Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и лечение опухолей околоушной слюнной железы (Клинико-экспериментальное исследование)

' г Ь V.

---------------------На правах рукописи

ДАВЫДОВ АЛЕКСЕЙ БОРИСОВИЧ

Диагностика и лечение опухолей околоушной слюнной железы

(Клинико -эксперименталь ное исследование)

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 1997

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии и кафедре патологической анатомии Тверской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР, действительный член Международной Академии патологии, профессор

В.В.Богатое

А.М.Шабанов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.И.Неробеев А.И.Воложин

Ведущее учреждение - Смоленская медицинская академия.

Защита состоится "<3 " 1997 г. в 14 часов на за-

седании специализированного ученого Совета (К 084.38.01) Тверской государственной медицинской академии по адресу: г.Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан апреля 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

А.А.Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Новообразования околоушной слюнной железы, несмотря на их относительно редкую встречаемость, становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований. Неуклонный рост уровня заболеваемости и смертности от данных новообразований, высокий процент ложно-отрицательных диагнозов и послеоперационных осложнений свидетельствуют о многочисленных проблемах диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы. Нередкие наблюдения запущенных состояний неопластических процессов данной локализации, несмотря на доступность их расположения для полноценного обследования, а также не всегда удовлетворительные результаты лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы требуют проведения новых исследовательских работ в этих направлениях (Л.И.Начес, 1983; И.Г.Коротких, 1989; B.B.IIeycmpoee и соавт., 1994; Л.I¡.Варшавский, 1996; E.Mozolewski et all, 1989; S.C.Kaste et ail., 1994).

Имеющиеся в литературе последних лет сообщения немногочисленны и посвящены, как правило, изучению отдельных направлений решения этой проблемы.

Многообразная клиническая картина различных гистологических форм опухолей околоушной слюнной железы и доступные методы диагностики нередко не дают точных данных о характере новообразования (В.Б.Бембеев, 1989; Г. Б. Голу б, 1989; Е.Г.Криволуцкая, 1996; 1. Califam et all, 1992; P.Fabbrucini et all, 1992). Изучение симптоматики с применением компьютерного анализа в алгоритмизации связей клинических проявлений конкретных морфологических чипов опухолей околоушной слюнной железы, возможно, позволит разработать программу предварительной верификации неопластического процесса, способствующую ранней диагностике и проведению адекватного лечения.

Оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе сопряжены с риском повреждения лицевого нерва, осуществляющего двигательную иннервацию мимических мышц лица, и пересечения большого ушного нерва, собирающего чувствительную информацию с кожи наружного уха и околоушно-жевательной области (А.А.Левенец и соавт., 1985; А.И.Неробеев, 1988; Н.Г.Коротких и соавт., 1992; R.Brusati et all., 1987; D.A.Rogers et all., 1994). Поэтому клиническая оценка применяемых хирургических способов сохранения лицевого нерва и анализ анатомо-топографических возможностей выделения большого ушного нерва должны способствовать совершенствованию данных органосохраняющих операций, что позволит повысить "качество жизни" больных, подвергшихся хирургическому вмешательству на околоушной слюнной железе.

Положительные отзывы о применении углекислого лазерного скальпеля в хирургии паренхиматозных органов дают право считать его использование в операциях на околоушной слюнной железе адекватным и способствующим улучшению результатов лечения (В.В.Богатов, 1991; Н.В.Мишина, 1992; Е.И.Брехов и соавт., 1995; W.K.Felix, 1988). Тем не менее, отсутствие данных о морфологических изменениях, происходящих в слюнной железе и лицевом нерве под воздействием углекислотного лазерного излучения, не позволяет провести оптимальное планирование использования оптических квантовых генераторов в подобных хирургических вмешательствах. Экспериментальные исследования лазерного повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва, конструирование инструментария для проведения данных операций, отработка методик вмешательств позволит обосновать применение этого метода в клинике и адаптировать его к анатомо-топографическим особенностям зоны неопластического поражения.

