Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные подходы к комбинированному и комплексному лечению больных местнораспространенным раком прямой кишки

РГБ ОД

г ц МП» А9В5

На правах рукописи

КИМ Феликс Петрович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМБИНИРОВАННОМУ И КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ МЕСГНОРАСПРОСГРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ

КИШКИ

14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1995 г.

Работа выполнена в Онкологическом научной центре Российской Академии медицинских наук (директор - ак. РАМН Н. Н.Трапезников)

Научные консультанты: Лауреат Гос. премии.

докт. мед. наук. проф. В.И.!Кныш докт. мед. наук. проф. Г. В.< ГолдоСенко

Официальные опоненты: докт. мед. наук. проф. Б.ЮПоддубный

докт. мед. наук. проф. Ю.С;Иардынский докт. мед. наук, проф. В.П;Петров

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский

институт им. П.А.Герцена МЗ России.

Защита состоится ^ 1995 г. На заседании специ-

ализированного совета Л. 001.17.01 При Онкологическом Научном Центре РАМН (115476, Москва. Каширское шоссе. 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН .

Автореферат разослан " ) Ч" {к^/^ л ^ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета по защите докторских диссертаций

кандидат медицинских наук Ю.В. Шишкин

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

На 1990 год в России было выявлено 391254 больных со злокачественными опухолями. Из них 17358 пациентов страдали раком прямой кишки, что составило 4.4%. В процентном отношении больных с III и IV стадией заболевания оказалось 38,5 и 25,3% соответственно.

Если в лечении операбельных форм рака прямой кишки достигнуты больше успехи и существует разнообразный арсенал четко разработанных лечебных методик, то в проблеме лечения местно-распространенных форм рака этой локализации есть еще много нерешенных вопросов. Прогноз у больных с местнораспространенным раком прямой кишки неблагоприятный, так как им, в большинстве случаев, отказывают в хирургическом лечении. Из всех заболевших раком прямой кишки только 14-36% больных подвергаются радикальным операциям (И.П.Дедков с соавт. 1973; В.Д.Федоров с соавт. 1978).

Несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия и достижения реаниматологии, результаты лечения местнораспространенного рака прямой кишки до настоящего времени остаются неутешительными. Хирургический метод, являясь основным при операбельнных опухолях, при местнораспрост-раненном раке прямой кишки ограничен критерием резектабельнос-ти. Более того, выход опухолевого процесса за пределы кишечной стенки и переход на соседние ткани и органы при местнораспрост-раненном раке прямой кишки, создают определенные трудности, для соблюдения мер абластики, что открывает мало перспектив для улучшения отдаленных результатов лечения, поскольку часть рецидивов имеют имплантационный характер, а часть из них возникает из метастатически пораженных неудаленных лимфатических узлов или из остатков неудаленной опухоли. Поэтому дальнейший прогресс в этом направлении может быть достигнут не только и не столько совершенствованием хирургической техники, а должен рассматриваться в контексте единого общебиологического процесса, требующего для своего разрешения комбинированного и комплексного подхода. Не случайно поэтому экспертный совет ВОЗ по злокачественным новообразованиям на первом своем' заседании выделил среди приоритетных научных направлений разработку патогенетических основ комбинированного и комплексного лечения больных со

злокачественными опухолями.'

Разноречивыми остаются вопросы использования системной химиотерапии в плане - комбинированного и комплексного лечения йестнораспространенного рака прямой кишки. По мнению Н.Г.Блохи-ной (1981). A.Gerard (1980). E.Dorner et al. системная химиотерапия имеет смысл в тех клинических наблюдениях, когда опухоль прорастает всю толщу стенки "кишки или имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, хотя до настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о правомерности их применения. Более того, адьювантная химиотерапия при раке прямой кишки, тем более при его местнораспространенных формах не эффективна (Ю.А.Барсуков. 1992).

Рак прямой кишки относится к радиорезистентым опухолям.: Несмотря на это. применение предоперационной крупнофракодонноЯ интенсивной терморадиотерапии у больных РПК с III стадией забо*' левания. позволяет достоверно повысить 5-тилетнюю выживаемости в этой группе пациентов. До настоящего времени остается диску-табельным вопрос - применять ли лучевую терапию при местнорасп-ространеннон раке прямой кишки и если применять то какими фракциями и в каком режиме? Не решены вопросы возможностей включения внутриартериальной химиотерапии в комплексное лечение МРПК. Не.изучены возможности включения радиомодификаторов в предоперационное облучение.

Накопленный к настоящему времени опыт клинической радиологии показывает, что эффективность лучевого лечения, а следовательно, и комбинированных и комплексных методов лечения, во многом определяется величиной поглощенной дозы облучения. Однако в условиях применения дистанционной гамма-терапии повысить величину поглощенной дозы в опухоли невозможно без увеличения лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани. Рациональное решение в этой направлении может быть связано с избирательным повышением радиочувствительности опухолевых клеток с использованием физических и химических агентов. Одним из многообещающих направлений в этом плане является применение локальной СВЧ-ги-пертермии. поскольку "речь идет о новом, обещающем быть, судя по всему, перспективном направлении в онкологии, способным оказать в будущем значительное влияние на характер использования всего ухе существующего арсенала противоопухолевых средств" (Н. Е.Савченко с соавт.,1983). Однако, несмотря на перспектив-

ность применения данного радиомодификатора, использование его в сочетании с лучевой терапией в программе комбинированного и комплексного лечения местнораспространенных форм рака прямой кишки. посвящены единичные публикации (А.И.Кожушков 1988; В.И.Кныш 1990). Использование электрон-акцепторных соединений, в частности метронидазола. как радиомодифицирующего агента, принесли определенные надежды на повышение резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки и улучшение ближайших и отдаленных результатов его лечения (Э.Ш.Херхеулидзе 1983; А. И. Кожушков 1988; В.И.Кныш и соавт.. 1987). Однако, высокая токсичность электрон-акцепторных соединений привела к ограничению их Ьрименения в клинической практике.

Царящий в отечественной и зарубежной литературе разночтение понятия местнораспространенный рак прямой кишки, объясняет тот большой размах в отдаленных результатах лечения этсй патологии.

Таким образом, на сегодняшний день имеется настоятельная необходимость в унификации понятия местнораспространенного рака прямой кишки и создания его классификации; определении роли комбинированных операций при НРПК. Представленные данные свидет тельствувт так же о том. что проблема повышения эффективности хирургического метода лечения с использованием лучевой й лекарственной терапии в программе комбинированного и комплексного лечения, а также сочетанное использование лучевой терапии и ло-' кальной СВЧ-гипертермии с целью повышения резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки и на этой основе, улучшения отдаленных результатов лечения, является актуальной й важной задачей клинической онкологии.

Все вышеизложенное послужило основанием, для создания программы исследования, основной целью которой являлось изучение и разработка эффективных методов комбинированного и комплексного лечения больных с местнораспространенный раком прямой кишки, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.

Реализация этой программы осуществлялась по двум основным направлениям:

1. Оценить эффективность комбинированного и комплексного методов лечения с применением предоперационного облучения, а так же системной химиотерапии по сравнению с одним хирурги«ес-

ким лечением. ' 1

2.Изучить возможности улучшения результатов комбинированного и комплексного методов лечеьия на основе сочетания предоперационного облучения с электрон-акцепторными соединениям* (метронидазол). внутриполостной локальной СВЧ-гипертермией I внутриартериальной регионарной монохимиотерапией, как в отдельности так и вместе.

Для осуществления этой программы необходимо было решит; следующие задачи:

1) - изучить клинические параметры, характеризующие мест нораспространенный рак прямой кишки и на основании полученны результатов дать четкое определение этого процесса ! и создат его классификацию.

2) - изучить особенности клинической симптоматологии возможности уточняющих методов диагностики, местнораспространен ного рака прямой кишки.

3) - оценить непосредственные результаты лечения больных местнораспространенным раком прямой кишки, после комбинировав ных, расширенных и паллиативных хирургических вмешательств.

4) - определить роль мелко- и крупнофракционной лучевс терапии, а также системной химиотерапии в улучшении результате лечения местнораспространенного рака прямой кишки в програм) комбинированного и комплексного методов воздействия.

5) - изучить возможности применения радиомодификатор! (метронидазол, локальная СВЧ-гипертермия), в сочетании с кру нофракционной лучевой терапии по расщепленному курсу, при леч нии местнораспространенного рака прямой кишки

6) - оценить возможности полирадиомодификации (сочетай метронидазола с локальной СВЧ-гипертермией) при лучевом во действии на местнораспространенный рак прямой кишки.

7) - разработать и внедрить в клинику метод комплексно лечения местнораспространенного рака прямой кишки на основе с четания предоперационного крупнофракционного облучения,- лока.1 ной СВЧ-гипертермии и внутриартериальной регионарной монохиш терапии 5-фторурацилом, а так *е совместимость данного методг основными видами оперативных вмешательств, применяющихся 1 этом заболевании, в том числе и сфинктерсохраняющих.

8) - изучить непосредственные и отдаленные результаты р. личных методов лечения больных с местнораспространенным ра

прямой кишки.

9) - использовать полученные данные, для выработки практических рекомендаций по применении комбинированных и комплексных методов лечения при местнораспространенном раке прямой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые в нашей стране на основании анализа большого клинического материала дана классификация и четкое определение местнораспространенного рака прямой кишки.

2. Проведена оценка эффективности различных вариантов комбинированного лечения местнорь^лространенного рака прямой кишки с применением различных радиомодификаторов (метронидазол и локальная СВЧ-гипертермия), как в отдельности так и и в условиях полирадиомодификации.

3. Разработана и изучена возможность улучшения результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки комплексным применением сочетания предоперационного облучения с радиомодификатором ионизирующего излучения - локальной СВЧ-гипертермии и внутриартериальной регионарной химиотерапии при первично нере-зектабельном опухолевом процессе.

4. Доказана нецелесообразность мелкофракционной лучевой терапии и лекарственного воздействия при комбинированном лечении местнораспространенного рака прямой кишки.

5. Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения' резектабельного местнораспространенного рака прямой кишки позволил показать статистически достоверное преимущество применения предоперационной интенсивной крупнофракционной лучевой терапии. в особенности в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией, перед чисто хирургическим методом.

6. Проведенное исследование показало, что перспективным направлением,' для улучшения результатов лечения местнораспространенного рака прямой юшки, в особенности его нерезектабельных форм, является комплексные методы лечения, включающие в себя предоперационную лучевую терапию по расщепленному курсу в условиях полирадиомодификации, или же внутриартериальную химиотер-Морадиотерагшю.

7.. Доказано, что местнораспространенный опухолевый процесс при раке прямой кишки не является противопоказанием к проведению комбинированного или комплексного лечения.

- 8 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Если в отношении ранних форм рака прямой кишки, хирургическое лечение является основным методом, тс в отношение лечения местнораспространенного рака на первое место должны выйти методы комбинированного и комплексного воздействия.

2. При резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки наиболее оптимальным является применение комбинированного метода лечения, включающего интенсивное крупнофракционное облучение в сочетание с локальной СВЧ-гипертермией и операцию' через 24-48 часов.

3. При сомнительно резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки целесообразнее проведение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии по расщепленному курсу в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией.

4: При местнораспространенном раке прямой кишки не следует применять мелкофракционную лучевую терапии или лекарственное воздействие из-за их малой эффективности.

5. Для улучшения результатов лечения нерезектабельных форм местнораспространенного рака прямой кишки следует внедрять в клиническую практику комплексные методы лечения - предоперационную лучевую терапию по расщепленному курсу в условиях полира-диомодификации или внутриартериальную химиотерморадиотерапию.

6. При применении внутриартериальной химиотерморадиотера-пии, для уменьшения частоты осложнений, необходимо строгое соблюдение временного режима введения химиопрепарата. с предварительной пре- и пост-гипергидратацией организма.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований и основные выводы доложены на: Республиканской конференции онкологов Казахстана (Актюбинск 1992). конференции посвященной 15-летию каф.онкологии АГМИ (Барнаул 1992). II конференции Москвы и Московской области "Лазеры в-медицине" (Видное 1992). IX Республиканской конференции рентгенологов и радиологов республики Молдова с международным участием (Кишинев 1993), Международном симпозиуме (Тверь 1993). на заседании Московского научного общества онкологов (Москва.май,1993). I съезде онкологов республики Узбекистан (Ташкент.1994). III съезде онкологов и рентгенорадиологов республики Казахстан (Алматы . 1994), конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Караганда 1994), конференции "Современные проблемы гастроэнтерологии".

(Курган 1994).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры онкологии Российской Медицинской академии псследилломного образования и в практической работе отделения проктологии ОНЦ РАМН, внедрены в следующих лечебных учреждениях:

Онкологический научный центр республики Узбекистан;

НИИ онкологии и радиологии республики Казахстан.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена настраницах машинописного текста и состоит из введения. 7 глав, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 85 таблицами 5 рисунками и 4 фотографиями. Библиографпчегкий список содержит222 отечественных н/36 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основанием для данного исследования послужил опыт лечения 474 больных местнораспространенным раком прямой кишки, перенесших различные методы лечения в проктологическом отделении ОНЦ РАМН за период с 1980 по 1993 гг.

На основании изучения клинических параметров опухолевого процесса у этих больных нами дано следующее определение и классификация местнораспространенного рака прямой кишки.

Местнораспространенный рак прямой кишки - это неподвижная или ограниченно подвижная опухоль.циркулярно охватывающая все стенки прямой кишки, протяженностью более 5 см.. суживающая просвет кишки с вовлечением в опухолевый процесс соседних тканей и органов и возможным образованием свищей или гнойных полостей и не имеющих отдаленных метастазов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Символ "А" характеризует степень местного распространения опухолей, соответствующих Т«. При этом мы выделяем следующие варианты местнораспространенного рака прямой кишки:

- опухоли стадии IV А1. Опухоли, прорастающие соседние ткани и поверхностные слои близлежащих органов на ограниченном участке размерами до 3,0 см с вовлечением в процесс паравези-

кальной клетчатки, стенки мочевого пузыря вне устьев мочеточников и его шейки, матки, придатков, влагалища, семенных пузырьков, предстательной -железы, уретры, предлежащих петель кишечника, сфинктерного аппарата кишки. Это рентабельный местнорасп-ространенный рак прямой кишки.

- опухоли стадии IV А2. К ним относим опухоли, пенетрирую-щие и перфорирующие, соседние' ткани и органы, с о0разованием гнойников, свищей. Опухоль поражает соседние структуры на значительном участке размером более 3,0 см или прорастает все слои близлежащего органа. Это сомнительно резектабельный местнорасп-ространенный рака прямой кишки.

- опухоль стадии IV А3. Это абсолютно неподвижные, вколоченные в малый таз опухоли огромных' размеров, прорастающие костные структуры таза, магистральные сосуды, устья мочеточников и шейку мочевого пузыря. Это абсолютно нерезектабельный местнораспространенный рак прямой кишки и единственным хирургическим пособием для больных с этой стадией заболевания является наложение противоестественного заднего прохода.

Решение вопроса о лечении опухолей прямой кишки следует начинать с определения местной распространенности опухолевого процесса и возможности удаления первичной опухоли.

Из приведенной классификации видно, что группы больных с опухолями IV А3 на сегодняшний день практически неизлечимы е силу значительного местного распространения опухолевого процесса.

На основании сведений из историй болезней, амбулаторньи карт, протоколов патолого-анатомических вскрытий и результата отдаленного прослеживания за больными составлялись индивидуальные карты изучения больных с местнораспространенным раком прямой кишки.

Статистический анализ результатов исследования проводило: с помощью персонального компьютера "Tandon" с использование! системы "MS-DOS" по программе разработанной в отделении прокто логии ОНИ РАМН.

Были поставлены задачи, которые предусматривали:

1. Анализ непосредственных результатов.

2. Расчет частоты рецидивов и метастазов.

3. Определение выживаемости больных.

- 11 -

Для оценки отдаленных результатов лечения по критериям -выживаемость, использовался интервальный (актуриальный) метод построения таблиц дожития "Life - Table Method" (Cutler S.J., Ederer F. 1958), рекомендованный к применению Всемирной организацией здравоохранения. Наряду с этим использовался моментный метод построения таблиц дожития (Kaplan E.L., Meier P. 1958), характеризующийся более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом количестве наблюдений. Для сравнения кривых выживаемости рассчитанных моментным методом, использовался тест Wllcoxon в модификации Gehan Е. А. (1965). Достоверным с'чйтались различия с вероятностью не менее 95% (S-1.96; Р < 0,05). t

Характеристика всей исследуемой нами группы больных представлена по. полу. возрасту, гистологической структуре опухоли, локализации, форме роста, размерами опухоли, глубины ее прорастания. стадии заболевания и методам проведенногс лечения.

По данным различных авторов аденокарцинома является основной гистологической формой рака прямой кишки (С. А. Холдин 1977; Bacon Н. 1964: В.Ф.Царюк 1991) и встречаются не реже, чем у 80% больных. При изучении гистологической структуры местнораспрост-г раненного рака прямой кишки по нашему материалу, аденокарцинома. хотя и занимает первое место среди других опухолей, однако удельный вес его значительно ниже литературных данных и составляет 64.3% всех случаев. Такое перераспределение опухолей по, гистологическому строению происходит за счет повышения удельно-'' го веса опухолей более агрессивного типа - муцинозной аденокар-циномы и перстневидноклеточного рака удельный вес которых составил 20,5 и 8.4% соответственно.

По данным ОНЦ РАМН плоскоклеточный рак встречается в 4.9% случаев рака прямой кишки (Ю.М.Тимофеев. 1990) По нашю^ данным, среди больных' с местнораспространенным раком прямой кишки, плоскоклеточный рак' встретился у 32 пациентов, что составило 6.8% случаев.

При изучении зависимости гистологической структуры от возраста выявлено, что если удельный вес аденокарциномы среди больных в возрасте до 50 лет составляет 18.5%. то среди пациентов старше 50 лет он почти 2.5 раза выше и равен 45,8%. А при муцинозной аденокарциноме и перстневидноклеточном раке наблюдается обратное соотношение больных. Так у пациентов до. 50 лет

эти опухоли встречаются в 12.6 и 6.3% случаев, тогда как у лиц более старшего возраста эти показатели оказались равными 7.9 и 2,135 соответственно:

Различий по полу в группах больных с аденокарциномой и перстневидноклеточным раком прямой кишки особых колебаний нет. В группе пациентов с муцинозной аденокарциномой отмечается некоторое превалирование женщин над мужчинами почти в;1.5 раза -57(12.135) против 40(8,435). Среди больных плоскоклетбчным раком прямой киши женщин оказалось в 7 раз больше, чем мужчин'- 28 против 4.

У всех больных ,с местнораспространенным раком прямой кишки в нашем исследовании форма роста опухоли носила эндофкткый характер.

По глубине прорастания эти опухоли все выходили!за пределы кишечной стенки, прорастая окружающую клетчатку и соседние ткани и органы.

Распределение больных по глубине прорастания опухоли в зависимости от возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по глубине прорастания опухоли и полу.

ГЛУБИНА ■ПРОРАСТАНИЯ ОПУХОЛИ ПОЛ ВСЕГО

м Ж

жировая клетка* 232 48 . 935 242 51. 135 474(100)

мочевой пузырь* 146 30.835 18 3,835 154(34.6)

предст.железа** 127 54.735 --- 127(54.7)

матка, придат. *** — ---- ' 148 61.135) 148(61.1)

влагалище*** — --- 92 38 . 035 92(38.0)

подвзд.сосуды* 16 3,335 17 3,635 33(6.9)

мочеточник* 26 6.5* 33 6. 9* 59(12,4)

уретра* 12 2,535 2 0,535 14(3.0)

крестец* 78 16,536 68 14.335 146(30.8)

стенки таза* 173 36, 535 148 31,256) 231(67,7)

тонкая кишка* 16 3,335 16 3.435 32(6.7)

Из представленной таблицы видно, что зависимости прорастания опухолью прямой кишки тех или иных органов от возраста больных.'нет. Прорастание опухоли в соседние органы в зависимости от пола обусловлено анатомо-топографическими особенностями локализации органов женского и мужского таза. Так поражение мочевого пузыря отмечено у 146(30,835) мужчин, тогда как у женщин

оно было обнаружено в 18(3.8%) случаях. Прорастание опухолью уретры выявлено у 12(2,5%) мужчин и у 2(0.555) женщин. Частота поражения предстательной железы оказалась равной 54,7%, а матки. придатков и влагалища - 48,7. 12.4 и 38,0% соответственно. Отмечается несколько более частое поражение крестца и боковых стенок таза у мужчин - 33,6 и 74,5%, против 28,0 и 61,2% у женщин.

