Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Компьютерная томография слюнных желез

гв од

1 1 НОЯ 1936

На правах рукописи УДК 616. 316-073. 756.8

Лугинов Николаи Васильевич

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996.

Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова .

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Юдин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Кривенко доктор медицинских наук, профессор В. В. Афанасьев

Ведущая организация-

Центральный Научно-Исследовательсхий Институт Стоматологии

Защита состоится " "_1996 г. в" " часов на заседании диссертационного совета Д. 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ по адресу:

117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, т. 128-39-92

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ Автореферат разослан" "_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е. М. Политопа

}

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания слюнных желез по данным ряда авто[юв составляют от 3 до 24% больных, госпитализированных в стоматологические стационары.

Современная диагностика заболеваний сл.очных желез основывается на клинических данных, результатах рентгенологических, радионуклидных и других специальных методов исследования. Однако, частота ошибок в диалектике их заболеваний остается высокой и колеблется по данным разных авторов от 7 до 46%. Трудности дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез обусловлены тем, что многие заболевания имеют сходную клиническую картину (Ромачеьа И. Ф. с соавт. 1987; Солнцев А. М. с соавт. 1991; Афанасьев В. Р. 1995). Традиционные методики рентгенологической диагностики (рентгенография, сиалофафия,

томосиалография, пантомосиалография) обеспечивают получение информативного диагностического изображения, однако схожесть рентгенологической картины различных по природе заболеваний, сложчикль интерпретации теней затрудняют диагностику различных патологических состояний слюнных желез. Сиалография - основной метод рентгенологического исследования - позволяет распознавать слюннокаменную болезнь, воспалительные изменения и сиолозы, но в некоторых случаях затруднен анализ результатов полученных сведений. Нередко спорными оказываются данные по диагностике опухолей, особенно характеризующихся поверхностными (менее 1-2 см) дефектами наполнения; дифференциация внутри- и внежелезистых образований, в частности ларафарингеальных опухолей и опухолей глоточной доли околоушной слюнной железы. Информативность использования традиционных рентгенологических методик в распознавании патологии слюнных желез • снижается из-за невозможности визуализации всего комплекса мягких

тканей, особенно на границах анатомическтих областей, а также при переходе патологического процесса на другие органы.

В последние годы в клинической практике используется метод рентгеновской компьютерной томографии (KT) без контрастирования. Однако в публикациях, посвященных применению KT в диагностике различных заболеваний слюнных желез, рассматриваются как привило, лишь отдельные стороны этой проблемы. Мнения разных авторов по некоторым вопросам носят противоречивый характер. Так, часть авторов (Carter В. L., Karmody С. S. 1978; Som Р. М„ Biller Н. F. 1980; Kassel Е. Е. 1982; Evers К. et. al. 1985) считают, что комбинация KT с сиалографией является методом выбора, особенно при подозрении на опухолевое заболевание. В то же время ряд исследователей (Bryan R. N., Miller R. Н. ct. al. 1982; Golding S. 1982; McGahan J. P., Walter J. P., Bernstein L. 1984) подчеркнули, что KT в сочетании с сиилографисй не дает преимуществ перед обычной KT. Более того, КТ-сиалография является дорогостоящей, некомфортной и требующей значительной затраты времени методикой. Юдин Л.А. с соавторами рекомендовали использовать KT как самостоятельный метрд исследования.

Сообщения исследователей, таким образом, дают основания считать, что мнения о KT исследовании заболеваний слюнных желез, возможностях и ограничениях данного метода недостаточно исчерпывающи. Изучение параметров нормальных и патологических состояний слюнных желез с помощью KT, способствующих улучшению результатов лучевой диагностики остается актуальным до настоящего времени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Целью данной работы явилось изучение возможностей KT в диагностике заболеваний слюнных желез.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ состояли в следующем: I. Усовершенствовать методику КТ-исследования слюнных желез с целью распознавания их патологических состояний.

2. Изучить особенности КТ-изображения слюнных желез в норме и определить наиболее типичные варианты их строения.

3. Изучить КТ-семиотику заболеваний слюнных желез и выработать дифференциально-диагностические критерии при различных патологических состояниях.

