Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Электрохимическая детоксикация плазмы в лечении больных разных возрастных групп с хирургическим эндотоксикозом

На правах рукописи

□03053541

Шатский Владимир Николаевич

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПЛАЗМЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЭНДОТОКСИКОЗОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

003053541

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росз-драва»

Зашита состоится «_»_2007года в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И ПЛавлова Росздрава» (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИПЛавлова Росздрава» (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Кириллов Юрий Борисович Баззаев Тамази Владимирович

Автореферат разослан «__»_

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

2007 г.

А.В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Снижение летальности и инвалцдизации больных, находящихся в критическом состоянии требуют создания новых лечебных технологий.

Актуальность проблемы гнойно-сетгических заболеваний в хирургии обусловлена не только их широкой распространенностью, но и тяжелым течением, частым развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. В уртенгной хирургии и интенсивной терапии наибольшие трудности сохраняются в лечении пациентов с заболеваниями, осложненными развитием перитонита. Летальность при котором, несмотря на значительные достижения в анестезиологии, реаниматологии, фармакологии, технике оперативных вмешательств, колеблется от 20 до 60%,а при абдоминальном сепсисе достигает 70% (В.С.Савельев, 1986; В.К.Гостшцев; В.П-Сажин, 1992). В хирургии детского возраста летальность при тяжелых формах разлитого гнойного перитонита составляет от 0,7 до 23% (Ю.Ф.Исаков; ИЛЗ.Бурков, 1984; А.Т.Момотов; О.А.Яровая, 1993; Б.И.Мицкевич, 2000), остром гематогенном остеомиелите 11% (Б.КДженалиев,1996),осложненной деструктивной пневмонии 17% (А.М.111амсиев,1988).

Одной го главных причин таких неблагоприятных исходов является развитие синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) (В.В.Рыбачков, Э.Б.Малафеев, 1986; В.Г.Цуман, В.И.Щербинина, А.Е.Машков, 1997).

В настоящее время в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации клиницистами широко используются методы экстакорпораль-ной детоксикации и гемокоррекции, получившие название эфферентных методов. Их применение позволяет в короткий промежуток времени снизить концентрацию токсичных продуктов в крови, лимфе, интерстициаль-ной жидкости и тем самым устранить или уменьшить их повреждающее действие на органы и системы организма. Одним из таких эффективных методов является проведение сеансов плазмафереза (ПА).

Однако проведение плазмафереза требует значительного количества донорской плазмы, что может способствовать проявлению иммунологических реакций и повышает риск инфицирования пациента вирусами гепатитов В и С, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом герпеса.

Перспективным является детоксикация эксфузированной плазмы рас-

твором гипохлорита натрия с последующей ее реинфузией. Настоящая методика, практический и экономический эффект которой доказан работами В.К.Гостищева, Н.МФедоровского, А.А.Полирова успешно применяется во «взрослой хирургии». Эффективность в педиатрической практике мало изучена.

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (номер государственной регистрации № 012000 00443).

Цель ясследоваиия

Улучшение результатов лечения хирургических больных разных возрастных групп с гнойно-септическими заболеваниями путем включения в схему традиционной терапии метода электрохимической детоксикации плазмы.

Задачи исследовании

1. Путем проведения стендовых испытаний определить концентрацию гипохлорита натрия и время электрохимической детоксикации плазмы необходимое для получения наиболее выраженного детоксикационного эффекта

2. На основании клинико-лабораторных данных оценить эффективность применения метода плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы у пациентов разных возрастных групп.

3. Оценить динамику уровня эндогенной интоксикации у пациентов разных возрастных групп в результате использования метода плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы.

4. Провести сравнительную характеристику эффективности проводимого лечения в разных возрастных группах.

Научная новизна

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка модификации метода электрохимической детоксикации плазмы раствором гипохлорита натрия у нацистов разных возрастных групп с хирургическим эндотоксико-зом. На основании стендовых испытаний определена эффективная концентрация раствора натрия гипохлорита, обладающая наибольшим детоксика-ционным эффектом. Проведен сравнительный анализ динамики уровня эндогенной интоксикации пациентов, в терапии хирургического эндотокси-коза которых использовался метод сочетания плазмафереза и непрямой

электрохимической детоксикации плазмы. Выявлены клинико-диагностические особенности течения гнойно-септических заболеваний в хирургии разных возрастов. Оценена эффективность включения в терапию остаточного хирургического эвдотоксикоза метода сочетания плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации плазмы у взрослых и детей.

Практическое значение

Практическая ценность работы заключается в создании модифицированной методики электрохимической детоксикации плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза пациентов разных возрастных групп.

Обосновано применение и доказана эффективность использования метода экстракорпоральной детоксикации в терапии гнойно-септических заболеваний пациентов разных возрастов. Опытным путем определено время и концентрация раствора гипохлорита натрия обладающего наибольшей детоксикационной способностью. Показана безопасность и экономическая выгода метода сочетания плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации плазмы в хирургии разных возрастов.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений хирургии больницы скорой медицинской помощи города Рязани и детской хирургии областной детской клинической больницы. Включены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и детских болезней с курсами детской хирургии и педиатрии ФПДО ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава».

Основные положения работы представлены на областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию РязГМУ, Рязань (2004), конгрессах педиатров России, Москва (2002, 2004), клинических конференциях Рязанской областной детской клинической больницы (20032005), на клинической конференции Рязанского общества хирургов (2003).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 252 наименования, из них 181 отечественных и 71 зарубежных авторов, иллюстрирована 19 таблицами, 41 рисунком, 2 приложениями и 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы п методы исследования. Клиническому, биохимическому, токсикологическому обследованию с последующей математической и статистической обработкой полученного материала подверглись три группы больных оперированных в экстренном и срочном порядке по поводу гнойно-септических заболеваний в хирургических отделениях, больницы скорой медицинской помощи г. Рязани и областной детской клинической больницы. Всего обследован 91 больной, из них 47 пациентов в возрасте от 17 до 80 лет, и 44 ребенка в возрасте от 6 мес. до 14 лет.

Основной принцип формирования групп складывался из особенностей послеоперационного ведения больных, различных методов детоксикаци-онной терапии. Все больные были распределены в 3 группы. Группы были сопоставимы по клиническому течению эндотоксикоза, возрасту, нозологическим формам.

1-ю группу составили пациенты, в лечении которых использовалась традиционная детоксикационная терапия, которая заключалась в адекватной санации гнойного очага, медикаментозном лечении, инфузионной терапии, направленной на коррекцию эндотоксикоза, нарушений белкового, водно-элекгролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, энергетических потребностей организма (17 взрослых и 17 детей).

Во 2-ю группу вошли больные, которым наряду с традиционной терапией проводился плазмаферез (ПА). (15 взрослых и 14 детей)

В 3-й группе находились пациенты, в лечении которых использовался метод сочетания ПА с непрямой электрохимической детоксикацией эксфузированной плазмы (НДП) раствором гипохлорита натрия с последующей ее реинфузией. (15 взрослых и 13 детей)

Группы были составлены путем случайной выборки, эндотоксикоз в клинической картине которых сопровождался субкомпенсированной полиорганной недостаточностью.

Лечение больных производилось по общепринятой методике в зависимости от нозологической формы, все больные оперированы в различные сроки от начала заболевания.

Стандартное клинико-лабораторное обследование пациентов включало: определение динамики температурной реакции, изменения со стороны системы кровообращения, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, общего анализа крови и мочи, рентгенологическое, УЗИ исследование ор-

ганов брюшной полости, ЭКГ по показаниям. Лабораторное обследование включало определение в сыворотки крови уровня билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, трансаминаз.

