Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

Лиознов, Дмитрий Анатольевич

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лиознов, Дмитрий Анатольевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

004603346

На правах рукописи

лиознов

Дмитрий Анатольевич

КОМОРБИДНОСТЬ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 Ш0/170Ю

Санкт-Петербург - 2010

004608846

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Беляева Тамара Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Ковеленов Алексей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Кузнецов Николай Ильич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 2010 года в 10 часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М: Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

1 У/1

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских й&ук профессор Пономаренко,Сен№ВДш"Пиколаевич

Актуальность проблемы

Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция остаются среди наиболее актуальных инфекционных заболеваний, учитывая их эпидемиологическое, клиническое, демографическое и экономическое значение (Беляева Т.В. и др., 2002; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Сологуб Т.В., 2007). Именно для названных хронических вирусных инфекций (ХВИ) в настоящее время характерен наиболее интенсивный рост заболеваемости и распространенности в Российской Федерации. Согласно классификации академика РАМН C.B. Прозоровского и соавт. (1991) по уровню распространенности среди населения хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция относятся к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человеческой популяции. К началу 2008 года в стране было зарегистрировано почти 600 тыс. больных хроническими вирусными гепатитами (Шахгильдян И.В. и др., 2008). Предполагается, что с учетом «носительства вируса» в стране живут не менее 5 млн. больных хронических гепатитом В и 1,5-2 млн. больных хроническим гепатитом С (Балаян М.С. и др., 1999). К концу 2009 года в России зарегистрировано более 500 тыс. больных ВИЧ-инфекцией (Онищенко Г.Г., 2009).

Важнейшей современной особенностью хронических вирусных инфекций является вовлечение в эпидемический процесс в основном лиц молодого возраста (15-29 лет) (Беляева Т.В. и др., 2005, Антонова Т.В., 2006, Покровский В.В. и др., 2009).

Ведущая роль в развитии эпидемии гемоконтактных инфекций в России принадлежит внутривенному потреблению наркотических веществ, что определяет высокую частоту коморбидности инфекционных и наркологических заболеваний (от лат. со - вместе, со-, и morbus - болезнь). В 2008 году в России зарегистрировано 550 тыс. лиц, употребляющих наркотики. Около 90% из них составляют больные с наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков - опийной наркоманией, а среди них 89% - в возрасте 20-39 лет (Киржанова В.В., 2009).

ного охвата больных диспансерным наблюдением отнесены к важнейшим государственным задачам по противодействию эпидемии хронических вирусных инфекций. В связи с этим оказание медицинской и социальной помощи молодым людям, сохранение работоспособности и увеличение продолжительности их жизни, улучшение ее качества и создание возможностей для личностной реализации, создания семьи и рождения здоровых детей является одной из основных целей приоритетного национального проекта «Здоровье» (Онищенко Г.Г., Верещагин А.И., 2009). Оказание медицинской помощи больным молодого возраста сопряжено с трудностями, обусловленными негативизмом молодых людей, недисциплинированностью, нежеланием проходить диспансерное наблюдение, невыполнением предписаний врача (Потехина H.H., Дьячкова М.Г., 2007; Tylee А. et а!., 2007). Коморбидные наркологические заболевания привносят дополнительные трудности при оказании помощи больным хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Для повышения эффективности лечения больных хроническими вирусными инфекциями, особенно лиц молодого возраста, необходимо учитывать потребности и характеристики пациентов (возрастные, психологические, социальные и др.).

Вышеизложенное послужило основанием для оценки распространенности коморбидности гемоконгактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний и разработки подходов к повышению эффективности медицинской помощи больным хроническими вирусными инфекциями в сочетании с наркологическими заболеваниями.

Цель исследования: выявить закономерности формирования коморбидности гемоконгактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста и на этой основе обосновать пути оптимизации медицинского обслуживания больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность сочетания хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний среди больных инфекционных, наркологических и фтизиатрического стационаров, в том числе лиц молодого возраста.

2. Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические ха-

рактеристики вирусных гепатитов у потребителей инъекционных наркотиков молодого возраста.

3. Определить особенности психологического и социального статуса лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, оказывающие влияние на течение эпидемического и инфекционного процессов.

4. Выявить поведенческие особенности лиц молодого возраста, способствующие инфицированию возбудителями гемоконтактных инфекций.

5. Обосновать модель оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями с учетом коморбидной патологии.

Научная новизна работы

На репрезентативных выборках определены демографические, эпидемиологические, клинические и психосоциальные характеристики больных хроническими вирусными инфекциями с сопутствующими наркологическими заболеваниями.

Установлено, что коморбидная инфекционная и наркологическая патология наиболее часто встречается среди лиц в возрасте 20-29 лет. Ведущая роль в заражении возбудителями гемоконтактных инфекций больных молодого возраста принадлежит поведенческим факторам риска, таким как инъекционное потребление наркотиков и незащищенные половые контакты.

Показано, что у больных острым гепатитом В с сопутствующей инъекционной наркоманией в 5 раз чате выявляется микстинфекция вирусом гепатита С и в 2 раза чаще - вирусом гепатита I) по сравнению с пациентами, не употребляющими инъекционные наркотики.

Установлено, что у большинства больных хроническими вирусными гепатитами в возрасте до 21 года с небольшой давностью (до 3 лет) выявления маркеров инфекции обнаруживаются признаки быстрого прогрессирования заболевания (умеренные и выраженные фиброз печеночной ткани и степень гистологической активности воспаления).

ностная тревожность, что проявляется ухудшением показателей качества жизни. Впервые показано более выраженное нарушение социальной и психологической составляющей качества жизни больных хроническими вирусными инфекциями на примере хронического гепатита С у лиц молодого возраста.

Показано, что у подавляющего большинства (97%) больных ВИЧ-инфекцией отмечается умеренный и высокий уровень ВИЧ-стигматизации. Наибольшее эмоциональное значение для больных ВИЧ-инфекцией имеют вопросы, связанные с раскрытием диагноза. Впервые установлено, что на уровень стигматизации оказывают влияния возраст больных, уровень образования, наличие социальной поддержки, степень доверия медицинскому персоналу.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические, клинические, психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраста с коморбидностыо ге-мокоптактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний являются основой для адаптации медицинского обслуживания к проблемам пациентов этой возрастной группы.

Обоснована целесообразность организации специализированных (молодежных) подразделений на базе существующих ЛПУ (Центры СПИД, поликлиники, многопрофильные клинические центры), выделение больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания с учетом коморбидной патологии и особенностей психологического статуса.

Выявленные поведенческие факторы риска заражения возбудителями гемоконтактных инфекций лиц молодого возраста позволяют скорректировать проводимый комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости социально значимыми болезнями среди молодых людей с привлечением к этой работе подготовленных специалистов.

Апробирована модель оказания амбулаторной помощи на базе университетской клиники подросткам и молодым взрослым, больным хроническими вирусными инфекциями, в т.ч. страдающим коморбидными наркологическими заболеваниями, целью которой явилось улучшение доступа пациентов к профилактике, диагностике и лечению и увеличение охвата диспансерным наблюдением.

Полученные данные следует учитывать при разработке программ до- и последипломной подготовки медицинских кадров высшего и среднего звена по вопросам профилактики заражения гемоконтактными инфекциями и оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преимущественное распространение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции на современном этапе отмечается у лиц молодого возраста. У больных этой возрастной группы значительно чаще, чем в других группах пациентов, регистрируются сопутствующие наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм, их сочетание).

2. В настоящее время сформировался особый вариант течения хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста, обусловленный ко-морбидностыо инфекционных и наркологических заболеваний. Отягощающее влияние на течение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции оказывают психологические (возрастные и обусловленные сопутствующей наркологической патологией) и социальные характеристики больных. Сопутствующие наркологические заболевания способствуют неуправляемому течению хронических вирусных инфекций - прогрессированию заболевания и неблагоприятным исходам.

3. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний, большая частота ассоциированных вирусных инфекций (супер- и микстин-фекции) и отягощающих психосоциальных факторов определяют необходимость оптимизации медицинского обслуживания лиц молодого возраста, путем координированного действия специально подготовленных врачей и других специалистов (врачи-инфекционисты, наркологи, психиатры, медицинские психологи, социальные работники и др.).

4. Организация специализированных (молодежных) подразделений на базе лечебно-профилактических учреждений способствует улучшению доступа лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, к профилактике, диагностике и лечению на основе учета сопутствующей патологии, психофизиологических и социальных характеристик пациентов. Создание молодежной службы позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания для оказания им комплексной медицинской и психолого-социальной помощи.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического центра поликлиники СГ16ГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, Ленинградского областного Центра по борьбе и профилактике СПИД и инфекционных заболеваний, Городского консультативно-диагностического Центра "Ювента", в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины и факультете последипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы при формировании Программы по профилактике наркомании и ее медико-социальных последствий среди студентов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и при подготовке пособия «Вирусные гепатиты в вопросах и ответах» / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Пособие для врачей. - М.: Литтерра, 2010. - 336 с.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты и положения диссертации представлены на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. И.П. Павлова (2005, 2007, 2009), Российско-Итальянском симпозиуме «Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2000), VI Международном Конгрессе по терапии ВИЧ-инфекции (г. Глазго, Великобритания, 2002), Международном рабочем совещании «Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования» (Санкт-Петербург, 2003), XI Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (г.Сан-Франциско, США, 2004), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), 12-16-й Международных конференциях «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2004-2008), VII Всероссийском Съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Конференции по вопросам ВИЧ-СГ1ИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2007), Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, Белоруссия, 2008), I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - 10 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 340 публикации (130 отечественных и 210 иностранных авторов). Работа содержит 49 таблиц и 46 рисунков.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно разработал дизайн исследования, участвовал в сборе и анализе результатов как ретроспективных, так и проспективных исследований. Матема-тико-статистическая обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С учетом поставленной цели и задач в исследование были включены больные гепатитами В (ГВ) и С (ГС), ВИЧ-инфекцией, пациенты противотуберкулезного и наркологических диспансеров. В таблице 1 представлены методы и численная характеристика групп обследованных.

Для оценки поведенческих факторов риска заражения гемоконтактными инфекциями и инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), провели опрос 396 студентов вузов и колледжей Санкт-Петербурга в 2005-2008 гг. и 427 мужчин, проходивших освидетельствование призывной медицинской комиссией в Калининском районном комиссариате Санкт-Петербурга в период весеннего призыва 2004 и 2008 годов. Для анкетирования использовали оригинальные опросники, разработанные Федеральным Северо-Западным центром по борьбе и профилактике СПИД и Фондом «Центр социального развития и информации». Кроме того, все мужчины, освидетельствованные призывной комиссией, обследованы для выявления серологических маркеров ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С и сифилиса.

Оценку встречаемости наркологических заболеваний при социально значимых инфекционных болезнях проводили у 201 больного ВИЧ-инфекцией, 201 больного гепатитами В и С, получавших лечение в Саша-

Петербургской Клинической инфекционной больнице (КИБ) им. С.П. Боткина, и 160 больных туберкулезом, находившихся калечении в Городском противотуберкулезном диспансере Санкт-Петербурга в 2002-2003 гг. Диагноз синдрома зависимости от алкоголя (алкоголизм) и синдрома зависимости от героина (опийная наркомания) устанавливали на основе критериев МКБ-10 и П8М-1У. Для обследования больных использовали индекс тяжести пристрастия к психоактивным веществам (индекс тяжести зависимости - ИТЗ) (МсЬеНап А.Т. й а1., 1985), метод ретроспективного анализа употребления алкоголя и наркотиков.

Таблица 1

Методы и численная характеристика групп обследованных

Методы

Группы обследованных Клинико- Оценка поведенческих и Анализ

лабораторное психофизиологических базы

обследование характеристик данных

Больные ВГ 406 526 32 541

Больные ВИЧ-инфекцией 201 389 2 843

Больные наркологических 709 332 28 046

диспансеров

Больные противо- 160 160 -

туберкулезного диспансера

Студенты и призывники 427 823 -

Всего: 1 903 2 230 63 436

Для выявления частоты коморбидности наркологических заболеваний и гемоконтактных инфекций 503 больных с синдромом зависимости от алкоголя и 206 больных с синдромом зависимости, вызванном употреблением опиатов, проходивших лечение в Ленинградском областном наркологическом диспансере в 2002 г., обследовали на наличие HBsAg и антител к ВГС и ВИЧ с помощью экспресс-тестов.

Анализ течения ГВ и ГС на основании клинико-лабораторных данных провели у 145 больных, госпитализированных в 2000-2003 гг. в КИБ им. С.П. Боткина, из них 105 больных острым ГВ и 40 больных с впервые выявленным ГС. У 60 пациентов молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), было проведено сопоставление клинико-биохимических показателей с результатами морфологического исследования

ткани печени.

Оценку личностных психофизиологических характеристик проведили у 50 больных хроническими ГВ и ГС, состоящих на учете в Консультативно-диагностическом центре СПбГМУ им. И.П. Павлова. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц того же возраста Использовали следующие методики психофизиологического обследования больных: шкалу оценки больным собственного самочувствия, экспресс-методику «Прогноз» (Баранов Ю.А., 1988), многоуровневый личностный опросник (MJIO) «Адаптивность» (Маклаков А. Г. и Чермянин С. В., 1993), шкалу треноги Спилбер-гера-Ханина, диагностические критерии постгравматического стрессового расстройства по DSM-IV (АРА, 1994), шкалу оценки влияния травматического события (Тарабрина Н.В. и др., 2001).

У 170 больных хроническим ГС провели оценку качества жизни с помощью опросника SF-36 (Ware J.E. at al., 1994).

Уровень стигматизации больных ВИЧ-инфекцией оценивали у 188 человек: больные заполняли анкету ВИЧ-стигматизации (В. Berger at al., 2001) и оригинальный опросник для оценки социально-демографических характеристик пациентов.

Для оценки поведения высокого риска заражения возбудителями гемо-конгактных инфекций у потребителей инъекционных наркотиков обследовали 332 больных опийной наркоманией. Использовали следующие методики: ИТЗ, тест оценки степени риска (ТОСР) (Navalinc H.A. et al., 1994), ретроспективный анализ употребления алкоголя и наркотиков; шкала оценки общего функционирования (ШООФ; DSM-1V, 1994); шкала депрессии Бека (Beck А.Т. et al., 1961), краткая шкала психиатрической оценки (Overall J.E., Gorharn D.R., 1962), шкала оценки тревоги и личностной тревожности Спил-бергера-Ханина, шкала оценки агрессивности как актуального состояния и личностной особенности (Kassinove H. et al., 1997). У 192 больных проводили оценку эффективности налтрексона. Обследование больных опийной наркоманией было проводили совместно с сотрудниками лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний НИЦ СПбГМУ им. И.П. Павлова (руководитель: профессор Е.М. Крупицкий).

Проанализировали возрастные характеристики 32 540 больных вирусными гепатитами, выбывших из КИБ им. С.П. Боткина в 1999-2007 гг. Ана-

лиз баз данных проводили в соответствии со следующими возрастными категориями больных: 14-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, 40 лет и старше.

Проанализировали демографические данные и распространенность ко-морбидности ВИЧ-инфекции, наркомании и алкоголизма у пациентов, наблюдавшихся в Ленинградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (2 826 чел.), Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга (12 033 чел.) и Ленинградском областном наркологическом диспансере (16 013 чел.) в 1997-2005 гг.

Статистическая обработка материала. Для ведения базы данных с информацией но всем пациентам и анализа полученных данных использовали статистический пакет SPSS. В случае нормально распределенных количественных показателей (по тесту Колмогорова-Смирнова) применяли дисперсионный анализ с апостериорными критериями. В случае несоответствия показателей нормальному закону использовали пепараметрические критерии: тесты Фридмана и Вилкоксона, а также тесты Краскала-Уоллиса и Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между показателями использовали коэффициент корреляции Спирмена и пошаговый линейный регрессионный анализ. Провели расчеты с использованием критерия квадрат методом Пирсона и рассчитали направленные меры (коэффициент лямбда, тау Краекала-Гудмена, коэффициент неопределенности), симметричные меры (коэффицент фи, V Крамера, коэффициент сопряженности признаков). Для качественных признаков и показателей с небольшим количеством значений использовали таблицы сопряженности и точный критерий Фишера. Также был проведен анализ выживаемости Каплана-Мейера и межгрупповые сравнения по методу Х-квадрат Мантеля-Кокса. Во всех примененных статистических процедурах использовали общепринятый уровень значимости 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

I. Эпидемиологические аспекты коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

Анализ динамики структуры больных вирусными гепатитами, госпитализированных в КИБ им. С.П. Боткина в 1999-2007 гг., выявил значительное уменьшение числа больных острыми формами гепатитов В и С, сохранение относительно стабильного уровня больных хроническим ГС и увеличение

числа больных хроническим ГВ. Обращает на себя внимание то, что среди всех стационарных больных в этот период более трети (37%) были пациенты в возрасте 20-29 лет. Суммарно подростки и лица в возрасте до 30 лет составили 57% всех больных ГВ и ГС. Полученные данные свидетельствуют, что в наши дни среди больных вирусными гепатитами, нуждающихся в госпитализации, более половины представляют подростки и молодые взрослые.

В Ленинградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией также являлись лица в возрасте 20-29 лет и подростки. Суммарно за 5 лет наблюдения на их долю приходилось 90% зарегистрированных случаев, из них 27% были в возрасте до 20 лет, 8% - в возрасте от 11 до 17 лет. У 91% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией отмечали сопутствующую опийную наркоманию. Средний возраст больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующей наркоманией составил 22,5 года (SD=5,0).

В Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга среди обследованных преобладали наркопотребители - 89%, в основном молодого возраста. Средний возраст больных опийной наркоманией составил 24,6 года (SD=7,2). ВИЧ-инфекция выявлена у 5% обследованных больных, из которых 98% были наркопотрсбителями.

В Ленинградском областном наркологическом диспансере (ЛОНД) доминировали больные алкоголизмом (69%). Второй по встречаемости была группа больных опийной наркоманией (29%). Две трети (68%) потребителей героина были в возрасте 20-29 лет и 19% - подростки. Средний возраст пациентов составил 24,1 года (SD=5,5). За 9 лет наблюдения ВИЧ-инфекция зарегистрирована у 1303 больных диспансера, преимущественно больных наркоманией (1187 человек, 91%). Среди всех пролеченных больных опийной наркоманией в 1997-2005 гг. антитела к ВИЧ выявили в 26% случаев, тогда как у больных алкоголизмом и потребителей ингалянтов в 1% и 1,3% случаев соответственно. В 86% всех случаев ВИЧ-инфекция зарегистрирована у подростков и лиц молодого возраста.

