ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

Жукова, Ольга Валентиновна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жукова, Ольга Валентиновна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.11

Автореферат диссертации по медицине на тему ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

На правах рукописи

003478 1 15

ЖУКОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

- 1 ОКТ 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003478115

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борухович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Доктор медицинских наук, профессор Казанцева Ирина Александровна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «Л^ » 2009 г. в 13

часов на заседании диссертационного совета Д-208.040.10. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. М. Трубецкая, дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан и^/ » ¿^-сУ^/Уиё 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Актуальность темы.

Несмотря на большие возможности современной хирургии и дерматокосметологии проблема лечения больных с различными формами Рубцовых изменений кожи остается актуальной и в настоящее время.

Как показывает клиническая практика, принципиальное значение имеет не только сам факт и величина того или иного функционального и эстетического дефекта при рубцовых изменениях кожи, но и степень их негативного влияния на процесс физической, психологической и социальной адаптации больного (Law Н., 1996, Powers Р. et al., 1999).

Рубец — новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождавшихся разрушением дермы (изъязвления, раны, ожоги, трещины, воспалительные процессы). Развитие рубцовой ткани кожи происходит закономерно и починяется стадийности. С морфологических позиций выделяют 3 фазы раневого заживления: альтерация и воспаление, пролиферация фибробластов и формирование грануляций, эпителизация дефекта, созревание и ремоделирование рубцовой ткани (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Для коррекции рубцовых изменений кожи используют множество средств и методов наружной терапии, включая различные пилинги и разные способы хирургического лечения. Однако, при всем многообразии методов, они не обеспечивают желаемого длительного эффекта. Выраженный эффект и при этом максимальную безопасность в применении по сравнению с многими другими методами лечения позволяют достичь лазеро- и фототерапия (Щур Ю.В., 1998; Короткий Н.Г и соавт., 2001).

С 2004 года в мире начато применение принципально новоголазерного аппарата Fraxel, представляющего собой решетчатый эрбиевый оптоволоконный лазер, с помощью которого осуществляется фракционный фототермолиз кожи. В процессе фракционного фототермолиза в коже формируются микротермальные лечебные зоны

(МЛЗ) - микроскопические зоны в виде «столбиков» шириной 50-150 мкм, глубиной от 380 до 1360 мкм. Глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный лазер используется в клинической практике для коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне, а также при инволюционных изменениях кожи. Вместе с тем, углубленные исследования, посвященные изучению характера и степени воздействия фракционного фототермолиза на клиническую и морфологическую картину кожи при лечении рубцов, до сих пор не проводились.

В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи работы.

Цель исследования:

Разработать терапию различных клинических форм рубцов кожи методом фракционного фототермолиза и оценить его эффективность с учетом динамики клинико-морфологических характеристик.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гистологической, гистохимической и ультрастуктурной картины рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза;

2. Определить диагностическую значимость метода прижизненной конфокальной оптической сканирующей микроскопии при исследовании морфологической картины рубцов кожи;

3. Определить критерии эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи с помощью ультразвукового дермасканирования и эластометрии;

4. Провести оценку эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи на основе изучения динамики их клинико-морфологических и функциональных характеристик.

Научная новизна:

Впервые установлен характер и степень влияния фракционного фототермолиза на гистологическую и ультраструктурную картину рубцов кожи.

Впервые для оценки характера и степени воздействия фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи применен метод прижизненной оптической конфокальной сканирующей микроскопии сравнимый по диагностической значимости с гистологическим.

Впервые с помощью неинвазивного метода исследования ультразвукового дермасканирования - установлен характер динамики и особенности рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза.

Практическая значимость.

Впервые разработаны обоснованные подходы к коррекции и реабилитации рубцов кожи с помощью фракционного фототермолиза, базирующиеся на результатах гистологических, гистохимических, электромикроскопических и ультрасонографических исследований, а также данных прижизненной конфокальной оптической микроскопии.

Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности и переносимости фракционного фототермолиза с помощью оптической конфокальной микроскопии, ультразвукового дермасканирования и эластометрии.

Положения, выносимые на защиту.

микроциркуляции, пролиферации фибробластов - синтезу нового коллагена и разрыхлению рубцовой ткани;

- Фракционный фототермолиз является новым высокоэффективным и безопасным методом коррекции и реабилитации рубцов кожи различного генеза;

- Комплексное исследование состояния рубцов с помощью ультразвукового сканирования и оптической конфокальной микроскопии состояния кожи позволяет получить прижизненную объективную информацию об эффективности и переносимости больными фракционного фототермолиза.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Международном форуме медицины и красоты (Москва, ноябрь, 2008 г.), VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматологии и венерологии» (Москва, ноябрь, 2008 г.), XIII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, март 2009 г.) и научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, июнь, 2009 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА имени И.М.Сеченова и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Васдрсннс в практику.

Результаты работы внедрены в кожно-венерологическом диспансере № 15 ДЗ г.Москвы, дерматовенерологическом отделении поликлиники ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных

процессов в коже НИЦ и на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 193 литературных источника. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Собственные клинические наблюдения.

Под наблюдением находилось 69 больных с Рубцовыми изменениями кожи - 44 (63,8%) женщины и 25 (36,2%) мужчин в возрасте от 15 до 49 лет.

По этиологии рубцы были распределены следующим образом: посттравматические - у 22 (31,9%) больных; послеоперационные — у 17 (24,6%); послеожоговые - у 8 (11,6%); постакне - у 22 (31,9%).

Расположение рубцовых изменений на коже было представлено следующими локализациями: лицо - у 23 (33,3%) больных; спина - у 16 (23,2%); грудь - у 12 (17,4%); конечности - у 10 (14,5%); шея - у 8 (11,6%).

В зависимости от клинической разновидности рубцы у наблюдавшихся больных были распределены следующим образом: гипертрофические - у 33 (47,8%) больных; атрофические - у 22 (31,9%); нормотрофические - у 14 (20,3%).

Больные были распределены на 2 группы - основную и контрольную. Пациенты основной группы - 46 человек в составе комбинированного лечения получали лазерный фракционный фототермолиз. Предшествующее лечение рубцов у 2 больных включала Букки-терапию; у 3 - криомассаж жидким азотом, у остальных пациентов не проводилось.

Контрольная группа больных состояла из 23 больных, которые в составе лечения получали традиционную медикаментозную терапию, Букки-терапию, криомассаж жидким азотом, низкоинтенсивную лазеротерапию.

Методы исследования.

Гистологическое исследование.

Полученный при помощи биопсии материал из области рубцов, фиксировали в забуференном (фосфатном) 10% нейтральном формалине, затем проводили по восходящим спиртам (70,80,90 и 100 градусов) в аппарате гистологической проводки тканей фирмы "Pool Scientific Instruments" (Швейцария), заливали в парафин и делали серию из нескольких ступенчатых срезов толщиной 4-5 мкм. Парафиновые срезы подвергались гистологическому исследованию с применением методов окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, а также гистохимической окраске толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны. Окрашенные срезы изучались на микроскопе Olympus ВХ51 (Япония) и фотографирование на компьютере при помощи цифровой камеры SD4 производства ООО «Спецтехника» (разрешение по X - 2048, по Y - 1536). Фотографии сохранялись в формате TIFF (16 bit).

Электронномикроскопическое исследование.

Для получения полутонких срезов и ультратонких срезов предварительно отделялись по 6 мелких фрагментов из каждого биоптата ткани, которые фиксировались в 4% растворе ИТО, дофиксировались в 4%

растворе 0s04 и контрастировались в растворе уранила-ацетата. Из каждого фрагмента изготавливались полутонкие срезы толщиной 1 мкм, которые окрашивались метиленовым синим и азуром II. После анализа и описания полутонких срезов из трех выбранных фрагментов изготавливались ультратонкие срезы, которые просматривались на трансмиссионном электронном микроскопе Siemens при увеличении от 4000 до 100 000, затем изучались цифровые фотографии, полученные на компьютере.

Оптическая конфокальная сканирующая микроскопия.

Оптический сканирующий конфокальный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США) - может получать изображения клеток в реальном времени, слой за слоем, как на живой, так и на иссеченной ткани.

В микроскопе используется диодный лазер с длиной волны 830 нм и мощностью не более 28 мВт на поверхности кожи. В качестве иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком использовали плотный гель для ультразвука (Sonogel, Vertriebs, Германия), а между окошком и тканью — специальное косметическое масло (Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции. Прибор позволял прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого полученного изображения на экране составлял 500x500 мкм. Сканирование осуществляли с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм.

Толщину слоев кожи измеряли с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2-5 мкм от поверхности рогового слоя (оптический «ноль») до первых клеток зернистого слоя с крупными ядрами, затем вглубь до верхушек дермальных сосочков и, наконец, до основания сосочков и слоя коллагеновых волокон. Измерения каждого параметра повторяли не менее 5 раз в одном поле исследования,

после чего выводили средние арифметические показатели для каждого участка кожного покрова.

Высокочастотная ультразвуковая сонография.

Ультразвуковое сканирование проводилось при помощи Цифровой Системы Ультразвуковой Визуализации Skinscanner DUB (Taberna pro medicum GmbH Германия). Сканирование проводили линейными датчиками (аппликаторами) 22 МГц и 75 МГц, с глубиной сканирования 10 и 6 мм, соответственно. Аксиальное разрешение составляло 72 мкм для 22 МГц и 21мкм для 75 МГц. Применяли А и B-режимы визуализации, в А-режиме получали спектр амплитуд отраженных сигналов в каждой точке сканирования, в B-режиме получали 2-х мерное изображение сканируемой области на глубину 10-6 мм, длина сканируемого участка составляла 12,8 мм(размер активного окна датчика). Суммарное двухмерное изображение в B-режиме строилось из 384 сканов с интервалом в 33 мкм.

В качестве контактной среды, для обеспечения проводимости для ультразвука, использовался ультразвуковой гель.

Использование частот 22 МГц и 75 МГц позволило визуализировать: эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи.

Измерение акустической плотности дермы осуществляли в области расположения рубца, в качестве контроля измеряли акустическую плотность дермы на здоровом контрлатеральном участке кожи, а также измеряли акустическую плотность дермы в области расположения рубца непосредственно после воздействия лазером и после завершения лечебного курса.

Методы лечения.