Степень эндогенной интоксикации оценивали по клиническим параметрам, также учитывались показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровень молекул средней массы (МСМ), сорбционная способность эритроцитов (ССЭ), результаты парамецийного теста (ПТ), биохимические показатели крови.

Для определения содержания Т-лимфоцитов в крови пользовались методикой спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по МЛоп-<1а1, вЛоЬп, (1976). Определение уровня активных Т-лимфоцитов

в крови осуществляли методикой спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по \Vvbran е1 а1. (1973). Уровень Т-теофнллин-чувствигельных лимфоцитов-супрессоров (Тс) в крови устанавливали по методике 1лтаШш1 е1 а1 (1978). Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом простой радиальной иммуноди ффуз ии по Манчини (1975).

Оценку динамики клинической картины и показателей уровня эндогенной интоксикации проводили на 3, 7, и 10 сутки после оперативного лечения.

Обменный плазмаферез во всех случаях был дискретным с использованием для центрифугирования аппарата ОС-6М

Выполнялась гемодилюция ппазмазамещающими растворами из расчета 10-20 мл. на кг массы тела Затем гепаринизация из расчета 100-150 Ед./кг под контролем показателей свертывающей системы крови. Эксфу-зия с общим объемом за сеанс у взрослых в среднем составила 1430±78мл., у детей 1120±56 мл. Забор осуществляли во флакон стандартной заводской упаковки с глюгициром в соотношении 1:4. Центрифугирование проводили в режиме 2 тыс. об./мин., в течение 15 минут. Плазму удаляли электроотсосом в стерильные флаконы, эритроцигарную массу реинфузировали больному.

Гипохлорит натрия получали путем электролиза 0,9% раствора хлорида натрия на электрохимической установке ЭДО-4. Получаемый с помощью аппарата ЭДО-4 раствор гипохлорита натрия, может быть применен в качестве детоксицирующего средства для лечения выраженной экзо-и эндогенной интоксикации (Заключение фармакологического комитета

МЗ СССР № 418 от 13.04.91r.)

Клиническому использованию предшествовали «пробирочные пробы» для определения эффективной концентрации раствора гипохлорита натрия.

Время экспозиции определялось сроком проведения последующего сеанса плазмафереза. Пробы in vitro для оценки токсичности плазмы проводили сразу после эксфузии и через 9-16 часов после ее обработки раствором NaCIO соответственно концентрациями: 250, 500 и 1000 мг/л при температуре +4° в условиях бытового холодильника. Приготовление раствора гипохлорита натрия концентрации 500мг/л осуществляли путем разведения раствора концентрации 1000 мг/л физиологическим раствором в соотношении 1:1 Аналогичным образом получали гипохлорит натрия концентрации 250 мг/л.

Оценку степени эндотоксемии плазмы проводили на основании биохимических показателей (креатинин, мочевина, билирубин, трансамнназы, общий белок), определения концентрации средних молекул при длине волны 254 нм (табл. 1).

В дальнейшем, сопоставляя результаты лабораторных исследований до и после детоксикации плазмы решали вопрос о последующей ее реин-фузии. При проведении стендовых исследований использовалась плазма, полученная при проведении ПА у детей и взрослых, находящихся на лечении в хирургических отделениях областной детской клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи с гнойно-септическими заболеваниями.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с помощью программы "STAT1K", версия 24 методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеарифметической ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (8). При сравнении средних величин статистически достоверной считалась разница превышающая в 2 с лишним раза свою ошибку (р<0,05).Степень достоверности определялась по таблицам Стьюдента. Числовой материал обработан непараметрическим методом с помощью критерия Вилкоксона. Подготовка материалов для последующего анализа проводилась в MS Exeel пакета MS OFFICE 97.

Таблица 1

Определение in vitro оптимальной концентрации гипохлорита натрия. _(n=56; М±т)_

компонент плазмы НДП. Экспозиция 16 часов

дети взрослые

ИСХ. 250мг/л 500мг/л 1000мг/л ИСХ. 250мг/л 500мг/л 1000мг/л

общ. белок г/л 74,6*1,4 73,8*1,1 72,1 ±0,8 71,8*0,7 76,3*1 р. 75,8*0,9 75,3*0,6 74,6*0,6

креати-шш мкмоль/л 78,6Ы2£ 70,2*9,3 67,3*7,5 51,1*5,4* 109,71203 88,6*14,1 80,5il3,4 60,8*112*

мочевина ммоль/л 6,9*1,7 5,3*13 4,4±0,9 3,1*0,7* 10,2*2,5 8,3*1,7 5,1*1,3 43*0,8*

билирубин мкмоль/л 22,4*4,8 183*3,3 12,6*2,3 10,6*1,2* 34,1*7,8 26,3*5,4 18,0*4,7 14,2*43*

АлТ 18,6*4,4 Ед/л 13,4*3,6 Ед/л 10,7*2,7 Ед/л 8,1*1,4* Ед/л 0,62*0,2 мккат/л 0,44*0,16 мккат/л 0,27*0,09 мккат/л 0,16Ш,06* мккат/л

АсТ 165^3,8 Еа'л 12,7*2,2 Еа'л Я4*1,7 Еа'л о ь. 0,5ЭД5 мккл/л 0Д7Ю,1 мккп/л 03±0,08 мккп/л 021*0,06* мккп/л

СМ усл.ед. 03540Р7 ОДНО,01* 0£Ы),14 0,48Ш,11 оззюде 077i0p5*

* р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка дппампкн клинической картины н уровня эндогенной интоксикации у пациентов старшего возраста

Оценивая клинико-лабораторные данные и показатели уровня эндогенной интоксикации в хирургии пациентов старшего возраста были использованы разные подходы в терапии послеоперационного периода:

- традиционная инфузионно-детоксикационная терапия;

- проведение сеансов плазмафереза;

- сочетание плазмафереза с непрямой электрохимической детоксика-цией плазмы с последующей ее реинфузией.

Общее состояние больных при поступлении расценивалось как средне тяжёлое и тяжёлое. Тяжесть состояния определялась поздними сроками госпитализации и усугублялась наличием сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто встречались атеросклероз (64,3%), шпемическая болезнь сердца (32,4%), гипертоническая болезнь (40,7%), сахарный диабет (8,1%).

В клинической картине превалировали симптомы интоксикации и обезвоживания: бледность кожных покровов (34,6%), заострённые черты лица (40,3%), обложенность языка и сухость слизистых ротовой полости (70,7%), ирригация (11,2%) или заторможенность (33,8%), тахикардия (82,1%), тахипноэ (59,3%), лихорадка (82,1%), снижение артериального давления (17,9%). При осмотре живота отмечалось нарастающее вздутие (34,9%), различная по интенсивности болезненность при пальпации во всех отделах (94,1%), снижение или полное отсутствие перистальтических шумов кишечника (87,3%).

Общепринятые методы лабораторной диагностики выявили у пациентов нейтрофильный лейкоцитоз (79,6%), реже лейкопению (20,1%), повышение СОЭ (100%).