У всех больных в исследуемой нами группе опухоль прямой кишки относилась к IV А стадии заболевания по Отечественной классификации.

Исследуемая нами группа ильных подверглась различным методам Лечения, применяемых при раке прямой кишки, в частности хирургическое вмешательство, комбинированные и комплексные методики, включающие в себя химиотерапию, как системную, так и внутриартериальную. лучезую терапию различными фракциями и режимами. в сочетании с радиомодификаторами, или без них. В вопросе о возможности применения лучевой терапии при местнорасп-ространенном раке прямой кишки (IV А стадия по отечественной классификации), который остается до настоящего времени дискута-бёльным, мы считаем, что такой опухолевой процесс, соответствут ющий символам Т3-Т4 и Р4 международной классификации не является противопоказанием к лучевой терапии. Мы согласны с мнением А.М.Галстяна и соавт.(1987), что предоперационная лучевая терапия является единственным шансом продлить или спасти жизнь этих' тяжелых больных.

Дистанционная гамма-терапия у наших больных проводилась с 4-х статических полей под углом 45 к сагитальной плоскости. При этом размеры полей варьировали от 9x12 см до 12x18 см: два поля крестцово-ягодичные и 2 - паховоподвздошные. Отношение лучевой нагрузки спереди и сзади составляло 1:2. Распределение доз при дистанционной гамма-терапии больных с МРПК сделано на ЭВМ ЕС-1010 с учетом гетерогенности тканей.

При резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки (IV А, стадия) лучевая терапия, для повышения абластичности операции, проводилась крупными фракциями разовой очаговой дозой 5 Гр ежедневно, до суммарной очаговой дозы 25 Грей. Начиная со 2-го сеанса облучения больным подводилась локальная СВЧ-гипср-термия. Оперативное вмешательство проводилось спустя 24-48 часов.

- 14 -

При сомнительно резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки (IV А2 ст.) курс облучения проводили РОД 4 Грей с ритмом облучения 2 раза в неделю, до СОД 30-32 Грей, что по изоэффекту соответствовало 46-48 Гр классического облучения. Ритм облучения 2 раза в неделю выбран для рационального сочетания ионизирующего воздействия с локальной гипертермией и исключения отрицательного влияния индуцированной термотолерантности, уровень которого практически возвращается к норме чёрез 48-7* часа после прсведения сеанса прогревания (Н.Н.Александров й со-авт.1980). После курса лучевой терапии делался перерыв на 2< недели, для полнейшей реализации эффекта ионизирующего излучения. После перерыва проводилась оценка эффективности проведенного курса лечения. При переходе ранее нерезектабельного мест-нораспространенного рака прямой кишки в резектабельное состояние. больным выполнялись комбинированные и расширенные операцш в одном из типовых вариантов. При невозможности выполнения радикальной операции, т.е. при IV А3 стадии опухолевого процесс) больным проводится II этап лучевой терапии. Облучение проводится без радиомодификаторов. Дистанционная гамма-терапия осуществлялась локально на опухоль методом однодознной ротации в сэк торе 180-240 в положении больного на спине. Разовая очагова доза составляла 4 Гр. ритм облучения 2 раза в неделю, до СО, 20-24 Гр, что по таблицам ВДФ соответствует 30-35 Гр. подведен ных к очагу при РОД 2 Гр 5 раз в неделю. Общая доза облучени за два этапа лечения составляла таким образом 50-56 Гр. что со ответствует по изоэффекту 70-75 Грей.

Вопросы дозирования, путей введения метронидазола и вре менного интервала с учетом появившихся схем полирадиомодифика ции, включающей локальную гипертермию, при раке прямой кишки д последних лет оставались спорными. Применяя метронидазол, ка радиомодификатора ионизирующего излучения, в настоящее время м считаем, что что доза препарата - 6 г/м поверхности тела явля ется оптимальной. Разовая доза составляла 8-12 г, а общая сум марная за курс лечения 32-48 г.

Локальная гипертермия при предварительном введении метре щадазола способствует повышению его концентрации в опухоли и и влияет значительно на концентрацию препарата в крови. При мест нораспространенном раке прямой кишки мы считаем, что применен внутриполостных излучателей у этого контингента больных нево:

можным и неоправданно рискованным. Нами в таких случаях применяются такие аппараты локальной СВЧ-гипертермии. как 'Плот" (частота электромагнитных колебаний 915 МГц, способный прогревать ткани на глубину 4 см и до 8.5±1,5 см по протяжению) и "Ялик" (частота электромагнитных колебаний 460 МГц, прогревание на глубину 4-5 см и до 15.0±1,5 см по протяженности). У больных с подозрением на прорастание опухоли в крестец и с полним стенозом просвета кишки единственным возможным методом проведения локальной гипертермии было использование аппарата "Экран-2" с .частотой электромагнитных колебаний 40.68 МГц.

П^и изучении особенностей клинической симптоматики местно-распросТраненного рака прямой кишки нами выявлено, что она имеет прямопропорциональную зависимость от сроков заболевания, а также зависит от уровня локализации опухоли. Наиболее характерными и часто встречающимися симптомами местнораспрсстрзденного рака являются болевой синдром - 91, 355; сыделения крови и слизи - 89,4 и 79,3%; похудание и слабость 57.1 и 76, 555; функциональные нарушения кишечника - 58.1%; токсико-анемический синдром -34,3%; кишечная непроходимость - 25,2%. Основными причинами запущенности заболевания являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью - 50,0%;- ошибки на этапах медицинской помощи - 36,3%; бессимптомное течение заболевания - 13,7% случаев.

При наличии клинических признаков местнораспространеннсго/ рака прямой кишки, для уточнения степени распространенности опухолевого процесса, в комплекс диагностических исследований мы включаем ультразвуковую и рентгеновскую компьютерные томографии. которые характеризуются не агрессивностью метода и высокой информативностью. Совпадение результатов этих диагностических методов с интраоперационными находками и данными гистологического исследований составляет 71,9 и 82,9% соответственно.

Во всех случаях, в основе хирургического лечения местно-распространенного рака прямой кишки лежит одна из типовых радикальных операций, применяемых в настоящее время, для лечения больных раком прямой кишки, у которых опухолевой процесс не вышел за пределы кишечной стенки: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ). брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки (БАР), чрезбрюшная резекция прямой кишки (ЧР) и операция Гартмана (ОГ).

К комбинированным операциям, при местнораспросграненном раке прямой кишки, мы относим такие хирургические вмешательства, при которых удаление пораженной опухолью прямой кишки или ее части, выполняемое на основе одного ьз перечисленных типовых хирургических пособий, требует и дополняется удалением или резекцией смежных органов в силу прорастания или подозрения на прорастание в них опухоли.

Мы принципиально против того мнения, которое прбскальзыва-ет периодически на страницах медицинской печати о том. что к комбинированным операциям при раке прямой кишки относятся и те операции, при которых удаление соседних органов происходит не за счет онкологических показаний, а в силу каких либо сопутствующих заболеваний или травматических повреждений этих органов во время операций, ибо операции выполненные по вышеуказанным показаниям должны считаться не комбинированными, а сочетанными.

К расширенным операциям мы относим те хирургические вмешательства. . при которых, из-за распространенности опухолевого процесса, типовые операции дополняются удалением соседних тканей (паравезикальная клетчатка, параметрий, клетчатка боковых стенок таза) или' пораженных юкстарегионарных лимфатических узлов, а также операции требующих удаления или дополнительной мобилизации смежных сегментов ободочной кишки.

Таким образом, по нашему мнению, единственным показанием к комбинированным и расширенным операциям при местнораспростра-ненном раке прямой кишки является прорастание или подозрение на прорастание опухоли прямой кишки в соседние органы и ткани.

Хирургическое лечение нами проведено 152 больным с местно-распространенным раком прямой кишки. В таблице 2 представлена частота различных видов оперативных вмешательств в зависимости от пола больных.

Данные таблицы 2 показывают, что из 152 больных с местно-распространенным раком прямой кишки радикальные операции удалось выполнить только у 53 (34,9%) пациентов. Из них мужчин 19 (12,5%). а женщин 34 (22.4%). Преобладание женщин среди радикально оперированных больных по-видимому объясняется тем, что у них в силу анатомических особенностей (прорастание в матку, придатки и влагалище), опухоль дольше остается доступными удалению. Из 53 больных у 30 (56,6%) была произведена брюшно-про-межностная экстирпация прямой кишки, тогда как сфинктерсохраня-

- 17 -

ющие операции были выполнены у 23 (43,435) пациентов.

Таблица 2

Частота различных видов оперативных вмешательств в зависимости от пола больных

виды ОПЕРАЦИЙ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

а. ч. % а. ч. 35

РАДИКАЛ. ОПЕРАЦИИ а) БПЭ б) ЧР В);БАР Г)ОГ 19 10 4 2 3 12,5 6,6 2,6 1,3 2,0 34 20 7 1 6 22,4 13,2 4,6 0,6 4.0

ПАЛЛИАТ. ОПЕРАЦИИ 46 30.3 53 34.8

а) БПЭ 16 10,6 17 11.1

б) ЧР — — 3 2,0

в) БАР — — 2 1.3

г) ОГ — — 3 ?.0

Д) КОЛОСТОМИЯ 30 19,7 28 18.4

У 58 (38, 135) больных были выполнены разгрузочные колосто-мы. Трудности определения степени распространенности опухолевого процесса до операции, а также неправильная его оценка во время оперативного вмешательства, привели к тому, что у 41 (26.9Я5) больных были выполнены паллиативные экстирпации и резекции прямой кишки.

■, Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки наиболее/ часто (в 30,236 случаев) сочеталась с надвлагалищной ампутацией и экстирпацией матки,, в 25,4% - с резекцией мочевого пузыря, у. 23.835 пациенток с резекцией влагалища. У 7 больных была выполнена резекция предстательной железы.

Из 14 больных, перенесших чрезбрюшную резекцию прямой кишки. наиболее частыми сочетаниями с основным видом операции были экстирпация или ампутация матки с придатками - 5 (35,735) больных. . Резекция мочевого пузыря была произведена у 4 (28,5%), а резекция мочеточника и влагалища у 2 (14,335) больных соответственно.

Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки была выполнена у 5 больных. Экстирпация матки с придатками была у 3 пациенток, при чем у одной из них дополнительно был резецирован мочевой пузырь, у другой резецирована большая часть задней стенки влагалища и у третьей - дополни-

тельно была произведена аппендэктомия. У 7 мужчин в дополнение к основной операции была произведена резекция мочевого пузыря (в одном случае в сочетании с предстательной железой).

При операции Гартмана в наших наблюдениях наиболее часто резецировалась тонкая кишка - в 5 случаях из 12 операций, мочеточники - у трех больных, резекция мочевого пузыря у 2 пациентов и надвлагалищная ампутация матки с придатками в ? случаях.

"Истинное" прорастание опухоли прямой кишки в сбседние органы, с учетом операционных находок и данных гистологического исследования удаленных макропрепаратов было констатировано в 109 (71,8%) случаях.

Интраоперационные осложнения встретились у 28 ббльных, перенесших комбинированные операции, что составило 29.7%, т.е. почти у каждого третьего пациеьта во время операции были те или иные осложнения. В структуре интраоперационных осложнений наибольший удельный вес принадлежит кровотечению, которое было отмечено у 15 (15,9%) больных. Кровотечения . связанные с повреждением магистральных сосудов наблюдались у 2 (2.IX) пациентов.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что частота их при комбинированных оперативных вмешательствах у больных с местнораспространенным опухолевым процессом составляет 27,.7Жвсех операций. Всего выявлено 41 послеоперационных осложнений. среди которых наибольший удельный вес принадлежал гнойно-воспалительным осложнениям - 16 (39.055) и урологическим - 1Е (37,595). Осложнения были отмечены у 23 больных, что значительно меньше общего количества послеоперационных осложнений. Объясняется это тем, что у одного и того же больного встречаются пс два, а то и по три осложнения.Наибольшее количество осложнений были отмечены после брюшно-промежнозтных экстирпаций прямо! кишки. Они были выявлены у 14 ( 53 , 85? всех больных с осложнениями) пациентов. У больных, перенесших эту операцию, частот) гнойных осложнений была равна частоте урологических и составил! 42,395 всех осложнений этой группы.

Летальность после комбинированных оперативных вмешательст составила 6,595 (умерло 6 больных из 94 оперированных). Причина ми летальных исходов были: тромбоэмболия легочной артерии (2) перитонит (2) и острая печеночно-почечная недостаточность. Сре ди больных, перенесших операцию колостомия летальных исходов н было

- 19 -

Нами прослежены отдаленные результаты хирургического лечения 152 больных с местнораспространекным раком прямой кишки. При вычислении частоты рецидивов были учтены только 53 больных, так как у остальных больных операция носила паллиативный характер и 6 из них умерло после операции.

В различные сроки (в основном в первые 2 года) рецидивы были диагностированы у 18 пациентов, чти составило 33,955, а отдаленные метастазы выявлены у 19(35,855) больных. . Такой высокий .уровень показателей частоты рецидивов и отдаленных метастазов .объясняется тем, что у всех больных перенесших расширенные и комбинированные операции была ьыраженная степень распространенности опухолевого процесса и у каждого второго пациента имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах, которые являются факторами риска при раке прямой кишки.

■ В таблице 3. представлена выживаемость больных с местно-распространенным ракок прямой кишки по годам е зависимости от характера операции.

Таблица 3

Выживаемость больных с МРПК по годам в зависимости от характера выполненной операции

годы _ НАБЛЮДЕНИЙ ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ

РАДИКАЛЬНАЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ К0Л0СТ0МИЯ

1 48 (96.0 ± 3,1) 17 (44.7 ± 8,4) 13(22,4 ± 6,1)

2 32 (54,0 ±6,2) 4 (6.7 ± 3,4)

3 26 (52,0 ± 6.8) — —

4 17 (34.0 ±7,0 — —

5 14 (28.0 ± 7,3) — -1—

Анализ приведенных в таблице данных показывает, что в течении 1 года от прогрессирования заболевания умерло 68 больных. Из них у 2(4,0%) больных была выполнена операция в радикальном объеме, у 21(55,3%) операция носила паллиативный характер и в 45(77,6%) случаях операция ограничилась наложением колостомы. Больше 2 лет среди больных I группы прожило 32 человека и 4(6,7%) пациента из III группы, а среди больных, которым были выполнены паллиативные операции этот срок пережить никому не

- 20 - ' удалось. Все больные умерли от прогрессировать опухолевого процесса. Из числа радикально оперированных больных более 5 лет прожили 14(28,0±7,3%) пациентов. '

Нами проанализированы результаты лечения резектабельного местнораспространенного рака прямой кишки (IV ^ стадия заболевания по нашей классификации) с использованием интенсивного крупнофракционного облучения, как в отдельности так р з сочетании с радиомодификатором - локальной СВЧ-гипертермией.

Комбинированное лечение проведено у 108 больных раком'прямой кишки, у которых при клиническом обследовании был заподозрен или установлен выход опухолевого процесса за пределы кишечной стенки, с вовлечением в процесс соседние ткани и!органы. По характеру проведенного лечения больные разделены на 2 группы: I группа - больные, получившие предоперационную интенсивную крупнофракционную лучевую терапию РОД 5 Гр ежедневно до, СОД 25 Гр: II группа - больные, получившие предоперационное облучение в том же режиме в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией.

В структуре реакций организма на предоперационное воздействие в обеих группах преобладают местные реакции - 16.3 и 18,4%, против 9,3 и 10,8% общих. Проявление общих реакций в группе больных, получавших предоперационное облучение в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией. вынудило у 4 пациентов снизить суммарную счаговую дозу ионизирующего Излучения до 20 Грей. Из 12 больных этой же группы местные реакции, в виде усиления тенезмов и болей б прямой кишке, у пациентов послужили основанием к сокращению числа сеансов локальной СВЧ-гипертермии (до 3-х у 5 и до 2-х сеансов у 2 пациентов).

В группе больных, получавших только предоперационную лучевую терапию, общие и местные лучевые реакции привели к сокращению суммарной очаговой дозы облучения до 20 Гр у 5 (11,6%) пациентов.

Таким образом полный курс предоперационного воздействия по намеченной программе получили 54 (83,1%) больных основной группы и 38 (88,4%) пациентов контрольной. Несколько более, высокая высокая-частота общих и местных реакций, вынудивших изменить запланированный курс предоперационного воздействия, мы объясняем потенциирующим действием гипертермии на ионизирующее излучение, а так же тем. что наибольшая частота изменений курса предоперационной терапии была в начале разработки и внедрения ме-

тоники.

В группе больных, получавших предоперационное облучение в сочетании с локальной СВЧ-гипертермней, брюшно-промежкостная 3KcrapnáiiHfl прямой кишки была выполнена у 29 (44,655) пациентов, тогда как в контрольной группе эта операция была выполнена у 15 (34,835;. Мы объясняем это тем, что в основной группе степень распространенности опухолевого процессе! была более тяжелой чем в контрольной группе. В основной и контрольных группах опера-.тивные вмешательства в радикальном объеме удалось выполнить у 60 (92,б%) и 37 (86.1^) пациентов соответственно.

При выполнении оперативьиХ вмешательств у больных, получивших предоперационное облучение в сочетании с локальной гипертермией, мы не отмечали каких либо дополнительных технических трудностей, связанных с предоперационным воздействием. Отмечалась повышенная капиллярная кровоточивость тканей у 8 (1335) больных (у 3-х пациентов при брюшноанальной резекции, на этапе демукозации слизистой анального канала и у 5-ти на про-межностном этапе экстирпации прямой кишки, что по-видимому объясняется усилением кровотока в нормальных тканях, после воздействия локального прогревания.

Анализ непосредственных результатов лечения в двух группах больных показал, что из 43 больных, получивших только предоперационное облучение, у 16 (37. 1+5.035) пациентов зарегистрированы послеоперационные осложнения. Среди 65 больных , в программу/ комбинированного лечения которых была включена локальна^ СВЧ-гипертермия, осложнения имели место у 27 (41,5+6,235) паци-. ентов, что достоверно не отличается от частоты послеоперационных осложнений в контрольной группе (Р>0.05). Следует отметить, что частота послеоперационных осложнений в группе больных, подвергшихся сочетанному воздействию предоперационного облучения и локальной СВЧ-гипертермии, также достоверно не отличается от частоты послеоперационных осложнений при одном хирургическом лечении - 35,6 ± 3,635.

Послеоперационная летальность составила 2.3 и 3, 536 по группам соответственно.

Ближайшие и отдаленные результаты прослежены у 105 .больных.

Сочетанное применение локальной СВЧ-гипертермии и предоперационного крупнофракционного облучения по сравнению с примене-

нием одного предоперационного облучения статистически достоверно (в 2 раза) частоту возникновения рецидива (9,5 против 19.IX) после операций, по-поводу резектабельного местнорасйространен-ного рака прямой кишки. Существенных различий в частоте возникновения отдаленных метастазов при применении обеих методик предоперационного воздействия нами не выявлено.

Сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного лечения резектабельного местнораспространенного рака прямой кишки в зависимости от методик предоперационного воздействия представлены в таблице 4.