Привлекают внимание сообщения последних лет об иследовани-ях содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови онкологических больных (В.Ю.Доманский и соавт., 1990; Н.Н.Слюсарь, 1993; H.K.Seiz et all, 1989; M.Berridge et all., 1985-1991). Наблюдаемая отчетливая динамика значений этих биохимических показателей при новообразованиях различных локализаций обосновывает предположение об изменчивости подобных данных у пациентов с опухолями околоушной слюнной железы. Прогнозируемые результа-

ты исследования содержания фосфагидилинозитов в крови больных и ткани околоушной слюнной железы на этапах диагностики и хирургического лечения могут быть положены в основу создания комплексной морфо-биохимичсской дифференцировки неопластических процессов в околоуптиой слюнной железе.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование методов диагностики и лечения больных с новообразованиями околоушной слюнной железы путем использования комплексных клинико-морфо-биохимических исследований и усовершенствования техники хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую симптоматику различных гистологических типов опухолей околоушной слюнной железы, на основании полученных данных составить программу вероятностной идентификации

морфологического варианта новообразования но совокупности клинических проявлений.

2. Разработать инструментарий и усовершенствовать методики хирургических вмешательств на околоушной слюнной железе.

3. Изучит!> морфогенез повреждения тканей околоушной слюнной железы и лицевого нерва в эксперименте после воздействия угле-кислотным лазером. С учетом полученных данных обосновать особенности применения этого метода в хирургии новообразований око-лоутппой елтогтпой железы.

4. Изучить динамику изменения содержания фосфатидилинозитов в крови и в ткани околоушной слюнной железы больных на различных этапах лечения новообразований последней и предложить количественные критерии доморфологической верификации злокачественной опухоли.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены соотношения клинических проявлений опухолей околоушной слюнной железы и их морфологических вариантов. Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии злокачественных новообразований околоушных слюнных желез. Разработана программа идентификации ыорфологическо-

го варианта опухоли по совокупности клинических проявлений. Впервые разработан оригинальный инструментарий, усовершенствованы методики подхода и сохранения лицевого, а также большого ушного нервов при операциях на околоушной слюнной железе. Впервые изучен морфогенез повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва углекислотным лазерным скальпелем. Показаны особенности морфогенеза лазерной раны, которые необходимо учитывать в стратегии лечения и прогнозирования исходов. Рассмотрены аспекты хирургического использования углекислотного лазера при новообразованиях околоушной слюнной железы. Впервые изучено количественное содержание фосфатидилинозитов в крови и ткани околоушной слюнной железы у больных с данными новообразованиями. Определена возможность использования их значений в качестве критериев для дифференциальной диагностики и оценки проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование разработанных дифференциально-диагностических схем позволяет провести вероятностную верификацию неопластического процесса, что, несомненно, способствует адекватному обследованию, лечению и прогнозированию течения заболевания. Предложенный инструментарий и разработанные методы хирургического лечения значительно снижают операционный травматизм, сокращают время проведения вмешательства, создают удобства для оператора и уменьшают риск развития осложнений. Изучение морфогенеза лазерной травмы околоушной слюнной железы и лицевого нерва, кроме выявления морфологической сущности процесса, послужило основанием для разработки инструментария и методики лазерной пароти-дэктомии. Количественная оценка содержания фосфатидилинозитов в крови больных с новообразованиями околоушной слюнной железы позволила повысить достоверность верификации опухоли.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета (1991-1994 гг.), межкафедральном заседании (24.04.1997 г.). Фрагменты диссертационного материала доложены и обсуждены на заседаниях Тверского Всероссий-

ского общества стоматологов (1991-1997 гг.), Тверской областной научно-практической конференции стоматологов (1992 г.), межобластной научно-практической конференции стоматологов (Самара, 1992 г.), конференции "Ученые института - практическому здравоохранению" (Тверь, 1992 г.), второй региональной научно-практической конференции "Информатизация медицины и здравоохранения Тверской области" (Тверь, 1995 г.), второй международной конференции челгостно-лицевых хирургов (.Санкт-Петербург, 1996 г.).

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследований внедрены в практику диагностики и лечения больных новообразованиями околоушных слюнных желез в отделении опухолей головы и шеи Тверской областной клинической онкологической больницы, челюстио-лицевом отделении городской больницы № 1 г. Твери, хирургических отделениях Тверской областной детской клинической больницы. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах хирургической стоматологии и реконструктивно-челюстной хирургии, патологической анатомии, общей и биоорганической химии Тверской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получены свидетельства на четыре рационализаторских предложения, но приоритетной заявке X» 940237, 14/ 019677,' получено положительное решение на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы с результатами собственными исследований, обсуждения полученных данных, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Содержания изложено на 172 страницах машинописи, иллюстрировано 65 фотографиями, таблицами и схемами. В списке литературы приведено 350 источников, в том числе 204 отечественных и 146 иностранных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики различных морфологических форм опухолей околоушной слюнной железы позволяет верифицировать новообразование по совокупности их клинических проявлений.