4. Определить показатели диагностической ценности КТ при заболеваниях слюнных желез.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана оптимальная методика КТ-исследования слюнных желез. Впервые выделены 6 стандартных КТ-срезов, с выходом на которые можно составить план анализа КТ изображений и точно локализовать патологический процесс. Детально изучены КТ-параметры слюнных желез в норме и КТ-семиотика наиболее часто встречающихся заболеваний. Рассчитаны показатели диагностической ценности КТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе описаны наиболее типичные варианты строения неизмененных слюнных желез в КТ-изображении. Описаны и иллюстрированы КТ-симптомы основных заболеваний слюнных желез. Рекомендации по их внедрению в широкую клиническую практику позволят существенно расширить диагностические возможности распознавания патологических изменений в слюнных железах, сократить сроки обследования больных и число используемых диагностических методов, включая инвазивные. Метод может способствовать выбору наиболее адекватной тактики лечения и оценка эффективности применения лечебных мероприятий.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации используются в отделешт компьютерной томографии клиник ММА им. И. М. Сеченова, на кафедре челюстно-лицевой травматологии ММСИ им. Н. А. Семашко, в отделе

диагностики ЦНИИСтоматологии, а также в отделении компьютерной томографии поликлиники №2 МПС. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на заседании научного общества стоматологов г. Москвы и Московской области (1996). Апробация работы проведена . на научно-методической конференции кафедры .лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И. М. Сеченова 23 мая 1996 года. Диссертация рекомендована к защите.

По теме диссертации опубликовано 2 работы. . , 1

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Компьютерная томография с нспольованием разработанньрс анатомических признаков неизмененных слюнных желез на 6 стандартных срезах (1 - уровень челюстно-подъязычной мышцы, 2 - уровень выводного протока поднижнечелюстной железы, 3 - уровень верхнего полюса поднижнечелюстной железы, 4 - уровень нижнего полюса околоушной железы, 5 - уровень дистального конца шиловидного отростка височной кости, 6 - уровень дистального конца сосцевидного отростка височной кости) позволяет провести дифференциальную диагностику их различных патологических состояний.

2. При новообразованиях слюнных желез у пациентов КТ дает возможность определить их локализацию, характер роста, анатомическое взаимоотношение с лицевым нервом и протяженность опухолевой инвазии.

3. КТ четко диагностирует конкременты, их количество, расположение, размеры и форму при слюннокаменной болезни.

4. При воспалительных заболеваниях слюнных желез и синдроме Шегрена КТ позволяет уточнить расположение, форму, стадию развития заболевания и определить его распространенность.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 36 отечественных и 108 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты анализа 242 КТ-исследований, выполненных у 229 пациентов: 193 человек с заболеваниями и 36 - без патологических изменений слюнных желез. Возраст больных с заболеваниями слюнных желез колебался от 16 до 78 лет. Возраст большинства пациентов составлял 21-60 лет - возраст наиболее активной социальной деятельности.

Нами изучена КТ-картина широкого круга патологических состояний слюнных желез (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологических процессов слюнных желез.

Заболевания слюнных желез Число больных

абс. число %

1. Новообразования:

а) доброкачественные опухоли • 50 26.0

б) злокачественные опухоли 10 5,18

в) кисты 8 4,14

2. Воспалительные заболевания:

а) острые сиаладениты 16 8,3

б) хронические сиаладениты

1. Паренхиматозный 14 7,2

2. Интерстициальный 12 6,2

3. Сиалодохит _ 22 11,3

3. Слюннокаменная болезнь 49 25,3

4. Прочие заболевания:

а) синдром Шегрена 11 5,7

б) актиномикоз 1 0,5

ВСЕГО 193 100

Обследованные пациенты с различными поражениями слюнных желез были разделены на 4 группы: 1 - с новообразованиями (68 наблюдений -35,2%), 2-е воспалительными заболеваниями (64 наблюдений - 33,1%), 3 -со слюннокаменной болезнью (49 наблюдений - 25,3%) и 4 - больные с другими патологическими состояниями слюнных желез (6,2%). Первая труппа включала 50 пациентов с доброкачественными опухолями, из которых 32-е плеоморфной аденомой, 11-е липомами, 4-е опухолью Варгана, 2-е лимфангиомой и 1 - с невриномой. 10 человек были со злокачественными опухолями, из которых 5-е аденокистозной карциномой, 2-е аденокарциномой, и по одному наблюдению - мукоэпидермоидная карцинома, лимфосаркома, перителиома. У 8 больных определены кисты слюнных желез. Вторую группу составили лица с воспалительными заболеваниями: 16 - острые сиаладениты, из которых 5 - паротит Герценберга, 9 - острый бактериальный сиаладенит, 2 - контактный сиаладенит; 48 больных с хроническим сиаладенитом, из которых 14 -паренхиматозный, 12 - интерстициальный (в том числе 2 - воспалительная опухоль Кюттнера) и 22 человека страдали сиалодохитом. В третью группу вошли 49 пациентов со слюннокаменной болезнью Четвертую группу представляли больные с синдромом Шегрена (11 - наблюдений - 5,7%) и 1 - с актиномикозом околоушно-жевателъной области (0,5%). Всем больным было проведено полное клиническое обследование.

