Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комбинированное применение электростимуляции четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры в восстановительном лечении больных с гонартрозом

На правах рукописи

негодаева

Елена Викторовна

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о Св

, 1 ы

Санкт-Петербург 2009

003462109

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Областном клиническом госпитале для ветеранов войн (г. Екатеринбург)

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Российская Военно-медицинская (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2009 года

Широков Василий Афонасьевич

Потапчук Алла Аскольдовна Гаврилова Елена Анатольевна

академия имени С.М. Кирова

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Остеоартрозом коленных суставов (ОАКС) страдает не менее трегн населения планеты в возрасте старше 60 лет (Sadovski R., 2001). Одним из основных симптомов заболевания является боль, которая приводит к существенному нарушению двигательной активности пациентов, ухудшает качество жизни и способствует развитию состояния депрессии (Насонова В.А., 2003). Медикаментозная терапия остеоаргроза коленных суставов (гонартроза) требует значительных материальных затрат, как непосредственных, так и скрытых, связанных с расходами на лечение побочных эффектов (Hurley M.V., 1998).

В этой ситуации возрастает значение физических методов лечения, которые включены как в международные, так и в Российские рекомендации терапии ОАКС (EALAR, 2003; рекомендации американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартрита коленных суставов, 2003; Лесняк О.М., 2006). Дозированные, умеренные физические нагрузки могут существенно уменьшить боль, улучшить функциональные показатели и увеличить амплитуду движений в суставах. К тому же это чуть ли не единственный способ лечения, не требующий значительных финансовых затрат на покупку оборудования или лекарственных средств. При условии активного участия больного в процессе лечения специальная гимнастика может применяться в течение длительного времени (Hurley M.V., 2002).

В последние годы растет число работ, подтверждающих, что снижение силы и дисфункция четырехглавой мышцы бедра (квадрицепса), выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава, являются факторами риска остеоартроза коленных суставов. Обращается внимание на мышечную слабость и нарушения проприоцепции, на индекс массы тела (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004). Поэтому укрепление квадрицепса имеет огромное значение для функционирования коленного сустава (Hurley M.V., Scott D.L., 1998).

В настоящее время изучается эффективность занятий в домашних условиях (O'Reilly S., Doherty М., 1999; Petrella R., 2001, 2002), а также разрабатываются различные гимнастические комплексы (Fransen М, 2003; Messer S. et al., 2004; Roddy E., 2005). Имеются работы об эффективности сочетания изометрического напряжения и изотонического сокращения четырехглавой мышцы бедра (О' Reilly S. et al., 1999; Sadovski R., 2001) в восстановительном лечении ОАКС.

Опубликовано несколько кокрановских обзоров по чрезкожной электронейрости-муляции нервов при хронической боли - TENS (Carroll 2002, 2006), в которые были включены более 100 статей. В них отмечалось, что исследования не показывают, какие воздей-

ствия приводят к снижению боли, и отсутствуют данные по отдаленным результатам. Нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с остеоартрозом коленных суставов. Поэтому, учитывая существенную роль четырехглавой мышцы бедра в патогенезе ОАКС, представляет интерес использование последовательного (комбинированного) воздействия лечебной физкультуры (ЛФК) - специально разработанного комплекса и электростимуляции синусоидальными модулированными токами (СМТ), предполагая их потенцирующий эффект.

Цель работы

Разработать и научно обосновать новую медицинскую технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с остеоартрозом коленных суставов с использованием комбинированного воздействия электростимуляции синусоидальными модулированными токами и лечебной физкультуры.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику больных с остеоартрозом коленных суставов.

2. Оценить связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра и ухудшением электроней-ромиографических показателей у пациентов с гонартрозом.

3. Исследовать клинико-ортопедические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы физических упражнений для укрепления квадрицепса в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

4. Изучить динамику анализируемых клинико-ортопедических, инструментальных и функциональных показателей в результате применения стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами в комплексной терапии пациентов с гонартрозом.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности воздействия программы физических упражнений для укрепления квадрицепса и стимуляции его синусоидальными модулированными токами.

6. Оценить клиническую эффективность применения ЛФК (специально разработанного комплекса с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра) и электростимуляции этой мышцы синусоидальными модулированными токами, а также их комбинированного использования в восстанови гельном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов.

7. Изучить отдаленные результаты лечебного воздействия комбинированного применения ЛФК и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

Научная новизна

Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения больных с оетеоартрозом коленных суставов в виде комбинированного применения электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры.

Научно обоснована возможность эффективного воздействия программы упражнений для укрепления квадрицепса на основные звенья болевого и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и доказаны ее анальгсгический, метаболический и локомоторнокорригирую-ший лечебные эффекты.

Впервые для лечения остеоартроза коленных суставов применен метод электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра (патент № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008).

Показано, что комбинированное применение специальных упражнений для укрепления квадрицепса и электростимуляции его синусоидальными модулированными токами значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает подвижность коленного сустава, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу \VOMAC, способствует расширению двигательного режима пациентов с оетеоартрозом коленных суставов.

Впервые с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на проявления заболевания проведен сравнительный анализ предлагаемых методов восстановительного лечения больных с оетеоартрозом коленных суставов.

Установлена корреляционная связь между слабостью четырехглавой мышцы бедра, степенью поражения по данным электронейромиографии, возрастом больного, длительностью и тяжестью течения гонартроза.

Практическая значимость

Разработана и апробирована программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также доказана возможность сочетания специальных упражнений с электростимуляцией квадрицепса синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с гонартрозом (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).

Это позволяет использовать данную медицинскую технологию в комплексной терапии пациентов с оетеоартрозом коленных суставов и рекомендовать включать ее в схемы санаторно-курортного лечения.

Определены оптимальные параметры режимов физических упражнений, последовательность проведения лечебных мероприятий, уточнены принципы отбора артрологиче-ских больных для назначения процедур.

Разработаны и апробированы информационно-обучающие технологии, предложены рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях. Высокая эффективность метода в купировании основных синдромов заболевания является основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза Личное участие автора в получении результатов

Автор лично разработан формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур лечебной гимнастики и электростимуляции синусоидальными модулированными токами пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, лично провел исследование функциональных показателей в динамике, сформировал базу полученных данных и провел их статистический анализ.

