Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное лечение больных раком прямой кишки с использованием новых вариантов полирадиомодификации

На правах рукописи^

Кузыиичев Дмитрий Владимирович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВЫХ ВАРИАНТОВ ПОЛИРАДИОМОДИФИКАЦИИ

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

□□3488875

003488875

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Барсуков

Доктор медицинских наук, профессор С.И.Ткачев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Летягин

Доктор медицинских наук Т.П.Чуприк-Малиновская

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится 009 года. В «_» часов на

заседании диссертационного совета ( ) Российского Онкологического Научного Центра им.Н.Н.Блохина РАМН по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета / Доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболеваемость колоректальным раком в настоящее время занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 600000 случаев колоректального рака. Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Однако отдаленные результаты хирургического лечения за последние годы не претерпели серьезных изменений. Повышению эффективности лечения больных все больше внимания уделяется разработке различных вариантов комбинированного и комплексного лечения. Наиболее эффективным среди них является метод предоперационной крупнофракционной дистанционной лучевой терапии в плане комбинированного лечения. Наряду с положительным эффектом от применения комбинированного лечения, было показано, что при нижнеампулярном раке и у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов эффективность неоадъювантпой лучевой терапии снижается, что обусловлено радиорезистентностью опухоли прямой кишки. Дальнейшее улучшение результатов комбинированного лечения связано с использованием различных радиомодификаторов, среди которых наиболее эффективным оказалась локальная сверхвысокочастотная (СВЧ) гипертермия, которая в сочетании с предоперационной лучевой терапией показала достоверное снижение частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака и улучшение отдаленных результатов лечения по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме /Барсуков Ю.А. с соавт.2006г./. Сопоставляя отдаленные результаты неоадъювантной термолучевой терапии с показателями лечебного повреждения опухоли, было установлено - чем выше степень повреждения опухоли, тем лучше отдаленные результаты лечения. Полученные данные послужили основой для создания принципиально нового подхода улучшения комбинированного лечения путем реализации программы полирадиомодификации, основанного на усилении лечебного повреждения опухоли с помощью двух и более радиомодулирующих агентов. Такими радиомодифицирующими аген-

з V

гг\

X 'О

тами, помимо СВЧ гипертермии, могут быть электронно-акцепторные соединения (ЭАС), в частности, метронидазол (МЗ) и некоторые химические соединения, усиливающие радиационное повреждение ДНК опухолевых клеток. К таким химическим соединениям относятся антиметаболиты фторпи-римидинового ряда: 5-фторурацил (5-ри), капецитабин (кселода), фторафур, тегафур. Таким образом, в основу создания программы полирадиомодифика-ции были заложены данные о радиосенсибилизации опухоли и реализации механизмов синергизма (усиления) радиосенсибилизирующего эффекта при одновременном или последовательном применении радиомодификаторов.

Созданные новые варианты программы полирадиомодификации в комбинированном лечении операбельного рака прямой кишки не имеют аналогов в клинической онкопроктологии и требуют тщательного анализа переносимости используемых компонентов, изучение лечебного повреждения в опухоли, анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения. Решением данных задач и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки путем создания новых вариантов полирадиомодификации в схеме неоадъювантной лучевой терапии и на этой основе расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новые варианты программ полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения рака прямой кишки.

2. Создать и апробировать полимерную композицию для внутриректального введения и изучить фармакокинетику метронидазола в опухоли при различных концентрациях его в полимерной композиции.

3. Оценить токсичность применяемых радиомодификаторов в схеме неоадъювантной лучевой терапии в процессе комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

4. Сравнить степень лечебного патоморфоза в опухоли в зависимости от вариантов полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки.

5. Провести анализ эффективности новых вариантов полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки по частоте возникновения локорегионарных рецидивов, отдаленных метастазов, показателям безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости.

6. Оценить эффективность разработанных новых программ полирадиомодификации по частоте выполнения сфинктеросохраняющих операций с учетом стадии и локализации опухолевого процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработаны новые варианты двухкомпонентной («Способ лечения рака прямой кишки» патент РФ №2234318, 2004 г. и патент РФ №2311909, 2007 г.) и трехкомпонентной («Способ лечения рака прямой кишки» патент РФ №2367489, 2009 г.) программ полирадиомодификации с использованием полимерной композиции содержащей метронидазол («Способ создания композиции для доставки лекарственного препарата в полости организма при заболеваниях» патент РФ №2007139304,2007 г.).

Определены показания к их применению с учетом локализации и стадии заболевания.

Изучена токсичность, показатели лечебного патоморфоза, течение послеоперационного периода созданных программ полирадиомодификации и проведен анализ частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака, отдаленных метастазов, безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Реализация новых вариантов полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения рака прямой кишки позволяет снизить частоту локоре-

гионарных рецидивов и отдаленных метастазов рака после выполнения оперативных вмешательств и улучшить показатели безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы, основные положения данного исследования внедрены и используются в отделении онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась 15 мая 2009 года на совместной научной конференции с участием: хирургического отделения проктологии, отделения радиологии, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения диагностики опухолей, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО и лаборатории молекулярно-биологических методов исследования НИИ Канцерогенеза РОНЦ им. H.H. Блохина.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 15 диаграммами и 4 рисунками. Состоит из введения, четырех разделов, заключения, выводов. Список использованных источников содержит 199 наименований, из них 102 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данная работа основана на анализе результатов лечения 669 больных, лечившихся в отделение онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. У всех пациентов были операбельные формы рака прямой кишки стадией забо-

левания Т2.зЫ0Мо и T2.3N1.2M0 (по системе ТЫМ). Возраст больных не превышал 70 лет.

Основная группа, включавшая 179 пациентов, которым с 2004 года проводились созданные новые варианты программ полирадиомодификации с двумя или тремя радиомодулирующими агентами в схеме комбинированного лечения рака прямой кишки.

Двухкомпонентная программа («Способ лечения рака прямой кишки» Патент РФ № 2234318, 2004 г.) включала в себя: пятидневный курс предоперационный лучевой терапией РОД 5Гр до СОД 25Гр, локальную СВЧ гипертермию, которая проводилась на 3, 4 и 5-ом сеансах лучевой терапии и двукратное внутриректальное введение полимерной композиции содержащей метронидазол. При невозможности проведения локальной СВЧ гипертермии применялась двухкомпонентная программа полирадиомодификации, которая включала ежедневный прием радиосенсибилизирующих доз капеци-табина из расчета 1500 мг/м2 в сутки, на фоне двукратного внутриректального введения полимерной композиции, содержащей метронидазол («Способ лечения рака прямой кишки» Патент РФ № 2311909, 2007 г.).

Трехкомпонентная программа полирадиомодификации состояла из пятидневного курса предоперационной лучевой терапии РОД 5Гр до СОД 25Гр, локальной СВЧ гипертермии на 3, 4 и 5 дни лучевой терапии, внутриректального введения полимерной композиции, содержащей метронидазол и приема капецитабина (кселоды) («Способ лечения рака прямой кишки» патент РФ № 2367489, 2009 г.). Радикальное оперативное вмешательство выполнялось через 2-3 недели после окончания неоадъювантного этапа лечения.

Контрольные две группы пациентов, которым до 2004 года в рамках двух протоколов проспективного рандомизированного исследования проведено комбинированное лечение по следующим программам: первая группа -предоперационная лучевая терапия (протокол № 1-03/78, 1978-1984 гг.), состоявшая из 272 больных и вторая - термолучевая терапия (протокол № 103/84, 1984 - 1990 гг.) состоящая из 218 больных.

Ведущими прогностическими факторами, определяющими эффективность лечения, является стадия и локализация опухолевого процесса. Распределение больных в группах по виду комбинированного лечения в зависимости от стадии (классификация ТЫМ 2002 г.) и локализации опухолевого процесса представлены на диаграммах №1 и №2.

Диаграмма№1. Распределение Диаграмма №2. Распределение

больных по стадии заболевания. больных по локализации опухоли.

Как видно на представленной диаграмме №1 достоверных различий по стадиям заболевания не выявлено. Во всех группах преобладали запущенные стадии опухолевого процесса ТзЫоМ0 и T2.3N1.2M0: при предоперационной лучевой терапии у 79,8% больных, при термолучевой терапии - 78,9% и при полирадиомодификации у 78,2% пациентов. На диаграмме № 2 видно, что во всех группах, включенных в исследование, у большинства больных опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки, особенно при термолучевой терапии у 80,7%, при предоперационной лучевой терапии у 41,9% больных и при полирадиомодификации у 54,2% пациентов. Преобладание пациентов с нижнеампулярной локализацией опухоли в группе с тер-

молучевой терапией связано с техническими возможностями проведения локальной СВЧ гипертермией (для верхнеампулярного рака локальная СВЧ гипертермия не применяется).

