Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование активно-выжидательной тактики хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы

004608213

На правах рукописи

СИДОРЕНКО Иван Константинович

ОБОСНОВАНИЕ АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 I; ['.ЮН

Челябинск-2010

004608213

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедрах сестринского дела, ухода за больными и менеджмента, и патологической анатомии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Павлов Юрий Икарович

доктор медицинских наук,

профессор Куренков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский Виктор Николаевич

доктор медицинских наук Исмагилова Светлана Тагировна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург.

Защита диссертации состоится « О^у» ШЦМ/^ОЮ года в 40 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

«/$» ДАаКг

Автореферат разослан « » Иа>(/2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время серьезной медико-социальной проблемой остается лечение больных сахарным диабетом, в том числе и с синдромом диабетической стопы (СДС).

Научные достижения последних лет, посвященные изучению эффективности различных методов лечения при данной патологии, свидетельствуют о том, что определяющим успех фактором, является патогенетически обоснованная лечебная тактика, учитывающая характер гнойно-некротических проявлений, эффективность контроля уровня гликемии и терапии. В настоящее время Международным Соглашением по диабетической стопе определены терминология и методологические подходы к решению многих проблем диабетической стопы. Установлено, что определяющее значение имеет выбор оптимальных сроков хирургического вмешательства, объем и техника операции, последующее местное и медикаментозное лечение (Никитин Г.Д., 2001; Филиппов С.И. и др., 2005).

Однако, несмотря на использование достижений науки и применение современных медицинских технологий значительных успехов в терапии больных с СДС не наблюдается. Не решены вопросы хирургического лечения больных СДС. Несмотря на то, что в Федеральной программе «Сахарный диабет», утвержденной постановлением Правительства РФ от 7 октября 1996 г. № 1171, была поставлена задача снижения на 50 % частоты ампутаций нижних конечностей до 2005 года, за 12 лет осуществления программы удалось снизить частоту высоких ампутаций лишь на 24,2 % (Шестакова М.В., 2009).

Частота высоких ампутаций составляет 6-8 на 1000 больных (Каверин A.M., 2004; Гавриленко В.Г. и др., 2005; Агарков И.М., 2006). Летальность в первый год после ампутаций на уровне бедра составляет 13-40 %, на второй год - 35- 65 %, а в течение 5 лет достигает 39 - 80 % (Armstrong D.G., Lavery L.A., 2005). Не решена проблема выбора стандартизованной хирургической тактики при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стоп. Отсутствуют единые критерии локализации и распространенности местных и общих проявлений воспаления и инфекции (Бреговский В.Б. и др., 2004; Брискин Б.С. и др., 2007; Свстухин A.M. и др., 2008; Бенсман В.М. и др., 2009; Грекова Н.М. и др., 2009).

По-прежнему актуальной остается проблема лечения критической ишемии нижних конечностей у больных СДС (Покровский А.Б. и др., 2004; Jeff-coat W.J. et al„ 2008).

При этом специальных исследований, посвященных лечению больных СДС, недостаточно, литературные сведения носят разрозненный и противоречивый характер, не предпринимаются попытки подробного описания, обобщения и систематизации гнойно-некротических поражений и стандартизации алгоритмов хирургической помощи. Таким образом, внедрение новых и совершенствование традиционных хирургических методик, разработка

способов лечения язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы является актуальным научным направлением и, возможно, может улучшить результаты комплексного лечения больных сахарным диабетом.

Цель исследования

На основании клинико-морфологического исследования патогенетических форм синдрома диабетической стопы и внедрения активно-выжидательной тактики в комплексное лечение больных снизить частоту высоких ампутаций нижних конечностей и уровень летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру, клинические особенности гнойно-некротических проявлений и морфологическую картину при различных патогенетических формах синдрома диабетической стопы.

2. Обосновать необходимость и оценить эффективность использования активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных с различными формами синдрома диабетической стопы.

3. Разработать и внедрить новый метод стимуляции коллатерального кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

4. Изучить и сформировать модели клинического течения синдрома диабетической стопы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и инструментальное исследование различных патогенетических форм синдрома диабетической стопы. Систематизированы и изучены частота, структура, особенности клинического течения язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы. Установлено, что при иейропатической форме заболевания преобладают гнойные поражения мягких тканей и костных структур, а при ишемической и смешанной формах - язвенно-некротические изменения.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к решению тактических вопросов хирургического лечения. Обоснована необходимость и оценена эффективность применения дифференцированной активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных с клинически и патогенетически гетерогенными формами синдрома диабетической стопы.

Разработан и внедрен новый способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы, позволяющий улучшить коллатеральный кровоток, расширить спектр хирургических вмешательств и сохранить опорную функцию конечности (патент № 2228715 от 20 мая 2004 г.).

Теоретическая и практическая значимость исследования:

Результаты исследования позволили расширить представления о гнойно-некротических проявлениях синдрома диабетической стопы. Установлено, что патогенетически гетерогенные формы синдрома диабетической стопы имеют различия частоты и структуры тканевой деструкции, морфологических изменений тканей стоп и клинических проявлений.

Доказано, что применение активно-выжидательной тактики в комплексном лечении пациентов с СДС позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту высоких ампутаций и послеоперационную летальность. Разработан и внедрен в практическую деятельность новый метод улучшения коллатерального кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы. Установлено, что применение реваскуляризирующей остео-перфорации с последующим внутрикостным введением лекарственных препаратов, воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением и наружным применением среднечастотного ультразвука улучшает коллатеральный кровоток и позволяет снизить частоту высоких ампутаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные патогенетические формы синдрома диабетической стоны имеют характерные клинико-морфологические особенности, частоту и структуру гнойно-некротических поражений.

2. Дифференцированный патогенетический подход и активно-выжидательная тактика хирургического лечения улучшает результаты лечения и снижает летальность с 6,8 % до 1,6 %.

3. Реваскуляризирующая остеопсрфорация с лазерным и ультразвуковым воздействием при критической ишемии стопы и снижает частоту высоких ампутаций с 48,3 % до 17,6 % и сохраняет опороснособность конечности.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ ЧГКБ №1, в учебный процесс на кафедрах сестринского дела, ухода за больными и менеджмента, общей хирургии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, использованы при подготовке приказа МЗ РФ № 266 от 23 ноября 2004 г. «Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы».

Апробация работы

Основные результаты были доложены на V Международной научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» в институте им. A.B. Вишневского РАМН (Москва, 2001г.); IX международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Дай-лянь, Китай, 2005), Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент № 2228715 от 20 мая 2004 г. «Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 275 источников, из которых 168-работы отечественных авторов и 107 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено на базе кафедр сестринского дела, ухода за больными и менеджмента, патологической анатомии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава и отделения гнойной хирургии МУЗ ЧГКБ №1 в период с 1999 -2009 г.г.