Положения, выносимые на защиту

1. Физические способы лечения являются патогенетически обоснованными, эффективными методами в комплексной терапии больных с остеоартрозом коленных суставов.

2. Лечебное действие программы физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра проявляется значимым уменьшением интенсивности боли и скованности в коленных суставах, увеличением амплитуды движений и улучшением функциональных показателей коленных суставов у больных с гонартрозом.

3. Использование электростимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов позволяет значительно повысить эффективность патогенетической терапии, причем сочетанное использование СМТ-стимуляции и ЛФК дает достоверно более высокий терапевтический эффект.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Материалы работы доложены на научно-методическом обществе физиотерапевтов и врачей восстановительной медицины г. Екатеринбурга и Свердловской области (20072008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), Дне врача общей практики (Екатеринбург, 2008).

В результате проведенного исследования разработана, апробирована и внедрена в лечебную практику программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также комбинированное использование специальных

упражнений с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами этой мышцы в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов.

Разработаны, апробированы и внедрены в лечебную практику информационно-обучающие технологии, рекомендация по самостоятельным занятиям для пациентов с го-нартрозом в домашних условиях.

Апробация и публикации материалов исследования Методики лечения апробированы и используются в клинике Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, внедрены в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга (ГКБ №41, ФГУН «Екатеринбургский Медицинский [иучный дапр профилактики и охраны здоровья, рабочих промпредприягий Роокяребнадюра»), г. Каменск-Уральского (МСЧ ФГУП «ПО Октябрь»), г. Калуги (ГУЗ «Калужская областная больница») и в учебный процесс Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК издании, 2 учебно-методических пособия, 1 пособие для врачей с грифом УМО, получено решение о выдаче патента на изобретение за № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008г.

Объем и структура работы Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация имеет библиографию, представленную 202 источниками, из них 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические и инструментальные методы исследования

Исследование проведено на базе Областного госпиталя для ветеранов войн среди пациентов с гонартрозом. Все больные были обследованы в стандартном объёме согласно медико-экономическим стандартам с проведением клинических, биохимических, иммунологических методов исследования (зав. лабораторией Полканова И. П.) и были проконсультированы физиотерапевтом и врачом ЛФК.

Критериями включения в группу являлись: диагноз остеоартроза коленных суставов 1,2,3 стадии по Ке11^еп-Ьа\угеп5, поставленный на основании диагностических критериев остеоартроза Института ревматологии РАМН и в соответствии с диагностическими критериями Американской Коллегии Ревматологов (1991г.), отсутствие общих противопоказаний к занятиям ЛФК и к проведению электролечения со стимулирующими параметрами,

подострый период заболевания, наличие реактивного синовита 1-2 балла, информированное согласие больного.

Критериями исключения из исследования являлись: 4 стадия остеоартроза коленных суставов, подтвержденная рентгенологически по Kellgren-Lawrens, острый период заболевания, реактивный синовит 3 балла, наличие у больных других ревматологических заболеваний, а также общих противопоказаний к занятиям ЛФК и к проведению электролечения со стимулирующими параметрами.

Все пациенты до и после лечения были обследованы с использованием Международных тестов. Оксфордской шкалы для коленного сустава (по J.Dawson и соавт., 1998), функционального индекса YVOMAC, шкалы оценки коленного сустава (по J. N. Insall и соавт., 1976), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (Карих Т.Д., 1990, Белова А.Н., 2002), теста «Время прохождения 15 м». Динамическую подвижность суставов определяли путем оценки углов активного сгибания суставов при помощи угломера для суставов конечностей №2 (большой). Сила четырехглавой мышцы бедра оценивалась по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава (rio J.Insall и соавт., 1976).

Для изучения функционального состояния четырехглавой мышцы бедра и иннерви-рующих ее ветвей бедренного нерва были использованы методы стимуляционной электро-нейромиографии (ЭНМГ) и интерференционной (поверхностной) электромиографии (ЭМГ). При проведении стимуляционной ЭНМГ исследовались параметры: амплитуда М-ответа (мВ), скорость распространения возбуждения (СРВ) по бедренному нерву (м/с). При проведении поверхностной ЭМГ оценивалась амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) при произвольном максимальном мышечном сокращении (мкВ). Исследование проводилось по общепринятой методике на компьютерном комплексе «Нейро МВП - 4» фирмы «Нейрософт». Год выпуска - 2006. Производитель - Россия (г. Иваново). Исследования выполнялись врачом-нейрофизиологом, к.м.н. Таланкиной Н. 3. в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой, влажностью воздуха и достаточной вентиляцией. Первичное и повторное (после окончания курса лечения) ЭНМГ - исследование больных проводилось в одно и то же время суток.

Исходные показатели шкал и тестов, а также показатели элекгронейромиографии у пациентов всех наблюдаемых групп статистически не отличались (р > 0,05).

Рентгенологическое обследование с выполнением стандартных проекций (пе-реднезадней и боковой) проводилось на цифровом рентгенологическом аппарате Siemens Iconos R - 200, выпуск 2006 года.

Дня математической обработки материала использовались методы описательной статистики, включающие оценку среднего арифметического (М) и как мера рассеяния до-

верительный интервал (ДИ). Результаты представлены в виде М±ДИ. Оценку различий между группами, имеющих количественный тип данных, производили параметрическим методом. В соответствии с этим и учитывая, что распределение в группах было нормальным, был выбран метод Стьюдента. За уровень значимости различий было выбрано р < 0,05. Статистическая обработка результатов исследования включала проведение корреляционного анализа методом Пирсона (учитывая нормальность распределения в группах) с вычислением коэффициента корреляции (г).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета ¡^ОБ 2003.

Методики лечения

С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование открытым сравнительным методом 207 пациентов с остеоартрозом коленных суставов, которые методом случайных чисел были разделены на 4 группы. В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологам, которые могли влиять на исход заболевания. Все пациенты получали аналогичное медикаментозное лечение -нестероидные противоспалительные препараты в дозе 100-150 мг в сутки в пересчете на диклофенак, гипотензивную и сосудистую терапию. Срок лечения составлял 28 дней.