Важнейшим компонентом во всех программах полирадиомодификации является использование электронно-акцепторного соединения - метронида-зола. Однако, существующие методы применения метронидазола - перораль-ный или комбинированный (1/2 орально и 2/3 эндоректально), как радиосенсибилизатора, у 90% больных вызывали выраженную нейротоксичность. Для снижения токсических проявлений, совместно с сотрудниками ООО «НПО Колетекс», разработана технология изготовления полимерной композиции на основе биополимера альгината натрия для внутриректального введения (патент РФ № 2007139304, 2007 г.), в которой метронидазол представлен в виде новой лечебной форме гидрогеля с вязкостью 2,63 Па с добавлением 2% раствора диметилсульфоксида (ДМСО).

Для создания новых вариантов полирадиомодификации и включение в схему лечения электронно-акцепторного соединения - метронидазола необходимым условием явилось изучение необходимого содержания его в полимерной композиции для достижения радиосенсибилизирующей концентрации в опухоли. С этой целью проведено исследование образцов тканей у 37 больных раком прямой кишки после внутриректального введения полимерной композиции, содержащей метронидазол в различной концентрации (6, 8 и 10 гр/м2) и различного времени экспозиции в прямой кишке (3, 4, 5, 8 часов). Концентрация метронидазола определялась спектрофотометрическим методом на спектрофотометре HEWLETT-PACKARD 8452А. На диаграмме №3 представлена зависимость содержания метронидазола в опухоли (мкг/г) от его концентрации в полимерной композиции и времени внутриректальной экспозиции.

Сеанс лучевой терапии РОД 5 Гр

219 а_I

»/ ; ¿17 // V.

Радиосенсн{ визирующая 1трация

II ■* «1 I % 127,? . Г У с конце

98,7 Ъ- *80 ~

012345678 Время экспошцнн (часы)

~• бг/м " 8г/м * 10 г/м

Диаграмма №3. Зависимость содержания метронидазола в опухоли (мкг/г) от его концентрации в полимерной композиции и времени внутриректальной

экспозиции.

Как свидетельствуют представленные на диаграмме №3 данные необходимая радиосенсибилизирующая концентрация метронидазола в опухоли достигается через 2 часа при внутриректальном введении полимерной композиции из расчета в ней метронидазола 6 г/м2, 8 г/м2 и 10 г/м2. Однако лишь при содержании метронидазола в полимерной композиции из расчета 10 г/м2 удается поддерживать необходимую радиосенсибилизирующую концентрацию его в опухоли еще в течение 5 часов. Последнее обусловлено пролонгированным поступлением метронидазола в опухоль за счет набухания и биодеструкции полимерной основы, определяемой как свойствами самого полимера, так и первоначальной вязкостью системы.

Учитывая возможные токсические проявления метронидазола, была разработана сопроводительная терапия, которую начинали проводить после внутриректального введения полимерной композиции и включающая в себя

инфузию растворов до 2 литров, противорвотные и мочегонные препараты. Целью сопроводительной терапии являлось снижение концентрации метро-нидазола в плазме крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность программы полирадиомодификации оценена по частоте возникновения различных видов токсичности, показателям лечебного па-томорфоза, непосредственным и отдаленным результатам лечения и характеру выполняемых операций.

Послеоперационные осложнения у больных, которым применяли поли-радиомодификацию в схеме комбинированного лечения зарегистрированы у 20,7% (у 37 из 179 пациентов), что ниже по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме - у 40,4% (у 110 из 272 пациентов) и термолучевой терапией - у 40,4% (у 88 из 218 больных).

Переносимость и степень тяжести токсических проявлений, используемых программ полирадиомодификации проведена в соответствии с общепринятыми критериями токсичности Национального Института Рака США (1ЧС1-СТС) (V 3.0, 2006). Согласно данным критериям различные токсические проявления зарегистрированы у 56 (31,3%) из 179 больных. Из них ней-ротоксичность наблюдалась у 29 больных (16,2%). Гастроинтестинальная токсичность - у 18 пациентов (10,1%). Гепатотоксичность - у 7 больных (3,9%) и кожная токсичность отмечена у 2 больных (1,1%). Гематологической токсичности не зарегистрировано ни у одного пациента.

Различная степень токсичности при использовании программы полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения представлена на диаграмме №4.

I CT. II CT. III ст. IV ст.

01 ст. ИII ст. Bill ст. DIV ст.

Диаграмма №4. Различная степень токсичности при использовании программы полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения.

Как видно из представленных данных на диаграмме №4 тяжелая токсичность (III степень) диагностирована у 20 из 179 пациентов (11%), умеренная токсичность (II степень) - у 15 (8,4%) и легкая токсичность (I степень) - у 21 (11,7%) больного. Ни у одного пациента не наблюдалось крайне тяжелой токсичности (IV степень).

Таким образом, разработанная программа полирадиомодификации обладает приемлемым профилем токсичности. Лишь у 11% пациентов наблюдалась тяжелая токсичность (III степень), потребовавшая отмены второго введения полимерной композиции с метронидазолом. Остальным 159 (89%) пациентам на фоне использования сопроводительной терапии удалось провести неодъювантную терапию с использованием полирадиомодификации в полном объеме.

Морфологическое изучение степени лечебного патоморфоза (по Г.А.Лавниковой, 1976; J.Dworak, 1997) после различных вариантов комбинированного лечения у больных раком прямой кишки с использованием не-оадъювантной терапии проведено у 297 пациентов, из них с использованием программы полирадиомодификации у 154 (51,9%). Частота лечебного пато-

морфоза III степени с учетом вида полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения представлена на диаграмме №5.

Двухкомпонентная Трехкомпонентная

ппрограмма программа

Диаграмма №5. Лечебный патоморфоз III степени с учетом вида полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения Как видно из представленной диаграммы №5 при использовании трех радиомодификаторов лечебный патоморфоз III степени достигнут у 58,1% больных, а при использовании двух радиомодификаторов - у 41,9%.

Полученные данные трехлетнего срока наблюдения свидетельствуют об улучшении отдаленных результатов при использовании программы полирадиомодификации за счет достоверного снижения локорегионарных рецидивов рака. Частота рецидивов рака в зависимости от вида комбинированного лечения представлена в таблице №1.

Таблица №1.

Рецидивы рака в зависимости от вида комбинированного лечения

Вид лечения Всего больных Рецидивы

абс.ч. %

Пред. ЛТ 272 26 9,6±1,8%

Пред. ЛТ + ГТ 218 10 4,6±1,4%*

Пред.ЛТ + полирад. 179 1 0,5±0,5%**

Всего 669 37 5,5±0,9%

* - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ (р<0,05).

** -различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ (р<0,05)

Как видно из представленной таблицы №1, созданная программа по-лирадиомодификации достоверно в 19 раз уменьшает частоту локорегионар-ных рецидивов рака (до 0,5%) по сравнению с группой больных, которым выполнена предоперационная лучевая терапия в монорежиме (9,6%) и в 9,2 раза по сравнению с предоперационной термолучевой терапией (4,6%). Важно подчеркнуть, что все рецидивы рака зарегистрированы в группе больных, которым использовалась двухкомпонентная программа полирадиомо-дификации, составив 1,1% (у 1 из 90 пациентов). У больных с использованием трехкомпонентной программы полирадиомодификации рецидивов рака не было выявлено в течение трех лет наблюдения.

Стадия опухолевого процесса является определяющим фактором, влияющим на эффективность лечения. С учетом стадии опухолевого процесса проведен анализ частоты возникновения локорегионарных рецидивов в зависимости от вида используемого лечения (таблица №2).

Таблица №2.

Рецидивы рака в зависимости от стадии опухолевого процесса и вида

комбинированного лечения

Группы больных Стадия

Т2М(,Мо Т3Ы0Мо T2.3Ni.2M0 Тз?\тоМо и T2.3N1.2M0

Пред.ЛТ (п=272) 3(55) (5,4±3,1%) 12(126) (9,5±2,6%) 11(91) (12,1±3,4%) 23 (217) (10,6±2,1%)

Пред.ЛТ+ГТ (п=218) 0(46) 0 7(98) (7,1 ±2,6%) 3(74) (4,1±2,3%)** 10(172) (5,8±1,8%)

Пред.ЛТ+ полирад. (п=179) 0(39) (0%) 1(80) (1,2±1,2%)* 0(60) (0%)** 1 (140) (0,7±0,7%)*

* - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ (р<0,05).

** - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы №2 при стадии опухолевого процесса Т2Ы0Мо рецидивы диагностированы только в группе предоперационной лучевой терапии (5,4±3,1%). При стадии опухолевого процесса ТзЫоМ0 наблюдается достоверное снижение рецидивов рака до 1,2±1,2% при использовании полирадиомодификации, что в 7,7 раз меньше, чем при предоперационной лучевой терапии в монорежиме (9,5±2,6%) и в 5,9 раз меньше, чем при термолучевом лечении (7,1 ±2,6%). При стадии заболевания T2.3N1.2M0 при использовании полирадиомодификации рецидивов рака не было зарегистрировано в течение трех лет наблюдения, что достоверно (в 2,9 раз) меньше по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (12,1±3,4%), и значительно ниже, чем при термолучевом лечении (4,1±2,3%). При анализе группы больных с запущенной стадией опухолевого процесса (ТзИоМо и T2.3N1.2M0), как видно из представленной таблицы №2 использование полирадиомодификации достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов до 0,7%, по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (10,6%) и термолучевым лечением (5,8%).

Полученные данные по значительному и достоверному снижению частоты рецидивов рака при использовании полирадиомодификации позволяют существенно повысить абластику оперативных вмешательств и расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций. Частота возникновения рецидивов рака прямой кишки после выполнения различных видов операций в зависимости от варианта комбинированного лечения представлена в таблице №3.

Таблица №3.

Рецидивы рака после различных видов операций в зависимости от варианта комбинированного лечения

Вид лечения Вид операции Пред.ЛТ Пред.ЛТ+ГТ Пред.ЛТ+полирад.

всего рецидивы (абс.ч.+%) всего рецидивы (абс.ч.+%) всего рецидивы (абс.ч. + %)

Сфинктеросо-храняющие операции (БАР, ЧР, ОГ) 179 14 (7,8+2,0%) 123 4 (3,2+1,6%) 129 1 (0,8+0,8%)*

БПЭ 93 12 (12,9+3,5%) 95 6 (6,3±2,5%) 50 0 (0%)**

* - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ (р<0,05).

** - различия достоверно по сравнению с Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы №3 применение полирадиомоди-фикации в комбинированном лечении после выполнения сфинктеросохра-няющих операций достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов рака до 0,8±0,8%, по сравнению с больными, которым проведена предоперационная лучевая терапия в монорежиме (7,8±2,0%). При термолучевой терапии частота рецидивов составила 3,2±1,6% (отмечается тенденция к достоверности 1=1,8). Применение полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения больных раком прямой кишки позволило достоверно повысить частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций до 72,1% (у 129 из 179) пациентов, по сравнению с больными, которым полирадиомодифика-ция не использовалась (Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ) - 61,6% (у 302 из 490) больных.

После брюшно-промежностной экстирпаций прямой кишки при использовании программы полирадиомодификации рецидивов рака не выявлено ни у одного пациента, в то время как при предоперационной лучевой терапии в мо-

норежиме рецидивы рака возникли у 12,9±3,5% больных и у 6,3±2,5% при термолучевой терапии (р<0,05).

Наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с запущенной стадией опухолевого процесса после выполнения сфинктеросохраняющих операций и у пациентов с локализацией опухоли в дистальном отделе прямой кишки (с/а + н/а). Данные о частоте возникновения рецидивов рака у больных с запущенной стадией опухолевого процесса (Т3Ы0Мо и T2.3N1.2M0) после сфинктеросохраняющих операций в зависимости от вида комбинированного лечения представлены в таблице № 4.

Таблица № 4.

Рецидивы рака у больных с запущенной стадией опухолевого процесса (ТзГ^оМо и T2.3N1.2M0) после сфинктеросохраняющих операций в зависимости от вида комбинированного лечения

Вид лечения Вид операции Пред.ЛТ Пред.ЛТ+ГТ Пред.ЛТ+полирад.

всего рецидивы (абс.ч.+%) всего рецидивы (абс.ч.+%) всего рецидивы (абс.ч.+%)

Сфинктеро-сохраняющие операции (БАР, ЧР.ОГ) 145 13 (9,0±2,4%) 90 4 (4,4±2,2%) 100 1 (1,0±1,0%)*

* - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ (р<0,05).

При анализе таблицы № 4 у больных с запущенной стадией опухолевого процесса после сфинктеросохраняющих операций используемая программа по-лирадиомодификации достоверно в 9 раз снижает рецидивы рака до 1,0±1,0% по сравнению с группой пациентов, получивших предоперационную лучевую терапию (9,0±2,4%) и в 4,4 раза по сравнению с предоперационной термолучевой терапией (4,4±2,2%). Следует отметить, что в данной группе пациентов созданная программа полирадиомодификации позволила достоверно повысить частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций до 71,4% (у 100 из 140),

по сравнению с группой больных, которым полирадиомодификация не применялась (Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ) - 60,4% (у 235 из 389).

Данные о частоте возникновения рецидивов у больных с запущенной стадией опухолевого процесса (Т3ЫоМо и T2.3N1.2M0) в зависимости от локализации опухоли и вида комбинированного лечения представлены в таблице №5.

Таблица №5.

Рецидивы рака у больных с запущенной стадией опухолевого процесса (Тз1Ч0Мо и T2.3N1.2M0) в зависимости от локализации опухоли и вида ком-

бинированного лечения

Вид лечения Локал. опухоли Комбинированный

Пред.ЛТ Пред.ЛТ + ГТ Пред.ЛТ+полирад.

всего рецидивы (абс.ч.+%) всего рецидивы (абс.ч.+%) всего рецидивы (абс.ч.+%)

Диет, отдел (с/а+н/а) 143 17 (11,9±2,7%) 172 11 (6,4±1,9%) 121 1 (0,8±0,8%)*

Проке, отдел (в/а) 74 6 (8,1±3,2%) - - 17 0 (0%)

* - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ (р<0,05).

Из таблицы №5 видно, что частота рецидивов у больных с запущенной стадией опухолевого процесса при локализации опухоли в дистальном отделе прямой кишки составила 0,8±0,8% в группе с полирадиомодификацией. Это достоверно в 14,8 раз меньше, чем в группе с предоперационной лучевой терапии в монорежиме и в 8 раза меньше, чем в группе с термолучевой терапией (р<0,05). При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе в группе пациентов, получивших полирадиомодификацию, рецидивов не возникло, а в группе с предоперационной лучевой терапией в монорежиме локальный рецидив диагностирован у 8,1±3,2% больных.

Данные о частоте выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных с запущенной стадией опухолевого процесса (Т3ЫоМо и T2.3N1.2M0) при локализации опухоли в дистальном отделе прямой кишки в зависимости от вида комбинированного лечения представлены в таблице №6. 18

Таблица №6.

Частота выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных с запущенной стадиен опухолевого процесса (ТзГЧ0Мо и T2.3N1.2M0) при локализации опухоли в дистально.м отделе прямой кншки

Вид лечения Локал. опухоли Комбинированный

Пред.ЛТ Пред.ЛТ + ГТ Пред.ЛТ+полирад.

всего Сф.сохр. (абс.ч.+%) всего Сф.сохр. (абс.ч.+%) всего Сф.сохр. (абс.ч.+%)

Диет, отдел (с/а+н/а) 143 74 (51,7±4,2%) 172 90 (52,3±3,8%) 121 84 (69,4±4,2%)*

*- различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ (р<0,05).

Как видно из данных представлены в таблице №6 используемая программа полирадиомодификации, достоверно увеличивает частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций при запущенной стадии опухолевого процесса с дистальной локализации опухоли в прямой кишке до 69,4%, что на 17,7% больше чем при предоперационной лучевой терапии в монорежиме и на 17,1% при термолучевом лечении.

В наших клинических наблюдениях отдаленные метастазы в различные сроки после проведенного лечения диагностированы у 42 из 669 больных (6,3±0,9%) подвергшихся комбинированному лечению. В таблице №7 представлены данные о частоте возникновения отдаленных метастазов в зависимости от вида комбинированного лечения.

Таблица №7.