Клинический материал, послуживший основой настоящей работы, включает наблюдения над 372 пациентами. Из них 322 больных сахарным диабетом с клинической манифестацией синдрома диабетической стопы, 20 человек с закрытыми травмами стопы и 30 человек условно здоровых доноров.

При отборе больных в исследование использовались стандартные критерии включении и исключения (Обухова О.О. и др., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз сахарного диабета 2 типа (инсулинне-зависимый); наличие язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы II, III и IV степени поражения согласно классификации F.W. Wagner (1979); информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие сахарного диабета 1 типа (инсулинозависимый) и гангрены всей стопы (V степень по F.W. Wagner), послужившей причиной высокой ампутации конечности по жизненным показаниям; 0 и I степень повреждения тканей стопы по F.W. Wagner; тяжелые сопутствующие соматические заболевания, хронические заболевания в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 30 условно здоровых лиц.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000г.).

322 больных с синдромом диабетической стопы были разделены на 2 группы - основную группу (группа I) и группу сравнения (группа II).

В I группу вошли 190 пациентов: из них 77 (40,5%) мужчин и 113 (59,5%) женщин. Группу сравнения составили 132 пациента, из них 56

(42,4 %) мужчин и 76 (57,6 %) женщин. Медиана возраста больных обеих групп 64 года.

В зависимости от патогенетической формы СДС обе группы были разделены на три подгруппы. В первую были включены больные с нейропатиче-ской формой, во вторую с ишемической формой и в третью с нейро-ишемической (смешанной) формой.

Третью (III) относительно небольшую группу в наших исследованиях составили 20 пациентов с закрытыми травмами нижних конечностей. В основном это были люди среднего и пожилого возраста. Медиана возраста 65 лет. Четвертую (IV) группу составили 30 условно здоровых лиц. Распределение обследованных лиц в группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Группы обследованных больных и условно здоровых доноров

Группы обследованных пациентов

I группа больных СДС (п=190) II группа больных СДС (п=132) III группа IV группа 2 U и

1 .Нейропа-тическая форма 2.Ишеми-ческая форма З.Смеша-нная форма 1 .Нейропа-тическая форма 2.Ишеми-ческая форма 3. Смешанная форма Больные с травмами стоп Здоровые доноры m

88 54 48 54 40 38 20 30 372

В обеих группах преобладали пациенты с нейропатической формой синдрома диабетической стопы. Важно подчеркнуть, что одним из основных факторов, влияющих на развитие гнойно-некротических поражений стоп, является длительность заболевания СД. У наблюдаемых больных длительность заболевания варьировала от впервые выявленного СД до 34 лет. Для обеих групп характерным являлось преобладание больных со «стажем» заболевания 6-20 лет (70,5 %). У всех больных СДС выявляли различные сопутствующие заболевания, причем у 207 (64,3 %) пациентов отмечалось сочетание двух заболеваний, у 68 (21,1 %) отмечалось сочетание 3-х заболеваний; более 3-х заболеваний зарегистрировали у 47 (14,6 %) пациентов.

Материалы и методы. У всех пациентов, участвующих в исследовании, проводилось клиническое обследование (сбор жалоб, данных анамнеза, осмотр стоп, определение пульсации артерий). Для анализа клинических проявлений применяли модифицированную полуколичественную методику Astaldi G., Verga L. (1957) с определением индекса средней реакции (ИСР) в баллах, позволяющего характеризовать частоту и степень выраженности симптомов.

Неврологическое обследование включало определение порога тактильной чувствительности с помощью монофиломента (5,07 Semmes-Weinstein), создающего давление 10 г в точке приложения. Исследование вибрационной чувствительности осуществляли с помощью вибротезиометра модели PVD

(США) с частотой 100 Гц и регулируемой амплитудой вибрации от 0,1 до 25,5 мк. Температурную чувствительность определяли с помощью прикосновения металлической и пластмассовой частями приспособления «Tipterm". Определяли проприоцептивную и болевую чувствительность.

Для оценки состояния артериального кровотока нижних конечностей использовали метод ультразвукового дуплексного сканирования аппаратами Ultraraark (США) и Hitachi (Япония) и вычисление лодыжечно-гшечевого индекса (ЛПИ). Оценку кожного капиллярного кровотока осуществляли с помощью лазер-допплеровского флоуметра BLF-21 (США). Для измерения транскутанного напряжения кислорода (Тср02) использовали аппарат ТСМ-2 фирмы «Radiometer» (Дания) с электродом Е5242. Выявление участков нижних конечностей с нарушенным кровоснабжением осуществляли методом инфракрасной дистанционной термометрии (аппарат Termovision 400 фирмы Agema, Швеция). Для оценки полученных данных использовали относительный температурный коэффициент (At0) (Новицкий В.В. и др., 2000).

При рентгенографии стоп оценивали признаки остеоартроза, деструкции, остеолиза, остеосклероза и остсопороза а также деформации и дезинтеграции суставов. Для объективизации выраженности остеопороза рассчитывали периферический индекс остеопороза III плюсневой кости (Байзульдина А.Н., 1988).

Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории МУЗ ГКБ №1 по стандартным методикам. Состояние гуморального иммунитета пациентов оценивали по содержанию иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови (б. Mancini et. al., 1965) и по количеству В-лимфоцитов (CD19 +). Состояние клеточного иммунитета оценивали по содержанию в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4 +, CD8 +). Функциональную активность нейтрофилов определяли по степени фагоцитоза, НСТ-тесту. Содержание оксида азота в сыворотке крови пациентов оценивали на основании определения терминальных стабильных метаболитов оксида азота с помощью реакции Гриса в модификации Э.Н. Коробейниковой (2002).

Для моделирования вариантов клинического течения у больных нейро-пагической, ишеми^еской и смешанной формой синдрома диабетической стопы использовали собственную фасетную классификацию базовых признаков по четырем разделам:

1. Характер поражения тканей: язва (глубокая или поверхностная); гнойное поражение мягких тканей: локальное (абцесс глубокий или поверхностный) и нелокализованное (флегмона поверхностная или глубокая); гнойное поражение костей и суставов (артрит, остеомиелит, остеоартрит); некротическое поражение (сухая гангрена, влажная гангрена).

2. Распространенность поражения по анатомическим областям стопы с указанием области стопы (Гостищев В.К., 1997): в пределах одной, двух смежных или несмежных и более двух анатомических областей стопы;

3. Выраженность ишемии: отсутствие клинических и инструментальных признаков нарушений магистрального кровотока нижних конечностей; наличие некритической ишемии; наличие признаков критической ишемии в соот-

ветствии с определением Международной рабочей группы по диабетической стопе (2000);

4. Общие признаки инфекции и интоксикации: наличие или отсутствие общих признаков инфекции и интоксикации.

Сочетания указанных признаков позволило выделить 17 моделей клинического течения синдрома диабетической стопы, сгруппировав их в три типа моделей по основному признаку - наличие и степень выраженности ишемии стопы:

1 тип моделей - 88 (46,3%) пациентов с язвенными и гнойно-некротическими проявления СДС без признаков ишемии стоп.

