Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное и лучевое лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с применением различных видов ионизирующего излучения

□ОЗ172837

На правах рукописи

АВДЕЕНКО МАКСИМ ВИКТОРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14 00 14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 и ["?" 2ССЗ

Томск-2008

003172837

Работа выполнена в ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН

Научный руководитель: \ член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Чойизонов Евгений Лхамацыренович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук,

профессор Максимов Сергей Анатольевич

Ведущая организация' ГУ Медицинский радиологический научный центр

РАМН, г Обнинск

Защита диссертации состоится_2008 г в__ часов на заседании

диссертационного совета Д 001 032 01 при ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН (634009 г Томск, пер Кооперативный, 5 )

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Фролова Ирина Георгиевна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злокачественные новообразования околоушной слюнной железы составляют 0,5-1% всей онкологической патологии (Пачес А И, 2000) и от 10 до 46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез

Лечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается, как правило, на комбинированном методе и включает в себя оперативное и лучевое лечение (Калеаро К, 1999, Charman G , 2000, Чойнзонов 2001 Е Л, Мусабаева, Л И , 2001). На настоящий момент сформировались довольно устойчивые традиции хирургического лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез Удаление опухоли производится посредством паротидэктомии с резецированием лицевого нерва Лишь такой объем оперативного вмешательства, по мнению А И Пачеса (2000) соответствует радикальному леченшо Кроме того, по данным ряда авторов, поражение опухолью лицевого нерва, наряду со степенью злокачественности и размером опухоли, является прогностически неблагоприятным фактором (Pedersen D , 1992, Shidnia Н , 1980) Поэтому, сохранение основного ствола и ветвей лицевого нерва считается возможным, лишь при доброкачественных новообразованиях (Eneroth С М, 1972, Пачес А И,2000, Рузин ГП, 2000, Подольский ВН, 2005) Ввиду того, что метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 9 - 50% случаев, в зависимости от степени дифференцировки опухоли и являются прогностически неблагоприятным фактором (Frankenthaler RA, 1991, Spiro RH, 1989), то другим принципом радикализма лечения является обязательное удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке с железой, пораженной опухолью

Появление нейтронной терапии предоставило новые возможности для лучевого лечения рака околоушных слюнных желез Имеются данные о результатах, которые превосходят традиционные методики на 20 - 30% (Гулидов И А, 2001) Быстрые нейтроны, более эффективны при лечении радиорезистентных опухолей благодаря радиобиологическим особенностям csoei о действия (Мардынский С Ю , 2000, Цыб А Ф , 2001)

В последние годы в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН разработаны способы комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез (Мусабаева Л И, Чойнзонов Е Л, 2000), включающие паротидэктомшо с резекцией лицевого нерва и послеоперационную нейтронную терапию. А также - функционально-щадящее лечение с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией (Чойнзонов Е Л , Мусабаева Л И, Лисин В А , 2003),

Проведение функционально-щадящего оперативного вмешательства с послеоперационной лучевой терапией заставляет обратиться к вопросу оценки функционального состояния лицевого нерва

Наиболее информативным для диагностики тяжести поражения лицевого нерва является применение электронейромиографии Данное обследование наиболее часто используется для диагностики повреждений

периферических нервов и динамического наблюдения в процессе лечения (Гехт Б М , 1996, Касаткина JIФ , 1996, Rice D Н , 1999, Сергеев В. В , 1998)

Развитие новых методов комбинированного печения диктует необходимость изучения качества жизни у данной категории больных (Loprinzi CL, 1994, Bjordal К, 1999, Ионова Т.И., 2000) Оперативное вмешательство на околоушной слюнной железе приводит к таким тяжелым последствиям как двигательный дефицит мимической мускулатуры и сопряженный с ним косметический дефект, нарушение актов жевания и глотания, изменение фонации, лагофтальм Все это приносит пациенту с поражением лицевого нерва тяжелую психическую травму, снижает его качество жизни В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН уже довольно давно ведутся работы по оценке качества жизни Имеются данные по оценке качества жизни у пациентов с опухолевым поражением в области головы и шеи Так, получены хорошие результаты по данньм оценки качества жизни у больных злокачественными новообразованиями гортани после голосовой реабилитации (Балацкая JI Н , 2001)

Все перечисленные вопросы и определяют актуальность работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эффективность комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего хирургического вмешательства и послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести клиническую апробацию методики функционально-щадящего оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе и зонах регионарного лимфоотгока в рамках комбинированного лечения с применением лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения

2 Изучить общую выживаемость и местные лучевые реакции после лучевого лечения неоперабельных больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез в зависимости от вида лучевой терапии

3 Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационными курсами лучевой терапии

4 Оценить функциональное состояние лицевого нерва с помощью метода электронейромиографии после выполнения функционально-щадящего оперативного вмешательства

5 Изучить качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез, как критерий оценки эффективности лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена возможность функционально-щадящего лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения

Впервые оценены показатели функционального состояния лицевого нерва по данным электронейромиографического исследования после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с включением быстрых нейтронов 6,3 МэВ

Впервые изучено качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного анализа клинического материала оценены показатели общей и безрецидивной выживаемости больных со злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного и лучевого лечения с применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения

Оценены функциональные характеристики лицевого нерва и показатели качества жизни при выполнении функционально-щадящего лечения данной патологии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии (Томск, 2003, 2004, 2007 гг), на конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2005), иа Всероссийской научно практической конференции «Инновационные технологии в эстетической хирургии и пластической хирургии» (Новосибирск, 2006), на областном обществе онкологов (Томск, 2007)

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Проведение комбинированного лечения с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет сохранить функцию лицевого нерва, не ухудшая непосредственные и отдаленные результаты лечения

2 При комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы преимущество имеют режимы лучевой терапии с включением нейтронов

3 Комбинированное лечение с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет значительно улучшить показатели качества жизни

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в центральной печати

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками Список литературы содержит 108 наименования источников, из них 43 - отечественных, 65 - зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на комплексном анализе 77 больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы различного гистологического строения, которые наблюдались и лечились в клиниках Томского научно-исследовательского института онкологии и Томского областного онкологического диспансера с 1980 по 2006 год В отношении указанной категории больных изучена медицинская документация архива клиник НИИ онкологии - истории болезни, амбулаторные и лучевые карты, и Томского областного онкологического карты диспансерного наблюдения (учетная форма №30, 030-бу), выписки из истории болезни (ф№27, 027-1-у) В областном архиве ЗАГСа осуществлялась выборка записей актов о смерти от злокачественных новообразований, указанного контингента больных

Все больные были распределены на 3 клинические группы (рис 1) в соответствии с видами проводимого хирургического и лучевого лечения Основными критериями распределения послужили способ оперативного вмешательства и методика проводимой лучевой терапии с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ на циклотроне У-120 института ядерной физики при Томском политехническом институте

Из общего числа больных (всего 77), мужчин было 35, женщин - 42 Возраст пациентов варьировал от 24 до 77 лет Наиболее часто злокачественные новообразования околоушной слюнной железы встречались в возрастном интервале от 41 до 63 лет (средний возраст - 52+5,7 года)

Группа I (п=28) Функционально-щадящее лечение с сохранением лицевого нерва Группа II (п=19) Лечение без сохранения лицевого нерва

