Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей (вопросы эстетики)

На правах рукописи

Крылова Раиса Геннадьевна

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (вопросы эстетики)

Специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004 год

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович доктор медицинских наук Егоров Юрий Сергеевич

Ведущая организация:

Российский Научный Центр хирургии РАМН

Зашита состоится «7 » декабря 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д.208.041.02) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д.20/ 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «4» ноября 2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Б.М.

Актуальность исследования

Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей является одной из наиболее разрабатываемых проблем за всю историю развития сосудистой хирургии. В последнее время все наибольшее значение приобретают вопросы косметичности выполненного вмешательства, при условии радикальности выполненной операции, о чем пишут многие аторы ( В.С.Савельвев 2002, Измайлов С.Г. 2002 ). Это, в первую очередь, связано с тем, что хронической венозной недостаточностью, страдали и страдают колоссальное количество людей. Подтверждением этому может служить тот факт, что еще Гиппократ описывал методы лечения трофических расстройств, возникающих как следствие длительно существующей хронической венозной недостаточности. При неэффективности проводимого лечения великий врач древности предлагал производить ампутацию.

По данным Кузина М.И., опубликованным в 1979 году, в СССР варикозной болезнью страдали более 36 млн. человек. У 250 тыс. из них имелись трофические расстройства. Осложненная хроническая венозная недостаточность приводит к инвалидизации от 10 до 67% больных ( в среднем, по данным различных авторов, примерно у 48% ). При тромбофлебите глубокой венозной системы от 70 до 80% пациентов впоследствии страдают посттромбофлебитическим синдромом, что в 6090% сопровождается образованием трофических язв. По данным различных авторов в США в 1989-1991 годах было до 6-8 млн. больных с хронической венозной недостаточностью, из них 400-500 тыс. страдали трофическими расстройствами.

Добавляет актуальности тот факт, что хронической венозной недостаточности часто подвержены лица молодого и среднего возраста, т.е. люди в наиболее трудоспособном периоде жизни ( Бо-гачев ВЮ. 1999, Шевченко Ю.Л. 1999, Алекперова Т.В. 2001, Лосев Р.З. 2002 ) Целый ряд диагностических ошибок и неадекватно выполненных хирургических инвазий, с плохим эстетическим эффектом, равно как и чисто технически не оправданных хирургических вмешательств, приводят не только к ухудшению качества жизни, но и к инвалидизации больных ( Шулудко А.М. 1996, Кириенко А.И. 1998, Шевченко Ю.Л. 1999, Алекперова Т.В. 2001, Савельев B.C. 2001 ). Все вышесказанное и предопредлило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение эстетических результатов лечения хронической венозной недостаточности, путем сравнения различных методов склерозирования и аблации подкожных вен.

Задачи исследования:

1. Уточнить место и роль различных методов диагностики в определении тактики лечения варикозного расширения вен нижних конечностей

2. Оценить комбинированное вмешательство с применением традиционных операций и минимально инвазивных методик

3. Определить эффект склерозирования ретикулярных вен фармакологическим препаратами

«

4. Выявить эффект склерозирования ретикулярных вен методом озонотерапии

5. Определить эффект склерозирования ретикулярных вен методом радиочастотной аблации

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с варикозно измененными венами нижних конечностей

Научная новизна:

1. Дана комплексная оценка различных методов диагностики, как определяющего фактора выбора тактики лечения

2. Оценена эффективность вмешательств веносохраняющих операций

3 Обобщены и впервые представлены результаты комбинированного лечения варикозно изменных вен с точки зрения максимального эстетического эффекта.

4 Разработана тактика и методология лечения различных симптомов хронической венозной недостаточности для достижения наиболее выраженного косметического эффекта

5. Проведена клиническая эффективность новых методов лечения «спутников» варикозного расширения вен нижних конечностей Практическая значимость

1. Решение вопроса о тактике лечения хронической венозной недостаточности не может строиться на одном каком либо методе.

2. Решение вопроса о выборе тактики и объеме вмешательства может ставиться только после оценки состояния основных магистральных стволов ( большой и малой подкожных вен ).

3. Решение вопроса о выборе тактики и объеме вмешательства может ставиться только после оценки состояния клапанов глубоких и перфорантных вен, а так же состояния коммуникантных вен.

4 Склерохирургия, равно как и склеротерапия являются высокоэффективными методами лечения варикозно измененных вен нижних конечностей

5. Максимально эстетический эффект достигается только при сочетании традиционных методов лечения варикозных вен в сочетании с минимально-инвазивными мероприятиями

6. Современный принцип флебологии -«радикальность + косметичность» может быть достигнут только при исключении распространенного рефлюска по глубоким венам нижней конечности.

7 Разработанная в клинике тактика лечения больных с хронической венозной недостаточности приводит к 98,5% хорошему эстетическому эффекту.

Внедрение результатов работы в практику

Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы, выполняемой на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Разработанные в диссертации положения внедрены в научно-практическую деятельность Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н.Бакулева Российской Академии Медицинских Наук, отделения микрохирургии Городской Клинической Больницы №56, отделения микрохирургии Центральной Клинической Больницы Российской Академии Наук " Узкое ", на клинических базах кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО. Апробация диссертации. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО Мз РФ, отделений микрососудистой и пластической хирургии, ангиологии и хирургии одного дня, отделения флебологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 15.01.04 г.

Публикации по материалам, представленным к защите опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в центральной печати, глава в монографии и методические рекомендации в соавторстве. Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 158 страницах машинописи, содержит 21 рисунок, 16 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 161 отечественных и 59 иностранных авторов.

Общая характеристика клинических наблюдений

За период с 1999 по 2004 год на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии, на клинических базах, расположенных в ЦКБ «Узкое», ГКБ №71 и НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН было обследовано и пролечено 488 больных. У всех больных имелась хроническая венозная недостаточность различных классах клинических проявлений.

Из 488 больных 396 были больные женского пола, что составило 81.14 %, 92 были больные мужского пола, что составило 18.85 %. Возраст больных женского пола колебался от 30 до 76 лет, средний возраст53 + 15.2 лет, возраст больных мужского пола колебался от 42 до 72 лет, средний возраст составил 58 + 12.8 лет.

Подавляющее большинство больных в обеих группах были больные трудоспособного возраста. Следует отметить, что в наших исследованиях средний возраст больных мужского пола был несколько выше, чем у больных женского пола, что по-видимому связано с более поздней обращаемостью больных мужского пола за врачебной помощью..

Большинство больных страдали хронической венозной недостаточностью от 5 до 20 лет. Так больных с сроками заболевания до 1-го года было 2.05%, больных с длительностью заболевания от 1 до 5 лет было 21.3%, больных с сроками заболевания от 5 до 10 лет было

42.2%, больных со сроками заболевания от 10 до 20 лет было 26.6%, больных с сроками заболевания более 20 лет было 7.8%.

Одним из наиболее актуальных вопросов в организации флебологической помощи, является вопрос своевременности обращения больных за специализированной помощью. Мы проанализировали сроки появления активных трофических язв в зависимости от длительности заболевания (по анамнестическим данным).

Максимальное количество больных, по срокам заболевания до возникновения трофических расстройств, приходится на первые 10 лет.

Мы, при распределении больных по хронологическим группам, специально использовали одинаковые временные параметры, т.к. это позволяет более наглядно иллюстрировать зависимость общих сроков заболевания, первого проявления трофических расстройств и обращения больного в специализированный стационар.

Не маловажным, на наш взгляд, является анализ сроков возникновения активных трофических язв в зависимости от первых клинических проявлений любых трофических расстройств, выявленных на основании сбора анамнеза.