2. Определение содержания фосфатидилинозитов в крови и в ткани слюнной железы у больных с новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет не только выявить особенности патогенеза опухолей, но и использовать их показатели в качестве критерия дифференциальной диагностики и прогнозирования исходов лечения.

3. Разработанный инструментарий и усовершенствованные методики хирургических вмешательств на околоушной слюнной железе дают возможность снизить операционный травматизм, уменьшить риск развития осложнений, сократить время проведения операции.

4. Выявленные особенности морфогенеза лазерной травмы околоушной слюнной железы и лицевого нерва позволяют по новому оценить характер и размеры некротических процессов, вызванных уг-лекислотным лазером. Данные результаты дают возможность оптимально использовать "лазерный скальпель" в хирургии околоушной слюнной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-биохимическая часть исследования

Для решения поставленных задач в основу проводимых исследований положено изучение 298 наблюдений опухолей околоушных слюнных желез. В том числе комплексному исследованию подвергнут текущий материал - 48 наблюдений, полученных от больных, находившихся на лечении в отделении патологии головы и шеи Тверской областной онкологической больницы. Кроме текущего, в работе использован также архивный материал клиники челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 1 г. Твери, который составил 250 наблюдений за 15 лет. Проанализированы истории болезни 163 женщин и 87 мужчин в возрасте от 10 до 83 лет. Прогностическая информативность выявленных клинических параметров различных морфоло-

гических-типов-опухолей-околоушной- слюнной железы-рассчитана с использованием критерия Кульбака на персональном компьютере "NOTEBOOK-PC 386 SX". Оценка дифференциально-диагностической ценности предлагаемых схем нроведена при обследовании 48 первичных больных. Полученное заключение сравнивали с гистологическим диагнозом методом стандартизированных показателей. Все 48 исследуемых были подвергнуты различным по объемам хирургическим вмешательствам. У 15 из них проведена резекция околоушной слюнной железы с авторским способом подхода к стволу лицевого нерва, а у 13 пациентов применена оригинальная методика сохранения большого ушного нерва. Группой сравнения являлись 17 больных с пересечением большим ушным нервом. Особенности предлагаемого способа подхода к стволу лицевого нерва не позволяли сформировать группу сравнения, и метод оценивали по объему показаний к его применению, наличию интраоперационных повреждений лицевого нерва и выраженности парезов и параличей мимических мышц лица непосредственно после операции. Клиническое использование разработанного "зажима-д11 есектора", в связи с возможностью его широкого хирургического применения, было оценено в 37 различных вмешательствах .

С целью суждения об уровне "биологической агрессивности" опухолей околоушной слюнной железы, степени энергетического дисбаланса раковых клеток а также проведения биохимических сопоставлений исследовали содержание фосфатидилинозитов в лимфоцитах и моноцитах крови и опухолевой ткани у 48 больных с новообразованиями околоушной слюнной железы. В качестве контроля использовали кровь 50 доноров, обследованных на исключение онкопа-тологии и заболеваний слюнных желез. Контролем исследований собственно опухолевой ткани служил материал, полученный от трупов лиц, погибших в результате травмы. Выделение лимфоцитов и моноцитов крови осуществляли на градиенте плотности фиколла-всрографина (Дж.Б.Патвиг и соавт., 1980). Из отмытых клеточных суспензий экстрагировали линиды, выделение фосфатидилинозитов осуществляли методом проточной горизонтальной хроматографии СН.Н.Слюсаръ, 1991-1992). Концентрацию белка определяли биуре-товым способом. Статистическую достоверность различий полученных средних величин определяли по критерию Стьюдента.