Отдаленные метастазы рака в зависимости от вида комбинированного

лечения

Вид лечения Всего больных Метастазы

абс.ч. %

Пред. ЛТ 272 26 9,6±1,8%

Пред. ЛТ+ ГТ 218 13 6,0±1,6%

Пред. ЛТ + полирад. 179 3 1,7±1,0%*

Всего 669 42 6,3±0,9%

* - различия достоверны по сравнению с Пред.ЛТ и Пред.ЛТ+ГТ (р<0,05).

Как видно из таблицы №7 программа полирадиомодификации позволяет достоверно в 5,6 раз снизить частоту отдаленных метастазов рака (до 1,7%) по сравнению предоперационной лучевой терапией в монорежиме (9,6±1,8%) и в 3,5 раза после предоперационного термолучевого лечения (6,0±1,6%). Причем, в группе больных, получивших два радиомодификатора, из 90 больных метастазы выявлены у 3 пациентов (3,3±1,9%), а при использовании трехкомпонентной программы лечения метастазы не возникли ни у одного больного.

Таким образом, разработанные варианты программ полирадиомодификации повышают абластичность оперативного вмешательства и позволяют достоверно снизить частоту локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов рака. Данные показатели при использовании полирадиомодификации составили 0,5% и 1,7% соответственно, что достоверно меньше, чем при использовании предоперационной лучевой терапии в монорежиме 9,6%, 9,6% соответственно и термолучевом лечении - 4,6%, 6% соответственно. Это позволило достоверно увеличить частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций при запущенной стадии заболевания до 71,4%, по сравнению с больными, которым полирадиомодификация не использовалась (60,4%).

Также используемая программа полирадиомодификации достоверно увеличивает частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных с запущенной стадией при дистальной локализации опухоли в прямой кишке до 69,4%, по сравнению с больными, которым проводилась предоперационная лучевая терапия в монорежиме (51,7%) и термолучевым лечением (52,3%).

За счет достоверного снижения рецидивов и метастазов рака повышается безрецидивная и скорректированная безрецидивная выживаемость в течение 3-х лет наблюдений. Безрецидивная выживаемость больных после различных видов комбинированного лечения представлена на диаграмме №6. 99,2 97,3 97,3

-♦-ПЛТ

-а-плт+гт

-äSr-ПЛТ+ПРМ

1 год

2 год

3 год

4 год

5 лет

Log-Rank test (ПредЛТ+полир. и ПредЛТ) р = 0,008 Log-Rank test (ПредЛТ+полир. и ПредЛТ+ГТ) р= 0,003

Диаграмма №6. Безрецидивная выживаемость у больных после различных видов комбинированного лечения

Как видно из представленной диаграммы №6 в группе с полирадиомо-дификацией 3-х летняя безрецидивная выживаемость была достоверно выше (97,3%), чем в группах с предоперационной лучевой (71,1%) и термолучевой терапией (75,9%).

На диаграмме №7 представлена динамика скорректированной безрецидивной выживаемости больных после различных видов комбинированного лечения.

100

99,2

97,3

80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 год

2 год

97,3

Згод

4 год

5 лет

ПЛТ

ПЛТ+ГТ

ПЛТ+ПРМ

Log-Rank test (ПредМТ+полир. и ПредЛТ) р = 0,007 Log-Rank test (ПредЛТ+пояир. и ПредЛТ+ГТ) р = 0,002

Диаграмма №7. Скорректированная безрецидивная выживаемость у больных после различных видов комбинированного лечения

При анализе диаграммы №7 видно, что 3-х летняя скорректированная безрецидивная выживаемость в группе с полирадиомодификацией составила 97,3%, что достоверно выше по сравнению с группой предоперационной термолучевой терапией (86,1%) и предоперационной лучевой терапией в монорежиме (79,9%).

Таким образом, проведенное исследование показало, что созданные варианты полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки обладают приемлемым профилем токсичности, выраженным повреждающим воздействием на опухоль, что достоверно и значительно снижает частоту рецидивов рака и отдаленных метастазов, и расширяет показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций.

выводы

1. Разработаны новые варианты двухкомпонентной (патенты РФ № 2234318, 2004г. и № 2311909, 2007г.) и трехкомпонентной (патент РФ № 2367489, 2009г.) программ полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки.

2. Создана и апробирована полимерная композиция на основе биополимера альгината натрия для внутриректального введения (патент РФ № 2007139304, 2007г.), в которой метронидазол представлен в виде новой лечебной форме - гидрогеля. Подведение полимерной композиции к опухоли, содержащей метронидазол из расчета 10 г/м2 поверхности тела обеспечивает необходимую радиосенсибилизирующую концентрацию в течение 5 часов.

3. Новые варианты полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки обладают приемлемым профилем токсичности. Лишь у 11% больных отмечены токсические проявления, что привело к отмене второго введения полимерной композиции с метронидазолом.

4. Эффективность программ полирадиомодификации подтверждена показателями лечебного патоморфоза в тканях опухоли. Лечебный патоморфоз III степени при использовании трех радиомодификаторов достигнут у 58,1% больных, а при двух радиомодификаторах у 41,9% пациентов.

5. Комбинированное лечение больных с использованием новых вариантов полирадиомодификации достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов (до 0,5%) и отдаленных метастазов рака (до 1,7%), улучшает показатели 3-х летней безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости (до 97,3%) по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме и термолучевым лечением.

6. Новые варианты полирадиомодификации в программе комбинированного лечения повышают абластичность хирургических вмешательств, что достоверно увеличивает частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций до 72,1%, по сравнению с больными, которым программа полирадиомо-

дификации не использовалась - 61,6%. При запущенных стадиях (ТзН)Мо и T2.3N1.2M0) данный показатель составил 71,4% и 60,4% соответственно. У больных с запущенной стадией при локализации опухоли в дистальном (н/а и с/а) отделе, программа полирадиомодификации позволила достоверно увеличить частоту сфинктеросохраняющих операций до 69,4%, по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (51,7%) и термолучевым лечением (52,3%).

Публикации по теме диссертации

1. Обоснование программы полирадиомодификации в комбинированном лечении прямой кишки // Материалы научной конференции, Обнинск, 2006г., С.21-22 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, А.А.Вайнсон.

2. Полирадиомодификация в комбинированном и комплексном лечении больных раком прямой кишки // X Российский онкологический конгресс Москва 2006г. С.95-98 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, А.Г.Перевощиков.

3. Клинические аспекты применения двух радиомодификаторов (локальной СВЧ-Гипертермии и Электронно-акцепторного соединения Метронида-зола) в программе комбинированного лечения рака прямой кишки) // Онкология сегодня. Успехи и перспективы Казань 2006г. С.59-60 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, Д.В.Кузьмичев, А.В.Николаев.

4. Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия в плане комбинированного лечения больных раком прямой кишки с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 2006г., Барнаул, С. 107-108 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Д.В.Кузьмичев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев.

5. Полирадиомодификация (локальная СВЧ-ГТ и ЭАС - метронидазол в комбинированном лечении рака прямой кишки) // Материалы конференции, посвященной 60-летию Национального Центра Онкологии, Ереван 2006г., С. 24

65-66 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев,

A.А.Вайнсон, А.Г.Перевощиков, Д.В.Кузьмичев.

6. Современное хирургическое и комбинированное лечение рака прямой кишки // Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области, Самара 2006 г., С.8-13 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, С.П.Ярмоненко,

B.В.Глебовская.

7. Neoadjuvant radiotherapy with local microwawe hyperthermia and rectal insertion of metronidazole for treatmen of rectal cancer // 11th central European congress of coloproctology, 2006, Polich., C.109 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев.

8. Полирадиомодификация в комбинированном лечении рака прямой кишки // Материалы 2 съезда колопроктологов России с международным участием, Уфа 2007 г., С.220-221// Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, В.А.Алиев, Д.В.Кузьмичев, А.Т.Градюшко.

9. Polyradiosensitization in the combined treatment of rectal cancer // World Congress on Gastrointestinal Cancer (ESMO) Барселона 2007г. С.66 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, А.Г.Малихов, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев.

10. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием программы полирадиомодификации // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 2008г., С.275 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, А.Т.Градюшко.

11. Эффективность сфинктеросохраняющих операций при комбинированном лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент 2008г., С.275 // Ю.А.Барсуков,

C.И.Ткачев, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, А.Г.Малихов, В.А.Алиев.

