Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессии и коморбидные расстройства в позднем возрасте

На правах рукописи

ОДАРЧЕНКО СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

ДЕПРЕССИИ И КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ

14.00.18. - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно - исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, Государственном учреждении здравоохранения Омской клинической психиатрической больнице имени Н.Н. Солодникова.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Я. Семке

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Корнилов доктор медицинских наук Г.Г. Симуткин

Ведущее учреждение:

кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета.

Защита состоится 22 июня 2004 года на заседании диссертационного совета Д001.030.01 в ГУ НИИ Психического здоровья Томского Научного Центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г.Томск - 14. п. Сосновый бор, ГУ НИИ Психического здоровья ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 18 мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема коморбидности депрессивных расстройств и иных психопатологических нарушений в последнее время является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. В многочисленных научных исследованиях последних лет показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей помимо депрессий тревожные (Семке В.Я.., 1999; Смулевич А.Б., 2001), фобические (Анд-рющенко А.В., 1994), шизотипические (Ильина Н.А., 2001), соматоформные (Иванов СВ., 2002; Brown F.W., Golding J.M., Smith G.R., 1990), алкоголь-ассоциированные (Бохан Н.А. с соавт., 1996, 1998; Cohen ST., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. Клиническая реальность и литературные данные убедительно показывают, что между депрессивными и коморбидными им психическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни.

В полной мере вышеизложенное относится к депрессиям позднего возраста. При значительном числе исследований, касающихся разных сторон проблемы аффективных нарушений, вопросам возрастного патоморфоза уделяется сравнительно небольшое внимание. Коморбидные соотношения при поздних депрессиях изучены недостаточно. Роль возрастного и личностного фактора в формировании патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде. В генезе психопатологических образований на смену эндогенным факторам приходят иные, в первую очередь, обусловленные ассоциированной соматической патологией, нарастающими психоорганическими расстройствами, снижением социального статуса. Многообразие факторов, определяющих течение депрессий позднего возраста, актуализируют проблему их не только психиатрической, но и соматической коморбидности. Коморбидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения депрессий (Salzman С, Schneider L., Lebowitz В., 1993)., однако в Западно-Сибирском регионе исследования проблемы не проводилось.

Не изучено качество жизни при коморбидных формах депрессий, параметры которого в целом определяет социальные последствия заболевания для личности (Atkinson M., Zibin S., Chuang, H., 1997). Это препятствует адекватной квалификации социально-психиатрического значения этой патологии, и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов. Накопление в населении лиц позднего возраста, их психиатрическая и соматическая коморбидность актуализирует данную проблему в практическом здравоохранении.

Цель: установить коморбидные соотношения при депрессиях позднего возраста, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, с последующей выработкой рекоменда нию.

'ррш

I БИБЛИОТЕКА

Задачи:

1. Изучить частоту встречаемости депрессивных расстройств у пожилых пациентов, госпитализированных в Омскую психиатрическую больницу.

2. Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую специфику психических расстройств, коморбидных с депрессиями позднего возраста.

3. Разработать системную модель данной психической патологии.

4. Определить уровень и влияние качества жизни на формирование и клиническую структуру депрессий в пожилом возрасте.

5. Определить подходы к дифференцированному лечению и психосоциальной реабилитации пациентов позднего возраста с депрессиями.

Научная новизна заключается в том, что в Западно-Сибирском регионе проведено предметное клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств позднего возраста, установлены варианты их коморбидных связей с тревожными, дементными и алкоголь-ассоциированными нарушениями. Представлена типологическая характеристика коморбидных депрессии позднего возраста, проведена оценка их клинической динамики. Впервые разработана комплексная системная модель депрессивных расстройств как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой являются представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности и качестве жизни пациента в контексте современного ин-тегративного направления в медицине.

На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации пациентов с коморбидными формами депрессий в позднем возрасте. Приоритетным направлением исследования является его организационный компонент.

Теоретическое значение заключается в глубоком системном анализе депрессий позднего возраста. Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социально-экономических, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель оценки изучаемой психической патологии. На примере коморбидных депрессий позднего возраста приведены убедительные доказательства эффективности биопсихосоциальной парадигмы в науке о человеке, которая является фундаментом современной интегративной медицины - формирование и поддержание континуума «психическое благополучие - психическое неблагополучие - психическое расстройство - психосоматическое расстройство - соматическая патология», реализуемые на личностном уровне, определяются уровнем социального, экономического и экологического благополучия.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки коморбидных депрессий позднего возраста, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании

и реализации профилактических мероприятий у пожилых, направленных на повышение уровня качества жизни в данной субпопуляции. Другим направлением практической реализации результатов работы, является разработка и практическая реализация принципов коррекции социально-обусловленных расстройств, эффективность которых показана в ходе лечебных мероприятий у большой группы пациентов геронтопсихиатрического отделения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Депрессивные расстройства позднего возраста характеризуются высоким уровнем коморбидности с тревожными, дементными и аддиктивными состояниями. В психопатологической структуре данных расстройств превалирует преимущественно нарушения тревожного и ипохондрического характера на фоне нарастающего интеллектуально-мнестического снижения, обеднения круга интересов и личностного оскудения.

2. Качество жизни и социальное функционирование при коморбидных депрессиях позднего возраста определяется клинико-динамическими закономерностями и социальными параметрами - уровнем доходов, условиями проживания, качеством, доступностью геронтологической помощи и др.

3. Системный анализ коморбидных депрессий дает возможность комплексной оценки данной патологии с разработкой дифференцированной психофармакотерапии и психокоррекции, оптимизирующей лечебно-реадаптационные и превентивные мероприятия в целом.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику геронтопсихиатрического комплекса Омской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Солодникова (ОКПБ), используются в работе Омского областного госпиталя ветеранов войны, Омской городской больницы ветеранов войны и труда, Омской областной общественной организации инвалидов «Эльф». Апробация работы проведена 24 февраля 2004 года на заседании Диссертационного совета НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 научных статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение и выводы. В библиографии 202 источника, из них 91 иностранный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клинико-динамическое и клинико-катамнестическое обследование пациентов, проживающих на территории города Омска, проходивших лечение в геронтопсихиатрическом отделении ОКПБ по поводу депрессивных расстройств в течение двух лет. Методологической основой стал системный подход (В.А. Ганзен, 1985) как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных научных исследованиях и средство интеграции междисциплинарных данных. Исследовательская программа включала компоненты:

1. Диагностика депрессивных и коморбидных психических расстройств в соответствии с критериями МКБ-10.

2. Социально-экономическая диагностика: семейное положение, бытовые условия, образование, военный анамнез, наличие и качество работы, доходы.

3. Клиническое исследование: описание статических и динамических параметров состояния пациента.

4. Изучение качества жизни с помощью опросника «Качество жизни» (WHOQOL - BREF, Field Trial Version, 1996)

5. Интерпретация результатов: эмпирическое описание, анализ динамики феноменов, выявление статических и динамических закономерностей.

Цифровые данные вводились в компьютерную базу данных в программе Microsoft Excel 2000 for Windows 98 на персональном компьютере Pentium-400MHz-RAM- 128Mb. Вычисления проводилось на компьютере в статистическом пакете NCSS 2000. При интерпретации использован ряд математических методик; часть результатов представлены в виде графиков и диаграмм.

В течение двух лет в геронтопсихиатрическое отделение ОКПБ поступило 413 пациентов, из которых депрессивные расстройства были выявлены у 297 человек (72 %). Из данной выборки коморбидные формы депрессивных расстройств установлены у 237 пациентов. Из них были исключены лица, страдающие эндогенными и эндогенно-органическими психическими заболеваниями, тяжелыми формами соматической и неврологической патологии, пациенты с острыми и хроническими аффективными, галлюцинаторно-бредовыми и параноидными психозами. Для объективного анализа изучаемой патологии мы не включили в работу данные о пациентах, у которых аффективные расстройства выявлялись в пресенильном возрасте, а также больных с грубой деменцией, достигающей марантического уровня. Исследовательская выборка включала 181 пациента мужского и женского пола в возрасте старше 65 лет. Из них выделены три группы:

Группа I. Пациенты, страдающие непсихотическими депрессиями позднего возраста, коморбидными с тревожными расстройствами1 (80 человек). Ведущим идентифицирующим признаком данных расстройств было наличие тревожно-депрессивного состояния. Уровень снижения интеллектуально -мнестических функций незначителен и соответствует возрасту.

Группа II. Пациенты, страдающие непсихотическими депрессиями позднего возраста, коморбидными с деменцией (51 человек)2. В данной группе аффективная симптоматика определялась апатоабулическими депрессиями с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением.

Группа III. Алкоголизирующиеся пациенты, страдающие депрессиями позднего возраста (50 человек), у которых сформированы специфические при-

1 Поздние депрессии, коморбидные с тревожными расстройствами -ДКТ.

2 Поздние депрессии, коморбидные с деменцией - ДКД.

знаки алкогольной зависимости .

Пол. При ДКТ превалируют женщины (64 и 16 соотвественно) - депрессии в инволюционном периоде протекают у них со значительным тревожным компонентом (р < 0,05). Следует учитывать более длительную жизнь у женщин и, соответственно, накопление в населении женщин престарелого возраста. В инволюционном периоде данные закономерности заостряются.

При ДКА отмечается преобладание пациентов мужского пола (34 и 16 соответственно), что указывает на более высокий риск алкоголизации пожилых мужчин при депрессиях (р < 0,05). По ДКД половых различий не получено.

Возраст. Распределение возрастных интервалов в группах следующее: В группе 138 лиц (47,5%) в возрасте 65 - 74 года; 34 (42,5%) в возрасте 75

- 84 года; 8 (10,0%) старше 84 лет.

В группе II 13 лиц (25,5%) в возрасте 65 - 74 года; 14 (27,5%) в возрасте 75

- 84 года; 24 (47,1%) старше 84 лет.

В группе III 39 лиц (78,0%) в возрасте 65 - 74 года; 8 (16,0%) в возрасте 75

- 84 года; 3 (6,0%) старше 84 лет.

У пожилых пациентов в группе I возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет, а затем, по мере нарастания марантических изменений в психопатологическом статусе, число этих пациентов заметно снижается и после 90-летнего рубежа такие ситуации единичны. У пациентов группы И с увеличением возраста нарастает число больных.

Семейное положение обследуемых представлено в таблице 1.

