Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексное применение ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики фракционного фототермолиза в коррекции рубцовых изменений кожи

На правах рукописи

ИЛЬИН Максим Викторович

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗА ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ КОЛЛАГЕНАЗ И МЕТОДИКИ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 НОЯ 2014

005555472

Москва-2014

005555472

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реаби-. литации и курортологии» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

заведующая отделением физиотерапии и аппаратной терапевтической косметологии Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Круг-лова Лариса Сергеевна

начальник Медико-социального управления Государственного общественного объединения «Московский Дом ветеранов войн и Вооруженных Сил» доктор медицинских наук, профессор Радченко Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна» ФМБА России.

Защита диссертации состоится « 27 » ноября 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121099, г.Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор ^—*> В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рубцовые изменения кожи (РИК), встречающиеся после хирургических операций, химических и механических повреждений у 30-45% пациентов, вызывают различные органические и функциональные осложнения, включая косметические дефекты, негативно влияющие на психоэмоциональное состояние больных (Карпова Т.Н., 2009; Курганская И.Г., 2011). Наиболее перспективным направлением для решения этой проблемы, по мнению ряда специалистов, выступает применение физиотерапевтических методов, основанных на использовании высокоинтенсивного лазерного излучения, способного удалить богато васкуляризированный фибриллярный белок и грубый коллаген в рубце (Пономаренко Г.Н., 2012; Улащик B.C., 2012). Эта технология, использующая длину волны 1550 нм и мощность излучения 6-40 мДж, получила название фракционного фототермолиза (ФФТ). При этом лазерный луч, в отличие от других лазеров, не вызывает абляции ткани, а формирует в коже микротермальные лечебные зоны (MJI3) - микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50 - 150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубина и диаметр MJI3 определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Таким образом, ФФТ представляет собой технологию очагового разрушения тканей под воздействием лазерной энергии на строго определенных участках кожи. Именно MJ13 впоследствии образуют надежный каркас и становятся очагами роста нового эпидермиса. Выявлено, что помимо уже известных фактов, ФФТ способен влиять и на процессы клеточной регенерации, изменяя соотношение структурных элементов кожи после повреждения. Методика фракционного фототермолиза оказывает деструктивное, коагулирующее и дефиброзирующее действие на рубцовую ткань.

В то же время, для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты из числа протеолитических ферментов, разрушающие избыточный коллаген и гликозаминогликаны. Применение при этом физических методов доставки, таких как лекарственный ультрафонофорез, наряду с улучшением проницаемости эпидермиса усиливает действие этих препаратов. Лекарственный ультрафонофорез предусматривает использование ультразвука для усиления проникновения лекарственных препаратов непосредственно в подлежащие озвучиванию ткани. Накопленный опыт свидетельствует о потенцирующем эффекте и ослаблении побочных реакций многих лекарственных препаратов при применении ультрафонофореза, что закономерно отображает широкое распространение данного метода в различных областях восстановительной медицины, в том числе и косметологической

практике. Последнее обстоятельство связано с характерными положительными факторами ультразвукового воздействия - разрыхлением и повышением эластичности коллагена, внутренним нагревом тканей, микромассажем на клеточном и тканевом уровне, увеличением кровотока в тканях (Кульчицкая Д.Б. с соавт., 2013).

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время имеются достаточно веские основания для использования в лечении РИК различных физиотерапевтических методов, в частности, фракционного фототермолиза, обладающего деструктивным, коагулирующим и дефиброзирующим действием на ткань рубца. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что одновременное воздействие физического фактора на область нанесения протеолитических коллагеназ (ферменкола) существенно повышает терапевтическую эффективность комплексной коррекции патологических рубцов кожи (Карпова Т.Н., 2009). Комбинация данного метода с ФФТ предполагает усиление и пролонгацию лечебных эффектов. В проведенных ранее исследованиях не изучались такие важные аспекты механизма действия комплекса ФФТ и ультрафонофореза ферменкола, как их влияние на процессы перекисного окисления липидов и регуляторные механизмы микроциркуляции.

Ранее комплексное использование ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики ФФТ в медицинской практике не применялось. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.

Цели и задачи.

Цель исследования: научное обоснование возможности и оценка эффективности комплексного применения ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики фракционного фототермолиза в коррекции Рубцовых изменений кожи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной (базисной) терапии и комплексного использования ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики фракционного фототермолиза у пациентов с РИК.

2. Исследовать состояние микроциркуляции у больных с РИК под влиянием ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза как монофакторов и их комплексного применения.

3. В сравнительном аспекте оценить влияние комплексного применения ультрафо-нофореза ферменкола и фракционного фототермолиза на процессы ПОЛ и факторы антиок-сидантной защиты пациентов с РИК.

4. Исследовать предикторную значимость исходных показателей морфофункцио-нального статуса пациентов в оценке эффективности комплексного лечения РИК по непосредственным и отдаленным результатам применения ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза.

Научная новизна. Впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и методики фракционного фототермолиза в лечении рубцовых деформаций кожи.

Показано, что предложенная схема комплексного лечения РИК по сравнению со стандартной терапией обладает большей терапевтической эффективностью в отношении основных клинических проявлений заболевания и локальных микроциркуляторных реакций.

