Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Усовершенствование операций в комбинированном лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака

На правах рукописи

СИКОРСКИЙ Дмитрий Валентинович

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОГО И РЕЦИДИВНОГО ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАЯ 201

Москва - 2015

005569133

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Кожанов Леонид Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России, Заведующий IV-V корпусов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы»

Сёмин Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, врач-онколог отделения радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр рентгенрадиологии" Министерства здравоохранения России

Защита состоится «........» июня 2015 года в 13-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.017.01 на базе ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478 г. Москва, Каширское шоссе, д.23)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, г.Москва Каширское шоссе, д.24) и на сайте www.ronc.ru

доктор медицинских наук, профессор Подвязников Сергей Олегович

Автореферат разослан «..........» мая 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских на; профессор

Юрий Владимирович Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации и во всём мире остаётся высокой запущенность (выявление III-IV стадий) при злокачественных новообразованиях полости рта и глотки (Давыдов М.И. и др. 2014). Несмотря на тенденцию к снижению общего числа больных злокачественными новообразованиями III-IV стадии (с 51,2% в 2000 г до 42,7% в 2012 г) отмечена не вполне благоприятная ситуация с заболеваемостью опухолями полости рта и глотки: регистрируется рост заболеваемости опухолями полости рта и глотки III-IV стадии до 81,1% (опухоли глотки) в 2012 г.. Одним из важнейших социальных факторов является потребление табака и алкоголя. Высока летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования полости рта и глотки в Российской Федераций, которая в 2012 г. среди больных опухолями полости рта и глотки составила 37% и 40,2% соответственно. Таким образом, абсолютное число больных орофарингеальным раком III-IV стадии по местному распространению опухоли является весьма высоким. В России лучевая или химиолучевая терапия проводится традиционно перед выполнением операции, последняя в ряде случаев является основным методом лечения этих опухолей (Алиева С.Б. и др. 2011, Мудунов A.M. 2010). Роль хирургического лечения следует особенно подчеркнуть в случаях радио- и химиорезистентности (Жарков O.A. и др. 2010). При выполнении операции по поводу местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака одновременно удаляются как сама опухоль, так и регионарные лимфатические узлы шеи. Операции на первичной опухоли заключаются в удалении как слизистой оболочки с мягкими тканями, так и, при необходимости, в резекции нижней челюсти, в том числе и с одномоментной реконструкцией (Кропотов М.А. и др. 2010). Так же при опухолях дистальных отделов полости рта и ротоглотки особое значение имеет хирургический доступ, который бы позволил выполнить необходимый

объём операции при низкой частоте развития послеоперационных осложнений. В связи с оперированием в условиях после проведённой лучевой и химиолучевой терапии, сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений до 100% у разных авторов (Доброхотова В.З. 2006). Поэтому используемый для реконструкции материал должен быть максимально надёжным. Данному требованию в большей степени отвечают васкуляризируемые перемещённые кожно-мышечные лоскуты, которые остаются жизнеспособными даже в условиях некроза тканей окружающего их воспринимающего ложа. В этой ситуации наряду с принципами онкологического радикализма, применительно к резекционному этапу операции, важными становятся вопросы одномоментной реконструкции, так как некоторые дефекты являются несовместимыми с жизнью пациента (Shah J.P. et al. 2010). Таким образом, вопросы выполнения хирургического этапа комбинированного лечения данной тяжелой категории больных являются актуальными, так как качественное, малотравматичное и надежное реконструктивное закрытие дефектов зоны лица позволит говорить о быстрой функциональной и социальной реабилитации пациентов, продолжительность жизни которых минимальна.

Степень разработанности проблемы

Проблема лечения местно-распространённого орофарингеального рака сохраняет актуальность, несмотря на успехи и современные возможности лучевой и химиотерапии, а так же их комбинаций. Особую значимость приобретает операция в случаях продолженного опухолевого роста и возврата заболевания при неэффективности предшествовавшего противоопухолевого лечения. В резектабельных случаях хирургическое лечение является единственной возможностью и приобретает статус операции спасения.

Цель работы

Улучшение результатов комбинированного лечения больных местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком путём

усовершенствования операций на нижней челюсти с реконструкцией пекторальным лоскутом.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методики резекции и реконструкции применительно к местно-распространённому и рецидивному орофарингеальному раку.

