Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированное лечение смешанной формы синдрома диабетической стопы с использованием рентгеноэндоваскулярных технологий

На правах рукописи 4858231

Николаева Людмила Петровна

Комбинированное лечение смешанной формы синдрома диабетической стопы с использованием рентгеноэндоваскулярных технологий

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Красноярск - 2011

4858231

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М.Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Александр Михайлович кандидат медицинских наук Куконков Валентин Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 г. в_часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1; тел. (391) 220-13-95

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (660022, Россия, г.Красноярск ул.Партизана Железняка,!).

Автореферат разослан«_»__ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и продолжает оставаться серьезнейшей проблемой здравоохранения в мировом масштабе (M.Annersten et al., 2007). По прогнозам ВОЗ, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, возрастет к 2020-2025 году до 250 млн. из - за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Г.Р. Галстян, 2005).

По данным главного эндокринолога МЗ РФ акад.И. И. Дедова, официально в России зарегистрировано 2 миллиона больных диабетом, фактически же предполагается его наличие у 8% россиян (М.Г. Павлова, 2006). В Красноярском крае на диспансерном учете состоит более 50000 больных сахарным диабетом, что составляет 3,7% населения региона (С.А. Догадин с со-авт., 2010). Синдром диабетической стопы - самая частая причина ампутации нижних конечностей (Ю.С. Винник с соавт., 2008). Высокие ампутации приводят к ограничению социальной адаптации пациентов, существенно сокращают продолжительность жизни больных в результате поражения контрала-теральной конечности и присоединения различного рода осложнений (Б.С. Брискин, 2005).

На современном этапе развития хирургии большинство ведущих специалистов считают, что основным результатом лечения осложнений синдрома диабетической стопы следует считать сохранение функции конечности (A.M. Светухин, А.Б. Земляной, 2002). Решить эту проблему невозможно без серьезных фундаментальных исследований (H.P.Adams, 2005). Одно из перспективных направлений —изучение роли окислительного стресса в патогенезе сахарного диабета (A.V.Vincent et al.,2004). Лишь единичные работы отечественных и зарубежных ученых посвящены исследованию активности системы антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (S.A.Comhair, 2005).

С точки зрения концепции окислительного стресса, представляет интерес оценка различных вариантов консервативной терапии, включающей препараты, обладающие вазоактивными и антиоксидантными свойствами (E.Wright et al.,2006).

Несмотря на большой прогресс достижений в области консервативного лечения осложнений синдрома диабетической стопы, проблема сохранения конечности остается актуальной (О.В, Удовиченко, 2006).

Ведущие ученые высказывают мнение о том, что без восстановления магистрального кровотока сохранить конечность у этой категории больных невозможено (Б Jacqueminet й а1.,2005). Одна из наиболее эффективных технологий для решения этой задачи — рентгеноэндоваскулярные вмешательства (Ь.Иапо е1 а1., 2007). Несмотря на интенсивные исследования в этой области ряд вопросов, касающихся показаний, способов проведения реваску-ляризации далеки от окончательного решения (О.Р.ЬееБе, 2006; А. УеуеБ й а1„ 2006).

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных синдромом диабетической

стопы.

Задачи исследования:

1.Исследовать особенности магистрального кровотока у больных смешанной формы СДС по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра.

2.Исследовать динамику изменений микробного пейзажа ран и язв нижних конечностей у больных СДС.

3.Исследовать состояние системы антиоксидантной защиты у больных осложненными формами СДС, оценить влияние консервативной терапии и рентгеноэндоваскулярных операций на показатели редокс-гомеостаза.

4.Сравнить эффективность различных способов рентгеноэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у больных СДС.

5.Разработать и внедрить в практическое здравоохранение комбинированный метод лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Научная новизна работы

Впервые проведен анализ особенностей стенотических и окклюзион-ных поражений артерий нижних конечностей по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра.

Изучен микробный пейзаж у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС с учетом этапов оказания медицинской помощи в регионе.

Впервые проведен анализ изменений активности компонентов антиоксидантной защиты в плазме крови и эритроцитах больных СДС. Исследо-

4

вано влияние различных вариантов лечения на состояние системы поддержания окислительно- восстановительного гомеостаза.

Впервые на основании изучения результатов рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств на артериях нижних конечностей обоснован наиболее эффективный способ восстановления магистрального кровотока.

