Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОРТСМЕНОВ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ МЕТОДОМ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

На правах рукописи

МИЛЕНИНА АННА ИГОРЕВНА

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОРТСМЕНОВ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ МЕТОДОМ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИИ ЧЕТЫРЁХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва

- 2011

005001448

Работа выполнена в лаборатории тестирования физической подготовленности при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта» (ФГБУ ВНИИФК).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Арьков Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Чекирда Игорь Фёдорович доктор медицинских наук Бубновский Сергей Михайлович Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодёжи и туризма» (ФГУВПО РГУФКС и Т).

Защита диссертации состоится " 23 " ноября 2011 г. в 15.30 час. на заседании диссертационного совета Д.311.002.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта» (ФГБУ ВНИИФК), 105005, Москва, Елизаветинский переулок 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта» (ФГБУ ВНИИФК).

Автореферат разослан «21» сентября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Неборский С.А.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Наиболее травмируемым суставом при занятиях спортом является коленный сустав (Миронова З.С., 1982; Королев А.В., 2006). Такие повреждения составляют более 60% от всех травм опорно-двигательного аппарата спортсмена (Перминов В.А., 2002). В свою очередь, одной из наиболее часто повреждаемых структур коленного сустава (КС) является разгибательный аппарат: надколенник, межмыщелковая борозда и связочный аппарат с мышцами. Данные структуры объединяются в пателлофеморальный сустав (ПФС), являющийся частью КС.

Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) является наиболее распространённой патологией у подростков и взрослых, являющихся как спортсменами, так и любителями спорта, в возрасте от 25 лет (Sanchis-Alfonso V., 2006). Частота развития данного состояния равна 9% среди молодого взрослого населения и подростков (Witvrow Е., 2000). Кроме того, он составляет 5,4% от всей ортопедической патологии и приблизительно 25% всех заболеваний в ортопедической спортивной медицине (Devereaux M.D., 1984). ПФБС - синдром, объединяющий комплекс таких симптомов, как - боль, отёк и крепитация в области надколенника. Частота развития ПФБС после пластики ПКС из собственной связки надколенника достигает 40% (Fu F.H., 2000), а после пластики ПКС сухожилием подколенных мышц - от 6 до 12%, через 2 года после оперативного вмешательства (Aune А.К., 2001). ПФБС является предвестником развития пателлофеморапьного артроза (хондромаляции надколенника). Несмотря на свою широкую распространенность, ПФБС - это наименее изученная проблема. Не в полной мере исследованным является патогенез данного состояния. Требуется дальнейшее изучение вопросов диагностики и профилактики заболевания. Хирургическое лечение этого синдрома часто не приводит к желаемому результату, в то время как консервативные методы лечения требуют дальнейшей разработки, с использованием современных технологий реабилитации (Sanchis-Alfonso V., 2006).

Важным моментом в профилактике и лечении ПФБС является нормальное функционирования ПФС, сохранение конгруэнтности в нём. Конгруэнтность обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами. Статические стабилизаторы - это выпуклая форма надколенника, вогнутая форма блока бедренной кости и связочный аппарат - наружный и внутренний удерживатели надколенника. Динамические стабилизаторы - это головки четырёхглавой мышцы бедра: внутренняя широкая мышца бедра (m. vastus medialis, далее VM) и наружная широкая мышца бедра (т. vastus lateralis, далее VL). VM анатомически делится на две порции мышечных

волокон: продольный и косой пучок VM. Косой пучок VM имеет в своём составе волокна, чей результирующий вектор работы наиболее эффективно медиализирует надколенник; эти волокна работают от 0 до 30 градусов сгибания КС и являются основным динамическим стабилизатором надколенника (Sanchas А., 2008). При этих же углах сгибания наблюдается максимальная компрессия в области ПФС (Fulkerson J.P., 2006). Одним из основных патогенетических механизмов развития хондромаляции является изменение в динамическом стабилизаторе, а именно - нарушение соотношения активности волокон VM и VL в сторону преобладания VL, что приводит к смещению надколенника кнаружи и его ротации (Verner S., 2006).

Децентрализация надколенника в пателлофеморальной борозде во время сгибания определяет возможность развития перегрузки одной из его фасеток. В результате увеличивается давление на поверхность надколенника. Вследствие повышенной нагрузки хрящ теряет упругость, развивается хондромаляция надколенника, повышается внутрикостное давление и возникает передняя боль в области коленного сустава (Fulkerson, J.P., 2006). Кроме того, ухудшение функционального состояния мышц вызывает ухудшение кровотока. Интенсивность же обменных процессов в полости сустава, и, следовательно, обменные процессы в хряще, зависят от кровоснабжения периартикулярных тканей - мышц и связок (Бубновский С.М., 2011). По этой причине данные изменения способствуют развитию дегенеративных процессов в суставе. Следовательно, нормализация характеристик нервно-мышечного аппарата головок четырехглавой мышцы - это важная задача профилактики и лечения хондромаляции надколенника и ПФБС.

Методы восстановления, предложенные к применению при ПФБС, включают общую электростимуляцию (ЭС) четырёхглавой мышцы бедра, однако это не даёт возможности влиять на соотношение активности её головок. Вышесказанное определяет необходимость создания методики восстановления при ПФБС, улучшающего характеристики VM и входящих в ее состав быстросокращающихся мышечных волокон 2 типа. Для этого целесообразно использовать электростимуляцию VM с использованием тока частотой 50 Гц для активации быстросокращающихся мышечных волокон 2 типа с одной стороны и уменьшения утомления с другой (Watson S., 1997). Сочетание с движением необходимо для нормализации процессов регуляции как на уровне мышечного тонуса, так и пространственного поля. Целесообразным также является разработка методик объективного тестирования, позволяющих объективно оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата КС и динамику результатов лечения при ПФБС (Чекирда И.Ф., Корженевский А.Н.,2007).

Гипотеза исследования.

Разработанная методика селективной активации внутренней широкой мышцы бедра методом электростимуляции, сочетанной с произвольным движением в коленном суставе, во время подачи электрического импульса, способна улучшить функциональные результаты восстановления при пателлофеморальном болевом синдроме. Предмет исследования: характеристики нервно-мышечного аппарата коленного сустава у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом в процессе восстановительных мероприятий.

Объект исследования: спортсмены на этапах восстановления при пателлофеморальном болевом синдроме.

Цель работы: разработка методики проведения селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольным движением в коленном суставе, при пателлофеморальном болевом синдроме, и оценка её эффективности. Задачи исследований:

1. Исследовать особенности нервно-мышечного аппарата четырёхглавой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом.