Эспериментапьно-морфологическая часть исследования

Для изучения морфогенеза лазерного повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва проведены хирургические вмешательства на 18 кроликах породы "Шиншилла" весом 3.0-3.5 килограмма. У эспериментальных животных на наружной поверхности околоушной слюнной железы производили "насечки" фокусированным лучом установки "Скальпель-1" при плотности мощности 0.0090.018 кВт/мм2. Подобному воздействию подвергали ствол лицевого нерва до его вхождения в слюнную железу. Кроме этого у восьми экспериментальных животных произведена лазерная резекция нижнего полюса околоушной слюнной железы с использованием разработанного автором зажима для лазерной паротидэктомии и в восьми наблюдениях - типичное лазерное сечение. Контрольными считали хирургические вмешательства, проведенные сразу же после опытной операции на противоположных околоушных слюнных железах этих же особей с применением традиционных режущих инструментов. Получение тканевого материала для проведения морфологических исследований осуществляли посредством повторных оперативных вмешательств в объеме субтотальных резекций околоушных слюнных желез с сохранением лицевого нерва с использованием оригинального "зажима-диссектора" и традиционного хирургического инструментария, соответственно по 3 наблюдения, в сроки:. 30 минут, 24, 48 часов, 7, 14, 30 суток после первичных вмешательств. Вслед за удалением ткани слюнной железы иссекали поврежденную часть нерва. Подлежащие исследованию ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали и после заливки в парафин и целлоидин готовили срезы толщиной 2-5 мк. Для проведения патогистологиче-ского исследования использовали обзорные гистологические методы окраски: гематоксилином и эозином, по Маллори-Мартинсу фуксин-анилин-оранжем. Для изучения клеток и межклеточных компонентов соединительной ткани, сосудов и нервов использовали гистохимические методы выявления мукополисахаридов: ШИК - реакцию, аль-циановый синий. Для идентификации эластических волокон и кола-гена использовали пикрофуксин, дезоксирибонуклеиновую кислоту определяли по методу Фельгена, гликоген по Шабадашу. Нервные элементы импрегнировали азотнокислым серебром по Кампосу. Кроме этого проведено морфо-статистическое исследование клеточного

состава демаркационного воспалительного инфильтрата _и процесса ингиогенеза с определением плотности клеток и новообразованных капилляров грануляционной ткани с использованием методов Стью-дента п Кенделла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по полу с анализом стандартизированных показателей указывало на преимущественное поражение женщин (63,4%), а в эпидемиологической структуре больных более четверти находится в возрасте от 50 до 60 лет. В большинстве случаев отмечалось малосимптомное течение заболевания, сопровождающееся (19% наблюдений) неприятными ощущениями и болями в области новообразования. При анализе анамнестических данных было определено, что длительность периода от проявления первых симптомов болезни до установления окончательного диагноза составила от несколько месяцев до десяти лет. в среднем 2.47 года. Рецидивирующие опухоли отмечены у 9.9% лиц, причем 60.7% из них относились к доброкачественному новообразованию - полиморфной аденоме. Неспецифичность клинической симптоматики привела к диагностическим погрешностям у 37 пациентов. Допущенные ошибки, повлекшие за собой неадекватное и противопоказанное лечение, ускорившее опухолевый рост и появление болей, отмечены в 27 наблюдениях. Данные цитологического исследования нунктата новообразовании околоушных слюнных желез у 273 человек только в 62% случаев совпали с гистологическим диагнозом. Полученные результаты эпидемиологии и особенностей клинического течения изученных новообразований подтверждали актуальность планируемой работы и свидетельствовали о необходимости повышения качества обследования данной категории больных на догоспитальном этапе.

С этой целью было проведено изучение клинических проявлений различных морфологических типов опухолей околоушных слюнных желез но 250 историям болезни. В результате осуществляемых исследований выявили 15 наиболее часто встречающихся диагностических критериев и рассчитали частоту их проявления при злокачественных и доброкачественных гистологических типах новообразований. Так было выявлено два патогноманичных злокачественному процессу симптома: изменение кожи под опухолью и явления парезов

и параличей в зоне иннервации лицевого нерва на стороне поражения. Следует оговориться, что отсутствие подобного симптомоком-плекса при местнораспространенном неопластическом процессе в околоушной слюнной железе нельзя рассматривать как отрицание наличия злокачественной опухоли. Это подтверждается и исследованиями А.И.Варшавского (1996), описывающего расположение ветвей лицевого нерва внутри аденокистозных карцином и мукоэпидермоидных опухолей, без нарушения мимики лица. Изменения кожи также сопровождают воспалительные заболевания околоушной слюнной железы, и только при исключении последних данный симптом можно расценивать в качестве маркера злокачественного процесса. При определении диагностической информативности выбранных учетных признаков выделены и малосущественные критерии. Это анамнестические сообщения о лечении воспалительных и неопластических заболеваний обследуемой железы. Для удобства расчетов и практического применения дифференциально-диагностическая схема внесена в компьютерную программу, которая рассчитана на диалоговый режим работы. Алгоритмизация связей морфологических типов новообразований околоушной слюнной железы с сопутствующими им симптомоком-плексами позволила с достаточно высокой долей вероятности идентифицировать гистологический вариант конкретных опухолей по совокупности их клинических проявлений. Так, при выявлении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы у 48 первичных больных с неопластическими процессами данной локализации достоверность компьютерных заключений составила 68.75%, что свидетельствует о достаточной информативности предлагаемого метода дифференциальной диагностики. Следует отметить, что разработанная компьютерная программа может быть использована в неспециализированных медицинских учреждениях при первом контакте с больным и позволит значительно сократить сроки обследования и постановки правильного диагноза.