В ЛОНД обследовали 503 больных алкоголизмом и 206 больных опийной наркоманией на наличие маркеров ВИЧ и вирусов ГВ и ГС. Больные опийной наркоманией были достоверно младше больных алкоголизмом (24,5±6,5 лет и 42,3±11,5 лет, р<0,001). HBsAg определяли почти с одинако-

вой частотой у пациентов обеих групп (9% и 11%), тогда как антитела к ВИЧ и вирусу ГС достоверно чаще выявили у больных наркоманией (2% и 47%, р<0,001; и 14% и 85%, р<0,001 соответственно). У 80% (77 чел.) пациентов выявили микстинфекцию ВИЧ/ГС и у 13% (12 чел.) - ВИЧ/ГВ/ГС, лишь у 7 из 96 больных ВИЧ-инфекцией, страдающих наркоманией, отсутствовало коинфицирование вирусами ГВ и ГС.

Установлена связь между стабилизацией ремиссии наркомании и снижением риска заражения гемоконтактными инфекциями у 192 больных молодого возраста с опийной зависимостью (М=23,2; 80=4,2). Всем пациентам проводили стандартизированную индивидуальную психотерапию, 97 из них дополнительно получали препарат налтрексон, антагонист опиоидных рецепторов, и на основе клинических и психофизиологических параметров оценивали стабилизацию ремиссии.

Число пациентов, находящихся в ремиссии через 6 месяцев от начала лечения, в группе, получавших налтрексон, было в 3 раза больше, чем среди больных без медикаментозного лечения (35% и 11% соответственно, рН),0004). Установлено, что стабилизация ремиссии сопровождалась снижением риска инфицирования гемоконтактными инфекциями, связанным с употреблением наркотиков, как у больных, получавших налтрексон, и так и только психологическое консультирование (группа налтрексона - с 7,6±0,9 до 0,9±0,4 баллов по ТОСР, р<0,0001, контрольная группа - с 7,0±1,7 до 0,1±0,07 баллов, р<0,0001).

Таким образом, была подтверждена эффективность налтрексона и важность психологической помощи в профилактике заражения возбудителями гемоконтактных инфекций у наркопотребителей. Стабилизация ремиссии при оказании помощи больным ХВИ с сопутствующей наркоманией может способствовать повышению их приверженности к этиотропной (противовирусной) терапии ХВГ и ВИЧ-инфекции, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

Для оценки встречаемости наркологической патологии при социально значимых инфекционных заболеваниях обследовали 201 больного ВИЧ-инфекцией, 201 больного ГВ и ГС, проходивших лечение в КИБ им. С.Г1. Боткина, и 160 больных, находившихся на лечении в Городском противотуберкулезном диспансере Санкт-Петербурга.

У 85% больных ВИЧ-инфекцией диагностировали наркоманию, преимущественно опийную (в т.ч. у 38% - сочетание наркомании и алкоголизма), у 10% обследованных - алкоголизм. В 80% случаев больные ВИЧ-инфекцией, употребляющие инъекционные наркотики, были в возрасте до 29 лет. Среди больных с сопутствующим алкоголизмом 37% были младше 29 лет. Скрининговые маркеры ГВ и ГС при ВИЧ-инфекции выявили у 34% и 93% обследованных соответственно. При этом у 90% HBsAg-пoзитивныx больных регистрировали микстгспатит В и С.

Среди больных вирусными гепатитами преобладали лица молодого возраста (67%). Микстинфекция (острый ГВ + хронический ГС, хронический ГС+ГВ, хронический ГС+ГВ+ГП), зарегистрированная в 26% случаев, также в основном наблюдалась среди подростков и молодых взрослых. ВИЧ-инфекция имела место у 24 больных (12%) в возрасте от 17 до 33 лет (М=23,5; 8Б=0,9), из них у 3 подростков и 18 человек в возрасте 20-29 лет. В 16 случаях ВИЧ-инфекцию регистрировали у потребителей инъекционных наркотиков. Коморбидные наркологические заболевания выявлены у 58% пациентов, из них у 46% - алкоголизм, 54% страдали наркоманией, преимущественно опийной. Употребление наркотиков в подавляющем большинстве случаев (95%) отмечали у лиц в возрасте до 29 лет и лишь у 5% больных 3039 лет. Обращало на себя внимание большое число лиц молодого возраста, больных вирусными гепатитами, злоупотребляющих алкоголем (50%).

У больных противотуберкулезного диспансера сопутствующие наркологические заболевания выявили в 68% случаев, из них - алкоголизм у 79%, наркоманию - у 21% пациентов. Средний возраст больных, злоупотреблявших алкоголем, составил 43,0±1,1 лет, наркопотребителей - 29,1±1,5 лет. У 27% обследованных больных туберкулезом диагностировали коморбидные гемоконтактные вирусные инфекции: ХВГ в 19% случаев, ВИЧ-инфекция - у 8% пациентов. Следует заметить, что 9 из 13 больных ВИЧ-инфекцией были в возрасте до 30 лет.

Таким образом, среди стационарных больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами преобладали лица молодого возраста. С большой частотой у всех обследованных отмечали коинфицирование ВИЧ и вирусами ГС и ГВ. Коморбидные наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм и их сочетание) чаще выявляли у больных в возрасте 20-29 лет. Вместе с подрост-

ками 14-19 лет они составили 37-50% больных с сопутствующим алкоголизмом и 80-95% наркопотребителей.

Обследование больных ХВИ с сопутствующими наркологическими заболеваниями с помощью ИТЗ выявило проблемы пациентов по всем изучаемым параметрам. Наиболее существенно были повышены показатели, связанные с социальными и психофизиологическим факторами: наличием работы (ПЗ - 0,70-0,75), медицинским (ПЗ - 0,47-0,72) и психиатрическим (ПЗ -0,26-0,55) статусом. При сопоставлении показателей ИТЗ больных вирусными гепатитами установлено, что для подростков и больных в возрасте до 30 лет проблемы с наркотиками и с законом были достоверно более значимы, чем для пациентов 30 лет и старше (0,01±0,05 и 0,00±0,00, р<0,05; и 0,05±0,12 и 0,01±0,05, р<0,01 соответственно).

Таким образом, преобладание лиц молодого возраста среди больных ХВИ, их физиологические и психосоциальные характеристики, частая ко-морбидная патология требуют учета возрастных особенностей этого контингента больных при оказании им медицинской помощи. 2. Клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов у больных молодого возраста, употребляющих и неупотребляющих наркотики

Для оценки клинического значения коморбидности гемоконтактных вирусных гепатитов и наркомании проанализировали клинико-лабораторные проявления ГВ и ГС- у больных молодого возраста (14-23 лет), употреблявших и неупотреблявших наркотики.

У 105 больных острым ГВ продолжительность преджелтушного периода в среднем составила 5,1±4,1 дней, самым частым был смешанный его вариант, представленный сочетанием астеновегетативного, диспепсического, лихорадочного (гриппоподобного) синдромов. У больных с сопутствующей наркоманией в 2 раза чаще отмечали проявления диспепсического синдрома, чем у пациентов без наркомании (соответственно 30% и 15%). У большинства больных острым ГВ (65%) диагностировали среднетяжелую форму заболевания, у 27% - тяжелую, у 8% - легкую форму.

Выраженность и продолжительность продромального периода, наличие и продолжительность желтухи, гепатомегалии, изменений в гемограмме, динамика биохимических показателей достоверно не отличались у больных острым ГВ с сопутствующей наркоманией и без нее. Однако обращало на

себя внимание более частое выявление маркеров вируса ГС у лиц, употребляющих наркотики (у 8 из 22 человек против 7 из 83 больных острым ГВ). По нашим данным, острый период ГВ не имел существенных отличий у больных с moho- и микстинфекцией.

Среди 40 больных с впервые выявленным ГС в 58% случаев заболевание протекало в безжелтушной форме. У 68% пациентов наблюдали легкую форму заболевания, средней тяжести - у 32% больных. По нашим данным, у лиц молодого возраста, больных ГС, часто (в 42% случаев) выявлялась желтуха. Вместе с тем эти данные получены при анализе течения ГС у госпитализированных больных. Вероятно, что именно желтуха в этих случаях служила причиной обращения больных за медицинской помощью. Кроме того, в возникновении желтухи нельзя исключить роль токсического воздействия на печень, связанного с употреблением наркотиков (например, героина, содержащего примеси) и/или алкоголя, в инкубационном и продромальном периодах заболевания.

У 25 больных ГС (63%) была диагностирована сопутствующая наркомания, в остальных случаях наркологический анамнез был отрицательным, что однако не исключало эпизодов употребления наркотиков в анамнезе. Статистически достоверных различий клинико-лабораторных показателей у больных с коморбидной патологией (ГС и наркомания) и у больных ГС без сопутствующей наркомании нами не получено.

Важное место в структуре коморбидной патологии у молодых больных занимало злоупотребление алкоголем. На рискованный и опасный уровни потребления алкоголя указывали 66% больных острыми вирусными гепатитами. У этих пациентов нами было обнаружено более выраженное увеличение размеров печени в разгар заболевания, сохранявшееся и в период рекон-валесценции. Заслуживает внимания тот факт, что часть больных продолжали употреблять алкоголь и наркотики и после выписки из стационара.

Таким образом, при остром ГВ и впервые выявленном ГС у больных молодого возраста мы наблюдали типичные клинические проявления заболевания. В целом не получено статистически достоверных различий клинико-лабораторных показателей у пациентов, употреблявших и не употреблявших наркотики. Вместе с тем у больных с сопутствующей наркоманией чаще выявляли коинфекцию вирусами TD и ГС.

Следует отметить, что 20% больных были выписаны досрочно за нарушение режима или за самовольный уход из больницы, что характеризует лиц молодого возраста как слабо мотивированных на лечение. Подтверждает низкую приверженность больных к лечению и наблюдению то, что лишь 39% реконвалесценгов ВГ находились на диспансерном наблюдении после выписки из стационара.

У 44 больных хроническим ГС и 16 больных хроническим ГВ в возрасте от 16 до 21 года проведены сопоставления клинических проявлений заболевания и результатов прижизненного морфологического исследования ткани печени. На основании данных анамнеза длительность заболевания у пациентов с хроническим ГС составила 1,6±1,0 лет, у больных хроническим ГВ -1,2±0,7 лет, у 35 человек в анамнезе отмечался опыт инъекционного употребления опиатов. ХВГ протекал преимущественно в стертой малосимптомной форме с незначительными отклонениями от нормы биохимических показателей, характеризующих функции печени. По результатам прижизненного морфологического исследования ткани печени у большинства больных регистрировали умеренную и выраженную степень активности патологического процесса (у 34 больных хроническим ГС и 9 больных хроническим ГВ). Важно отметить, что даже при малой продолжительности течения инфекции (до 3-х лет) у большинства больных ХВГ обнаружили умеренный (Б2) и выраженный фиброз (ГЗ) печеночной ткани: при хроническом ГС у 32 из 44 обследованных, при хроническом ГВ у 11 из 16 больных.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у лиц молодого возраста прогрессирующее поражение печени при ХВГ имеет незначительные клинико-лабораторные проявления, часто сочетается с коморбидной наркологической патологией, способствующей коинфицированию гемокон-такгными инфекциями и/или токсическому воздействию на печень. Для больных этой возрастной группы характерны низкая мотивация и приверженностью к лечению.

При оказании помощи больным молодого возраста очевидна необходимость особого подхода, учитывающего не только клинические аспекты широко распространенной среди подростков и молодых взрослых коморбидно-сти гемоконтактных инфекций и наркологической патологии, но и возрастные поведенческие и психологические особенности личности.

3. Психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными и наркологическими заболеваниями

3.1. Личностные психофизиологические характеристики больных хроническими вирусными гепатитами

Оценку личностных психофизиологических характеристик провели у 50 больных хроническими ГВ и ГС в возрасте от 18 до 30 лет (М=22,8; 80=3,1), через 2-4 недели после выписки из инфекционного стационара.

Обследование с помощью экспресс-методики «Прогноз» выявило, что уровень нервно-психической устойчивости у больных ХВГ оказался в 3 раза ниже, чем аналогичный показатель контрольной группы (34,3±0,5 и 11,5±0,3 соответственно, р<0,05). Показатель нервно-психической устойчивости и психической саморегуляции (шкала поведенческой регуляции) по методике МЛО «Адаптивность» у больных был в 6 раз выше показателя контрольной группы. По другим шкалам МЛО «Адаптивность» также были выявлены достоверные различия по сравнению с контрольной группой (шкала коммуникативных качеств - М=31,4; 813=4,2 и М=7,0; 80=2,7, р<0,05; шкала моральной нормативности - М=14,8; 50=3,6 и М=6,0; 80=2,2, р<0,05; личностный адаптационный потенциал-М=60,0; 80=8,4 и М=18,0; 80=9,2, р<0,05).

В целом по результатам обследования больные ХВГ были отнесены к группе лиц со сниженными адаптационными возможностями, для которых характерны низкая нервно-психическая устойчивость, повышенная конфликтность, длительные нарушения функционального состояния. Кроме того, больные обладали явными признаками акцентуаций характера и некоторыми признаками психопатий, психическое состояние можно было охарактеризовать как пограничное. Выявили также низкий уровень социализации больных, склонность к асоциальному поведению, что, в свою очередь, могло свидетельствовать о социальном неблагополучии большинства больных. Подтверждением этого могут служить анамнестические данные пациентов. Так, 70% больных воспитывались в неблагополучных семьях. Об опыте употребления наркотиков сообщили 82% обследованных, 66% употребляли алкоголь. О приводах в милицию или нахождении под следствием и судом сообщили 60% наблюдавшихся больных. Раннее начало половой жизни и/или частую смену половых партнеров выявили у 70% опрошенных. С большой

долей вероятности можно предположить, что социальное неблагополучие, обусловленное социально-бытовыми условиями, воспитанием, уровнем образования, склонностью к девиантному поведению, способствуют формированию группы риска по заражению возбудителями гемоконтактных инфекций.

Оценка типологических характеристик личности показала, что больные ХВГ отличались высоким уровнем депрессивных реакций и повышенным уровнем тревожности: превышением общепринятых значений по шкале депрессии (М=84,9; 80=2,5) и по шкале психастении (М=74,6; 80=2.3). Обращало на себя внимание низкое значение по шкале гипомании (М~38,8; 80=2,6), свидетельствующее о подавленном фоне настроения, сниженном уровне жизненной активности, пессимистическом мировосприятии и склонности к дисфорическим реакциям.

По шкале Спилбергера-Ханина регистрировали высокую реактивную тревогу и личностную тревожность, достоверно превышающие показатели контрольной группы (М=53,4; 80=5,1 и М=33,1; 80=4,3, р<0,001 и М=58,3; 8Э=5,5 и М=35,9; 80=4,3, р<0,001, соответственно).

Данные, полученные в ходе обследования, были во многом подтверждены в процессе бесед с больными. В частности, пациенты утверждали, что испытывают навязчивые неприятные воспоминания о пережитых в связи с болезнью событиях, повторяющиеся неприятные сновидения о периоде госпитализации. Дополнением к изложенному могут служить данные, полученные по Шкале оценки влияния травматического события, позволяющей оценить проявления психофизиологической реакции на травматические события. Показатели больных ХВГ достоверно превышали показатели контрольной группы (М=67,8; 803,9 и М=30,8; 8Э=2,6, р<0,01) и свидетельствовали о высокой эмоциональной напряженности больных при восприятии информации, связанной с психической травмой, и выраженную реакцию подавления этой напряженности, что позволяет расценивать больных хроническим ГВ и ГС как лиц, имеющих признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Согласно МКБ-10, ПТСР можно рассматривать как сопутствующее основному заболевание, являющееся у молодых пациентов с ХВГ одним из компонентов коморбидной патологии.

Выявленные психофизиологические характеристики больных могли быть как следствием ПТСР, развившегося после установления диагноза ХВГ,

так и индивидуальными чертами личности пациентов.

3.2. Качество жизни больных хроническим ГС

Оценку качества жизни провели у 170 больных хроническим ГС, используя стандартизированный опросник SF-36. Возраст обследованных больных был от 17 до 56 лет (М=25,2; SD=6,1). Давность установления диагноза хронического ГС - от 1 года до 6 лет. Показатели ниже нормального 50%-порогового уровня отмечали лишь по шкале социального функционирования (М=46; SD=13). Обращает на себя внимание критическое снижение таких показателей, как жизненная активность (М=52; SD=10) и общее состояние здоровья (М=52; SD=14), что указывает на астенизацию больных и влечёт за собой их социальную дезадаптацию. Подтверждением этого положения является снижение у большинства больных хроническим ГС показателя социального функционирования.

Анализ зависимости показателей шкал SF-36 от возраста выявил, что для подростков и лиц молодого возраста характерно менее выраженное проявление физической боли и ее влияние на повседневную деятельность по сравнению с больными старшего возраста (М=53,4; SD=33,3 и М=66,8; SD=29,4, р=0,033). В то же время у больных молодого возраста выявлены более значимые нарушения со стороны социального функционирования (М=45,8; SD=12,4 и М=47,3; SD=13,6, р=0,031) и психологического компонента здоровья (М=38,8; SD=6,3 и М=41,2; SD=5,6, р=0,047). Учитывая, что психологический компонент определяется по шкалам ролевого и социального функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, следует говорить о более выраженных нарушениях социально-психической составляющей качества жизни больных молодого возраста.

3.3. Стигматизация больных ВИЧ-инфекцией

Оценка уровня стигматизации была проведена у 188 больных ВИЧ-инфекцией. Респонденты были в возрасте от 18 до 38 лет (М=28,2, SD=4,5). Об активном употреблении инъекционных наркотических веществ на момент исследования сообщили все обследованные, на учете у нарколога состояли лишь 55% обследованных. О перенесенном ранее ГВ сообщили 43% респондентов, ГС - 87% всех обследованных. Учитывая, что данные о встречаемости вирусных гепатитов в обследованной группе получены лишь со слов больных, можно предположить, что в случае поиска у них антител к вирусу

ГС и маркеров ГВ реальное распространение этих инфекций может быть еще больше. О ранее перенесенных ИППП (сифилисе, гонорее, хламидиозе и/или трихомониазе) сообщили 28% опрошенных.

