Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Алкогольная зависимость и коморбидные панические расстройства
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.45
Оглавление диссертации Коваленко, Анна Юрьевна :: 2006 :: Томск
Введение 3
Глава 1 Обзор литературы. Развитие взглядов на проблему комор- 11-39 бидных расстройств в психиатрии и наркологии
1.1. Общая характеристика проблемы: вопросы терминологии, 11-13 определение понятия. Механизмы коморбидности
1.2. Коморбидность психических заболеваний 13
1.3. Коморбидность психических и наркологических заболеваний 16
1.4. Стратегии лечения и организация помощи больным комор- 34-39 бидными психическими и наркологическими заболеваниями
Глава 2 Характеристика клинического материала. Методы исследо- 40-51 вания
Глава 3 Клинико-динамическая и прогностическая характеристика 52-122 алкогольной зависимости и коморбидных панических расстройств
Глава 4 Соматотипические и психологические особенности боль- 123-154 ных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами. Механизмы коморбидных взаимосвязей
Глава 5 Лечебные мероприятия для больных алкогольной зависи- 155-169 мостью и коморбидными паническими расстройствами
Введение диссертации по теме "Наркология", Коваленко, Анна Юрьевна, автореферат
Актуальность проблемы Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости свидетельствуют о том, что она, как и прежде, является актуальной проблемой современности (В.Я. Семке, 2005; Н.Н. Иванец, 2005; П.И. Сидоров, 2005; Н.А. Бохан, 2005). Одной из возможных причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии алкогольной зависимости следует считать недооценку роли, а порой и игнорирование коморбидных (сочетанных) психических заболеваний. К исследованию коморбидности в психиатрии и наркологии отечественные и зарубежные ученые проявляют большой интерес (В.Я. Семке с соавт., 2003; Н.Г. Незнанов, О.Ф. Ерышев, 2003; В.Д. Менделевич, Р.Г. Садыкова, 2004; А.В. Погосов с соавт., 2004; Н.А. Марута, М.В. Данилова, 2005; Б.Н. Пивень, 2005; N.G. Sartorius, 1996; М. Kushner et al., 1999; W.Sowers, S.Golden, 1999; E.Woody, 2003 и др.).
Раскрытие причин и механизмов возникновения, а также изучение своеобразия сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний приобретает особую актуальность из-за наметившейся тенденции к увеличению подобных случаев (Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс, 1998). Концепция коморбидности неизбежно ведет к вопросу о том, какое из заболеваний возникло первым, то есть является первичным, и какое развилось вслед за ним (И. Медер, И. Ванек, 2004). Существует мнение, что причинно-следственные связи между употреблением алкоголя и психическими расстройствами в большинстве случаев определить весьма затруднительно.
Специальная литература располагает большим количеством публикаций, в которых обсуждаются вопросы сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний. Взаимоотношения алкогольной зависимости и шизофрении нашли отражение в многочисленных работах (А.Г. Гофман, И.А. Ойфе, 1997; К.Д. Малков, 2001; Г.А. Приб, 2001; В.В. Чирко,
2002; А.А. Двирский, 2002; С.В. Литвинцев с соавт, 2005; SJ. Gupta, 1996; J. Addington, D. Addington, 1997 и др.). Наиболее признаны два варианта взаимосвязи: в одних случаях алкогольная зависимость присоединяется к шизофрении, в других - больные алкогольной зависимостью заболевают шизофренией (А.Г. Гофман с соавт., 2003). Отмечается высокий интерес исследователей к изучению сочетанного течения алкогольной зависимости и органических заболеваний головного мозга (Н.А. Бохан, 1996; Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева, 2003; Е.О. Старинская с соавт., 2005).
Клиническое своеобразие алкогольной зависимости, сочетающейся с аффективными и шизоаффективными расстройствами, описано М.А. Винни-ковой, Г.Л. Гуревич (2004), С.И. Мельчихиным, Л.К. Шайдуковой (2004), Т.В. Агибаловой, М.А. Винниковой (2005), А.В. Граженским, Е.Н. Крыловым (2005). Указания на коморбидность алкогольной зависимости с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами содержатся в работах С.В. Омельченко (2002), Л.В. Смирновой (2003), А.А. Ковалева (2004), К.В. Ли, М.Ю. Нарова (2005), Н.М. Лавровой (2005), M.G. War-shaw et al. (1993), M.R. Zaslav (1994), D.J. Bremner et al. (1996). По мнению B.B. Чирко (2002), изменения, привносимые алкогольной зависимостью в структуру и динамику пограничных психических расстройств, будучи значимыми, изучены неполно.
Проблема сочетания алкогольной зависимости и тревожно-фобических расстройств представлена различными, порой противоположными взглядами. I.M. Goldenberg et al. (1995) отмечают высокую распространенность комор-бидности тревожных состояний и злоупотребления алкоголем. По их мнению, длительный период между началом одного и второго расстройства противоречит существующей гипотезе о наблюдающихся здесь причинно-следственных связях. Они склонны считать, что больные чаще отказываются от употребления алкоголя, которое может вызывать обострение тревоги. Убедительных доказательств в пользу того, что злоупотребление алкоголем связано с попытками самолечения ими не обнаружено. М.А. Schuckit, V. Hesselbrock (1994) на основе критического обзора специальной литературы пришли к выводу, что тревожные расстройства среди больных алкоголизмом встречаются не чаще, чем в общей популяции. R.J. Frances (1996) в комментарии к упомянутому обзору литературы признает наличие двух вариантов взаимосвязи: тревожные расстройства могут предшествовать формированию зависимости от алкоголя и вызываться им. Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс (1998) считают, что уменьшение страха в результате приема алкоголя у больных паническими расстройствами с агорафобией способствует систематическому употреблению алкоголя с последующим формированием зависимости. Проявления алкогольного абстинентного синдрома усиливают страх, провоцирующий употребление алкоголя.
В последние десятилетия в работах отечественных и зарубежных исследователей описываются различные варианты сочетанного течения алкогольной зависимости и панических расстройств (Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова, 1994; И.А. Погосова, 2000; Г.П. Колупаев с соавт., 2000; Ю.Е. Варфо-ломеева, 2003; Д.Б. Цыганков, 2005; К. Merikangas et al., 1998; A. Maskenzia et al., 1999; M. Kushner et al., 2000; C. Grillon et al., 2000; T. Turner, 2003).
Общепризнано, что задача лечения алкогольной зависимости, осложненной психическими заболеваниями, представляет большие трудности (С.М. Bradizza, P.R. Stasiewicz, 1997; R.E. Drake et al., 1997; P.F. Buckley, 1998). H.H. Иванец с соавт. (1997), B.B. Чирко (2004) остерегают от чисто механического сложения отдельно существующих методик лечения каждого заболевания, поскольку в этом случае эффект не достигается.
На целесообразность сочетанного медикаментозного и психотерапевтического воздействия в случаях коморбидности алкогольной зависимости и психических заболеваний указывают Г.Т. Красильников с соавт. (2002), С.В. Омельченко (2002), В .Я. Семке с соавт. (2003).
В свете проведенных в последние годы исследований, посвященных коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств, представляется совершенно очевидным, что многие аспекты этой актуальной для психиатрии и наркологии проблемы далеки от своего разрешения. Не описано клинико-динамическое и прогностическое своеобразие указанных заболеваний, обусловленное их взаимным влиянием. Не изучены конституционально-биологические (соматотип, темперамент) и личностные особенности таких больных. Не исследованы клинико-психопатологические и психологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств. Не разработаны комплексные программы восстановительных мероприятий при сочетании этих заболеваний.
Между тем, разнообразие и изменчивость клинических проявлений, тяжесть течения сочетанных психических и наркологических заболеваний заставляют практических врачей повседневно решать сложные, ранее неизвестные задачи диагностического и терапевтического характера.
Изложенные факты свидетельствуют о целесообразности проведения комплексного клинико-психопатологического и психологического исследования проблемы коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств.
Цель исследования Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-динамических, психологических особенностей и механизмов формирования коморбидных взаимосвязей у больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.
Задачи исследования
1. Выделить варианты коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств.
2. Проанализировать клинико-динамические особенности сочетанного течения алкогольной зависимости и панических расстройств, обусловленные их взаимовлиянием.
3. Определить конституционально-биологические и личностные характеристики больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами.
4. Изучить клинико-психопатологические и психологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств.
5. Разработать дополнительные критерии диагностики и прогноза, дифференцированные лечебно-профилактические программы для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с паническими расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Варианты коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств определяются последовательностью формирования указанных заболеваний.
2. Результаты клинико-психопатологического и динамического изучения коморбидных алкогольной зависимости и панических расстройств обнаруживают их взаимовлияние, проявляющееся созданием предпосылок одним заболеванием для возникновения другого, утяжелением клинической картины, изменением характера прогностической оценки.