. Таблица 1

Семейное положение обследованных_

Женат (замужем) Разведен (а) Вдовец (вдова) Не был жеиаг

Группа I 33 41,25% 21 26,25% 15 18,75% 11 13,75%

Группа II 11 21,57% 6 11,76% 32 62,75% 2 3,92%

Группа III 3 6,00% 14 28,00% 16 32,00% 17 34,00%

Более стабильным семейным положением отличаются пациенты, страдающие депрессиями, коморбидными с тревогой. Почти в два раза снижается этот показатель среди дементных пациентов и в 7 раз - среди тех, кто алкого-лизируется. Аналогичная тенденция выявляется среди разведенных и вдовых; развод, а еще в большей степени - вдовство являются мощным фактором социальной дезадаптации и алкоголизации в позднем возрасте.

3 Поздние депрессии, коморбидные с алкоголизацией - ДКА.

Условия проживания. Здесь наиболее благополучны пациенты с ДКТ -большая часть из них (57 человек - 71,25%) проживают в благоустроенных квартирах, значительно меньшее число - 15 человек (18,75%) - в частных домах. Т.е. 90 % из них имеют собственное жилье, и лишь 10 % имеют серьезные проблемы в этой области - живут в общежитиях, домах интернатах, лишь 1 мужчина - БОМЖ. В отношении дементных пациентов складывается иная ситуация - почти половина из них живут в благоустроенных квартирах под наблюдением родственников, четверть - в частных домах. Значительная часть из них утратила собственное жилье и вынуждены жить в общежитиях, либо в учреждениях социальной помощи, 3 женщины - БОМЖи. Наименее благоприятная ситуация складывается у алкоголизирующихся больных - лишь 2/3 из них сохранили собственное жилье, а каждый восьмой - БОМЖ.

Трудовое поведение. Наибольший период социальной занятости устанавливается у больных с ДКД, что объясняется возрастными особенностями этой группы. Сниженный уровень трудового стажа в третьей группе обусловлен преморбидной алкоголизацией пациентов, а, учитывая, что они - самые «молодые» среди групп наблюдения - и невозможностью постпенсионной трудовой деятельностью, общей десоциализации алкоголизирующегося старика. Число женщин и мужчин, находящихся на инвалидности, сходно - 29 (25,89 %) и 17 (25,34 %) соответственно, но степень утраты трудоспособности различна - у женщин почти в два раза чаще встречается I группа инвалидности -5 (4,46%) и 6 (8,70%) наблюдений.

Среднемесячный доход. Наиболее высоким уровнем экономического дохода обладают женщины группы I (47 % от всей выборки с уровнем дохода свыше 1500 рублей), что объясняется относительной сохранностью интеллек-туально-мнестических функций, более стабильным семейным положением, отсутствием алкоголизации. Во группе II среди лиц с повышенным доходом преобладают хгужчины (73 % пациентов с доходом свыше 1000 рублей), что связано с их относительно стабильным семейным положением, а также тем, что среди этих пациентов большинство составляют участники Великой Отечественной войны, уровень социальной поддержки которых выше их невоевав-ших сверстников. Экономическая обеспеченность в группе III минимальна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении преморбидных личностных особенностей выявлены следующие типы личностной структуры:

Кататимно-дистимический тип (20 человек). Основной чертой этих пациентов в преморбиде была склонность к протрагированному депрессивному реагированию на психотравмирующие события. Минимальные психогенные воздействия превращались в индивидуально непереносимую ситуацию, воспринимаемую больными как катастрофу, крушение всех жизненных планов. Психопатологическая симптоматика определялась аффектом отчаяния,

сосредоточенным на узком круге представлений, отражающих содержание психической травмы, и сопровождающимся идеями самообвинения, снижением самооценки. Характерная особенность здесь - склонность к ретенции психогенного комплекса, связанная с патологически стойким аффектом.

Астено-ипохондрический тип (27 человек). Психические расстройства здесь впервые появлялись после 40 лет и представляли собой своеобразный «сдвиг почвы». Развивалась реактивная лабильность, когда малейшие трудности вызывали чрезмерное волнение, тревожную напряженность, вегетативные дисфункции, появлялась ипохондрическая фиксация. Раздражение изливалось на родственников, и сменялось раскаянием и слезами. Аффект не отличался ни силой, ни продолжительностью.

Гнпертимно-тпохондрический тип (49 человек). У пациентов в структуре ипохондрии преобладал гипертимный радикал, следствием ипохондричность приобретала экспансивные черты. На инициальном этапе отмечена динамика преморбидных личностных свойств - нарастающая тревожная фиксация на функциях сердечно-сосудистой системы и головного мозга, изменения клиники психогенно и соматогенно обусловленных реакций: формирование синдро-мально завершенных панических атак с присоединением агорафобии, нарастание эмоциональной лабильности.

Ригидный тип (31 человек). На первый план выступали общая инертность психической жизни, выражающаяся в некоторой тугоподвижности мышления, умеренной вязкости эмоциональной сферы, склонность к застреванию на уровне личностных отношений, консерватизм взглядов, неприязненное отношение к новому. Пациенты отличались некоторой паранойяльностью, вектор которой направлен в сторону социально-политической ситуации в стране.

Зависимый Tim (26 человек). Пациентки в преморбиде отличались монотонностью, это эмоционально и интеллектуально скупые личности с ограниченным диапазоном полоролевых и социальных представлений и бедной системой ценностных ориентации. Представления о роли женщин исчерпываются традиционными: рождение к воспитание детей, обеспечение защищенности мужа, преданность ему, покорность. Обследованные имели алкоголизирующегося супруга, с которым находились в созависимых отношениях, и который в последующем умирал. Личность характеризовалась репрессивностью, чувством вины, астеничностью, заниженной самооценкой.

ИНИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРИОД характеризовался разнообразием, однако в последующем отмечалась стабилизация клинической симптоматики и появление оформленных форм коморбидных расстройств. Для клиники этого периода характерны умеренно выраженные аффективные нарушения, типологизированные по следующим вариантам: диссомнический (75 больных), диспептический (6 больных), психовегетативный (27 больных), энергический (46 больных), алгиче-ский (8 больных), гипогедонический (49 больных).

Динамика инициального периода развивалась по трем вариантам:

1. Усиление аффективного реагирования с ипохондричностью (52 пациента). В этих ситуациях преморбидные особенности аффективного статуса (зависимость, ипохондричность, возбудимость, дистимичность и др.) в течение ограниченного промежутка времени претерпевали изменения, они становились более выпуклыми, заостренными, часто с уровня акцентуации переходили на психопатический.

2 Аффективный шифт (80 пациентов). Принципиальным отличием здесь является изменение аффективной реактивности пациента. В этих ситуациях изменение аффективных реакций входило в структуру характерологического шифта. Прежде эмоционально откликаемые эти пациенты становились замкнутыми, холодными, снижалась мотивция к работе и социально позитивной деятельности, контакты с прежними знакомыми становились формальными.

3. Острый аффективный ПРИСТУП (11 пациентов). В течение нескольких дней до начала приступа немотивированно менялся аффективный фон - пациент становился замкнутым, тревожным, ночной сон становился прерывистым, утреннее пробуждение сопровождалось ощущением надвигающейся беды. Обычно после бессонной ночи с утра резко усиливались страх и тревога, нарастала гипотимия, остро возникали конгруэнтные аффекту бредовые идеи, содержание которых очерчено микросоциальной средой, прежде всего - отношениями со взрослыми детьми.

4. Делинквентный дебют (38 пациентов). На фоне аффективных расстройств возрастала дисфоричность, пациенты становились расторможенными, переставали справляться с домашними обязанностями, проявляли агрессивность по отношению к близким. Изменение аффективного фона обычно маскировалось жизненными событиями (смертью супруга, переездом на новое место, появлением нового члена семьи). Пациенты безучастны к проблемам семьи, вербальная активность с ненормативной бранью, фиксировалась на прежних обидах.

ЭКЗАЦЕРБАЦИЯ ДЕПРЕССИЙ. Диагностическая структура представлена в таблице 2.

Таблща 2

Диагностическая структура депрессивных расстройств позднего возраста

Диагноз Пол Группы пациентов

ДКТ (п = 80) ДКД (п = 51) ДКА (п = 50)

Р 32.0 (0-1) муж. 7 8,75% 2 3,92% 12 24%

Жен. 18 22,50% 10 19,61% 7 14%

Р 32.1(0-1) Муж. 3 3,75% 6 11,76% 19 38%

Жен. 34 42,50% 13 25,49% 7 14%

И 33.1 Муж. 6 7,50% 11 21,57% 3 6%

Жен. 12 15% 9 17,65% 2 4%

Чаще легкий депрессивный эпизод отмечался в группе ДКА (р<0,05), однако при сравнении группы ДКТ и ДКА, достоверных различий по выявляемо-сти легких и умеренных депрессивных эпизодов не выявлено. В целом депрессивные расстройства чаще выявляются в группе ДКА и в незначительно большей степени, по тяжести, представлены легкими депрессивными эпизодами (53,2%). В группе ДКТ депрессивные расстройства одинаковы по встречаемости как легкие (52,3%), так и умеренные эпизоды (47,7%).

В группе I в структуре нарушений доминировали собственно депрессивный аффект и тревога. У 52 больных данные расстройства ассоциированы с ипохондрическими и обсессивно-фобическими расстройствами.

В первой подгруппе (28 наблюдений) симптоматология депрессивного компонента поздних коморбидных депрессий характеризовалась преобладанием в клинической картине подавленного настроения и чувства тоскливости. Постоянной чертой состояния оставалась безрадостность. В данных ситуациях в психопатологической структуре был актуален тревожный компонент, раздражительность, крайняя эмоциональная неустойчивость, когда в течении суток на общем тревожном фоне отмечали кратковременные периоды апатии, тоски, переходящие в приподнято-эйфорический аффект. Двигательный компонент характеризовался не торможением, а чувством мышечного беспокойства, близким к акатизии, пациенты в данном состоянии пребывали в суетливом состоянии, иногда достигавшем уровня хаотичного поведения в пределах отделения. Выраженность тоскливо-тревожного аффекта во многом зависла от обстоятельств. Состояние улучшалось после приятных для больных событий. К примеру, посещение пациента его родственниками в стационаре всегда вызывало кратковременное улучшение аффективного состояния с чувством подъема, радости, нередко - повышенного настроения. В этих ситуациях больные стремились «поделиться радостью ... гордостью за детей», которые «не бросают в трудную минуту», «помогают». Они активно вовлекали персонал клиники и других пациентов в подобную активность. Однако возникающие периоды приподнятого настроения были непродолжительны и вновь сменялись проявлениями тревожно-депрессивной настроенности. Число поводов, способных спровоцировать обострение депрессивных переживаний и тревоги, с возрастом увеличивалось, они принимали обыденный характер. Дальнейшее развитие заболевание приводило к стереотипизации тревожных реакций.