Как видно из графика, какой-либо отчетливой закономерности в сроках возникновения активной трофической язвы от развития первых трофических нарушений обнаружено не было. Не исключено, что данный факт связан с образом жизни больного и соблюдением правил личной гигиены.

У больных старшей возрастной группы не редко сочетание хронической венозной недостаточности с другими заболеваниями. Тяжелая сопутствующая патология часто усугубляет течение хронической венозной недостаточности, что может создавать ложную клиническую картину и усугублять видимые клинические проявления.

При проведении исследований мы исключили больных с тяжелой сочетанной патологией, которая являлась бы противопоказанием для хирургического лечения

При исследовании венозной системы нижних конечностей мы преследовали следующие цели:

1 выявить причину хронической венозной недостаточности,

2. оценить состояние глубокой и поверхностной венозных систем ( функциональное состояние клапанного аппарата ),

3. подтвердить или исключить рефлкжс в сафено-бедренном и сафено-подколенном соустьях,

4. выявить наличие и локализацию недостаточности перфорантных вен.

Конечной целью любой группы исследований явилось уточнение причин и анатомо-функциональной характеристики вертикального и горизонтального рефлюксов.

В исследовании использовались следующие методы:

1. ультразвуковое допплерографическое исследование вен нижних конечностей - обследованы все больные до и после операции,

2. ультразвуковое дуплексное сканирование - обследовано 132 больных до операции и 94 больных в послеоперационном периоде,

3 определение напряжения кислорода в поверхностных тканях ( ТкРо2 ) - 46 больных до и после операции,

4. антеградная и ретроградная флебография - 37 больных до операции.

5. исследование микрофлоры - у всех 112 больных с активными трофическими язвами.

Используемые в исследовании классифицируемые признаки согласно рекомендациям международного согласительного комитета (СЕАР).

Согласно документам международного консенсуса все клинические проявления хронической венозной недостаточности делятся на 6 классов:

0 класс - видимых проявлений нет

1 класс - телеангиоэктазии, Этот класс объединяет как " сетчатые " ( ретикулярные ) вены, так и сосудистые звездочки.

2 класс - варикозные вены

3 класс - отек без кожных изменений

4 класс - гиперпигментация, экзема, липодерматосклероз

5 класс - изменения кожи с зажившей язвой

6 класс - активная трофическая язва

В нашем исследовании все больные по методам лечения распределились следующим образом:

Распределение больных по группам-

Группа 1 - больные, оперированные только на подкожных венах - 128 больных

Группа 2 - больные, оперированные с применением склерозирования фармакологическими препаратами - 91 больных

Группа 3 - больные, оперированные с применением склерозирования газом озоном препаратами -112 больных

Группа 4 - больные, оперированные с применением склерозирования методом радиочастотной аблации - 80 больных

Группа 5 — больные, оперированные в том числе и на клапанах глубоких вен - 37 больных

В каждой группе были пациенты с трофическими расстройствами и разной степенью выраженности хронической венозной недостаточности.

Клинический осмотр больных

Мы не считаем необходимым подробно останавливаться на общеклиническом обследовании больного, т.к. это подробно описано во многих исследованиях.

В ходе обследования всегда определяли наличие недостаточных перфорантных вен на голени. Метод определения достаточно прост. При пальпации, легко выявить дефект в фасции, что свидетельствует о наличии расширенной перфорантной вены.

Принципиально важным для улучшения результатов лечения является исходное наличие трофических расстройств.

При клиническом обследовании мы обращали внимание на отсутствие или наличие расширенных, извитых вен в системе большой и малой подкожных вен, трофические язвы не всегда сопровождаются наличием варикозных изменений подкожных вен.

Методы исследования

Мы считаем, что методы обследования больного до операции и контроля за эффективностью выполненной операции, должны быть:

1 - по возможности неинвазивными,

2- применимыми ко всем видам реконструктивных операций,

3- обладать достаточной точностью и простотой.

4- должны быстро оцениваться,

5- получаемые результаты не должны зависеть от исследователя,

6- методы должны быть дешевыми и не требовать специально оборудованных помещений.

На основании выше изложенного нами были выбраны и применялись следующие клинические и инструментальные методы исследования:

Подробный сбор анамнеза и осмотр больного уже на догоспитальном этапе обследования позволяет предположить нозологическую единицу. Для больных с хронической венозной недостаточностью характерны:

^ избыточный вес ( в наших наблюдениях это 78% больных), * малоподвижный образ жизни ( в наших наблюдениях при сборе анамнеза малоподвижный образ жизни удалось выявить у 27% больных, не зависимо от возраста ).

В 48% наблюдений у больных наблюдалось поражение обеих н\к Мы считаем, что в после операционном периоде жалобы больного не играют большой роли, т.к. боли в области п/о раны и постоянное обезболивание не позволяет достоверно оценить субъективные ощущения больного.

Мы обязательно определяли наличие пульсации на дистальных отделах конечности для исключения тромбооблитерирущих поражений артерий нижних конечностей.

При описании внешнего вида конечности оценивали не только внешние проявления, но и пальпаторно оценивали визуально не

видимые вены. При пальпации обращали внимание на эластичность венозной стенки, наличие тромбов в просвете вены. Обязательно проводили пальпацию типичных мест перфорантных вен. Наличие расширенных фасциальных перфораций позволяет более детально поставить задачу перед дальнейшим ультразвуковым исследованием. Обязательно исследовали пробы положительного кашлевого толчка в области крупных варикозных узлов, особенно в верхней трети бедра, это позволяет исключить бедренную грыжу. В наших исследованиях был один больной, которому был выставлен направительный диагноз паховая грыжа, а при ультразвуковом обследовании в стационаре была верифицирована аневризма большой подкожной вены, начинающаяся от сафено-бедренного соустья и распространяющаяся на 6-8 см. дистальнее.

Завершали исследование описанием формы, активных и пассивных движений в тазобедренных и коленных суставах.

При проведении ультразвукового обследования мы согласны с мнением исследователей ( в частности В.Б.Карташова 1988 год ) о необоснованности исследования только одного клапана бедренной вены в области паховой складки.

После завершения обследования бедренной вены больной переворачивается в положение, лежа на животе так, что бы ступни нижних конечностей спускались с кушетки, свисая свободно. Производилась локацию подколенной вены ( характеристики венозного потока крови, аналогичные для бедренной вены, но с меньшей амплитудой ) и производили пробу Вальсальвы ( по описанной выше методике ). Для определения проходимости вен использовали пробу с дистальной компрессией. Проба заключалась в быстром сжатии мышц голени. Изменение формы сигнала считали как признак проходимости вены.

Метод ультразвуковой допплерографии и дуплексного обследования оценивался по следующим показателям:

а) определяли форму кровотока по графическому изображению,

б) определяли наличие ретроградного тока крови по глубокой венозной системе на высоте пробы Вальсальвы,

в) измеряли венозное давление на венах голени у истоков большой подкожной вены и задней пары берцовых вен

Метод ультразвукового дуплексного сканирования является еще наиболее информативным и позволяет оценить пространственное состояние магистральных вен. Методом УДС обследованы 132 в до-операционном периоде ( больные-кандидаты на хирургическое лечение ) и 94 больных в послеоперационном периоде.

Исследование проводилось на аппаратах Phillips 3000 и HP 1500 ( производство Германия и США).

Методом УЗДС мы исследовали общую бедренную вену, сафено-бедренное соустье, поверхностную вену бедра, глубокую вену бедра, подколенную вену и перфорантные вены.