Практическая значимость работы

Обоснован наиболее эффективный метод консервативной терапии у больных смешанной формой синдрома диабетической стопы. Разработан алгоритм применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, направленных на восстановление магистрального кровотока, с учетом структурных особенностей организации здравоохранения на территории Красноярского края. Доказана высокая клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярных деля-таций передней и задней болыиеберцовых артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

У большинства больных синдромом диабетической стопы с глубокими дефектами мягких тканей имеются многоуровневые стенозы в поверхностной бедренной артерии, передней и задней болыиеберцовых артериях, а также в артериях стопы.

На этапе оказания специализированной помощи в микробном пейзаже ран преобладают госпитальные штаммы Staphylococcus aureus.

У больных СДС развивается окислительный стресс, который характеризуется супрессией ферментативного звена системы АОЗ, высокой активностью процессов ПОЛ. Наиболее эффективными способами коррекции окислительного стресса являются комбинированная консервативная терапия с помощью простаноидов и препаратов альфа-липоевой кислоты, а также соче-танное применение вазоактивных препаратов и РЭД.

Наиболее эффективным способом реваскуляризации дистального сосудистого русла является восстановление кровотока в обеих болыиеберцовых артериях.

Комбинированное лечение смешанной формы СДС с применением современных медикаментозных препаратов и РЭД, дает возможность уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, снизить долю высоких ампутаций нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования

Клиническая апробация метода проведена в Красноярском краевом гнойно-септическом центре г. Красноярска. Предложенная методология обследования и лечения больных СДС используется в медицинских учреждениях г.Красноярск и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы применяются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней им. проф. А. М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на IV межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск, 20 Юг); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 20 Юг); VI всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с IV Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (г. Тверь, 20 Юг); XIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 201 Ог); международной научной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Лондон-Париж, 20 Юг); международной научной конференции «Научные исследования по приоритетным направлениям науки и техники» (Израиль, 20 Юг).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций результатов исследований на соискание ученых степеней кандидата и доктора мед.наук. Зарегистрированы в КрасГМА 2 рационализаторских предложения, изданы методические рекомендации «Современные принципы лечения больных синдромом диабетической стопы».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 15 таблицами.

6

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней им. проф. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО Красноярского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой доктор медицинских наук, проф. Д.В. Черданцевна базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

Набор клинического материала проводился в период с 2008 по 2010 годы. Биохимические исследования проводились на кафедре медицинской биологии СФУ под руководством проф. Н.М. Титовой (заведующая кафедрой — доктор биологических наук, проф. Е.И. Шишацкая).

В исследование включено 152 пациента, из них женщин было 87 (57,2%), мужчин - 65 (42,8%). Возраст больных колебался от 24 до 85 лет, основная часть больных по возрастному составу относилась к категории пожилого и старческого возраста. Критериями включения в исследование считали наличие у пациента смешанной формы синдрома диабетической стопы с гнойно-некротическими осложнениями III-IV степени по классификации Wagner F.W. (1979 г.); ишемии нижних конечностей II-IVct. по классификации Фонтейна - Покровского (1954 г.). В зависимости от методов лечения больные с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы были разделены на 4 группы, представленные в таблице №1.

Таблица №1

Распределение больных по группам исследования

№ группы Количество больных Диагноз Способ лечения

1-я группа 46 Смешанная форма СДС Традиционное лечение

2-я группа 35 Смешанная форма СДС Рентгеноэндоваскулярные оп ерации+вазапростан

3-я группа 36 Смешанная форма СДС Комбинированное лечение (вазапростан+берлитион)

4-я группа 35 Смешанная форма СДС Традиционное лечение+берлитион

В 1-й группе больным проводилось традиционное лечение, которое включало: контроль углеводного обмена, антибиотикотерапию, местную обработку раны, разгрузку конечности. Больным 2-й группы проводились рент-геноэндоваскулярные вмешательства с включением в терапию вазапростана. Пациентам 3-й группы дополнительно назначали вазапростан и берлитион. В 4-й группе больным проводилась традиционная терапия с добавлением берлитиона.

Лабораторные методы исследования

С целью изучения состояния системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия и влияния различных методов лечения на ре-докс-гомеостаз исследовали ряд параметров системы антигипоксической и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Динамика изменения показателей АОС в крови оценивалась в следующие периоды лечения: I период - с 1 по 9 сутки; II период - сЮ по 19 сутки; III период - с 20 по 29 сутки; IV период - с 30 по 39 сутки. Контрольную группу составили 14 относительно здоровых доноров. Изучена активность ферментов АОЗ - каталазы, ГП, Г-S-T, СОД. В качестве неферментативных компонентов АОЗ изучены восстановленный глута-тион и аскорбиновая кислота. Активность процессов ПОЛ определяли по концентрации МДА. В качестве интегрального показателя состояние клеточных мембран оценивали с помощью мочевинного гемолиза эритроцитарных мембран. Забор крови осуществлялся из локтевой вены утром натощак.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы обследования больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС включали в себя: рентгенографию стоп, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (УЗДГ), а также ангиографию сосудов нижних конечностей. Рентгенография стоп выполнялась по общепринятой методике с помощью рентгенаппарата Philips (Германия). УЗДГ артерий нижних конечностей проводилось с помощью аппарата Logiq 9 (США),Vivid 7 Demension.