Отмечено широкое распространение злоупотребления алкоголем среди больных ВИЧ-инфекцией, являющихся активными иаркопотребителями. На момент опроса 73% респондентов употребляли алкоголь, из них подавляющее большинство алкоголизировались ежедневно или 2-3 раза в неделю (30% и 51% соответственно).

О нахождении в прошлом в местах лишения свободы сообщили 24% респондентов, еще 10% опрошенных отказались от ответа на этот вопрос.

О случаях раскрытия диагноза медицинским персоналом или другими лицами у кого-либо в окружении респондентов сообщили 57% больных ВИЧ-инфекцией, 39% пациентов столкнулись с этим лично.

Средний балл по шкале «общая стигма» составил 122,2 (SD=2,7), у подавляющего числа респондентов отмечался умеренный и высокий уровень ВИЧ-стигматизации (81-120 баллов - 51% и 121-160 баллов - 46% соответственно). Для выявления значимоеги отдельных показателей стигматизации провели сравнение значений подшкал используемого опросника. Наибольшее эмоциональное значения для больных ВИЧ-инфекцией имели вопросы, связанные с раскрытием диагноза (М=0,710; SD=0,106). Далее по степени значения для больных подшкалы распределились следующим образом: отношение окружающих (М=0,652; SD=0,125), личностная травма (М=0,612; SD=0,137) и негативный личный образ (М=0,594; SD=0,104).

Выявлено, что у подростков 18-19 лет по сравнению с больными 20-29 лет уровень стигматизации по Шкале отношения окружающих был статистически значимо ниже (М=46,4; SD=5,6 и М=53,6; SD=10,1 соответственно, р=0,012). Возможно, это объясняется подростковым пренебрежением к общественному мнению, меньшим стажем заболевания и/или недопониманием (неосознаванием) проблем, связанных с наличием ВИЧ-инфекции.

Показано, что чем ниже уровень образования больных, тем меньшее эмоциональное значение для них имеет вопрос раскрытия диагноза. У лиц с незаконченным средним образованием показатель стигматизации по Шкале раскрытия диагноза был достоверно ниже, чем у больных со средним и высшим профессиональным образованием (М=26,0; SD=3,1 и М=29,6; SD=10,7,

р<0,001 и М=26,0; 80=3,1 и М=29,5; 80=7,1, р=0,031, соответственно).

У больных, проживающих совместно с супругами, суммарный показатель стигматизации был достоверно ниже, чем у неженатых и незамужних респондентов (М=114,6; 80=21,8 и М=125,3; 80=25,2, р<0,01). В свою очередь больные, проживающие совместно с родителями, также продемонстрировали более низкие показатели по шкалам личностная травма (М=41,7; 80=10,4 и М=45,7; 80=9,4, р<0,01), негативный личный образ (М=29,3; 80=4,6 и М=32,0; 80=5,6, р<0,01) и отношение окружающих (М=50,3; 80=9,6 и М=53,4; 80=10,1, р<0,05). Эти результаты подтверждают значимость социальной, в данном случае семейной, поддержки для больных ВИЧ-инфекцией.

Показано влияние предыдущего опыта получения медицинских и профилактических услуг на уровень стигматизации. У больных, состоящих на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИД, или получавших услуги в программах снижения вреда, показатели стигматизации были ниже, чем у пациентов, не имеющих такого опыта (М=120,1; 80=24,1 и М=148,0; 80=14,9, р<0,001 и М=108,2; 80=20,3 и М=122,7; 80=24,2, р<0,05).

Кроме того, показана важность таких аспектов профессионального общения медицинского работника с больным, как умение (желание) доступным языком ответить пациенту на все вопросы, связанные с заболеванием и его лечением, доверие больного медицинскому персоналу и его уверенность в квалификации лиц, оказывающих ему помощь. Пациенты, доверявшие медицинскому персоналу, имели более низкие показатели «общей стигмы» (М=113,2; 80=22,0 и М=134,8 и 80=24,3, р<0,01).

Таким образом, у большинства больных ВИЧ-инфекцией выявлена стигматизация высокого и умеренного уровня. Основными эмоциональными травмирующими факторами для пациентов были страх, связанный с раскрытием диагноза, боязнь дискриминации, изолированности и социального дискомфорта. На уровень стигматизации оказывали влияние возраст больных, уровень образования, наличие социальной поддержки, степень доверия медицинскому персоналу. Показана высокая частота коморбидной патологии в группе обследованных: сочетание ВИЧ-инфекции с наркоманией, гемокон-тактными вирусными гепатитами, ИППП и алкоголизмом.

Резюмируя результаты оценки психологических характеристик, качест-

ва жизни и стигматизации больных ХВГ и ВИЧ-инфекцией следует подчеркнуть взаимоотягощающую связь медицинских, психологических и социальных проблем пациентов. Выявленные психологические характеристики и неблагоприятный социальный анамнез больных ХВИ свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационно-восстановительных программ, включающих диспансерное наблюдение, психологическую помощь и социальную поддержку пациентов с учетом коморбидной патологии. 4. Оценка поведения риска заражения гемоконтактными инфекциями лиц молодого возраста

Результаты анкетирования лиц молодого возраста свидетельствовали о распространенности поведения высокого риска инфицирования ВИЧ и ИППП среди молодёжи. Большинство опрошенных студентов (70%) вступили в половые отношения до совершеннолетия. Более трети респондентов (36%) сообщили, что за последние 12 месяцев у них был более чем один половой партнер (от 2-х до 20 человек и более), при этом 29% не использовали презервативы при контактах с непостоянным или случайным половым партнером. Пользовались услугами проституток 12% опрошенных мужчин; 3% женщин и 3% мужчин получали деньги за сексуальные отношения. На перенесенные ИППП указали 14% студентов. Шесть человек из 40 ответивших указали, что инфицированы ВИЧ.

Значительное число респондентов (42%) употребляли алкоголь ежедневно или несколько раз в неделю. Опыт употребления наркотических веществ имел место у 30% респондентов, 3% опрошенных когда-либо употребляли инъекционные наркотики.

Несмотря на выявленный достаточно высокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции и ИППП, способах их профилактики, молодые люди пренебрегали методами предупреждения заражения, практикуя небезопасное сексуальное поведение, употребляя наркотики, злоупотребляя алкоголем. Таким образом, на примере студентов высших и средних учебных заведений показано, что среди молодежи достаточно большое число лиц, подпадающих под определение «группы риска», в том числе по девиантным формам поведения, прежде всего, аддиктивного.

Для углубленной оценки факторов риска заражения гемоконтактными инфекциями лиц молодого возраста были проанализированы данные эпиде-

миологического анамнеза у 105 больных острым ГВ и 40 больных с впервые выявленным ГС в возрасте от 14 до 23 лет (М=18,8; 50=2,4). наблюдавшихся в КИБ им. С.П. Боткина.

Наиболее распространенным фактором риска заражения вирусами ГВ и ГС больных молодого возраста было инъекционное употребление наркотиков (32%). На половой путь заражения как единственно возможный указали 26% больных. Реже среди причин инфицирования предполагали заражение во время выполнения лечебно-диагностических процедур в ЛПУ (15%) и при нанесении татуировок (7%). В 20% случаев выяснить возможные путь и факторы передачи инфекции не удалось. Вместе с тем нельзя исключить внутривенное потребление наркотических веществ (возможно, эпизодическое) как причину инфицирования вирусами гепатитов у большего числа больных. Косвенно подтверждают это предположение данные о том, что у 15 больных острым ГВ (14%) отмечалось коинфицирование вирусом ГС, лишь 8 из них подтвердили, что употребляли наркотики внутривенно. Обращает на себя внимание, что из этих 8 больных двое были коинфицированы вирусом ГП (острый микстгепатит В+П на фоне хронического ГС). Всего острый ГО был выявлен у 6 больных.

Категорически отрицал употребление алкоголя только один пациент в возрасте 15 лет. Редкое потребление алкогольных напитков в не опасных для здоровья количествах отмечали 48 (33%) пациентов. К группе рискованного и опасного уровня потребления алкоголя были отнесены соответственно 82 (56%) и 14 (10%) больных вирусными гепатитами, все в возрасте 17-23 лег. Среди больных, практикующих введение инъекционных наркотиков, у 77% отмечали рискованный и опасный уровень потребления алкоголя.

Проведенный анализ подтвердил, что основными потенциальными факторами риска заражения ХВИ были употребление инъекционных наркотиков и незащищенные половые контакты. Значительное число больных молодого возраста употребляли неинъекционные психоактивные вещества. Важной характеристикой, отражающей как своеобразие клинического течения инфекционного процесса, так и, косвенно, рискованное поведение лиц молодого возраста, служило выявление микстинфекций ОГВ Ю, ОГВ+ХГС, ОГВ+О+ХГС.

Для выявления взаимосвязи поведения, ассоциированного с риском ин-

фицирования ВИЧ и вирусами ГВ и ГС, и психофизиологическими характеристиками больных опийной наркоманией обследовали 332 наркопотребителя, средний возраст которых составил 23,4 года (80=4,2).

Корреляционные связи между инъекционным риском заражения вирусами гепатитов и ВИЧ и показателями ИТЗ («работа и материальные ресурсы» - г=0,176, р<0,001 и «психиатрический статус» -г=0,122, р<0,05), а также большинством показателей шкалы оценки агрессивности подтвердили значение психосоциальных факторов и личностных психофизиологических характеристик в распространении гемоконтактных инфекций. Результаты, полученные при обработке данных методом пошагового линсйногр регрессионного анализа, показали, что риск инфицирования ВИЧ и вирусами ГВ и ГС снижался с увеличением возраста (В=-0,165±0,055, р<0,0001) и числа проблем со здоровьем у обследованных (В=0,992±0,263, р<0,0001). Таким образом, подростковый и молодой возраст наркопотребителей, а также меньшее число проблем со здоровьем (что также характерно для лиц молодого возраста) ассоциированы с более высоким риском заражения гемоконтактными инфекциями. Показано, что риск заражения ВИЧ и вирусами ГВ и ГС определяется комплексом взаимоусиливающих социальных, медицинских и психологических факторов.

5. Апробация модели оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями

Возрастные и преморбидные психосоциальные особенности и проблемы, возникшие после установления диагноза ХВГ или ВИЧ-инфекции, значительно затрудняют оказание медицинской помощи молодым людям и подросткам, и определяют необходимость создания адресной помощи больным этой возрастной группы, привлечения врачей разных специальностей. Такая модель в наибольшей степени соответствует так называемому мультипро-фессиональному подходу к оказанию помощи больным, подразумевающему координацию работы различных специалистов.

Нами была апробирована модель оказания медицинской помощи больным ХВГ и ВИЧ-инфекцией, адаптированная к проблемам молодого возраста, в многопрофильной университетской клинике. В 2002 г. при поддержке Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в СПбГМУ им. И.П. Павлова был создан Консультативно-диагностический и профилактический центр для подрост-

ков, больных хроническими вирусными инфекциями.

В разные годы существования Центра в зависимости от финансирования пациентам оказывали различный спектр услуг. В штате Центра работали врачи-инфекционисты (сотрудники кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии), нарколог, психолог, медицинская сестра, социальный работник. Центр взаимодействовал со специализированными клиниками Университета, ЛПУ города. Координация деятельности Центра и клинической базы Университета обеспечивала преемственность в оказании помощи больным на стационарном и амбулаторном этапах. В случае необходимости пациентов госпитализировали в КИБ им. С.П. Боткина, направляли на консультацию к другим специалистам. Общественные организации направляли больных для обследования и лечения в Центр (17% наблюдаемых), принимали пациентов в программы психологической и социальной поддержки и реабилитации для наркозависимых, что способствовало их удержанию в программе диспансерного наблюдения. Совместно с сообществом людей, живущих с ВИЧ, на базе Центра проводили встречи с ВИЧ-инфицированными пациентами в рамках «Школы пациента».

Всех обратившихся в Центр пациентов консультировал врач-инфекционист. При согласии пациента его направляли на консультацию к наркологу и психологу. По желанию пациента или рекомендации врача консультировали родителей или других членов семьи больного. Прием специалистов проводили в Центре по расписанию, бесплатно. Всем обратившимся пациентам предлагали диспансерное наблюдение в Центре, в том числе регулярное лабораторное обследование и лечение. Больных ВИЧ-инфекцией направляли в городской и областной Центры по профилактике и борьбе со СПИД. Вместе с тем они могли получать консультативную и диагностическую помощь в нашем Центре.

С января 2004 года по январь 2009 г. зарегистрировано более 7000 обращений пациентов, получивших консультативно-диагностическую помощь в рамках фантов ЮНИСЕФ и других организаций, из них первичных обращений - 793. Возраст наблюдавшихся пациентов был от 10 до 35 лет (М=24,7 80=5,4). Отмечали следующее возрастное распределение больных: до 14 лет - 3%, 14-19 лет - 10%, 20-24 лет - 35%, 25-29 лет - 35%, 30 лет и старше -17%. Пациентам старше 25 лет помощь оказывали по определенным меди-

цинским и социальным показаниям (активным наркопотребителям, больным ВИЧ-инфекцией, родителям несовершеннолетних детей, половым партнерам наблюдаемых пациентов).

У 90% больных регистрировали хронический ГС (в вариантах моно- и микстинфекции). Обращает на себя внимание, что у всех наблюдавшихся больных ВИЧ-инфекцией имели место сопутствующие инфицирование вирусами ГС и/или ГВ.

Об опыте внутривенного потребления наркотических веществ сообщили 56% наблюдавшихся пациентов. Вместе с тем нельзя исключить внутривенное потребление наркотических веществ как причину инфицирования вирусами гепатитов и ВИЧ у большинства больных. Алкоголь употребляли практически все наблюдавшиеся больные. Большинство пациентов (83%) относились к группе рискованного или опасного уровня потребления алкоголя по опроснику AUDIT.

Учет потребностей пациентов и их особенностей (возрастных, психосоциальных, др.) позволил привлечь и удержать в системе оказания помощи больных молодого возраста. Это особенно важно при хронических вирусных инфекциях, требующих длительного диспансерного наблюдения, мониторинга лабораторных показателей и клинических проявлений болезни, коррекции терапии и ее побочных эффектов, обучения образу жизни с этой патологией и формирования самоохранительного поведения. Сотрудничество со специализированными ЛПУ и общественными организациями способствовало должном медицинскому обслуживанию больных.

Таким образом, в условиях университетской клиники была создана специализированная амбулаторная служба, оказывающая комплексную медицинскую помощь и психологическую поддержку лицам молодого возраста, больным ХВГ и ВИЧ-инфекцией, обеспечен доступ к профилактике, диагностике и терапии соответствующих заболеваний.

Создание подобных подразделений в ЛПУ полностью соответствует целям Приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2009-2012 гг. в области профилактики и оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами.

Показанное нами формирование коморбидности у лиц молодого возраста определяет настоятельную потребность в специальной (дополнительной)

подготовке персонала, оказывающего им помощь. Это диктует необходимость внедрения в систему (до- и последипломной) подготовки медицинских кадров программ, отражающих особенности оказания помощи отдельным контингснтам больных с учетом психосоциальных характеристик и комор-бидных состояний, в том числе лицам молодого возраста, потребителям наркотиков, мужчинам имеющим секс с мужчинами, проституткам и заключенным.

Сотрудниками кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. И.П.Павлова были разработаны и используются учебные программы по ВИЧ-инфекции для различных целевых групп - студентов, преподавателей, врачей. Кроме того, совместно с преподавателями Института сестринского образования СПбГМУ им. И.П. Павлова проводятся курсы «Основы медико-социальной работы с ВИЧ-инфицированными пациентами» и «Младшая медицинская сестра по уходу за больными» для представителей сообщества людей, живущих с ВИЧ, волонтеров и сотрудников общественных организация, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией.

По результатам проведенного исследования нами сформулирована концепция формирования особого варианта течения хронического инфекционного процесса, обусловленного взаимным влиянием (интерференцией) инфекционных, наркологических, психосоматических и социальных факторов, что имеет не только медицинское, по большое социальное значение. Обоснована и апробирована модель оказания медицинской помощи больным молодого возраста для дифференцированного и адресного подхода к диспансерному наблюдению и лечению данной группы больных, нуждающихся в особом подходе, максимально приближенном к пациентам, учитывающим психологический и социальный компонент проблемы.

Медицинская и психосоциальная помощь лицам молодого возраста, больным хроническими вирусными инфекциями, может оказываться в специально созданных подразделениях на базе существующих ЛГ1У (Центры СПИД, поликлиники, многопрофильные клинические центры) (схема 1). Создание молодежной службы при ЛПУ позволит выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания для оказания им целенаправленной комплексной медицинской и психолого-социальной помощи подготовленными специалистами.

Учреждение

Фуякнии

Персонал

ЛПУ (инфекционные стационары, поликлиники, Центры СПИД, многопрофильные клинические центры)

Привлечение и Наблюдение и Обучение пациентов

удержание коррекция статуса и профилактика

пациентов (лечение, заражения и распро-

(совместно с консультирование, странения инфекций

негосударственными реабилитация) и наркопотребления

организациями) (совместно с не-

государственными

организациями)

1 г

Медицинский Психологический Социальный

статус: статус: статус:

инфекционные, возрастные социальные и

наркологические, психологические юридические

сопутствующие особенности, проблемы

соматические преморбидные и

заболевания и ситуативные

психические коморбидные

расстройства проблемы

* *

Врачи: - Психолог - Социальный

- инфекционисты -«Равный» работник

- наркологи консультант - Юрист

- другие специалисты - Представители - «Равный»

негосударственных консультант

организаций - Представители

негосударственных

организации

Ожидаемый результат

С учетом сопутствующей патологии, психофизиологических и социальных характеристик пациентов:

- улучшение доступа лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, к профилактике, диагностике и лечению - удержание пациентов в системе динамического медицинского наблюдения

Рис. 1. Схема медицинского обслуживания лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями

Выводы

1. У лиц молодог о возраста имеют место закономерности и особенности формирования коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний. Для них характерно поведение высокого риска инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций. Опыт употребления наркотических веществ отмечается у 30% студенческой молодежи, употребления алкоголя - у 42%, не используют презервативы при половых контактах со случайными партнерами 29% молодых людей. Наиболее частым фактором риска инфицирования больных молодого возраста вирусами гепатитов В и С является инъекционное употребление наркотиков (32%).