2. Разработать способ укрытия реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции.

3. Проанализировать причины развития местных гнойно-некротических послеоперационных осложнений после проведения операции в комбинированном лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака.

4. Дать анализ летальности и двухлетней безрецидивной выживаемости больных местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком после выполнения усовершенствованного хирургического этапа комбинированного и комплексного лечения.

Научная новизна

Данная диссертационная работа является одним из первых клинических исследований, посвященных усовершенствованию операций по поводу местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака применительно к современному противоопухолевому лечению. Впервые предложены усовершенствованные методики вмешательств на нижней челюсти с нарушением её непрерывности с обеспечением требований абластики на современном этапе комбинированного лечения местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака. Применительно к проблематике диссертации результативно (эффективно, то есть с получением обладающих новизной результатов, защищенных авторским правом РФ) использована мышечная часть пекторального лоскута для укрытия реконструктивной пластины после сегментарной резекции нижней

челюсти. Научная новизна подтверждена патентом на изобретение №2477083 «Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции», опубликован Бюл. №7, 10.03.2013.Доказано улучшение двухлетней безрецидивной выживаемости посредством предложенной хирургической техники у больных тяжёлой клинической группы местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком: в ходе исследования на основании проведённого сравнительного анализа эффективности усовершенствованной методики оперирования с уже ранее разработанными операциями у данной группы больных показаны лучшие показатели двухлетней безрецидивной выживаемости у пациентов в основной группе по сравнению с контрольной (38,5±2,б% и 32,1±4,0% соответственно). Доказано, что предложенная усовершенствованная хирургическая техника в комбинированном лечении показала лучшие результаты двухлетней безрецидивной выживаемости в группе больных с первичными местно-распространёнными опухолями по сравнению с больными с рецидивом заболевания, что является весомым аргументом за проведение усовершенствованных операций в лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака (53,5±3,9% и 24,5±7,6% соответственно, р<0,05).

Теоретическая и практическая значимость работы Предложенный способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции позволяет сократить и/или предупредить послеоперационные осложнения, вызванные прорезыванием реконструктивной пластины. Раскрыты особенности срединной мандибулотомии как доступа к опухолям дистальных отделов полости рта и ротоглотки в качестве элемента функциональной реабилитации больных, позволившие восстановить прежние анатомические взаимоотношения после проведения резекционного этапа операции. Изложено доказательство необходимости формирования пекторального лоскута "снизу вверх", а так же целесообразности расположения питающих

сосудов равноудалённо от краёв мышечной ножки пекторального лоскута. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что обоснована характеристика причин местных гнойно-некротических послеоперационных осложнений после проведения операций по усовершенствованным методикам на современном этапе комбинированного лечения местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака.

Внедрение результатов работы

Усовершенствованная техника расширенных комбинированных операций с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти и разработанным новым способом одномоментной реконструкции пекторальным лоскутом используется в клинической практике ГБУЗНО «Нижегородский областной Онкологический диспансер» в комбинированном и комплексном лечении больных местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком. Результаты данного научного исследования используются в учебном процессе на кафедре онкологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автор принял активное участие в разработке дизайна исследования с постановкой цели и задач исследования. Автором проведён анализ состояния вопроса по данным современной литературы и выбран проспективный метод исследования, основанный на хирургическом лечении больных местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком в плане комбинированного подхода. Автор лично оперировал большинство пациентов (79 из 81), осуществлял ведение и динамическое наблюдение больных, на клинических наблюдениях за которыми основана представленная диссертация. Автором разработаны методические подходы в совершенствовании операций, протоколы исследования, а так же анализ полученных результатов. Научные рекомендации и результаты, изложенные в диссертации и лежащие в основе выводов, получены лично автором. Автор

участвовал в подготовке публикаций по теме диссертации, оформлению и подаче материалов для выдачи патента Российской Федерации на изобретение.

Положения, выносимые на защиту

1. Доказана возможность улучшения двухлетней безрецидивной выживаемости в комбинированном лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака путём проведения операций с применением совокупности усовершенствованных известных методик вмешательств на нижней челюсти и реконструкции пекторальным лоскутом.