Во второй подгруппе (14 больных) тревожно-депрессивные нарушения сочетались с ипохондрическими и обсессивно-фобическими расстройствами. Наиболее часто ипохондрические переживания у больных сопровождались разнообразными патологическими ощущениями в виде гомономных или принимающих необычное выражение телесных сенсаций. Они имели диффузный характер или локализовались преимущественно в области груди, лица, головы. Интенсивность фобических нарушений во многом определялась ситуационными факторами, которые накладывали свой отпечаток на особенности пове-

дения больных и вели к личностному шифту. Тревожные опасения включали обыденные бытовые проблемы, связанные с нехваткой денег, продуктов или с возможностью несчастных случаев с родными и близкими. Больные были обидчивы, остро реагировали на проявления невнимания со стороны окружающих, были требовательны и капризны, проявляли черты эгоцентризма и тирании в отношении своих детей.

Наиболее часто в группе II встречается посткоммоционный синдром (16 человек). Также имеет значение болезнь Альцгеймера, причем ее частота у женщин намного выше, чем у мужчин 12 (23,5 %) и 2 (3,9 %) пациентов соответственно. Остальные случаи деменции связаны с нарушениями мозгового кровообращения. Особенностью депрессивных расстройств при ДКД являлось отсутствие депрессивных жалоб больных, поэтому признаки депрессии определялись на основании объективной оценки - наличия пониженного настроения, утраты интересов, снижения активности, повышенной утомляемости, заниженной самооценки, пессимистического видения будущего. Аффективный фон в этой группе характеризовался длительным снижением настроения. Больные отмечали почти постоянную усталость и подавленность, наличие тягостных мыслей, ощущение бесперспективности существования, трудности в принятии решений, отсутствие чувства радости, ощущение дискомфорта.

Тяжесть депрессивного синдрома следующая: легкий депрессивный эпизод - 12 человек (23,5 %), умеренный депрессивный эпизод- 34 человека (66,6 %), тяжелый депрессивный эпизод - 5 человек (9,8 %). Депрессивные эпизоды легкой и умеренной выраженности различались по степени снижения настроения и выраженности других проявлений - повышенной утомляемости, утраты интересов и способности испытывать чувство радости, заниженной самооценки, отсутствия уверенности в себе. У половины пациентов (26 человек) выявлены дисфорические включения в структуре аффективных расстройств. Подобные депрессии имели различные оттенки эмоционально-поведенческих проявлений. Они характеризовались угрюмым (монотонным или с некоторыми колебаниями) настроением с погруженностью в круг собственных переживаний, стремлением к уединению, отказом от контактов. Брюзжащий аффективный фон, недовольство окружающими и недоброжелательное к ним отношение сопровождались нестойкими жалобами на близких, обидами, идеями отношения с упреками в адрес знакомых о недостаточном внимании, о незаслуженных обидах, о забвении их прошлых заслуг и недооценке их значимости в решении семейных проблем.

В другой подгруппе пациентов (25 человек) превалировала адинамиче-ская симптоматика в виде апатии или астении. Апатические депрессии (9 наблюдений) характеризовались тусклым настроением, бедностью аффективных переживаний, тупым взглядом и выражением лица, пшо- или амимией, гиподинамией, гипобулией, отсутствием побуждений, безынициативностью, отсутствием или крайне сложно выявляемым чувством несостоятельности.

При депрессиях с астеническими проявлениями (16 человек) отмечались повышенная утомляемость, общая слабость, залеживание в постели. Переживания имели альтруистическую направленность, в высказываниях звучали извинения за причиненное неудобство, просьбы не беспокоиться о больном, отсутствовало стремление привлечь к себе внимание. Характерны желание вылечиться, надежда на эффективность терапии и в то же время сомнение в этом. Легко возникали слезливость, чувство собственной несостоятельности.

Более чем у половины пациентов (32 человека - 62,7 %) в течении заболевания отмечались и более глубокие депрессивные расстройства, однако их продолжительность не превышала 2-3 дней, а чаще колебалась от нескольких минут до нескольких часов.

Хроническая алкогольная интоксикация в группе III характеризовалась малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков. Уровень алкоголизации возрастал при прекращении трудового поведения, причем уровень женщин, которые злоупотребляли алкоголем при выходе на пенсию в полтора раза выше, чем мужчин - 16 и 24 пациента соответственно. Связанные с пожилым возрастом стрессы - трудности с сохранением занятости, снижение социального статуса, утрата близких, вдовство, одиночество часто являлись поводом к увеличению потребления алкоголя или приобщения к нему, усиливая или провоцируя аффективные расстройства. Возрастной социальный дискомфорт преодолевался с помощью алкоголя.

Характерной особенностью алкоголизации является потребление спиртсо-держащих медикаментов, прежде всего корвалола (21 пациент). Последний потреблялся постоянно ежедневно, рост толерантности до 4-6 флаконов в сутки. При отмене корвалола у 17 пациентов мы наблюдали тяжелый синдром отнятия, в структуру которого помимо алкогольной абстиненции включается также и барбитуровая. Клинически состояние характеризовалось тяжелой депрессий апатического (14 наблюдений) и тревожного (3 наблюдения) типов. Для структуры депрессий в этих ситуациях были характерны глубинные переживания собственной несостоятельности, пессимизм, идеи самоуничижения, самообвинения и раскаяния. Соматовегетативный компонент абстиненции был редуцирован, истинных алкогольных делириев и галлюцинозов, эпилепти-формных расстройств мы не наблюдали. Потребление корвалола усиливало коморбидные депрессии, вело к снижению интеллектуально-мнестических функций и ускоряло формирование маразма.

При ДКА мы наблюдали делириозные расстройства на высоте алкогольного опьянения (16 случаев). Вечерами, в состоянии алкогольного опьянения пациенты становились дезориентированными, моторно возбужденными, тревожными, совершали хаотичные движения, прятались, поведением обнаруживали наличие вербальных и зрительных обманов восприятия. Продуктивный контакт с больным в эти моменты был весьма затруднен, а то и вовсе невозможен. К утру состояние постепенно выравнивалось, период помраченного

сознанид полностью амнезировался. У 23 пациентов в течение года выявлены суицидальные намерения, а у 11 - суицидальные попытки. Для суицидов характерен недемонстративный одиночный характер, непродуманность суицидальных поступков (прием уксуса, попытки отравления бытовым газом и / или нетоксичными медикаментами). После опьянения усиливались чувство вины и отрицательная самооценка, происходила депрессивная переоценка прошлого и формировалась пессимистическая оценка будущего. Психическая жизнь сосредотачивалась в замкнутом круге кататимно заряженных представлений, отражающих депрессивные идеи виновности. Собственная «никчемность», ассоциированная с «пьянством» приобретало особую значимость.

Общим радикалом происходящих со временем изменений клинической картины поздней депрессии служило нарастание явлений астении, однотипность аффективного состояния и малая выраженность симптомов - как анер-гического, так и гипотимного типов, соматических и идеаторных феноменов. Депрессии не являлись стационарными и на протяжении болезни отмечались непродолжительные (до 1-1,5 месяцев) периоды улучшения состояния.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ при поздних депрессиях оценивалось с помощью стандартизированного «Вопросника качество жизни» по 4 субшкалам: «Физическое состояние», «Психическое состояние», «Социальные отношения» и «Окружающая среда». Помимо этого использован интегрированный показатель «Качество жизни».

ДКТ. В данной клинической группе суммарный показатель шкалы «Физическое состояние» максимален (р < 0,05) и составляет 14,42 + 4,56 балла, тогда как во второй и третьей группе он ниже - 12,11 + 3,65 и 12,18 + 3,78 соответственно. Во всех возрастных группах этот параметр значительно ниже у мужчин. Параметр «Психическое состояние» ниже параметра «Физическое состояние» более чем в два раза и составляет 7,02 + 2,74 балла. Относительно всех трех групп данный параметр занимает промежуточное положение, значительно уступая «Психическому состоянию» в третьей клинической группе -11,66 + 4,51 балла (различия достоверны). Обращает на себя внимание обеднение социальной сферы. И если в этой группе суммарно он составляет 1,56 + 0,44 балла, то в других он падает почти в три раза. Данное обстоятельство мы связываем, с одной стороны, общей социальной депривацией стариков, сужением коммуникативной сферы за счет смерти или слабоумия сверстников, иными интересами, чем у детей и внуков, общим снижением интересов, с другой - снижением социальных контактов при хронических депрессивных расстройствах. Минимальный уровень социальных контактов в данной группе приходится на относительно ранний возраст 65 - 75 лет. При нарастании возраста потребность в социальных контактах снижается. Среди всех групп сравнения суммарное значение шкалы «Окружающая среда» 9,04 + 3,89 может быть оценено как среднее, что связано с большей вовлеченностью этих паци-

ентов в социальную жизнь. Резкий подъем этого показателя после 75 лет, вероятно, связан с постепенной адаптацией пациента к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины, что, на наш взгляд, связано с повышенной социальной адаптивностью женщин. В целом качестве жизни мужчин при ДКТ ниже, чем у женщин, но с возрастом различия сглаживаются.

На качество жизни по шкале «Физическое самочувствие» наиболее позитивно влияют среднемесячный доход, женский пол, количество детей, и число госпитализаций, а негативно - условия проживания и «военный анамнез». На шкалу «Психическое состояние» позитивно влияет среднемесячный доход, амбулаторное лечение и наличие сердечно-сосудистой патологии, а негативно

- семейное положение, совместное проживание, стаж работы. «Социальные отношения» в этой группе определяются главным образом отсутствием или малым количеством детей, а также мужской пол и «военный анамнез»; снижает это параметр образование и стаж работы. Шкала «Окружающая среда» в данной группе слабо положительно зависит от возраста пациента, наличия инвалидности, сильно положительно - от условий проживания и среднемесячного дохода. В целом основным фактором, определяющим общее качество жизни в данной клинической группе является среднемесячный доход - установлена сильная положительная корреляция (0,813177).