Коррекцию рубцовых изменений кожи методом фракционного фототермолиза проводили с помощью терапевтического лазера Fraxel SR (Reliant Technologies, Inc., США). Хромофором для лазера является вода,

коагуляция проходит главным образом в нижних слоях эпидермиса и в дерме, при этом верхние слои эпидермиса, содержащие незначительное количество воды, повреждаются минимально.

Активная зона лазера, легированная эрбием, является одновременно световодом, по которому выводится излучение, и ограничена решетками коэффициентов преломления. Энергия излучения лазера регулируется в пределах 6-40 мДж, причем ширина лазерного луча составляет в среднем 100 микрон. Время воздействия луча на каждый микроучасток кожи составляет 1,5-5 мс. При одном пассе рукоятки лазера, лазерный луч образует на 1 см2 кожи 125-250 термических зон шириной 70-150 микрон и глубиной до 1 мм. Граничащие с этими зонами микроучастки кожи, остаются интактными.

Проведение процедуры влючало следующие этапы: 1) местная анестезия (раствор лидокаина 10%); 2) нанесение красителя (контрастная краска OptiGuide Blue) и вазелина; 3) выбор параметров лечения (табл 1); 4) установка насадки; 5) работа рукояткой лазера; 6) уход за кожей после процедуры (нанесение гидратирующего крема).

Таблица 1.

Параметры режима ФФТ при коррекции рубцов.

Тип рубца Энергия дж/см2 Суммарная плотность мтз/'см2 Количество процедур

Гипертрофический 10-30 1000-2000 7-10

Нормотрофический 10-20 1500 3-7

Атрофический 10-20 1500 5-10

Процедуры ФФТ проводились с интервалами 2 недели - 1 месяц. Количество процедур колебалось от 3 до 10 и зависело от клинической разновидности и размеров рубца (общая продолжительность курса лечения составляла от 1,5 до 10 мес.).

В качестве контроля 23 больным в возрасте от 17 до 51 лет проводилась терапия рубцов кожи с помощью медикаментозных средств (лидаза, кеналог, ферменкол). Больные контрольной группы получали медикаментозное лечение, которое включало в себя использование глюкокортикоидов в частности кеналога, который вводился инъекционно непосредственно в кожу вокруг рубца один раз в неделю. Использовались смягчающие крема и мази в сочетании с местным использованием низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 6-8 Вт в импульсном режиме с частотой 1500-3000 Гц. Продолжительность одного сеанса составляла в среднем 10-12 минут. Сеансы лечения проводились ежедневно. Курс лечения составлял от 10 до 15 процедур с интервалами 2-3 месяца.

Клиническая оценка типа и характера рубцов осуществлялась при помощи Ванкуверской шкалы, включающей несколько ключевых позиций: пигментацию, высоту рубца, пластичность и васкуляризацию.

С учетом ряда позиций Ванкуверовской шкалы, а также данных высокочастотной ультразвуковой сонографии, были сформулированы следующие критерии эффективности терапии:

- отличный результат - значительное уплощение рубца, нормальная пластичность, улучшение эластичности более чем на 75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 75% и более.

- хороший результат - умеренное уплощение рубца, мягкая пластичность, улучшение эластичности на 50-75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 50-75%.

- удовлетворительный результат - умеренное уплощение рубца, пластичность - поддается надавливанию, улучшение эластичности на 2550%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 25-50%.

- без эффекта — отсутствие динамики клинических и функционально-морфологических показателей рубцов.

При коррекции нормортрофических и атрофических рубцов использовались вышеуказанные критерии эффективности терапии за исключением оценки степени «уплощения».

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 for Windows.

Результаты исследования.

1. Оценка влияния фракционного фототсрмолнза на гнстологнчекую и ультраструктурную картину рубцов кожн.

При гистологическом и электронно-микроскопическом изучении биоптатов до лечения была выявлена комбинированная и мозаичная структура рубцов, состоящая из двух видов рубцовой ткани - фиброзно-измененной дермы (ФИД) и нормотрофической рубцовой ткани (НРТ) в различных объемных и топических соотношениях. Фиброзно-измененная дерма - это особый морфологический вид рубцовой ткани, выделенный и описанный А.Б.Шехтер и А.Е.Гуллер (2008) и входящий в состав рубцов различного клинического типа.

Эпидермис над рубцом имел обычную структуру с сохранением всех своих слоев, но по сравнению с интактной кожей отмечалось выравнивание межсосочковых клиньев и уменьшение общей толщины эпителиального пласта. Местами имелись дистрофические изменения клеток базального слоя и шиповатых клеток, которые при световой и электронной

микроскопии выражались в виде вакуольной или баллонной дистрофии, межклеточного и внутриклеточного отека, сжатия и уплотнения ядер, вплоть до кариопикноза, уплотнения цитоплазмы, обеднения последних органеллами.

ФИД была представлена пучками фуксинофильных по Ван-Гизону коллагеновых волокон без структурных и тинкториальных нарушений, сохраняющих специфическую архитектонику (корзиночное плетение) сетчатого слоя дермы нормальной кожи. Отличия заключались в: 1) неравномерном уплотнении пучков коллагеновых волокон, вплоть до формирования участков гиалиноза; 2) дистрофических изменениях фибробластов; 3) неравномерных изменениях эластических волокон - от гиперэластоза до резкого гипоэластоза; 4) изменениях сосудов микроциркуляторного русла (сужение просвета, продуктивный васкулит); 5) лимфо-макрофагальной периваскулярной и диффузной инфильтрации ткани и увеличении числа тучных клеток.

При электронной микроскопии ультраструктурные изменения коллагеновых волокон и фибрилл отсутствовали. Эластические волокна имели характерную лентовидную структуру и состояли из аморфного эластина и микрофибриллярного компонента. В ряде участков они были фрагментированы и имели неровные края, что свидетельствовало об эластолизе.

НРТ была образована фуксинофильными по Ван-Гизону, взаимно параллельными коллагеновыми волокнами и пучками, ориентированными продольно по отношению к поверхности эпидермиса. Эластические волокна были тонкими и немногочисленными, располагались параллельно коллагеновым пучкам. Подобные структурные изменения эластических волокон, по-видимому, обусловлены уменьшением синтеза эластина в НРТ. Клеточные элементы малочисленны. Часть клеток имеет признаки дистрофии и деструкции. Сосудистые элементы в НРТ относительно

малочисленны, имеют суженный просвет (или отсутствие его), демонстрируют признаки продуктивного васкулита, что свидетельствует об ослаблении микроциркуляции, а, следовательно, и трофики ткани.

Таким образом, рубцовая ткань типа НРТ и ФИД отличалась от нормальной дермы кожи своеобразием архитектоники и неравномерным уплотнением (фиброзом) ткани, нарушением эластогенеза и деструкцией эластических волокон, дистрофией, апоптозом и уменьшением количества фибробластов, снижением их биосинтетической активности, нарушением микроциркуляции. Последнее является одной из важных причин фиброза и дистрофии. Отмечается также повышенная лимфо-макрофагальная инфильтрация, которая может быть следствием венозного застоя и увеличения проницаемости стенок сосудов, а также, возможно, иммунных нарушений в ткани.

Морфологическая картина рубцовой ткани после воздействия фракционным фототермолизом (ФФТ).

Через 4 недели после последней процедуры ФФТ на местах микротермальных лечебных зон (MJI3) отмечалось некоторое истончение, уплотнение и неполная дифференциация слоев эпидермиса. При световой и электронной микроскопии наблюдались признаки дистрофии: внутриклеточный и межклеточный отек эпителия, баллонная дистрофия, кариопикноз. В ряде случаев к 4-й неделе после фракционного термолиза в краях MJI3 обнаруживались типичные для данной процедуры «блюдцеобразные» обломки эпидермальных клеток (MENDS), вытесненные к роговому слою регенерировавшего эпидермиса.

Под слоем регенерировавшего эпидермиса в этот поздний срок, в участках фототермолиза уже отсутствуют «столбики» коагуляционного некроза, но обнаруживались очаги новообразованной свежей рубцовой ткани, которая отличалась повышенным содержанием сосудов и активных пролиферирующих фибробластов. Эта ткань представляет собой незрелую рубцовую ткань, возникающую в результате фиброзной трансформации грануляционной ткани, заместившей некроз.

Вокруг этих участков значительно увеличивалось по сравнению с биоптатами до лечения содержание фибробластов, большинство из которых имеют ультраструктурные признаки активности биосинтеза коллагена, протеогликанов и эластина: развитые комплекс Гольджи и гранулярный эндоплазматический ретикулум, а также секреторные вакуоли. На внешних границах этих клеток в межклеточном матриксе видны различные этапы фибриллогенеза коллагена и эластогенеза, а также накопления протеогликанов и гликопротеинов. Все это способствует более быстрому обмену компонентов матрикса, прежде всего коллагена, что позволяет развиваться более адекватным структурам дермы, чем рубцовые. Отмечается разрыхление пучков волокон и фибрилл коллагена в плотных участках рубцовой ткани, что возможно связано с усилением коллагенолитической активности клеток.

Особенно следует подчеркнуть выраженное снижение признаков нарушенной микроциркуляции, раскрытие просветов резервных и образование новых капилляров, что усиливает васкуляризацию и трофику тканей.

2. Результаты исследования рубцов кожи методом оптической конфокальной микроскопии.

В зоне рубцовых изменений с помощью прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии были выявлены следующие признаки:

сохранение всех слоев эпидермиса, причем архитектоника зернистого, шиповатого и базального слоев оставалась не измененной; на уровне базального слоя отмечалось повышенное количество меланина.

При прохождении границы дермоэпидермального соединения прослеживалось выраженное изменение формы поперечного сечения дермальных сосочков, которые напоминали сильно вытянутые, сплющенные овалы,

В дерме хорошо были видны тонкие горизонтально расположенные ориентированные в одном направлении коллагеновые волокна, которые в основном имели вид тяжей, но местами располагались в виде узлов и петель. Сосудистая сеть редкая из-за преобладания резко выраженного фиброза. Придатки кожи в зоне рубца не определялись.

Данные конфокальной микроскопии согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости последнего и перспективности дальнейшего его применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода.

3. Результаты исследования рубцов кожи методом ультразвукового сканирования в процессе ФФТ.

Наиболее информативными в данном исследовании были показатель акустической плотности рубца и окружающих тканей и динамика уменьшения линейных размеров и объема рубца в процессе лечения.

В ходе коррекции рубцов фракционным фототеормолизом наблюдалось значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани.

Толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено. В этой связи следует отметить 2 тенденции -уменьшение толщины дермы при гипертрофических рубцах и увеличение толщины дермы при атрофических рубцах.