2. Показана возможность реконструкции нижней челюсти титановой пластиной после выполнения сегментарной резекции в случаях СОД более 40 Гр с использованием мышечной части пекторального лоскута без его кожной площадки со снижением количества гнойно-некротических осложнений, связанных с прорезыванием реконструктивной пластины до 25% против 48,5% по данным исследователей.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены на Всемирной образовательной программе Международной федерации хирургии и онкологии опухолей головы и шеи (Санкт-Петербург, 09-12.10.2010); (Киев, Украина, 30.0902.10.2012). Результаты исследования представляли Нижегородскую область в Финале Российского конкурса врачей в номинации «За новый метод лечения» в 2013г. Клиническое исследование в рамках диссертационной работы одобрено на заседании комитета по этике ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 13.05.2014. Апробация проведена на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО 16 февраля 2015 года.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных статей, из них 3 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 48 рисунками. Указатель литературы содержит 191 источник, из них 69 отечественных и 122 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком, которым была проведена операция в комбинированном и комплексном лечении в ГБУЗНО «Нижегородский областной Онкологический диспансер» (до 2010 года - ГУЗНО «Онкологический диспансер города Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 год.

Исследование является проспективным - все больные прослежены от операции до окончания срока наблюдения (включая умерших больных до летального исхода) (таблица 1). Выбывших из-под наблюдения не было.

Таблица 1. Распределение больных по полу и локализации опухоли.

Локализация опухоли Мужчины Женщины Всего

Язык 13 12 25

Ротоглотка 18 7 25

Дно полости рта 7 2 9

Нижняя челюсть 4 3 7

Губа и угол рта 7 0 7

Ретромолярная область 5 1 6

Щека 1 1 2

Всего 55 26 81

Большинство пациентов - 70, находились в возрастной группе 40-69 лет, что составляет большинство. В трудоспособном возрасте было 47 пациентов, т.е. более половины всех больных. Преобладали мужчины (п=55).

Наиболее частым было опухолевое поражение языка и ротоглотки. При чём частота поражения языка была одинаковой, как у мужчин, так и у женщин, в то время как опухоли ротоглотки, дна полости рта, ретромолярной области, нижней губы и угла рта встречались чаще у мужчин. К опухолям языка (25 больных) относили образования, располагающиеся в средней трети языка -19 больных, средней трети языка с распространением на заднюю треть - 4 больных и тотальное поражение языка - 2 больных. Среди 25 больных с локализацией опухоли в ротоглотке у 14 больных было поражение задней трети (11 больных) и корня языка (4 больных), у 10 больных опухолевый процесс располагался на боковой стенке (передняя нёбная дужка и нёбная миндалина — детализация невозможна из-за вовлечения обеих структур в опухолевый инфильтрат). Опухоли дна полости рта встречались у 9 больных и были расположены в переднем отделе - 4 больных, и в боковом отделе - 5 больных. В группу опухолей нижней челюсти отнесены больные с первичным раком нижней челюсти (неодонтогенный рак) - 3 и раком слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти - 4. В группу из 7 больных опухолями губы и угла рта объединены больные с локализацией опухоли в углу рта — 5 и исключительно с поражением нижней губы без распространения на угол рта - 2 больных. Среди опухолей ретромолярной области (б больных) наблюдалось 2 преимущественных направления опухолевого роста: в тело и ветвь нижней челюсти с выраженной костной деструкцией без значительной инвазии мягкотканных структур - 4 больных; в ткани подвисочной ямки — 1 больной а так же в ткани основания черепа и в ткани щеки - 1 больной. Опухоли щеки (2 больных) локализовались в средней трети - 1 больная и с тотальным распространением - 1 больной.

В работе мы руководствовались Международной классификацией злокачественных опухолей по системе ТИМ 6 пересмотра 2002 года, а затем ТЫМ 7 пересмотра 2010 года, которые в данной рубрике не имеют отличий.