2 тип моделей - 65 (34,2%) пациентов с язвенными и гнойно-некротическими проявления СДС на фоне некритической ишемии стопы.

3 тип моделей - 37 (19,5%) пациентов с язвенными и гнойно-некротическими проявления СДС на фоне критической ишемии стопы.

Объектом морфологического исследования служили ткани стопы, полученные вследствие оперативных вмешательств и ампутаций. Для количественной оценки выраженности различных изменений тканей использовали полуколичественный метод - оценка выраженности каждого признака в баллах с последующим подсчетом индекса средней реакции (ИСР).

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакета лицензионных статистических программ Statistica for Windous 6.0. Учитывая то, что биологические показатели часто имеют распределение отличное от нормального, для характеристики выборки использовались медиана. О достоверности различий показателей между группами судили по непараметрическим критериям Краскела - Уоллиса, Манна-Уитни (U - тест). Для описания качественных признаков использовался точный критерия Фишера и х Различия считали значимыми при р < 0,05. (Гланц С., 1999; Платонов А.Е. 2000; Боровиков В.В., 2001; Ларсон Ч., 2002; Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе обследования изучены клинические, лабораторные, инструментальные и некоторые морфологические различия патогенетических форм синдрома диабетической стопы. Клинические проявления, оцениваемые по индексу средней реакции, отличались (р<0,05) при нейропатической и ишемической формах СДС. Нами были выявлены клинические признаки, наиболее характерные для нейропатической формы СДС, к ним мы относили следующие: парестезия дистальных отделов, выраженные нарушения температурной, тактильной, болевой, вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Для больных ишемической формой СДС была характерна перемежающаяся хромота, которую считали основным клиническим проявлением хронической артериальной недостаточности. У больных нейро-ишемической (смешанной) формой СДС этот показатель не имел статистически достоверных различий как в сравнении с нейропатической формой, так и

с ишемической формой, поскольку при нейропатии у больных смешанной формой СДС не возникает болевых ощущений. Дальнейшее инструментальное обследование пациентов позволяло уточнить топографо-анатомический характер изменений и количественно оценить степень нарушения иннервации и кровообращения в стопах.

При сравнительной оценке характеристики результатов УЗДГ было установлено, что при нейропатической форме СДС типичным было сохранение просвета сосудов на всем протяжении при его незначительной неравномерности; сохранялась симметричность кровотока, выявлялось незначительное уплотнение стенок и утолщение комплекса интим-медиа, а также экскурсия стенок сосуда.

В некоторых случаях отмечалось повышение резистентности дисталь-ного циркуляторного русла. Допплерограммы получались двух- или трехфазными, соответствовали типу сосудов.

Для пациентов с ишемической и смешанной формой СДС характерным было снижение средней скорости кровотока (V mean) см/сек., при этом снижение индекса пульсации (Pi), указывало на снижение эластичности стенок артерий, и было отмечено во всех сегментах конечности, преимущественно на уровне берцовых артерий. Характерным для смешанной и, особенно, для ишемической формы СДС было снижение индекса резистентности (iR).

При расчете средних значений ЛПИ было установлено, что его величина достоверно отличается при различных формах СДС. В норме этот показатель равен 0,95-1,0. У 60,2 % больных нейропатической формой СДС наблюдали показатели ЛПИ больше 1,0, При окклюзионно-стенотических изменениях артерий наблюдали снижение индекса до 0,7-0,8, при критической ишемии стопы ЛПИ был < 0,5. В 11,6 % случаев при наличии клиники ишемии показатель ЛПИ оставался в пределах нормальных величин, что вероятно связано с ригидностью стенок артерий на фоне артериосклероза Мёнкеберга. У 7,2 % больных при отсутствии признаков ишемии стопы, показатель ЛПИ был ниже 0,7-0,8, что могло быть обусловлено дефицитом регуляции сосудистого тонуса при смешанной форме СДС.

Результаты рентгенологического обследования и расчет индексов остео-пороза по снимкам III плюсневой кости демонстрируют статистически достоверные различия ПИО у пациентов с СДС в сравнении с контрольной группой, а также между нейропатической и ишемической формами заболевания. Сопоставление ПИО пациентов со смешанной формой СДС не выявили достоверных различий с нейропатической и ишемической формой СДС. При нейропатической форме СДС рентгенологическая картина характеризовалась остеопорозом, дефрагментацией плюсневых костей и остеолизом, которые нередко сочетались с периостальными реакциями, что часто напоминало рентгенологическую картину остеомиелита и требовало проведения дифференциальной диагностики.

Гнойно-некротические поражения стоп у больных при всех патогенетических формах СДС отличались большим клиническим разнообразием, как

по локализации, так и по распространенности, поскольку в патологический процесс вовлекались различные анатомические структуры стопы. Достоверных различий в структуре ГНП стоп у пациентов основной группы и группы сравнения не выявили. Их частота и структура представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота и структура язвенных, деструктивных и гнойно-некротических поражений в зависимости от клинико-патогенетической формы синдрома диабетической стопы

Характер поражения 1.Невропатическая (п=142) 2.Ишсмическая (п=94) 3.Смешанная (п=86) Всего (п=132)

1. Гнойные поражения мягких тканей 62 (43,7 %) Р 1=0,002 22(23,4%) 29 (33,7 %) 113(35,1 %)

2. Гнойные и негнойные поражения костей и суставоп 35 (24,6 %) Р 1=0,0001 3 (3,2 %) 7(8,1 %) Р3=0,003 45 (14%)

3. Некротические поражения 33 (23,2 %) Р1=0,0001 69 (73,4%) Р2=0,0001 41 (47,7 %) Р3=0,0001 143 (44,4 %)

4. Язвенные поражения 12(8,5%) Р1=0,01 Р2=0,004 9 (10,5 %) 21 (6,5 %)

Итого 142 94 86 322

Примечание: в таблице использовался х2- Р1 - достоверность различий между пейропатичсской и ишемической формами СДС; Р2 - между ишсмической и смешанной формами; РЗ - между кей-ропатической и смешанной формами СДС.

Данные представленные в таблице 2, демонстрируют, что при нейропа-тической форме СДС частота язвенных и гнойных поражений мягких тканей (абсцессы, флегмоны), костей и суставов (артрит, остеомиелит, стопа Шарко) достоверно отличается от ишсмической. При сопоставлении частоты некротических и гнойных поражений костей и суставов у больных 1и 3 групп, также выявлена статистически значимая разница. При ишемической форме СДС имелись свои особенности: частота некротических поражений тканей (сухая и влажная гангрена) была достоверно выше, чем у больных с другими формами заболевания.

Морфологические особенности альтеративных, воспалительных и тканевых реакций мягких тканей и костей стопы изучали полуколичественным методом по 18 признакам у 106 пациентов при нейропатической (37 пациентов), ишемической (35 пациентов) и смешанной (34 пациента) формах синдрома диабетической стопы.