Таблица 4'

Выживаемость больных по годам в зависимости от! вида предоперационного воздействия

ГОДЫ НАБЛЮДЕНИЯ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЛТ (П-42) ЛТ + ГТ (П—63)

А.Ч. X М ± М А.Ч. X М * м

1 39 92,9 ±5.4 58 . . 92.1 ± 3.4

2 33 73.6 ± 4,8 53 84.1 ± 6.0

3 25 59, 5 ± 9.1 47 74.6 ± 5.3

4 24 57,1 ± 9.4 39 61,9 ± 7,3

5 20 47,6 ± 10,2 38 60,3 + 7.3

Представленные данные показывают преимущество комбинированного метода лечения резектабельного местнораспространенного рака прямой кишки перед одним только хирургическим вмешательством, при которой 5-летняя выживаемость равнялась 28,0 ± 7.IX, тогда как. " при вышеуказанных предоперационных воздействиях, этот показатель статистически достоверно оказались выше - 47,6 ± 10,2Х и 60.3 ± 7.3Х (Р < 0,05). При сравнении же выживаемости в обеих методиках предоперационного воздействия оказалось, что при терморадиотерапии 3-летняя выживаемость статистически достоверно' выше чем при только одном облучении (74.6Х против 59,9Х). 5-летняя выживаемость в группе больных, получивших тер-морадиотерагаю выше на 13. зх чем в контрольной группе, однако разница статистически не достоверна.

- 23 -

Нами проведено исследование, направленное на выяснение возможностей мелкофракционной лучевой терапии и лекарственного лечения 5-фторурацилом на фоне приема аллопуринола при лечении больных с иерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки.

Всего лечению было подвергнуто 75 больных, которые были разделены на две группы: I группа - 32 больных, получившие мел-ксфракционную лучевую терапию РОД 2 Гр с ритмом облучения 5 раз в неделю до СОД 55-60 Гр; II группа - 43 пациента, которым проведено лекарственное лечение 5-фторурацилом на фоне приема аллопуринола. Аллопуринол вводился за одни сутки до введения 5-фторурацила в дозе 200 мг х 3 раза в сутки внутрь. 5-фторура-цил вводили разовой дозой 1500 мг на 555 растворе глюкозы внутривенно в 'течении 4 часов, через день до суммарной дозы 6. о грамм. Второй курс химиотерапии начинался через две недели после окончания первого курса. Всего за 2 курса больной получал 12,0 грамм 5-фторурацила. Контрольной группой при проведении химиотерапии послужили 32 больных с иерезектабельным местнораспространенным раком, получивших лечение только 5-фторурацилом по той же схеме.

Общие и местные реакции на ионизирующее излучение были отмечены у 17 (53.1110.455) больных. Из них общие реакции были зарегистрированы у 4 (12.555) пациентов. Общие реакции, в виде лейкопении, слабости и головокружения, у 2 (6.351) больных вынудили прекратить лучевую терапию. Местные лучевые реакции возникли у 13 (40.655) пациентов. При этом, наиболее часто встречался ректит - в 31.255 случаев. Явления эпидермита и цистита зарегистрированы у 5 (15.6%) и 7 (21.855) больных соответственно. У 4 больных местные реакции носили выраженный характер, что привело к недельному перерыву курса лучевой терапии.

Частота осложнений, при применении одного только 5-фторурацила достигает до 71, 955. Из них наиболее часто встречается диаррея - у 17 (53. 155) больных, лейкопения и тромбоцитопения -у 10 (31,3%) и 3 (9,4%) пациентов, что объясняется непосредственным действием 5-фторурацила на слизистую желудочно-кишечного тракта и его иммунодепрессивным влиянием. В связи с тяжелым течением, возникших осложнений у 13 (40,6%) больных этой группы провести повторные курсы химиотерапии не представлялось возможным. Двое (6.3%) больных умерли от интоксикации, дистрофии

-2Л -

внутренних органов и анаплазии костного мозга.

В группе же больных, получивших химиотерапии 5-фторураци-лом в сочетанкч с аллопуринолом. осложнения встретились у 12 (27,9%) гациентов (разница с частотой осложнений- I группы статистически достоверна - р<0.05). Однако, эти осложнения носили не выраженный характер. Из 12 больных с осложнениями' у 9 (20.9%) отмечалась, тошнота, у*2 (4,6%) - диаррея и у 1 (2,3%) -стоматит. Случаев лейконении и тромбоцитопении нами в исследуемой группе не выявлено.

Полученные сравнительные данные свидетельствуют подавляющем влиянии аллопуринола на токсическое действие 5-фторурацила. что по-видимому позволит при сочетанием их применении увеличить дозу химиопрепарата.

При оценке результатов проведенного воздействия объективный эффект в группе больных, получивших мелкофракционную лучевую терапию, получен у 21 (65,5%) пациентов, при чем выраженная регрессия была отмечена у 7 (21.8%) из них. При лекарственном воздействии 5-фторурацилом в сочетании с аллопуринолом объективный эффект зарегистрирован у 15 (34.8%) больных, однако ни в одном случае не отмечено полной или выраженной регрессии опухоли. Полученные данные статистически достоверны (Р<0.05).

Частота субъективного улучшения состояния в обеих группах, выражающиеся в уменьшении болевого синдрома, патологических выделений из прямой кишки, было выявлено примерно одинаково и равнялась 62,5% и 63,6% соответственно по группам.

В группе больных, получавших лучевую терапию, выраженная регрессия опухоли, зарегистрированная у 7 больных, позволила выполнить им оперативные вмешательства в радикальном объеме. Среди больных, получивших лекарственное лечение 5-фторурацилом и аллопуринолом радикальные хирургические операции не.выполнено ни в одном случае.

При динамическом наблюдении за 6 больными, которым удалось выполнить радикальные операции. 2 пациента умерли в первые два года от рецидива заболевания и отдаленных метастазов; 2 больных живы более 3 лет с наличием местного рецидива и еще 2 пациента живы более § лет без признаков рецидива и отдаленных метастазов.

Более года среди больных, получивших мелкофракционную лучевую терапии, прожило 13(41.8%) пациентов, а среди больных по-.

лучивших химиотерапию - 12(27.935). Более 2-х лет прожили 7(22,655) и 2(4.635) больных по группам соответственно. 3-х летний рубеж среди больных II группы не пережил никто, тогда как в I группе этот срок пережили 4(12, 935) пациента. 5-летняя выживаемость среди больных I группы оказалась равной 6,535.

Комбинированное лечение 56 больных с сомнительно резекта-бельным местнораспространенным раком прямой кишки (IV А2 стадия по нашей классификации) проведено ^ использованием предоперационной крупнофракционной лучевой терапии по расщепленному курсу в сочетаний с ее модификаторами - метронидазолом (22) и локальной СВЧ-гипертермии (34).

Результаты комбинированного лечения в двух группах при сомнительно резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты комбинированного лечения с радиомодификаторами в двух группах больных

СТЕПЕНЬ РЕГРЕССИИ N • МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Л. Т. + мз Л Т.'' + лгт

А.Ч. 35 м ± т А.Ч. 35 М ± Ш

ПОЛНАЯ РЕГРЕССИЯ _ __ 3 8.8 ± 6.4

ВЫРАЖЕННАЯ РЕГРЕССИЯ 12 54,5 ± 11,9 13 38,2 ±9.6

НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ РЕГРЕССИЯ 6 27,2 ± 10,8 14 41,2 ± 9.1

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА 4 18,3 ±9,7 4 11.8 ± 6.9

ВСЕГО ЭФФЕКТ ПОЛУЧЕН 18 81.7 ± 13.4 '30 88,2 ± 13,8

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 22 100 34" 100

Данные таблицы показывают, что среди больных, получавших предоперационную лучевую терапию на фоне приема метронидазола. ни в одном случае не констатирована полная регрессия опухоли, тогда как во II группе с локальной гипертермией она была зарегистрирована у 3 (8, 835) пациентов. В 1-й группе обьективный эффект удалось получить у 18 (81.735) больных, а во Н-й группе -у 30 пациентов, что. составило 88,235. Из них выраженная регрессия наблюдалась у 12 (54,5%) пациентов первой группы и у 13 (38, 235) - второй группы.

Анализ частоты общих и местных лучевых реакций организма в

двух группах показывает, что общие реакции в I группе наблюдаются у всех больных. Однако, в какой степени эти реакции были за счет воздействия ионизирующего излучения на организм диффе-ренцировгть нам не представляется возможным, так- как при приеме м^тронидазола практически у всех больных отмечались головокружение, слабость и подташнивание. Единственным параметром,'который можно связать .с лучевым воздействием является в этой группе лейкопения, которая была зарегистрирована у 2(9. IX) больных. Во II группе общие реакции на предоперационную лучевую терапию в сочетании с локальной гипертермией были зарегистрированы у 5(14.7%) пациентов. Слабость и головокружение отмечали -3(8,8)5), слабость и подташнивание и только подташнивание отмечали по 1 больному. Лейкопения в этой группе пациентов нами не наблюдалась.

Частота местных реакций на предоперационное воздействие в обеих группах оказалась примерно одинаковой и равнялась 45.5 и 47.1% соответственно.

Результаты предоперационного воздействия во второй группе больных, получавших предоперационное облучение с локальной гипертермией позволили выполнить операции в радикальном объеме у 70,655 пациентов, тогда как в первой группе этот показатель был \ 36,355 (разница статистически достоверна - Р<0,05), В структуре типов оперативных вмешательств во второй группе превалирует брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с частотой 66,6% всех радикально выполненных операций, а в первой группе эта операция составила 5035.

У большинства больных, как в первой, так и во второй группе во время операции отмечались явления постлучевого склероза, что создавало некоторые технические трудности и было трудно отдифференцировать их от участков с опухолевой инфильтрацией. В связи с этим, мы при наличии участков инфильтрации стараемся максимально иссечь их независимо от их происхождения.