В 1 группе (ЛФК) 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины) получали специально разработанную программу ЛФК. Они выполняли ежедневно комплекс физических упражнений для укрепления мыши, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра. Применялись изотонические, изометрические упражнения, дыхательные и упражнения на растяжение и расслабление мышц. В конце занятия пациенты выполняли упражнения на велотренажере в течение 2-3 минут.

Во 2 группе (СМТ) 46 пациентов (28 мужчин и 18 женщин) получали стимуляцию четырехглавой мышцы бедра синусоидальными модулированными токами от аппарата «Амплипульс-8», (ТУ 4 - 87 ЕХ 2.893.063 ТУ - ЛУ), завод-изготовитель - ПО «Радиоприбор» г. Великие Луки, год выпуска - 2006.

В 3 группе (ЛФК+СМТ) 47 пациентов (27 мужчин и 20 женщин) принимали комбинированное лечение. Больные получали СМТ-стимуляцию квадрицепса от аппарата «Амплипульс-8» и через 3-4 часа выполняли специально разработанный комплекс ЛФК.

В 4 группе (сравнения) 60 пациентов (34 мужчины и 26 женщин) получали воздействие СМТ на четырехглавую мышцу бедра в нестимулирующих параметрах от аппарата «Амплипульс-8», Через 3-4 часа пациенты выполняли стандартный комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав (Мошков В. Н., 1977).

Курс лечения синусоидальными модулированными токами составлял 10 процедур, проводимых ежедневно.

Процедуры лечебной гимнастики для пациентов исследуемых групп проводились на протяжении всего срока лечения малогрупповым методом (4-6 человек) с методистом ЛФК. Продолжительность занятия составляла от 25 до 35 минут.

Все больные с гонартрозом прослеживались в течение 1-2 лет после проведения курса лечения по результатам почтовых анкет и повторных госпитализаций. При этом сравнивалась частота изменения клинически важных признаков.

Дизайн исследования: рандомизированное клиническое исследование с фактори-альным дизайном.

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинические наблюдения и исследования выполнялись у пациентов с остеоартро-зом коленных суставов 1 - 3 стадии, среди них женщин 86 (41,5%) в возрасте от 30 до 84 (средний возраст 59 ± 10,2 лет) лет и мужчин 121 (58,5%) в возрасте от 28 до 84 лет (средний возраст 57 ± 9,4 лет).

1 стадия гонартроза диагностирована у 43 больных (21%), И - у ¡41 больных (68%), III - у 23 пациентов (11%) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных ОА по стадии заболевания

Нормальные значения индекса массы (ИМТ) тела у больных с гонартрозом наблюдались лишь у 5 мужчин (4,1 %) и у 7 женщины (8,1 %). У 87,6 % мужчин и 79,1 % женщин ИМТ был выше 30, а у 42 % мужчин и 36,8 % женщин значительно превышал норму (был выше 35) что свидетельствует о наличии этого фактора риска у подавляющего большинства исследуемых (рис. 2).

20 - 25 26 - 30 31 -35 >35

ИМТ

■ Мужчины [ЗЖенщины

Рис. 2. Показатели индекса массы тела у больных с гонартрозом

Клинически синовит коленных суставов устанавливался на основании припухлости суставов, которую оценивачи в баллах в зависимости от степени выраженности синовита: 0 баллов - припухлости нет, 1 балл - припухлость сомнительная, 2 балла - припухлость явная, 3 балла - припухлость выраженная (Норина C.B., 2007).

Ведущими жалобами у наблюдавшихся нами больных были боли (92%) и ограничение движений (92%) в коленных суставах, утренняя скованность (71%), нарушение функции ходьбы (89%).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В связи с имеющимися данными о снижении силы квадрицепса у больных с остеоарг-розом коленных суставов (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004), представляет интерес применение комплекса специальных физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра. Поскольку нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с ОАКС, мы изучили возможность использования стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами у больных с остеоаргрозом коленных суставов.

Для детального сравнительного анализа полученных результатов нами было использовано понятие эффект от лечении: процентное отношение количества человек, у которых симптом в процессе лечения регрессировал, к числу больных, имевших данный симптом до лечения.

Получены данные, что занятия лечебной физкультурой оказывают положительное влияние на боль при оетеоартрозе. Так, эффективность воздействия занятий в первой группе составила 66%, а в четвертой группе - 38%. СМТ-стимуляция квадрицепса оказывает более ощутимое влияние на боль, чем занятия ЛФК (эффективность - 70%). Сочетание методов в третьей группе дает потенцирующий эффект (эффективность - 74%) (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность воздействия различных методик у больных с гонартрозом по жалобам

Жалобы Группы (эффективность %) Уровень значимости различий между группами, р

1 (п=54) 2 (п=46) 3 (п=47) 4 (п=60) 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Боль 66±3,2* 70±2,9* 74±3,3* 38±4,8 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Утренняя скованность 64±2,9* 72±3,2* 82±3,1* 39±4,4 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Ограничение движения 71±3,4* 66±3,1* 73±2,9* 38±3,2 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Нарушение функции ходьбы 71±3,1» 60±3,3* 76±3,2* 37±2,9 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Изучаемые методы лечения оказывают также положительное влияние на скованность у больных с гонартрозом. Эффективность в первой группе составила 64%, во второй - 72%, в третьей - 82%, в четвертой - 39%. То есть, СМТ-стимуляция четырехглавой мышцы бедра и се сочетание с ЛФК значительнее всего уменьшают утреннюю скованность. На такую жалобу как ограничение движения в коленных суставах выполнение программы упражнений для квадрицепса в первой группе оказывало более сильное влияние (эффективность 71%), чем СМТ-стимуляция квадрицепса (эффективность 66%) во второй группе. Эффективность в третьей группе составила 73%, в четвертой группе - 38%. Следовательно, наилучшим образом на ограничение движения в коленных суставах влияют упражнения для укрепления квадрицепса и сочетание их с СМТ-стимуляцией. Функция ходьбы улучшилась лучше всего в 1 группе (71%) и в 3 группе (76%), а во 2 и 4 группах - соответственно 60% и 37% (табл. 1).