Положение больного и область локации бедренной, поверхностной и начального сегмента глубокой вены бедра, аналогичны таковым при исследовании аппаратом линейной допплерографии. Дуплексное исследование проводили как в продольном так и в поперечном сечениях. Исследовали характеристики вены на высоте пробы Вальсальвы, длительность ретроградного потока венозной крови, увеличение диаметра вены, и, как следствие этого, площади поперечного сечения вены в исследуемой области. По возможности стремились визуализировать клапанный аппарат поверхностной вены бедра.

По характерным клиническим признакам стремились выявить наличие патологических сосудистых образований, могущих привести к развитию вертикального венозного рефлюкса - патологические венозные притоки и наличие артериовенозного сброса.

На представленных в второй главе сонограммах отчетливо визуализируется турбулентный поток крови в исследуемой вене и положительная проба Вальсальвы, что в совокупности свидетельствует о недостаточности клапанного аппарата и патологического А-В сброса в области клапана..

У всех больных в обязательном порядке проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления объемных образований, которые могут вызывать компрессию магистральных вен абдоминального сегмента нижней полой вены и тем самым провоцировать возникновение заболевания вен.

Исследование перфорантных вен всегда проводили в положении больного стоя. Сначала визуализировали поверхностную и глубокую венозные системы, затем перфорантные вены. Исследователь всегда начинал исследование перфорантных вен в типичных регионах их расположения по общепризнанным группам.

Выявленные недостаточные перфорантные вены маркировались на коже и отмечали в специализированной карте-рисунке ( практически у всех больных исследование повторялось в день операции ).

Исследование большой подкожной вены проводили в положении больного на спине и в положении стоя. Наш опыт показывает, что исследование поверхностной венозной системы в вертикальном положении предпочтительнее горизонтального, в последствии мы отказались от исследования в положении лежа. Следует помнить, что в положении больного лежа на спине спонтаннный антеградный кровоток может наблюдаться до 14 8% случаев, по В.Б Карташеву (1988 год ) ( 67 ), а в вертикальном положении несколько чаше. Исследование всегда начинали от паховой связки и проводили на протяжении 10-15 см. по длиннику большой подкожной вены. На начальных этапах освоения методики мы начинали исследование на 10-15 см. дистальнее, т.к. в этой зоне большая подкожная вена лежит на 2-3 см. медиальнее основного сосудистого пучка бедра и следовательно легко в этом месте визуализируется. Критерием локации является регистрирующийся антеградный поток крови, появляющийся при дистальной компрессии. В

последствии, по мере накопления материала и опыта, мы от подобной тактики отказались. Сохранность запирательной функции клапанного аппарата в подкожной системе возможно определить двумя способами:

1. Проба Вальсальвы,

2. Проба с проксимальной компрессией.

Наш опыт показывает, что при проксимальной компрессии результат исследования с большим трудом поддается анализу, т.к. ультразвуковая картина не столь ярка, как при пробе Вальсальвы. Поэтому со временем мы от проведения проксимальной компрессионной пробы отказались.

При исследовании подкожной венозной системы мы обязательно проводили исследование на всем протяжении ( от паха до лодыжки ) с описанием анатомических особенностей строения основного ствола и наличия дополнительных магистральных венозных стволов. Это важно при решении вопроса об операции переключения, а так же для радикализации иссечения подкожных вен и профилактике истинных рецидивов варикозной болезни.

Исследование транскутанного напряжения кислорода проведено у 46 больных, в до и после операционном периодах. Исследование проводилось на аппарате тСм-20 ( Дания) по фирменной, рекомендованной изготовителем, методике.

Транскутанное мониторирование позволяет оценить оксигенацию поверхностных тканей. Мы считаем это очень важным для оценки состояния поверхностных тканей, особенно при начинающихся или уже длительно существующих трофических расстройствах.

У больных с наличием варикозно измененных вен исследование проводили над наиболее крупным вариксом в средней трети голени по медиальной поверхности. Длительность каждого исследования

Флебография антеградная и ретроградная проведена у 37 больных в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде флебография не проводилась. Исследование проводилось на ангиографических установках Philips и Siemens.

Мы считаем, что метод ФГ необходимо использовать только при отсутствии достаточной информации, полученной другими, менее инвазивными методами.

Выполнение ФГ всегда начинали с ретроградной ФГ. Мы производили пункцию бедренной вены контралатеральной конечности. По проводнику проводили интрадюссер до нижней полой вены после чего наклоняли стол до 45%. Введение контрастного вещества осуществляли на высоте пробы Вальсальвы. При двустороннем поражении магистральных вен мы использовали ретроградную ФГ с проведением интрадюссера из подключичной области.

При нарушении проходимости магистральных вен на уровне пупартовой связки мы производили антеградную ФГ путем проведения пункции вен на стопе. Пунктировали вену у основания большого пальца,

канюлировали и, на высоте пробы Вальсальвы по описанной выше методике, через катетер вводили контрастное вещество.

При проведении флебографии мы ставили следующие задачи.

1. выявить характер и протяженность поражения глубоких и перфорантных вен на голени,

2. выявить характер и протяженность поражения глубоких и перфорантных вен на бедре,

3. определить характер поражения и наличия компрессии вен подвздошно-бедренного сегмента,

4. подтвердить или исключить недостаточность клапанов бедренно-подколенного сегмента.

При недостаточности клапана на флебограмме как правило визуализируется неравномерное распределение контрастного вещества на высоте пробы Вальсальвы у больного, раннее перенесшего тромбофлебит.

Результаты дооперационного обследования больных.

В нашем исследовании все больные по методам лечения распределились следующим образом:

Все больные в дооперационном периоде проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр, ультразвуковое исследование методом линейной допплерографии, ультразвуковое исследование в дуплексном режиме проведено у 132 больных, исследование напряжения кислорода в поверхностных тканях у 46 больных, исследование микрофлоры ( из трофической язвы ). У всех 112 больных, флебографическое исследование проводили только при спорных результатах ультразвукового дуплексного сканирования у 37 больных.

Наиболее выраженными явились следующие симптомы:

* Отеки на стопе и в области голеностопного сустава - 50 4% ' Кожный зуд - 40 2%

* Боль в конечности 26.6%

Прочие симптомы, в нашем исследовании, встречались значительно реже.

Страдания, вызывающие наибольшее снижение качества жизни, развиваются в сроки более 1 года, что указывает на быстрое прогрессирование исходных трофических расстройств и формирование активных трофических язв. Не активные трофические расстройства, такие как индурация кожных покровов и белая атрофия, встречаются примерно в 50% случаев и их частота их встречаемости остается неизменной на протяжении всех сроков наблюдения.

У больных мужского пола существует несколько иная закономерность, чем у больных женского пола. Так в сроки более одного года в среднем в 82.4% выявляются активные трофические язвы. Мы

объясняем это более запущенными формами хронической венозной недостаточности у больных мужского пола.

При выборе хирургической тактики мы считаем очень важным определение вертикального сброса крови по подкожной венозной системе, особенно ассоциированное с образованием трофических расстройств.

Практически только у 40.2% больных имелись сохранные клапаны, запирающие ретроградный поток крови в устьях магистральных вен.

В наших исследованиях двумя наиболее частыми локализациями устья малой подкожной вены явилась подколенная вена и поверхностная вена бедра ( выше щели коленного сустава ).

При исследовании наличия перфорантных вен мы применили рекомендации кафедры, руководимой академиком В.С.Савельевым. Перфорантные вены обозначались и учитывались по регионам, что заносилось в таблицу.

Мы выявили, что наибольшее количество перфорантных вен обнаруживалось в зоне Коккета и перфорант Додда. Полученные нами данные несколько расходятся с данными, представляемыми другими клиниками, однако общие закономерности долевого распределения для наиболее встречаемых групп перфорантных вен сохраняются. Это определяло хирургическую тактику и требовало учета при хирургическом доступе как к верхней трети голени и области коленного сустава ( перфорантнты Додда ), так и нижней трети голени ( перфоранты Коккета).