Сравнение результатов исследования показало, что сосудистые поражения в виде продуктивного артериолита и склероза капилляров, склероза

vasa nervorum и сосудов надкостницы имеют одинаковую распространенность независимо от патогенетической формы СДС. Для нейропатической формы характерными являются более выраженные, чем при других формах СДС, гиперкератоз и атрофия потовых желез. Наблюдаются также наиболее высокая выраженность демиелинизации нервных волокон, базофилии стенок гаверсовых каналов и костных балок, резорбция костной ткани, узурация костных балок и диффузная нейтрофильная инфильтрация (флегмонозное воспаление) в зонах гнойно-некротического поражения. Отличительной особенностью ишемической формы является, как показало наше исследование, наиболее выраженная распространенность склероза артериол по сравнению нейропатической и смешанной формами СДС и менее выраженные по сравнению с нейропатической формой структурные изменения костной ткани. Характер морфологических изменений в мягких тканей и костей стопы при смешанной форме СДС позволяет заключить, что тканевые реакции при этой форме занимают промежуточное положение между нейропатической и ишемической формой, поскольку выраженность демиелинизации нервных волокон незначительно отличается в меньшую сторону от нейронатической формы, а по таким признакам, как выраженность резорбции и узурации костей, базофилии гаверсовых каналов и костных балок, диффузная нейтрофильная инфильтрация (гнойное воспаление) выраженность лейкоцитарно-некротического слоя приближается к ишемической форме СДС. Не выявили морфологических различий между патогенетическими формами СДС по таким признакам, как выраженность представительства костных каналов и склероза надкостницы.

Особенности течения раневого процесса у 62 пациентов с нейропатической (25 пациентов), ишемической (16 пациентов) и смешанной (21 пациент) формами СДС оценивали по различиям 12 признаков, характеризующим сосудистые изменения и клеточную инфильтрацию гранулирующих ран. Сопоставление полученных результатов при различных формах позволяет заключить, что для нейропатической формы характерны более выраженные чем при других формах СДС распространенность васкулита и более выраженная инфильтрация грануляционной ткани эозинофилами, плазмоцитами, лимфоцитами на фоне сосудистого стаза и выраженного отека. Для раневого процесса при ишемической форме характерным является наибольшая распространенность тромбоза микрососудов грануляций, более выраженная инфильтрация грануляционной ткани нейтрофильными гранулоцитами, макрофагами и фибробластами. Отличительной особенностью гранулирующих ран при смешанной форме СДС является наличие значительного, как при нейропатической форме отека раны и выраженного как при ишемической форме тромбоза микрососудов грануляций. Такие признаки, как выраженность инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами грануляционной ткани в одинаковой степени характерны как для смешанной, так и для ишемической формы. При изучении результатов бакпосевов из ран и гнойно-некротических очагов стоп 234 пациентов, было установлено, что у

60,7 % больных микробный пейзаж гнойно-некротических очагов был представлен смешанной флорой (2-3 вида микроорганизмов), в виде монокультуры возбудители были выявлены у 26,9 % пациентов, а в 12,4 % случаеБ бак-посевы были отрицательными. Высеянные штаммы грамположительной и грамотрицательной флоры в большинстве случаев (72,3 %) отличались высокой устойчивостью к широко используемым антибиотикам. Микробный пейзаж ГНП стоп, представленный на рисунке 1, не имел достоверных отличий в зависимости от патогенетической формы СДС.

Рис.1. Микробный пейзаж гнойно-некротических поражений стоп.

У больных с различными клинико-патогенетическими формами СДС не было установлено статистически значимых изменений общего числа лейкоцитов крови, но выявлены изменения общего числа лимфоцитов и их субпопуляций. Максимальные отличия популяционного спектра лимфоцитов от контрольной группы здоровых лиц зарегистрированы при ишемичсской форме синдрома диабетической стопы: увеличено содержание СБ-3, СО-4, СО-8. В этой же группе отмечены и наиболее выраженные изменения функциональной активности нейтрофилов. На фоне роста числа нейтрофилов и их фагоцитарной активности резко снижались показатели спонтанного и индуцированного НСТ-тсста, что свидетельствует о снижении биоцидного потенциала клеток в условиях выраженной гипоксии. Отмечено также снижение уровня О и СН-50. Полученные результаты свидетельствуют о наличии признаков иммуносупрессии в клеточном и гуморальном компартменте иммунной системы при ишемической форме СДС. У больных нейропатической и смешанной формой синдрома диабетической стопы обнаружены минимальные различия иммунных показателей. При всех формах заболевания выявлены патохимические сдвиги, проявляющиеся достоверным повышением содержания оксида азота и его метаболитов.

11,7%

Enterobacter r9,3%St. aureus vulgaris /

pyogenes

Сравнение физикальных данных, результатов инструментального, морфологического исследования, некоторых показателей иммунитета свидетельствуют о патогенетической гетерогенности клинически схожих проявлений синдрома диабетической стопы, что требует дифференцированного подхода к комплексному хирургическому и консервативному лечению. Необходимо подчеркнуть, что сравниваемые группы были идентичны по всем основным показателям: пол, возраст, частота и структура гнойно-некротических поражений тканей, характеру микрофлоры гнойно-некротических очагов.

У пациентов группы сравнения (II группа) использовалась базовая терапия, включающая антибактериальную, детоксикационную и ангиотропную терапию, коррекцию уровня гликемии и метаболических нарушений. Объем хирургических вмешательств был традиционным и ограничивался вскрытием и дренированием гнойных очагов и клетчаточных пространств, некрсеквест-рэктомиями и ампутациями нижних конечностей на различных уровнях.

У больных основной группы (I группа) помимо базовой терапии, была использована «активно-выжидательная тактика», основанная на различиях в патогенезе гнойно-некротических поражений стоп при нейропатической и ишемической формах СДС. Активная тактика у больных с нейропатической формой СДС заключалась в использовании широкого спектра хирургических вмешательств, поскольку сроки и объем операций определялись только выраженностью и распространенностью гнойного процесса. Поэтому уже в первые дни госпитализации выполнялись не только санационные, но и ре-конструктивно-пластические операции: «виртуальная» ампутация пальцев -изолированное удаление костно-суставных структур при хроническом остеомиелите или остеоартрите с сохранением мягких тканей, первичная пластика язв местными тканями. Выжидательная тактика использовалась у больных с ишемической и смешанной формами заболевания. При доминировании ише-мических проявлений, хирургические вмешательства не были активными, как при нейропатической форме, поскольку любое хирургическое вмешательство в зоне ишемии ухудшало состояние тканей и становилось фактором риска развития вторичного некроза и прогрессирования гнойно-некротического процесса. Поэтому хирургические вмешательства при ишемической и смешанной форме СДС до купирования критической ишемии были щадящими, ограниченными по объему и заключались во вскрытии гнойного очага или удаления влажного некроза.