Нарушения в системе резистентности организма выявлены у всех пациентов. При поступлении в первые три дня от момента заболевания у больных отмечались умеренно повышенные уровни Т- и В- лимфоцитов(Т-РОК до 67-72 %, В-РОК до 23-25%,) (р<0,05) при сниженной функциональной активности нейтрофилов. При этом повышение Т-лимфоцитов происходило за счёт уровня Т-супрессоров до 58-62%, таким образом, соотношение Т-хелперы Тх / Т-супрессоры (Тс) снижалось. Умеренное повышение уровня В-лимфоцитов сопровождалось дисгаммоглобулинемией: уровень ^ М был повышен значительно - 3,2+0,8г/л (р<0,05), ^ в соответствовал нормативным показателям или был умеренно снижен 16,8±1,8г/л (р<0,1), уровень ^ А был низким -1,8 ±0,04г/л (р<0,1). При более позднем обращении отмечался дефицит Т-системы (Т-РОК до 34-26 %). В данном случае происходило преимущественно снижение Тх в 1,5-1,8 раз, в результате чего индекс Тх/Тс также уменьшался до 0,8-1,2. Выявлялось умеренное угнетение В-системы (В-РОК до 16,4±1,2%), снижение уровня антител преимущественно за счбт ^ О - 8.4±0,4 и А - 0,45 +0,03 г/л (р<0,05).

Динамика клюшко-лабораторных данных у наблюдаемых пациентов оценивалась на 3, 7,10 сутки лечения. К третьим суткам послеоперационного периода общее состояние оставалось тяжёлым у 83,4% больных 1-й группы, у 70,3% 2-й, 67,1% пациентов 3-й группы. К седьмым суткам выраженность клинических симптомов эндотоксикоза, признаки системной воспалительной реакции, уменьшались, улучшалось самочувствие и состояние оценивалось, как средне-тяжёлое или удовлетворительное у 82,7% пациентов 3-й группы (р <0,05), у 64,6% 2-й группы (р <0,1), в 37,4% на-

блюдений в 1-й группе (р <0,05). К третьим суткам у большей половины больных в лечении которых применялся ПА в сочетании с НДП был ликвидирован парез кишечника, к седьмым суткам, выслушивалась активная перистальтика кишечника у всех пациентов (р <0,05). Во 2-й группе, к третьим суткам положительная динамика достигнута в 40,1% пациентов, к седьмым в 86,7%, к десятым в 100% (р <0,05). В 1-й группе явления пареза кишечника сохранялись более длительно: к третьим суткам наблюдения улучшение отмечено в 35,2% наблюдаемых, к седьмым у 76,5%, к десятым в 94,1% (р <0,05).

При поступлении у большинства взрослых пациентов выявлена суб-фебрильная лихорадка. Температурная реакция в группах изменялась постепенно и уже к третьим суткам принимала нормальные значения.

К третьим суткам в 3-й группе отмечено уменьшение ЧСС на 13,6% относительно исходных значений, в 1-й группе снижение произошло на 4,3%, во 2-й на 10,3%. В дальнейшем отмечается умеЕкшение тахикардии во всех группах и нормализация ЧСС к седьмым суткам в 3-й группе и к десятым суткам в двух других.

Снижение ЧДД в 3-й группе к третьим суткам произошло на 10,4%, в 1-й этот показатель уменьшился на 3,2%, во 2-й он составил 7,5%. К седьмым суткам в группах ЧДД определялась в пределах допустимых значений и уменьшилась в 1-й группе на 5,3%, во 2-й на 11%, в 3-й на 12,5% относительно первоначальных цифр.

Биохимический анализ крови выявил значительные колебания основных показателей на фоне проводимого лечения. Отмечалось повышение уровня креатинина и мочевины у нацистов при поступлении с постепенным снижением на этапах лечения. К десятым суткам концентрация креатинина относительно исходных значений уменьшилась: в 3-й группе на 33,15% (р<0,05), в 1-й на 13,38% (р<0,05), в группе с использованием ПА на 16,6% (р<0,05). Уровень мочевины уменьшился к десятым суткам в 3-й группе на 27,8% (р<0,05), во 2-й на 18,8% (р<0,05), в 1-й на 13,9%.

При определении содержания билирубина выявлено существенное повышение его уровня в группах. В ходе проводимой терапии отмечено снижение исходных параметров во 2-й и 3-й группах с нормализацией значений билирубина к седьмым суткам. Во 2-й группе с 35,8±2,6 до 20,6±2,6 мкмоль/л (р<0,05), в 3-й с 38,3±4,2 до 16,7±3,Змкмоль/л (р<0,05). В 1-й группе динамика снижения была не столь выраженной. К десятым суткам

уровень билирубина снизился с 32,9±1,91 мкмоль/л до 22,4±1,8 мкмоль/л (р<0,05). Уровень трансаминаз во всех исследуемых группах при поступлении был увеличен значительно. Дальнейшие наблюдения показали, что нормализация АсТ и АлТ в 3-й группе приходится на третьи сутки, в группах сравнения к десятым суткам.

У пациентов, составивших 2-ю и 3-ю группы отмечено снижение общего количества белка на 5,4% и 3,2% соответственно, относительно его уровня при поступлении. Однако к седьмым суткам наметилась тенденция к его росту. В 3-й группе произошло повышение на 8,18%, в группе с применением ПА на-3,8%. К десятым суткам во всех группах количество общего белка соответствовало норме.

Таким образом, можно отметить, что при гнойно-септических заболеваниях в хирургии пациентов старшего возраста, типичными являются нарушения метаболических процессов, проявляющееся, главным образом, расстройством белкового и билирубинового обмена, гииеркатоболизмом, реализацией синдрома цитолиза Традиционная терапия и ПА не оказывает существенного влияния на ликвидацию данных симптомов, что проявляется в клинике более длительным, чем в 3-й груше сохранением системной воспалительной реакций.

Имея близкие значения уровня лейкоцитов в группах при поступлении, динамика их снижения была различной. Так к третьим суткам наблюдения в 3-й группе лейкоцитоз снизился на 30,8% (р<0,05), в 1-й на 9,4%. В группе с применением ПА этот показатель составил 12,2%. К седьмым суткам количество лейкоцитов в 3-й группе имело нормальные значения. В группах сравнения нормализация отмечена на десятые сутки. Относительно значений при поступлении, уровень лейкоцитов в 3-й группе к десятым суткам наблюдения снизился на 45,38% (р<0,05), в 1-й группе на-24,21% (р<0,05), во 2-й на 30,9% (р<0,05).

У большинства пациентов при обследовании отмечено повышение ЛИИ, в последующем на фоне проводимой терапии наблюдается уменьшение уровня к третьим суткам на 50,8% (р<0,05) у пациентов 3-й группы, на 36,7% 0x0,05) во 2-й и на 16,9% (р<0,05) в 1 -й.

Молекулы средней массы также достоверно уменьшались у пациентов 3-й группы и уже к третьим суткам отмечено их снижение относительно исходных цифр почти в 2 раза (р<0,05). Аналогичная ситуация просматривается во 2-й группе. В 1-й группе темпы снижения средних молекул были

наименьшими. В результате проводимой терапии к десятым суткам наблюдения снижение уровня средних молекул в 3-й группе произошло на 61,7% (р<0,05), в 1-й - на 38,0% (р<0,05), во 2-й на 60,4% (р<0,05).

Динамика ССЭ выявила постепенное увеличение сорбционной способности в каждой из исследуемых групп, при исходно сниженных значениях. К третьим суткам определилась тенденция к ее увеличению. В 3-й группе на 4,1% (р<0,1), во 2-й на-2,3% (р<0,1), в 1-й- 1,65% (р<0,1). Тем не менее, к десятым суткам наблюдения уровень ССЭ не достигал нормальных значений ни в одной группе. При оценке парамецийного теста выявлено увеличение времени жизни микроорганизмов в результате проводимой терапии во всех группах. К десятым суткам активность парамеций увеличилась в основной группе на 23,4% (р<0,1), в 1-й на 15,8% (р<0,1), во 2-й на 18,3% (р<0,1) относительно первоначальных значений.