I этап ^ 1

Операция с сохранением лицевого нерва (условно-радикальная операция) Операция без сохранения лицевого нерва (радикальная операция)

1 I II этап Послеоперационная лучевая терапия

Подгруппа а (п=23) нейтронная, нейтронно-фотонная терапия (вклад нейтронов 35 -70%), курсовая доза 38 -40 изоГр Подгруппа а (п= 11) нейтронная, нейтрошю-фотонная терапия (вклад нейтронов 30 -65%), курсовая доза 38 - 40 изоГр

Подгруппа б(п=5) фотонная терапия, Курсовая доза 38 -40 изоГр Подгруппа б(п=8). фотонная терапия, Курсовая доза 38-40 изоГр

Группа III (n=30) — неоперабельные больные_

Курс лучевой терапии по радикальной программе Подгруппа а (п=20)

нейтронная, нейтронно-фотонная терапия (вклад нейтронов 35 - 70%), курсовая доза 60 изоГр

Подгруппа б(п=10) фотонная терапия,

курсовая доза 60 изоГр_

Рис 1 Дизайн исследования

В первую группу включено 28 пациентов, которым, на первом этапе комбинированного лечения, выполнялось оперативное вмешательство в объеме фасциально - футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомия с сохранением лицевого нерва

Вторую группу составили 19 больных, которым оперативное лечение выполнялось в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомии с резецированием лицевого нерва

Вторым этапом комбинированного лечения пациентам этих двух групп исследования проводилась лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения В зависимости от вида послеоперационной лучевой терапии пациенты разделены на подгруппы - 1а, 16 и На, Об

В подгруппах la (п=23), 11а (п=11) в послеоперационном периоде проводилась нейтронная или нейтронно-фотонная терапия В подгруппах 16 (п=5) и 116 (8) - послеоперационный курс фотонной терапии Третью группу составили 30 больных, которым в связи с неоперабельностьюпроцесса проводилось лучевое лечение в самостоятельном варианте по радикальной программе 20 (подгруппа Illa) пациентов получили лучевую терапию с включением нейтронов, 10 (подгруппа III6) - по стандартной методике

Всем пациентам лечение назначалось после полного обследования и гистологической верификации диагноза Распределение больных в зависимости от морфологического строения опухоли представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от морфологического _строения опухоли_

Морфолошческое строение опухоли абс число (%)

Аденокарцинома 29(38,3%)

Мукоэпидермоидный рак 13(17,02%)

Аденокистозная карцинома 11(14,9%)

Рак из смешанной опухоли 8(10,64%)

Плоскоклсточный рак 5(6,38%)

Низкодифференцированный рак 3(4,26%)

Недифференцированный рак 4(4,26%)

Гемангиоперицитома 1(1,3%)

Метастаз плоскоклеточпого рака 3(2,13%)

Итого 77(100%)

У основной массы пациентов во всех группах имел место первичный опухолевый процесс (75,3%) Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по группам представлено в таблице 2

Местная распространенность опухолевого процесса (табл 3) оценивалась у первичных больных согласно международной классификации и в большинстве случаев соответствовала индексу Тз Так у первичных больных в группах с комбинированным лечением третья стадия по местной распространенности составила 64% У восьми пациентов зарегистрирована

четвертая стадия по местной распространенности, Т2 - у четверых и Т1 - у двух больных Кроме того, восемь пациентов ранее получали специальное лечение в условиях других лечебных учреждений и не подлежали стадированию В группе неоперабельных больных преобладала Т4 - стадия -15 пациентов из 30, а количество рецидивных опухолей составило 36,7%

Таблица 2

Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по __группам__

Группы больных Первичные опухоли абс число(%) Рецидивы абс число (%) Итого

I 23 (82,14%) 5 (17,86%) 28 (100%)

II 16(84,2%) 3(15,8%) 19(100%)

III 19(63,3%) 11 (36,7%) 30(100%)

Всего 58 (75,3%) 19 (24,7%) 77 (100%)

Таблица 3

Местная распространенность опухоли у первичных больных

Местная Группы больных Всего

I абс число (%) II абс число (%) абс число (%)

распространенность

т, 2 (8,7%) - 2(5,13%)

Т: 3 (13 %) 1(6,25%) 4(10,26%)

т3 14(60,9%) 11(68,75%) 25 (64,1%)

Ъ 4(17,4%) 4(25%) 8(20,51%)

Итого 23 (100%) 16(100%) 39(100%)

Всем пациентам, которые получили комбинированное лечение, на первом этапе выполнялось оперативное вмешательство Распределение пациентов в зависимости от оперативного вмешательства на первичном очаге представлено в таблице 4 Объем операции, без учета воздействия на лицевой нерв, варьировал в следующих пределах- наибольшее количество операций представлено паротидэктомией 36 из 47 Выполнено 8 резекций околоушной железы Резекция околоушной слюнной железы выполнялась в тех случаях, когда местная распространенность опухолевого процесса соответствовала Т].2 стадии - 5 больных, либо при Т3, если в патологический процесс не был вовлечен лицевой нерв - 3 пациента Все операции в данном объеме выполнены только в группе с функционалыю-щадящим лечением Комбинированная паротидэктомия выполнена трем пациентам второй группы имевшим Т4 стадию с поражением прилежащих мышц и кожи, и включала в себя резекцию этих структур

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от объема оперативного

Вид оперативного Группы больных Всего

I абс число (%) И абс число (%)

вмешательства абс число (%)

Паротидэктомия 20 (71,4%) 16(84,2%) 36 (76,6%)

Резекция 8(28,6%) - 8 (17,02%)

Комбинированная паротидэктомия - 3 (15,8%) 3 (6,38%)

Итого 28 (100%) 19(100%) 47 (100%)

Кроме того, выполнялись операции на зоне регионарного лимфооттока Как следует из таблицы 5, большей части пациентов (24 из 29), было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны Четверо больных с обширным регионарным метастазированием, с поражением мышц и сосудов шеи прооперированы в объеме операции Крайла Один пациент, которому ранее проводилось оперативное лечение на лимфопутях шеи, оперирован в объеме лимфаденэктомии одиночного метастаза в подбородочной области

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства на зоне регионарного лимфооттока_

Вид оперативного вмешательства Группы больных Всего

I II

Одностороннее ФФИК шеи 13(81,25%) 11(84,6%) 24(82,76%)

Операция Крайла 2(12,5%) 2(15,4%) 4(13,79%)

Лимфаденэктомия 1(6,25%) - 1(3,45%)

Итого 16(100%) 13(100%) 29(100%)

Методика операции Пациентам первой группы выполнялось функционально-щадящее оперативное вмешательство У данной группы пациентов не определялось клинических проявлений поражения лицевого нерва или имелись симптомы заинтересованности лишь отдельных ветвей На первом этапе выполнялась паротидэктомия (либо резекция околоушной слюнной железы) с выделением основного ствола и препаровкой ветвей лицевого нерва в случаях как внеорганного, так и внутриорганного его прохождения При этом характер хирургического вмешательства трактовался как условно радикальный

При выполнении оперативного вмешательства на первичном очаге, как правило, использовали разрез по Ковтуновичу После мобилизации околоушной железы с капсулой приступали к препаровке лицевого нерва В

большинстве случаев препаровка начиналась со ствола n Facialis, с последующим выделением его ветвей В редких случаях поиск и выделение нерва начинались с периферии Как правило, паротидэктомшо производили двумя этапами Сначала удалялся массив железы в плоскости латеральнсе нерва, затем нерв поднимался на «держалки» и выполнялось удаление медиальных отделов Препаровка нерва удлиняло продолжительность операции в среднем на 30 минут

Шестнадцати пациентам этой группы выполнялась операция на лимфопутях шеи, в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, либо операции Крайла по стандартной методике

Пациентам второй группы выполнялось оперативное вмешательство без сохранения лицевого нерва У данной группы пациентов определялись признаки поражения ствола или большинства ветвей лицевого нерва Все этапы операции, кроме препарирования лицевого нерва, выполнялись нами в той же последовательности, что и при органосохраняющем лечении Операция на зоне лимфооггока выполнена 13 пациентам данной группы

Методика лучевой терапии Нейтронную терапию проводили на циклотроне У - 120 НИИ ядерной физики при Томском Политехническом Университете Средняя энергия быстрых нейтронов составляла 6,3 МэВ.