3. В формировании психопатологических и психологических механизмов коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств участвуют сочетание стрессовых, конституционально-биологических и эмоционально-личностных факторов, а также клинико-динамические проявления сосуществующих заболеваний.
4. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами осуществляется с учетом варианта сочетанно-го течения заболеваний, их клинико-психопатологических и динамических особенностей, механизмов коморбидных взаимосвязей, индивидуально-личностного профиля больных.
Научная новизна исследования Проведенное комплексное клинико-психопатологическое и психологическое исследование существенно расширяет имеющиеся представления об алкогольной зависимости, сочетающейся с паническими расстройствами. Впервые продемонстрировано существование различных вариантов комор-бидности алкогольной зависимости и панических расстройств. Показано, что параметры, отражающие клинику, сроки становления и прогноз алкогольной зависимости, тесно взаимосвязаны с вариантом сочетанного течения с паническими расстройствами. Новизну исследования определяют представленные в работе данные, свидетельствующие о том, что панические расстройства в результате влияния на коморбидную алкогольную зависимость способствуют ее формированию, утяжелению клиники, ухудшению или улучшению прогноза. Установлено влияние алкогольной зависимости на коморбидные панические расстройства, проявляющееся в создании предпосылок для их возникновения, утяжелении клинической картины панических атак, усилении «тревоги предвосхищения» в результате актуализации первичного патологического влечения к алкоголю. Уточнена роль сочетанного влияния повышенного уровня стрессовой нагрузки, конституционально-биологических, эмоционально-личностных факторов, клинико-динамических проявлений сосуществующих заболеваний в формировании психопатологических и психологических механизмов коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств. Впервые разработаны лечебно-профилактические мероприятия для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами, дифференцированные с учетом варианта сочетанного течения заболеваний, клинико-динамических и прогностических их особенностей, механизмов коморбидных взаимосвязей, индивидуального личностного профиля больных.
Практическая значимость Значимость работы для психиатрической и наркологической практики заключается в том, что полученные результаты взаимовлияния клинических проявлений алкогольной зависимости и коморбидных панических расстройств дают возможность оптимизировать их диагностику и прогностическую оценку. Использование выделенных стрессовых, эмоционально-личностных и конституционально-биологических факторов, способствующих сочетанному течению алкогольной зависимости и панических расстройств, позволяет прогнозировать развитие алкогольной зависимости у больных паническими расстройствами и панических расстройств - у больных алкогольной зависимостью. Обозначенные мишени психофармакологического воздействия - синдромы алкогольной зависимости и панических расстройств, вступающие в коморбидные взаимосвязи - имеют существенное значение для адекватного выбора медикаментозных препаратов. Разработанные дифференцированные лечебно-профилактические программы повысят эффективность восстановительных мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами.
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Курского клинического психоневрологического диспансера, Курской областной наркологической больницы, наркологического диспансера г. Железногорска Курской области и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовских итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2004, 2006), научных сессиях Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН (Курск, 2005, 2006), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы распространения наркологической патологии в Курской области» (Курск, 2005), совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии, неврологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006), заседании апробационного совета НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Лечение алкогольной зависимости, сочетающейся с паническими расстройствами» (Курск, 2005).
Заключение диссертационного исследования на тему "Алкогольная зависимость и коморбидные панические расстройства"
выводы
1. Клинико-динамический анализ алкогольной зависимости, сочетающейся с паническими расстройствами, позволил выделить два варианта коморбидной взаимосвязи указанных заболеваний. Первый вариант (25,62%) характеризуется формированием алкогольной зависимости у больных паническими расстройствами, второй (74,38%) - развитием панических расстройств у больных алкогольной зависимостью.
2. Показатели, отражающие клинику, сроки становления и прогноз алкогольной зависимости, тесно взаимосвязаны с вариантом коморбидной взаимосвязи с паническими расстройствами: наименьшая выраженность клинических проявлений, поздний возраст формирования основных синдромов алкогольной зависимости отмечаются в случаях ее развития у больных паническими расстройствами; наибольшая тяжесть алкогольной зависимости, установленная по выраженности клинических проявлений, раннему возрасту формирования основных ее синдромов, имеет место при возникновении панических расстройств у больных алкогольной зависимостью.
Клиническая картина панического расстройства обуславливается вариантом коморбидной взаимосвязи с алкогольной зависимостью. При первом варианте она соответствует таковой в контрольной группе (больные только паническими расстройствами). При втором варианте включение в клинику панической атаки дополнительных проявлений органического круга, увеличение соотношения ее психических и вегетативных симптомов (1-я подгруппа - 1:5,56; 2-я - 1:5,64; 3-я - 1:5,70), регистрация в структуре феномена «тревоги предвосхищения» межприступного периода более высокой частоты вегетативных компонентов тревоги (1-я подгруппа - 22,58%; 2-я - 68,42%; 3-я - 87,87%; р^з < 0,05) свидетельствуют о большей тяжести панического расстройства.
3. Панические расстройства способствуют формированию алкогольной зависимости, утяжелению ее клиники, ухудшению или улучшению прогноза. Феномен «тревоги предвосхищения» межприступного периода панического расстройства вызывает систематическое употребление алкоголя для его смягчения или купирования, что лежит в основе становления алкогольной зависимости. Появление панических атак на фоне алкогольного абстинентного синдрома в связи с развитием ригидной ипохондрии в одних случаях останавливает алкоголизацию и приводит к стойкой ремиссии алкогольной зависимости. В других, при сходных условиях манифестации панических атак «тревога предвосхищения» межприступного периода панического расстройства актуализирует первичное патологическое влечение к алкоголю, реализация которого обуславливает безремиссионное течение алкогольной зависимости.
4. Влияние алкогольной зависимости на коморбидные панические расстройства проявляется: в создании предпосылок для их возникновения; в утяжелении клинической картины панических расстройств за счет включения в паническую атаку феноменов органического регистра - нарушений самосознания («деперсонализация или дереализация» - 31,40%; рк< 0,05), эмоций («дисфория» - 32,23%; рк < 0,05), восприятия («фотопсии» - 28,09%; рк < 0,05) - и усугубления проявлений вегетативной дисфункции; в усилении «тревоги предвосхищения» как следствие актуализации первичного патологического влечения к алкоголю.
5. На формирование механизмов коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств оказывают влияние уровень стрессовой нагрузки, конституционально-биологические (соматотип, темперамент), личностные факторы, состояние аффективного фона, клинико-психопатологические и динамические проявления сосуществующих заболеваний. В коморбидное взаимодействие вступают ведущие синдромы алкогольной зависимости (синдром патологического влечения к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром) и панических расстройств (паническая атака, межприступный период панического расстройства). Характер коморбидных взаимосвязей определяется клинико-динамическими особенностями алкогольной зависимости и панических расстройств, чертами ригидности и тревожности в личностном профиле.
6. К конституционально-биологическим факторам риска сочетанного течения алкогольной зависимости и панических расстройств относят со-матотип и темперамент больных. Сочетание астенического телосложения (45,16%; рк< 0,05) и меланхолического темперамента (58,06%; pi,2< 0,05) повышает вероятность приобщения к алкоголю больных паническими расстройствами с развитием у них алкогольной зависимости. Совокупность нормостенического телосложения (2-я подгруппа - 63,16%; 3-я - 54,55%; рк< 0,05) и холерического темперамента (2-я подгруппа - 64,91%; 3-я - 57,58%; рк < 0,05) увеличивает риск формирования у больных алкогольной зависимостью панических расстройств.
7. Терапевтическая программа для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами носит комплексный характер с включением психофармакологических, психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий, дифференцированных с учетом разновидности сочетанного течения указанных заболеваний, их клинико-динамических особенностей, механизмов коморбидных взаимосвязей.
Выбор мишений психофармакологического воздействия осуществляется из числа синдромов алкогольной зависимости и панических расстройств, вступающих в коморбидные взаимосвязи. Больным 1-ой подгруппы назначают сочетание нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов и веге-тостабилизаторов. У больных 2-ой и 3-й подгруппы наличие алкогольных изменений личности требует расширения круга медикаментозных средств за счет препаратов нейрометаболического действия. Больным 3-й подгруппы для воздействия на первичное патологическое влечение к алкоголю, носящее пароксизмальный характер, применяют антиконвульсанты, в качестве противоалкогольного средства - эспераль. Психотерапевтические мероприятия носят поэтапный характер и предусматривают методы самовнушения, когнитивно-поведенческие методы. У больных 1-ой подгруппы они дополняются трансактным анализом и групповой психотерапией, у больных 2-ой подгруппы — эриксоновским гипнозом и групповой психотерапией, у больных 3-й подгруппы - классическим гипнозом.
