Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное лечение рака дистальной половины желудка с применением гипоксирадиотерапии

\зэз

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГ ПАТОЛОГИ, ОНКОЛОГИ АКАДЕМ1Я НАУК УКРА1НИ I РАДЮБЮЛОГП 1м. Р. 6. КАВЕЦЬКОГО

д Ц

1НСТИТУТ

На правах рукопису

ПАТАЛАХ Володимир Петрович

КОМБ1НОВАНЕ Л1КУВАННЯ РАКУ ДИСТАЛЬНОГ ПОЛОВИНИ ШЛУНКА 3 ВИКОРИСТАННЯМ ППОКС1РАДЮТЕРАПП

14.00.14 — ОНКОЛОГ1Я

Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

-П.

КиТв № 1993

робота виконана в Ди1пропетровському медичноаду 1нститут1. Пауков! кер1вники: доктор медичнях наук, професор,В. А.Коссе}

доктор медичних наук, професор'Ы.1.Хворостенко. 0ф1ц1йн1 опоненти: доктор медичних наук, професор В.О.Чорний;

доктор медичних наук, професор Д.В.Мясоедов. Головна орган!зац!я - Донецький ыедичний 1нститут хм.О.М.Горького.

Захист в1дбудеться *"_"_1933 р. о_год. _хв.

на зас1данн! спец1ал1зованоХ ради 1нститугу експериментально* патолог!!, онколог!X 1 рад!об1олог11 1м. Р.б.Кавецького АН Укра-!ни /252022, КиГв, вул.Васильк!вська, 45/.

3 дисертац!ев мохна ознайомитися в (31бл10тец1 1нституту."

Автореферат роз1сланий "_"_1993 р.

Вчений секретар спец1ал!зовано! ради каддвдат б!олог1чних наук

Ю.В.Янш

ЛКТУМЬШСТЪ ЦР0£Ш.1Н. Незв&\;аючн па noMÍTiiy тсндевдш до стабШзацЯ i jiobítl дсякс зшгкеиня захворишносгх на рак шлунка, iioro плтома вага серсд гшпх злоякгсних новоутворень в ос-таинт дсслтилтття складас близько 15£ / РСНГк/л/0.1^0/.

1Гятпр1чпе шкаташш ссрод íiiuik захворюваиь d УкраПп uapi-

юс в Д1апазо1!1 Í3-I5/J i за осташй 30 рок íb tiaibxo но зшшиось /Н.П.Напалков, I90Ü; S KQNffQth}-^/. Kpii.i того лше тротила хворих з tik, KOTpi отршали радикально лпсувания, видукутоть

/ Correa Р., 1988; WaCkerk.Rpí^SÚ/.

Xtpypri4iia огшрацгя практично noBiiicru роал1зувала cboí ыок-ливостт i но дозполяс суттспо полшишти BÚmcuieni результат!! /А.А.Юпыешсов, I9UU;Сй^СГ/^Й.^Ш/.

G птдегави ввгкати прог.;еневу теранш ад"шзаптоы xipyprÍ4iioí резошйг, ошлльки у 1/3 хворих з рецидивом иухлини, KOTpi п1дца-валися повторно; npoüiiiü лапаротош! игсля розскцИ плунка, ура-жешш обмс;::усться куксою илунка, perioiiapmu.ui лп.'флигчшши вузла-ми i локально зас1яноы очерошшоы / Gü/VoleróOi&$ü2/.

¡Зараз з ыстоы досяглишш иблаитшш використовуеться перодопе-рацпша гптшелваа проиепева терап1я по 4-Ь Гр до сушрно! осе-редково! дозн 20-25 1'р /В.Л.Чсршш, 1992; Ы.ПЛ'аласв, 1990/.

Оцшюючи ефектюмйеть концентрованого норидоперащ¡inoro опро-мЬшння Ы.И.Талаов /1990/ пхдзначае пеобх1д|йеть удосконалешш методики промснево* Topauii при шецево розиовсюдаешк нроцссах, в основному з i.'.utoij доеяпшння постпро!.'.опово1 perpecil нухлинл. Цз диктус нсоОхтднгегь иролонгованого перодоиерацшюго onpor.ii-пешш бш,шою оукуппои оеередковом дозою /СОД/ з сНльшш штерва-лом перед онорацгси для реал1задЛ промонивого ефскту.

Широко заетооуванпя неридоиерацхшю! промсновоК Topanií галь-муотьея високои чабтотои валких. иромспових pcaicuiii, як i вшшкають яри круппополыюг.у onpo.'.iiiiuHui черовпо! норсскшшм, а такой осто-рогою коггркпти безцоссреднг результат!! лгкувашш. Для зыенйенпл иоккоджеш. здоровнх тишш, a такой лосилеиня нромснсвих ушкод-жет, пухлшш при незшшйп СОД впкориитовуютъея pianomumii ра-д1о;.юдифпагторп /O.i.l.Кашиц, 1991/.

i'aaoi.i з тли, велико значения при oimuMiaanií комбйюваиого л1кувашш мае уточнения тнтервалу mík закшчошшм опроышешш i онорацгси. Скорочешш пга'ирлплу пород онорацгею, з одного боку, не полиции ac;i;iM:iyi<a'ni частоту пгеллопорицгшшх ускладнень, а з iiuuoro, отворьтати С)хль!П яолаетнчн! умоли.

Розглядаючи мояливост1 коыбпюваного лгкування, необхвдно вшзчитл питания про мояоцшу з.мiлу обсягу xipypriunoi резекщ! у вгдповвдност} з втдог.юю в сучаслпй онколог1! тепдешдею до оргшюзбсрхггшчтс операцхй. Виракена perpeciH пухлшш повинна розширитп показшшя до них i тш самим зг.юншгаи шлыисть niс— ляоперацШшх уекладнень при злачному покрацеан! якостг наступ-ного киття хворого.

liAyKOBA НОВИЗНА. Вперше розробло1й i обгруатоваш показшшя до скорочепня интервалу ¡.lis аамнчеаняы передоперащйно! гаша-Tepanil /по 4 Гр х 3 рази па иодень/ i операщею при шдвищеши сумарно! осередково! дози до 40 Гр па ivii рад1опротектор1в з 3,5 до 2,5 Т1Щ11В.