Таким образом, преимущественное воздействие на боль и утреннюю скованность при оетеоартрозе коленных суставов оказывает СМТ-стимуляция четырехглавой мышцы бедра по сравнению с занятиями упражнениями, а на жалобы, связанные с движением, более суще-

ственно влияют занятия упражнениями для укрепления периартикулярных мышц. Сочетание физических упражнений и СМТ-сгимуляции квадрицепса по всем жалобам дает наиболее выраженный положительный эффект.

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий у больных всех групп до и после проводимой терапии оценивалась общая функция коленного сустава при помощи Оксфордской шкалы для коленного сустава. Статистически значимое улучшение показателей Оксфордской шкалы наблюдалось после курсового лечения в группе ЛФК, в группе СМТ, в группе ЛФК+СМТ (р > 0,05). В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение, но оно оказапось статистически не значимо (р > 0,05) (рис. 3.).

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 3. Динамика показателей Оксфордской шкалы для коленного сустава под влиянием различных лечебных комплексов

Для более точной качественно-количественной оценки боли, скованности и функции коленного сустава, а также определения эффективности применяемых лечебных воздействий до и после курса терапии использовался функциональный индекс \VOMAC.

У больных первых трех групп отмечена достоверная положительная динамика (р < 0,05). Показатели четвертой группы сравнения достоверно не менялись в процессе лечения, р > 0,05 (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей нормализованного значения индекса \VOMAC под влиянием различных лечебных комплексов

Функциональный индекс \VOMAC До лечения (баллы) После лечения (баллы)

1 (ЛФК) 47,2 ±8,8 68,8 ± 9,4*

Группы 2 (СМТ) 48,6 ±9,1 66,7 ± 8,6*

3 (ЛФК+СМТ) 45,8 ±9,6 72,8 ±9,3*

4 (СРАВНЕНИЯ) 50,1 ±6,4 62,2 ±7,1

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Для детальной оценки болевого синдрома и функционального состояния коленных суставов, а также эффективности применяемых лечебных комплексов больным всех групп до и после курса проведенной терапии использовалась шкала оценки коленного сустава (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей шкапы оценки коленного сустава под влиянием различных лечебных комплексов

Шкала оценки коленного сустава До лечения (баллы) После лечения (баллы)

Группы 1 (ЛФК) 53,4 ±7,8 68,2 ± 8,6

2 (СМТ) 48,9 ±9,8 67,4 ±9,4

3 (ЛФК+СМТ) 47,6 ±8,7 71,1 ±9,2*

4 (СРАВНЕНИЯ) 51,1 ±7,4 64,5 ±8,1

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

У больных первой и второй групп после лечения отмечена тенденция к улучшению. У больных третьей группы поя влиянием сочетанного воздействия ЛФК и СМТ отмечена достоверная положительная динамика. В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (табл. 3).

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий и количественной оценки болевого синдрома больными всех групп до и после курса лечения использовалась комбинированная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ).

Под влиянием курсового воздействия ЛФК, СМТ и ЛФК+СМТ получена статистически достоверная положительная динамика уменьшения болевого синдрома по ВАШ (р < 0,05). В четвертой группе сравнения также отмечалось уменьшение боли в коленных суставах, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (рис. 4).

□ начало лечения й окончание лечения

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 4. Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы при использовании различных лечебных комплексов

Для исследования локомоторной функции до и после лечения пациентам с гонар-трозом проводили тест «Время прохождения 15 м» в максимальном темпе (рис.5). Статистически значимое улучшение (р < 0,05) наблюдалось после курсового лечения в 1 и 3 группах (ЛФК и ЛФК+СМТ). В группе СМТ наблюдалась тенденция к улучшению. Скорость передвижения пациентов в четвертой группе сравнения также увеличилась, но статистической достоверности не отмечалось (р > 0,05) (рис. 5).

[ О начало лечения И окончание лечения

45

40

35

30

о 25

| 20 а>

а 15 Ш 13

10 5 0

1 (ЛФК)

2 (СМТ) 3 (ЛФК+СМТ) 4

Группы (Сравнение)

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 5. Динамика показателей теста «Время прохождения 15 м» при использовании различных лечебных комплексов

Для того чтобы определить, оказывают ли применяемые лечебные воздействия на силу четырехглавой мышцы бедра, и выявить степень этого влияния, больным всех групп до и после курса терапии проводилась опенка силы квадрицепса. Измерение проводилось по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава.

Статистически значимое увеличение силы четырехглавой мышцы бедра наблюдалось после курсового лечения в первой и третьей группах (ЛФК и ЛФК+СМТ), р < 0,05. В 1рушгс СМТ наблюдалась тенденция к улучшению, а в четвертой группе сравнения улучшение оказалось статистически не значимо, р > 0,05 (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей сапы четырехглавой мышцы бедра при использовании различных

лечебных комплексов

Сила квадрицепса До лечения (баллы) После лечения (баллы)

Группы 1 (ЛФК) 3,9 ± 0,9 5,7 ± 0,8*

2 (СМТ) 3,5 ±0,9 5,2 ± 0,7

3 (ЛФК+СМТ) 4,1 ±0,7 6,9 ± 0,9*

4 (СРАВНЕНИЯ) 3,8 ±0,6 4,9 ± 0,8

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Для сравнительного анализа полученных результатов международных шкал и индексов была составлена сводная таблица статистической значимости различий показателей, полученных при воздействии изучаемых лечебных комплексов у больных с остеоарт-розом коленных суставов (табл. 5).

Таблица 5

Оценка эффективности лечения больных с гонартрозом по результатам международных шкал

Шкалы Уровень значимости различий между группами, р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Оксфордская шкала для коленного сустава >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Индекс \VOMAC >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Шкала оценки коленного сустава >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Тест «Время прохождения 15 м» >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Мышечная сила квадрицепса >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Примечание: серым цветом выделены показатели, имеющие статистически достоверные

различия (р<0,05)

По Оксфордской шкале, по индексу \VOMAC, по ВАШ статистически значимые различия наблюдались между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК), 2 (СМТ) и 3 (ЛФК + СМТ) (р < 0,05). По шкапе оценки коленного сустава, тесту «Время прохождения 15 м» и по показателям силы четырехглавой мышцы бедра статистически значимые различия наблюдались между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК) и 3 (ЛФК + СМТ) (р < 0,05). Между остальными парами групп сравнения различия были статистически незначимые (р > 0,05).