Впервые установлено, что в основе терапевтического эффекта комплексного применения ультрафонофореза протеаз и ФФТ лежит ограничение общего и нутритивного кровотока в ткани рубца, обусловленное прямой фотокоагуляции микрососудов, а также ослаблением миогенных и эндотелиальных осцилляций микроциркуляторного русла РИК. Наблюдаемое снижение перфузии способствует угнетению активности капиллярно-трофической функции и обменных процессов в рубцовой ткани.

Впервые проведено изучите механизмов влияния ультрафонофореза ферменкола в комбинации с ФФТ на процессы ПОЛ и систему антиоксидантной защиты. Установлено активное участие системы антиоксидантной защиты в процессах саногенеза, что подтверждалось устойчивой положительной корреляцией между активностью СОД и выраженностью клинического эффекта.

Показана предикторная значимость исходных переменных морфофункционального статуса в оценке эффективности проводимой терапии, что определяет их патогенетическую значимость и доказывает информативность в построении решающих правил выбора наиболее оптимальных методоз коррекции патологических рубцов кожи.

Теоретическая и практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод терапии больных с Рубцовыми деформациями кожи, основанный на комплексном применении ультрафонофореза ферменкола и ФФТ.

Предложенный метод лечения обеспечивает выраженный клинический эффект и стойкую ремиссию заболевания в течение 6 месяцев по отдаленным результатам оценки основных клинических проявлений заболевания и динамики микроциркуляторных и антиок-сидантных показателей.

Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексного лечения РИК, что позволяет проводить прогностическую оценку эффективности восстановительной коррекции патологических рубцов кожи и риска рецидивирования заболевания с учетом резервных возможностей организма.

Реализация разработанного метода осуществляется с помощью отечественного серийного ультразвукового аппарата «УЗТ 1.3.01Ф», сертифицированного фармакологического препарата ферменкол и лазерного терапевтического аппарата «Fraxel Re: store», что позволяет рекомендовать разработанный метод лечения РИК в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Методология и методы исследования. Исследования были выполнены на базе Центра косметологии и эстетической медицины в период с 2012 по 2014 г с участием 105 пациентов (36 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 35 до 57 лет (в среднем 43±0,82 года) с РИК. Длительность заболевания составляла от 6-ти месяцев до 3-х лет. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки.

Первая группа (группа сравнения, 25 пациентов) получала традиционное лечение, включающее инъекционное введение кеналога непосредственно вокруг рубца один раз в неделю и использование смягчающих кремов и мазей.

Второй группе (основная группа 1-27 пациентов) наряду со стандартной базисной терапией, проводили курс ультрафонофереза ферменкола с помощью аппарата «УЗТ 1.3.01Ф» (МедТеко, Россия; регистрационное удостоверение №29/06030403/5427-03). Частота колебаний составляла 2640 кГц, интенсивность ультразвука - 0,2 Вт/см2 (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Вт/см2 (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляла 10 мин, курс включал 15 процедур-

Пациенты третьей группы (основная группа 2-26 пациентов) кроме базисной терапии получачи лечение ФФТ. Для проведения ФФТ использовали лазерный терапевтический аппарат «Fraxel Re: store» (производитель Reliant Technologies, Inc., США; регистрационное удостоверение ФЗ № 2009/05556). Количество процедур колебалось от 4 до 7 и зависело от клинической разновидности рубца. Интервал между процедурами составлял 12-20 дней.

В четвертой группе (основная группа 3 - 27 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили лечение ФФТ в сочетании с ультрафонофорезом ферменкола.

Оценку клинических, биохимических и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое обследование больных проводили по общепринятой методике. Исследование клинических показателей больных проводили по модифицированной Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouver scar scale), включающей оценку типа рубца (П1), его консистенции (П2), цвета (ПЗ) и чувствительности (П4). Дополнительно определяли напряжение кислорода и температуру в области рубцовой деформации.

Оценку состояния микроциркуляции РИК проводили с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии.

Исследование системы перекисного окисления липидов проводили по стандартным методикам с определением уровня ацилгидроперекисей (АГП), малонового диальдегида (МДА) и активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).

В качестве контрольной группы в исследование включено 16 практически здоровых людей.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

Положения, выносимые на защиту.

1. Улырафонофорез ферменкола в комбинации с методикой ФФТ является эффективным методом лечения РИК. Курсовое применение данного комплекса способствует регрессу основных клинических проявлений на фоне снижения температуры и потребления кислорода рубцовой тканью, что создает благоприятные условия для редуцирования соединительнотканной части рубца и снижает риск развития рецидива.

2. Терапевтическая эффективность комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и ФФТ в коррекции рубцовых деформаций кожи базируется на активации вазо-

констрикторных механизмов с развитием локальной гипоксии соединительнотканной части рубца, обусловленной фотодеструкцией различных звеньев микрогемодинамики и дезактивацией местных факторов тканевого кровотока.

3. Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения РИК обладают следующие морфофункциональные показатели: паттерны структуры рубцовой ткани (акустическая плотность и толщина дермы), объемные параметры микрокровотока в РИК, а также температура кожи в зоне рубца и концентрация оксипро-лина в крови. Высокая информативность разработанных решающих правил позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования в практическом здравоохранении при определении рационального метода лечения РИК, а также оценке риска рециди-вирования данного заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIX Международном симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Мексика, Ривьера Майя, 2013); XX Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2014).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 253 источника (166 отечественных и 87 иностранных), иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

Личный вклад автора. Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов - 100 %.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика объема и методов исследования.