2. Изучить влияние курсового применения методики селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, по показателям субъективной оценки функции коленного сустава (по шкале - опроснику Lisholm, по шкале - опроснику Kujala, по шкале - опроснику Werner, по визуальной аналоговой шкале); а также по показателям объективной оценки (по данньм электродиагностики, электромиографии, миотонометрии).

3. Оценить эффективность курсового применения методики селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, при восстановлении спортсменов, с пателлофеморальным болевым синдромом, в сравнении со стандартной методикой электростимуляции четырёхглавой мышцы бедра.

Методы исследования.

- Клинические методы исследования (Sanchis-Alfonso V., 2006).

- Магнитнорезонансная томография Magnetom Vision (Simens) с гибкой катушкой и напряжением магнитного поля 1,5 Ts.

- Рентгенография (рентгенодиагностический комплекс РУМ -20, Россия).

- Электродиагностика, аппарат Эдитер, Россия.

- Электромиография проводилась с использованием компьютерного аппаратурного комплекса Нейро-МВП-4 («Нейрософт), Россия. Исследование проводилось в проекции прямой, внутренней широкой, наружной широкой мышц бедра.

- Миотонометрия, аппарат миотонометр Myoton-3 (Эстония). Исследование проводилось в проекции прямой, внутренней широкой, наружной широкой мышц бедра.

- Статистическая обработка результатов (Гланц С., 1999), определение достоверности различий с использованием параметрических и непараметрических критериев (критерий Стьюдента, Ньюмена-Кейсла).

Шкалы оценки функционального состояния коленного сустава:

- шкала Iisholm (Tegner Y., Lysholm J., 1985) - 100 бальная шкала оценки функционального состояния КС;

шкала Kujala (Kujala U.M., Jaakkola L.H., Koskinen S.K., Taimela S., Hurme M., Nelimarkka O., 1993) - 100 бальная шкала оценки функционального состояния ПФС;

- шкала Werner (Werner S., Arvidsson H., Arvidsson I. and Eriksson E.,1993) -50 бальная шкала оценки функционального состояния КС и ПФБС;

- визуальная аналоговая шкала по выраженности боли - 10 бальная шкала оценки выраженности боли.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено избирательное понижение показателей мышечного тонуса внутренней широкой мышцы бедра при пателлофеморальном болевом синдроме при проведении сравнительного анализа миотонометрических, электродиагностических, электромиографических показателей внутренней широкой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом.

Впервые доказана возможность использования миотонометрии для оценки состояния внутренней широкой мышцы бедра в процессе лечения пателлофеморального болевого синдрома. Установлено, что селективная электростимуляция внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе, в общей программе восстановления спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом, эффективно устраняет нарушение тонуса и электроактивности внутренней широкой мышцы бедра, а так же улучшает функцию коленного сустава по шкалам опросникам Iisholm, Kujala, Werner, ВАШ. Теоретическая значимость.

Определены характеристики нервно-мышечного аппарата динамического разгибателя коленного сустава у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом, по отдельным анатомическим составляющим четырёхглавой мышцы бедра. Впервые

установлено нарушение показателей тонуса внутренней широкой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом по данным миотонометрии, выявляемое в расслабленном состоянии, а так же по разнице тонуса напряжения/тонуса покоя. Происходит снижение разницы тонус напряжения/покоя внутренней широкой мышцы бедра. Разница декремента напряжения/покоя выше у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом, что свидетельствует о снижении эластичности внутренней широкой мышцы бедра.

Результаты исследования расширяют знания о значимости нарушений функциональной активности ЧМБ при ПФБС, выраженных в нарушении нервно-мышечной регуляции, а также в нарушении характеристик внутренней широкой мышцы бедра. Практическая значимость.

Впервые показано, что миотонометрия может быть рекомендована как метод оценки эффективности лечения при пателлофеморальном болевом синдроме (ПФБС). Разработана и внедрена методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольными движениями в коленном суставе, выполняемыми из исходного положения стоя, при сгибании коленного сустава, на момент подачи электрического импульса, от 0° до 30°. После прекращения подачи импульса осуществляется выпрямление нижней конечности. Характеристики тока: несущая частота 2500 Гц, модулирующая частота 50 Гц, длительность посылки 10 сек, пауза 50 сек, длительность пачки трапециевидной формы 10 мс, процедура 10 минут, курс 10 процедур.

Методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольными движениями, позволяет повысить эффективность восстановления спортсменов при ПФБС и улучшить функциональные результаты восстановления спортсменов, сократить сроки реабилитации и ускорить возвращение спортсмена в спорт.

Полученные данные могут быть использованы спортивными врачами, травматологами, ортопедами, врачами восстановительной медицины.

Методика восстановления функциональной активности динамического разгибателя КС используется в практике: Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, г. Москва; Московского научно-практического центра спортивной медицины, г. Москва.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Доказано, что функциональное состояние спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом характеризуется нарушением характеристик тонуса внутренней широкой мышцы бедра, в том числе тонуса покоя, разницы тонуса напряжения/покоя.

2. Комплексная методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе, позволяет улучшить результаты восстановления спортсменов с пателлофеморальным болевьм синдромом, по субъективным (шкалы-опросники) и объективным (электромиография, миотонометрия) методам исследования.

3. Разработанная методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе, более эффективна в программе восстановления при пателлофеморальном болевом синдроме по сравнению со стандартной методикой электростимуляции.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав и выводов. Библиографический указатель содержит 96 источников, в том числе: 29 на русском языке и 67 на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 51 рисунком, 28 таблицами. Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации были представлены: на VII конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 17-19 декабря 2007 г.; на Международной конференции «Заболевания и травмы коленного сустава», г. Киев, ноябрь 2008 г.; на V Международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва, 28-29 апреля 2011 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования определяли характеристики нервно-мышечного аппарата четырёхглавой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом (ПФБС).

В исследовании приняли участие 24 спортсмена со специализацией лыжные гонки, не ниже 1-го взрослого разряда. Участниками были мужчины в возрасте от 18 до 30 лет. В

1 группу были включены 12 спортсменов с ПФБС (основная группа). Критерии включения - передняя боль, положительный тест Фалкерсона, явления хондромаляции 1-2 степени фасеток надколенника по данным МРТ в пателлофеморальном суставе. В группу

2 были включены 12 здоровых спортсменов (контрольная группа). Обе группы были сопоставимы по возрастному составу участников. Всем исследуемым проводили электродиагностику четырехглавой мышцы бедра, электромиографию и миотонометрию внутренней широкой мышцы бедра и наружней широкой мышцы бедра, а так же прямой мышцы бедра.