Пациенты в возрасте от 15 до 29 лет являются основным контингентом больных хроническими вирусными инфекциями и наркоманиями. Подростки и лица молодого возраста составляют 76-90% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией, 57-67% госпитализированных больных вирусными гепатитами В и С, 88% больных наркоманиями и 15% больных алкоголизмом, находящихся на лечении в наркологических стационарах.

2. У больных хроническими вирусными инфекциями с большой частотой выявляются коморбидные алкоголизм и наркоманию. Наиболее уязвимой возрастной группой являются подростки и молодые взрослые. Среди больных вирусными гепатитами, госпитализированных в инфекционный стационар, сопутствующие наркологические заболевания выявляются в 58% случаев, из них опийная наркомания - у 54% больных и алкоголизм - у 46%. Среди пациентов, страдающих опийной наркоманией, больные молодого возраста составляют 94%, сопутствующим алкоголизмом - 50%. У 95% госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией выявляются коморбидные наркологические заболевания: опийная наркомания в 85%, алкоголизм - в 10% случаев. Больные ВИЧ-инфекцией в возрасте до 30 лет составляют 80% пациентов с сопутствующей опийной наркоманией и 37% с алкоголизмом.

3. У пациентов наркологических стационаров сопутствующие гепатиты В и С выявляются в 10% и 35% случаев соответственно, ВИЧ-инфекция - в 15%. Молодой возраст больных ассоциирован с более высоким риском заражения возбудителями гемоконтактных инфекций: гепатит С у них диагностируют в 85%, ВИЧ-инфекцию - в 47% случаев.

4. У больных хроническими вирусными инфекциями широко распространены ассоциированные инфекции. Микстинфекция вирусами гепатитов С+В отмечается в 14-26% случаев. Сопутствующая ВИЧ-инфекция регистрируется у 12% больных вирусными гепатитами. Сопутствующие гепатиты В и С выявляются у 34% и 97% больных ВИЧ-инфекцией соответственно.

У потребителей инъекционных наркотиков, больных гепатитом В, в 5 раз чаще регистрируется сопутствующий гепатит С и в 2 раза чаще гепатит О по сравнению с пациентами, неупотребляющими наркотики. В свою очередь у потребителей инъекционных наркотиков с впервые выявленным гепатитом С в 3 раза чаще выявляются маркеры перенесенного гепатита В.

5. Хронические гепатиты С и В у лиц молодого возраста имеют преимущественно стертое малосимптомное течение с незначительным нарушением функции печени. Тем не менее, несмотря на малую продолжительность течения инфекции, у 72% больных при морфологическом исследовании выявляется умеренная и выраженная степень активности воспалительного процесса в ткани печени и у 71% пациентов обнаруживается умеренный и выраженный фиброз печеночной ткани.

6. Для больных вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией характерны социальные и психологические проблемы. У больных хроническим гепатитом С отмечается ухудшение показателей качества жизни: по данным опросника 8Р-36 снижение социального функционирования отмечается у 82% больных, у 53% снижение показателей жизненной активности и у 46% пациентов - общего состояния здоровья. У больных молодого возраста выявляются более значимые нарушения со стороны социального функционирования и психологического компонента здоровья по сравнению с больными старше 30 лет.

7. Для больных хроническим вирусным гепатитом характерно снижение в 3-6 раз нервно-психической устойчивости, склонность к асоциальному поведению и недостаточное развитие адаптационных способностей личности, характерны высокие реактивная тревога (М=53,4; §0=5,1) и личностная тревожность (М=58,3; 80=5,5).

8. У 97% больных ВИЧ-инфекцией отмечается умеренный (81-120 баллов) и высокий уровень стигматизации (121-160 баллов) по данным анкеты ВИЧ-стигмагизации. Чем младше возраст и ниже уровень образования больных, тем ниже уровень стигматизации. Наибольшее эмоциональное значение

для больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующими вирусными гепатитами и наркологическими заболеваниями имеют вопросы, связанные с раскрытием диагноза (М=0,710; 8Т>~0,106). Более высокие показатели стигматизации больных связаны с отсутствием социальной поддержки и недоверием медицинскому персоналу.

9. Взаимное влияние инфекционных, наркологических, психологических и социальных факторов определяет формирование особого варианта течение хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста. Ассоциированные вирусные инфекции, коморбидная наркологическая патология и возрастные психосоциальные особенности обосновывают необходимость оптимизации медицинского обслуживания больных молодого возраста. Модель оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями этой возрастной группы должна быть основана на взаимодействии дополнительно подготовленных врачей разных специальностей, психологов, социальных работников и привлечении ресурсов негосударственных организаций, занимающихся проблемами молодежи. Создание молодежной службы при лечебно-профилактических учреждениях позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания с учетом коморбидной патологии и особенностей психологического статуса.

Практические рекомендации

1. С учетом возрастных медицинских, психологических и социальных потребностей пациентов и их особенностей целесообразно выделить поток больных хроническими вирусными инфекциями г, возрасте 15-29 лет для дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению и лечению.

Для оптимизации медицинского обслуживания лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, необходимо создавать молодежные подразделения в специализированных ЛПУ (Центры СПИД, многопрофильные клинические центры, межполиклинические объединения). Целесообразно взаимодействие ЛПУ с общественными организациями, оказывающими различные виду услуг лицам из групп риска инфицирования гемоконтактными инфекциями и больным хроническими вирусными инфекциями. Общественные организации способствуют увеличению потока паци-

снтов в ЛПУ, оказывают помощь в социальной и психологической поддержке и реабилитации больных с коморбидными состояниями.

2. Для повышения доступности медицинского обслуживания, увеличения охвата диспансерным наблюдением и оказания комплексной помощи лицам молодого возраста, больным хроническими вирусными инфекциями с учетом коморбидных состояний, необходимо сформировать мультидисцип-линарные команды специалистов (врачей-инфекционистов и наркологов, психологов, социальных работников, юристов, «равных консультантов» и др.).

3. Комплексное обследование больных хроническими вирусными инфекциями должно включать методики психофизиологического исследования для оценки личностных психологических характеристик, качества жизни и уровня стигматизации пациентов для проведения на этой основе их психологической и социальной коррекции и реабилитации.

4. При выборе средств этиотропной и патогенетической терапии вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у больных наркологическими заболеваниями необходимо учитывать сопутствующую коморбидную патологию, а также гепатотоксический и другие нежелательные эффекты ряда препаратов и их совместимость с наркотическими веществами и алкоголем.

Оптимальным условием лечения больных хроническим вирусными инфекциями с сопутствующими синдромами зависимости от алкоголя и наркотических веществ является достижение ремиссии наркологических заболеваний и отказ от употребления психоактивных веществ.

5. Для совершенствования до- и последипломной подготовки медицинских кадров высшего и среднего звена по вопросам профилактики заражения гемоконтактными инфекциями и оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями с учетом возрастных особенностей следует разработать специальные учебные программы. В программы непрерывного медицинского образования, в том числе студентов, включить подготовку по вопросам тестирования и консультирования, лечения и паллиативной помощи, профилактики гемоконтактных инфекции с учетом коморбидности и формирования навыков работы с больными молодого возраста, учитывая их психофизиологические и социальные особенности. В подготовку врачей-инфекционистов следует внедрить программы, отражающие особенности оказания помощи отдельным контингентам больных с учетом психосоциаль-

ных характеристик и коморбидных состояний, в том числе лицам молодого возраста, потребителям наркотиков, мужчинам, имеющим секс с мужчинами, проституткам и заключенным.

6. Включить в качестве обязательного компонента в план подготовки студентов, начиная с младших курсов средних и высших образовательных учреждений, учебные программы, направленные на профилактику наркопотребления, заражения гемоконтактными инфекциями, воспитание толерантности к ВИЧ-инфицированным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лиознов Д.А. Клиническое течение HCV-инфекции у наркоманов / Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова, Т.А Ветров. // Тезисы Российско-американского Рабочего совещания: Стратегии предупреждения наркоманий и связанных с ними инфекционных заболеваний. - СПб., 1999. - С. 15-16.

2. Antonova Т. The course of viral hepatitis С in the groups at high risk of infection / T. Antonova, E. Kostereva, D. Lioznov, et al. // Mediterranean Journal of Infectious and Parasitic Diseases. - 1999. - Vol. 14. - P.21-23.

3. Лиознов Д.А. Особенности течения вирусных гепатитов в неблагоприятных экосоциальных условиях / Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова, И.А. Яковлева, В.Д. Иващенко // Тезисы докладов Российско - Итальянского симпозиума: Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные проблемы. - СПб., 2000. - С. 16-17.

4. Беляева Т.В. Героиновая наркомания и инфекции / Т.В. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Сборник научных трудов «Героиновая наркомания: актуальные проблемы». - Под ред. Э.Э. Звартау. - СПб., 2002. - С.111-125.

5. Беляева Т.В. Клинико-эпидемическая характеристика гепатита С у подростков / Т.В. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов, и др. // Материалы конференции: Актуальные инфекции XXI века. - СПб., 2002. - С.28-29

6. Lioznov D. The impediments to treatment of HIV infected individuals in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, T. Antonova, T. Belyaeva // Abstract of the HIV DART 2002, Frontiers in Drug Development for Antiretroviral Therapies. -Naples, Florida, USA, December 15-19,2002. - Abstract #064.

7. Lioznov D. The obstacles in care and treatment of HIV infected person in St.

Petersburg, Russia / D. Lioznov, T. Antonova, T. Belyaeva // Abstract of the Sixth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. - Glasgow, UK, November 17-21, 2002. -P.302.

8. Беляева T.B. Наркомания и гепатиты / T.B. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Тезисы Международного рабочего совещания: Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования. - СПб., 28 сентября - 1 октября, 2003. - С.16-17.

9. Крупицкий Е.М. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний в Санкт-Пет ербурге / ЕМ Кдтящкий, Э.Э. Згиртау, ДА Jtaюв и /р. // Русский журнал ВИЧ/СПВД и родственные проблемы.- СПб., 2003.-Т. 7,№ 2 - С.62-63.

10. Крупицкий Е.М. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов и др// Тезисы Международного рабочего совещания: Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования. - СПб., 28 сентября -(октября, 2003.-С.16-17.

П.Беляева Т.В. Медико-социальные последствия инфекционных осложнений наркомании / Т.В. Беляева, Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова // Материалы научно-практической конференции: Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков. - СПб., 15 мая 2003. - С.6-7.

12. Лиознов Д.А Молекулярно-генетическая характеристика вирусного гепатита С у лиц молодого возраста в Санкт-Петербурге / Д.А. Лиознов, Н.С. Жевнерова, Е.А. Клсвцова и др. // Материалы научно-практической конференции: Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков. - СПб., 15 мая 2003. - С.26-27.

13. Lioznov D. Drug addiction among HIV infected individuals in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, E. Krupitsky, G. Woody et al. // 2003 Fellows and New Investigators Workshop on HIV. - Banff, Alberta, Canada, March 28 - April 4,2003. - Abstract #124.

14. Lioznov D. Hepatitis С Virus Genotipos in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, N. Zhevnerova, S. Nikolaenko, et al. // Abstract of the HEP DART 2003, Frontiers in Drug Development for Viral Hepatitis. - Island of Kauai, Hawaii, USA, December 14-18, 2003. - P.84.

15.Tsoy M. Prevalence of alcoholism and addictions among patients with infectious diseases in St. Petersburg, Russia / M. Tsoy, E. Krupitsky, D. Lioznov et al. // 29th annual alcohol epidemiology symposium of the Kettil Bruun society: Global Marketplace for Social Alcohol Research. - Krakow, 2-6 June, 2003. - P.98.

16. Krupitsky E. Alcohol use and HIV risk-behaviors among HIV-infected inpatients in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, E.E. Zvartau, D. Lioznov, et al. // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. - 2003. - V. 27, N.5. - P.69.

17. Krupitsky E. Prevalence of alcoholism and addictions among patients with infectious diseases in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, Г. Antonova, D. Lioznov, et al. // Building International Research: Emerging Trends and Patterns in Drug Abuse Around the World. - Miami, 2003. - P.36-37.

18. Krupitsky E. Prevalence of alcoholism and addictions among patients with infectious diseases in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov et al. // College on Problems of Drug Dependence. - Bal Harbour, Florida, 2003. - P.89.

19. Крупицкий E.M. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов и др.// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 2004. - Т. 8, № 1. - С.48-53.

20. Крупицкий Е.М. Употребление алкоголя ВИЧ-инфицированными больными в Санкт-Петербурге / Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов, М.Ю. Кузнецова и др. // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Материалы 12-й Международной конференции: СПИД, рак и родственные проблемы. -СПб., 24-28 мая 2004. - Т. 8, № 2. - С.31.

21. Крупицкий Е.М. Коморбидность наркологических и инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге / Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов, М.В. Цой и др. // Материалы научно-практической конференции: Психиатрия консультирования и взаимодействия. - СПб., 15-17 апреля 2004. - С.130-Ш.

22. Лиознов Д.А. Диспансерное наблюдение и психосоциальное сопровождение лиц молодого возраста, инфицированных возбудителями хронических вирусных инфекций / Д.А. Лиознов // Материалы научно-практической конференции: Психиатрия консультирования и взаимодействия. - СПб., 15-17 апреля 2004,-С.131-132.

23. Лиознов Д.А. Особенности диспансерного наблюдения и психосоциального сопровождения лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко, Н.В. Сабадаш, Т.В. Беляева // Материалы Российской научно-практической конференции: Узловые вопросы борьбы с инфекцией. - СПб., 1-2 декабря 2004. - С.143-144.

24. Krupitsky Е. Co-morbidity of addictive and infectious diseases in St.Petersburg

and the Leningrad Region, Russia / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov, et al. // Abstracts on CD: 6th Annual medical-scientific conference ISAM2004. - Helsinki, Finland, June 2-5, 2004. - ISBN 952-91-7305-9.

25. Lioznov D. HIV Disease Burden in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, M. Tsoy, V. Egorova et al. // The 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. - San Francisco, USA, February 8-11, 2004. - P.389.

26. McConnel C.E. Predictors of efficiency in HIV voluntary counseling and testing programs: Results from multi-country collaborative research / C.E. McConnel, E. Marseille, D. Lioznov et al. // The XV International AIDS Conference, 2004. -Abstract №TuOrC 1193.

27. Звартау Э.Э. Коморбидность наркологических и социально значимых инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Э.Э Звартау, Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов и др. // Вопросы наркологии. - 2005. - № 2. - С. 68-73.

28. Krupitsky Е. Alcohol use and HIV risk behaviors among HIV-infected hospitalized patients in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, N.J. Horton, D. Lioznov et al.// Drug Alcohol Depend. - 2005. - V.79, N2. - P.251-256. (журнал включен в Web of Science: Science Citation Index Expanded)

29. Антонова T.B. Вирусные гепатиты и подростки / Антонова Т.В., Лиознов Д.А., Масалов Д.В., Беляева Т.В. - СПб.: Интан, 2005. - 90 с.

30. Жевиерова Н.С. Клинико-морфологические сопоставления при хроническом вирусном гепатите С / Н.С. Жевнерова, Н.Л. Широнина, Д.А. Лиознов // Материалы научно-практической конференции: Проблемы клиник, диагностики и терапии гепатитов. - Харьков, 31 марта-1 апреля 2005. - G.77-78.

31. Лиознов Д.А. Клинические и эпидемиологические особенности острых вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста / Д.А. Лиознов, Н. С., Жевнерова С.Л., Николаенко, Т.В. Антонова // Омский научный вестник.-2005. - Т.ЗЗ, №4,- С.55-57.

32. Николаенко С.Л. Структура хронических вирусных инфекций у пациентов специализированной амбулаторной клиники / С.Л. Николаенко, Д.А Лиознов. // Материалы научно-практической конференции: Проблемы клиник, диагностики и терапии гепатитов. - Харьков, 31 марта-1 апреля 2005.-С.155-156.

33. Lioznov D. Prevalence of HIV, hepatitis В and С viruses in high risk population in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, S. Nikolaenko, N. Sabadash et al. //

Proceedings of 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. - Rio de Janeiro, Brazil, 24-27 July 2005. - Abstract no. TuPel.lC12.

34. Krupitsky E. Co-morbidity of addictions, alcoholism and infectious diseases in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov, M. Tsoy II Proceedings of 2005 NIDA International Forum: Linking drug abuse and HIV/AIDS research. - Orlando, Florida, June 18-23, 2005. - P.23.

35. Крупицкий E.M. Коморбидность наркологических и инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов // Социально значимые болезни в Российской Федерации. Под ред. Л. А. Бокерия, И. Н. С гупакова. - М., 2006. - С.286-290.

36. В Антонова Т.В. Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты / Т.В. Антонова, ДА. Лиознов // Практическая медицина - 2006. - №4(18). - С.24-25.

37. Антонова Т.В. Психологические аспекты проблемы хронических вирусных инфекций / Т.В. Антонова, ДА. Лиознов // Медлайн-экспрссс. - 2006. - №3. - С.26-27.

38. Кузнецова Э.В. Особенности ухода за ВИЧ-инфицированными больными / Э.В. Кузнецова, Д.А. Лиознов // Паллиативная по,мощь людям, живущими с ВИЧ/СПИД и со-зависимым. - СПб., 2006. - С. 13-19.

39. Лиознов Д.А. Консультативно-диагностический и профилактический центр СПбГМУ им. И.П. Павлова для больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко, Н.В. Сабадаш, А.Г. Казишви-ли // Материалы Конференции по вопросам ВИЧ-СГШДа в Восточной Европе и Центратьной Азии. - Москва, 15-17 мая 2006. - С. 129.

40. Лиознов Д.А. Употребление алкоголя и поведение, ассоциированное с риском распространения ВИЧ / Д.А. Лиознов, Ю. Вимор, Т.В. Васильева, и др. // Мат. VII Всероссийского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Нижний Новгород, 25-27 октября 2006. - С. 161.

41. Krupitsky Е. Co-morbidity of infectious and addictive diseases in St. Petersburg and the Leningrad region, Russia / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov et al. II European Addiction Research. - 2006. - V.12, №1. - P.12-19. (журнал включен в Web of Science: Social Sciences Citation Index)

42. Wurcel A. Sexual and risk behaviors and knowledge if HIV transmission in HIV-infected individuals in urban and suburban St. Petersburg, Russia/ A. Wurcel, D. Lioznov, I. Evseeva et al. // Proceedings of 16th International AIDS Confe-

rence. - Toronto, Canada, August 13-18, 2006. - Abstract No. TuPE0492.

