Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Восстановительное лечение последствий полиомиелита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д.И.УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

ЧЕРНОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ ■

УДК: 616.988.<¡3-089.УЗ—06

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОЛИОМИЕЛИТА 14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссартации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Самара -1992

/

Работа выполнена в Самарском медицинском институте им. Д.И.Ульянова

Научный консультант: член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор.медицинских наук, профессор Л.Ф.Краснов

Официальные оппоненты:

- лауреат Государственной премии СССР, действительный член АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор М.В.Волков;

- доктор медицинских наук, профессор А.Е.Аболина;

- доктор медицинских наук, профессор В.М.Аршин

Ведущая организация - Ленинградский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

¡1/ И

Защита диссертации состоится " " _1992 г. в "_"

часов на заседании специализированного совета Д 034.27.01 при Самарском медицинском институте им. Д.И.Ульянова (г. Самара, Московское шоссе, 2).

II у II

Автореферат разослан " у " _;_ 1992 г.

Учоний секретарь

снэциплизированного совета , у.

к^Ь'Ссор В.Д.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЛССЕРГАЩЮШЮЛ РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Полиомиелит, как массовое эпидемическое заболевание, приводящее к детскому калечеству, ликвидировано ь ССОР, США, Японии и других развитых странах. В нашей стране а за рубежом встречаются единичные, а иногда и групповые случаи заболеваний паралитически« полиомиелитом (В.М.Бойко, И.'А.Карасов и др., 1985). Б ряде развивающихся стрзн Африки, Азии, Латинской Америки заболеваемость полиомиелитом- сопоставима с заболеваемостью в США в период максимального лодъека до вакцинации (Сэбия А.Б., IS80). Имеются датше о том, что общее количество заболеваний полиомиелитом во всем мире снизилось только на ¿Ъ% со времени введения в практику полиомиелитной вакцины (Qfosu- Amaah S., Krj+xas J.H., W'coLas D.O., 1977). Наряду с полиомиблнтом в последние годы выявляется полиомиелито-подобные заболевания о. поражением передних двигательных нейронов (М.В.Троицкая, 1985). Зарегистрированы вакциноассоцниро-вашшо случаи полиомиелита с развитием парезов и параличей. Недостаточно изучены защитный уровень и длительность поствакцинального иммунитета (Э.Ф.Фельдман, 1981). Эпидемиологическая служба страны проводит большую работу не только по профилактике, но и выявлению причин заболеваний полиомиелитом. Эпидемиологические исследования выявили снижение иммунитета у привитых, уменьшение числа иммунных лиц как в нашей стране, так и за рубежом. Изучение эпидемиологической обстановки в последние годи показало, что циркуляция поливируса неустановленного происхождения среди населения и прослойка неиммунных лиц может бить причиной появления новых больных острим полиомиелитом (Ü.M.Чудная, И.Л.Синяк и др., 1985).

К изложенному следует добавить, что нарушение правил имму-низащш етвой вакциной Сэбина-Чумакова приводит к тому, что даже среди привитых выявляются лицч, пораженные полиомиелитом и нуждающиеся в хирургической коррекции (В.В.Фомин, А.И.Ольхови-ков и др., 1980). Организационные недостатки в иммунизации населения, циркуляция диких шташов вируса среди привитых контпн-гентов, реверсия привитых штаммов в сторону повышения вирулентности является причиной заболеваемости полиомиелитом в каооя-. щоз время. В этих условиях недостаточный коллективный иммунитет при слабом эпидемиологическом контроле может быть причиной распространения болезни.

Актуальной является также проблема выявления и ортопедического лечения больных, перенесших полиомиелит. После эпидемии 50-60-х годов в нааои стране остался значительный контингент больных с последствия:.;;! полиомиелита, нуждающихся в первичной медицинской и социальной реабилитации, повторном оперативном или консервативном лечении (М.В.13олхов, 1968, 1977).

Среди научных работников и практически врачей заметно снизился интерес к проблемам восстановительного лечения последствий полиомиелита.

Министерства здравоохранения СССР и РСФСР, обеспокоенные недостатками в организации ортопедической помощи больным с последствиями полиомиелита, с 1977 по 1986 гг. издали ряд приказов, направленных на коренное улучшение восстановительного лечения больных указанного профиля.

Таким образом, можно сделать заключение об актуальности эпидемиологического контроля за качеством иммунизации, напряженностью иммунитета у привитых, раннего выявления заболевших, профилактики контрактур, выявления и Лечения лиц, ранее переболев-

тих острым полиомиелитом.

Вопросам ортопедического восстановитольного лечения (Зольных с последствиями полиомиелита в нашей стране в период эпидемических вспышек 50-60-х годов уделялооь достаточное' внимание. Была создана стройная, система реабилитации (Зольных, главным образом детей. Отечественные ученые внесли большой вклад в разработку теоретических и практических вопросов восстановительного лечения указанного контингента больных (Л.П.Николаев, 1950; Т.С. Зацепин, 1953; М.П.Чумаков, 1953; Н.П.Новаченко, 1955; А.Е.Або-лина, 1956; Ф.Р.Богданов, 1957; В.Д.Чаклин, 1957, 1960; А.Ф. Каптелин, 1962; А.Ф.Краснов, 1964, 1982; Т.А.Ревенко, 1965; Н.С. АндршКо, 1961; М.В.Волков, 1968, 1977, 1979; З.П.Лубегена,196Й; Е.К.Никифорова,. 1968; Ю.Б.Гинзбург, 1976; А.А.Корж, 1984; И.А. Ыовшович, 1984 в др.).

Многие вопроси медицинской реабилитации больных с последствиями полиомиелита остаются нерешенными или спорными, хотя предложоны десятки операций на сухожильно-мышечном комплекса, костях и суставах. До сих пор не представлена в печати' полная классификация паралитических поражений нижних конечностей, име-пцая значение для практической медицины.

Среди исследователей имеются противоречивые суждения о возможности сухожильно-мышечных пересадок у больных о параличом четырехглавой мшцы бедра. В связи с этим переоценивается роль крайне нефизиологичных артродезирукщих операций коленного сустава (Б.А.Погребняк, 1961; М.И.Синило, 1967).

Не дано достаточно полной.оценки роли пересадки слабых мышц, имощих силу 3 балла и меньше в комплексном лечении больных. Нет четкого определения состояния нестабильности тазобедренного, колонного суставов и стопы, показаний к оперативному

лечению и выбору наиболее оптимальных способов лечения.

В доступной литературе мы но. встретили публикаций о применения у больных новых, перспективных способов лечения г ГБО-те-рапия, лазеротерапия, магнитотерапкя. Нот работ с анализом результатов лечения гонартроза у больных о паралитическими деформациями колегаюго сустава. Недостаточно работ с анализом отдаленных результатов лечения методами сухояяльно-мышечной пластики и комбинированных операций у взрослых н подростков.

М01КЧО

Таким образом,^однозначно заключить, что полиомиелит в настоящее время является не только сложной эпидемиологической, но также ортопедической проблемой. Представляется целесообраз-иш.1 не прекращать исследований по вопросу крсстановителыюго лечения последствий полиомиелита, накапливать материал, совершенствовать старые и предлагать новые способы лечения.

Цель исследования. Улучнить функциональные результаты лечения поражений нгаших конечностой у больнцх- с последств!шми полиомиелита путем внедрения разработанных автором комплексов • реабилитационных мероприятий в клиническую практику.

Задачи исследования

1.'На основании изучения существующих классификаций, личных наблюдений разработать новую рабочую классификацию порауе-ний нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита.

2. Изучить с помощью метода реовазографии особенность кровообращения конечностей у больных с последствиями полиомиелита и использовать полученные данные при решении практических лечебных вопросов. . •

3. Оценить роль подографии при изучении результатов операторного лечения больных с паралитической нестабильностью суста-вор нижней конечности.

4. Разработать средства для нескелетного вытяжения и определить их эффективность при подготовке больных к операции о паралитическими деформациями суставов нижних конечностей.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способы рентгенологической диагностики статического раотякения боковых и крестообразных связок коленного сустава.,

6) Разработать и внедрять в клиническую практику комплекс восстановительного лечения паралитической нестабильности тазобедренного сустава.

7. Разработать и внедрять в клиническую'практику комплеко восстановительного лечения нестабильности п деформаций коленного сустава.

.8. Разработать и внедрить в клиническую практику "комплекс восстановительного лечения нестабильности и деформаций стопы.

9. Оценить" роль оксигенобаротераиии в комплексном лечении больных о последствиями полиомиелита. Разработать и внедрить в клиническую практику режимы работы ГБО у болышх с различными видами оперативного и консервативного лечения. Разработать и внедрить в практику способы профилактики и лечения гонартроза

о использованием ГБО-терапии и вдувания кислорода в полость сустава.

10. Дать биомеханическое обоснование вновь разработанным оперативным способам лечения на тазобедренном и коленном суставах.

11. Провеоти анализ результатов оперативного восстановительного лечения поражений нижних конечностей у больных о последствиями полиомиелита в отдаленные сроки до 42 лет.

[{аучпая новизна проведенных исследований;

- впервыо в отечественной медицине проводится анализ боль-

того числа (2698 человек) клинических наблюдений за 42-летияй период изучения больных с последствиями полиомиелита, леченных в ортопедических отделениях, а в последние II лет - в специализированном отделении сухожильно-мышечной пластики;

- разработана новая классификация поражений нижних конечностей у больных.с последствиями полиомиелита, включающая все виды поражений мышц и компенсаторные приспособления;

- установлено, что электрофизиологические и биомеханичео-кие методы исследования как реовазография и подография могут помочь в оценке результатов лечения, а также то, что данные этих методов исследования можно использовать в прогнозе предпринимаемого оперативного вмешательства;

- разработан способ рентгенологической диагностики статического растяжения и разрыва связок коленного сустава и технические средства для его осуществления (A.c. й 1309959 от 15.01. 87 г., Удостоверение на рационализаторское предложение № 403/90 от 24.12.90 г.);

- предложен оперативный способ лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава (A.c. № 1124944 от 23.07.84);

- разработан ряд способов оперативного лечения паралитической нестабильности и деформаций коленного сустава (A.c.

)Ь 1246966 от 1.04.86 г., A.c. П IÖ39485 от 10.05.83 г., А.о. . № 1398846 от 1.02.88 г., Удостоверения на рационализаторские предложения № 504 от 27.10.75 г., № 407 от 24.12.90 г.. X 406 от 24.12.90 г.);

-"предложено несколько способов оперативного лечения паралитической нестабильности и деформаций стопы (A.c.1 Ii I449II8 от 3.09.38 г., A.c. № 1063396-от 10.09.83 г., Удостоверения на •рационализаторские предложения № 149/82 от 25.05.82 г.250/88

от 23.05.88 г.);

- разработаны инструменты для выполнения операций на суао-жильно-мышечном комплексе и костях, а также устройства для нескелетного вытяжения (Удостоверения на рационализаторские предложения & 104 от 12.01.70 г., Л 404/90 от 24.12.90 г., № 405/90 от 21.12.90 г., » 354 от 30.03.74 г., JS 430 от 22.02.75 г.,

№ 447 от 23.05.75 г.);

- впервые в комплексе реабилитационных мероприятий у больных о последствиями полиомиелита'внедрена гипербарическая окси-генация, разработаны режимы применения при различных видах оперативных вмешательств и при консервативном лечении. Дана оценка этому способу лечения. Разработан способ, сочетающий применение ГБО и вдувание кислорода в полость сустава. Способ защищен авторским свидетельством на изобретение и внедрен в клини-чеокую практику для профилактики лечения гонартроза (А.о.

* 1438778 от 22.07.88 г.);

- проведено биомеханическое обоснование разработанных способов: миотенопластической стабилизации тазобедренного сустава и комбинированной операции, сочетающей высокую остеотомию боль-шеберцовой кости и пересадку сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости;

- разрешен ряд существенных организационных проблем, поз-воляодий соединить медицинскув и социальную реабилитацию больных в процессе, лечения в клинике (консультационно-диагнсстиче-0K09 отделение с палатами временного пребывания, специализированное отделение сухожильно-мышечной пластики, детская комната и школьный класо в-клинике, дневной стационар, кабинеты женской и мужской трудотерапии).

Практическое значение проведенных исследований'

1. Разработана классификация поражений нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита, которая включает всё разнообразие поражения мышц нижних конечностей и таза, компен-' саторные приспособления; помогает практическому врачу кратко и полно сформулировать и записать диагноз, локализацию поражений, выбрать оптимальный способ лечения.

2. Рекомендованы устройства и универсальный способ для рентгенодиагностики паралитической нестабильности коленного сустава .

3. Предложены и апробированы способы оперативного лечения паралитической нестабильности и деформаций тазобедренного, коленного, голеностопного'суставов и стопы, улучшающие функциональные результаты лечения.

4. В перечень реабилитационных мероприятий у больных с последствиями полиомиелита наряду с оперативными и консервативными способами лечения, включена гипэрбарическая оксигенация, как патогенетически обусловленный способ лечения; для профилактики и лечения .гонартроза - ГБО сочетали с вдуванием кислорода в полость сустава.

• 5, У больных с сухожильно-мышечными пересадками в области

тазобедренного и коленного сустава предложены и апробированы

/

методики лечебной гимнастики, направленные■на выработку новой функции и укрепление пересаженных мышц.