Исследования проводились на компьютерных томографах TOMOSCAN - LA' фирмы PHILIPS (Голландия) и СТ - МАХ 800 фирмы GENERAL ELECTRIC (США) с прямым широким веером излучения. Больных укладывали в положении на спине. После получения топограммы, проводили планирование исследования. Первое планирование включало исследование поднижнечелюстных желез, а второе - околоушных желез. Для сканирования поднижнечелюстных желез использовали полуаксиальные

срезы с краниальным наклоном генгри -6°, для лучшей визуализации выодного протока. Сканирование начинали с уровня подъязычной кости и заканчивали после достижения околоушных желез. При исследовании околоушных желез наиболее оптимальным нами определен краниальный наклон гентри -24°, предотвращающий возникновение артефактов, так как 85% больных имели зубные протезы или металлические коронки. Как для поднижнечелюстных, так и для околоушных желез толщина среза составила 3 мм, шаг томографирования - 5 мм, время сканирования - 2,9 сек, напряжение на рентгеновской трубке - 120 kV, сила тока - 150 мА и филыр №1, который давал относительно высокое контрастное и объемное разрешение. В случаях сиалодохита или при подозрении на конкремент в протоке околоушной железы плоскость томографирования нами подбиралась таким образом, чтобы в срез попал выводной проток, что приблизительно составлял каудальный наклон гентри +1°... +2°. У больных с новообразованиями, особенно при локализации процесса в глубокой доле околоушной железы, дополнительно проводили КТ-исследованне в коронарной проекции. В этих случаях больных укладывали в положении на животе с использованием подставки для головы. При этом плоскость томографирования строго соответствовала фронтальной плоскости головы. Сканирование начинали от отверстия наружного слухового прохода и заканчивали после исчезновения изображения околоушных желез. Технические условия съемки такие же, как и при аксиальной проекции.

С целью выяснения диагностических возможностей КТ-сиалографии, мы провели исследование у 12 больных с использованием ультражидкого жирорастворимого йодсодержащего контрастного вещества - липиодола (ФРГ). Контрастное вещество вводили в объеме 1-2 мл до ощущения чувства распирання в области слюнной железы.

При анализе полученных изображений применяли следующие сочетания и последовательность имеющихся в арсенале компьютерного томографа программ:

- измерение линейных размеров слюнных желез и патологических образований,

- сравнительная денситометрия исследуемого слоя в различных участках,

- увеличение (2-3 кратное) и усиление (подчеркивание) контуров изображения,

- многоплоскостная реконструкция изображения,

- просмотр изображений в нелинейных окнах.

Нами были выработаны оптимальные режимы просмотра для максимальной детализации мягкотканных структур с использованием узкого "мягкотканного окна": ширина окна 450 ед.Н и уровень в интервале от 200 до 300 ед.Н. Расширение окна на 1000 ед.Н использовали лишь для определения воздушных пузырьков и состояния костных структур.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изображение неизмененных слюнных желез.

Нормальная рентгеноанатомия изучена на компьютерных томограммах у 36 пациентов. Из 12-15 томограмм, полностью охватывающих всю протяженность слюнных желез, нами выделено 6 сканов. Стандартные анатомические ориентиры характеризовали каждый из выделяемых КТ-срсзов: 1) уровень челюстно-подъязычной мышцы, 2) уровень выводного протока поднижнечелюстной железы, 3) уровень верхнего полюса поднижнечелюстной железы, 4) уровень нижнего полюса околоушной железы, 5) уровень дистального конца шиловидного отростка височной кос гн, 6) уровень дистального конца сосцевидного отростка височной кости.

На сканс челюстно-подъязычной мышцы поднижнечелюстные железы располагались в подчелюстном треугольнике, выше подъязычной кости, по

бокам от гортаноглотки. Они чаще всего имели овальную (72,2%), но и округлую (19,4%) и неправильно округлую (8,3%) формы. На этом уровне визуализировались регионарные лимфоузлы, размеры их составили 0,4 И),01 см, плотность была в пределах +32+0,43 ед.Н.

На уровне выводного протока поднижнечелюстные железы имели наибольший диаметр, и мы проводили на данном уровне рентгенометрию и денситометрию. Размеры желез составили: сагиттальный - 3,1+0,07 см, фронтальный - 1,2+0,04 см. Их плотность находилась в диапазоне +37_(0,9 ед.Н.

На уровне верхнего полюса поднижнечелюстной железы в 33,3% наблюдений визуализировались самые нижние полюса околоушных желез. На этом уровне поднижнечелюстные железы имели овальную (52,7%), округлую (36,1%) и неправильно округлую (11,1%) формы.