Учитывая важность для достижения адекватного косметического эффекта правильность постановки топического диагноза поражения, мы провели исследование различных вариантов рефлюкса по различным венозным системам.

Мы провели сравнение наличия поражения венозной системы у больных не предъявляющих жалоб, характерных для хронической венозной недостаточности. У этих больных наличие рефлюкса, явилось случайной находкой при ультразвуковом исследовании по поводу других заболеваний.

Мы не наблюдали клинически асимптомных больных практически во всех группах. Если в группах с проксимальным и дистальным изолированным рефлюксом, все таки наблюдалось минимальное количество асимптомных больных, то в группе с распространенным рефлюксом таких больных не было.

Среди больных с клиническими проявлениями в виде отеков абсолютное большинство больных имели сочетанный глубокий и поверхностный рефлюкс в проксимальной и дистальной анатомических зонах. Следующим по распространению стояли сочетанный поверхностный и глубокий рефлюкс в дистальном отделе конечности, далее проксимальный и дистальный рефлюкс в глубокой венозной системе. В целом мы наблюдали следующую закономерность - во всех группах количество больных с отеком увеличивалось пропорционально распространению рефлюкса, однако сочетание поверхностного и

глубокого рефлюксов является более значимым для регионарной гемодинамики, чем изолированный рефлюкс только в подкожной венозной системе. Следующим по значимости для возникновения отека является рефлюкс по глубокой венозной системе.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что для возникновения начальных проявлений трофических расстройств -индурации кожных покровов, наиболее значимым является суммарный комбинированный рефлюкс. Дистальный поверхностный и глубокий рефлюкс так же имели большое значение. Остальные гемодинамические варианты имели примерно одинаковое долевое участие. Больных с данными клиническими проявлениями при изолированном поверхностном проксимальном рефлюксе, мы не наблюдали, однако варикозное расширение основных стволов из системы большой подкожной вены и коммуникантным венам имелись практически всегда.

Наиболее сложную, для лечения группу составляют больные с активными трофическими язвами, что потребовало активного применения азонотерапии в этой группе пациентов. У этих больных наибольшее значение имел комбинированный рефлюкс в смешанной зоне, что наблюдалось у 37.5% больных. Следующим по значимости явился поверхностный рефлюкс в смешанной анатомической зоне, который составил 33.9%. Остальные варианты имели значительно меньший удельный вес ( менее 15% ).

Наибольшее значение для возникновения активных трофических язв в наших исследованиях имело сочетание проксимального и дистального поверхностных рефлюксов. Мы это объясняем тем, что в эту группу вошли больные, в том числе и с изъязвлениями в области крупных варикозных узлов, а не только с язвами, захватывающими всю толщину поверхностных тканей. Следующим по значимости является сочетание поверхностного и глубокого рефлюксов в проксимальном и дистальном сегментах, так же как и в других группах, где данное сочетание дало наибольшее долевое количество больных по проявлениям.

Наибольшую трудность в получении косметического эффекта имели пациенты с белой атрофией Милиана, во многом толерантной к различным лечебным мероприятием, из-за выраженного перерождения тканей У больных с атрофией Милиана наибольшее значение, в отличии от других групп, имели глубокий и комбинированный рефлюкс в дистальной и смешанной зонах ( суммарно 100% ).

При сравнении асимптомности больных и более точного определения распространенности рефлюкса по глубокой венозной системе мы получили следующие результаты - наибольшее расхождение между жалобами больного и ультразвуковыми находками мы наблюдали у больных с рефлюксом по общей бедренной вене. При наличии рефлюкса по поверхностной вене бедра расхождение составляло значительно меньшее значение, наличие рефлюкса на уровне щели коленного сустава и дистальнее практически во всех наблюдениях совпадали.

Самостоятельную группу составили исследования наличия зоны недостаточности перфорантных вен и появление отеков у больных. Полученные данные свидетельствуют, что наличие рефлюкса до уровня подколенной вены является наиболее гемодинамически значимым, для возникновения отека.

Исследования микрофлоры показали, что наиболее часто с язвенной поверхности высеивались стафилококки, часто в ассоциации с другими микроорганизмами. Реже встречались кишечная и синегнойная палочки и стрептококки.

Виды лечебных мероприятий, анализируемых в работе

В различных клиниках приняты различные методологии подготовки больного и операционного поля перед операцией, несколько отличаются технические аспекты, даже стандартных операций. В нашем исследовании целесообразно выделить три основные позиции.

1. Максимальный косметический и эстетический эффект.

2. Профилактика инфекционных осложнений ( у больных, страдающих хронической венозной недостаточностью, риск возникновения инфекционных осложнений достаточно велик). Больные с активными язвами и язвами в стадии рубцевания практически относятся к группе риска местных инфекционных осложнений, даже при благоприятном послеоперационном течении, однако приводит к неудовлетворительному косметическому эффекту.

3 Максимально радикальное выполнение собственно операции. Количество рецидивов ( анализ которых будет дан ниже ) в основном обусловлено техническими погрешностями и небрежным выполнением стандартных манипуляций.

Мы не считаем необходимым подробно останавливаться на общепринятых методиках хирургического воздействия, а остановимся только на оригинальных, впервые примененных нами в этой работе.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАДИОВОЛНОВОГО МЕТОДА В ФЛЕБОЛОГИИ.

1. Радиоволновой метод использовали для рассечения покровных тканей при осуществлении доступа к магистральным венам бедра. Особенностью данного вмешательства является то, что оно осуществляется при глубоком субфасциальном расположении бедренной и глубокой вены бедра, что объясняет большую травматичность доступа.

2. Радиоволновая аблация ретикулярных вен и сосудистых звездочек, причем вышеуказанные процедуры выполнялись, как комбинировано при проведении стандартных вмешательств, так и в амбулаторной практике

3. Самостоятельно нами исследовалась возможность применения метода радиоволновой хирургии при ангиодисплазиях, в качестве метода рассечения покровных тканей, так и в качестве метода прижигания гиперплазированных внутрикожных вен.

По согласованию с кардиологами, специализирующихся в нарушениях

ритма сердца ( сотрудниками НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН ) единственным противопоказанием к применению метода было наличие имплантированного кардиостимулятора. Эти больные были исключены из группы-кандидатов для радиоволнового вмешательства.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА Вмешательства производились на радиоволновом хирургическом приборе «Сургитрон ЕМС ™», предоставленный фирмой Эллман-Рус, в комплекте с принадлежностями. Прибор сертифицирован для применения в Российской Федерации.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

Радиоволновая хирургия - это коагуляция тканей с помощью высокочастотного переменного тока. Современное радиоволновое оборудование ( производства фирмы Е11тап вигдИгоп ) позволяет воздействовать на молекулярную структуру тканей с частотой 3,5-4 Мгц, ткани испаряются без травмы на клеточном уровне только в месте непосредственного воздействия. Существует два вида применения радиоволновой техники.

1. биполярное

2. монополярное

Биполярный вариант применяется для коагуляции ткани и является крайне эффективным средством достижения адекватного гемостаза в операционной ране при условии адресной коагуляции, чего нельзя достичь традиционными методами.

В данном исследовании мы использовали только монополярное воздействие на ткани. При применении монополярного электрода электромагнитные волны идут с активного электрода ( излучатель ) через тело пациента на пассивный электрод, расположенный под пациентом (антену ).