6. Признано целесообразным при выработке лечебной тактики и оценке результатов лечения наряду с клинико-рентгенологичес-ким способами обследования широко использовать реовазографию и подограф:ш.

7. Разработан и апробирован с'положительным результатом

комплекс мероприятий по социальной адаптации больных в клинике травматологии и ортопедии, включающих ряд организационных мероприятий, а также совместную работу клиники и специализированной школы-интерната для больных с патологией опорно-двита-тельного аппарата. •

Положения, выносимые на защиту

1, Новая классификация поражений нижних конечностей у болышх с последствиями полиомиелита и выбор лечебной тактики.

2. Рентгенологическая диагностика статического растяжения связочно-капсулярного аппарата коленного сустава.

У%больных с вялыми параличами мышц бедра постепенно развивается разболтанность в коленном суставе, связанная со статически;/! растяжением связок. Для более точной диагностики степени растяжения связок используют рентгенографию сустава с отклонением голени кнаружи, кнутри, кпереди (выдвижной ящик). Разработашшй и Внедренный в практику способ рентгенодиагностики растяжения и разрыва связок точен, безопасен, применим при наличии одной, двух конечностей или торсионной деформации коленного сустава.,

. .'. 3. Определение степени циркуляторных нарушений в пораженных конечностях методом реовазслграфии обеспечивает объективную оценку степени нарушения регионарного кровообращения, позволяет наметить необходимый комплекс подготовительного предоперационного лечения, оптимальный способ оперативного вмешательства и оценить наряду с клиническими исследованиями результаты лечения.

4. Способы хирургической коррекции паралитических нарушений нижней конечности у больных о последствиями полиомиелита.

Показания к оперативному лечению паралитической нептабилъ-

яооти тазобедренного сустава, паралитической нестабильности и деформаций коленного сустава и стопы.

Оценка разработанных новых оперативных способов лечения, изучение .ближайших и отдаленных результатов. Сравнение о данными других авторов. Значение подографйя в оценке результатов лечения больных с паралитической нестабильностью суставов нижней конечности.

5. Технические устройотва для нескелетного вытяжения и инструменты для выполнения операций на сухожильно-мышечном комплексе и костях. Нескелетнов вытяжение наряду о лечебной гимнастикой и редрессацией позволяет уменьшить степень искривления в суставах, облегчает процеоо выполнения оперативного вмешательства. Предложенные манжета-лонгета, горизонтальный щит, подкро-ватные домкраты обеспечивают дозированное безболезненное поправление или уменьшение деформаций в суставах. В существующих инструментальных' наборах нет удобных И надежных инструментов для формирования тоннелей в мягких тканях-и проводников через мягкие ткани. Предложенные инструменты облегчают выполнение сухожильно-мышечных пересадок и операций на костях.*

6. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с последствиями полиомиелита.

1, Трудовая и социальная адаптация больных по разработанной в клинике схеме: консультативно-приемное отделение, специализированное отдаление сухожильногмышечной пластики, стационар на дому, школа-интернат, сфера производства.

Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения'и результаты проведенных исследований включены в лекционный курс, отрабатываются на практических занятиях и используются в лечебной работе клинических баз на кафедрах трав-

литологии, ортопедии я военно-полевой хирургии Казанского, Ижевского, Самарского, Саратовского, Ярославского медицинских институтов, включены в лекции, и практические занятия на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Харьковского мэдинститутв, на кафедре врачебного контроля и медицинской реабилитации Самарского мединститута, опубликованы для сведения специалистов в 5 методических рекомендациях, утвержденных i.!3 PCiCP, в ряда статей раздела "В помощь практическому врачу" и "Обмен опытом". Ряд разработанных оперативных способов используются в лечебной работе Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. . Вредена, Белорусского НИИ травматологии и ортопедии, травматологических отдалениях больницы им. Н.И.Пирогова Самарского горэдравотдела, городской больницы г. Сызрани, 358 Окружном военном госпитале Приволкско-Уральского военного округа, Харьковской клинической больницы скорой медицинской помощи имени профессора Мещанинова,'в детском ортопедическом отделении при Ульяновском госпитале.шгоалидов ВОВ, в детском санатории "Волжские зори" Самарского горэдравотдела. Устройство для рентгенодиагностики нестабильности коленного сустава демонстрировалось на ВДНХ СССР, на Самарском протезном заводе осуществляется мелкосерийный выпуск манкети-лонгеты для нескелатного вытяжения.

Апробация работы. Материалы работы докладывались на Ш (1976), 1У (1981), У (1988) Всесоюзных съездах травматологов-ортопедов; 1У (1981), У (1990) Всероссийских съездах травматологов-ортопедов; на X научной сессии в г. Стара-Загора в Болгарии (1981); ХУ пленуме Всесоюзного общества травматологов-ортопедсв (1979); нл межобластной конференции в г. Воркуте ■

(1987); областной ноучно-нрактической конференции в г. Самаре

(1988); иа 1У Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных спо-

циалистов по гилербарпческой окскгенации (1989); Куйбышевской областной конференции ВОИР (1984).

Публикация результатов исследования. Материалы таследова-нпя защищены Э авторскши свидетельствами на изобретение, опубликованы в 75 статьях, пз них 29 в журналах "Орюпедия, травматология и протезирование", "Хирургия" игл. Н.И.Пирогова, "Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры", "Советская медицина", "Казанский медицинский журнал", "Вестник хирургии им. II.И.Грекова", 3 статьи депонированы во ВНИИМЙ, издано 5 методических рекомендаций для врачей (утвержденных МЗ РСФСР) и 2 методические рекомендации для субординаторов и врачей интернов (утверждены Самарским мединститутом).

Объем и структура работы.'Диссертация ианнсана на русском языке в виде научного доклада на 10 страницах машинописного текста и автореферата опубликованных работ на 57 страницах машинописи. Автореферат включает обоснование актуальности проблемы; цели и задачи исследования; новизну работы и её практическое значение; основные положения, выносимые на защиту; внедрение в практику результатов -исследования; апробацию работы; сведения о публикации исследований; общую характеристику материалов и методов исследования; диагностику поражений нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита; клас-' сификашго полиомиелитических поражений нижних конечностей; подготовку больных к операции; оперативное лечение паралитической нестабильности и деформаций тазобедренного, коленного суставов, стопы; гипербарическую оксигенацию в комплексном лечении больных с последствиями полиомиелита; подогрэфию в оценке функции суставов нижней конечности у больных с вялыми параличами; некоторые вопросы социальной адаптации больных с последствиями

полиомиелита; описок опубликованных работ и сделанных, докладов по теме диссертации.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материалов и методов исследования. Работа основана на личных наблюдениях автора за 1013 больными с последствиями полиомиелита в течение 25 лет с 1965 по 1990 гг. и изучении 1685 историй болезни пациентов, лечившихся в клиниках Самарского мединститута о 19-16 по 1990 гг.

В первый период (19-16-65 гг.) специализированную помощь оказывали в клинике госпитальной хирургии, где было выделено -несколько палат для больных, перенесших полиомиелит. Ь этот период на лечении находился 1421 пациент. Значительно® улучшение помощи больным наступило поело организации шшкикггтравма- ■ тологии и ортопедии. Больные в этот период (1966-1970 гг.) лечились в детском и взрослом отделениях ортопедии (923 чел.).

Наиболее благоприятные условия для лечения' были созданы после открытия в клинике травматологии и ортопедии специализированного отделения сухожильно-мышечной пластики, .предназначенного для реабилитации больных с нейромышечнымн заболеваниями -полиомиелит, детский церебральный паралич, мионатии и др. С 1979 г. по 1990 г. в отделении лечилось 354 человека с остаточными явлениями полиомиелита. Решенном ХУ пленума Всесоюзного общество ортопедов-травматологов с 1979 г. кафедра травматологии, ортопедии и ВГ1Х Самарского мединститута .определена головным учреждением при Академии медицински наук по проблеме ортопедического восстановительного лечения последствий полиомиелита. Отделение сухожильно-мышечной пластики с 1980 г. является практически Всесоюзным лечебным, научным, методическим, учеб-

ним центром по указанной проблеме.

При анализе лечения больных по годам выявлено, что наибольшее количество - 130 поступило в клинику в 1970 г.; наименьшее - 18 - в 1990 г. Последние 12 лет в отделении сухожиль-но-мушечной пластики поступало от 18 до 30 человек в течение года. Больше с последствиями полиомиелита по отношению ко всем ортопедическим больным за все годы лечения (1946-1990 гг) составили 9,7$, а в последние II лет - 5,2$. В годы высокой заболеваемости (194Б-1960 гг.) больные с последствиями полиомиелита составили от 20 до 48,8$ от общего количества ортопедических' больных. Возраст больных колебался от 4 до 60 лет (средний возраст 21 + 3,5 г.), женщин было 60,6$, мужчмн - 39,4$. Поражение нижних.конечностей установлено у 2498 (92,6$) йолышх из 2698; верхних и туловища - у 300 человек (7,4$). Чаще наблюдались односторонние, поражения,'ре-'.е - двухсторонние. Изолированные параличи одной мышцы, как правило, не встречались. Чаще у одного и того же больного отмечали парезы и параличи нескольких мышечных групп. Это затрудняло не только медицинскую, но и социальную реабилитацию пациентов. Деформации и нестабильность в тазобедренном суставе выявлены-у 240 человек (8,9$), коленного - у 773 человек (28,7$), стопы - у 1334 человек (49,4$). Больные поступали из различных регионов страны, больше всего из Куйбышевской и близлежащих Пензенской, Ульяновской, Саратовской, Оренбургской областей.- После организации центра по оказанию помощи больным о последствиями полиомиелита ареал поступления расширился. Наибольшее количесво поступивших за последние 12 лет составили.дети и .подростки Туркменсткой ССР. Это лишний раз подтверждает о неблагополучии оказания ортопедической помощи больным, перенесшим полиомиелит в указанном регионе. Всем

находившимся на лечении больным выполнено 3612 операций, из них более чем 45$ пациентов на сухожильно-мшэчном комплексе. В лечении больных автор настоящей работы принимал участив наряду с другими сотрудниками кафедры и клиники. Автор лично оперировал 320 пациентов, кроме того, принимал участие в 330 операциях. При обследовании больных до операции и после нее применяли, клинические, рентгенологические, лабораторные, злектро-физиологические, биомеханические методы исследования, статистический анализ.

Обоснование ряда разработанных нами операций проводили со специалистами физики и математики, работавшими в высших учебных заведениях г. Самары (ст.научный сотрудник Самарского университета кандидат физико-математических наук А.С.Подкопаев, мл. научный сотрудник В.С.Труфанов).

Рассматриваемые в автореферате исследования излагаются применительно к сделанным ключевым публикации! ь иоде 9 авторских свидетельств, 7 методических рекомендаций, серии статей и докладов, посвященных результатам определенных этапов выполненной нами работы. ■

Диагностика поражений нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита (7, 9, 32, 34, 39, 42, 72) Наиболее важное значение для установления диагноза у больных с последстьиями полиомиелита имеет клиническое обследование - анамнез, осмотр, измерение длины и окружности конечности, объема движений в суставах, изучение степени трофических нарушений. Другие исиользуемые нами методы исследования: рентгенография , реоваэография, электромиография, миотенометрия, подография, являлиоь дополнительными и имели значение для опре-

деления деформаций скелета, функционального состояния отдельных групп мышц, степени нарушения кровообращения конечности. Регионарная гемодинамика изучена у 73 больных о последст-■ вяямл полиомиелита и вялыми параличами и парезами нижних конечностей до лечения, после предоперационной стимулирующей терапии, после проведения послеоперационных реабилитационных мероприятий. Для изучения регионарной гемодинамики применяли . тэтраполярную продольную реовазографию (реограф РПГ-2-024 самописец и 338-6 с положением регистрирующих пластинчатых электродов |\А/Ьое.г X.<г[ а( 1944 г.) с нитроглицериновой пробой. Анализ 'реограмм проводили на .основании визуального изучения и путем расчета'основных реографических параметров - реэграфиче-ского индекса (Н1), амплитудно-частотного показателя'(ЛОТ), времени подъема анакроты (а), отрезка времени катакроты (в), > показателя эластичности или тонуса сосудов (Т).

Напш исследования показали, что у больных с вялыми параличами полиомиелитического происхоэдения до лечения выявлялся нарез сосудов 'нижних конечностей, выраженность которого прямо пропорциональна степени, поражения; На реограмме это проявлялось увеличением скорости артериального кровотока, РИ, главным образом за счет скорости наполнения сосудов крупного и среднего диаметра, увеличением АПЧ. Характерна значительная лабяль-/

ность тонуса сосудов при введении максимальных доз нитроглицерина.

Клиническая и рентгенологическая диагностика паралитичес-' кой нестабильности коленного сустава во многих случаях оказывалась неполной. Требовалось уточнять степень статического растяжения связочно-капсулярного аппарата и локализацию растяжения. Этому вопросу недостаточно уделено внимания в изученной

нами литературе. В то же время вопроси нестабильности коленного сустава, связанные о разрывом крестообразных и боковых связок, широко обсуждаются как в.отечественной, так и зарубежной печати.