ДКД. Пациенты обладают минимальным общим качеством жизни, что отражает общее снижение интереса к жизни, апатоабулические расстройства, потенциированные депрессивной симптоматикой. Параметры шкалы «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров при ДКТ. Женщины оценивают свое физическое состояние традиционно выше, чем мужчины. Подобные гендерные различия в группе достигают апогея по шкале «Психическое состояние». Несмотря на в целом более низкие параметры оценки своего внутреннего мира, у женщин в возрасте 65 - 74 лет этот показатель превышает 3,6 раза, в возрасте 74 - 84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - 3 раза. В группе наиболее обеднены социальные отношения, что обусловлено резким сужением кругом социальных интересов вследствие дементной симптоматики.

Такие факторы как инвалидность, стаж работы, среднемесячный доход, сердечно-сосудистая патология и число госпитализаций повышают, а возраст, семейное положение и образование снижают качество жизни по шкале «Физическое самочувствие». Позитивно влияют на шкалу «Психическое самочувствие» такие факторы как женский пол, количество детей, инвалидность, стаж работы, наличие соматической патологии и амбулаторное лечение, а негативно

- возраст, «военный анамнез» и образование. Уровень социальных отношений повышает мужской пол, военный анамнез и среднемесячный доход, а снижают

- главным образом условия проживания, а также уровень образования. Шкала «Окружающая среда» здесь зависит главным образом от среднемесячного дохода, а также от количества детей, наличия инвалидности и стажа работы;

умеренно снижают ее амбулаторное лечение.

ДКА. Пациенты наиболее высоко оценивают качество своей жизни, что связано с тем, что здесь они проводят эмпирическую антидепрессивную терапию путем принятия алкоголя. Обращает на себя внимание повышенный уровень оценки своего физического состояния женщнами, превышающий аналогичный параметр у мужчин в два-три раза во всех возрастных группах. Анксиолитический эффект алкоголя субъективно позволяет купировать многочисленные соматические симптомы. Психическое состояние в данной группе также в целом на 46 % выше аналогичного показателя в первой группе, что также связано с эйфоризирующим действием алкоголя. Однако социальные отношения резко обеднены и соответствуют таковым у дементных больных. Данное обстоятельство связано с одиночным характером пьянства престарелых пациентов. Эти больные наиболее благоприятно оценивают окружающую среду, что также связано с оптимистично-благодушным восприятием мира.

Факторами, повышающими качество жизни по шкале «Физическое благополучие» являются возраст, мужской пол, совместное проживание с супругом, количество детей, наличие инвалидности, военный анамнез, уровень образования, и стационарная помощь, а снижающими - только женский пол. Зато на «Психическое состояние» семейное положение оказывает негативное влияние, также как и сердечно-сосудистая патология. Весьма скромное влияние на качество жизни по данной шкале оказывают факторы, которые во многом его определяют в иных клинических группах - образование, среднемесячный доход. «Социальные отношения» в этой группе определяют лишь стаж работы, возможность алкоголизироваться с прежними коллегами. На «Окружающую среду» влияет главным образом количество детей, обычно также страдающих алкогольной зависимостью.

СИСТЕМНАЯ МОДЕЛЬ КОМОРБИДНЫХ ДЕПРЕССИЙ. Главная функция системного описания состоит в интеграции информации об объекте. Системное описание (таблица 3) предполагало наличие системных элементов (пациентов позднего возраста, с выявленными депрессивными и коморбидны-ми им психическими расстройствами), системных качеств (психические расстройства) и системных функций (популяционные отношения этих пациентов).

Интегрируя максимальное число признаков депрессивных расстройств позднего возраста, системная модель дает возможность репрезентации феномена в целом. Ее использование позволяет провести не только диагностику у конкретного пациента, но и описать его психопатологическое и психологическое состояние, дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем практических коррекционных мероприятий. Данная модель обладает определенным потенциалом, в нее возможно включение дополнительных осей, ориентированных на решение конкретных задач, к примеру экспертного характера.

Таблица 3 Системная модель коморбкдных депрессий позднего возраста

Оси модели Параметры оси

Психиатрический базис

Ось 1. «Депрессивные расстройства». клиническая типология депрессии, дебют, динамические стереотипы, сезонность, синдромологию, связь с психопатологическими нарушениями

Ось 2. «Иные аффективные расстройства» клиническое содержание аффективных расстройств не отнесенных к F3

Ось 3. «Неэффективные психические расстройства» клиническое содержание неаффективных синдромов, главным образом - F0 и F10

Ось 4. «Сохранность когнитивных функций» Описывается возможность реализации когнитивных личностных характеристик

Ось 5. «Качество жизни» квалифицирует компоненты качества жизни

Базис коморбидной соматопеврологической патологии.

Ось 6. «Соматический статус» наличие острых и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной и пр. систем, операций (кроме группы Р и Ъ по МКБ-10)

Социально-демографический базис

Ось 7. «Образование и профессиональная деятельность» среднее, средне-специальное, профессиональное, неоконченное высшее, высшее, производственный труд в цехах предприятия, полевой труд

Ось 8. «Стаж работы» Стаж работы на производстве

Ось 9. «Половозрастная группы» пол мужской, женский, возраст

Ось 10. «Семейное положение» семейные статус; наличие детей в семье: один, двое, трое, четверо и более; возраст и занятие детей, уровень социальной под держки

Ось И. «Социальная вовлеченность» активная или пассивная общественная позиция, участие в общественной жизни; политическая вовлеченность: членство в партиях,; культуральные интересы: театры, кино и пр.

Ось 12. «Доход» уровень и периодичность и источники доходов

Ось 13. «Социально-экономический статус» условия проживания; наличие транспортного средства; дачи; возможности летнего отдыха; досуг.

Ось 15. Медицинская помощь. Экономические, географические и социальные возможности для получения общемедицинской и ге-ронтопсихиатрической помощи

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ И КОМОРБИДНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА. Лечение данной патологии осложняется как социальными проблемами, ассоциированными с нею, так и высоким уровнем коморбидности с психическими и соматоневрологическими нарушениями. Оптимизация лечения пожилых пациентов с депрессиями становится одной из наиболее острых проблем социальной практики в целом.

Результатом нашего исследования стало создание геронтопсихиатриче-ского комплекса в структуре ОКПБ, включенного в структуру специализированной помощи в Омской области. В состав комплекса входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники на 8-10 посещений в смену и 45 стационарных коек в двух психосоматических отделениях больницы. Данный комплекс оказывает помимо лечебной также и организационно-методическую помощь всем гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемнохгу контингенту. На базе комплекса осуществляются: профилактика психотравмирующих ситуаций в быту, юридическая поддержка, решение вопросов трудоспособности и профессиональной пригодности, направление на медико-социальную, экспертную комиссию, оказание помощи дементным и социально запущенным пациентам в восстановлении утраченных документов, консультативная помощь родственникам больных и пр.

Важнейшей частью работы комплекса является создание терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания. При размещении больных по палатам учитываются их взаимные симпатии и возможность взаимопомощи. Разрешается ношение личной одежды, пользование привычными предметами туалета.

Учитывая системный анализ исследуемой патологии, в стационарных условиях мы проводили дифференцированное лечение пациентов в соответствии с разработанной моделью. Для этой цели мы провели эмпирическую диффе-ренцировку обследуемых групп по совокупности клинических, соматоневро-логических и демографических параметров и выделили ряд основных кластеров, в рамках каждого из которых специфицировали проводимое лечение депрессивных расстройств.

Кластер 1. Тревожно-депрессивные расстройства позднего возраста. Наиболее эффективной оказалось интенсивная купирующая психофармакотерапия, основанная на сочетанном применении высоких доз антидепрессантов с выраженным анксиолитическим действием и нейролептиков широкого спектра действия. Наиболее адекватный режим титрования доз для трициклических антидепрессантов составляет 150-300 мг/сут (амитриптилин, преимущественно парентеральный способ введения), для селективных ингибиторов обратного

захвата серотонина - 40-60 мг/сут. на терапии флуоксетином, 100-200 мг/сут. -на терапии сертралином и флувоксамином. Нейролептики широкого спектра действия использовались в следующих дозах: аминазин - 50-100 мг/сут., аза-лептин - 25-100 мг/сут., галоперидол - 5-15 мг/сут.

Кластер 2. Тревожно-депрессивные расстройства позднего возраста с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями. В этих клинических ситуациях показана щадящая терапия, направленная в большей степени на коррекцию депрессивных нарушений и в меньшей - на купирование собственно тревожно-фобических проявлений. Психофармакологическая методика строится на сочетанном применении невысоких доз производных бензодиазе-пина и нейролептиков узкого спектра действия. Учитывая достаточно высокий риск развития побочных эффектов (как на терапии высокими дозами антидепрессантов, так при использовании нейролептиков), наиболее эффективными оказываются анксиолитики (преимущественно альпразолам или клоназепам по 2-5 мг/сут) и нейролептиков (эглонил 150-400 мг/сут., терален 15-75 мг/сут.).

Кластер 3. Депрессивные расстройства адинамического плана, комор-бидные с деменцией Альцгеймеровского типа. Терапевтическая тактика при лечении депрессивных расстройств, ассоциированных с болезнью Альцгейме-ра, строилась с учетом патогенетических механизмов развития заболевания. В этой связи мы отказались от применения стимуляторов адренергической ней-ротрансмиттерной системы, обладающих антихолинергическими свойствами, недопустимо. Наиболее высокую эффективность показали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - циталопрам (2 наблюдения), флуоксе-тин (портал - 3 наблюдения) и коаксил (5 наблюдений). Однако при их использовании в 12 случаях отмечались головные боли, ажитация, бессонница.

При данном варианте коморбидных депрессивных расстройств препаратом выбора явился пиразидол, назначаемый в средней суточной дозе 50 мг. Уже на третьи сутки лечения отмечалась редукция депрессивной симптоматики, а в целом стабилизация эмоционального состояния наступала к 7-10 суткам терапии. Хорошую переносимость показал феназепам (0,5 до 3 мг в сутки), однако эффект препарата ограничивался анксиолитическим действием. Акати-нол мемантин назначался в суточной дозе 20 мг. Повышали дозу постепенно: в первые 3 дня назначали 5 мг препарата утром, в течение следующих 5 дней -10 мг также утром, а на протяжении остального периода лечения - по 10 мг 2 раза в день - в утреннее и дневное время.