Исследования были выполнены на базе Центра косметологии и эстетической медицины в период с 2012 по 2014 г с участием 105 пациентов (36 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 35 до 57 лет (в среднем 43±0,82 года), страдающих патологическими Рубцовыми изменениями кожи. Гипертрофические рубцы были диагностированы у 73 больных, келоидные - у 32. Длительность заболевания составляла от 6-ти месяцев до 3-х лет. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия. В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки.

Первая группа (группа сравнения, 25 пациентов) получала стандартное лечение.

Второй группе (основная группа 1 - 27 пациентов) наряду со стандартной базисной терапией, проводили курс ультрафонофореза ферменкола.

Пациенты третьей группы (основная группа 2 - 26 пациентов) кроме базисной терапии получали лечение ФФТ.

В четвертой группе (основная группа 3 - 27 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили лечение ФФТ в комбинации с ультрафонофорезом ферменкола.

В качестве контрольной группы выступали 16 практически здоровых людей.

Методы исследования.

Оценку клинических, физиологических и биохимических данных проводили до лечения, после курса коррекции, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое обследование пациентов включало оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса. Для клинической оценки РИК использовали Ванкуверскую шкалу - Vancouver Scar Scale (Baryza M.J., Baryza G.A., 1995), модифицированную Фисталь H.H. (2006).

Температуру в области рубцовой деформации измеряли безинерционным электронным термометром DT-634 фирмы AND (Япония) непосредственно над рубцом и в 1 см от пего, в зоне, подвергнутой лечебному воздействию.

Напряжение кислорода в ткани рубца (р02 мм рт.ст.) определяли электрохимическим методом с помощью транскутанного монитора ТСМ-4 (Radiometer, Дания).

Уровень микроциркуляции тканей оценивали методом лазерной допплеровской фло-уметрии на аппарате «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия).

Определение содержания АГП и МДА в сыворотке крови проводили методом В.Б.Гаврилова и соавт. (1983, 1988). Активность СОД в эритроцитах определяли по методу A.Katz, F.Messineo (1981), а Активность каталазы в эритроцитах определяли по методике Ж.Н.Шалхаровой (1987).

Методы лечения.

Базовая терапия РИК присутствовала во всех группах больных и включала инъекционное введение кеналога непосредственно вокруг рубца один раз в неделю. Дополнительно использовали смягчающие крема и мази.

В первой основной группе на фоне стандартной терапии проводили ультрафонофорез 0,01% геля ферменкола. Интенсивность ультразвука составляла 0,2 Вт/см2 (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Вт/см2 (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур - 10 мин, курс - 15 процедур. Использовали ультразвуковые колебания частотой 2640 кГц от аппарата «УЗТ 1.3.01Ф» в непрерывном режиме работы генератора ультразвуковых колебаний.

Во второй основной группе проводили базовую терапию и ФФТ на лазерном терапевтическом аппарате «Fraxel Re: store» по стандартной методике.

Пациенты 3-й основной группы получали на фоне базовой терапии комплексное применение ультрафонофореза ферменкола и ФФТ.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты использования различных методов лечения представлены в таблице 1. Из полученных данных следует, что при стандартной терапии среди оцениваемых клинических параметров достоверные изменения были зафиксированы только лишь в отношении субъективных ощущений (-28 %, р<0,05), в то время как остальные показатели не претерпевали выраженных изменений. Проведение термометрии самого рубца позволило установить, что в этой группе изменение температуры не носило достоверного характера.

Важным показателем метаболической активности тканей, патогенетически связанным с индукцией соединительно-тканного роста, является напряжение кислорода. Исходные

показатели напряжения кислорода у пациентов с РИК были достоверно ниже таковых в контроле на 39% (р<0,05), что свидетельствует о наличии локальной гипоксии в тканях, обусловленной нарушенной архитектоникой рубцовой ткани. Проведение стандартного лечения не сопровождалось достоверными изменениями этого показателя.

Среди полученных результатов обращает на себя внимание изменения основных клинических проявлений рубцовой ткани при действии протеолитического препарата. При применении ультрафонофореза ферменкола относительное изменение параметра «тип рубца» составило 36% (р<0,05) от исходных значений, что существенно превосходило незначительную динамику данного показателя в группе сравнения (- 4%, р<0,1).

Консистенция рубца под действием ультразвукового введения протеолитического фермента имела сходную динамику: этот показатель снизился на 32% (р<0,05), в то время как в группе сравнения под влиянием инъекций кеналога он уменьшился на только на 7% (р<0,1).

Влияние курсового применения ультрафонофореза ферменкола на цвет рубца характеризовалось уменьшением данного параметра на 16% (р<0,05), а в группе сравнения он снизился на 9 % (р<0,1).

Анализ результатов термометрии позволяет заключить, что при применении ультрафонофореза ферменкола наблюдается достоверное снижение температуры рубца, что связано, на наш взгляд, с развитием вазоконстрикции в результате снижения активности пепти-дергических медиаторов. В то же время, спазм приносящих артериол и прекапилляров при применении ультрафонофореза ферменкола может быть вызван эффектом Джоуля-Ленца: ультразвуковое воздействие на ткани приводит к переходу гелей в золи, а данный переход происходит с поглощением тепла. В результате наблюдается не только снижение температуры тела, но и лежащая в основе температурной реакции вазоконстрикция.