12. Multimodality treatmen of rectal cancer with application of polyradiomodi-fication // Europen Multidiscipliary Colorectal Cancer Congress 2008г. Берлин

С.151 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, В.А.Алиев.

13. Combined modality tretatmen of rectal cancer using polyradiomodifiers // 14th congress of the Búropean Society of Surgical Oncol, 2008 Netherlands, C.991 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, В.А.Алиев,

A.Т.Градюшко, Д.В.Кузьмичев.

14. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием программы полирадиомодификации // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии, Москва 2008г., С. 13 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Н.Д.Олтаржевская, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, В.А.Алиев, М.А.Коровина, С.П. Ярмоненко.

15. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием программы полирадиомодификации // Научно-практический журнал «Вопросы онкологии», Москва 2008г., №3 С.350-353 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев,

B.И.Кныш, Н.Д.Олтаржевская, М.А.Коровина, С.П.Ярмоненко, А.А.Вайнсон, А.Т.Градюшко, А.В.Николаев, Д.В.Кузьмичев, В.А.Алиев, А.Г.Перевощиков.

16. Лечение рака прямой кишки с использованием нескольких радиомодификаторов при предоперационной лучевой терапии // Журнал Министерства здравоохранения и социального развития РФ РАМН «Медицинская радиология», Москва 2008 №2, С.25-30 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, В.И.Кныш, Н.Д.Олтаржевская, М.А.Коровина, Д.В.Кузьмичев, С.П.Ярмоненко, А.А.Вайнсон, А.Т.Градюшко, А.В.Николаев, В.А.Алиев, А.Г.Перевощиков.

17. Полирадиомодификация в комбинированном лечении рака прямой кишки // Рекомендации к лечению РАМН РОНЦ им. H.H. Блохина, Москва 2008 г., С. 1-44 // Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, В.И.Кныш, Н.Д.Олтаржевская, М.А.Коровина, А.Т.Градюшко, Д.В.Кузьмичев, А.В.Николаев, А.Г.Перевощиков.

Подписано в печать 29. Ю. 09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

____Заказ № 374 Тираж 100 экз._

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболеваемость колоректальным раком в настоящее время занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта [35,44,68,95]. Прирост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки отмечается во всех экономически развитых странах. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 600000 случаев колоректального рака [120,121]. Тенденция роста заболеваемости отмечается и в России [11,12,38,77]. За период с 2001 по 2006 гг. в России показатели заболеваемости раком прямой кишки выросли у мужчин с 10,3% до 14,3%, у женщин с 7,6% до 8,7%, а прирост составил 13% и 7% соответственно. Несмотря на успехи и достижения современной онкологии, в 2006 году в России от колоректального рака умерло 36,9 тыс. человек [17,47,76,84,108]. В структуре смертности от злокачественных заболеваний колоректальный рак занимает 3-е место у лиц обоего пола, составляя у мужчин 10,8%, у женщин 15,6%. Динамика смертности от колоректального рака относительно стабильна 9-10% и 78% соответственно у мужского и женского населения [5].

Основным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический [3,6,7,22,43]. За последние несколько десятилетий в хирургии рака прямой кишки достигнуты значительные успехи: возросли показатели операбельности больных, улучшились непосредственные результаты операций, снизилась послеоперационная смертность [44,159]. Однако отдаленные результаты за эти годы не претерпели серьезных изменений. Поэтому для решения проблемы повышения эффективности лечения больных все больше внимания уделяется разработке различных вариантов комбинированного и комплексного лечения [2,79]. Наиболее эффективным среди них оказался метод предоперационной крупнофракционной дистанционной лучевой терапии [58,86,100,130]. Наряду с положительным эффектом от применения комбинированного лечения, было показано, что при нижнеампулярном раке и у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов эффективность не-оадъювантной лучевой терапии снижается, что обусловлено радиорезистентностью опухоли прямой кишки. Дальнейшее улучшение результатов комбинированного лечения связано с использованием различных радиомодификаторов, среди которых наиболее эффективным оказался локальная сверхвысокочастотная (СВЧ) гипертермия, которая в сочетании с предоперационной лучевой терапией показала достоверное снижение частоты возникновения локоре-гионарных рецидивов рака и улучшение отдаленных результатов лечения по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме [4,45,92,105,145]. Сопоставляя отдаленные результаты неоадъювантной термолучевой терапии с показателями лечебного повреждения опухоли, было установлено — чем выше степень повреждения опухоли, тем лучше отдаленные результаты лечения. Полученные данные послужили основой для создания принципиально нового подхода направленного на улучшение результатов комбинированного лечения, основанного на усилении лучевого повреждения опухоли с помощью двух и более радиомодулирующих агентов, т.е. в реализации программы полирадиомодификации [34]. Такими радиомодифицирую-щими агентами, помимо СВЧ гипертермии, могут быть электронно-акцепторные соединения (ЭАС), в частности метронидазол (МЗ) и некоторые химические соединения, которые усиливают радиационное повреждение ДНК опухолевых клеток и тем самым повышают эффективность радиотерапии опухоли, т.е. выступают как радиосенсибилизаторы [116]. К таким химическим соединениям относятся антиметаболиты фторпиримидинового ряда — 5-фторурацил (5-ри), капецитабин (кселода), фторафур, тегафур [103,117,118]. Таким образом, в основу создания программы полирадиомодификации были заложены данные о радиосенсибилизации опухоли и реализации механизмов синергизма (усиления) радиосенсибилизирующего эффекта при одновременном или последовательном применении радиомодификаторов [16].

Однако созданные новые варианты программы полирадиомодификации в комбинированном лечении операбельного рака прямой кишки не имеют аналогов в клинической онкопроктологии и требуют тщательного анализа переносимости используемых компонентов, изучение лечебного повреждения в опухоли, анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения. Решением данных задач и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки путем создания новых вариантов полирадиомодифика-ции в схеме неоадъювантной лучевой терапии и на этой основе расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать новые варианты программ полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения рака прямой кишки.

2. Создать и апробировать полимерную композицию для внутриректального введения и изучить фармакокинетику метронидазола в опухоли при различных концентрациях его в полимерной композиции.

3. Оценить токсичность применяемых радиомодификаторов в схеме неоадъювантной лучевой терапии в процессе комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

4. Сравнить степень лечебного патоморфоза в опухоли в зависимости от вариантов полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки.

5. Провести анализ эффективности новых вариантов полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки по частоте возникновения локорегионарных рецидивов, отдаленных метастазов, показателям безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости.

6. Оценить эффективность разработанных новых программ полирадиомодификации по частоте выполнения сфинктеросохраняющих операций с учетом стадии и локализации опухолевого процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработаны новые варианты двухкомпонентной («Способ лечения рака прямой кишки» патент РФ №2234318, 2004 г. и патент РФ №2311909, 2007 г.) и трехкомпонентной («Способ лечения рака прямой кишки» патент РФ №2367489, 2009 г.) программ полирадиомодификации с использованием полимерной композиции содержащей метронидазол («Способ создания композиции для доставки лекарственного препарата в полости организма при заболеваниях» патент РФ №2007139304, 2007 г.).

Определены показания к их применению с учетом локализации и стадии заболевания.

Изучена токсичность, показатели лечебного патоморфоза, течение послеоперационного периода созданных программ полирадиомодификации и проведен анализ частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака, отдаленных метастазов, безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости. t

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Реализация новых вариантов полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения рака прямой кишки позволяет снизить частоту локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов после выполнения оперативных вмешательств и улучшить показатели безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 132 странице машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 15 диаграммами и 4 рисунками. Состоит из введения, четырех разделов, заключения, выводов. Список использованных источников содержит 199 наименований, из них 102 иностранных автора. Сравнительный анализ проводился по методу, предложенному E.Kaplan&P.Meier, с использованием программы Statistic 5.5.

выводы

1. Разработаны новые варианты двухкомпонентной (патенты РФ №2234318, 2004 г. и №2311909, 2007 г.) и трехкомпонентной (патент РФ №2367489, 2009 г.) программ полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки.

2. Создана и апробирована полимерная композиция на основе биополимера альгината натрия для внутриректального введения (патент РФ №2007139304, 2007 г.), в которой метронидазол представлен в виде новой лечебной форме - гидрогеля. Подведение полимерной композиции к опухоли, содержащей метронидазол из расчета 10 г/м поверхности тела, обеспечивает необходимую радиосенсибилизирующую концентрацию в течение 5 часов.