Об эффективности предлагаемой модели лечебно-профилактических мероприятий свидетельствуют увеличение количества больных с более продолжительными ремиссиями алкогольной зависимости и уменьшение частоты панических атак.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние десятилетия заметно возрос интерес исследователей к проблеме коморбидности в психиатрии и наркологии (В.В. Чирко, 2002; Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева, 2003; К. Goumay, 1996; G.Rubischung, 1997; D. Hein et al., 1997; A.E. Skodol et al., 1999; J.R. Beisel et al., 1999).
Специальная литература располагает большим количеством публикаций, в которых обсуждаются вопросы сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний (А.Г. Гофман с соавт, 2003; М.А. Винникова, Г.Л. Гуревич, 2004; С.В. Литвинцев с соавт, 2005; R.L. DuPont, 1995; B.Rodgers et al., 2000).
Проблема сочетания алкогольной зависимости и тревожно-фобических расстройств представлена различными, порой противоположными взглядами (О.Ф. Ерышев с соавт., 2002; М.А. Schuckit, V. Hesselbrock, 1994; I.M. Goldenberg et al., 1995; M. Roberts et al., 1999).
В свете проведенных в последние годы исследований, посвященных коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств' (И.А. Погосова, 2000; Ю.Е. Варфоломеева, 2003; Д.Б. Цыганков, 2005), представляется совершенно очевидным, что многие аспекты этой актуальной для психиатрии и наркологии проблемы далеки от своего разрешения.
Изложенное свидетельствует о целесообразности проведения комплексного исследования проблемы коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств.
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-динамических, психологических особенностей и механизмов формирования коморбидных взаимосвязей у больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.
Обследован 151 больной. У 121 из них диагностировано сочетание алкогольной зависимости и панических расстройств (основная группа), у 30 только панические расстройства (контрольная группа). Использованы клини-ко-психопатологический, клинико-динамический, клиникокатамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы.
Результаты клинико-психопатологического исследования, 121 больного, исходя из последовательности развития алкогольной зависимости и панических расстройств, позволили выделить два варианта их сочетанного течения. При первом варианте (31 чел. - 25,62%) алкогольная зависимость формировалась у больных паническими расстройствами. Систематический прием алкоголя здесь был связан с необходимостью смягчения или устранения «тревоги предвосхищения» панического расстройства. Эти больные были распределены в 1-ю подгруппу. У них преимущественно наблюдалась начальная стадия алкогольной зависимости. При втором варианте (90 чел. -74,38%) панические расстройства впервые возникали у больных алкогольной зависимостью на фоне проявлений постинтоксикации (начальная стадия), но чаще в состоянии алкогольного абстинентного синдрома (средняя стадия). Присоединение панических расстройств к алкогольной зависимости оказывало влияние на ее динамику. В одних случаях (57 чел. - 47,11%), из-за формирования ригидной ипохондрии больные прекращали прием алкоголя, наступала ремиссия алкогольной зависимости. Такие больные были отнесены во 2-ю подгруппу. В других случаях (33 чел. - 27,27 %), в результате взаимовлияния феномена «тревоги предвосхищения» панического расстройства и синдрома патологического влечения алкогольной зависимости происходило усиление их клинических проявлений, что обуславливало непрерывную алкоголизацию (безремиссионное течение алкогольной зависимости). Эти больные составили 3-ю подгруппу.
При изучении клинико-динамических показателей алкогольной зависимости отмечены значительные отличия, которые во многом определялись вариантом сочетанного течения алкогольной зависимости и панического расстройства. Для случаев развития алкогольной зависимости у больных паническими расстройствами (1-я подгруппа) были характерны наименьшая выраженность клинических проявлений и поздний возраст формирования основных синдромов алкогольной зависимости. Клиническая структура первичного патологического влечения к алкоголю включала ассоциативные, аффективные и поведенческие компоненты (соответственно 93,54%, 87,09%, 100,00%). Значительно, по сравнению с другими подгруппами, преобладали доли ситуационно обусловленного первичного патологического влечения к алкоголю (77,42 %; р1;2 < 0,05) и вторичного патологического влечения к алкоголю (в опьянении) со снижением количественного контроля (93,55 %; pii2
0,05), относящиеся к наиболее легким разновидностям. Самые низкие в 1-ой подгруппе величина максимальной суточной толерантности (573,33 ± 21,85 мл; pij2< 0,05), частота измененных картин простого алкогольного опьянения (22,58 %; pii2< 0,05), доля частичных амнезий опьянения (22,58 %; pi;2
0,05) при отсутствии тотальных амнезий являлись свидетельством наименее выраженных изменений реактивности организма на действие алкоголя. Алкогольный абстинентный синдром у больных 1-ой подгруппы был представлен абортивной разновидностью. У них отмечена наименьшая продолжительность острого периода алкогольного абстинентного синдрома (2,25 ± 0,24 дня; pi>2 < 0,05). У больных 1-ой подгруппы преимущественно наблюдалось постоянное пьянство с высокой толерантностью (96,77%). Его доля была выше по сравнению с таковой во 2-ой и 3-й подгруппах (pi,2< 0,05). Показатели синдромокинеза алкогольной зависимости у больных 1-ой подгруппы при одинаковых средних значениях возраста больных и возраста первого употребления алкоголя во всех подгруппах свидетельствовали о более позднем возрасте начала систематического употребления алкоголя (27,54 ± 0,43 лет; pi>2 < 0,05), начала заболевания (29,64 ± 0,52; p!)2 < 0,05), формирования алкогольного абстинентного синдрома (38,00 ± 0,17; pij2 < 0,05). Это можно объяснить зависимостью возраста начала систематического употребления алкоголя от возраста формирования панических расстройств, которые по данным исследователей предпочтительно встречаются после 25 лет (В.Я. Семке с соавт., 2003). В 1-ой подгруппе зарегистрированы наименьшее значение показателя давности заболевания (3,70 ± 0,26 лет; pi,2 < 0,05), высокая доля больных с начальной стадией алкогольной зависимости (87,10 %; pi,2< 0,05). Здесь в большинстве случаев (74,19 %) отсутствовала ремиссия алкогольной зависимости, так как проявления последней были впервые диагностированы при госпитализации в психиатрический стационар по поводу панических расстройств.
Для больных 2-ой и, особенно, 3-й подгруппы были характерны наибольшая выраженность симптомов алкогольной зависимости и ранний возраст формирования ее синдромов. Структурные компоненты синдрома первичного патологического влечения к алкоголю у больных 2-ой подгруппы в состоянии ремиссии алкогольной зависимости ограничивались ассоциативными (80,70 %; pii3 < 0,05) и аффективными (75,43 %; pi;3 < 0,05) проявлениями (свидетельство его невысокой интенсивности). В 3-й подгруппе отмечалась наибольшая интенсивность первичного патологического влечения к алкоголю. В его структуре, наряду с ассоциативными (93,93%; р3 < 0,05), аффективными (87,87%; рз < 0,05) и поведенческими (100,00%) компонентами с высокой частотой регистрировались соматовегетативные (90,90 %; рг < 0,05) компоненты. Выраженность первичного патологического влечения к алкоголю у больных 3-й подгруппы подтверждалось и результатами изучения его разновидностей. Наиболее характерной для них было спонтанно возникающее патологическое влечение к алкоголю без борьбы мотивов (63,64%; р2)3 < 0,05). Удельный вес больных с вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю (в опьянении) с утратой количественного контроля во 2-ой и 3-й подгруппе достоверно не отличался, их было больше половины (соответственно 54,39%; 57,58%; рз > 0,05). На большую тяжесть алкогольной зависимости в 3-й подгруппе указывало выявленное более чем у трети больных вторичное патологическое влечение к алкоголю с утратой количественного и ситуационного контроля (39,39%; рз < 0,05). О наибольшей выраженности проявлений синдрома измененной реактивности организма на действие алкоголя у больных 3-й подгруппы свидетельствовали самые высокие среди обследованных показатели максимальной суточной толерантности (869,23 ± 20,92 мл; р2;3 < 0,05), частоты измененных картин алкогольного опьянения (90,90 %; рг,з < 0,05), долевого распределения амнестических форм опьянения (частичные амнезии - 75,76 %; р2,з < 0,05; тотальные амнезии - 15,15%; р2;3 > 0,05). Проведенный анализ выявил наиболее тяжелые клинические проявления алкогольного абстинентного синдрома у больных 3-й подгруппы. У них преобладала развернутая его разновидность (96,43 %; р3 < 0,05), отмечалась высокая частота судорожных припадков (32,14 %; рз < 0,05), регистрировалась наибольшая продолжительность острого периода алкогольного абстинентного синдрома (4,42 ±0,12 дня; р2,з < 0,05). У больных 2-ой и 3-й подгрупп зафиксировано перемежающееся (соответственно 22,81 % и 30,30 %) и псевдозапойное (12,28 % и 15,15 %) пьянство, являющееся свидетельством выраженного течения заболевания. Синдром изменения личности наблюдался в основном у больных 2-ой и 3-й подгрупп. Среди выявленных типов алкогольного характера преобладали эксплозивный (соответственно 40,63 % и 39,29 %) и истерический (соответственно 31,25 % и 32,15 %). Показатели синдромокинеза возраст начала систематического употребления алкоголя (21,87 ± 0,25 лет; р2,з < 0,05), начала алкогольной зависимости (24,39 ± 0,37 лет; р2>з < 0,05), формирования алкогольного абстинентного синдрома (28,14 ± 0,54 лет; р2>3 < 0,05), давность заболевания (9,96 ± 0,58 лет; р2;3 < 0,05) отражали большую тяжесть алкогольной зависимости у больных 3-й подгруппы. У них значительно преобладали средняя стадия заболевания (84,85 %; р2]3 < 0,05), прогредиентный темп его течения (71,43 %; р3 < 0,05). В 87,88 % случаев здесь отсутствовала ремиссия (р2 < 0,05).