43. Загдын З.М. Коморбидность туберкулеза, алкоголизма и наркомании / З.М. Загдын, Н.А. Браженко, Д.А. Лиознов и др. // Пульмонология. -2007. - №2. - С.40-43.

44. Загдын З.М. Распространенность наркологической патологии у больных туберкулезом органов дыхания / З.М. Загдын, Л.А. Галицкий, Д.А. Лиознов и др.// Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. Часть 1. - СПб.: ВМедА, 2007. - С. 443.

45. Беляева Т.В. Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД) / Т.В. Беляева, М.М. Антонов, Д.А. Лиознов // Инфекции, передаваемые половым путем. Под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского. -М.: «Медиа Сфера», 2007. - С.573-607.

46. Marseille Е. HIV prevention costs and program scale: data from the PANCEA project in five low and middle-income countries / E. Marseille, L. Dandona, D. Lioznov et al. // BMCHealth Services Research.-2007.-№7.-P. 108117. (журнал включен в Web of Science: Science Citation Index Expanded)

47. Kahn J.G. Cost and efficiency of risk reduction programs in Russia / J.G. Kahn, N. Marshall, D. Lioznov, et al. // Russian Journal "AIDS, cancer and public health". - 2007. - V. 11, N. 1. - P. 114-115.

48. Лиознов Д.А. Хронические вирусные инфекции: значение психологического статуса / Д.А. Лиознов, Т.В Антонова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - Т.15, №3. - С.14-16.

49. Лиознов Д.А. Психологические особенности больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, А.А. Сагачко, С.Л. Николаенко // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням.- Витебск, 4-6 июня 2008. - С. 109.

50. Krupitsky Е. Adapting and HIV prevention intervention for use with HIV-infected Russian drinkers: the hermitage study / E. Krupitsky, A. Raj, V Egorova., D. Lioznov, et al. // Joint scientific meeting of the Research Society on Alcoholism and the International Society for Biomedical Research on Alcoholism. Alcoholism: Clinical and experimental research. - Washington, D. C., June 27 - July 2,2008. - Suppl., V. 32,№6.-P.327A.

51. Буланьков IO.lI. Поведенческий риск и серологические маркеры ИППП и вирусного гепатита С у мужчин призывного возраста / Ю.И. Буланьков, Д.А., Лиознов, Е.С. Орлова И Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2009. - Т.16, №1. - С.38-40.

52. Лиознов Д.А. Опыт работы Консультативно-диагностического и профилактического центра для подростков, больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2009. - Т.16, №2. - С.18-21.

53. Вальгрен B.IO. Налтрексон как средство повышения приверженности к АРВ-терапии у больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующей героиновой наркоманией / В.Ю. Вальгрен, Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов и др.// Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2009. - Т.16, №2. - С.51-54.

54. Лиознов Д.А. Психологические особенности пациентов, больных хроническим вирусным гепатитом / Д.А. Лиознов, А.А Сагачко., С.Л. Николаенко, А.Г. Казишвили // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 30 марта-1 апреля 2009. - С.117.

55. Кузнецова Э.В. Особенности ухода за больными ВИЧ-инфекцией / Э.В. Кузнецова, Д.А. Лиознов // Руководство для медсестер, осуществляющих медсестринское консультирование в целях формирования доверительных отношений с низкомотивированными пациентами, нуждающимися в ВААРТ. Под ред. Д.В. Островского. - СПб, 2009. - С.48-57.

56. Sharma A. HIV/AIDS in Russian Federation / A. Sharma, D. Lioznov, J. A. DeHovitz // Public Health Aspects of HIV/AIDS in Low and Middle Income Countries. Epidemiology, Prevention and Care / Ed. D. Celentano, C. Beyrer. - Springer, 2009.-C.754.

57. Лиознов Д.А. Поведение, ассоциированное с риском заражения ИППП и возбудителями гемоконтактных инфекций в студенческой среде / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко И Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2010. -Т.17, №3. - С.17-19.

58. Лиознов Д.А. Модель оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, C.JI. Николаенко, Н.В. Сабадаш // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 29-31 марта 2010. - С.175-176

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГВ - гепатит В

ГС - гепатит С

ИГ1ПП - инфекции, передающиеся половым путем

ИТЗ - индекс тяжести зависимости

КДЦ - Консультативно-диагностический центр

КИБ им. С.П. Боткина - Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина

ЛОНД - Ленинградский областной наркологический диспансер

МЛО - многоуровневый личностный опросник «Адаптивность»

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

ТОСР - тест оценки степени риска инфицирования ВИЧ

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВИ - хронические вирусные инфекции

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

AUDIT - опросник для выявления алкогольных нарушений

Подписано в печать 28.05.10

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 503

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Лиознов, Дмитрий Анатольевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ.

ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

1.1. Заболеваемость гемоконтактными инфекциями и наркоманией в Российской Федерации.

1.1.1 Вирусные гепатиты.

1.1.2. ВИЧ-инфекция.

1.1.3. Наркомания.

1.2. Коморбидность: терминология и клиническое значение.

1.3 Проблемы оказания помощи больным коморбидными хроническими вирусными инфекциями и наркологическими заболеваниями.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 3. ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ РИСК И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ИППП У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА.

3.1. Рискованное поведение учащейся молодежи.

3.2. Поведенческий риск и серологические маркеры ИППП и гепатита С у мужчин призывного возраста.

Глава 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОМОРБИДНОСТИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Возрастные характеристики госпитализированных больных гепатитами В и С.

4.2. Распространенность наркологических заболеваний среди больных Ленинградского областного центра по борьбе и профилактике СПИД.

4.3. Распространенность гемоконтактных инфекций среди больных Ленинградского областного наркологического диспансера и Городской наркологической больницы г. Санкт-Петербурга.

4.4. Распространенность наркомании и алкоголизма среди больных социально значимыми инфекционными заболеваниями.

4.4.1. Наркологические заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

4.4.2. Наркологические заболевания у больных гепатитами В и С.

4.4.2.1. Распространенность наркомании и алкоголизма среди больных гепатитами В и С.

4.4.2.2. Оценка факторов риска заражения вирусами гепатитов В и С у лиц молодого возраста.

4.4.3. Наркологические заболевания у больных туберкулезом.

Глава 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ И НЕУПОТРЕБ ЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ.

5.1. Результаты клинико-лабораторного обследования больных острым гепатитом В.

5.1.1. Результаты обследования больных острым гепатитом В в период разгара заболевания.

5.1.2. Результаты диспансерного наблюдения больных острым гепатитом В.

5.2. Результаты клинико-лабораторного обследования больных гепатитом С.

5.2.1. Результаты обследования больных при первичном выявлении гепатита С.

5.2.2. Результаты диспансерного наблюдения больных гепатитом С.

5.3. Клинико-морфологические сопоставления при хронических гепатитах В и С у лиц молодого возраста.

Глава 6. ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СТИГМАТИЗАЦИЯ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ.

6.1. Личностные психофизиологические характеристики больных хроническими вирусными гепатитами.

6.2. Качество жизни больных хроническим гепатитом С.

6.3. Стигматизация больных ВИЧ-инфекцией.

Глава 7. ПОВЕДЕНИЕ ВЫСОКОГО РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ.

7.1. Результаты оценки поведения, ассоциированного с риском заражения гемоконтактными инфекциями, и психофизиологических характеристик больных опийной наркоманией.

7.2. Оценка влияния стабилизации ремиссии наркомании у потребителей инъекционных наркотиков на профилактику заражения гемоконтактными инфекциями.

Глава 8. ОПЫТ СПбГМУ ИМ. И.П. ПАВЛОВА В ПОДГОТОВКЕ КАДРОВ ПО ВОПРОСАМ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ.

8.1. Подготовка медицинских кадров по вопросам диагностики, лечения и профилактики гемоконтактных инфекций.

8.2. Апробация модели оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, адаптированной к проблемам молодого возраста.

8.2.1. Организационные основы деятельности Центра.

8.2.2. Характеристика наблюдавшихся больных.

8.2.3. Краткосрочные консультации, направленные на снижение употребления алкоголя больными ХВИ.

8.2.4. Модель оказания психологической помощи больным хроническими вирусными гепатитами.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Лиознов, Дмитрий Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы

Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция остаются среди наиболее актуальных инфекционных заболеваний, учитывая их эпидемиологическое, клиническое, демографическое и экономическое значение [12, 68, 107]. Именно для названных хронических вирусных инфекций (ХВИ) в настоящее время характерен наиболее интенсивный рост заболеваемости и распространенности в Российской Федерации. Согласно классификации академика РАМН C.B. Прозоровского и соавт. (1992) по уровню распространенности среди населения хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция относятся к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человеческой популяции [96]. К началу 2008 года в стране было зарегистрировано почти 600 тыс. больных хроническими вирусными гепатитами [127]. Предполагается, что с учетом «носительства вируса» в стране живут не менее 5 млн. больных хронических гепатитом В и 1,5-2 млн. больных хроническим гепатитом С [7]. К концу 2009 года в России зарегистрировано более 500 тыс. больных ВИЧ-инфекцией [86].

Важнейшей современной особенностью хронических вирусных инфекций является вовлечение в эпидемический процесс в основном лиц молодого возраста (15-29 лет) [6, 24, 91].

Ведущая роль в развитии эпидемии гемоконтактных инфекций в России принадлежит внутривенному потреблению наркотических веществ, что определяет высокую частоту коморбидности инфекционных и наркологических заболеваний (от лат. со — вместе, со-, и morbus — болезнь). В 2008 году в России зарегистрировано 550 тыс. лиц, употребляющих наркотики. Около 90% из них составляют больные с наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков - опийной наркоманией, а среди, них 89% - в возрасте 20-39 лет [52].

Широкое распространение ХВИ, вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого возраста определяет эту медико-социальную проблему как одну из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации [83]. В настоящее время улучшение доступа к профилактике, диагностике и лечению, как и обеспечение максимального охвата больных диспансерным наблюдением отнесены к важнейшим государственным задачам по противодействию эпидемии хронических вирусных инфекций. В связи с этим оказание медицинской и социальной помощи молодым людям, сохранение работоспособности и увеличение продолжительности их жизни, улучшение ее качества и создание возможностей для личностной реализации, создания семьи и рождения' здоровых детей является одной из основных целей приоритетного национального проекта «Здоровье» [81]. Оказание медицинской помощи больным молодого возраста сопряжено с трудностями, обусловленными негативизмом молодых людей, недисциплинированностью, нежеланием -проходить диспансерное наблюдение, невыполнением предписаний врача [94, 324]. Коморбидные наркологические заболевания привносят дополнительные трудности при- оказании помощи больным хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Для повышения эффективности лечения больных хроническими вирусными инфекциями, особенно лиц молодого возраста, необходимо учитывать потребности и характеристики пациентов (возрастные, психологические, социальные и др.).

Вышеизложенное послужило основанием для оценки распространенности коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний и разработки подходов к повышению эффективности медицинской помощи больным хроническими вирусными инфекциями в сочетании с наркологическими заболеваниями.

Цель исследования: выявить закономерности формирования коморбидности гемоконтактных вирусных, инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста и на этой основе обосновать пути оптимизации медицинского обслуживания больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность сочетания хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний среди больных инфекционных, наркологических и фтизиатрического стационаров, в' том числе лиц молодого возраста.

2. Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические характеристики вирусных гепатитов у потребителей инъекционных наркотиков молодого возраста.

Научная новизна работы

Установлено, что коморбидная инфекционная и наркологическая патология наиболее часто встречается среди лиц в возрасте 20-29 лет.

Ведущая! роль в заражении возбудителями гемоконтактных инфекций больных молодого возраста принадлежит поведенческим факторам риска, таким как инъекционное потребление наркотиков и незащищенные половые контакты.

Показано, что у больных острым гепатитом В с сопутствующей инъекционной наркоманией в 5 раз чаще выявляется микстинфекция вирусом гепатита С и в 2 раза чаще - вирусом гепатита Э по сравнению с пациентами, не употребляющими инъекционные наркотики.

Выявлено, что для лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами, характерны признаки нервно-психической неустойчивости, склонность к асоциальному поведению и недостаточное развитие адаптационных способностей личности, высокая реактивная тревога и личностная тревожность, что проявляется ухудшением показателей качества жизни. Впервые показано более выраженное нарушение социальной, и психологической составляющей качества жизни больных хроническими вирусными инфекциями на примере хронического гепатита С у лиц молодого возраста.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические, клинические, психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраста с коморбидностью гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний являются основой для адаптации медицинского обслуживания к проблемам пациентов этой возрастной группы.

Апробирована модель оказания амбулаторной' помощи на базе университетской клиники подросткам и молодым взрослым, больным хроническими вирусными инфекциями, в т.ч. страдающим коморбидными наркологическими заболеваниями, целью которой явилось улучшение доступа пациентов к профилактике, диагностике и лечению и увеличение охвата диспансерным наблюдением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преимущественное распространение хронических' вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекцишна современном этапе отмечается у лиц молодого возраста. У больных этой возрастной группы значительно чаще, чем в других группах пациентов, регистрируются- сопутствующие наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм, их сочетание).

2. В настоящее время сформировался особый вариант течения хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста, обусловленный коморбидностью инфекционных и наркологических заболеваний. Отягощающее влияние на течение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции оказывают психологические (возрастные и обусловленные сопутствующей наркологической патологией) и социальные характеристики больных. Сопутствующие наркологические заболевания способствуют неуправляемому течению хронических вирусных инфекций — прогрессированию заболевания и неблагоприятным исходам.

3. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний, большая частота ассоциированных вирусных " инфекций (супер- и микстинфекции) и отягощающих психосоциальных факторов определяют необходимость оптимизации медицинского обслуживания лиц молодого возраста, путем координированного действия специально подготовленных врачей и других специалистов (врачи-инфекционисты, наркологи, психиатры, медицинские психологи, социальные работники и др.).

4. Организация специализированных (молодежных) подразделений на базе лечебно-профилактических учреждений способствует улучшению доступа лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, к профилактике, диагностике и лечению на основе учета сопутствующей патологии, психофизиологических и социальных характеристик пациентов. Создание молодежной службы позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения; и обслуживания^ для'* оказания- им комплексной* медицинской и психолого-социальной помощи:

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического* центра-поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, Ленинградского областного Центра по борьбе и профилактике СПИД и инфекционных заболеваний, Городского консул ьтативно-диагностического Центра "Ювента", в учебном процессе на кафедре инфекционных, болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины- и факультете последипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы, диссертации использованы при формировании Программы по профилактике наркомании и ее медико-социальных последствий среди студентов СПбГМУ им. акад. И:П. Павлова и при подготовке пособия «Вирусные гепатиты в вопросах и ответах» / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Пособие для врачей. - М.: Литтерра, 2010. - 336 с.

Всероссийском Съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Конференции по вопросам ВИЧ-СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2007), Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, Белоруссия, 2008), I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК — 10 статей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста"

221 ВЫВОДЫ

1. У лиц- молодого возраста имеют место закономерности и особенности формирования коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний. Для них характерно поведение высокого риска инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций. Опыт употребления наркотических веществ отмечается у 30% студенческой молодежи, употребления алкоголя — у 42%, не используют презервативы при половых контактах со случайными партнерами 29% молодых людей. Наиболее частым фактором* риска инфицирования больных молодого возраста вирусами гепатитов В и С является инъекционное употребление наркотиков (32%).

Пациенты в возрасте от 15 до 29 лет являются основным контингентом больных хроническими вирусными-инфекциями и наркоманиями. Подростки и лица молодого возраста составляют 76-90% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией, 57-67% госпитализированных больных вирусными гепатитами В и С, 88% больных наркоманиями и 15% больных алкоголизмом, находящихся на лечении в наркологических стационарах.

2. У больных хроническими вирусными инфекциями с большой частотой выявляются коморбидные алкоголизм и наркоманию. Наиболее уязвимой возрастной группой являются подростки и молодые взрослые. Среди больных вирусными гепатитами, госпитализированных в инфекционный стационар, сопутствующие наркологические заболевания выявляются в 58% случаев, из них опийная наркомания — у 54% больных и алкоголизм - у 46%. Среди пациентов, страдающих опийной наркоманией, больные молодого возраста составляют 94%, сопутствующим алкоголизмом - 50%. У 95% госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией выявляются коморбидные наркологические заболевания: опийная наркомания в 85%, алкоголизм - в 10% случаев. Больные ВИЧ-инфекцией в возрасте до 30 лет составляют 80% пациентов с сопутствующею опийной наркоманией и'37% с алкоголизмом.

3. У пациентов наркологических стационаров сопутствующие гепатиты В и.С выявляются в 10% и 35% случаев соответственно, ВИЧ-инфекция — в 15%. Молодой возраст больных ассоциирован с более высоким риском заражения возбудителями гемоконтактных инфекций: гепатит С у них диагностируют в 85%, ВИЧ-инфекцию - в 47% случаев.

4. У больных хроническими вирусными инфекциями широко распространены ассоциированные инфекции. Микстинфекция вирусами гепатитов С+В отмечается в 14-26% случаев. Сопутствующая ВИЧ-инфекция регистрируется у 12% больных вирусными гепатитами. Сопутствующие гепатиты 'В и С выявляются у 34% и 97% больных ВИЧ-инфекцией соответственно.

У потребителей инъекционных наркотиков, больных гепатитом* В, в 5 раз чаще регистрируется'сопутствующий гепатит С и в 2 раза чаще гепатит О по сравнению с пациентами, неупотребляющими наркотики. В свою очередь

С* у потребителей инъекционных наркотиков с впервые выявленным гепатитом С в 3 раза чаще выявляются маркеры перенесенного гепатита В.

82% больных, у 53% снижение показателей; жизненной;- активности и у 46% пациентов — общего; состояния, здоровья*. У больных молодого, возраста выявляются? более значимые; нарушения со стороны социального функционированиями;психологического компонента здоровьяшо сравнению с больными старше 30 лет.

