Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное лечение рака желудка с использованием гипоксирадиотерапии

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

КОССЭ Валентин Анатольевич

УДК 616.33-006.7.-001.8-085.849.1-089

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПОКСИРАДИОТЕРАПИИ

(14.00.14 — онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ УССР (ректор -профессор Л.В.Новицкая-Усенко).

-----------.ОЛшдиальныа оппонашш_____—------------------------

доктор ыедициноких наук, профессор Н.С.АНДРОСОВ

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.ДЕНИСОВ

доктор ыедициноких наук, профеосор Ю.С.МАРДШСКИЙ

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового фасного ¡Знамени научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Защита состоится " " 1990 г. на заседании

Специализированного совета (Д.001.17.01) при Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.

Автореферат разослан " " 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А.А.Клименков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность темы исследования. Рак желудка занимает ведущее место как в структура заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных новообразований. Продолжает оставаться высоким удельный вес запущенных форм. Пятилетняя выживаемость среди заболеьших в СССР и в Европе варьирует в диапазоне 5-15 % и за последние 30 лет почти не меняется (Ю.Я.Гриц-ман, 1982; Н.П.Напалков и соавт., 1988; ИKöster et E.Sche-ГОГ, 1984).

Наряду с этим пятилетняя выживаемость тех, у кого удаление опухоли признано радикальным, уже много лет не превышает 20-30 % (Н.Н.Блохин и соавт., 1981; А.А.Клименков и соавт., 1988; A.Waßker et а£ ige?).

Расчет на увеличение выживаемости при раке желудка, исходя из возможностей улучшения ранней диагностики, имеет определенную перспективу, однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этом отношении в Японии, удельный вес ранних форм пока не превышает 7 % ( .К, Heß!?mann. , 1988).

Вторым, не менее важным направлением на пути улучшения результатов, является совершенствование методов лечения рака желудка. В настоящее время несомненно, что дальнейшего увеличения продолжительности жизни больных раком желудка нельзя достичь только лишь совершенствованием хирургической техники. В этой связи вполне понятен интерес к дополнительным предоперационным воздействиям, в частности лучевым, которые подавляют жизнеспособность опухолевых клеток и уменьшают величину новообразования, что, с одной стороны, предупреяадает развитие рецидивов, с другой - улучшает условия операции.

Следует отметить, что мнение исследователей о целесообраз-

ности предоперационного облучения рака желудка достаточно разноречивы.

В раде клиник нашей страны уже более 20 лег применяют концентрированное предоперационное облучение рака проксимального отдела желудка в суммарной очаговой дозе 20 Гр, подводимой за 4-5 фракций (И.П.Дедков, 1969; И.Й.Колядок, 1975; Г.В.Голдо-бенко, 1980; Р.А.Мельников и соавт., 1983; В.Л.Ганул, 1986).

Применен;:о лучевой терапии в предоперационном периоде при дистальных локализациях опухоли в желудке пока не получило достаточно широкого распространения. Причиной тому, по-видимому, явились анатомо-топографические трудности облучения подвижного органа, относительная радиорезистентность опухолей желудка, развивающиеся тяжелые лучевые реакции вследствие воздействия на большие объемы брюшной полости, а также опасения ухудшить непосредственные результаты хирургического лечения.

Если последний аргумент был опровергнут в 80-х годах (Г.Б.Голдобенко, 1980; Р.А.,Мельников и соавт., 1983; Б.А.Бердов и соавт., 1986 и др.), то остальные, особенно частота и тяжесть лучевых реакций, до сих пор сдерживают широкое применение комбинированного лечения рака желудка. Этот вопрос становится еще более актуальным в связи с тем, что облучение желудка необходимо проводить крупными полями, включающими в себя обширные зоны регионарного метастазирования, иначе теряется смысл предоперационного воздействия.

С целью уменьшения тяжести общих и мастных реакций, в том числе и отдаленных лучевых поражений при крупнопольном облучении брюшной полости, предложено использовать один из наиболее, как нам кажется, приемлемых при опухолях желудка радиомодификаторов - обк^ая экзогенная гипоксия, принципы применения которой в онкологии разработаны в ВОНЦ АМН СССР и внедрены в ряде науч-

но-исследовательских и практических учреждений здравоохранения нашей страны и за рубежом (С.П.Ярмоненко и соавт., 1976).

Известно, что при облучении биологических объектов в ги-поксических условиях их лучевое поражение ослабляется пропорционально уменьшению кислорода во вдыхаемой смеси. В то же время гипоксические клетки опухоли, уже адаптированные к недостатку кислорода, реагируют меньшим падением внутриклеточного рС^, что и определяет различие в модификации радиочувствительности в сторону преимущественной защиты клеток нормальной ткани.

Наибольший опыт гипоксирадиотерапии с использованием 10 % кислородной смеси (Г0РТ-10), накопленный в НИИ медрадиологии АМН СССР, БОНД АМН СССР, Московском НИИ онкологии им. Е.А.Герцена, при раке молочной железы, гортани, легкого и др. показал ее преимущество перед облучением на воздухе, что выразилось в уменьшении местных и общих лучевых реакций.

Ограниченные возможности лучевого лечения рака желудка и положительные результаты клинической апробации Г0РТ-10 определили целесообразность использования предоперационной гипоксирадиотерапии с применением более "жестких" смесей, содержащих 8±0,5 % кислорода, с расчетом на еще большее расширение терапевтического интервала (®Д = 1,4), а следовательно, снижение выраженности лучевых реакций и увеличение дозы излучения на 30-40 %.

Кроме того, нисколько не умаляя достоинств методики концентрированного облучения, обладающей значительным девитализа-ционным действием, считаем, что она не позволяет реализовать эффект облучения настолько, чтобы ликвидировать прямое распространение опухоли. Если концентрированное предоперационное облучение целесообразно при заведомо операбельных формах (Т|_2), то в случаях сомнительной операбельности необходимо ис-

• б

пользовать и большие суммарные дозы излучения и бо'льший интервал перед операцией для реализации лучевого эффекта.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения рака желудка путем разработки и применения рационального метода предоперационной лучевой терапии с использованием защиты нормальных тканей экзогенной гипоксией.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, оказывающие основное влияние на эффективность радикального хирургического лечения рака желудка.

2. Разработать оптимальные схемы комбинированного лечения рака желудка в зависимости от прогностических признаков и условий облучения.

3. Изучить особенности местных и общих лучевых реакций у больных раком желудка при крупнопольном облучении брюшной полости в зависимости от метода облучения (на воздухе или в гипоксии).

4; Оценить характер и закономерности макро- и микроскопического повреждения опухоли и нормальных тканей под влиянием предоперационного облучения на воздухе и в условиях гипоксии, с учетом повышения суммарной очаговой дозы на 30 % (так как ФВД при использовании ГГС-8 равен 1,4).

5. Оценить характер интра- и послеоперационных осложнений и разработать меры их профилактики при комбинированном лечении рака желудка.

6. Оценить эффективность хирургического и комбинированного методов лечения рака желудка на основании отдаленных результатов.

7. С помощью многофакторного анализа выявить признаки, оказывающие основное влияние на эффективность комбинированного ле-

чения рака желудка.

Научная новизна работы, впервые в клинике разработан и апробирован комбинированный метод лечения больных радом желудка с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии (облучение в условиях экзогенной гипоксии, созданной за счет дыхания смесью с содержанием 8 % кислорода и 92 % азота).

В связи с селективным защитным действием гипоксии на нормальные ткани, что проявилось значительным (в 4 раза) снижением числа выраженных лучевых реакций, впервые появилась возможность применить крупнопольное облучение как желудка, так и регионарных путей лимфооттока с увеличением при этом суммарной очаговой дозы на 30 %.

Показано, что предоперационное пролонгированное облучение (по 4 Гр 3 раза в неделю до СОД 32-42 Гр или 70-90 ед. ВДФ) с 3-недельным интервалом перед операцией для реализации лучевого эффекта наиболее целесообразно при распространенных опухолях, когда операбельность, как правило, сомнительна. При небольших опухолях предпочтительней концентрированное предоперационное облучение.

Повышение дозы облучения перед операцией, которое стало возможным благодаря использованию общей газовой гипоксии,, достоверно увеличило 5-летнюю выживаемость больных (66,7±5,8 против 48,0±7,-0 % без повышения дозы), не приводя к росту числа послеоперационных осложнений и летальных исходов, что дает основание считать комбинированное лечение рака желудка методом выбора.

Практическая ценность. Работа имеет непосредственное практическое значение, тал как существенно улучшает результаты хирургического лечения и прогноз при раке желудка. Данные, полученные в результате исследования, позволяют заключить, что

сочетание радикальной операции с предоперационным облучением, особенно гипоксирадиотерапиай, значительно (в 2 раза) улучшает результаты лечения больных благодаря уменьшению числа локальных рецидивов.

Сложившееся мнение о трудностях облучения дистальной половины желудка ввиду его подвижности преувеличено. Так же оказалось недостаточно состоятельным мнение о высокой радиорезистентности аденокарцином желудка, что в определенной степени тормозило широкое применение комбинированного лечения рака желудка. Стенозирование желудка опухолью при соответствующем пособии не является противопоказанием для предоперационного лучевого воздействия.

Показано, что наряду с признаками, характеризующими стадию заболевания (глубина инвазии и наличие регионарных метаста зов), достоверное влияние на выживаемость оказывает величина и анатомическая форма роста опухоли, которые выявляются до опера ции и'могут быть использованы для индивидуального прогнозирова ния.

Сам факт выполнения работы на базе областного онкологического диспансера свидетельствует о том, что метод доступен для широкого внедрения в практические онкологические учреждения Союза.

Реализация полученных результатов. Способ использования смеси из 8 % кислорода и 92 % азота для гипоксирадиотерапии онкологических больных внедрен в практику Всесоюзного онкологического научного центра.

Оеновныв положения работы используются в практике Днепропетровского областного онкологического диспансера и для обучения стуцып-ов Днепропетровского медицинского института.

Некоторые материалы исследовательской работы использованы для методических рекомендаций "Гилоксирадиотералия больных злокачественными новообразованиями",- Москва-Обнинск, 1986.

Изданы методические рекомендации "Гипоксирадиотерапия онкологических больных с использованием газовых смесей, содержащих в % кислорода". - Днепропетровск, 1989.

По материалам исследования опубликовано П печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в докладах на выездной сессии Президиума правления Республиканского научного общества онкологов УССР (Днепропетровск, 1983); рабочем совещании Всесоюзной межведомственной программы "Модификатор" (Москва, 1983); XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Таллин, 1984); координационном совещании Всесоюзной программы "Модификатор" с участием стран СЭВ (Москва, 1985); УП Республиканском съезде онкологов УССР (Симферополь, 1985); проблемной комиссии "Лучевая терапия опухолевых заболеваний" Научного Совета "Злокачественные новообразования" при президиуме АМН СССР (Москва, 1986); 1У Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986); выездной сессии Научного Совета по проблеме "Радиобиология" АН СССР (Днепропетровск, 1986); 5-м Всесоюзном симпозиуме "Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей" (Алма-Ата, 1987); I Всесоюзном симпозиуме "Мегастаэирование злокачественных опухолей. Новые подходы" (Киев, 1987); У Республиканском съезда анестезиологов-реаниматологов УССР (Ворошиловоград, 1988); Республиканской научно-практической конференции "Комплексная терапия злокачественных опухолей с применением модифицирующих методов лечения" (Днепропетровск, 1988); выездной сессии Всесоюзной проблемной комиссии "Лучевая терапия опухолевых заболеваний"

(Днепропетровск, 1989); конференции отдаления абдоминальной онкологии ВОНЦ АМН СССР (Москва, 1989); УШ Республиканском съезде рентгенологов и радиологов УССР (Винница, 1989), на совместной научной конференции отделений абдоминальной онкологии, торакальной онкологии, клинической лучевой терапии, общей онкологии НИИЯО ВОНЦ ЛШ СССР 15 декабря 1989 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, указателя использованной литературы.

Работа иллюстрирована 33 таблицами и 31 рисунком.

Библиографический указатель содержит 252 работ отечественных и 120 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ PABOTti

Материалы и методы. Поставленная в работе цель достигнута при лечении 4® больных раком желудка, находившихся в Днепропетровском областном онкологическом диспансере в период с 1983 по 1989 г.г. Из них 285 больных лечились только хирургическим методом. Комбинированным методом с предоперационным облучением желудка лечилось 202 больных, в том числе у III применена гипоке»радиотерапия с использованием 8 % кислородной смеси (Г0РГ-8).

Преобладающее число больных (91,6 %) были в возрасте ■I1-70 лет, мужчин было в 2,5 раза больше .чем женщин. Распределение больных по полу и возрасту в группах равномерное.

Распределение больных по локализации опухоли в желудке (табл.1) было несколько неравномерным. В группе "комбинированное лечение" больных с проксимальной локализацией было на II % больше, чей в группа "хирургическое лечение".

' Таблица I

Распределений больных по локализации опухоли в желудке

Локализация Метод лечения

Хирургический Комбинированный

21 % 02 - 32 Гр 8 % 02 - 40IÏ»

абсол. % абсол. % абсол. %

Дистальная половина : 144 50,5 35 38,5 51 45,9

Тело н тотальное 78 27,4 25 27,5 24 21,7

Проксимальная половина 63 22,1 31 34,0 36 32,4

В 84 % в желудке отмечены распространенные процессы, что зачастую затрудняло интерпретацию опухоли по анатомической форме. Преобладали экзофитные формы (71,5 %), По гистологическому строению у ВО % больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 20 % - недифференцированный рак. Различия по предоперационным прогностическим признакам в исследуемых группах статистически недостоверны, следовательно, материал однороден.

I стадия имела место у 7 (1,4 %) больных, ПА - у 65 (13,3?), ПБ - у 30 (6,1 %), Ш А - у 85 (17,5 %), Ш Б - у 125 (25,7 %), 1У А - у 18 (3,8 %), 1У Б - у 157 (32,2 %).

После обследования больного и его обсуждения на клинической конференции с участием хирургов, лучевых терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов устанавливался диагноз, вырабатывалась тактика лечения, в том числе хирургического этапа, оценивалась макроскопическая регрессия опухоли после гамма-терапии и результаты лечения.

В зависимости от локализации опухоли формировались крупные фигурные поля будущего облучения с учетом ближайших путей лимфооттока и, совместно с радиологом и инженером-дозиметристом, составлялся дозиметрический план лечения.

При дистальном расположении опухоли в поля облучения включали весь иелудок, либо 2 отдела (антральный и тело), всю малую кривизну, проксимальную часть 12-перстной кишки, по две группы лимфоузлов 141-Ш коллекторов (по А.В;Мельни-кову). При проксимальной локализации опухоли в поля облуче-> ния включали весь желудок, либо 2 отдела (проксимальный и тело), всю малую кривизну, нижнюю треть пищевода, лимфоузлы всех групп Ш и 1У коллектора. При расположении опухоли в теле желудка поля облучения включали весь желудок (без 12-перстной кишки и пищевода) и все коллекторы лимфоузлов, за исключением четвертых групп каждого.

• Сложившееся мнение о трудностях облучения тела и дис-тального отдела желудка ввиду их подвижности преувеличено. При контрольных рентгениселедованиях не выявлено смещения органа за пределы намеченных полей.

У большинства больных в предоперационном периоде использовали среднее фракционирование - по 4 Гр три раза в неделю. Суммарная очаговая доза в группе больных, облучаемых на воздухе, составила 32 Гр за 8 фракций (68-72 ед. ВДФ). В группе больных, которым проводилась предоперационная гипсгиирачиотеряпия, СОД повышали на 25-30 % до 40-42 Г{ за 10 фракций (68-92 ед. ЬЦФ>.

Интервал между окончанием облучения и операцией составлял 3 недели, что вызвано необходимостью полной реализации лучевого эффекта и стихания лучевых реакций в нормальных тканях.

У 30 больных применили концентрированную методику облучения (25 Гр за 5 ежедневных фракций) с последующей операцией через 2-24 часа. Диктовалось это, с одной стороны, необходимостью сравнения результатов лечения, с другой - нецелесообрав-ностыо длительного облучения при небольших опухолях.

Облучение проводили на гамма-терапевтических аппаратах "Луч" и "Рокус" в статическом режиме, с двух оппонирующих вертикальных полей.

Выбор пролонгированной крупнопольной методики предоперационного облучения желудка объясняется стремлением не только уменьшить размеры опухоли и перифокальныэ изменения, но и подавить жизнеспособность опухолевых юизток в лимфатических сосудах и регионарных лимфоузлах.

Объем адекватного хирургического вмешательства планировался еще до начала облучения и не менялся даже при полной регрессии опухоли, а методики операций соответствовали постулированным ведущими онкологическими клиниками Союза.

Гипоисическов состояние пациентов достигали путем дыхания газовой смесью, состоящей из 8 % кислорода и 92 % азота особой чистоты, через инжекторную систему "НА1Ш-2", промежуточную (резервную) емкость и загубник (или маску) с клапаном выдоха. Контроль состава смеси проводили газоанализаторами в течение всего сеанса гипоксирадиотерапии. Наблюдение за больными осуществляли по монитору и с помощью специального сигнализатора.

Послеоперационное пособие больным, которым было проведено комбинированное лечение, принципиально на отличалось от полу-

чивших только хирургическое, однако во всех случаях оно было индивидуализированным.

Материал для микроскопического изучения вырезали из центра и периферии опухоли, а также из здоровой стенки, попавшей в зону облучения. Кроме того, вырезали и маркировали регионарные лимфатические узлы.

Для оценки степени тяжести общих лучевых реакций пользовались рекомендациями ВОЗ (Оптимизация лучевой терапии. Серия технических докладов № 644, - ВОЗ, Женева, 1982).

Для стандартизации оценки результатов лучевого воздействия пользовались рекомендациями ВОЗ (А.М.Гарин, Н.Н.Трапезников, 1978).

Выживаемость больных проанализирована за период с января 1983 по июль 1989 г.г. с помощью интервального метода построения таблиц дожития (В.В.Двойрин, 1982).

При многофакторном сравнении выживаемости после хирургического и комбинированного лечения использована стандартная программа регрессионного анализа. Расчеты проведены на ЭВМ EC-I045.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Крупнопольное облучение брюшной полости очень скоро (чаще после первого же сеанса) приводит к развитию выраженных общих лучевых реакций в виде тошноты, рвоты, головокружения,усиления болей и др.

Анализ лучевых осложнений (табл, 2) при крупнопольном облучении брюшной полости с большой убедительностью показывает, что гипоксирадиотерапия протекает при минимальном количестве тяжелых общих реакций (13,6 против 62,6 % при облучении на воздухе), что не только значительно расширяет возможности проведе-

ния предоперационного лучевого воздействия, а и позволяет увеличить СОД на 25-30 %.

Таблица 2

Общие лучевые реакции в зависимости от условий облучения

Условия облучения Лучевые реакции

Отсутствует или легкая Средняя Тяжелая

абсол. % абсол. % абсол. %

21 % 02 8 % Ojj

15 76

16,5 68,5

19

20

20,9 17,9

57 15

62,6 13,6

Эффективность предоперационного облучения рака желудка, определяемая по макроскопическому регрессу опухоли больше выражена после гипоксирадиотерапии, однако различия оказались калозначимыми.

Ни пол, ни возраст не оказывают влияния на степень регрессии. Чем меньие опухоль, тем более выратан лучевой эффект (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость регрессии опухоли от прогностических признаков

Регресс

1ризнаки Полный > 50 % <50 % Нет или незначительный

абсол. % абсол. % абсол. % абсол. 7о

I 2 3 4 5 6- 7 8 9

Т1 "Т2 6 37,5 4 25,0 3 18,8 3 18,7

Т3"Т4 6 3,3 19 12,5 56 36,6 73 47,7

Зкзофит 10 8,5 18 15,3 41 34,7 49 41,5

Продолжение табл. 3

I 1 2 1 ! 3 ! 4 ! 5 I 6 ! 7 1 8 1 9

Смешанная I 2,6 5 12,8 12 30,8 21 53,8

Эндофит 0 0 0 0 6 50,0 6 50,0

Дистальный отдел 7 9,5 10 13,7 31 42,5 25 34,7

Проксимальный I 1,7 9 15,5 20 34,5 28 48,3

Средний отдел 3 7,9 4 10,5 8 21,0 23 59,0

Аденокарцинома II 7,7 21 14,6 48 33,3 64 44,4

Недифференцированный рак 0 0 3 12,0 10 40,0 12 48,0

Наиболее радиочувствительными оказались экзофитные опухоли с гистологическим строением аденокарциномы, наименее - эндо. фитный, недифференцированный рак. Локализация опухоли в желудке заметно не отражалась на степени регрессии. Сложившееся мне ние о плохой радиочувствительности опухолей дистальной локализации несколько преувеличено. В какой-то степени они оказались даже более радиочувствительными по сравнению с другими локализациями.

Стенозирование желудка опухолью, при соответствующем пособии, не является противопоказанием для предоперационной гамма-терапии. Более того у большинства больных к концу лечения в той или иной степени восстанавливается пассаж пищи, что значительно облегчает подготовку их к операции.

Предоперационное облучение по пролонгированной методике не только у каждого второго больного приводит к уменьшению опухоли, но, что не менее важно, вызывает субъективное улучшение состояния (уменьшение или исчезновение болей, явлений диспепсии и дисфагии, улучшение аппетита и сна и др.) даже в слу-

чае небольшого объективного эффекта, что также значительно облегчает предоперационную подготовку.

При микроскопической оценке степени повреждения опухоли по Г.А.Лавниковой в обеих группах (облучение на воздухе и в гипоксии) отмечено преобладание изменений, соответствующих П и Ш степени. В отдельных наблюдениях, верифицированных до начала лечения как рак, при исследовании операционного материала не обнаружено сохранившихся паренхиматозных элементов.

Объем сохранившейся паренхимы аденокарцином желудка, независимо от их дифференцировки, после гипоксирадиотерапии достоверно инке, чем после лучевой терапии. Повышение дозы облучения при Г0РГ-8 приводит к значительному угнетению пролифера-тивной активности опухолевых клеток, что наиболео отчетливо проявляется со стороны дифференцированных аденокарцином. Это свидетельствует об отсутствии радиозащитного эффекта острой гипоксии в отношении опухолевой ткани.

Морфологическое изучение недифференцированного рака показало, что лучевые повреждения выражены меньше, чем при адено-карциномах, а различия между исследованными группами отсутствуют.

При изучении состояния здоровой ткани желудка после Г0РТ-8 не отмечено нарастания альтернативных, атрофических процессов и склероза, несмотря на существенное повышение СОД. Наряду с этим преобладали компенсаторно-приспособительные процессы в виде гиперсекреции поверхностного эпителия и добавочных клеток, что свидетельствует о радиозащитном действии острой гипоксии в отношении здоровых, хорошо васкуляризированных тканей желудка.

Объем хирургического вмешательства в обеих группах не ставился в зависимость от способа лечения и выполнялся одним коллективом хирургов.

Предоперационное лучевое воздействие позволило увеличить удельный вес радикально оперированных в общем на 14,4 %, а при проксимальных и средних локализациях опухоли почти вдвое (табл. 4).

Таблица 4

Резектабельность в зависимости от локализации опухоли и метода лечения

Локализация Метод лечения

Хирургический Комбинированный

Всего В т.ч. % Всего В т.ч.

опери- ради- опери- ради- %

ровано кально ровано кально

ВСЕ 285 175 61,4+2,8 202 153 75,8¿3,0 в том числе:

дистальная 144 120 83,2 86 75 87,2 проксимальная

и средняя 141 55 39,0 116 78 67,2

Предоперационное облучение, особенно гипоксирадиотерапия, не увеличивает числа интраоперационных осложнений. Проведенные исследования по определению кровопотери при операциях не выявили достоверных различий. У части больных предоперационная лучевая терапия вызывает умеренный отек тканей в зоне облучения (чаще при облучении на воздухе), однако в связи с уменьшением объема опухоли и стиханием реактивного воспаления, этот факт не ухудшает техническое выполнение операции.

Общее число послеоперационных осложнений и летальность после комбинированного лечения не увеличилась (табл. 5).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность

Метод лечения Осложнения Летальность

абсол. % абсол. %

Хирургический 30 17,1+2,8 16 9,1+2,2

Комбиниро- 21 % 0, 12 17,4+4,0 5 7,3+3,1

ванный 8 II 13,1+3,2 5 6,0+2,6

Вне зависимости от метода лечения более высокий процент

осложнений и летальности отмечен у больных старше 60 лет, а также при значительной распространенности опухолевого процесса, повлекшей за собой расширение хирургического вмешательства. Анализ осложнений и летальности в зависимости от объема операции и метода лечения (табл. 6) выявил значительное преимущество комбинированного лечения.

Таблица 6

Зависимость осложнений и летальности от объема операции и метода лечения (в %)

Метод лечения

Объем операции Хирургический Комбинированный

Осложне- Леталь- Осложне- Леталь-

ния ность ния ность

Дистальная резекция 10,0 5,6 8,0 2,7

Проксимальная ре- 46,0 15,4 25,0 15,6

зекция

Гастрэктомия 28,6 16,7 20,0 6,5

Наиболее частим осложнением как при хирургическом, так и комбинированном лечении явилась несостоятельность швов с раз-

витием гнойных процессов (перитонит, эмпиема), что стало причиной смерти более чем у половины умерших, в основном в случаях наложения пицеводно-желудочного (пищеводно-кишечного) анастомозов. Эти осложнения достоверно реже отмечались при комбинированном лечении (10 %) по сравнению с хирургическим (18%), что связано, скорее всего, с ликвидацией перифокально-го воспалительного компонента с помощью лучевой терапии.

Основным критерием оценки эффективности лечения онкологических больных является пятилетняя выживаемость. В анализ включались только радикально оперированные больные, выписанные из стационара. При оценке выживаемости проводили сравнение групп в связи с прогностическими признаками, уделяя особое внимание тем из них, которые можно выявить до операции (как и до начала лечения).

Довольно убедительные данные получены при анализе вшивае-мости в зависимости от величины опухоли (табл. 7). Этому критерию в последнее время уделяется неоправдано мало внимания, тогда как предпочтение отдается степени инвазии и заинтересованности лимфатических узлов. В то же время по одному только критерию "Т" можно с достаточной убедительностью составить прогноз еще до операции.

Таблица 7

Отдаленные результаты радикального лечения рака желудка в зависимости от величины опухоли (в%)

Метод лечения Число Сроки наблюдения (в годах)

наблюдений I 2 3 5 £

I 2 3 4 5 6 7

Т1 -2

Хирургический 47 100 83,6 73,5 +6,4 69,3 +6,7 4,6

Комбиннроранннй 23 100 100 100 100

Продолжение табл. 7

I__I 2 ! 3 ! 415 16 17

Хирургический Комбинированный

Хирургический Комбинированный

Из таблицы следует, что хирургический метод при Т^ позволяет продлить жизнь до 3-^ лет только 10,5 % больных и ни одному до 5. В данном случае можно поставить под сомнение необходимость оперативного вмешательства, влекущего за собой дополнительные страдания больного. В то же время использование комбинированного метода лечения дает надежду пережить 5-летний рубеж одной трети больных.

Хирургический метод лечения при относительно небольших опухолях (Т]-не дает гарантии прожить 5 лет почти 30 % больных, в основном за счет развития рецидивов. Казалось бы решение вопросов ранней диагностики должно уменьшить остроту проблемы в целом, однако факты говорят, что этого недостаточно. После комбинированного лечения все 100 % больных остались живы без рецидива. Вполне целесообразно, в данном случае, применение концентрированного облучения, которое так же гарантирует излечение больного.

Локализация опухоли в том или ином отделе желудка не имеет достаточной значимости для прогноза при хирургическом методе. В то же время при дистальной локализации комбинированный метод лечения дает наилучший результат (57,9+6,0 против 44,6 и

Т3

82 73,1 +4)9 50,9 +5)5 33,1 +5)2 24,8 +4)8

62 96,6 +2,3 Т4 74,7 +5,5 60,4 +6,2 60,4 +6,2

30 59,3 +9,0 24,7 +7|9 10,5 +5 * 6 0

58 89,0 ±4.1 57,8 +б)5 42,2 +6,5 37,5 +6,4

40,4 % при других локализациях).

Отмечена низкая выживаемость у больных с эндо^итными и смешанными формами роста опухоли вне зависимости от метода лечения (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения рака желудка в зависимости от анатомической формы роста (в %)

Метод лечения Число Сроки наблюдения (в годах)

наблюдений I 2 3 5 ■6

Хирургический Комбинированный

Хирургический Комбинированный

При экзофнтах 121

107

80,8 54,9

±3,6 +4,5

97.0 76,3

±Г,б +4,1

40,2 +4*5

68,9 +4*5

При ондо^итах и смешанных 38

70,6 62,2 +7|4 +?;?

36

85,1 +5*9

56,2

31,6

±4>3 5,4

65,5 ±4;е

33,9 +7,7

28,1 ±8,1

27,1 +7) 2

28,1 ±8,1

1.0

Комбинированное лечение обеспечивает высокую выживаемость больных, имеющих опухоли с окзо^итным ростом, которая более чем в 2 раза превышает результаты хирургического метода при пысокой степени достоверности.

Наилучшие результаты в отношении продолжительности жизни после радикального лечения получены при оденокарциномах, наихудшие - несмотря на метод лечения - при недифференцированном раке (табл. 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения рака желудка в зависимости от гистологической формы опухоли (в %)

Метод лечения Число Сроки наблюдения (в годах)

наблюдений I 2 3 5 Ь

Дифференцированная аденокарцинома

Хирургический 40 78,4 56,9 40,1 40,1

¿6,5 +7,8 +7,8 +7)8

3.5

Комбинированный 48

97,7 89,0 +2,2 +4,5

75,6 75,6 ±6,2 +6,2

Малодифференцированная аденокарцинома

Хирургический 98 80,4 58,2 43,0 28", 4

+4,0 +5,0 +5,0 +4,6

Комбинированный 77

93,2 67,3 +2,9 +5)3

61,5 +5,5

56,2 +5)7

Недифференцированный рак

Хирургический 21 74,4 49,6

+9,5 +16.9

Комбинированный 18

89,9 50,0 +7,4 +11)8

42.5 27,0

¿16,8 +9)7

32,2 32,2

+9)8 +9,8

4,0

1.0

Таким образом, еще до начала лечения возможно прогнозирование исхода. При больших недифференцированных опухолях, эндо-$итной или смешанной формы роста прогноз плохой, а применение комбинированного метода лечения не существенно улучшает результаты. С другой стороны, при относительно небольших эк~ зофтшх аденокарциномах целесообразность применения комбинированного лечения неоспорима, т.к. существенно (более чем в 2 раза) увеличивает 5-летнюю выживаемость по сравнению с хирургическим методом.

Оценка данных выживаемости о учетом прогностических признаков, выявляемых и.'тлр <ш<тяции, ко горне полосни г псиону определения "стации", пред-тмил-нр I) ч'-.ол. Ю.

Таблица 10

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от стадии опухолевого процесса (в %)

Метод лечения Число Сроки наблюдения (в годах)

наблюдений I 2 3 5 Ь

Стадия П-А

Хирургический 33 96,8 ±3,1 85,4 ±б|1 76,4 ±7,4 65,5 ±в;з 3,3

Комбиниро ванный 35 100 95,5 43|5 - 95,5 +3^5

Стадия П-Б

Хирургический 16 80.0 +16,0 72,4 ±Й,2 64.3 ±12,0 56.3 ±12,4 1,0

Комбинированный II 100 77,8 ±1^,5 62.2 ±Й,6 62,2 ±14,6

Стадия Ш-А

Хирургический 40 63,8 ±5,8 53,6 ±7,9 39,0 ±7,7 19,5 ±6,3 3,9

Комбинированный 44 92,9 ±3,9 84,4 ±5,5 64,8 +7,2 57,6 ±^5

Стадия Ш-Б

Хирургический 70 67,4 ±5,5 41,5 ±5 ¡8 23,3 ±5,0 11,6 ±3|8 3,0

Комбинированный 53 90,2 ±4,1 46,8 ±6,9 33,9 ±6,5 33,9 +6*5

Недостоверность различий во П-Б стадии объясняется, по-видимому, небольшим числом наблюдений. В остальных стадиях они довольно весомы. При Ш-А и 111-Б стадиях комбинированный метод лечения позволяет в 3 раза увеличить выживаемость больных ракгм желудка по сравнению с хирургическим.

Что касается зависимости отдаленных результатов от объема хирургического вмешательства (табл.II), представляется, что почуч^ннне данные носят весьма условный характер. Более высо-кяп чкгнваемость при резекциях по сравнению с гастрэктомиями

(64,9+5,6 и 44,0+7,3 против 31,8+4,4 и 23,8+7,1 при хирургической лечении) объясняется скорее всего не самим характером операций, а тем, что последние производились у больных с более запущенными опухолями.

Таблица II

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от объема операции (в %)

Метод лечения Число Сроки наблюдения (в голах)

наблюдений I 2 3 5 6

Хирургический Комбинированный

Хирургический Комбинированный

Хирургический Комбинированный

Дистальная резекция

ИЗ 79,0 54,2 40,5 +3,8 +4^7 +4|б

73

95,7 +2,4

70,6 +5,3

64,9 +5,6

31.8 +4,4

64.9 +5,6

Проксимальная резекция

II 81.8 72,2 61Л 48,9 +11,6 +13,5 +14,7 +1Й.1

27

96,1 +3|7

81,7

±7.4

Гастрэктомия

35 75,4 56,1

+7,3 +8,4

43 90,0 66,0

+4^8 +7,2

62,8 ±9,3

35,7

±а!1

44,0 +7|3

53,2 +9,6

23,8

44,0 +7|3

4,6

1.0

2,0

Крупнопольное предоперационное лучевое воздействие привело к достоверному (Ь = 2,0) уменьшению ныявляемости ыетастазон в регионарных лимфатических узлах после радикальной операции После хирургического лечения они выявились в ЬЬ,4+3,0 % случаев, а после комбинированного - в 44,4£'1,0 %. Это лишний раз подчеркивает целесообразность выбранной методики комбинированного лечения больных ракой желудка.

Общая пятилетняя ттваемос.ть - "ни круг" - при хирургическом методе состарила 30,6+3,5 %, при комбинированном -

56,0+ 4,2 %, т.е. почти в 2 раза выше.

Преимущества предоперационного пролонгированного лучевого воздействия проявились и у тех больных, которым не удалось произвести радикальную операцию. Так, средняя продолжительность жизни после пробной лапаротомии без предварительного облучения составила 5,0+1,5, с облучением - 10,2+2,1 месяца (£ =» 2,0).

Замечена зависимость выживаемости от степени выраженности постлучевого регресса опухоли. При регрессе более 50 % пятилетняя выживаемость составляет 77,2 %, при регрессе менее 50 %■ 54,0 %. Объяснением этому может служить более выраженная деви-•гализация опухоли, что дает возможность оперировать в абласткч-ных условиях.

После хирургического лечения рецидивы в культе желудка (пищавода) возникли у 25 больных из 74 прослеженных (33,8+5,5$) в том числе у 9 - шесте с отдаленными метастазами. ¡Сак правило, это были либо малодифференцированные аденокарциномы, либо недифференцированный рак.

После комбинированного лечения рецидивы отмечены всего у 4 больных из 41 прослеженного (9,8+4,7 %), причем двум из них проводилось концентрированное облучение, а одному, ввиду развившейся тяжелой лучевой реакции, СОД была доведена до 22 Гр. Таким образом, после комбинированного лечения рака желудка по предложенной методике число рецидивов снижается более чем в 3 раза, что, по-видимому, и отразилось на улучшении отдаленных результатов.

Несомненный интерес представляют различия в выживаемости в зависимости от дозы облучения. Так, при СОД до 32 Гр пятилетняя выживаемость составила 48,0+6,0 а при СОД 40 Гр и более -66,7+5,8 %, Это диктует необхо/п^поп- погч-чепия до.-чи получения в предоперационном периоде.

Кривые погодовой выживаемости при хирургическом методе имеют равномерно вогнутую направленность. После комбинированного лечения в течение первого года наблюдения смертность минимальная и кривые приближаются к горизонтальным. На втором и третьем годах наблюдения кривые снижаются, а с конца третьего года приобретают характер горизонтальных. Таким образом, посла комбинированного лечения рака желудка вероятность умереть на первом, четвертом и пятом годах незначительна.

Многофакторное сравнение результатов лечения в группах с помощью стандартной программы регрессионного анализа на ЭШ ЕС-1045 показало неоднозначную зависимость от прогностических признаков. При хирургическом методе лечения выживаемость достоверно зависела в основном от величины опухоли и степени ее инвазии. Другие признаки (в порядке убывания информативности) -форма роста, наличие регионарных метастазов, объем операции и др. оказались менее значимыми.

После исключения незначимых получено уравнение регрессии для хирургического метода лечения (свободный плен 21,8): Ухир - -21.8 + 14,7 Хх + 12,8 Х2 ,

где У - выживаемость в месяцах;

X^ - величина опухоли;

Х^ - степень инвазии.

Посла комбинированного лечения на выживаемость достоверно оказывали влияние форма роста, локализация опухоли в желудке, выраженность лучевых реакций. В меньшей степени результат лечекия зависел от объема операции, степени инвазии, величины опухоли и др. Уравнение регрессии для комбинированного яттнин (свободный член 21),4) представлено следующим образом;

Укомб 1 -20'4 ' Х1 ^ Ч ' Х3 '

где Х^ - форма роста;

Хг, - локализация опухоли;

Хд - степень выраженности лучевых реакций.

Рассмотрение полученных уравнений позволяет сделать ряд выводов:

во-первых, при хирургическом лечении рака желудка основными факторами риска (или прогноза) являются размер опухоли и степень инвазии в стенку желудка, которые предопределяют результаты лечения. При этом важно подчеркнуть, что размер опухоли можно определить до начала лечения;

во-вторых, после предоперационного лучевого воздействия расчетное значение £ -критерия по обоим перечисленным факторам свидетельствует об утрате их превалирующего влияния на выживаемость. Другими словами, гамма-терапия практически дает возможность надеяться на благоприятный исход лечения у больных с различными вариантами размера опухоли и степени инвазии;

в-третьих, при комбинированном лечении достоверно значимыми оказались форма роста опухоли, локализация в желудке и лучевые реакции. Рассмотрение данного уравнения, прежде всего, позволяет выявить те варианты, при которых применение комбинированного метода лечения малоэффективно, например, при эндо-фитной опухоли дистальной половины. В этом случае необходимо дальнейшее усовершенствование метода лечения.

В процессе реализации программы также получены данные о влиянии на выживаемость (с доверительной вероятностью 60-80 %) факторов, не вошедших в формулы. При хирургическом методе -это форма роста и регионарные метастазы, при комбинированном -степень инвазии и объем оперативного вмешательства. Возможно при дальнейшем накоплении числа наблюдений эти факторы станут более достоверными.

Кроме полученных уравнений регрессии, представляет интерес анализ корреляционной матрицы, позволяющей выявить наличие стойких связей между различными факторами в двух группах. При хирургическом методе размер опухоли коррелирует с наличием или отсутствием регионарных метастазов (0,4), при комбинированном - эта связь утрачена (0,03). Последнее позволяет сделать вывод о существенном влиянии гамма-терапии не только на первичную опухоль, но и на регионарные метастазы.

В заключение необходимо подчеркнуть, что преимущество комбинированного лечения рака желудка становится еще более очевидным, если учесть число больных, которым удалось сделать радикальную операцию следствие увеличения резектабэльности, и тех, которых не коснулись грозные послеоперационные осложнения.

Таким образом, поставленная цель достигнута. Благодаря разработке и применению в клинике предоперационной гипоксира-диоторапии с использованием дыхательной смеси, содержащей 8 % кислорода, стало возможным, применяя даже крупнопольное облучение брюшной полости и увеличенные дозы облучения, свести до минимума количество тяжелых лучевых реакций, что в свою очередь значительно облегчило проведение комбинированного лечения рака желудка. Использование пролонгированной методики крупнопольного облучения при распространенных процессах и повышение суммарной очаговой дозы привело к увеличению удельного веса радикально оперированных больных за счет лучшей реализации лучевого эффекта. В то же время число нитра- и послеоперационных осложнэний не возросло. В конечном итоге 5-летняя выживаемость после комбинированного леччЛил рака желудка увеличилась в 2 раза. Улучшение отдаленных результатов шло параллельно о повышением суммарной дозы излучения, что дает перспективу для изыскания возможностей еще большего ее увелич-зии»' чн-

ред операцией за счет полирадиомоди$икации.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. Предоперационная лучевая терапия является важным фактором, оказывающим достоверное влияние на результаты хирургического лечения рака желудка, однако широкое применение ее ограничено плохой переносимостью больными (62,6 % выраженных реакций) при использовании крупнопольного облучения. Предоперационная гипоксирадиотерапия (ГОРТ-8) позволяет увеличить дозу радиационного воздействия на 30 %, при этом частота выраженных лучевых реакций снижается в 4 раза.

2. Предоперационная гипоксирвдиотерапия с использованием крупных полей (4 Гр 3 раза в неделю до СОД 40-42 Гр; 90 ед. ВДФ) у четверти больных приводит к полному или более 50 % регрессу опухоли и уменьшению выявляемое™ регионарных метастазов (с 55,4+3,8 до 44,4+4,0 %), что на 15 % повышает удельный вес радикально оперированных. При этом техника хирургических вмешательств не усложняется, продолжительность их и кровопотеря не увеличиваются, заживление ран не задерживается.

3. Регрессия опухоли наиболее выражена при небольших экзо-¿(итных аденокарциномах вне зависимости от локализации, менее -при распространенных диффузных недифференцированных опухолях. Стенозирование желудка при соответствующей компенсирующей терапии не является противопоказанием для предоперационного лучевого воздействия. У большинства больных к концу лечения восстанавливается пассаж пищи, что облегчает подготовку их к операции.

4. Комбинированное лечение рака желудка приводит к снижению общего числа послеоперационных осложнений (13,1 против 17,1 % при хирургическом методе), за счет уменьшения частоты несостоятельности швов пищегодно-желудочного и пищеводно-кишеч-

ного анастомозов (10 против 18 % при хирургическом методе). Послеоперационная летальность также насколько снизилась (6,0 против 9,1 %).

5. Комбинированное лечение рака желудка в 2 раза по сравнению с хирургическим увеличивает 5-летнюю выживаемость больных (56,0+4,2 против 30,6*3,5 %). Наибольшая эффективность наблюдается при экзофитных аденокарциномах (75,6 против 40,1 % при хирургическом лечении). Очевидное преимущество комбинированного лечения сохраняется даже в тех случаях, когда хирургическое лечение бесперспективно, например, при Т^, Рз_4» эндо-фите, недифференцированном раке (28,1-46,0 против 0-14,9 %).

6. Существенно^ увеличению выживаемости после комбинированного лечения по разработанной методике способствует значительное (с 33,8+5,5 до 9,8+4,7 %) снижение числа рецидивов рака в желудке (пищеводе). Единичные рецидивы после комбинированного лечения отмечены в случаях, когда доза излучения была

.недостаточна (20-22 Гр).

7. Зависимость отдаленных результатов комбинированного лечения рака желудка от объема хирургического вмешательства весьма условна. Более низкая выживаемость после гастрэктомии (44,0 против 64,9 % после субготальных резекций) определяется не столько характером операции, сколько запущенностью процесса. Важно, чтобы объем хирургического вмешательства, намеченный перед началом лечения, не суживался даже при значительном постлучевом регрессе опухоли.

8. Многофакторный анализ выживаемости больных показал,что наиболее значимые для результатов хирургического лечения признаки (в порядке убывания информативности) - воличина опухоли, степень инвазии, форма ро^та, регионарное мотастазирование.при комбинированном лечении перестают определять отдаленные реэуль-

тати. Это позволяет надеяться на благоприятный исход у больных с опухолями большого размера и значительной степенью инвазии.

9. Метод гипоксирадиотерапии прост и безопасен. При соблюдении изложенных в диссертации рекомендаций он может с успехом применяться в областных онкологических диспансерах. Улучшение отдаленных результатов комбинированного лечения рака желудка идет параллельно с повышением поглощенной дозы излучения, что указывает на перспективу еще большего ее увеличения при использовании полирадиомодификации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии и пищевода // Тезисы У1 съезда онкологов УССР. - 1980.- С.НО-Ш (соавт. Асляев Л.А., Фишман М.М., Чудный А.И.).

2. Гипоксирадиотерапия онкологических больных с применением смесей, содержащих 8-9 % Од // Тезисы XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. - Таллин, 1984. - С.15-16 (соавт. Асляев Л.А., Хворостенко М.И.).

3. Опыт гипоксирадиотерапии онкологических больных // Тезисы УП съезда онкологов УССР. - Киев, 1985. - С.389-391 (соавт. Хворостенко М.И.).

4. Влияние острой гипоксии на функциональные показатели некоторых систем организма человека // В сб. "Использование газовых гипоксических смесей для оптимизации лучевой терапии злокачественных новообразований".-Обнинск, 1984. - С.93-96 (соавт. Усенко Л.В., Асляев Л.А., Хворостенко М.И.).

5. Комбинированное лечение рака желудка с использованием

ГГС-8 // Там же. - С.78-79 (соавт. Хворостенко М.И., Катра-щук Г.К.).

6. Влияние кратковременной газовой гипоксии (7,4-8,2 % С^) на организм здорового человека // Медицинская радиология. -1986. - № 6. - С. IH-IS. (соавт. Хворостенко М.И.).

7. Гилоксирадиотерапия больных злокачественными новообразованиями // Методические рекомендации. - Москва-Обнинск,-I9U6. -9с. (соавт. Цыб А.Ф., Ярмоненко С.П., Стрелков Р.Б. и др.).

8. Комбинированное лечение рака желудка с использованием

г и. по кс и радио т а рапи и // Тезисы 1У Всесоюзного съезда онкологов.--Ленинград, 1986. - С.293-294 (соавт. Асляэв Л.А., Хворостенко М.И.).

9. Возможности гастробиопсии при диагностике инфильтратив-ного рака желудка // В сб. "Клиническая радиобиология, достижения и перспективы''.-Днепропетровск, 1986. - С.70-72 (соавт. Чудный А.И.).

10. Случай сочетания рака желудка и Аддисоновой болезни// Врачебное дело. - 1987. - № 5,- С.30-31 (соавт. Фишман М.М., Хворостенко М.И.).

11. Влияние предоперационной гамма-терапии на резорбцию метастазов рака желудка // Тезисы I Всесоюзного симпозиума "Метастазирование злокачественных опухолей. Новые подходы". --Киев, 1987. - С.71 (соавт. Хворостенко М.И., Асляев Л.А.).

12. Напряжение кислорода в тканях в зависимости от концентрации его во вдыхаемом воздухе // Тезисы 1У областной научно-практической конференции по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье".- Днепропетровск,193?. - С.99-100 (соавт. Асляев Л.А., Бзрдова Т.Л., Хворостенко М.И.).

13. Сравнительная оценка лучевых реакций при облучении больных раком желудка на воздухе и в гипоксии // Тезисы У Все-

союзного симпозиума "Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей".- Алма-Ата, 1987.- С. (соавт.

Соловей П.Ф., Хворостенко М.И.).

14. Анестезиологическое обеспечение больных, оперированных по поводу рака желудка, после курса предоперационной гипокси-радиотерапии // Тезисы У Республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Ворошиловоград, 1988. - С.77-79 (соавт. Петренко B.C., Туз В.П.).

15. Клинико-морфологическая оценка лучевых реакций при ги-поксирадиотералии рака желудка // Клиническая онкология. -Киев, 1988.- Вып.8,- С.7-10 (соавт. Короленко A.C., Хворостенко М.И.)

16. Реакция нормальных тканей на облучение при комбинированном лечении рака желудка // Тез. докладов областной научно-практической конференции "Здоровье человека интенсивной промышленной зоны".-Днепропетровск, 1989.- Часть П.- С.90-92 (ДСП).

17. Гипоксирадиотерапия онкологических больных с использованием газовых смесей, содержащих 8 % кислорода // Методические рекомендации.- Днепропетровск, 1989,- 14 с. (соавт. Хворостенко М.И., Паталах В.П., Ярмоненко С.П. и др.).

Считал своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность ректору Днепропетровского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, заслуженному деятелю науки УССР, профессору Л.В.Новицкой-Усенко, лауреату Государственной премии СССР, профессору С.П.Ярмоненко, профессору Г.В.Голдобенко, профессору А.А.Клименкову и другим сотрудникам Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР и Днепропетровского областного онкологического диспансера за большую консультативную, методическую и практическую помощь при выполнении данной работь