Кроме исследования динашки изменений в рубцовой ткани а процессе их коррекции методом фракционного фототермолиза осуществлялась оценка реакции со стороны дермы непосредственно после воздействия лазером.

Острые изменения в дерме после лечения лазером заключались в резком увеличении толщины дермы и снижении ее акустической плотности, что, по-видимости, являлось отражением острой воспалительной реакции.

На рис I приведены сравнительные результаты измерений акустической плотности дермы у 15 пациентов, прошедших полный курс коррекции рубцов с помощью метода фракционного фототермолиза.

□ рубцы Шздоровая кожа □ острая реакция Ппосле лечения

Рис 1, Сравнение средних значений акустической плотности дермы.

Данные статистического анализа измерений акустической плотности, проведенного с номощыо программы Matrix приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Акустическая плотность дермы у пациентов с рубцами (статистический анализ).

Показатель рубцы до лечения здоровая дерма острая реакция рубцы после курса лечения

Среднее (М) 64 31 19,47 37,47

Дисперсия выборки (D) 66,71 15,14 13,41 19,12

Стандартное отклонение (s) 8,17 3,89 3,66 4,37

Доверит.интервал с Р=0,95 (±) 4,13 1,97 1,85 2,21

Стандартная ошибка (т) 2,11 1 0,95 1,13

Медиана (Ме) 65 30 19 38

Мода (Мо) 64 27 16 38

Среднее гармоническое (Mh) 62,98 30,56 18,83 36,99

Среднее геометрическое (Mg) 63,5 30,78 19,15 37,23

Эксцесс (Е) 0,11 -1,21 -1,37 -0,69

Коэффициент асимметрии (А) -0,15 0,41 0,22 0,13

Минимум (Min) 49 26 14 30

Максимум (Мах) 80 38 25 45

Сумма 960 465 292 562

Коэффициент вариации (V) 12,76 12,55 18,81 11,67

Число наблюдений (п) 15 15 15 15

Различия между средними значениями акустической плотности дермы рубцовой ткани до и после лечения достоверны по критерию Стьюдента р< 0,01, и по критерию Фишера р< 0,05.

Проведенный сравнительный анализ полученных данных отчетливо выявил достоверное снижение акустической плотности дермы в области расположения рубцов. Значения плотности дермы после курса лечения приблизились к таковым у здоровой кожи на контрлатеральных участках.

4. Влияние ФФТ на эластическую способность рубцово измененной кожи.

В ходе проведенного исследования установлено повышение эластичности кожи в области рубцов, обусловленное влиянием фракционного фототермолиза. Так, максимальное значение первой амплитуды графика эластометрии до терапии соответствовало 0,12±0,01 мм, а последней амплитуды - 0,14±0,02 мм. После проведенной ФФТ значение первой амплитуды графика эластометрии соответствовало 0,16±0,01 мм, а последней амплитуды-0,21 ±0,02 мм.

0,2 0,19

0.15 0,И 0.13

0,09

от

0,04 0,03 0,02 0,01 0

—}— -У] "<-1 т

... \ г \ г и г к г- к:

1- X: V

¿3

—

11 12 13 1« 15 16 17 18 19 20

Рис 2. Результаты эластометрии рубцов кожи в процессе ФФТ.

В результате сравнительного анализа показателей эластичности было установлено, что после проведения ФФТ больным с рубцами кожи отмечается повышение параметра общей эластичности кожи (Я2) и коэффициента восстановления эластичности кожи (117). Следует

подчеркнуть, что эти параметры кутометрии являются наиболее значимыми для оценки биомеханических свойств кожи.

Таким образом, отмеченные изменения параметров эластичности и упругости кожи больных с рубцами, в процессе применения ФФТ, во многом определены состоянием волокнистых структур и свидетельствуют о тенденции к нормализации соединительно-тканного каркаса дермы.

5. Результаты коррекции рубцов кожи фракционным фототермолизом.

В рамках оценки переносимости фракционного фототермолиза при коррекции рубцов ощущения во время проведения процедуры пациенты обычно сравнивали с покалыванием иглой. Следует подчеркнуть, что сила ощущений напрямую зависела от мощности лазерного излучения. Купирование болевого синдрома во время процедуры достигалось также с помощью обдува обрабатываемого участка потоком холодного воздуха.

В процессе обработки участков рубцовых изменений кожи отмечалась умеренно выраженная эритема и отек, которые нарастали еще в течение нескольких минут после завершения терапии.

Через 1 неделю после лечения в обработанных участках отмечалась слабо заметная эритема, мелкопластинчатое шелушение.

В ходе оценки терапевтической эффективности ФФТ в основной группе больных были получены следующие результаты:

У 9 (19,5%) больных был достигнут отличный результат -значительное уплощение рубца, нормальная пластичность, улучшение эластичности более чем на 75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 75% и более;

У 30 (65,2%) - хороший результат - умеренное уплощение рубца, мягкая пластичность, улучшение эластичности на 50-75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 50-75%.

У 4 (8,8%) - удовлетворительный результат - умеренное уплощение рубца, пластичность - поддается надавливанию, улучшение эластичности на 25-50%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 25-50%,

У 3 (6,5%) - без эффекта - отсутствие динамики клинических и функционально-морфологических показателей рубцов.

В ходе оценки терапевтической эффективности у больных контрольной группы были получены следующие результаты: отличный эффект - у 2 (8,8%) больных; хороший - у 3 (13,0%); удовлетворительный -у б (26,0); отсутствие эффекта -у 12 (52,2%).

основная группа контрольная группа □ отличный ^хороший □удовлетворительный Рбез эффекта

Рис 3, Сравнительная эффективность терапии рубцов кожи в основной и контрольной группах больных.

Таким образом, исходя из данных сравнительной оценки двух методов коррекции рубцов, эффективность лечения больных основной группы была значительно выше.

Так, в итоге проведенного фракционного фототермолиза при терапии рубцов кожи в совокупности отличный и хороший результат был достигнут у 39 (84,8%) пациентов, а при лечении лазером - у 5 (21,7%) больных.

выводы

1. Установлено, что в процессе терапевтического воздействия ФФТ при коррекции рубцов гистологическая и ультраструктурная картина рубцовой ткани характеризуется улучшением микроциркуляции и трофики ткани; увеличением числа фибробластов и усилением их функциональной активности; разрыхлением коллагеновых пучков и волокон при сохранности фибрилл;

2. Установлено, что при оценке состояния рубцовой ткани с помощью конфокального микроскопа полученные данные согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и перспективности дальнейшего ее применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода;

3. С помощью метода ультразвуковой сонографии установлено, что в результате коррекции рубцов кожи ФФТ наблюдается значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани. При этом толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено: отмечалось ее уменьшение при гипертрофических рубцах и увеличение при атрофических рубцах;

4. В результате исследования рубцов методом кутометрии после воздействия ФФТ отмечено повышение эластичности кожи, выражавшееся в увеличении амплитуды эластометрии. Изменения параметров эластичности и упругости рубцов в процессе их коррекции свидетельствуют о тенденции к нормализации соединительно-тканного каркаса дермы;

5. При коррекции рубцов кожи с помощью ФФТ был получен следующий эффект: отличный - у 9 (19,5%) больных; хороший - у 30 (65,2%); удовлетворительный - у 4 (8,8%); отсутствие эффекта - у 3 (6,5%). Таким образом, суммарный положительный терапевтический эффект от ФФТ составил 84,7%.

Практические рекомендации.

1. При использовании ФФТ при коррекции нормотрофических и атрофических рубцов кожи целесообразно использовать следующий режим: величина энергии - 10-20 дж/см2; суммарная плотность - 1500 мтз/см2, а при гипертрофических рубцах - 10-20 дж/см2 и 1000-2000 мтз/см2, соответственно. Количество процедур зависит от акустической плотности рубца и колеблется от 3 до 10, а интервалы между сеансами - от 14 до 30 дней;

2. При оценке клинической картины рубцов кожи, последующем выборе терапии, прогнозе и анализе ее результатов целесообразно проведение ультразвукового сканирования, позволяющего осуществить полноценный анализ эффективности и переносимости лечения;

3. В целях прижизненной диагностики и оценки морфологического состояния рубцов кожи альтернативой гистологическому методу можкт служить применение оптической сканирующей конфокальной микроскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Жукова О.В., Хребтова Ю.А., Гуткин Д.В., Потекаев H.H. Фракционный фототермолиз в коррекции рубцовых изменений кожи. Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» 16-18 июня 2009 г.Уфа, 2009: 46;

2. Потекаев H.H., Безуглый А.П., Жукова О.В. Оценка эффективности лечения рубцов при помощи высокочастотной ультразвуковой сонографии кожи. Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» 16-18 июня 2009 г.Уфа, 2009: 65-66;

3. Жукова О.В., Потекаев H.H., Стенько А.Г., Бурдина A.A. патогенез и гистоморфологические особенности рубцовых изменений кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2009; 3: 4-9;

4. Жукова О.В., Шехтер А.Б., Потекаев H.H. Оценка влияния фракционного фототермолиза на гистоморфологическую картину рубцов кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2009; 4: 18-21.

ООО «Марка» г. Москва, Б.Златоустинский пер., д.7, стр. 1 (495)775-08-44 Тираж 150 экз.

Оглавление диссертации Жукова, Ольга Валентиновна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Патогенетические механизмы, лежащие в основе репаративных процессов кожи.

1.2. Нейрогуморальные реакции, лежащие в основе репаративных процессов при травмах кожи.

1.3. Клинические и патоморфологические особенности различного вида рубцов кожи.

1.4. Способы коррекции рубцовых изменений кожи.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Характеристика больных с Рубцовыми изменениями кожи.

2.2. Аппаратура и техника проведения терапии рубцовых изменений кожи фракционным фототермолизом (ФФТ).

2.2.1. Комплектация аппаратуры для проведения ФФТ.

2.2.2. Принцип и механизм терапевтического воздействия ФФТ.

2.2.3. Техника проведения ФФТ.

2.3. Терапия пациентов с Рубцовыми изменениями кожи.

2.4. Методы исследования морфо-функционального состояния Рубцовых изменений в процессе ФФТ.

2.4.1. Гистологическое исследование.

2.4.2. Электронномикроскопическое исследование.

2.4.3. Оптическая конфокальная микроскопия.

2.4.4. Высокочастотная ультразвуковая сонография.