Определенные технические трудности, большие размеры опухоли. комбинированный характер оперативных вмешательств сказались и на частоте интраоперационных осложнений. В структуре интрао-перационных.осложнений значительное место занимает кровотечение - в 1-й группе 18,295, а во П-й группе - 23,5% случаев. Вскрытие просвета кишки по опухоли, которое чревато не только загрязнением брюшной полости, но и обсеменением опухолевыми клет-

ками, в каадой группе отмечено у 3 больных, что составило 13,6 и 8,8% соответственно. Ранение мочеточника нами отмечено в I группе в 4,5% случаев, а во II группе - 5.9%. Ранение тонкой кишки было у 2 (Э. 1%) больных только в первой груше.

Хотя по литературным данным гнойно-воспалительные осложнения занимают первое место в структуре послеоперационных осложнений. наши наблюдения показывают, что в исследуемых группах они вытеснены на второе место. Наиболее часто в этих группах встретились урологические осложнения, которые равнялись 54,5 и 53,8% по Группам соответственно. По-видимому это объясняется большой частотой комбинированных брюшно-промежностной экстирпация и брюшно-анальной резекций прямой кишки, при которых дополнительно резецировался мочевой пузырь, .мочеточники, предстательная железа, паравезикальная клетчатка, тем самым нарушая нервно-рефлекторные пути иннервации.

Наибольшая частота гнойно-воспалительных осложнений также отмечается после брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки, в основном за счет нагноения и вялого заживления промежностной раны, которое отмечалось у 2 из 6 больных, из первой группы и у 5 из 17 пациентов второй группы, что составили 33.3"и 29,4% соответственно

Послеоперационная летальность оказалась равной 9.1 и 11,8% по группам соответственно.

■ Прослеженм результаты лечения 49 больных с иерезектабельным раком прямой кишки, которым с целью повышения резектабель-ности проведено предоперационное облучение' по расщепленному курсу на фоне приема метронидазола, а также в сочетании с локальной СВЧ-гипертермии. Опухоль оказалась резектабельной й I группе с метронидазолом у 8(36,3%). а во II группе у 24(70,6%) пациентов.

Из 6 радикально оперированных больных I группы в ближайшие годы у 2 были выявлены рецидив заболевания и отдаленные метастазы. У 4 пациентов рецидивов и отдаленных метастазов не выявлено и все они пережили 5-летний срок

Во П группе у 7(29,2%) из 24 пациентов, которым были выполнены операции в радикальном объеме были выявлены рецидивы и отдаленные метастазы. При чем. следует отметить, что у 4 больных рецидив заболевания и отдаленные метастазы появились в поздние сроки, спустя более 4 лет.

- 28 -

Анализ отдаленных результатов показывает, что применение предоперационного облучения в сочетании с локальной СВЧ-гипер-термией значительно эффективнее, чем проведение предоперационного обличения на фоне приема метронидазола. Так- 2-х и 3-х летнее сроки пережили 47,4 и 36, 8% больных в I группе, тогда как во II группе 90.0 и 73.355 пациентов. 5-летняя выживаемость по группам оказалась равной 21.118,435 и 56,6+9,0% соответственно (разница , статистически достоверна Р<0.05). По-видимому такие результаты объясняются тем. что при сочетанном применении предоперационной лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией значительно больше количество больных с выраженной регрессией опухоли. которое позволило выполнить им операции в радикальном объеме.

Для получения терапевтического выигрыша, лучевой терапии (РОД 4 Гр с ритмом облучения х 2 раза в неделю до СОД 32 Гр) в условиях полирадиомодификации (последовательное сочетание приема метронидазола с локальной СВЧ-гипертермией) подвергнуто 28 больных с нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки.

Важную роль, при этом, несомненно играет последовательность применения компонентов комплексного воздействия. Очередность применения радиомодификаторов и лучевой терапии показано на схеме.'

МЕТР0НИДА30Л tl СВЧ -ГИПЕРТЕРМИЯ- ta ЛУЧ. ТЕРАПИЯ

И - интервал времени 3-3.5 часов - интервал времени 10-15 минут

При применении метронидазола у всех больных наблюдались признаки интоксикации той или иной степени, связанные с приемом больших доз препарата. Головокружение, сильная слабость, потливость, чувство горечи во рту и потеря аппетита отмечена у всех больных. ■ У 9 больных помимо этих симптомов интоксикации были выраженные диспептические явления, однократная рвота. У 10 больных была многократная рвота, что-потребовала дополнительного введения им противорвотных и дессенсибилизирующих препаратов. У 1 больного после третьего приема радиосенсибилизатора развился кратковременный коллапс, который был купирован назна-

чением сердечных препаратов.

Во время проведения сеанса гипертермии у больных отмечалась потливость, гиперемия кожных покровов, умеренная тахикардия. Колебаний артериального давления нами не отмечено. Учитывая. что у больных с местнораспространенным раком прямой кишки изначально имеется болевой синдром и физические и механические манипуляции в этой зоне, имеющей развитую сеть нервных волокон, крайне неприятны и болезненны мы считаем, что для проведения сеанса локальной гипертермии в пределах адекватных ее параметров им обязательно необходима премедикация наркотическими анал-гетиками.

Учитывая экспериментальные данные (Brown J.M.1975; Stohe И. В. et al. 1975), где при использовании двух радиомодификаторов при облучении опухолей животных получено усиление кожных реакций, нами до начала лучевой терапии предпринимались профилактические меры. Больным назначались гемостимуляторы, десенси-Зилизирующие препараты, иммуномодуляторы и поливитамины. Кроме того проводились мероприятия направленные на укрепление слизистой прямсЭй кишки - микрокл^змы по 3-4 раза в день с метациловой эмульсией, отваром ромашки, раствором антисептиков.' а в последующем с маслом шиповника или облепихи. Эти процедуры и продол-ились при появлении лучевых реакций.

Местные лучевые реакции были отмечены у 13 (46.4±10.8%) Эольных. Наиболее часто встречающейся местной лучевой реакцией ja фоне полирадиомодификации оказался ректит. который развился f 6(21,4±9%) пациентов. Это легко объяснимо тем, что именно пощаженная опухолью прямая кишка в наибольшей степени подвергает-зя лечебным нагрузкам.Признаки постлучевого ректита проявляюсь, как правило во второй половине курса лучевой терапии. Зольные жаловались на тянущие боли в области прямой кишки и южные позывы на стул. Однако следует заметить, что у больных с )ТОй реакцией опухоль локализовалась в среднег и нижнеампуляр-юм отделе и изначально в клинической картине у них имелись боевой синдром и тенезмы различной степени выраженности и только усиление патологических выделений из прямой кишки позволило нам щагностировать у них ректит. Второй по частоте местной лучевой зеакцией был цистит, который отмечен нами у 5(17.8±8,2Я) боль-шх.

Общих лучевых реакций, постлучевых энтеритов, тромбоцито-

и лейкоцитопений у наших больных не было отмечено. Отсутствие выраженного угнетения белого кровяного ростка у этих больных по нашему мнению объясняется тем, что лучевая терапия угнетает продуктивность лейкоцитарного пула, а гипертермия и метронида-з^л способствуют лейкоцитозу, т.е. происходит взаимокомпенсация воздействий. У всех больных уже на 2-3 сеансе терморадиотёрапин на фоне приема метронидазола отмечалось заметное субъективное улучшение общего состояния. Как правило полностью исчезали или уменьшались боли, тенезмы. Больные становились более активным! и жизнерадостными.

При оценке непосредственных результатов предоперационной комплексного воздействия полной регрессии не отмечено ни у одного больного. Объективный эффект получен у 26(92,8±7.295) больных. Однако невираженная регрессия опухоли наблюдалась 1 57.6% случаях, что по-видимому можно объяснить большим] размерами участка поражения. Среди больных, у которых был полу чен объективный эффект на проведенное лечение у 21(7555) пациен тов опухоль стала более подвижной, что позволило выполнить и комбинированные и расширенные оперативные вмешательства в ради кальном объеме. Из них комбинированные операции были произведе ны у 15 больных, а расширенные - у 6 пациентов. Следует отме тить. что у 71,455 оперированных в радикальном объеме больнь удалось выполнить сфинктерсохраняющие операции, что в значи тельной степени позволило улучшить и ускорить время реабилите ции этих пациентов.

Послеоперационные осложнения были отмечены у 9(42,89 больных. Наиболее часто встречающимися послеоперационными ос ложнениями являются цистит и атония мочевого пузыря, котор1 нами были отмечены у 4(19,055) больных. Нагноение промежности! раны встретилось в 14,195 случаев. Определенную роль в развит! этого осложнения по нашему мнению играли такие факторы, ю постлучевой склероз тканей малого таза и их замедленная регеш рация. Следует отметить, что частота послеоперационных гно1 но-воспалительных осложнений у больных, получавших лучевую т рапию в условиях полирадиомодификации не^превышает как таков: у больных, . которым было проведено предоперационное облучение одним или без радиомодифика*оров, но протекали они в более в раженной форме и носили затяжной характер.

Летальных исходов в анализируемой группе больных нами

отмечено.

8 таблице 6. представлены отдаленные результаты комплексного лечения больных в условиях полирадиомодификации.

Таблица 6

Выживаемость больных с нерезектабельным раком прямой кишки при комплексном лечении

ГОДЫ НАБЛЮДЕНИЯ Л.Т. + ПОЛИРАДИОМОДИФИКАЦИЯ

А. Ч. % М ± м

1 28 100.0

2 24 85,7 ±7.3

3 19 67,9 ±9,4

4 16 57,1 ±9.6

5 16 57,1 ±9.6

При динамическом наблюдении в течении первых трех лет за •радикально оперированными больными, у 7(33.3%) были выявлены рецидив заболевания и отдаленные метастазы (4 случая). У 3 пациентов местные рецидивы без отдаленных метастазов были диагностированы в сроки 3.5-4.5 года с момента операции.

Четверо больных, которым выполнить радикальные операции не представлялось возможным, умерли в первые два года от прогрес-сирования заболевания. Свыше 3 лет прожили 19 больных, что составило 67.9±9.4% всех случаев. Из 5 больных погибших в сроки от 2 до 3-х лет 2 пациентам ранее были выполнены радикальные операции. Причиной их смерти были отдаленные метастазы. В сроки 3-4 года от рецидивов и отдаленных метастазов погибли еще 4 больных. 5-летняя выживаемость по всей группе оказалась равной 57,1±9,6%. при чем среди этих больных 3 пациента с местными рецидивами, которые были диагностированы спустя 4 и 5 лет после операции.