Во второй части исследования участвовали 32 спортсмена, в возрасте от 15 до 30 лет, с установленным диагнозом пателлофеморальный болевой синдромом (ПФБС). Критерии включения: передняя боль в коленном суставе, положительный тест Фалкерсона, явления хондромаляции 1-2 степени фасеток надколенника в ПФС по данным МРТ. Распределение спортсменов по возрасту и полу отражено в таблице 1. Распределение спортсменов по видам спорта отражено в таблице 2.

Таблица 1. Возрастной и половой состав спортсменов с ПФБС.

Возраст Мужчины Женщины Всего

15-20 5 4 9

20-25 6 9 15

25-30 3 5 8

Итого: 14 18 32

Таблица 2. Распределение спортсменов по видам спорта.

Горные лыжи 7

Беговые лыжи 9

Сноуборд 2

Альпинизм 2

Скалолазание 3

Футбол б

Маунтинбайк 1

Спортивные танцы 2

Всего: 32

Спортсмены методом случайной выборки были разделены на 2 группы. В 1 группе (16 человек) проводилась стандартная методика ЭС ЧМБ. Использовался переменный модулированный ток (длительность посылки 10 секунд, пауза 50 секунд, частота модуляции 50 Гц; длительность импульса трапециевидной формы 10 мсек; несущая частота 2500 Гц); воздействие проводилось с использованием аппарата Амплидин ЭСТ (РФ), режим ЭСТ, программа П-4. Электроды (размер 3x10см) фиксировались на границе верхней и средней трети передней поверхности стимулируемого бедра и над коленной чашечкой в нижней трети бедра. Исходное положение спортсмена - лёжа на спине. ЭС проводилась на субмаксимальном уровне тока, переносимом данным испытуемым, который определялся до начала ЭС. Данная группа являлась контрольной во время проведения второго этапа исследования.

Во 2 группе (16 человек) проводилась селективная ЭС внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольными движениями в КС. ЭС осуществлялась при исходном положении стоя, установка для испытуемого во время ЭС - приседать от 0° до 30° сгибания в КС во время подачи электрического импульса, после прекращения подачи тока выпрямление ног. Электрод (размер 3x10см) фиксировался на границе верхней и средней трети передней поверхности стимулируемого бедра, второй электрод (размер 3x5 см) фиксировался выше коленной чашечкой и медиальнее его вертикальной оси, в проекции косых волокон VM. Использовали вид, силу тока и аппарат, описанный выше. Данная группа являлась основной во время проведения второго этапа исследования. Спортсмены обеих групп получали курс ЭС в течение 10 дней с перерывом в 2 дня в середине. До начала исследования была проведена рентгенография и МРТ. До и после курса ЭС проводили оценку состояния КС с использованием шкал, электродиагностики, электромиографии и миотонометрии по методике, описанной ранее. Определение характеристик нервно-мышечного аппарата у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом и без него.

По антропометрическому исследованию и по данным электромиографии не было выявлено статистически значимых различий между контрольной и основньми группами. По данным электродиагностики, у спортсменов с ПФБС по сравнению со спортсменами без патологии КС, отмечаются достоверное пониженные показатели порогового уровня тактильной реакции при использовании импульсов 1мс, 200 мс. Результаты по данным ЭД представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика показателей ЭД ЧМБ у спортсменов с ПФБС и без ПФБС*.

Показатели Спортсмены с ПФБС Спортсмены без ПФБС Д %Д

X с X с

Импульс 1 мс Тактильная реакцияя 10,83* 3,66 14,17* 3,66 3,34 30,84

Двигательная реакция 25,00 10,04 23,17 4,71 -1,83 7,32

Импульс 50 мс Тактильная реакцияя 8,17 2,40 10,19 2,48 2,02 24,72

Двигательная реакция 16,05 5,10 17,00 4,82 0,95 5,91

Импульс 200 мс Тактильная реакцияя 7,50* 2,43 9,64* 2,26 2,14 28,53

Двигательная реакция 15,00 3,85 16,67 4,32 1,67 11,13

Импульс 500 мс Тактильная реакцияя 7,00 1,67 9,00 3,29 2,0 28,57

Двигательная реакция 14,17 3,66 16,18 4,31 2,01 14,18

Болевой порог 48,50 .. 10,60 56,17 21,45 7,67 15,81

*где X - среднее значение, а - стандартное отклонение, Д - разница показателя; (Р < 0,05)

Снижение порога тактильной реакции у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом возможно было связано с болевым синдромом и повышенной чувствительностью кожных рецепторов к неспецифическим раздражителям.

По данным миотонометрии (таблица 4) исходные характеристики мышечного тонуса исследуемых мышц различались в контрольной и основной группах. В контрольной группе отмечались лучшие характеристики состояния ЧМБ по соотношению тонус напряжения к тонусу покоя по сравнению с основной группой. Данное различие было достоверным по тонусу УМ ЧМБ. Декремент (показатель эластичности) отличался только по значению УМ. У спортсменов с ПФБС в основной группе, помимо низкой эластичности, отмечалась инверсия нормальной реакции на напряжение мышцы.

Таблица 4. Показатели разницы тонуса напряжения к тонусу покоя ЧМБ, у спортсменов с ПФБС и у спортсменов без патологии КС, в основной и контрольной группах.*

Показатели 1 группа (основная) 2 группа(контрольная)

X а X о

т. гссШб Частота (Гц) 4,08 7,27 4,52 4,5

ГетсшБ Декремент (усл.ед.) -0,2 0,51 -0,19 0,2

Жесткость (Ньютон/м) 161,5 102,28 196,6 67,34

т. уавШв Частота (Гц) 5,08 5,09 7,58 5,68

1а1ега1и Декремент (усл.ед.) - 0,02** 0,11 -0,24" 0,3

Жесткость (Ньютон/м) 172 104,48 250,6 99,69

т. уаэШв Частота (Гц) 4,85" 3,1 8,44** 5,01

теШаЬ Декремент (усл.ед.) 0,41** 0,26 0,05" 0,43

Жесткость (Ньютон/м) 174,5 96,7 269 145,36

* где X - среднее значение разницы показателя напряжения/покоя, ст - стандартное отклонение, **отличия по разнице тонуса напряжения/покоя между группами пациентов и спортсменов (Р<0,05)

Разница в величине показателей напряжения/покоя тонуса, жёсткости и эластичности свидетельствует о функциональных возможностях мьппцы, связанных с силовыми характеристиками. У спортсменов с ПФБС, в основной группе, происходит достоверное снижение величины разницы тонус напряжения/тонус покоя УМ почти в 2 раза, по сравнению со спортсменами без патологии КС, в контрольной группе (рис. 1). Отмечены достоверные отличия в показателях разницы декремента (эластичности) напряжения/покоя УМ и УЦ что указывает на изменёние эластичности этих мышц при

ПФБС. Полученные данные свидетельствуют о нарушении организации движения на уровнях регуляции мышечного тонуса и синергий (Бернштейн Н.А. 1962).