Нейтронную и смешанную нейтронно-фотонную терапию проводили в режиме послеоперационного курса при комбинированном лечении, а при лечении неоперабельных опухолей проводили смешанную нейтронно-фотонную терапию в самостоятельном варианте. При смешанном варианте фотонную терапию осуществляли на аппарате Рокус - М по стандартной методике РОД - 2,0 Гр, 5 фракций в неделю Облучение опухоли проводилось фиксированным горизонтальным пучком

Нейтронная терапия проводилась статическим способом с одного или двух полей облучения, прямого и под углами 90° Во время сеанса лучевой терапии больной находился в кресле, которое вращается на 360° Использовался набор коллиматоров из борированного плексигласа с прямоугольными полями различных размеров

Для статических прямоугольных полей облучения выбор центра и границ поля осуществлялся на основе проекционного изображения, а планирование на основе одного центрального поперечного среза Анатомо-топометрическая информация по данным КТ и МРТ переносится на поперечный срез больного Цснтрация осуществлялась с помощью светового пучка и встречного луча лазера На рисунке 2 представлено распределение дозы быстрых нейтронов 6,3 МэВ при использовании одного поля 6x8 см (а), а также пространственное распределение дозы при облучении двумя полями под углом 90°, полученное с помощью компьютерного планирования (б)

Рис 2 Распределение дозы быстрых нейтронов при использовании одного (а) и двух полей под углом 90° (б)

Как видно из рисунка, при облучении злокачественного новообразования околоушной слюнной железы с двух полей размером 6x8 см (б), опухоль расположена в пределах 80 % - ной изодозы, а максимум дозы практически совпадает с центром опухоли

Использовалось два основных режима фракционирования дозы быстрых нейтронов

Первый режим фракционирования РОД 1,2 - 1,4 Гр, ОБЭ для кожи 3,2

- 3,1, фотон - эквивалентная доза - 5,3 - 4,6 Гр, СОД быстрых нейтронов 8-12 Гр, что по изоэффекту составляет 40-50 Гр стандартного курса лучевой терапии Длительность лечения составляла 4-6 недель

Второй режим фракционирования дозы быстрых нейтронов был разработан и применялся позднее и состоял из 3-5 фракций быстрых нейтронов, которые проводили два раза в неделю, РОД -1,8-2,4 Гр, ОБЭ 2,62,8, фотон - эквивалентная доза - 6,7 - 6,8 Гр Величина СОД быстрых нейтронов составляла от 6,0 до 7,2 Гр, что соответствует 38 - 40 Гр стандартного курса фотонного облучения Длительность лечения от 8 до 12 дней

Смешанная нейтрошю-фотонная терапия проводилась по методике одновременного или последовательного чередования сеансов нейтронной и фотонной терапии При одновременном сочетании нейтронной и фотонной терапии больных облучали быстрыми нейтронами 2 раза в неделю, фотонами

- 3 раза в неделю При методике последовательного облучения пациенты получали на первом этапе сеансы нейтронной терапии два раза в неделю, а потом продолжали лучевую терапию фотонами в стандартном режиме

Расчет курсовой дозы нейтронной терапии на мишень проводился с помощью модифицированной модели ВДФ по формуле, предложенной Лисиным В А

ВДФ = 6,8^[(7,8x10"2 X Д„ +0,9б)Д,,]'18 хЯ,"°"

Здесь Э„ - однократная очаговая доза нейтронов, Гр, Н - временной интервал между сеансами в сутках, ш - число сеансов нейтронной терапии

Лучевая терапия фотонным пучком выполнялась на аппарате "Рокус-М. На рисунке 3 представлено изодозное распределение при облучении больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы на аппарате "Рокус-М"

околоушной слюнной железы

При комбинированном лечении с сохранением лицевого нерва (группа исследования - 1а) в 62,5% случаев нейтронная терапия проводилась по первому режиму и 37,5% больных пролечены с использованием второго режима, У восьми больных нейтронная терапия была дополнена стандартной фотонной

При комбинированном лечении без сохранения лицевого нерва (группа исследования - На) 80% пациентов пролечено с использованием первого режима нейтронной терапии У четырех больных, нейтронная терапия дополнялась фотонной, по стандартной методике

В Illa группе больных (20 пациентов) с первичными процессами или рецидивами злокачественных новообразований, которым было отказано в выполнении операции, проводилась нейтронная или смешанная терапия в самостоятельном варианте В процессе лечения им применялись как первый, так и второй режимы фракционирования дозы быстрых нейтронов Нейтронная терапия в данной группе проведена но радикальной программе пяти больным, у 15 пациентов дополнялась стандартным курсом гамма-терапии

Кроме того, 13 больным первой и второй групп исследования (подгруппы - 16, 116) и вторым этаном комбинированного лечения проводилась фотонная терапия в режиме РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 38 - 40 Гр Десяти пациентам Шб группы, получавшим лучевую терапию по радикальной программе гакже проведена гамма-терапия по стандартной методике РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, медиана СОД 60 Гр

Исследование функциональных показателей и качества жизни Пациентам первой группы с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии

и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований

Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения Изучали динамику показателей n facialis и иннервируемых им мышц ш Orbicularis oculi, m Nasalis, m Orbicularis oris Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва

Количественная оценка качества жизни данной группе больных проведена в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака Исследования выполнялись до начала комбинированного лечения, непосредственно после него и через 6 месяцев после завершения комбинированного лечения Нами исследованы показатели общего состояния здоровья, функциональные шкапы (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматические шкалы речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта

Методы исследования Основная часть клинической работы проведена на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, отделения опухолей головы и шеи

Оперативные пособия выполнялись с использованием стандартного хирургического инструментария Лучевая терапия проводилась на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете, госпитальных клиник Сибирского Государственного медицинского университета на аппаратах- «Рокус М», циклотрон У - 120 Функциональные характеристики лицевого нерва и мимической мускулатуры исследовались на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест» Оценка качества жизни проводилась в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака с помощью анкет-опросников общего EORTC QLQ-30 (version 3 0) и специфического для опухолей головы и шеи QLQ-H&N35

Для оценки эффективности лечения больных изучались непосредственные и отдаленные результаты проведенной терапии

Отдаленные результаты лечения анализировались на уровне одно-, трех- и пяти лет наблюдения по составлению таблиц дожития Изучалась частота и сроки летальных исходов, появления рецидивов и метастазов в рамках общей и безрецидивной выживаемости (В В Двойрин, А А Клименков, 1985) Для количественной оценки качества жизни использованы формулы грубого подсчета и линейной трансформации