Уровень нижнего полюса околоушной железы проходил через ветвь нижней челюсти. На этом срезе железа окаймлялась спереди ветвью нижней челюсти, жевательной мышцей, латерально - подкожно-жировой клетчаткой и кожей, сзади г грудиноключичнососцевидной мышцей, медиально -окологлоточной клетчаткой.

На уровне дистальных концов шиловидных отростков височных костей околоушные железы имели наибольший диаметр. Размеры их составили: сагиттальный - 4,8+0,06 см, фронтальный - 3,9+0,04 см. Плотность железы была в пределах +16+0,8 ед.Н. Околоушные железы имели неправильно треугольную (52,7%) и конусообразную (47,2%) формы. Они были окружены спереди ветвью нижней челюсти, жевательной и височной мышцами, латерально - подкожной клетчаткой и кожей, сзади - задним брюшком двубрюшной мышцы и грудиноключичнососцевидной мышцей, медиально -окологлоточным пространством, которое чаще всего имело форму неправильного четырехугольника (75%) или многоугольника (25%). Па пом

уровне в глубокой доле железы в 55,5% наблюдений визуализировалась позадичелюстная вена с плотностью до +52 ед.Н.

На уровне дметального конца сосцевидного отростка височной кости околоушные железы чаще всего (89%) имели форму конуса, где вершиной являлся шиловидный отросток височной кости.

Вертикальные размеры подннжнечелюстной и околоушной желез мы получали путем простого сложения шага тхжографирования срезов, при котором были видны эти железы. Вертикальный размер подннжнечелюстной железы составил 1,8+0,07 см и околоушной железы - 5,0+0,0Я см. Изученные анатомические параметры слюнных желез в КТ-изображении в норме явились основой для диагностики их патологических состояний.

КТ семиотика новообразований.

Под наблюдением находилось 68 больных с новообразованиями слюнных желез. У всех больных с новообразованиями слюнных желез диагноз верифицирован на основании гистологического и цитологического исследованиГ При доброкачественных опухолях на КТ-сканах выявлялось достоверное увеличение размеров желез (I > 2), с наличием солитарного мягкотканного образования на фоне железы, с плотностью +42+1,9 ед.Н для околоушной и 48+5,1 ед.Н для подннжнечелюстной желез, однородной структуры, с ровными и четкими контурами. Регионарные лимфоузлы были без особенностей.

Среди доброкачественных опухолей наиболее частой была плеоморфная аденома (47%). КТ-признаками данного вида опухоли являются: наличие мягкотканного узлового образования, чаще всего характеризующееся внутрижелезистым ростом; относительно ровные и четкие контуры, однородная структура и плотность +43,2+1,3 ед.Н.

Из доброкачественных неэпителнальных опухолей наиболее часто встречались липомы. КТ-признаками липомы являются: наличие мягкотканного образования с отрицательным значением плотности по шкале

Хаунсфидца, чаще всего неправильная форма, однородная структура, четкие и ровные контуры. Чувствительность и специфичность КТ для опухолей жирового происхождения в наших исследованиях составили 100% в силу характерной только для жировой ткани плотности (-114+15 ед.Н).

У 4 больных была выявлена аденолимфома (опухоль Вартина). КТ-прнзнаками опухолей Вартина являются: наличие одно- или многоузлового, бугристого образования однородной структуры, четкие контуры и преимущественная локализация в околоушной железе. У одного пациента имела место невринома поднижнечелюстной железы, КТ-особенностью которой явилась хорошо выраженная капсула и понижение плотности в центре образования. У 2 больных с лимфангиомой определялись мультицентричные кистозные структуры на фоне железы с плотностью +23 ед.Н.

У семи лиц с доброкачественными опухолями мы проводили КТ-сиалографию. Во всех случаях КТ-сиалография не дала дополнительной информации по сравнению с обычной компьютерной томографией. Более того, у одного пациента после проведения КТ-сиалографни, образование из-за малых размеров (диаметром до 1,5) оказалось перекрытым контрастным веществом. В дальнейшем мы отказались от этой методики, как дорогостоящей и требующей соответствующего времени с одной стороны, так и обременительной и некомфортной для больных, с другой стороны.

Злокачественные опухоли слюнных желез были обнаружены у 10 пациентов (в 7 случаях - первичные, в 3 - вторичные). На компьютерных томограммах злокачественные опухоли определялись в виде мягкотканного образования, относительно однородной структуры, плотностью в пределах +40+6,1 ед.Н для околоушной и +46+0,5 ед.Н для поднижнечелюстной желез, с преимущественно неровными и бугристыми контурами. В 60% случаев вокруг желез определялись увеличенные регионарные лимфоузлы. Мы расценивали, как потенциал!,но поражений, каждый лнч<|юутел

размером больше 1,0 см. Лимфоузлы размерами от 0,5 до 1,0 считались подозрительными на метастатическое поражение. На основании только КТ-критериев не удавалось определить природу патологических изменений лимфатических узлов в подчелюстной области. Это объясняется тем, что увеличение лимфатических узлов может бытт» обусловлено как наличием метастазов, ш и за счет воспалительных изменений. Инвазивный рост опухоли отмечался в 4 наблюдениях. При инвазии в окружающие структуры было выявлено: уменьшение или отсутствие жировых прослоек между опухолью и соседними органами, а также обширная зона контакта между ними.