1. Для больных хроническим вирусным гепатитом; характерно снижение в 3-6 раз'; нервно-психической устойчивости, склонность к асоциальному поведению/ и недостаточное развитие адаптационных способностей личности; характерны высокие реактивная тревога (М=53,4; 8В=5,1);и личностная тревожность (М=58,3; 8В=5;5).

8. У 97%, больных ВИЧ-инфекцией отмечается умеренный (81-120 баллов) и высокий уровень стигматизации (121-160 баллов) по? данным анкеты: ВИЧ-стигматизации. Чем младше возраст и ниже уровень образования больных, тем ниже уровень стигматизации: Наибольшее эмоциональное значение для больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующими вирусными гепатитами и наркологическими заболеваниями имеют вопросы, связанные с раскрытием диагноза (М=0,710; 80=0,106). Более высокие показатели стигматизации больных связаны с отсутствием социальной поддержки и недоверием медицинскому персоналу.

9; Взаимное влияние инфекционных, наркологических, психологических и социальных факторов определяет формирование особого варианта течение хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста. Ассоциированные вирусные инфекции, коморбидная наркологическая патология и возрастные психосоциальные особенности обосновывают необходимость оптимизации медицинского обслуживания больных молодого возраста. Модель оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями этой возрастной группы должна быть основана на взаимодействии дополнительно подготовленных врачей разных специальностей, психологов, социальных работников и привлечении ресурсов негосударственных организаций, занимающихся проблемами молодежи. Создание молодежной службы при лечебно-профилактических учреждениях позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания с учетом коморбидной патологии и особенностей психологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом- возрастных медицинских, психологических и социальных потребностей пациентов и их особенностей целесообразно выделить поток больных хроническими вирусными инфекциями в возрасте 15-29 лет для дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению и лечению. г

2. Для повышения доступности медицинского обслуживания, увеличения охвата диспансерным наблюдением и оказания комплексной помощи лицам молодого возраста, больным хроническими вирусными инфекциями с учетом коморбидных состояний, необходимо сформировать мультидисциплинарные команды специалистов (врачей-инфекционистов и наркологов, психологов, социальных работников, юристов, «равных консультантов» и др.).

4. При выборе средств этиотропной и патогенетической терапии вирусных гепатитов, и- ВИЧ-инфекции, у больных наркологическими заболеваниями необходимо учитывать сопутствующую коморбидную патологию; а. также гепатотоксический- и- другие нежелательные эффекты ряда препаратов и их. совместимость с наркотическими = веществами; и алкоголем.

Оптимальным условием- лечения больных хроническим вирусными инфекциями с сопутствующими синдромами зависимости от алкоголя и наркотических веществ является достижение ремиссии наркологических заболеваний и отказ от употребления психоактивных веществ.

5. Для совершенствования до- и последипломной подготовки медицинских кадров высшего и среднего звена по вопросам, профилактики заражения гемоконтактными инфекциями и оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями с учетом возрастных особенностей следует разработать, специальные учебные программы. В программы непрерьшного медицинского образования, в том числе студентов, включить подготовку по вопросам тестирования и консультирования, лечения и паллиативной помощи, профилактики гемоконтактных инфекции с учетом коморбидности и формирования навыков работы с больными молодого возраста, учитывая их психофизиологические и социальные особенности. В подготовку врачей-инфекционистов следует внедрить программы, отражающие особенности оказания помощи отдельным контингентам больных с учетом психосоциальных характеристик и коморбидных состояний, в том числе лицам молодого возраста, потребителям наркотиков, мужчинам, имеющим секс с мужчинами, проституткам-и заключенным.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лиознов, Дмитрий Анатольевич

1. Абсолютные значения и интенсивные показатели заболеваемости и распространенности наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2007-2008 гг.: информационный бюллетень. СПб., 2009. - 54 с.

2. Александров А. А. Стигматизация в наркологии // Медицинская панорама. 2006. - №6 . - С.42-46.

3. Александров О.В., Иоанниди Е.А. Отношение медицинских работников г. Волгограда к проблеме распространения хронического гепатита С // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2006. Т. 18, №2. - С.32-33.

4. Алферов В.П. Наркотики и человек. М.: Луч, 1997. - 263 с.

5. Антонова Т.В. Проблемы хронических вирусных инфекций у подростков // ВИЧ/СПИД: терапия, профилактика, ведение больных: мат. III Междунар. семинара. СПб., 2003. - С. 1-10.

6. Антонова Т.В., Лиознов Д.А. Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты // Практическая медицина. 2006. - Т. 18, №4. -Р.24-25

7. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. М.: Амипресс, 1999. - 304 с.

8. Батаршев A.B. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: практическое руководство по психологической диагностике. — СПб.: Речь, 2005. С.91-98.

9. Белоусов Ю.В. Кардиологические аспекты детской гастроэнтерологии // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2007. - с. 50-51.

10. Беляева В.В., Кравченко A.B. Приверженность высокоактивной противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции: пособие для врачей -М.: 2005.-52 с.

11. Беляева В.В., Кравченко A.B. Современный, подход к лечению ВИЧ-инфекции // Актуальные вопросы инфекционной' патологии: мат. Междун. Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. г. Витебск, 2008 г. - С.203-204.

12. Беляева Т.В., Антонова Т.В., Лиознов Д.А. Героиновая, наркомания и инфекции // Сб. научных трудов: Героиновая наркомания: актуальные проблемы / под ред. Э.Э. Звартау. СПб., 2002. - С.111-125.

13. Беляков H.A., Рахманова А.Г., Виноградова Т.Н. Муниципальная модель организации помощи ВИЧ-инфицированным и больным хроническими вирусными гепатитами // Альманах «Инфекционные болезни 2009». -СПб., Изд-во ВВМ, 2009. - С.34-40.

14. Беляков H.H., Степанова» Е.В., Рахманова А.Г. и др. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Альманах «Инфекционные болезни — 2009». СПб., Изд-во ВВМ, 2009. - С.27-34

15. Белялов Ф.И. Внутренние болезни и коморбидностью Иркутск, 2010. — 275 с.

16. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Сб. науч. ст.: Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. — Иркутск, 2009. С.47-52.

17. Береснева Н.В., Шкляр Г.М., Петухова С.А. и др. Особенности течения вирусных гепатитов у наркоманов // Мат. V Российского съезда врачей-инфекционистов. — М., 1998. — С.33-34.

18. Бобкова М.Р., Буравцова Е.В., Деткова Н.В. и др. Распространение вирусных гепатитов среди ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных веществ в России // Мат. V Российского съезда врачей-инфекционистов М., 1998. — С.37.

19. Брико Н.И. Эпидемиология парентеральных гепатитов В и, С // Бюллетень "Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики". 2001. - Т. 18, №6. - С.8.

20. Вирусные гепатиты в Российской Федерации — 2009. Справочник / под ред. Г.Г. Онищенко, А.Б. Жебруна СПб., 2009. - 220 с.

21. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор, вып. 5 / под ред. А.Б. Жебруна. СПб., 2005. - 152 с.

22. Вирусные гепатиты и подростки / под ред. Т.В. Беляевой. — СПб.: Интан, 2005. 90 с.

23. ВИЧ/СПИД: как относиться к инфицированным? // Мониторинг общественного мнения. 2008. - № 4. — С.74-77.

24. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2009 г.: Справка / Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе с ВИЧ. М., 2009. - 4 с.

25. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение): пособие для врачей. М.; 2009. - 48 с.

26. Всемирный доклад о наркотиках 2009 / ЮНОДК, 2009.

27. Всемирный.доклад по. вопросам молодежи 2005: доклад Генерального секретаря ООН. ООН, 2005. - 44 с.

28. Гепатит В: тихая угроза // Российская газета №4958 (134) от 23'июля 2009 г.

29. Героиновый фронт. Интервью председателя Государственного антинаркотического комитета, директора ФСКН России' В.П. Иванова // Еженедельный журнал Профиль. -№46 (649) от 14.12.2009.

30. Голиусов А.Т., Дементьева J1.A., Ладная H.H., и др. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. Отчетный период: январь 2006 года декабрь 2007 года. - М., 2008. - 57 с.

31. Городнова М.Ю. Актуальные проблемы ВИЧ-позитивных лиц в системе оказания им медико-психолого-социальной помощи // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2005. -№2, Т.5. - С.102-105.

32. Горячева Л.Г., Кутелия Н.В., Тихомирова И.В. и др. Вирусные гепатиты В и С у подростков // Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные проблемы: мат. I Росс.-итальянского-симпозиума. СПб., 2000: - С.24-25.

33. Гусев Д.А., Ковеленов А.Ю. Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов: учебное пособие для врачей. СПб.: МАПО, 2009. - 40 с.

34. Дайджест Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков от 25 декабря 2006 г.

35. Денисов Б.П., Сакевич В.И. Динамика эпидемии ВИЧ/СПИД // Социологические исследования. 2004. - № 1. - С. 75-85.

36. Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией: методические рекомендации / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М., 2006.

37. Доклад Министерства образования Российской Федерации о ситуации с употреблением наркотиков среди детей, подростков и молодежи. М., 2003. - 17 с.

38. Егоров А., Софронов А. Эпидемиология и клинические особенности наркоманий и токсикоманий подростков и молодежи* // Вопросы психического здоровья детей и подростков. — 2009. Т.9, №Ь - С. 22-34.

39. Егоров А.Ю. Алкоголизация и алкоголизм в молодежной среде: проблемы и перспективы // Российский биомедицинский журнал. 2003. - Т. 2. - С.299-307.

40. Егоров А.Ю., Шайдукова J1.K. Современные особенности алкоголизма у женщин: возрастной аспект // Наркология. 2005. - №9. - С. 49-55.

41. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В и С. Казань: МЕДпресс-информ, 2003. - 140 с.

42. Ершова О.Н., Коленова Т.В., Шахгильдян И.В. и др. Современная эпидемиологическая характеристика HCV-инфекции (на примере крупного промышленного центра Северо-Запада России — города Череповца) // Мир вирусных гепатитов. 2006. - №3. — С.9-14.

43. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Мукомолов С.Л., Черский B.C. Особенности течения желтушных форм гепатита С у лиц молодого возраста // Мат. V Российской Гастроэнтерологической Недели -М., 1999. — С.88.

44. Жизнь с ВИЧ в странах Восточной Европы и СНГ. Последствия социальной изоляции: региональный доклад о человеческом развитии,посвященный1 проблеме ВИЧ/СПИДа1 в странах Восточной Европы и СНГ / Региональный центр ПРООН в Братиславе, 2008. 106с.

45. Исследование уровня знаний медицинских работников системы здравоохранения по вопросам ВИЧ-инфекции в девяти» регионах Российской Федерации: отчет / Фонд «Российское здравоохранение». — М., 2006. 39 с.

46. Киржанова В.В. Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки* и предупреждения) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2009. - 40 с.

47. Киржанова В.В. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологическим расстройствами- в России в 2006-2007 годах // Вопросы наркологии. 2008. - №6. - С.53-66.

48. Киржанова В.В. Особенности поведения, потребителей инъекционных наркотиков, связанные с риском гемоконтактных инфекций // Наркология. -2008.-№8-С. 67-73.

49. Ковеленов А.Ю., Михальцов А.Н., Буланьков Ю.И. и др. Некоторые клинико-иммунологические аспекты микстинфекции ВИЧ и хронического гепатита С // Инфекционные болезни. 2004. - №4. - С.31 -34.

50. Кожевникова Г.М., Покровский В.В. Парентеральные вирусные инфекции у потребителей наркотиков // Мед. помощь. 1999. - №2. — С.23-26.

51. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов // Лечащий врач. 2000. - № 2. - С.4-6.

52. Кольцова О.В. Изучение различий в среде наркопотребителей и поиск результативной практики оказания помощи // Руководство: Мультипрофессиональный подход в лечении и уходе за людьми, живущими с

53. ВИЧ/СПИДом. Практика совместного консультирования и лечения. М., РОО «СПИД инфосвязь», 2005. - 212 с.

54. Комарова О.Н. Социальные, демографические и клинико-психопатологические особенности учтенного контингента ВИЧ-инфицированных наркозависимых // Вопросы ментальной медицины и экологии. 2007. - Т. 13, №3. - С.52-58.

55. Корочкина О.В., Шкарин В.В., Соболевская O.JL Течение и исходы инфекционного процесса при микст-гепатитах В+С и B+D // Нижегородский медицинский журнал. 1997. - № 5. - С.67-68.

56. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в РФ в 2007-2008 годах: Статистический сборник. -М., 2009.- 139 с.

57. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Эпидемиология наркологических заболеваний // Руководство по наркологии / под ред. H.H. Иванца. М., 2008. -С.14-38.

58. Кузнецов Н. И. Вирусный гепатит С // Российский семейный врач. -2004. — Т.8, №3. С.4-8

59. Куликов А. М., Медведев В. П. Подростковая медицина: российский и зарубежный опыт. СПб., 2008. - 80 с.

60. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых М.: Анахарсис, 2003.— 72 с.

61. Лебедева И.А. Синдром ортостатической гипотензии при коморбидной патологии в клинике внутренних болезней: автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2008.-26 с.

62. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал невропатол. и психиатрии. 1980. - №8 -С.1195-1198.

63. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. СПб., 2003. - 192 с.

64. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Буланьков Ю.И. Очерки общей инфектологии. Элиста, 2007. - 384 с.

65. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита / Пер. с нем. М.: Медицина, 1999. - 432 с.

66. Медведев В.П., Куликов A.M. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. VII. Психосоциальное развитие подростков // Российский семейный врач. 2001. - №4. С.43-45.

67. Медико-психологическая и социальная помощь семьям с ВИЧ/СПИДом / под ред. А.Г. Рахмановой. — СПб.: Островитянин, 2009. 129 с.

68. Медико-социальные службы для подростков со статусом Клиника, дружественная к молодежи: методическое письмо / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — М., 2008. 40 с.

69. Медицинский энциклопедический словарь / под ред. В.И. Бородулина. -М.: Издательский дом «Оникс XXI век», 2002. 704 с.

70. Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., Шаргородская Е.П. и др. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. — СПб., 1997. — 130 с.

71. Мусатов В.Б. Клинико-иммунологическая характеристика различных форм НС-вирусной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 20 с.

72. Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б. Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — Т.2, №2.-С. 14-17.

73. Нервно-психическая неустойчивость и мероприятия по ее выявлению у военнослужащих: учебно-методическое пособие / Министерство обороны РФ.-М., 1992.-32 с.

74. Нечаев В.В., Сологуб Т.В., Мукомолов С.Л., Прелов Д.О. Структура эпидемического процесса вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге //

75. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины: матер, науч. конференции СПб., 1994. - С.41.

76. О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в российской федерации: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 сентября 1993 г. №220.

77. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: государственный доклад. М., 2009. - 467 с.

78. О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 1999 г. №154.

79. О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года; указ Президента РФ, 12 мая 2009, №537 // Российская газета. 2009. — №4912

80. Огурцов П. П., Мазурчик Н. В. Интерферон-индуцированная депрессия у больных вирусными гепатитами // Психические расстройства в общей медицине. 2008. - №3. - С.28.

81. Огурцов П.П., Мазурчик Н. В. Депрессия при интерферонотерапии гепатита С: патогенез, диагностика, и ведение // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - Т. 15, №1. - С. 1-4.

82. Онищенко Г.Г. ВИЧ-инфекция проблема человечества // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. — 2009. - Т.1, №1. - С.5-9

83. Ориентационная программа «Здоровье подростков» для медицинских работников: пособие для участника / ВОЗ, 2006.

84. Отчет о деятельности Всероссийской сети снижения вреда 2007. - М., 2007.-32 с.

85. Покровский: В.В., Ладная Н!№, Соколова^ Е.В;, Буравцова Е.В: ВИЧ-инфекция в Российской Федерации; в 2008 г.: Информационный; бюллетень №33.-М., 2009.-24 с. '

86. Погехина МЛ I:, Дьячкова М.Г. Проблемы в оказании первичной медицинской помощи подросткам, и молодежи по результатам анкетирования врачей участковой' службы // Поликлиника. 2007 - №4 - С.35-37.

87. Пресс-релиз; Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков: Парламентские слушания по теме: Противодействие распространению наркотиков: новые вызовы и угрозы национальной безопасности России, 18 декабря 2009 г.

88. Проблемы инфектологии / под ред. С. В. Прозоровского. — М.: Медицина, 1991.-400 с.

89. Профилактика потребления токсических и наркотических. веществ несовершеннолетними в учреждениях образования: пособие для врачей психиатров- наркологов. — М., 1998. — 18 с.

90. Профилактика риска парентеральных инфекций у лиц, злоупотребляющих алкоголем: пособие для врачей. М.: 2009. — 41 с.

91. Пути оптимизации и повышения качества медицинских услуг, предоставляемых людям, живущим с ВИЧ, в СПИД-центрах Российской Федерации: отчет о результатах социологического исследования. — М., 2009. — 33 с.

92. Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2009 / ЮНЭЙДС, 2009. 100 с.

93. Райе Ф.,'Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста. Пер. с англ. СПб., 2010. - 816 с.

94. Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст: Проблемы становления личности. Пер. с нем. М.: Мир, 1994. — 320 с.

95. Решение VII Российского съезда врачей-инфекционистов, г. Нижний Новгород, 25-27 октября 2006 г.

96. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина. -СПб., 2003.- 1040 с.

97. Руководство по профилактике ВИЧ-инфекции и помощи ВИЧ-положительным уличным подросткам / под. ред. Р.В. Йорика СПб.: Врачи детям, 2009. - 134 с.

98. Сводный отчет по программе улучшения качества лечения, ухода и поддержки пациентов с ВИЧ/СПИД / Университетская исследовательская компания. М.,2005. - 17 с.

99. Сологуб Т.В. Острый вирусный гепатит В. Подходы к терапии'// Врач. — 2007. №4. — С.32-35.

100. Сологуб Т.В., Семеняко Н:А., Шекералиева И.А. и др. Характер и особенности течения HCV-инфекции у внутривенных потребителей наркотиков // Проблема инфекции в клинической медицине: мат. науч. конф. -СПб., 2002.-С.328-329.

101. Социально-медицинские аспекты проблемы ВИЧ-инфицированных жителей Самарской области: система предупредительных мер, выявление, лечение, безопасное существование в обществе / под общ. ред. В.А. Виттиха. Самара, 2007. - 67 с.

102. СПИД: боимся, но не знаем. Пресс-выпуск №1106. ВЦИОМ, 01.12.2008.