При решении всех статистических задач данной работы принимался уровень значимости при р < 0,05 и менее Обработка материала и все расчеты осуществлялась на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office и Statistica 6 0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка непосредственной эффективности лечения Из 47 пациентов, которые получили комбинированное лечение, в динамике прослежены все

У 28 пациентов, которым на первом этапе лечения была выполнена операция в объеме паротидэктомии с препаровкой ствола и ветвей лицевого нерва, а на втором этапе проведена лучевая терапия, на момент окончания лечения было зафиксировано клиническое выздоровление Данное заключение выставлялось на основании оценки окончательного результата по критериям эффекта лечения, предложенными ВОЗ в 1979 г - полное исчезновение всех признаков заболевания не менее чем на четыре недели после окончания лечения

У пациентов второй исследуемой группы клиническое выздоровление зафиксировано у 18 (95 ± 9,7%) из 19 пациентов Одной больной (5 ± 9,7%) в связи с распространенным местным процессом, была выполнена операция в объеме паротидэктомии с резекцией лицевого нерва и операция Крайла Результат операции расценен как условно-радикальный Вторым этапом ей проведен курс фотонной терапии на аппарате «Рокус - М» в СОД 50 Гр В настоящее время больная жива без признаков местного прогрессирования и отдаленных метастазов

В группе неоперабельных больных полная регрессия опухоли отмечена у 12 (40 ± 9,5%) пациентов Частичная регрессия, в виде уменьшения опухолевых образований на 50% и более на срок не менее четырех недель, зафиксирована у 14 (46,6 + 8,7%) и стабилизация - отсутствие выраженных изменений со стороны опухоли не менее четырех недель - у четверых - 13,4 + 10,2% больных

Показатели непосредственной эффективности лечения представлены в таблице 6

Таблица 6

Показатели непосредственной эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

Группы больных Полный эффект Частичный эффект Стабилизация Прог ресси рован ие Итого

I 28(100%) - - - 28

II 18(94,8 + 9,7%) 1(5,2 + 9,7%) - - 19

III 12 (40 ±9,5%) 14 (46,6 ±8,7%) 4(13,4%) - 30

Всего 58 (75,3 ±2,12) 15(19,5 + 2,12) 4 (5,2 ±2,12) - 77

Анализ послеоперационных осложнений показал, что у двух больных наблюдались слюнные свищи, у семи - диастаз швов кожи Краевой некроз кожного лоскута имел место у 20 пациентов, ограничение открытия рта у 11, в двух случаях наблюдалось кровотечение из послеоперационной раны и послеоперационный гипергидроз (синдром Фрея) наблюдался у трех пациентов

Показатели частоты возникновения послеоперационных осложнений представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота возникновения послеоперационных осложнений у больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

Послеоперационные осложнения Группы больных

1 II

Слюнной свищ 2 (8,3 + 3,2%) -

Диастаз швов кожи 4(17,4 + 3,9%) 3(14,3 + 5,4%)

Краевой некроз кожного лоскута 11 (45,1 + 6,2%) 9(42,8+ 8,5%)

Ограничение открытия рта 6(25+9,5%) 5(23,9 ±6,5%)

Кровотечение из п/о раны - 2(9,5 ±5,4%)

Послеоперационный гипергидроз (с-м Фрея) 1(4,2 + 2,3%) 2(9,5 ±5,4%)

Итого 24(100%) 21 (100%)

Кроме того, у всех пациентов группы с функционально-щадящим лечением предсказуемо зафиксирован транзиторный парез мимической мускулатуры, а у больных, которым оперативное лечение выполнялось с резекцией лицевого нерва, в послеоперационном периоде возникал паралич мимической мускулатуры на стороне операции

Отдаленные результаты исследования Нами проведен анализ эффективности лечения в зависимости от объема выполняемого оперативного вмешательства на первичном очаге. На настоящий момент традиционным считается выполнение оперативного вмешательства по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы в объеме паротидэктомии с резекцией лицевого нерва Подобный объем приводит к стойким нарушениям функции мимической мускулатуры, вследствие паралича и серьезным осложнениям в виде лого- и ксерофтальма, нарушению актов глотания, жевания, речевой функции, снижению качества жизни

Больным первой исследуемой группы (28 пациентов) выполнялись оперативные вмешательства на первом этапе лечения в объеме паротидэктомии и резекции околоушной слюнной железы с препаровкой

лицевого нерва, а на втором этапе проводилась лучевая терапия с использованием различных видов ионизирующего излучения.

Для оценки эффективности функционально-щадящего лечения проведен сравнительный анализ со второй исследуемой группой, пациентам которой выполнялось оперативное вмешательство с резекцией лицевого нерва и вторым этапом комбинированного лечения, также проводилась лучевая терапия с использованием различных видов ионизирующего излучения (19 пациентов),

В группе больных с функционально-щадящим лечением показатель одногодичной выживаемости составил 89,2+5,8%, три года прожили 78,4+7,8%, а пять лет - 59,9+10%. В группе с традиционной методикой оперативного лечения эти показатели составили 67,6+10,8%, 45+11,7%, 39,4+11,5% соответственно (х = 2,9, р>0,5). Рис. 4.

Тем не менее, высокие показатели общей выживаемости в группе с функционально-щадящим лечением позволяют говорить о целесообразности выполнения данного объема оперативного лечения в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Динамика показателей безрецидивной выживаемости у больных двух групп исследования представлена на рис. 5. Показатели одногодичной безрецидивной выживаемости выше в группе с функционально-щадящим лечением, по сравнению с группой со стандартной методикой и составляют 82,1+7,2% и 63,2+11% соответственно. У пациентов, переживших трехгодовой рубеж, показатели выравниваются и составляют через три и пять лет: 52,6+9,5%, 57,9+11,3% и 48±9,7%, 52,6+11,5% соответственно (/= 2,3, р>0,05).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

"И "фуикцноналъ нощадящсс

•"•бег сохранения лицевого нерва

60% 40% 20% 0%

—Ш.....функциональн

о-щадящес лечении

'•"без сохранения лицевого нерва

1 год з года 5 лет

1 год 3 года Б лет

Рис. А Общая выживаемость пациентов после

Рис. 5 Безрецидивная выживаемость пациентов гтсюле

комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва и с резекцией лицевого нерва < и с резекцией лицевого нерва

Из 47 больных получивших комбинированное лечение по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы 34 пациента были пролечены с использованием послеоперационных курсов лучевой терапии с применением энергии быстрых нейтронов 6,3 МэВ (подгруппы 1а, Па). Группу больных, которым в плане комбинированного

лечения вторым этапом проводилась фотонная терапия составили 13 пациентов (подгруппы 16, Нб).

Анализ погодовых показателей при комбинированном лечении с включением нейтронов представлен на рисунке 6. Общая выживаемость через год после комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с применением нейтронов составила 76 + 7,4%, спустя три года 66,8+8,2%, а пятилетняя общая выживаемость равнялась 54,9 + 9,2%.

В группе комбинированного лечения без применения терапии быстрыми нейтронами показатели общей выживаемости составили: 92+7,67% через один год, 58,5+14,2% через три года и 41,8+14,2% через пять лет. Статистически значимых различий при сравнении групп с включением нейтронов и без включения нейтронного компонента не получено 2,13, р>0,5).