Кластер 4. Депрессивные расстройства дисфорического плана, комор-бндные с деменцией Альцгеймеровского типа. У пациентов этой группы (26 человек) основным нейролептиком был этаперазин. Препарат назначали в дозе 4-12 мг/сут (по 4 мг 1 - 3 раза в день). В течение последующих 7 дней дозу повышали до 24 мг/сут (по 12 мг 2 раза в день). Дальнейшее увеличение дозы этаперазина проводили индивидуально не более чем до 50 мг/сут Продолжительность курсовой терапии составила 8 нед. До начала терапии у большинст-

ва пациентов депрессивные и поведенческие симптомы были настолько выражены, что представляли значительные трудности для ухаживающих за ними, и/или были опасны для самого больного. К моменту завершения терапии выраженность психотических и поведенческих нарушений оценивалась следующим образом: умеренно выраженные нарушения - у 5 больных, незначительно выраженные - у 12 больных. У 8 больных упомянутые симптомы полностью редуцировались. Нежелательные явления наблюдались у 5 из 31 пролеченного больного без тяжелых побочных эффектов. Антидепрессантом выбора был коаксил в дозе 12,5 - 37,5 мг в сутки, отмечалась постепенная редукция депрессивной симптоматики и повышение качества жизни.

Кластер 5. Депрессивные расстройства, коморбидные с алкоголизацией. Лечение расстройств в данной группе затруднено рядом факторов. Комор-бидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения и алкогольных, и аффективных расстройств, как за счет изменения толерантности к препаратам, так и за счет проблемного комплаейенса, обусловленного нарастающими интеллектуально-мнестическими расстройствами. При лечении этих пациентов основной терапевтической мишенью помимо аффективной симптоматики было влечение к алкоголю, наиболее высокую эффективность показали антиконвульсанты -дифенин от 0,117 до 0,351 в сутки и карбамазепин от 0,1 до 0,6 в сутки. Последний был предпочтительней в ретардированных формах в аналогичных дозах. Показана эффективность препаратов лития и нейролептиков седативно-го действия - аминазина и тизерцина. Эмоционально-стрессовые методики («кодирование»), примененные у 5 пациентов, полностью купировали влечение к алкоголю с параллельным усилением депрессивных расстройств.

Оценка эффективности лечебных мероприятий (табл. 4) проводилась в соответствии со «Шкалой эффективности терапии» В.Я. Семке (1981, 2001). Она позволяет оценить терапевтические вмешательства по трем основным параметрам: клиническое улучшение, нейрофизиологические показатели и восстановление социально-трудовой деятельности.

Таблица 4.

Эффективность лечения коморбидных депрессий позднего возраста

дкт дщ ДКА

А. Полное выздоровление 2 2,5% 0 0

В Практическое выздоровление 5 6,3% 0 2 4%

С. Неполное выздоровление 26 32,5% 1 2,0% 10 20%

Б. Незначительное выздоровление 28 35% 22 43,1% 26 52%

Е. Отсутствие выздоровления 19 23,8% 28 54,9% 12 24%

Максимальным потенциалом в отношении лечения обладают пациенты группы I, что, на наш взгляд, связано с меньшей резистенстностъю тревоги, чем депрессии. По мере увеличения возраста и нарастания дементной симптоматики эффективность лечебных мероприятий снижается, прежде всего за счет формирования интеллектуально-мнестических нарушений и тотального падения качества жизни и социального функционирования. Во II группе полное выздоровление не отмечается, высок уровень нон-респондерности. В группе III эффективность лечения достигается как за счет антидепрессивной терапии, так и за счет коррекции ассоциированных аддиктивных расстройств, однако четверть пациентов - нон-респондеры, здесь потребление алкоголя прекращалось лишь за счет истощения биологических возможностей организма и присоединения выраженных соматических осложнений болезни. Лишь в 24 % случаев можно судить о качественной положительной динамике.

ПРЕВЕНТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ при поздних коморбидных депрессиях могут быть рассмотрены в следующих контекстах:

1. Раннее выявление коморбидных депрессий.

1.1. Оценка и контроль аффективного статуса у лиц старше 65 лет, в первую очередь - много болеющих без объективного подтверждения соматонев-рологических нарушений, обладающих низким качеством жизни и социальным функционированием, одиноких.

1.2. Оценка и контроль аффективного статуса у лиц старше 65 лет, злоупотребляющих алкоголем.

1.3. Оценка и контроль аффективного статуса у лиц с деменцией.

2. Адекватное лечение коморбидных депрессий.

2.1. Дифференцированное и длительное использование психофармакологических препаратов, в том числе и при вторичной профилактике.

2.2. Коррекция коморбидных соматоневрологических нарушений.

2.3. Коррекция коморбидного потребления алкоголя.

3.. Психосоциальная реадаптация.

3.1. Адекватный уровень семейной и социальной поддержки.

3.2. Осуществление лечения в условиях специализированных геронтопси-хиатрических комплексах, обеспечивающих не только этапную психофармакотерапию, но и включение родственников, членов семьи, психологов, социальных работников.

3.3. Создание вокруг пациента благожелательной терапевтической среды на весь период завершающих фаз онтогенеза и обеспечение достойного ухода.

ВЫВОДЫ

1. Выборочное клинико-эпидемиологическое исследование показывает высокий уровень депрессивных расстройств в позднем возрасте. Число пациентов с депрессиями составляет 72 % от пациентов геронтопсихиатрического контингента. Среди них отмечается высокий уровень (80 %) коморбидности депрессий с иными психопатологическими феноменами. Поздние депрессии ассоциированы с тревожными (44,2%), дементными (28,2%) и наркологическими (27,6 %) расстройствами (группы I, II, III соответственно).

2. Структурный анализ коморбидных форм поздних депрессий выявляет, что у пожилых пациентов с депрессивными и коморбидными им тревожными и наркологическими расстройствами возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет, а затем, по мере нарастания марантических изменений, после 90-летнего рубежа, такие ситуации единичны. У депрессивных пациентов, где на первый план выступают «чистые» формы депрессии и нарастающее слабоумие, напротив, с увеличением возраста нарастает число больных, особенно позже 85 лет (р < 0,05).

3. Инициальный период коморбидных депрессий позднего возраста наиболее часто протекает по диссомническому (41,4 %), гипогедоническому (27,1 %) и энергическому (25,4 %) типам. Динамически инициальный период характеризуется аффективным шифтом (44,2 %), усилением аффективного региро-вания с ипохондричностью (28,7 %), делинквентным дебютом (20,1 %), острым аффективным приступом (6,1 %).

3.1. В клиническую картину депрессии в группе I включен относительно неглубокий тоскливо-тревожный фон настроения. Сопутствующие ему нарушения пограничного регистра ограничиваются ипохондрией, сенестопатиями, обсессиями, наблюдается трансформация личностных характеристик с формированием типичного старческого мировоззрения.

3.2. Особенностью депрессивных расстройств в группе II является отсутствие депрессивных жалоб, признаки депрессии определяются объективно. У 50,9 % пациентов выявляются дисфорические включения, кратковременные истероподобные реакции. У 49,1 % пациентов превалирует адинамическая симптоматика в виде апатии или астении, у 36 % - конфабуляторные нарушения. В 32 % случаях на фоне подавленного настроения и тревога возникают состояния амнестической спутанности с дезориентацией. У 62,7 % пациентов отмечаются кратковременные глубокие депрессивные расстройства.

3.3. В группе III выявлено потребление алкоголя характеризуется малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков, бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов. Уровень алкоголизации возрастает при прекращении трудового поведения, уровень женщин, злоупотребляющих алкоголем при выходе на пенсию в полтора раза выше, чем мужчин (р < 0,05). Характерной особенностью алкоголизации является широкий спектр лекарст-

венных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, потребление спиртсодержащих медикаментов (корвалола и др.). Из группы у 45 % в течение последнего года выявлены суицидальные намерения, а у 21,6 % - суицидальные попытки.

4. Исследование качества жизни при поздних коморбидных депрессиях показывает, что в группе I показатель шкалы «Физическое состояние» ниже у мужчин, чем у женщин, мужчины значительно ниже, чем женщины, оценивают свое психическое состояние. Среди всех групп сравнения суммарное значение шкалы «Окружающая среда» может быть оценено как среднее, отмечается резкий подъем этого показателя после 75 лет, что связано с постепенной адаптацией пациента к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины. В группе II выявляется минимальное общее качество жизни, «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров в группе I. Половые различия аналогичны - по шкале «Психическое состояние» у женщин в возрасте 65 - 74 лет показатель превышает 3,6 раза, в возрасте 74 - 84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - 3 раза. ВШ группе пациенты наиболее высоко оценивают качество своей жизни. Уровень оценки физического состояния женщинами повышен, «Психическое состояние» в целом на 46 % выше аналогичного показателя в группе I, но социальные отношения резко обеднены и соответствуют таковым у дементных больных.

5. Комплексный клинико-динамический и социально-экономический анализ депрессивных расстройств в позднем возрасте показывает сложную структуру депрессивного синдрома. Анализ изучаемого феномена оформлен в виде системной модели. Интегрируя максимальное число признаков депрессивных расстройств позднего возраста, она дает возможность репрезентации феномена в целом. Он включает системные элементы (пожилых пациентов с коморбидными формами депрессий), системные качества (диагностические критерии), системную функцию (отношения респондентов с социальной средой, описываемые через социально-демографические характеристики), системную среду (популяция лиц позднего возраста). Использование данной модели позволяет провести не только диагностику заболевания у конкретного человека, но дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем коррекционных мероприятий. 6. Психофармакологическое лечение коморбидных депрессий позднего возраста проводится в сочетании с лечением ассоциированной соматоневроло-гической патологии. В группе I наиболее эффективно лечение амитриптили-ном (50 - 300 мг в сутки), флуоксетином (40-60 мг в сутки), азалептином (25100 мг в сутки), галоперидолом (5-15 мг в сутки). При коморбидности депрессий в группе I с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание альпразолама (2-5 мг в сутки) и эглонила 150-400 мг в сутки. При депрессиях, коморбидных с болезнью Альцгеймера на фоне спе-

цифической терапии (акатинол 20 мг в сутки) высокую эффективность показали флуоксетин (40-60 мг в сутки), коаксил (37,5 мг в сутки) и пиразидол (50150 мг в сутки), а при включении дисфории - этаперазин (4-24 мг в сутки). При алкоголизации для купирования влечения эффективны антиконвульсанты (карбамазепин 100-600 мг в сутки, дифенин от 0,117 до 0,351 в сутки).