Причина статического растяжения связочно-капсулярного аппарата коленного сустава у больных с вялыма параличами состоит в том,-что выключается из функции активный аппарат стабилизации - мышцы. Под действием функции связки и сухожильные растяжения' не выдерживают статических и динамических нагрузок и постепенно растягиваются. У больных с вальгусными и варусными деформациями области колона вследствие своеобразного распределения статических сил на уровне суставной щели постепенно растягивается связочно-капсулярный аппарат с выпуклой стороны искривленного коленного сустава даже при сохранении силы в мышцах бедра.

Нами разработано й внедрено в практику три устройства, имеющие преимущества перед известными, яозволлщие достаточно точно диагностировать степень растяжения связок коленного сустава с использованием рентгенологического метода исследования. Одно из них защищено авторским свидетельством (A.c. № 1309959 от 15.01.87 г.), два - удостоверениями на рационализаторские предложения (Удостоверения на рационализаторские предложения № I-1I/82 от 27.05.82 г., Я 403/90 от 24.12.90 г.). Фронтальная нестабильность в коленном суставе с использованием предложений автора изучена у 40 больных о остаточными явлениями полиомиелита, у 115 человек с вальгусными и варусными искривлениями области колена другого происхождения. Сагиттальная нестабильность исследована у 52 пациентов с травматическими повреждениями крестообразных связок. ■

Выделено 3 степенни фронтальной нестабильности коленного сустава в зависимости от объема качагельных движений голени и растяжения коллатеральных связок. Первая степень - качательные. движения голени 3-10°, расширение суставной щели по сравнению с исходным уровнем от 3 до 7 мм; вторая степень - объем движений 11-15°, расширение суставной щели от 7 до 10 мм; третья степень - величина отклонений голени во фронтальной плоскости свыше 15°, расширение суставной щели от 10 до 12 мм. Анализ рентгенограмм с использованием устройств автора помогает лечащему врачу более точно определить неустойчивость в суставе. Это обеспечивает выбор более правильной лечебной тактики. По нашим наблюдениям, при первой степени разболтанности достаточно наложить укорачивающие швы на связочно-капсулярный аппарат, при второй и третьей степени необходима пластика связок ауто- или аллотканями.

Классификация поражений нижних конечностей у больных о последствиями полиомиелита, вопроси общей лечебной тактики (63)

Классифицировать последствия полиомиелита вследствие неоднородности поражений мышц по глубине и распространенности у каядого больного представляет большие трудности.

Наиболее полная классификация поражений нижних конечностей при последствиях полиомиелита разработана в Харьковском НИИ травматологии и ортопедии (А.А.Корж и соавт., 1984). В ней с биомеханических позиций сгруппированы типичные варианты сочетаний поражений и деформаций. Однако в практике указанной классификацией -пользоваться трудно, т.к. она включает более 40 вариантов поражений.

Нами разработана классификация паралитических поражений нижних конечностей, в которой использован опыт существующих

лассификаций и наши личные наблюдения. При разработке классификации учитывали такие факторы,-как глубина поражения мышц, опороспособность конечности, распространенность поражений.

В зависимости от глубины■поражения мишц выделены 4 степени пареза: первая степень - легкий парез, сила мышц составляет 4 балла; вторая степень - парез средней выраженности, сила мышц равна 3 баллам; третья степень - глубокий парез, сила мышц снижена до 2-1 баллов; четвертая степень - паралич, -мышечная сила равна 0. Глубина пареза обозначается римскими цифрами от I до 1У.

Опороспособность конечности одна из ведущие функций опорно-двигательного аппарата зависит от тонуса мшьц, окружающее суставы и1от положения сегментов относительно проекции центра тяжести. При достаточных функциональных способностях мшц замыкание суставов осуществляется активным способом и наблвдается даже при наличии деформаций в суставах. В ряде случаев при благоприятном расположении-сегментов конечности и проекции центра тяжести по отношению к осям вращения суставов возможно пассивное замыкание суставов даже при глубоких парезах мышц. Замыкание суставов в этих случаях обусловлено натяжением связок и капсулы сустава, необычной установкой конечности, наклоном туловища и т.д. Биомеханический анализ показывает, что пассивное замыкание возможно при. конкордантных деформациях и невозможно при дискор-дантных.

В зависимости от наличия или отсутствия опороспособности конечности мы выделяем три варианта поражений: "а" - компенсированное; "в" - субкомпенсированноа; "с" - декомпенсированное.

Компенсированное поражение характеризуется тем, что-замыкание в суставах осуществляется активным способом. Субкомпонсиро-ваниый вариант поражения отличаотся пассивным способом замика-

ния сустава. При декомпенсированном варианте замыкание в суставе отсутствует без использования внешних фиксаторов (тутор, лонгета и т.д.). Вариант поражения обозначается первыми тремя буквами латинского алфавита.

При группировке поражений в зависимости от распространенности парезов и параличей учитываем количество пораженных сегментов. Пораженный сегмент обозначается большой буквой русского алфавита: Т - таз, Б - бедро, Г - голень, С - стопа. На бедро, голень и стопу воздействуют 10 основных групп мышц. Группа мышц обозначается малой буквой русского алфавита: с - сгибатели, р -разгибатели, п,- приводящие, о - отводящие. Отдельно супинаторы и пронаторы стопы ге выделяем.

Таким образом, для обозначения области поражения, мышечной группы, глубины пареза выделены соответствующие символы.

Приводим пример обозначения парезов и параличей при поражении мышц тазового пояса Т. с-П, р-Ш, п-1, О - 1У. Расшифровка указанной записи показывает, что имеется поражение мышц тазового пояса: сгибатели бедра находятся в состоянии пареза средней выраженности, разгибатели - глубокого пареза, приводящие имеют легкий парез, отводящие - парализованы.

В зависимости от распространенности выделено 4 группы поражений: . .

1. Тотальное поражение - в состоянии паралича находятся все группы мышц нижней конечности.

2. Распространенное поражение - парезы и параличи наблюдаются в 3-х сегментах, причем степень поражения отдельных групп может быть различной от легкого пареза ло паралича.

3. Ограниченное поражение - парезы или параличи отмечены в двух сегментах.

4. Локальное.поражение - парезы и параличи выявляются в мышцах одного сегмента конечности.

Итак, поражение нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита, согласно разработанной нами классификации, включает 4 группы, каждая из которых, кроме первой, может иметь один из трех вариантов - "а", "б", "с". Первая группа поражения всегда-имеет декомпенсярованшй вариант "с".

Наша классификация полимкелптических поражений тяни конечностей

Группа' поражения Вариант поражения

1. Тотальное

2. Распространенное

3. Ограниченное "в" субкомпенсацця

4. Локальное "с" декомпенсация

Приводим пример формулировки диагноза при следующем комплексе поражений правой нижней конечности: сгибатели бедра имеет силу 3 балла, разгибатели - 2 балла, отводящие- 2 балла, приводящие - 0 баллов, сгибатели голени - 4 балла, разгибатели - О баллов, сгибатели стопы - 3 балла, разгибатели - О баллов. В 'тазобедренном, коленном и голеностопном суставах - сгибатель-ные контрактуры. Конечность неопорная вследствие биомеханической несовместимости поражений. Формулировка диагноза: остаточные явления полиомиелита, распространенное поражение правой Нижней конечности, вариант "о", сгибательныа контрактура тазобедренного, коленного и голеноотопного суставов. Т. с - П, р -Ш, о - Ш, п - 1У; Б. с - I, р - 1У; Г. о - II, р - 1У.

Первая группа поражения всегда сочетается о декомпенсацией нижней конечности (вариант "о"), т.е. опороспособность конечно-

сти отсутствует. У больных первой группы нередко отмечается поражение мышц туловища с деформацией позвоночника. При двусторонних поражениях с наличием деформаций в суставах больные передвигаться не могут даже с помощью ортопедических приспособлений.

Лечебная тактика сводится к оперативному исправлению деформаций, назначению фиксационных аппаратов. При односторонних поражениях можно вйполнить операцию И.Б.Гинзбурга - пассивно-активную стабилизацию нижней конечности, у отдельных больных назначают артродезы коленного и голеностопного суставов.

Вторая группа поражений может иметь один из трех вариантов. Самый легкий, вариант "а", несмотря на значительную распространенность поражений у больных этого варианта вследствие легких ■парезов замыкание в суставах осуществляется активным способом. Лечение больных этого варианта обычно сводится к консервативным мероприятиям, направленным на укрепление парзтичных мышц. При наличии деформаций в суставах назначают корригирующие операции.

Более тяжелые изменения в опорно-двигательном аппарате наблюдаются у больных с вариантом'"в" второй группы. Вследствие более глубокого поражения мышц и наличия деформаций замыкание в суставах осуществляется пассивным способом благодаря благо-приятнбму сочетанию поражений и деформаций (конкордантный тип поражения). 1

Приводим некоторые типичные примеры; Поражение мышц тазового пояса, бедра и голени с развитием пореразгибательной установки в тазобедренном; коленном суставах и пяточной стопы. Поражение сгибателей бедра, сгибателей и разгибателей голени, разгибатолей стопы с формированием эквинусной установки стопы, рекурвации коленного сустава.

Вследствие того, что замыкание в суставах у больных этого варианта осуществляется пассивным способом, больные передвигаются с помощью палочки, костылей и др.

При планировании операций у больных о разбираемым вариантом основное внимание уделяют улучшению стабильности суставов. На стопе выполняют трехсуставной артродез, на тазобедренном сустава - пересадку мышцы, напрягающую широкую фасцию бедра, к мышцам спины. При вывихах и подвывихах - навесы по Кёнигу или Коржу. Рекурвацию в коленном суставе оставляют как полезное компенсаторное приспособление, если угол деформации не пре-■ вышает 190°. Если деформация прогрессирует и превышает 190°, показана корригирующая или стабилизирующая операции.

Вариант "с" второй" группы характеризуется отсутствием опо-роспособности нижней конечности. Это связано с биомеханически несовместимым характером поражений.

Некоторые типичные примеры указанного варианта.

I. Поражение разгибателей бедра, голени, стопы с форлиро-ванием сгибателышх контрактур в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. 2. Поражение мышц таза, бедра и голени с развитием сгибателышх контрактур в тазобедренном, коленном суставах и разболтанностью в голеностопном суставе.

Планирование операций проводится индивидуально и направлено на устранение деформаций'' в суставах, повышение их стабильности. Необходимо оперативным путем сфорлировать новый биомеханически совместимый комплекс, с возможностью замыкания в^суставах.

Третья группа поражений характеризуется тем, что парезы и параличи распространяются только на два сегмента. При варианте "а" вследствие легкости поражений у больных тлеется достаточная компенсация двигательной и опорной функции. Больным этого

варианта проводят в основном консервативное лечение с целью укрепления паретичных. групп мышц. Оперативное устранение имеющихся деформаций повышает компенсацию, конечности.

Вариант "в" третьей группы включает биомеханически сочетании а деформации. Приводим наиболее типичные пример!. I. Поражение разгибателей голени и стоцы, сгибательные контрактуры коленного и голеностопного суставов. 2. Парезы и параличи сгибателей голени и стопы, рекурвация в коленном суставе, . пяточная стопа. 3. Поражение мышц таза и мышц бедра о развитием перераз-гибательной установки в тазобедренном и коленном суставах.

Лечебная тактика у больных указанного варианта будет индивидуальной и разнообразной в зависимости от глубины поражений мышц, наличия или■отсутствия деформаций, компенсаторных приспособлений. Важное место у больных этого варианта занимает сухожильно-мышечная пластика и, в частности, пересадки мышц с целью улучшения опорной функции конечности и восстановление активных движений в суставах.

При варианте "с" третьей группы опороспособность конечно-г сти отсутствует вследствие биомеханически несовместимых поражений мышц двух сегментов. Приводим типичные примеры. I. Паралич четырехглавой' мышцы бедра и трехглавой мышцы голени, сгибатель-ная контрактура коленного сустава и пяточная стопа. 2. Паралич разгибателей тазобедренного сустава и стопы с формированием сгибательной установки в тазобедренном и голеностопном суставах.

Ортопедическое лечение больных третьей группы с вариантом "с" направлено в первую очередь на исправление деформаций и укрепление суставов различными способами сухожильно-мышечной пластики.

Четвертая группа поражений также, как вторая и третья мо-

жет иметь один из 3-х вариантов "а", "в" и "о". Вариант "а", как самый легкий, характеризуется парезами мышц одного сегмента о активным замыканием сустава. У больных данного варианта высокие компенсаторные возможности нижней конечности. Показано консервативное лечение, направленное на укрепление мышц.-

При варианте "в" четвёртой группы имеется обычно глубокое поражение мышц, окружающих сустав, и замыкание в суставе осуществляется пассивным, способом, вследствие необычного положения сегмента. В тазобедренном суставе - это ротация конечности ; внутрь, в коленном - рекурвацил, в голеностопном - супинлцш или пронация. Оперативное лечение направлено на исправлении дефектов, деформаций и укрепление суставов различными способами. К этому варианту относится поражения.отдельных групп мышц, воз-, действующих на сегмент:, паралич'четырехглавой мышцы, бедра, паралич разгибателей стопы и т.д. Для лечения подобных поражений широко применяются сухожильно-мышечные пересадки.

Вариант "с" 4-й группы отличается отсутствием замыкания'в одном из суставов нижней конечности, что связано с глубоким поражением мыиц соответствующего сегмента, деформацией сустава. В тазобедренном суставо - это паралитический вывих, в коленном и голеностопном - разболтанность, разболтанность с недоразвитием отдельных элементов, составляющих сустав, подвывихи.