□ спортсмены с ПФБС

Ш спортсмены без патологии КС

спортсмены без патологии КС

спортсмены с ПФБС

Рисунок 1. Показатели разницы тонуса (Гц) напряжения/покоя УМ у спортсменов с ПФБС (в основной группе) и у спортсменов без патологии КС в контрольной группе (Р <0,05) *.

Сравнение эффекта от курса электростимуляции методом селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, с эффектом от курса стандартного метода электростимуляции четырёхглавой мышцы бедра, у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом.

После курса ЭС наблюдалось снижение выраженности болевого синдрома в обеих группах. По результатам шкал - опросников состояния КС отмечалось улучшение в обеих группах. Динамика показателей по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после курса ЭС, в основной и в контрольной группах, представлена в таблице 5 и рисунке 2. Таблица 5. Показатели баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), в основной и контрольной группах, до и после курса электростимуляции.

Количество баллов до курса ЭС Количество баллов после курса ЭС Д до и после курса

Контрольная группа 6,75+1,34 4,5+1,31 2,25+0,68*

Основная группа 6,06+1,57 1,81±0,98 4,25+1,73*

*где А - разница балла шкалы ВАШ до и после курса, большее снижение балла во 2 группе по сравнению с 1 после курса (Р < 0,05)

Рисунок 2. Результаты в баллах по визуальной аналоговой шкале в контрольной и основной группах после курсов ЭС (Р<0,05)*.

Баллы по визуальной аналоговой шкале свидетельствуют об индивидуальной оценке уровня боли. После курса ЭС уровень боли снизился в обеих группах, однако уровень снижения в основной группе был выше по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о большей эффективности методики селективной ЭС VM, сочетанной с произвольными движениями в КС, по сравнению со стандартной методикой ЭСЧМБ.

После курса ЭС разница баллов по шкале Werner была выше во 2 группе. Повышение количества баллов по шкале Werner свидетельствует об уменьшении интенсивности ПФБС, улучшении функциональной активности (ходьбы, спуске с лестницы). Полученные данные указывают на лучшее состояние ПФС во 2 группе. Динамика показателей по шкале Werner, до и после курса ЭС, в основной и контрольной группах, представлена в таблице 6 и рисунке 3.

Таблица 6. Показатели баллов по шкале Werner, в 1 группе (контрольной) и 2 группе

(основной), до и после курса электростимуляции*.

Группы Количество баллов до курса ЭС Количество баллов после курса ЭС А

1 группа 24±7,22 30,25+5,68 6,25+2,98

2 группа 20,56+9,89 40,44+4,47 19,25+7,79

где Д - разница баллов по шкале Werner до и после курса ЭС (Р < 0,05).

Рисунок 3. Показатели баллов по шкале Werner, в 1 и 2 группах, до и после курса 1 электростимуляции (Р < 0,05)*.

Динамика показателей по шкале Lisholm, до и после курса электростимуляции, в основной группе и в контрольной группе представлена в таблице 7 и рисунке 4. Шкала Lisholm является интегральным показателем состояния всех отделов КС и их функции, а также выраженности воспалительных явлений в нем. После лечения разница баллов по шкале Lisholm была выше во 2 группе, что свидетельствовало о лучшем состоянии КС в данной группе. |

I

Таблица 7. Показатели баллов по шкале Lisholm, у спортсменов, до и после курса электростимуляции*. |

№ группы Количество баллов до курса ЭС Количество баллов после курса ЭС Д

1 группа 60,44+14,78 70+12,2 9,56+5,34

2 группа 48,62+19,38 86,44+9,72 37,81±17,64

где Д - разница балла шкалы Lisholm до и после курса. Большее повышение балла -установлено у спортсменов во 2 группе по сравнению с 1 после курса ЭС (Р < 0,05).

Динамика показателей по шкале Ки]а1а, до и после курса ЭС, в основной группе и в контрольной группе представлена в таблице 8 и рисунке 5.

Шкала отражает состояние ПФС, включает оценку спортивной активности. После лечения разница баллов по шкале Ки]а1а во 2 группе была выше, что свидетельствовало о лучшем уровне восстановления КС в основной группе, по сравнению с контрольной.

I

I I I

I

I Рисунок 5. Показатели баллов по шкале ЫвМт, в 1 и 2 группах, до и после курса электростимуляции, разница балла шкалы ЦяМт до и после курса, большее повышение балла во 2 группе по сравнению с 1 группой после курса ЭС (Р < 0,05).

| Таблица 8. Показатели баллов по шкале Кф1а, в 1 и 2 группах, до и после курса электростимуляции*.

Количество баллов До курса ЭС Количество баллов После курса ЭС Д

1 группа 56±12,74 67,62±8,43 11.62±6,5б

2 группа 48,38±15,2 86,31+9,17 37,94+14,54

где А - разница балла шкалы Кф1а, до и после курса. Отмечается большее повышение балла во 2 группе по сравнению с 1 после курса (Р < 0,05)

100 90

□ контрольная группа В основная группа

Рисунок 6. Показатели баллов по шкале Кф1а, в 1 и 2 группах, до и после курса электростимуляции*. Д-разница балла шкалы Кф1а, до и после курса, большее повышение балла во 2 группе по сравнению с 1 группой после курса ЭС (Р < 0,05).

По данным электродиагностики, до начала курса ЭС уровень реакций в исследуемых 1-й и 2-й группах практически не отличался. Было отмечено, что после ЭС в 1-й группе было выявлено достоверное снижение уровня порогов тактильной реакции на импульсе 1 мс и 500 мс. Аналогичная тенденция и во 2-й группе. Во второй группе отмечено достоверное снижение порога тактильной и двигательной реакции при импульсах 50 мс и 200 мс. Анализ динамики показателей электродиагностики в период после курсов ЭС показывает, что, в целом, произошло снижение порогов реакции и повышение электровозбудимости нервно-мышечного аппарата ЧМБ.

Динамика показателей электроактивности ЧМБ представлена в таблицах 9 и 10. В группе 1 отмечалась тенденция к повышению электроактивности по всем исследуемым показателям. Достоверные изменения (Р<0,05) после курса произошли у спортсменов в группе 2, где отмечалось повышение средней и суммарной амплитуды ЭМГ (таблица 11).

Таблица 9. Динамика показателей электромиограммы УМ после курса ЭС в 1 группе.

Показатель До курса После курса

X о X о

Максимальная амплитуда,мкВ 2434,2 721,9 2851,6 898,2

Средняя амплитуда, мкВ 535,2 61,7 584,8 88,2

Суммарная амплитуда, мВ/с 107,9 27,9 122,4 32,2

данные представлены в виде X ± а, где X - среднее значение, а - стандартное отклонение.