Клинико-психопатологический и динамический анализ панических расстройств в случаях сочетания с алкогольной зависимостью показал, что они приобретали некоторые особенности, обусловленные влиянием комор-бидного заболевания.
Среди психических симптомов панической атаки в основной и контрольной группах чаще встречался «страх смерти» ипохондрического содержания (соответственно 95,86 % и 96,66 %). Его частота достоверно преобладала в 1-ой подгруппе (100,00 %; pK,i,2< 0,05). У больных 3-й подгруппы она была наименьшей (90,90 %; pKi2,3 < 0,05). Второе место занимала «деперсонализация или дереализация», частота которой была выше в основной группе (31,40 %; рк< 0,05). В обозначенных подгруппах наибольшая частота (более половины) «деперсонализации или дереализации» зафиксирована у больных 3-й подгруппы (51,51 %; pKi2,3 < 0,05). У них чаще наблюдалась ее аллопсихи-ческая разновидность (39,39%; р3 < 0,05).
Анализ частотного распределения вегетативных симптомов панической атаки позволил констатировать, что в основной группе, по сравнению с контрольной, достоверно (рк < 0,05) преобладали 9 из 10 диагностических вегетативных симптомов. Это свидетельствовало о более выраженных проявлениях вегетативной дисфункции в случаях сочетания панических расстройств с алкогольной зависимостью как следствие негативного влияния хронической алкогольной интоксикации на функцию вегетативных образований. Указанный факт подтверждался наибольшей частотой вегетативных симптомов панической атаки у больных 3-й подгруппы, у которых были выявлены самые тяжелые проявления алкогольной зависимости. Изучение соотношения психических и вегетативных диагностических симптомов панической атаки показало, что в случаях сочетания панического расстройства с выраженной алкогольной зависимостью (больные 3-й подгруппы) проявления вегетативной дисфункции более значительны. Свидетельством этого явился больший набор у них вегетативных симптомов в панической атаке (соотношение психических и вегетативных симптомов здесь равнялось 1:5,70).
При анализе частотного распределения дополнительных симптомов панической атаки установлено, что если в контрольной группе преобладали «функциональные анестезия и утрата чувственного восприятия» (53,33 %; рк < 0,05) и «функциональные расстройства моторики» (43,33 %; рк< 0,05), то в основной группе - «дисфория» (32,23 %; рк< 0,05), «вегетативные нарушения мочеиспускания» (29,75 %; рк> 0,05), «фотопсии» (28,09 %; рк-< 0,05) и «слабодушие» (23,14 %; рк> 0,05). При различных вариантах сочетанного течения панических расстройств и алкогольной зависимости отмечена неодинаковая частота распределения дополнительных симптомов панической атаки. У больных 1-ой подгруппы зарегистрирована сходная с контрольной группой закономерность появления дополнительных симптомов. Во 2-ой и 3-й подгруппе наблюдалась более высокая частота дополнительных симптомов, характерных для основной группы в целом (соответственно «дисфория» - 31,57 % и 51,51 %; рК) 1,2,3 < 0,05; «слабодушие» - 24,56 % и 39,39 %; ркДЗ < 0,05; р, > 0,05; «вегетативные нарушения мочеиспускания» - 28,07 % и 39,39 %; pKj2;3 < 0,05; р, > 0,05; «фотопсии» - 31,57 % и 36,36 %; ркЛ,2< 0,05; р3> 0,05).
Клиника панических атак при сочетании панических расстройств и алкогольной зависимости у преобладающего количества больных отличалась от случаев самостоятельного течения панических расстройств (контрольная группа). Этот факт в меньшей степени касался больных 1-ой подгруппы. Здесь проявления панической атаки имели черты сходства с таковыми в контрольной группе. Выявленная особенность была обусловлена наименьшей давностью алкогольной зависимости в 1-ой подгруппе, что связано с меньшим повреждающим воздействием хронической алкогольной интоксикации на головной мозг. Во 2-ой и 3-й подгруппах клиническая картина панических атак была иной.
Ее своеобразием являлись, во-первых, большая частота вегетативных симптомов и проявлений деперсонализации (аллопсихическая деперсонализация), во-вторых, меньшая частота страха ипохондрического содержания (в 3-й подгруппе), в-третьих, включение в клиническую картину панической атаки дополнительных симптомов (не являющихся диагностическими) -дисфории, слабодушия, фотопсий, относящихся к органическому регистру психопатологических переживаний. Более выраженные признаки вегетативной дисфункции, симптомы органического характера отражали более длительное течение алкогольной зависимости, выраженные ее проявления.
Приведенные данные позволяют констатировать влияние алкогольной зависимости на панические расстройства, что подтверждает существующее в специальной литературе мнение о взаимовлиянии коморбидных заболеваний в сторону их утяжеления (Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева, 2003).
Изучение клинических проявлений периода между паническими атаками (межприступный период) показало, что феномен «тревоги предвосхищения» («тревожность ожидания», «феномен тревожного ожидания») проявлялся психическими («волнение в груди», «предчувствие беды», «беспокойство», «тревожное ожидание приступа», опасения возникновения, предвосхищения панической атаки) и вегетативными (сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, озноб, гипергидроз) симптомами. У всех обследованных больных «тревога предвосхищения» была представлена психическими симптомами. Частота же вегетативных симптомов в основной (61,98 %; рк< 0,05) и контрольной (16,66 %) группах была неодинаковой. У больных 1-ой подгруппы частота вегетативных симптомов «тревоги предвосхищения» составила 22,58 % и достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе (рк > 0,05). Сходство проявлений панических расстройств в контрольной группе и 1-ой подгруппе отмечалось и при анализе клиники панических атак. Далее по частотному распределению вегетативных симптомов шли больные 2-ой подгруппы (68,42 %; pKji < 0,05). Их показатель значительно отличался от аналогичного в контрольной группе и 1-ой подгруппе. Наибольшая частота вегетативных симптомов «тревоги предвосхищения» зафиксирована в 3-й подгруппе (87,87 %; р^з < 0,05). Выявленная закономерность частотного распределения вегетативных симптомов «тревоги предвосхищения» отражает нарастание признаков вегетативной дисфункции от 1-ой к 3-й подгруппе.
У больных 2-ой подгруппы преимущественно с ригидными чертами в личностном профиле в межприступном периоде формировались проявления ригидной ипохондрии (А.Б. Смулевич, 2003). В связи с появлением панических атак у них наблюдались опасения по поводу состояния своего здоровья. Больные постоянно измеряли кровяное давление, считали частоту пульса, тщательно регистрируя их показатели. Они избегали выполнения тяжелой физической работы, психического напряжения, которые, по их мнению, могли усугубить проявления наблюдающегося у них сердечно-сосудистого, дыхательного или другого заболевания. У больных появлялся интерес к чтению популярных периодических изданий, посвященных здоровью, они обращались к родственникам, друзьям, сослуживцам с просьбой дать оценку их здоровью. Многократные консультации у врачей различного профиля, повторные инструментальные исследования не приносили успокоения. Содержание разговоров и мыслей больных было полностью подчинено теме здоровья и заболевания.
Сопоставление данных клинико-психопатологического и динамического анализа алкогольной зависимости и панических расстройств дает основание считать, что разные психические заболевания не просто суммируются в своих проявлениях, а тесно переплетаются между собой, оказывая взаимное влияние. Об этом свидетельствуют черты своеобразия клинических картин и течения сочетанных форм психической патологии (Б.Н. Пивень, 2005).