2.5. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РУБЦОВ КОЖИ.

3.1. Особенности гистологической картины рубцов в процессе ФФТ.

3.2. Результаты электронномикроскопического исследования структур рубцов кожи в процессе проведения ФФТ.

3.3. Результаты исследования рубцов кожи методом оптической конфокальной микроскопии в процессе.

3.4. Результаты исследования рубцов кожи методом ультразвукового сканирования в процессе ФФТ.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ РУБЦОВ КОЖИ ФРАКЦИОННЫМ ФОТОТЕРМОЛИЗОМ.

4.1. Оценка клинической переносимости ФФТ.,.

4.2. Влияние ФФТ на эластическую способность рубцово измененной кожи.

4.3. Оценка терапевтической эффективности ФФТ.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Жукова, Ольга Валентиновна, автореферат

Актуальность темы.

Несмотря на большие возможности современной хирургии и дерматокосметологии проблема лечения больных с различными формами Рубцовых изменений кожи остается актуальной медико-социальной проблемой и в настоящее время.

Рубец — новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождавшихся разрушением дермы (изъязвления, порезы, ожоги, трещины). Относится к вторичным морфологическим элементам (Пальцев М.А., Потекаев Н.Н. и др., 2006).

Развитие рубцовой ткани кожи происходит закономерно и починяется стадийности. При рубцевании различают 4 стадии, плавно сменяющие одна другую: эпителизация, набухание, уплотнение, размягчение (Михельсон Н.М., 1947).

С морфологических позиций выделяют 3 фазы заживления: травматическое воспаление, эпителизация дефекта и формирование грануляций, созревание рубцовой и ремоделирование рубцовой ткани (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Поначалу рубцы имеют розовую окраску, а в дальнейшем становятся белыми. Поверхность их гладкая, ровная вследствие исчезновения характерного кожного рисунка, а также гибели волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Изредка присутствуют телеангцэктазии. В результате потери эластичности кожа в области рубца не собирается в складку, ее консистенция как правило, плотная.

Различают плоские, атрофические и гипертрофические рубцы. Плоские рубцы располагаются на одном уровне с окружающей кожей, атрофические - ниже ее уровня, а гипертрофические — выше (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. 1999).

Для коррекции рубцовых изменений кожи используют множество средств и методов: наружной терапия, включая различные пилинги и различные способы хирургического лечения.

Однако, при всем многообразии методов, они либо не обеспечивают желаемого длительного эффекта, либо их применение связано с высоким риском для жизни пациента.

Наиболее хороший, выраженный эффект и при этом максимальную безопасность в применении по сравнению с другими методами имеют лазеро- и фототерапия (Щур Ю.В., 1998).

В частности, с 2004 года в мире начато применение лазерного аппарата Fraxel, представляющего собой эрбиевый оптоволоконный лазер. Используемая длинна волны 1550 нм. Мощность 6-40 мДж. Лазерный луч, в отличие от других лазеров не вызывает аблации ткани, а формирует в коже микротермальные лечебные зоны (MJ13) — микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50 — 150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубину и диаметр MJ13 определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный лазер используется в практике для коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне, для омолаживания кожи. В литературе встречаются статьи об успешном и эффективном применении данного метода, однако длительных наблюдений за пациентами, прошедшими курс лечения, нет. В отечественной практике нет углубленных изучений результатов лечения с использованием морфологического изучения биопсии. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи нашей работы.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гистологической и ультрастуктурной картины рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза;

3. Определить критерии эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи на основе оценки морфологии рубцовой ткани с помощью ультразвукового дермасканирования;

Научная новизна:

Впервые для оценки характера воздействия фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи применен метод оптической конфокальной микроскопии.

Впервые с помощью неинвазивного метода исследования ультразвукового сканирования - установлены особенности морфологической картины рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза.

Практическая значимость.

Впервые разработан метод лечения и реабилитации рубцов кожи с помощью фракционного фототермолиза, показана высокая эффективность и переносимость метода.

Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности фракционного фототермолиза с помощью оптической конфокальной микроскопии, ультразвукового дермасканирования и эластометрии.

Положения, выносимые на защиту.

- Фракционный принцип воздействия лазерного воздействия на кожу заключается в формировании микроскопических термоповреждений. Тканевой ответ на термоповреждение дермы приводит к синтезу нового коллагена и восстановлению дефектов кожи, связанных с Рубцовыми изменениями.

- Фракционный фототермолиз является новым высокоэффективным методом коррекции и реабилитации рубцов кожи различного генеза.

- Комплексное исследование состояния рубцов с помощью ультразвукового сканирования и оптической конфокальной микроскопии состояния кожи позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости больными фракционного фототермолиза.

Апробация работы.

2009 г.) и научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, июнь, 2009 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА имени И.М.Сеченова и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в кожно-венерологическом диспансере № 15 ДЗ г.Москвы, дерматовенерологическом отделении цоликлиники ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 193 литературных источников. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 7 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)"

выводы

1. Установлено, что в процессе терапевтического воздействия фракционного фототермолиза при коррекции рубцов гистологическая и ультраструктурная картина рубцовой ткани характеризуется улучшением микроциркуляции и трофики ткани; увеличением числа фибробластов и усилением их функциональной активности; разрыхлением коллагеновых пучков и волокон при сохранности фибрилл;

3. С помощью метода ультрасонографии установлено, что в результате коррекции рубцов кожи фракционным фототеормолизом наблюдается значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани. При этом толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено: отмечалось ее уменьшение при гипертрофических рубцах и увеличение при атрофических рубцах;

4. В результате исследования рубцов методом кутометрии после воздействия фракционного фототермолиза отмечалось повышение эластичности кожи, выражавшееся в увеличении амплитуды эластометрии. Отмеченные изменения параметров эластичности и упругости рубцов в процессе их коррекции свидетельствуют о тенденции к нормализации соединительно-тканного каркаса дермы;

5. При коррекции рубцов кожи с помощью фракционного фототермолиза были получены следующие результаты: отличный эффект -у 9 (19,5%) больных; хороший — у 30 (65,2%); удовлетворительный - у 4 (8,8%); отсутствие эффекта - у 3 (6,5%). Таким образом, суммарный положительный терапевтический эффект от применяемого метода составил 84,7%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-морфологическое обоснование коррекции рубцов методом фракционного фототермолиза, включала в себя проведение исследований гистологической, ультраструктурной прижизненной конфокально-микроскопической и ультрасонографической картины соединительной ткани, а также оценку клинического эффекта и переносимости терапии.

Гистологическое, гистохимическое и электронномикроскопическое изучение биоптатов рубцов кожи до и после лечения с использованием метода лазерного фракционного термолиза позволяют сделать следующее заключение.

1. До лечения клинически рубцы расценивались как гипертрофические. При гистологическом изучении биоптатов была выявлена комбинированная и мозаичная структура рубцов, состоящая из двух видов рубцовой ткани — фиброзно-измененной дермы (ФИД) и нормотрофической рубцовой ткани (НРТ) в различных объемных и топических соотношениях.

Эпидермис над рубцом имел обычную структуру с сохранением всех своих слоев, но отмечалось некоторое выравнивание межсосочковых клиньев и уменьшение общей толщины эпителиального пласта. Местами имелись дистрофические изменения клеток базального слоя и шиловидных клеток. Данные изменения при световой и электронной микроскопии выражались в виде вакуольной или баллонной дистрофии, межклеточного и внутриклеточного отека, сжатия и уплотнения ядер, вплоть до кариопикноза, уплотнения цитоплазмы, обеднения последних органеллами.

ФИД была представлена пучками фуксинофильных по Ван-Гизону коллагеновых волокон без структурных и тинкториальных нарушений, сохраняющих специфическую корзиночную архитектонику (плетение) сетчатого слоя дермы нормальной кожи. Отличия заключались в: 1) неравномерном уплотнении пучков коллагеновых волокон, вплоть до формирования участков гиалиноза; 2) дистрофических изменениях фибробластов; 3) неравномерных изменениях эластических волокон — от гиперэластоза (утолщения и увеличения количества эластических волокон) до гипоэластоза (истончения, деструкции и уменьшения количества волокон); 4) изменениях сосудов микроциркуляторного русла (сужение просвета, продуктивный васкулит); 5) лимфо-макрофагальной периваскулярной и диффузной инфильтрации ткани и увеличении числа тучных клеток. В плотных и гиалинизированных участках дистрофические изменения клеток и сосудистые изменения были выражены особенно сильно.

При электронной микроскопии коллагеновые волокна состояли из параллельно ориентированных фибрилл с близким диаметром и характерной периодичностью в 64 нм. Между фибриллами имелось незначительное количество гранулярных протеогликанов. Ультраструктурные изменения коллагеновых фибрилл отсутствовали. Эластические волокна также имели характерную лентовидную структуру и состояли из гомогенного эластина и микрофибриллярного компонента. В ряде участков они были уменьшены в размерах, фрагментированы и имели неровные края, что свидетельствовало об эластолизе.

НРТ образована фуксинофильными по Ван-Гизону, взаимно параллельными коллагеновыми волокнами и пучками, ориентированными продольно по отношению к поверхности эпидермиса. Эта особенность архитектоники резко отличает НРТ от дермы кожи. Эластические волокна в ней представлены очень тонкими и редкими волоконцами, идущими параллельно коллагеновым пучкам. Такие структурные изменения эластических волокон обусловлены уменьшением синтеза эластина в НРТ. Клеточные элементы в НРТ малочисленны. В основном, это редкие веретеновидные фиброциты с узким и длинным ядром (конечная стадия дифференцировки клеток фибробластического ряда). Часть клеток имеет признаки дистрофии и деструкции. Сосудистые элементы в НРТ относительно малочисленны, имеют суженный просвет (или отсутствие его), демонстрируют признаки продуктивного васкулита, что свидетельствует об ослаблении микроциркуляции, а, следовательно, и трофики ткани.

НРТ, также как и ФИД, содержит различные по плотности участки: более рыхлые и более плотные, в том числе гиалинизированные. Последние чаще обнаруживаются на границе с ФИД. В плотных участках дистрофические изменения клеток и изменения микроциркуляторных сосудов выражены сильнее, чем в более рыхлых.