Основная цель оперативного лечения - повышение стабильности суставов. В тазобедренном суставе производится реконструкция вертлужной впадины или создание навеса. В коленном "-су ставе, выполняют аллопластику связок^ У отдельных больных производят остеотомии бедра с формированием искусственной рекурвации колена под углом 185°. В голеностопном суставе показана трохсустав-ная резекция с созданием переднего и заднего упоров. При раз-

болтанности с недоразвитием элементов сустава п подвывихах производится артродез.коленного и голеностопного суставов.

Таким о.бразом, лечебная тактика зависит от распространенности и 'глубины поражений мышц, наличия или отсутствия деформаций и компенсаторных приспособлений. Определяющим является состояние опороспособности нижней конечности. '

При планировании ортопедического восстановительного лече-•ния необходимо учитывать- весь комплекс поражений нижних конечностей, выявлять характер биомеханической совместимости нарушений, выделить ведущее патологическое зйено, определить степень компенсации пораженных мышц, наметить этапность восстановительного лечения.

У больных с вариантом "а" проводится в основном консервативно е лечение, направленное на повышение функциональных способностей мышц. По показаниям выполняются корригирующие операции или сухожильномышечные пересадки, улучшающие функцию пораженной конечности.

- Вариант "в" характеризуется биомеханически совместимыми нарушениями, поэтому оперативное вмешательство направлно на • усиление существующей компенсации или ликвидацию факторов, сни-жа'идих возможности опорно-двигательного аппарата.

Вариант "с",отличается биомеханически несовместимыми нарушениями. Целью оперативного вмешательства является изменение старого биомеханического комплекса и создание нового, пригодного для функционирования конечности.

Последовательность вмешательств на отдельных сегментах не может быть однотипной, а только строго индивидуальной. Однако пр-.- укорочении конечности началом восстановительного лечения. ло.™н6 бить удлштние сегмента, как самый продолжительный и

слошшй этап.

В настоящее время, когда способы обезболивания позволяют производить длительные вмешательства целесообразно выполнять операция на нескольких сегментах одной или обеих конечностей одновременно. Это укорачивает сроки лечения и способствует более быстрой адаптации опорно-двигательного аппарата к новым условиям;

В' нашей клинике вопросы одномоментного вмешательства не нескольких сегментах разрабатываются с 1947 года.

Характер оперативного вмешательства на том или ином сегменте зависит от глубины пареза мышц, вида деформации и от общего биомеханического комплекса поражения.

При сгибателышх контрактурах тазобедренного сустава наиболее щадящей и эффективной операцией является субспшшльная мио-стеноида'стика по А.Ф.Краснову; при парезе ягодичных мышц - пересадка сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра к общему разгибателю епшш по разработанному в навой клинике способу, у больных с параличом четырехглавой мышцы бедра операцией выбора является пересадка части сгибателей к бугристости болъ-шаберцовой кости по А.Ф.Краснову а модификации этой операции, разработанные автором. Пересадка мышц на стопе целесообразно-сочетать с трехсуотавным артродезом. При разболтанности в подта-ранном, таранно-Ладьевидном и пяточне-кубозидном суставах, по мнению большинства исследователей, операцией выбора является трехсуставной артродоз с исправлением всех элементов деформаций стопы.

Артродезы крупных-суставов нижних конечностей, как ¿{физиологичные операции, должны выполняться крайне редко, только по отрогам показаниям. Удлинение конечности более чем на 5см,. по

нашим наблюдениям, резко ослабляет паре титане мышцы. У многих больных они становятся-непригодны к пересадкам.

Итак, разработанная нами классификация поражений нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита имеет теоретическое и особенно практическое значение. Она помогает достаточно четко, кратко и полно сформулировать диагноз, наметить пути для выбора оптимальных спосбов восстановительного лечения.

■ Подготовка больных к операция (14, 16, 17, 18, 36, 40, 56, 58, 59, 60, 71)

Подготовка больных с последствиями полиомиелита к оперативному вмешательству проводится целенаправленно в зависимости от локализации поражения, развившихся деформаций и предполагаемого способа оперативного вмешательства. При этом решают ряд задач: укрепление общего состояния здоровья и повышение толерантности к предстоящему оперативному вмешательству, стимуляцию обменных процессов в центральной и периферической нервной системе, улучшение микроциркуляции в спинном мозге и пораженном сегменте конечности, укрепление-паретичных мышц; при контрактурах - уменьшение' деформаций в суставах и увеличение объема движений в них.' С целью укрепления организма и повышения толерантности, к оперативному воздействию назначают тонизирующий двигательный режим, лечебную гимнастику, направленную на тренировку сердечно-сосудистой и двигательной систем, гипербарическую ок-сигенацкю 8-12 сеансов при режиме 0,8-1,0 АТИ в барокамере-ОКА М.Т. Стимуляция обменных процессов в нервной системе обеспечивается парентеральным введением лекарственных средств в адекватных дозировках: прозерина, витамина Вр Вц, В|2. приема внутрь дибазола по 0,008 х 3 раза в день. Для улучшения микро-циркулянил применяют аппликации озекерпта, иловой грязи, ин-

дукготермин, массаж на позвоночник и пораженный сегмент конечности. Одной из важннх задач подготовительного предоперационного периода является исправление или уменьшение контрактур. Для этого используют этапные редрессации под наркозом. Они особенно эффективны у детей. Большое распространение получило нескелетное вытяжение за манжету. Оно расслабляет и растягивает укороченные структуры тазобедренного и колонного суставов и облегчает исправление контрактур. Памп разработана манжета-лонгета для нескелетного вытяжения (Удостоверение на рационалпзаторское предложение № 354 от 10.05.1974 г.). Она имеет значительное преимущество перед табельными средствами для нескелетного вытяжения, -внедрена в лечебную практику ряда лечебных учреждений города Самары и других городов страны. С целью более удобного положения пациентов предложен горизонтальный щит (Удостоверений на рационализаторское предложение И 430 ит ^::.02.75 г.) и под-кроватныо домкраты (Удостоверение на рационализаторское предложение Л 447 от 05.1975 г.), способные нлапно и дозированно опускать или поднимать головные или нежные концы кроватей. Устройства широко используются в предоперационном пирлоде. Подготовка больных к сухожильно-мышечным пореецпкам креме ыьлецвре-числонных мероприятий включает ритмическую гальванлзшши мышц 15-аО сеансов, специальную лечебную гимнастику, имонцую большие значение' в перестройке мшиц на новую функцию. Памп совместно с сотрудниками кафедры и клиники (А.Ф.Краснов, И.И.Карелина, С.А. Литвинов) разработано два комплекса лечебной гимнастики, используемых при пересадках мышц в области тазобедренного и коленного суставов. Перед операцией с больными проводят теоретическое занятие, объясняют им суть оперативного вмешательства, а также какие подготовительные мероприятия нужно провести болыт-

му для достижения наилучшего результата. Подготовка больных к операции с использованием разработанных нами предложений о успехом применена у 350 больных с последствиями полиомиелита и поражением нижних конечностей. Это позволило значительно повысить эффективность оперативного вмешательства при сухожильно-мышечной пластике.

Ортопедическое восстановительное лечение ; - паралитического нестабильного тазобедренного сустава (19,23,29,31,36,37,38)

Тазобедренный сустав занимает ведущее место в опороспособ-ности конечности. Парезы и параличи мышц тазового пояса приводят к.значительным нарушениям статики и динамики человека. При лечении паралитического нестабильного тазобедренного сустава необходимо решать двуединую задачу: во-первых, исправить деформации в суставе и проксимальном отделе бедра, во-вторых, обеспечить возможность замыкания сустава при опоре на конечность. Оперативное лечение паралитического нестабильного тазобедренного сустава можно проводить в один или два этапа. Одноэтапное лечение показано больным с деформациями при достаточно сильных ягодичных мышцах, способных замыкать сустав после корригирующей операция. Если мышцы слабее, то после первого этапа - исправления деформаций, проинводят второй - операции по повышению стабильности в суставе. С целью-исправления сгябательных контрактур в тазобедренном суставе в клинике операцией выбора последние годы стала субспинальная млотенопластика по А.Ф.Краснову, выгодно отличанцаясЯ от методики В.М.Тихонова своей простотой и фиэиологичностью.

Если корригирующие операции на костях имеют достаточно со-

ладную теоретическую <3азу, то этого нельзя сказать в отношении споообов сухожильно-мышечной пластики.в области тазобедренного . суотава. Нерешенным оотается вопрос - где выгоднее прикреплять оухржильно-мышечный трансплантат к диафизу бедра или большому вертелу, на каком уровне.

Проведенное нами теоретическое изучение стабильности во фронтальной плоскости на Математической модели тазобедренного сустава (расчеты проводили совместно о профессором Самарского авиационного института им. С.П.Королева Д.Е.Чегодаевым) позволяет оделать следующие выводы: Увеличение шеечно-диафизарного угла, как и патологическая антеторсия, приводит к дистабилиза-ции тазобедренного сустава, вызывает перегрузку отводящих мышц и их быстрое утомление. Для стабилизации сустава во фронтальной плоскости трансплантат от мышц спины целесообразно прикреплять к диафизу'бедра, это уменьшает рычаг действия обдукто-ров. При использовании сухожильно-мышечной пластики в области тазобедренного сустава следует проводить'- латерализацию большого вертела, что увеличивает рычаг действия пересаженной мышцы и отводящих мышц, повышает их работоспособность. • • С учетом проведенных теоретических.исследований разработан новый способ стабилизации тазобедренного сустава при параличе мышц тазового пояса (А.о. № II24944 от 23.07.84 г.) - стабилизирующая миотенопластика бедра. Показание для выполнения стабилизирующей миотенопластшш бедра является отсутствие свособно-отй к замыканию сустава или снижение стабильности, выражающееся в избыточной ротационной пассивной подвижности бедра или в том случае, когда больной при стоянии и ходьба пользуется дополнительными средствами - костыли, фиксационные аппараты, удержание бедра рукой и т.д.

Сущность операции стабилизирующей миотенопластики бедра заключается в выделении ялиотибиального тракта специальным устройством С.А.Литвинова и дистальной половины мышечного брвдка, латерализации большого вертела .путем остеотомии и отведения'его кнаружи, проведении выделенного сухожильно-мышечного комплекса через латерализованный большой вертел, тоннель в подкожной клетчатке к мышце, разгибащей позвоночник. Накладывают гипсовую повязку в положении отведения ноги на 45° и разгибании тазобедренного сустава до угла 190° на 6 недель.

Использование предлагаемого способа хирургического лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава по сравнению с известными улучшает стабильность тазобедренного сустава, так как на большой вертел, а стадо быть на головку.бедра, действует сила, направленная на вклинивание головки в вертлужную впадину за счет напряжения мышцы, разгибащей позвоночник^-и мышцы, напрягающей широкую, фасцию бедра. При этом латерализа-ция. большого вертела увеличивает плечо рычага действия вновь созданного сухожильно-мышечного комплекса.

. Важное значение для достижейия положительных результатов имеет перестройка сухожильно-мышечного комплекса на новую функцию.

Разработанный нами комплекс лечебной гимнастики позволял в течение 2-3 месяцев перестраивать вновь созданный сухожильно-мышечный комплекс на новую функцию. Из 2698 больных с последствиями полиомиелита у 240 человек (8,9$) зарегистрированы поражения мышц тазового пояса, оперативные вмешательства выполнены 120 пациентам с паралитическим нестабильным тазобедренным суставом. Остальным 120 пациентам операция не. назначалась так как остаточная сила мышц обеспечивала компенсацию при опора п поре-

движении. Из 120 оперированных женщин было 73, мужчин - 47; 80,5% составили лица в возрасте до 30 лот. Среди оперированных 80$ были трудоспособные, 20% - инвалиды.

Оценка результатов лечения с использованием клинических исследований, данных злектромиографии, подографии, реовазогра-фии, рентгенографии проводилась по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

В зависимости от выраженности поражения ягодичных мышц, характера дефорлации и степени нестабильности применялся тот или иной вид оперативного вмешательства. У 120 больных было выполнено 146 операций. Отдаленные результаты в сроки от I года до 30 лет'изучены у 59 больных, из них 30 оперированы по способу автора (таблица I).

Сравнение результатов разработанной нами операции с результатами, полученными от других операций, выполненных в нашей клинике, а также с данными других авторов (таблица 2), дает объективную оценку предложенному способу. Выделены два группы обследуемых пациентов. Первая группа - это больные, онорировашше в клинике различными способами - 27 человек, вторая группа - пациенты, оперированные нашим способом, 30 человек (таблица I).

