Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Локальная мышечная слабость и венозная гипертензия при гонартрозе

КОЗЛОВА Ольга Георгиевна

ЛОКАЛЬНАЯ МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ И ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2011

2 4 023

4856074

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

профессор

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « /»мй^ПЯ 2011 года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

Автореферат разослан « М »ЛИ&ЫЖ 2011 г.

Носков Сергей Михайлович

Аршинов Андрей Владимирович Цурко Владимир Викторович

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П.А.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) представляет собой актуальную проблему для ревматологии и общетерапевтической практики. Это самое часто встречающееся, ассоциированное с возрастом заболевание суставов, которым страдает около 15% взрослого населения земного шара. (В.А.Насонова и соавт.,2005, 2009; О.М.Фоломеева и соавт., 2007; Л.И.Алексеева, 2009; E.Loza et al., 2009). Среди всех дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы на долю OA приходится около 70-80%. Хроническая боль и нарушение функционального состояния наряду с малоэффективной терапией приводят к ухудшению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста (О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2006; НВ.Чичасова и соавт., 2010; A.M. Clarke, D.P.M.Symmons, 2006; A.M.Kauppila et al, 2009; R.Bitton, 2009).

Остеоартроз определяется как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц (Е.ЛНасонов, 2010). Смещение акцентов в понимании сущности патологического процесса от болезни хряща к заболеванию с параллельным поражением хряща, синовии и субхондральной кости привело к пересмотру концепций как научных разработок, так и лечебных мероприятий (Н.В.Чичасова, 2007; Н.А.Шостак и соавт., 2007).

Широкое применение больными гонартрозом пероральных глюкозаминогликанов в свете современных данных не имеет весомых обоснований, так как не приводит к торможению дегенерации и репарации хряща (B.Mazieres et al., 2007; S.P.Messier et al., 2007, T.Kawasaki, 2008). Соответственно, главенствующие позиции в терапии гонартроза в настоящее время отводятся препаратам с противоспалительным действием, реализуемым через различные механизмы. В частности, это касается НПВП, зинаксина, экстракта авокадо и сои, ГКС и производных гиалуроновой кислоты (Н.А.Шостак, 2008; В.В.Бадокин, 2009; N.A.Dinubile, 2010).

Клинико-патогенетическая значимость внесуставных проявлений гонартроза не до конца оценена, хотя важность «сосудистого» и «мышечного» компонентов предполагалась многими исследователями (А.А.Позин, 2000; С.А.Лапшина и соавт., 2008; И.Г.Салихов и соавт. 2010; K.J.Saleh et al., 2010; N.A.Segal et al., 2010). В частности, установлено, что снижение венулярного тонуса и венозного оттока являются ведущими проявлениями нарушений кровоснабжения сустава и могут оказывать влияние на течение суставного синдрома при данном заболевании (А.А.Позин, 2000; С.А.Лапшина и соавт., 2008; Е.Л.Насонов, 2010; И.Г.Салихов и соавт., 2010; D.M.Findlay, 2007).

Показано, что слабость четырехглавой мышцы бедра может быть

фактором риска или даже этиологическим фактором, лежащим в основе

\

патологических изменений при гонартрозе (В.В.Бадокин, 2009; R. Becker, 2004, K.L. Bennell et al., 2009). Снижение мощности мышц разгибателей колена обнаружено как у пациентов с доклиническим гонартрозом (N.A. Segal et al., 2010), так и у лиц с манифестным течением (В.В.Цурко и соавт., 2009; S. Amin et al., 2007; О. Senocak, 2008; R.S. Hinman et al., 2010; Т. Neogi et al., 2010). Вопрос о первичности мышечной слабости при гонартрозе остается открытым.

Исследований, учитывающих влияние внесуставных (венозной гипертензии и слабости мышц разгибателей колена) проявлений на эффективность проводимой лекарственной терапии, ранее не проводилось, хотя, принимая во внимание патогенетическую значимость мышечного и сосудистого компонентов, это влияние вполне может иметь место.

Цель исследования

Изучить значимость изменений толщины и силы четырехглавой мышцы бедра и венозного давления в сосудах нижних конечностей на клиническую манифестацию и эффективность локальной терапии гонартроза.

Задачи исследования

1. Исследовать толщину и силу квадрицепса бедра у больных гонартрозом в сопоставлении с клиническими проявлениями суставного синдрома.

2. Определить характер изменений мышц разгибателей колена при однократном и курсовом внутрисуставном введении глюкокортикостероидных средств и препаратов гиалуроновой кислоты.

3. Оценить зависимость эффективности локальной терапии гонартроза от выраженности слабости четырехглавой мышцы бедра.

4. Исследовать уровень постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене у больных гонартрозом и оценить его влияние на характер клинических проявлений.

5. Изучить влияние венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей на качество локальной терапии гонартроза глюкокортикостероидными гормонами и препаратами гиалуроновой кислоты.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование толщины и мощности четырехглавой мышцы бедра и оценена их роль в развитии клинических проявлений у больных остеоартрозом коленных суставов. У 100% больных гонартрозом установлено снижение силы и толщины квадрицепса бедра. Мышечная слабость ассоциировалась с выраженностью рентгенологических изменений, интенсивностью болевого синдрома, а также частотой ежегодных обострений.

Выявлено негативное воздействие повторных инъекций глюкокортикостероидных препаратов на состояние четырехглавой мышцы бедра. Установлено снижение эффективности внутрисуставного введения глюкокортикостероидных средств у лиц с выраженной слабостью мышц разгибателей коленного сустава.

Впервые определено, что при гонартрозе не только хроническая варикозная болезнь вен нижних конечностей, но и изолированная венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей приводят к нарастанию клинической симптоматики.

Наличие компенсированной хронической варикозной болезни вен нижних конечностей снижает эффективность локальной терапии производными гиалуроновой кислоты.