7. При поздних депрессиях формирование индивидуализированной терапевтической программы следует проводить с учетом клинической и социальной ситуации. Психосоциальная реадаптация пациентов позднего возраста с коморбидными формами депрессий осуществляется через создание терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания. Специфическое психофармакологическое лечение, проводимое как в стационаре, так и на постгоспитальном этапе, в сочетании с социальной поддержкой, значительно повышает качество жизни и усиливает социальное функционирование при данной патологии.

Мероприятия ресоциализирующего направления наиболее эффективно осуществляются на базе геронтопсихиатрического комплекса, в состав которого входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники и два специализированных отделения больницы. Данный комплекс оказывает также и организационно-методическую помощь всем гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемному контингенту.

8. Максимальным потенциалом в отношении терапевтического воздействия обладают пациенты группы II. По мере увеличения возраста и нарастания дементной симптоматики эффективность лечебных мероприятий снижается. В группе III эффективность лечения достигается как за счет антидепрессивной терапии, так и за счет коррекции ассоциированных аддиктивных расстройств. Превентивные мероприятия при поздних коморбидных депрессиях осуществляются в направлении ранней оценки и адекватного лечения аффективных и коморбидных им психических, соматоневрологических расстройств, а также психосоциальной реадаптации с привлечением семьи больного, социальных институтов - на весь период завершающих фаз онтогенеза и обеспечение достойного ухода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика психической патологии (по данным госпитализации в стационар). // Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1991. - Том. 1. - С. 70-71.

2. Психосоматическое отделение крупной психиатрической больницы. // Организация психиатрической помощи. - Томск - Омск: ООО «Издательство РАСКО», 2002. - С. 127-131. (Соавт. ЮЛ. Лазуренко, Н.М. Богачева; 50 % личного участия).

3. Побочное действие и осложнения при лечении психофармакологическими препаратами в позднем возрасте. // Организация психиатрической помощи. - Томск - Омск: ООО «Издательство РАСКО», 2002. - С. 125-127. (Соавт. Н.Н. Долгановская, Ю.В. Фадеева, 50 % личного участия).

4. Дифференцированная психофармакотерапия коморбидных форм депрессивных расстройств. // Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения. - Томск: Издательство Томского университета, 2003. - С. 210-213 (Соавт. М.Г. Усов; 50 % личного участия).

5. Экзистенциальные переживания при поздних депрессиях. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 3 (29). - С. 80-81.

6. Особенности клинической динамики алкогольной зависимости, комор-бидной с депрессиями позднего возраста. // «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии». Материалы XI научно-отчетной сессии НИИ ГО ТНЦ СЩ РАМН. - Томск: Издательство Томского университета, 2003. Выпуск 11. - С. 183-186.

7. Клинические и популяционные характеристики депрессивных расстройств позднего возраста, коморбидных со злоупотреблением алкоголем. // Актуальные вопросы наркологии. - Омск: ЛЕО, 2003. - С. 54-57.

8. Преморбидные личностные особенности при депрессиях позднего возраста. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 1.-С. 72-74.

9. Качество жизни при депрессиях позднего возраста, коморбидных со злоупотреблением алкоголем. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 1.-С. 26-28. (Соавт. Д.В. Четвериков, М.И. Шеденко, 50 % личного участия).

Подписано к печати 06.05.2004 г. Формат 60x84/16. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 260. Бумага офсетная. Печать офсетная

Типография АОмО

HÍ-98 49

Актуальность проблемы. Проблема коморбидности депрессивных расстройств и иных психопатологических нарушений в последнее время является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. В многочисленных научных исследованиях последних лет показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей помимо депрессий тревожные (Семке В .Я., 1999; Смулевич А.Б., 2001), фобические (Андрющенко A.B., 1994), шизотипические (Ильина H.A., 2001), соматоформ-ные (Иванов C.B., 2002; Barsky A.J., 1990), алкоголь-ассоциированные (Бохан H.A. с соавт., 1996, 1998; Cohen S.T., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. Клиническая реальность и литературные данные убедительно показывают, что между депрессивными и коморбидными им психическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни.

В полной мере вышеизложенное относится к депрессиям позднего возраста. При значительном числе исследований, касающихся разных сторон проблемы аффективных нарушений, вопросам возрастного патоморфоза уделяется сравнительно небольшое внимание. Коморбидные соотношения при поздних депрессиях изучены недостаточно. Роль возрастного и личностного фактора в формировании патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде. В генезе психопатологических образований на смену эндогенным факторам приходят иные, в первую очередь, обусловленные ассоциированной соматической патологией, нарастающими психоорганическими расстройствами, рентными установками, снижением социального статуса и качества жизни. Многообразие факторов, определяющих течение депрессий позднего возраста, актуализируют проблему их не только психиатрической, но и соматической коморбидности. Нередко коморбидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения депрессий (Salzman С., Schneider L., Lebowitz В., 1993). В зарубежных исследованиях показан высокий уровень коморбидности депрессий и патологии сердечно-сосудистой системы (Keitner G.I., Ryan С.Е., Miller I.W., 1991; Glassman A.H., 1993) в позднем возрасте, однако в Западно-Сибирском регионе подобные исследования не проводились.

Практически не изучено качество жизни при коморбидных формах депрессий, параметры которого в целом определяет социальные последствия заболевания для личности (Atkinson М., Zibin S., Chuang, Н., 1997). Это препятствует адекватной квалификации социально-психиатрического значения этой патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов. Накопление в населении лиц позднего возраста, их психиатрическая и соматическая коморбидность актуализирует данную проблему в практическом здравоохранении.

Цель: установить коморбидные соотношения при депрессиях позднего возраста, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, с последующей выработкой рекомендаций по их этапному лечению. Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости депрессивных расстройств у пожилых пациентов, госпитализированных в Омскую клиническую психиатрическую больницу.

2. Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую специфику непсихотических (тревожных, дементных, алкогольных, патохарактерологических) и соматоневрологических (дегенеративных заболеваний ЦНС, транзиторных нарушений мозгового кровообращения) расстройств, коморбидных с депрессиями позднего возраста.

3. Разработать системную модель данной психической патологии.

4. Определить уровень и влияние качества жизни на формирование и клиническую структуру депрессий в пожилом возрасте.

5. Описать принципы организации специализированной помощи и определить подходы к дифференцированному лечению и психосоциальной реабилитации пациентов позднего возраста с депрессивными расстройствами, дать рекомендации по профилактике данной патологии.

Научная новизна заключается в том, что в Западно-Сибирском регионе проведено предметное клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств позднего возраста, установлены их коморбидные соотношения с иными непсихотическими расстройствами (алкоголь-ассоциированными, де-менцией, тревожными) и основными соматоневрологическими заболеваниями. Впервые разработана комплексная системная модель депрессивных расстройств как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой являются представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента в контексте современного интегративного направления в медицине.

На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации пациентов с коморбидными формами депрессий в позднем возрасте. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность создания и практической реализации новых форм при изучаемом варианте аффективной патологии.

Теоретическое значение заключается в глубоком системном анализе депрессий позднего возраста. Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социально-экономических, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель оценки изучаемой психической патологии. На примере коморбидных депрессий позднего возраста приведены убедительные доказательства эффективности биопсихосоциальной парадигмы в науке о человеке, которая является фундаментом современной интегративной медицины - формирование и поддержание континуума «психическое благополучие -психическое неблагополучие - психическое расстройство - психосоматическое расстройство - соматическая патология», реализуемые на личностном уровне, определяются уровнем социального, экономического и экологического благополучия.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки коморбидных депрессий позднего возраста, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий у пожилых, направленных на повышение уровня качества жизни в данной субпопуляции. Другим направлением практической реализации результатов работы, является разработка и практическая реализация принципов коррекции социально-обусловленных расстройств, эффективность которых показана в ходе лечебных мероприятий у большой группы пациентов геронтопсихиатрического отделения Омской областной клинической психиатрической больницы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Депрессивные расстройства позднего возраста характеризуются высоким уровнем коморбидности с тревожными, дементными и аддиктивными состояниями. В психопатологической структуре данных расстройств превалирует преимущественно нарушения тревожного и ипохондрического характера на фоне нарастающего интеллектуально-мнестического снижения, обеднения круга интересов и личностного оскудения.

2. Качество жизни и социальное функционирование при коморбидных депрессиях позднего возраста определяется клинико-динамическими закономерностями и социальными параметрами - уровнем доходов, условиями проживания, качеством, доступностью геронтологической помощи и др.

3. Системный анализ коморбидных депрессий дает возможность комплексной оценки данной патологии с разработкой дифференцированной психофармакотерапии и психокоррекции, оптимизирующей лечебно-реадаптационные и превентивные мероприятия в целом.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику геронтопсихиатрического комплекса Омской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Солодникова (ОКПБ), используются в работе Омского областного госпиталя ветеранов войны, Омской городской больницы ветеранов войны и труда, Омской областной общественной организации инвалидов «Эльф». Апробация работы проведена 24 февраля 2004 года на заседании Диссертационного совета НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 научных статей.

156 ВЫВОДЫ

1. Выборочное клинико-эпидемиологическое исследование показывает высокий уровень депрессивных расстройств в позднем возрасте. Число пациентов с депрессиями составляет 72 % от пациентов геронтопсихиатрического контингента. Среди них отмечается высокий уровень (80 %) коморбидности депрессий с иными психопатологическими феноменами. Поздние депрессии ассоциированы с тревожными (44,2%), дементными (28,2%) и наркологическими (27,6 %) расстройствами (группы I, II, III соответственно).

2. Структурный анализ коморбидных форм поздних депрессий выявляет, что у пожилых пациентов с депрессивными и коморбидными им тревожными и наркологическими расстройствами возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет, а затем, по мере нарастания марантических изменений, после 90-летнего рубежа, такие ситуации единичны. У депрессивных пациентов, где на первый план выступают «чистые» формы депрессии и нарастающее слабоумие, напротив, с увеличением возраста нарастает число больных, особенно позже 85 лет (р < 0,05).

3. Инициальный период коморбидных депрессий позднего возраста наиболее часто протекает по диссомническому (41,4 %), гипогедоническому (27,1 %) и анергическому (25,4 %) типам. Динамически инициальный период характеризуется аффективным шифтом (44,2 %), усилением аффективного ре-гирования с ипохондричностью (28,7 %), делинквентным дебютом (20,1 %), острым аффективным приступом (6,1 %).

3.1. В клиническую картину депрессии в группе I включен относительно неглубокий тоскливо-тревожный фон настроения. Сопутствующие ему нарушения пограничного регистра ограничиваются ипохондрией, сенестопа-тиями, обсессиями, наблюдается трансформация личностных характеристик с формированием типичного старческого мировоззрения.