Таким образом, вышеприведенные данные о лечении больных с паралитическим нестабильным тазобедренным суставом позволяет сделать заключение, что разработанный нами способ можно включать в число весьма эффективных;

Ортопедическое восстановительное лечение паралитической нестабильности .и паралитических даТк^тмацпй коленного сустава (I, 2, 3, 4, 5, 6, 3, 9, 11, 12,-13, 19, 21, 22, 23. 24, 25, 28, 42, 45, 46, 53, 56, 59, 66)

Вопросам диагностики, оперативному лечению нестабильности,

" Таблица I Отдаленные результаты лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава

Г

! Всего (больных

Способы операции, . применяемые в |

Результаты лечения

клинике

( хорошие { удовл. неудовл. |

I. Различные способы стабилизации тазобедренного сустава' (Чаклина, Обера, .Гей-Тров-са идр.) .

2. Миотенопластичео-кая стабилизация тазобедренного сустава по спосо- Р< 0,001 бу автора

7 18 4

(24,40$ (62,07/?) (13,79$)

Р< 0,001 Р<-д,02

24 . 5 I

(80,00$) (16,67$) ■ (3,33$)

Р<0,02

И т о.г о '

31

23

29

30

59

• Таблица 2

Отдаленные результаты лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава по данным различных авторов

1 ------------ -— ш! ' А в т ° р ! ! т.,,, ¡Количество | ;публ^ции|адлетв.| Количество обследованных больных

I. Ламанова-Малярова И.К. 1961 3 (10$) 30

2. Спицшта Е.Н. 1961 3 (30$) 10

3. Гайко Т.В. 1968 1.(3,7$) 27

4'. Групторскяй Г.Х. 1974 15 (11$) 140

5, Калнин И.И. 1978. 5 (35,2$) 15

6. Еэрр К.С. 1350 4 (7$) 50

деформаций коленного сустава, гонартроза, подготовки больных к оперативному вмешательству, восстановительного послеоперационного лечения, выработки новой функции пересаженных мышц, биомеханическому обоснованию разработанных операций автор посвятил . ряд предложений, защищенных 4 авторскими свидетельствами на изобретение (й 1039485 от 10.05.83, 1246966 от 01.04.86,№ 1309959 ог 05.01.87, № 1398846 от 01.02.88), 5 удостоверениями на рационализаторские предложения. Опубликовано 40 статей, из них 29 в центральной печати,-3 методических рекомендации, устройство для диагностики статического растяжения и разрыва связок коленного сустава экспонировалось на ВДНХ СССР.

Из 2698 больных с последствиями полиомиемита поражение мышц бедра с развитием нестабильности или деформаций коленного сустава отмечено у 773 (28,7$).

• Нами разработана рабочая классификация паралитической нестабильности коленного сустава, именцая главным образом практическое значение. Выделение двух форм нестабильности - абсолютной и относительной - помогает в выработке лечебной тактики. Так, при абсолютной нестабильности, когда замыкание сустава невозможно без внешних приспособлений, наиболее приемлемыми являются стабилизирующие операции; у больных с относительной нестабильностью операцией выбора следует считать сухожильно-мышечные пересадки, как наиболее физиологичные.

Артродез выполнен у 316 человек с паралитической разболтанностью и абсолютной нестабильностью коленного сустава. У 130 человек анкилоз наступил в обычные сроки; у 12 отмечено замедленное мозолеобразование, у 4 - несостоятельность артродоэа. Несмотря на нефизиологичность операции восстэнавлпвллзсь опороспо-собнооть конечности и улучшались социальные фушсцни больных.

Поскольку альтернативой артродезу является пожизненное ношение

фиксационных аппаратов, стабилизирующие операции не потеряли

» .

своего значения и в настоящее время.

Наиболее целесообразшм способом лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра с развитием относительной нестабильности при сохранении функции сгибателей голени, по нашим данным, является сухожйлыю-шщочная пластика. В клинике накоплен богатый опыт реабилитации больных с вялым параличом разгибателя голени. Общая статистика сухожильно-мышечных пересадок сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава самая большая в нашей стране.

Ироведошше био.механичоские исследования на математической • модели коленного сустава показали положительное влияние на функцию пересаженных мышц едьига кпореди собственной.связки надколенника вместе с концами фиксированных сухожилий. На основании провиденных биомеханических исследований функционирования коленного сустава в условиях вентрализации места прикрепления собственной связки разработан ряд оперативных способов лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра, гонартроиа. . .

"Способ лечения паралича четырехглавой мшцы бодра, сгиба-толхной контрактуры коленного сустава и торешгголени" (а.с. У/ 124СЖ от 01.04.80 г.).

Способ воючаот пересадку части сгибателей на передний отдел коленного сустава и высокую остеотомию больишберцопой кости. Преимущество этого способа перед известными в том, что позволяет одновременно исправлять сложную деформацию коленного сустава, повышать стабильность конечности и сохранять движения в суставе.

"Способ пересадки сгибателей голени с пластикой бугристости ¿илшьберцоьой кости" (удостоверение >и .рационализаторское пред-

ложение № 142/82 от 27.05.82 г.).

Производят пересадку части сгибателей голени через расщепленное сухожилие прямой мы ищи бедра, распиленный во фронтальной плоскости надколенник к бугристости большеберцовой костя, которую отодвигают кпереди. Сдвиг точек фиксация пересаженных мышц кпереди вместе с бугристостью большеберцовой кости создает более благоприятные условия для их функционирования. В этом преимущество указанного способа перед известными.

Большой вклад в лечение паралитической нестабильности методом сухожильно-мышечной пластики внес Л.Ф.Краснов. Им разработан способ пересадки части сгибателей голени на передний отдел коленного сустава с фиксацией сухожилий в 3-х точках: в ращеп сухожилия-прямой мышцы бедра, к надколеннику, к бугристости большеберцовой кости. С 1956 года этот способ в клинике стал методом выбора, как наиболее эффективный. В основе наших предложений и разработок совместно с А.Ф.Красновым лежит этот метод лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра. С 1947 по 1990 гг. в клинике наблюдались 237 больных с параличом четырехглавой мышцы бедра в возрасте от 6 до 41 года, им выполнено-250 операций пересадки сгибателей голеш к надколеннику.

Мы изучили отдаленные результаты лечения по материалам клиники с 1947 по 1990 гг. Обследовано 209 человек, оперированных разными способами (табл. 3). В таблице 4 представлены наиболее крупные статистические сведения по отдаленным результатам лечения ряда-отечественных и зарубежных авторов. Проводи оценку различных способов, применяемых в клинике, и сравнивая с данными отечественных и зарубежных исследователей, способ А.Ф.Краснова и модификации его, разработанные автором, можно отнести в разряд лучших способов, применяемых .в мировой практике.

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра методом сухожильно-мышечных пересадок

Способы операций, - 1 Результаты лечения " | Всего применяемые в клинике | хорошие } УД0Влетв ■ ¡ неудовл".больнш:

Рпособы Т.С.Зацопина, Р.Р.Вредона, Лаиге и др. 1947 - 1952 гг. ' 5 схз.е;0 Р>0,05 17 (47,7?) Р->0,05 •14 (38,7?) Р>0,05 . 36

Способ А.Н.Евстронова, 1953 - 1950 гг./ 8 (34,6$?) Р >0,05 И (46,2%) Р^-0,05 5 (19,2» Р^0,05 24

Способ А.Ф.Краснова, 195Ь - 1979 гг. 74 (56,3*) Р< 0,002 46 (34,7» • Р >0,05 12 (9» . Р< 0,002 132

Модификаций способа А.Ф.Краснова, разрабо-ташше автором, 1980 - 1990 ГГ. 10 (58,2!) Р« 0,05 6 (35,955) Р^0,05 I (5,9» 17

Итого 97 ' ' 80 32 209

Паралитические деформации колонного сустава формируются -вследствие неравномерного поражения мышц бедра или неправильной лечебной тактики. При выборе показаний к оперативному лечению учитывали не только величину угловой деформации, но. также состояние сьлзочно-капсулярного аппарата. У больных с растяжением связок производили их пластику одновременно с остоотомиой. Разработавши нами комбинированные вмешательства улучшали результаты лечения. Для исправления фронтальных деформаций коленного

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра по данным разных авторов

-Г

Авторы

t Результаты лечения ! __________ !__________ !

{ хорошие {удовлетв.; неудовл.j

! Всего ¡больных

М.Г.Григорьев, 1966 г. А.Ф.Каптелин, I960 г.

J.H. Sdwarfxm&nn E.B.eistca

17 (27,4$) 29 (45,6$) •16 (27,0$) 62

16 (30,6$) 31 (58,1$) 6 (11,3$) 53

100 (74$) 17 (13$) 17 (13$) . 134

42 (66,7$) 9 (14,2$) 12 (19*) 63

сустава нами предложены клиновидная и поперечная остеотомии с шипом и сдвигом фрагментов (удостоверение на рационализаторское предложение й 504 от 25.10.75 г.), позволяющее точно восстанавливать продольную ось нижней конечности. С цолью обоснования предложенных операций использовали метод графического моделирования, а для оценки результатов лечения - анатомическое моделирование.

Клинлко-рентгенологические данные изучения 150 больных с паралитическими сгибательно-вальгусными и вальгусными деформациями коленного сустава показали, что у 35 (23,33$) из них были признаки гонартроза о болевым синдромом, кроме того у 46 человек отмечен болевой синдром без рентгенологических признаков артроза. Эти данные дают основание при оперативной коррекции паралитических деформаций коленного сустава применять способы, направ-

ленные на профилактику гонартроза.

Нами разработан спороб оперативного лечения гонартроза (а.о. X 1039465 от 10.05.83 г.), который-можно применять и для исправления деформаций коленного сустава. Сущность способа - высокая клиновидная остеотомия болшеберцовой кости, сдвиг дистального фрагмента кпереди, фиксация фрагментов аутошипом. Операция выполнена у 85 больных с деформациями коленного сустава, из них паралитические -деформации были у 32 человек. У оперированных больных стихал болевой синдром, улучшалась опороспособность конечности.

Рекурвицию коленного сустава мы наблюдали у 17 болышх из 773 с.деформациями области колена...

Нами предложен новый способ лечения рекурвации коленного сустава у больных с последствиями полиомиелита, направленный на повышение онорпости шишей конечности (а.с. № 139884С от 1.02.88). Операция включает два этапа. Устранение костной деформации путем высокой поперечной остеотомии болшеберцовой кости и внедрение можлу отломками трапецевидного трансплантата. Пла'стику заднебо-ковлх связок лавсановой лентой: Способ имеет преимущество перед известными, так как одномоментно исправляет костную деформацию, ликвидирует боковую разболтанность и укрешыет задние структуры коленного сустава. Операция выполнена у 4 болышх, у 3 результат положительный, - I наступил рецидив деформации.

Отдаленные результаты лечения паралитических деформаций колонного сустава в сроки от I года до 40 лет изучены у 207 боль-1шх (табл. Ь). Анализ данных этой табл;щы позволяет оравнить результаты лечения в зависимости от использованного способа лечения. Положительно оценивается высокая чроз.лыщелкоиая остеотомия. Хорошие результаты получены у 70,595? больных, удовлетворительные - у ,41 /2, отрицательных нот.

Сравнительная оценка ческих деформаций

Таблица 5 результатов лечения паралиги-коленного сустава различными способами

М! пп!

Способы лечения

Результаты -лечения т

-1-

хорошие ¡удовлетэ.; неудовл.

Всего операций

1. Клиновидная остеотомия

2. Клиновидная и поперечная остеотомия по способу автора

3. Высокая чрезмыщелко-вая остеотомия боль-шеберцовой кости по способу автора

4. Пластика связок алло-трансплантатом

Итого

40 (36,3*) Р<= 0,02

34 (66,7*) р < 0,02

24 (70,6*) Р< 0,02

98 (47,3*)

60 (54,6*) Р< 0,05

16 (31,4*) Р>0,05

10 (29,4*) Р< 0,05

. 8 (66,7*) Р > 0,05

94 (45,4*)

10 (9,1*) Р >0,05

I

(1,9*)

(33,3*) Р > 0,05"

15 (7,3*)

НО (100*)

51 (100*)

34 (100*)

12 (100*)

207 (100*)

Наибольшее количество обследованных больных оперированы способом клиновидной остеотомии и способами, разработанными автором - клиновидной и поперечной остеотомий о дозированной транспозицией- отломков.

Сравнительная оценка показала преимущество предложенных способов. Это связано с тем, что они обеспечивают точное восстановление продольной осп нижней конечности и при необходимости ликвидируют боковую разболтанность в суставе.

. Таблица 6

Отдаленные результаты спера-изного лечения наиболее распространенных .паралитических деформаций коленного сустгзз

Результаты лечения (ебс./$)

Способы хечекия

Ъальгусная дефсрглаиия

;Сгибатгльно-валь-;~7сная контракту!:

у^. | Ееуд.; хор.

т—

1 71

1-

I неу:

Сгнбательная контрактура

-1-1-

хор. ; уд. ;неуз

Всего-

Алсковягная остеотодак

10

16

ГО

_ _ _ _ _ _ _ 30 4 II О-

19,2 12,7 1,6 9,1 .14,5 3,6 9,1 27,3 3,6 100$

Клиновидная и поперечная

7_ ...__4_' - 12 6 - 5 6 I 51

остеотомии по способу 33,3 7,8 - 23,5 II,Б - 9,8 11,8 2,0 100$ автора

Высокая чрезкыаелковак 15 4 остеотомия ОользеоерцовоИ 44,1 11,6 кости по спососу автора

9 6 26,5 17,6 ■ - ■

- / 34 100?

м

.Пластика связок алло-траЕсплантато!,'

8 ■ 4 66,2 33,3

12 100$

Итого

52 30 6 31 28 4 115 36 5 207 25,1 14,5 2,9 15,0 13,5 1,9 7,0 17,4 - 2,4 ТЩ

Исправление боковых деформаций коленного сустава с помощью пластики боковых связок без вмешательства на костях менее эффективно, чем комбинированные вмешательства.