Вперпе розроблепх показшшя до виконання субтотально! дис-тально! резекцт! шлунка у б1льыоот1 хворих з локал1зацгею пухли-ни в Т1лг шлушса i переход! на нього з ншсньо! третшш органа п!сля передоперацпшо! променево! Tepanil.

Вперше вивчеиа иояливтсть проведешш передоперацШю! проме-нево! .Tepanil при когаенсованоыу пухлевому стенозг раку дисталь-но! половили шлунка та пщшйдуалтзована тактика лгкування.

Вперше опробована П0л1рад10!.юдиф1кад1я, котра вкличае загаль-ну екзогенну газову ггпоголю та xii.ii4Hi радгопротектори мекса'пн i цисташн, з ыетою зменшення частота i внрагленост! загальних променевих реакцхй при крупнопольному опрошнешп черевно! по-рожнини.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИ.йСТЬ. Практична значишсть робота полягае в тому, що удосконалений метод комбгнованого лхкування раку дис-тально! половили шлунка за рахунок шдвшцення сумарно! осередково! дози на 30£ при скороченн! хнтервалу ыик занижениям проме-нево! Tepanil та ояеращеы до 2,5 tikuiib, дозволяо зб 1льпиги Ktлысеть радикально вил1куваних, не погхриуючи безпосередн1 результата лгкування, i скорочуе TepuiH лхкування.

1вдив1дуал1зац1я комбшованого Л1кування хворих на рак дис-тально! половши шлунка, ускладненого piamu' ступеней стенозу-вання, дозволяв розширити показания до нього i tiii.i самим зС1ль-шити imobiphictb вшити у дано! icaTeropil хворих.

Даються практичш рекокендацх! у ввдюшеши момливостг зменшення обсягу onepayii 1псля передоперацШю! променево! Tepanil в залежпоетт ввд р1зноман1ТШК прогностичних озна!;, цо дозволяе знизити 1алыасть шеляопдрацпших уекладнень i значно полшвш-

Ч

ти як!сть наступного ;шття.

АПРОЕЛЩЯ РОБОТИ. Основа! положения дисертаЦ1! були представлен докладаш на: влГзнт со(Л1 Всесоюзно! проблемно! ког.п-

I "Ироменева терап{я пухлинних захворювань" /Дншропетровськ, 1989/; УШ РеспублЬтнсько.лу з'Чздг рентгенологгв I радгологгв УРСР /Впииищ, 1989/; Реопубл ¡гкалському з'Чздг опкологгв УРСР /Донецьк, 1990/; ЫЬисродному сишоз iyf.ii "Бшсорнстаннл газових г}поксичнлх сушшхи дал лпеувашя, проф1лактлю1 та реабШтацх! хворих" /Дитролетровськ, 1991/; Ювьюпно! науково-практичпо! конференщ I, присвоено! 75-р1ччю ДнЬфопотровського медичпого }нетитуту /Дншропетровськ, 1991/; пауковому товариотв1 ххрург1в /Дншропетровськ, 1992/; пауковому товариетв1 онколоИв /Дншро-петровськ, 1992/. Онублтковано 5 наукових роб1т.

11А ЗАХЛСТ ВШ0ШШ1 1Ь\СТУШ11 П0Л(ШШ

1. Шдввденпя сумарпо! осерсдково! дози до 40 Гр /4 Гр 3 рази на тивдень/ при кругшополыии передоперацший гтоксирадго-тералй раку дпеталыга! половшие шлупка г скорочешп 1нтервалу м1ж променевою тсрап!ею { операцгею до 2,5 те&ив приводить до зб}льшошш З-ртчного шшш;шня в 2 рази, не иоачршуточп безпосо-редн! розультатл.

2. При кошелсовано!.(у иухлиниоыу стенозI шлупка могшие проведения персдоиорацМно! променево! тералх!, що збхльшуе шо-в!рн!сть шелти дшаи категорх! хворих.

3. У полошши хворих при локал1зад1! нухлини в тШ шлупка 1 переход! на нъого з шгапьо! третши органа п1сля передопера-цНшо! променево! тсрапЛ шшравдшо тшонання субто'тльно! дистально! резекцх!, в осиовноглу при впражеихи иостпроменсв1п рсгреет! та екзофшНй форгл зростання.

4. ПередопсрацШ1а променева терш^л за рахунок регреох! пухлшш г.южо призводитц до зметаення ступеня шваз1! /Р/ раку дистально! половшш шлунка.

0Ш1Г ТА СТРУКТУРА РОЮГИ. Дисертадгя складаеться всту-пу, огляду. Л1тсрагури, трьох роздглгв таашх доелгдаклш, зякЫ-чешш, висновкгв, практнчних рекомсндацШ та списку Л1тератури. Робота виклздена па 126 еторЬис;« малшнопнсиого тексту, вг.пщуе 28 таблинь, 22 малюпка. Описок лхтератури включае 238 роб1Т, 1з лих 110 вттчпзшших I 120 пюземнше автортв. _.

3.11 ОТ РОБОТИ

ХАРШЕРИСТНКА ХВОРИХ 1 1,1ЕТОД1В Л^ШШШ^Пвд нагледом пе-ребувало 337 хворих на рак дистально! половшш шлунка. 20? хворих л1кувались ххрургхчним методом. Комбпюваний-метод Л1кузання з передоиерац1йШ1М опромпшннлм шлунка використашш у 130 хворих, в топу числх у 66 застосован1 р1зноыантп вархалти радшлодиф1-кацН /г{покс1рад1отерап1Я з використанням 8% киснево! сум1Ш1, мексашн, цисташн/.

Переванаюча кхльк1сть хворих /299/ була у В11Д 41-70 ромв, чоловхклв \ розпод1л 1х за групами в залекност1 вгд методу Л1кувашш р1вно1.прш1й.

Склад груп за прогностичнши ознаками, я;а ыокна визначити до операцх! /локал1зад1я пухлини в шлуаков1, п анатом1чна форма, розмгр пухлмш, наяыпеть чи вгдеутнхеть вхдцалених метастаз1в та та ггстологхчна форш/, суттево статистично не розрхзнявся, за виключенням велико* к1лькост1 ыалих ракхв /Т1-2/ в групх "ххрур-гхчне лткування" /25,1% проти 16,9$/, цо пояснюеться невдачами гастробхопсН.