При сравнении показателей, полученных в исследуемых группах, по результатам большинства международных шкал и индексов статистически значимые различия были получены между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК), 2 (СМТ) и 3 (ЛФК + СМТ), а также по показателям силы квадрицепса между 2 и 3 группами (р < 0,05). По шкале оценки коленного сустава, тесту «Время прохождения 15 м» и по показателям силы четырехглавой мышцы бедра во второй и четвертой группах полученные результаты отличались, но статистически незначимо (р > 0,05). По результатам большинства международных

шкал и индексов между группами ЛФК, СМТ и ЛФК + СМТ статистически значимых различий не наблюдалось, р > 0,05 (табл. 5).

Физические упражнения для укрепления квадрицепса, также как его стимуляция синусоидальными модулированными токами по результатам большинства международных шкал и индексов оказывают сопоставимое по эффекту воздействие. На двигательную функцию пациентов с остеоартрозом коленных суставов, на увеличение силы квадрицепса в большей степени влияют упражнения по сравнению с его стимуляцией. Сочетание упражнений для укрепления квадрицепса и его стимуляции синусоидальными модулированными токами по всем международным шкалам и индексам имеет статистически достоверное преимущество по сравнению с применением упражнений для периартикулярных мышц и СМТ в нестимулирующих параметрах.

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий больным всех групп до и после курса лечения проводилось электронейромиографическое исследование нижних конечностей (ЭНМГ).

По результатам стимуляционной ЭНМГ статистически значимые различия наблюдались при сравнении показателей М - ответа, полученных в группах СМТ и ЛФК + СМТ. Скорость распространения возбуждения по ветвям бедренного нерва во всех изучаемых группах не претерпела статистически значимых изменений (р > 0,05). По результатам поверхностной ЭМГ отмечена статистически значимая положительная динамика амплитуды биоэлектрической активности при произвольном максимальном мышечном сокращении в группах ЛФК и ЛФК + СМТ, р < 0,05 (табл. 6).

Таким образом, СМТ-стимуляция квадрицепса статистически значимо улучшала показатели функционального состояния аксонов бедренного нерва. Это свидетельствует как об улучшении аксоплазмаггического тока и метаболических процессов в бедренном нерве, так и об улучшении функциональных показателей четырехглавой мышцы бедра. Под влиянием физических упражнений для укрепления квадрицепса наблюдалась тенденцию к увеличению амплитуды М - ответа при проведении стимуляционной ЭНМГ.

По результатам поверхностной электромиографии СМТ-стимуляция квадрицепса позволила получить лишь тенденцию к улучшению, тогда как физические упражнения для укрепления квадрицепса статистически значимо увеличили амплитуду биоэлектрической активности при произвольном максимальном мышечном сокращении, что связано с более полным вовлечением мышечных волокон в процесс сокращения (табл. 6).

Таблица б

Динамика ЭНМГ-показателей бедренного нерва до и после проведенного лечения

Стимуляционная ЭНМГ Интерференционная ЭМГ

с с М - ответ, мВ СРВ, м/с Амплитуда, мкВ

о. и До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

1 3,8 ±0,6 4,7 ± 0,5 47,4 ± 7,8 50,3 ± 5,8 19,4 ±1,7 33,4± 1,9*

2 3,7 ± 0,7 5,3 ± 0,4* 50,4 ± 7,8 52,4 ± 6,3 20,4 ±2,1 25,6 ± 1,8

3 3,5 ±0,7 5,4 ± 0,5* 48,4 ± 7,8 53,4 ± 5,7 18,7 ±2,2 35,5± 2,5*

4 3,9 ±0,5 4,3 ± 0,6 49,6 ±7,8 51,8 ±4,9 23,4 ± 1,8 28,7 ± 2,0

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Полученные данные подтверждают, что наблюдается активизация трофических процессов в мышцах и улучшение их функционального состояния как в результате выполнения физических упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, так и после электростимуляции ее синусоидальными модулированными токами, причем их сочетание дает потенцирующий эффект.

Методом корреляционного анализа исследовалась взаимосвязь между слабостью и степенью поражения четырехглавой мышцы бедра, выраженностью и давностью болевого синдрома, возрастом больного и нарушением функции коленных суставов. Установлена сильная обратная взаимосвязь длительности болевого анамнеза и возраста наблюдаемых пациентов с функциональными показателями коленного сустава и с силой квадрицепса (г =-0,7) и сильная прямая взаимосвязь с выраженностью боли (г =0,6). С показателями ЭНМГ длительность болевого анамнеза и возраст имеют средней степени обратную взаимозависимость (г =-0,3).

Полученные данные демонстрируют, что чем старше пациент с гонартрозом и продолжительнее его болевой анамнез, тем сильнее боль в коленных суставах, слабее четырехглавая мышца бедра, хуже функциональные показатели коленного сустава и ниже результаты ЭНМГ.

При сравнительном анализе результатов эффективности различных лечебных комплексов у больных с гонартрозом выявлен более высокий лечебный эффект в 3 группе (ЛФК+СМТ). В четвертой группе сравнения выявлена лишь тенденция к улучшению.

В понятие эффекта от лечения мы включили данные положительной динамики жалоб и результатов объективного клинико-инструментального обследования (табл.7).

При сравнении полученных результатов используемых лечебных методик в 1 группе (ЛФК) и во 2 группе (СМТ) эффективность была практически одинакова. Улучшение составляло соответственно 62,9% и 63,1%, значительное улучшение в этих группах -12,9% и 10,9%. У 20,5% (ЛФК) и 21,7% (СМТ) динамики не наблюдалось, а у 3,7% в пэуппе ЛФК и у 4,3% в группе СМТ (у 2 пациентов в каждой из групп) отмечалось ухудшение. В 3 группе (ЛФК + СМТ) эти показатели были наилучшими: значительное улучшение составило 14,9%, улучшение - 63,8%, без перемен - 19,2%, а ухудшение наблюдалось лишь у 1 больного (2,1%).