Доказанная в последнее время роль фосфатидилинозитов и их метаболитов в процессе пролиферации и малипшзации клеток, а также разработанные высокоинформативные методы диагностики новообразований легкого, женских половых органов с использованием показателей фосфоинозитидного обмена свидетельствуют о возможности применения этих данных при подозрении на неопластические

процессы в ""околоушной - слюнной железе (Н.Н.Слюсарь, А.В.Каргаполов, 1989 1996; М.М.Дамиров и соавт. 1991-1996).

Клинические наследования содержания фосфатидилинозитов в пммунокомнетентных клетках (лимфоцитах и макрофагах) и собственно опухолевой ткани проведено нами у 32 больных с доброкачественными и 16 пациентов со злокачественными опухолями околоушной слюнной железы до лечения и через 30 суток после проведенной радикальной операции. Анализ полученных данных позволил установить, что количество фосфатидилинозитов в лимфоцитах крови больных со злокачественными новообразованиями в 1.87 раза ниже, чем у доноров, и в 1.56 раза ниже, чем у пациентов с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы. Подобные соотношения количества фосфоинозитидов отмечены и в моноцитах крови исследованных лиц. Однако в тканях железы, пораженной опухолью, эти процессы носят противоположный характер. Так, количество фосфатидилинозитов в доброкачественной опухоли в среднем в 1.52 раза превышает их значение в неизмененной ткани железы, а в злокачественном новообразовании значительно выше данных показателей в доброкачественной опухоли. Этот факт позволяет объяснить снижение уровня фосфатидилинозитов в клетках крови тем, что при опухолевом росте подавляются энергозависимые механизма поддержания их гомеостаза в крови. Это предположение подтверждается рядом данных, свидетельствующих о том, что одновременно со снижением одного их активаторов иммунокомпетентных клеток - фосфатидили-нозита, значительно повышается его уровень в опухоли как доброкачественного, так и злокачественного гепеза.

Через 30 суток после радикального оперативного вмешательства у больных с доброкачественными опухолями околоушных слюнных

желез показатели фосфатидилинозитов в лимфоцитах в среднем в 1.13 раза были выше значений до лечения ц соответствовали статистическим нормативным показателям у доноров. Однако у больных со злокачественными новообразованиями содержание фосфатидилинозитов в лимфоцитах имело четкую тенденцию к повышению, хотя и не достигало их значений у доноров.

Вместе с тем, результаты наших исследований дают возможность утверждать, что определение количества фосфатидилинозитов в лимфоцитах может быть использовано в комплексной дифференцл-

алыюй диагностике опухолей околоушной слюнной железы. Было установлено, что снижение содержания фосфатидилинозитов в лимфоцитах до 23 нмоль фосфора фосфатидилинозитидов на 1 мг белка и ниже в 94.6% случаев свидетельствует о развитии злокачественной опухоли, что подтверждалось дальнейшими морфологическими исследованиями. Определение содержания фосфатидилинозитов в лимфоцитах крови оперированных больных позволяет прогнозировать исход указанных заболеваний.