Бактериологические исследования

Посев раневого отделяемого проводился по методу Gould в модификации Рябинского-Родомана секторами на 5% кровяной агар (применяемый в нашей стране для определения бакпериурии). Данный метод позволяет оценить относительную обсемененность и в динамике проследить течение раневого процесса. Выделение микроорганизмов и их идентификация проводи-

8

лась согласно приказа МЗРФ №535.При поступлении у всех больных брались мазки на посев, с целью выявления возбудителя. Микробиологическое исследование повторяли каждые 10 дней, по результатам которого проводилась коррекция лечения. Исследования проводились бактериологической лабораторией ККБ №1 (заведующая JI.H. Копытко).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 17.0 (США). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Для сравнения биохимических показателей, полученных у пациентов групп наблюдения с нормой использовался одновыбо-рочный t-критерий для средних. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения признаков, подтвержденном по методу Шапиро-Уилкса, учитывая наличие четырех независимых выборок, применяли непараметрический критерий Краскела-Уолеса.

При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами, проводили тестирование групп попарно по методу Ман-на-Уитни. Сравнение показателей в группах до и после лечения при отсутствии нормального распределения проводили по критерию Вилкоксона. Значимость различий относительных показателей в четырех группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона %2 с поправкой на непрерывность.

При наличии статистически значимой разницы между исследуемыми группами, производили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р< 0,05.

Результаты и их обсуждение

На начальном этапе исследования проведена оценка особенностей клинического течения смешанной формы синдрома диабетической стопы по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра (КГСЦ). КГСЦ — это специализированное отделение, в которое направляются пациенты с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Большинство пациентов госпитализируются после первичного

этапа лечения в районных больницах Красноярского края. С точки зрения

9

грамотной организации потоков больных в КГСЦ представлял интерес изучение тяжести поражения конечности, микробного пейзажа, а также оценка эффективности лечения на ранних этапах.

При изучении результатов бакпосевов из гнойно-некротических очагов стоп более чем у 73% случаев обнаружен Staphylococcus aureus при поступлении в гнойно-септический центр, а через 20 дней лечения, в результате проводимой терапии, высеваемость его уменьшилась в 2 раза Staphilococcus aureus — 32%, и несколько увеличились Enterococcus faecalis — 25%, уменьшились значительно Грам (+) кокки —18%, увеличились Pseudomonas sp. — 25% . Возбудители обладали высокой резистентностью к большинству антибиотиков, а также MRSA (16,4%). Однако, нахождение пациента в отделении гнойной хирургии может сопровождаться сменной микробного пейзажа. По результатам нашего исследования, через 20 дней в посевах из ран существенно возрастала доля Pseudomonas до 30%. Необходимо отметить, что, несмотря на проводимое лечение, с учетом данных микробиологических исследований и чувствительности к антибиотикам, возбудитель Staphilococcus aureus присутствует на всех этапах исследования и во всех четырех группах наблюдения, сохраняя доминирующий количественный состав.

Через месяц лечения, у большинства больных перед выпиской микробная картина становилась более однообразной по всем группам. Преобладали Staphylococcus aureus —~Т7%, а также сочетание Streptococcus sp.+ Escherichia coli —52%. В группе с традиционным лечением Staphylococcus aureus высевался чаще — 54%гло_сраанению с другими группами (рис.1).

ю

Анализ вовлеченности в патологический процесс различных отделов стопы показал, что чаще всего язвенные дефекты локализовались на 1-м и V-м пальцах стоп. У части больных, около 8%, были поражены все пальцы стопы. У большинства пациентов страдала опорная подошвенная поверхность стопы.

Нами изучено состояние ферментной и неферментной системы анти-оксидантной защиты у больных СДС. Также проведена оценка влияния различных методов лечения на показатели, характеризующие окислительно-восстановительное равновесие. Большинство наших больных страдали сахарным диабетом более 10 лет, в связи с этим у них произошла серьезная перестройка метаболизма, включающая изменения активности ключевых ферментов в антиоксидантной защите.