Панические расстройства способствуют формированию алкогольной зависимости, утяжелению ее клиники, ухудшению или улучшению прогноза. Феномен «тревоги предвосхищения» межприступного периода панического расстройства вызывает систематическое употребление алкоголя для его смягчения или купирования, что лежит в основе становления алкогольной зависимости. Появление панических атак на фоне алкогольного абстинентного синдрома (наложение внешне сходных расстройств), в одних случаях, в связи с развитием ригидной ипохондрии останавливает алкоголизацию и приводит к стойкой ремиссии алкогольной зависимости (превалирование проявлений панического расстройства при минимальной выраженности алкогольной зависимости - первичного патологического влечения к алкоголю), в других случаях при сходных условиях манифестации панических атак «тревога предвосхищения» межприступного периода панического расстройства актуализирует первичное патологическое влечение к алкоголю, реализация которого обуславливает непрерывную алкоголизацию (безремиссионное течение алкогольной зависимости).
Влияние алкогольной зависимости на коморбидные панические расстройства проявляется: в создании предпосылок для их возникновения; в утяжелении клинической картины панических расстройств за счет включения в паническую атаку феноменов органического регистра — нарушений самосознания, эмоций, восприятия (полиморфизм клинической картины в результате сосуществования нарушений относящихся к паническим расстройствам и алкогольной зависимости) и усугубления проявлений вегетативной дисфункции; в усилении «тревоги предвосхищения» как следствие актуализации первичного патологического влечения к алкоголю.
Сопоставление результатов изучения соматотипа и темперамента в обследованных подгруппах показало, что в 1-ой подгруппе преобладали астеническое телосложение и меланхолический темперамент, во 2-ой и 3-й подгруппе - нормостеническое телосложение и холерический темперамент.
Сочетание алкогольной зависимости и панических расстройств сопровождалось повышением показателей ситуативной тревожности до среднего и высокого уровней. Известно, что ситуативная тревожность рассматривается как состояние эмоционального напряжения, беспокойства, озабоченности, сочетающееся с активацией вегетативной нервной системы. Нами она квалифицировалась в качестве эмоционального нарушения, сопровождающего психопатологический феномен «тревоги предвосхищения». Более низкие уровни ситуативной тревожности, как и в случаях с личностной тревожностью, во 2-ой и 3-й подгруппах можно объяснить формированием в результате длительной алкогольной интоксикации таких личностных изменений, как беспечность, чрезмерный оптимизм, жизнерадостность, снижение критических ресурсов и др.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Коваленко, Анна Юрьевна
1. Аверкина, Н.А. Коморбидность панических атак с болевыми синдромами : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.А. Аверкина. М, 2000. -24 с.
2. Агибалова, Т.В. Взаимосвязь аффективных расстройств и патологического влечения при болезнях зависимости / Т.В. Агибалова, М.А. Винникова // XIV съезд психиатров (15-18 ноября, 2005 г. г. Москва). -М., 2005.-С. 325.
3. Александровский, Ю.А. Динамика психогенных расстройств во время и после завершения чрезвычайной ситуации / Ю.А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - № 1. - С. 34.
4. Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю / В.Б. Альтшулер. М. : Имидж, 1994. - 216 с.
5. И. Бисалиев, Р.В. Психопатология депрессивных расстройств в структуре опийной наркомании / Р.В. Бисалиев, Л.П. Великанова // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). М., 2005. -С. 330.
6. Болдырев, А.И. Психические изменения в развернутой стадии эпилепсии / А.И. Болдырев // Рос. психиатр, журнал. 2001. - № 1. - С. 10-13.
7. Бохан Н.А., Микроволновая резонансная терапия алкоголизма: основные показания и преимущества / Н.А. Бохан //XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва).-М., 2005. С. 331-332.
8. Бохан, Н.А. Клинико-патодинамические закономерности и терапия алкоголизма с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга: автореф. дис. . док. мед. наук / Н.А. Бохан. Томск, 1996.-46 с.
9. Буторина, Н.Е. Типология пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза у детей младшего возраста / Н.Е. Буторина, Т.Н. Колесниченко // Соц. и клин, психиатр. 1996. - № 1. -С. 12-22.
10. Варфоломеева, Ю.Е. Тревожные расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома / Ю.Е. Варфоломеева // XIII съезд психиатров России (10-13 декабря, 2000 г., г. Москва). М., 2000. - С. 232-233.
11. Варфоломеева, Ю.Е. Тревожные состояния в клинике алкоголизма / Ю.Е. Варфоломеева // Соц. и клин, психиатрия. 2003 - № 2. - С. 78-82.
12. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. М. : Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 С.
13. Вейн, A.M. Панические атаки / A.M. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева. СПб : Институт медицинского маркетинга, 1997. - 304 с.
14. Вертоградова, О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия / О.П. Вертоградова // Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 113131.
15. Вознесенская, Т.Г. Неоднородность панических атак (нейрофизиологическое исследование) / Т.Г. Вознесенская, М.С. Синячкин // Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 326-327.
16. Волошин, В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии / В.М. Волошин // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001.-№4.-С. 125-129.
17. Волошин, В.М. Тианептин (коаксил) в терапии тревожно-депрессивных расстройств при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве / В.М. Волошин // Соц. и клин, психиатрия. — 2003.-№2.-С. 148-152.
18. Воробьёв, А.И. Последствия психических травм и стрессов как результат действия чрезвычайных ситуаций (обзор) / А.И. Воробьёв, М.Р. Цветкова // Журн. Гражданская оборона за рубежом. 1991. - № 5-6.-С. 78-83.
19. Воробьёв, А.И. Синдром посттравматического стресса у ветеранов войны, перенесших боевую психическую травму / А.И. Воробьёв // Военно-медицинский журнал. 1991- № 8. - С. 71-74.
20. Гарницкая, А.С. Аффективные расстройства, коморбидные с табачной зависимостью / А.С. Гарницкая //Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2002. - Т. 4, № 31- С. 108-114.
21. Гиляровский В.А. Психиатрия / В.А. Гиляровский. М, 1931. -659 с.
22. Гиляровский, В.А. Алкоголизм и шизофрения / В.А. Гиляровский, JI.A. Богданович // Проблемы судебной психиатрии. М., 1961.1. Вып. 9.-С. 335-360.
23. Горман, Д. Тревожные состояния улучшение результатов терапии / Д. Горман // Мировая психиатрия сегодня. - 1997. - № 3. - С. 11— 17.
24. Гофман, А.Г. Алкоголизм и эндогенные депрессии / А.Г. Гофман, И.А. Ойфе // Депрессии и коморбидные расстройства / под ред. А.Б. Смулевича. -М., 1997.-С. 124-136.
25. Граженский, А.В. Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом во время ремиссий / А.В. Граженский, Е.Н. Крылов // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября 2005 г., г. Москва). М., 2005. -С. 338-339.
26. Гулямов, М.Г. Неотложные состояния, обусловленные алкогольной интоксикацией. / М.Г. Гулямов, А.В. Погосов, Б.М. Асадов. Душанбе : Ирфон, 1987. - 240 с.
27. Двирский, А.А. Люцидный алкоголизм и перенесенный алкогольный делирий как фактор прогноза клинических проявлений шизофрении / А.А. Двирский // Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2002. - Т. 4, № 31. - С. 119-122.
28. Дроздов, Э.С. О роли эфедроновой интоксикации в клинической картине шизофрении / Э.С. Дроздов // Вопросы наркологии. 20016.-С. 26-29.
29. Дроздов, Э.С. Типы течения аддикции у больных шизофренией / Э.С. Дроздов //Росе, психиатр, журнал. 2002. - № 4. - С.4-5.
30. Жислин, С.Г. Об алкогольных расстройствах / С.Г. Жислин. — Воронеж, 1935. 35 с.
31. Жислин, С.Г. Течение шизофрении на патологически измейенной почве / С.Г. Жислин // Материалы Всесоюзной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С. Корсакова. М., 1954. - С. 30-34.
32. Зависимость от психоактивных веществ / Т.Б. Дмитриева, A.JI. Игонин, Т.В. Клименко и др. // Наркология. 2002 - № 9. - С. 2-9.
33. Иванец, Н.Н. Клиника алкоголизма / Н.Н. Иванец, A.JI. Игонин // Алкоголизм: руководство для врачей. Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. М.: Медицина, 1983. - с 75-138.
34. Иванец, Н.Н. Современное состояние проблемы наркоманий в России / Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, Н.В. Стрелец // Вопросы наркологии. 1997. -№ 3. - С. 3-12.
35. Каплан, Г.И. Клиническая психиатрия : пер с англ., в 2 т. / Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок. М. : Медицина, 1994. - 672 с. - (т. 1).
36. Карачевський, А.Б. Патопластичний влив алкопизаци та наркоти-зацн на nepe6ir шизофренн / А.Б. Карачевський, O.I. Бенесько, П.Ю. Дупленко // Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2001. - Т. 4, №27.-С. 141-144.