Существует 5 видов тока, для каждого из которых имеются свои показания:

1. полностью выпрямленная и фильтрованная волна с выделением минимального количества боковой теплоты - применяется в основном для разреза,

2. полностью выпрямленная волна с большим выделением боковой теплоты ( 200 - 380 мкм ) - при смачивании физиологическим раствором - применяется для рассечения тканей с одновременной коагуляцией,

3. частично выпрямленная волна с высоким выделением боковой теплоты (500-700 мкм ) - действие 3-4 секунды - применяется для коагуляции тканей (сморщивания),

4. фульгурация ( прерывисто-искровая форма волны ) - применяется при необходимости достижения максимального гемостаза и намеренного разрушения тканей,

5 биполярный режим - хорошо известный в микро- и пластической хирургической практике.

Нами использовались второй и третий виды тока. Второй вид тока

применялся для рассечения тканей. Третий при аблации телеангиоэктазий и ретикулярных вен, в не зависимости от их генеза.

Технические характеристики примененных видов тока - разрез и коагуляция - максимальная выходная мощность 70 Вт, выходная частота 3,8 Мгц. Частично выпрямленная волна - максимальная мощность 40 Вт, выходная мощность 3,8 Мгц. ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Разработанный нами и внедренный в клиническую практику радиоволновой метод лечения при различных заболеваниях вен нижних конечностей, в первую очередь был направлен на получение наиболее оптимального косметического и эстетического эффекта.

При решении вопроса о тактике лечения необходимо выбрать основные приоритеты лечения, то есть какой эффект лечения будет оптимальным. Учитывая специфику нозологических единиц, мы проанализировали основные причины, побудившие пациентов обратиться за специализированной помощью.

1. Физическая ( мне трудно быстро ходить, мне трудно подниматься по лестнице, мне трудно наклоняться, я не могу выполнять определенную работу по дому ) - 45 больных, что составляет 25,8%.

2. Психологическая ( я стесняюсь вида своих ног, я легко раздражаюсь, я не чувствую себя свободным к чему либо, мне трудно начинать делать что-либо утром, я чувствую себя не полноценным, я вынужден/а соблюдать предосторожности, я часто чувствую усталость ) -126 больных, что составляет 72,4%.

3. Социальная ( я не могу ходить в театр и гости, я не могу заниматься спортом, мне трудно водить автомобиль ) - 34 больных, что составляет 19,5%.

4. Болевая ( боль ограничивает мою работоспособность, я чувствую боль в ногах, я плохо сплю из-за болей в ногах, я не могу долго стоять ) -55 больных, что составляет 31,6%.

Как видно из представленных данных у всех пациентов имелось значительное снижение качества жизни, при субъективной оценке.

Все пациенты были разделены на три группы, в зависимости от основной точки приложения радиоволновой технологии:

1. рассечение тканей для получения более эстетического послеоперационного рубца при операциях на глубоких венах,

2. радиоволновая аблация ретикулярных вен в комбинации с традиционным вмешательством и изолированно,

3. склерозирование гиперплазированных вен при ангиодисплазиях. В первой группе и у ряда пациентов второй и третьей группах

применяли эндотрахеальный наркоз, у остальных пациентов использовали местную инфильтрационную анестезию Sol. Novocaini 0,5% в дозировке 15.0 - 30.0 мл

Прибор для радиоволновой хирургии располагали на дыхательном аппарате. Такое расположение прибора позволяет легко изменять

режимы работы с помощью модератора. Длинны контактных проводов хватает для произведения манипуляций на любых анатомических регионах.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОВОЛНОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГЛУБОКИХ ВЕНАХ

Согласно общепринятой концепции к развитию хронической венозной недостаточности ведет наличие недостаточных венозных клапанов. Ситуация усугубляется когда к недостаточности клапанов подкожных вен присоединяется поражение клапанов глубокой венозной системы. Последние исследования показали, что подобное сочетание поражения венозной системы встречается до 40% у молодых пациентов и практически у 80% пациентов старшей возрастной группы.

После стандартной предоперационной подготовки пациента располагали на операционном столе в положении на спине. Электрод-антена располагается под пациентом. После разметки производят стандартную обработку операционной раны ( первомур + расствор йоданата).

Предполагаемая зона рассечения мягких тканей смачивалась стерильным физиологическим раствором.

После включения прибора и выбора режима (в данном случае 2 режим - резать и коагулировать) и оптимальной мощности, как правило от четырех до шести. Легким движением руки оперирующий хирург без усилия погружает электрод в покровные ткани и производит рассечение тканей. Глубина воздействия определяется индивидуально, однако отмечено, что у молодых пациентов глубина первичного рассечения тканей меньше чем у пациентов более старшей возрастной группы, у-этой группы пациентов отмечается более выраженный слой дермы, нередко с гиперкератозом. Манипуляция производится электродом скальпелем - ТЕ 2, ТЕ 3 или электрод с выдвигаемым контактом ТА 3.

В дальнейшем легкими движениями, без усилия производится рассечение подкожной жировой клетчатки до фасции. Фасция поднимается острыми крючками и рассекается на меньшей мощности ( не более трех по указанной шкале прибора ). Дальнейшее выделение сосудисто-нервного пучка производится с помощью препаровочных ножниц. Наиболее показательным является иссечение избыточных мягких тканей, которое всегда сопровождается активным кровотечением.

При необходимости произвести иссечение старого рубца последовательность действий аналогичная описанной, однако мощность выставляется большая. После окончания окамляющего разреза, ассистент поднимает зажимом Кохера кожный лоскут, а хирурги легкими маятнико-образными движениями отслаивает лоскут от подлежащих тканей.

После выполнения основного этапа оперативного вмешательства производится послойное зашивание послеоперационной раны. Кожные швы всегда накладывали внутрикожным косметическим швом.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ

РЕТИКУЛЯРНЫХ ВЕН.

После стандартного обследования, включающего визуальный осмотр и ультразвуковое обследование, направленное на исключение патологии клапанного аппарата вен нижних конечностей, пациента подавали в манипуляционную (операционную) где после обработки спиртом операционного поля, производили инфильтрацию зон предполагаемых вмешательств раствором Sol. Novocaini 0,5% в дозировке от 15 до 30 мл , у пациентов оперируемых под эндотрахеальным наркозом данная процедура выполнялась при пробуждении пациента без дополнительного обезболивания.

Механизм воздействия заключается в том, что покровные ткани проходятся изолированной частью электрода, а воздействию подвергаются только собственно венозные стенки.

Под пациента подкладывали электрод-антену. В ручку держатель вставляли игольчатый электрод ( D 7 или D 43 ).

Аблацию производили частично выпрямленной волной с эскпозицией 2 - 4 с, иголчатым электродом.

При аблации мелких ретикулярных вен и сосудистых звездочек эластическая компрессия не требуется При аблации более крупных венозных притоков назначали эластическую компрессию. Бинты первый раз снимали на третьи сутки после операции, в дальнейшем эластическую компрессию назначали в течении двух недель. При выполнении сочетанных вмешательств на крупных венах (большой подкожной и/или бедренных венах) эластическое бинтование назначали по обще принятой схеме (три недели эластическими бинтами с последующим назначением ношения компрессионного трикотажа в течении полугода).

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ПРИ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ.

После стандартного обследования, включающего визуальный осмотр и ультразвуковое обследование, направленное на исключение или подтверждения патологии клапанного аппарата вен нижних конечностей и наличия артерио-венозного сброса, пациента подавали в операционную. При наличии артерио-венозных свищей первым этапом выполняли резекцию свищей. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. После стандартной обработки операционного поля, производили кожный разрез с помощью радиочастотного скальпеля. Предполагаемая зона рассечения мягких тканей смачивалась стерильным физиологическим раствором.