Таблица 10. Динамика показателей электромиограммы УМ после до и после курса ЭС во 2 группе*.

Показатель До курса После курса

X о X а

Максимальная амплитуда,мхВ 2531,1 804,2 3010,4 926,3

Средняя амплитуда, мкВ 543,4 50,3 611,3" 85,2

Суммарная амплитуда, мВ/с 110,7 20,1 131,2** 29,4

данные представлены в виде X ± а, где X - среднее значение, а - стандартное отклонение, * * - достоверные изменения после курса (Р < 0,05)

Динамика показателей миотономерии.

При исследовании рассматривались показатели характеристик мышцы: тонус, эластичность, жёсткость до и после курса ЭС. Динамика показателей миотонометрии УМ представлена в таблицах 11, 12 и 13, и в рисунках 7 и 8. Тоздействие 10-дневного курса

ЭС привело к дифференцированному улучшению показателей мышечного тонуса в обеих группах с максимальным проявлением положительных изменений тонуса и жёсткости УМ при проведении курса селективной ЭС в группе 2. Таблица 11. Показатель тонуса покоя УМ до и после курса ЭС в 1 группе.

Группа 1. Показатели До курса После курса

X 0 X о

т. vasШs тесНаНя Частота (Гц) 10,07 1,15 10,96» 0,95

Жесткость (Ньютон/м) 216,3 18,25 225,39» 8,85

данные представлены в виде X ± о, где X - среднее значение, и - стандартное

отклонение, * - достоверные изменения после курса (Р < 0,05).

Таблица 12. Показатель тонуса покоя УМ до и после курса ЭС во 2 группе*.

Группа 2. Показатели До курса После курса

■ X о X 0

т. таБШБ тесИаИз Частота (Гц) 9,78 1,35 12,9* 1,03

Жесткость (Ньютон/м) 214,8 19,06 253,4* 8,6

данные представлены в виде X ± о, где X - среднее значение, а - стандартное отклонение, * - достоверные изменения после курса (Р < 0,05).

Обобщая полученные данные, можно заключить, что данная методика проведения ЭС способствует улучшению показателей мышечного тонуса с дифференцированным эффектом воздействия в зависимости от исходного состояния мышцы.

Рисунок 7. Показатели разницы тонуса покоя УМ, у спортсменов в группе 1 и 2 до и после проведения курса электростимуляции. Отличие между группами (Р < 0,05).

Рисунок 8. Показатели разницы жёсткости "УМ у спортсменов в группе 1 и 2 после проведения курса ЭС. Отличие между группами (Р < 0,05).

Таблица 13. Показатель разницы тонуса напряжения/тонуса покоя и показатели разницы жёсткости, напряжения/покоя УМ до и после курса ЭС в 1 и 2 группах.

Группа Показатели До курса После курса

X а X с

1 группа m. vastus medialis Частота (Гц) 5,01 3,09 6,03 3,14

Жесткость (Ньютон/м) 178,02 89,7 213,50 128,29

2 группа т. vastus medialis Частота (Гц) 4,92 3,02 7,88* 4,19

Жесткость (Ньютон/м) 156,70 98,36 223,45 113,74

*-достоверное увеличение разницы тонуса покоя/напряжения (Р < 0,05).

Только в группе 2, где применялась методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольным движением в коленном суставе произошло увеличение разницы тонуса напряжения/покоя VM.

Таким образом, селективная электростимуляция внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе способствует более выраженной нормализации тонуса VM при ПФБС, что свидетельствует о нормализации на уровне А центральной нервной согласно Бернштейну H.A.

Выводы:

1. У спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом имеется нарушение тонуса внутренней широкой мышцы бедра, выявляемое по разнице тонуса напряжения/тонуса покоя. У спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом данный показатель (4,85+3,1Гц) по сравнению с показателем у спортсменов без патологии коленного сустава (8,44±5,01Гц), Р<0.05. При пателлофеморальном болевом синдроме происходит снижение разницы показателя тонус напряжения/покоя внутренней широкой мышцы бедра в 1,74 раза. Показатель разницы декремента напряжения/покоя выше у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом и равен (0,41±0,26 усл. ед.), по сравнению с показателем у спортсменов без патологии коленного сустава (0,05±0,43 усл. ед.), Р<0.05. Данные показатели свидетельствуют о снижении эластичности внутренней широкой мышцы бедра. По данным электродиагностики, у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом выявляется снижение-порога тактильной реакции на длительности импульса 1мс (10,83±3,66 мА) по сравнению с показателем у спортсменов без патологии коленного сустава (14,17+3,66 мА); на длительности импульса 200 мс (7,50±2,43 мА) по сравнению с показателем у спортсменов без патологии коленного сустава (9,64+2,26 мА), Р < 0,05.

2. После курса электростимуляции показатели шкал - опросников оценки функционального состояния улучшились при применении стандартной н комплексной селективной методики электростимуляции, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, с преобладанием улучшения в основной группе, где проводилась селективная методика электростимуляции. Отличие между группами после курса электростимуляции (Р<0.05) выявлено по показателям шкал: Lisholm (9,56+5,34 в контрольной группе по сравнению с 37,81±17,64 в основной группе); Kujala (11,62±6,56 в контрольной группе по сравнению с 37,94+ 14,54 в основной группе); Werner (6,25 ± 2,98 в контрольной группе по сравнению с 19,25 ±7,79 в основной группе), визуальной аналоговой шкалы (2,25±0,68 в контрольной группе по сравнению с 4,25 ± 1,73 в основной группе).

3. Применение комплексного метода селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольным движением в коленном суставе, вызывает в основной группе повышение электроактивности нервно-мышечного аппарата. Повышение показателей средней амплитуды электромиограммы внутренней широкой мышцы бедра составляет: до курса 543,4+50,3 мкВ, после курса 611,3±85,2 мкВ соответственно, Р<0.05. Отмечается повышение суммарной амплитуды электромиограмм внутренней широкой мышцы бедра в основной группе (до курса 110,7±20Д мВ/с и после

курса 131,2±29,4 мВ/с соответственно, Р<0.05). По данным миотонометрии, после курса электростимуляции, достоверно повысился показатель тонуса покоя внутренней широкой мышцы бедра в основной группе, относительно аналогичных показателей в контрольной (12,9+1,03 Гц и 10,96±0,95 Гц соответственно, Р<0.05). Повышение разницы показателей тонуса напряжения /тонуса покоя, до и после курса электростимуляции, в основной группе выше изменений аналогичных показателей контрольной группы, в 2,9 раза. В основной группе повышение разницы показателей тонуса напряжения/тонуса покоя внутренней широкой мышцы бедра после курса электростимуляции составило 60% (4,92+3,02 Гц и 7,88±4,19 Гц соответственно, Р<0.05), в контрольной группе повышение разницы показателей тонуса напряжения/тонуса покоя внутренней широкой мышцы бедра составило 20% (5,01+3,09 Гц и 6,03±3,14 Гц соответственно; данные изменения отмечены на уровне тенденции). Динамика улучшения результатов восстановительного лечения методом селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, максимальна по данным миотонометрии, что показывает возможность применения данного метода для объективной оценки состояния коленного сустава в динамике лечения при пателлофеморальном болевом синдроме. Список сокращений:

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ПФБС-пателлофеморальный болевой синдром

ПФС - пателлофеморальный сустав КС-коленный сустав

ЭС - электростамуляция Мс - милисекунда

ЭД-электродиагностика МкВ- микровольт

ЭМГ-электромиография Гц - Герц

ЧМБ - четырёхглавая мышца бедра Ньютон/м-Ньютон/метр

МБ - мышца бедра Ts - тесла

тА - миллиампер мВ - милировольт

VM - ш. vastus medialis (внутренняя широкая мышца бедра)

VL - m. vastus lateralis (наружная широкая мышца бедра)

RF - т. rectus femoris (прямая мышца бедра)

Практические рекомендации:

Предложенная методика сочетанной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра с произвольными движениями в коленном суставе позволяет улучшить результаты лечения при пателлофеморальном болевом синдроме и рекомендуется к использованию при установленном пониженном тонусе внутренней широкой мышцы бедра.

Рекомендуется применять аппарат для электростимуляции со следующими характеристиками тока: переменный ток с несущей частотой 2500 Гц, модулирующая частота 50 Гц, длительность посылки 10 сек, пауза 50 сек,; длительность импульса трапециевидной формы 10 мс.. Электрод (размер 3x10см) фиксируется на границе верхней и средней трети передней поверхности стимулируемого бедра, второй электрод (размер 3x5 см) фиксируется выше коленной чашечки и медиальнее его вертикальной оси, в проекции внутренней широкой мышцы бедра. Исходное положение для ЭС - стоя, во время подачи импульсной последовательности осуществляется присед от 0° до 30° сгибания в КС, после прекращения подачи тока ноги выпрямляются. ЭС осуществляется курсом 10 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, аккредитованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ по медицинским наукам

1. Миленина А. И. Новые аспекты влияния курса электростимуляции четырёхглавой мышцы бедра на функциональные характеристики организма / А.И.Миленина, В.В.Арьков, Т.М. Абрамова, Т.М. Никитина, Д.А.Афанасьева, А.А.Аносова, А.Г. Тоневицкий. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 149. -№2.-С. 135-138.

2. Миленина А.И. Влияние курса электростимуляции четырёхглавой мышцы бедра на показатели миотонометрии в процессе восстановительного лечения спортсменов с пателлофеморальным артрозом / А.И. Миленина, О.Н.Миленин, В.В. Арьков, Е.Е. Рудников, З.Г. Орджоникидзе // Вестник национального медико-хирургического центра имени А.И. Пирогова. -2011 - том 6.-№3.-С.86-89.

3. Миленина А.И. Показатели миометнии четырехглавой мышцы у спортсменов с пателлофеморальным артрозом / А.И. Миленина, В.В. Арьков, Е.В. Трушкин, З.Г. Орджоникидзе // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. - №8 (92). - С. 41 -44.

Материалы научных конгрессов и конференций

4. Миленина А.И. Восстановление спортсменов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава - оценка функциональных возможностей нижних конечностей, критерии возращения в спорт / А.И. Миленина, В.В. Арьков, О.Н. Миленин, З.Г. Орджоникидзе // Новые технологии клинической и спортивной реабилитации: Материалы

V международной конференции 28-29 апреля 2011 г. / Под ред. A.B. Кочеткова. - М., 2011.-С. 17-18.

5.Миленина А.И. Опыт применения остеотомии Фалкерсона в лечении пателлофеморального артроза / А.И. Миленина, О.Н. Миленин, К.Е. Баранов, П.Д. Кузьмин, A.B. Джоджуа, В.В. Арьков // 7 конгресс Российского артроскопического общества: материалы, г. Москва, 17-19 декабря 2007 г. / Под ред. акад. РАН и РАМН Миронова С.П. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - 2007. - С. 60 - 61.

Подписано в печать 20.10.2011 г. Формат бумаги 60x90/16 Усл.леч.л. Тираж 100

Сдано в производство 20.10.2011 г. Бумага овсетная Усл.-изд.л.0,9 Заказ №122

Отпечатано в ООО «Петроруш» Г. Москва, ул. Палиха 2а, тел.: 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Наиболее травмируемым суставом при занятиях спортом является коленный сустав (Миронова З.С., 1982; Королев А.В., 2006.,Миронов С.П.с соавт.2011). Такие повреждения составляют более 60% от всех травм опорно-двигательного аппарата спортсмена (Перминов В.А., 2002). В свою очередь, одной из наиболее часто повреждаемых структур коленного сустава (КС) является разгибательный аппарат: надколенник, межмыщелковая борозда и связочный аппарат с мышцами. Данные структуры объединяются в пателлофеморальный сустав (ПФС), являющийся частью КС.

Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) является наиболее распространённой патологией у подростков и взрослых, являющихся как спортсменами, так и любителями спорта, в возрасте от 25 лет (Sanchis-Alfonso V., 2006). Частота развития данного состояния равна 9% среди молодого взрослого населения и подростков (Witvrow Е., 2000). Кроме того, он составляет 5,4% от всей ортопедической патологии и приблизительно 25% всех заболеваний в ортопедической спортивной медицине (Devereaux M.D., 1984). ПФБС - синдром, объединяющий комплекс таких симптомов, как — боль, отёк и крепитация в области надколенника. Частота развития ПФБС после пластики ПКС из собственной связки надколенника достигает 40% (Fu F.H., 2000), а после пластики ПКС сухожилием подколенных мышц - от 6 до 12%, через 2 года после оперативного вмешательства (Aune А.К., 2001). ПФБС является предвестником развития пателлофеморального артроза (хондромаляции надколенника).

Несмотря на свою широкую распространенность, ПФБС — это наименее изученная проблема. Не в полной мере исследованным является патогенез данного состояния. Требуется дальнейшее изучение вопросов диагностики и профилактики заболевания. Хирургическое лечение этого синдрома часто не приводит к желаемому результату, в то время как консервативные методы лечения требуют дальнейшей разработки, с использованием современных технологий реабилитации (Sanchis-Alfonso V., 2006).