В отделении проктологии <Щ РАМН, для лечения больных с нерезектабельным раком прямой кишки, нами разработана методика комплексного воздействия на такие опухоли, которая заключается в сочетанной внутриартериальной химиотерморадиотерапии. При разработке этого метода мы руководствовались следующими соображениями: а) на сегодняпниЛ день достигнутые успехи ангиографии

позволяют катетеризировать любую артерию кровоснабжающей пряную кишку, что дает возможность, при введении 5-фторурацила в тех же дозах, что и при системной.химиотерапии, достигнуть концентрации препарата в опухоли 6-7 раз превышающие лечебную; б) локальная гипертермия в начале своего действия усиливает кровоснабжение опухоли, что позволяет проникнуть химиопрепарату'в ранее недоступные участки; в последующем происходит замедление кровотока, вплоть до полного капилляростаза, что еще больше -увеличивает концентрацию химиопрепарата; в)лекальная гипертермия Потенциирует действие 5-фторурацила на опухолевые клетки; г) локальная гипертермия губительно действует на хронически- и острогипоксические опухолевые клетки, которые являются наиболее радиорезистентными и потенциирует действие ионизирующего излучения.

Схема последовательность проведения сочетанной внутриарте-риальной химиотерморадиотерапии показана на рисунке.

в/а ХИМИОТЕРАПИЯ + ГИПЕРТЕРМИЯ + ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Внутриартериальная химиотерапия проводилась путем подведения атромбогенного катетера по методу Сельдингера к верхней прямокишечной артерии через нижнебрыжеечную, при локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидных отделах прямой кишки. При локализации опухоли в средне- и нижнеампулярных отделах катетеризировались обе внутренние подвздошные артерии. При больших же опухолях, поражающих всю ампулу прямой кишки катетеры устанавливались во все вышеперечисленные артерии. После катетеризации артериальных сосудов проводилась серия ангиог-рамм, для сценки степени распространенности опухолевого процесса. Сроки нахождения катетеров в артериальных сосудах варьировали от 8 до 10 суток. Осложнений, связанных с длительным нахождением катетеров в артериях, мы не отмечали.

Для химиотерапии использовался 5-фторурацил. Введение препарата начиналось сразу же в день катетеризации артериальных сосудов. В первые два дня проводилась только химиотерапия разовой дозой 15 мг/кг веса больного. Начиная с третьего дня подключалась терморадиотерапия по схеме и доза 5-фторурацила уменьшалась в два раза. Суммарная доза химиопрепарата за весь курс

равнялась 4-4.5 гр. Внутриартериальное введение препарата осуществлялось дозатором фирмы "ЬШОМАТ" в течении двух часоз.

Локальная гипертермия начиналась сразу после окончания введения химиопрепарата и проводилась на отечественных аппаратах "Яхта-З" и "Яхта-4" при помощи внутриполостных антенн прог-ревателей. Температура в опухоли поддерживалась в течении 60 минут на уровне 42.5 - 43.0° С.

Лучевая терапия проводилась на аппарате "Мсиз-М" разовой очаговой дозой 5 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Гр.

В течении срока проведения курса сочетанной внутриартери-альной химиотерморадиотерагаи больные находились в полупостельном режиме. При малейшем подозрении выхода катетеров из артериального сосуда, больным проводилась контрольная ангиография.

Оценка Эффективности проведенного курса предоперационного лечения проводилась через 3 недели после последнего сеанса внутриартериальной химиотерморадиотерапии. с использованием тех ве методов исследований, проведенных до начала курса лечения.

Вышеописанная методика комплексной предоперационной терапии использована нами у 15 больных с нерезектабельным местно-распространенным раком прямой кишки, в возрасте до 65 лет. Противопоказаниями к проведению сочетанной внутриартериальной химиотерморадиотерапии являются .те же самые противопоказания, что и при лучевом и лекарственном воздействии.

У всех больных, начиная со 2-3 сеансов сочетанной внутриартериальной химиотерморадиотерапии. отмечались обильные выделения слизисто-геморрагического отделяемого, связанные с распадом опухоли, которые продолжались и после окончания курса лечения. У 6 из них отмечались умеренные спастические боли в прямой кишке, которые были купированы лечебными клизмами с раствором фурацилина и с настоем ромашки, введением масляно-бальзамичес-ких эмульсий и назначением спазмолитиков . с ненаркотическими аналгетиками. У 4 больных были выявлены незначительные явления угнетения лейкопоэза. которые скорригированы назначением лейко-гена, актовегила и общеукрепляющей терапии. Явления сухого дерматита были у 3 больных. В начале разработки методики у 4 больных. после проведения курса лечения, был отмечен сильный болевой синдром в нижних конечностях, связанный с явлениями токсического поражения нервов, который потребовал назначения наркотических аналгетиков. Явления токсического полиневрита по-види-

мому связаны с суммацией терапевтического эффекта лекарственного и лучевого воздействия на фоне применения их модификатора -локальной СВЧ-гкпертермии. У 1 из этих больных на фоне полиневрита разьилась острая почечная недостаточность. • вплоть до ану-р.-.и. которая была купированы медикаментозными средствами и ультрафильтрацией крови. В другом случае проведенное лечение до половины курса вызвало бурный распад опухоли, который привел к развитию острого ишиоректального парапроктита. Лечение у этого больного было прекращено, с последующим вскрытием парапроктита. Высокая частота общих и местных реакций организма на сочетанную внутриартериальную химиотерморадиотерапию. отмеченная у 10 (66,6%) больных,, по-видимому объясняется агрессивностью применяемой методики. Однако, следует отметить, что вышеуказанные осложнения наблюдались чаще в начале разработки метода. Проанализировав причины осложнений, нами разработаны следующие меры их профилактики: а)при проведении химиотерапии следует назначать пре- и постгидратационную терапии з объеме до,2-х литров инфузата; б) следует увеличить временной „интервал введения 5-фторурацила до 3-х часов. Применение вышеуказанных профилактических мероприятий позволило нам у других больных избежать этих осложнений.

Данные по частоте полученной регрессии нерезектабельного местнораспространенного рака прямой кишки . после сочетанной внутриартериальной химиотерморадиотерапии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Непосредственные результата сочетанной . внутриартериальной химиотерморадиотерапии •

СТЕПЕНЬ РЕГРЕССИИ КОЛИЧЕСТВО НАБЛВДЕЯИЙ

АБС. Ч. %

ПОЛНАЯ РЕГРЕССИЯ ВЫРАЖЕННАЯ РЕГРЕССИЯ НЕВЫРАЖЕННАЯ РЕГРЕССИЯ ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА 10 5 66.6 ± 12.4 33.4 ± 11.2

ВСЕГО ЭФФЕКТ ПОЛУЧЕН 15 100,0

ВСЕГО БОЛЬНЫХ . ' 15 100.0

- 35 -

Из таблицы видно, что объективно зарегистрированная клиническая регрессия опухоли была отмечена у всех больных. У 14 из них удалось выполнить комбинированные и расширенные операции в радикальном объеме. У 1 больного с развившейся острой почечной недостаточностью на фоне полиневрита, несмотря на регрессию опухоли > чем на 7535, операция не была произведена, из-за выраженных соматических нарушений. Таким образом резектабельность в этой группе больных после проведенного курса предоперационного воздействия оказалась равной 93,335.

Из 5 больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, у 3 мужчин одномоментно с основной операцией была произведена плоскостная резекция мочевого пузыря и предстательной железы, а у пациенток - резекция влагалища с частичным иссечением клетчатки боковых стенок таза. Чрезбрюшная резекция прямйй кишки была произведена у 3 больных. Из них дополнительно была произведена резекция мочевого пузыря у 1 пациента, частичное иссечение параметральной клетчатки у 1 больной и иссечение паравезикальной клетчатки еще у 1 больного. У 3 женщин и у 1 мужчины была произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки. У женщин операция сопровождалась надвлагалищной ампутацией матки с придатками (1) и резекцией влагалища (2). Операция Гартмана была выполнена в 2 случаях. У 1 больного, помимо резекции прямой кишки с опухолью, были резецированы тонкая кишка-, мочевой пузырь с мочеточником и пара-везикальная клетчатка, а у другой была произведена экстирпация матки с придатками с иссечением параметральной клетчатки. Таким образом сфинктерсохраняющие операции в этой группе были произведены у 9 (64,3%) больных, а брюшно-промежност'Ная экстирпация прямой кишки у 5 (35,7%) пациентов.

Интраоперационных осложнений, связанных с проведением со-четанной внутриартериальной химиотерморадио.терапии, мы не отмечали. Однако следует отметить умеренную отечность тканей, что по-видимому было связано агрессивностью предоперационного воздействия.

Послеоперационные ослонмения были отмечены у 6 больных, что составили 46,735 ' случаев. Наиболее часто встречалась цистит и атония мочевого пузыря - 26, 635 и нагноение промежностной раны - 20.0% случаев.

Летальных исходов, связанных с предоперационной сочетанной

внутриартериальной химиотерморадиотерапией и оперативными вмешательствами не было.

ВЫВОДЫ.

1. Местнораспространенные опухоли в структуре первичных больных раком прямой кишки составляют 18.735 всех случаев' и характеризуются увеличением количества более агрессивных гистологических форм - муцинозной аденокарциномы и перстневиднокле-точного рака до 20.8 и 8.635. а также увеличением лиц в возрасте до 50 лет до 39,735.

2. Предлагаемые определение и классификация местнорасп-ространенного рака прямой кишки имеют практическое значение, так как позволяют выбрать наиболее оптимальную тактику лечения больных с этой запущенной стадией заболевания и более объективно оценивать результаты лечения.