При электронной микроскопии фибриллы коллагеновых волокон, также как и ФИД, не имеют структурных нарушений, что свидетельствует об отсутствии заметного коллагенолиза и стабильности коллагеновых структур. В плотных участках в нормотрофиеском рубце, как и в ФИД, упаковка фибрилл в волокнах и, особенно, волокон в пучках значительно уплотняется, промежутки между волокнами сильно сужаются, от чего рубцовая ткань на световой микроскопии выглядит гомогенной, приобретая гиалинизированный вид. Эластические волокна в таких участках очень редки, а оставшиеся истончены и фрагментированы. Это и придает клинически кожному рубцу плотность и нерастяжимость.

Основными клеточными элементами в ФИД и нормотрофической рубцовой ткани являются фибробласты. Количество их значительно меньше, чем в интактной коже, причем подавляющее число фибробластов имеет ультраструктурные признаки минимальной биосинтетической активности: слабая выраженность гранулярного эндоплазматического ретикулума (синтез коллагена) и комплекса Гольджи (синтез протеогликанов). Большая часть клеток принадлежит к фиброцитам -конечной неактивной стадии жизненного цикла фибробластов. Почти отсутствует приток юных форм фибробластов. Часто встречаются клетки с ультраструктурными признаками дистрофии и апоптоза, вплоть до распада ядер и цитоплазмы. Больше всего таких клеток в плотных участках, остающиеся клетки лишь поддерживают стабильность межклеточного матрикса.

Микроциркуляторные сосуды, особенно капилляры, очень часто имеют спавшийся просвет, дистрофические изменения эндотелия и всегда неактивные перициты. Вокруг сосудов (реже в удалении от них) видны макрофаги фагоцитарного (много лизосом) или реже секреторного типов (секреция цитокинов и других факторов), а также тучные клетки со специфическими гранулами. Все это свидетельствует о замедленном метаболизме ткани, что связано с низким уровнем сосудистой трофики и межклеточных взаимодействий.

Таким образом, рубцовая ткань типа НРТ и ФИД отличается от нормальной дермы кожи своеобразием архитектоники и неравномерным уплотнением (фиброзом) ткани (прежде всего, пучков коллагеновых волокон, но без изменения ультраструктуры фибрилл), нарушением эластогенеза и деструкцией эластических волокон, дистрофией, апоптозом и уменьшением количества фибробластов, снижением их биосинтетической активности, нарушением микроциркуляции. Последнее является одной из важных причин фиброза и дистрофии. Отмечается также повышенная лимфо-макрофагальная инфильтрация, которая может быть следствием венозного застоя и увеличения проницаемости стенок сосудов, а также, возможно, иммунных нарушений в ткани.

2. В биоптатах, взятых через 4 недели после последней процедуры фракционного термолиза, «столбики» микротермальных лечебных зон (МЛЗ) не обнаружены. К этому сроку уже отсутствовали участки лазерной фотокоагуляции дермы или заместившая их незрелая грануляционная ткань.

На местах МЛЗ отмечалось некоторое истончение, уплотнение и неполная дифференциация слоев эпидермиса. На световой микроскопии имелись признаки дистрофии: внутриклеточный и межклеточный отек эпителия, баллонная дистрофия, кариопикноз. Как известно, эпидермис регенерирует уже через несколько суток после процедуры фракционного фототермолиза. В ряде случаев к 4-й неделе после фракционного термолиза в краях МЛЗ обнаруживались типичные для данной процедуры «блюдцеобразные» обломки эпидермальных клеток (MENDS), вытесненные к роговому слою регенерировавшего эпидермиса.

Под слоем регенерировавшего эпидермиса, в участках фототермолиза обнаруживались очаги новообразованной свежей рубцовой ткани, которая отличалась повышенным содержанием сосудов и активных пролиферирующих фибробластов. Эта ткань представляет собой незрелую рубцовую ткань, возникающую в результате фиброзной трансформации грануляционной ткани.

При электронной микроскопии в таких участках и вокруг них значительно увеличивается по сравнению с биоптатами до лечения содержание фибробластов, большинство из которых имеют ультраструктурные признаки активности биосинтеза коллагена, протеогликанов и эластина: развитые комплекс Гольджи и гранулярный эндоплазматический ретикулум, а также секреторные вакуоли. На внешних границах этих клеток в межклеточном матриксе видны различные этапы фибриллогенеза коллагена и эластогенеза, а также накопления протеогликанов и гликопротеинов. Все это способствует более быстрому обмену компонентов матрикса, прежде всего коллагена, что позволяет развиваться более адекватным структурам дермы, чем рубцовые.

Следует отметить, что усиливается не только активность, но и сменяемость фибробластов, так как при электронной микроскопии отмечаются этапы трансформации перицитов капилляров вначале в незрелые, а затем в зрелые активные формы фибробластов. При этом возникают и специфические формы фибробластов: 1) миофибробласты, которые имеют сократительную функцию, важную при заживлении микродефектов фототермолиза и 2) фиброкласты, которые фагоцитируют коллагенновые волокна, участвуя в регуляции архитектоники соединительной ткани.

В наших предыдущих исследованиях биоптатов инволюционирующей кожи, взятых через 4 недели после последней процедуры фракционного термолиза при аналогичных параметрах лазерного облучения, были обнаружены «столбики» МЛЗ, содержащие незрелую грануляционную ткань и небольшие участки коагуляционного некроза. Следует предположить, что реакции инволюционирующей кожи и рубца на лазерное облучение могут существенно различаться. Известно, что энергия лазерного излучения с длиной волны 1550 нм, которое используется для фракционного фототермолиза, при воздействии на биологическую ткань типа кожи или кожного рубца, в основном поглощается водой (Баграташвили и др., 2006). Известно также, что в рубцовой ткани гидратация меньше, чем в дерме кожи, вследствие ослабленной микроциркуляции и значительно повышенного испарения с поверхности рубца. Следовательно, поглощенная энергия в рубце должна быть меньше, чем в инволюционирующей коже, коагуляция в МЛЗ должна быть менее выражена и последующее заживление микротравм должна произойти быстрее.

По клиническим данным, рубец после нескольких процедур фракционного фототермолиза становится более мягким и уплощается. Результаты гистологического и электронномикроскопического исследования позволяют предположить, что такой эффект объясняется следующими явлениями, развивающимися в во всей рубцовой ткани (а не только в МЛЗ) после лечения:

1) улучшением микроциркуляции и трофики ткани в результате расширения просвета сосудов (особенно капилляров), открытия резервных капилляров и неоангиогенеза (т.е. увеличения числа сосудов); а также уменьшением выраженности продуктивного васкулита; нормализацией проницаемости сосудистой стенки;

2) общим увеличением числа фибробластов за счет активизации перицитов, усилением их функциональной активности, созревания в фибробласты, что, по-видимому, является реакцией на микротравмы (воздействие продуктов распада клеток и коллагена; улучшение микроциркуляции);

3) разрыхлением коллагеновых пучков и волокон при сохранности фибрилл, что, вероятно, связано с повышением гидратации, и, возможно, с усилением коллагенолитической активности клеток (увеличении продукции коллагеназ и фиброклазии коллагена фиброкластами).

В ходе исследования рубцовых изменений с помощью прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии было выявлено сохранение всех слоев эпидермиса, причем архитектоника зернистого, шиповатого и базального слоев оставалась не измененной; на уровне базального слоя отмечалось повышенное количество меланина.

В зоне дермоэпидермального соединения прослеживалось выраженное изменение формы поперечного сечения дермальных сосочков.

В дерме хорошо были видны тонкие горизонтально расположенные ориентированные в одном направлении коллагеновые волокна, которые в основном имели вид тяжей, но местами располагались в виде узлов и петель. Сосудистая сеть слабо выражена вследствие явлений резко значительного фиброза.

В результате использования метода ультразвукового сканирования рубцов у наблюдаемых больных визуализировались эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи. Наиболее информативными в данном исследовании были показатель акустической плотности рубца и окружающих тканей и динамика уменьшения линейных размеров и объема рубца в процессе лечения.

Измерение акустической плотности дермы осуществляли в области расположения рубца до лечения, непосредственно после воздействия лазером и после завершения курса фракционного фототермолиза.

Оценка реакции ткани рубца непосредственно после воздействия лазером показала, что острые изменения в дерме после лечения заключались в резком увеличении ее толщины и снижении акустической плотности, что, по всей видимости, являлось отражением острой воспалительной реакции.

В ходе проведенной коррекции рубца фракционным фототеормолизом наблюдалось значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани. Толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено: уменьшение толщины дермы при гипертрофических рубцах и увеличение толщины дермы при атрофических рубцах.

В результате исследования рубцов методом кутометрии после воздействия фракционного фототермолиза отмечалось повышение эластичности кожи, выражавшееся в увеличении амплитуды эластометрии.

В результате сравнительного анализа показателей эластичности было установлено, что после проведения ФФТ больным с рубцами кожи отмечается повышение параметра общей эластичности кожи и коэффициента восстановления эластичности кожи.

Таким образом, отмеченные изменения параметров эластичности и упругости кожи больных с рубцами, в процессе применения ФФТ свидетельствуют о нормализации соединительно-тканного каркаса дермы.

В ходе оценки терапевтической эффективности ФФТ были получены следующие результаты: отличный эффект - у 9 (19,5%) больных; хороший -у 30 (65,2%); удовлетворительный - у 4 (8,8%); отсутствие эффекта — у 3 (6,5%).

При лечении больных контрольной группы, получавших . были получены следующие результаты: отличный эффект - у 2 (8,8%) больных; хороший - у 3 (13,0%); удовлетворительный - у 6 (26,0%); отсутствие эффекта-у 12 (52,2%).

Сравнительный анализ терапевтической эффективности в двух группах показал, что в итоге проведенного фракционного фототермолиза при терапии рубцов кожи в совокупности отличный и хороший результат был достигнут у 39 (84,8%) пациентов, а при лечении лазером - у 5 (21,7%) больных.

Таким образом, суммарный положительный терапевтический эффект от применяемых методов лечения с практической точки зрения был значительней от использования фракционного фототермолиза по сравнению с комбинированной лазеротерапией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жукова, Ольга Валентиновна

1. Акимова Э.А. К клинике психических расстройств при семейной форме келоидных рубцов. Медицинская генетика в Узбекистане. Сб. науч. тр. Первого к. Гос. Мед.инст. Ташкент, 1991;26-28.

2. Акопова Н.А. Радиационно-гигиенические аспекты лучевой терапии келоидных рубцов. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва 1992.

3. Большакова В.Ф., Пахомов С.П., Кинячина О.Д. Комплексное лечение келоидных рубцов. Межинститутск. конф. изобретателей и рацион. В обл. медицины. Горький, 1974; 14-5.