3.2. Особенностью депрессивных расстройств в группе II является отсутствие депрессивных жалоб, признаки депрессии определяются объективно.

У 50,9 % пациентов выявляются дисфорические включения, кратковременные истероподобные реакции. У 49,1 % пациентов превалирует адинамическая симптоматика в виде апатии или астении, у 36 % — конфабуляторные нарушения. В 32 % случаях на фоне подавленного настроения и тревоги возникают состояния амнестической спутанности с дезориентацией. У 62,7 % пациентов отмечаются кратковременные глубокие депрессивные расстройства.

3.3. В группе III выявлено потребление алкоголя характеризуется малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков, бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов. Уровень алкоголизации возрастает при прекращении трудового поведения, уровень женщин, злоупотребляющих алкоголем при выходе на пенсию в полтора раза выше, чем мужчин (р < 0,05). Характерной особенностью алкоголизации является широкий спектр лекарственных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, потребление спиртсодержащих медикаментов (корвалола и др.). Из группы у 45 % в течение последнего года выявлены суицидальные намерения, а у 21,6 % - суицидальные попытки.

4. Исследование качества жизни при поздних коморбидных депрессиях показывает, что в группе I показатель шкалы «Физическое состояние» ниже у мужчин, чем у женщин, мужчины значительно ниже, чем женщины, оценивают свое психическое состояние. Среди всех групп сравнения суммарное значение шкалы «Окружающая среда» может быть оценено как среднее, отмечается резкий подъем этого показателя после 75 лет, что связано с постепенной адаптацией пациента к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины. В группе II выявляется минимальное общее качество жизни, «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров в группе I. Половые различия аналогичны - по шкале «Психическое состояние» у женщин в возрасте 65 - 74 лет показатель превышает 3,6 раза, в возрасте 74

84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - 3 раза. В III группе пациенты наиболее высоко оценивают качество своей жизни. Уровень оценки физического состояния женщинами повышен, «Психическое состояние» в целом на 46 % выше аналогичного показателя в группе I, но социальные отношения резко обеднены и соответствуют таковым у дементных больных.

5. Комплексный клинико-динамический и социально-экономический анализ депрессивных расстройств в позднем возрасте показывает сложную структуру депрессивного синдрома. Анализ изучаемого феномена оформлен в виде системной модели. Интегрируя максимальное число признаков депрессивных расстройств позднего возраста, она дает возможность репрезентации феномена в целом. Он включает системные элементы (пожилых пациентов с коморбидными формами депрессий), системные качества (диагностические критерии), системную функцию (отношения респондентов с социальной средой, описываемые через социально-демографические характеристики), системную среду (популяция лиц позднего возраста). Использование данной модели позволяет провести не только диагностику заболевания у конкретного человека, но дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем коррекционных мероприятий.

6. Психофармакологическое лечение коморбидных депрессий позднего возраста проводится в сочетании с лечением ассоциированной соматоневроло-гической патологии. В группе I наиболее эффективно лечение амитриптилином (50 - 300 мг в сутки), флуоксетином (40-60 мг в сутки), аза-лептином (25-100 мг в сутки), галоперидолом (5-15 мг в сутки). При коморбидности депрессий в группе I с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание альпразолама (2-5 мг в сутки) и эглонила 150-400 мг в сутки. При депрессиях, коморбидных с болезнью Альцгеймера на фоне специфической терапии (акатинол 20 мг в сутки) высокую эффективность показали флуоксетин (40-60 мг в сутки), коаксил (37,5 мг в сутки) и пиразидол (50-150 мг в сутки), а при включении дисфории — этапера-зин (4-24 мг в сутки). При алкоголизации для купирования влечения эффективны антиконвульсанты (карбамазепин 100-600 мг в сутки, дифенин от 0,117 до 0,351 в сутки).

7. При поздних депрессиях формирование индивидуализированной терапевтической программы следует проводить с учетом клинической и социальной ситуации. Психосоциальная реадаптация пациентов позднего возраста с коморбидными формами депрессий осуществляется через создание терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания. Специфическое психофармакологическое лечение, проводимое как в стационаре, так и на постгоспитальном этапе, в сочетании с социальной поддержкой, значительно повышает качество жизни и усиливает социальное функционирование при данной патологии.

Мероприятия ресоциализирующего направления наиболее эффективно осуществляются на базе геронтопсихиатрического комплекса, в состав которого входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники и два специализированных отделения больницы. Данный комплекс оказывает также и организационно-методическую помощь всем гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемному контингенту.

8. Максимальным потенциалом в отношении терапевтического воздействия обладают пациенты группы II. По мере увеличения возраста и нарастания дементной симптоматики эффективность лечебных мероприятий снижается. В группе III эффективность лечения достигается как за счет антидепрессивной терапии, так и за счет коррекции ассоциированных аддиктивных расстройств. Превентивные мероприятия при поздних коморбидных депрессиях осуществляются в направлении ранней оценки и адекватного лечения аффективных и коморбидных им психических, соматоневрологических расстройств, а также психосоциальной реадаптации с привлечением семьи больного, социальных институтов - на весь период завершающих фаз онтогенеза и обеспечение достойного ухода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Актуальность темы исследования продиктована высоким уровнем ассоциированных форм депрессивных расстройств в пожилом возрасте, недостаточно разработанным вопросам возрастного патоморфоза депрессий, высокой социальной значимостью проблемы. Между депрессивными и комор-бидными им психическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни, однако данные связи при поздних депрессиях изучены недостаточно. Роль возрастного и личностного фактора в формировании патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде, которые здесь во многом обусловлены ассоциированной соматической патологией, нарастающими психоорганическими расстройствами, рентными установками, снижением социального статуса.

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни личности, что отражает тенденцию, характеризующуюся отходом от изучения узкоклинических проявлений психических расстройств и ростом интереса к человеку, со всеми его личностными и социальными особенностями, к его жизни, нуждам, успехам и неудачам, суждениям и оценкам. Однако качество жизни при коморбидных формах поздних депрессий, параметры которого в целом определяет социальные последствия заболевания для личности, практически не изучено. Это препятствует адекватной квалификации социально-психиатрического значения этой патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов. Многообразие факторов, определяющих течение депрессий позднего возраста, актуализируют проблему их не только психиатрической, но и соматической коморбидности. Нередко комор-бидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения депрессий, что часто препятствует проведению дифференцированной психофармакотерапии данных расстройствах.

Недостаточно разработаны и нуждаются в дальнейшем углублении исследования специфичности и роли биологических, клинических, социально-демографических и экономических факторов в формировании и клиническом оформлении коморбидных форм депрессий позднего возраста. В ранее проведенных работах изучаются изолированные аспекты заявленной проблемы -популяционные, клинические, коррекционные и т.д. Однако комплексные научные исследования, ориентированные на построение адекватной системной модели, которая бы отражала весь спектр психических расстройств при коморбидных формах депрессий позднего возраста, не проведены.

Таким образом в современной психиатрической науке актуализировалась проблема комплексной интеграции данных и системной оценки коморбидных форм депрессий позднего возраста. Вышеизложенное обусловило выбор темы и постановку цели настоящей диссертации: установить коморбидные соотношения при депрессиях позднего возраста, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, последующей с выработкой рекомендаций по их этапному лечению.

Методологической основой исследования стал системный подход как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных научных исследованиях и средство интеграции междисциплинарных данных.

В течение двух лет в геронтопсихиатрическое отделение ОКПБ поступило 413 пациентов, из которых депрессивные расстройства были выявлены у 297 человек (72 %). Из данной выборки коморбидные формы депрессивных расстройств установлены у 237 пациентов. Из них были исключены лица, страдающие эндогенными и эндогенно-органическими психическими заболеваниями, тяжелыми формами соматической и неврологической патологии, пациенты с острыми и хроническими аффективными, галлюцинаторно-бредовыми и параноидными психозами. Для объективного анализа изучаемой патологии мы не включили в работу данные о пациентах, у которых аффективные расстройства выявлялись в пресенильном возрасте, а также больных с грубой деменцией, достигающей марантического уровня. Исследовательская выборка включала 181 пациента мужского и женского пола в возрасте старше 65 лет.

Для реализации цели исследования была разработана исследовательская программа, включающая общесоматическое обследование указанных пациентов, диагностику коморбидных форм депрессий позднего возраста в соответствии критериями МКБ-10, социально-экономическую диагностику, клиническое исследование, изучение качества их жизни, интерпретацию результатов с помощью эмпирического описания, анализа динамики феноменов, выявлении статических и динамических закономерностей, статистического анализа. Завершающим этапом исследование было построение системной модели коморбидных депрессий позднего возраста с выработкой рекомендаций по их дифференцированному лечению и реадаптации пациентов.

Из исследовательской выборки выделены три группы, различные по определяющим клиническим параметрам: пациенты, страдающие непсихотическими депрессиями позднего возраста, коморбидными с тревожными расстройствами (80 человек), коморбидными с деменцией (50 человек) и коморбидные со злоупотреблением алкоголем (51 человек).

В работу включены данные о 112 женщинах и 69 мужчинах. В первой группе превалируют женщины (64 и 16 соответственно) - депрессии в инволюционном периоде у них протекают у них со значительным тревожным компонентом. Следует учитывать более длительную жизнь у женщин и, соответственно, накопление в населении женщин престарелого возраста. В инволюционном периоде данные закономерности заостряются. Для третьей группы отмечается преобладание пациентов мужского пола (34 и 16 соответственно), что указывает на более высокий риск алкоголизации пожилых мужчин при депрессиях (р < 0,05). По второй группе различий между мужчинами и женщинами не получено.

У пожилых пациентов с депрессивными и коморбидными им тревожными расстройствами возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет, а затем, по мере нарастания марантических изменений в психопатологическом статусе, число этих пациентов заметно снижается и после 90-летнего рубежа такие ситуации единичны. У депрессивных пациентов, где на первый план выступают «чистые» формы депрессии и нарастающее слабоумие, напротив, с увеличением возраста нарастает число больных, особенно позже 85 лет. Более стабильным семейным положением отличаются пациенты, страдающие депрессиями, коморбидными с тревогой. Почти в два раза снижается этот показатель среди дементных пациентов и в 7 раз — среди тех, кто алкоголизируется. Аналогичная тенденция выявляется среди разведенных и вдовых; развод, а еще в большей степени - вдовство являются мощным фактором социальной дезадаптации и алкоголизации в позднем возрасте.