Частота некрэктомий и ампутаций различного уровня при нейропатической форме достоверно ниже, чем при ишемической и смешанной формах СДС. Это позволяет заключить, что ведущим фактором развития гнойно-некротических поражений при ишемической и нейро-ишемической (смешанной) форме СДС выступают нарушения метаболизма тканей на фоне формирования микро- и макроангиопатии и снижения иммунной защиты вследствие дисметаболических нарушений. Следовательно, наряду с хирургической ликвидацией очага гнойного поражения на стопе целесообразно воздействовать на механизмы патогенеза. Наиболее рациональным в этой

связи представляет собой лечение, направленное на снижение ишемии тканей стопы и улучшение их метаболизма. Этим требованиям соответствует предлоясенный и запатентованный метод лечения хронической ишемии нижних конечностей (патент на изобретение РФ №2228715).

У 34 больных ишемической и смешанной формами СДС с критической ишемией стоп выполнение прямых реваскуляризирующих операций было невозможным по разным причинам, поэтому им произвели реваскуляризи-рующие остеоперфорации с последующим внутрикостным лазерным воздействием и наружным применением среднечастотного ультразвука.

Остеоперфорации выполняли, начиная с зоны компенсированного артериального кровотока, продолжая дистально к зоне нарушенной васкуляриза-ции. При этом в гнойно-некротическом очаге остеоперфорации не выполняли. После выполнения перфорационных каналов в верхней и нижней трети голени в них вводили хлорвиниловые трубки диаметром 2-4 мм па глубину 612 см. На следующие сутки после операции, в трубки последовательно вводился гибкий стерильный световод для внутрикостной лазеротерапии (аппарат УЛФ-01, длина волны 0,633 мкм, мощность 1,8 мВт). Воздействие лазерным излучением (до 30 мин за один сеанс) осуществлялось последовательно через несколько перфорационных каналов. После окончания лазеротерапии и удаления световода, в хлорвиниловую трубку, установленную в метаэпифизар-ную зону, вводился внутривенный катетер и капельно (2-4 капли в минуту) осуществлялась инфузия лекарственных средства, например, 50 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл сулодексида на 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, антибиотики для внутривенного введения. После окончания внутрикост-ного введения лекарственных препаратов проводилось ультразвуковое воздействие аппаратом УТП-1 с частотой 880 кГц (среднечастотное воздействие) по ходу магистральных сосудов и в проекции остеоперфорационных отверстий. Использовалась лабильная методика озвучивания с интенсивностью 0,4 вт/см через звукопроводящий слой геля в течение 5-6 мин за один сеанс.

Комплексный характер способа лечения хронической ишемии нижних конечностей обусловлен механическим влиянием, усиливающим в результате перфорации микроциркуляцию костного мозга и мягких тканей, микробо-цидным медикаментозным воздействиям, улучшением реологических свойств крови и аналгезией. Следует отметить также противовоспалительный эффект среднечастотного ультразвукового воздействия и низкоинтенсивного лазерного излучения. Одновременное многостороннее воздействие разных лечебных факторов на костный мозг и мягкие ткани способствует стимуляции коллатерального кровотока и улучшению микроциркуляции.

На втором этапе исследования сравнивали результаты применения способа лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных с критической ишемией и активно-выжидательной тактики.

Послеоперационный период у 28 больных СДС на фоне критической ишемии протекал без осложнений. У 6 больных с критической ишемией на фоне комплексного лечения с использованием РОП из-за сохраняющегося

болевого синдрома и прогрессирования гнойно-некротического процесса выполнили ампутации на уровне голени. Через 4 недели у 28 пациентов наблюдалась положительная динамика клинического течения заболевания, показатели термографии продемонстрировали прирост коэффициента At° С в дис-тальных зонах конечности. Коэффициент At° С на стопе достоверно увеличился, в среднем, у пациентов с ишемической формой СДС с 0,68±0,04 до 0,84±0,05 - на 23,5 %, а со смешанной формой с 0,76±0,03 до 0,86±0,03 - на 13,2 %. Через 4 недели комплексного лечения после РОП число пациентов с показателями Тср02 ниже 30 мм рт. ст. достоверно снизилось с 61,8% до 26,7%, а с уровнем ТсрОг более 30 мм рт. ст. статистически значимо повысилось с 38,2% до 73,3%. После комплексного лечения критической ишемии с использованием РОП отмечена тенденция к нормализации ряда иммунологических параметров и уровня оксида азота и его метаболитов.

Известно, что одним из критериев эффективности лечения больных СДС является частота высоких ампутаций, поскольку ампутации на уровне голени и бедра ухудшают не только качество жизни, но и сопровождаются высокой летальностью, как в стационаре, так и в ближайшие 3-5 лет (Афанасьев А.Н., 2001; Шор H.A. и др., 2001; Земляной А.Б., 2003). С этой целью мы анализировали конечные показатели исходов лечения - частота высоких ампутаций и летальность в сравниваемых группах, а также индекс НА/ВА наглядно демонстрирующий сохранность опорной функции конечности в результате лечения.

У 176 (54,7 %) из 322 пациентов лечение завершилось ампутациями нижних конечностей на различных уровнях - от фаланги пальца до бедра. Высокие ампутации (на уровне голени и бедра) выполнили у 63 (35,8 %), в пределах стопы - у 113 (64,2 %) из 176 пациентов. Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и применения активно-выжидательной тактики представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Результаты лечения больных с критической ишемией

Показатели I группа (п=34) II группа (п=29)

1 .Высокие ампутации 6 (17,6 %) Р=0,014 14 (48,3 %)

2.Низкие ампутации 28 (82,4 %) Р = 0,035 15(51,7%)

3.Индекс НА/ВА 4,7 1,1

4.Летальность 2 (5,9 %) 4 (13,8 %)

Примечание: в таблице 3 использовался точный критерий Фишера. Р - достоверность различий между группами

Таблица 4

Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы

Показатели Частота показателей в сравниваемых группах по 1 юрмам СДС

Нейропатическая Ишемическая Смешанная Всего

1 группа п=88 2 группа п=54 1 группа п=54 2 группа п=40 1 группа п=48 2 группа п=38 1 группа п=190 2 группа п=132

1. Высокие ампутации 2 (2,3 %) 8 (14,8 %) 6 (11,1%) 17 (42,5%) 10 (20,8%) 20 (52,6%) 18 (9,5%) 45 (34,1%)

Р,=0,012 Р2=0,001 Р3=0,004 Р„=0,0001

- на уровне бедра 1 (1,1%) 5 (9,3%) 1 (1,9%) 13 (32,5%) 3 (6,3%) 15 (39,5%) 5 (2,6%) 33 (25%)

Р2=0,0001 Р3=0,0001 Р4=0,0001

2. Низкие ампутации 30 20 32 2 25 4 87 26

3. Индекс НЛ/ВА 15 2,5 5,3 0,1 2,5 0,2 4,8 0,6

4.Леталышсть 0 1 2 6 1 2 3 9

0 1,9% 3,7 % 15% 2,1 % 5,3 % 1,7% 6,8 %

р=0,032

Примечание: в таблице 4 использовался критерий х2- Р1 - достоверность различий между группами больных с невропатической формой СДС, Р2 - между группами больных с ише-мической формой СДС, РЗ - достоверность различий между группами

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали не только патогенетическую гетерогенность язвенных и гнойно-некротических проявлений заболевания, но и высокую вариабельность клинического течения, обусловленную множеством факторов, которые обосновывают необходимость использования дифференцированного подхода при лечении больных с различными патогенетическими формами синдрома диабетической стопы.