Практическая значимость

Слабость мышц разгибателей колена и венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей у больных гонартрозом утяжеляют клинические проявления остеоартроза, что необходимо учитывать при планировании мер медицинской реабилитации. При использовании в лечении гонартроза внутрисуставной терапии глюкокортикостероидными средствами необходимо учитывать, что четыре и более инъекции в год сопровождаются уменьшением толщины и силы четырехглавой мышцы бедра; в свою очередь дисфункция квадрицепса снижает эффективность локальной терапии глюкокортикостероидными гормонами. Назначение производных гиалуроновой кислоты улучшает локальный мышечный статус с длительным сохранением достигнутого эффекта. Препараты гиалуроновой кислоты наиболее эффективны у больных гонартрозом без признаков венозной гипертензии и варикозной болезни вен нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех обследованных больных гонартрозом имеются снижение толщины квадрицепса бедра и функциональная недостаточность коленных суставов. Эффективность локальной терапии глюкокортикостероидными препаратами зависит от работоспособности коленных суставов и снижается у лиц с выраженной слабостью мышц разгибателей колена.

2. Многократные интраартикулярные инъекции глюкокортикостероидных гормонов в течение года приводят к достоверному ухудшению функционального состояния квадрицепса бедра. Повторные курсы внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты способствуют улучшению локального статуса мышц разгибателей колена.

3. Венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей выявлена в 66,3%, из них хронической варикозной болезни вен нижних конечностей -50,7%, изолированной венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей -49,3%. Оба эти состояния приводят к усилению выраженности суставной боли. Сопутствующая варикозная болезнь вен нижних конечностей у пациентов с ОА коленных суставов способствует значительному снижению эффективности производных гиалуроновой кислоты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской

науки» (Ярославль, 2009), на XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений Муниципального клинического учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Ярославского завода дизельной аппаратуры», терапевтических и поликлинических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 9» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологией Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 167 источников, в том числе 59 отечественных и 108 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук С.М. Носков) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор -профессор, доктор медицинских наук А.В.Павлов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метод исследования

Результаты работы основаны на данных наблюдения за 98 пациентами с остеоартрозом коленных суставов. Больные находились на лечении в городском ревматологическом отделении на базе МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков), а также под наблюдением на кафедре госпитальной терапии (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук С.М.Носков) ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - профессор, доктор медицинских наук А.В.Павлов).

Клиническая характеристика больных

Согласно рабочей классификации остеоартроза (Л.И.Беневоленская, 1993), различали первичный и вторичный остеоартроз. Выделяли узелковую и безузелковую формы, поли- и олигоостеоартроз. При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию 1.Н. Ке11£геп и 15. Ьаотепэе (1957). Клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатели Остеоартроз %

Число больных 98 100

Мужчины 8 8,2

Женщины 90 91,8

Возраст (лет) MeCChs-Q?;) 56 (52-63)

Стаж заболевания (лет) Me(Q25-Q75) 8(5-12)

Индекс массы тела (кг/м2) Me(Q25-Q75) 31,6 (29,4-35)

Moho- , олигоостеоартроз 55 56,2

Полиостеоартроз узелковый 31 31,6

Полиостеоартроз безузелковый 12 12,2

Рентгенологическая стадия II 64 65

III 34 35

Индекс Лекена, баллы Me(Q25-Q75) 17(14-18)

Профессиональная деятельность: Активный труд 29 29,6

Малоактивная или сидячая работа 69 70,4

Диагноз синовита основывался на традиционно исследуемых симптомах согласно рекомендациям Института ревматологии (Е.Л.Насонов, 2010): боль в покое и при движении, изменение ритма болей, болезненность при пальпации в проекции суставной щели, местное повышение температуры кожи над пораженным суставом, дефигурация, увеличение сустава в объеме, появление или нарастание утренней скованности в суставе.

В зависимости от использованного метода локальной терапии пациенты, страдавшие гонартрозом, были подразделены на три группы. Группу сравнения составили пациенты, которым выполнялась процедура артроцентеза с диагностической целью. В таблице 2 отражена структура клинического испытания.

Таблица 2

Структура клинического испытания_

Группы терапии ГА (п = 98)

п %

Локальная терапия ГКС 35 35,7%

Локальная терапия препаратами ГК 33 33,7%

Артроцентез 30 30,6%

Критерии включения: достоверный диагноз остеоартроза коленных суставов, возраст больных 45-75 лет, пациенты со II и III рентгенологическими стадиями гонартроза по Kellgren - Lawrense, интенсивность боли при ходьбе по

ВАШ более 40 мм, величина суммарного функционального индекса Лекена не менее 6, письменное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: заболевания внутренних органов, которые в той или иной степени могли повлиять на выраженность симптоматики гонартроза или эффективность его терапии; внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов в предыдущие 6 месяцев, воспалительные ревматические заболевания, микрокристаллические артриты; декомпенсированная варикозная болезнь вен нижних конечностей, наличие трофических язв, неспособность пациента дать письменное согласие на участие, понять процедуру исследования и заполнить анкеты, наличие сердечной недостаточности высокого функционального класса.

Методы исследования

Клиническое исследование включало измерение окружности коленных суставов, определение интенсивности боли в покое и при движении, гониометрию, определение времени преодоления одного стандартного лестничного пролета из 12 ступенек, продолжительности утренней скованности, исследование работоспособности мышц разгибателей бедра в динамической гравиметрической пробе (И.Г.Красивина и соавт., 2004). Функциональный статус и эффективность лечения оценивали с помощью стандартного опросника WOMAC (1988).

Для определения выраженности экссудативного и дегенеративного процессов в коленных суставах выполняли ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе "VIVID-3" (USA) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Качественно оценивали состояние мягких тканей, структуру и целостность мышц бедра, гомогенность хрящевых поверхностей большеберцовой и бедренной костей, наличие синовиальной жидкости в полости сустава (О.В.Пушкова, 2002). Количественно оценивали толщину синовиальной оболочки и хряща медиального и латерального участков большеберцовой кости (в норме 2-3 мм), толщину четырехглавой мышцы бедра в средней трети, рассчитывали объем синовиальной жидкости в полости сустава; измеряли постокклюзионное венозное давление в задней большеберцовой вене методом ультразвуковой доплерографии.