3. Новые варианты полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки обладают приемлемым профилем токсичности. Лишь у 11% больных отмечены токсические проявления, что привело к отмене второго введения полимерной композиции с метронидазолом.

4. Эффективность программ полирадиомодификации подтверждена показателями лечебного патоморфоза в тканях опухоли. Лечебный патомор-фоз III степени при использовании трех радиомодификаторов достигнут у 58,1%) больных, а при двух радиомодификаторах у 41,9% пациентов.

5. Комбинированное лечение больных с использованием новых вариантов полирадиомодификации достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов (до 0,5%) и отдаленных метастазов (до 1,7%), улучшает показатели 3-х летней безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости (до 97,3%о) по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме - 9,6%, 9,6%, 71,1%, 79,9% соответственно и термолучевым лечением - 4,6%, 6,0%, 75,9%, 86,1%) соответственно.

6. Новые варианты полирадиомодификации в программе комбинированного лечения повышают абластичность хирургических вмешательств, что достоверно увеличивает частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций до 72,1%, по сравнению с больными, которым программа полирадиомодификации не использовалась - 61,6%. При запущенных стадиях (T3N0M0 и T2.3N1.2M0) данный показатель составил 71,4% и 60,4% соответственно. У больных с запущенной стадией при локализации опухоли в дистальном (н/а и с/а) отделе, программа полирадиомодификации позволила достоверно увеличить частоту сфинктеросохраняющих операций до 69,4%, по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (51,7%) и термолучевым лечением (52,3%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость колоректальным раком в настоящее время занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Прирост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки отмечается во всех экономически развитых странах. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 600000 случаев колоректального рака. Тенденция роста заболеваемости отмечается и в России. За период с 2001 по 2006 гг. в России показатели заболеваемости раком прямой кишки выросли у мужчин с 10,3% до 14,3%), у женщин с 7,6% до 8,7%), а прирост составил 13% и 7% соответственно. Несмотря на успехи и достижения современной онкологии, в 2006 году в России от колоректального рака умерло 36,9 тыс. человек. В структуре смертности от злокачественных заболеваний колоректальный рак занимает 3-е место у лиц обоего пола, составляя у мужчин 10,8%, у женщин 15,6%. Динамика смертности от колоректального рака относительно стабильна 9-10% и 7-8% соответственно у мужского и женского населения.

Данная работа основана на анализе результатов лечения 669 больных, лечившихся в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. У всех пациентов были операбельные формы рака прямой кишки со стадией заболевания Т2-зК0М0 и T2.3N1.2M0 (по системе ТИМ, 2002 год). Возраст больных не превышал 70 лет.

Пациенты получали комбинированное лечение по следующим трем программам. Первые две группы — предоперационная лучевая терапия и термолучевая терапия были контрольными и включали пациентов, которым ранее проводилось лечение в рамках двух протоколов проспективного рандомизированного исследования: первая группа (протокол № 1-03/78, 1978-1984 гг.), состоявшая из 272 больных, которые получили предоперационную дистанционную крупнофракционную лучевую терапию в монорежиме, разовой очаговой дозой 5 Гр, до суммарной очаговой дозы 25 Гр, с радикальной последующей операцией через 1-3 дня; вторую группу (протокол № 1-03/84, 1984 - 1990 гг.) составили 218 больных, которым в предоперационном периоде проведена дистанционная крупнофракционная лучевая терапия, разовой очаговой дозой 5 Гр, до суммарной очаговой дозы 25 Гр с использованием одного радиомодификатора лучевой терапии - сверхвысокочастотной локальной гипертермией, которая проводилась на 3,4 и 5 дни лучевой терапии.

В третью (основную) группу было включено 179 пациентов, которым с 2004 года проводились разработанные новые варианты программ полира-диомодификации с двумя или тремя радиомодулирующими агентами в схеме комбинированного лечения рака прямой кишки. Радикальное оперативное вмешательство в этой группе выполнялось через 2-3 недели после окончания неоадъювантного этапа лечения. Увеличение интервала времени до операции обусловлено ожиданием максимального лечебного повреждения опухоли, поскольку была показана прямая взаимосвязь между степенью лечебного пато-морфоза, частотой локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов. Чем выше степень лечебного патоморфоза (3 степень), тем ниже показатели опухолевой прогрессии.

Среди наших больных было 300 женщин (44,8%) и 369 мужчин (55,2%). В основном преобладали больные в возрасте от 50 до 65 лет (57%). Количество молодых пациентов в возрасте от 25 до 49 лет составило 188 больных (28%>). Пациентов в возрасте от 66 до 70 лет было 100 человек (15%). Средний возраст пациентов составил 52 года.

У большинства больных опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки, особенно при термолучевой терапии (80,7%), при предоперационной лучевой терапии у 41,9% больных и при полирадиомодифи-кации у 54,2% пациентов.

По морфологическому строению опухоли были представлены адено-карциномой. Высокодифференцированная аденокарцинома - у 57 больных

8,5%), умереннодифференцированная аденокарцинома - у 401 пациентов (60%), низкодифференцированная аденокарцинома была у 43 (6,4%), слизистая аденокарцинома - у 80 (11,9%), у 68 пациентов (10,2%) степень диффе-ренцировки аденокарциномы не указана, у 13 (1,9%) — отмечалась тубуляр-ная аденокарцинома и у 7 (1,1%) - неклассифицируемая аденокарцинома.

Более 70% обследованных больных раком прямой кишки, на момент госпитализации имели запущенную стадию опухолевого процесса: при предоперационной лучевой терапии у 79,8% больных, при термолучевой терапии - 78,9% и при полирадиомодификации у 78,2% пациентов.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при запущенной стадии (Т3]ЧоМо и T2.3N1.2M0) опухолевого процесса, достоверно чаще выполнялась у больных с термолучевым лечением (47,7%), по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (33,2%) и полирадиомодифи-кацией (29%). Брюшио-анальная резекция прямой кишки достоверно чаще выполнялась у больных, которым применялась полирадиомодификация (57,3%), по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (23%) и термолучевой терапией (44,8%). Чрезбрюшная резекция выполнена достоверно чаще в группе больных, где применяли предоперационную лучевую терапию, составив 42,4%. Операция Гартмана была выполнена у 1,4% пациентов и только в группе с предоперационной лучевой терапией.

Важнейшим компонентом во всех программах полирадиомодификации является использование электронно-акцепторного соединения - метронида-зола. Однако, существующие методы применения метронидазола - перо-ральный или комбинированный (1/2 орально и 2/3 эндоректально), как радиосенсибилизатора, у 90% больных вызывали выраженную нейротоксич-ность. Для снижения токсических проявлений, совместно с сотрудниками ООО «НПО Колетекс», разработана технология изготовления полимерной композиции на основе биополимера альгината натрия для внутриректального введения (патент РФ № 2007139304, 2007 г.), в которой метронидазол представлен в виде новой лечебной форме гидрогеля с вязкостью 2,63 Па с добавлением 2% раствора диметилсульфоксида (ДМСО).

Для создания новых вариантов полирадиомодификации и включение в схему лечения электронно-акцепторного соединения — метронидазола необходимым условием явилось изучение необходимого содержания его в полимерной композиции для достижения радиосенсибилизирующей концентрации в опухоли. С этой целью проведено исследование образцов тканей у 37 больных раком прямой кишки после внутриректального введения полимерной композиции, содержащей метронидазол в различной концентрации (6, 8 и 10 г/м ) и различного времени экспозиции в прямой кишке (3, 4, 5, 8 часов). Концентрация метронидазола определялась спектрофотометрическим методом на спектрофотометре HEWLETT-PACKARD 8452А. Необходимая радиосенсибилизирующая концентрация МЗ в опухоли достигается через 2 часа при внутриректальном введении полимерной композиции. Однако лишь при содержании метронидазола в радиосенсибилизирующей смеси в количестве 10 г/м удается поддерживать необходимую радиосенсибилизи-рующую концентрацию в опухоли еще в течение 5 часов. Последнее обусловлено пролонгированным поступлением метронидазола в опухоль за счет набухания и биодеструкции полимерной основы, определяемой как свойствами самого полимера, так и первоначальной вязкостью системы.

В основу создания двух компонентной программы полирадиомодификации (патент РФ №2234318, 2004 г.), а именно совместного использования СВЧ гипертермии и ЭАС-метронидазола, положены данные о синергизме процессов радиосенсибилизации и усиления гибели гипоксической фракции опухолевых клеток, при их совместном применении.