Що стосуеться оцшки груп за категориями Р I , що характеризуй стад1Ю захворювання, в постпатогхстологхчному аспект1, з на-шо! точки зору, вона некоректна з огляду на постпроыеневий регрес.

У 20 хворих, до яких було застосовано комбшоване Л1кування, на основ! юшпко-рентгенологхчних та ендоскоп1чних даних була встановлена наявн!сть компенсованого стенозу шлунка, причому у 14 хворих блювання пошчалося 3-4 рази на тнадень, а у 6 було щоденним. У 18 первинна пухлина була ввдкшдно ТЗ-4, у 2 - Т-2.

В1Дносний обсяг паренххьш, яка збереглася, визначали морфо-метричшш методом 13 застосуванняы окулярно! ехтки Г.Г.Автандхло-ва. Ступ1нь пошкодкення пухлини ощнювали за Г.О.Лавниковою. ЬН-тотичний режим вивчали у в1дпов1дност1 з хнетруквдею ЦД1 морфолога людани АМН Рос11. Як показники, що характеризуют прол1фера-тивну здатнхеть пухлинних клгаш, визначали митотичну активнгсть, вмхет патолог1чних митоз1в. Особливо видIляли питому вагу колх1-динових митозхв.

Б роботг використано методику гхпоксирзд1отерал11, запропоно-вану М.1.Хворостенком та В.А.Косое /1986/.

Гтоксичний стан падхента досягався шляхои дихання газовою сум1илю, яка вм1щуе кисню, приготовленою з азоту та атмосферного повхтря.

Виживаннл хворих на рак шушса, котрг лпсувалися в Дншро-петровському обласному клШчному онкологхчному диспансер! з 1986 року, було прошитзоване за абсолютами данный як 3-piMiie.

3 метою проведения багатофакторкого nopiBiuuibiioro шшлхзу виживаннл п!слл xipyprÍ4iioro та комбпгавапого лткування внкорис-тана стандартна програма pcrpeciiinoro анал1зу ¡ÑEGfiEf.

nKPiSJJJIPOi.IÜJIKBA 1'ИДГОТОВКА ХВОРИХ 1 У1.ЮВП OllPOi.lllíKlüüI. До всix хворих, котрих включили до обстеження, було застосовано традищй-iii iuiíhímhí та лабораторнт нетоди обстожешш, езофагогастродуо-доноскопгя з óioncicio 3-4 шшточкхв з ргзпих ввддШв пухлинн, рентгенография шлунка з викориотанням подшшюго та noTpiiiiioro контрастувашш, сканування печ1ики та нирок, ультразвукова Д1аг-ностика, Í30Tonna гастрографтл, електрокард1ограф1я та in.

Топометричле досл1джування хворих здхйсиювалось переважно рентгснолозпчши.щ методами. При цьому хворий знаходався в тому положешй, в якому в подальшому проводилось проыеневе лпсувапня. Для коатрастувашш шлул!са вводили 2ÜÜ i.vi радшшох суспензil cip-чанокислого öapiw, lio цхлком достатньо для впзначешш топограф^ органу i суттево не впливае на iioro [«исцезнаходження. Аналогхч-но1 уыови досягали при проведший нроыенсвоК Topanií шляхом вжи-вання хворш в1дпов1дно1 nopuil фруктового киселя.

Для то1юметр11 проводили рентгенографш шлунка в положсннх ле>:;ачл /породил í задня проекцгг/- Слад сказати, що положения хворого шд час проведения сеансу Tonoueipil повинно бути максимально наближиши до положения хворого при променевй1 Tepanil.

IIa одержаних рентгеногршлах суворо пщшпдуально, в залеж-hoctí в1д пеличшш i локшпзпцЛ иухлини, фо'рмували ф1гурн1 поля майбутнього опрошпення з урахуваиняы найближчих шллх!в л i Mtpo— вгдтоку для профилактики рецидива) та г.;етастазуванпя.

При розташувашп'пухлипи в jiimniü TpeTimi шлунка, в пол: оп-рог.йнення включали i.iiiiíf'yi.i 2 в!дд1ли шлунка /антральний i Т1Ло/, всю малу кривизну, прокашильну третииу дванадпятипало! кишки. Крш органа, в поле опромшешш включали I, 2, 3 колектор лшфа-тичшос вуз:пв.

При розгашувцпнг, пухлшш в середнгй трепшг шлунка /з ураху-вання.;'. П величшш/, л поле оиромшення включали увесь або майже увесь шлупок i ни i коликторп л1мфовузлгв-, за вшятком четвертих ГруП KOÄHOl'O.

Використовували опромЬшвання илунка широкими /14-16, 16-20 см/ фхгуршши полный. Б1лыиост1 хворих /107/ у передопера-ц!1ший пертод застосовували середне фравдонування дозою у 4 Гр трич! на тиадень. Сумарна осередкова доза в груп1 хворих, котрх опрошнюються на пов1тр1, складала 32 Гр за 8 фрагапй. У груш хворих, котрим була зроблена передоперац1йна променева терапгя на тл! радтоыоднфхкаторхв, СОД пдапщувади до 40 Гр за 10 фрак-ЦЫ. При такому регаи/л фраквдонування, зидно з концелд1ею

/1969/, доза на пухлину становила в1дловвдно 70 та 90 оди-шщь ВДФ, що при перерахуику на традиидйне фрагаионування по 2 Гр 5 раз!в на июдень прирхвнюеться до 40-42 та 54-56 Гр.

Таким чином, за рахунок захлсту нормальних тканин г1поко1ею сумарна осередкова доза зб1льшувалась на 30/5.

У 24 хворих променева тершая проводилась в умовах полхра-д!оыодиф1кадИ: гшокс1я /8/5 02/ + ыексашн /0,1 г/ + цистами /0,8 г/. Циста\йн признавали за 30-40 хвцлин, а мексашн за 1520 хвилин до початку опромгнення.

У л!куванн1 частили хворих /23/ застосували штенсивну методику опромшення /25 Гр за 5 щоденних фракщй/. Длктувалось це необх!дн!стю пор!вняннл результат!в, а також недо1длън1стю трива-лого опром!нення при невеликих пухлинах та кошенсованому стеноз! шлунка.

Опромшення проводили гамма-терапевтичшши апаратами "Луч" I "Рокус" в статичному регшы1 з двох зустр!чних вертикальных по-л!в, в полоаенн! лежачи на спин! I живот:.

1нтервал пом1к за1анченням опромгнешш та опералдеы в Х'руп1 хворих, котр! отримували по 4 ГР тричх на тиадень /СОД 32 Гр I 40 Гр/, становив вхд 15 до 28 дн1в. Для аналхзу хвор1 роздмеш на дв! п!дгрупи: перша втд 15 до 19 днхв - 2,5 тижнх /50 хворих/, друга в!д 22 до 28 дн!в - 3,5 тижн1 /57 хворих/.

Хворих, котр1 отримували концентроване опромшення, оперува-ли в день останнього опромхнення або через добу.

У 13 хворих 31 стенозом шлунка була проведена променева те-рап!я по 4 Гр тричх на тиадень до СОД 32-40 Гр, а у 7 - значне фракщонуваиня. 90/5 хворих опромхнювали в умовах гиюксп.

ВИБ1Р ОБСЯЕУ Х1РУЕГ1ЧН0Г0 ВТРШННН. В контрольна груш хворих.яких лхкували ххрургхчнш методом,вибхр обсягу х1рургхчно-го втручання втдповтдав такому, що став постулатом у наши крана.

В груш хворих, котр1 отримали передоперацпшу промецеву те-

panrn до СОД 32-40 Гр, скорочували обсяг xipyprÍ4¡ioro втручаннн при переход! пухлшшого процесу на тмо i при самостийному iioro ураяошй до субтально! резешд! /39 хворих/, а у 29 хворих з ana логичною локалгзащею проводилась гастрсктомгя по таких показни-ках:

1. Вгдсутнгсть pcrpecil велико! екзофггно! пухлипи т1ла шлунка;

2. Eiwo$iTna форма росту чи змшаип з вираясною 1нф1льтра-Ц1ею;

3. AnaT0MÍ4ii0 "коротка" мала кривизна;

4. Ыакроскоигчно вшначелни влутршньооргашшй метастаз;

5. ¡.1етастатичне ураяення Л1мфатичних вузл1в 1У коллектора.

Budip оболгу xipyprÍ4Horo втручашш шелл променево! Tepanií

великими фракц1ями не вадрхзнявся в!д контрольно! групп, тобто не скорочувався з урахуваиням промелевого вплилу.

ШЗПООЕРВДИ1 РКЗУЛЫ'АТИ Л1КУНА11Ш1. Оцппга ступсня bcukkoctí загалышх променсвих реакщи проводилась згздю з рекомендац1я-mij В003 /опти1.йзац1я променево! Tepanií. Сер1я тсхн1чних допов1-дей й 644, Кенева, 1982/.

Променев1 peaicnil в залеклост1 вад yi-юв олромшення.

Таблиш I.

Умови

опром!-

кення

llpoi.ieiiepi решай I

Ва>;ска

Сородня

Легка

Абсол. Абсол. С! /J Абсол. 0/ iJ

27 42,9 16 25,4 20 31,7

6 13,6 8 18,4 28 63,6

2 8,3 5 2U.I 17 70,8

2X55 6Í

02 02

Пол!рад1о;.ю-дифЬсацгя

Викорпстання екзогеало! х^азово! rinoiccil дозволило зннзити itf лысеть важкпх промепевих peaicuiü быьш як утричг /42,9^ та 12,1$/, при пЦтшпешй СОД на 3u;í. Додаткове застосування ыекса-Miua на тл( rinui;cjipíui.ioTepaiiiI uiporijuio не вплшас на виране-HÍcT!, прошиешьх peaiauii.

Оцппсу променевого рсгресу пухлипи провидено у IUG з 130 хворих за шшятком 23 хворих, KOTpi отримали персдоперацпше опро-MÍncíiiui за хнтонсшшои методикою, i 1-го виппдку неоцпшного ре-гриоу.

В бгльшому ступен1 променевий ефект вираяений при невеликих пухлинах. Так з 13 хворих з Т1-Т2 у 6 помхчено повшш регрес 1 у 3 - бгльше 50$. При великих пухлинах /ТЗ-Т4/'значний ефект спостер1гався лише в 17,2$» випадкхв.

Наиб1льш радхочутлнвими виявились екзоф1гн1 пухлини шлунка у пор!внянн1 з ендоф1тними I зшшашыи. Виражений регрес при ек-зоф1тних пухлинах спостерхгаеться вдв1Ч1 частше, нхж при змхша-них та ендоф1тша.-

При раковому захворюваннх дистально! половини шлунка з гхс-толог}чною будовою аденокарциноми регрес пухлини 50$ ввдзнача-ли у '¿Е>% хворих, в той час, як при недиферешдкованоыу раковому захворюванн! аналог1чного результату домоглись лише у одного хворого.

Бхльш виражена регрес1я вданачена в груш хворих, котр1 от-римали 40 Гр /табл.2/. Так, частота вираженого регресу удв1ч1 вища, нхж в груп1 хворих, як1 отриыали 32 Гр.

Таблиця 2.

Ефективн1сть п ередоперащ иного опромшення.

Регрес1я пухлини сод

32 TD 40 TD

Абсол. * Абсол. %

Повна I 2,0 9 15,8

Б1льше Щь 6 12,2 14 24,6

До 50$ 16 32,7 23 40,3

Нвзначна або вщеутня 26 53,1 II 19,3

Крупнопольне передоперацШю опролинення призвело до зменшен-ня виявлення метастазib у perioHapmix Л1мфатичних вузлах nie ля радикально! onepayi!. Шсля xipypri4Horo лхкування Ix було вияв-лево в 65,7 4- 3,9$ виладайв, а п1сля комб1нованого - в 55,4 +-5,3$.

Bei хвор! з компенсованим стенозом шлунка- закончили промене-ву тералхю без ускладнень. Грубих змхн клiн хко-лаоораторшгх по-казншав не виявлено. У 8-ми хворих п1сля 6-8 сеашлв проыенево! Tepani! вгдзначено покращишя загального стану, а у шести хворих перед операцдею блювашш було вхдеутшм. Процент П1Сляоперад1й-них ускладнень не перевищував такии серед решти хворих.

Проведения комплексного морфолог!чного дослхдження дозволило

/О

встановити, що п!сля променевого дгшшя в ракових пухлинах дис-тально! половшш шлунка розвиваються значнх альтернатив»! змпш, 1менован1 термЬюм "променевии патоморфоз". Îioro прояви реестру-ються на р1зних р1внях структурно! органхзацхь

На органовому ргвнг спостерхгаетьсл зменшеннл po3MÏpÎB ново-утворення, переважно за рахунок екзофхтного компаненту, при ви-разкових формах - "очищения" дна раково! виразки з бхлыи чхтким вхдмежуванням В1Д неуражених тканин шлунка.

Проявами променевого пошкодження пухлин шлунка на piBHi тканин е зменшення обсягу пухлинно! паре нх irai, прояв великих осе-редк!в некроза з наступили замщенням ïx грануляцхйною i бхльш зрглою з"еднувальною тканиною.

При оц11Щ1 ступеня пошкодаен!1л пухлини за Г.О.Лавниковою вгдзначеао переважання smîh, що в1дпов1дають П та Ш ступешо.

11роменев1 пошкодаешш, hkî визначаються на ioii тинному pïbhî, полягали в грубих альтернативних змгнах ядра i цитоплазми пух-

ЛИННИХ КЛХТИН, ПОруМеННЯХ ÏX М1ТОТИЧНОГО П0Д1ЛУ.

Иорхвняльна оценка променевих ушкоджень ракових пухлин при СОД 32 i 40 Гр показала, що язисних В1дм1шюстей в змшах ново-утворень немае, ргзниця стосуеться лише ступеня виражешш вияв-лених зм!н.

П1двищення дози опромшення призводить до бхльш еуттевих ушкодаень аденокарцином шлунка разного ступеня диференцшвання. На тканинному pïbhî це виявляеться бхльшим зниженням обсягу па-peuxiMîi пухлини. Середнс значения його для диферешийованих аденокарщтом П1сля дози 32 Гр 22,32 +- 4,44, niсля 40 Гр - 12,89 +- 3,125?. Для низькодиферешпиованих вшюввдю 10,27 +- 1,77 та 5,09 1,15$.

fia кл!тинному piBiii niora СОД 40 Гр вхдзначались бгльш rpy6i • альтернативн! змхни ядра i цитоплазми нухлипних юптин, частхше виявлялись маркери проыеневих ушкоджень - променевх riraiiTii.

При аналтз! даних в залежностг В1Д гнтервалу мгж закшченням променево! Tepaniï та опср;щ1ню у двох трупах /2,5 та 3,5 тижня/ частота виявлепня в пухлшах поряд з ушкодженими титанами про-л!феруючих euiтелходитгв без альтернативних эмхн i.iaiots вдв1Ч1 01льше у друггй rpyni. Де сввдчить про бЪшш виражене поновлення пухлини В1д pimiuyiiiHoro уражошш при подовжеши штервалу перед onepaqicio.

О Разом з тим, В1Ш40ШШ стану нормально! стшки шлунка, яка

потрапила в поле onpoMiпения, при зменшеннх штервалу Mix заын-ченням променево! терапй та операщею не виявило супового зро-стання альтернативних, атрофхчних процесхв, а також частота i ступеня вираженост! порушення кровооб1гу, особливо у випадках використання у якостг захисту здорових тканин газово! гшоток-сично! cyMiuii. Таким чином, дощлъно проводити оперативн1 втру-чання в б1льш paHHi строки nieля променевого впливу.

Шсляоперацтйна променева терашя дозволила зб1лышти питому вагу радикально оперованих, хворих на 12% /69,6 +-3,8 проти 81,5 +- 3,8$; р< 0,05/.

Аналхз причин збгльшення резектабельностг шеля передопера-ц1йно! променево! тералИ переконливо доводить, що п npnpicT пов"язаний з достовхрним зменыешиш к1лькост1 лапаротомхй, як1 виконуються внаслхдок м!сцевого розповсюдаення пухлини /8,3$ проти 45$ при xipypri4HOMy лхкувашп/.

Шдвищення СОД не привело до статистично значущо! piamtui в резектабельност! /82,5$ при 40 Гр i 80,0$ при 32 Гр; р>0,05/.

Загальне число шеляоперацхйних ускладнень i леталыпеть в залежност! в!д методу лхкування та интервалу помш зак1нченням променево! Tepanil та операщею практично однакове /табл.3/.

Таблиця 3.

Шсляоперацхйнх ускладнення i леталыйсть.

Метод п 1нтервал Ускладнення Летальшсть

лiкyвaння JlHt Абсол. % Абсол. %

Х1рург1чний 133 22 16,7 12 6,8

Комбхнований 52 17 8 15,4 2 3,8

56 25 9 16,1 3 5,3

У хворих bikom до 60 рок1в пхеляоперащйнх ускладнення i ле-тальн!сть помгчаються майже вдв1чх рвдле, нхж у хворих П1сля 60 рок1в /12,1 4- 1,9$ i 4,4 +- 1,1$ проти 22,9 +- 2,3$ i 8,2 +-1,4$ в!дпов1дно/. -

При розповсюджених пухлинах шеляоперацхйна леталыйсть удвх-ч1 вшца, нхж при 1-П стад!1 /8,9 +- 1,9$ проти 4,1 +- 1,1%/. Б1льи висока детальность при Ш-1У стадх! пояснюеться необхвдпе-тю розширення обсягу операнд I i бгльш широкого використашш ком-öiHOBaitroc втручань.

/2

Q

Найчастгшим ускладнешшм як при Х1рург1ЧНоыу, так I при ком-бпюваному л1кувашп е неспроможн1сть швгв'з розвиткоы перитсий-та, що стало причиною смертх б!льше нхж у половшш померлих.

Передоперацгйне опром!нення не веде до збмыиепнл ускладнень, пов"язаних з репарацией тканин. Так, неспромо;лпсть швхв при XI-рург}чному метод í зустр1чалась у 12 31 133 олерованих, при ком-■ бЬюваному - у 6 з1,108, тобто це рхдше. Це пов"язано, певне, зх змешненням перифокалыюго залалення, що сприяз зменшешно иийдлх ускладнень та шсляоперацШю! летальное!!. Що стосусться пшшх ускладнень, то ми не вщзначили вхдмхнностей, як! залежать В1д методу л1кування.

Як1сний склад п^ляоперацгйшх ускладнень представлено в табл.4.

Таблиця 4.

Характер ускладнень 1 причина летальностх.

_Метод лткування_

У складаення Х!рурггчний_Комбгнований

Число уеклад. Померло Число усклан. Померло

Неспроможпсть швгв, перитон{т 12 9 6 3

Тромбоембол1я I I I I

Серцево-судшша недостатнють 2 I 2 I

Пневмонтя 2 - 4

Нагно1ння рани 3 - I -

2 I 3 -

В1ДЦАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ Л1НУВЛЛНН. Тривал*сть ялття хворих ба-гато в чому зачезшть в!д факторгв, як! характеризуюсь б1олог1чн1 осс5ливост{ пухлини оргаН13му хворого та методу проведеного л1-кушишя.

Р1зниця у виживанн: кпж хворими екзофшгали та шяими формами зросгашш пухлши пгсля х1рург1члого Л1кувапня позначна. В той же час очевидце високе вжшвашш хворих з екзофгггаши формами ро.ч-у П10пя комбхпованого лхкуванил: мшЬке щцпч1 вопа перевищуе рс гльтатп хтрургхчиого методу при високо'.у ступси! втроидноетг.

• /з

Таблиця 5

Б:г,вдален1 результаты лп<ування раку шлунка в залежностг В1Д р1зних прогностичних ознак /в %/.

Строки спостереження /в роках/

Л1КУВШШЯ а I 2 3

Т 1-2

Х1рургхчний 44 86,2 +- 5,6 65,3 +- 7,2 53,6 4- 7,5

Комб{новаций 20 85,0 4— 8,0 80,0 +- 9,7 75,0 4- 10,8

Т 3-4 - -

11рург1ч!шй 87 60,0 4— 5,3 33,1 4- 6,7 18,1 4- 7,9

Комб1нований 81 89,9 4— 3,4 61,4 4- 5,9 48,4 4- 7,3

" При екзофхтах

Хгрурггчний 107 69,6 4- 4,5 44,1 4- 5,9 32,3 4- 7,0

Комб гноваций 80 88,7 4— 3,6 65,9 +- 5,7 58,3 4- 6,8

При.ендоф!тах I змшаних

Х1рург1чним 24 70,2 4— 9,5 ' 52,7 4- 12,5 25,2 4- 12,6

Комб1нований 21 85,0 4— 8,0 57,5 +- 12,5 28,8 4- 14,3

Аденокарцшома

Х1рург1чний 105 68,0 4- 4,6 43,0 +- 6,0 30,0 4- 7,0

Комб1нований 85 88,1 4— 3,5 67,5 4- 5,5 56,4 +- 5,9

Недиференцгйований рак

Ххрургхчний 26 76,5 8,5 56,4 4- 11,4 35,5 4- 13,0

Комб{нований 16 87,1 4— 8,5 46,9 4- 13,6' 33,5 4- 15,8

- Р'1-2 *

Х1рурГ1Ч!ШЙ 39 79,2 4— 6,4 63,4■+- 8,8 50,2 4- 10,2

Комб1нований 45 84,3 4— 5,5 68,4 4- 7,6 61,6-4- 8,9

- Р"3-4

Х1рург1чний 92 65,6 4— 5,0 38,0 +- 6,4 22,8 4- 7,3

КомбIноваций 56 90,9 4— 3,9 60,9 +- 7,0 45,7 4- 8,8*

- V- -

Хгрург1чний 61 81,7 4— 5,0 57,8 +- 7,1 47,6 +-.Н,6

Комб1новаций 54 88,6 4- 4,3 80,6 4- 5,9 66,5 4— !< ,4

л/'+

Х1рурГ1ЧНИИ 70 59,1 4~ 5,9 34,9 +- 7,6 16,3 4- 7,7 +

Комбгнований 47 89,4 4— 4,4 49,0 4- 7,7 40,5 +- д. (.1,2

* - Р<0,05

/4

Передоперацина променева терашя дозволяе збхлышгеи вживания хворих, пухлини яких мають г:столог1чну будову аденокарцпю-ми, а наявнхсть недиференщйованого рака не призводить до змхн вшшвання у порхвнянн! комбхнованого та х!рург1ЧНого метод1в.

Втддален1 результата комбткованого Л1кування при Р 3-4 вхро-гIдно виде за Х1рург1чний. Нев1рог1ДИ1 ввдшшостх у виживаши в-залежност! вхд методу лпсування при Р 1-2, на наш погляд, е результатом того, що до групп "комбпюване" л1кування "перелила" досить велика к1льк1сть хворих, у яких до опромгнення 1нва-эiя була значншою.

Метастатичне ураження регхонарних лгмфатичних вузлхв в1ро-гадю /на 30$/ поггршуе виживання як при використаши хгрургочного , так I комбхнованого методов. В1дм1шпсть у викивашп в залежностх ввд методу лхкування при V - та // + також виявились

В1рОГ1ДНИМИ.

Найбтлыл ловне уявлення про виживання хворих дае аналтз за стад1ями процесу /табл.6/.

Таблиця 6.

Виживання хворих на рак дистально! половини шлунка В1Д стадЛ пухлияного процесу /в %/

Метод ;пкування

п

Строки спостереження /в роках/

3

-к*

1Б та П стад11

Х1рург1чний 68 83,7 +- 5,0 60,1 +- 7,0 50,3 +- 8,6

Комб1Новаиий 60 87,2 -н- 4,3 79,6 +- 5,8 65,3 +- 7,4

ША та ШБ стадх! * .

Х1рург!чний 53 60,0 +- 6,3 36,0 +- 7,6 18,0 +- 7,8

Комб Сований 41 76,0 +- 4,8 49,9 +- 7,7 39,8 -н- 9.91

*- Р<0,05;** - р<0,1.

Результата, пов"язан1 з особливостями Л1кування, зокрема з розм1ром сумарно! осередково! дози та тривалхстю штервалу М1ж закхнченням променево! терапЛ та операцией представлеш в таблиц! 7.

сод 1нтервал в днях

Гр я 25 п ■ 17

' 32 16 38,7 12,3/5 23 48,9 +- 10,5$

40 28 44,4 9,3$ 16 63,8 +- 11,1%

Вхдзначено В1рог1дне збмьшення вшивания хворих на рак дис-тально! половшш шлунка при шдвищеши СОД до 40 Гр 1 скорочеши Ьиервалу до 17 днхв у порхвняши з хворими, оперовашши через 25 дн1в н 1С ля закшчення променево! терапЛ /р< 0,1/. Результата лхкувацня хворих, котр1 отримаяи передоиераодйну ироменеву тера-П1Ю до 32 Гр х яких було ирооперовано через 25 днхв, практично не в!др1зняються в1д контрольно! групи, яку л1кували тгльки хх-рург1чни;л методом.

Збгльшеаня З-ргчнох^о вшивания у хворих з переходом пухлини на Т1ло, котрим теля передоперацпшо! гамматерапЛ була засто-сована субтотальна дистальна резекцхя до 58,1 +- 9,8 в пор1в-няшп з гастректолйею без онромшення /34,5 ч—11,1; р< 0,05/ дае П1дстави рекоыендувати методику для вшсористания в опколохчч-Н1Й практиц1. Разом з тим, необхадно ввдзначити,' що екорочепня обсягу ххрурхччно! операцЛ можливе лише у 60$ хворих, переважно з екзоф!тними формами зростання пухлини /табл.8/.

Таблиця 8

Вижмвания хворих з локалхэащею раку шлунка в тШ при р!зному обоягов! Х1рург1чного втручання

Метод лткувашш

Строки спостереження /в роках/

Гастректом1я

81,5 +- 6,4 50,1 +- 9,2 34,5 +- 11,1

90,0 +- 6,7 74,2 +- 10,6 47,7 13,3

Субтальна резетия

94,5 +- 3,6 72,6 7,6 Ь8Д +- 9,8

Х1рург1чний Комб1НОВШШЙ

23 21

Комб{новаций 37

Суттеве п!двищення виживання /па ТЛ%/ при проведеннх 1'аст-ректомЛ у хворих шелл передоиеращиного оиромшешщ у пор1впян-нх з х1рургхчним /при бхльш "важному" склад! Х'рупи/ падтвордиуе переваги передояерацгаю! променево! тераиЛ.

3

Отршант дан! уявляються ще бтльы вагомими з урахуванням безпосереднхх результатов лхкування i якост! наступного життя хзорих.

Багатофакторшш порхвнялышй аналхз викивання шсля xipyp-г}чного та комбхнованого лпсування проведений на 1Ш Ь'С-1045. Дэслгдаено залеянгсть виживання, оцгнена в мгсяцях, В1Д наступ-них прогиостпчши ознак, взятих у виглядх мхнливих показшшв:

1. Po3Mip пухлини /Т 1-4/. *

2. Стугинь 1Нваз11 пухлини в стхнку шлунку /рТ 1-4/.

3. Наявнхсть рсгхонарних метастаз 1в ^ал/О-1/.

4. Форма зростання пухлини /за 3 параметрами/.

5. Ггстологгчшш тип пухлини /за 3 параметрами/.

6. Локал!зацгя пухлини /за 2 параметрами/.

7. Стать хворого.

8. Сумарна осередкова доза /за 2 параметрами/.

т* - оценка дано! о знаки проводилась у В1ДП0В1ДН0СТ1 з кл1-нтчнш BapiaiiTOM класифшщП ВООЗ /1982/. Bei ознаки ощненх натуральниш числами, в залежное^ ввд,виживання, розрахованого по KOKHiii окреыо. В результат! пххэведеного регресивного аналхзу, за допомогою якого силу впливу кожно! ознаки на виживання ощшо-вали коефгдхентом perpecil, отршано так: данх /розташоваш в порядку зменшення гнформативностг/.

Тагам чином, достовхрниш /t> 1,96/ при xipypri4HOMy метод! виявились лише 2 ознаки - розмхр пухлини та стутйнь швазп ••

Таблидя 9.

лгрургхчшш метод лткування

Ознаки Коефпдент perpecil ..Kpiraepifi

I. Стул гнь 1нвазх! 13,1 5,0

2. Po3Mip пухлини 9,8 3,6

3. Реггонарн1 метастази 3,4 1.7

4. Форма зростання 2,5 1,5

5. Г1СТОЛОГ1ЧНИЙ тип 1,0 0,4

6. Локал1зад1я пухлини 0,5 0,3

7. Стать 0,4 0,1

а при комбхнованоыу метод1 - форма зростання, стушпь iiiBa3ii .СОД. • п

Комбшований метод л1кування

Ознаки_% критер1й

1. йюрми з роста! шя 10,2 2,9

2. Стугпнь 1нваз1'Х 6,4 2,4

3. СОД 6,2 2,3

4. Г1отолог1ч1Шй тш 4,1 1,2

5. Регш1арн1 метастази 3,0 1,1

6. Розьпр пухлини 1,9 0,5

7. Стать _ 3,1 0,5

8. Локал1зад!я 1,8 0,4

Отже, вшзчення цих таблиць дозволяе зробити так1 висновки: по-перше, при зарург1чному л Чуваши раку шлунка основними факторами ризику /або прогнозу/ е 'розмхр пухлини та ступхнь 1Н-ваз** в ст{нку шлунка, якх визначають результати лп<ування практично ргЕНозначно,'

по-друге, теля передоперадхйного променевого д1яння розра-хункове значения t - критергя коефщхента регресг! для "розмхру пухлини" не в1рог1дне, що еввдчить про втрату превалюючого впли-ву цього фактора на виживання;

по-трете, зменшення косфщ1ента регресг! "ступеня 1нваз11", скоргше за все, пояснюегься зниженням ризику вмерти внаелвдок м{сцевого рецхдиву;

по-четверте, при комбпюваному лхкуванш вхрогхдио значущими виявились форма зростання I розмгр сумарно! осерсдково! дози.

Кргм одержаних таблиць, може бути цхкавим аналгз кореляцш-но! матриц!, що дозволяе виявити стШи зв"лз1Ш помхж р1зшши факторами у двох трупах. Виявлении силышй кореляцхйний зв"язок м!ж розм!ром пухлини та наявн1стю реггоиаршк метастаз1В при XI-рург1ЧНому методх /Г <= 0,51/ П1сля передоперацшюго опромхнення значно знизилась / Г «= 0,18/. Це дозволяе зробити вионовок про суттсвий вплив гамма-тершШ но Т1лыш на первшну пухлину, але й на рег!онарн1 метастази. Практично однаков1 коефщгенти кореляш* М1Ж розмхром пухлини та ступеней пшаз11 пухлини в отипсу шлунка при Х1рург1ЧН01лу та комбшованому методах лпеування /Г <= 0,48 та К = 0,51 В1ДП0ВХДН0/. Це дозволяе, з ншио! точки зору, ашзвгд-

нести данг про макроскогпчну резорбцою пухлини з феноменом "змен-шення" стадо! посля передоперацойно! променево! тераш!. 1 пвд-креслюе нeoбxiднicть максимально точно до початку комбоновапого л^ування визначати стушнь онвазо! в стонку шлунка з метою по-дальшого коректного анализу його результатов.

В11СН0ВКИ

1. Використання газово! екзогенно! гопоксх! /8% 02/ дозволило збольшити сумарну осередкову дозу передоперацойно! променево! терапо! на 30% при триразовому зменшенн1 виражених проыене-вих реакцой. Запропонована методика полорадоомодифокацо! /гопок-ctя + мексамон + цистамш/ не мае переваги у поровняшй з самос-тойним застосуваяням газово! гопоксо!.

2. Передоперацойна крупнопольна променева гопокс1радоотера-поя раку дистально! половини шлунка /4 Гр 3 рази на тивдень до СОД 40 Гр; 90 од. Що/ призводить до значно! регресх! пухлини.

3. Лостпроменева регресоя пухлини найбхльы виратена при ек-зоф!тних аденокарцхномах, менше - при шфольтративнооду недифе-ренцхйованому раков1.

. 4. Виражена регресоя пухлини та регшгарних метастазов при переходх пухл!ши на толо шлунка I самостхйному його уражеши забезпечуе у бглыиосто хворих можливость сноротити обсяг хорур-гочиого втручання до субтотально! резекцо!, що полопшуо якость наступного життя при збереженно його тривалост1.

5. Компенсований стеноз шлунка не е протипоказанням для ре-редоперац1йно! променево! терапоI. У (Нльиоетх хворих до кпщя л1кування поновлюеться пасаж !жх, що полегшуе передоперацойну подготовку.

6. Проведения передоперац1йно! гшоксирадоотерап1! /доза 40 Гр/ з наступною через 2,5 тижно операцоею вдв1чо зб1льшуе 3-р{чне винивання, не погоршуючи безпосередно результата.

ПРАКТИЧН1 РККОШВДАЦП

1. При використанно екзогенно! газово! гшоксх! /8% 02/ можлшзе подведения до пухлини сумарно! осередково! дози 40 Гр /4 Гр тричо на тиздень/ при крупнопольному опрокпненно у хворих на рак дистально! половшш'шлунка.

2. Оптшалышл онтервалом мож закшчешшм передопераодйно! променево! терагпI та операцоею в 2,5 тижня.

3. Наявн1сть ендоф}тно! форди зростання пухлшш з г1столо-г!чною будовою недиференц!йованого раку не е показаниям для пе-редоперацпшо! променево! терап1! за запропонованою методикою.

.4. Хворих на рак дистально! половши шлунка, ускладненим компенсованим стенозом, котрх потребують хнтенсивно! передопера-цхйно! променево! терап11, слад госп1тал1зувати в хгрурггчно вхддхлення, де одночасно проводити передоперащйну подготовку.

5. Хвор1 з локал1зац!сю пухлшш в тШ шлунка чи переходом на нього з нижньо! третини при госп1тал1заш! для операш! необ-х!дно повторно проводити рентгенографш та езофагорастродуодепо-скоп{ю для уточнения моклшзост1 виконаиня субтотально! дистально! резекцх! шлунка з урахуъапням постпроменево! регрес1!.

6. При переход1 пухлини на Т1ло шлунка г при самостшюму його ураг.снн! можливе виконання субтально! дистально! резекцН шлунка за в1дсут1астю цаступних показшпив:

а/ в!дсутн!сть регресх! велико! екзофшю! пухлини тЬха; •

б/ сндофгтна форма зросташш або змшана з виракеною 1нфхль-трац!ею;

в/ анатом!чно коротка мала кривизна;

г/ микроскоп1ЧН0 визначешш внутршпьоорганевий метастаз; •

д/ метастатичне ураження лхыфатичних вузл¿в 1У колектора.

7. Для оцпши ефективност1 передопераиШю! променево! тера-пх! доцхльно викориотовувати визначення категорх! Т за ицщоснш розм!ром пухлшш.

Список роб1т, опублхковапих за темою дисертащ!

1. Реакция нормальных тканей на облучение при комбинированном лечении рака желудка // Тез. докладов областной научно-практической конференции "Здоровье человека интенсивной промышленной зоны". - Днепропетровск, 1989. - Часть П. - С.90-92 /в соавторстве/.

2. Гипоксирадиотерапил онкологических больных с использованием газовых смесей, содержащих 8% кислорода // Методические рекомендации. - Днепропетровск, 1989. - 14 с. /в соавторстве/. .

3. Новые подхода к комбинированному лечению рака ;.;олудкл // Тез. УЫ съезда онкологов УССР. - Донецк, 1990. - С.189-191.

/в соавторство/. пп