Оценку эффективности терапии осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistics 8.0 (StatSoft. Inc., USA) Проверка качественных переменных на характер распределения с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилкса и Лиллиефорса показала отличное от нормального распределение. Для анализа таких данных использовались непараметрические методы статистики. Описание данных представлено в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей Me(Q2j-Q75)- Достоверность различий между несвязанными группами оценивалась с помощью критериев Краскала-Уоллиса (для нескольких групп); при определении различий для парных сравнений использовали критерий

Мана-Уитни. В связанных группах использовался критерий Вилкоксона тест). Взаимосвязь признаков оценивалась критерием ранговой корреляции Спирмена (г). Уровень статистической значимости принимался р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первым этапом исследования было проведение сравнительного анализа структурно-функционального состояния четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ) у больных гонартрозом и группы здоровых лиц. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка состояния мышц нижних конечностей у больных гонартрозом

Показатели Контроль Гонартроз

Толщина квадрицепса (мм) 15,1(12,5-20,6) 12,3(8,9-15,5) *

ДТП (Дж) 27,5(20,5-36,8) 13,2(8,9-16,9)*

Время преодоления лестницы (сек) 12(10,5-13,5) 24(18-36) *

ФНС по \VOMAC (ранг от 17до 85) 17(17-18) 51(45-58)*

Примечание: сравнение показателей в таблице проводилось с группой контроля: *-р<0,05

Установлено, что у пациентов с остеоартрозом коленных суставов наблюдались более низкие параметры, характеризующие локальный мышечный статус, по сравнению со здоровыми лицами. Об этом свидетельствует снижение толщины ЧГМБ на 18,5 % (р<0,0001), работоспособности мышц разгибателей колена в ДТП на 52% (р<0,0001), увеличение времени прохождения лестничного пролета на 50% (р<0,001) и функциональной недостаточности по индексу \ШМАС на 200% (р<0,001).

Следующим этапом исследования было сопоставление выраженности изменений локального статуса мышц разгибателей колена у больных гонартрозом от возраста, интенсивности болевого синдрома и рентгенологической стадии. Установлено, что снижение толщины ЧГМБ больше ассоциировалась с рентгенологической стадией заболевания (р<0,05). Уменьшение работоспособности мышц разгибателей колена и скорость преодоления лестничного пролета в большей мере зависели от возраста (р<0,05) и выраженности суставной боли (р<0,05).

С целью выявления зависимости толщины квадрицепса от клинических и функциональных параметров был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены на рисунке 1. При этом наиболее статистически достоверные зависимости были выявлены между толщиной ЧГМБ и увеличением функциональных возможностей мышц разгибателей колена, а также уменьшением выраженности боли при пальпации периартикулярных точек и меньшей рентгенологической стадией.

Итак, несомненно, можно говорить, что истончение ЧГМБ влияет на клинические проявления гонартроза. Оно тесно связано со снижением

функциональных возможностей коленных суставов и приростом выраженности пальпаторной болезненности.

шдгп

г= Частота обострений ОА(-) ■ Лестничная проба(-) ; * ФНС №ОМАС (-) « Болезненность (-) к Стадия {-) ■ ¡8 Толщина син. оболочки (-) ; ш Объем син. жидкости(-) » Синовит (-)

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Рисунок 1. Результаты корреляционного анализа толщины

четырехглавой мышцы бедра с клиническими и функциональными параметрами у больных гонартрозом

В следующем фрагменте исследования изучали влияние локальной терапии ГКС и препаратами ГК, а также процедуры артроцентеза на состояние мышц разгибателей колена. С этой целью среди лиц с ГА выделили группы пациентов, получавших разовый курс препаратов и несколько курсов в течение года.

Проведение артроцентеза не оказывало влияния на характеристики локального мышечного статуса в течение 12 месяцев наблюдения.

Однократное введение ГКС при контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения не приводило к изменению толщины квадрицепса. Результаты анализа динамики функциональных параметров ЧГМБ демонстрируют улучшение в первый месяц наблюдения (р<0,05) с возвратом их к исходным параметрам через 3 месяца наблюдения.

Совершенно определенно в течение первых шести месяцев прослеживаются положительные результаты по влиянию на функциональные возможности коленных суставов при одном курсе производных ГК (р<0,05). К двенадцатому месяцу после начала терапии показатели возвращались к изначальным. Изменения толщины ЧГМБ зарегистрировано не было, хотя имелась тенденция к увеличению, не достигшая достоверного уровня (р>0,05).

Результаты динамики локального мышечного статуса ЧГМБ при проведении повторных курсов локальной терапии представлены таблице 4.

Таблица 4

Динамика состояния мышц нижних конечностей при проведении _нескольких курсов локальной терапии_

Параметр Группа сравнения (артроцентез) п=30 ГКС* п=15 Производные ГК** п=12

Исходно Через 12 мес Исходно Через 12 мес Исходно Через 12 мес

Толщина квадрицепса (мм) 13,4 (12,7-13,8) 13,4 (12,6-13,8) 9,7 (8,6-12,5) 8 (6,9-10,4)# -17,5% 10,5 (7,9-13,45) 12,25 (9-15,2/ +16,6%

ДТП (Дж) 13,36 (10,5-14,14) 13,4 (9,5-14,51) 12,74 (11-13,8) 9,37 (7,8-12,4)* -26,5% 10,54 (8,3-18,3) 19 (14,9-22,7/ +80%

Время прохож дения лестницы (сек) 31 (28-40) 32 (27-39) 29 (24-36) 35 (31-38/ +20,7% 29 (22-38) 21 (16,5-32,5/ -27,6%

ФНС по \VOMAC (ранг от 17 до 85 баллов) 46 (45-52) 47,5 (46-54) 56 (53-60) 60 (57-63/ +7% 53 (45-59) 46,5 (36-53/ -14,3%

Примечание: * ГКС- 3 и более раз за год; ** Препараты гиалуроновой кислоты -2-3 курса за год; # - достоверные различия внутри групп. Уровень достоверности ~р <0,05

Показано, что повторные курсы ГКС способствовали статистически достоверному снижению толщины мышц разгибателей колена на 17,5%, работоспособности ЧГМБ в ДТП на 26,5%, увеличению времени выполнения лестничной пробы на 20,7%, возрастанию функционального компонента индекса '\\ЮМАС на 7% по сравнению с исходными (р<0,05).