Эффективность лечения в 4 группе сравнения: значительное улучшение составило 10,0%, улучшение - 41,7%, без перемен - 40,0%, а ухудшение наблюдалось у 5 больных (8,3%). Сравнивая уровень значимости полученных различий в исследуемых группах (р), следует отметить, что статистически достоверные различия наблюдались между первыми тремя группами и контрольной (р<0,05). По показателю «значительное улучшение» наиболее значимая положительная динамика наблюдалась в группе ЛФК + СМТ.

Таким образом, при комбинированном применении электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры наблюдается значительное улучшение клинических, инструментальных и функциональных показателей у пациентов с ОА коленных суставов (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность лечения больных с ОА коленных суставов

Результаты лечения (абсолютное значение и процент) Группы Уровень значимости различий между группами, р

1 (п=54) 2 (п=46) 3 (п=47) 4 (п=60) 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Значительное улучшение 7 (12,9%) 5 (10,9%) 7 (14,9%) 6 (10,0%) >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Улучшение 34 (62,9%) 29 (63,1%) 30 (63,8%) 25 (41,7%) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Без перемен 11 (20,5%) 10 (21,7%) 9 (19,2%) 24 (40,0%) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Ухудшение 2 (3,7%) 2(4,3%) 1 (2,1%) 5(8,3%) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Была проведена оценка эффективности лечения пациентов с гонартрозом через год после курса комбинированной терапии. У 42 больных (89%) отмечено урежеиие частоты обострений в течение года и уменьшение интенсивности болевого синдрома. Пациенты в среднем на несколько дней сокращали продолжительность приема обезболивающих средств и снижали дозировку неспецифических противовоспалительных препаратов.

ВЫВОДЫ

1.У обследованных больных, представленных преимущественно старшей возрастной группой, существенным фактором риска развития остеоартроза коленных суставов является избыточный вес. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составляет в среднем 5,8 баллов.

2.Установлена корреляционная связь между продолжительностью болевого анамнеза, возрастом больных, выраженностью болевого синдрома, слабостью четырехглавой мышцы бедра, ухудшением электронейромиографических показателей у пациентов с гонартрозом.

3.Программа физических упражнений с преимущественным воздействием на квадри-цепс оказывает статистически значимое положительное влияние на функциональное состояние мышцы, подтвержденное электромиографическими исследованиями, улучшает опорную функцию коленного сустава, увеличивает скорость ходьбы, уменьшает боль в суставах и улучшает общее самочувствие пациентов с гонартрозом.

4. Стимуляция квадрицепса синусоидальными модулированными токами статистически значимо улучшает электронейромиографические показатели функционального состояния аксонов бедренного нерва у больных с остеоартрозом коленных суставов, позволяет усилить аналгетический эффект, вызывает регресс клинических признаков заболевания.

5.СМТ - стимуляция оказывает более выраженный аналгетический эффект по сравнению с физическими упражнениями, а специальные упражнения значительно улучшают функциональные показатели коленного сустава.

6. Общая эффективность лечения в группе ЛФК составила 76%, в группе СМТ - 74%. При комбинированном применении электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры получена большая терапевтическая эффективность, которая составила 79%.

7. При оценке эффективности лечения пациентов с гонартрозом через год после проведенного курса комбинированной терапии у 89% больных отмечено урежеиие частоты обострений в течение года и уменьшение интенсивности болевого синдрома, что позволило снизить дозировку и продолжительность приема обезболивающих средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схемы восстановительного лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов рекомендуется включать программу физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра.

2. Для самостоятельных занятий в домашних условиях пациентам с гонартрозом предлагаются разработанные и апробированные информационно-обучающие технологии, рекомендации по выполнению специальных упражнений.

3. В восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов рекомендуется использование новой апробированной методики СМТ-стимуляции четырехглавой мышцы бедра и ее сочетание со специально разработанным комплексом лечебной физкультуры.

4. Процедуры СМТ-стимуляции четырехглавой мышцы бедра осуществляются от аппарата «Амплипульс-8» по биполярной методике расположения электродов. Положение больного - лежа на спине. Активный электрод с диаметром гидрофильной прокладки 1,5 -2 см фиксируется в зоне проекции двигательной точки прямой головки четырёхглавой мышцы бедра, а пассивный ориентируется на дистальном участке этой мышцы. Биполярное расположение электродов на мышце обеспечивает эффективную ее фибрилляцию с периодическими сокращениями. Используется переменный режим (Р 1), род работы II «посылки-паузы», частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции в процессе лечения увеличивается от 75% до >100%, длительность посылок - 4 с, пауз - 6 с, сила тока от умеренных до выраженных безболезненных сокращений мышцы по 10 минут на каждую конечность. Курс лечения составляет 10 процедур, проводимых ежедневно.

5. Предложенная медицинская технология может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях в комплексной терапии пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Рекомендуется включать в схемы санаторно-курортного лечения пациентов с гонартрозом данный патогенетически обоснованный, эффеюивный и безопасный метод восстановительного лечения.

6. Для контроля эффективности лечения больным гонартрозом, помимо учёта клинических симптомов заболевания и регистрации интенсивности болевого синдрома, выраженности отека в области коленного сустава и периартикулярных тканей, увеличения амплитуды активных движений в коленном суставе, рекомендуется проведение электро-нейромиографии нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Негодаева Е.В. Об эффективности физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в лечении остеоартроза коленного сустава / Е.В. Негодаева, В.А. Широков // РеаСпоМед: Матер. Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. - М., 2008. - С. 192.

2. Широков В.А. Сравнение эффективности физических упражнений и синусоидально модулированной стимуляции в лечении остеоартроза коленных суставов // В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Ю. Исупов // РеаСпоМед: Матер. Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. - М., 2008. - С. 301.

3. Что лучше в лечении гонартроза: укрепление четырехглавой мышцы бедра физическими упражнениями или стимуляция синусоидальными модулированными токами? // В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Б. Исупов, Н.З. Таланкина // Уральский медицинский журнал.-2008.-№3(43).-С. 112-115.