Результаты проведенного диссертационного исследования позволили нам сформировать три типа моделей клинического течения заболевания -однородные группы пациентов, в лечении которых возможно применение стандартизованных подходов консервативного лечения и выбора хирургической тактики. Предложенный алгоритм хирургической тактики и консервативного лечения в зависимости от характера и локализации ГНП, а также выраженности ишемического фактора позволил стандартизировать подходы к лечению больных с различными вариантами клинического течения заболевания. Тактика хирургического и консервативного лечения больных трех типов клинического течения синдрома диабетической стопы представлена в таблице 5.

Таблица 5

Тактика лечения пациентов трех типов моделей синдрома диабетической стопы

Хирургическое и консервативное лечение Выбор лечения при основных типах моделей синдрома диабетической стопы:

1. Язвенные и гнойно-некротические проявления СДС без ишемии стопы 2. Язвенные и гнойно-некротические проявления СДС с некритической ишемией стопы 3. Язвенные и гнойио-некротиче-ские проявления СДС с критической ишемией стопы

Операции Операции Лечение ишемии Операции Лечение ишемии

Экстренная Плановая Экстренная Плановая Экстренная Плановая

Вскрытие и дренирование абсцесса + - + - + -

Вскрытие и дренирование флегмоны + - + - + -

Некрэктомия при сухом некрозе - + - - - +

Некрэктомия при влажном некрозе + - + - + -

Повторная некрсеквестрэкгоыия - + - + -

Низкая ампутация при сухом некрозе - + - + - +

Низкая ампутация при влажном некрозе + - + - + -

Низкая ампутация при влажном некрозе - + - - - -

Пластика язвы местными тканями - + - - - -

«Виртуальная» ампутация пальца - + - - - -

Резекция сустава - + - + -

Кожная пластика - + - + -

Вторичные швы - + - - - -

Реконструктивные операции на стопе - + - + - -

Высокая ампутация - - + +4

Медикаментозное лечение ишемии препаратами группы простагаандина Е1 - +

Комлексная стимуляция коллатерального кровотока1 при невозможности прямой реваскуляризации конечности - +1

Примечание: + - лечение показано; - - лечение не показано. +1— реваскуляризирущая остеоперфорация с последующей внугрикостиой ангаотроппой и антибактериальной терапией, лазерным и наружных« ультразвуковым воздействием; - при проксимальном распространении инфекции и невозможности сохранения опорной функции стопы; +' -после купирования критической ишемии; +4 - при невозможности купирования критической ишемии и прокимального распространения инфекции или некроза.

Описанная дифференцированная активно-выжидательная тактика в зависимости от патогенетической формы СДС, наличия и выраженности ишемии позволяет снизить частоту летальности, высоких ампутаций, сохранить опороспособность конечностей и улучшить результаты лечения этой непростой категории больных.

Выводы

1. Частота и структура гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы зависят от патогенетической формы: при нейропатиче-ской форме в 68,3 % случаев встречаются гнойные поражения мягких тканей и костно-суставных структур; при ишемической - преобладают некротические поражения и составляют 73,4 %; при смешанной - гнойно-некротические поражения составляют 81,4 %.

2. Клинические, иммунологические и морфологические отличия патогенетических форм синдрома диабетической стопы определяют стратегию комплексного лечения и выбор оптимальной хирургической тактики.

3. Использование активно-выжидательной тактики лечения больных с синдромом диабетической стопы позволяет снизить частоту высоких ампутаций с 34,1 % до 9,5 % и летальность с 6,8 % до 1,6 %.

4. Применение активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных снижает частоту высоких ампутаций нижних конечностей при ней-ропатической форме синдрома диабетической стопы с 14,8 % до 2,3 %, при ишемической форме с 42,5 % до 11,1 %, при смешанной с 52,6 % до 20,8 %.

5. Реваскуляризирующая остеоперфорация с наружным ультразвуковым и лазерным внутрикостным воздействием при лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы позволяет снизить частоту высоких ампутаций с 48,3 % до 17,6 %.

Практические рекомендации

1. С целью дифференциальной диагностики патогенетических форм СДС при схожести характера гнойно-некротического поражения стоп наряду с лабораторными и инструментальными методами исследования необходимо применять визуально-аналоговый (полуколичественный) способ оценки аль-теративных и воспалительных тканевых реакций стопы и иммунологические показатели.

2. При выборе хирургической тактики помимо патогенетической формы СДС и характера гнойно-некротических поражений стоп при СДС следует учитывать выраженность ишемии (критический или некритический уровень), а также число анатомических областей стопы, вовлеченных в деструктивный процесс. Вовлечение в деструктивный процесс 3 и более анатомических областей стопы является показанием к высокой ампутации.

3. При нейропатической форме СДС помимо операций, направленных на купирование очага гнойной инфекции в ранние сроки показано выполнение ряда реконструктивно-пластических операций. При наличии хронических язв рекомендуется иссечение язвы с патологическими грануляциями и первичная пластика путем перемещения мобилизованного кожного лоскута или ушивания раны.

4. У больных СДС с критической ишемией стопы при наличии противопоказаний к выполнению сосудистых реконструктивных вмешательств показано комплексное лечение, включающее механическую остеоперфорацию, использование низкоинтенсивного лазерного излучения, внутрикостное введение антибиотиков и ангиотропных препаратов, воздействие средне-частотного ультразвука, что позволяет купировать критическую ишемию через 4 недели и после подтверждения улучшения гемодинамики объективными методами обследования приступить к пластическим операциям на стопе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлов Ю.И. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы/ Ю.И.Павлов, O.A. Балтрушевич, И.К. Сидоренко, A.A. Холопов, Е.Ю. Павлова // Раны и раневая инфекция: материалы ме-ждунар. конф.-М., 1998.-С.128-130.

2. Павлов Ю.И. Применение лазерной допплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы/ Ю.И. Павлов, И.О. Холопов, O.A. Балтрушевич, Е.Ю. Павлова, И.К. Сидоренко // Методология флоуметрии: сб. ст.-М., 1997.-С.55-62.

3. Павлов Ю.И. Использование лазерного излучения в комплексном лечении больных с синдромом «Диабетической стопы» / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, И.В. Крочек //Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. работ врачей гор. клинич. больницы №1 и ученых гос. мед. академии г. Челябинска. - Челябинск, 1998.-С.94-96.