У пациентов группы производных ГК, получавших повторные курсы терапии, в течение двенадцатимесячного периода наблюдения отмечался прирост толщины квадрицепса бедра на 16,6% (р<0,0001) и улучшение функциональных возможностей коленных суставов: увеличение работоспособности ЧГМБ на 80% (р<0,01), скорости прохождения лестницы на 27,6% (р<0,05), снижение функционального компонента индекса WOMAC на 14,3 % (р<0,01). по сравнению с исходными данными.

Таким образом, можно говорить о «благоприятном» воздействии на структурно - функциональное состояние мышц разгибателей колена одного и нескольких курсов локальной терапии препаратами гиалуроновой кислоты и

«неблагоприятном» воздействии нескольких курсов внутрисуставной терапии ГКС.

С целью изучения влияния состояния ЧГМБ на эффективность локальной терапии все пациенты с ГА в зависимости от мощности были разделены на 2 группы: с выраженным (до 12 Дж) и умеренным (больше 12Дж) снижением работоспособности по данным ДТП.

У больных группы артроцентеза с умеренной мышечной слабостью по сравнению с лицами с выраженной слабостью мышц бедра интенсивность боли по ВАШ и суммарный индекс Ч¥ОМАС сохранялись меньшими в течение всего периода наблюдения (р<0,05), но эффективность терапии не зависела от мощности мышц разгибателей колена.

В первый месяц после введения ГКС в группе с умеренной слабостью мышц разгибателей колена боль по ВАШ уменьшилась на 53,8% (р<0,05), суммарный индекс \VOMAC - на 21,8% (р<0,05). К третьему месяцу наблюдения боль по ВАШ оставалась достоверно меньшей - 7,7%, (р<0,05) по сравнению с изначальной, а суммарный индекс \VOMAC достоверно не отличался от исходного (р>0,05). У больных с выраженной мышечной слабостью, получавших локальную терапию ГКС, к концу первого месяца наблюдения интенсивность боли по ВАШ уменьшилась на 27% (р<0,01), индекс \VOMAC - на 14,8% (р<0,05), однако через 3 месяца после внутрисуставного введения ГКС оба параметра возвратились к значениям до начала лечения (р>0,05). Таким образом, динамика изменений выраженности боли по ВАШ через 1 месяц лечения при терапии ГКС у больных с умеренной слабостью мышц разгибателей колена была на 33,3% (р<0,01) больше, а суммарного индекса "\ЮМАС на 20% (р<0,05) выше, чем у лиц с выраженной слабостью квадрицепса бедра. Через 3 месяца от начала терапии различий в динамике показателей получено не было (р>0,05).

У больных группы ГК с умеренной и выраженной мышечной слабостью квадрицепса бедра в первый и третий месяцы наблюдения отмечалось сравнимое снижение интенсивности боли по ВАШ и суммарного индекса "\\ГОМАС (р>0,05). Таким образом, не выявлено различий в результативности локальной терапии препаратами ГК в зависимости от мощности ЧГМБ.

Итак, эффективность терапии ГКС в определенной мере зависит от мощности мышц разгибателей колена и выше в группе с меньшей слабостью квадрицепса бедра.

В следующем фрагменте исследования изучали нарушения венозного оттока в сосудах нижних конечностях. Для этого определяли постокклюзионное венозное давление в задней болыдеберцовой вене методом ультразвуковой доплерографии.

Полученные данные свидетельствуют, что у больных ГА в целом по группе величина венозного давления была на 68% (р<0,0001) выше, чем у здоровых лиц. Большая величина показателя была у лиц с ГА с оценкой боли по ВАШ в ночное время выше 50 мм на 20% (р<0,05), чем у пациентов с болью по ВАШ менее 50 мм; у больных с 3 рентгенологической стадией ГА на 20%

(р<0,05), чем у больных со 2 стадией; в группе больных с выраженными признаками вторичного синовита на 9,6% (р<0,05), чем в группе с легким и умеренно выраженным синовитом.

Далее венозное давление в задней большеберновой вене исследовали в трех клинических подгруппах: пациенты с изолированным ГА без признаков варикозной болезни и венозной гипертензии (ГАиз) - 33 человека; пациенты с ГА без признаков варикозной болезни, но с наличием венозной гипертензии (ГА+ВГ) - 33 больных; пациенты с ГА и сопутствующей варикозной болезнью вен (ГА+ВБ) - 32 человека.

Оказалось, в группе с сопутствующей венозной гипертензией уровень венозного давления был больше на 55% (р<0,0001), чем в группе изолированным ГА, но на 22,5% (р<0,0004) меньше, чем в группе с сопутствующей ВБ. Наличие варикозной болезни и венозной гипертензии оказывают влияние на выраженность боли по ВАШ днем и в ночное время.

Результаты взаимосвязи уровня постокклюзионного венозного давления с клинико-функциональными характеристиками представлены на рисунке 2.

я ВАШ ночь ш ВАШ день

ш имт

я Лестничная проба ■ДГП(-)

ш Болезненность я Стаж ОА я Стадия

я Толщина хряща(-) я Толщина син. оболочки ® Объем син. жидкости

ОД 0,2 0,3 0,4 0,5

Рисунок 2. Результаты корреляционного анализа постокклюзионного венозного давления с клиническими и функциональными параметрами у

больных гонартрозом

Корреляционный анализ показал прямую тесную зависимость величины постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене от ИМТ, толщины синовиальной оболочки, объема синовиальной жидкости, скорости выполнения лестничной пробы и выраженности боли по ВАШ в дневное время и ночью (р<0,05). Обратная зависимость выявлена от толщины хряща и работоспособности мышц разгибателей колена (р<0,05).

Таким образом, венозная гипертензия, усугубляя болевой синдром, снижает функциональные возможности коленных суставов и определенно зависит от рентгенологической стадии и выраженности синовита.

Для оценки влияния локальной терапии на затруднение венозного оттока в нижних конечностях изучали величину постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене исходно, через 2 недели, 1 и 3 месяца после проведения процедуры.