4. Роль физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в лечении больных с гонартрозом / В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Б. Исупов, Н.З. Таланкина '/ Современные технологии восстановительной медицины - АСВОМЕД: Матер. X Ме-ждун. конф., 3 - 9 мая, 2008 Сочи. - Сочи, 2008. - С. 285 - 287.

5. Применение физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в восстановительном лечении остеоартроза коленного сустава / Сост.: В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Б. Исупов, Н.З. Таланкина: Учебно-методическое пособие. -Екатеринбург, 2008. - 14 с.

6. Школа здоровья: Остеопороз / Сост.: О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева, Н.М. Кузнецова, Е.В. Негодаева: Руководство для врачей. - М., «ГЭОТАР - Медиа», 2008. - 64 с.

7. Широков В.А. Опыт применения стимуляции синусоидальными модулированными токами квадрицепса и физических упражнений при гонартрозе / В.А. Широков, Е.В. Негодаева: Матер. III Всеросс. съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 24-26 сентября 2008. - Новосибирск, 2008. - С. 338 - 339.

8. Способ лечения остеоартроза: пат. № 2008100482/14(000529) Рос. Федерация /Широков В.А., Негодаева Е.В., Исупов А.Б., Таланкина Н.З.; опубл. 05.11.08.

9. Комбинированное применение лечебной физкультуры и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов / Сост.: Е.В. Негодаева, В.А. Широков, А. Б. Исупов: Учебно-методическое пособие. - Екатеринбург, 2008. - 20 с.

Подписано в печать 05.02.2009г. Тираж 100 экз. Заказ № 18. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Актуальность проблемы

Остеоартроз коленных суставов (ОАКС) в последнее время привлекает к себе внимание врачей различных специальностей: им страдает не менее трети населения планеты в возрасте старше 60 лет, заболевание может встречаться и в более молодых возрастных группах (Sadovski R, 2001). Одним из основных симптомов заболевания является боль, которая приводит к существенному нарушению двигательной активности пациентов, ухудшает качество жизни и способствует развитию состояния депрессии (Насонова В.А., 2003). Медикаментозная терапия ОАКС требует значительных материальных затрат, как непосредственных, так и скрытых, связанных с расходами на лечение побочных эффектов (Hurley M.V., 1998).

В этой ситуации возрастает значение физических методов лечения, которые включены как в международные, так и в Российские рекомендации лечения ОАКС (EALAR, 2003; рекомендации американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартрита коленных суставов, 2003; Лесняк О.М., 2006). Дозированные, умеренные физические нагрузки могут существенно уменьшить боль, улучшить функциональные показатели и увеличить амплитуду движений в суставах. К тому же это чуть ли не единственный способ лечения, не требующий значительных финансовых затрат на покупку оборудования или лекарственных средств. При условии активного участия больного в процессе лечения специальная гимнастика может применяться в течение длительного времени (Hurley M.V., 2002).

В последние годы растет число работ, подтверждающих, что снижение силы и дисфункция четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава, являются факторами риска остеоартроза коленных суставов (OA коленных суставов). Обращается внимание на мышечную слабость и нарушения проприоцепции, на индекс массы тела (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004). Поэтому укрепление квадрицепса имеет огромное значение для функционирования коленного сустава (Hurley M.V., Scott D.L., 1998).

В настоящее время изучается эффективность занятий в домашних условиях (O'Reilly S., Doherty М. 1999; Petrella R., 2001, 2002), а также разрабатываются различные гимнастические комплексы (Fransen М., 2003; Messer S. et al., 2004; Roddy, 2005). Имеются работы об эффективности сочетания изометрического напряжения и изотонического сокращения четырехглавой мышцы бедра (О' Reilly S. et al., 1999; Sadovski R., 2001) в восстановительном лечении OAKC.

Опубликовано несколько кокрановских обзоров по чрезкожной электронейростимуляции нервов при хронической боли - TENS (Carroll 2002, 2006), в которые были включены более 100 статей. В них отмечалось, что исследования не показывают, какие воздействия приводят к снижению боли, и отсутствуют данные по отдаленным результатам. Нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с остеоартрозом коленных суставов. Поэтому, учитывая существенную роль четырехглавой мышцы бедра в патогенезе ОАКС, представляет интерес использование последовательного комбинированного) воздействия лечебной физкультуры (специально разработанного комплекса) и электростимуляции синусоидальными модулированными токами, предполагая их потенцирующий эффект. Цель работы

Разработать и научно обосновать новую медицинскую технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с остеоартрозом коленных суставов с использованием комбинированного воздействия электростимуляции синусоидальными модулированными токами и лечебной физкультуры. Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику больных с остеоартрозом коленных суставов.

2. Оценить связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра у пациентов с гонартрозом.

3. Исследовать клинико-ортопедические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы физических упражнений для укрепления квадрицепса в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

4. Изучить динамику анализируемых клинико-ортопедических, инструментальных и функциональных показателей в результате применения стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами в комплексной терапии пациентов с гонартрозом.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности воздействия программы физических упражнений для укрепления квадрицепса и стимуляции его синусоидальными модулированными токами.

6. Оценить клиническую эффективность применения ЛФК (специально разработанного комплекса с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра) и электростимуляции этой мышцы синусоидальными модулированными токами, а также их комбинированного использования в восстановительном лечении больных с OA коленных суставов.

7. Изучить отдаленные результаты лечебного воздействия комбинированного применения ЛФК и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

Научная новизна

Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов в виде комбинированного применения электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры.

Научно обоснована возможность эффективного воздействия программы упражнений для укрепления квадрицепса на основные звенья болевого и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и доказаны ее анальгетический, метаболический и локомоторнокорригирующий лечебные эффекты.

Впервые для лечения остеоартроза коленных суставов применен метод электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра (патент № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008).

Показано, что комбинированное применение специальных упражнений для укрепления квадрицепса и электростимуляции его синусоидальными модулированными токами значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает подвижность коленного сустава, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу WOMAC, расширяет двигательный режим пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Впервые с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на проявления заболевания проведен сравнительный анализ различных методов восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов.