4. Павлов Ю.И. Методика морфометрической оценки течения гнойного раневого процесса /Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, И.В. Крочек// Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. работ врачей гор. клинич. больницы №1 и ученых гос. мед. академий г. Челябинска. - Челябинск, 1999.-С.183-186

5. Павлов Ю.И. Новые подходы в организации помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, A.A. Холопов, H.A. Алексеев, Т.Н. Гамоненко, И.К. Сидоренко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С 323-327.

6. Павлов Ю.И. Организация сестринской помощи на дому больным с синдромом диабетической стопы и членам их семей / Ю.И. Павлов, A.A. Холопов, И.К. Сидоренко, Т.Н. Гамоненко, Е.А. Золотарева, Ю.В. Карнот //

Проблемы здоровья семьи - 2000: материалы 4 мсждунар. науч,-образоват. конф. - Тунис, 2000. - С.100-101.

7. Павлов Ю.И. Особенности хирургической тактики при гнойно-некротических осложнениях СДС / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, И.В. Крочек, Ю.В. Карнот // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000.-С 327-332.

8. Павлов Ю.И. Опыт разработки протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы/ Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, И.К. Сидоренко, Н.А. Алексеев // Проблемы стандартизации в здравоохранении, - 2001. - №1. - С.124-125.

9. Светлакова И.А. Кпинико-иммунологические аспекты синдрома диабетической стопы / И.А. Светлакова, Е.А. Чухарева, И.К. Сидоренко, Ю.И. Павлов // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: материалы межобластной на-уч.-практ. Конференции, посвященной 10-летию Челябинского областного клинического госпиталя ветеранов войн. - Челябинск, 2001. - С.75-76

10. Павлов Ю.И. Разработка протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, А.А. Холопов // Актуальные вопросы клинической медицины: юбилейный сб. науч. работ к 100-летию П.М.Тарасова. - Челябинск, 2001,- С.97-100.

П.Павлов Ю.И. Стандартизация эффективна при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, А.А. Холопов // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии.-М., 2001.- С.152-161.

12. Pavlov Y.I. Nursing Саге organization in vétérans hospital: тез.6 Европейского конгр. по клинической геронтологии / Y.I. Pavlov, А.А. Kholopov, I.K. Sydorenko, G.Y. Khanova, Е.А. Kokscharova // Клиническая геронтология. - 2002. - T.8, №5. - С. 133.

13. Pavlov Y.I. Social status and knowledge problems in elderly diabetic patients: тез.6 Европейского конгр. по клинической геронтологии / Y.I. Pavlov, А.А. Kholopov, I.K. Sydorenko, S.Y. Krapivina // Клиническая геронтология. - 2002. - T.8, №5. - C.131-132.

14. Pavlov Y.I. Nursing aid and éducation in elderly diabetic patients: Тез.6 Европейского конгресса по клинической геронтологии / Y.I. Pavlov, А.А. Kholopov, I.K. Sydorenko, Y. Efremova II Клиническая геронтология. - 2002. - T.8, №5. - С. 132-133.

15. Крапивина С-Ю. Роль сестры-менеджера в системе диабетологической помощи / С.Ю. Крапивина, Ю.И. Павлов, И.К.Сидоренко// Научный вестник Тюменской медицинской академии.-2002.-№ 7-8.-С.111.

16. Крапивина СЮ. Сестринское обеспечение больных с осложнениями сахарного диабета 2 типа / С.Ю. Крапивина, Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2002. - № 7-8. -С.112.

17. Павлов Ю.И. Организационные подходы к созданию протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, И.К. Сидоренко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - №4. - С.6-9.

18. Павлов Ю.И. Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». - 2004. - 4.2, №14. - С.239.

19. Павлов Ю.И. Изменения иммунитета у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Светлакова, Е.А. Чухарева, И.К. Сидоренко // материалы 9 межд. науч.конф. «Здоровье семьи - XXI век». - Пермь; Далянь, 2005. - С.243-244.

20. Павлов Ю.И. Уровень конечных метаболитов оксида азота у пожилых больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Светлакова, Е.А. Чухарева, И.К. Сидоренко // Клиническая геронтология, - 2006. - №8. - С. 6568.

21. Павлов Ю.И. Клинико-иммунологические особенности гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и возможности их хирургической коррекции/ Ю.И. Павлов, С.Н. Теплова, И.А. Светлакова, И.К.Сидоренко // Медицинская помощь. - 2008. -№3. - С23-26.

Список сокращений ГНП - гнойно-некротические поражения;

Индекс НА/ВА - отношение числа пациентов с низкими ампутациями (в анатомических границах стопы) к числу пациентов с высокими ампутациями (в анатомических границах голени или бедра); ИСР - индекс средней реакции; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; ПИО - периферический индекс остеопороза; РОП - реваскуляризирующая остеоперфорация; СДС - синдром диабетической стопы; Тср02 - транскутанное напряжение кислорода.

На правах рукописи

Сидоренко Иван Константинович

Обоснование активно-выжидательной тактики хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.05. 2010. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,1. Уч-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1377.

Отпечатано в ЗАО «Полисервис». Лицензия № 120851, per. № ФМЦ-74000903 от 30.07.01. 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203

Актуальность проблемы

В настоящее время серьезной медико-социальной проблемой остается лечение больных сахарным диабетом, в том числе и с синдромом диабетической стопы (СДС).

Научные достижения последних лет, посвященные изучению эффективности различных методов лечения при данной патологии, свидетельствуют о том, что определяющим успех фактором, является патогенетически обоснованная лечебная тактика, учитывающая характер гнойно-некротических проявлений, эффективность контроля уровня гликемии и терапии. В настоящее время Международным Соглашением по диабетической стопе определены терминология и методологические подходы к решению многих проблем диабетической стопы. Установлено, что определяющее значение имеет и выбор оптимальных сроков хирургического вмешательства, объем и техника операции, последующее местное и медикаментозное лечение (Никитин Г.Д., 2001; Филиппов С.И. и др., 2005).

Однако, несмотря на использование достижений науки и применение современных медицинских технологий значительных успехов в терапии больных с СДС не наблюдается. Не решены вопросы хирургического лечения больных СДС. Несмотря на то, что в Федеральной программе «Сахарный диабет», утвержденной постановлением Правительства РФ от 7 октября 1996 г. № 1171, была поставлена задача снижения на 50 % частоты ампутаций нижних конечностей до 2005 года, за 12 лет осуществления программы удалось снизить частоту высоких ампутаций лишь на 24,2 % (Шестакова М.В., 2009).

Частота высоких ампутаций составляет 6-8 на 1000 больных (Каверин A.M., 2004; Гавриленко В.Г. и др., 2005; Агарков И.М., 2006). Летальность в первый год после ампутаций на уровне бедра составляет 13-40 %, на второй год - 35- 65 %, а в течение 5 лет достигает 39 - 80 % (Armstrong D.G., Lavery L.A., 2005). Не решена проблема выбора стандартизованной хирургической тактики при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стоп.