4. Бробелиус П. Иммобилизованные растительные клетки: методы получения и способность к биосинтезу. В кн. Иммобилизованные клетки и ферменты, Методы. Под редакцией Дж. Вудворда,. Издательство «Мир», 1988, С.154-175.

5. Воздвиженский С.И., Дельвиг А.А. Сравнительное исследование коллагена гипертрофических и келоидных рубцов. Вопр. Мед. химии. -1996.-Т42.- №3.-С. 240-245.

6. Вудворд Д. Иммобилизованные клетки и ферменты. Методы. Издательство «Мир», 1988,215с.

7. Гуллер А. Е., Шехтер А. Б. Рубцы кожи человека: диагностика основанная на морфологических данных. Экспер. и клин, дерматокосметол. — 2005.- №6.- С. 11 -13.

8. Гуллер А.Е., Шурова JI.B., Мензул В.А., Шехтер А.Б. О некоторых закономерностях рубцевания при оперативном лечении глубоких ожогов кожи. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.2006; №6: 2-11.

9. Ефимов Е.А. Посправматическая реакция кожи. ММедицина. 1975. С.-165.

10. Зильбергольц M.JI. Рентгенотерапия в дерматологии. Медгиз, 1959,с.-162.

11. Зозуля А., Клюшник Т., Корнеева Р. Клеточная терапия в косметологии:белково-пептидные комплексы фетальных тканей как действующее звено anti-age therapy в косметических средствах. Журнал «Косметика и медицина»; 2001; № 4: с.32.

12. Калайджан К. Эрбиевые лазеры в эстетической дерматологии. J. L.N.E №1, 1999, е.- 26-28.

13. Каныкин А.Ю. Использование красного лазерного света в лечении незаживающих ран, язв, и кожных рубцов в амбулаторных условиях. Канд. дисс. СПб. 1992.

14. Кожевников В.А., Осипов А.А. Клинико-морфологическая оценка эффективности лазеротерапии келоидных рубцов кожи у детей. Хирургия. 1999. № 1.-С. 58-60.

15. Кожевников В.А.Осипов А.А. Тен Ю.В. Пирогеналотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов лазером. Хирургия 1991;8; 151153.

16. Короткий • Н.Г. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). Тверь: «Губернская медицина», 2001. с-25-38.

17. Костина Г., Рындаева Н. Использование гиалуроновой кислоты в медицине и косметологии. Научный альманах «Косметика и медицина» 1999,2-3, ст. 53-57.

18. Кошевенко Ю.Н. Кожа человека. Москва 2006 изд. «Медицина» Том 1 стр.190-211.

19. Кошевенко Ю.Н. Кожа человека. Москва 2006 изд. «Медицина» Том 2 стр.227-315.

20. Липшиц Р.У, Звягинцева Т.В. Межклеточные взаимодействия в раневом процессе. Ж. Клинич. Аспекты теоретич. Медицины. №4,1999 с. 120-123.

21. Лосицкая В.М., Сизов В.М. Состояние системы протеиназы-ингибиторы у больных с патологическими рубцами. Клиническая Хирургия 1991;3;9-10.

22. Ляшенко А., Вихриева Н., Молекулярные механизмы омоложения кожи под действием фракционного фототермолиза. Эстетическая медицина 2007; № 26: с. 185-189.

23. Марголина А.А. Коллагеназа скальпель биохирурга. Ж.Косметика и медицина. 1998; №5:51-55.

24. Марголиной А.А., Эрнандес Е.И. Клеточная терапия в косметологии. Научная серия. Теоретическая косметология. 1999, е.- 168.

25. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. Москва. Медицина, 1991; с.-56-58.

26. Мяделец О. Д., Адаскевич В. П. Морфофункциональная дерматология. — М.,2006; с.-32.

27. Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Функциональная морфология и общая патология кожи. Витебск, Изд. Витебск. Мед. Инст., 1997, 83-88.

28. Озерская О.С. Способы коррекции гипотрофических рубцов. Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - №3. - С.65-67.

29. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб. 2007,с.25-45.

30. Оленев С.П., Грачева Т.И. Биология клетки (учебное пособие) СПб,1992. С.86

31. Осипов А.А. Применение красного когерентного света в комплексном лечении келоидных рубцов у детей. Автор.дисс. канд. мед. наук. М.,1991; с.-22.

32. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А., Кряжева И.А. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней (руководство для врачей). Москва, «Медицина» 2006. С.-26-27.

33. Панкова Я.В. Применение подкожных вдуваний кислорода при лечении келоидных рубцов. Вестник дерматологии 1952;№ 4;с.- 55.

34. Парамонов Б.А. Современные возможности перспективы развитияметодов восстановления кожного покрова у тяжелообожженных. Дис. док. Мед наук. СПб. 1996; с. 34-67.

35. Пачес О. А. Криогенное лечение доброкачественных сосудистых опухолей, келоидных и гипертрофических рубцов у детей. Дисс. Канд. мед.наук.-М., 1986.

36. Пекарский Д.Е., Олейник Г.А., Арсений И.А., Цогоев А.А. Комбинированный метод криодеструкции патологических рубцов. В кн. «Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. Тез. Перв. Всес. Симп. М., 1990; 6-7.

37. Подобед О.В., Прозоровская М.Н., Козлов Е.А., Цветкова Т.А., Сравнительное исследование коллагена гипертрофических и келоидных рубцов. Вопросы медицинской химии. 1996.-42-№3.-С.240-245.

38. Проценко Т.В. Комплексное лечение больных с гипертрофическими рубцами с применением лучей Букки. Дис. канд. Мед наук, М.1983.

39. Резникова А.Е. Клинико-морфологические особенности лечения, профилактики рубцов лица и шеи у детей. Канд. дисс. М. 1999.

40. Розен В.Б. Основы эндокринологии. М.: Высш. шк" 1984. 336 с.

41. Самцов А.В., Озерская О.С. Классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов, ж. Вестник дерматологии и венерологии в №2,2002. С.70-72.

42. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология. Москва, Медицина, 1981.C-312.

43. Сибилева К.Ф. Келоидные рубцы, их клиника, лечение и профилактика. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. 1966.

44. Сизов В.М. О механизме образования патологических рубцов. Клин, хирургия. 1990; 3: 51-4.

45. Сухих Г.Т., Алиханова З.М. Коррекция синдрома постовариоэктомии фетальными тканями. В кн. Руководство по климактерию. Под редакцией В.И.Кулакова и В.П. Сметник. Москва,2001, 620-662.

46. Таганов А.В. Морфологические отличия тканей гипертрофических и келоидных рубцов. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Сборник трудов юбил. Конф. MJI1997. С 114-117.

47. Терских В.В., Васильев А.В. Эпидермальные кератиноциты человека и животных. Москва: Наука, 1995.-С. 103.

48. Тигранян Р.А. Гормонально-метаболический статус организма при экстремальных воздействиях. М.: Наука, 1990. 288 с.

49. Туманов В.П. Десятилетний опыт использования культуры клеток человеческой кожи для лечения термических ожогов. Арх. патол. -1999. -№ 4. С. 5-9.

50. Туманов В.П. Способ получения трансплантанта из культивированных фибробластов человека для лечения обожженных/ Новые методы лечения ожогов с использованием культивируемых клеток кожи / Междунар. симп. Тула, 1996.-С. 11.

51. Удотов О., Ковалькова У. Эрбиевый лазер как инструмент косметической хирургии. Косметика и медицина. 2000. - № 2. - С. 55-62.

52. Уманский Э.В., Самарова В. А. О торможении развития рубцовой ткани ферментом гиалуронидазой. Докл. Акад.Наук СССР 1953; 88 (2); 361363.

53. Фисенко Г.Н. Комплексное лечение рубцовых деформаций кожи. Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. М., 1998; 142-6.

54. Хавинсон В.Х., Калинин В.В. Механизмы протекторного действия пептидов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1,2002, С. 4.androgenic steroid drugs. Cutis 1994; 53(1); 41-43.

55. Selmantowitz V J, Stiller M J, Rubinstein-Taybi syndrome: cutaneus manifestazions and colossal keloids. Arch Dermatol 1981; 117: 504-506.

56. Shaffer J. J., Taylor S. C., Cook-Bolden F. // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. — Vol. 46, N 2. — Suppl. — P. S63-S97.

57. Shah M, Foreman D.,Ferguson M. Control of scarring in adult wounds by neutralisingantibody to transforming growth factor-beta. Lancet. 1992: 213-214.

58. Sherris D. A., Larrabee W. F. Jr., Murakami C. S. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1995. - Vol. 28, N 5. - P. 1057-1068.

59. Sobiczwska E., Szmigielski S. The role of selected growth factors in the wound healing process. Przegl Lek 1997, 54 (9), 634-638.

60. Tang Y.W. Intra- and postoperative steroid injections for keloid and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992: 45 (5): 371-3.

61. Tredget E. E., Nedelec В., Scott P. G., Ghahary A. // Surg. Clin. N. Am. -1997.-Vol. 77, N3.-P. 701

62. Tsuboi R. Keratinocyte growth factor ( FGF=7) stimulates migration and plasminogen. J. Invest. Dermatol. 1993- Vol.101, № l.-P. 49-53.

63. Webb C., Dyson M., Lewis W.H. Stimulatory effect of 660 nm low level laser energy on hypertrophic scar- derived fibroblast: possible mechanism for increase in cell couts. Laser Surg. Med. - 1998. - Vol. 22. - № 5. - P. 294-301.

64. Wong T.W. Chiu H.C., Yip K.M. Intralesional interferon alfa-2beta has noeffekt in thetreatment of keloids (letter). Br J Dermatol 1994; 130 (5): 6835.

65. Zhang., Garner W., Cohen L.,Ropdriguez J., Phan S., Increased types I and ID collagen and transforming growth factor-beta 1 mRNA and protein in hypertrophic burn scar. J Invest Dermatol 1995: 104(5); 750-754.

66. Zouboulis C., Blume U., Buttner P. Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic sars. Arch Dermatol 1993; 129: 1146-1151.

67. Чернух A.M., Фролов Е.П. Кожа. Строение, функция, общая патология и терапия. Москва, «Медицина», 1982, ст. 200-211.

68. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г. Келоидные рубцы у детей. Изд. Дом «Династия», Москва, 2006, 112.

69. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико-морфологические параллели. Ж. Детская хирургия №4, 1998, 30-34.

70. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Комплексное лечение больных келоидными рубцами методом СВЧ криодеструкции. Сборник докладов научно-практической конференции. Москва. 1999.С 122.

71. Шафранов.В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. СВЧ-криогенное лечение келлоидных рубцов у детей и его морфологическое обоснование. Ж. Анналы хирургии №5; 1997:4552.

72. Шварц С., Дж.Шайерс, Ф.Спенсер. Справочник по хирургии. Санкт-Петербург, Москва, Харьков, Минск. 1999: С.-34-38.

73. Шехтер А. Б. // Общая патология человека. — М., 1990.- С. 124-150.

74. Шехтер А. Б. //Воспаление. М, 1995. - С. 163-177.

75. Шехтер А. Б., Гуллер А. Е. Морфологическая характеристика рубцовых тканей и новая клинико-морфологическая классификация рубцов кожи человека. Арх. пат. — 2008.— С.6-13.

76. Шехтер А. Б., Резникова А. Е., Рогинский В. В.//Труды 1-го съезда Российского общества патологов анатомов. —М., 1996. — С. 247—248.

77. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и диерегенерация. Арх. пат. — 1991.— Т. 53, вып.7.- С.7-14.

78. Шехтер Б.А., Серов В.В. Воспаление и регенерация. Рана и раневая инфекция. Руководство для врачей под редак. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. 2-е изд. Перер. и доп. М.Медицина, 1990. С.200-218.

79. Эрнандес Е. Клеточная терапия в косметологии. Научный альманах «Косметика и медицина», 1999, №2-3,ст.41-51.

80. Юрина Н.А., Радостина А.И. Функциональная гетерогенность и взаимодействия клеток соединительной ткани.- М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1990. С.-320.

81. Юсупова ТА. Криотерапия и комплексное курортное лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи. Нов. косм, преп. и леч. заб. и косм, недос. Сб. науч. Тр. Моск. НИИ косметологии. М.,1988; 72-73.

82. Adzick N.S. Longaker M.N. Scarless fetal healing. Therapeutic implication//Ann. Surg.- 1992.- Vol. 21, № 1,- P.3 7.

83. Ahn S.T., Monafo W.W., Mustoe T.A. Topical silicone gel for treatment of hypertrophic scars. Arch Surg 1991; 126: 499-504.

84. Ahn S.T., Mustoe T.A., Monafo W.W. Topical silicone gel: a new treatment for 104. Preliminary results of argon and carbon hypertrophic scars. Surgery 1989; 283-290.

85. Alaish S.M., Yager D.R., Diegelmann R.F.,Cohen J.K. Hyaluronic acidimetabolism inkeloid fibroblasts.-J. Pediatr. Surg.- 1995. Vol. 30. №7. -P. 945-952.

86. Alster Т., Tanzi E. Hypertrophic scars and keloids. Clin Dermatol. 2003; 4 (4): 235-243.

87. Alster T.S. Laser treatment of hypertrophic scars, keloidsand striae. Dermatol-Clin 1997; 15(3); 419-429.

88. Alster T.S., West T.B. Treatment of scars: a review. Ann Plast Surg 1997; 39: 418-322.

89. Ballaun C. Human kerotinocytes express the three major splice forms of vascular endothelial growth factor. J. Invest. Deramtol. 1995. - Vol. 104, № 1 - P . 7 -10.

90. Bauer PS, Larson DL, Stacey TR. Ultrastructural analysis of pressure treated. J Trauma 1976; 16: 958-967.

91. Bayat A., BockO., Mrowietz. U. Plast. Reconstr. Surg. 2003. - Vol. Ill, N 2. - P. 535-543; discussion P. 544-546.

92. Bayat A., Water J., Bock O., Mrowietz U, Oilier WE. Genetic susceptibility to keloid disesase: mutation screening of the TGFbeta3 gene.-Br.J Plast Surg. 2005 Oct;58(7):914-21.

93. Bell E., Slier S., Hull B. The reconstitution of living skin. J.Invest.Dermatol.-1983.- Vol81,№ l.-suppl. P.2-10.

94. Beranak J.T. Silicone gel sheeting for the management of hypertrophic and keloids scars: the mechanism of its action. Dermatol Surg 1997; 23: 401405.

95. Berman B, Flores F. Comparison of a silicone gel sheeting for the treatment of hypertrophic of keloids scars. Dermatol Surg 1999;25: 484-486.

96. Berman В., Bieley H. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg 1996; 22: 126-30 1998; 24: 1299-1302.

97. Berman В., Flores F. Reccurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections or interferon alfa-2beta injections. J Am Acad Dermatol 1997; 37 (5); 755-757.

98. Blackburn W.R., Cosman B. Histologie basis of keloid and hypertrofhic scars differentiation. Arch Pathol 1966; 82; 65-71.

99. Border W.A. Natural inhibitor of trasforming growth factor-b protects against scarring in experimental kidney disease. // Nature. 1992. - Vol. 360, N 3. -P. 361 -364.

100. Borgognoni L., Real U. Jntralesional Hyaluronic Acid Treatment of Pathological Scars. Ann. Plast. Surg. - 1997. - Vol. 38. - № 3. - P. 308309.

101. Braun-Falko O., Weber G. Zur Behandlung frischer Keloids mit Hyaluromdase. Derm Wschr 1952; 20; 465-468.

102. Brent В. The role of pressure therapy in management of earlobe keloids: prelim. Dermatol Surg 1999; 25: 224-232.

103. Brian B. Adams M.D. Mugh M. GlosterM.D. Surgical Pearl: Excision with suprakeloidal flap and radiation therapy for keloids. J. of the American academy of Dermatology aygust 2002.-vol.-47;2;307-9.

104. Carter D.M. Treatment of functional epidermolisis bullosa with epidermal autografts. J. Am. Acad. Dermatol. 1987. Vol. 17, № 2. - P. 248 - 250.

105. Chen J. Epidermal growth factor (EGF) promote human keratinocyte logomotion on collagen by increasing the 2-integrin subunit. Exp. Cell. Res. 1993. - Vol. 209, № 2. - P. 216-223.

106. Chipev С. C., Simmon R., Hatch G. Cell Death Differ. 2000. - Vol. 7, N 2. - P. 166-176.

107. Chiquet- Ehrisman R. What distinduisches tenascin from fibronectin The FASEB Jonal, 1990, Vol. 4, №. 12, P. 2598-2504.

108. Chi-Ying Tsai, Ken-ichiro Hata. Contraction potency of hypertrofhic scar-derived fibroblasts in a connective tissue model in vitro analysis of wound contraction. An.of Pl.Sur. V.35 , №6, p.638-646.

109. Clavere P., Bedane C., Bonnetblanc J., Rousseau J. Postoperative interstitial radiotherapy of keloids by iridium 192: a retrospective study of 46 treated scars. J Dermatilogy 1997; 195(4); 349-352.

110. Coffey J. Production and auto-induction of growth factor-б in human keratinocytes Nature. 1987. - Vol. 328, N6133.- P. 817-820.

111. Compton C.C, Gill J.M., Bradford D. et al. Skin regenerated from cultured epithelial autografts jn full-thickness burn wounds from 6 days to 5 years after grafting // Lab. Invest.- 1989.- Vol.60.- N.5.- P. 600-612.

112. Cosman B. The surgical treatment of kelloids. Plast Reconstr Surg 1961;27; 335-358.

113. Craig R.D.P., Schofield L.D.Jackson S.S. Collagen biosyntesis in normal human skin, normal and H.S. and K. Eur J Clin Invest 1975; 5; 69-74.

114. Cronin TD. The use of a molded splint to prevent contracture after split skin J Dermatol 1994; 130: 683-685.

115. Djokovic R., Karadaglic D. Modern treatment of keloids. Srp-Arh-Celok-Lek. 1997 May-Jun. 125 (5-6): 176-80.

116. Doong H., Dissanayake S., Gowrishankar T.R. Calcium antagonists alter cell shape and induce procollagenasesynthesis in keloid and human dermal fibroblasts. J-Burn-Care-Rehabil. 1996 Nov-Dec. 17 (6 Pt 1)497-514.

117. Draaijers L. J., Batman Y. A., Tempelman F. R. Burns. 2004. - Vol. 30, N2. - P. 103-107.

118. Duke D., Grevelink Joop M. Care before and after Laser Skin Resurfacing. Dermatol.Surg. 1998; 24; 201 -206.

119. English R.S., Shenefelt P.D. Keloids and hypertrophic scars. Dermatol Surg 1999; 25:631-638.

120. Faure M., Maudit G., Schmitt D. Growth and differentiation of humanepidermal cultures used as auto and allografts in humans/VBritish journal of Dermatology.-1987.-Vol. 116.-№4.-P. 161-170.

121. Franzi A., DAnna F., Zicca A., Trabucchi E. Histological evaluation ofhuman cultured epithelium before and after grafting//Burns- 1992.-Vol.lS.-suppl .-S. 26-31.

122. Fredget E.E., Nedelec В., Scott P.G., Ghahary A. Hyperttrophic scars, keloids and contractures. 1997. - Vol. 77. -№ 3. P. 701-731.

123. Freeman A., Igel H., Herman B. Growth and characterization ofhuman skin epithelial cell cultures//ln Vitro. 1976. - Vol.12. -№ 2. - P.356i357.

124. Freeman S.L., Butler D.F., Pittelkow M.R. Perilesional linear atrophy and hypopigmentation after intralessional corticosteroid therapy. Repot of two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1988; 19(3); 537-541.

125. Fulton J.E. Silicone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloids scars. Dermatol Surg 1995; 21: 947-951.

126. Gallico G., O1 Connor N., Compton C. Permanent coverage of large burn wounds with autologous cultured human epithelium //N. Engl. Med. 1984,-Vol. 16,№311 .-P.448-451.

127. Gans O., Steigliger U. Das Keloid in HistologiederHautkrankheiten. 1957; 432.

128. George A.O., Akanji A.O. Nduka E.U., Olasode J.B. Odusan O. Clinical, biochemical and morphologic features of acne keloidalis in a black population. Int J Dermatol 1993; 32(10); 714-716.

129. Goeminne L. A new probably X-linked inherited syndrome: congenital muscular torticollis, multiple keloids, cryptorchidism and renal dysplasia. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1968; 17; 439-467.

130. Gold M.H., Foster T.D., Adair M.A. Prevention of hypertrophic scars and keloids by the prophylactic use of topical silicone gel sheets following a surgical procedure in an office setting. Dermatol Surg 2001; 27: 641-644.