сутки наблюдения

«»«-~1грулпа ~в™2группа группа ™>*—4гругта

Рис. 2. Активность СОД в плазме у пациентов 1-4 групп Активность СОД в плазме крови на момент поступления больных в стационар была повышена у больных всех четырех групп (рис.2). После РЭД, у пациентов 2-й группы, также наблюдалось существенное снижение активности СОД в плазме крови (р< 0,05) с последующим повышением величины показателя до нормальных величин к моменту выписки больного из стационара. Тенденция к более быстрой нормализации показателя отмечалось у пациентов, получавших комбинированную терапию берлитионом и вазапроста-

ном. ____________

Ферментом, осуществляющим защиту организма от перекисей, является каталаза. СОД и каталаза — это ферменты синергисты, поэтому измене-

ние их активности в условиях различных патологических процессах происходит однонаправлено.

| 35 П

| : ;

I 30

I ^ 20

. л

\ 115 ! *

: 5 ю'

—Ф— Группа 1—Группа2 Группа3—"»»-Группа4 —¿»-норма

Рис. 3. Активность каталазы в эритроцитах у пациентов 1-4 групп Активность каталазы у больных 1-4 групп на момент поступления была снижена (рис.3). Достоверных отличий показателя в этот период между группами пациентов не зарегистрировано. Несмотря на проводимое лечение, активность фермента в эритроцитах у больных 1-й, 3-й и 4-й групп не восстановилась до нормальных величин (р < 0,05). Тенденция к увеличению показателя отмечалась у больных 2-й группы, на 28 сутки постепенно происходила нормализация показателя каталазы, что связано, на наш взгляд, с восстановлением эффективного кровотока в нижних конечностях после РЭД.

Высокое содержание малонового диальдегида соответствует тяжёлой степени эндогенной интоксикации. У больных 1-4 групп наблюдения при поступлении отмечено повышенное содержание МДА в плазме. К моменту выписки МДА снижался до нормы у пациентов 2-й и 3-й групп, что объясняется антиоксидантным эффектом вазапростана и берлитиона.

!

10 9 8.79 8,76

и I

.....8 е ........ 14 ............г „.„ни, Г ...........ир .»>« >

Ё 6,49 -6.25-; ' 7,1 ' 614.- .................................70 £ 7. >2

4......

ч 3 1 4 и 5, ¡8........

1 ¥--- 4,' !5 ----

3, 51

0 -

0 сутки вабУоденпя --1

—1 группа -е-2 группа - группа группа -4—норма Рисунок 4. Активность малонового диальдегида в эритроцитах. У больных 1-й, 3-й и 4-й группах наблюдения концентрация МДА в эритроцитах при поступлении в стационар была повышена (рис.4). Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного и служит маркёром степени эндогенной интоксикации.

Высокое содержание малонового диальдегида соответствует тяжёлой степени эндогенной интоксикации. У больных 1-4 групп наблюдения при поступлении отмечено повышенное содержание МДА в плазме. К моменту выписки МДА снижался до нормы у пациентов 2-й и 3-й групп, что объясняется антиоксидантным эффектом вазапростана и берлитиона (рис.4).

—ф—1 группа ■»•-2 группагруппа 4 группа

Рис.5. Концентрация аскорбата в плазме крови

У больных всех групп наблюдения аскорбат в плазме был выше нормы: на 35% (у 1-й группы наблюдения), в 2 раза увеличен у 2-й и 3-й группы и у 4-й группы аскорбат в плазме был выше нормы в 2,5 раза (рис.5).

У больных 2-й группы оперативное вмешательство усугубляло нарушения окислительного гомеостаза, что проявлялось выраженным снижением активности ферментативного звена АОС. Полученные данные подтверждают мнение о том, что оперативное вмешательство активирует окислительный стресс, снижая резервные возможности АОС. Выраженная активация изученных компонентов АОС и соответствующее снижение интенсивности ПОЛ отмечено нами лишь на 14-21 сутки наблюдения.

Рис. 6. Распределение больных 1-4 групп в зависимости от степени ишемии по Фонтейну-Покровскому Большинство наших пациентов страдали 3-й степенью ишемии по классификации Фонтейн - Покровскому (рис.6). Оценка корреляции гнойно-некротических поражений стоп подтвердило мнение большинства исследователей о том, что с увеличением степени ишемии возрастает опасность развития тяжелых некротических осложнений. Особенностью поражения сосудов нижних конечностей являются: дистальный характер поражения, несколько уровней поражения, большая протяженность стенозов и окклюзий.