103. Стратегия государственной молодежной политики в Российской Федерации: распоряжение Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2006 г. №1760-р.

104. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии'посттравматического стресса.- СПб: Питер, 2001. 272 с.

105. Тенденции незаконного оборота, наркотиков в России в 2002-2003 гг. / Региональный офис УНП ООН по России и Белоруссии, 2004. — 22 с.

106. Тенденции незаконного оборота наркотиков в России в 2005- г. / Региональный офис УНП ООН по России и Белоруссии, 2006. — 21с.

107. Фазульязянова А.И., Фазылов В.Х., Менделевич Д.М. Клинико-диагностические особенности парентеральных вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации // Казанский мед. журн. — 1999. — Т.80, № 6. -С.432-434.

108. Федеральная целевая программа: Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 2011 годы): постановление Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 г. №280.

109. Фридман J1.C., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Х., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. М.: СПб.: Изд-во "БИНОМ" -"Невский диалект", 2000. - 320 е.

110. Хан Г.Н. Работа с пациентами с «тройным диагнозом» или резюме по приверженности // Создание единого реабилитационного пространства для пациентов с тройным диагнозом: мат. Международной научно-практической конференции. СПб., 2007. - С.3-17.

111. Чуйкова К.И., Галуза Т.В. Особенности течения гепатита С на фоне опийной наркомании // Эпидемиология и инфекционные болезни — 1997. — №6. С.32-33.

112. Шаршова С.М., Киселева Л.М., Волков А.Ф. и др. Клинико-диагностические аспекты вирусного гепатита С // Мат. VI Росс, съезда врачей-инфекционистов. СПб., 2003. - С.436-437.

113. Шаханина И.Л., Осипова Л.А. Экономические потери от инфекционной заболеваемости в России: величины, и тенденции // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - №4. - С. 19-21.

114. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери // Бюллетень "Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики". 2001. - Т. 18, №6. - С. 12-14.

115. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М., 2003. -384 с.

116. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и др. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита В // Лечащий врач. — 2002. -№2. С.8-10.

117. Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2008. — №5. - С.11-16.

118. Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л. Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодежи. — М., 2003. — 87 с.

119. Шкурко Т.В., Чешик С.Г. Клинико-диагностические особенности смешанной HBV и HCV инфекции. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — № 1. — С. 15.

120. КЗО.Щербук Ю.А., Беляков Н.Н., Волкова Г.В. и др. ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты в Санкт-Петербурге в г2008 году // Альманах «Инфекционные болезни 2009». - СПб:, Изд-во ВВМ, 2009.1 - С.212-222.

121. Abdala N., Krasnoselskikh T.V., Durante A.J. et al. Sexually transmitted' infections, sexual risk behaviors and the risk ofheterosexual spread of HIV among and beyond. IDUs in St. Petersburg, Russia // Eur. Addict. Res. - 2008. - V.14, №1,-P. 19-25.

122. Adolescent friendly health services: an agenda for change / WHO, 2002.

123. Adolescent friendly health services: an impact model to evaluate their effectiveness and cost / WHO, 2002.

124. Alizadeh A.H., Ranjbar M., Yadollahzadeh M. Patient concerns regarding chronic hepatitis В and С infection // East. Mediterr. Health J. 2008. - V.14, N5. -P.l 142-1147.

125. Amirkhanian Y., Kelly J., McAuliffe T. Psychosocial needs, mental health, and HIV transmission risk behavior among people living with HIV/AIDS in St.Petersburg, Russia // AIDS. 2003. - V. 17, N16. - P.2367-2374.

126. Andersen R. A behavioral model of families' use of health services. Chicago Center for Health Administration Studies, The University of Chicago, 1968.

127. Andersen R.M. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? // J. Health Soc. Behav. 1995. - V.36, N1. - P. 1-10.

128. Anderson P., Gual A., Colom J. Alcohol and Primary Health. Care: Clinical guidelines on Identification and Brief Intervention // Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona. — 2005. 173 p.

129. Angelino A.F., Treisman G.J. Management of psychiatric disorders in patients infected with HIV // Clin. Infect. Dis. 2001. -N33. - P.847-856.

130. Atkinson R.M. Importance of alcohol and drug abuse in psychiatric emergencies // Calif. Med. 1973. - N118. - P. 1 -4.

131. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW): Chronic diseases and associated risk factors in Australia, 2006. Canberra, 2006.

132. Babor T.F., Higgins-Biddle J.C. Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care / WHO, 2001.

133. Babor T., Higgins-Biddle J., Saunders J., Monteiro M. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary health care / WHO, 2001'.

134. Bagasra O., Kajdacsy-Balla A., Lischner H.W. Effects of alcohol ingestion on in vitro susceptibility of peripheral blood mononuclear cells to infection with HIV and of selected T-cell functions // Alcohol Clin. Exp. Res. 1989i - V.13, N5. -P.636-643.

135. Balabanova Y., Coker R., Atun R.A., Drobniewski F. Stigma and HIV infection in Russia // AIDS Care. 2006. - V. 18, N7. - P846-852.

136. Baldwin J., Maxwell C., Fenaughty A. et al. Alcohol as a risk factor for HIV transmission among American Indian and Alaska Native drug users // Am. Indian Alsk. Native Ment. Health Res. 2000. - V.9, N1. - P. 1-16.

137. Baliunas D., Rehm J., Irving H., Shuper P. Alcohol consumption and risk of incident human immunodeficiency virus infection: a meta-analysis // Int. J. Public. Health. -2010. -№55. P. 159-166.

138. Barker G., Olukoya A., Aggleton P. Young people, social support and help-seeking // Int J Adolesc. Medio Health. 2005. - V.17, N4. - P.315-335.

139. Batki S.L. Drug abuse, psychiatric disorders, and AIDS. Dual and triple diagnosis in Addiction Medicine // West J. Med. 1990. - V.152, N5. - P.547-552.

140. Batki S.L., Ferrando S.J., Manfredi L.B. et al. Psychiatric disorders, drug use, and medical status in injection drug users with HIV disease // Am. J. Addict. -1996. N5. — P.249-258.

141. Baum MK, Rafie C, Lai S. et al. Alcohol use accelerates HIV disease progression // AIDS Res. Hum Retroviruses. 2010. - V.26, N5. - P.511-518.

142. Bayliss E.A., Steiner J.F., Fernald D.H. et al. Descriptions of Barriers to Self-Care by Persons with Comorbid Chronic Diseases // Ann. Fam. Med. 2003. -V.l, N1. - P.15-21.

143. Beck A.T., Ward C.HJ, Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch.Gen.Psychiatry. 1961. - V. 4, N6. - P. 561-571.

144. Bellis M.A., Hughes K. , Calafat A. et al. Sexual uses of alcohol and" drugs and the associated health risks: A cross sectional study of young people in nine European cities // BMC Public Health. 2008. - N8. - P. 155

145. Benotsch E.G., Pinkerton S.D., Dyätlov R.V., et al. HIV risk behavior in male and female Russian sexually transmitted disease clinic patients // Int. J. Behav. Med. 2006. - V.13, №1. - P.26-33.

146. Berger B.E., Ferrans C.E., Lashley F.R. Measuring stigma in people with HIV: Psychometric assessment of the HIV stigma scale // Research in Nursing and Health. -2001. -V.24, N6. P.518-529.

147. Booth M.L., Bernard D., Quine S. et al. Access to health care among Australian adolescents young people's perspectives and their sociodemographic distribution // J. Adolesc. Health. 2004. - V.34, N1. - P.97-103.

148. Bouhnik A.D., Chesney M., Carrieri P. et al. Nonadherence among HIV-infected injecting drug users: the impact of social instability // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2002. - V.31, Suppl.3. - P. 149-153.

149. Bouhnik A.D., Preau M., Vincent E. et al. Depression and clinical progression in HIV-infected drug users treated with highly active antiretroviral therapy // Antivir. Ther. 2005. - V. 10, N1. - P.53-61.

150. Brady S., Hiam C.M., Saemann R. et al. Dual diagnosis: a treatment model for substance abuse and major mental illness // Community Ment. Health J. — 1996. -N32. P.573-578.

151. Bridging the gaps: health care for adolescents: Intercollegiate Adolescent working party report / Royal College of Paediatrics and Child Health, 2003. 60 p.

152. Britto M.T., Klostermann B.K., Bonny A.E. et al. Impact of a schoolbased intervention on access to healthcare for underserved youth // J. Adolesc. Health. -2001. V.29, N2. - P. 116-124.

153. Butt G., Paterson B.L., McGuinness L.K. Living With the Stigma of Hepatitis CI I Western Journal of Nursing Research. 2008. - V.30, N2. - P.204-221.

154. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it // Advances in Psychiatric Treatment. 2000. - V.6, N1. - P.65-72.

155. Campos L.N., Guimaraes M.D., Carmo R.A. et al. HIV, syphilis, and hepatitis B and C prevalence among patients with mental illness: a review of the literature // Cad. Saude Publica. 2008. - V.24, Suppl 4. - P.607-620.

156. Cao X., Sullivan S. G., Xu J. et al. Understanding HIV-Related Stigma and Discrimination in a "Blameless" Population // AIDS Education and Prevention. -2006. V. 18, N6. - P.518-528.

157. Castillo C., Bulbena A., Serras E. et al. Medical assessment in drug addicts: reliability and validity of the Cumulative Illness Rating Scale (Substance Abuse version) // Eur. Addict. Res. 2004. - V. 10, N3. - P. 112-117.

158. Chan Y.-F., Passetti L., Garner B.R., et al. HIV Risk Behaviors: Risky Sexual Activities and Needle Use Among Adolescents in Substance Abuse Treatment // AIDS and Behavior. 2010. - V. 14, №4. - P. 1090-1107.

159. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron. Dis. 1987. - V.40, N5. - P.373-383.

160. Chesney M. Adherence to drug regimens: A learned skill // Improving the Management of HIV Disease. 1997. - №5. - P. 12.

161. Chirwa M. L., Greeff M., Kohi T.W. et al. HIV Stigma and Nurse Job Satisfaction in Five African Countries // Journal of the Association of Nurses in Aids Care. 2008. - V.20, N1. - P. 14-21.

162. Conrad S., Garrett L.E., Cooksley W.G. et al. Living with chronic hepatitis C means 'you just haven't got a normal life any more' // Chronic Illn. 2006. - V.2, N.2. - P.121-131.

163. Deane F.P., Wilson C.J., Ciarrochi J. Mental health help seeking in young people. Report for NHMRC grant YS060 / Wollongong: University of Wollongong, Illawarra Institute for Mental Health, 2002.

164. Dew M.A., Becker J.T., Sanchez J. et al. Prevalence and predictors of depressive, anxiety and substance use disorders in HIV-infected and uninfected men: a longitudinal evaluation // Psychol. Med. 1997. - V.27, N2. - P.395-409.

165. Dlamini P.S., Wantland D., Makoae L.N. et al. HIV Stigma and Missed Medications in HIV-Positive People in Five African Countries // AIDS* Patient Care & STDs. 2009. - V23, N5. - P.377-387.

166. Douaihy A.B., Jou R.J., Gorske T., Salloum I.M. Triple Diagnosis: Dual Diagnosis and HIV Disease, Part 1 // AIDS Read. 2003. - V.13, N7. - P.331-332.

167. Drake R.E., Mercer-McFadden C., Mueser K.T. et al. Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders // Schizophr. Bull. 1998. - N24. - P.589-608.

168. Dray-Spira R., Gueguen A., Lert F. Disease severity, self-reported experience of workplace discrimination and employment loss during the course of chronic

169. HIV disease: differences according- to gender, and education) // Occupational and environmental medicine. 2008. - V.65, N2. - P. 112-119.

170. Duran S., Spire B., Raffi F. et al. Self-reported symptoms after initiation of a protease : inhibitor in HIV-infected- patients and; their impact on adherence to HAART // HIV Clinical Trials. 2001". - №2. - P.38-45. : ;

171. Ehrenstein V., Horton N., Samet J. Inconsistent condom use among HIV-infected patients with alcohof problems // Drug Alcohol Depend; 2004. - V.73, N2.-P. 159-166.

172. Elster A.B:, Kuznets N.J: AMA guidelines for adolescent preventive services (GAPS): recommendations and rationale / Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.

173. Fainboim H., Gonzalez J., Fassio E. et al. Prevalence of hepatitis viruses in an anti human immunodeficiency virus-positive population from Argentina. A multicenter study // J. Viral. Hepat. 1999. - V.6, №1. - P.53-57.

174. Feinsten A.R. The pre-terapeutic classification of comorbidity in chronic diesaese // J. Chronic Dis. 1970. - №23. - P.455-468.

175. Fernandez-Pol B., Bluestone H., Mizruchi M: Inner city substance abuse patterns: A study of psychiatric inpatients // Am. J. Drug Alcohol Abuse. 1988. — N.14. - P.41-50.

176. Fischer D.E., Halikas J.A., Baker J.W. et al. Frequency and patterns of drug abuse in psychiatric patients // Dis. Nerv. Syst. 1975. - N36. - P.550-553.

177. Ford C.A., Bearman P.S., Moody J. Foregone health care among adolescents //JAMA.1999 V.282, N23. - P:2227-2234.

178. Ford C.A., English A. Limiting confidentiality of adolescent health services: what are the risks? // JAMA. 2002. - V.288, N6; - P.752-753.

179. Forton DIM., Taylor-Robinson S.D., Thomas H.C. Cerebral dysfunction in chronic hepatitis C infection // J .Viral. Hepat. 2003. - V.10, N2. - P.81-86.

180. Fox H.B., Mcmanus M:A., Limb S.J. Early assessments of SCHIP's effect on access to care for adolescents // J. Adolesc. Health. 2003. - V.32, Suppl. 1 - P.40-52.

181. Friedman S.R., Furst R. T., Jose B. et al. Drug scene roles and HIV risk // Addiction. 1998. - V.93, N9. - P. 1403-1416.

182. Gala C., Pergami A., Catalan J. et al. The psychosocial impact of HIV infection in gay men, drug users and heterosexuals. Controlled'investigation // Br. J. Psychiatry. 1993. -N163. - P.651-659.

183. Gaynes B.N., Pence B.W., Eron J.J. Jr., Miller W.C. Prevalence and comorbidity of psychiatric diagnoses based on reference standard in an HIV+ patient population // Psychosom. Med. 2008. - V.70, N4. - P.505-511.

184. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G. et al. Causes and consequences of comorbidity: a review // J. Clin. Epidemiol. 2001. - V.54, №7. - P.661-674.

185. Gleeson C., Robinson M., Neal R. A review of teenager's perceivedneeds and access to primary health care: implications for health services // Prim. Health Care Res. Dev. 2002. -N3. - P. 184-193.

186. Global consultation on adolescent health services a consensus statement / WHO, Department of Child and Adolescent Health and Development, 2001.

187. Global Consultation on Strengthening the Health Sector Response to Care, Support, Treatment and Prevention for Young People living with HIV. Meeting Report / WHO/UNICEF, 2006.

188. Goforth HiW., Lupash D.P., Brown M.E. et al. Role of alcohol and1 substances of abuse in the immunomodulation of human immunodeficiency virus disease: a review // Addictive'Disorders and Their Treatment. 2004. - N3. - P. 174-182.

189. Golden J., Conroy R.M., O'Dwyer A.M. et al. Illness-related stigma, mood and adjustment to illness in persons with hepatitis C // Social Science & Medicine.- 2006. V.63, N12. - P.3188-3198.

190. Groll D.L., To T., Bombardier C., Wright J.G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // J. Clin. Epidemiol. — 2005. V.58, N6. - P.595-602.

191. Guarinieri M. Interaction of drugs and antiretrovirals // Newsletter of the Central and Eastern Europe Harm Reduction Network. 2003. - V. 1, №5. - P.9-10.

192. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents / US DHHS, 2006.

193. Gyarmathy V.A., Li N., Tobin K.E. et al. Correlates of Unsafe Equipment Sharing among Injecting Drug Users in St. Petersburg, Russia // Eur. Addict. Res.- 2009. V.15, N.3. - P.163-170.

194. Gyarmathy V.A., Li N., Tobin K.E. et al. Injecting Equipment Sharing in Russian Drug Injecting Dyads // AIDS Behav. -2010. V14, №1. - P. 141-151.

195. Haydon G.H., Flegg P.J., Blair C.S. et al. The impact of chronic hepatitis C virus infection on HIV disease and progression in intravenous drug users // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - V.10, №6. - P.485-489.

196. HIV prevention among young injecting drug user / UNODC, 2004.

197. HIV-related Stigma and Discrimination: A Summary of Recent Literature / UN AIDS, 2009.- 18 p.

198. Illicit Drug Trends in the Russian Federation in 2005 / UNODC, 2006.

199. International Narcotics Control Strategy Report / Bureau for International Narcotics and Law Enforcement Affairs. U.S. Dept. State, 2006.

200. Janke E.A., McGraw .S, Garcia-Tsao G., Fraenkel L. Psychosocial issues in hepatitis C: ai qualitative analysis // Psychosomatics. 2008. - V.49, N6. — P.494-501.

201. Joffe A. Why adolescent medicine? // Medical clinics of North America. -2000. V.84, N4. - P.769-785.

202. John-Baptiste A., Krahn M., Heathcote J. et al. The natural history of hepatitis C infection acquired through injection drug use: meta-analysis and meta-regression // J. Hepatol. 2010. - V.53, N2. - P.245-251.

203. Jones R., Bradley E. Health issues for Adolescents // Pediatrics and child health. 2007. - V. 17, N11. - P.433-438.

204. Kaplan M. H., Feinstein A. R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // J. Chron. Dis. 1974. -N27. -P.3 87-404.

205. Kassinove H., Sukhodolsky D.G., Eckhardt C.I., Tsytsarev S.V. Development of a Russian State-Trait Anger Expression Inventory // J.Clin.Psychol. — 1997. — V. 53, N6. P. 543-557.

206. Kefford C.H., Trevena L.J., Willcock S.M. Breaking away from the medical model: perceptions of health and health care in suburban Sydney youth // Med. J. Aust. 2005. - V. 183, N8. - P.418-421.

207. Keller B.K., Potter J.F. Predictors of mortality in outpatient geriatric evaluation and management clinic patients // J. Gerontol. 1994. - V.49; №6. -P.246-251.

208. Khalsa J.H., Treisman G., McCance-Katz E., Tedaldi E. Medical Consequences of Drug Abuse and Co-occurring Infections. Research at the National Institute on Drug Abuse // Subst. Abus. 2008. - V.29, N3. - P.5-16.