131. Gottlieb A. Detection of transforming growth factor alpha in normal, malignant, and hyperproliferative human kerotinocytes J. Exp. Med. 1988 - Vol. 167,№2.-P. 670-675.

132. Green H., Kehinde O.,Thomas J, Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting //.Prjc. Nat. Acad. Sci. US. -1979. Vol.76.-P. 5665-5668.

133. Haas A.F., Reilly D.A. Cultured epithelial autografts in the treatment of extensive recalcitrant keloids // Arch Dermatol. 1998. - Vol. 13, № 5 - P. 549 -552.

134. Hamanova H., Bmz L. // Acta Chir. Plast. 2003. - Vol. 45, N 1.- P. 1821.

135. Наруркар V. Nonablative fractional resurfacing in the male patient. Dermatologic Therapy, Vol. 20, 2007, 430-435.

136. Hashimoto K.,Singger K., Lide W. Plasminogen activator in culturedhuman epidermal cells//J. InvestDermatol.- 1983.-Vol. 81.- P.424-429.

137. Hefton J., Finkelstein J.,Madden M.,Shires G. Grafting of bum patients with allografts of cultured epidermal cells/ZLancet.-1993.-Vol. 2.-N. 8347.-P. 428430.

138. Hefton J.M. Grafting of skin ulcers with cultured autologous epidermal cells. J. Am. Acad. Dermatol. 1986. - Vol. 11, №5.p.650-652.

139. Higginss P. J., Slack J. K., Diegelmann R. F., Staiano-Coico L. П Exp. Cell Res. 1999. - Vol. 248, N 2. - P. 634-642.

140. Hirshowitz В., Lerner D., Moscona A.R. Treatment of keloid scars by combined cryosurgery and intraqlesional corticosteroids. Aesthetic Plast Surg 1982; 6(3); 153-158.

141. Hirshowitz В., Lindenbaum E., Har-Shai J., Feitelberg L., Fendler U., Katz D. Static-electric field induction by a silicone cushion for the treatment of hyperthrophic and keloid scars. -Plast. Reconstr. Surg. 1998. - V. 101.- № 5. P. 1173-1183.

142. Huzaira M., Anderson R., Manstein D. Intradermal focusing of near-infrared optical pulses: a new approach for nonablative laser therapy. Lasers Surg Med 2003:66

143. Jetten A.M. Retinoids specificaly enhance the number of epidermal growth factor receptors // Nature. 1980. - Vol. 284, № 5757. - P. 626-629.

144. Kangesu Т.Н. Nerve and blood vessel growth in response to grafted dermis and cultured keratinocytes . Plast. Reconstr. Surg. 1998-Vol.lOl, N 4.-P. 1029-1038.

145. Karasek M., Charlton M. Growth olpostembrionic skin epithelial cells on collagen gels //J. Invest. Dermatol.- 1971.- Vol. 56, N 2. P. 205-210.

146. Katz-BE. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis. 1995 Jul: 56 (l);65-7.

147. Kischer C.Treatment of keloid scars Anat. Rec.- 1974. Vol. 179, N l.-P. 137-145.

148. Klumpar D.L., Murray J.C., Anscher M. Keloids treated with excisionfollowed by radiation therapy. J Am Acad Dermatol 1994; 31 (2);225-231.

149. Krusche Т., Worret W.I., Mechnical properties of keloids in vivo during treatment with intralesional triamcinolone acetonide. Arch Dermatol Res 1995; 287(3-4); 289-293.

150. Kumagai N. Treatment of nevus ota with autologous-cultured epithelium grafting combined with dennabrasion/N. Kumagai, S. Fukushi, К Matsuzaki//Ann. Plast. Surg. 1995. - Vol. 34, № 2. - P. 180-197.

151. Kumagai N. Grafting of autologous-cultured epithelium after excision of tattoos/N. Kumagai, K. Matsuzaki, S. Fukushi //Ann. Plast Surg.- 1994.-Vol.33, № 4. P. 385-391.

152. Ladin D. A., Hou Z, Pate! D. // Wound Repair Regen. 1998. Vol. 6, N 1. - P. 28-37.

153. Lahiri A. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their patogenesis, risk factor, and management. Br J Plast Surg. 2005; 50: 456-467.

154. Lahiri A., Tsiliboti D., Gaze N. Experience with difficult keloids. Br J Plast Surg. 2001; 54: 633-635.

155. Langdon R., C. Guono, N. Birchall. // skin grafts derived from cryopreserved allogeneic dermis and autologous cultured kerotinocytes/ J. Invest. Dermatol. -1988. Vol. 91, № 5. - P.478-585.

156. Langdon R., Halaban R., McGuire J. Cultured human keratinocytes produc mRNA for basic fibroblast growth factor (bFGF)//J.Invest.DermatoI.-1988.-Vol.90.- N.6.-P.579A.

157. Layton A., Yip J., Cunliffe W. A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. Br J Dermatol 1994; 130: 498-501.

158. Lee J.Y., Yang C.C., Chao S.C., Wong T.W. // Am. J. Dermatopathol. 2004. - Vol. 26, N 5. - P. 379-384.

159. Lin R.Y., Sullivan K.M. Exogenous transforming growth factor-beta amplifies own expression and induses scar formation in a model of humanfetal skin repair. Ann. Surg. 1995,222 (2), 146-154.

160. Lin Y.C., Grinnel F. Decreased level of PDGF-stimulated receptor autophosphorylation by fibroblasts in mechanically relaxed collagen matrices // J. Cell Biol. 1993. - Vol. 122, № 6. - P .663-672.

161. Lorenz H., Adzick N., "Scarless skin wound repair in the fetus" West J Med.1993 159(3):350-355.

162. Lu F., Gao J.H., Li X.J. // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2003. - Vol. 23, N 3. - P. 228-229; 232.

163. Maglicani G. The surgical treatment of burns; skin substitutes // Ann. MBC. -1990.-Vol.3, №3.-P. 32-37.

164. Mansbridge J. N., Handwalt P.C. Role of transforming growth factor beta in the maturation of human epidermal keratinocytes // J. Invest.Dermatol. -1988.-Vol.90, №3.-P. 336-341.

165. McGrouther D. A. // Eye. 1994. - Vol. 8, Pt 2. - P. 200-203.

166. McKenye D. H. The Differential Diagnosis of Fibroblastic Disorders. — Oxford; London, 1970; 25-43.

167. Medawar P. Tests by tissue culture methods on the nature and Immunity to transplanted skin // Q. J. Microsc. Sci. 1948. - Vol.48, № 1. - P 239.

168. Medawar P. The cultivation of adult mamalian skin epithelium in vitro. J. Microsc. Sci. 1948. V.89.№2, p. 187-196.

169. Mercer D.M. Silicone gel in the treatment of keloids scars. J. Plast Surg 1989; 42: 83-87.

170. Mikhailova R.I, Bezrukov V.M., Komarova Z.A, Koroleva N.B, Burylina O.M. Use of collalysine phonophoresis in the combined treatment of hypertrophic and keloid scars of the face and neck. Stomatologia-Mosk. 1986 Juli-Aug:65 p:48-50.

171. Nakamura K., Me H., Inoue M. // J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185, N3.-P. 218-223.

172. Nissen F.B.,Spauwen P.H.,Kon M. The role of suture material in hypertrophic scar formation: Monocryl vs.vicril-rapide. Ann PlastSurg 1997; 39(3): 254-260.

173. Norris J.E. The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrense of keloids. Plast Reconstr Surg 1991; 87(1); 44-53.

174. Nowak К. C., McCormack M., Koch R. J. // Plast. Recon str. Surg. 2000. - Vol. 105, N 6. - P. 2039-2048.

175. Palmier В., Gozzi G., Palmieri G. Vitamin E added silicone gel sheets forс

176. Perkins K., Davey R., Wallis K. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures. Burns 1983; 9: 201-204.

177. Perkins S.W, Sklarew E.C. Prevention of facial herpetic infections after chemical peel and dermabrasion: new treatment strategies in the prophylaxis of patients undergoing procedures of the perioral area. Plast. Reconstr.Surg.1996; 98; 427-433.

178. Phillips TJ, Bhawan J, Leigh l.M, Baum H.J, Gilchrest B.A. Kultured epidermal autografts and allografts: a stady of differentiation and allograft survival. J.Am.Acad.Dermatol. 1990 Aug; 23 (2pt 1): 189-98.

179. Reno F, Grazianetti P, Stella M. Release and activation of matrix metal-excision. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1218-1224.

180. Reno F., Grazianetti P., Cannas M. Effects of mechanical compression on hyper- 103. Lasers Surg Med 1989; 9: 382-8.

181. Rheiwald J.,Green H. Serial cultivation of strains of human epidermal keratinocytes: The formation of keratinizating colonies from single cells // Cells.- 1975. Vol.6. - №.4. - P.331 -344.

182. Rives J., Gros P., Michel G. Cultured epithelial auto grafts in patientswith full thickness burns: Histological and ultrastructural study/9-th congress of theinternetional society for burn injuries.-Paris: 1994 .-P. 151.

183. Robert R., Meyer W., Bishop S., Rosenberg L. // Burns. 1999. - Vol. 25. "-P. 581.

184. Rokhsar C., Fitzpatrick R. The treatment of melasmawith fractional photothermolysis: a pilot study. Dermatol Surg. 2005 Dec; 31(12): 1645

185. Roseborough I. E., Grevious M. A., Lee R. C. // J. Natl. Med. Assoc. -2004. Vol. 96, N 1. - P. 108-116.

186. Ruscian L., Rossi G., Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of keloids. J Dermatol SurgOncol 1993; 19(6); 529-534.

187. Russell R, HorlockN, Gault D. Zimmer splintage: a simple effective treatment for 101. Uppal RS, Khan U, Kakar S. The effects of a single dose of 5-fluorouracil on keloids following ear-piercing. J Plast Surg 2001; 54:

188. Schierle H.P., Scholz D., Lemperle G. Elevated levels of testosterone receptors in keloid tissue: an experimental investigation. Plast. Reconstr. Surg. - 1997.-Vol. 100. - №2.-P. 390-395.

189. Scholz-TA; Vanderhooft-S. Laser treatment of hypertrophic scars and keloids letter.: Dermatol-Surg. 1998 Feb; 24(2): 298-9.

190. Scott M.J., Scott A.M., Linear keloids resulting from abuse of anabolic1650.509.510.