При оценке состояния антиинфекционной резистентности организма на десятый день заболевания отмечено, что у пациентов 3-й и 2-й групп число В-лимфоцитов возвращалось к нормальным значениям. Уровень Т-лимфоцнгов достигал нижней границы, при этом увеличивалось в основном содержание Тх, в результате нормализовалось их соотношение с Т-супрессорами. В 1-й группе, у пациентов с деструктивными очагами в брюшной полости отмечалось напротив недостоверное увеличение относительного количества В-лимфоцитов до 28,6%±2,4, при этом уровень иммуноглобулинов оставался умеренно сниженным: ¡g в -12,6±0,8 и ^ А -0,52 ±0,09 г/л, М -0,68±0,12г/л (р<0,05). Абсолютное и относительное количество Т-лимфоцигов сохранялась на низком уровне, в 28,5% наблюдений их количество было ниже исходного. У этих больных отмечался стойкое снижение Т-хелперов и уменьшение соотношения Тх/ Тс от 0,6 до 1,3, при нормальном количестве Т-супрессоров. В 1-ой группе при исходно низком уровне Тл, Тх, Тх/ Тс, к десятому дню во всех наблюдениях отмечалась тенденция к росту данных показателей.

Исходя из суммарного анализа динамики клинико-лабораторных данных, уровня эндогенной интоксикации можно отметить ускорение темпов выздоровления у пациентов, в лечении которых использовался метод сочетания плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации плазмы. Это способствует сокращению пребывание пациента в стационаре на 13,9%, что является более эффективным и экономически существенным.

Оценка дппамикп клинической картины и уровня эндогенной интоксикации у пациентов младшего возраста

При поступлении объективно общее состояние у всех больных расценивалось как тяжелое. Наиболее часто выявлялись лихорадка (100%), тахикардия (88,7%), тахипноэ (64,3%), признаки гиповолемии (39,1%). Стандартные методы лабораторной диагностики выявили у пациентов нейтро-фильный лейкоцитоз (83,2%), повышение СОЭ (100%). Установлено, что все дети имеют выраженные нарушения системы антиинфекционной рези-стености организма, которые представляют собой вторичные иммунодефицита. Для острого гагренозно-перфоративного аппендицита закономерным было снижение Т-лимфоцитов (Т- РОК до 32-34 %) на фоне активации В-системы (В-РОК до 22-25%, в - 24,8±1,2 г/л, ^ М -2,8±0,6 г/л, 5% А- 2,6 ±0,03 г/л). Формирование абсцесса в брюшной полости сопровождалось дефицитом Т-РОК до 36,8+2,1%, в сочетании с нормальной реакцией гуморального иммунитета. При остром гематогенном остеомиелите и деструктивной пневмонии отмечался глубокий комбинирований дефицит Т-снстемы (Т-РОК до 28+2,4%) и В-системы (снижение В-РОК до12,4+1,2%, 5,4+0,4 г/л, ]g М -0,64±0,14 г/л, 1% А- 0,45 +0,2 г/л).

Таким образом, всех поступивших детей объединяло наличие системной воспалительной реакции, иммунологической депрессии осложнявших течение основного заболевания. Одной из причин приведших к тяжелому состоянию являлось позднее обращение за медицинской помощью. Все дети были оперированы, послеоперационное лечение эцдотоксикоза представлено тремя вариантами детоксикации.

При оценке самочувствия наблюдаемых больных на фоне лечения, детьми и родственниками пациентов отмечено значительное его улучшение к третьему дню заболевания у 6 пациентов 2-й группы и у 9 больных 3-й группы. Дети были в сознании, просили есть и пить, требовали расширения двигательного режима В 1-й группе признаков улучшения самочувствия к данному сроку выявлено не было. Перистальтика кишечника к третьим суткам наблюдения у детей с применением метода ПА в сочетании с НДП выслушивалась активно у 69,2% (р<0,05), в сравнении с 1-й и 2-й группами, у которых этот процент составил 47,0 и 50,0 (р<0,05). К третьим суткам стул у пациентов 3-й группы получен в 92,3% наблюдений, в 1-й в 70,6%, во 2-й в 71,4%. К седьмым суткам самостоятельная дефекация восстановилась у всех наблюдаемых пациентов.

Тождественные показатели температурной реакции при поступлении в группах в последующем имели различные темпы ее снижения. К исходу десятых суток температура тела соответствовала нормативным значениям у всех детей, но в 3-й группе лихорадка не выявлялась уже с третьих суток наблюдения, в то время, как в остальных двух группах у пациентов длительно сохранялся субфебрилитет.

Исходные показатели ЧСС в исследуемых группах пациентов детского возраста в среднем были однотипны и превышали средневозрастные более чем в половину. В дальнейшем, к третьим суткам, ЧСС в 3-й группе наблюдения уменьшилась в 1-й группе на 8,8%, во 2-й на 19,8%, в 3-й на 22,4%. К седьмым суткам данный показатель соответствовал нормальным значениям у всех пациентов. В итоге, к десятым суткам относительно исходных значений, ЧСС в группе с применением ПА+НДП уменьшилась на 33,6% (р<0,05), в 1-й-на 25,6%, во 2-й на 31,1% .

Скорость снижения ЧДД убедительно прослеживается у пациентов 3-й группы, где к третьим суткам произошло снижение данного показателя на 32,7% и к десятым суткам составило 16,4±1,7 в минуту (р<0,05), что соответствовало норме. В 1-й группе к третьим суткам ЧД Д уменьшилась на 9,22%, к седьмым на - 14,9% и к десятым суткам имело значение 20,2±3,4 в минуту. Промежуточное положение занимают пациенты 2 группы в динамике, которой прослеживается уменьшение ЧДД на 15,61% к третьим суткам, к седьмым на 21,26% и к десятым суткам на 38,2%, что составило 18,6±3,3 в минуту.

Таким образом, отчётливая положительная динамика в клинической картине заболевания, отмечена к третьим суткам наблюдения у пациентов, в терапии которых использовался метод сочетания ПА и НДП. Это проявилось снижением к этому времени лихорадки, ЧСС и ЧДД, появлением активной перистальтики кишечника и стула. Более медленная ликвидация проявлений системного воспалительного ответа наблюдалась у пациентов, двух других групп, в послеоперационном ведении которых использовалась традиционная инфузионно-детоксикационная терапия и изолированное применение сеансов ПА. В этих группах положительная динамика определялась лишь к 7-10 суткам.

При биохимическом исследовании крови уровень креатишгаа у всех больных имел тенденцию к повышению. На фоне проводимой терапии в 3-й группе к третьим суткам наблюдения концентрация креатишша снижа-

лась на 11,3%, во 2-й группе на 7,3%, в 1-й на 2,7%. Уровень мочевины находился в пределах нормальных значений, тем не менее, отмечено его снижение в 3-й группе и у пациентов, традиционное лечение которых дополнялось плазмаферезом. Исходные показатели билирубина не превышали нормальных цифр. К третьим суткам в 3-й группе и в группе с применением ПА отмечено уменьшение билирубина на 30,4% и на 18,3% соответственно (р<0,05) В 1-й группе цифры билирубина к третьим суткам были увеличены на 7,8% в сравнении с исходными. В дальнейшем уровень билирубина во всех группах находился в пределах допустимых значений. Показатели уровня трансаминаз имели нормальные значения. В результате проводимой терапии их показатели снижались незначительно. Уровень общего белка в 3-й группе к третьим суткам уменьшился на 4,04%, во 2-й группе на 4,24%. В 1-й группе отмечено повышение уровня белка на 3,6%. В последующем прослеживается тенденция к увеличению количества общего белка и нормализация его уровня к десятым суткам во всех исследуемых группах.