Гистологически опухоли представлены плоскоклеточным раком. Все пациенты на момент операции имели либо первичный местною

распространённый опухолевый процесс - 27 больных, либо продолженный опухолевый рост или рецидив - 54 больных (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных по стадии заболевания (Символ

«Т»),

Локализация опухоли Первичная местнораспространённая опухоль Рецидив и продолженный рост Всего

Т3 Т 4

Язык 6 0 19 25

Ротоглотка 10 0 15 25

Дно полости рта 1 0 8 9

Нижняя челюсть 1 4 2 7

Губа и угол рта 2 0 5 7

Ретромолярная область 1 1 4 6

Щека 0 1 1 2

21 6

Всего 27 54 81

По характеру и объёму выполненных операций больные разделены на 2 группы (рисунок 1): В первую основную группу вошли пациенты, которым выполнены комбинированные расширенные операции с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти - 40 больных. Во второй контрольной группе - 41 больной — хирургическое лечение выполнялось в типовом варианте и заключалось в стандартном иссечении первичной опухоли (14 больных) или одновременное их выполнение без вмешательства на нижней челюсти (27 больных).

В основную и контрольную группы включены пациенты как с первичными местно-распространёнными опухолями, так и с рецидивом и продолженным ростом. В основной группе (40 больных) было 19 первичных больных и 21 больной с прогрессией заболевания. В контрольной группе (41 больной) было 8 и 33 пациента соответственно. Практически равное соотношение первичных местно-распространённых (п=19) и рецидивных

(п=21) опухолей в основной группе (п=40) указывает на необходимость вмешательств на нижней челюсти в ходе многокомпонентной операции. Рисунок 1. Характер выполненных операций.

□ Комбинированные расширенные операции - 40

□ Удаление опухоли и лимфатических узлов шеи без вмешательства на нижней челюсти - 27

■ Удаление опухоли без шейной лимфодиссекции -10

основная группа 40

контрольная группа 41

В контрольной группе (п=41) основу составили больные с рецидивом и продолженным опухолевым ростом после неэффективного предшествовавшего лечения (п=33), в то время как первичные местно-распространённые опухоли составили меньшинство (п=8). Данное обстоятельство связано с относительной редкостью первичных местно-распространённых опухолей, при которых отсутствует потребность в операции на нижней челюсти.

Противоопухолевое лечение заключалось в комбинации хирургического лечения с лучевой и химиотерапией (рисунок 2).

Рисунок 2. Предшествовавшая лучевая терапия проведённая пациентам, включенным в исследование (п=81).

45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

□ Основная группа - 40 ■ Контрольная группа - 41

без лучевой СОД 40-50 Гр - 30 СОД 60-70 Гр - 41 терапии -10

Большинству пациентов перед операцией была проведена лучевая терапия: получена СОД 40-50 Гр у 30 больных (в основной группе - 12, в

12

контрольной - 18), СОД 60-70 Гр - у 41 больного (в основной группе - 23, в контрольной - 18). Таким образом, в исследовании преобладали пациенты, которым ранее проведена лучевая терапия (п=71). Без предшествовавшей лучевой терапии оперировано 10 пациентов (по 5 пациентов основной и контрольной группы). Выделенные когорты соответствовали клинической ситуации до проведения изучаемого хирургического лечения (рисунок За-в) -1) первичные пациенты без проведённого ранее лучевого лечения, 2) больные после первого этапа лучевой терапии и 3) после проведения полного курса с исчерпанными радиологическими возможностями.

Рисунок 3. а. Предшествовавшая лучевая терапия у всех пациентов, включенных в исследование (п=81).

В без лучевой терапии -10 □ СОД 40-50 Гр - 30 О СОД 60-70 Гр - 41

Рисунок 3. б. Предшествовавшая лучевая терапия у пациентов основной группы (п=40).

В без лучевой терапии - 5 О СОД 40-50 Гр -12 в СОД 60-70 Гр - 23

Рисунок 3. в. Предшествовавшая лучевая терапия у пациентов контрольной группы (п=41).

В без лучевой терапии - 5 □ СОД 40-50 Гр -18 О СОД 60-70 Гр -18

Деление пациентов на когорты по проведённой лучевой терапии учтено при анализе послеоперационных осложнений. В основной группе преобладали пациенты, которые получили полный курс лучевой терапии. В контрольной группе когорты с СОД 40-50 Гр и с СОД 60-70 Гр соотносились с одинаковой частотой. Химиотерапия по схеме «препарат платины + 5-фторурацил» проводилась в режиме неоадьювантной (индукционной)

химиотерапии и в составе одновременного химиолучевого лечения. При оценке предложенных усовершенствованных операций в комбинированном и комплексном лечении установлено, что предшествовавшая химиотерапия практически не оказывала значимого влияния на результаты лечения больных местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком по сравнению с другими факторами. Поэтому сведения о проведённой химиотерапии в дальнейшем не учитывались.