В восьми наблюдениях имели место кисты слюнных же^оз, из них 3 локализовались в подъязычной, 3 - в околоушной и 2 - в поднижнечелюстной железах. КТ-принаками кисты являются: наличие образования округлой или овальной формы, однородная структура, ровные и четкие контуры и плотность, характерная для жидкостной среды +2+0,4 ед.Н. Все кисты околоушных желез имели хорошо выраженную капсулу. В одном случае имела место нагноившаяся киста. КТ-признаками нагноившейся кисты явились повышение плотности в среднем до +15 ед.Н, утолщенная капсула с ровными, но нечеткими контурами.

С учетом данных морфологической верификации нами рассчитаны показатели диагностической ценности компьютерной томографии при выявлении новообразований слюнных желез: чувствительность - 97%, специфичность - 81,2% и точность - 94,9%. Ложно-отрицательные результаты были получены в 2 наблюдениях: плеоморфная аденома околоушной железы, которая не дифференцировалась при КТ-исследовании из-за одинаковой (изоденсной) с паренхимой железы плотности, и аденокистозная карцинома поднижнечелюстной железы, которая имела небольшие размеры (менее 1,0 см) и инфильтративный характер роста. Ложноположительные данные отмечены в 2 наблюдениях, где обострение

хронического сиаладемита околоушной и поднижнечелюстной желез симулировало опухолевое поражение.

КТ семиотика воспалительных заболеваний

КТ проведена 64 пациентам с воспалительными заболеваниями слюнных желез. КТ-признаками острого сиаладенита являются: достоверное увеличение размеров желез (1 > 2), нечеткие и неровные контуры, неоднородность структуры, диффузное или очаговое повышение плотности железы +39+3,1 ед.Н, смещение мягких тканей в латеральном направлении и уплотнение подкожно-жировой клетчатки до -60 ед.Н. В 5 наблюдениях имел место лимфогенный сиаладенит (паротит Герценберга). При КТ-исследовании этих больных определен ряд характерных признаков: увеличенный (до 1,0 см) и уплотненный (+42,2+2,3 ед.Н) внугрижелезистый лимфоузел, окруженный зоной перифокального отека; после вскрытия гнойника - фиброзный рубец, определяющийся на КТ-изображении как полоска повышенной плотности (+80,3+2,6 ед.Н) в подкожной клетчатке над железой.

При паренхиматозном сиал адените на томограммах определялось достоверное увеличение (1 > 2) и пестрая структура телез за счет чередования очагов повышенной (+39,2 ед.Н) и пониженной (-51,8 ед.Н) плотности. Следует отметить преимущественное поражение околоушных желез. 3 пациентам была , проведена КТ-сиалография, не давшая дополнительной информации при сравнении с данными обычной компьютерной томографии.

КТ-признаками интерстициалыюго сиаладенита являются: достоверное увеличение размеров желез (I > 2), однородная структура, четкие и ровные ко!пуры. В 75% случаев была обнаружена жировая дистрофия околоушных желез. На фоне жировой дистрофии железы хорошо определялась фиброзная капсула и отдельные междолькопые перегородки. Было обнаружено

увеличение и значительное уплотнение поднижнечелюстных желе.» (+68,2+4,3 ед.Н) у 2 лиц с воспалительными опухолями Клогшера.

При КТ-исследовании 22 больных с сиалодохитами нами выявлены изменения, наблюдаемые при паренхиматозном и интерстициальном сиаладенитах: достоверное увеличение околоушных желез (I > 2), однородная структура, четкие и ровные контуры. У 82% исследуемых была обнаружена жировая дистрофия околоушных желез (-14+3,6 ед.Н). Двоим пациентам проведена КТ-сиалография, которая дала возможность в виде дополнительной информации измерить диаметр расширенного протока.Нам представляется, что информация полученная при КТ-сиалографии несущественна, так как подобные сведения можно получить при традиционной сиалографии и функкциональной дигитальной субтракционной сиалографии.

КТ семиотика слюннокамениой болезни.