На основании проведённых исследований можно отметить, что при тяжёлых гнойно-септических заболеваниях у детей, сопровождаемых реализацией системного воспаления, такие показатели, как креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы имеют нормальный или близкий к верхней границе нормы уровень (р<0,05). Тем не менее их снижение на фоне проведения плазмафереза, особенно значительное при сочетании его с НДП, указывает на значительный антитоксический эффект применяемого метода (р <0,05).

Оценка степени эндогенной интоксикации проводилась на основании данных уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней массы, сорбционной способности эритроцитов, парамецийно-го теста.

При оценке уровня лейкоцитов к третьим суткам в 3-й группе и в группе пациентов в терапии, которых использовался ПА отмечено достоверное снижение лейкоцитоза (р<0,05). В 3-й группе снижение произошло на 21,2%, во второй группе на 15,7%, в 1-й группе уровень лейкоцитов уменьшился на 7,1%. В последующем к седьмому дню наблюдается дальнейшее снижение и нормализация уровня лейкоцитов у пациентов 2-й и 3-й групп. Нормализация показателя уровня лейкоцитов в 1-й группе отмечается к десятым суткам (р<0,05). По отношению к исходным значениям

лейкоцитоз в группах снизился: в 1-й группе на- 25,4%; во 2-й группе на-29,6%; в 3-й на- 38,1%.

Уменьшение ЛИИ отмечено к третьим суткам в группе пациентов, в лечении которых применялся метод сочетания ПА и НДП (р<0,05). В 1-й группе к этому времени индекс интоксикации оставался стабильным 4,9±1,2 усл.ед., во 2-й группе составлял 5,0±1,1.

При анализе полученных результатов прослеживается достоверное снижение количества средних молекул у пациентов 3 группы к третьим суткам (р<0,05). В этой группе уровень МСМ снизился с 0,46±0,02 усл.ед до 0,25±0,06 (р<0,05), во 2-й группе с 0,41±0,11 до 0,272±0,07 усл.ед. (р<0,05) В 1-й группе этот показатель составил 0,35±0,05. Нормализация уровня МСМ у пациентов 3-й группы приходилась к десятым суткам заболевания. В остальных группах к этому времени уровень средних молекул еще превышал допустимые границы.

ССЭ при поступлении у пациентов всех групп была снижена. При нормальном значении 37,0±2,42% у пациентов 3-й группы она составила 30,3±2,9 %, во 2-й группе 31,3±1,7%, в 1-й 31,2±1,05%. В результате соответствующей терапии определялась тенденция к увеличению ССЭ в каждой группе. К третьим суткам в 3-й группе увеличение произошло на 8,3% и составило 32,8±4,3%, в 1 -й группе на 0,9% и составило 31,5±1,0%, во 2-й на 3,2% и равнялась соответственно 32,3±2,1%. К десятым суткам отмечена дальнейшая динамика увеличения сорбционной способности, в результате чего ССЭ составила: в основной группе - 35,3±5,1%, в 1-й-33,1 ±3,1%, в группе с применением ПА - 34,6±4,4%. Микробиологический тест выявил снижение активности парамеций в среднем до 14 мин. у большинства пациентов. В последующем отмечено увеличение времени пара-мецийного теста во всех группах и к десятым суткам оно составило: в 3-й группе - 16,2±1,6 мин, во 2-й группе - 15,8±1,3 мин, в 1-й - 16,0±1,7 мин.

Исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов к десятым суткам заболевания при остром гагренозно-перфоративном аппендиците, абсцессе брюшной полости выявило снижение уровня Jg М до 1,7±0,4 г/л, у детей 2-й группы и до 1,5±0,2 г/л 3-й. В 1-й группе отмечалась тенденция к повышению данного показателя до 1,8+0,1 г/л. Существешюй динамики В- РОК и уровня Ig G к десятому дню заболевания во всех группах выявлено не было. После сеанса ПА в сочетании с НДП отмечалось достоверное повышение абсолютного и процентного числа В- РОК до 20,6

±1,8%, увеличение уровня в (21.4±1,25г/л) и Jg М (1,4±0,6г/л) в меньшей степени ^ А (0,7±0,2г/л) при остром гематогенном остеомиелите и деструктивной пневмонии.

Во всех группах было отмечено нарастание уровня Т-лимфоцитов. Однако достоверный рост данного Т- РОК отмечен лишь у пациентов 1-й и

2-й группы: 62,6±4,8; 56.4+2,7 соответственно. Только в 3-й группе отмечается увеличение фагоцитирующих нейгрофилов, при отсутствии увеличения абсолютного числа фагоцитов.

Таким образом, оценивая характер изменения клинической картины заболевания обращает на себя внимание тот факт, что отчетливая положительная динамика прослеживается у пациентов, в лечении которых применялся метод сочетания ПА и НДП. Свидетельством тому является: улучшение общего состояния к третьим суткам наблюдения у 69,2% пациентов

3-й группы, во 2-й у 42,9%. В 1-й группе признаков улучшения самочувствия к этим срокам не отмечено. Получен самостоятельный стул и выслушивается активная перистальтика кишечника у 92,3% наблюдаемых этой группы к третьим суткам, в отличие от групп сравнения: в 1-й у 70,6%, во 2-й у 71,4% пациентов. Динамика снижения температуры при тождественных исходных показателях отчетливей проявляется в 3-й группе. При анализе изменении ЧСС выявлено к десятым суткам наблюдения снижение этого показателя в 3-й группе на 33,6%, в 1-й на 25,6%, во 2-й на 31,1%. К этому времени ЧДЦ снизилась в группах следующем образом: в 3-й на 52,04%,во 2-й на 38,2%,в 1-й на 28,4%.

Значительного увеличения параметров при биохимическом исследовании крови у пациентов исследуемых групп детского возраста не наблюдалось. Однако, в границах нормальных значений, снижение ряда показателей таких как, билирубин, креатинин, трансаминазы достовернее происходит в группе с использованием метода сочетания ПА и НДП.

При анализе уровня эндогенной интоксикации в группах при поступлении выявлено значительное увеличение исследуемых параметров. В результате проводимого лечения отмечается достоверное снижение к третьим суткам наблюдения уровня лейкоцитов в 3-й и 2-й группе. К десятому дню лейкоцитоз в группах снизился: в 3-й на 38,1%, во 2-й на 29,6%, в 1-й на 25,4%. Уменьшение ЛИИ к десятому дню в 3-й группе произошло на 79,3%, во 2-й на 63,2%, в 1-й на 46,9%. При исследовании уровня МСМ также отмечено достоверное снижение этого показателя в 3-й группе к

третьему дню наблюдения, нормализация к десятому. В двух других группах к этому времени уровень МСМ еще превышал допустимые значения. Однако за это время в 3-й группе снижение произошло на 60,9%, во 2-й на 51,2%, в 1-й на 41,03%. При проведении микробиологического теста и определении уровня ССЭ достоверных изменений в группах не выявлено. Вместе с тем в 3-й группе отмечена более убедительная тенденция изменения этих показателей.

Применение метода сочетания ПА и НДП способствует скорейшему улучшению состояния и самочувствия, ликвидации клинических и лабораторных проявлений системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации, иммунологической недостаточности и, как следствие, сокращению сроков пребывания ребенка в стационарных условиях на 10,7%.