Срединная мандибулотомия как доступ к опухолям задней трети языка выполнена 9 больным. Сегментарная резекция нижней челюсти выполнена 31 больному. Из них первичное восстановление непрерывности дуги нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной ССЖМЕТ с запатентованным укрытием пластины мышечной частью пекторального лоскута осуществлено 8 пациентам. В исследование включены больные местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком, которым по принципу абластики оказалось невозможным выполнение органосохраняющего варианта вмешательства на нижней челюсти без нарушения её непрерывности - краевая резекция нижней челюсти в данной работе не выполнялась. Пекторальный лоскут использован для одномоментной реконструкции после окончания резекционного этапа операции у 27 пациентов, т.е. более чем в 25% случаев от общего числа больных (п=81), а в основной группе (п=40) более 50% больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Местные послеоперационные осложнения, летальность и выживаемость являются основными критериями в оценке результатов проводимого хирургического противоопухолевого лечения. Предложенное усовершенствование хирургической техники в лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака должно быть оценено именно относительно данных факторов. Анализ местных послеоперационных осложнений, летальности и выживаемости должен

ответить на вопрос о целесообразности данного усовершенствования проводимых операций в комбинированном и комплексном лечении пациентов местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком. Так же мы не смогли сформировать группу исторического контроля среди данного контингента пациентов, которым не выполнялось хирургическое лечение, поскольку при местно-распространённых опухолях и продолженном опухолевом росте без проведения спасительной операции двухлетняя безрецидивная выживаемость является крайне низкой.

Послеоперационные осложнения.

Значимость послеоперационных осложнений для тяжёлой клинической группы пациентов, к которой относятся больные местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком, а так же весьма высокий процент данных осложнений являются важным фактором в изучении данной патологии. Послеоперационные осложнения развились у 27 (33%) пациентов из 81(100%): в основной группе у 19 (23%) больных, в контрольной группе - 8(10%). Без развития осложнений оперировано 54 пациента. Следует отметить, что проведение хирургического вмешательства в столь важной в функциональном отношении анатомической зоне на стыке верхних дыхательных и пищеварительных путей обуславливает высокую частоту развития и особую тяжесть послеоперационных осложнений для больного главным образом при нарушении непрерывности дуги нижней челюсти. Все послеоперационные осложнения разделены нами на местные гнойно-некротические (п=25) и общие осложнения (п=2). К общим осложнениям в основной группе мы отнесли тромбоэмболию лёгочной артерии и желудочное кровотечение (на фоне язвенной болезни желудка в анамнезе). Частота развития послеоперационных осложнений значительно отличается в основной и контрольной группе. В основной группе (п=40) осложнения в послеоперационном периоде встречались у 19 больных, что составило почти половину. В контрольной группе (п=41) послеоперационные осложнения констатированы только у 8 пациентов, что составило 20%, что в

2,5 раза меньше, чем в основной группе. Такая разница связана с тем, что при увеличении объёма проводимой операции, особенно в случаях нарушения непрерывности дуги нижней челюсти, посредством выполнения срединной мандибулотомии и сегментарной резекции нижней челюсти (несмотря на одномоментную реконструкцию), частота развития послеоперационных осложнений значительно возрастает (рисунок 4).

Рисунок 4. Осложнения у больных основной и контрольной группы.

Даже расположение послеоперационной раны в полости рта с высоким микробным обсеменением и сниженными регенераторными возможностями после проведённого ранее химиолучевого лечения имеют в данной ситуации меньшее значение по сравнению с вмешательством на нижней челюсти, когда возникает, в том числе, и необходимость наложения трахеостомы для обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей. В основной группе (п=40) было 19 первичных больных и 21 больной с прогрессией заболевания. Осложнения в основной группе (п=19) встречались у 8 больных с первичной местно-распространённой опухолью и у 11 больных с продолженным ростом. В контрольной группе (п=41) было 8 больных первичной опухолью (Т3 -Т4) и 33 пациента с рецидивом заболевания. В контрольной группе осложнения (п=8) были у 3 больных первичной опухолью (Т3-Т4) и у 5 больных с продолженным опухолевым ростом. При анализе встречаемости послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах в зависимости от того, был ли опухолевый процесс первичным местно-распространённым или операция проводилась по поводу

□ С осложнениями - 27 С Без осложнений - 54

Основная Контрольная группа - 40 группа - 41

рецидива или продолженного опухолевого роста, были получены данные, которые характеризуют одинаковую частоту развития осложнений в основной группе. Напротив, в контрольной группе в развитии послеоперационных осложнений отсутствовала указанная закономерность (рисунок 5).