Похожая картина и в отношении безрецидивной выживаемости (рис. 7). Через год после проведения комбинированного лечения эти показатели равны да я групп с использованием энергии быстрых нейтронов и без использования и составили соответственно 73,53+7,5% и 76,9+11,7%. Трехлетняя и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 58 + 10,6% и 46 + 9,7%, и 55 + 9,4% и 45 + 8,6% соответственно (/-2,1, р>0,5).

60% 40% 20%

включением нейтронов (подгруппы 1а. На)

без

включения нейтронов (подгруппы 16.116)

20% 0%

включением нейтронов (подгруппы fa, Ца) -без включения нейтронов (подгруппы 15, ЦП)

1 (ид 3 года 5 лет

Рис 6 Общая выживаемость пациаггов после комбинированного лечения с включением нейтронной терапии и без включения нейтронной терапии

Рис 7 Безрецидивная выживаемость пациентов после комбинированного лечения с включением нейтронной терапии и без включения нейтронной гераиив.

Проведен анализ результатов эффективности лучевого лечения неоперабельных больных в зависимости от вида применяемого ионизирующего излучения. Как видно из рис. 8, показатели общей выживаемости выше у пациентов, которым проводилась лучевая терапия с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ по радикальной программе (подгруппа Illa, п=20), в сравнении с аналогичными результатами в группе пациентов, пролеченных по радикальной программе с использование стандартных методик облучения (подгруппа Шб, п=10).

Трехлетняя общая выживаемость в группе больных с применением быстрых нейтронов составила 60,6 + 13,6%, пятилетняя - 48,5 + 15,3%, в группе пациентов с применением стандартных методик облучения эти показатели составили 30 + 16,9% и 0% соответственно (р<0,05).

40* 20% 0%

—®"™нентрот1ая и нстронно-фотонная терапия (подгруппа Ша)

......фоюлная терапия

(подгруппа IH6)

3 гада

Рис. 8 Показатели общей выживаемой"» у неоперабельных больных после радикального лучевого лечения

Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения нормальных тканей после проведения лучевой терапии. Лечение больных с применением быстрых нейтронов зачастую сопровождается развитием местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек. Это обусловлено особенностями распределения быстрых нейтронов средней энергией 6,3 МэВ.

Местные лучевые реакции кожи различались степенью выраженности: I - эритема, II - сухой и III - влажный эпидерматиты.

Лучевые изменения кожи полей облучения у больных, которые получили послеоперационный курс нейтронной или нейтронно-фотонной терапии (подгруппы 1а, Па), наблюдались достоверно чаще, чем у больных с фотонной терапией (подгруппы 16, Нб) и составляли 83%. R группе без включения нейтронов этот показатель составил 32% (р < 0,05). Эритема кожи в области облучения была наиболее частым видом местной лучевой реакции и наблюдалась у 28 (82%) из 34 больных, которым проводилась нейтронная терапия и у 4 (30,7%) из 13 пациентов, получавших фотонную терапию.

В группе пациентов, получивших нейтронную или нейтронно-фотоиную терапию по радикальной программе, лучевые реакции кожи полей облучения зафиксированы в 96% случаев. В группе без включения нейтронного компонента лучевые реакции кожи наблюдались у 60% больных. В подгруппе Ша наиболее часто встречался сухой эпидерматит, который зафиксирован в 52% случаев, тогда как лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс стандартной фотонной терапии (подгруппа Шб), имели менее выраженный характер и в большинстве случаев (40%) были представлены эритемой кожи.

Анализ клинических данных показал, что характер течения острой лучевой реакции кожи при проведении нейтронной терапии имел свои особенности развития. Как правило, после третьего-пятого сеанса нейтронной терапии (в зависимости от РОД быстрых нейтронов) в зоне лучевого воздействия появлялась гиперемия кожи, границы которой были четко очерчены по размеру полей облучения быстрыми нейтронами, иногда с умеренно выраженным отеком ткани. После окончания нейтронной терапии

и присоединения гамма-терапии, в среднем через 7-10 дней, местная лучевая реакция переходила в сухой или влажный э пи дерматит

Течение местной лучевой реакции кожи при проведении дистанционной гамма-терапии было латентное Клинические проявления местной лучевой реакции были выражены к концу облучения Симптомы местной лучевой реакции кожи купировались в течение 5-7 дней. Больным с проявлениями влажного эпидермита назначались мазевые аппликации, терапия лазером на парах меди, магнитолазерная терапия После ликвидации осложнений лучевая терапия продолжалась в прежнем объеме

Необходимо отметить, что при проведении трех сеансов нейтронной терапии по II режиму фракционирования дозы быстрых нейтронов в послеоперационном периоде местные лучевые реакции кожи не развивались

У многих пациентов наблюдались клинические проявления общей лучевой реакции слабость, головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита Симптомы умеренной степени выраженности усиливались к вечеру в день проведения очередного сеанса нейтронной терапии, но не приводили к перерыву в курсе лучевой терапии

У больных, получивших комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией с использованием энергии быстрых нейтронов, общие реакции были выявлены у 26 (76%) пациентов У больных, которым проводилось комбинированное лечение с послеоперационной фотонной терапией, общие реакции наблюдались у 5 (45%) больных.

Общие лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс лучевой терапии, наблюдались у 11 больных (37% случаев) после нейтронной и сочетанной нейтронно-фотонной терапии и у трех пациентов (10%) пролеченных с использованием фотонного пучка

Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки были представлены атрофией, фиброзом, телеангиоэктазией и гиперпигментациеи кожи (I-II степень по шкале RTOG/EORTC) Лучевых повреждений III-IV степени ни у одного больного зафиксировано не было

Оценка функциональных показателей Пациентам, получавшим функционально-щадящее комбинированное лечение, с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест» Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований

Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения Изучали динамику показателей n facialis и иннервируемых им мышц ш Orbicularis oculi, ш Nasahs, m Orbicularis oris Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при

стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва.

Анализ показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов (рис. 9) выявил значительное снижение амплитуды М-ответа непосредственно после проведения комбинированного лечения в среднем по орбитальной ветви до 2,45 мВ и по щечной ветви до 1,96 мВ. Снижение показателей обусловлено травматизацией миелиновой оболочки ветвей лицевого нерва, а в ряде случаев и аксонов. Через 3 месяца отмечено восстановление показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов до 3,2 и 2,65 мВ соответственно.

Отдельного внимания заслуживают показатели динамики М-ответа маргинальной ветви лицевого нерва. Ввиду того, что наиболее часто опухолевое поражение околоушной слюнной железы локализуется в нижнем полюсе, то и вероятность травмы нижней ветви лицевого нерва наиболее велика. Так, непосредственно после комбинированного лечения, отмечено снижение амплитуды вызванных мышечных потенциалов по нижней ветви в среднем до 0,68 мВ и наименьшая степень восстановления показателей -через 3 месяца до 1,38 и до 1,62 через 6 месяцев. Рис. 10.

Сравнительный анализ показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов с пациентами группы контроля не проводился, так как группа контроля представлена архивным материалом.

Подобная же динамика была отмечена и для показателей скорости проведения импульса по эфферентным нервным волокнам. Рис. 11.

Непосредственно после лечения скорость проведения импульса снизилась в среднем до 60 м/с по орбитальной ветви, до 44,7 м/с по щечной и до 30,3 м/с по нижней ветвям.