Учитывая возможные токсические проявления метронидазола, была разработана сопроводительная терапия, которую начинали проводить после внутриректального введения полимерной композиции и включающая в себя инфузию до 2 литров растворов, противорвотные и мочегонные препараты.

Целью сопроводительной терапии являлось снижение концентрации метро-нидазола в плазме крови.

При невозможности проведения локальной СВЧ гипертермии (верхне-ампулярная локализация и стенозирующие опухоли) была разработана двух-компонентная программа полирадиомодификации (патент РФ №2311909, 2007 г.) с использованием ЭАС - метронидазола и ежедневного орального приема Капецитабина. Обоснованием включения в программу полирадиомодификации Капецитабина послужили данные об усилении эффективности химиотерапевтических препаратов при длительном воздействии ЭАС на опухолевые клетки - эффект хемосенсибилизации.

При наличии технических возможностей (в частности, аппаратуры для проведения СВЧ-гипертермии) и локализации опухоли в промежностном отделе разработана программа полирадиомодификации с применением всех трех радиомодификаторов. В основу использования трехкомпонентной программы полирадиомодификации (патент РФ №2367489, 2009 г.) легли механизмы радиосенсибилизации, хемосенсибилизации и синергизма радиосенси-билизирующих эффектов.

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 20,7% (37 из 179) пациентов, которым применяли полирадиомодификацию, что ниже по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (40,4%) у 110 из 272 пациентов и термолучевой терапией (40,4%) у 88 из 218 больных. Из них гнойные осложнения с использованием полирадиомодификации составили 3,9±1,4%, негнойные - 11,7±2,4% и урологические - 5,1±1,6%. У больных, которым проведена предоперационная лучевая терапия в монорежиме частота гнойных осложнений составила 15,1±2,2%, негнойных - 18,7±2,3% и урологических - 6,6±1,5% соответственно. При использовании термолучевой терапии гнойные осложнения выявлены у 12,8±2,3% больных, негнойные у 18,8±2,6% и урологические - у 8,7±1,9% пациентов.

В результате проведения полирадиомодификации у 56 из 179 больных (31,3%) выявлены различные побочные реакции. Согласно используемой классификации IV степени токсичности не выявлено ни у одного больного. Нейротоксичность отмечена у 29 больных (16,2%), гастроинтестинальная токсичность выявлена у 18 больных (10,1%), гепатотоксичность отмечена у 7 больных (3,9%), кожная токсичность - у 2 больных (1,1%). Тяжелая (III) степень токсичности отмечена у 20 больных (11%), потребовавшая отмены второго введения полимерной композиции. Умеренная (II) степень токсичности наблюдалась у 15 больных (8,4%) и легкая (I),степень токсичности отмечена у 21 больных (11,7%). Полный курс предоперационной терапии проведен у 89% больных.

Морфологическое изучение степени лечебного патоморфоза (по Г.А.Лавниковой, 1976; J.Dworak, 1997) после различных вариантов комбинированного лечения у больных раком прямой кишки с использованием не-оадъювантной терапии проведено у 297 пациентов, из них с использованием программы полирадиомодификации у 154 (51,9%). Проведенный анализ показал, что при использовании одной лучевой терапии в схеме неоадъювант-ной лучевой терапии показатели II и III степени лечебного повреждения выявляются лишь в 14,5% наблюдений, в то врем как при термолучевом компоненте - у 60,8% больных, а при использовании программы полирадиомодификации - у 75% пациентов. Лечебный патоморфоз III степени при использовании трех радиомодификаторов достигнут у 58,1% больных, а при использовании двух радиомодификаторов у 41,9% пациентов. Другим определяющим моментом, влияющим на показатели лечебного патоморфоза (помимо вида используемой полирадиомодификации и поглощенной дозы), является интервал времени между окончанием лучевой терапии и оперативным вмешательством, а именно удлинение этого интервала до 2-3 недель (ранее все больные оперировались в течение 1 недели). В группе больных с использованием трех радиомодификаторов при увеличении интервала времени лечебный патоморфоз III степени достигнут у 15 из 31 больных (48,4%). При использовании двух радиомодификаторов лечебный патоморфоз III степени достигнут лишь у 9 из 31 пациентов (29%). Следует отметить, что в группе больных, которым была проведена программа полирадиомодификации, и достигнут лечебный патоморфоз III степени умереннодифференцированная аде-нокарцинома наблюдалась у 23 больных (74,2%) из общего числа пациентов с III степенью лучевого патоморфоза.

При проведении предоперационной лучевой терапии в монорежиме рецидивы рака диагностированы у 26 из 272 больных (9,6±1,8%), при использовании термолучевой терапии - у 10 из 218 больных (4,6±1,4%), а при полирадиомодификации - у 1 из 179 (0,5±0,5%) пациентов. Таким образом, созданная программа полирадиомодификации достоверно в 19 раз уменьшает частоту локорегионарных рецидивов по сравнению с группой больных, которым выполнена предоперационная лучевая терапия в монорежиме и в 9,2 раза по сравнению с термолучевой терапией. Рецидивов у больных, которым использовано три радиомодификатора, не было. Среди пациентов, которым применили два модификатора, только у 1 больного (1,1±1,1%) отмечен рецидив.

Выбор варианта комбинированного лечения, а также оценка его результатов во многом определяется локализацией опухоли и с этих позиций прямая кишка условно разделена на два отдела. К проксимальному отделу мы относим опухоли верхнеампулярного отдела (выше тазовой брюшины), а опухоли под тазовой брюшиной к дистальному отделу (нижне- и среднеампулярный). С этих позиций при проксимальной локализации рецидивы рака диагностированы у 6 из 77 больных (7,8±3,1%), которым проведена предоперационная лучевая терапия. В группе больных, получивших термолучевую терапию с данной локализацией, пациентов не было. Данный факт обусловлен особенностью проведения внутриполостной гипертермии при верхнеампулярной локализации опухоли. В группе пациентов получивших лечение с полирадиомодифи-кацией при проксимальной локализации, рецидивов не было.

Использование полирадиомодификации достоверно (в 17 раз) снижает локорегионарные рецидивы до 0,6% по сравнение с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (10,2%) и в 7 раз, по сравнению с термолучевой терапией (4,6%).

При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки частота рецидивов достоверно ниже в группе термолучевой терапии (5,1±1,7%) по сравнению с предоперационным лучевым лечением в монорежиме (11,4±3,0%). В свою очередь, применение полирадиомодификации в программе комбинированного лечения, при данной локализации опухоли достоверно снижает частоту рецидивов рака в 4,6 раза с 5,1±1,7% при термолучевом лечении до 1,1 ±1,1% при использовании полирадиомодификации.

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе достоверных различий по частоте рецидивов между больными, получавшими лучевую терапию в монорежиме (9,1±3,6%) и термолучевую терапию (2,4±2,3%), не выявлено. При использовании предоперационной лучевой терапии с полира-диомодификацией у пациентов при данной локализации опухоли не выявлено ни одного локорегионарного рецидива.

При стадии опухолевого процесса Т2М0Мо рецидивы рака диагностированы только в группе предоперационной лучевой терапии (5,4±3,1%). При стадии опухолевого процесса Т3^М0 наблюдается достоверное снижение рецидивов до 1,2±1,2% при использовании полирадиомодификации, что в 7,7 раз меньше, чем при предоперационной лучевой терапии в монорежиме (9,5±2,6%) и в 5,9 раз меньше, чем при термолучевом лечении (7,1±2,6%). При стадии опухолевого процесса T2.3N1.2M0 при использовании полирадиомодификации рецидивов не было зарегистрировано в течение трех лет наблюдения, при термолучевом лечении рецидивы возникли у 4,1±2,3% больных, что в 2,9 раз меньше по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме 12,1±3,4%.

При анализе группы больных с запущенной стадией опухолевого процесса (Т3К0М0 и T2.3N1.2M0) использование полирадиомодификации достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов до 0,7%, по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (10,6%) и термолучевым лечением (5,8%).

Применение полирадиомодификации в комбинированном лечении достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов рака до 0,8±0,8% после выполнения сфинктеросохраняющих операций, по сравнению с больными, которым проведена предоперационная лучевая терапия в монорежиме (7,8±2,0%). При термолучевой терапии частота рецидивов составила 3,2±1,6% (отмечается тенденция к достоверности 1=1,8).