Рисунок 5 а. Осложнения в основной группе (п=40).

О С осложнениями -19 □ Без осложнений - 21

ТЗ-Т4 (19) Рецидив (21)

Рисунок 5 б. Осложнения в контрольной группе (п=41).

О С осложнениями - 8 И Без осложнений - 33

ТЗ-Т4 (8) Рецидив (33)

Мы придерживаемся деления местных гнойно-некротических послеоперационных осложнений на 2 группы: несостоятельность швов п=18 (22%) и некроз лоскутов п=7 (9%). Таким образом, различны причины развития местных послеоперационных осложнений - в краях пострезекционного дефекта, т.е. в местных тканях, расположенных вокруг удаляемой опухоли и в краях перемещаемого для укрытия дефекта лоскута, сформированного в зоне без влияний предшествовавшего противоопухолевого лечения. В случае расхождения швов причиной данного осложнения мы считаем скомпроментированность местных тканей предшествующим лечением - лучевой и химиолучевой терапией. Большинство операций (79) выполнены автором работы, что составляет 98% от всех больных, включённых в исследование. Таким образом, расхождение

швов является проявлением замедленной трофики сшиваемых местных тканей, а не следствием перетягивания завязываемых лигатур, иначе данное осложнение было бы системным. Напротив, некрозы мы считаем дефектом хирургической техники при формировании лоскута или его анатомическими особенностями, когда нарушенный кровоток используемого перемещённого лоскута с осевым кровоснабжением обусловлен погрешностями в мобилизации реконструктивного материала или девиацией сосудов за пределы кожной площадки. Некрозы ведут к несостоятельности швов, но она вторична и определена ишемией лоскута, а не состоянием краёв раны по окончании резекционного этапа операции.

Показана отчётливая зависимость развития послеоперационных осложнений от предшествовавшей лучевой терапии в СОД 60-70 Гр (рисунок 6).

Рисунок 6 а. Зависимость послеоперационных осложнений от предшествовавшей лучевой терапии у всех больных (п=81).

□ Без лучевой терапии (п=10) ■ СОД 40-60 Гр (п=30) ССОД 60-70 Гр (п=41)

осложнения без осложнений

Рисунок 6 б. Зависимость послеоперационных осложнений от предшествовавшей лучевой терапии в группах больных (п= 27).

у

У у

' Л_ У 1 .1 !

□ Без лучевой терапии (п=5) ■ СОД 40-50 Гр (п=5) О СОД 60-70 Гр(п=17)

гноино-некротических

основная группа контрольная группа

Большее количество местных послеоперационных осложнений в основной группе связано с увеличением объёма операции с оптимизированной хирургической техникой.

18

Анализ и оценка летальности.

Из 81 больного 27 (33%) живы более 2 лет после операции без признаков прогрессии заболевания (основная группа п=15 (19%), контрольная - п=12 (14%)). После проведения хирургического лечения в течении 2 лет умерли 54 больных - 67% (основная группа п=25 (31%), контрольная - п=29 (36%)) - рисунок 7.

Рисунок 7. Причины летального исхода (п=54).

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 больных из основной группы. Причиной послеоперационной летальности в первом случае было массивное желудочное кровотечение, во втором случае — тромбоэмболия лёгочной артерии. У 11 больных причины смерти не связаны с опухолью и были обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, а так же их осложнениями (в основной группе п=5 больных, в контрольной - п=6). От прогрессии опухолевого процесса умер 41 пациент (в основной группе п=18, в контрольной - п=23): признаки второй первичной опухоли манифестировали у 1 больного основной группы - центральный рак лёгкого; отдалённые метастазы верифицированы у 2 больных (в основной группе диссеминация по лёгочной ткани (п=1), в контрольной группе - метастазы в тела позвонков (п=1). Локо-регионарное прогрессирование (п=38) послужило причиной неэффективности хирургического лечения почти у половины всех больных: 1) у 10 больных реализовались микрометастазы в мягкие ткани шеи после выполненной лечебной операции на путях регионарного метастазирования с гистологческим подтверждением наличия опухолевых клеток в удалённых лимфатических узлах шеи (в основной группе п=1 больной, в контрольной - п=9). Реализация микрометастазов в мягких тканях