Динамические изменения скорости проводимости нервной ткани проходили аналогично восстановлению амплитуды м-ответа. Через 3 месяца показатели для верхней, средней и нижней ветвей составляли 74,5м/с, 56,3 м/с и 42,3 м/с соответственно. А через 6 месяцев - 80, 65,4 и 45,2 м/с.

□ маргиналы* ая ветвь

10 дней после через 3 месяца через 6 меехцеи лечения поеде лечения поеяс лечения

Рис 9 Показатели амплитуды М - ответа по орбитальной и щечной ветвям лицевого нерва, мВ

Рис. 10 Показатели амплитуды М - ответа по маргинальной ветви лицевого нерва, мВ

орбитальная ветвь ■ й-'тцечная ветвь

* маргинальная ветъь

10 дней 1 чссчдп 6 мсс.явев пади после после

Рис 11 Показатели скорости проведения импульса по зфферешным волокнам лицевого нерва, м/с

Полученная динамика свидетельствует на наш взгляд об ускорении процессов ремиелинизации исследуемых нервов и реиннервации мимической мускулатуры. А сроки, в которые наступали улучшения, соответствуют общей статистике восстановления посттравматических поражений периферических нервов - 12 - 24 недели.

Оценка показателей качества жизни. Проведен анализ показателей общего состояния здоровья, функциональных шкал (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматических шкал: речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта.

Зафиксирована положительная динамика (рис. 12) в виде увеличения показателей общего статуса здоровья с 38,6 + 14,6 балла на момент начала лечения, до 47,2 + 14,4 баллов после окончания комбинированного лечения и 57,6 + 13,9 баллов через 6 месяцев после окончания лечения (р > 0,05).

47,2 57,6 :

Л 38.6 □ До лечении

/Г □ После лечения

■ □ Через 6 месяцев

У V /

Рис. ] 2 Показатели общего статуса здоровья на различных этапах исследования

Анализ показателей функциональных шкал выявил снижение физического функционирования с 87,7 + 12,7 балла на момент начала лечения, до 84,7 + 12,9 балла после окончания комбинированного лечения и восстановление показателей через 6 месяцев после окончания лечения до 89 + 12,2 баллов (р > 0,05) (рис. 13). Подобную динамику можно объяснить тем, что на первом этапе пациент несколько истощен основным заболеванием и проводимым обследованием. Снижение показателей на этапе после лечения

связано с проведенным оперативным вмешательством и лучевой терапией. Высокий показатель третьей точки исследования свидетельствует о достаточно полном физическом восстановлении после лечения.

Выявлены изменения эмоционального функционирования с 63 + 13,8 баллов на этапе до лечения, 86 + 12,5 и 93 + 12,2 непосредственно после лечения и через 6 месяцев соответственно (р > 0,05) Рис. 14. Низкий счет по шкале на первом этапе исследования можно объяснить наличием онкологической патологии и беспокойством и подавленностью в связи с диагнозом. На второй и третьей точках исследования, пациент избавлен от заболевания, что проявляется увеличением счета по шкале.

Динамика показателей социального функционирования представлена на рис. 15. Снижение счета по шкале на этапах до и непосредственно после лечения - 72 + 13 и 75 + 12,9 соответственно - связано с наличием опухолевого поражения и нарушениями функции мимической мускулатуры и, связанным с этим косметическим дефектом лица. Через шесть месяцев функция мимической мускулатуры восстанавливалась, что находит отражение и в социальном функционировании на этот период — счет 100 + 11,3 баллов (р > 0,05).

Рис. 13 Показатели физического функционирования на различных этапах исследования

Рис. 14 Показатели эмоционального функционирования на различных этапах исследования

Рис 15 Показатели социального функционирования на различных этапах исследования

Проведен анализ симптоматических шкал. В исследование были включены шкалы проблем с речью, питания, социальных контактов и открывания рта.

При подсчете баллов по симптоматическим шкалам больший счет соответствовал большей проблеме по изучаемому симптому.

При исследовании показателей по шкале проблем с речью (рис.16) выявлено увеличение счета с момента начала лечения, к моменту завершения терапии с 3,7 + 19,2 до 5,7 + 18,9 балла. Такая динамика обусловлена, по нашему мнению, тяжестью оперативного вмешательства и проявлениями пареза мимической мускулатуры различной степени дисфункции. Через 6 месяцев уровень проблемы снизился до 2 + 20 баллов (р > 0,05), что соотносится со сроками восстановления явлений пареза мимической мускулатуры.

По шкале питания (рис. 17), также отмечено динамическое снижение уровня проблемы к полугодовому интервалу с 39,3 + 14,7 балла до 0.

31

□ До лечения

□ После лечения

Н Через б месяцев

7-3"7|

□ До лечеиия

-□После лечения ЕЗ Через 6 -^месяцев

Рис 16 Шкала проблем с речью Рис. 17 Шкала проблем питания

По шкале социальных контактов уровень проблемы составил на соответствующих этапах лечения 14,5 ± 16,2, 11,4 ± 16,9 и 4,2 ± 21,4, что также может свидетельствовать о нормализации функции мимической мускулатуры, отсутствии обезображивающих изменений внешности и соответственно более быстрой социальной адаптации больного (р > 0,05) Рис. 18.

По шкале открывания рта выявлено уменьшение уровня проблемы с 38,5 + 14,5 на первом этане до 5,5 + 17,3 баллов через 6 месяцев после лечения (р > 0,05). Небольшое различие на первых двух этапах исследование по данной шкале связано с тем, что до лечения помехой в открывании рта у пациентов являлось опухолевое поражение, наиболее часто располагавшееся в зачелюетной области, а непосредственно после лечеиия явления рубцевания, лучевых реакций и пареза мимической мускулатуры. К шестому месяц)' функция мимической мускулатуры восстанавливалась, лучевых реакций в этом периоде не наблюдалось, что отражается в положительной динамике по данной шкале. Рис Л 9.

Рис. 18 Шкала социальных контактен Рис 19 Огарывании рта

Для количественной оценки качества жизни использованы формулы грубого подсчета и линейной трансформации.

Грубый подсчет Raw score=RS=(l,+l2+...I„)/n, где IbI2...In- вопросы, включенные в шкалу.

Линейная трансформация

Для симптоматических шкал и общего статуса здоровья

Score=(( RS - l)/range)xlOO,

для функциональных шкал Score=(l - (( RS - l)/range))xlOO

Где range - разница между максимально и минимально возможным ответом на индивидуальные вопросы. Range для симптоматических и функциональных шкал = 3. Range для общего статуса здоровья = 6.

Таким образом: выполнение функционально-щадящего лечения больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы не приводит к значительному нарушению функции мимической мускулатуры, речевой функции, питания; комбинированное лечение с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией позволяет сократить сроки социально-трудовой адаптации и значительно улучшает качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная клиническая апробация методики комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего оперативного вмешательства и послеоперационной лучевой терапии обеспечила одно-, трех- и пятилетнюю общую выживаемость у 89,2+5,8%, 78,4+7,8% и 59,9+10% больных соответственно. В группе с традиционной методикой комбинированного лечения эти показатели составили 67,6+10,8%, 45+11,7%, 39,4+11,5% соответственно.