У пациентов с ГА и сопутствующей венозной гипертензией исходное венозное давление было на 55% (р<0,01) больше, а у лиц с ГА и ВБ наЮО % больше (р<0,01) по сравнению с исходным давлением в группе изолированного гонартроза.

Результаты динамики постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене у больных гонартрозом при внутрисуставной терапии отражены в таблице 5.

В группе лиц с изолированным ГА, с сопутствующей венозной гипертензией и варикозной болезнью процедура артроцентеза не приводила к изменениям венозного давления во все изучаемые сроки.

У больных группы изолированного гонартроза локальная терапия ГКС не оказывала достоверного влияния на величину постокклюзионного венозного давления в сроки 14 дней, 1и 3 месяца от начала терапии.

Проведение ГКС терапии у больных гонартрозом с наличием венозной гипертензии сопровождалось существенным - 33,3% (р<0,001) снижением постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене до нормальных значений, которое сохранялось в течение месяца наблюдения. К третьему месяцу после процедуры венозное давление оставалось сниженным на 13,3% (р<0,01) по сравнению с исходным, но было выше нормальных цифр на 30% (р<0,001).

Применение ГКС у больных ГА в сочетании с варикозной болезнью сопровождалось достоверным, но не достигающим нормальных цифр (+40%, р<0,0001) снижением венозного давления в задней большеберцовой вене в срок до одного месяца с возвращением к исходному уровню через три месяца после введения лекарственного средства.

Применение препаратов ГК у больных ГА с нормальными цифрами венозного давления не приводило к каким-либо его достоверным изменениям в течение всего периода наблюдения.

Внутрисуставное введение производных ГК у больных ГА с венозной гипертензией в сроки через 1 и 3 месяца наблюдения сопровождалось несколько отсроченным, но длительным снижением венозного давления до нормальных значений (на 37,5 % (р<0,001) и 31,5 % (р<0,001) в первый и третий месяцы терапии, соответственно). Внутрисуставная локальная терапия препаратами ГК лиц с ГА и сопутствующей варикозной болезнью в первые две недели мониторинга приводила к значительному повышению венозного давления в задней большеберцовой вене на 43,6% (р<0,001) по сравнению с

начальным с возвращением к исходно повышенному уровню к первому месяцу после начала терапии.

Таблица 5

Динамика постокклюзнонного венозного давления у больных гонартрозом с сопутствующей варикозной болезнью и _венозной гнпертензией_

/ ГАиз ГА + ВГ ГА + ВБ

Артроцентез (п=И) и 2 * т 3 Производные ГК (п= 12) Артроцентез (п=9) и 2 К 11 S Производные ГК (п= 11) Артроцентез (п= 10) и и т U с Производные ГК (п= 10)

Исходно

Венозное давление (мм рт. ст.) 20 (18-22) 20 (18-22) 20 (18-22) 30 (24-28) 30 (28-32) 32 | 40 (28-36) | (32-40) 40 (36-40) 39 (32-40)

Через 2 недели

20 (18-22) 18 (18-18) 20 (20-22) 30 (24-28) 20 (18-22)* -33,3% 33 (28-36) 40 (36-40) 28 (24-28)* -30% 56 (54-60)* 43,6 %

Через 1 месяц

20 (18-20) 18 (18-18) 20 (20-22) 30 1 20 (24-28) (20-22) * 1 -33,3% 20 (20-22)* -37,5% 39 (36-40) 28 (24-28)* -30% 40 (36-42)

Через 3 месяца

20 I 20 (18-22) (18-20) 18 (18-20) 30 (26-28) 26 (26-28) * -13,3% 22 (20-24) * -31,5% 38 I 38 (36-40) (36-40) 39 (36-42)

Примечание - знаком * обозначены достоверные различия внутри групп по сравнению с исходным. Уровень достоверности -р<0,05

Таким образом, локальная терапия производными ГК у больных ГА в сочетании с ВБ способствовала достоверному повышению уровня постокклюзнонного венозного давления, что может провоцировать усугубление симптоматики суставного синдрома.

Целью следующего фрагмента исследования было изучение влияния состояния венозного оттока в нижних конечностях на эффективность локальной терапии.

Оказалось, проведение артроцентеза в течение первого месяца наблюдения вне зависимости от наличия исходной венозной гипертензии или сопутствующей варикозной болезни вен нижних конечностей способствовало небольшому, но достоверному снижению выраженности боли по ВАШ и функционального индекса \VOMAC (р<0,05). К третьему месяцу после начала

терапии в группах с венозной гипертензией и варикозной болезнью изучаемые показатели были достоверно больше исходных. Эффективность терапии, оцененная через месяц после выполнения процедуры, была сравнима в изучаемых группах, а через 3 месяца - была ниже в группах с нарушением венозного оттока (р<0,05).

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ и суммарного индекса \VOMAC при локальной терапии ГКС приведена на рисунке 3.

ГАиз

ГА+ВГ

Балл

80

70 60 50 40 30 20 10 0

ОАиз

и У^отас исходно

|\л/отас через 1 месяц

ЯШотасчерез 3 месяца

ГА+ВГ ГА+ВБ

* - р<0,05

* - р<0,05

Ш ВАШ исходно

■ ВАШ через 1

месяц п ВАШ через 3 месяца

ГА+ВБ

Рисунок 3. Динамика выраженности боли по ВАШ и индекса \VOMA С при локальной терапии глюкокортикостероидными препаратами

Внутрисуставная терапия ГКС у пациентов с изолированным гонартрозом, у лиц с гонартрозом и венозной гипертензией и больных гонартрозом с ВБ в первый месяц от начала лечения способствовала достоверному снижению выраженности боли по ВАШ на 19,4% (р<0,05), 27,1% (р<0,05) и 29,5% (р<0,05), а суммарного индекса \VOMAC на 25,5% (р<0,05), 21,3% (р<0,05) и 23,2% (р<0,05), соответственно к исходным. К окончанию третьего месяца после инъекции показатели были сравнимы с цифрами до начала терапии. Не выявлено статистически достоверных различий в динамике изменения средних величин выраженности боли по ВАШ и функционального индекса \¥ОМАС через 1 и 3 месяца от начала терапии (р>0,05), то есть не получено различий в результативности локальной терапии от нарушений венозной гемодинамики в нижних конечностях.