Оценка показателя напряжения кислорода на фоне курсового использования ультрафонофореза ферменкола не выявила достоверных изменений этого параметра.

Нами установлено (см. табл. 1), что в результате воздействия ФФТ наблюдается положительная динамика типа рубца, его консистенции и цвета, а также выраженное снижение субъективных ощущений. Можно предположить, что под влиянием ФФТ происходит индукция внутриклеточного стресса (феномен «гормезиса»), при котором активация белков теплового шока (семейство белков НБР) приводит к вне- и внутриклеточной протеосомной деградации накопившегося белкового «мусора» (Петунина В.В., 2011).

Таблица 1 - Динамика клинических и инструментальных показателей у пациентов с Рубцовыми изменениями кожи в процессе лечения

к>

Показатели До лечения После лечения

Стандартная терапия Ультрафонофорез ферменкола Фракционный фототермолиз Сочетание всех факторов

Тип рубца, баллы 2,4 ±0,16 2,3 ±0,12 1,6 ±0,12* 1,5 ±0,13 * 1,2 ±0,08*

Консистенция рубца, баллы 1,5 ±0,12 1,4 ±0,14 1,01 ±0,09* 1,03 ±0,08* 0,8 ±0,06*

Цвет рубца, баллы 1,7 + 0,19 1,5 ±0,10 1,34 + 0,11 * 1,26 ± 0,10 * 1,2 ±0,10*

Чувствительность рубца, баллы 1,40 ±0,15 0,92 ± 0,08* 0,77 ± 0,057 * 0,68 ± 0,054 * 0,06 ±0,001 *

Температура рубца, градусы 28,4 ±0,21 28,9 ±0,25 27,5 ±0,19* 27,3 ±0,17* 27,2 ±0,15*

Динамика напряжения 02 в рубце, мм.рт.ст. 6,2 ±0,71 6,4 ±0,65 6,1 ±0,66 5,5 ±0,41* 5,1 ±0,33*

Примечание: звездочкой обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными значения параметров (до лечения).

Образовавшиеся в результате протеолиза аминокислоты служат строительным материалом для вновь образующихся на месте коагуляции структур кожи. Индукция внутриклеточного стресса провоцирует пролиферацию и деление этих клеток, благодаря чему появляется достаточное количество молодых фиброцитов и кератиноцитов, участвующих в ремоделиро-вании поврежденного участка.

Применительно к результатам термометрии следует указать на достоверное снижение температуры рубца на 1,4 °С (р<0,05), что обусловлено лазерной деструкцией микроцирку-ляторного звена и, как следствие, снижением капиллярного кровотока. Деструктивные изменения капилляров, по нашему мнению, определяют и значимое снижение напряжения кислорода в ткани рубца, поскольку именно микроциркуляторная васкуляризация выступает основным транспортным механизмом по доставке кислорода в ткани.

При комплексном применении ФФТ и ультрафонофореза ферменкола у больных с РИК наблюдали достоверные изменения всех клинических показателей (см. табл. 1). В частности, применение лазерной технологии в комбинации с ультразвуковым введением протеаз оказывало выраженное влияние на все рассматриваемые параметры, вызывая уменьшение интенсивности окраски и консистенции рубцов, а также субъективных ощущений жжения, зуда и напряжения рубца. Использование традиционной схемы лечения сопровождалось лишь достоверным снижением субъективных ощущений (-28 %, р<0,05), в то время как остальные показатели не претерпевали выраженных изменений.

Анализ полученных данных позволяет заключить, что при применении ФФТ в комбинации с ультрафонофорезом ферменкола происходит достоверное снижение температуры рубца. В реализации гипотермического эффекта, по нашему мнению, связана с развитием вазоконстрикции, обусловленной ультразвуковым введением протеолитического препарата, а также снижением капиллярного кровотока вследствие лазерной деструкции микроциркуляции.

Результаты динамики напряжения кислорода показывают, что под влиянием фракционного лазерного излучения в комплексе с ультразвуковым усилением чрезкожного введения протеаз происходит снижение этого показателя. Такая направленность изменений напряжения кислорода в основной группе связана со снижением микроциркуляторной васкуляризации из-за деструктивных изменений капилляров.

По результатам лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) установлено повышение исходного общего микрососудистого кровотока у пациентов с Рубцовыми изменениями кожи на 46 % (р<0,05) (табл. 2), что согласуется с данными других авторов (Карпова Т.Н.,

13

2009; Курганская И.Г., 2011) и указывает на патогенетическую значимость эндотелиальной клеточной пролиферации с последующей васкурялизацией в формировании патологического рубца.

Таблица 2 - Динамика показателей базового кровотока рубцовых изменений кожи при применении фракционного фототермолиза в сочетании с ультрафонофорезом ферменкола_

Показатель, единицы измерения Стандартная терапия Сочетание УФ и ФФ

Фон После лечения Фон После лечения Контроль

Показатель микроциро-куляции, перф.ед. 19,5+0,71 17,9+0,74 19,9+0,78 12,5+0,58* 13,4+0,62

а, перф.ед. 5,4+0,44 5,5+0,49 5,2+0,36 4,6+0,29* 4,1+0, 31

Общий объемный кровоток, перф.ед./мм.рт.ст. 1122+69,4 1103+90,2 1119+62,3 902+52,1* 883+67,5

Объемный нутрититив-ный кровоток, перф.ед./мм.рт.ст. 931+69,1 899+62,7 934+60,2 677+58,2* 713+55,6

Объемный шунтовый

кровоток, 182+15,1 193+17,3 179+14,3 226+15,7* 176+13,9

перф.ед./мм.рт.ст.