После включения прибора и выбора режима ( второй режим -резать и коагулировать) и оптимальной мощности от четырех до шести Легким движением руки оперирующий хирург без усилия погружает электрод в покровные ткани и производит рассечение тканей Глубина воздействия определяется индивидуально, однако при наличии артерио-венозных дисплазий первичное рассечение тканей целесообразно производить максимально поверхностно. Манипулируя мощностью

сигнала, в зависимости от активности кровотечения, осуществляли постепенный доступ к подлежащим тканям. Манипуляция производится электродом скальпелем - ТЕ 2, ТЕ 3 или электрод с выдвигаемым контактом ТА 3. После вскрытия фасции производили скелитизацию бедренных сосудов, после чего, при необходимости производили радиочастотное иссечение гемангиоматозных тканей. Иссечение всегда производили на минимальной мощности без приложения усилий. При необходимости меняли режим на фульгурацию, со сменой насадки на электрод ТР 11.

При пробуждении пациента без дополнительного обезболивания производили аблацию подкожной сосудистой сети. Для ориентации мест аблации стерильным маркером производили выделение зон, подлежащих аблации.

В ручку держатель вставляли игольчатый электрод ( й 7 или й 43 ). Аблацию производили частично выпрямленной волной с эскпозицией 2 -4 с, игольчатым электродом.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ

Классические школы склеротерапии:

1. Французская - нисходящее направления введения склерозирующего вещества - компрессия не обязательна.

2. Швейцарская - создание воздушного блока с одновременной инъекции склерозирующим веществом в нескольких точках - компрессия может применяться.

3 Ирланская восходящее направление введение склерозирующего агента, с применением техники пустой вены и одновременным склерозированием перфорантных вен - обязательное применение эластической компрессии. Техника выполнения склерозирования.

Больной находится в вертикальном положении. Перед проведением процедуры маркером производили разметку точек предполагаемых инъекций. В зависимости от диаметра вены врач производил выбор объема и концентрации склерозирующего препарата. В нашем исследовании, как правило, применяли 1 - 3% раствор в объеме 0,3 -0,5 мл.

После разметки укладывали пациента на кушетку с приподнятым ножным концом Первой производили пункцию наиболее дистальной точки склерозирования, введение склерозирующего вещества начинали только после появления в шприце венозной крови, что являлось маркером правильного положения иглы в вене. После пережатия пальцем приводящего и отводящего конца вены в вену вводили склерозирующее вещество.

Затем накладывали компресионный бандаж и пережимали вену несколькими турами эластического бинта. Подобную процедуру производили до тех пор, пока не будут отработаны все намеченные точки.

Первый контрольный осмотр проводили через неделю после склерозирования.

Результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью различными методами.

В различные сроки, но более 6 месяцев, были обследованы все больные, оперированные по различным методикам, что явилось основополагающим признаком для отбора больных в настоящее исследование.

При анализе результатов хирургического лечения больных с различными проявлениями трофических расстройств мы разделили больных на три крупные группы. В первую группу вошли больные, оперированные только на подкожной венозной системе, в том числе больные, оперированные не в нашем стационаре. Во вторую группу вошли больные, оперированные одноэтапно по оригинальной методике, разработанной в клинике. В третью группу вошли больные, оперированные на перфорантной системе традиционными методами, данная группа была поделена на две подгруппы В первую подгруппу вошли больные, оперированные одноэтапно, во вторую подгруппу - больные, оперированные в два этапа.

В первую группу вошли 20 больных без трофических расстройств, что составляет 8 92% от общего количества оперированных больных. Данная группа была самой малочисленной и мы ее рассматривали как группу сравнения, для оценки результатов лечения больных с трофическими расстройствами. Всем 20 больным была произведена изолированная флебэктомия.

Во вторую группу вошли 64 больных, что составляет 28.6% от общего количества оперированных больных. Этим больным выполнялась комбинированная флебэктомия с одномоментной резекцией перфорантных вен по оригинальной методике, разработанной в НЦССХ им. А Н Бакулева АМН и РМА ПО

В третью группу вошли 160 больных, что составляет 71.4% от общего количества оперированных больных. Этим больным была произведена стандартная операция флебэктомии с резекцией перфорантных вен из общепризнанных доступов. В данной группе у 97 больных, что составляет 60.6% от больных данной группы, операция была выполнена одноэтапно, а у 63 больных, что составляет 39 4% от больных данной группы - двухэтапно. У 52 больных первичная операция комбинированной флебэктомии выполнялась в других лечебных учреждениях в сроки от 2-х до 10-ти лет. Данные больные были госпитализированы на оперативное лечение в связи с развитием трофических расстройств.

При решении вопроса о тактике лечения, мы исходили только из одного принципа - комплексная оценка регионарной венозной гемодинамики и степени трофических нарушений.

Исходно показатели напряжения кислорода были снижены у всех больных. Хотя большинство больных с крайне сниженными показателями рО2 наблюдались во всех временных группах, мы можем констатировать, что более выраженные расстройства более характерны для больных с длительно существующим заболеванием.

Если многие авторы считают необходимым первоначально удалять поверхностную венозную систему до с/3 голени, а затем вторым этапом иссекать перфорантные вены и остаточную культю большой подкожной вены, мы, благодаря применению озонотерапии и разработанному доступу к перфорантным венам, практически все операции выполняли в один этап.

Наилучший результат склерозирования вен получен при применении технологий радиоволновой хирургии, равно как и заживление кожной послеоперационной раны. У этих пациентов ни у одного мы не наблюдали образования грубого келоидного рубца или инфильтрата подкожной жировой клетчатки.

Рецидив трофических язв всегда ассоциировался с развитием недостаточности перфорантных вен, что всегда сочеталось с рефлюксом через клапаны глубоких вен. Купирование вышеуказанного рефлюкса всегда приводит к окончательному заживлению трофических язв и предупреждает их рецидив.

Только такой подход позволяет добиться устойчиво хороших результатов.

Все пациенты в послеоперационном периоде отмечали улучшение качества жизни, что проявлялось при стандартном опросе, включающим следующие градации:

1. Физический ( мне трудно быстро ходить, мне трудно подниматься по лестнице, мне трудно наклоняться, я не могу выполнять определенную работу по дому) - 1 больной, что составляет 1,2%.

2. Психологический (я стесняюсь вида своих ног, я легко раздражаюсь, я не чувствую себя свободным к чему либо, мне трудно начинать делать что-либо утром, я чувствую себя не полноценным, я вынужден/а соблюдать предосторожности, я часто чувствую усталость) - 2 больных, что составляет 2,4%.

3. Социальный ( я не могу ходить в театр и гости, я не могу заниматься спортом, мне трудно водить автомобиль ) - 0 больных.

4. Болевой (боль ограничивает мою работоспособность, я чувствую боль в ногах, я плохо сплю из-за болей в ногах, я не могу долго стоять ) -2 больных, что составляет 2,4%.

Субъективно улучшение наблюдали практически все больные, выше указанные градации явились скорее неудобством, чем реально снижающими качество жизни.

Анализ рецидивов трофических язв в сроки наблюдения до 1 года.

Проведенный анализ не показал каких либо значимых различий по группам. Однако в группе больных, раннее оперированных в других учреждениях и поступивших на второй этап хирургического лечения ( 52

больных) мы наблюдали рецидив, хотя первично язвы зажили ( согласно выписных эпикризов и анамнестических данных ) Подобное заживление трофических язв мы рассматривали как ложное.

У пациентов склерозированием методом введения фармакологических препаратов основным осложнением явилось попадание фармпрепарата в подкожную клетчатку с образованием обширных некрозов

При введении газообразного озона рецидив наступил практически у 80% пациентов.