Слюннокаменная болезнь наблюдалась нами у 49 пациентов (3 - в послеоперационном периоде). В 37 случаях камни определялись в поднижнечелюстной железе, в 8 - камни локализовались в околоушной железе. Размеры камней составили 0,3+0,04 см, их плотность была в диапазоне +785+51,5 ед.Н. Нами не установлена связь между величиной и плотностью камней. Это, по видимому, связано с различным содержанием солей кальция. КТ-признаками калькулезного сиаладенита являются: достоверное увеличение пораженной железы (I > 2), повышение плотности железы (+27+1,4 ед.Н для околоушной и +45+0,5 ед.Н для поднижнечелюстной желез), однородная структура, ровные и нечеткие контуры. При локализации камней в протоке отмечалось расширение протока до 0,4+0,03 см. Показатели диагностической ценности КТ в диагностике слюннокамениой болезни составили: чувствительность - 97,0%, специфичность - 100% и точность - 98,2%.

КТ при других ч атпл ог и ческих состояниях.

Под наблюдением находились 11 пациентов с синдромом Шегрена в возрасте от 42 до 69 лет. При синдроме Шегрена КТ-картина характеризовалась системным изменением всех слюнных желез, которое выражалось в специфичной "зернистой" структуре, обусловленной чередованием мелкоочаговых участков повышенной и пониженной плотности.Нами установлено, что КТ-проявлением синдрома Шегрена являются: деструкция и атрофия поднижнечелюстных желез. В поднижнечелюстных железах определялись округлые участки повышенной плотск ли до +52+2,3 ед.Н диаметром до 2-3 мм на фоне жировой клетчатки подчелюстной области. Подобные изменения в менее выраженной форме одновременно наблюдались в околоушных железах. КТ оказалась ценным методом для определения осложнений синдрома Шегрена: псевдолимфом и шейной лимфоаденопатии.

В одном наблюдении имело место верифицированное актиномикотическое поражение околоушно-жевательной области. На КТ-сканах железа имела ровные, но нечеткие и размытые контуры на границе с жевательной мышцей. Аналогичные изменения отмечались п жевательной мышце и в исочно-Крылов идном пространстве, где отсутствовала дифференциация между латеральной и медиальной крыловидными мышцами.

На основе изученного материала мы проанализировали рентгенометрические и денситометрическне показатели в норме и прн различных заболеваниях слюнных желез (табл.2). Все полученные данные статистически обработаны. При рентгенометрии были учтены такие линейные размеры, как: сагиттальный (передне-задний), фронтальный (поперечный) и вертикальный (осевой). Как следует из табл.2, наиболее чувствительными оказались изменения фронтальных и сапптальш.гк

размеров. Фронтальные и сагиттальные размеры были увеличены при всех патологических состояниях, кроме синдрома Шегрена. Но наиболее ярко это было выражено при остром (фронтальный размер для околоушных желез -5,2+0,07 см, сагиттальный - 5,6+0,1 см) и паренхиматозном (фронтальный размер для околоушных желез - 5,1+0,08 см, сагиттальный - 5,5+0,08 см) сиаладенитах, а также при доброкачественных опухолях (фронтальный размер для околоушных желез - 5,0+0,1 см, сагиттальный - 5,4+0,08 см; фронтальный размер для поднижнечелюстных желез - 1,8+0,1 см, сагиттальный - 3,7+0,2 см). При синдроме Шегрена отмечено выраженное уменьшение размеров поднижнечелюстных желез (фронтальный - 0,8+0,05 см, сагиттальный - 2,3+0,1 см). Вертикальные размеры по сравнению с фронтальными и сагиттальными оказались менее чувствительными и были увеличены при доброкачественных опухолях (для околоушных желез -5,5+0,1 см, для поднижнечелюстных - 2,5+0,2 см), острых сиаладенитах (для околоушных желез - 5,5+0,09 см) и при слюннокаменной болезни (для околоушных желез - 5,3+0,1 см, для поднижнечелюстных - 2,2+0,08 см).

Денситометрия выполнялась по международной шкале Хаунсфидца, в которой за "0" принята плотность воды. Как видно из табл. 2, наиболее выраженное повышение плотности отмечается при доброкачественных опухолях (для околоушной железы - +42+1,9 ед.Н, для поднижнечелюстной +48+5,1 ед.Н), слюннокаменной болезни (для околоушной железы - +27+1,4 ед.Н, для поднижнечелюстной - +45+0,5 ед.Н) и при острых сиаладенитах (для околоушной железы - +39+3,1 ед.Н). Достоверное снижение плотности околоушных желез наблюдался при сиалодохите (-14+3,6 ед.Н) и интерстициальном сиаладените (-9+3,9 ед.Н).

Таблица 2.