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ и суммарного индекса \VOMAC при локальной терапии производными ГК представлена на рисунке 4.

Наибольшую эффективность локальная терапия производными ГК продемонстрировала в группе изолированного гонартроза, что проявилось в значительном снижении выраженности боли по ВАШ в первый месяц на 49,5% (р<0,01), к третьему месяцу на 45,4% (р<0,05), суммарного индекса \VOMAC в сроки 1 и 3 месяца на 28,6% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями.

В группе лиц с ГА и исходной венозной гипертензией эффективность препаратами ГК была несколько отсроченной (максимальное снижение выраженности боли по ВАШ наблюдалось к третьему месяцу от начала терапии 37% (р<0,01) и меньшей, чем в группе ГАиз -26,5% (р<0,05). Самая низкая результативность терапии препаратами ГК среди изучаемых групп была у пациентов с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей. Эти средства у данной категории пациентов приводили к росту интенсивности болевого синдрома по ВАШ в первый месяц после проведения процедуры на 4,2% (р<0,01) и снижению суммарного индекса \VOMAC на 17,1% (р<0,01) с последующим возвращением к исходным показателям боли по ВАШ к третьему месяцу от начала терапии.

ГА+ВГ

* - р<0,05

Я ВАШ исходно

ВАШ через 1 месяц

Р ВАШ черев 3 месяца

* - р<0,05

Я УУотзс исходно

30 20 10 0

ГАиз

ГА+ВГ

ОА+ВБ

■ \Л/отас через 1 месяц а \Л/отас через 3 месяца

ГА+ВБ

Рисунок 4. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ и индекса 1УОМАС при терапии препарата.ни гиалуроновой кислоты

Таким образом, выявлено влияние сопутствующей венозной гипертензии и варикозной болезни вен нижних конечностей при ГА на успешность локальной терапии препаратами ГК. Зависимости эффективности внутрисуставных инъекций ГКС от нарушений венозного оттока получено не было.

Итак, данные настоящей работы свидетельствуют, что патогномоничные для ОА коленных суставов мышечная слабость и венозная гипертензия существенным образом влияют на эффективность локальной терапии. В связи с этим полученные результаты имеют большое практическое значение, поскольку позволяют индивидуализировать схемы локальной терапии с учетом степени выраженности функциональной недостаточности коленных суставов и наличия у больного гонартрозом затруднений венозного оттока в сосудах нижних конечностей.

Выводы

1. У больных манифестным гонартрозом в 100% случаев выявлено снижение толщины четырехглавой мышцы бедра и слабость мышц разгибателей колена. Толщина квадрицепса бедра достоверно ассоциировалась с рентгенологической стадией гонартроза (г=-0,23; р<0,05), частотой ежегодных обострений (г=-0,4; р<0,05) и интенсивностью суставной боли (г=-0,24; р<0,05).

2. Локальная терапия гонартроза глюкокортикостероидными препаратами (4 и более внутрисуставных инъекций в год) сопровождалась истончением мышечного слоя и нарастанием функциональной недостаточности мышц разгибателей колена. Внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты, напротив, приводило к увеличению толщины и работоспособности четырехглавой мышцы бедра.

3. Эффективность внутрисуставной терапии глюкокортикостероидными препаратами была ниже у больных с выраженной слабостью мышц разгибателей колена (р<0,05). Результаты лечения производными гиалуроновой кислоты не зависели от работоспособности четырехглавой мышцы бедра (р>0,05).

4. Выявляемость венозной гипертензии в нижних конечностях у пациентов с гонартрозом составила 66,3% в равной доле за счет варикозной болезни вен нижних конечностей (50,7%) и изолированной венозной гипертензии (49,3%). У больных с сопутствующей венозной гипертензией отмечались более высокая интенсивность ночных болей (+37,5%, р<0,05) и функциональная недостаточность (индекс +13%, р<0,05). В целом по группе выявлена достоверная корреляционная зависимость уровня венозного давления с ИМТ (г=0,39; р<0,05), толщиной синовиальной оболочки (г=0,43; р<0,05) и количеством синовиального выпота (г=0,27; р<0,05).

5. Локальная терапия гонартроза производными гиалуроновой кислоты при сопутствующей варикозной болезни в первые две недели после лечения приводила к повышению постокклюзионного давления в задней большеберцовой вене (+43,6%, р<0,05). Внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов в первые две недели сопровождалось кратковременным снижением венозного давления (-30%, р<0,05).

6. У больных гонартрозом наличие венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей не влияло на качество локальной терапии глюкокортикостероидными средствами. Венозная гипертензия снижала эффективность лечения производными гиалуроновой кислоты, а сопутствующая варикозная болезнь в первый месяц усиливала интенсивность болевого синдрома.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования эффективности локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидными средствами рекомендуется функциональное тестирование четырехглавой мышцы бедра на предмет оценки ее выраженной слабости и выявление значительной венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей.

2. У больных остеоартрозом коленных суставов с параллельным снижением толщины и работоспособности квадрицепса бедра основу локальной терапии должны составлять производные гиалуроновой кислоты, применение глюкокортикостероидных средств требует осторожности и тщательного дозирования.

3. Назначение производных гиалуроновой кислоты больным гонартрозом с сопутствующей варикозной болезнью, вероятно, должно сопровождаться дополнительными мерами по профилактике венозных тромбозов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Физические упражнения как метод снижения венозного давления у больных гонартрозом. / Нагибин P.M., Козлова О.Г., Лаврухина A.A. // Материалы I Национального конгресса терапевтов.- Москва.- 2006 - С. 147.

2. Соотношение шкалы депресси CES-D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите / Носков С.М., Красивина И.Г., Носкова A.C., Козлова О.Г. // Тезисы II всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний».- Воронеж,-2006-С. 101.

3. Локальные физические тренировки при остеоартрите коленных суставов. / Носкова A.C., Нагибин P.M., Гаврилова H.A., Козлова О.Г. // ЛФК и массаж, 2006.-Т.8 - №32. - С. 33-36.

4. Роль андроидного типа ожирения в клинико- инструментальном отражении остеоартроза коленных суставов. / Ковальчук К.А., Козлова О.Г., Петухова А.Г. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. -2006. - С. 60.