Важным моментом в профилактике и лечении ПФБС является нормальное функционирования ПФС, сохранение конгруэнтности в нём. Конгруэнтность обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами. Статические стабилизаторы — это выпуклая форма надколенника, вогнутая форма* блока бедренной кости и связочный аппарат - наружный и внутренний удерживатели надколенника. Динамические стабилизаторы - это головки четырёхглавой мышцы бедра: внутренняя широкая мышца бедра (m. vastus medialis, далее VM) и наружная- широкая мышца бедра (т. vastus lateralis, далее VL). VM анатомически делится на две порции мышечных волокон: продольный и косой пучок VM. Косой пучок VM имеет в своём составе волокна, чей результирующий вектор работы наиболее эффективно медиализирует надколенник; эти волокна работают от 0 до 30 градусов- сгибания КС и являются- основным динамическим стабилизатором надколенника (Sanchis А., 2006): При этих же углах сгибания наблюдается максимальная компрессия в.области ПФС (Fulkerson J.P., 2006). Одним-из основных патогенетических, механизмов, развития хондромаляции является изменение в динамическом стабилизаторе, а именно — нарушение соотношения активности волокон VM и VL в сторону преобладания VL, что приводит к смещению надколенника кнаружи и его ротации (Werner S., 2006).

Децентрализация надколенника,в пателлофеморальной борозде во время сгибания определяет возможность развития перегрузки одной из его фасеток. В результате увеличивается давление на- поверхность надколенника. Вследствие повышенной нагрузки хрящ теряет упругость, развивается хондромаляция надколенника, повышается внутрикостное давление и возникает передняя боль в области коленного сустава (Fulkerson, J.P., 2006). Кроме того, ухудшение функционального состояния мышц г вызывает ухудшение кровотока. Интенсивность же обменных процессов в полости сустава, и, следовательно, обменные процессы в хряще, зависят от кровоснабжения периартикулярных тканей - мышц и связок (Бубновский С.М., 2011). По этой причине данные изменения способствуют развитию дегенеративных процессов, в суставе.' Следовательно, нормализация характеристик нервно-мышечного аппарата головок четырехглавой мышцы -это важная задача профилактики и лечения хондромаляции надколенника и ПФБС.

Методы восстановления, предложенные к применению при ПФБС, включают общую электростимуляцию' (ЭС) четырёхглавой мышцы бедра, однако это не даёт возможности влиять на соотношение активности её головок (Werner S., 2006): Вышесказанное определяет необходимость создания методики восстановления при ПФБС, улучшающего характеристики VM и входящих в ее состав быстросокращающихся мышечных волокон 2 типа. Для' этого целесообразно использовать электростимуляцию VM с использованием тока частотой 50 Гц для активации быстросокращающихся мышечных волокон 2 типа с одной-стороны, и уменьшения1 утомления-с другой (Watson S., 1997). Сочетание с движением' необходимо для* нормализации процессов регуляции, как на уровне мышечного тонуса, так и пространственного поля. Целесообразным также является разработка методик объективного тестирования, позволяющих объективно оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата КС и динамику результатов* лечения при ПФБС (Чекирда И.Ф., Корженевский А.Н:, 2007).

Гипотеза исследования.

Разработанная методика селективной активации внутренней широкой мышцы бедра методом электростимуляции, сочетанной« с произвольным движением в коленном суставе, во время подачи электрического импульса, способна улучшить функциональные результаты восстановления при пателлофеморальном болевом синдроме.

Предмет исследования: характеристики нервно-мышечного аппарата коленного сустава у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом в процессе восстановительных мероприятий.

Объект исследования: показатели функционального состояния спортсменов на этапах восстановления при пателлофеморальном болевом синдроме.

Цель работы: разработка методики проведения селективной электростимуляции внутренней широкой* мышцы бедра, сочетанной с произвольным движением- в коленном суставе, при пателлофеморальном болевом синдроме, и оценка её эффективности.

Задачи исследований:

1. Исследовать особенности нервно-мышечного аппарата четырёхглавой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом.

2. Изучить влияние курсового* применения- методики селективной* электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, в сочетании с произвольными движениями в коленном* суставе, по показателям субъективной оценки функции' коленного сустава (по шкале — опроснику Lisholm, по шкале - опроснику Kujala, по шкале - опроснику Werner, по визуальной аналоговой шкале); а также по показателям^ объективной оценки (по данным электродиагностики, электромиографии, миотонометрии).

3. Оценить эффективность курсового применения методики селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, при восстановлении спортсменов, с пателлофеморальным болевым синдромом, в сравнении со стандартной методикой электростимуляции четырёхглавой мышцы бедра.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено избирательное понижение показателей мышечного тонуса внутренней широкой мышцы бедра при пателлофеморальном болевом синдроме при проведении сравнительного анализа миотонометрических, электродиагностических, электромиографических показателей внутренней широкой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом и у спортсменов без патологии коленного сустава.

Впервые доказана возможность использования миотонометрии для оценки состояния внутренней широкой мышцы бедра в процессе лечения пателлофеморального болевого синдрома. Установлено, что селективная электростимуляция внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе, в общей программе восстановления спортсменов- с пателлофеморальным болевым синдромом, эффективно устраняет нарушение тонуса и электроактивности внутренней широкой мышцы бедра, а так же улучшает функцию коленного сустава по шкалам опросникам Lisholm, Kujala, Werner, ВАШ.

Теоретическая значимость.

Определены характеристики нервно-мышечного аппарата динамического разгибателя коленного сустава у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом, по отдельным анатомическим составляющим четырёхглавой мышцы бедра. Впервые установлено нарушение показателей тонуса внутренней широкой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом по данным миотонометрии, выявляемое в расслабленном состоянии, а так же по разнице тонуса напряжения/тонуса покоя. Происходит снижение разницы тонус напряжения/покоя внутренней широкой мышцы бедра. Разница декремента напряжения/покоя выше у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом, что свидетельствует о снижении эластичности внутренней широкой мышцы бедра.

Результаты исследования расширяют знания о значимости нарушений функциональной активности четырёхглавой мышцы бедра при пателлофеморальном болевом синдроме, выраженных в нарушении- нервно-мышечной регуляции, а также в нарушении характеристик внутренней: широкой мышцы бедра.

Практическая значимость.

Впервые показано, что миотонометрия: может быть, рекомендована как;,: метод оценки эффективности лечения; при пателлофеморальном болевом: синдроме (ПФБС).

Разработана и внедрена методика" селективной- электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная) с произвольными движениями; в коленном суставе, выполняемыми из исходного положения«; стоя; при сгибании коленного сустава; на момент подачи; электрического! импульса; от 0? до 30^. После прекращения подачи импульса осуществляется выпрямление нижней конечности. Характеристики тока: несущая частота 2500 Гц, модулирующая? частота 50 Гц, длительность посылки 10 сек, пауза 50 сек, длительность, пачки трапециевидной формы 10 мс; процедура 10 минут, курс 10 процедур.