И Послеоперационная летальность - 2 ■ Вторая первичная опухоль -1

□ Причины, не связанные с опухолью -11 5 Отдалённые метастазы - 2

□ Локо-регионапьное прогрессирование - 38

шеи может быть расценена как диссеминация по лимфатическим капиллярам; 2) у б больных констатирован регионарный метастаз при излеченной орофарингеальной опухоли (в основной группе контрлатеральный метастаз у 1 больного, в контрольной группе - 5 больных, оперированных только по поводу первичной опухоли без вмешательства на путях лимфооттока шеи), данный вид прогрессирования так же характеризует метастазирование; 3) у 22 больных констатирована прогрессия орофарингеальной опухоли (в основной группе п=14, в контрольной - п=8).

Среди всех пациентов (п=81) у 22 больных причиной летального исхода после выполненной операции было наличие продолженного опухолевого роста, что составило более четверти всех оперированных больных. В основной группе (п=40) данный вид прогрессирования был у 14 больных - 30%, в контрольной группе (п=41) - у 8 больных, что составило 20%. Такое высокое число локального прогрессирования обусловлено критерием включения пациентов в исследование - наличие местно-распространённой опухоли, а так же рецидива и продолженного опухолевого роста. Причиной является микрометастазирование по лимфатическим капиллярам.

Вмешательства на путях регионального лимфооттока выполнены в данной работе у 67 больных (рисунок 8).

Рисунок 8. Варианты вмешательств на путях лимфооттока шеи.

Преимущественно выполнялось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (функциональная шейная диссекция тип III) - п=56; проводилось профилактически и при метастазах в шейные лимфатические узлы, соответствующие символу NrN2. Операция Крайла (радикальная

т

П N0 - 30

■ выявлено N+ - 6

О 5 10 15 20 25 30 35 40

шейная диссекция) выполнена 11 больным, у которых поражение лимфатических узлов шеи соответствовало символу N3 или сопровождалось экстракапсулярным распространением при N2. В лечебном варианте регионарные лимфатические узлы удалены 31 больным: в основной группе n=l 1, в контрольной - п=20.

В профилактическом варианте лимфатические узлы шеи удалены 36 (100%) больным: в основной группе п=29, в контрольной - п=7. Гистологически установлено, что у 30 (83%) больных не было метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. У этих пациентов отсутствие поражения лимфатического коллектора шеи закономерно не оказало влияния на дальнейшую лечебную тактику. У 6 (17%) больных гистологически выявлены метастазы: в основной группе п=5, в контрольной - п=1. Среди них в 4 случаях выявлены метастазы, соответствующие символу N2b (подкапсульные метастазы более, чем в двух лимфатических узлах) и в 2 случаях - Nb На основании этих данных выполнение профилактической операции на лимфатических узлах шеи является обоснованным вмешательством в лечении больных местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком.

Безрецидивная выживаемость

Актуариальная выживаемость больных рассчитывалась по методике Kaplan-Meier. Усовершенствованная хирургическая техника обеспечивает лучшие показатели двухлетней безрецидивной выживаемости у пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы (38,5±2,6% и 32,1±4,0%). Увеличение размеров остаточной и рецидивной орофарингеальной опухоли (до 2 см и более 4 см) негативно влияет на двухлетнюю безрецидивную выживаемость (54,5±9,6% и 0±0,0%). Лучшие показатели выживаемости при выполнении операции на первом этапе противоопухолевого лечения до проведения лучевой терапии (в т.ч. до СОД 60-70 Гр) отражают современные тенденции в лечении местно-распространённого орофарингеального рака (50,0±5,1% и 21,5±5,0%).