Рентгенометрические г денситометрическне параметры слюнных желез и норме и при патологических состояниях

я и о о X и о з 3 1 : а а | ■ I о з: 1 8 «• • я я О X а х о ■> ОМС ц 1. I о С * » 9 V Я «а х X X О V *1 .О И С 3 3 5 XXV а х 0 а . м К 5 3 » 3 О X О и 1 К С £ 3 а о « з Й - 1 х <* , »• э а а з г 3 : XXX з 3 о К X о 3 3 5 я ч я я х и и а

л 36 зг 5 в 15 И 10 14 и

отм г.5-5.5 4,7-6,8 5.0-6.3 4,3-5,5 4.8-6.2 4,8-5,9 4,2-5,6 4,5-5,8 4,3-5,5

8 >• 4,8.0,06 5,4+0,08 5,610,2 5,2+0,1 5,6+0,1 5.5+0,08 5,2+0,1 5,2.0,1 5,0+0,1

л .X б 0.4 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0.4 0,3 0,3

2 г - в 4 4 8 7 4 4 г

/« 3« 7 4 37 1 - - 2 8 И

<3 откл. 1.8-3,6 2,4-4,0 2,8-3,8 1.8-4,2 - - 3,2-3,! 1,8-3,6 1,3-2,9

Г И** 3,1+0.07 3,7+0,2 3.3 3,5+0,09 - - 3.5 3,0.0,2 2,3+0,1

о 0 0.« 0.5 - 0,5 - - - 0,6 0,5

- 3,0 - 4.0 - - - 0.5 3

0. л зв 32 5 8 15 14 10 14 11

ОТКЛ. 3.6-5,0 3,9-6,5 4.0-6,2 3,9-5,0 4,5-5,5 4,6-5,6 4.0-5,5 4.1-5,4 3.0-5.2

о 3 >• 3,510.05 5,0±0,1 5.1+0.4 4,4+0,1 5,2+0,07 5,110,08 4,610,1 4,9.0.1 4,1.0,2

а. 0 0,3 о.е 0.9 о.з 0,2 0,3 0,4 0,3 0,6

„ >! • И . 3 5 16,2 13 9 10 1

ж л- 35 7 4 37 1 - ■ 2 8 и

>- откл. 0.0-2.0 1,1-2,5 1,3-2,0 1,2-2,3 - - 1,6-2,0 1,0-2,2 0,6-1,2

0 1,2+0,04 1,8.0,1 1.5 1,6+0,04 - - 1.8 1,510,1 0,8.0,06

* с в 0,2 0.5 . 0,2 . - - 0,4 0.1

- 6 - Л - - 3 6,6

Л Зв зг 5 в 15 14 .0 14 11

откл. 3,9-6,0 4,2-6,7 4,2-6,1 4,2-5,6 4,8-6,9 4,6-6,0 4,3-5,7 4,3-5,7 3,В-5,Э

м /У//" 5,0+0,08 5,5+0,1 5,3+0,3 5.310,1 5,5+0,09 6.3+0.1 5,3+С.1 5,2+0,1 5,1.0,1

>» о б. 0,4 ' ' 0,6 0,8 0,4 0.4 0,4 0,4 0,4 0,4

X г!- . 5 0,75 3 5 3 3 2 1

3 /г Зв 7 4 37 1 - г 8 и

X откл. 1,3-3,0 2,6-3,9 2,5-3,в 1,5-3,8 - - 3,1-3.8 1.7-3,5 1,0-1,7

V ш //.'- 1,8+0,07 2.5+0,2 2,8 2,2+0,08 . - _ 2.4 2,110,2 1,2.0,06

б 0,4 0,7 - 0,5 - - 0,6 0,2

* - 3,5 - 4 - - - 1.5 6.6

Зв 32 5 » 15 14 10 14 11

1 откл. +5 - +27 16 - +52 >19 - +51 18 - +311 17 - +58 -51 - +39 -28 - »10 -33 - <8 -43 - +42

■ >• 8 +1610,8 +4211.9 +40+6,1 >2711,4 +39+3,1 +7+7.1 -513.9 -14+3,6 -818,1

о о в 6,1 11.1 13,7 4,2 11.8 26.3 12,3 13,4 26.8

3 * 12.6 3.9 6,8 7.1 1.3 6,4 8.3 1

о Зв 7 4 ЗУ 1 - 2 8 11

28 - <51 .30 - +67 <45 - +40 +31 - +45 - - .54 - +5« »М- М2 -51 - »'