При применении радиочастотной аблации хороший устойчивый эффект получен у 98% пациентов. Единственным осложнением явились поверхностные дермальные некрозы, купирующиеся в течении 2-х недель после операции. Выводы:

1. С точки зрения эстетических вопросов нарушения флебогемодинамики следует рассматривать два варианта: простой - с рефлюксом только по подкожным венам и сложный - с рефлкжсом по подкожным и глубоким венам. При первой форме заболевание медленно текущее с благоприятным прогнозом, во втором случае течение злокачественное с быстрым прогрессированием клинических симптомов и плохим прогнозом в плане эстетических результатов лечения.

2. Для простой формы характерно развитие рефлюкса только по подкожным венам с единичным поражением перфорантных и коммуникантных вен. Для сложной формы характерно массивное поражение всех венозных систем и бассейнов конечности.

3. Объем вмешательства при простой форме ограничивается только иссечением основных стволов подкожных вен с склерозированием ( аб-лацией ) коммуникантных вен. При сложной форме необходима комплексная коррекция извращенного оттока крови.

4. Решение вопроса о выборе тактики и объеме вмешательства может ставиться только после оценки состояния клапанов глубоких и перфорантных вен, а так же состояния коммуникантных вен. Склерохирургия, равно как и склеротерапия, не зависимо от склерозанта, являются высокоэффективными методами лечения варикозноизмененных вен нижних конечностей.

5. Радиочастотная хирургия позволяет добиться хорошего косметического эффекта в области рассечения покровных тканей и устойчивого косметического эффекта при аблации ретикулярных вен и сосудистых звездочек.

6. Озонотерапия является высокоэффективным методом, направленным на быстрейшее заживление трофических язв. Применение озона в качестве склерозирующего агента оправдано только при склерозировании сосудистых звездочек.

7. Разработанная в клинике тактика лечения больных с хронической венозной недостаточности приводит к 98,5% хорошему эстетическому эффекту. Максимально эстетический эффект достигается только при сочетании традиционных методов лечения варикозных вен в сочетании с

минимальноинвазивными мероприятиями. Современный принцип флебологии -«радикальность + косметичность» может быть достигнут только при исключении распространенного рефлюска по глубоким венам нижней конечности. 8.

Практические рекомендации:

1. Всем больным, не зависимо от выраженности клинических проявлений, необходимо проводить ультразвуковое исследование для исключения рефлюкса по глубоким венам, так как в это залог устойчивого косметического эффекта.

2. Метод радиочастотной аблации целесообразно применять после коррекции извращенного венозного кровотока, что позволяет достичь хороший косметический эффект.

3. Метод радиочастотной аблации предпочтительней других методов склерозирования вен, так как метод более дешевый и не требует дополнительных финансовых затрат.

4. При осуществлении доступа к предмету хирургической инвазии целесообразно применять приемы радиочастотной хирургии, которые позволяют получить лучший косметический эффект.

5. При трофических язвах, для ускорения их заживления целесообразно использовать метод регионарной озонотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Морозов К.М., Крылова Р.Г. «Комплексная программа в лечении больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей», Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, N 2, стр.87-97.

2. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Вакула С.А., Дрожжин Е.Н., Крылова Р.Г. «Восстановление запирательной функции клапанов поверхностной вены бедра у больных, перенесших тромбофлебит» В кн.:

Тез докл. IV ежегодн. сессия НЦССХ, 14-16.05.2000г., стр.57.

3. Абалмасов К.Г, Морозов К.М., Федорович А.А., Нисневич Э.Д., Крылова Р.Г. «Малоинвазивная хирургия ХВН» В кн.: Тез.докл. VI Всер.съезд ССХ, 5-8. 12, 2000г., стр.87.

4. Лебедев А.В., Шумилина М.В., Прядко СИ., Крылова Р.Г. и др. «Трансплантация криосохраненных венозных кондуитов» , там же, стр.304.

5. Оганесян Г.К., Морозов К.М., Абалмасов К Г., Костава В.Т., Крылова Р.Г. "Протезирование клапанов венозной системы нижних конечностей", Анналы хирургии, 2001, N 5, стр. 18-20.

6. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Крылова Р.Г. "Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни". В кн.: Тез.докл^ Ежег. сессии НЦССХ13-15.05.2001 г.

7. Abalmassov KG., Morozov KM., Krylova R.G."Surgical treatment varicous diseases with microsurgical technics reconstruction of the deep venousvalvules"ln Abstr. VIII Int. Congr. Phleb. 14-17 May 2002, p. 117.

8. Abalmassov K.G., Krylova R.G. "Microlymphatic surgery in treatment lymphoedema extremity". In Abstr. XV Int. Congr.Lymph. 11-15 May 2002, p. 226.

9. Абалмасов К.Г., Ананьев П.П., Кравцов Ю.И., Крылова Р.Г. « Механизм шлюзования в глубоких венах нижних конечностей» Анналы хирургии, 2002 г., N 5, стр. 62-66.

10. Абалмасов К.Г., Крылова Р.Г. «Анатомические причины, вызывающие недостаточность клапанов глубоких вен" Анналы хирург., 2003, N 6., стр. 60-64.

11. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Крылова Р.Г. «Радиочастотная аблация спутников варикозной болезни» в кн.: Радиоволновая хирургия, 2004, стр. 31-36.

12.Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Крылова Р.Г. «Радиохирургичяеские методы лечения во флебологической практике» Методические рекомендации РМА ПО, 2004., 18 стр.

Список сокращений:

ABC - артерио-венозные свищи

АГ - артериальная гипертензия

БД - бедренная вена

БПВ - большая подкожная вена

ВВ - варикозные вены

ВРВ - варикозная болезнь

ГВБ - глубокая вена бедра

ЗЖКТ - заболевания желудочно-кишечного тракта

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МПВ - малая подкожная вена

НГВ - недостаточность глубоких вен

НГВО - недостаточность глубоких вен с окклюзией

ПВ - подколенная вена

ПВБ - поверхностная вена бедра

ПРПК - проксимальая окклюзия

ПТФС - посттромбофлебитический синдром

РВГ- реовазография

РМАПО - Российская медицинская Академия последипломного образования

РЧА - радиочастотная аблация

ТАЭ - телеангиоэктазии

ТДКГ - транскраниальная допплерография

ТкРо2 - транскутанное мониторирование по кислороду

ТН - трофические нарушения

ТЯ - трофическая язва

УДС - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФГ - флебография

ХВН - хроническая венозная недостаточность ЭХОКГ - эхокардиография

Подписано в печать 01.11.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1300

А\ИЗДАТЕЛЬСТВО

МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305 от 05.12.97 г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80;факс(095) 956-90-40

«23954

В своей монографии, посвященной ошибкам, опасностям и осложнениям в хирургии вен Ю.Л.Шевченко ( 156 ) приводит слова Н.И. Пирогова: " Я хочу написать не простой отчет, не изложение некоторых историй болезни, но хочу . путем правдивого . признания своих ошибок . избавить . начинающих врачей от их повторения ". Данная цитата более чем однозначно раскрывает смысл проведенной нами работы. Хотя лечению хронической венозной недостаточности, посвящены многочисленные исследования, по сей день по улицам ходят люди, страдающие этим тяжелым заболеванием с выраженными грубыми послеоперационными рубцами и рецидивно расширенными подкожными венами. Нередко это вызвано неадекватным дооперационным обследованием и, как следствие этого, неадекватным объемом хирургического пособия, приводящему к неудовлетворительному косметическому дефекту. Актуальность проблемы.

Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей является одной из наиболее разрабатываемых, за всю историю развития сосудистой хирургии. В последнее время все наибольшее значение приобретают вопросы косметичности выполненного вмешательства, при условии радикальности выполненной операции. Это, в первую очередь, связано с тем, что хронической венозной недостаточностью, страдали и страдают колоссальное количество людей. Подтверждением этому может служить тот факт, что еще Гиппократ описывал методы лечения трофических расстройств, возникающих как следствие длительно существующей хронической венозной недостаточности. При неэффективности проводимого лечения великий врач древности предлагал производить ампутацию.

По данным Кузина М.И. ( 93), опубликованным в 1979 году, в СССР варикозной болезнью страдали более 36 млн. человек. У 250 тыс. из них имелись трофические расстройства. Осложненная хроническая венозная недостаточность приводит к инвалидизации от 10 до 67% больных ( в среднем, по данным различных авторов, примерно у 48% ). При тромбофлебите глубокой венозной системы от 70 до 80% пациентов впоследствии страдают посттромбофлебитическим синдромом, что в 60-90% сопровождается образованием трофических язв. По данным различных авторов в США в 1989-1991 годах было до 6-8 млн. больных с хронической венозной недостаточностью, из них 400-500 тыс. страдали трофическими расстройствами ( 182, 188, 196 ).

Добавляет актуальности тот факт, что хронической венозной недостаточности часто подвержены лица молодого и среднего возраста, т.е. люди в наиболее трудоспособном периоде жизни ( 137, 203, 215 ).

Целый ряд диагностических ошибок и неадекватно выполненных хирургических инвазий, с плохим эстетическим эффектом, равно как и чисто технически не оправданных хирургических вмешательств, приводят не только к ухудшению качества жизни, но и к инвалидизации больных.

Вышесказанное предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Целью диссертационной работы является улучшение эстетических результатов лечения хронической . венозной недостаточности, путем сравнения различных методов склерозирования и аблации подкожных вен.

В соответствии с целью исследования были формулированы следующие задачи:

1. уточнить место и роль различных методов диагностики в определении тактики лечения варикозного расширения вен нижних конечностей

2. оценить комбинированное вмешательство с применением традиционных операций и минимально инвазивных методик

3. определить эффект склерозирования ретикулярных вен фармакологическим препаратами

4. выявить эффект склерозирования ретикулярных вен методом озонотерапии

5. определить эффект склерозирования ретикулярных вен методом радиочастотной облацией

6. оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с варикозно измененными венами нижних конечностей

Научная новизна:

1. дана комплексная оценка различных методов диагностики, как определяющего фактора выбора тактики лечения. —

2. оценена эффективность вмешательств веносохраняющих операций.

3. обобщены и впервые представлены результаты комбинированного лечения варикозно изменных вен с точки зрения максимального эстетического эффекта.

4. разработана тактика и методология лечения различных симптомов хронической венозной недостаточности для достижения наиболее выраженного косметического эффекта.

5. проведена клиническая эффективность новых методов лечения «спутников» варикозного расширения вен нижних конечностей.

Практическая значимость

1. Решение вопроса о тактике лечения хронической венозной недостаточности не может строиться на одном каком либо методе.

2. Решение вопроса о выборе тактики и объеме вмешательства может ставиться только после оценки состояния основных магистральных стволов ( большой и малой подкожных вен ).

3. Решение вопроса о выборе тактики и объеме вмешательства может ставиться только после оценки состояния клапанов глубоких и перфорантных вен, а так же состояния коммуникантных вен.

4. Склерохирургия, равно как и склеротерапия являются высокоэффективными методами лечения варикозно измененных вен нижних конечностей.

5. Максимально эстетический эффект достигается только при сочетании традиционных методов лечения варикозных вен в сочетании с минимальноинвазивными мероприятиями.

6. Современный принцип флебологии -«радикальность + косметичность» может быть достигнут только при исключении распространенного рефлюска по глубоким венам нижней конечности.

7. Разработанная в клинике тактика лечения больных с хронической венозной недостаточности приводит к 98,5% хорошему эстетическому эффекту.

Реализация работы Разработанные в диссертации положения внедрены в научно-практическую деятельность Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н.Бакулева Российской Академии Медицинских Наук, отделения микрохирургии Городской Клинической Больницы №56, отделения микрохирургии Центральной Клинической Больницы Российской Академии Наук " Узкое ", на клинических базах кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО МЗ РФ, отделений микрососудистой и пластической хирургии, ангиологии и хирургии одного дня, отделения флебологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 15.01.04 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ в том числе 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 160 страницах машинописи, содержит 21 рисунок, 16 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 161 отечественных и 59 иностранных авторов.

Выводы:

1. С точки зрения эстетических вопросов нарушения флебогемодинамики следует рассматривать два варианта: простой - с рефлюксом только по подкожным венам и сложный - с рефлюксом по подкожным и глубоким венам. При первой форме заболевание медленно текущее с благоприятным прогнозом, во втором случае течение злокачественное с быстрым прогрессированием клинических симптомов и плохим прогнозом в плане эстетических результатов лечения.

2. Для простой формы характерно развитие рефлюкса только по подкожным венам с единичным поражением перфорантных и коммуникантных вен. Для сложной формы характерно массивное поражение всех венозных систем и бассейнов конечности.

3. Объем вмешательства при простой форме ограничивается только иссечением основных стволов подкожных вен с склерозированием ( аблацией ) коммуникантных вен. При сложной форме необходима комплексная коррекция извращенного оттока крови.

4. Решение вопроса о выборе тактики и объеме вмешательства может ставиться только после оценки состояния клапанов глубоких и перфорантных вен, а так же состояния коммуникантных вен. Склерохирургия, равно как и склеротерапия, не зависимо от склерозанта, являются высокоэффективными методами лечения варикозноизмененных вен нижних конечностей.

5. Радиочастотная хирургия позволяет добиться хорошего косметического эффекта в области рассечения покровных тканей и устойчивого косметического эффекта при аблации ретикулярных вен и сосудистых звездочек.

6. Озонотерапия является высокоэффективным методом, направленным на быстрейшее заживление трофических язв. Применение озона в качестве склерозирующего агента оправдано только при склерозировании сосудистых звездочек.

7. Результаты склерозирования вен находятся в прямой зависимости от продуктов питания. Следование пресной диеты улучшает результаты лечения методом склерозирования, в среднем, на 30%.

8. Разработанная в клинике тактика лечения больных с хронической венозной недостаточности приводит к 98,5% хорошему эстетическому эффекту. Максимально эстетический эффект достигается только при сочетании традиционных методов лечения варикозных вен в сочетании с минимальноинвазивными мероприятиями. Современный принцип флебологии -«радикальность + косметичность» может быть достигнут только при исключении распространенного рефлюска по глубоким венам нижней конечности.

Практические рекомендации:

1. Всем больным, не зависимо от выраженности клинических проявлений, необходимо проводить ультразвуковое исследование для исключения рефлюкса по глубоким венам, так как в это залог устойчивого косметического эффекта.

2. Метод радиочастотной аблации целесообразно применять после коррекции извращенного венозного кровотока, что позволяет достичь хороший косметический эффект.

3. Метод радиочастотной аблации предпочтительней других методов склерозирования вен, так как метод более дешевый и не требует дополнительных финансовых затрат.

4. При осуществлении доступа к предмету хирургической инвазии целесообразно применять приемы радиочастотной хирургии, которые позволяют получить лучший косметический эффект.

5. При трофических язвах, для ускорения их заживления целесообразно использовать метод регионарной озонотерапии.

6. При планировании склерозирования подкожных вен необходимо учитывать рацион питания пациента и при необходимости переводить его на более рациональный режим.