2. Одногодичные показатели безрецидивной выживаемости выше в группе с функционально-щадящим лечением - 82,1+7,2%, в сравниваемой группе - 63,2+11%. Трехлетние показатели составляют 52,6+9,5% и 57,9+11,3%, а пятилетние - 48+9,7% и 52,6+11,5% соответственно.

3. При лучевом лечении по радикальной программе пациентов с неоперабельными формами злокачественных новообразований околоушной слюнной железы выявлено преимущество нейтронно-фотонной терапии.

Трехлетняя общая выживаемость в данной группе больных составила 60,6 + 13,6%, пятилетняя - 48,5 + 15,3%, в группе контроля - с фотонной терапией, эти показатели составили 30 + 16,9% и 0% соответственно

4 Электронейромиографическое исследование позволило объективизировать функциональные изменения мимической мускулатуры и показало, что функционально-щадящее лечение с послеоперационной лучевой терапией различными видами ионизирующего излучения не замедляет процессы ремиелинизации исследуемых нервов и реиннервации мимической мускулатуры Это проявляется увеличением амплитуд М-ответов в среднем на 1,5 мВ и нормализацией показателей скорости проведения импульсов по эфферентным волокнам в среднем на 20 м/с

5 Выполнение функционально-щадящего комбинированного лечения больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы значительно улучшает качество жизни Показатель общего статуса здоровья повысился с 38,6 баллов на момент начала лечения до 57,6 баллов через 6 месяцев после окончания лечения Физическое функционирование возросло с 87,7 до 89,0 баллов в те же сроки Снизились проблемы с речью с 3,7 до 2,0 баллов, социальными контактами - с 14,5 до 4,2 баллов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью сохранения функции мимической мускулатуры, рекомендуется, по возможности, выполнять функционально-щадящее хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы, в объеме паротидэктомии с препаровкой ствола и ветвей лицевого нерва

2 В рамках комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы, рекомендуется использовать режимы с включением нейгронной терапии

3 Оценку функциональных характеристик лицевого нерва рекомендуется проводить с помощью метода электронейромиографии

4 Данные диссертационной работы могут быть рекомендованы для включения в лекционный курс по онкологии для студентов медицинских ВУЗов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Авдеенко М В Комбинированное лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с послеоперационным курсом нейтронной терапии [Текст] /ЕЛ Чойнзонов, Л И Мусабаева, М. В Авдеенко // Паллиативная медицина и реабилитация - 2002 - № 2 - 3 -С 72

2 Авдеенко М В Лечение опухолей слюнных желез с применением быстрых нейтронов [Текст] /ЕЛ Чойнзонов, О В Грибова, М В

Авдеенко, JI И Мусабаева // Паллиативная медицина и реабилитация Научно-практический журнал - М, 2003.-N2.-С 63.

3 Авдеенко М В Случай успешного лечения первично-множественного рака околоушной слюнной железы и ротоглотки [Текст] /ДА Шишкин, М В Авдеенко // Паллиативная медицина и реабилитация Научно-практический журнал. - М , 2003 - N 2 - С 67

4 Авдеенко М В Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с послеоперационной нейтронной терапией [Текст] / М. В Авдеенко // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины / Материалы V молодежной научной конференции СО РАМН - Новосибирск, 2004 - С 40 - 43

5 Авдеенко М В Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с послеоперационной нейтронной терапией [Текст] /ЕЛ Чойнзонов, Л И Мусабаева, М В Авдеенко и др // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения / Материалы Всероссийской научно - практической конференции - Челябинск 2005 -Челябинск Иероглиф, 2005 - С 72-73

6 Авдеенко М В Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с послеоперационной нейтронной терапией протоколы общества онкологов [Текст] / М В Авдеенко, Е Л Чойнзонов, Л И Мусабаева и др // Сибирский онкологический журнал Научно-практическое издание -Томск - ISSN-, 2005 -N2 - С60

7 Авдеенко М В Нейтронная терапия в комбинированном лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы [Текст] / О В Грибова, Л И Мусабаева, Е Л Чойнзонов, М В Авдеенко // 10 Российский онкологический конгресс / материалы конгресса / Научный совет по комплексной проблеме "Злокачественные новообразования" РАМН и МЗ и СР РФ, ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН (21-23 ноября 2006 года) - М - ISBN 5-9534-000635-9534-0061-6, 2006 - С 194-195

8 Авдеенко М В. Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы [Текст] / М. В Авдеенко // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии / Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции / ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет -Новосибирск.-ISBN 5-85979-219-0, 2006 -Вып 2 - С 38-39

9 Авдеенко М В Оценка функциональных нарушений и качества жизпи больных со злокачественными новообразованиями околоушной железы на этапах комбинированного лечения [Текст] / М В Авдеенко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии / Сборник материалов региональной конференции молодых ученых им Академика РАМН Н В Васильева - Томск, 2007 - С 4

10. Авдеенко М В Оценка функциональных нарушений и качества жизни у больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной

железы после комбинированного лечения [Текст] / М В Авдеенко, Е JI Чойнзонов, Л Н Балацкая и др // Сибирский онкологический журнал научно-практическое издание -Томск - ISSN 1814-4861, 2007 - N2 - С 32-36

11 Avdeenko М The combined treatment with postoperative neutron therapy for patients with parotid salivary gland cancer [Текст] / E Chomzonov, L Musabaeva, О Gribova, M Avdeenko // Otonnolaryngologie a foniatne -Prague - ISSN 1210-7867, 2006 - Том 55 Sup 1 to N nine -C 117

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Гр-Грэй

ВДФ - фактор время - доза - фракционирование

ОБЭ - относительная биологическая эффективность

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

ФФИК - фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки

МэВ - мегаэлектронвольт

мВ - милливольт

м/с - метр в секунду

ЛТ - лучевая терапия

ДГТ - дистанционная гамма-терапия

Отпечатано в ООО «НИП» г Томск, ул Советская, 47, тел 53-14-70 заказ № 0516-80, тираж 100 экз

Актуальность проблемы.

Частота встречаемости злокачественных опухолей околоушной слюнной железы составляет 0,5-1% всей онкологической патологии (Пачес А.И., 2000) и колеблется в пределах 10-46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез. Злокачественные новообразования околоушной слюнной железы, преимущественно, наблюдаются в возрасте 30-60 лет. Среди мужчин и женщин опухоли встречаются примерно одинаково, хотя иногда отмечается преобладание того или иного пола в зависимости от гистологической структуры. Практически всегда возникает одностороннее поражение околоушных слюнных желез, развивающееся одинаково часто справа и слева.

Лечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается на комбинации хирургического и лучевого методов.

На настоящий момент сформировались довольно устойчивые традиции хирургического лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Удаление опухоли производится посредством паротидэктомии с резекцией лицевого нерва. По мнению А.И. Пачеса (2000), только в этом случае, возможно говорить о радикально выполненной операции. Ввиду того, что метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 9 - 50% случаев, в зависимости от степени дифференцировки опухоли и являются прогностически неблагоприятным фактором (Frankenthaler R.A., 1991, Spiro R.H., 1989), то другим принципом радикализма лечения является обязательное удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке с железой, пораженной опухолью. Так, при стадии опухоли Т 1-2 выполняется операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах выполняется операция Крайла. По данным ряда авторов, поражение опухолью лицевого нерва, наряду со степенью злокачественности и размером опухоли, является прогностически неблагоприятным фактором (Pedersen D., 1992, Shidnia Н., 1980). Поэтому, сохранение основного ствола и ветвей лицевого нерва считается возможным, на настоящий момент, лишь при доброкачественных новообразованиях.