Таким образом, применение полирадиомодификации в схеме комбинированного лечения больных раком прямой кишки позволило достоверно повысить частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций до 72,1% (у 129 из 179) пациентов, по сравнению с больными, которым полирадиомоди-фикация не использовалась (ПЛТ и ПЛТ+ГТ) - 61,6% (у 302 из 490) больных.

У больных, которым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки после проведения программы полирадиомодификации локальных рецидивов рака не было. В группе пациентов, которым, использовалась предоперационная лучевая терапия в монорежиме, рецидивы диагностированы у 12,9±3,5% больных, а при термолучевой терапии у 6,3±2,5% пациентов. Различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

При дистальной локализации опухоли использование полирадиомодификации достоверно уменьшает возникновение рецидивов после сфинктеросохраняющих операций по сравнению с группой предоперационной лучевой терапии в монорежиме (7,6±2,6%) и термолучевой терапии (3,3±1,6%) до 0,9±0,9% (р<0,05).

У больных с запущенной стадией опухолевого процесса после сфинктеросохраняющих операций используемая программа полирадиомодификации достоверно в 9 раз снижает рецидивы рака до 1,0±1,0% по сравнению с группой пациентов предоперационной лучевой терапией (9,0±2,4%) и в 4,4 раза по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (4,4±2,2%).

Таким образов, созданная программа полирадиомодификации позволила достоверно повысить частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных с запущенной стадией опухолевого процесса до 71,4% (у 100 из 140), по сравнению с группой больных, которым полирадиомодификация не применялась (ПЛТ и ПЛТ+ГТ) - 60,4% (у 235 из 389).

У больных с запущенной стадией опухолевого процесса при локализации опухоли в дистальном отделе прямой кишки частота рецидивов составила 0,8±0,8% в группе с полирадиомодификацией. Это достоверно в 14,8 раз меньше, чем в группе с предоперационной лучевой терапии в монорежиме и в 8 раза меньше, чем в группе с термолучевой терапией. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе рецидив диагностирован у 8,1 ±3,2% больных и только с предоперационной лучевой терапией в монорежиме.

Частота рецидивов при дистальной локализации опухоли у больных, которым выполнены сфинктеросохраняющие операции, составила 1,2±1,2% в группе с полирадиомодификацией. Это достоверно (в 9 раз) меньше, чем в группе с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (9,5±3,4%) и в 4 раза меньше, чем в группе с термолучевой терапией (4,4±2,2%).

Таким образом, используемая программа полирадиомодификации достоверно увеличивает частоту выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных с запущенной стадией опухолевого процесса с локализацией опухоли в дистальном отделе прямой кишки до 69,4%, по сравнению с больными, которым применялась предоперационная лучевая терапия в монорежиме -51,7% и термолучевое лечение — 52,3%.

В наших клинических наблюдениях отдаленные метастазы в различные сроки после проведенного лечения диагностированы у 42 из 669 больных, подвергшихся радикальным операциям (6,3±0,9%).

Программа полирадиомодификации позволяет достоверно в 5,6 раз снизить частоту отдаленных метастазов рака до 1,7% по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (9,6%) и в 3,5 раза после предоперационного термолучевого лечения (6%). Причем, в группе больных, получивших два радиомодификатора, из 90 больных метастазы выявлены у 3 пациентов (3,3%), а при использовании трехкомпонентной программы лечения метастазы не возникли ни у одного больного.

Частота метастазов у больных с дистальной локализацией опухоли, была достоверно ниже в группе с полирадиомодификацией (1,8%), чем у пациентов с предоперационной лучевой (8,2%) и термолучевой терапией (6,0%). При проксимальной локализации опухоли отдаленные метастазы выявлены только у больных с предоперационной лучевой терапией (13%).

При нижнеампулярной локализации опухоли метастазы у больных с предоперационной лучевой терапии в монорежиме, составили 7%, в группе с термолучевой терапией — 6,2%, а в группе с полирадиомодификацией - 3,2%.

При среднеампулярной локализации опухоли у больных с использованием полирадиомодификации метастазов не выявлено, а в группе с термолучевой терапией, частота метастазов составила 4,8±3,3%, что в два раза меньше, чем при предоперационной лучевой терапии в монорежиме (10,4±3,5%).

При стадии Т2Н0Мо у больных, получавших комбинированное лечение с полирадиомодификацией, метастазов не возникло. При стадии Т3^М0 метастазы возникли у 1,3±1,2% больных с полирадиомодификацией, с предоперационной лучевой терапией у 7,1±2,3% и у 4,1±2,0% больных с термолучевой терапией. При стадии T2.3N1.2M0 частота метастазирования в группе с использованием полирадиомодификации составила 3,3±2,3%, что в 3,5 раза меньше, чем в группе с термолучевой терапией и в 5 раз меньше, чем в группе с предоперационной лучевой терапией. Различия достоверны только с группой предоперационной лучевой терапии (р<0,05).

При анализе больных с запущенной стадией опухолевого процесса в группе больных, которым использовалась полирадиомодификация, метастазы зарегистрированы у 2,3%, что достоверно меньше, по сравнению с больными, которым применялась предоперационная лучевая терапия в монорежиме (13,5%) и термолучевая терапия (7,7%).

Частота отдаленных метастазов у больных, которым выполнены операции после применения полирадиомодификации, составила 1,6%. Это достоверно меньше, чем у пациентов с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (2,3%) и термолучевом лечении (7,3%). Больным, которым выполнена БПЭ, частота метастазов была одинаковой в группах предоперационной (4,2%) и термолучевой терапии (4,3%), а в группе с полирадиомодифи-кацией метастазы возникали в 2 раза реже, составив 2%.

При проксимальной локализации частота метастазов после сфинктеро-сохраняющих операций в группе предоперационной лучевой терапии составила 13,5±4,0%, в группе с полирадиомодификацией метастазов не выявлено. В группе термолучевой терапии больных с тазовой локализацией не было.

При дистальной локализации частота метастазов после сфинктеросо-храняющих операций в группе с использованием полирадиомодификации составила 1,7±1,2%, что в 6,7 раз ниже, чем в группе с предоперационной лучевой (11,4±3,1%) и в 4,3 раза - термолучевой терапии (7,3±2,3%).

При использовании полирадиомодификации у больных с дистальной локализацией опухоли после брюшно-промежностных экстирпаций частота отдаленных метастазов составила 2%, что в 2 раза меньше, по сравнению с предоперационной лучевой терапией в монорежиме (4,4%) и термолучевой терапией (4,2%). Различия не достоверны (р>0,05).

У больных с запущенной стадией опухолевого процесса после сфинк-теросохраняющих операций в группе предоперационной лучевой терапией в монорежиме метастазы возникли у 14,5%, а с термолучевой терапией у 6,7%. Различия достоверны (р<0,05). В группе, где использовали, полирадиомоди-фикацию, количество больных с отдаленными метастазами составило 2%, что достоверно в 3 раза меньше чем в группе с термолучевой терапией и в 7 раз меньше, чем в группе с предоперационной лучевой терапией в монорежиме.

Отмечено достоверное снижение отдаленных метастазов рака у больных с запущенной стадией опухолевого процесса при локализации опухоли в дистальном отделе прямой кишки после сфинктеросохраняющих операций с 14,9% при предоперационной лучевой терапии в монорежиме до 2,4% при полирадиомодификации. При термолучевой терапии метастазы зарегистрированы у 6,7% больных.

При локализации опухоли в проксимальном отделе в группе больных с использованием полирадиомодификации метастазов не наблюдалось, а в группе с предоперационной лучевой терапией в монорежиме метастазы выявлены у 14,1% пациентов. В группе с термолучевой терапией пациентов не было.

Основными критериями эффективности лечения онкологических больных являются отдаленные результаты. В группе с полирадиомодификацией 3-х летняя безрецидивная выживаемость была достоверно выше (97,3%), чем в группах с предоперационной лучевой (71,1%) и термолучевой терапией (75,9%).

Скорректированная 3-х летняя безрецидивная выживаемость в группе с полирадиомодификацией составила 97,3%), что достоверно выше по сравнению с группой предоперационной термолучевой терапией (86,1%) и предоперационной лучевой терапией в монорежиме (79,9%).

Таким образом, проведенное исследование показало, что созданные варианты полирадиомодификации в комбинированном лечении рака прямой кишки обладают приемлемым профилем токсичности, выраженным повреждающим воздействием на опухоль, что достоверно и значительно снижает частоту рецидивов рака и отдаленных метастазов, и расширяет показания к выполнению сфишстеросохраняющих операций.