5. Сравнение эффективности локальной терапии остеоартроза гиалуроновой кислотой и аутологичной кондиционированной сывороткой. / Носков С.М., Широкова Л.Ю., Белоруков Е.В., Бахтиарова Т.И., Дыбин С.Д., Козлова О.Г. // Актуальные вопросы медицинской науки. - Ярославль.- 2009.-С. 172.

6. Зависимость эффективности структурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе коленных суставов от рентгенологической стадии артроза. / Майорова С.М., Широкова Л.Ю., Козлова О.Г. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов.- Москва.- 2009.- С. 162.

7. Влияние терапии гиалуронатами на интенсивность липидной пероксикации при гонартрозах. / Майорова С.М., Широкова К.Ю., Козлова О.Г. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов.- Москва,- 2009,- С. 308.

8. Влияние физических упражнений на течение гонартроза у больных с сопутствующей венозной гипертензией. / Нагибин P.M., Козлова О.Г. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2009. - С. 179.

9. Состояние мышц разгибателей колена при локальной терапии остеоартроза. / Козлова О.Г., Носков С.М., Широкова Л.Ю., Нагибин P.M. //

Тезисы XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология - 2010. - т. 16. - K« 9-10. - С. 39.

10. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза. /Широкова Л.Ю., Носков С.М., Паруля О.М., Козлова О.Г., Нагибин P.M., Долгова JI.H., Абросимова Е.Б. // Цитокины и воспаление. - 2010. - т. 9. - № 4. - С. 16-19.

И. Влияние слабости мышечного корсета колена на эффективность локальной терапии гонартроза глюкокортикостероидами. /Козлова О.Г., Широкова Л.Ю., Башкина A.C., Долгова Л.Н., Нагибин P.M., Широкова Т.Ю., Кузнецов М.М., Смекалова М.В. // Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва. - 2010. - №4. - С. 247-249.

Список условных обозначений и сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВБ - варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВГ - венозная гипертензия

ГА - гонартроз

ГК - гиалуроновая кислота

ГКС - глюкокортикостероиды

ДГП - динамическая гравиметрическая проба

ИМТ - индекс массы тела

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

СЖ - синовиальная жидкость

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧГМБ - четырехглавая мышца бедра

WOMAC - Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

КОЗЛОВА Ольга Георгиевна

Локальная мышечная слабость и венозная гипертензия

при гонартрозе

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в Издательском сервисном центре НП ИЦ, г. Ярославль, ул. Володарского, 101, тел.: (4852) 71-50-36 Подписано в печать 11.01.2011 г. Усл. печ. л. -1,39. Тираж - 100 экз. Заказ № 20.

Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее актуальную проблему для ревматологии и общетерапевтической практики. ОА - самое часто встречающееся, ассоциированное с возрастом заболевание суставов, которым страдает около 15% населения в мире [34, 37, 121]. Среди всех дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы на долю ОА приходится около 70-80%. Хроническая боль и нарушение функционального состояния наряду с малоэффективной терапией приводят к ухудшению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста [47, 52, 79, 89, 115].

Согласно принятому определению, ОА — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [36]. Смещение акцентов в понимании сущности патологического процесса от болезни хряща к заболеванию с параллельным поражением хряща, синовии и субхондральной кости привело к пересмотру концепций как научных разработок, так и лечебных мероприятий [5, 36, 38, 54].

Повсеместное применение больными ОА пероральных глюкозаминогликанов в свете современных данных не имеет весомых обоснований, так как не приводит к торможению дегенерации и репарации хряща [115, 124, 126]. Соответственно, главенствующие позиции в терапии ОА в настоящее время занимают препараты с противоспалительным действием. Это касается НПВП, зинаксина, экстракта авокадо и сои, ГКС и производных гиалуроновой кислоты [8, 56, 57, 67, 92].

Клинико-патогенетическая значимость внесуставных проявлений ГА не до конца оценена, хотя существенная важность «сосудистого» и «мышечного» компонентов предполагалась многими исследователями [26, 36,39, 44, 101, 130, 142].

Приверженцы «сосудистой» теории полагают, что снижение регионарного кровотока, нарушение венулярного тонуса и венозного оттока являются одними из основных причин нарушения кровоснабжения сустава [39] и могут оказывать влияние на течение суставного синдрома при данном заболевании [26, 44, 96].

Последователи «мышечной» теории допускают, что слабость четырехглавой мышцы бедра может быть фактором риска [76, 142] или даже этиологическим фактором, лежащим в основе патологических изменений при ОА коленных суставов [68]. Слабость мышц разгибателей колена обнаруживают у пациентов с доклиническим гонартрозом [142]. Однако чаще локальная мышечная слабость четырехглавой мышцы бедра является неотъемлемой характеристикой остеоартроза [36, 101]. Она ассоциируется с болью и потерей функции коленного сустава [64, 130, 143]. При длительном течении заболевания нередко выявляется рефлекторный спазм мышц, сопровождающийся образованием сухожильно — мышечных контрактур, что является одной из причин усиления уже существующего болевого синдрома, и способствует еще большей мышечной атрофии и снижению физической активности пациента [153].

Несмотря на результаты имеющихся исследований о роли мышечного и сосудистого компонентов при остеоартрозе коленных суставов, влияние внесуставных проявлений на эффективность проводимой лекарственной терапии мало изучено, хотя, учитывая их патогенетическую значимость, оно вполне может иметь место.

Цель исследования

Изучить значимость изменений толщины и силы четырехглавой мышцы бедра и венозного давления в сосудах нижних конечностей на клиническую манифестацию и эффективность локальной терапии гонартроза.

Задачи исследования

1. Исследовать толщину и силу квадрицепса бедра у больных гонартрозом в сопоставлении с клиническими проявлениями суставного синдрома.

2. Определить характер изменений мышц разгибателей колена при однократном и курсовом внутрисуставном введении глюкокортикостероидных средств и препаратов гиалуроновой кислоты.

3. Оценить зависимость эффективности локальной терапии гонартроза от выраженности слабости четырехглавой мышцы бедра.