Рис, 7. Длительность ишемии нижних конечностей у больных 1-4 групп У подавляющего числа пациентов 1 -4 групп имелся достаточно продолжительный период ишемии конечности (рис.7). Группы были сравнимы по этому показателю (р>0,05).

а до i месяцев а 3-б месяцев в 6-9 месяцев в9-12месяцев

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Рисунок 8. Распределение больных по степени ишемии и классификации

Meggit-Wagner

При анализе корреляции между степенью ишемии и тяжестью гнойно-некротического поражения стоп установлено (рис.8), что большинство больных с 3-й и 4-й степенью ишемии по классификации Покровского-Фонтейна имели дефекты тканей стопы Wagner IV. Распределение больных по классификации A.Bollinger представлено на рисунке 9.

Рис. 9. Распределение окклюзионно-стенотических поражений по классификацииА.ВоПищег у больных 1-4 группы У большинства пациентов, по данным ангиографических исследований, имелись поражения артериального русла на уровни голени и стопы.

Рис. 10. Степень и уровень стеноза сосудов нижней конечности Чаще всего окклюзии и стенозы локализуются в подколенной, берцовых артериях и на артериях стопы. Кроме того, по результатам наших исследований, более чем у 50% больных диагностированы стенозы поверхностной бедренной артерии (рис.10). Всего устранено 324 гемодинамически значимых стенозов (от 1 до 8 на один артериальный сегмент), устранено 114 окклюзии, наибольшее количество окклюзий устранялось в артериальных сегментах ПББА и ЗББА - в 87,6% и 72,4% случаев соответственно.

ПБА+a.peronea + a.tibialis ant. или ПБА+a.poplilea ПБА

a.tibialis anterior+a.peronea a.tibialis posterior+a.peronea a.tibialis posteri or+a .ti bialis anterior a.peronea a.tibialis anterior a.tibialis posterior

Рис. 11. Распределение больных 2-й группы по частоте выполнения РЭД на сосудах нижних конечностей Из всего объема операций каждая третья проводилась на нескольких сосудах, наиболее частое сочетание — ПБА и a.poplitea. Проведение РЭД на трех сосудах одновременно составляет — 21%. При одиночных операциях лидирует a.tibialis posterior — 20% (табл.2). Большинство операций проведено на задней большеберцовой артерии и поверхностной бедренной артерии, они составляют 52% всех операций.

Таблица 2.

Распределение рентгеноэндоваскулярных вмешательств по сегментам конечностей

Сегменты конечности Оперировано сегментов%

Сегменты притока (от ОПА до ПА) 23

ОПА-общая подвздошная артерия 42

ПА-подколенная артерия 35

Сегменты голени (от ТПС до МБА) 52

ТПС-тибио-перонеальный ствол 32

МВА-малоберцовая артерия 16

Сегменты стопы (АТС, ЛПА, ПАД) 42

АТС-артерия тыла стопы 34

ЛПА-латеральная подошвенная арте- 18

рия 6

ПАД-подошвенная артериальная дуга

При выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств на 54 конечностях оперировано 256 артериальных сегмента, от 1 до 5 артериальных сегментов на одной конечности. Выполнено реканализаций окклюзий-92 артериальных сегмента.

При сравнении групп наблюдения малые ампутации- преобладали в 1-й группе — 38% (с традиционным методом лечения). Наиболее благоприятный исход лечения наблюдался у пациентов 2-й группы.

без изменений

частичное восстановление пульсации

восстановление пульсации заживление язвы уменьшение отека уменьшение боли

О 5 10 15 20 25 30

Рис. 12.Клинические результаты лечения 1-4 групп через 28 суток У 2-й группы пациентов, наибольшее количество больных отмечают исчезновение боли и отека, а также быстрое заживление язвенно-некротического дефекта и большее количество результатов полного восстановления кровотока (рис.12). У больных 1-й группы по всем симптомам наиболее низкие показатели эффективности лечения по сравнению с другими группами наблюдения.

Рис. 13. Длительность госпитализации больных 1-4 групп По длительности госпитализации наиболее продолжительный срок у пациентов 1-й группы наблюдения. Больные 2-й и 3-й групп наблюдения имели срок госпитализации почти на 10 дней меньше, что объясняется более быстрым заживлением язвенно-некротических поражений (рис.13). Длительность госпитализации групп наблюдений зависел от метода лечения. Средняя длительность госпитализации больных с традиционным лечением составляла 46,5 дней, на 11 дней больше, чем группа с РЭД. Пациенты 3-й группы находились в стационаре на 1 день больше по сравнению с 2-й группой, а больные 4-й группы на 8 дней больше нуждались в стационарном лечении.