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя фона при р<0,05.

В то же время, величина среднеквадратичного отклонения (а), играющая важную роль в оценке состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции, у пациентов с рубцами оказалась достоверно выше на 31 % (р<0,05). Выявленное увеличение этого показателя свидетельствует об активации вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока и преобладании в регуляции вазодилятирующих влияний.

Оценка эффективности применении ФФТ в комбинации с ультрафонофорезом ферменкола по сравнению с традиционной схемой лечения убедительно показала преимущества этой технологии по критериям микрогемодинамики в зоне РИК. Так, в основной группе наблюдали достоверное снижение показателя микроциркуляции на 37% (р<0,05), в то время как в группе сравнения изменения этого показателя имели характер тенденции к снижению (-8 %, р<0,1). Динамика этого показателя в условиях лазерного облучения во многом обусловлена фотокоагуляцией богато васкуляризованной ткани рубца. В то же время, применение ультрафонофореза ферменкола также направлено на сокращение функционирующих

14

капилляров за счет влияния на активные механизмы регуляции микрокровотока через изменение внутреннего диаметра сосудов (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2013; Сичинава Н.В. с соавт, 2012). Из проведенного анализа амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм следует, что комплексное применение ФФТ и ультрафонофореза ферменкола вызывает снижение амплитуды миогенных колебаний на 30% (р<0,05), на фоне которого наблюдали увеличение миогенного тонуса и показателя шунтирования на 26 % (р<0,05) и 32 % (р<0,05) соответственно.

Таким образом, ответ микроциркуляторко-тканевых систем па комплексное применение ФФТ и ультрафонофореза ферменкола обусловлен прямой фотодеструкцией различных звеньев микрогемодинамики, а также дезактивацией местных механизмов тканевого кровотока за счет снижения осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов, что влечет за собой вазоконстрикцию резистивного звена микроциркуляции, уменьшение нутритивного кровотока и транспорта веществ через сосудистую стенку. Формирование результирующего ответа со стороны микроциркуляции происходит по механизму усиления эффектов в отношении ограничения объемных показателей перфузии десневой ткани и нутритивного звена кровотока. Применение ФФТ в комплексе с ультрафонофорезом ферменкола характеризуется потенцированием эффектов каждого из применяемых факторов и реализуется за счет разных точек реализации их биологической активности.

В процессе проведенного лечения терапевтический эффект в существенной степени определялся методом воздействия, и система перекисного окисления липидов активно вовлекалась в процессы саногенеза (табл. 3). Выявлено существенное увеличение активности одного из ферментов антиоксидантного звена - СОД, при этом максимальный эффект был зарегистрирован у пациентов, получавших комплексное физиотерапевтическое воздействие. Особо следует отметить неоднозначное, на первый взгляд, изменение концентрации МДА -продукта прооксидантных реакций. Если, в целом, стандартная терапия, применение ультрафонофореза ферменкола и ФФТ способствовали снижению активности этого фактора, то в группе больных, получавших комплексное физиотерапевтическое воздействие, такой реакции отмечено не было.

Известно, что процессы саногенеза в значительной степени определяются наличием энергетических ресурсов, и одним из основных регуляторов начального этапа трансформации глюкозы в макроэрги является инсулин. Для того, чтобы реализовать свой биологический потенциал в углеводном энергогомеостазе, инсулин должен активизировать транспорт

глюкозы внутрь клетки через клеточную мембрану за счет актуализации инсулин-

15

рецепторного взаимодействия (Леви Дж., 1979).

Однако клеточная мембрана представляет собой достаточно вязкую липидно-белковую структуру, в которую погружены рецепторы к гормонам. Не исключено, что за счет активизации прооксидантных реакций вязкость клеточной мембраны снижается, что обеспечивает более эффективную рецепцию инсулина.

Вычленение предикторов эффективности лечения РИК осуществлялось с помощью регрессионного анализа, которому предшествовала процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения. В этом случае можно получить более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения. Установлено, что в наибольшей степени эффективность лечения определялась группой показателей, прямо характеризующих состояние тканей рубца - толщина дермы и ее акустическая плотность, концентрация оксипролина и температура кожи в зоне рубца (табл. 4).