Сравнение эффективности применения метода сочетания плазмафереза и непрямой электрохимической детокепкацнн плазмы у пациентов разных возрастных групп

Среди пациентов, как детского возраста, так и взрослых преобладали лица мужского пола — 61,4% и 70,2%, соответственно. Наиболее часто заболевании, требующие экстренного хирургического лечения у детей развивались в возрасте 12-14 лет - 14 случаев из 44 наблюдений (р<0,05), у взрослых наиболее уязвимым оказывался возрастной промежуток от 31 до 50 лет - 20 больных го 47. Среди нозологических форм приведших к обращению в хирургический стационар у детей лидируют острые гнойно-септические заболевания, протекающие на фоне вторичного иммунодефи-цитного состояния: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, деструктивная пневмония, остеомиелит. У взрослых: язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перитонитом, ЖКБ, деструктивный холецистит, деструктивный панкреатит, спаечная кишечная непроходимость, тубоовари-альный абсцесс. Их течение осложняется фоновой, часто декомпенсиро-ванной патологией других органов и систем, сниженной иммунологической реактивностью.

Тревожным фактором, как у взрослых, так и у детей, является позднее обращение за медицинской помощью, приведшее к формированию в клинике не только местной, но и системной воспалительной реакции, основными клиническими проявлениями которого является лихорадка, тахикардия, тахипноэ.

Отмечено, что при поступлении у детей выявлялась преимущественно фебрильная лихорадка, уровень температуры тела у взрослых пациентов в большинстве наблюдений не превышал 37,7° С. В динамике температурной реакции отмечено снижение и стабилизация у пациентов разных возрастных периодов к третьим суткам наблюдения. Относительно исходных значений к этому времени температура тела снизилась в группе детей на-3,9%, у взрослых на -2,7%.

При оценке ЧСС у детей были выявлены более высокие значения, как абсолютные, обусловленные физиологическими особенностями, так и увеличение показателя, относительно средневозрастной нормы на 36,6±4,8%. У взрослых частота сердцебиений превышала норму на 24,8+3,4%. К третьим суткам наметилась тенденция к снижению этого показателя как у взрослых, так и у детей. К седьмым суткам эти параметры соответствовали нормальным значениям в группах больных, в лечении которых применялся ПА+НДП.

ЧДД у детей резко превышала возрастные нормы - на 81,2%. Этот показатель у взрослых был увеличен лишь на 10,8%. В последующем отмечалась положительная динамика в этих группах на фоне проводимой терапии. Нормализация их приходилась у пациентов взрослого контингента к третьим суткам, в силу небольшого повышения исходного значения, в детской группе к десятым суткам.

При первичной оценке исходных лабораторных показателей обращало на себя внимание большая выраженность обменных нарушений у взрослых пациентов (табл. 2).

Определяя содержание мочевины и креатинина, необходимо отметить, что у детей их уровень находился в пределах нормы, в отличие от взрослого контингента, где показатели превышали допустимые значения, соответственно на 9,8% и 8,4%. Это указывает на большую склонность к реализации гиперкатоболических реакций и функциональной почечной недостаточности в старшем возрасте. Однако уже к третьим суткам в группах, как у детей, так и у взрослых на фоне проводимой терапии выявлено снижение уровня мочевины и креатинина до нормальных значений.

При поступлении у пациентов старшего возраста отмечено увеличение количества билирубина на 91,5%. У детей этот показатель не превышал нормальных значений. На фоне комбинированного лечения уровень билирубина у взрослых прогрессивно снижался и достигал нормальных значений к седьмым суткам наблюдения.

Таблица 2

Динамика основных лабораторных показателей у пациентов разных возрастных групп на фоне лечения методом сочетания плазмафереза и _непрямой электрохимической детоксикации плазмы_

Параметр Сроки Дети Взрослые

наблюдения М±ш М±т

Общий белок исх 64,3±0,6 64,15±1,9

г/л 3 сут 61,7±4,2 62,1±2,4

7 сут 73,4±8,7 69,4±3,7

10 сут 76,8±10,1 72,61:2,8

Креатинин исх 79,2±7,6 108,3±5,4

мкмоль/л 3 сут 70,3±4,7 81,3±4,3

7 сут 64,7±4Д 76,7±4Д

Юсут 62,4±3,8 72,4±3,8

Мочевина исх 4,65±0,4 9,1±0,3

ммоль/л 3 сут 3,8±0,26 7,3±0,2

7 сут 4,0±0,3 7,0±0,2

10 сут 4,4±0,32 6,6±0,2

Билирубин исх 16,1 ±2,3 38,3±4,2

мкмоль/л 3 сут 11,2±0,9 22,4±3,4

7 сут 17,7±3,4 16,7±3,3

10 сут 16,4±2,7 14,9±2,8

АлТ исх 18,0±4,5 0,62±0,21

мккат/л, Ед/л 3 сут 10,4±2,3 0,37±0,19

7 сут 8,1±1,5 0,32±0,17

10 сут 8,0±1,3 0,26±0,14

АсТ исх 15,8±3,8 0,57±0,14

мккат/л, Ед/л 3 сут 9,4±1,9 0,31±0,13

7 сут 8,6±1,5 0,27±0,1

10 суг 7,5±1,4 0,24±0,12

Значения трансаминаз в группе пациентов детского возраста соответствовали норме. Противоположная ситуация отмечена у пациентов старшего возраста, где значения АлТ превышали допустимые значения на 55%, АсТ на 78,1%. В результате проводимой терапии к третьим суткам уровень трансаминаз в этой возрастной группе также соответствовал нормальным параметрам.

При поступлении у всех пациентов отмечалась тенденция к гипопро-теинемии. К третьим суткам наблюдения количество общего белка продолжало снижаться: в группе детей на 4,04%, у взрослых на 3,15%. Но к

седьмым суткам показатель уже превышал исходный на 14% у детей и на 6% у взрослых.

Анализируя динамику уровня эндогенной интоксикации, можно отметить, что уровень лейкоцитов у пациентов взрослой группы превышал этот показатель у детей на 9,2%. Последующее снижение и нормализация уровня лейкоцитов у пациентов обеих групп на фоне проводимой терапии происходит к седьмым суткам. Относительно начальных цифр, лейкоцитоз снизился к этому времени у детей на 34,2%, в группе сравнения на 35,3%. Значения ЛИИ при поступлении в группах были почти равнозначны: взрослые -6,1 ±2,0 усл.ед; дети 5,8±1,9. В динамике процесса нормализация этого показателя у пациентов обеих групп отмечена к десятым суткам наблюдения. В детской группе снижение произошло на 79,3%, в группе пациентов старшего возраста на - 78,7% (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня эндогенной интоксикации у пациентов разных возрастных групп на фоне лечения методом сочетания плазмафереза и

непрямой электрохимической детоксикации плазмы

Параметр Сроки Дети Взрослые

наблюдения М±т М±т

Лейкоциты исх 11,8±2,0 13,0±2,6

х 10® 3 сут 9,3±0,7 9,0±0,8

7 сут 7,76±0,6 8,4±0,7

10 сут 7,3±0,3 7,1±0,5

ЛИИ исх 5,8±1,9 6,1±2,0

усл.ед 3 сут 4,4±1,4 3,0±0,9

7 сут 2,7±1,1 2,4±0,7

10 сут 1,2*0,8 1,3±0,7

МСМ исх 0,46±0,02 0,47±0,12

усл.ед 3 сут 0,25±0,06 0,24±0,05

7 сут 0,2±0,04 0,21±0,03

10 сут 0,18±0,03 0,18±0,02

ССЭ исх 30,3±2,9 31,4*1,9

% 3 сут 32,8±4,3 32,7±3,3

7 сут 34,2±4,8 33,6±4,0

10 сут 35,3±5,1 35,9±4,7

Парамеций ный исх 14,3±0,9 12,8±1,3

тест 3 сут 14,7±1,2 13,4±1,8

мин. 7 сут 15,4±1,3 15,3±2,0

10 сут 16,2±1,6 15,8*2,2

Исходный уровень МСМ был достаточно высоким в сравниваемых группах. В динамике МСМ также отмечено достоверное снижение этого параметра к десятому дню у пациентов детского возраста на-60,9%, на 61,7% в группе взрослых.