Установлена корреляционная связь между слабостью четырехглавой мышцы бедра, длительностью и тяжестью течения гонартроза. Практическая значимость

В работе разработана и апробирована программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также доказана возможность ее применения в сочетании с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами этой мышцы в восстановительном лечении больных с OA коленных суставов (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).

Это позволяет использовать данную медицинскую технологию в восстановительном лечении пациентов с гонартрозом и рекомендовать ее включение в схемы санаторно-курортного лечения.

Определены оптимальные параметры режимов физических упражнений, последовательность проведения лечебных мероприятий, уточнены принципы отбора артрологических больных для назначения процедур.

Разработаны и апробированы информационно-обучающие технологии, предложены рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях. Высокая эффективность метода в купировании основных синдромов гонартроза является основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза. Личное участие автора в получении результатов

Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур лечебной физкультуры и электростимуляции синусоидальными модулированными токами пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, лично провел исследование функциональных показателей в динамике, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных. Положения, выносимые на защиту

1. Физические способы лечения являются патогенетически обоснованными, эффективными методами в комплексной терапии больных с остеоартрозом коленных суставов.

2. Лечебное действие программы физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра проявляется значимым снижением интенсивности боли и скованности в покое, увеличением амплитуды движений и улучшением функциональных показателей коленных суставов у больных с гонартрозом.

3. Использование электростимуляции синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов позволяет значительно повысить эффективность патогенетической терапии, причем сочетанное использование СМТ-стимуляции и ЛФК дает достоверно более высокий терапевтический эффект.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Материалы работы доложены на научно-методическом обществе физиотерапевтов и врачей восстановительной медицины г. Екатеринбурга и Свердловской области (2007-2008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), Дне врача общей практики (Екатеринбург, 2008).

В результате проведенного исследования разработана, апробирована и внедрена в лечебную практику программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также ее сочетание с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с OA коленных суставов.

Разработаны, апробированы и внедрены в лечебную практику информационно-обучающие технологии, рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях. Апробация и публикации материалов исследования

Методики лечения апробированы и успешно используются в клинике Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя инвалидов войн, внедрены в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга (ГКБ №41, ФГУН «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора»), г. Каменск-Уральского (МСЧ ФГУП «ПО Октябрь»), г. Калуги (ГУЗ «Калужская областная больница») и в учебный процесс Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна в рецензируемом ВАК издании, 2 учебно-методических пособия, 1 пособие для врачей с грифом УМО, получено решение о выдаче патента на изобретение за № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008. Объем и структура работы

Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация имеет библиографию, представленную 202 источниками, из них 144 зарубежных.

выводы

1. У обследованных больных, представленных преимущественно старшей возрастной группой, существенным фактором риска развития остеоартроза коленных суставов является избыточный вес. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составляет в среднем 5,8 баллов.

2. Установлена корреляционная связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра и ухудшением электронейромиографических показателей у пациентов с гонартрозом.

3. Программа физических упражнений с преимущественным воздействием на квадрицепс оказывает статистически значимое положительное влияние на функциональное состояние мышцы, подтвержденное электромиографическими исследованиями, улучшает опорную функцию коленного сустава, увеличивает скорость ходьбы, уменьшает боль в суставах и улучшает общее самочувствие пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

4. Стимуляция квадрицепса синусоидальными модулированными токами статистически значимо улучшает электромиографические показатели функционального состояния аксонов бедренного нерва у больных с гонартрозом, позволяет усилить аналитический эффект, вызывает регресс клинических признаков заболевания.

5. СМТ - стимуляция оказывает более выраженный аналитический эффект по сравнению с физическими упражнениями, а специальные упражнения значительно улучшают функциональные показатели коленного сустава.

6. Общая эффективность лечения в группе ЛФК составила 76%, в группе СМТ - 74%. При комбинированном применении электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры получена большая терапевтическая эффективность, которая составила 79%.

7. При оценке эффективности лечения пациентов с гонартрозом через год после проведенного курса комбинированной терапии у 89% больных отмечено урежение частоты обострений в течение года и уменьшение интенсивности болевого синдрома, что позволило снизить дозировку и продолжительность приема обезболивающих средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схемы восстановительного лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов рекомендуется включать программу физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра.

2. Для самостоятельных занятий в домашних условиях пациентам с гонартрозом предлагаются разработанные и апробированные информацонно-обучающие технологии, рекомендации по выполнению специальных упражнений.

3. В восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов рекомендуется использование новой апробированной методики СМТ-стимуляции четырехглавой мышцы бедра и ее сочетание со специально разработанным комплексом лечебной физкультуры.

4. Процедуры СМТ-стимуляции четырехглавой мышцы бедра осуществляются от аппарата «Амплипульс-8» по биполярной методике расположения электродов. Положение больного - лёжа на спине. Активный электрод с диаметром гидрофильной прокладки 1,5 - 2 см фиксируется в зоне проекции двигательной точки прямой головки четырёхглавой мышцы бедра, а пассивный ориентируется на дистальном участке этой мышцы. Биполярное расположение электродов на мышце обеспечивает эффективную ее фибрилляцию с периодическими сокращениями. Используется переменный режим (Р 1), род работы II «посылки-паузы», частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции в процессе лечения увеличивается от 75% до >100%, длительность посылок - 4 с, пауз - 6 с, сила тока от умеренных до выраженных безболезненных сокращений мышцы по 10 минут на каждую конечность. Курс лечения составляет 10 процедур, проводимых ежедневно.

5. Предложенная медицинская технология может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях в комплексном лечении остеоартроза коленных суставов. Рекомендуется включать в схемы санаторно-курортного лечения пациентов с гонартрозом данный патогенетически обоснованный, эффективный и безопасный метод восстановительной терапии.

6. Для контроля эффективности лечения у больных гонартрозом, помимо учёта клинических симптомов заболевания и регистрации интенсивности болевого синдрома, выраженности отёка в области коленного сустава и периартикулярных тканей, увеличения амплитуды активных движений в коленном суставе, рекомендуется проведение электронейромиографии нижних конечностей.