1 группа 2 группа-Згруппа 4 группа

■ Бедро > Голень а стопа

Рис. 14. Высокие ампутации больных 1-4 групп

При сравнении количества проведенных высоких ампутаций (уровень бедра и голень) выделяется отсутствие их во 2-й группе пациентов (с рентге-ноэндоваскулярным вмешательством). Наибольшее количество хирургических вмешательств было отмечено в группе с традиционным лечением, где также преобладали ампутации на уровне бедра и голени по сравнению с другими группами (рис.14). Важно отметить также отсутствие летальности в группе с РЭД, по сравнению с другими группами, где летальность имеется.

Таким образом, лечение больных синдромом диабетической стопы на современном этапе, должно сочетаться с применением новейших хирургических методик, таких как эндоваскулярные вмешательства и современных лекарственных средств, обеспечивающих снижение гипоксии тканей и поддерживающих состояние антиоксидантной системы в условиях повреждающего воздействия окислительного стресса.

Выводы

1.Ишемия нижних конечностей у больных смешанной формой СДС обусловлена преимущественным поражением поверхностной бедренной артерией -25,7 %, задней большеберцовой артерией - 20%, а также сочетанным поражением передней и задней болынеберцовых артерий - 14,3%. Более чем в 90% случаев имеются окклюзии артерий стопы.

2.В микробном пейзаже ран у больных смешанной формой СДС более чем в 40% случаев высеваются госпитальные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA).

З.Окислительный стресс у больных СДС обусловлен супрессией ферментативного звена АОЗ, а также истощением неферментативных компонентов системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия. Для коррекции окислительного стресса у этой категории пациентов следует использовать комбинированную консервативную терапию простаноидами и препаратами альфа-липоевой кислоты, а также восстановление магистрального кровотока с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

4.Восстановление проходимости болыпеберцовых артерий сопровождается регрессом клинических проявлений ишемии, способствует заживлению язвенных дефектов в 40% случаев.

5.Комбинированное лечение смешанной формы СДС с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре на 20%, уменьшить число высоких ампутаций на 15%.

Практические рекомендации

У больных смешанной формой СДС следует применять комбинированную консервативную терапию, включающую препараты улучшающие микроциркуляцию (простаноиды) и обладающие антиоксидантным и антиги-поксантным действием (препараты альфа-липоевой кислоты).

При наличии ишемии нижних конечностей, обусловленной стеноти-ческими и окклюзионными поражениями артерий целесообразно применение рентгеноэндоваскулярных вмешательств, предпочтение следует отдавать восстановлению кровотока передней и задней большеберцовых артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Константинов Е.П. Синдром диабетической стопы: анализ результатов рентгенэндоваску-лярных вмешательств.// Первая краевая. - Красноярск, - 2010.- С. 23 - 24.

2.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Константинов Е.П. Способы восстановления магистрального кровотока у больных с диабетической ангиопатией сосудов нижних конечностей.// Сиб. Мед. Обозрение. - Красноярск, - 2010. - С. 8 - 11.

З.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. Состояние магистрального кровотока у больных с осложненными формами диабетической стопы.// Материалы межрегиональной конференции. - Омск, -2010.-С. 307-308.

4.Черданцев Д.В., Николаева Л.П. оксидативный стресс: роль в патогенезе синдрома диабетической стопы.// Витязь - Красноярск, - 2010. - С. 51 -57.

5.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. Изменение состояния антиоксидантной системы у больных синдромом диабетической стопы.// Фундаментальные исследования. - М. - 2010. - С.95 - 97.

б.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. Развитие осложнений сахарного диабета с позиции окислительного стресса.// Материалы IV всероссийской конференции общих хирургов. - Тверь, - 2010. -С.95-99.

7.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Константинов Е.П. Диабетические макроангиопатии: методы восстановления кровотока.// Фундаментальные исследования. - М, - 2010. - С.95 - 99.

8.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Константинов

Е.П. Патогенетическая роль диабетической макроангиопатии, возможные ва-

21

рианты коррекции.// Современные проблемы науки и образования. - М, -2010.-С.53-57.

9.Николаева Л.П., Черданцев Д.В., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. Особенности антиоксидантной системы у больных синдромом диабетической стопы.// Материалы всероссийского форума. - Санкт - Петербург, - 2010. -С.780-782.

Ю.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. К вопросу об окислительном стрессе у пациентов с синдромом диабетической стопы.// Международный журнал экспериментального образования. - М. -2010.-С.28-30.