Условия проживания наиболее качественны у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами - большая часть из них (57 человек - 71,25%) проживают в благоустроенных квартирах, значительно меньшее число — 15 человек (18,75%) - в частных домах. 10 % живут в общежитиях, домах интернатах, лишь 1 мужчина - БОМЖ. Почти половина дементных пациентов живут в благоустроенных квартирах под наблюдением родственников, четверть - в частных домах, значительная часть из них утратила собственное жилье. У 2/3 алкоголизирующихся больных сохранили собственное жилье, каждый восьмой - БОМЖ. Наибольший период социальной занятости устанавливается у больных с депрессией, коморбидной с деменцией, что объясняется возрастными особенностями этой группы. Сниженный уровень трудового стажа в третьей группе обусловлен преморбидной алкоголизацией пациентов, а а также общей десоциализацией алкоголизирующегося старика. Число женщин и мужчин, находящихся на инвалидности, сходно - 29 (25,89 и 17 (25,34 %) соответственно, но степень утраты трудоспособности различна - у женщин почти в два раза чаще встречается I группа инвалидности — 5 (4,46%) и 6 (8,70%) наблюдений соответственно. Наиболее высоким уровнем экономического дохода обладают женщины первой клинической группы (47 % от всей выборки с уровнем дохода свыше 1500 рублей). Во II группе среди лиц с повышенным доходом преобладают мужчины (73 % пациентов с доходом свыше 1000 рублей). Уровень экономической обеспеченности алкоголизи-рующихся пациентов минимален. У 153 больных выявлены преморбидные личностные особенности: кататимно-дистимический тип (20 пациентов), асте-ноипохондрический тип (27), гипертимно-ипохондрический тип (49), ригидный тип (31), зависимый тип (26).

Инициальный период депрессивных расстройств в обследуемых группах характеризовался значительным разнообразием, однако в последующем мы отмечали стабилизацию клинической симптоматики и формирование оформленных форм коморбидных расстройств. Динамически данный период характеризовался усилением аффективного реагирования с ипохондричностью (52 пациента), аффективным шифтом (80), острым аффективным приступом (11), делинквентным дебютом (38).

При тревожных депрессиях позднего возраста основным признаком патологии являлось наличие относительно неглубокого, но постоянно присутствующего у больных тоскливо-тревожного фона настроения. В своей интенсивности этот фон переменчив, зависим в том числе и от внешних условий. Сопутствующие тревожному аффекту нарушения пограничного регистра ограничиваются такими психопатологическими расстройствами, как ипохондрия, патологические ощущения и проявления обсессий. Они могли быть фрагментарны (28 пациентов) или же доминировать в клинической картине (14 пациентов). Здесь наблюдалось постепенное видоизменение симптоматики, нарастание черт «возрастной» психопатизации с формированием типичного старческого мировоззрения.

При депрессиях позднего возраста, коморбидных с деменцией, наиболее часто встречается посткоммоционынй синдром (27, %) и болезнь Альцгеймера, частота которой у женщин выше, чем у мужчин 23,5 % и 3,9 %. Остальные случаи деменции связаны с различными вариантами нарушений мозгового кровообращения. Особенностью депрессивных расстройств в группе являлось отсутствие депрессивных жалоб, признаки депрессии определялись на основании объективной оценки. Тяжесть депрессивного синдрома в, данной группе распределена следующим образом: легкий депрессивный эпизод - 12 человек (23,5 %), умеренный депрессивный эпизод - 34 человека (66,6 %), тяжелый депрессивный эпизод - 5 человек (9,8 %). У 50,9 % пациентов выявлены дисфорические включения, кратковременные ис-тероподобные реакции. У 25 человек превалировала адинамическая симптоматика в виде апатии или астении. У 18 пациентов мы наблюдали кон-фабуляторные нарушения. В 16 случаях на фоне подавленного настроения и тревоги возникали состояния амнестической спутанности с дезориентацией. У 62,7 % пациентов в течении заболевания отмечались и более глубокие депрессивные расстройства, однако их продолжительность не превышала 2 — 3 дней, а чаще до нескольких часов.

Потребление алкоголя, коморбидное с депрессиями, характеризовалось малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков, также было связано со значительным снижением памяти, гипотермией, неопрятностью, социальной запущенностью, миопатией, остео-порозом, гипогликемией, гастроинтестинальными расстройствами и материальными проблемами. Уровень алкоголизации возрастал при прекращении трудового поведения, причем уровень женщин, которые злоупотребляли алкоголем при выходе на пенсию в полтора раза выше, чем мужчин - 16 и 24 пациента соответственно. Характерной особенностью алкоголизации является широкий спектр лекарственных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, а также потребление спиртсодержащих медикаментов, прежде всего - корвалола (21 пациент). Злоупотреблением препаратом характеризовалось тяжелой депрессий апатического (14 наблюдений) и тревожного (3 наблюдения) характера, психотическими включениями (16 случаев). Из группы у 23 в течение последнего года выявлены суицидальные намерения, а у 11 - суицидальные попытки. Динамический стереотип алкоголизации при поздних депрессиях характеризовался бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов.

Исследование качества жизни показало, что при депрессиях, коморбидных с тревогой, показатель шкалы «Физическое состояние» во всех возрастных группах ниже у мужчин, чем у женщин. Параметр «Психическое состояние» ниже суммарного более чем в два раза. Мужчины во всех возрастных группах значительно ниже, чем женщины, оценивают свое психическое состояние. Среди всех групп сравнения суммарное значение шкалы «Окружающая среда» может быть оценено как среднее. Резкий подъем этого показателя после 75 лет, связан с постепенной адаптацией пациента к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины, что, на наш взгляд, связано с повышенной социальной адаптивностью женщин. Пациенты, страдающие депрессией, коморбидной с деменцией, обладают минимальным общим качеством жизни. «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров в группе I. Половые различия аналогичны. По шкале «Психическое состояние» у женщин в возрасте 65 — 74 лет показатель превышает 3,6 раза, в возрасте 74 — 84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - 3 раза. Здесь обеднены социальные отношения, что обусловлено резким сужением кругом социальных интересов вследствие дементной симптоматики. Алкоголизируещиеся пациенты наиболее высоко оценивают качество своей жизни, что связано с тем, что здесь они проводят эмпирическую антидепрессивную терапию путем принятия алкоголя. Обращает на себя внимание повышенный уровень оценки своего физического состояния женщинами, превышающий аналогичный параметр у мужчин в два-три раза во всех возрастных группах. Психическое состояние в данной группе также в целом на 46 % выше аналогичного показателя в первой группе, но социальные отношения резко обеднены и соответствуют таковым у дементных больных. Данное обстоятельство связано с одиночным характером пьянства престарелых пациентов.

На основании полученных результатов в нашей работе проведен системный анализ изучаемого феномена и предложена системная модель. Интегрируя максимальное число признаков депрессивных расстройств позднего возраста, она дает возможность репрезентации феномена в целом. Системное описание объекта исследования включило системные элементы (пожилых пациентов с коморбидными формами депрессий), системные качества (диагностические критерии), системную функцию (отношения респондентов с социальной средой, описываемые через социально-демографические характеристики), системную среду (популяция лиц позднего возраста). Использование данной модели позволяет провести не только диагностику заболевания у конкретного человека, но дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем коррекционных мероприятий.

Лечение депрессивных расстройств позднего возраста остается сложной проблемой, которая обусловлена как социальными проблемами, ассоциированными с данной психической патологией, так и высоким уровнем их коморбидности с иными психическими и соматоневрологическими нарушениями. По мере накопления в населении пожилых пациентов, данная проблема будет стоять все острее и, соответственно, оптимизация лечения данной субпопуляции в будущем станет одной из наиболее острых проблем социальной практики в целом, поскольку здесь мы наблюдаем интеграцию как чисто медицинского аспекта вопроса, так и социальных компонентов. Доминирующей тенденцией развития геронтопсихиатрической службы является ее деинституционализация и приближение к месту проживания. Стационарное лечение само по себе оказывает дезадаптирующее влияние на больных позднего возраста (ослабление навыков самообслуживания, нарушение социальных контактов). Госпитализация с резкой сменой привычных жизненных стереотипов и всей окружающей обстановки нередко ухудшает психическое состояние.

Учитывая системный анализ исследуемой патологии, в стационарных условиях мы проводили дифференцированное психофармакологическое лечение пациентов в соответствии с разработанной моделью. Для этой цели проведена эмпирическую дифференцировку обследуемых групп по совокупности клинических, соматоневрологических и демографических параметров и выделили ряд основных кластеров, в рамках каждого из которых специфицировали проводимое лечение депрессивных расстройств. При тревожно-депрессивные расстройствах наиболее эффективно лечение среднетерапевти-ческими дозами трициклических антидепрессантов, флуоксетина, азалептина, галоперидола. При их коморбидности с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание невысоких доз производных бензодиазепина (альпразолам, клоназепам) и нейролептиков узкого спектра действия (эглонил. терален). При депрессиях, коморбидных с болезнью Альцгеймера не фоне специфической терапии (акатинол) высокую эффективность показали флуоксетин, коаксил, и, главным образом - пирази-дол, а при включении дисфории - этаперазин. При алкоголизации для купирования влечения к алкоголю эффективно назначение антиконвульсантов и препаратов лития.

Параллельно с кластерной психофармакотерапией, также в отделении проводилось комплексное лечение, включающее препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Лечение соматических заболеваний осуществляется совместно лечащими врачами отделения — психиатром и терапевтом. На фоне проводимого лечения отмечено клиническое улучшение состояния больных - редукция депрессивной симптоматики, а в дальнейшем - стабилизация эмоционального состояния. Пациенты становились живее, активнее, более охотно вступали в контакт, начинали интересоваться окружающими событиями, позитивно реагировали на посещение родственниками. Специфическое лечение на постгоспитальном этапе в сочетании с социальной поддержкой, повышает качество жизни и усиливает социальное функционирование.

Таким образом, можно констатировать, что цель исследования достигнута, поставленные задачи решены. Перспективными направлениями дальнейшего изучения поздних депрессий могут быть следующие:

1. Изучение отдельных социально-демографических, клинических, эпидемиологических, коррекционных аспектов депрессий в рамках предложенной системной модели оценки.

2. Разработка практических мероприятий коррекционного и профилактического характера, основанных на научных принципах системной оценки данной психической патологии.