Таблица 4 - Регрессионные модели оценки предикторов эффективности физиотерапев-

тического лечения рубцовых изменений кожи (У=к|Х|+ к2Х2+ .... +к„Хп)

Показатели Стандартная терапия Основная группа (фракционный фототермолиз и ультрафонофорез ферменкола)

Свободный оксипролин -0,16* -0,11*

Влагосодержание в рубце +0,16* +0,12*

Температура кожи в зоне рубца -0,13* -0,14*

Толщина дермы в области рубца +0,20** +0,21**

Акустическая плотность дермы в области рубца +0,16* +0,15*

Общий объемный кровоток +0,08 +0,11*

Объемный нутритивный кровоток +0,04 +0,06

Объемный шунтовой кровоток -0,05 -0,08

Примечание: Звездочками обозначена достоверность значений коэффициента регрессионного уравнения: * - р<0,05; ** - р<0,01

Таблица 3 - Динамика показателей ПОЛ и системы антиоксидантной защиты в сыворотке крови у пациентов с Рубцовыми изменениями кожи при применении различных немедикаментозных технологий

Показатели Стандартная терапия Ультрафонофорез ферменкола Фракционный фототермолиз Сочетание всех факторов

Динамика % Динамика % Динамика % Динамика %

Суммарная оценка Рубцовых изменений кожи по Ванкуверской шкале, баллы 14,1±0,74 10,1±0,68** -26,2 14,3±0,78 9,58±0,60** -33,0 13,9±0,72 9,00±0,53** -35,3 14,0±0,81 7,46±0,58** -46,3

Малоновый диальдегид, нмоль/л 8,95±0,62 8,01 ±0,52 -10,5 8,72±0,54 6,25±0,42* -28,3 8,84±0,63 7,56±0,46 -14,5 9,03±0,67 8,89±0,63 -1,6

Супероксиддисмутаза, усл.ед. активности /мг белка 405±38,0 483±43,5 +19,3 382±31,7 521±44,9* +36,4 394±33,6 480±41,0 +21,8 368±30,9 553±45,7** +50,3

Примечание: в каждой клегке таблицы верхние значения - до лечения, нижние - после лечения; надстрочные индексы показывают достоверность различия параметров в процессе лечения (* - р<0,05; ** - р<0,01)

В целом, полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что максимальная эффективность лечения РИК отмечается у тех больных, у которых в исходном значении наблюдали минимальные нарушения структуры тканей рубца кожи и низкая активность микроциркуляторного русла. Разработанный метод комплексного физиотерапевтического воздействия путем комбинированного применения ФФТ и ультрафонофореза ферменкола является высокоэффективным и патогенетически обоснованным при лечении больных с РИК, что позволяет рекомендовать его для использования в широкой клинической практике.

Через 6 месяцев после проведённого лечения 90 % пациентов с РИК, прошедших курс комплексного применения ультрафонофореза протеолитического препарата и ФФТ, жалоб не предъявляли. В группе сравнения у 16 пациентов (89%) сохранялись жалобы на чувство напряжения, болезненности и зуда в области рубца.

При проведении сравнительного анализа показателей, характеризующих клиническое состояние пациентов, становится очевидным, что спустя 6 месяцев в основной группе 3, в отличие от группы сравнения, имеет место более выраженный эффект от проведенного лечения (табл. 5). В данной группе наблюдали более выраженное уменьшение плотности, уплощение гипертрофических участков, сглаживание границ, снижение интенсивности окраски рубцов, а также неприятных ощущений жжения и напряжения рубца. В группе сравнения достоверные сдвиги были отмечены лишь в отношении чувствительности рубца, однако выраженность положительного сдвига за прошедшее время снизилась.

Таким образом, ультрафонофорез ферменкола в комплексе с ФФТ обладает выраженным дефиброзирующим лечебным эффектом, который является результатом потенцирования как коллагенолитического действия ферментного препарата, так и самого ультразвука. При этом применение лазерного воздействия значимо корригирует структуру и плотность коллагена патологических рубцов кожи, что определяет длительность регресса клинических признаков рубца (уменьшение выраженности гипертрофии); консистенции (снижение его плотности); цвета (уменьшение гиперемии, интенсивности эритематозной окраски рубца). Показатели накожной температуры, а также напряжения кислорода в зоне рубцовой деформации в сравниваемых группах не имели достоверных различий. По-видимому, ведущим механизмом в понижении температуры в основной группе 3 сразу после окончания курса лечения выступал метод доставки препарата в ткани.

В заключении отметим, что методологической особенностью проведенного исследования явились два обстоятельства.

Таблица 5 - Отдаленные результаты лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи

Показатель, ед. изм. Стандартная терапия (группа сравнения) Ультрафонофорез ферменкола +фракционный фототермолиз (основная группа 3)

Фон После лечения Через 6 месяцев Фон После лечения Через 6 месяцев

Суммарная клиническая оценка РИК, баллы 7,1 ±0,16 6,0 ±0,22 6,5 ± 0,25 7,0 ±0,19 3,7 ±0,10* 3,8 ±0,11*

Средний показатель МЦ, пф.ед. 19,5 ±0,71 17,9 ± 0,74 19,8 ±2,12 19,9 ±0,78 12,5 ±0,58* 13,4 ±0,15*

Коэффициент вариации, % 5,4 ±0,44 5,5 ±0,49 5,7 + 0,53 5,2 ±0,36 4,6 ±0,29* 4,11 ±0,60

Общий объемный кровоток, пф.ед./мм.рт.ст. 1122 ±69,4 1103 ±90,2 1115 ±93,2 1119 ±62,3 902 ±52,1* 926 ± 84,9

Объемный нутритивный кровоток, пф.ед./мм.рт.ст. 931 ±69,1 899 ±62,7 921 + 59,4 934 ±60,2 677 ±58,2* 682 ±44,5*