Оценка результатов лечения в зависимости от вида деформации дана в таблице 6. При исправлении вальгусных деформаций результаты были лучше, чем при коррекции сгибательных и вальгусно-сгибателышх контрактур.

Ортопедическое восстановительное лечение паралитической нестабильности я паралитических деформаций стопы (19, 23, 24, 27, 28, 31, 43, 52, 54, 57, 68, 73)

По проблеме восстановительного лечения паралитических деформаций и нестабильности стопы нами разработано и внедрено в практику 5 новых способов, защищенных тремя авторскими свидетельствами на изобретение и 2 удовтоверениями на рационализаторское предложение. В центральной и местной печати опубликовано 12 статей, посвященных вопросам реабилитации больных с указанной локализацией поражения. В клинике на восстановительном лечении находились 1334 человека с паралитическими деформациями и нестабильностью стопы.

Отдаленные результаты изучены у 325 человек в сроки от I года до 30 лет.

Нами разработан комплекс восстановительного лечения больных с различными видами паралитической нестабильности и деформаций стопы. Он включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационную реабилитацию, периодическое поддерживающее лечение.

В клинике применяли как известные, так и новые, разработанные нами способы операции, ¿мешке преимущества перед известными. Предложены следуюпие способы оперативного лечения болышх с

паралитическими деформациями и нестабильностью стопы. Техника операций и схемы представлены в публикациях: Способ трехсустав-него артродеза стопы (а.о. № 10С3396 от 10.09.83 г.); Способ лечения паралитической стопы (а.с. № 1449118 от 8.09.88 г.); Способ оперативного лечония эквинусной стопы (а.с. № 1680122 от 29. 05.89 г.); Способ хирургического лечения пяточной стопы (удостоверение на рационализаторское предложение № 149/82 от 25.05.82 г.) Способ артродеза голоностопного сустава (удостоверение на рационализаторское предложение Л 357/89 от 25.03.89 г.).

Анализ, исходои лечения показал,-что наиболее часто отрицательные результаты били зарегистрированы у.больных с вальгусными и парусными деформациями, несколько реже - о эквинусной и отви-сагдей стопами. Эти данные выглядят парадоксом, ибо при более тяжелых поражениях - паралитической разболтанности стопы, результаты лечония оказались лучше.

Изучецио результатов лечония в зависимости от способов лечения объясняет указанное противоречие (табл. 7). Анализ данных таблицы показал следующее: закрытая ахиллотомия по Байеру, клиновидная и серповидная резекция дали наихудкио отдаленные результаты. Это снизано с тем, что указанные операции менее других имеют биомеханическое обоснование. Так, ахиллотомия, как самостоятельная операция, устраняя деформацию, не восстанавливает мышечного равновосия. Клиновидная и серповидная операции не замыкают под-таранный и шопаров суставы. Как известно, в патогенозе вальгус-ных и варусных деформаций стопы кроме нарушения мышечного равновесия большое значение тлеет разболтанность в подтаранном, та-ранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. Как показало изучение материала у больных о эквинусной стопой наиболее чаато пршеняемой операцией была закрытая ахиллотомия по Байеру, а у

Таблица 7

Отдалешше результаты лечения в зависимости от способа операции

Способ лечения Результаты лечения абс./$ Кол-во} °цп1а: | або./%\ Частота хороших результатов в % + Р | Частота 1 неудов. {результатов 1 в % + Р

хор. удов.| неуд.

I 2 о а | 4 5 1 6 1 7

Артродез го- 7 38 8 48 14,6+5,1 16,7+5,4

леностопного сустава по Евстропову--Мухяной 14,6 Р>0,05 68,8 16,6 Р'0,05 Р>0,05 100,0

Закрытая 6 32 12 50 12,0+4,6 24,0+6,0

ахшшотомия 12,0 64,0 24,0 100,0

Р»0,05 Р>0,05 Р>0,05

Ахиллотомия 3 II I 15 20,0+10,7 6,7+6,7

по способу автора 20,0 73,3 Р * 0,05 6,7 100,0

Пересадка 8 29 5 42 19,1+6,1 11,9+5,0

мышц к пяточной кости 19,0 Р>0,05 69,0 12,0 Р>0,05 Р»0,05 100,0

Комбиниро- 7 14 2 23 30,4+9,8 8,7+6,0

ванное лечение пяточной стопы по способу автора 30,4 Р>0,05 60,9 Р>0,05 8,7 100,0

Пересадка ■ 4 12 4 20 20,0+9,2 20,0+9,¿1

камбаловвд-ной мышцн к тылу стопы 20,0 60,0 Р>0,05 20,0 100,0

Трехсустав- 4' 7 4 15 26,7+11,8 26,7+11

пой артродез 26,7 46,6 Р>0,0 5 26,7 100,0

Окончание таблицы 7

I ! ! 2 ! ! ^ ! 3 ! 4 ! ! 5 ! I 0 1 6 ! 1 ?

Трехсустав- 13 25 , 2 40 32,5±7,4 5,0±3,5

ной артродез по способу автора 32,5 62,5 Р<0,05 Р>0,05 5,0 100,0

Клиновидная 5 II 9 25 20,0+8,2 36,'0+9,8

и серповидная розек-ция стоп 20,0 44,0 Р>0,05 Р>0,05 36,0 Р<0,02 100,0

Комбиниро- 3 II I 15 20,0±Ю,7 6,7+6,7

ванноо лечо-ние отвисающей стопы по способу автора 20,0 73,3 6,7 100,0

Сухо'жильно- 6 16 3 25 24,018,7 12,016,6

-мышечныо пересадки и трехсустав-ной артродез - 24,0 04,0 12,0 100,0

Прочие ком- 2 4 I. ' 7 28,6+18,5 14,3114,3

бинированные операции 28,6 57,1 14,3 100,0

Итого 68 205 52 325 20,9+2,3 16,012,0

20,9 63,1 16,0 100,0

больных с вальгусцыми и Еорусныыи деформациями стопы - клиновидная и серповидная резекция стон.

Весьма положительные результаты получены при сочетании сухожильно-мышечных пересадок с трехсуставным артродозом. Трохсустав-цой артродез как самостоятельное вмешательство, по нашим наблвдо-ниям, наиболеэ показан у больных с разболтанностью в подтаранном,

таранно-ладьевидном и пяточяо-кубовпдном суставах л равномерным парезом сгибателей и разгибателей голени.

В качестве корригирующих вмешательств на стопе наиболее при-емлимыми операциями являются клиновидная резекция подтаранпого, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовпдного суставов.

Артродез голеностопного сустава по Евстропову-Мухиной и в нашей модификации более физиологичен, чем панартродез, так как после вмешательства по этому способу остаются движения в подтаранном сочленении, что несколько улучшает рессорность походки.

При сопоставлении разработанных нами способов с аналогичными, применяемыми в клинике, по данным отдаленных результатов выявлено их преимущество. Так, частота неудовлетворительных результатов при лечении разработанными нами способами операций экпинусной, пяточной, отвисающей стопы была ниже, чем при лечении аналогичными способами. Соответственно число хороших результатов было выше. Полученные данные статистически достоверны.

Анализ причин неудовлетворительных' результатов у наблюдаемых нами больных показал, что они были обусловлены рядом факторов: неправильным выбором роказаний к оперяции, погрешностями технического характера, послеоперационными реложнениями, нарушениями правил иммобилизации, отказом от ношения ортопедической обуви или слишком коротким сроком пользования ею. Большинство больных с неудовлетворительными результатами не находились под регулярным наблюдением ортопеда, им не проводилось поддерживающее лечение.

Гипербаричеокая оксигенация в комплексном лечении больных с последствиями полиомгелита (30, 35, 46, 50)

Экспериментальные п клинические даяние ряда авторов (Г.Л.Рат-нер, 1974; Л.М.Кулагин, 1974; Р.И.Новикова, В.И.ЧерикЗ я др.,

1989; А.Ф.Краснов, Н.Ф.Давыдкин, 1991) об улучшении процессов репаративной регенерации мышц, коотей, элементов нервной ткани в условиях ГБО, проведенные нами исследования о нарушениях регионарной гемодинамики в парализованных конечностях, явились основанием к применению данного метода у больных с последствиями полиомиелита.

Ь доступной литературе мы не встречали публикаций о применении метода лечения кислородом под повышенным давлением последствий полиомиелита.

Гипербарическая оксигенация была включена нами в клиническое лечение 171 пациента с последствиями полиомиелита. Изучены такие архивные материалы 82 больных с аналогичными проявлениями полиоииолита и идентичныл1 лечением, но без применения ГБО. Для лечения использовали одноместные барокамеры "Ока-МТ", "Иртыш- ■ -М", многоместную "Волга-ИТ". В процессе лечения изучали клеточный состав крови, состояние кровообращения методом реовазографии. Результаты оценивали по характеру восстановления функции мышц, заживлению мягких тканей после оперативных вмешательств, срокам сращения костных отломков.

Исследования показали, что при лечении больных с последствиями полиомиелита наиболее эффективными являются режимы гипербарической оксигенации 0,8:1,0 атм для одноместных барокамер и I,¿1:1,5 а™ - для барочамеры "Волга-МТ".

Из 171 больного у 54 выполнялись сухожильно-мышечные пересадки, у ЗВ - артродези, у 18 - удлинение голени, у 61 - проводилось консервативное поддерживающее лечение. Для каждой группы больных била разраоотана методика применения ГБО, включающая количество сеансов и схема назначения. Во воех 4-х группах пр-лучены более благоприятные результаты, чем в контрольной группе.

Так, в первой группе благоприятный результат выражался в более гладком послеоперационном течении и лучшей функцией пересаженных мышц, во второй - не бШю несостоятельности артродеза, в третьей.-.уменьшались трофические.нарушения,.не было случая замедленного образования регенерата, в четвертой - отмечено увеличение силы и выносливости мышц. Срок лечения сокращался на 10-15$.

Для лечения больных гонартрозом нами совместно с Г.П.Ко-те'льниковым и Л.А.Орловой разработан новый способ лечения с использованием ГБО и введением кислорода в полость сустава (а.с. № 1438777 от 22.08.88 г.). Способ позволяет сократить сроки лечения. Пролечено 67 болышх с посттравматическкм гонартрозом П-Ш степени и 12 человек с артрозом 1-П степени, имеющих паралитические деформации коленного сустава. У больных стихал болевой синдром, улучшалась функция пораженного сустава.

Подогрзфця в оценке функции суставов нижней конечнооти у больных о вялыми параличами (69)

Для объективизации оценки функционирования суставов нижней конечности у больных с вялыми парезами и параличами наряду с клиническими исследованиями имеет значение метод подографии. Нами изучалась походка 231 больного, имепцих вялые парезы нижних конечностей различного генеза с использованием метода погогра-фии. У 63,3? больных причиной парезов мышц был полиомиелит. По-дографпп проводили по методике ЦНШПП с использованием контактных тапочек, токопроводяшей металлической дородки и электронного самописца Н-338. Оценивали длительность двойного шага, временные параметры фаз переката и коэффициент хромоты. На основания подсчета коэффициента ритмичности выделяли нормальную поход-

ку и 3 отвисни хромоты: легкую (коэффициент ритмичности от 0,8 до 0,94), среднюю (0,61-0,79) и тяжелую (0,6 и ниже). Полученные данные четко коррелировали с распространенностью (глубиной) паражешш опорно-двигательного аппарата (табл. 8). Анализ данных этой таблицы показал, что с увеличением количества пораженных суставов ухудшались показатели локомоторного акта._Проводен-ный комплекс лечебных мероприятий улучшал, но никогда не нормализовал ходьбу. Как показали результаты проведенной работы, с " помощью данной методики можно прогнозировать исход предполагаемого лечения.

Таблица 8

Показатели подографии у больных .с вялыми параличами нижних конечностей

Количество! Г.! Днителъ- ' Длитель-пппяжршшхI Время Козффици- ¡ность двой-|ность опор-суставов ) Регистрации ¡ент хромоты| ного шага ¡кого перио-. _^_| _ |_(сек) | да (сек)

1 сустав

2 сустава

3 сустава

4 сустава

Нвкоторпо вопросы социальной адаптации больных с последствиями полиомиелита (20, 41, 44, 49, 62, 65, 07) '

Полиомиелит, как причина тяжелых, порой неисправимых пару-

до операции 0,9110,04 1,2810,18 0,7710,06

после операции 0,93+0,03 1,26+0,20 0,73+0,05

до операции 0,84+0,05 1,3610,22 0,83+0,06

поело операции 0,90+0,04 1,3010,20 0,8310,06

до операции 0,7610,04 1,4510,24 0,9310,07

после операции 0,82+0,05 1,4010,22 0,88+0,06

до операции 0,6810,05 1,4710,26 0,9710,07

после операции 0,70±0,04 1,4410,22 0,9710,07

шений опорно-двигательной'системы, затрудняет воспитание, получение профессии, в коночном счете социальную адаптацию пострадавших. Стройная система медицинской и социальной реабилитации, созданная в период массовых заболеваний полиомиелитом, в настоящее время практически демонтирована. Это негативно отразилось на социальной адаптации больных, перенесших полиомиелит.