37. Кербиков, О.В. Избранные труды. / О.В. Кербиков. М. : Медицина, 1971.-312 с.
38. Клименко, Т.В. Особенности формирования патологического влечения к опиоидам у лиц с органическим поражением головного мозга / Т.В. Клименко, Е.А Калинина // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. 2000. - №.2. - С. 314-317.
39. Колупаев, Г.П. О закономерностях формирования психогенных нарушений на экзогенно-органической «почве» / Г.П. Колупаев, Н.Д. Лакосина // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве».-Воронеж, 1982.-С. 169-171.
40. Колупаев, Г.П. Особенности кардиофобического синдрома у больных алкоголизмом / Г.П. Колупаев, Н.Д. Лакосина, А.А. Чеботков // XIII съезд психиатров России (10-13 декабря, 2000 г., г. Москва). -М., 2000.-С. 246.
41. Комплексная терапия агорофобии с паническими расстройствами / С.В. Литвинцев, A.M. Резник, А.Л. Арбузов и др. // Психиатрия. -2003-№3.-С. 34-40.
42. Корнетов, Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии (методическое письмо) / Н.А. Корнетов. -Томск, 1996.-73 с.
43. Коэн, Ш.Т. Злоупотребление наркотическими веществами'И психические заболевания / Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс // Наркология: пер. с англ. М., СПб : Бином-Невский диалект, 1998. - С. 275-285.
44. Красильников, Г.Т. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией / Г.Т. Красильников, В.Л. Дресвянников, Н.А. Бохан // Ежемесячный научно-практический журнал Наркология. -2002.-№6.-С. 24-29.
45. Краснов, В.Н. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих и поведенческих расстройств / В.Н. Краснов, И.Я. Гурович. М., 2000. - 223 с.
46. Кредитор, Д. Паническое расстройство и коморбидные состояния / Д. Кредитор // Тревога и обсессии / под ред. А.Б. Смулевича. — М., 1998.-С. 66-75.
47. Крепелин, Э. Учебник психиатрии: в 2 т. / Э. Крепелин. 1910. — 486 с.-(т. 1).
48. Кудрявцев, И.А. Реактивные психозы у лиц с последствиями черепно-мозговых травм : автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / И.А. Кудрявцев. -М., 1976.
49. Лаврова, Н.М. Сравнительный анализ клинических и психологических особенностей пациентов с сочетанной алкогольно-невротической патологией / Н.М. Лаврова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2005. № 4. — С. 17-21.
50. Лакосина, Н.Д. Неврозы, невротические развития личности : клиника и лечение. / Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. М. : Медицина, 1994. - 192 с.
51. Ли, К.В. Некоторые аспекты коморбидности ПТСР и алкогольной зависимости / К.В. Ли, М.Ю. Наров // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). -М., 2005. С. 353.
52. Литвинцев, С.В. Некоторые вопросы коморбидности шизофрении и аддиктивных расстройств / С.В. Литвинцев, Э.Э. Мишуровский, А.А. Каргин // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г.). М., 2005.-С. 354.
53. Мазурова, Л.Э. Инициальный этап хронических аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией / Л.Э. Мазурова, Д.В. Четвериков // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). М., 2005. - С. 356.
54. Макеев, В.И. Клиника и динамика реактивных состояний у больных с резидуально-органической патологией / В.И. Макеев //Соц. и клин, психиатр. 1998. -№ 2. - С. 100-102.
55. Маклаков, А.Г. Медико-психологические и социальные последствия воздействия на человека экстремальных факторов стихийных бедствий и катастроф / А.Г. Маклаков, А.П. Мухин, С.В. Чермянин // Проблемы безопасности при ЧС. 1996. - вып. 7. - С. 46-55.
56. Малков, К.Д. Клинико-динамические особенности расстройств шизофренического спектра и сочетающегося с ним алкоголизма: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Малков К.Д. М., 2001.
57. Мандель, А.И. Распространенность и патоморфоз алкоголизма и опийной наркомании в Западной Сибири: автореф. дис. . докт. мед. наук / А.И. Мандель. Томск, 2000. - 44 с.
58. Марута, Н.А. Психопатология и критерии диагностики агорафобий различного генеза / Н.А. Марута, М.В. Данилова // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). М., 2005. - С. 133134.
59. Медер, Й. Диагностические и терапевтические проблемы у пациентов с коморбидными расстройствами / Й. Медер, Й. Ванек // Науко-во-практичный журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2004. — Т. 10, № 37. - С.121-125.
60. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург: Оверлайд, 1994.-304 с.
61. Менделевич, В.Д. Психосоматическое здоровье наркозависимых /
62. B.Д. Менделевич, Р.Г. Садыкова // Проблема наркомании в России : столкновение интересов специалистов, пациентов, общества и власти (клинико-социологическое исследование). — Казань : Школа, 2004. С. 47-58.
63. Мосолов, С.Н. Некоторые закономерности формирования, ко-морбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств /
64. C.Н. Мосолов, В.В. Калинин // Тревога и обсессии : сб. науч. тр. / под ред. А.Б. Смулевича. М., 1998. - С. 217-227.
65. Мыслицкая, J1.K. Об одном своеобразном феномене алкогольного абстинентного синдрома / JI.K. Мыслицкая // Актуальные вопросы наркологии. Тез. докл. Всес. симпоз. Психиатров (25-27 сентября, 1984 г. г. Душанбе). Душанбе, 1984. - С. 50-52.
66. Никитюк, Б.А. Интегративная биомедицинская антропология / Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1998. - 182 с.
67. Нисс, А.И. Клинические варианты и психопатологические особенности шизофрении у больных с церебрально-органической недостаточностью: метод, рекомендации / А.И. Нисс М., 1990.
68. Нуллер, Ю.Л. Депрессия и деперсонализация: проблема комор-бидности / Ю.Л. Нуллер // Депрессия и коморбидные расстройства /под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. - С. 103-112.
69. Обросов, И.Ф. Ассоциированные формы алкоголизма у осужденных / И.Ф. Обросов, А.А. Костицин // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. - С. 361.
70. Омельченко, С.В. Клиника и лечение алкоголизма с коморбидными соматоформными расстройствами / С.В. Омельченко // Науково-практичний журнал ApxiB псих1атрп. 2002. - Т. 3, № 30 - С. 200.
71. Особенности фармакотерапии больных героиновой наркоманией с коморбидной психической патологией / А.Е. Кривенков, А.Л. Игонин, Н.Е. Калугина и др. // Ежемес. научно-практический журн. Наркология. 2002. - № 3. - С. 24-27.
72. Петрунько, О.В. Депрессия и тревога в клинике соматизирован-ного расстройства / О.В. Петрунько // Соц. и клин, психиатрия. 2004. -№2.-С. 21-26.
73. Пивень, Б.Н. Предисловие / Б.Н. Пивень // Смешанные формы психических заболеваний. Новосибирск : Наука», 2003. - С 3-4.
74. Пивень, Б.Н. Смешанные формы психических заболеваний / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева. Новосибирск : Наука, 2003. - 125 с.
75. Погосов, А.В. Проблемы наркологии (лекционный курс) / А.В. Погосов. Курск : КГМУ, 2005. - 216 с.
76. Погосова, И.А. Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Погосова. Томск., 2000. - 26 с.
77. Приб, Г.А. Злоупотребление алкоголем больными параноидной шизофренией как реакция «неадекватной адаптации» и его влияние на социальное функционирование / Г.А. Приб // Науково-практичний журнал Арх1в ncnxiaTpii. 2001. - Т. 4, № 27- С. 144-148.
78. Пшеничных, И.В. Возрастной аспект коморбидных аффективных и диссоциативно-конверсионных расстройств / И.В. Пшеничных //XIVсъезд психиатров России. (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. -С. 142-143 (а).
79. Редчиц, О.А. Тревожно-фобические расстройства (клинико-динамический и реабилитационный аспекты): автореф. дис. . канд. мед. наук. / О.А. Редчиц- Томск, 2003. 20 с.
80. Секунда, Ю.И. Неотложная терапия панических атак / Ю.И. Секунда // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). -М., 2005.-С. 146-147.
81. Семке, В.Я. О коморбидности панических и шизотипических расстройств / В.Я. Семке, И.А. Погосова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2000. - №3. - С. 116-118.
82. Семке, В.Я. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение) / В.Я. Семке, И.А. Погосова, А.В. Погосов. Томск : изд-во том. ун-та, 2003. - 191 с.
83. Сиволап, Ю.П. Патогенез психопатологических проявлений опиоидной зависимости: дуалистическая модель / Ю.П. Сиволап // XIV съезд психиатров России. (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. -С. 368.
84. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. СПб. : ООО Речь, 2002. - 320 е., с ил.
85. Сидоров, П.И. Развитие зависимого поведения и алгоритмы психопрофилактики / П.И. Сидоров // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. - С. 368.
86. Смирнова, JI.B. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия) : автореф. дисс. . канд. мед. наук / JI.B Смирнова. — Томск, 2003.-26 с.
87. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. М. : медицинское информационное агенство, 2003. - 432 с. : ил.
88. Смулевич, А.Б. Транквилизаторы производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине / А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов и др. - М. : изд-во Медиа Сфера. - 1999. - 63 с.
89. Собенников, B.C. Анализ коморбидности тревоги и депрессии в структуре аффективно-невротических синдромов / B.C. Собенников // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005.-С. 148-149.
90. Собенников, B.C. Соматоформные депрессивные и тревожные расстройства : автореф. дис . докт. мед. наук / B.C. Собенников. -Томск, 2001.-24 с.
91. Собенников, B.C. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства / B.C. Собенников // Российский психиатрический журнал. 2000.- № 6. - С. 27-33.
92. Собчик, JI.H. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ / Л.Н. Собчик. СПб. : Речь, 2000. - 219 с.
93. Собчик, Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ / Л.Н. Собчик. СПб. : Речь, 2003. - 219 с.
94. Современные взгляды на лечение аффективных расстройств в клинике зависимости от психоактивных веществ / А.И. Минко, И.В. Линский, И.В. Суслова и др. // Науково-практичний журнал ApxiB ncHxiaTpii. 2003. - Т. 9, 1, № 32. - С. 96-99.
95. Соколов, М.Ю. Кардиофобический синдром в структуре абстинентных и сосудистых расстройств / М.Ю. Соколов // Проблемы син-дромообразования в психиатрической клинике : сб. науч. тр. Л., 1987. -С. 70-73.
96. Струев, И.В. Оценка аффективной сферы у опийных наркоманов на амбулаторном стоматологическом приеме / И.В. Струев, Г.М. Усов // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005.-С. 372.
97. Студзинский, О.Г. Клинические особенности табачной зависимости, коморбидной с психическими расстройствами / О.Г. Студзинский
98. Науково-практичный журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2003. - Т. 9,3, № 34 - C.l 58-164.
99. Студзинскнй, О.Г. Особенности личности пациентов с табачной зависимостью, коморбидной с невротическими расстройствами / О.Г. Студзинский // Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2004. -Т. 10, 2, №37.-С. 165-169 (а).
100. Студзинский, О.Г. Фармоколопчна коррекщя в систем! комплексно! терапп тютюново1 залежност1, коморбщног з психическими розладами / О.Г. Студзинский // Науково-практичный журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2004. - Т. 10, № 38.- С.141-147 (б).
101. Студзнский, О.Г. Психотерашя в комплексному лшуванш тютю-новош залежное^ у хворих на невротичш разлади та шизофрению : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. / О.Г. Студзнский. — Кшв, 2005. — 20 с.
102. Тульская, Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т.Ю. Тульская. СПб, 2003. - 25 с.
103. Ураков, И.Г. Хронический алкоголизм / И.Г. Ураков. М., 1977. -166 с.
104. Усов, М.Г. Проблема коморбидности в интегративной медицине: опиоидная наркомания / М.Г. Усов, Д.В. Четвериков // Омский научный вестник. 2001.- № 16.- С. 47-52.
105. Цыганков, Д.Б. Панические атаки в структуре алкогольных абстинентных состояний / Д.Б. Цыганков // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. - С. 375.
106. Четвериков, Д.В. Использование кластерного анализа в клинической типологии коморбидных состояний / Д.В. Четвериков // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (материалы научно-практической конференции). Омск, 2000. — С. 183-189. (б)
107. Четвериков, Д.В. Коморбидность опийной наркомании и аффективных расстройств / Д.В. Четвериков, И.Я. Ирлицына // Вопросы наркологии. 2000. - №3. - С. 65-78.
108. Чирко, В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко. М. : Медпрактика, 2002.- 168 с.
109. Чирко, В.В. О клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко, Э.С. Дроздов // Вопросы наркологии. 2001.- №5 - С. 40-43.
110. Чирко, В.В. Сочетание хронического алкоголизма и наркоманий сразличными формами психических расстройств / В.В. Чирко // Лекции по клинической наркологии под ред. Н.Н. Иванца М. : Витязь, 1995. -С. 97-105.
111. Шейнин, Л.М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. / Л.М. Шейнин. -М., 1984.
112. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом / А.Г. Гофман, К.Д. Малков, И.В. Яшкина и др. // Наркология. -2003.-№5.-С. 35-39.
113. Addington, J. Substance abuse and cognitive functioning in schizophrenia / J. Addington, D. Addington // J. Psychiatry-Neurosci. -1997.-№22 (2).-P. 99-104.
114. Allen, J. Relationship between substance abuse severity indicators and cognitive performance in a dual-diagnosis population / J. Allen // Brit. J. Neurophychiat. and Clin. Neurosis. 1999. - №1. -P. 144.
115. An integrated treatment program for dually diagnosed patients / K.M: Bachmann, F. Moggi, H.P. Hirsbrunner et al. // Psychiatr. Serv. 1997. - № 48(3).-P. 314-316.
116. Beisel, J.R. Awareness of substance abuse problems among dually-diagnosed psychiatric inpatients / J.R. Beisel, L. Dixon, J. Gearon // J. Psychoactive Drugs. 1999. -№ 31(1). P. 53-57.
117. Blixen, C.E. Dual diagnosis in elders discharged from apsychiatric hospital / C.E. Blixen, G.J. McDougall, L.J. Suen // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 1997. - № 12 (3). - P. 307-313.
118. Bongiorno, F.P. Dual diagnosis: developmental disability complicated by mental illness / F.P. Bongiorno // South. Med. J. 1996. - № 89 (12). -P. 1142-1146.
119. Bradizza, CM. Integrating substance abuse treatment for the seriously mentally ill into inpatient psychiatric treatment / CM. Bradizza, P.R. Sta-siewicz// J. Subst. Abuse. Treat. 1997. -№ 14(2). - P. 103-111.
120. Brady, K.T. The relationship between substance abuse and bipolar disorder / K.T. Brady, S.C. Sonne // J. Clin. Psychiatr. 1995. - № 56 (3). -P. 19-24.
121. Brady, S. Dual diagnosis: a treatment model for substance abuse and major mental illness / S. Brady, C.M. Hiam, R. Saemann // Comm. Ment. Health J. 1996. - № 32 (6). - P. 573-578.
122. Brooner, R.K. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers / R.K. Brooner, V.L. King, M. Kidorf // Arch. Gen. Psychiatry. 1997. -№ 54(1). - P. 71-80.
123. Buckley, P.F. Novel antipsychotic medications and the treatment of comorbid substance abuse in schizophrenia / P.F. Buckley // J. Substance Abuse Treatment. 1998.-№ 15 (2).-P. 113-116.
124. Chronic PTSD in Vietnam combat veterans : Courscof illness and substance abuse / J. Bremner Douglas, M. South wick Steven, Darnell Adam et al. // Amer. J. Psychiat. 1996. - 153. -№3. - P. 369-375.
125. De Vries, J. Quality of life and refugees / J. De Vries, V.L. Guus // Int. J. Ment. Health. 1994. - 23. - №3. - P. 57-75.
126. Depression comorbid with anxiety: preliminary results from the WHO study on Psychological Disorders in preliminary Health Care / N. Sartorius, T.B. Ustun, Y. Lecrubier et al. // British J. of Psychiatry. 1996. - Vol.168, Suppl.30.
127. Dixon, L. Remission of Substance use Disorders among Psychiatric inpatients with Mental illness / L. Dixon, S. McNary, A. Lehman // Amer. J. Psychiatry. 1998. - №155. - P. 239-243.207
128. Donanti, R. Konsiliar liasondienst fur Patienten mit Doppeldi-agnose / R. Donanti, К. M. Bachmann // Abhangigkeiten. 1997. — №3. — P. 58-64.
129. Drake, R.E. A review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders / R.E. Drake, C. Mercer McFad-den, K.T. Mueser // Schizophrenia Bulletin. 1998. - № 24 (4). - P. 589608.
130. Drake, R.E. Assertive community treatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: a clinical trial / R.E. Drake, G.J. McHugo, R.E. Clark // Am. J. Orthopsychiatry. 1997. -№68 (2).-P. 201-215.
131. DuPont, R.L. Anxiety and addiction: a clinical perspective on comorbidity / R.L. DuPont // Bull. Menninger. Clin. 1995. - № 59 (2). -A.53-72.