В известных на настоящий момент способах комбинированного лечения лучевой компонент представлен в основном фотонной терапией (Пачес А.И., 2001, Бродская Н.Я., 1981) и содержит на наш взгляд некоторые недостатки. А именно: длительные сроки проведения предоперационного курса гамма-терапии в течение 5-6 недель, с перерывом в 3 недели до операции и 7-12 дней послеоперационного периода (всего 9-11 недель). За этот срок отмечается развитие склероза окружающих опухоль нормальных тканей, что осложняет выполнение операции. Также к числу негативных моментов относится рецидивирование злокачественных новообразований в 40-50% случаев, вследствие резистентности к редкоионизирующему гамма-излучению. И наконец, выполнение калечащего оперативного вмешательства с резецированием лицевого нерва.

В последнее время в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН разработаны способы комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез (Чойнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2001) с резекцией лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией, а также — функционально - щадящего лечения с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией.

С момента появления нейтронной терапии эффективность лучевого лечения рака околоушных слюнных желез возросла. Имеются данные, говорящие о результатах, превосходящих традиционные методики на 20 -30% (Гулидов И.А., 2001) Быстрые нейтроны, не имея преимуществ в отношении глубинного дозового распределения, более эффективны при лечении радиорезистентных опухолей благодаря радиобиологическим особенностям своего действия. К ним относится меньшая зависимость повреждения от фазы клеточного цикла, от степени насыщения клеток кислородом, низкая вероятность репарации сублетальных повреждений, отсутствие различий по фазам клеточного цикла и другие преимущества по сравнению с фотонным излучением (Мардынский С.Ю., 2000).

Не менее актуальным является вопрос оценки состояния лицевого нерва после проведения функционально-щадящего комбинированного лечения, в связи с его травматизацией на хирургическом этапе и лучевых повреждений вследствие радиочувствительности нервной ткани к нейтронной терапии.

Наиболее информативным для диагностики тяжести поражения лицевого нерва является применение электронейромиографии. Данное обследование наиболее часто используется для диагностики повреждений периферических нервов и динамического наблюдения в процессе лечения.

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование реабилитационных мероприятий диктует необходимость изучения качества жизни у данной категории больных. В современных условиях результаты лечения необходимо оценивать не только по критерию выживаемости, но и по специальным показателям качества жизни. Это особенно актуально для лечения опухолевого поражения околоушной железы, так как, двигательный дефицит мимической мускулатуры, возникающий вследствие травмы, приводит не только к косметическому дефекту, но и к нарушению актов жевания и глотания, речевой функции, логофтальму. Функциональные нарушения лицевого нерва после хирургического лечения неблагоприятно отражаются на физическом состоянии, психоэмоциональной сфере больных, нередко вызывая длительное нарушение трудоспособности и существенно снижая качество жизни.

Все перечисленные вопросы и определяют актуальность планируемой работы.

Цель исследования.

Изучить эффективность комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего хирургического вмешательства и послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую апробацию методики функционально-щадящего оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе и зонах регионарного лимфооттока в рамках комбинированного лечения с применением лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

2. Изучить общую выживаемость и местные лучевые реакции после лучевого лечения неоперабельных больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез в зависимости от вида лучевой терапии.

3. Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационными курсами лучевой терапии.

4. Оценить функциональное состояние лицевого нерва с помощью метода электронейромиографии после выполнения функционально-щадящего оперативного вмешательства.

5. Изучить качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез, как критерий оценки эффективности лечения.

Научная новизна.

Впервые изучена возможность функционально-щадящего лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Впервые оценены показатели функционального состояния лицевого нерва по данным электронейромиографического исследования после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с включением быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Впервые изучено качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы.

Теоретическая и практическая значимость.

На основании проведенного анализа клинического материала оценены показатели общей и безрецидивной выживаемости больных со злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного и лучевого лечения с применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Оценены функциональные характеристики лицевого нерва и показатели качества жизни при выполнении функционально-щадящего лечения данной патологии.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии (Томск, 2003, 2004, 2007 гг.), на конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2005), на Всероссийской научно практической конференции «Инновационные технологии в эстетической хирургии и пластической хирургии» (Новосибирск, 2006), на областном обществе онкологов (Томск, 2007).

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение комбинированного лечения с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет сохранить функцию лицевого нерва, не ухудшая непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. При комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы преимущество имеют режимы лучевой терапии с включением нейтронов.

3. Комбинированное лечение с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет значительно улучшить показатели качества жизни.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 108 наименования источников, из них 43 - отечественных, 65 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенная клиническая апробация методики комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего оперативного вмешательства и послеоперационной лучевой терапии обеспечила одно-, трех- и пятилетнюю общую выживаемость у 89,2+5,8%, 78,4+7,8% и 59,9+10% больных соответственно. В группе с традиционной методикой комбинированного лечения эти показатели составили 67,6+10,8%, 45+11,7%, 39,4+11,5% соответственно.

2. Одногодичные показатели безрецидивной выживаемости выше в группе с функционально-щадящим лечением - 82,1+7,2%, в сравниваемой группе - 63,2+11%. Трехлетние показатели составляют 52,6+9,5% и 57,9+11,3%>, а пятилетние - 48+9,7% и 52,6+11,5% соответственно.

3. При лучевом лечении по радикальной программе пациентов с неоперабельными формами злокачественных новообразований околоушной слюнной железы выявлено преимущество нейтронно-фотонной терапии. Трехлетняя общая выживаемость в данной группе больных составила 60,6 + 13,6%, пятилетняя - 48,5 + 15,3%, в группе контроля — с фотонной терапией, эти показатели составили 30 + 16,9% и 0% соответственно.

4. Электронейромиографическое исследование позволило объективизировать функциональные изменения мимической мускулатуры и показало, что функционально-щадящее лечение с послеоперационной лучевой терапией различными видами ионизирующего излучения не замедляет процессы ремиелинизации исследуемых нервов и реиннервации мимической мускулатуры. Это проявляется увеличением амплитуд М-ответов в среднем на 1,5 мВ и нормализацией показателей скорости проведения импульсов по эфферентным волокнам в среднем на 20 м/с.

5. Выполнение функционально-щадящего комбинированного лечения больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы значительно улучшает качество жизни. Показатель общего статуса здоровья повысился с 38,6 + 14,6 баллов на момент начала лечения до 57,6 + 13,9 баллов через 6 месяцев после окончания лечения. Физическое функционирование возросло с 87,7 + 12,7 до 89,0 + 12,2 баллов в те же сроки. Снизились проблемы с речью с 3,7 + 19,2 до 2,0 + 20 баллов, социальными контактами - с 14,5 + 16,2 до 4,2 + 21,4 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью сохранения функции мимической мускулатуры, рекомендуется, по возможности, выполнять функционально-щадящее хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы, в объеме паротидэктомии с препаровкой ствола и ветвей лицевого нерва.

2. В рамках комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы, рекомендуется использовать режимы с включением нейтронной терапии.

3. Оценку функциональных характеристик лицевого нерва рекомендуется проводить с помощью метода электронейромиографии.

4. Данные диссертационной работы могут быть рекомендованы для включения в лекционный курс по онкологии для студентов медицинских ВУЗов.