В нашей клинике в 1979 году разработан комплекс мероприятий, помогающий больным с последствиями полиомиелита более адекватно приспособиться к жизни. Открыто приемно-диагностическое отделение, где производятся консультации, амбулаторное лечение, диспансеризация больных, получивших курс лечения в клинике. В отделении функционируют несколько палат временного пребывания больных. В этих палатах пациенты находятся временно после манипуляций под наркозом. Работа палат имеет социальную направленность, так как облегчает уход за больными после амбулаторных операций, позволяет сокращать койко-дни. Для детей дошкольного возраста в клинике открыта детская комната, для школьников - учебный класс, где обучаются дети с I по 10 класс по школьной программе. С 1979 по 1988 гг. в классе обучалось в общей сложности 1200 человек, освоивших школьную программу, для взрослых функционируют кабинеты женской и мужской трудотерапии. В процессе лечения медицинский персонал проводит психотерапию, направленную на повышение в пациентах оптимизма, уверенности в благополучном исходе . начатого комплексного лечения.

Работу по социальной адаптации больных, перенесших полиомиелит, клиника проводит в тесном контакте с органами социального обеспечения, протезно-ортопедическим предприятием, специализированной школой-интернатом № 113, расположенной в г. Самаре.

Изучен трудовой катамнез 177 юношей п. девушек, окончивших

школу-интернат № 113. Все они получили специальность. Из них 173 человека работают, по инвалидности не работают только 4 человека. Изучение трудового катаыкеза 500 болышх, получивших лечение в нашей клинике, показало, что 340 (68*) имеют инвалидность Ш группы, 135 (27*) - Л, 15 (3*) - I группы. У 10 (2*) инвалидность отсутствовала. Оперативное вмешательство непосредственно но влияло на изменение группы инвалидности. Однако многие больше изменили характер трудовой деятельности в сторону усложнений. Так, из 405 работающих 215 человек сменили свою работу или повысили квалификацию. Анализ трудовой деятельности выписанных из клиники пациентов в разные сроки после операции показал, что большинство из них (65,5%) занимались физическим трудом, меньшинство -умственным (34,5*). Такта образом, • комплексное лечение б®лышх с последствиями полиомиелита с воспитанием,. обучением, обеспечением протезно-ортопедической обувью и изделиями, профориентацией и получением некоторых специальностей в школе--инторнате ].'.ИЗ оценивается положительно и может быть рекомендовано в практику.

выводи

I. Литературные данныо и наши наблюдения свидетельствуют о том, что проблема восстановительного лечения последствий полиомиелита остается актуальной. Опыт организации специализированного отделения сухожильно-мышечной пластики для лечения больных с нойромышичными заболеваниями следует оценить положительно и рекомендовать для внедрения в крупные ШШ ортопедии и травматологии и-клиники мединститутов. 0 1979 по 1990 г. в отделении успешно пролечио 354 человека с последствиями полиомиелита, что составляет 5,3* к ортопедическим больным, лечившихся в клинике.

2. В. комплексном обследовании больных с последствиями полиомиелита следует широко использовать метод ре'овазогрофии как объективно отражающий степень нарушения регионарного кровообращения. Наши исследования показали, что при поранешш нижних конечностей отмечены парез и лабильность сосудов, выраженность которых прямо пропорциональна степени пареза мышц. Адекватное лечение по данным реовазографии улучшает регионарное кровообращение, причем нормализация кровообращения идет параллельно степени восстановления опорности конечности.

3. Для более точной и объективной диагностики статического растяжения связочно-капсулярного аппарата коленного сустава при паралитических деформациях необходимо использовать рентгенологический метод исследования. Разработанные нами технические устройства обеспечивают безопасность для персонала при выполнении рентгенографии, могут пршеняться у больных со слолашми деформациями сустава одной или дзух конечностей одновременно.

4. При подготовке больных к операции с паралитическими деформация),:и нижних конечностей важная роль отводится нескол'зтноглу вытяжению. Предложенная нами манжета-лонгета для нескелетного вытяжения, примененная с успехом-у 350 больных, имеет прошлуще-ство перед табельными средствами'по эффективности и удобству, рекомендована для более широкого внедрения в практическую медицину. Предложенный нами горизонтальный щит и прикроватные домкраты более удобны для выполнения нескелетного вытяжения, чем известные приспособления.

5. Классификация паралитических поражений нижних конечностей, разработанная нами, имеет научное и практическое зн?чение, отличается простотой, объединяет все возможны? варианты поражений мышц и степень компенсация опорно-двигательного аппс-рэта.

помогает практическому врачу в выборе лечебной тактики.

6. Комплекс восстановительного лечения паралитического не-

ь

стабильного тазобедренного сустава, предложенный нами, включает новый способ стабилизации тазобедренного сустава с использованием сухожильно-мышечной пластики и лечебную гимнастику. Биомеханическое обоснованно операции и высокие положительные результаты оОисаочиьашт объективную оценку предложенного способа. Сравнительное изучение полученных результатов с данными других операции, использованиях в клинике, и с резуЗгьтатами ряда отечественных и зарубежных авторов дает основание включить предложенный способ з число весьма эффективных. Учитывая положительные результаты предложенного комплекса лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава можно рекомендовать его для широкого внедрения ь практику.

7. Восстановительное лечение относительной нестабильности коленного сустава методом сухожильно-мышечной пластики обеспечивает онтишлышй вариант восстановления стабильности и активных движении в суставе. Изучение отдаленных результатов пересадки сгибателей голени на передний отдел колонного сустава в сроки

от 1 гола до Аг лит у ~09 болышх, сравноние с результатами других способов, применяемых в клиник», и с данными других авторов полагало преимущества способа А.Ф.Краснова и разрабсташшх нами модификаций. этого способа.

6. Для медицинской реабилитации больных о паралитическими деформациями коленнох'о сустава сделаны предложения по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больного, разработан ряд новых оперативных способов. Проведенные расчеты на анатомической, графической и математической моделях колонного сустава показали, что предложенные способы имеют биомеханическое

обоснование. Высокие положительные результаты, полученные при изучении 207 оперированных больных в сроки от I года до 40 лет, дают основание рекомендовать клиновидную, поперечную остеотомию с шипом и сдвигом фрагментов, высокую чрезмшцелков.ув остеотомии большеберцовой кости для внедрения в практическую медицину.

9. Лечение прогрессирующей рекурвэции коле!шого сустава представляет большие трудности. Для окончательной оценки предложенного нами способа необходимо дальнейшее накопление материала.

10. Разработанные нами для лечения пораллиической нестабильности и деформаций стоп трехсуставной артродез стопы, способ лечения нестабильности отвисающей стопы, способ лечения пяточной стопы, способ лечения экшшусной стопы, способ артродеза голеностопного сустава внедрены в клиническую практику. Изучены исходы лечения в сроки от I года до 10 лет у 325 человек. Положительные отдаленные результаты применения указанных способов дают основание рекомендовать их длч широкого применения в специализированных стационарах.

11. Использование гкпербарической оксигенации в 'комплексном лечении больных с последствиями полиомиелита обосновано. Наиболее благоприятные режимы КО для данной категории больных 0,8-1,0 ати для одноместных барокамер и 1,2-1,5 атм для многоместной барокамеры "Волга-МТ". Положительные результаты лечения 174 больных по разработанным схемам дают основание рекомендовать ГБО в комплексное лечение больных, перенесших полиомиелит.

12. Одним из объективных критериев в оцешсе результатов оперативного лечения паралитической нестабильности суставов нижней конечности является метод подографии.

13.. Важным звепом в процессе медицинской реабилитации боль-пых с последствиями полиомиелита является социальная адаптация.

Разработашша в клинике травматологии, ортопедии и В11Х Самарского медицинского института им. Д.И.Ульянова комплеко мероприятий по социальной адаптации больных с последствиями полиомиелита заслуживает одобрение и может быть рекомендован для внедрения в практику работ специализированных клиник, НИИ ортопедии и травма толо таи.

IIРАКТИЧКСК1Ш РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Универсальное устройство нашей конструкции для рентгенологической диагностики повреждений связочно-капсулярпого аппарата колеппоги сустава, позволяющей точно определить локализацию и степень растшшл или разрыва боковых и краотооОразных связок., может быть рекомендовано для практического применения.

Наша классификация паралитичосшсс поражений нижних конечностей 1иеет ли только теоретическое, но и практическое значении, помогая практическому врачу в шборо лечебной тактики и оолвгчал 'Тор1.!улироику диагноза. '

3. Устройства нышой конструкции для нескелетного вытяжения - ман^ети-лонгета, горизонтальный щит, подкриватные домкраты ирцек'П'.ыш и удобны для применения.Они могут быть рекомендованы для практического применения при различных заболеваниях опорно-^пгательной системы. Изготовить их можно на протезно-ортопедических предприятиях.

•1. Разработанные нами комплексы восстановительного лечения нестабильности и деформации-тазобедренного, коленного, голеностопного сустписи и стопы вМиктианы, достушш для выполнения специалистами ортопедами и травматологами. Могут быть рекомендованы для практического применения в специализированных ортопедических стационарах.

5. В комплекс лечебных реабилитационных мероприятии у больных с последствиями полиомиелита впервые включена гипербарическая оксигенация. Оптимальны™ режимами для одноместных барокамер являются 0,8-1,0 атм, для многоместных типа "Волга-ыТ" -

-1,5 атм. Длительность лечения составила от 20 до 28 сеансов при продолжительности одного сеанса - 40-45 минут. Окслгепобаро-терания у болышх с последствиями полиомиелита патогенетически обоснована, дает выраженный клинический эффект и может быть рекомендована для широкого применения в практике.

6. При зосстановительном лечении последствий полиомиелита необходимо уделять внимание социальной адаптации пациентов. В качестве примера мол?но использовать организационные мероприятия по социальной адаптации, разработанные в клинике травматологии

и ортопедии Самарского медицинского института км. Д.¡1.Ульянова, .включающие приомно-диагностическое отделение с палатами временного пребывания, отделение сухожильно-мышечной пластики, детскую комнату, учебный класс, женскую и мужскую трудотерапию. Социальную адаптацию необходимо проводить совместно с органами социального обеспечения, использовать протезно-ортопедические предприятия, местные специализированные тколн-интернаты и санатории.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная физкультура после корригирующих операций при боковых искривлениях коленного сустава // Научные основы физической культуры и спорта. - Саратов, 1967. - С. 396-398.

2. Некоторые вопросы хирургического лечения боковых искривлений коленного сустава // .Материал! Х1Х1 научной сессии мединститута. - Куйбышев, 19о8. - С. 429-430.

3. Комбинированные операции -при фронтальных искривлениях в коленном суставе с растяжением связочно-капсулярного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование, - 1969. - № 3. -С. 37-41 (соавт. Л.Ф.Краснов).

4. Сравнительная оценка некоторых корригирущих остеотомии бедра и голени методом анатомического моделирования // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1969..- л 5. - С. 55-60.

5. Саяаочный аппарат коленного сустава при его боковых искривлениях // Казанский мед. журнал. - 1970. - № 2. - С. 74.

G. Новая модификация клиновидной остеотомии //.Материалы научн.-практич. конф. врачей Куйбышевской области. - Куйбышев, 1970. - С. 187-168.

7. Рентгенодиагностика статического растяжения и разрыва связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1970. - И 7. - С. 75-76.

Ь. Одномоментное оперативное вмешательство на костях и мягких тканях при боковых искривлениях коленного сустава // Тр. УИ Областной научн.-практич. конф. хирургов. - Приволжское книжноо изд-во, 1970. - С. 114-121.

9. Состояние связочно-капсулярного аппарата колонного сустава при его боковых искривлениях // Ортопедия, травматология и протпзиривашю. - 1971. - КЗ. - С. 3G-4I.

10. Угломер для определения величины иссечения клина при остсотомиях // Хирургия. - 1973. - Н 2. - С. 126.

П. Деформирующий гонартроз при Х-И-0-образных деформациях нижних конечностей // Казанский мед. журн. - 1974. - № I. - С. 57-58.

Iii. Хирургическое лечений больных с боковыми искривлениями коленного сустава // КуиОышевской ортопедии - ХХУ. Сб. трудов.

-Куйбышев,. 1974. -С. 128-129.

13. Статихо-динамические расстройства у больных с боковыми искривлениями коленного сустава // Куйбышевской ортопедии - ХХУ: Сб. трудов.- Куйбышев, 1974. - С. 125-127.

14. Манжета-лонгета для вытяжения // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1976. - * I. - С. 79-80.

15. Ортопедическое лечение некоторых системных диспластиче-ских заболеваний // Тр. Ш Всосоюзн. съезда травматологов-ортопе-доз. ~М., 1976. - С. 387-390 (соавт. К.А.Иванова, А.Е.Безруков).

16. Новое приспособление для нескелетного вытяжения // Технический прогресс в медицине. Областная конференция. - Куйбышев, 1977.т- С. 16 (соавт. А.С.Наумов).

17. Вытяжение больных на скользящем щите // Ортопедия,травматология и протезирование. - 1974. - К 3. - С. 79-80 (ооавт. А.С.Наумов).

18. Новая манжета-лонгета для вытяжений // Изобретательство и рационализация в травматологии и ортопедии: Сб. тр. - Куйбышев, 1978. - С. 15-16. .