и о т т 9 /Г ¿ж +37±0,9 +48+5,1 <46 >4510,5 - - .50 .Щ<4,8

1 я е= б 5,4 13.7 _ 3,5 - - - 4.г гг. 4

г; - 2.1 - 7.6 - - - а.ъ« 2.1 _1

Нам представляется, что некоторые состояния требуют дифференциальной диагностики со слюннокаменной болезнью.Прежде всего могут возникнуть затруднения, связанные с топографо-анатомическиукч взаимоотношениями некоторых структур в норме. Так шиловидный отросток височной кости проходит через глоточную долю околоушной железы и при аксиальных срезах визуализируется как маленькая белая "точка" высокой плотности (+740+80,5 ед.Н), симулируя конкремент околоушной железы. Эти "точки" повторяются на нескольких сканах на одном и том же месте, чего не отмечается при слюннокаменной болезни. В некоторых случаях в подчелюстной области, как вариант анатомического строения, верхние рожки подъязычной кости интимно прилегают к медиальным поверхностям поднижнечелюстных желез, также симулируя конкремент. При детальном изучении сканограмм, по нашим данным, верхние рожки подъязычной кости, видимые на аксиальных срезах как маленькие "точки", прилегают не к паренхиме железы, а к капсуле железы, где как правило, камней не образуется. Дифференцировать необходимо и с петрифицированными лимфатическими узлами подчелюстной области.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны анатомические признаки неизмененных околоушных и поднижнечелюстных желез на б стандартных уровнях (сканах). Описаны анатомические параметры синтопии, форма и размеры слюнных желез, а также окружающих структур в КТ-изображении, которые явились основой для диагностики их патологических состояний.

2. При новообразованиях слюнных желез КТ позволяет определить их локализацию (внутри- или внежелезистое расположение), характер роста (доброкачественный или злокачественный), анатомическое взаимоотношение внугрижелезистого образования околоушной железы с лицевым нервом и протяженность опухолевой инвазии. Диагностическая ценность КТ при

новообразованиях слюнных желез составила: чувствительность - 97,0%, специфичность - 84,8% и точность - 94,9%.

3. Компьютерная томофэфия является неинвазивным методом диагностики острых сиаладенитов, в том числе паротита Герценберга. При хронических формах сиаладенита применение КТ в диагностическом комплексе позволяет уточнить расположение, форму, стадию развития заболевания и определить его распространенность.

4. Компьютерная томография высо эффективна в диагностике слюннокаменной болезни: чувствительность составила - 97,8%, специфичность - 100%, точность - 98,2%.

5. Компьютерная томография представляет специфическую информацию в диагностике синдрома Шегрена и выявляет такие осложнения как лимфоаденопатия и псевдолимфомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к выполнению КТ-исследования слюнных желез является необходимость:

- исключения или подгеердения наличия заболевания слюнных желез,

- определения анатомических и морфологических особешюстсй,

- планирования лечения, контроля за течением заболевания,

- оценки эффективности лечебных мероприятий,

- при неинформативности результатов повторных пункционных биопсий.

2. Для исследования поднижнечелюстных желез краниальный наклон угла гентри должен составлять - -6°, как наиболее оптимальный для визуализации выводного протока, и • -24° - для околоушных желез, для исключения артефактов от зубных протелв. Рекомендуется толщина среза 3 мм, шаг томофафирования 5 мм и фильтр №1. .

3. При КТ-исследовании слюнных желез необходимо пользоваться стандарт!гыми анатомическими ориентирами (6 уровней сканирования). При

анализе компьютерных томограмм следует учитывать описанные варианты строения слюнных желез. Рентгенометрию и денситометрию рекомендуется производить на уровне выводного протока для поднижнечелюстных желез и на уровне дистального конца шиловидного отростка височной кости - для околоушных желез.

4. При новообразованиях слюнных желез, особенно при локализации процесса в глубокой доле околоушной железы, рекомендуется выполнять дополнительно КТ-исследование в коронарной проекции для лучшей детализации пространственных взаимоотношений с окружающими структурами.

5. КТ-исследование должно предшествовать традиционной сиалографии при подозрении на слюннокаменную болезнь. Для выявления мелких конкрементов в проекции зыводного протока слюнной железы, шаг томографирования должен быть уменьшен до 0,2-0,3 см.

6. При просмотре КТ-изображений рекомендуется использовать узкое "мягкотканное окно": ширина окна до 450 сд.Н и уровень окна в интервале от 200 ед.Н до 300 ед.Н. Расширение окна на 1000 ед.Н следует использовать лишь для определения воздушных пузырьков и состояния костных структур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неконтрастная компьютерная томография слюнных желез. // В кн.: Научно-практическая конференция "100 лет открытия рентгеновских лучей" (Тезисы докладов). - Кемерово - 1995. - С.127 - 128. (в соавторстве с Г. П. Филимоновым, С. А. Кондрашиным).

2. Неконтрастная компьютерная томография слюнных желез при полиморфных аденомах // В кн. : Материалы I I международной конференции челюсти о-лицевых хирургов (Тезисы докладов). - Санкт-Петербург - 1996. - С.42 (в соавторстве с В. Ф. Рудько, С. А. Кондрашиным и ДР-)