Объемный шунтовой кровоток, пф.ед./мм.рт.ст. 182+ 15,1 193 ± 17,3 195 ± 17,2 179+14,3 226 ±15,7* 241 ±22,3*

Коэффициент антиоксидант-ной защиты 1,10 + 0,07 1,34 + 0,09* 1,22 ±0,08 1,04 ±0,07 1,52±0,11* 1,68 ±0,13*

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя группы сравнения при р<0,05

Во-первых, организация научного проекта предусматривала подробную детализацию эффектов различных по природе лечебных факторов, что достигалось расширением спектра исследовательских групп до четырех: контрольной (стандартная терапия), две группы сравнения (стандартная терапия в сочетании либо с ультрафонофорезом ферменкола или ФФТ), и основная группа (стандартная терапия в комбинации с комплексным применением ультрафонофореза ферменкола и ФФТ).Во-вторых, методический арсенал настоящего исследования предусматривал оценку состояния различных функциональных систем организма, включая клинические показатели, различные показатели микроциркуляторного русла, процессы перекисного окисления липидов и факторы антиоксидантной защиты, а также применение специальных методов статистического анализа для оценки предикторов эффективности применения лечебных методик.

В этих условиях полученные новые научные факты соответствовали всем канонам доказательной медицины и позволяли с высокой степенью достоверности судить о терапевтическом потенциале нового физиотерапевтического комплекса для лечения РИК.

Таким образом, на основании полученных в соответствии с принципами доказательной медицины результатов выделены лечебные эффекты ультрафонофореза ферменкола и ФФТ, анализ которых позволил научно обосновать преимущества комплексного применения этих немедикаментозных технологий, обладающего выраженной корригирующей активностью в отношении структуры и метаболизма коллагена рубцов кожи.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и методики фракционного фототермолиза регресс клинических проявлений, наблюдаемый у пациентов с Рубцовыми деформациями кожи, носил достоверно более выраженный характер по сравнению с группой больных, получавших медикаментозное лечение. В частности, наблюдали положительную динамику следующих показателей: типа рубца на 52 % (в группе сравнения - на 4%), его консистенции на 51% (в группе сравнения - на 7%), цвета на 26% (в группе сравнения - на8%) и субъективных ощущений на 95% (в группе сравнения - на 28%).

2. В основе эффективности применения ультрафонофореза ферменкола в комбинации с

фракционным фототермолизом в коррекции рубцовых изменений кожи лежат вазоконстрик-

торные механизмы с развитием локальной гипоксии соединительнотканной части рубца,

обусловленные фотодеструкцией различных звеньев микрогемодинамики и дезактивацией

местных факторов тканевого кровотока. Со- вокупность указанных механизмов обеспе-

20

чивает достоверный прирост клинической эффективности и ускоренный регресс основных признаков заболевания.

3. Комплексное применение ультрафонофореза ферменкола и методики фракционного фототермолиза у пациентов с Рубцовыми изменениями кожи вызывает достоверное повышение клинической эффективности на 44-67 % по сравнению со стандартной терапией, а также с использованием ультразвукового введения коллагеназ и лазерного воздействия в качестве монотерапии. Выраженность корригирующего эффекта во многом обусловлена ограничением общего и нутритивного кровотока на 22-31% вследствие прямой фотокоагуляции сосудов, а также из-за ослабления миогенных и эндотелиальных осцилляций микроциркуля-торного русла рубцово-измененной кожи, что способствует снижению активности капиллярно-трофической функции и обменных процессов в рубцовой ткани.

4. Применение ультрафонофореза ферменкола в комбинации с фракционным фототермолизом ограничивает накопление в плазме крови вторичных продуктов липопероксида-ции на 14-28 % и повышает активность СОД на 51%. Рост активности факторов антиокси-дантной защиты, ограничивая патологическое влияние свободнорадикальных реакций на рубцовую ткань, повышает устойчивость саногенетических реакций организма в обеспечении клинической эффективности рассматриваемой схемы восстановительного лечения рубцово-измененной кожи.

5. Выявление основных предикторов (паттерны структуры рубцовой ткани: акустическая плотность и толщина дермы; объемные параметры микрокровотока в ткани рубца, температура кожи в зоне рубца; концентрация оксипролина в крови) комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза у пациентов с Рубцовыми изменениями кожи и сформулированные на их основе решающие правила прогноза эффективности выступают методологической основой выбора наиболее оптимальной схемы лечения данной патологии и риска рецидивирования заболевания с учетом резервных возможностей организма.

6. Оценка морфофункционального статуса пациентов с Рубцовыми деформациями кожи через 6 месяцев после комплексного восстановительного лечения доказывает превосходство применения ультрафонофореза ферменкола в комбинации с методикой фракционного фототермолиза над стандартной схемой лечения на 35-58%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи целесообразно на фоне стандартной терапии применять методику фракционного фототермолиза в комбинации с ультрафонофорезом ферменкола.

2.Ультрафонофорез 0,01% геля ферменкола необходимо проводить с помощью аппарата «УЗТ 1.3.01Ф» с интенсивностью ультразвука 0,2 Вт/см2 при воздействии на рубцы лица и 0,4 Вт/см2 при воздействии на рубцы туловища и конечностей. Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур -10 мин, курс -15 процедур.