Отсутствуют единые критерии локализации и распространенности местных и общих проявлений воспаления и инфекции (Бреговский В.Б. и др., 2004; Брискин Б.С. и др., 2007; Светухин A.M. и др., 2008; Бенсман В.М. и др., 2009; Грекова Н.М. и др., 2009).

По-прежнему актуальной остается проблема лечения критической ишемии нижних конечностей у больных СДС (Покровский А.Б. и др., 2004; Jeffcoat W.J. et al., 2008).

При этом специальных исследований, посвященных лечению больных СДС, недостаточно, литературы сведения носят разрозненный и противоречивый характер, не предпринималось попыток подробного описания, обобщения и систематизации гнойно-некротических поражений и стандартизации алгоритмов хирургической помощи. Таким образом, внедрение новых и совершенствование традиционных хирургических методик, разработка способов лечения язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы является актуальным научным направлением и, возможно, может улучшить результаты комплексного лечения больных сахарным диабетом.

Цель исследования

На основании клинико-морфологического исследования патогенетических форм синдрома диабетической стопы и внедрения активно-выжидательной тактики в состав комплексного лечения больных снизить частоту высоких ампутаций нижних конечностей и уровень летальности. Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру, клинические особенности гнойно-некротических проявлений и морфологическую картину при различных патогенетических формах синдрома диабетической стопы.

2. Обосновать необходимость и оценить эффективность .использования активно-выжидательной тактики в составе комплексного лечения больных с различными моделями пациентов с синдромом диабетической стопы.

3. Разработать и внедрить новый метод стимуляции коллатерального кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

4. Изучить и сформировать модели клинического течения синдрома диабетической стопы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и инструментальное исследование различных патогенетических форм синдрома диабетической стопы. Систематизированы и изучены частота, структура, особенности клинического течения язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы. Установлено, что при нейропатической форме заболевания преобладают гнойные поражения мягких тканей и костных структур, а при ишемической и смешанной формах — язвенно-некротические изменения.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к решению тактических вопросов хирургического лечения. Патогенетически обоснована необходимость и оценена эффективность применения дифференцированной активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных с патогенетически гетерогенными формами синдрома диабетической стопы.

Разработан и внедрен новый способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы, позволяющий улучшить коллатеральный кровоток, расширить спектр хирургических вмешательств и сохранить опорную функцию конечности (патент № 2228715 от 20 мая 2004 г.).

Теоретическая и практическая значимость исследования:

Результаты исследования позволили расширить представления о патогенезе гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы. Установлено, что патогенетические формы синдрома диабетической стопы имеют различные структуру тканевой деструкции, морфологические изменения тканей и клинические проявления.

Доказано, что применение активно-выжидательной тактики в составе комплексного лечения позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту высоких ампутаций и послеоперационную летальность. Разработан и внедрен в практическую деятельность новый метод улучшения коллатерального кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы. Установлено, что применение реваскуляризирующей остеоперфорации последующим внутрикостным введением лекарственных препаратов, воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением и наружным применением среднечастотного ультразвука улучшает коллатеральный кровоток и позволяет снизить частоту высоких ампутаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные патогенетические формы СДС имеют характерные клинико-морфологические особенности.

2. Дифференцированный патогенетический подход и активно-выжидательная тактика хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность с 6,8 % до 1,6 %.

3. Использование реваскуляризирующей остеоперфорации при критической ишемии стопы и позволяет снизить частоту высоких ампутаций с 48,3 % до 17,6 % и сохранить опороспособность конечности.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии МУЗ ЧГКБ №1, в учебный процесс на кафедрах сестринского дела, ухода за больными и менеджмента, общей хирургии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, использованы при подготовке приказа МЗ РФ № 266 от 23 ноября 2004 г. «Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы».

Апробация работы

Основные результаты были доложены на V Международной научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» в институте им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2001г.); на IX международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Дайлянь Китай, 2005), Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций. Получен патент № 2228715 от 20 мая 2004 г. «Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 275 источников, из которых 168 - работы отечественных авторов и 107 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 53 рисунками.

Выводы

1. Частота и структура гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы зависят от патогенетической формы: при нейропатической форме в 68,3 % случаев встречаются гнойные поражения мягких тканей и костно-суставных структур; при ишемической — преобладают некротические поражения и составляют 73,4 %; при смешанной - гнойно-некротические поражения составляют 81,4 %.

2. Клинические, иммунологические и морфологические отличия патогенетических форм синдрома диабетической стопы определяют стратегию комплексного лечения и выбор оптимальной хирургической тактики.

3. Использование активно-выжидательной тактики лечения больных СДС позволяет снизить частоту высоких ампутаций с 34,1 % до 9,5 % и летальность с 6,8 % до 1,6 %.

4. Применение активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных снижает частоту высоких ампутаций нижних конечностей при нейропатической форме СДС с 14,8 % до 2,3 %, при ишемической форме с 42,5% до 11,1 %, при смешанной с 52,6 % до 20,8 %.

5. Реваскуляризирующая остеоперфорация с наружным ультразвуковым и лазерным внутрикостным воздействием при лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы позволяет снизить частоту высоких ампутаций с 48,3 % до 17,6 %.

Практические рекомендации

1. С целью дифференциальной диагностики патогенетических форм СДС при схожести характера гнойно-некротических поражений стоп наряду с лабораторными и инструментальными методами исследования необходимо применять визуально-аналоговый (полуколичественный) способ оценки альтеративных и воспалительных тканевых реакций стопы и иммунологические показатели.

2. При выборе хирургической тактики помимо патогенетической формы СДС и характера гиойно-некротических поражений стоп при СДС следует учитывать выраженность ишемии (критический или некритический уровень), а также число анатомических областей стопы, вовлеченных в деструктивный процесс. Вовлечение в гнойно-некротический процесс 3 и более анатомических областей стопы является показанием к высокой ампутации.

3. При нейропатической форме СДС помимо операций, направленных на купирование очага гнойной инфекции в ранние сроки показано выполнение ряда реконструктивно-пластических операций. При наличии хронических язв рекомендуется иссечение язвы с патологическими грануляциями и первичная пластика путем перемещения мобилизованного кожного лоскута или ушивания раны.

4. У больных СДС с критической ишемией стопы при наличии противопоказаний к выполнению сосудистых реконструктивных вмешательств показано комплексное лечение, включающее механическую остеоперфорацию, использование низкоинтенсивного лазерного излучения, внутрикостное введение антибиотиков и ангиотропных препаратов, воздействие среднечастотного ультразвука, что позволит купировать критическую ишемию и через 4 недели после подтверждения улучшения гемодинамики объектными методами обследования: транскутанной оксигенометрией, термографией, снижением показателей уровня стабильных метаболитов оксида азота приступить к пластическим операциям на стопе.