П.Турчина Т.К., Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B. Синдром диабетической стопы: эпидемиология и профилактика (по материалам краевой больницы).// Первая краевая. - Красноярск, - 2010. - С.25 - 27.

12.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. Особенности макроангиопатии у больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы.// Материалы 13-й межрегиональной конференции.- Абакан, - 2010. - С.36 - 38.

13.Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Дятлов В.Ю. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -М. - 2010. - С.127 - 129.

М.Николаева Л.П. Состояние системы поддержания окислительно -восстановительного равновесия у больных синдромом диабетической стопы.// Материалы IV межрегиональной конференции. - Омск, - 2010. - С.309 -311.

15. Николаева Л.П., Черданцев Д.В., Степаненко A.B., Козлов В.В. Состояние антиоксидантной активности у больных с синдромом диабетической стопы.// Сиб. Мед. Обозрение. - Красноярск, - 2011. - С.37 - 39.

Рационализаторские предложения

1.Рац. предложение. Способ комплексной терапии синдрома диабетической стопы нейро - ишемической формы. / Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Титова Н.М./ КрасГМУ. - 4с. - Опубл. 28.01.2011, №2506.

2. Рац. предложение. Способ коррекции окислительного стресса у больных с синдромом диабетической стопы./ Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Степаненко A.B., Титова Н.М./ КрасГМУ. - 4с. - Опубл. 28.01.2011, №2505

Методические рекомендации

1. рекомендации. Современные принципы лечения больных синдромом диабетической стопы. / Черданцев Д.В., Николаева Л.П., Новохатский С.Г./ Из - во «КрасГМУ». - 2011. - С.32.

Список используемых в работе сокращений АОС антиоксидантная система АОЗ антиоксидантная защита ГП глутатион-пероксидаза TSH восстановленный глутатион TST глутатион -S- трансфераза КАТ каталаза

ЛПИ лодыжечно- плечевой индекс МДА малоновый диальдегид НвА1с гликилированный гемоглабин ПББА передняя большеберцовая артерия ПБА поверхностная бедренная артерия ПОЛ перекисное окисление липидов РЭД рентгеноэндоваскулярная делятация СДС синдром диабетической стопы СД сахарный диабет СОД супероксиддисмутаза RO свободные радикалы R02 перекисный радикал ЗББА задняя большеберцовая артерия

Заказ № рфО Тираж -/¿Р экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и продолжает оставаться серьезнейшей проблемой здравоохранения в мировом масштабе [31]. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, возрастет к 2020-2025 году до 250 млн. из-за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания [21].

По данным главного эндокринолога МЗ РФ акад. И.И. Дедова, официально в России зарегистрировано 2 миллиона больных диабетом, фактически же предполагается его наличие у 8% россиян [57]. В Красноярском крае на диспансерном учете состоит более 50000 больных сахарным диабетом, что составляет 3,7% населения региона. СДС — самая частая причина ампутации нижних конечностей [46]. Высокие ампутации приводят к ограничению социальной адаптации пациентов, существенно сокращают продолжительность жизни больных в результате поражения контралатеральной конечности и присоединения различного рода осложнений [50]. ,

На современном этапе развития хирургии большинство ведущих специалистов считают, что основным результатом лечения осложнений синдрома диабетической стопы следует считать сохранение функции конечности. Решить эту проблему невозможно без серьезных фундаментальных исследований. Одно из перспективных направлений - изучение окислительного стресса в патогенезе сахарного диабета. Лишь единичные работы отечественных и зарубежных ученых посвящены исследованию активности системы антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

С точки зрения концепции окислительного стресса представляет интерес оценка различных вариантов консервативной терапии, включающей препараты, обладающие вазоактивными и антиоксидантными свойствами. Несмотря на большой прогресс достижений в области консервативного лечения осложнений синдрома диабетической стопы, проблема сохранения конечности остается актуальной.

Ведущими специалистами высказывается мнение о том, что без восстановления магистрального кровотока сохранить конечность у этой категории больных невозможно. Одно из наиболее эффективных технологий для решения этой задачи - рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Несмотря на интенсивные исследования в этой области ряд вопросов, касающихся показаний, способов проведения реваскуляризации далеки от окончательного решения.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных синдромом диабетической стопы.

Задачи исследования:

1 .Исследовать особенности магистрального кровотока у больных смешанной формы СДС по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра.

2.Исследовать динамику изменений микробного пейзажа ран и язв нижних конечностей у больных СДС.

3.Исследовать состояние системы антиоксидантной защиты у больных осложненными формами СДС, оценить влияние консервативной терапии и рентгеноэндоваскулярных операций на показатели редокс-гомеостаза.