3. Клиническая симптоматика .местнораспространенного рака прямой кишки имеет прямопропорциональную зависимость от сроков заболевания, а также зависит от уровня локализации опухоли. Наиболее характерными и «асто встречающимися симптомами местное распространенного рака являются болевой синдром 91. 335; выделения крови и слизи - 89.4 и 79.335; похудание и слабость 57.1 и 76. 535; функциональные нарушения кишечника - 58. 135; токсико-ане-мический синдром -34,335; кишечная непроходимость - 25,2«. Основными причинами запущенности заболевания являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью - 50,035; ошибки на этапах медицинской помощи - 36,335; бессимптомное течение заболевания - 13,735 случаев.

4. При наличии клинических признаков местнораспространенного рака прямой кишки, для уточнения степени распространенности опухолевого процесса, в комплекс диагностических исследований следует • включить ультразвуковую и рентгеновскую компьютерные томографии, которые характеризуются не агрессивностью метода и высокой информативностью. Совпадение результатов этих диагностических методов с интраоперационными.находками и данными гистологического исследований составляет 71,9 и 82,935 соответственно.

5. Хирургическое лечение местнораспространенного рака прямой кишки ограничено в своих возможностях критерием резекта-бельности опухоли. Удельный вес резектабельных опухолей е

структуре нестнораспространенного рака составляет 31.655. Интра-и послеоперационные осложнения встречаются у 29,7 и 27.755 больных. Частота рецидивов заболевания расширенных и комбинированных операций составила 33,955. а частота отдаленных- метастазов -35.8%. 5-летняя выживаемость в группе радикально оперированных больных равна 28.055. После паллиативных резекций и экстирпации все больные погибли в первые 2 года.

6. Метод предоперационной интенсивной крупнофракционной лучевой терапии при резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки, наряду с удовлетворительной переносимостью, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не повышает летальность, по сравнению с хирургическим лечением и достоверно уменьшает частоту рецидивов заболевания в 3,5 раза (Р<0.05). 5-летняя выживаемость больных при комбинированном лечении в 1.7 раза выше, чем при хирургическом лечении - 47,6* против 28,055 (Р<0.05).

7. Локальная СВЧ-гипертермия,. повышая чувствительность опухоли к ионизирующему излучению и увеличивая абластичность операций, при сочетании с предоперационной интенсивной крупнофракционной лучевой терапией в лечении, резектабельного местно-распространенного рака прямой кишки достоверно снижает в 2 раза (9.5 против 19.155) частоту рецидивов у больных, получавших только одно предоперационное облучение. 5-летняя выживаемость повысилась с 47.655 до 60,355, что дает основание считать данную методику при лечении резектабельного местнораспространенного рака прямой кишки методом выбора.

8. Применение предоперационной мелкофракционной лучевой терапии при нерезектабельном местнораспространенном раке прямой кишки приводит к регрессии опухоли у 65,5% больных, однако ре-зектабельность опухоли достигается в 21,8% случаев. 5-летняя выживаемость при этом методе лечения составляет только 6.5%.

9. Использование системной химиотерапии 5-фторурацилом в сочетании с аллопуринолом. при аналогичных опухолях, дало незначительную регрессию только у 34.8% больных, что ни в одном случае не позволило выполнить радикальные операции. 2-летняя выживаемость при этом воздействии оказалась равной 4.6%. Низкая эффективность использованного ггетодоа показывает нецелесообразность его применения при нерезектабельном местнораспространенном раке прямой кишки.

10. Крупнофракционная лучевая терапия по расщепленному курсу на Фоне приема метронидазола или в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией при нерезектабельном местнораспространенном раке прякой кишки показала достаточную эффективность этих методов. Однако, эффект применения локальной СВЧ-гипертермии значительно выше, чем использование метронидазола. Резектабельность после применения этих методов составляет 70,6 и 36,695 соответственно. 5-летняя выживаемость при локальной СВЧ-гипертермии статистически дсстсверно 2,7 раза выше, чем при приеме метронидазола и равна 56,695 против 21. IX.

11. Полирадиомодификация (в сочетание метронидазола с локальной СБЧ-гипертермией) лучевой терапии при нерезектабельном местнораспространенном раке прямой кишки является высокоэффективным методом, однако явных преимуществ перед тем же облучением с использованием одной локальной СВЧ-гипертермии не имеет. Регрессия опухоли при обеих методах была достигнута в 92,8 и 88.2% случаев, что позволило выполнить радикальные операции $ 75,0 и 70,695 больных. Частота рецидивирования заболевания оказалась равной 32.7 и 29.2%. а 5-летняя выживаемость 57,1 v 56.695.

12. Анализ результатов комплексного лечения нерезектабель-ного местнораспространенного рака прямой кишки, с использованием внутриартериальной химиотерморадиотерагаш, показывает высокую эффективность предложенного метода. Резектабельность повысилась до 93,395. Вместе с тем метод следует считать весьма, агрессивным. так. как осложнения были отмечены у 66,696 больных, причем полиневриты, связанные с потенциирующим влиянием локаль ной гипертермии на действие 5-фторурацила. были констатирован у 40.0% всех больных с осложнениями. Увеличения .частоты послео перационных осложнений и летальности наш не выявлено. Однако учитывая высокую эффективность метода, необходимо продолжит клинические изыскания, направленные на поиски путей по уменьше нию количества осложнений.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Полирадиомодификация: гиперликемия. гипертермия и мет ронидазол при лучевом лечении местнораспространенного и нерс зектабельного рецидивного рака прямой кишки. В кн. "Экологичес

кие проблемы злокачественных новообразований (диагностика, лечение)", Алма-Ата-Актюбинск 1992 с, (соавт. В.И.Кныш. Г.В.Гол-добенко, Ю.А.Барсуков, Ш.К.Мухамедаминов).

2. Высокоэнергетические лазеры и диатермокоагуляция при эндоскопической реканализации местнораспространенного рака прямой кишки. В кн. II конференция Москвы и Московской обл. "Лазеры в практической медицине" г Видное 1992 г с. (соавт. С.Т.Мазуров, Ю.А.Барсуков. В.Ф.Царвк).

3. Пу+и повышения резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки. В кн. "Актуальные вопросы онкологии. Сб.науч. тр. поев. 15-лепш каф. онкологии АГМИ Барнаул 1992 г.. с 63-65; (соавт. В.И.Кныш. С.И.Ткачев. Ю.А.Барсуков. Н.П.Цветков).

4. Возможности комбинированной хиниорадиотерапии при первично нерезектабельном местнораспространенном и рецидивном раке прямой киики. Тезисы докладов IX конференции радиологов республики Молдова. Кишинев 1993 с. 190-191. (соавт. В.И.Кныш. Г. В. Голдобенко. Е.Л.Ожиганов и др.).

5. Сфинктерсохраняющие операции у больных местнораспрост-раненным раком прямой кишки. В кн. "Современное состояние проблемы колоректалыюго рака" (тезисы межгосударственного симпозиума). Санкт-Петербург 1993 с 106-10?. (соавт. В.Ф.Царвк. Ш. К. Мухамедаминов. А. В. Николаев).

6. Первый опыт сочетанной внутриартериальной регионарной химиотерапии с терморадиотерапией. Там же. с 42-43. (соавт. В.И.Кныш. Г.В.Голдобенко. С.И.Ткачев и др.).

7. Комбинированное лечение рака прямой кишки: результаты и перспективы дальнейших исследований. Заседание Московского онкологического общества II 408. май 1993. (соавт. Ю.А.Барсуков, В. И. Кньа. Г. В. Голдобенко и др.).

8. Современные подходы к лечения больных с IV стадией рака прямой киски. Труды I съезда онкологов республики Узбекистан с иеадународныг! участием. Тапкент 1994. с 53-54. (соавт. В.И.Кныя. Ю.И.Патптко. В.Ф.Царвк. С.С.Пбрагнмов).

9. Определение, классификация и тактика лечения больных ыестнораспространенным раком прямой кишки. Там же. с 46-47. (соавт. В.И.Кныш. Г.В.Голдобенко. В. Ф. Царвк и др.).

10. Результаты комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапки в сочетании с СВЧ-гипертермией у больных раком прямой кишки. Там вв. с 48-49. (соавт. Ю.А.Бар-

суков, А.В.Николаев).

11. Сочетанные операции в онкопроктологии. В кн. "Проблемь проктологии" выпуск 14. Москва 1994. с 70-73. (соавт. В.И.Кныш, D.М>Тимофеев, В.С.Ананьев).

' 12. Комплексное лечение больных местнораспространенныы раком прямой кишки. В кн. "III съезд онкологов и рентгенраДиоло-гов республики Казахстан". лАлматы 1994, с 180-182. (соавт В.И.Кныш, Г.В.Голдобенко. В.Ф.Царюк, идр.).

13. Непосредственные и ближайшие результаты комбинированного и комплексного лечения больных о нерезектабельным местно-распространенным раком прямой кивки. В кн. "Актуальные проблемь клинической медицины". Караганда. 1994, с 47-51. (соавт. В.И.Кныш. Г.В.Голдобенко, С.И.Ткачев и др.).

14. Классификация и тактика лечения больных с IV стадией рака прямой кишки. Там же. с 54-58. (соавт. В.И.Кныш. Ю.И.Па-тютко, В. Ф. Царек).

15. Определение. Классификация и комплексное лечение мест-нораспространенного рака прямой кишки. // Хирургия - 1994 — K1G - С. 20-23. Соавторы: В.И.Кныш. Г.В.Голдобенко. В.Ф.Царюк.

D. А. Барсуков

16. Непосредственные результаты внутриартериальной химио-терморадиотерапии нерезектабельного местнораспространенного рака прямой кишки. // в кн. "Современные проблемы гастроэнтерологии". Курган. 1994. с 290-293. (соавторы: В.И.Кныш. Г.В.Голдобенко. С.И.Ткачев В.Ф.Царюк. Б.А.Барсуков. Б.И.Долгушин).

17. Распространенный рак прямой кишки (современное понятие. классификация, варианты лечения). Там «е. С 293-297. (соавторы: В.И.Кныш. В.Ф.Царюк. D.И.Патютко. С.С.Ибрагимов).

18. Предоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки. Там же. С. 281-284. (соавторы:

E. А. Барсуков. А. В. Николаев).