132. Eames, S.L. Substance use and abuse among patients with co-morbid dysthymia and substance disorder / S.L. Eames, J. Wester-meyer, R.D. Crosby // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. — 1998. — №4.-P. 541-550.
133. Feinstein, A.R. The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease / A.R. Feinstein // J. Chronic disease. 1970. - Vol. 23.
134. Fischer, E.N. Anxiety and alcohol abuse in patients in treatment for depression / E.N. Fischer, J.W. Goethe // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. 1998.-№3.-P. 453-463.
135. Frances A., Manning D., Marin D. // Psychopharmacology. 1992 (106).-P. 82-86.
136. Gournay, К. Double bind: substance abuse, schizophrenia, serious mental illness / K. Gournay, T. Sandford, S. Johnson et al. // Nursing Times.1996. № 92 (1). - P. 28-29.
137. Graeter, K. Dementia praecox mitt alcoholism's chronic's / K. Craeter. Leipzig. - 1909. - P. 302-304.
138. Grillon, C. Effects of alcohol on baseline startle and prepulse inhibition in young men at risk for alcoholism and anxiety disorders / C. Grillon, R. Sinha, R. Ameli // J. Stud. Alcohol. 2000. - Vol. 61, № 1. - P. 46-54.
139. Grinspoon, L. The use of cannabis as a mood stabilizer in bipolar disorder / L. Grinspoon, J.B. Bakalar // J. Psyhoact. Drugs. — 1998. №2. - P. 171-177.
140. Hein, D. Dual diagnosis subtypes in urban substance abuse and mental health clinics / D. Hein, S. Zimberg, S. Weisman // Psychiatric Services. 1997. - № 48 (8). - P. 1058-1063.
141. Kreschmer, E. Korperbau und Charakter / E. Kreschmer. Berlin: Springer, 1921.
142. Kushner, M. The effect of alcohol consumption on laboratory induced panic and state anxiety / M. Kushner. // Arh. Gen. Psychiatry. 1996. - Vol. 53, №3.-P. 264-270.
143. Kushner, M. The relationship between anxiety disorders and alcohol use disorders: a review of major perspectives and findings / M. Kushner, K. Abrams, C. Borhardt // Clin. Psihol. Rev. 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 149141.
144. Kushner, M.G. Prospective analysis of the relation between DSM-III anxiety disorders and alcohol use disorders / M.G.
145. Kushner, К J. Sher, D.J. Erickson // Amer. J. Psychiat. — 1999. — № 5. -P. 723-732.
146. Leonhard, K. Normale und abnormale Personlichkeit / K. Leonhard. -Berlin, 1964.
147. Lepola, U. Alcohol and depression in panic disorders / U. Lepola // Acta Psychiatr. Skand. 1994. - Vol. 377, Suppl. 89. - P. 347-361.
148. Maskenzia, A. Sleep, anxiety and depression in abstinent and drinking alcoholics / A. Maskenzia, F. Funderburk, R. Allen // Subst. Use Misuse. -1999. Vol. 34, № 3. - P. 347-361.
149. Merikangas, K. Comorbidity and familial aggrigation of alcoholism and anxiety disorders / K. Merikangas, D. Stevens, M. Stolar // Psyhol. Med. 1998. - Vol, 28, № 4. - P. 773-788.
150. Murphy, J.M. Diagnostic comorbidity and symptom co-occurrence : the Stirling County study / J.M. Murphy /American Psychiatric Press. -1990.
151. Non-linear relationships in association of depression and anxiety with alcohol use / B. Rodgers, A. Korten, A. Jorm et al. // Psyhol. Med. 2000. -Vol. 30, №2.-P. 421-432.
152. Pechter, B.M. Psychopharmacotherapy for addictive and comorbid disorders: current studies. The integration of pharmacological and non-pharmacological treatments / B.M. Pechter, N.S. Miller // J. Addictive Diseases. 1997. - № 16 (4). - P. 23-37.
153. Post-traumatic stress disorder in children and adolescents following road traffic accidents / K.A.H. Mirza, B.R. Bhadrinath, I.M. Goodyer et al. // British Journal of Psychiatry. 1998. - P. 443-447.
154. Powell B.J., Penik T.C., Othmer E. // J. Clin. Psychiatry. 1982. - № 43.-P. 404-407.
155. Qualiti of laif and dissociation in anxiety disorder patients with histories of trauma or PTSD / M.G. Warshaw, E. Fierman, L. Prant et al. //Amer. J. Psychiat.- 1993.- 150, № 10.-P. 1512-1516.
156. Rach, B.J. Awareness of substance abuse problems among dually-diagnosed psychiatric inpatients / BJ. Rach, L. Dixon, I.J. Gearon // Psychoactive Drugs. 1999. - № 1. - P. 53-57.
157. Relapse in schizophrenia: is there a relationship to substance abuse? / S. Gupta, S. Hendricks, A.M. Kenkel et al. // Schizophr. Res. 1996. - № 20 (1-2).-P. 153-156.
158. Roberts, M. Anxiety disorders among abstinent alcohol dependent patients / M. Roberts, R. Emsley, D. Stein // Psuhiatr. Serv. 1999. - Vol. 50, № 10.-P. 1359-1361.
159. Ross H. E., Cllasser F. В., Germanson T. // Arch. Gen. Psychiatry. -1988. №45. - P. 1424-1427.
160. Rubischung, G. Leitlinien zur ambulanten Behandlung vonDoppeldi-agnose-Patienten / G. Rubischung // Abhangigkeiten. 1997. - № 3. - E. 52-57.
161. Sheehan, D. V. Current perspectives in the treatment of panic and phobic disorders / D. V. Sheehan // Drug Ther. 1982. - Vol. 12, № 9. - P. 179-193.
162. Sex and depression in the national comorbidity survey I : lifetime prevalence, chronic and recurrence / R.S. Kessler, K.A. MeGonaghe, M. Swartz et al. // J. Affect. Dis. 1993. - №29. - P.85-96.
163. Skodol, A.E. Axis II comorbidity of substance use disorders among patients referred for treatment of personality disorders / A.E. Skodol, J.M. Oldham, P.E. Gallaher // Amer. J. Psychiat. 1999. - № 5. - P. 733-738.
164. Sloon, K.L. Substance abuse and psychiatric illness / K.L. Sloon, G. Rowe // Treatment experience Drug and Alcohol Abuse. 1998. - № 4. -E. 589-601.
165. Somasundaram, D. Treatment of massive trauma due to war / D. So-masundaram // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. - Vol.3 - P. 321330.
166. Sonne, S.C. Substance abuse and bipolar affective disorder / S.C. Sonne, K.T. Brady, W.A. Morton // J. Nerv. Ment. Disease. 1994. - № 182 (6).-P. 349-352.
167. Sowers, W. Psychotropic medication management in persons with cooccurring psychiatric and substance use disorders / W. Sowers, S. Golden // Psychoactive Drugs. 1999. - № 1. - P. 59-70.
168. Stohler, R. Sind Doppeldiagnose-Abteilungen zur Behan dlung von Patienten mit Storungen durch psychotrope Substanzen und zusatzlichen psychiatrischen Storungen? / R., Stohler, D. Ladewig // Abhangigkeiten. -1997.-№3.-P. 19-24.
169. Substance use among patients with a psychotic disorder in a psychiatric emergency room / C.A. Claassen, S. Gilfillan, P. Orsulak et al. // Psy-chiatr. Serv. 1997. - № 48 (3). - P. 353-358.
170. Turner Т. Ответы на ваши вопросы. Тревога / Т. Turner. -Elsevier Science Limited, 2003. 192 p.
171. Untangling the psychiatric comorbidity of posttraumatic stress disorder in a sample of flood survivors // C. McMillen, C. North, M. Mosley et al. / Compr. Psychiatry. 2002. -№ 43(6). - P. 478-85.
172. Van Praag, H.M. Comorbidity (psycho) analised / H.M. Van Praag // British J. of Psychiatry. 1996. - Vol.168 - Suppl.30.
173. Westermeyer, J. Course and severity of substance abuse among patients with comorbid major depression / J. Westermeyer, S. Корка, S. Nugent // Am. J. Addiction. 1997. - № 6 (4). - P. 284-292.
174. Wittchen, H.U. What is comorbidity fact or artifact? / H.U. Wittchen // British J. of Psychiatry. - 1996. - Vol.l 68 - Suppl. 30. - P. 9-16.
175. Zaslav, M.R. Psychology of comorbid posttraumatic stress disorder and substance abuse: Lessons from combat veterans / M.R. Zaslav // J. Psychoactive. Drugs. 1994. - Vol. 26, №4. - P. 393-400.
176. Zimberg, S. A dual diagnosis typology to improve diagnosis and treatment of dual disorder patients / S. Zimberg // Psychoactive Drugs. -1999. -№1. -P. 47-51.