ССЭ в группах исходно была снижена, что характеризует выраженную токсемию. В дальнейшем после проведения сеанса ПА в сочетании с НДП и последующей реинфузии плазмы появилась тенденция к нормализации данной способности в группах: с 30,3±0,8% до 35,3±1,5 у детей и с 31,4±2,7% до 35,9±2,4% у взрослых.

Микробиологический тест установил увеличение активности парамеций в результате проводимой терапии в обеих группах, однако, к десятым суткам наблюдения нормальные значения не были достигнуты.

Иммунологическое обследование установило большее угнетение Т-лимфощггарного компонента у взрослых пациентов, более медленную нормализацию уровня Тл, Тх, Тс/Тх. У детей отмечена гавкая функциональная активность фагоцитов в острый период заболевания достигающая нормального уровня к десятому дню наблюдения.

Таким образом, при анализе клинических данных и стандартных лабораторных исследований можно отметить значительные изменения общего состояния у детей при поступлении. Выраженность таких симптомов как температурная реакция, тахикардия, тахипноэ, при незначительных метаболических нарушениях, свидетельствуют о защитном характере системного воспалительного ответа. У взрослых при сглаженности клинической картины, умеренном повышении температуры тела, ЧСС, ЧДД, отмечались значительные нарушения самочувствия, обменных процессов, проявляющиеся, прежде всего, гиперкатоболической направленностью, нарушением билирубинового обмена, синдромом цитолиза, что позволяет говорить о быстром истощении резервов и развитии полиорганной недостаточности. При выявленных отличиях в клинической картине заболевания и данных лабораторных методов исследования у взрослых пациентов и детей результаты специальных методов исследования показали практически одинаковые значения показателей, определяющих уровень эндогенной интоксикации и высокие темпы их нормализации на фоне применения плаз-мафереза, сочетанного с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы.

Выводы

1. Наиболее выраженный детоксикационный эффект в результате электрохимической детоксикации плазмы достигается при концентрации раствора гипохлорита натрия равном 1000мг/л и времени экспозиции 16 часов в соотношении 10:1.

2. Клинико-лабораторное благополучие в результате включения плаз-мафереза в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы в схему лечения хирургических больных старшего возраста с гнойно-септическими заболеваниями приводит к улучшению общего состояния к седьмым суткам заболевания в 91,7% наблюдений, в группе пациентов младшего возраста в 83,3%.

3. Сочетание плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации плазмы приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации у пациентов обеих возрастных групп к десятым суткам заболевания, что проявляется снижением уровня лейкоцитов на 45,4%, уменьшением ЛИИ на 50,8%, сокращением МСМ на 61,7% в группе пациентов старшего возраста, снижением уровня лейкоцитов на 38,1%, уменьшением ЛИИ на 79,3%, МСМ на 60,9% в группе пациентов младшего возраста

4. Применение метода сочетания плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации плазмы в терапии хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями способствует более ранней ликвидации клинических и лабораторных проявлений эндотоксикоза, сокращению сроков госпитализации в группе пациентов старшего возраста на 13,9%, в группе пациентов младшего возраста на 10,7%.

Практические рекомендации

1. Кратность проведения ПА у пациентов хирургического профиля детского возраста составляет 1-2 сеанса, у взрослых повышается до 3-4 раз. Объем плазмоэксфузии у взрослых больных должен составлять не менее 1400 мл, у детей до 1100мл.

2. Для более эффективного снижения уровня токсинов в плазме крови при электрохимической детоксикации необходимо использовать ГХН в концентрации 1000 мг/л в соотношении 10:1 и времени экспозиции 16 часов при температуре +4° в условиях бытового холодильника

3. В качестве показателей уровня эндогенной интоксикации у пациентов старшего возраста определяющим является нарушение самочувствия,

наряду с лабораторно выявляемыми объективными симптомами нарушения функции печени и почек.

4, Определение у хирургических больных детского возраста с гнойно-септическими заболеваниями тахикрадии, тахипноэ, фебрильной лихорадки, в сочетании с лейкоцитозом, увеличением ЛИИ, и МСМ может расцениваться, как объективный критерий уровня эндогенной интоксикации.

5. У хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями разного возрастного периода с целью оптимизации лечебного воздействия и сокращения сроков пребывания в стационаре рекомендуется проведение плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы.

Список работ, опубликованпых по теме диссертации

1. Опыт применения метода дискретного плазмафереза в лечении перитонитов у детей // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII Конгр. педиатров России,- М., 2002.-С.340. (Соавт.: A.B. Федосеев, Н.В. Дмитриева, A.B. Новиков, Г.И. Анурова).

2. Влияние плазмафереза и непрямой электрохимической детоксика-ции плазмы на показатели уровня эндогенной интоксикации у детей с ин-фекционно-воспалительными заболеваниями // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.ППавлова.-2003.-№ 1-2.-С.92-96. (Соавт.: A.B. Федосеев, Н.В. Дмитриева, A.B. Новиков, М.Ю. Люхин, Г.И. Анурова).

3. Использование плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы в лечении детей с илфекциоино-воспалитеяьными заболеваниями // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Всерос. конгр. - М., 2004.-С.367-368.

4. Сочетание метода дискретного плазмафереза с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы в лечении детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями // Материалы науч. конф., посвящ. 60-летию основания РГМУ.- Рязань,2004.- Ч.И.-С. 61-63.

5. Результаты использования непрямой электрохимической детокси-кации плазмы в терапии перитонита // Материалы науч. работ РязГМУ,-Рязань,2005.- Ч. П.- С.26-28.

6. Сравнительная оценка клинических параметров и уровня эндогенной интоксикации при острых деструктивных процессах в брюшной полости у взрослых и детей // Материалы науч. работ РязГМУ,- Рязань,2005.-

Ч.П.- С.28-30.

7. Сравнительная оценка эффективности плазмафереза в сочетании с непрямой детоксикацией плазмы в терапии перитонита у пациентов разных возрастных групп // Современные проблемы педиатрии: сб. науч. тр. РязГМУ,-Рязань; М.,2005.-С.77-82.

8. Клинико-диагностические особенности течения перитонита у пациентов разных возрастных групп II Материалы ежегодной науч. конф.-Рязань,2006.- Ч.1.-С. 102-104.- (Соавт.: А.В.Федосеев, Н.В.Дмитриева).

Список сокращений

ПА - плазмаферез

НДП - непрямая детоксикация плазмы МСМ - молекулы средней массы ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ССЭ - сорбционная способность эритроцитов ЧДД -частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений

Научное издание Владимир Николаевич Шатский

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПЛАЗМЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЭНДОТОКСИКОЗОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 4

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Льггужлыгосгь работы.

Снижения летальности it инвалнднзшшн больных, находящихся в критическом состоянии, требуют ттгпии новых лечебных технологий.

Актуальность проблемы гнойно-сегггнческнх заболеваний в хкрурпт обусловлена не только их широкой распространенностью, но н тяжелым течением, низкой эффективностью терапии, частым развитием сепсиса и I юл моргал ной недостаточности

В ургентной хирургии и интенсивной терапии наибольшие трудности сохраняются в лечении нацистов с заболеваниями, осложненными развит нем перитонита, при котором летальность колеблется от 20 до 60%, а при абдоминальном сепсисе составляет до 70% и более.