4. Исследовать уровень постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене у больных гонартрозом и оценить его влияние на характер клинических проявлений;

5. Изучить влияние венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей на качество локальной терапии гонартроза глюкокортикостероидными гормонами и препаратами гиалуроновой кислоты.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование толщины и мощности четырехглавой мышцы бедра и оценена их роль в развитии клинических проявлений у больных остеоартрозом коленных суставов. У 100% больных гонартрозом установлено снижение силы и толщины квадрицепса бедра.

Мышечная слабость ассоциировалась с выраженностью рентгенологических изменений, интенсивностью болевого синдрома, а также частотой ежегодных обострений.

Выявлено негативное воздействие повторных инъекций глюкокортикостероидных препаратов на состояние четырехглавой мышцы бедра. Установлено снижение эффективности внутрисуставного введения глюкокортикостероидных средств у лиц с выраженной слабостью мышц разгибателей коленного сустава.

Впервые определено, что при гонартрозе не только хроническая варикозная болезнь вен нижних конечностей, но и изолированная венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей приводят к нарастанию клинической симптоматики.

Наличие компенсированной хронической варикозной болезни вен нижних конечностей снижает эффективность локальной терапии производными гиалуроновой кислоты.

Практическая значимость

Слабость мышц разгибателей колена и венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей у больных гонартрозом утяжеляют клинические проявления остеоартроза, что необходимо учитывать при планировании мер медицинской реабилитации. При использовании в лечении гонартроза внутрисуставной терапии глюкокортикостероидными средствами необходимо учитывать, что четыре и более инъекции в год сопровождаются снижением толщины и силы четырехглавой мышцы бедра; в свою очередь дисфункция квадрицепса снижает эффективности локальной терапии глюкокортикостероидными гормонами. Назначение производных гиалуроновой кислоты улучшает локальный мышечный статус с длительным сохранением достигнутого эффекта. Препараты гиалуроновой кислоты наиболее эффективны у больных гонартрозом без признаков венозной гипертензии и варикозной болезни вен нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех обследованных больных гонартрозом имеются снижение толщины квадрицепса бедра и функциональная недостаточность коленных суставов. Эффективность локальной терапии глюкокортикостероидными препаратами зависит от работоспособности коленных суставов и снижается у лиц с выраженной слабостью мышц разгибателей колена.

2. Многократные интраартикулярные инъекции ГКС в течение года приводят к достоверному ухудшению функционального состояния квадрицепса бедра. Повторные курсы внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты способствуют улучшению локального статуса мышц разгибателей колена.

3. Венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей выявлена в 66,3%, из них хронической варикозной болезни вен нижних конечностей -50,7%, изолированной венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей - 49,3%. Оба эти состояния приводят к усилению выраженности суставной боли. Сопутствующая варикозная болезнь вен нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом коленных суставов способствует значительному снижению эффективности производных гиалуроновой кислоты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), на XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МУЗ Клиническая больница № 9 г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологией Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 167 источников (59 отечественных и 108 зарубежных), приложения. Работа проиллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками. Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии (заведующий кафедрой — профессор, доктор медицинских наук С.М. Носков) Государственного образовательного учреждения высшего

Выводы

1. У больных манифестным гонартрозом в 100% случаев выявлено снижение толщины четырехглавой мышцы бедра и слабость мышц разгибателей колена. Толщина квадрицепса бедра достоверно ассоциировалась с рентгенологической стадией гонартроза (г=-0,23; р<0,05), частотой ежегодных обострений (г=-0,4; р<0,05) и интенсивностью суставной боли (г=-0,24; р<0,05).

2. Локальная терапия гонартроза глюкокортикостероидными препаратами (4 и более внутрисуставных инъекций в год) сопровождалась истончением мышечного слоя и нарастанием функциональной недостаточности мышц разгибателей колена. Внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты, напротив, приводило к увеличению толщины и работоспособности четырехглавой мышцы бедра.

3. Эффективность внутрисуставной терапии глюкокортикостероидными препаратами была ниже у больных с выраженной слабостью мышц разгибателей колена (р<0,05). Результаты лечения производными гиалуроновой кислоты не зависели от работоспособности четырехглавой мышцы бедра (р>0,05).

4. Выявляемость венозной гипертензии в нижних конечностях у пациентов с гонартрозом составила 66,3% в равной доле за счет варикозной болезни вен нижних конечностей (50,7%) и изолированной венозной гипертензии (49,3%). У больных с сопутствующей венозной гипертензией отмечались более высокая интенсивность ночных болей (+37,5%), р<0,05) и функциональная недостаточность (индекс WOMAC +13%, р<0,05). В целом по группе выявлена достоверная корреляционная зависимость уровня венозного давления с ИМТ (г=0,39; р<0,05), толщиной синовиальной оболочки (г=0,43; р<0,05) и количеством синовиального выпота (г=0,27; р<0,05).

5. Локальная терапия гонартроза производными гиалуроновой кислоты при сопутствующей варикозной болезни в первые две недели после лечения приводила к повышению постокклюзионного давления в задней болынеберцовой вене (+43,6%; р<0,05). Внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов в первые две недели сопровождалось кратковременным снижением венозного давления (-30%, р<0,05).

6. У больных гонартрозом наличие венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей не влияло на качество локальной терапии глюкокортикостероидными средствами. Венозная гипертензия снижала эффективность лечения производными гиалуроновой кислоты, а сопутствующая варикозная болезнь в первый месяц усиливала интенсивность болевого синдрома.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования эффективности локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты и глюкокортикостреоидными средствами рекомендуется функциональное тестирование четырехглавой мышцы бедра на предмет оценки ее выраженной слабости и выявление значительной венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей.

2. У больных остеоартрозом коленных суставов с параллельным снижением толщины и работоспособности квадрицепса бедра основу локальной терапии должны составлять производные гиалуроновой кислоты, применение глюкокортикостероидных средств требует осторожности и тщательного дозирования.

3. Назначение производных гиалуроновой кислоты больным гонартрозом с сопутствующей варикозной болезнью, вероятно, должно сопровождаться дополнительными мерами по профилактике венозных тромбозов.