Методика селективной^электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольными движениями; позволяет повысить эффективность восстановления спортсменов при пателлофеморальном! болевом синдроме и: улучшить, функциональные" результаты восстановления спортсменов, сократить сроки реабилитации и ускорить возвращение спортсмена в спорт.

Полученные данные могут быть использованы спортивными; врачами, травматологами; ортопедами; врачами восстановительной медицины.

Методика восстановления функциональной" активности; динамического разгибателя КС используется в практике Московского научно-практического центра спортивной медицины, г. Москва.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Доказано, что функциональное состояние спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом характеризуется нарушением характеристик тонуса внутренней широкой мышцы бедра, в том числе тонуса покоя, разницы тонуса напряжения/покоя.

2. Комплексная методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе, позволяет улучшить результаты восстановления спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом, по субъективным (шкалы-опросники)- и объективным (электромиография, миотонометрия) методам исследования.

3. Разработанная методика селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанная с произвольным движением в коленном суставе, более эффективна в. программе восстановления при пателлофеморальном болевом синдроме по сравнению со стандартной методикой электростимуляции.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации были представлены: на VII конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 17-19 декабря 2007 г.; на Международной конференции «Заболевания и травмы коленного сустава», г. Киев, ноябрь 2008 г.; на V Международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва, 28-29 апреля 2011 г.

Выводы

1. У спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом имеется нарушение тонуса внутренней широкой мышцы бедра, выявляемое по разнице тонуса напряжения/тонуса покоя. У спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом данный показатель (4,85±3,1Гц) по сравнению с показателем у спортсменов без патологии коленного сустава (8,44±5,01Гц), Р<0.05. При пателлофеморальном болевом синдроме происходит снижение разницы показателя тонус напряжения/покоя внутренней широкой мышцы бедра в 1,74 раза. Показатель разницы декремента напряжения/покоя выше у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом и равен (0,41±0,26 усл. ед.), по сравнению с показателем у спортсменов без патологии коленного сустава (0,05±0,43 усл. ед.), Р<0.05. Данные показатели свидетельствуют о снижении эластичности внутренней широкой мышцы бедра. По данным электродиагностики, у спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом выявляется снижение порога тактильной реакции на длительности импульса 1мс (10,83±3,66 мА) по сравнению с показателем у спортсменов, без патологии коленного сустава (14,17±3,66 мА), на длительности импульса 200 мс (7,50±2,43 мА) по сравнению с показателем у спортсменов, без патологии коленного сустава (9,64±2,26 мА), Р < 0,05.

2. После курса электростимуляции показатели шкал - опросников оценки функционального состояния улучшились при применении стандартной и комплексной селективной методики электростимуляции, сочетанной с произвольными движениями в коленном суставе, с преобладанием улучшения в основной группе, где проводилась селективная методика электростимуляции. Отличие между группами после курса электростимуляции (Р<0.05) выявлено по показателям шкал: Ыз1ю1т (9,56±5,34 в контрольной группе по сравнению с 37,81±17,64 в основной группе); Клуа1а (11,62±6,56 в контрольной группе по сравнению с 37,94±

14,54 В; основной группе); Werner (6,25 ± 2,9,8 в контрольной группе по сравнению с 19,25 ±7,79 в основной группе), визуальной аналоговой шкалы (2,25±0,68 в контрольной группе по сравнению с 4,25 ± 1,73 в основной группе).

3. Применение: комплексного метода селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с произвольным движением; в коленном суставе, вызывает в основной группе повышение электроактивности нервно-мышечного аппарата. Повышение показателей средней: амплитуды электромиограммы внутренней широкой мышцы бедра составляет: до курса 543,4^50,3 мкВ; после курса 611,3±85,2 мкВ соответственно, Р<0.05. Отмечается повышение суммарной амплитуды: электромиограмм внутренней широкой мышцы бедра в • основной группе (до курса 110;7±20,1 мВ/с и после курса 131,2±29,4 мВ/с соответственно, Р<0.05). По данным миотонометрии; после курса5 электростимуляции; достоверно повысился;показатель тонуса покоя внутренней широкой мышцы бедра в основной группе, относительно аналогичных показателей в контрольной группе (12,9±1,03 Гц.и 10,96±0,95 Гц соответственно, Р<0.05). Повышение разницы- показателей* тонуса, напряжения/тонуса! покоя; до и после курса электростимуляции; в основной группе выше: изменений; аналогичных показателей контрольной группы в- 2,9 раза. Bf основной группе, повышение разницы показателей, отношения тонуса напряжения/ тонуса покоя внутренней широкой , мышцы бёдра, после курса1 электростимуляции, составило 60% (4,92±3,02.: Гц и 7,88±4,19 Гц соответственно, Р<0.05). В контрольной группе отмечено; повышение разницы показателей отношения: тонуса напряжения/тонуса: покоя? внутренней широкой мышцы бедра, которое составило 20% (5,01±3,09 Гц и 6,03±3,14 Гц соответственно); данные изменения', отмечены на уровне тенденции). Динамика улучшения результатов восстановительного лечения методом селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетанной с: произвольными, движениями в коленном, суставе, максимальна по данным миотонометрии, что показывает возможность применения данного метода для объективной оценки состояния коленного сустава в динамике лечения при пателлофеморальном болевом синдроме.

Практические рекомендации

Предложенный метод сочетанной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра с произвольными движениями в коленном суставе позволяет улучшить результаты лечения при пателлофеморальном болевом синдроме по' данным миотонометрии, электромиографии и по показателям шкал - опросников ВАШ, 1Лз1ю1т, КлуаЫ, Werner. Метод сочетанной электростимуляции, внутренней широкой мышцы бедра с произвольными движениями в коленном суставе рекомендуется к использованию при установленном пониженном5 тонусе внутренней широкой мышцы бедра. Для лечения пателлофеморального болевого синдрома рекомендуется использовать аппарат для электростимуляции со следующими характеристиками тока: переменный ток с несущей частотой 2500' Гц, модулирующая частота 50 Гц, длительность,посылки 10 сек, пауза 50 сек,; длительность импульса трапециевидной формы 10 мс. Электрод (размер 3x10см) фиксируется на границе верхней и средней трети- передней поверхности, стимулируемого бедра, второй электрод (размер 3x5 см) фиксируется выше коленной чашечки и медиальнее его вертикальной оси, в проекции внутренней широкой мышцы бедра. Исходное положение для ЭС -стоя, во. время подачи импульсной последовательности осуществляется присед от 0° до 30° сгибания в КС, после прекращения подачи тока ноги выпрямляются. ЭС осуществляется курсом 10 процедур.