3.Проведение фракционного фототермолиза должно предусматривать следующие этапы:

- Проведение аппликационной анестезии. Для проведения аппликационной анестезии необходимо использовать 10% раствор лидокаина. Для этого на чистую сухую кожу накладывают марлевую салфетку, пропитанную раствором анестетика. Сверху плотно накрывают пленкой, затем накладывают термомаску на 35-45 мин.

- Нанесение красителя и вазелина. На обрабатываемый участок наносят водорастворимую голубую контрастную краску OptiGuide Blue, необходимую для определения зоны обработки и плотности нанесения MJI3. Затем на кожу наносят вазелин, что обеспечивало скольжение наконечника лазера.

- Выбор параметров лечения. Энергию импульса, определяющую плотность нанесения MJI3 за один пасс, а также общую плотность MJI3 выбирают в зависимости от показаний к применению, типа кожи пациента, зоны воздействия, индивидуальной реакции пациента.

- Установка насадки. Насадку на рукоятку лазера устанавливают в зависимости от зоны обработки: 15 мм - основная насадка, 7 мм - для обработки носа, зоны вокруг глаз, специальная насадка для работы на веках.

- Работа рукояткой лазера. Рукояткой лазера производят серию параллельных пассов. При этом рукоятка была направлена перпендикулярно к обрабатываемой поверхности, а стекло насадки плотно прилегало к коже. Борозды, оставляемые наконечником в вазелине, позволяли видеть границы пассов. В зависимости от показаний количество пассов по одному и тому же участку составляет от 6 до 12. Каждый последующий пас на одном и том же участке проводят перпендикулярно предыдущему. По окончании процедуры остатки вазелина и красителя удаляют моющим раство- ром.

22

- Уход за кожей после процедуры. После удаления красителя кожу необходимо высушить и наложить увлажняющие и успокаивающие средства (гидратирующий крем, лечебные сыворотки). После процедур наносят крем с высоким уровнем защиты от ультрафиолета (не менее 30) в течение 3 месяцев после лечения.

4. Наибольшая эффективность сочетанного применения ультрафонофореза фермен-кола фракционного фототермолиза у пациентов с келлоидными и гипертрофическими Рубцовыми изменениями кожи, у которых суммарная клиническая оценка рубца не превышает 7 баллов, уровень общего объемного, нутритивного и шунтового кровотока менее соответственно 1100, 900 и 175 перф.ед./мм.рт.ст.

5. Противопоказаниями к применению методики фракционного фототермолиза в комбинации с ультрафонофорезом при лечении рубцовых изменений кожи являются: злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь III стадии, кахексия, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или наклонность к ним, системные болезни крови, общее тяжелое состояние больного, лихорадка, активный туберкулез, эпилепсия с частыми припадками, истерия с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях косметологического профиля, а также в учебном процессе ВУЗов и кафедр последипломного образования.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильин М.В., Фролков В.К., Нагорнев С.Н., Пузырева Г.А., Кончугова Т.В., Рыгина К.В. Предикторы эффективности физиотерапевтического лечения рубцовых изменений кожи // Курортная медицина. - 2014. - №2. - С.31-36.

2. Нагорнев С.Н., Ильин М.В., Рыгина К.В., Фролков В.К., Пузырева Г.А., Кончугова Т.В., Абдужалилова Л.А. Влияние комплексного применения фракционного фототермолиза и ультрафонофореза ферменкола на динамику клинических показателей больных с Рубцовыми изменениями кожи // Физиотерапевт. - 2014. - № 4 - С.63-71.

3. Нагорнев С.Н., Ильин М.В., Рыгина К.В., Фролков В.К., Пузырева Г.А., Кончугова Т.В. Влияние сочетанного применения ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и фракционного фототермолиза на показатели микроциркуляции при проведении восстановительной коррекции рубцовых изменений ко- жи // Медицинский вестник МВД. - 2014. -

23

№ 5.-С.65-70.

4. Ильин М.В., Нагорнев С.Н.Опыт применения фракционного углекислотного и неодимового лазера в комплексной терапии признаков хроностарения кожи лица// XVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». - М. - Рейкьявик, 2012. - С.34-35.

5. Нагорнев С.Н., Ильин М.В. Комбинированное применение СОг-лазерного дермаль-ного оптического термолиза и препаратов гиалуроновой кислоты в восстановительной лечении больных с явлениями постакне // XVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». - М. - Рейкьявик, 2012. - С.62-63.

6. Ильин М.В., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В. Эффективность применения удьтрафоно-фореза протеаз в восстановительной коррекции гипертрофических рубцов кожи //Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XIX Международный симпозиум (Российско-Мексиканский). 10 апреля 2013 г. Мексика, Ривьера Майя. -М., 2013. - С.38-39.

7. Ильин М.В., Нагорнев С.Н., Кончугова Т.В., Рыгина К.В. К вопросу об отдаленных результатах комплексного леченения больных с Рубцовыми деформациями кожи // Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XX Международный симпозиум. Лугано, Швейцария, 2013.-М., 2013. -С.15-16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП - ацилгидроперекиси

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

МДА - малоновый диальдегид

МЛЦ - микротермальные лечебные зоны

МЦ - микроциркуляция

ПОЛ -перекисное окисление липидов

РИК -рубцовые изменения кожи

СОД - супероксиддисмутаза

ФФТ - фракционный фототермолиз

а - среднеквадратичное отклонение

Заказ № 224. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru