Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное лечение больных раком желудка с применением предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение больных раком желудка с применением предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств
На правах рукописи
КОМИССАРОВ Александр Валентинович
Комбинированное лечение больных раком желудка с применением предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств
14.00.14 - Онкология АВТОРЕФЕРАТ
/
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
^ЯВ®!
ТОМСК-2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава
Научный руководитель
доктор медицинских наук, член - корреспондент РАМН, профессор Важенин Андрей
Владимирович
Научный консультант-
доктор медицинских наук, профессор Привалов Алексей Валерьевич Офнциальн&е оппоненты-
доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Людмила Ивановна - ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН
доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Иванович - ГОУ ВПО СибГМУ
Ведущая организация ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава
Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов
на заседании диссертационного совета Д 001 032 01 при ГУ Научно - исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634009 г Томск, пер Кооперативный, 5
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН
Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Фролова И Г
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность работы.
Несмотря на систематическое и многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, эти показатели все еще остаются на достаточно высоком уровне и для многих стран, включая Россию, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем Отдаленные результаты лечения больных раком желудка по-прежнему остаются неудовлетворительными, несмотря на достигнутые в последнее время успехи в хирургическом лечении рака желудка, выражающиеся в снижении частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности Смертность от рака желудка в большинстве стран приближается к заболеваемости В течение 1-го года от момента установления диагноза умирает 56% российских больных раком желудка (Чиссов В И с соавт, 2005) В 60-70% случаев после так называемых радикальных операций в течение первого года наступает генерализация опухолевого процесса (Черноусое А Ф с соавт, 2004) Локорегионарные рецидивы, возникающие у многих оперированных больных в раннем периоде наблюдения, свидетельствуют о неадекватности выполняемого лечения В этой связи разработка методов лечения данного заболевания, эффективно снижающих частоту послеоперационного рецидивирования и генерализации, представляется актуальной
В настоящее время существуют два принципиальных, но, к сожалению, зачастую взаимоисключающих друг друга подхода в лечении рака желудка Сторонники комбинированного лечения видят возможности повышения эффективности лечения рака желудка прежде всего в применении предоперационной, интраоперационной или послеоперационной лучевой терапии (JIT), хирургический же этап при этом считается совершенно стандартным (Голдобенко Г В ,1978, Скоропад В Ю с соавт, 1992, Lim L et al, 2005) Приверженцы же агрессивной хирургической тактики, наоборот недооценивают роль лучевого компонента в лечении рака желудка, считая основным путем улучшения результатов лечения при этой патологии выполнение операций с расширенной лимфодиссекцией (ДД) (Давыдов М И с соавт, 2000, Черноусое А Ф с соавт, 2004, Maruyama К, 1987, Sasako М et al, 1997, Degmli М et al, 1998) Однако, дальнейшее улучшение результатов лечения невозможно без выработки единого, наиболее рационального подхода
По данным литературы выполнение расширенных операций с ЛД в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 23-40% до 9-22% (Чиссов В И с соавт 1999, Katai Н et al 1994, Maehara Y et al 1994) и увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка с 15-45% до 4067,5% (Чиссов В И с соавт 1997, Давыдов М И с соавт, 2000, Maruyama К , 1987, Crucitti F et al, 1997, Sasako M et al, 1997) ЛД является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, так как позволяет корректно стадировать опухолевый процесс, а, следовательно, и проводить адекватное
последующее адъювантное печение (Черноусое А Ф, 2004, Чиссов В И с соавт, 1999)
При достаточно высокой квалификации хирурга и отработанной методике частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций остаются невысокими 16,7- 30 % и 1- 3% соответственно (Ое§ш11 М «Л а!, 1998, Магиуата К , 1987, Бавако М <Л а1,1997)
Вместе с тем, очевидно, что даже расширенные и комбинированные операции имеют свой предел онкологической "радикальности", поскольку реализация гематогенных и перитонеальных имплантационных метастазов не может быть предотвращена с помощью выполнения даже сверхрасширенной лимфодиссекции Расширение объема оперативного вмешательства приводит к снижению частоты локо-регионарных рецидивов, однако, не исключает их развития Подтверждением этого факта служит нередкое обнаружение рецидивов в зоне лимфодиссекции (Ошн1ег80П Ь Ь е! а1, 1982, Уоо СУ е1 а1, 2000) Хирургический метод не может обеспечить удовлетворительные отдаленные результаты лечения местно-распространенных и недифференцированных форм рака желудка, поскольку значительное количество этих больных умирают от отдаленных метастазов
Таким образом, радикализм операции - весьма относительное понятие Поэтому до сих пор не прекращаются попытки улучшить результаты лечения рака желудка посредством комбинированного лечения Исследованиями многих авторов было установлено, что комбинированное лечение с использованием предоперационной ЛТ позволило увеличить 5- летнюю выживаемость больных раком желудка по сравнении с чисто хирургическим лечением с 20,4 - 44,8 % до 30,1- 65,5% (Колядюк ИВ 1974, Вашакмадзе Л А с соавт 1986, Талаев МИ соавт, 1990, Бердов Б А с соавт, 1995), при этом не оказывая существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность (Колядюк И В 1974, Вашакмадзе Л А с соавт 1987, Привалов А В 2004)
До сих пор остается открытой проблема выбора способа подведения дозы облучения и режима фракционирования При проведении предоперационного облучения в режиме классического и динамического фракционирования неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения — операции, потому возрастает опасность метастазирования Этого недостатка лишена методика предоперационной ЛТ в режиме интенсивно -концентрированного курса (ИКК)
Вместе с тем, рядом авторов поддерживается точка зрения, что доза излучения, которая может быть безопасно подведена перед операцией у больных раком желудка при проведении ЛТ в режиме интенсивно - концентрированного курса (ИКК), значительно ниже канцероцидной и потому не может привести к полной или сколько-нибудь существенной резорбции опухоли Она лишь тормозит прогрессию опухолевых клеток в неудаленных во время операции лимфоузлах и в ложе опухоли По данным Чиссова В И с соавт, 1997 предоперационная ЛТ в режиме ИКК позволила улучшить лишь показатели трехлетней выживаемости по сравнению с хирургическим лечением, тогда как
для пятилетней выживаемости эти различия выравниваются В этой связи становится очевидной необходимость удаления пораженных метастазами лимфоузлов, то есть выполнения расширенной ЛД
Комбинированное лечение длительное время рассматривалось как альтернатива расширенной ЛД (Glehen О et al, 2003) Вместе с тем, возможности комбинации этих методов в лечении рака желудка мало изучены и эта проблема практически не затрагивалась ранее в мировой литературе (Чиссов В И с соавт, 1997) В то же время комбинация этих методов позволяет использовать различные механизмы воздействия на опухоль и метастазы в регионарных лимфоузлах, благодаря чему можно ожидать улучшение отдаленных результатов лечения больных раком желудка В литературе не освещены вопросы, касающиеся влияния совместного применения предоперационной JIT и расширенных операций с ЛД D2 на частоту и структуру послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность, длительность операции, объем кровопотери Нет сведений о влиянии данной комбинации на отдаленные результаты лечения Это послужило основанием для настоящего исследования и данные вопросы были затронуты в нашей работе
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние комбинации предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств с лимфодиссекцией D2 на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 Провести сравнительный анализ непосредственных результатов различных вариантов хирургического и комбинированного лечения с применением ЛД D2 и предоперационной ЛТ
2 Оценить объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции после расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ
3 Изучить общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость у больных раком желудка после расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ
4 Изучить влияние расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ на общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость больных раком желудка, имеющим неблагоприятные факторы прогноза инфильтративно — язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, III стадия, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале показано, что совместное применение предоперационной ЛТ я операций с ЛД D2 у больных раком желудка не приводит к увеличению частоты и изменению структуры послеоперационных осложнений и летальности, не увеличивает длительность операции и объем интраоперационной кровопотери
Установлено, что выполнение расширенных операций с ЛД 02 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка позволяет добиться увеличения трехлетней общей и безрецидивной выживаемости, в том числе, при наличии неблагоприятных факторов прогноза
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана методика комбинированного лечения больных раком желудка, позволяющая улучшить отдаленные результаты лечения, без увеличения частоты послеоперационных, интраоперационных осложнений и летальности
Полученные данные окажутся значимыми для выработки единого подхода к лечению больных раком желудка
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены в практику ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2» (г Магнитогорск Челябинской области), онкологического отделения МУЗ «Городской больницы №2» г Миасса, ГУЗ «Областной онкологический диспансер №3» (г Копейск Челябинской области)
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования
АПРОБАЦИЯ. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции молодых ученых «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, 2006), на региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск 2006, 2007), на IV съезде онкологов СНГ (Баку, 2006), на заседаниях областного научного Общества онкологов (Челябинск, 2006, 2007)
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1 Выполнение расширенной ЛД 02 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка не меняет частоту и структуру послеоперационных осложнений и летальности, не приводит к увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции, что определяет безопасность совместного применения предоперационной ЛТ и расширенных оперативных вмешательств с ЛД
2 Выполнение расширенных операций с ЛД Б2 в сочетании с предоперационной ЛТ обеспечивает достоверное увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка то сравнению с хирургическим лечением и комбинированным лечением без ЛД В2
3 При наличии таких неблагоприятных факторов прогноза, как инфильтративно — язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, III стадия, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, предоперационная ЛТ не является альтернативой ЛД Т)2, тогда как совместное применение этих
методов лечения обеспечивает увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками Список литературы включает 330 источников, из которых 154 отечественных и 176 зарубежных
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования стали 230 больных раком желудка, получавшие радикальное лечение в ГЛПУ Челябинский областной онкологический диспансер в период с 2003 по 2006 год
В исследование не включались больные после паллиативных вмешательств - больные с IV стадией заболевания и с наличием опухолевых клеток по линиям резекции Также не включались больные с первично- множественным синхронным и метахронным раком
Материалами исследования послужили протоколы операций, истории болезни и амбулаторные карты оперированных больных Исследование носило проспективный характер
Находившиеся под наблюдением в рамках нашего исследования 230 больных раком желудка были разделены на следующие группы 1 группа -комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии и ЛД D1 во время хирургического этапа - 76 человек, 2 группа (исследуемая) -комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения и расширенной ЛД в объеме D2 - 49 человек, 3 группа - хирургическое лечение с расширенной ЛД D2 - 38 человек, 4 группа - хирургическое лечение с ЛД в объеме D1 - 67 человек
4 группа включила в себя большое количество больных старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией, осложненными формами рака желудка, что и служило основанием для отказа этим больным в ЛТ В результате в этой группе достоверно выше оказался средний возраст больных (р = 0) Достоверно больше в 4 группе оказалось пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью 2-3 ст (р = 0,0003), однако по степени операционно -анестезиологического риска достоверных различий с другими группами не было отмечено
По таким критериям как индекс массы тела и сочетанная сопутствующая патология достоверных различий между четырьмя группами не отмечено Группы оказались сопоставимы по частоте метастазов в регионарных лимфатических узлах, стадии, форме роста опухоли Группы 1, 2, 3 оказались сопоставимы по возрасту и сопутствующей патологии Исследование непосредственных результатов лечения нами проведено на данной выборке из 230 больных, получавших лечение с 2003 по 2006 г
s
Схема 1. Дичай и исследования
Сравнение выживаемости проводилось методом Каплана- Майера для сравнения нескольких групп Условием применимости метода является сопоставимость групп по основным прогностическим факторам
Для получения сопоставимых по основным прогностическим факторам групп, из исследования были исключены больные старше 65 дет Исследование отдаленных результатов лечения, таким образом, проводилось на выборке из 153 человек, не старше 65 лет, получавших лечение с 2003 по 2006 г Эти пациенты распределились по группам следующим образом 1 группа - комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии и ЛД Б1 во время хирургического этапа -56 человек, 2 группа - комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения и расширенной ЛД в объеме И2 (исследуемая группа) - 37 человек, 3 группа - хирургическое лечение с расширенной ЛД Б2 -31 человек, 4 группа - хирургическое лечение с ЛД в объеме Б1 - 29 человек
Проведен анализ сопоставимости групп по основным прогностически значимым факторам Между группами 1, 2, 3, 4 по возрасту, а также по таким критериям как пол, стадия опухолевого процесса, морфологическая структура, локализация, форма роста опухоли различия оказались недостоверны
Удалось проследить судьбу 142 человек, что составило 92,8% от всего количества пациентов в данной выборке Группы были сопоставимы по количеству прослеженных больных
Срок наблюдения за пациентами, получавших лечение в 2003 г, превысил 3 года В этой связи отдаленные результаты для пациентов данной группы были исследованы нами отдельно Таких пациентов было 64 Распределение по группам произошло следующим образом 1 группа - комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии и ЛД Б1 во время хирургического этапа - 30 человек, 2 группа - комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения и расширенной ЛД в объеме В2 (исследуемая группа) - 11 человек, 3 группа - хирургическое лечение с расширенной ЛД Б2 - 5 человек, 4 группа - хирургическое лечение с ЛД в объеме В1 - 18 человек (Схема 1)
Среди пациентов, получавших лечение в 2003 г, отдаленные результаты прослежены у всех больных Также проведен анализ сопоставимости групп Сформированные группы оказались сопоставимы по основным прогностически значимым признакам по возрасту, полу, стадии опухолевого процесса, морфологии, локализации опухоли, анатомической форме роста, что также позволило провести в этой выборке пациентов анализ выживаемости по Каплану - Майеру
Хирургическое лечение во всех группах больных осуществлялось в соответствии с современными онкологическими принципами Применялись следующие виды оперативных вмешательств дистальная субтотальная резекция, проксимальная субтотальная резекция, гастрэктомия, при переходе опухоли на пищевод - гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода, операция Гарлока, операция Льюиса Преобладали вмешательства в объеме гастрэктомии -
107(46,5%) и дистальной субтотальной резекции желудка - 92 (40%) Комбинированных операций выполнено 30, что составило 13% Достоверных различий между группами по объемам оперативных вмешательств и по количеству комбинированных операций не отмечено
Методика лимфодиссекции В2
Методика выполнения операций с расширенной ЛД 02 не отличалась от описанной в литературе и заключалась в удалении клетчатки с лимфоузлами и париетальной брюшиной вокруг общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, селезеночной артерии, чревного ствола, а также в области печеночно - двенадцатиперстной связки и ворот селезенки
Методика предоперационной лучевой терапии
Предоперационная лучевая терапия проводилась на гамма- терапевтических установках РОКУС-М, АГАТ-Р с двух встречных фигурных полей 8-10 х 10-12 см Облучение проводилось по интенсивно - концентрированному курсу 5 фракций по 5 Гр до суммарной очаговой дозы 25 Гр, что соответствует 40 изоГр
Границы облучения соответствовали границам зон регионарного метастазирования Верхняя граница - паракардиальная область, нижняя -уровень поджелудочной железы, правая - область ворот печени, левая - ворота селезенки, задняя - забрюшинные лимфоузлы, передняя - большой и малый сальники
Нами был выбран как оптимальный интервал между окончанием облучения и операцией срок 48-72 часа
Методы исследования.
Согласно поставленным задачам материал обрабатывался по следующим направлениям
1 Особенности выполнения операций (состояние тканей в зоне облучения, технические сложности при хирургических манипуляциях, величина кровопотери, длительность операции)
2 Изучение динамики течения послеоперационного периода, частота и структура послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность
3 Изучение общей и безрецидивной трехлетней выживаемости по методу Каплана - Майера
4 Изучение общей и безрецидивной выживаемости по методу Каплана -Майера в зависимости от влияния основных прогностических факторов стадии заболевания, глубины инвазии стенки желудка опухолью, регионарного метастазирования, формы роста, морфологической структуры
Методы статистической обработки данных
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью компьютерных программ пакетов Office ХР -Microsoft Excel, а также Statistica 6 0 компании StatSoft
Для сравнения групп и оценки их сопоставимости использовались методы непараметрической статистики ANO VA по Краскелу - Уоллису для сравнения трех и более независимых групп по количественному признаку, U- критерий Манна- Уитни для сравнения двух независимых групп по количественному признаку, критерий х2 (кси - квадрат) по Пирсону для сравнения трех и более независимых групп по качественному признаку и точный критерий Фишера для сравнения частот бинарного признака в двух независимых группах При парном сравнении основной группы с одной из трех других групп для преодоления проблемы множественных сравнений была применена поправка Бонферрони, понижающая уровень значимости полученных различий в исследуемых группах Таким образом, при парном сравнении групп различия считались значимыми при р<0,017
Сравнение исследуемых групп по общей и безрецидивной выживаемости проводилось с использованием метода Каплана - Майера для сравнения нескольких исследуемых групп (Реброва О Ю, 2006)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка влияния предоперационного облучения и расширенной лимфодиссекции D2 на интра -и послеоперационные осложнения
На выборке из 230 больных, получавших лечение в период с 2003 по 2006 генами были исследованы непосредственные результаты лечения При сравнительной оценке непосредственных результатов нами получены следующие данные
Продолжительность операции в 1 группе составила 218,5 мин, во 2 группе -228,9 мин, в 3 группе - 223,9 мин, в 4- 198,4 мин (р = 0,114) Объем кровопотери в 1 группе составил 315 мл, во второй группе 355 мл, в 3 группе 376,3 мл, в 4 группе 323 мл (р = 0,116) Таким образом, выполнение расширенной ЛД D2, так же как и проведение предоперационной лучевой терапии не привело к достоверному увеличению продолжительности операции и объема кровопотери Во время операции мы не отмечали каких-либо технических трудностей, связанных с предоперационной лучевой терапией Кровоточивость тканей была обычной
В отношении показателей послеоперационного периода послеоперационного койко-дня, длительности пребывания в реанимации количества отделяемого по дренажам различия между группами оказались статистически недостоверными
Всего было зафиксировано 88 осложнений у 62 пациентов (27%), погибло
8 пациентов, летальность составила 3,5%
В 1 группе отмечено 36 осложнений у 26 пациентов (34,2%), во 2 группе -15 осложнений у 13 пациентов (26,5%), в 3 группе - И осложнений у
9 пациентов (23,7%), в 4 - 26 осложнений у 14 пациентов (20,9%) Таким образом, в исследуемой группе частота осложнений оказалась не больше, чем в 3 группах сравнения (р>0,017)
Летальность в 1 группе составила 1,3% (1 пациент), во 2 группе - 4% (2 пациента), в 3 группе - 5,3 % (2 пациента), в 4 группе - 4,5% (3 пациента) Достоверного увеличения летальности в исследуемой группе по сравнению с другими группами также не отмечено (р>0,017)
Проведен анализ структуры осложнений по группам В целом можно отметить, что частота различных осложнений, в том числе и гнойно-септических по группам достоверно не отличалась Недостоверными оказались различия между группами по частоте возникновения таких наиболее опасных осложнений, как несостоятельность швов анастомоза и несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки В 1 группе 1 (1.3%) несостоятельность анастомоза, во 2 группе - 2 (4,1%) несостоятельности анастомоза, в 3 группе - 1 (2,6%) несостоятельности анастомоза, в 4 группе не было несостоятельностей анастомоза, но было отмечено 2 (3%) несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки (р>0,017)
Обращает на себя внимание то, что в группах с расширенной ЛД, в том числе и в основной группе частота панкреатитов (2%) и панкреонекрозов (2%) оказалась меньше, чем в 1 (2,6% и 0% соответственно) и 4 (6% и 3% соответственно, р>0,017) группах, что противоречит данным некоторых авторов (Волков О Н с соавт, 1988, Вопепкатр£ II е1 а!, 1999) По частоте возникновения плевритов и пневмоний, несмотря на некоторое преобладание этих осложнений в 1 группе (5,3% и 14,4% против 0% и 7,5% в 4 группе, р>0,017), не выявлено закономерности в виде их достоверного увеличения в группах комбинированного лечения , отмеченной некоторыми авторами в литературе (Волков О Н с соавт, 1988)
Таким образом, выполнение ЛД В2 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка не приводит к изменению частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования Т>2- вмешательств в рамках комбинированного лечения больных раком желудка
Отдаленные результаты лечения
Сроки наблюдения за пациентами, получавших лечение в 2003 г, превысили 3 года, что позволило нам изучить трехлетнюю выживаемость в этой группе Всего в этой выборке 64 пациента и прослеженность составила 100%
"¡7*35,67;
§ 30%
! 2о% 10%
10%
0%
0%
0 10 20 30 40 50
I ДПГ без ЛД
- ИДГТсЛД
- III без ДГТ с ЛД —IV без ДГТ без ЛД
0 10 20 30 40 50 60 _ 5 15 25 35 45 55 _ Время жизни (мес)
I ДГТ без ЛД
II ДГТсПД
5 15 25 35 45 55 Время жизни (мес)
— III без ДГТсПД —IV без ДГТ без ЛД
а
б
Рис 1 Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных раком желудка, получавших лечение в 2003 г
В 1 группе 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 59,8%, во
2 группе - 81,8%, в 3 группе 40%, в 4 группе 35,6% Общая 3-летняя выживаемость для 1 группы составила 66,3 %, для 2 группы - 81,8%, для
3 группы - 60%, для 4 группы - 37,8% Таким образом, отмечено значительное и достоверное увеличение общей и безрецидивной трехлетней выживаемости у больных, получивших комбинированное лечение с ЛД Б2, по отношению к остальным трем группам (р = 0,036 и 0,034 соответственно для безрецидивной и общей 3 -летней выживаемости, рис 1)
На выборке больных, получавших лечение в 2003-2006 гг, проведен анализ выживаемости в сравниваемых группах по Каплану -Майеру с учетом влияния основных прогностических факторов стадии заболевания, глубины инвазии стенки желудка опухолью, регионарного метастазирования, формы роста, морфологической структуры Для получения сопоставимых групп из исследования отдаленных результатов были исключены пациенты старше 65 лет Отдаленные результаты прослежены у 92,8% пациентов
Нами отмечено статистически достоверное увеличение 3-летней безрецидивной и общей выживаемости среди больных с I - II стадией в группах комбинированного лечения в 1 группе - 85,8% и 86,3%, во 2 группе - 87,2% и 87,3% соответственно, по сравнению с 3 и 4 группами - 3 1руппа 57,9% и 59,7% соответственно, 4 группа - 45,5% и 45,9% соответственно (р = 0,04 для безрецидивной выживаемости, р = 0,042 для общей выживаемости, рис 2)
III 57,9%
IV 45,3%
10 20 30 40 50 60 5 15 25 35 45 55 Время жизни (мес)
- IДГТ без ЛД
— НДГГсЛД
-- Ш без ДГТ с ЛД -IV без ДГТ без ЛД
г 15 25 35 45 55 Время жизни (мес)
1 ДГТ без ЛД
■ III без ДГТ с ЛД -IV без ДГТ без ЛД
Рис 2 Безрецидивная (а) к общая (б) выживаемость больных с I и II ст рака желудка, получавших лечение в 2003- 2006 гг
Подобная тенденция также отмечена для пациентов без метастазов в регионарных лимфоузлах Получено статистически достоверное увеличение безрецидивной и общей трехлетней выживаемости в группах с предоперационной лучевой терапией -1,2 В 1 группе безрецидивная и общая трехлетняя выживаемость составили соответственно 95,6% и 95,8% соответственно, во 2 группе - 92,3%, в 3 группе 52,4% и 53,6%, в 4 группе 49,3% я 51,2% (р=0,002 для безрецидивной выживаемости, р=0,0032 для общей выживаемости, рис 3)
Т74-
П 11 92,3%
) I
I 1 III 52,4%
IV 49,3°/
10 20 30 40 50 6! 5 15 25 35 45 55
- I ДГТ без ЛД
— II ДГТ с ПД
- - Ш без ДГТ с ЛД -IV без ДГТ бе» ЛД
- I ДГТ без ЛД
- II ДГТсПД %10152Уз5 45 55° " ЛзДГ?сЛД
5 15 25 35 45 55 -IV без ДГТ без ПД
Время жизни (мес)
Время жизни (мес)
а б
Рис 3 Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных раком желудка, получавших лечение в 2003- 2006 гг, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах
Среди больных с инфильтративно- язвенной формой роста нами получено достоверное увеличение безрецидивной и общей трехлетней выживаемости в
тех группах, где выполнялась расширенная ЛД Б2 во 2 группе - 94,7%, а также в 3 группе - 85,7% В 1 группе эти показатели составили 50% и 51,9%, в 4 группе - 43,2% и 46,3% (р=0,02 для безрецидивной выживаемости, р=0,028 для общей выживаемости, рис 4) Таким образом, в отношении пациентов с инфильтративно- язвенной формой роста предоперационная лучевая терапия не оказалась альтернативой расширенной ЛД
Подобные, но при имеющемся количестве наблюдений недостоверные закономерности нами отмечены при III стадии, наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, низкодифференцированной аденокарциноме
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
-Т-- "1_,IIJM'7%
Ц-Ь 1 III 85,7%
[ l _l 50%
IV 43,2%
-I ДГТбезЛД II ДГТсЛД
WJaJaJ'>J'3Ja — 111 без ДГТ с ЛД
-IV без ДГТбезЛД
100% 90% 80% ?0% 80% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1194,7%
III 85,7К
Ч
1
^ 1 51,9%
IV 46,3"/
5 15 25 35 45 55 Время жизни (мес.)
0 10 20 30 40 50 60 5 15 25 35 45 55 Время жизни (мес}
I ДГТбезЛД
— II ДГТ с ТЩ
— Ш без ДГТ с ЛД -IV без ДГТ без ЛД
б
Рис 4 Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных раком желудка ; инфилыратавно - язвенной формой роста, получавших лечение в 2003- 2006 гг
10 20 30 40 50 . 5 15 25 35 45 55 . Время жизни (мес)
а
I ДГТбезЛД
II ДГТсЛД
II! без ДГТ с ЦД -IV без ДГТбезЛД
100%
i 90%
ц
а S 80%
ffi 70%
1 60%
ta
S 50%
X
m s 40%
tt
s :r 30%
u
I 20%
Ifi
10%
■T'
А и j
V i— L И 58.1%
( II 43,2
IV 25,!
T 21,3"/
0 10 20 30 40 50 _ 5 15 25 35 45 55 _ Время жизни (мес)
- I ДГТ без ЛД
II ДГТсЛД
III без ДГТ с ЛД
IV без ДГГ без ЛД
Рис 5 Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных с III ст рака желудка, получавших лечение в 2003- 2006 гг
а 10 20 30 40 50
5 15 25 35 45 55 _
Время жизни (мес)
I ДГТ без ХЩ ИДГТсЛД - III без ДГТ с ЛД IV без ДГТ без ЛД
0 10 20 30 40 50 __
5 15 25 35 45 55_
Время жизни (мес.)
I ДГТ без ЛД ИДГТсЛД III без ДГТ с ЛД ■IV без ДГТ без ЛД
а б
Рис 6 Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных раком желудка, получавших лечение в 2003- 2006 гг, при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах
При III стадии опухолевого процесса нами отмечена тенденция в виде увеличения безрецидивной и общей трехлетней выживаемости во 2 группе до 58,1%, что больше, чем в 3 (30% и 43,2%) и 4 (24,9% и 25,9%) группах, а также больше, чем в 1 группе (19,9% и 21,3%), (р = 0,12 и р = 0,643 для безрецидивной и общей выживаемости соответственно, рис 5)
При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах безрецидивная и общая трехлетняя выживаемость также оказалась больше в тех группах, где выполнялась расширенная ЛД Причем во 2 группе показатели выживаемости оказались максимальными - 58,5%, тогда как в 3 группе эти показатели составили 41,2% и 43,2% В 1 группе безрецидивная и общая выживаемость составили 11% и 11,2% и, таким образом, предоперационная ЛТ не оказалась альтернативой расширенной ЛД В 4 группе показатели выживаемости составили 0% и 36% соответственно (р=0,515 дня безрецидивной выживаемости и р=0,853 для общей выживаемости, рис 6)
100%
О 10 20 30 40 50 5 15 25 35 45 55 Время жизни (мес}
- I ДГТ без ЛД — ИДГТсЛД -- III без ДГТ с ГЩ -IV без ДГТ без ЛД
10 20 30 40 50 5 15 25 35 45 55
I ДГТ без ЛД ИДГТсЛД
III вез ДГТ с ЛД
IV без ДГТ без ЛД
Время жизни (мес)
а б
Рис 7 Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных с низкодифференцированной аденокарциномой желудка, получавших лечение в 2003- 2006 гг
Недостоверное при имеющемся количестве наблюдений увеличение трехлетней безрецидивной и общей выживаемости нами отмечено в основной группе для пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой (1 группа 36,5% и 45,6%, 2 группа 88,9%, 3 группа 53,1% и 53,2%, 4 группа 29,2%, р=0,187 и р=0,223 соответственно, рис 7) Предоперационная JIT при этом достаточно распространенном морфологическом варианте также не оказалась альтернативой расширенной ЛД
В нашем исследовании при всех локализациях опухоли применение как предоперационной ЛТ, так и расширенной ЛД D2 у больных раком желудка не привело к увеличению трехлетней выживаемости по сравнению с хирургическим лечением без ЛД D2, лишь при их комбинации отмечено увеличение безрецидивной и общей трехлетней выживаемости, недостоверное при имеющемся количестве наблюдений При тотальном и субтотальном поражении комбинация предоперационной ЛТ с расширенной ЛД не улучшила выживаемости пациентов
ВЫВОДЫ
1 Сочетание предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с ЛД D2 при комбинированном лечении больных раком желудка не изменяет частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования D2 вмешательств в рамках комбинированного лечения при раке желудка Частота осложнений и летальность составили при комбинированном лечении с ЛД D2 - 26,5% и 4% соответственно, при хирургическом лечении без ЛД D2 - 20,9% и 4,5% (р>0,05)
2 Предоперационное облучение, так же как и выполнение расширенной ЛД D2 не приводит к увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции Объем кровопотери в группе комбинированного лечения без ЛД D2 составил 315 мл, в группе хирургического лечения без ЛД D2 - 323 мл (р=0,116) Средняя длительность операции в группе комбинированного лечения с ЛД D2 - 228,9 мин, в группе хирургического лечения без ЛД D2 -198,4 мин (р=0,114)
3 Метод комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с ЛД D2 позволяет увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость для больных, получавших комбинированное лечение с расширенной ЛД D2 составили 81,8%, для больных, получавших хирургическое лечение без ЛД D2 -37,8% и 35,6% (р=0,034 и р=0,036)
4 При наличии таких прогностически неблагоприятных факторов, как инфильтративно - язвенная форма роста, низкодифференцированная
аденокарцинома, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы предоперационная J1T не оказалась в нашем исследовании альтернативой ЛД D2, тогда как совместное применение этих методов лечения позволило увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка При инфильтративно - язвенной форме роста опухоли общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость в 1 группе составили 51,9% и 50% соответственно, во 2 группе - 94,7%, в 3 группе - 85,7% (р<0,05) 5 Предоперационная ЛТ достоверно увеличила трехлетнюю выживаемость у больных раком желудка с I и II стадией и при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы Так, для пациентов с I и II стадией общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость составили в 1 ipynne 86,3% и 85,8% соответственно, во 2 группе - 87,3% и 87,2%, в 3 группе - 59,7% и 57,9%, (р<0,05) Среди пациентов с N0 общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость составили в 1 группе 95,8% и 95,6% соответственно, во 2 группе - 92,3%, в 3 группе - 53,6% и 52,4%, (р<0,05)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Наличие таких часто встречающихся неблагоприятных факторов прогноза, как инфильтративно - язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, П1 стадия, должны служить показаниями к применению предложенной схемы многокомпонентного лечения, заключающейся в комбинации предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с ЛД D2
2 Противопоказаниями к применению методики является наличие декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, кровотечение из опухоли или его угроза, распад опухоли с перфорацией или угрозой перфорации, кахексия, декомпенсированная сопутствующая патология, наличие отдаленных метастазов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Гр - грей
ГЛПУ - государственное лечебно - профилактическое учреждение ДГТ дистанционная гамматерапия ЛД - лимфодиссекция ЛТ - лучевая терапия
ИКК - интенсивно — концентрированный курс
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Безопасность 02 - лимфодиссекций при комбинированном лечении рака желудка // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии тез довел региональной конференции молодых ученых -Томск 20 апреля, 2006 г - С 30- 31 (в соавт с К В Семикоповым, В Г Масловым, И Р Ахметовым)
2 Комбинация предоперационной лучевой терапии и расширенных лимфодиссекций как метод комбинированного лечения рака желудка // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии тез докл региональной конференции молодых ученых - Томск 27 апреля, 2007 г - С 50-51 (в соавт с ЕАШеметовым, К В Семикоповым, В Г Масловым, И Р Ахметовым, А А Антоновым)
3 О безопасности В2-лимфодиссекций при комбинированном лечении рака желудка // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ тез докл -Баку, 2006 - С 171 (в соавт с А В Приваловым, А В Важениным)
4 Предоперационное облучение и 132- лимфодиссекция при раке желудка (анализ непосредственных результатов) // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике» - Барнаул 7-8 июня, 2005 г - С 160 (в соавт с А В Приваловым, А В Важениным, Е А Надвиковой, Е Ю Кандаковой, X Я Гюловым, К В Семикоповым, В Г Масловьм)
5 Предоперационное облучение и расширенные Б2- оперативные вмешательства - метод комбинированного лечения рака желудка // Проблемы клинической медицины - 2006 - №4 - С 43-47 (в соавт с А В Важениным, Е А Надвиковой, А В Приваловым, К В Семикоповым, В Г Масловым, И Р Ахметовым)
6 Предоперационное облучение и расширенные ТУ1- оперативные вмешательства при раке желудка - оценка безопасности лечебных подходов // Вопросы онкологии -2006 - Т 52 , №4 - С 448-450 (в соавт с А В Приваловым, А В Важениным)
7 Расширенные В2- лимфадендиссекции в рамках комбинированного лечения рака желудка // Материалы IV итоговой научно — практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии -Челябинск, 2006 -С 50-51 (в соавт сАВ Приваловым, К В Семикоповым, В Г Масловым, ИР Ахметовым)
8 Расширенная Б2 - лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка // Материалы III Российской научно - практической конференции «Модниковские чтения» - Ульяновск, 2006 - С 28-30 (в соавт с А В Важениным, Е А Надвиковой, А В Приваловым, К В Семикоповым, В Г Масловым, И Р Ахметовым)
9 Комбинированное лечение рака желудка с применением предоперационной гамматерапии И Сборник материалов 1-го российско -
чешского медицинского форума - Челябинск, 2006 - С 90-91 - (в соавт с Надвиковой Е А, Приваловым А В , Важениным А В )
10 Расширенная лимфодиссекция 02 в комбинированном лечении рака желудка объединение лечебных подходов // Вестник хирургии им ИИ Грекова - 2007- Т 166, №2 - С 27-30 ( в соавт с А В Важениным, А В Приваловым, Е А Надвиковой, К В Семикоповым, В Г Масловым, И Р Ахметовым)
11 Совместимость предоперационной лучевой терапии и расширенных лимфодиссекций в комбинированном лечении рака желудка // Материалы V итоговой научно - практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2007 -С 40 (в соавт с А В Приваловым, Е А Шеметовым, К В Семикоповым)
12 Безопасность комбинации предоперационной лучевой терапии и расширенных В2 - оперативных вмешательств // Сибирский онкологический журнал - 2007 - №2 - С10 - 14 (в соавт с А В Важениным, Б А Надвиковой, А В Приваловым, К В Семикоповым, В Г Масловым, И Р Ахметовым)
Подписано в печать 08 10 07 Формат 60x84 1/!б Объем 1,1 уел п л Тираж 150 экз Заказ №2454
Отпечатано в ЗАО «Полисервис» Лицензия № 120851 Регистрационный № ФМЦ-74000903 от 30 07 01
Оглавление диссертации Комиссаров, Александр Валентинович :: 2007 :: Томск
Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Эпидемиология рака желудка
1.2 Классификация рака желудка
1.3 Отдаленные результаты лечения рака желудка
1.4 Закономерности метастазирования и возникновения рецидивов рака желудка
1.5 Расширенная лимфодиссекция в лечении рака желудка
1.6 Проблема комбинированного лечения рака желудка
Глава П. МАТЕРИАЛЫ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И.1 Характеристика собственного клинического материала
11.2 Методы обследования больных
11.3 Объем и способы оперативных вмешательств, методики предоперационного облучения
11.4 Методы статистической обработки данных
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 105 III. 1 Оценка влияния предоперационного облучения и расширенной лимфодиссекции D на интра - и послеоперационные осложнения 105 IH.2 Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения больных раком желудка
Введение диссертации по теме "Онкология", Комиссаров, Александр Валентинович, автореферат
Рак желудка в настоящее время занимает 2-ое место в структуре общей онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируется 755 тыс. новых случаев и 628 тыс. смертей от этого заболевания (173). В структуре онкологической заболеваемости данная патология составляет 12,3% (131).
В западноевропейских странах заболеваемость составляет 20/100 тыс., в США 8/100 тыс., в России 30,7/100 тыс., в Японии 70-80/100 тыс. (у мужчин 114,7/100 тыс.) (128). Более чем у 70% первично выявленных больных заболевание регистрируется в III — IV стадии (141, 155).
В России в 2004 г. было диагностировано 41690 новых случаев рака желудка (143). Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в 2004 г. в нашей стране I —II стадию имели 21,7% больных, III стадию заболевания имели 30,4%, IV стадию — 41,3% (143). В западноевропейских странах так же как и в России большинство пациентов в момент обращения за медицинской помощью имеют местно-распространенный рак желудка: в Великобритании у 44% больных определялась глубина инвазии рТЗ, в Германии и США у 59% и 67% больных соответственно в момент обращения диагностирована III или IV стадия заболевания (116).
В России с 1990 по 2000 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от рака желудка уменьшились почти на 30%. Однако, несмотря на систематическое и многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран, включая Россию, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. Отдаленные результаты лечения по-прежнему остаются неудовлетворительными: в 2004 г. в России от рака желудка умерло 39708 больных.
Хотя смертность от рака желудка снизилась с 39,3% у мужчин и 16,2% у женщин в 1990 г. до 27,6% у мужчин и до 11,5% у женщин в 2004 г., она по-прежнему остается высокой. В 2004 г. в структуре смертности рак желудка занял второе место 14,5%, уступив лишь раку легкого (29%) (143, 27).
Смертность от рака желудка в большинстве стран приближается к заболеваемости. В течение 1-го года от момента установления диагноза умирает 56% российских больных раком желудка (143). Многие авторы отмечают, что отдаленные результаты вмешательств за последние 15—20 лет стабилизировались в пределах 40% пятилетнего выживания, что даже дало повод к появлению в литературе термина "плато выживания" (36).
В тоже время после 60-70% так называемых радикальных операций в течение первого года наступает генерализация опухолевого процесса (131). Локорегионарные рецидивы, возникающие у многих оперированных больных в раннем периоде наблюдения, свидетельствуют о неадекватности выполняемого лечения.
Современными особенностями рака желудка во всем мире является увеличение частоты его агрессивных форм: низко дифференцированных опухолей с инфильтративной формой роста, проксимальных локализаций рака и раннего лимфогенного метастазирования. Возрастает заболеваемость раком желудка в относительно молодом возрасте (27).
Таким образом, диагностика и лечение рака желудка в мире и в нашей стране представляют сложнейшую медико-социальную проблему и очень далеки от желаемого уровня. В этой связи разработка методов лечения данного заболевания, эффективно снижающих частоту послеоперационного рецидивирования и генерализации, представляется особенно важной.
В настоящее время существуют два принципиальных, но, к сожалению, зачастую взаимоисключающих друг друга подхода в лечении рака желудка. Сторонники комбинированного лечения видят возможности повышения эффективности лечения рака желудка прежде всего в применении предоперационной, послеоперационной или интраоперационной JIT, хирургический же этап при этом считается совершенно стандартным (25, 112, 159, 177). Приверженцы же агрессивной хирургической тактики, наоборот недооценивают роль лучевого компонента в лечении рака желудка, считая основным способом улучшения результатов лечения рака желудка выполнение j операций с расширенной ЛД (124, 137, 149, 93, 131, 247, 242, 301). Однако дальнейшее улучшение результатов лечения невозможно без выработки единого, наиболее рационального подхода.
Исследованиями ряда авторов было установлено, что комбинированное лечение с использованием предоперационной J1T позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка по сравнении с чисто хирургическим лечением с 20,4 — 44,8 % до 30,1- 65,5% (52, 18, 84) при этом не оказывая существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность (52, 90, 101, 17, 18, 80). Вместе с тем, существуют исследования, в которых было показано, что выполнение расширенных операций с ЛД в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 23-40% до 9-22% (79, 255, 287) и увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка с 15-45% до 40-67,5% (124, 149, 93, 219, 313, 257, 275, 282, 301). ЛД является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, так как позволяет адекватно стадировать опухолевый процесс, а, следовательно, и проводить адекватное последующее адъювантное лечение (94, 131). При достаточно высокой квалификации хирурга и отработанной методике частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций остаются невысокими, составляя 16,7- 30 % и 1- 3,1% соответственно (247, 301, 256).
В современной литературе недостаточно внимания уделяется исследованию возможностей комбинации этих двух подходов и безопасности такого сочетания. В то же время комбинация этих методов позволила бы использовать различные механизмы воздействия на опухоль и метастазы в регионарных лимфоузлах для улучшения результатов лечения рака желудка. Таким образом, проблема безопасности и эффективности комбинации JIT и расширенных оперативных вмешательств при раке желудка является актуальной и социально значимой и ее решение внесет определенный вклад в выработку единого подхода в лечении рака желудка и улучшение результатов лечения этого заболевания. В целом требуется детальная разработка вариантов лечения рака желудка в зависимости от локализации, стадии, морфологии, а также возраста и сопутствующей патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшить отдаленные результаты лечения больных раком желудка за счет совместного применения предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств с лимфодиссекцией D2.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов различных вариантов хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка с применением ЛД D2 и предоперационной ЛТ.
2. Оценить продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери после расширенных оперативных вмешательств с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ.
3. Изучить общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость у больных раком желудка после расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ в сравнении с другими методами лечения.
- 4. Изучить влияние расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ на общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость больных раком желудка, имеющим некоторые неблагоприятные факторы прогноза: инфильтративно — язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, III стадия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые на большом клиническом материале показано, что совместное применение предоперационной JIT и операций с ЛД D2 у больных раком желудка не приводит к увеличению частоты и изменению структуры послеоперационных осложнений и летальности, существенно не увеличивает длительность операции и объем интраоперационной кровопотери.
Установлено, что выполнение расширенных операций с ЛД D2 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка позволяет добиться увеличения трехлетней общей и безрецидивной выживаемости, в том числе, при наличии некоторых неблагоприятных факторов прогноза. Номер государственной регистрации темы 01.0.40001570.
Оформлено рационализаторское предложение: «Способ комбинированного лечения рака желудка», удостоверение № 237.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработана методика комбинированного лечения больных раком желудка, позволяющая улучшить отдаленные результаты лечения, без увеличения частоты послеоперационных, интраоперационных осложнений и летальности.
Полученные данные окажутся значимыми для выработки единого подхода к лечению больных раком желудка.
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в практику ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2» (г. Магнитогорск Челябинской области), онкологического отделения МУЗ «Городской больницы №2» г. Миасса, ГУЗ «Областной онкологический диспансер №3» (г. Копейск Челябинской области).
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
АПРОБАЦИЯ
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции молодых ученых «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, 2006), на региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск 2006, 2007), на IV съезде онкологов СНГ (Баку, 2006), на заседаниях областного научного общества онкологов (Челябинск, 2006; 2007).
По теме диссертации в сборниках научных конференций и журналах опубликовано 12 научных работ, в которых достаточно полно отражены положения и выводы диссертации, содержание проведенного клинического исследования. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия» Росздрава и кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (Челябинск, 15.06.2007); на совместном заседании апробационного совета НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 08.10.2007).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Выполнение расширенной ЛД D2 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка не меняет частоту и структуру послеоперационных осложнений и летальности, не приводит к существенному увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции, что определяет безопасность совместного применения предоперационной ЛТ и расширенных оперативных вмешательств с ЛД D2.
2. Выполнение расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ обеспечивает достоверное увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка по сравнению с хирургическим лечением и комбинированным лечением без ЛД D2.
3. При наличии таких неблагоприятных факторов прогноза, как инфильтративно - язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, Ш стадия, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, предоперационная ЛТ не является альтернативой ЛД D2, тогда как совместное применение этих методов лечения обеспечивает увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 330 источников, из которых 154 отечественных и 176 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное лечение больных раком желудка с применением предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств"
ВЫВОДЫ
1. Сочетание предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с ЛД D2 при комбинированном лечении больных раком желудка не изменяет частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования D2 вмешательств в рамках комбинированного лечения при раке желудка. Частота осложнений и летальность составили при комбинированном лечении с ЛД D2 - 26,5% и 4% соответственно, при хирургическом лечении без ЛД D2 - 20,9% и 4,5% (р>0,05).
2. Предоперационное облучение, так же как и выполнение расширенной ЛД D2 не приводит к существенному увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции. Объем кровопотери в группе комбинированного лечения без ЛД D2 составил 315 мл, в группе хирургического лечения без ЛД D2 - 323 мл (р=0,116). Средняя длительность операции в группе комбинированного лечения с ЛД D2 - 228,9 мин, в группе хирургического лечения без ЛД D2 - 198,4 мин (р=0,114).
3. Метод комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с ЛД D2 позволяет увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка. Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость для больных, получавших комбинированное лечение с расширенной ЛД D2 составили 81,8%, для больных, получавших хирургическое лечение без ЛД D2 -37,8% и 35,6% (р=0,034 и р=0,036).
4. При наличии таких прогностически неблагоприятных факторов, как инфильтративно - язвенная форма роста, низкодифференцированная аденокарцинома, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы предоперационная ЛТ не оказалась в нашем исследовании альтернативой ЛД D2, тогда как совместное применение этих методов лечения позволило увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка. При инфильтративно - язвенной форме роста опухоли общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость в 1 группе составили 51,9% и 50% соответственно, во 2 группе — 94,7%), в 3 группе - 85,7% (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наличие таких часто встречающихся неблагоприятных факторов прогноза, как инфильтративно - язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, III стадия, должны служить показаниями к применению предложенной схемы многокомпонентного лечения, заключающейся в комбинации предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с ЛД D2.
2. Противопоказаниями к применению методики является наличие декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, кровотечение из опухоли или его угроза, распад опухоли с перфорацией или угрозой перфорации, кахексия, декомпенсированная сопутствующая патология, наличие отдаленных метастазов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Комиссаров, Александр Валентинович
1. Андросов, Н.С. Комбинированное и комплексное лечение рака желудка Текст. / Н.С.Андросов, Р.А.Андросова, П.И.Толстых // П-ой Всесоюзный съезд онкологов: сб. науч. тр. -М, 1972.- С. 98.
2. Арапов, Д.А. Рак желудка Текст. / Д.А. Арапов // VIII международный противораковый конгресс: тез. докл.- М., 1962. С. 243.
3. Бабаян, Л.А. Комбинированное лечение рака кардиального отдела желудка Текст./ Л.А.Бабаян // Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищеварительного тракта: сб. науч. тр. / под ред. В.И. Чиссова. М., 1987.- С. 86-89.
4. Бабичев, С.И. Тотальная гастрэктомия Текст./ С.И.Бабичев. М.: Медицина, 1963.-196 с.
5. Базин, И.С. Рак желудка: значение проблемы, современные возможности лечения Текст. / И.С.Базин, A.M. Гарин // Русский медицинский журнал.-2002.- Т10, №14.- С.588-593.
6. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения Текст./ М.С.Бардычев, А.Ф.Цыб. -М.: Медицина, 1985.- 239 с.
7. Барканов, А.И. Результаты лучевой терапии рака дистального отдела желудка Текст. / А.И.Барканов // Мед. радиология. -1973. № 3. - С. 37-41.
8. Бердов, Б.А. Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей Текст. / Б.А.Бердов, П.П.Фирсова, В.Н.Дунчик // Мед.радиология. -1987.-№9.-С.50.
9. Березов, Ю. Е. Хирургия рака желудка Текст./ Ю.Е. Березов. М.: Медицина, 1976.-351 с.
10. Берёзкин, Д.П. Выживаемость больных раком желудка: по материалам Всесоюзного центра по изучению эффективности лечений больных со злокачественными опухолями Текст. / Д.П.Берёзкин, В.И.Филатов, В.И.Екимов // Вопр. онкол.- 1989.-Т.35, № 3.- С. 305-311.
11. Блохин, Н.Н. Рецидивы рака желудка Текст./ Н.Н.Блохин, А.А.Клименков, В.И.Плотников. М., 1981.-159 с.
12. Блохина, Н.Г. Комбинированное лечение рака желудка Текст./ Н.Г.Блохина. — Ташкент: Медицина, 1986. — 118с.
13. Важенин, А.В. Новые методы лучевого лечения опухолей в практике Челябинского областного онкологического диспансера Текст./ А.В.Важенин // Новые организационные формы противораковой борьбы: сб. науч. тр.-СПб.,1994.- С.51.
14. Важенин, А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития Текст. / А.В.Важенин. М: Изд-во РАМН, 2003. - 236 с.
15. Вайнсон, А.А. Радиозащитное действие общей газовой гипоксии для опухолей и нормальных тканей Текст./ А.А.Вайнсон, В.В.Остапенко // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов.-Ростов н/Д., 1995.- С. 109.
16. Вашакмадзе, JI.А. Результаты комбинированного лечения кардиального рака желудка (кооперированное, рандомизированное исследование) Текст./ Л.А.Вашакмадзе, Л.А.Бабаян, М.И.Талаев // Вопр. онкологии. 1987. - Т.ЗЗ, №3. - С.70-74.
17. Вашакмадзе, Л.А. Комбинированное лечение рака кардиального ортдела желудка с использованием телегамма- терапии крупными фракциями Текст./ Л.А.Вашакмадзе, М.И.Талаев, Л.А.Бабаян // IV Всесоюзный съезд онкологов: тез. докл. — Л., 1986. С. 234.
18. Вашакмадзе, Л.А. Рецидивы рака желудка (патогенез и диагностика) Текст./
19. Л.А.Вашакмадзе, А.В.Чайка // Российский онкологический журнал. -2004.-№4.- С. 46-50.
20. Власов, А.В. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака дистального отдела желудка Текст. / А.В.Власов // Вопр. онкологии.- 1990.-№1.-С. 76-80.
21. Ганул, В.А. Комбинированное лечение больных раком кардиального отдела желудка и пищевода Текст. / В.А.Ганул, Т.И.Чеботарева, В.А.Черный // II Всесоюзный съезд онкологов. Таллин, 1972. — С.97-98.
22. Гарин, A.M. Обзор возможностей химиотерапии рака желудка Текст./
23. A.M. Гарин, И.С.Базин, М.Н.Нариманов // Русский медицинский журнал 2001.-Т.9., №22.-С. 989-991.
24. Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка Текст./ М.И.Давыдов, М.Д.Тер Ованесов, Ю.В.Буйденок и др.// Практическая онкология.- 2001.-№3.-С.59-65.
25. Голдобенко, Г.В. Эффективность комбинированного лечения рака желудка с предоперационной гамматерапией Текст. / Г.В.Голдобенко, Н.С.Андросов,
26. B.И.Бырихин // Мед. радиология. 1978-№12.- С. 26-30.
27. Голдобенко, Г.В. Факторы прогноза и возможность индивидуализации лучевого лечения онкологических больных Текст./ Г.В.Голдобенко, С.В. Канаев // Вопр. онкологии. 2000. - Т.46, №3.-С.361-365.
28. Голдобенко, Г.В. Перспективы повышения эффективности лучевой терапии онкологических больных Текст./ Г.В.Голдобенко, С.И.Ткачев, А.И.Барканов // Проблемы современной онкологии: сб. научн. тр. Ростов - н/Д., 1995. С. 125.
29. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. Текст./ М.И.Давыдов, Е.М.Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина.- 2006.- Т. 17, №3.- С.132.
30. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка Текст./ М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов //Соврем, онкология.- 2000,- Т.2,1.-С.4-10.
31. Двойрин, В.В. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями в 1985-89 гг. Текст./ В.В.Двойрин, Г.Ф.Церковный, Е.М.Аксель // Вопр. онкологии.- 1991.- Т37, №4,- С.401-436.
32. Дедков, И.П. Комбинированное лечение злокачественных опухолей Текст./ И.П.Дедков. Киев: Здоров'я, 1975. - 183 с.
33. Дедков, ИИ. Предоперационная гамматерапия рака кардиального отдела желудка Текст./ И.П.Дедков, Т.И.Чеботарева, В.А.Черниченко // Мед. радиология.- 1969.- Т. 14, №7.- С.8-13.
34. Демин, Е.В. О целесообразности удаления селезенки при операциях по поводу кардиоэзофагеального рака Текст./ Е.В.Демин // Клинич. хирургия. -1979. -№5.-С.10-15.
35. Жданов, Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы Текст./ Д.А.Жданов. М.: Медгиз, 1952. -332 с.
36. Истомин, Ю.В. Комбинированные операции при местнораспространенном раке желудка Текст./ Ю.В.Истомин, Е.А.Киселев // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2006. №1. - С. 43.
37. Канаев, С.В. Роль и место лучевой терапии на современном этапе противораковой борьбы Текст./ С.В.Канаев // Новые организационные формы противораковой борьбы: сб. науч. тр. — СПб.- 1994.- С. 12.
38. Капацинский, Е.В. Состояние водно-электролитного обмена у больных раком желудка Текст./ Е.В.Капацинский // Хирургия.- 1987.- №4.- С.29-32.
39. Квашнин, Ю. К. Хирургическое и комбинированное лечение рака желудка Текст./ Ю.К.Квашнин, Л.В.Покас, С.А.Зеликович // Хирургия. 1973. - № 10. -С. 75-81.
40. Киселева, Е.С. Лучевая терапия в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями: методические аспекты Текст./ Е.С.Киселева, С.Л.Дарьялова // Мед. радиология 1988. - № 2. - С. 10-15.
41. Киселева, Е.С. Применение радиомодификаторов при лучевой терапии больных со злокачественными опухолями Текст./ Е.С.Киселева,
42. С.Л.Дарьялова, В.Н.Квасов // Мед. радиология.- 1986. №2.- С.17-21.
43. Киселева, Е.С. Сравнительное изучение результатов комбинированного лечения рака желудка с использованием различных схем предоперационной лучевой терапии Текст./ Е.С.Киселева, В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова // Вестник АМН СССР 1988.- N6.- С.22-28.
44. Клименков, А.А. Влияние спленэктомии на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка Текст./ А.А.Клименков, З.Г.Кадаридзе, А.А.Биленко // Вопросы онкологии.- 1989.- Т.35, №7.- С.822-826.
45. Клименков, А.А. Опухоли желудка Текст./ А.А.Клименков, Ю.И.Патютко, Г.И.Губина.— М.: Медицина,1988.-134с.
46. Колесникова, Е.В. Чреспищеводная эхография в диагностике опухолей пищевода, желудка и легких Текст./ Е.В .Колесникова, В.И.Казакевич, Е.Ю.Трофимова // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д., 1995. — С. 302.
47. Колядюк, И.В. Клинико — цитологические параллели у больных раком желудка, получивших предоперационную гамма-терапию Текст./ И.В.Колядюк, К.А.Агамова // Хирургия. 1974. - №4. - С.70-76.
48. Колядюк, И.В. Комбинированное лечение рака желудка Текст./ И.В.Колядюк, М.А.Волкова, К.А.Агамова // Комбинированное лечение злокачественных опухолей: сб. науч. тр. М., 1982. - С.25.
49. Комбинированное лечение рака желудочно-кишечного тракта Текст./ Р.А.Мельников, В.А. Павлюс, А.П.Симбирцева, В.И.Столяров.- Кишинев: Ногиница, 1983.-215 с.
50. Комбинированное лечение с предоперационным и интраоперационным облучением Текст./ Б.А.Бердов, В.Ю.Скоропад, К.В.Пархоменко, Г.А.Хичева // Практ. онкология. 200l.-№3.-C.35-43.
51. Комбинированный метод в лечении рака проксимального отдела желудка Текст./ В.И.Столяров, О.И.Волков, С.В.Канаев, З.В.Фролова // Хирургия. -1987. -№ 9 С. 77-81.
52. Краевский, Н.А. Патоморфоз опухолей Текст./ Н.А.Краевский, Ю.И.Соловьев, И.Г.Ольховская // Арх. патологии. 1980. -№8.- С.3-8.
53. Лавникова, Г.А. Индекс поражения как количественный критерий лучевого патоморфоза Текст./Г.А.Лавникова// Мед. радиология .- 1979.- №12.- С.14-18.
54. Лавникова, Г.А. Гистологический метод количественной оценки степени лучевого повреждения опухоли Текст./ Г.А.Лавникова, Т.Е.Гош, А.В.Талалаева // Мед. радиология. 1978.- №3.-С.6-9.
55. Лучевая терапия в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка Текст./ А.В.Важенин, Е.А.Надвикова, Т.М.Шарабура, С.Д.Югов.- Челябинск, 2000.- 132с.
56. Лурье, А.С. О некоторых принципах и итогах хирургии рака желудка Текст./ А.С.Лурье // Хирургия.-1968.- №11. С. 9-14.
57. Лурье, А.С. Спленэктомия в хирургии рака желудка Текст./ А.С.Лурье // Клинич. хирургия. 1971.- №9,- С.28-31.
58. Мельников, А.В. Клиника рака желудка Текст./ А.В.Мельников Л., 1960.-368с.
59. Мельников, Р.А. Проблема рака желудка остается ведущей в современной онкологии Текст./ Р.А.Мельников // Вопр. онкологии. 1993. - Т.39, №4-6. -С.215-219.
60. Мерабишвили, В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне Текст./ В.М.Мерабишвили //Практ. онкология,- 2001.-№3- С.2-8.
61. Мизун, Э.П. Пути совершенствования методов предоперационного облучения больных раком желудка Текст./ Э.П.Мизун, С.Н.Кацалап, С.Д.Фомин // Вестник АМН СССР. 1988,- №6.- С.28-32.
62. Надвикова, Е.А., Тактические аспекты комбинированного лечения рака желудка Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.19, 14.00.14: защищена 26.10.96., утв. 09.01.97./ Надвикова Елена Алексеевна — Челябинск, 1996.-102 с.
63. Надвикова, Е.А. Применение предоперационного облучения в лечении рака желудка Текст./ Е.А.Надвикова, Т.М.Шарабура // Актуальные вопросы медицинской радиологии: тез. докл. межрегион, конф.— Челябинск, 1997. — С. 52—53.
64. Напалков, Н.П. Общая онкология Текст./ Н.П.Напалков.- JL: Медицина, 1989,- 648 с.
65. Напольских, В.Т. Хирургическое лечение рецидивов рака желудка Текст./
66. B.Т.Напольских // Хирургия. 1986. - №9. - С. 46-48.
67. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста Текст. / Г.В.Бондарь, Ю.В.Думанский, В.П.Звездин, А.Ю.Попович // Клинич. хирургия. 1987.- №5.1. C. 14-17.
68. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка, осложненного анемией Текст./ Г.В.Бондарь, Ю.В.Думанский, Ю.И.Яковец, Г.Г.Псарас // Клиническая хирургия . 1992. - № 5. - С. 1-4.
69. Неред, С.Н. Хиругическое лечение рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования Текст./ С.Н.Неред, А.А.Клименков // Вопр. ОНКОЛОГИИ.-2005.- Т.51, № 1 С.75-80.
70. Орловская, J1.A. Химиотерапия в комплексном лечении рака желудка Текст./ Л.А.Орловская, В.Х.Апомалян, Е.М.Непомнящая // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д., 1995.- С. 369.
71. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка Текст. / В.И.Чиссов, Л.А.Вашакмадзе, А.В.Бутенко, С.О.Степанов // Рос. онколог, журн. 1999. - № 2. - С. 6-9.
72. Осложнения при комбинированном лечении рака проксимального отдела желудка Текст./ О.Н.Волков, В.И.Столяров, С.В.Канаев, А.П.Малинин //Хирургия. 1988. - №1. - С. 104-106.
73. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка Текст./ М.И.Давыдов, А.Г.Германов, А.Т.Лагошный и др.// Вопр. онкологии.- 1998.-Т.44, №5.-С. 499-503.
74. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка Текст./ Б.А.Бердов, Ю.С. Мардынский, В.Ю.Скоропад и др. // IV съезд онкологов и радиологов: избранные лекции и доклады./ под ред. Д.А. Алиева. -Баку, 2006. -С. 207- 209.
75. Петерсон, Б.Е. Атлас онкологических операций Текст./ Б.Е.Петерсон, В.И.Чиссов, А.И.Пачес.- М, 1987.- С. 299 347.
76. Перстневидноклеточный рак желудка: клинико-морфологические аспекты, результаты хирургического лечения и прогноз Текст./ С.Н.Неред,
77. A.А.Клименков, И.С.Стилиди и др. // Вопр. онкологии. 2006. - Т.52, №3.-С. 294-300.
78. Петров, В.П. Хирургическая тактика при несостоятельности швов после резекции и экстирпации желудка Текст./ В.П.Петров, Ф.Г.Романенко // Хирургия.- 1983 .-№2.- С.67-69.
79. Печатникова, Е.А. Пути лимфатического метастазирования рака желудка Текст./Е.А.Печатникова. М.: Медицина, 1967.- 165 с.
80. Пирогов, А.И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста Текст./ А.И.Пирогов, Ю.К.Морхов, В.Л.Кулиш // Хирургия. 1987. - № 9.- С. 70-74.
81. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные проблемы стадирования Текст./ М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакимов,
82. B.А.Марчук//Практическая онкология.- 2001.-№3.-С.9-17.
83. Расширенные лимфаденэктомии при раке желудка: аргументы за и против Текст./ В.И.Чиссов, Л.А.Вашакмадзе, Г.А.Франк, А.В.Бутенко // Рос. онколог, журн.- 1999.-№ 1.-С. 4-7.
84. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica Текст./ О.Ю.Реброва.- М.: Медиа Сфера, 2006.- 305 с.
85. Русаков, В.И. Основы частной хирургии Текст./ В.И.Русаков.- Ростов н/Д., 1976. Т2.-445 с.
86. Русанов, А.А. Рак желудка Текст./ А.А.Русанов.- М: Медицина, 1977.-230 с.
87. Савиных, А.Г. Рак кардии, его хирургическое лечение и отдаленные результаты Текст. / А.Г.Савиных // Хирургия. — 1958.- №1.- С.21.
88. Савран, В.Р. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка III стадии Текст. / В.Р.Савран // Клиническая хирургия. 1987.-№5.- С.1-3.
89. Сагайдак, В.И. О рецидивах опухоли после резекции желудка по поводу рака Текст./ В.И.Сагайдак // Советская медицина.- 1970.- №2.- С.91-94.
90. Саенко, А.И. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированных тотальных гастрэктомий по поводу рака Текст./ А.И.Саенко // IV Всесоюзный съезд онкологов: тез. докл.- Л., 1986.-С.253.
91. Серов, В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка Текст./ В.В.Серов. -М.: Медицина.-1970.- 160 с.
92. Сигал, М.З. Оперативное лечение рака желудка Текст./ М.З.Сигал, А.С.Абдуллин. Казань: Тат. кн. изд - во, 1975. - С.184.
93. Сигал, М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака Текст./ М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов. -Казань: Изд во Казан, ун - та, 1987. - 359 с.
94. Проблемы диагностики и рационального лечения раннего рака желудка TisNOMO, T1N0M0 Текст./ Н.А.Симонов, Л.М.Мяукина, А.В.Филин, Ю.И.Рыбалкин //Практическая онкология. 2001.-№3.-.25-29.
95. Скоропад, В.Ю. Интраоперационная лучевая терапия рака желудка:непосредственные результаты рандомизированного исследования Текст. / В.Ю.Скоропад // Опухоли висцеральной локализации: тез. докл. Всерос. конф.-Томск, 1995.- С.203.
96. Скоропад, В.Ю. Адъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия операбельного рака желудка: современное состояние проблемы Текст./ В.Ю.Скоропад, Б.А.Бердов // Вопросы онкологии.- 2004.- Т50, №5.-С.524-532.
97. Скоропад, В.Ю. Неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия местнораспространенного рака желудка Текст. / В.Ю.Скоропад, Б.А.Бердов // Вопросы онкологии.- 2006.-Т.52, № 1.-С. 15-24.
98. Скоропад, В.Ю. Ранний рак желудка: закономерности лимфогенного метастазирования и их влияние на тактику хирургического лечения Текст./ В.Ю.Скоропад, Б.А.Бердов // Хирургия.- 2005.- №6.-С.31-36.
99. Скоропад, В.Ю. Рецидивы рака желудка: закономерности развития, профилактика и лечение Текст./ В.Ю.Скоропад, Б.А.Бердов // Российский онколог, журн.- 2005.- №6,- С.47-52.
100. Скоропад, В.Ю. Предоперационная лучевая терапия у больных раком желудка: история, результаты, перспективы Текст./ В.Ю.Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С.Мардынский // Рос. онколог, журн.-1999.- № 1.-С.44-47.
101. Скоропад, В.Ю. Предоперационное облучение в режиме среднего фракционирования дозы в комбинированном лечении рака желудка Текст./ В.Ю.Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С.Мардынский // Мед. радиология. 1992. - № 7-8.-C.33-36.
102. Скоропад, В.Ю. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов комбинированного и хирургического лечения Текст./ В.Ю.Скоропад, Б.А.Бердов, Т.А.Хичева // Вопр. онкологии.- 2004.-Т. 50, №1 .-С.86-90.
103. Слесаренко, С.С. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот-1 при раке Текст./ С.С. Слесаренко, А.Б.Гришко // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. Всерос. научн. конф.-Ростов н/Д, 1998.-С. 227.
104. Стилиди, И.С. Рак желудка Текст./ И.С.Стилиди // Врач.- 1999.-№7.-С.10-13.
105. Пб.Стилиди, И.С. Рак желудка Текст./ И.С.Стилиди, С.Н.Неред, А.Б.Рябов // Проблемы клинической медицины. 2005.- №4.- С. 16-20.
106. Столяров, В.И. Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка Текст./ В.И.Столяров, О.Н.Волков, С.В.Канаев // Вопр. онкологии. 1984.- Т.30, № 12.- С.46-49.
107. Суржян, А.В. Гормональные аспекты парентерального питания во время интенсивной терапии онкологических больных Текст./ А.В.Суржян, Н.Б.Розанова, В.С.Рылов // Вестн. АМН СССР.- 1981.- №8.- С.77-79.
108. Суслов, A.M. К вопросу о рецидивах рака в оперированном желудке (клинико анатомические параллели) Текст./ А.М.Суслов // Труды III Всесоюзного съезда патологоанатомов: сб. науч. тр. — Харьков, 1961. — С.185-188.
109. Такулов, У.Т. Стадия развития раковой опухоли желудка и особенности ее распространения Текст. / У.Т.Такулов // Сборник научных трудов СевероОсетинского медицинского института .-1966.- Вып. 17.-С.238-241.
110. Талаев, М.И. Предварительные результаты комбинированного лечения рака желудка Текст./ М.И.Талаев, Е.А.Сидорова // Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищеварительного тракта: сб. науч. тр.- М., 1987.-С.89-91.
111. Талаев, М.И. Результаты комбинированного лечения антрального отдела и тела желудка Текст./ М.И.Талаев, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев // Вопр. онкологии.- 1990. Т.36, №12. - С. 1485-1487.
112. Топографоанатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии прираке желудка Текст./ В.Г.Лалетин, С.П.Чикотеев, А.В.Белоногов,
113. B.П.Валетчик // Вопросы онкологии 1990.- Т.36, №4.-С.460-463.
114. Тюляндин, С.А. Химиотерапия рака желудка Текст./ С.А.Тюляндин //Практическая онкология.- 2001.- №3.- С.44-51.
115. Тюрин, И.И. Расстройства системного гемостаза у больных распространенным раком желудка Текст./ И.И.Тюрин, А.Б.Карпов, В.В.Удут // Вопр. онкологии.- 1989.- Т.35, №4.- С. 460-465.
116. Хворостенко, М.И. Клинико-морфологическая оценка лучевых реакций при гипоксирадиотерапии рака желудка Текст./ М.И.Хворостенко, В.А.Коссэ,
117. A.С.Короленко //Клинич.онкология,- 1968. Вып. 8. - С.7-10.
118. Черноусов, А.Ф. Хирургия рака желудка Текст. / А.Ф.Черноусов,
119. C.А.Поликарпов, Ф.А.Черноусов. М: ИЗДАТ, 2004.- 316с.
120. Черноусов, А.Ф. Комбинированное лечение больных раком пищевода и желудка Текст./ А.Ф.Черноусов, Е.Ф.Странадко, В.А.Акудинов // Вопр. онкологии. 1979. - Т.29, № 12. - С. 50-53.
121. Черный, В.А. Лечение и профилактика рецидивов рака желудка Текст./
122. B.А.Черный, И.Б.Щепотин, З.П.Федоренко // Вестн. хирургии. 1989. -№8. - С. 60-61.
123. Чиссов, В.И. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка Текст./ В.И.Чиссов, А.М.Авербах // Хирургия. 1998.- № 1. - С.52-56.
124. Чиссов, В.И. Перспективы интраоперационной лучевой терапии влечении онкологических больных Текст./ В.И.Чиссов, А.В.Бойко, А.В.Черниченко // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1996.- №4.-С.135-136.
125. Чиссов, В.И. Комбинированное лечение рака желудка Текст./ В.И.Чиссов, Л.А.Вашакмадзе, Л.А.Бабаян // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство/ под ред. В.И. Чиссова.-М.: Медицина, 1989. С.310-327.
126. Чиссов, В.И. Комбинированное лечение рака желудка Текст./ В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова, Л.А.Вашакмадзе // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 4-9.
127. Чиссов, В.И. Сравнительное изучение результатов комбинированного лечения рака желудка с использованием различных схем предоперационной лучевой терапии Текст./ В.И.Чиссов, Е.С. Киселева, Л.А.Вашакмадзе // Вестник АМН СССР.- 1986.-№6.- С.22-28.
128. Чиссов, В.И. Пролиферативная активность рака желудка и оценка индивидуальной радиочувствительности Текст./ В.И.Чиссов, Н.С.Сергеева, С.Л.Дарьялова//Мед. радиология. 1991. -№6. - С. 8-10.
129. Чиссов, В.И. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе Текст./ В.И.Чиссов, Ю.С.Сидоренко, В.В.Старинский // Вопросы онкологии .-1995.-Т 41, № 2.-С.11-18.
130. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность) Текст./ В.И.Чиссов, В.В.Старинский. М.: АНТИФ, 2002.-212 с.
131. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению в России в 2001 г. Текст./В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова. —М.: АНТИФ, 2002. -230с.
132. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году Текст./ В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова.- М.:АНТИФ, 2005.-184 с.
133. Шайн, А.А. Рак органов пищеварения Текст./ А.А.Шайн.- Тюмень, 2000. — 384 с.
134. Шаманский, В.Б. Операции с расширенной лимаденэктомией в лечении рака желудка Текст./ В.Б.Шаманский, Ю.В.Истомин, Е.А.Киселев // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005.- №2.- С. 43.
135. Шелестюк, П.И. Изменения водного баланса и его коррекция у больных раком желудка Текст./ П.И.Шелестюк, М.Ф.Ерзин, М.В.Волков // Вопросы ОНКОЛОГИИ.-1986.- №9.- С.28-32.
136. Шустер, JI.A. Отдаленные результаты лечения рака желудка Текст./ Л.А.Шустер //Хирургия.-1971 .-№ З.-С. 79-81.
137. Щепотин, И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению Текст./ И.Б.Щепотин, С.Р.Т.Эванс. Киев: Медиа Пресс, 2000.- 227 с.
138. Эффективность субтотальной резекции в модификации Б-1 при раке желудка Текст./ А.В.Гуляев, Н.Н.Симонов, Н.В.Ананьев, В.Д.Гарторижский // Вестник хирургии. 1995.- Т. 154, №1.- С. 18.
139. Ярмоненко, С.П. Метаболические факторы, определяющие избирательное усиление действия ионизирующего излучения на опухоль Текст./ С.П.Ярмоненко, В.С.Шапот, С.П.Осинский // Эксперимент, онкология.-1984.-№2. С.3-8.
140. Яшинскас, П. К. Лучевое и комбинированное лечение рака верхнего отдела желудка Текст./П. К.Яшинскас, И. И.Корнев. —Вильнюс, 1972.- 356 с.
141. A critical evaluation of effectivity of extended lymphadenectomy in patients with carcinoma of the stomach Text. / D.Roukos, C.Hollenron, M.Lorenz, S.Koutsogiorgas-Couche // J Cancer Res Clin 0ncol.-1990.- Vol.116.-P.307-313.
142. A critical evaluation of subtotal gastrectomy for cure of cancer of the stomach Text. / G.MacNeer, H.Vandenberg, F. Y.Boon, L. A.Bowden // Ann. Surg. 1951. -Vol. 134. - P. 2-7.
143. Adachi, Y. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide Text. / Y.Adachi, S.Kitano, K.Sugimachi // Gastric cancer.- 2001.-№ 4.-P.166- 174.
144. Adenocarcinoma of the stomach: Review of 1497 cases Text. / J.B.J.N.Dupont, J.RLee, G.R.Burton et al. // Cancer.- 1978.-Vol. 41.-P. 941.
145. Adjuvant therapy in gastric cancer adjuvant therapy in gastric cancer Text. / L.Lim, M.Michael, G.B.Mann, T.Leong // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol.23 .-№ 25.
146. Analysis of survival and local control following surgery for gastric cancer / J. Landry, J.Tepper, W.Wood, E.Maulton // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phis.-1986.-№2.-P.l 19.
147. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer Text. / C.S.Robertson, S.C S.Chung, S.D. S.Woods et al. // Ann.Surg. 1994. - Vol. 220. - P. 176-182.
148. A statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference to significance of lymphadenectomy for cure Text. / J.Soga, S.Ohyama, N.Miyashita et al. // World J Surg.- 1988.- Vol.12.- P.398-405.
149. Asian ethnicity-related differences in gastric cancer presentation and outcome among patients treated at a Canadian cancer center Text. / S.Gill,
150. A.Shah, N.Le et al.// J Clin Oncol. 2003 -Vol. 21, №11.- P.2070-2076.
151. Ajisaka, H. Update on surgery of gastric cancer: new procedures versus standard technique Text. / H. Ajisaka, K. Miwa // J Clin Oncol.- 2003.- Vol. 21.-P.4253.
152. Alexander, H.R. Cancer of stomach Text. / H. R.Alexander, D.P.Kelsen, J.E.Tepper // Cancer: Principles and Practice of Oncology / ed. V.T.DeVita, Jr.S.Hellman, S.A.Rosenberg.- 4-th ed.- Philadelphia.: J.B. Lippincott Co, 1993.-P.818-848.
153. A pilot study of preoperative chemoradiotherapy for respectable gastric cancer Text. / A.M.Lowy, B.W.Feig, N.Janjan et al. // Ann. Surg. Oncol.-2001.-Vol. 8.- P. 519-524.
154. Baba, H. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node-negative early gastric cancer Text. / H.Baba, Y.Maehara, H.Takeuchi // Surgery.-1995,-Vol. 117.-P. 165-169.
155. Barry, R. Some observations on the reproductive capacity of mammalintumor cells exposed in gamma radiation at close rates Text. / R.Barry, A.Cohen // Brit J.Radiol.- 1962.-№3.-P. 489-491.
156. Behrns, K.E. Extended lymph node dissection for gastric cancer. Is it of value? Text. / K.E.Behrns, R.R. Dalton, J.A.van Heerden // Surg. Clin. North. Am.-1992 .Vol.72, №2.-P. 433-443.
157. Cai, J. Micrometastases in lymph nodes and microinvasion of muscularis propria of submucosal gastric cancer Text. / J.Cai, V.Ikeguchi, M.Maeta // Surgery 1999.- Vol.126.- P.32-39.
158. Cancer of stomach. A patient care study by the American College of Surgeons Text. / H. J.Wanebo, B. J.Kennedy, J.Chmiel et al. // Ann. Surg. -1993. Vol. 218,5. P. 583-592.
159. Cancer statistics 1999 Text. / S.H.Landis, T.Murray, S.Bolden, P.A.Wingo // Cancer.- 1999.- Vol 49.-P.8.
160. Changes in tumor marker levels as a predictor of chemotherapeutic effect in patents with gastric carcinoma Text. / B.Nakata, K.H.Chung, K.Muguruma et al.// Cancer (Philad.).-1998.-Vol. 83.-P. 19-24.
161. Changing pattern of histological type, location, stage and outcome of surgical treatment of gastric carcinoma Text. / K.Borch, В.Jonsson, E.Tarpila et al. // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87.- P. 618-626.
162. Chemoradiation for respectable gastric cancer Text. / H.Xiong, L.Gunderson, J.Yao, J.Ajani //Lancet Oncol.- 2003.- Vol.4.- P.498-505.
163. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction Text. / J.S.MacDonald, S.Smalley, J.Benedetti et al. //N. Engl. J. Med.-2001.-Vol. 345.-P. 725-730.
164. Chen, I.Q. Rational evaluation of different lymph node dissection Text. / I.Q. Chen, S.B.Wang, C.L.Qi // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih.- 1995.- Vol.75, №22.-P. 110-113.
165. Clinical experiences with intraoperative radiotherapy of local cancers Text. / M. Abe, M.Tahahashi, E. Yabumoto et al.// Cancer.- I980.-Vol. 45.-P. 40.
166. Clinical impact of metastatic lymph node ratio in advanced gastric cancer Text./ C.Kunisaki, H.Shimada, M.Nomura et al. // Anticancer Res.- 2005.- Vol.25.-P.1369-1375.
167. Clinicopaphological characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer Text. / J.P.Kim, J.H.Lee, S.J.Kim et al. //Gastric cancer 1998.-№1.-P. 125-133.
168. Clinicopathological characteristics of gastric cancer in the elderly Text. / K.Kitamura, T.Yamaguchi, H.Taniguchi, et al.// Brit. J. Cancer .- 1996.- Vol. 73.- P. 798-802.
169. Clinicopathological characteristics of superficial spreading type early gastriccancer Text. / D.Nitti, A.Marchet, E.Mammano et al. // Langenbecks Arch Surg. -2005 .-Vol.390, №5.-P.397-402.
170. Cody, B. Lymph node metastases. Indicators, but not governors of survival Text. / B.Cody //Arch Surg.- 1984.- Vol. 19, №1- P. 1067-1072.
171. Combined modality treatment of gastric cancer Text. / L.L.Gunderson, S.B.Hochins, A.M.Cohen et al. // Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phis. 1983. - №9.-P.965.
172. Comparison of factors influencing the prognosis of Japanese, German and Dutch gastric cancer patients Text. / J.Bonenkampf, C. van de Velde, G. Kampschoer et al. // World J Surg.- 1993.- Vol.17.- P.410-415.
173. Computer analysis in making preoperative decisions: a rational approach to lymph node dissection in gastric cancer patients Text. / G.Kampschoer, K.Maruyama, C. van de Veide el al.// Brit. J. Surg.- 1989.- Vol.76.- P.905-908.
174. Critical evaluation of prophylactic splenectomy in total gastrectomy for stomach cancer Text. / K.Sugimachi, Y.Kodama, R.Kumachiro et al. // Gan.- 1980.- Vol. 71.-P.704.
175. Dent, D. Controlled trials and the R1/R2 controversy in the management of gastric carcinoma Text. / D.Dent, M.Madden, S.Price // Surg. Oncol. Clin North America.- 1993.- Vol.3, №2.- P. 433-441.
176. Does extensive dissection of lymph nodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer Text. / Kaibara N., Sumi K., Yonekawa H. el al.// Am J Surg.- 1990.- Vol.159.- P.218-221.
177. Donglass, H.O. Gastric adenocarcinoma: management of the primary disease Text. / H.O.Donglass, N.R. Nava // Semin. Oncol. 1985.- № 12. - P. 32.
178. Douglass, U. R2 dissection in tile treatment of gastric malignancy Text. / U.Douglass // Surg Oncology Clin North Am.- 1993.- Vol 3, №2.-P.413— 431.
179. Down-regulation and neoexpression of cell surface antigens on individual micrometastatic carcinoma cells. Text. / K.Pantel, M.Angstwurm, D.Kutter el al. // Metastases Basic Research and its Clinical Implications / eds.Rabes H., Peters P.,
180. Munk R. Basel: Karger, 1992.-P.283-293.
181. D2 or not D2? The gastrectomy question Text. / W.G.Lewis, P.Edwards, D.Barry et al.// Gastric cancer. 2002.-Vol.5, №1.- P.29-34.
182. Early cancer of stomach Text. / A.F.Chernousov, F.A.Chernousov, I.M.Selivanova, Z.P.Fishkova //J Surg Oncol. 2003. - Vol.83, №2.-P.94-98.
183. Early Gastric Cancer: 10 years of Experience Text. / C.Nogueira, A.S.Sllva, J.N.Santos et al.// World J. Surg. 2002.- Vol.26, №3.- P. 330-334.
184. Effects of a sex and racial ethnic group on the pattern of gastric cancer localization Text. / J.C.Yao, I.Schnirer, S.Reddy et al.// Gastric Cancer.- 2002-Vol. 5.-№4.-P. 208-21.
185. EffIcasy of immunochemotherapy as adjuvant treatment after curative resection of gastric cancer Text. / N.Hiroaki, K.Akihiko, S.Shigetoyo et al. // Lancet. 1994.-№3.-P.l 122-1126.
186. End results of gastrectomy for gastric cancer: effect of extensive lymph node dissection Text. / M.Mine, S.Majima, M.Harada, S.Elani // Surgery 1970.- Vol.68.-P. 753-758.
187. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group Text. / J.J.Bonenkampf, J.Hermans, M.Sasako, C.J.van de Velde // N. Engl. J. Med.-1999,-Vol. 340.-P. 908-914.
188. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch Gastric Cancer Group trial Text. / H.H.Hartgrink, C.J.van de Velde, H.Putter et al.// J. Clin. 0ncol.-2004.—'Vol. 22.-P. 2069-2077.
189. Extended radical gastrectomy for advanced gastric cancer Text. / T.Nakajima, K.Ota, S.Isehihara el al. // Surg Oncology Clin North America. 1993.-Vol.2, №3.-P.467-481.
190. Extended radical surgery against gastric cancer: low complication and high survival rates Text. / G.Jatzko, P.Lisborg, M.Klimpfinger et al. // Jpn J Clin Oncol.-1992.- Vol.22, №2.- P. 102-106.
191. Extracapsular lymph node metastases in the staging and prognosis of gastric cancer Text. / A.Di Giorgio, C.Botti, P.Sammartino et al. // Int Surg. — 1991.- vol. 76, №4.- P. 218-221.
192. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach Text. / Y.Kodama, K.Sugimachi, K.Socjima el al. // World J Surg.- 1981.- №5.-P.241—248.
193. Factors related to survival following for gastric carcinoma Text. / O.Serlin, R. J.Keehn, G.A.Higgins et al.//Cancer.- 1977.-Vol. 40.- P. 1318.
194. Follow up of Lauren's classification of gastric carcinoma / Y.Rino, T.Okugawa, K.Okada et al. //Nihon gan chiryo gakkaishi.- 1994.-Vol.29, №2.- P.380.
195. Gastrectomia totale allagrata per canero significato oncologico e prognostico Text. / A.Di Giorgio, P.Sammartino, G. Di Lanto et al.//Minerva chir.- 1985.- Vol. 40.— P. 295.
196. Gastric Adenocarcinoma Text. / B.Dicken, D.Bigam, C.Cass, S.Hamilton // Ann. Surg.- Vol. 241, №1.-P. 27-39.
197. Gastric carcinoma. A 10- year revew Text. / J.T.Diehl, R.E.Hermann, A.M.Cooperman, S.O.Hoerr//Ann. Surg. 1983. - Vol. 198. - P. 9-12.
198. Gilbenson, V. Results of treatment of stomach cancer. An appraisal of efforts for more extensive surgery and a report of 1983 cases Text. / V.Gilbenson // Cancer.- 1969.- Vol. 23.- P.1305—1308.
199. Harrison, L. Extended lymphadenectomy is associated with a survival benefit for node-negative gastric cancer Text. / L.Harrison, M.Karpeh, M.Brennan // J
200. Gastrointest Surg. -1998.-№2.-P. 126-131.
201. Hoerr, S.O. Prognosis for carcinoma of the stomach / S.O.Hoerr // Surg. Gynec. Obstet. 1973.- Vol. 137.- P.205.
202. Hoshi, H. Histologic study on the effect of preoperative irradiation of gastric cancer Text. / H.Hoshi // Tohoku J. Exp. Med.- 1968.- Vol. 96 P.293.
203. Immunogistochemical detection of lymphnode microinvolvment in node-negative gastric cancer Text. / Y.Kikuchi, A.Tsuchiya, Y.Ando et al.// Gastric cancer.- 1999.- № 2.- P. 173-8.
204. Importance of the R2 lymph node dissection in the treatment of gastric cancer Text. / H.O.Donglass, J.L.Clarck, P.Barcenicz et al.// Proc. Am. Soc. Clin. Oncol.-1989.-№8.-P. 101.
205. Indication for D 1+im node dissection of gastric submucosal cancer Text. / Suzuki S., Kawamura M., Yamaiaki T. et al. // 4th International gastric cancer congress, New York, USA, 2001.-P. 893—896.
206. Intraoperative radiation therapy combined with limited lymph node resection in gastric cancer: an alternative to extended dissection? Text. / R.Coquard, L.Ayzac F.Gilly et al.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1997.- Vol. 35. -P. 1093-1098.
207. Involvement of three or more lymph nodes predicts poor prognosis in submucosal gastric carcinoma Text. / S.Shimada, Y.Yagi, U.Honmyo et al. // Gastric Cancer. -2001.-№4.-P.54-59.
208. Iveson, T. Textbook of Medical Oncology Text. / T.Iveson, D.Gunningham; Eds. F.Cavalli.- Philadelphia, 1997.- 237p.
209. Japanese classification of gastric carcinoma — 2nd English edition. Japanesegastric cancer association Text. / Gastric Cancer.- 1998.- №1.- P. 10—24.
210. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Part I Text. / Jpn J Surg.- 1981.-№2.-P. 127-139
211. Jinnai, D. Evaluation of extended radical operation for gastric cancer with regard to lymph node metastases and follow-up results Text. / D.Jinnai // Jpn. J. Cancer Res.-1968.-№3.- P. 225-231.
212. Kajitani, T. Radical surgery of gastric cancer with special reference to eradication of left upper abdomen Text. / T.Kajitani, K.Takagi, I.Onashi // Gekasinryo.- 1982.- Vol.23 .-P. 412—418.
213. Kim, J.P. Prognostic significance of signet ring cell carcinoma of the stomach Text. / J.P.Kim, S.C.Kim, H.K.Yang// Surg. Oncol.-1994.-Vol. 3.-P. 221-227.
214. Kodera, Y. Extended lymph node dissection in gastric carcinoma: where do we stand after the Dutch and British randomized trials? Text. / Y.Kodera, R.E.Schwartz, A.Nakao // J Am Coll Surg. 2002.- №6.- P.195.
215. Lauren, P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma Text. / P.Lauren // Acta Path Microbiol Scand.-1965.-Vol. 64.-P.31-49.
216. Lee, W.J. No therapeutic effect of extended lymph node dissection for gastric cancer Text. / W.J. Lee // Semin Oncol. 2005.- Vol.32, №6.-P.90-93.
217. Littbrand, B. The effect of oxygen on cellular survival and recovery after irradiation Text. / B.Littbrand, L.Reverz // Brit. J. Radiol.- 1969.- Vol. 49.- P.914-924.
218. Lower survival rate for patients with carcinoma of the stomach of Borrmann type IV after gastric resection Text. / Y.Maehara, S.Moriguchi, H.Orita et al. // Surg. Gynecol. Obstet.-1992.-Vol. 175,№1.-P. 13-16.
219. Lymph node counts in the upper abdomen: anatomical basis for lymphadenectomy in gastric cancer Text. / P.Wagner, A.Pamaswamy, J.Ruschoff el al.// Brit. J. Surg.- 1991.- Vol.78, Ж7.-Р. 825—827.
220. Lymph node metastasis & preoperative diagnosis of depth of invasion in early gastric cane Text. / Y.Seta, S.Shtmoyama, J.Kitayama et al.// Gastric Cancer. 2001.-Vol.4,№l.-P.34—38.
221. Lymph node metastasis and relation to tumor grooth potential and local immune response in advanced gastric cancer Text. / Y.Maehara, S.Tomisaki, S.Oda et al.// Int J Cancer. 1997.- Vol. 74, №2.- P.224-228.
222. Lymph node retrieval in a randomized trial on western- type versus Japanese- type surgery in gastric cancer Text. / A.Bunt, J.Hermans, C.J.van de Velde et al. // J Clin Oncol.- 1996,- Vol.14, №8.-P.2289-94.
223. Lymph node staging in 872 patients with carcinoma of the stomach and the presumed benefit of lymphadenectomy. German Stomach Cancer TNM Study Group Text. / E.Keller, H.Stutzer, K.Heitmann et al.// J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 178. - P. 38-46.
224. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients Text. / K.Maruyama, P.Gunven, K.Okabayashi el al.//Ann Surg.-1989.-Vol.210, №5.-P.596-602.
225. Lymphadenectomy in gastric carcinoma a prospective and prognostic study Text. / J.Jaehne, H.Meyer, H.Maschek et al. // Arch Surg.- 1992.- Vol.127.-P.290-294.
226. Lymphadenectomy in gastric cancer: prognostic role and therapeutic implications Text. / E.Marubini, F.Bozzetti, R.Miceli, et al. // Eur J Surg Oncol.-2002.-Vol.28.-P.406-412.
227. Lymphatic advancement to peritoneal dissemination and liver metastasis in gastric cancer patients Text. / Y.Maehara, S.Tomisaki, S.Oda et al. // Anticancer Res.-1994.-Vol. 14 .-P. 2755-2757.
228. MacDonald, J. Cancer of the stomach Text. / J.MacDonald, I.Cohn, L.Gunderson // Cancer: Principles and Practice of Oncology / eds V.De Vita, S.Hellman.- 3 ed. Philadelphia.:JB Lippincott Co, 1989.-P.-665.
229. MacNeer, G. The respectability of recurrent gastric carcinoma Text. /
230. G.MacNeer, K.J.Booher, L.A.Bowden// Cancer- 1950. Vol.3, №1.- P. 43 - 55.
231. Magenkarzinom—Bestandsauf-nuhme aus chimrgischer Sicht. Text. / J.Siewert, J.Lange, K.Boucher et al. // Dtsch Med Wschr.- 1987.- Vol.112.-P. 622— 628.
232. Mantyama, K. Non ominous micrometastases of gastric cancer Text. / K.Mantyama, K.Okabayashi //Brit. J. Surg.- 1991.- Vol.78.-P.352-354.
233. Maruyama, K. Surgical treatment and end results of gastric cancer. Text. / K. Maruyama.- Tokyo: National Cancer Center, 1985. 270 p.
234. Maruyama, K. The most important prognostic factors for gastric cancer patients Text. / K.Maruyama // Scand j Gastroenterol. 1987.- Vol.22.-P. 63—68.
235. Maruyama, K. Progress in gastric cancer surgery in Japan and Its limits of radicality Text. / K.Maruyama, K.Okabayashi, T.Kinoshita// World J. Surg.-1987.-Vol.l 1.-P.418-425.
236. Maruyama, K. Wert der systematischen erweiterten Lymphknotendissection.-Ergebnisse in Japan K.Maruyama, M.Sasako, T.Kinoshita // Langebecks Arch. Chir. Suppl-Kongressbd.-1992.- Vol.86.-P. 130-135.
237. McCulloch, P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results, 1980-1985 Text. / P.McCulloch // Br J Surg.-1994.- Vol. 81, №3.- P.417-20.
238. Micrometastases in lymph nodes of mucosal gastric cancer Text. / J.Cai, V.Ikeguchi, S.Tsujitani et al.// Gastric cancer.- 2000.- №3.- P. 91-96.
239. Micrometastatic bone marrow tumor cell detection: indicator of systemic disease in curatively resected gastric cancer patients Text. / M.Heiss, I.Funke, U.Grutzner et al.// J Clin Oncol.- 1991.- №10.- P.409.
240. Micrometastatic tumor cells in bone marrow of paiients with gastric cancer: Methodological aspects of detection and prognostic significance Text. / G.Schlimok, I.Funke, K.Pantel el al.// Eur J Cancer.- 1989.-Vol.27.- P. 1461-1465.
241. Mode of reccurence after gastric cancer Text. / H.Katai, K.Maruyama, M.Sasako etal.//Dig. Surg. -1994.-№11.-P.99-103.
242. Morbidity and mortality after D2-gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicenter surgical study Text. / M.Degiuli, M.Sasako, A.Ponti et al. // J. Clin Oncol.- 1998.-Vol.16, №4 -P.1490-1493.
243. Morbidity of radical lymphadenectomy in the curative resection of gastric carcinoma Text. / J.Smith, M.Shiu, L.Kelsey, M.Brennan // ArchSurg.- 1991.-Vol.126.-P. 1469-1473.
244. Mortality database 1994-1997 Text. / World Health Organization: Geneva, 1999.-345 p.
245. Nakayama, K. Die preoperative Strahlenben Behandlung des phaguskresbses und ihre theroretiche Crundlage Text. / K.Nakayama // Chirurg.- 1962.- B1.33.- S. 14-18.
246. Nakayama, K. Evolution of the various operative methods for total gastrectomy Text. / K.Nakayama // Surgery.- 1956.- Vol.40, №3.-P. 488-502.
247. Nakayama, K. Preoperative irradiation in the treatment of patients with carcinoma of the esophagus and same other sites Text. / K.Nakayama // Clin. Radiol. 1964,- Vol.15, №3.-P.232-241.
248. Nakayama, K. Surgical treatment combined with preoperative concentrated irradiation Text. / K.Nakayama, Y.Kinoshita//JAMA.- 1974.-Vol. 227.-P.731-736.
249. Neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced gastric cancer: a phase 12 study Text. / A.D.Roth, A.S.Allal, M.-A.Brundler et al. // Ann. 0ncol.-2003.- Vol. 14.—P. 110-115.
250. Okusa, T. Quantitative analysis of node involvement with respect to survivalrate after curative gastrectomy for carcinoma Text. / T.Okusa, K.Nakane, T.Boku et al. // Surg Gynec Obstet.- 1990.- Vol.170.-P. 448—494.
251. Outcome of prophylactic radical lymphadenectomy with gastrectomy in patients with early gastric carcinoma without lymphnode metastasis Text. /
252. E.Otsuji, A.Toma, S.Kobayashi et al.// Cancer. 2000.-Vol.89.-P. 1425-1430.
253. Paccelli, F. Pancreas- preserving total gastrectomy for gastric cancerText. /
254. F.Paccelli, V.Papa, G.B.Doglietto // 4-th International gastric cancer congress.- New York, U.S.A., April 30-May2, 2001.- P.979-983.
255. Papachristou, D. Is gastric cancer generalized at the time of surgery? Text. / D.Papachristou, J.Forter//J Surg Oncology.- 1981.- Vol.18.-P. 27-29.
256. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial Text. / A.Cuschieri, S.Weeden, J. Fielding et al.//Brit. J. Cancer.-1999.-Vol. 79.-P. 1522-1530.
257. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10.000 patients who underwent primary gastrectomy Text. / K.Nakamura, T.Ueyama, T.Yao, et al.//Cancer.- 1992.-Vol.70.-P. 1030-1037.
258. Patterns of failure following curative resection of gastric carcinoma Text. / J.Landry, J.Tepper, W.Wood et al.// Int J Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1990.- Vol. 19.-P.1357-1362.
259. Pattern of failures in gastric cancer patients with lymph node involvement by surgery & external beam radiotherapy Text. / O.Glehen, P.Peyrot, A.C. Beaujard et al.// Radiother. & Oncol.- 2003.- Vol. 67, №2.- P. 171-175.
260. Postoperative outcome and sites of reccurence in patients following curative resection of gastric cancerText. / Y.Maehara, S.Hasuda, T.Koga et al. // Brit. J. Surg. 2000.-Vol. 87. - P. 353-357.
261. Preoperative assessment of lymph node metastases in patients with gastric cancer: evoluation of the Maruyama computer program Text. / Bollschweiler E., Boettcher K., Hoelscher A.H. etal.//Brit. J. Surg.-1992.-Vol.79,№2.-P.156-160.
262. Prognostic factors for patients with node-negative gastric cancer: can extended lymph node dissection have a survival benefit? Text. / S.S.Park, J.M.Park, J.H.Kim et al. // J Surg Oncol.- 2006.- Vol.15. -P.275-80.
263. Prognostic relevance of systemic lymph node dissection Text. / J.Siewert, K.Boucher, J.Roder el al.// Brit. J. Surg.- 1993,- Vol.80.- P.1015-1 018.
264. Powers, W. Preoperative radiation therapy: biological lasis and experimental investigation Text. / W.Powers, L.Tolmch //Nature.- 1964.-Vol.201.-P. 272-273.
265. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer Text. / J.R.Griffith, H.M.Sue Ling, I.Martin et al.//Gut.- 1995.- Vol.36.- P. 684-690.
266. Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the German gastric carcinoma study 1992 Text. / J.Roder, K.Boucher, J.Siewert et al.// Cancer.- 1993.-Vol.72.-P. 2089—2097.
267. Prognostic significance of immunogistochemical micrometastasis in node gastric cancer patients Text. / L.E.Harrison, J.K.Choe, M.Goldstein et al.// J. Surg. Oncol.- 2000.- Vol.73.- P.153-157.
268. Prognostic value of the number of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgery Text. / H.Isozaki, K.Okajima, Y.Kawashima el al.// J. Surg. Oncol.- 1993.- Vol.53.-P. 247-251.
269. Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric i cancer Text. / F.Roviello, D.Marrelli, G.de Manzoni et al.// Brit. J. Surg.- 2003.-Vol. 90.-P. 1113-1119.
270. Quality control in a multicenter prospective randomized controlled study on the surgical treatment of gastric cancer Text. / M.Sasako, K.Maruyama, T.Kinoshilu et al. // Jpn. J. Clin. Oncology.- 1991.- Vol.22.-P. 41
271. Radical lymphadenectomy for gastric cancer. A prospective randomized trial in the Netherlands Text. / J.Bonencampf, A.Bum, C.van de Velde el al. //Surg. Oncol. Clin North Am.- 1993.- № 2.-P.443-458.
272. Radical surgery for gastric cancer. A review of the Japanese experience Text. / Y.Noguchi, T.Imada, A.Matsumoto et al. // Cancer. 1989.- Vol. 64.- P. 2053-2062.
273. Radical treatment of locally recurrent gastric cancer Text. / I.Shchepotin, S. R.Evans, M.Shabahang et al.// Am. Surg. -1995.- Vol. 61, №4. P. 371-376.
274. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma Text. / C.Y.Yoo, S.H.Noh, D.W.Shin et al.// Brit.J. Surg.-2000.-Vol. 87.-P. 236-242.
275. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-years results of the German gastric cancer sudy Text. / J.R.Siewert, K.Bottcher, H.J.Stein, J.D.Roder // Ann. Surg.-1998.-Vol. 228.-P. 449-461.
276. Re Mine, W.H. Cancer of the stomach. Text. / W.H.ReMine, J.T.Priestley, J.Berkson.- Philadelphia: WB Saunders, 1964.- 336 p.
277. Renndy, B.J. TNM classification for stomach cancer Text. / B.J.Renndy // Cancer. 1970. - Vol. 26.-P.971,
278. Resection line involvement in gastric cancer: a continuing problem Text. / M. T.Hallissey, A. J.Jewkes, J. A. Dunn et al.// Brit. J. Surg. -1993. Vol. 80, № 11. - P. 1418-1420.
279. Result of curative gastrectomy for carcinoma of the distal third of the stomach Text. / C.W.Wu, M.C.Hsiel, S.S.Lo et al. // J. Am. Coll. Surg. -1996. Vol. 183, № 3. - P. 201-207.
280. Results of curative gastrectomy for carcinoma Text. / S.Stipa, A.Giorgio, M.Ferri, C.Botti //J. Am. Coll. Surg.- 1994. Vol. 179. - P. 567-572
281. Reverz, L. Dependence of dose-fractionation on the oxygenation of tumors Text. / L.Reverz // Fraction size in radiobiology and radiotherapy.-Tokyo, 1973.-P. 142-159.
282. Risk factors for lymph node metastases, from intramucosal gastric carcinoma Text. / T.Yamao, K.Shirao, H.Ono et al.// Cancer.- 1996.- Vol.77.-P. 602—606.
283. Role of intraoperative assessment of lymph node metastasis and serosal invasion in patients with gastric cancer Text. / D.Korenaga, T.Okuyama, H.Orita et al. // J. Surg. Oncol. 1994. - Vol.55, № 4,- P. 250-254.
284. Roukos, D.H. Extended lymphadenectomy in gastric cancer: when, for whom and why Text. / D.H.Roukos // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1998.- Vol.80, №1.-P. 16-24.
285. Sawai, R. New trends in surgery for gastric cancer in Japan Text. / RSawai, T.Yakahashi, H.Suzuci // J Surg Oncol.- 1994.-Vol.56.-P.221-226.
286. Scott, H. Results of an aggressive surgical approach to gastric carcinoma during a 23 year period Text. / H.Scott, R.Adkins, J.Sawyers // Surgery.- 1984.-Vol.97.- P. 55-59.
287. Significance of lymph node micrometastases in advanced gastric cancer Text. / S.H.Shin, E.H.Cho, S.Y.Bae et al.// 4-th international gastric cancer congress. -New York, USA., April 30- May 2, 2001.- P.325-328.
288. Shiu, M. Influence of the extent of resection of survival after curative treatment in gastric carcinoma Text. / M.Shiu, E.Moore, H.Sounders // Arch Surg.- 1987.-Vol.122.- P.1347-1351.
289. Siewert, J. Lymphadencktomie beim Magenkarzinom? Text. / J.Siewert // Chirurg.- 1991.- Vol.62.-P.881-884.
290. Signet ring cell carcinoma of the stomach Text. / Y.Maehara, Y.Sakaguchi, S. Moriguchi et al. // Cancer (Philad.).-1992.-Vol. 69.-P. 1645-1650.
291. Skoropad, V.Y. A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer Text. / V.Y. Skoropad, B.A. Berdov, Y.S. Mardynski // Eur. J. Surg. Oncol. 2000. - Vol.26, №8. Р.773-779.
292. Splenectomy in cancer gastrectomy: recommendation of spleen preserving for early stages Text. / K.Yoshino, Y.Yamada, F.Asanuma, K.Aizava // Int. Surg. - 1997.- Vol.82, №2.- P.150-154.
293. Surgical maneuvers enhance molecular detection of circulating tumor cells during gastric cancer surgery Text. / F.Miyazono, S.Natsugoe, S.Takao et al.// Ann. Surg.-2001.-Vol. 233.-P. 189-194.
294. Surgical outcome in superficially spreading early gastric cancer Text. / C. Kunisaki, H. Akiyama, M. Nomura et al. // Dig Dis.- 2004.-Vol.22, №4.-P.338-44.
295. Surgical pathologic — stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries Text. / A.Bunt, J.Hermans, V.T. Smit et al.// J. Clin.Oncol. -1995,- Vol. 13, №1.- P. 19-25.
296. Surgical treatment of gastric cancer Text. / H.Meyer, J.Jaehne, H.Witke, R.Pichlmayr // Semin. Surg. Oncol.-1991.- №7.-P. 356—364.
297. Surgical treatment of gastric carcinoma: lymphadenectomy Text. / F.Crucitti, F.Pacelli, G.B. Doglietto et al.// Chir Ital.- 1997.-Vol.49, №3.- P. 21-6.
298. Surgical treatment variation in a prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of undertreatment Text. / S.A.Hundahl, J.S.Macdonald, J.Benedetti, T.Fitzsimmons// Ann. Surg. Oncol.-2002.-Vol. 9.-P. 278-286.
299. Survival benefit of D2 lymphadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma Text. / L.F.Onate-Ocana, V.Aiello-Crocifoglio, RMondragon-Sanchez et al. // Ann Surg Oncol.- 2000.-№7.-P.210-217
300. The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer Text. / J.Soga, K.Kobayashi, J.Saito et al. // World J. Surg. 1979. - Vol.3, № 6. - P. 701708.
301. The value of prophylactic R2 lymph node dissection for gastric cancer Text. / Y.Ikeda, M.Mori, T.Kamakura et al.// Int Surg .- 1995.- Vol.80, №3.- P. 208-210.
302. Therapeutic strategy for gastric cancer with signet ring cell carcinoma Text. / C.Kunisaki, H.Shimada, M.Takahashi et al. // 5-th Inter, gastric cancer congress.-Rome, May 4-7, 2003.-Rome, 2003.-P. 74.
303. Thompson, F. Local recurrence following subtotal resection for gastric carcinoma Text. / F.Thompson, R.Robbins // Surg Gynec Obstet.- 1952.- Vol.95.-341—344.
304. Thompson, F. Adenocarcinoma of the stomach: are we making progress? Text. /F.Thompson, J.vanHeerden, M.Sarr//Lancet .-1993.- Vol.342.-P. 713-718.
305. Total gastrectomy extended to the head of the pancreas and the liver with D4 lymphadenectomy for well-differentiated gastric carcinoma Text. / I.M.Civello, C.Nigro, D.Matera et al. // Suppl Tumori. 2005.- Vol.4, №3.- S.84-85.
306. Total gastrectomy, for gastric cancer: can the type of lymphadenectomy condition the long-term results Text. / N.Di Martino, G.Izzo, A.Cosenza et al. // Suppl Tumori. 2005 -Vol.4, №3.-S.86-87.
307. Total gastrectomy with extended lymphadenectomy for "curable" stomach cancer: experiment in a non — Japanese Asian center Text. / N.Hayes, E.K.Ng, S.A.Raimes et al. //Am. J. Coll. Surg. -1999,- Vol.188.-P. 27-32.
308. Trends in survival rates in Japanese patients with advanced carcinoma of the stomach Text. / D.Korenaga, S.Moriquchi, H. Onto et al.// Surg Gynec Obstet.-1992.-Vol.174.-P. 387-393.
309. UICC: TNM classification of malignant tumors / ed. Haimer H.-3 ed., Geneva: UICC, 1987.-227 p.
310. Volpe, C.M. Outcome of patients with proximal gastric cancer depends on extent of resection and number of resected lymph nodes Text. / C.M.Volpe, D.L.Driscoll, H.O.Jr. Douglass.//Ann Surg Oncol. 2000.-№7.-P. 139-144.
311. Warwick, M. Analysis of the hundred and seventy six cases of the stomach submitted to autopsy Text. / M.Warwick // Ann. Surg. 1928. - Vol. 88.- P.216-222.
312. Weiss, L. The pathophysiology of metastases within the lymphatic system.
313. Text. / L.Weiss, H.Gilbert, S.Ballon W-Eymphatic system metastases / ed. S.Ballon.-Boston: CK Hall, 1980.-P. 2-40.
314. Wisbeck, W. Adenocarcinoma of the stomach: autopsy observations with therapeutic implications for radiation oncology Text. / W.Wisbeck, E.Becher, A.Russel // Radiother Oncol.- 1986.- №7.-P. 13—18.