19. Тридцатилетний опыт кафедры травматологии и ортопедии Куйбышевского медицинского института игл. Д.И.Ульянова по хирургическому лечению последствий полиомиелита // Ортопедическое лечение последствий полиомиелита: Сб. тр. - М., 1979. - С. 3-7 (соавт.: А.Ф.Краснов, К.А.Иванов, М.И.Бабкова и др.).

20. Оказание амбулаторной помощи больным с заболеваниями

и повреждениями опорно-двигательного аппарата // Организация ам-булаторно-поликлиничоской помощи больным с травмой и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Сб. научн. тр. - М., 1979. - С. 68-73 (соавт.: А.Ф.Краснов, К.А.Иванова, М.И.Бабкова и др.).

21. Биомеханические расстройства при боковых искривлениях

колонного сустава и их влияние на развитие деформирующего гон-артроза // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях: Сб. научн. тр. - Куйбышев, 1980. - С. 146-151.

22. Чрезмищелковая декомпрессионная остеотомия большеберцо-вой кости в лечении деформирующего гонартроза // 1У Всдсоюзн. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. Ч. П. - Ы., 1981. -С. 82-83 (соавт. Е.В.Ковалев).

;.'3. Опыт хирургического лечения больных с .последствиями полиомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. -1982. - И 5. - С. ¿1-24 (соавт.: А.Ф.Краснов, В.Ы.Евдокимов).

24. Хирургия полиомиелита // Сухожильно-мышечная пластика ь 'ортопедии. Сб. науч. работ. - Куйбышев, 1983. - С. 29-41.

25. Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава // Авторское свидетельство № 1039485. Выдано • 10.05.83 г. с приоритетом от 17.10.81 г. Опубликовано в £юл. изобретений й 33. - 1983 г.

2С. Способ трохсуставиог'о артроза стопы // Авторское свидетельство ЮьЗЗОО видано 10.09.83 г. с приоритетом от 22.06. 83 г. Опубликовано в ь.чл. изобретений И 48, 1983 г.

27. Опыт лечения паралитической деформации стоны // Новые технические решения и реконс^руктивно-восстанов.ггельной хирур-. гии. Новое ь медицине: Тез. докл. Куйбышеьской областной конференции ЬОЛР медработников. - Куйбышев, 1984. -.С. 60-61.

«¿8. Костная пластика при хирургической коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата у больных о последствиями полиомиелита // 1У Всероссийский съезд'травматологов-ортопедов. -КуИбисов, 1984. - С. 197-199 (соавт.: К.И.Иванова, I'Л'.Воробьев, С. А Литх.ипов). .

• 6129- Способ лечения паралитического нестабильного тазобедренного сустава // Авторское свидетельство № 1124944, выдано 23.07. 84 г. с приоритетом от 29.04.83 г.' Опубликовано в Бял. изобретений № 43, 1984 г..(соавт. А.Ф.Краснов, С.А.Литвинов).

30. Роль Ьксигенотерапии в лечении больных с последствиями полиомиелита // Экспериментальное обоснование сухожильно-мышечной пластики в травматологии и ортопедии: Сб. научн. работ. -Куйбышев, 1984. - С. 126-128 (соавт. Л.А.Орлова).

31. Рецензия на монографию А.А.Коржа и соавторов "Восстановление спорности нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985.

- № 9. - С. 73-74 (соавт. А.Ф.Краснов).

32. Регионарная гемодинамика при сухожильно-мышечной пластике у больных с вялыми параличами // Экспериментальные и клинические исследования микроциркуляцпи в травматологии и ортопедии. Сб. научн. работ ЦИТ0. - М., 1986. - С. 62-65 (соавт. Л.Ф.Краснов, Т.В.Куропаткин).

33. Способ оперативного лечения паралича четырехглавой мышцы бедра, контрактуры коленного сустава и торсии голени // Авторское свидетельство № 1246966, выдано 01.04.83 г. с приоритэ-' том от 3.07.81 г. Опубликовано в Бюл. изобретений 1ё 28, 1986 г.

34. Универсальное устройство для диагностики нестабильности коленного сустава // Научно-технический прогресс и диспансеризация населения. Новое в медицине. Сб. научн. работ. - Куйбышев, 1986. - С. 13 (соавт. Г.П.Котельников).

35. Применение гппербарической оксигенация у больных с последствиями полиомиелита // Казанский мед. журн. - 19Ь6. - Л 3.

- С. 209-210 (соавт.: А.Ф.Краснов, П.Ф.Давыдкин, Л.Л.Орлова).

ЗЕ.. Лечебная гимнастика при миотенопластнческой стабилкза-

ция паралитического тазобедренного сустава // Учебно-методические рекомендации для интернов-хирургов, студентов-субординаторов. - Куйбышев, 1986. - 12 с.

37. Хирургическое лечение больных о нестабильным тазобедренным суставом после перенесенного полиомиелита //Ортопедия, травматология и протезирование. - I9S6. - Je II. - С. 1-5 (соавт.У А.Ф.Красной, С.А.Литвинов).

36. Хирургическое лечение больных с нестабильным тазобедренным суставом после перенесенного полиомиелита // Методические рекомендации, утверздешше МЗ РСФСР. - Куйбышев, 1987. - 13 о. (соавт.: Л.Ф.Краснов, С.А.Литвинов).

39. Устройство для определения разрыва связок коленного сустава // Авторское свидетельство № 1303959, выдано 15.01.87 г.

с приоритетом -от 10.II.85 г. Опубликовано в Бил. изобретений К 18, 1987 г. (соавт. Г.П.Котельников).

40. Лечебная гимнастика при миотоношюстичеокой стабилизации тазобедронного сустава // Бопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. - 1987. -ЯЗ. - С. 45-48 (ооавт.: А.Ф. Краснов, И.В.Карелина, С.А.Литвинов).

41. Организация консультативно-поликлинической помощи на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - Кб. - 67-70 (соавт.: А.Ф.Краснов, Г.Н.Котельников, С.С.Мельченко).

42. Устройство для диагностики неустойчивости коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. -

Й 4. - С. 19-20 (соавт. Г.II.Котельников).

43. Способ трехсуставиого артродеза стопы // Ортопедия, травматология и протезирование.' - 1987. - Я 5. - С. 58 (соавт. Г.Г.Воробьев).

44. Оптимизация консультативно-поликлинической помощи на специализированной кафедре // Сов,- медицина. - 1987. - К 12. -С. 81-63 (соавт.: А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников, М.А.Иванов).

45. К обоснованию некоторых способов оперативного лечения вялого'паралича четырехглавой мышцы бедра // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - Л 12. - С. 16-20 (соавт. А.Ф.Краснов)

46. Способ лечения деформирующего гонартроза // Авторское свидетельство № 1438777, выдано 22.07.88 г. с приоритетом от 20.03.87 г. Опубликовано в Бюл. изобретений № 43, 1988 (соавт.: Г.П.Котельников, Л.А.Орлова).

47. Способ восстановления опорности нижней конечности при полиомиелите // Авторское свидетельство № 1398846, видано 01.02. 88 г. с приоритетом от 01.10.84 г. Опубликовано в Бюл. изобретений й 20, 1988 г.

48. Способ лечения паралитической нестабильности стопи // Авторское свидетельство Й 1449110, выдано 08.09.88 г. с приоритетом от 31.10.83 г. Опубликовано в Бюл. изобретений № I, 1989 г.

49. Роль консультативпо-диагностгпеской поликлиники кафедры травматологии, ортопедии в улучшении подготовки кадров и совместной работы с органами практического здравоохранения // У Всесоюзный съезд травматологов-ортопздов: Тез. докл. Ч. I. - М.,1988. -С. 27-28 (соавт.:' А.Ф;Краснов, Г.П.Котельников, С.С.Мельчешсо).

50. Некоторые■клинические результаты применения ГБО в комплексном лечении больных с последствиями полиомиелита // Научно-технический прогресс и медицина. Областная научно-практическая конференция. - Куйбышев, 1988. - С. 156-157 (соавт.: А.Н.Краснов, Н.К.Лопотухина, Л.А.Орлова).

51. Новые способы лечения гонартроза // Гипербарическая ок-

сигенация (новое в теории и практике ГБ0): Тез. 1У Всесоюзного симпозиума. - Ы., 1909. - С.. 20-21 (соавт.: Г.П.Котельникоз, Л.А. Орлова).

52. Способ оперативного лечения паралитической нестабильности отвисающей стони //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - й 12. - С. 59-60 (соавт.: Г.Г.Воробьев, И.Н.Лосев).

53. К вопросу нестабильности коленного сустава // Сов. медицина. - 1989. - 12. - С.108-112 (соавт.: А.Ф.Краснов, Г.П.Ко-

толы1жов.

54. Хирургическое лечение деформаций стопи // Сов. медицина. - 1Ь69. - й 8. - С. 21-27 (соавт.: А.Ф.Краснов, С.Г.Герасимов, и.11.Ковалев и др.). ■

Ь5. Некоторые попроси восстановительного лечения больных с последствиями полиомиелита // Куйбышевскому медицинскому институту им. Д.И.Ульянова - 70: Тез. юбилейной сессии института. -Куибашон, 1939. - С.

5С, Восстановительное лочениэ паралитических деформаций колонного сустава у больных с последствиями полиомиелита // Методические рекомощцщии, утвержденные МЗ РСФСР. - Куйбышев, 19В9. - 13 с.

57. Ортопедическое лечение паралитической нестабильности С] они // Мот одические рекомендации• утвержденные Ш РСФСР. -Куйбышев, 1989. - II с. ■ ■

!58. Новы» способ оперативного лечения больных гонартрозом // Методические рекомендации, утвержденные 1,13 РСФСР. - Куйбышев, 1963. -9с..

59. Медицинская реабилитация больных с вялим параличом че-тирехглавой мышцы бодра // Иотодическио рокомоиднции, утворэдон-ние МЗ РСФСР. - Куйбышев, 1989. - 14 с

60. Ортопедическое лечение (Зольных с последствиями полиомиелита // Учебно-методические рекомендации для интернов-хирургов, студентов-субординаторов. - Куйбышев, 1982. - 12 с.

61. О восстановительном лечении ортопедических последствий полиомиелита // Ортопедия, травматология и протезнропашге. -1990. - № 5. - С. 59-62.

62. Опыт организации специализированного отделения в клинике травматологии и ортопедии // У Всероссийский съезд тровкаго-логов-ортопедов: Тез* докл. - Ч. I. - Ярославль, 1990. - С. 135-138.

СЗ. Классификация поражений нижних конечностей при последствиях полиомиелита и некоторые вопросы лечебной тактики // Казанский мед. журн. - 1930. - № 6. - С. 423-426.

64. Экспериментальные аспекты сухожильно-мшвочной пластики

_(обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование.

- 1990. - а II. - С. 70-77 (соавт. Л.Ф.Краснов).

65. Опыт медицинской и социальной реабилитации больных с последствиями полиомиелита // Вопроси социальной и медицинский реабилитации больнж с повреадениями и заболеваниями опорно-дви-гатолыюй системы. - Л., 1990. - С. 13-16.

66. Хирургическое леченио паралитической нестабильности и паралитических дефорлаций коленного сустава // Казанский мед. журн. - 1991. - № I. - С. 54-57.

67. Опыт медицинской и социальной реабилитации больных с последствиями полиомиелита // Депонировано в ВШЕШ, - 20.03.91.

- Д. - 21111. - 9 с.

68. Ортопедическое восстановительное лечение паралитической нестабильности :: деформаций стоп у больгах с последствиями полиомиелита // Депонировано в ИППП.ь!. - 20.03.91. - Д. - 21109.

- 13 с.

69. Подография в оценив нестабильности оуставов нижних конечностей у больных о вялыми параличами // Депонировано в ВНИИШ1 20.03.91. - Д. 2110. - 10 с. (соавт. Г.В.Куропаткин).

70. Клинические аспекты сухожильно-мышечной пластики // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - $ 3..- С. 46-52 (соавт. А.Ф.Краснов).

71. Лечебная гимнастика при пересадке сгибателей голени на переднюю поверхность бедра //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной гимнастики. - 1991. - № 2. - С. 54-55 (соавт.': А.Ф.Крао-нов, И.В.Каролина).

72. Особенности регионарной гемодинамики нижних конечностей у болышх с вялыми параличами // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - Л - С. 35-38 (соавт. Т.В.Куропаткпн).

73. Способ лачоння эквинусной стоны Ц Ортопедия, травматология ¡1 протезирование. - 1991. - Я 4. - С. 54-55 (соавт. А.Ф. Краснов).

74. Применение чрезкожного остеосинтеза по Илизарову при лзчошш травматологических и ортопедических больных // Мотоц Нлнз.чроыа: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной ■ 70-лит.шо Г.А.Илизарова и 40-лотию разработанного им метода чрез-кос.иого остеооинтеза. - Курган, 1991. - С. 27-20 (соавт.: А.Ф. Краснов, А.Ы.Савин, Г.П.Котельников, Ы.И.Вабкова, Ю.Ы.Складчиков).

75. Способ лечения деструктивно-дистрофических заболеваний опорио-двигателышго аппарата // Вести, хирургии им. И.И.Грекова. - 1991. - К I. - С. 52-53 (ооавт. Г.П.Котельников, Ю.В.Лар-цав).