209. Khan M., Song X., Williams K. et al. Evaluating adherence to medication in children and adolescents with HIV // Arch. Dis. Child. 2009. - V.94, N12. -P.970-973.

210. Khantzian E.J., Treece C. DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts: Recent findings // Arch. Gen. Psychiatry. 1985. - N42. - P. 1067-1071.

211. Kinsler J.J., Wong M.D., Sayles J.N. et al. The Effect of Perceived Stigma from a Health Care Provider on Access to Care Among a Low-Income HIVPositive Population // AIDS Patient Care and STDs. 2007. - V.21, N8. - P.584-592.

212. Kiss D., Veegh W., Schragel D. et al. Bronchial asthma causing symptoms suggestive of angina pectoris // Eur. Respir. J. 2003. - V.21, №3. - P.473-477.

213. Klein J.D., Wilson K.M., McNulty M. et al. Access to medical care for adolescents: results from the 1997 commonwealth fund survey of the health of adolescent girls // J. Adolesc. Health. 1999. - V.25, N2. - P120-130.

214. Kongkaew C., Noyce P.R., Ashcroft D.M. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies // Ann. Pharmacother. 2008. - V.42, N7. - P. 1017-1025.

215. Kozlov A.P., Shaboltas A.V., Toussova O.V. et al. HIV incidence and factors associated with HIV acquisition among injection drug users in St Petersburg, Russia // AIDS. 2006. - V.20, №6. - P.901 -906.

216. Kruse G.R., Barbour R., Heimer R. et al. Drug choice, spatial distribution, HIV risk, and HIV prevalence among injection drug users in St. Petersburg, Russia // Harm Reduct. J. 2009. - №6. - P. 22.

217. Kyngas H., Kroll T., Duffy M. Compliance in Adolescents with chronic diseases: A review // Journal of Adolescent Health. 2000. - №26. - P.379-388.

218. LakkaH., Laaksone D., Lakka T. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle aged men // JAMA. — 20021 — V.288, N21. — P.2709-2716.

219. Laso F.J., Madruga J.I., San Miguel J.F. et al. Long lasting immunological effects of ethanol after withdrawal // Cytometry. 1996. - V.26, N4. - P.275-280.

220. Lehrer J.A., Pantell R., Tebb K., Shafer M.A. Forgone health care among.U.S. adolescents: associations between risk characteristics and confidentiality concern // J. Adolesc. Health. 2007. - V.40, N3. - P.218-226.

221. Levin A. Triple Diagnosis' in HIV Patients Requires Complex Treatment Course // Psychiatric News. 2007. - V.42, N22. - P. 18-22.

222. Li L., Zunyou W., Sheng W. et al. HIV-Related Stigma in Health Care Settings: A Survey of Service Providers in China // AIDS Patient Care & STDs. -2007. V.21, N10. - P.753-762.

223. Lim J.K., Cronkite R., Goldstein M.K., Cheung R.C. The impact of chronic hepatitis C and comorbid psychiatric illnesses on health-related quality of life // J. Clin. Gastroenterol. 2006. - V.40, N6. - P.528-534.

224. Lipsitz J.D., Williams J.B., Rabkin J.G. et al. Psychopathology in male and female intravenous drug users with and without HIV infection // Am. J. Psychiatry. 1994. -V. 151, N11. - P. 1662-1668.

225. Mahajan A.P., Sayles J.N', Patel V.A. et al. Stigma in the HIV/AIDS epidemic: a review of the literature and, recommendations for the way forward // AIDS. 2008. - V.22, Suppl 2. - P.57-65

226. Mahendra V. S., Gilborn L., Bharat S. et al. Understanding and measuring AIDS-related stigma in health care settings; a developing country perspective // Journal of Social Aspects of HIV/AIDS. 2007. - N2. - P.616-625.

227. Maj M., Janssen R., Starace F. et al. WHO neuropsychiatric AIDS study, cross-sectional phase I. Study design and psychiatric findings // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. - V.51, N1. - P.39-49.

228. Marcell A.V., Halpern-Felsher B. L. Adolescents' health beliefs are critical in their intentions to seek physician care // Preventive Medicine. — 2005. — V.41. -P.l 18-125.

229. Marti S., Munoz X., Rios J., et al. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy // Eur. Respir. J. 2006. -V.27, №4. - P.689-696.

230. Mathers B.M., Degenhardt L., Phillips B. et al. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: A systematic review // Lancet. 2008. - V.372. - P. 1733-1745.

231. McAndrews M.P., Farcnik K., Carlen P. et al. Prevalence and significance of neurocognitive dysfunction in hepatitis C in the absence of correlated risk factors // Hepatology. 2005. - V.41, N4. - P.801 -808.

232. McCarthy M.L., MacKenzie E.J., Bosse M.J. et al. Functional status following orthopedic trauma in young women // J. Trauma. 1995. - V.39, N5. - P.828-836.

233. McDonnell H.M.K., Pace J.C., De A.K., Ura D.R. Factors Associated With Adherence to Antiretroviral Therapy // JANAC. 2006. - V.17, N2. - P. 4-15.

234. McLellan A.T., Euborsky L., Cacciola J:, Griffith Ji New data? from the Addiction Severity Index: Reliability and! validity in three centers // Journal of Nervous and Mental Disease. 1985: - V.173; N7. - P.412-423.

235. Meade C.S., Sikkema K.J. HIV risk behavior among adults with, severe mental1 illness: a systematic review // Clin. Psychol. Rev. 2005. - V.25, N4. -P.433-457. . " '

236. Mellins C.A., Havens J.F., McDonnell C. et al. Adherence to antiretroviral medications and medical care in HIV-infected adults diagnosed with mental and substance abuse disorders // AIDS Care. 2009. -V.21, N2.-P. 168-177.

237. Mercer C.C., Mueser K.T., Drake R.E. Organizational guidelines for dual disorders programs // Psychiatr Q. 1998. - N69. - Pi 145-168.

238. Mezzich J.E., Fabrega II., Coffman G.A. et al. DSM-III disorders in a large sample of psychiatric patients: Frequency and specificity of diagnoses 7/ Am. J. Psychiatry. 1989. - N146.-P.212-219.

239. Navaline H.A., Snider E.C., Petro C.J. et al. Preparations for AIDS vaccine trials. An automated version of the Risk Assessment Battery (RAB): enhancing the assessment of risk behaviors // AIDS Res.Hum.Retroviruses. 1994. - V.10, Suppl.2. - P.281-283.

240. Nelligan J.A., Loftis J.M., Matthews A.M. et al. Depression comorbidity and antidepressant use in veterans with chronic hepatitis C: results from a retrospective chart review // J. Clin. Psychiatry. 2008. - V.69, N5. - P.810-816.

241. O'Brien A.P., Cross W.M., Higgs P. et al. Australians living with and managing hepatitis C // Issues Ment. Health Nurs. 2010. - V.31, N8. - P.520-524.

242. Oldridge N.B., Stump T.E. Heart disease, comorbidity, and activity limitation in community-dwelling elderly // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2004. -V.l 1, №5. -P.427-434.

243. Overall J.E., Gorham D.R. The brief psychiatric rating scale // Psychological Reports. 1962. - V.l0. - P. 799-812.

244. Paintsil E., Verevochkin S.V., Dukhovlinova E. et al. Hepatitis C Virus Infection among Drug Injectors in St. Petersburg, Russia: Social and Molecular Epidemiology of an Endemic Infection // Addiction. 2009. - V.l04, №11. -P.1881-1890.

245. Pence B.W., Miller W.C., Whetten K. et al. Prevalence of DSM-IV-defined mood, anxiety, and substance use disorders in an HIV clinic in the Southeastern United States // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2006. - V.42, N3. - P.298-306.

246. Piatt L., Sutton A. J., Vickerman P. et al. Measuring risk of HIV and HCV among injecting drug users in the Russian Federation // Eur. J. Public. Health. -2009. №19. - P.428-433.

247. Puzantian T. Central nervous system adverse effects with efavirenz: case report and review // Pharmacotherapy. 2002. - V.22, N7. - P.930-933.

248. Rabkin J.G. HIV and depression: 2008 review and update // Curr. HIV/AIDS Rep. 2008. - V.5, N4. - P. 163-171.

249. Rabkin J.G., Johnson J., Lin S.H. et al. Psychopathology in male and female HIV-positive and negative injecting drug users: longitudinal course over 3 years // AIDS. 1997. -NI1. - P.507-515.

250. Raines C., Radcliffe O., Treisman G.J. Neurologic and psychiatric complications of antiretroviral agents. // J. Assoc. Nurses AIDS Care. 2005. -V.16, N5. - P.35-48.

251. Rao D., Kekwaletswe T. C., Hosek S. et al. Stigma and social barriers to medication adherence with urban youth living with HIV // AIDS Care. 2007. -V.19, N1. — P.28-33.

252. Raphael D. Determinants of health of North-American adolescents: evolving definitions, recent findings, and proposed research agenda // J. Adolesc. Health. — 1996.-V.19, Nl.-P.6-16.

253. Read W.L., Tierney R.M., Page N.C. et al. Differential Prognostic Impact of Comorbidity // J. Clin. Oncol. 2004. - V.22, №15. - P.3099-3103.

254. Rehm J., Romm R., Monteiro M., et al. Alcohol use. In: Comparative Quantification of Health Risk: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors / WHO, 2004.

255. Rhodes T., Piatt L., Judd A., et al. Hepatitis C virus infection, HIV co-infection, and associated risk among injecting drug users in Togliatti, Russia // Int. J. STD. AIDS. 2005. - V. 16, №11. - P.749-754.

256. Rhodes T., Piatt L., Maximova S. et al. Prevalence of HIV, hepatitis C and syphilis among injecting drug users in Russia: a multi-city study // Addiction. -2006. V.101, №2. - P.252-266.

257. Roselle G.A., Mendenhall C.L., Chedid A. et al. Alcohol modulation of immune function: clinical and experimental data. Veterans Affairs Cooperative

258. Study Groups' 119 and 275 // Alcoholism, Clinical & Experimental Research. -1995.-V.19, N3. P.551-554.

259. Rosenberg S.D., Goodman L.A., Osher F.C. at al. Prevalence of HIV, hepatitis B, and hepatitis C in people with« severe mental illness // Am. J. Public Health. 2001. - V.91, N1. - P.31 -37.

260. Ross H.E., Glaser F.B., Germanson T. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems // Arch. Gen. Psychiatry. 1988. — N45. - P.1023-1031

261. Rounsaville B.J., Weissman M.M., Kleber H. et al: Heterogeneity of psychiatric diagnosis in treated opiate addicts // Arch. Gen. Psychiatry. — 1982. — N39. P.161-168.

262. Rowan P.J., Al-Jurdi R., Tavakoli-Tabasi S. et, al. Physical and psychosocial contributors to quality of life in veterans with hepatitis C not on antiviral therapy // J. Clin. Gastroenterol. 2005. - V.39, N8. - P.731-736.

263. Sadoh A. E., Fawole A.O., Sadoh* W. E. et al. Attitude of Health-Care Workers to HIV/AIDS // African Journal of Reproductive Health. 2006. - V.10, N1. - P.39-46.

264. Samet J.H., Cheng D.M., Libman H. et al. Alcohol Consumption and HIV Disease Progression // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2007. — V.46, N2. — P.194-199.

265. Samet J.H., Phillips S.J., Horton N.J. et al. Detecting alcohol problems in HIV-infected patients: use of the CAGE questionnaire // AIDS Res Hum Retroviruses. 2004. - V.20, N2. - P.l 51-155.

266. Sanci L.A., Sawyer S.M., Kang M.S. et al. Confidential health care for adolescents: reconciling clinical evidence with family values // Med. J. Aust. -2005. V.183, N8. - P.410-414.

267. Santelli J.S., Robin L., Brener N.D., Lowry R. Timing of alcohol and other drug use and sexual risk behaviors among unmarried adolescents and young adults // Fam. Plann. Perspect. 2001. - V.33, N5. - P.200-205.

268. Schaefer M., Mauss S. Hepatitis C treatment-in patients with drug addiction: clinical'management of interferon-alpha-associated psychiatric side effects // Curr. Drug Abuse Rev. 2008. - V. 1, N2. - P. 177-187.

269. Schiff E.R. The alcoholic patient with hepatitis C virus infection // Am. J. Med. 1999. - V. 107. - P.95-99.

270. Senderowitz J. Making Reproductive Health Services Youth Friendly. Washington, DC: FOCUS on Young Adults / Pathfinder International; 1999.

271. Shuper P.A., Neuman M., Kanteres F. et al. Causal considerations on alcohol and HIV/AIDS a systematic review // Alcohol Alcohol. - 2010. - V.45, N2. -P.159-166.

272. Silverman B.C., Kim A.Y., Freudenreich O. Interferon-induced psychosis as a "psychiatric contraindication" to hepatitis C treatment: a review and case-based discussion// Psychosomatics. -2010.-V.51,Nl.-P.l-7.

273. Sin D.D., Man S.F.P. Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality // Proc. Am. Thorac. Soc. -2005. — №2. — P.8-11.

274. Somlai A.M., Kelly J.A., Benotsch E. et al. Characteristics and predictors of HIV risk behaviors among injection-drugrusing men andiwonien in^St. Petersburg, Russia // AIDS Educ. Prev. 2002 - V. 14, №4. - P.295-305.

275. Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene RE. Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto, CA, Consulting Press, 1970.

276. Spielberger C.D., Reheiser E. C., Sydeman S. J. Measuring the experience, expression, and control of anger // Issues Compr.Pediatr.Nurs. — 1995. — V. 18, N3.- P. 207-232.

277. Staples C.T, Rimland D., Dudas D. Hepatitis C in the HIV (human immunodeficiency virus) Atlanta V.A. (Veterans Affairs Medical Center) Cohort Study (HAVACS): the effect of coinfection on survival // Clin. Infect. Dis. 1999.- V.29, № 1. P. 150-154. h

278. Starace F., Ammassari A., Trotta M.P. et al. Depression is a risk factor for suboptimal adherence to highly active antiretroviral therapy // J. Acquir. Immune Dcfic. Syndr. — 2002. V.31, Suppl.3. - P.136-139.

279. Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. et al. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in 'Case' Management. // Ann. Fam. Med. 2003.- V.l, N1. P.8-14.

280. Stein J. A., Li L. Measuring HIV-related Stigma Among. Chinese Service Providers: Confirmatory Factor Analysis of a Multidimensional Scale // AIDS and Behavior. 2008. - V. 12, N5. - P.789-795.

281. Stein M., Anderson B., Charuvastra A., Friedmann P. Alcohol use and sexual risk taking among hazardously drinking drug injectors who attend needle exchange //Alcohol Clin. Exp. Res. -2001. V.25-N 10. - P. 1487-1493.

282. Stein M., Charuvastra A., Anderson B. et al. Alcohol and HIV risk taking among intravenous drug users // Addict Behav. 2002. - V.27, N5. - P.727-736.

283. Stein M., Hanna L., Natarajan R. et al. Alcohol use patterns predict high-risk HIV behaviors among active injection drug users // J. Subst. Abuse Treat. 2000. -V.18, N4. -P.359-363.

284. Sternhell P.S., Corr M.J. Psychiatric morbidity and adherence to antiretroviral medication in patients with HIV/AIDS // Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2002. - V.36, N4. - P.528-533.

285. Svirtlih N., Pavic S., Terzic D. et al. Reduced quality of life in patients with chronic viral liver disease as assessed by SF12 questionnaire // J Gastrointestin. Liver Dis. 2008. - V. 17, N4. - P.405-409.

286. Tapert S.F., Aarons G.A., Sedlar G.R., Brown S.A. Adolescent substance use and sexual risk-taking behavior // J. Adolesc. Health. 2001. - V.28, N3. - P. 181 -189.

287. Thompson J.C., Kao T.C., Thomas R.J. The relationship between alcohol use and risk-taking sexual behaviors in a large behavioral study // Prev Med. 2005. -V.41, N1. -P.247-252.

288. Thorpe R., Grierson J., Pitts M. Gender differences in patterns of HIV service use in a national sample of HIV-positive Australians // AIDS Care. 2008. - V.20, N5. - P.547-552.

289. Transitioning from Adolescent to Adult Care. Health Resources and Services Administration / HRSA Care Action, 2007.

290. Treismam G.J., Angelino A.F., Hutton H.E. Psychiatric issues in the management of patients with HIV infection // JAMA. 2001. - V.286, N22. -P.2857-2864.

291. Treisman G.J., Kaplin A.I. Neurologic and'Psychiatric Complications of Antiretroviral Agents // AIDS. 2002. - V.16, N9. - P.1201-1215.

292. Tylee A., Haller D.M, Graham T. et al. Youth-friendly primary-care'services: how are we doing and what more needs to be done? // Lancet. 2007. — V.369, N9572. - P.1565-1573.

293. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension. -2005. V.46, N2. P.273-279.

294. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual / The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass, 1994.

295. Woody G.E., Metzger D., Navaline H. et al. Psychiatric symptoms, risky behavior, and HIV infection//NIDA Res. Monogr. 1997.-N172. - P.156-170.

296. World Drag Report 2009 / UNODC, 2009.

297. Yang J.D., Roberts L.R. Hepatocellular carcinoma: a global view // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. - V.7, N8. - P.448-458.

298. Zeiler I., Langlands T., Murray J.M., Ritter A. Optimal targeting of Hepatitis C virus treatment among injecting drug users to those not enrolled in methadone maintenance programs // Drug Alcohol Depend. 2010. - V.l 10, N3. - P.228-233.

299. Zhang J.X., Rathouz P.J., Chin M.H. Comorbidity and the concentration of healthcare expenditures in older patients with heart failure // J. Am. Geriatr. Soc. -2003. V.51, N4. - P.476-482.

300. Zhang M., Holman C.D., Price S.D. et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study'// BMJ. 2009. - N338. - P.2752.

301. Zukoski A. P., Thorburn S. Experiences of Stigma and Discrimination among Adults Living with HIV in a Low HIV-Prevalence Context: A Qualitative Analysis // AIDS Patient Care & STDs. 2009. - V.23, N4. - P.267-276.

302. Zwaanswijk M., Van der Ende J., Verhaak P.F. et al. Factors associated with adolescent mental health service need and utilization // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2003. - V.42, N6. - P.692-700.