4.Сравнить эффективность различных способов рентгеноэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у больных СДС.

5.Разработать и внедрить в практическое здравоохранение комбинированный метод лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Научная новизна работы

Впервые проведен анализ особенностей стенотических и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра.

Изучен микробный пейзаж у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС с учетом этапов оказания медицинской помощи в регионе.

Впервые проведен анализ изменений активности компонентов антиоксидантной защиты в плазме крови и эритроцитах больных СДС. Исследовано влияние различных вариантов лечения на состояние системы поддержания окислительно- восстановительного гомеостаза.

Впервые на основании изучения результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей, обоснован наиболее эффективный способ восстановления магистрального кровотока.

Практическая значимость

Обоснован наиболее эффективный метод консервативной терапии у больных смешанной формой синдрома диабетической стопы. Разработан алгоритм применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, направленных на восстановление магистрального кровотока, с учетом структурных особенностей организации здравоохранения на территории Красноярского края. Доказана высокая клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярных делятаций передней и задней болыпеберцовых артерий.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в Красноярском краевом гнойно-септическом центре г. Красноярска. Предложенная методология обследования и лечения больных СДС используется в медицинских учреждениях г.Красноярск и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы применяются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней им. проф. А. М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Основные положения, выносимые на защиту

У большинства больных синдромом диабетической стопы с глубокими дефектами мягких тканей имеются многоуровневые стенозы в поверхностной бедренной артерии, передней и задней болыпеберцовых артериях, а также в артериях стопы.

На этапе оказания специализированной помощи в микробном пейзаже ран преобладают госпитальные штаммы Staphylococcus aureus.

У больных СДС развивается окислительный стресс, который характеризуется супрессией ферментативного звена системы АОЗ, высокой активностью процессов ПОЛ. Наиболее эффективными способами коррекции окислительного стресса являются комбинированная консервативная терапия с помощью простаноидов и препаратов альфа-липоевой кислоты, а также сочетанное применение вазоактивных препаратов и РЭД. эффективным способом реваскуляризации дистального сосудистого русла является восстановление кровотока в обеих болыпеберцовых артериях.

Комбинированное лечение смешанной формы СДС с применением современных медикаментозных препаратов и РЭД, дает возможность уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, снизить долю высоких ампутаций нижних конечностей.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на: IV межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск, 2010 г); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010 г); VI всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с IV Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Тверь, 2010 г); XIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 2010 г); Международной научной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (г. Лондон-Париж, май 2010 г); международной научной конференции «Научные исследования по приоритетным направлениям науки и техники» (Израиль, апрель 2010 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Зарегистрированы в КрасГМА 2 рационализаторских предложения, изданы методические рекомендации «Современные принципы лечения больных синдромом диабетической стопы».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 15 таблицами. Библиография включает 202 источника, из них 80 отечественных и 122 иностранных.

ВЫВОДЫ

1 .Ишемия нижних конечностей у больных смешанной формой СДС обусловлена преимущественным поражением поверхностной бедренной артерией - 25,7 %, задней болыпеберцовой артерией - 20%, а также сочетанным поражением передней и задней болыпеберцовых артерий - 14,3%. Более чем в 90% случаев имеются окклюзии артерий стопы.

2.В микробном пейзаже ран у больных смешанной формой СДС более чем в 40% случаев высеваются госпитальные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). 3.Окислительный стресс у больных СДС обусловлен супрессией ферментативного звена АОЗ, а также истощением неферментативных компонентов системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия. Для коррекции окислительного стресса у этой категории пациентов следует использовать комбинированную консервативную терапию простаноидами и препаратами альфа-липоевой кислоты, а также восстановление магистрального кровотока с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

4.Восстановление проходимости болыпеберцовых артерий сопровождается регрессом клинических проявлений ишемии, способствует заживлению язвенных дефектов в 40% случаев.

5.Комбинированное лечение смешанной формы СДС с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре на 20%, уменьшить число высоких ампутаций на 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных смешанной формой СДС следует применять комбинированную консервативную терапию, включающую препараты улучшающие микроциркуляцию (простаноиды) и обладающие антиоксидантным и антигипоксант-ным действием (препараты альфа-липоевой кислоты).

При наличии ишемии нижних конечностей, обусловленной стенотиче-скими и окклюзионными поражениями артерий целесообразно применение рентгеноэндоваскулярных вмешательств, предпочтение следует отдавать восстановлению кровотока передней и задней болыпеберцовых артерий.