21

Высокая частота местных послеоперационных осложнений в основной группе связана с увеличением объёма операции из-за расширения границ резекции, что положительно сказывается на двухлетней безрецидивной выживаемости (38,5±2,1% и 32,1±5,0). Таким образом, данные, характеризующие лучшую двухлетнюю безрецидивную выживаемость у больных с первичными местно-распространёнными опухолями по сравнению с больными с рецидивом заболевания, указывают на целесообразность своевременного проведения предложенных усовершенствованных операций в комбинированном и комплексном лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака (53,5±3,9% и 24,5±7,6%, р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Предложенная усовершенствованная хирургическая техника в комбинированном и комплексном лечении позволяет улучшить двухлетнюю безрецидивную выживаемость у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (38,5±2,6% и 32,1±4,0%).

2. Разработан и запатентован способ укрытия реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти после её сегментарной резекции. Способ позволил в данной группе больных сократить послеоперационные осложнения, вызванные прорезыванием реконструктивной пластины до 25%.

3. Местные гнойно-некротические послеоперационные осложнения выявлены у 31% больных, из которых 22% - в результате расхождения швов, 9% - некроз трансплантата.

4. Двухлетняя безрецидивная выживаемость у больных с первичными местно-распространёнными опухолями по сравнению с больными с рецидивом заболевания составила 53,5±3,9% и 24,5±7,6% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Запатентованный способ укрытия реконструктивной пластины позволяет проводить реконструкцию дефекта нижней челюсти с

использованием мышечной части пекторапьного лоскута без его кожной площадки после выполнения сегментарной резекции, даже в случаях полученной СОД более 40 Гр.

Данный способ применим с целью снижения вероятности развития послеоперационных осложнений, которые проявляются прорезыванием металлической конструкции. Снижение риска послеоперационных осложнений осуществляется посредством формирования вокруг реконструктивной пластины адекватной дополнительной мягкотканной муфты. Таким образом, предложенный способ может быть рекомендован для укрытия реконструктивной пластины при восстановлении дуги нижней челюсти после её сегментарной резекции в случаях достаточных по площади покровных тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сикорский, Д.В. Укрытие реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторапьного лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, A.A. Чернявский. // Опухоли головы и шеи.-2012. -№ 1— С. 17-22.

2. Сикорский, Д.В. Детализация техники срединной мандибулотомии как хирургического доступа в лечении рака задней трети языка / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, A.A. Чернявский, С.О. Подвязников // Опухоли головы и шеи. - 2012. -№ 2. - С. 79-84.

3. Сикорский, Д.В. Хирургическое лечение местнораспространенного и рецидивного орофарингеального рака в плане комбинированного и комплексного подхода / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, A.A. Чернявский, С.О. Подвязников // Современная онкология. - 2012. - Т. 14, № 2. - С. 50-53.

4. Сикорский, Д.В. Целесообразность временной трахеостомии у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников,

A.A. Чернявский, A.H. Володин // Опухоли головы и шеи. - 2012. - № 4. -С. 32-33.

5. Сикорский, Д.В. Возможности хирургического лечения местнораспространённого и рецидивного рака ротоглотки / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, A.A. Чернявский, А.Н. Володин // Современная онкология. - 2012. - Т. 14, № 3. - С. 60-65.

6. Пат. №2477083 Российская Федерация, МПК А61В17/00. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин. -№2011152433/14 ; заяв. 21.12.2011 ; опубл. 10.03.2013, Бюл. № 7. - С. 7.

7. Сикорский, Д.В. Хирургические вопросы сегментарной резекции нижней челюсти в комбинированном и комплексном лечении местнораспространённого и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, A.A. Чернявский / Опухоли головы и шеи. -2013.-№ 1.-С. 17-21.

8. Сикорский, Д.В. Результаты хирургического лечения местнораспространённого и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, A.A. Чернявский, А.Н. Володин, H.A. Лавров, С.О. Подвязников, C.B. Пенин // Медицинский альманах. - 2013. - № 5. -С. 56-61.

9. Сикорский, Д.В. Реконструкция дефекта пекторальным лоскутом в хирургическом лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, A.A. Чернявский, H.A. Лавров, C.B. Пенин // Опухоли головы и шеи. -2014. -№2,-С. 19-24.

10. Сикорский, Д.В. Послеоперационные осложнения в комбинированном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, A.A. Чернявский, В.М.Терехов // Опухоли головы и шеи. -2014. - № 3-С. 38-44.

Подписано в печать 16.04.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ N° 221. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24