В структуре легальности детей с гнойно-септическими заболеваниями значительны! удельный вес запихают в первую очередь тяжелые формы гнойного перитонита, острого гемагогенною остеомиелита, острых г нойных заболеваний легких ГГрн тяжелых формах гнойною перитонита смертность достигает 0,7-23%, при остром гематогенном остеомиелите 11%, осложненной деструктивной пневмонии 17%

F (врастающая эндогенная шгтокемкания, ведущая к тяжелым расстройствам гомеостаза и синдрому полнорганной недостаточности, являегся основной |]рнч1шой легальных исходов

В настояние время в комплексном лечении синдрома тютхгаой иш оке икании (СЭИ) клиницистами широко используются методы экстракорпоральной детокенкашш и гемокоррскннн, получившие название афферентных методов Их применение позволяет в короткий промежуток времени снизить концентрацию токсичных продуктов в кроен, лимфе, итггсрстицкальной жидкости и тем самым устранить или уменьшить их повреждающее действие на органы it системы организма ОДНКМ нз таких эффективных методов является проведение сеансов плазмафереза (ПА)

Однако проведение плззмафереза требует значительного количества донорской плязш, что может способствовать проявлению иммунологических реакций к повышает риск инфицирования нациста вирусами генепгтов В н С, вирусом иммунодефицита человека, щггомегаловирусом, вирусом герпеса

Перспективным ШЛЮТСЯ дегокенкацн* эксфузированной плазмы раствором пшохлорита нлтрня с последующей сс реинфузней. Настоящая методика, практический и экономический эффект которой доказан работам и Н.М Федоровского, В. К Гостищева, А. А. Полиром. применяется во «взрослой хирургии» Эффективность в педиатрической практике шито изучена.

Цель исследованвв.

Улучшение результатов лечения хирургических больных разных возрастных групп с гиойно-сегггнческнмн заболеваниями путем включения » схему традиционной терапии метода непрямой "электрохимической детокенкаиии плазмы

Задачи исследование

I На основании стендовых испытаний определить концентрацию пшохлорита натрия и время "электрохимической детокенкаиии 1глазмы необходимое для получения наиболее выраженного детоксикашкишого эффекта.

2. На основании кдиинко-лзбороторных данных оценить эффективность применения метода плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической дстоксиканнсй плазмы у пациентов разных возрастных групп.

3. Оценить динамику- уровня эндогенной интоксикации у пациентов ранзых возрастных групп на фоне применена метода плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической дегокенкацией плазмы

4. Провести сравнительную характеристику эффективности проводимого „течения в разных возрастных группах.

Научная KitttHiHi.

Впервые ripe hj ведена сравтлелъная клниико-лабораторная оценка динамики гнойно-септически* заболеваний пациентов разных возрастных групп, в терапии которых использовался модифицированный метод сочетания плззмафереза н непрямой элаврахнмичсской летоксикаюги №№4»

Впервые произведена сравнительная опенка динамики уровни эндогенной ингокенкацни у пациентов равных возрастных групп, в лечении которых использовался модифицированный метод сочетания плазмэфереза и непрямой электрохимической деюхенкщшн плазмы

Впервые произведена оценка эффектинноети терапии nauiieirroB разных возрастных групп с гноЯно-селтнческимн заболеваниями в результате использования модифицированного метода сочетания пдазмафереза и непрямой электрохимической детокенхацнн плазм и

Практическое значение.

При анализе стендовых исследований определена концентрация лшохлорита натрия и время экспозиции плазмы необходимое для получения детокенкацнонного эффекта.

В результате сравшлелькой опенки кдннико-лабораторкых параметров, динамики уровня эндогенной интоксикации у пациентов разных возрастных групп показана эффективность модифицированного метода сочетания плазмафереза с непрямой электрохимической детокенкапией плазмы и включена в терапию гнойно-септических заболеваний Данная методика способствует уменьшению уровня :ждогсниой интоксикации, нолипрагчазин и сокращению сроков пребывания на стационарном лечении

Апробация и внедрен не результатов работы.

Результаты работы внедрены в клиническую практика отделений хирургии больницы скорой медицинской помотан города Рязани и детской хирургии областной детской клинической больницы Включены в учебный процесс на кафедрах обшей хирургии и детских болезней с курсами детской хирургии и псдиатр1т ФПДО ГОУ BllO «РязГМУ роездрава*

Основные положения работы представлены на областной научно-практической конференции, посвященной 60-лепоо РязГМУ, Рязань 2004г. конгрессах педиатров России, Москва, 2002, 2004г.г., клинических конференциях Рязанской областной детской клинической больницы, 20032005. на клинической конференции Рязанского общества хирургов, 2003г

Публика пи*.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структур* ■ объем шссертэинм.

Диссертация изложена на 135 страницах, состоит га введения, обзора литературы,, материалом и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов if практических рекомендаций,

Приведен список используемой литературы in 252 источников, ш них IKI отечественных и 71 иностранных Работа содержит 19 таблиц и 41 рисунок, 2 приложения

Выпады.

1. Наиболее выраженный детокенкащюнный эффект в результате электрохимической дегокенкаиш плазмы достигается при концентрации раствора гипохлорига иатрия равном 1000мг/л и времени экспозиции 16 часов а соотношении 10: t 2. Клнннк'о-лаборзторное благополучие в результате включения плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической детокенкадоей плазмы в схему лечения хирургических больных старшего возраста с тойио-сетичссгимн заболеваниями приводит к улучшению обшего состояния к седьмым суткам заболевания в 91,7?-» наблюдений, в группе папистов младшего возраста в 83,3%

3 Сочетание плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикацин плазмы приводит к снижен ню уровня эндогенной интоксикации у нацистов обеих возрастных групп к десятым суткам заболевания, что проваляется снижением уровня лейкоцитов на 45,4%, уменьшением ЛИИ на 50,8%, сокращением МСМ на 61,7% в группе ггапиенгов старшего возраста, снижением уровня лейкоцитов на 38,1%, у меньшением ЛИИ на 79,3%, МСМ на 60.9% в группе пациентов младше! о возраста 4. Применение метода сочетания плазмафереза и непрямой электрохимической дегокенкаини плазмы в терапии хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями способствует более, ранней ликвидации клинических и лабораторных проявлений эндотокснюта, сокращению сроков госпитализации в группе пациентов старшего возраста на 13.9%. в группе пациентов младшего возраста на 10,7%,

Практические рекомендации.

1 Кратность проведения ПА у пациентов хирургического профиля детского возраста составляет 1-2 сеанса, у взрослых повышается до 3-4 раз Объем плазмозкефузни у взрослых больных должен составлять нс менее 1400 ил, у детей до 1100мл

2. Для более эффективного снижения уровня токсинов в плазме крови при электрохимической дегокенкацин необходимо использовать ГХН в концетгграцни 1000 мг/л в соотношении 10:1 и времени экспозиции 16 часов в условиях бытового холодильника при температуре +4йС

3. В качестве показателей уровня зндогенной интоксикации у пациентов старшего возраста определяющим является нарушение самочувствия, наряду с лабораторно выявляемыми объективными симптомами нарушения функции печени н почек

4 Определение у хирургических больных детского возраста с гнойно-септическими заболеваниями тахикраднн. тахинном, фебрнльной лихорадки, в сочетании с лейкоцитозом, увеличением ЛИИ, и МСМ может расцениваться, как объективный критерий уровня эндогенной интоксикации

5. У хирургических больных с гнойно-ссптическнми заболеваниями разного возрастного периода с целью оптимизации лечебного воздействия и сокращения сроков пребывания в стационаре рекомендуется проведение плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической детокенкшней плазмы.