Обсуждая результаты лечения больных с новообразованиями околоушной слюнной железы, в первую очередь необходимо констатировать, что практически при всех морфологических вариантах опухолей хирургическое вмешательство может явиться адекватным лечебным воздействием. Так, всем 298 обследованным пациентам, в зависимости от патогистологической формы опухоли, локализации ее в железе, характера роста и общесоматического состояния была проведена хирургическая операция. При обследованном в 235 наблюдениях оперативном доступе к околоушной слюнной железе по методу Кав-туновича Г.Г1. (1957) в ране открывался большой ушной нерв, препятствующий оперативному подходу к задне-нижнему краю околоушной слюнной железы и нередко в связи с эти пересекавшийся. Деин-нервация кожи ушной раковины и околоушно-жевательной области значительно снижала качество жизни пациентов. Предложенная нами методика сохранения большого ушного нерва при оперативном доступе к околоушной слюнной железе основана на анатомо-топографической возможности смещения данного нерва из зоны оперативных действий без значительных потерь времени и технической сложности. Обязательным условием проведения данной операции являются опухолевая интактность большого ушного нерва и прогнозируемая возможность смещения последнего за дистальный край опухоли. Начало хирургических действий осуществляется с отделения нерва от кивательной мышцы и поднятия его на резиновой "держалке". Далее нерв остро отделяется от капсулы железы до разделения на переднюю и заднюю ветви. Пересечение при этом мелких веточек неизбежно и поэтому не учитывается оператором. После выделения передней ветви большого ушного нерва, последний на "держалках" смещается дистально и производится паротидэктомия. Необходимо также отметить, что некоторого увеличения такого смещения можно

достигнуть выделением и перемещением вперед и вверх заднего края кивательной мышцы. Описанный способ был применен у 13 пациентов с новообразованиями околоушной слюнной железы. В результате оценки в послеоперационном периоде сохранившейся чувствительности кожи в зоне иннервации большого ушного нерва отмечено, что деиннервации кожи ушной раковины не произошло ни в одном из наших наблюдений. Явления гштостезии кожи околоушно-жевательной области стабилизировались в сроки до 10 суток с момента вмешательства и полностью были купированы в течение месяца. Обсуждая предлагаемую методику, нельзя еще раз не отметить, что у 17 обследованных пациентов с пересечением большим ушным нервом также наблюдалось полное восстановление чувствительности кожи зоны его иннервации, но в значительно более поздние сроки - от 1.5 до 2 лет. Данный период вызывал субъективно неприятные ощущения у пациентов. Из изложенного следует, что затраты времени, свя^ занныс с сохранением большого ушного нерва, "окупаются " хорошими ближайшими и отдаленными послеоперационными результатами, отрицательно не влияя на ход основного этапа операции.

Единодушно мнение исследователей (А.М.Солнцев, B.C.Колосов, 1984; А.И.Перобеев, 1985; А.С.Маслов и соавт., 1990, Л.Г.Коротких, 1992; А.И.Варшавский, 1994), что наиболее трудоемким и ответственным этапом хирургического вмешательства на околоушной слюнной железе является выделение и сохранение лицевого нерва. Подобное заключение основано на тяжких последствиях деиннервации мимических мышц лица и оперативной сложности в обнаружении лицевого нерва с риском повреждения последнего. Нами исследовано 138 наблюдений больных, оперированных на околоушной слюнной железе с выделением и сохранением лицевого нерва. В 134 случаях из них применена разработанная в нашей клинике на базе способа Редона (1955) методика анатомо-топографического иод-хода к стволу лицевого нерва. Обобщения результатов использования данного способа с учетом авторского дополнения оперативной техники позволили закончить формирование описания этапов вмешательства и считать предлагаемую операцию оригинальной. В первую очередь это относится к использованию дополнительного ориентира залегания лицевого нерва в железе - двубрюшной веточки последнего и комплекса оперативных манипуляций, необходимых для ее выделе-

ния и сохранения. Анализируя результаты применения указанного способа, необходимо отметить, что данная методика может быть применена практически при любой локализации опухоли в железе. Подтверждением приоритета предлагаемого вмешательства является полное отсутствие травматических пересечений лицевого нерва во всех 134 наблюдениях. Временный парез мимических мышц лица сопутствует и безупречно выполненным выделениям лицевого нерва. Но тот факт, что в 40,5% наблюдений страдает именно нижняя группа мышц, иннервируемая маргинальной ветвью лицевого нерва, также позволяет высказаться за выделение лицевого нерва "от ствола" с предлагаемым способом подхода к нему. Это основано на том, что в большинстве случаев препаровки нерва "от ветвей" в первую очередь выделяется на всем протяжении именно маргинальная ветвь, имеющая достаточно четкие топографические ориентиры. Наша методика оперативного подхода к стволу лицевого нерва по двубрюшной ветви позволяет в некоторых случаях исключать из препаровки нервы, расположенные вне зоны радикального удаления опухоли.

Традиционные методы препаровки лицевого нерва, в связи с опасностью его ранения, начинаются с "тупого" расслаивания тканей железы, их смещения из опасной зоны и отсечения. Данная манипуляция предполагает использование как минимум трех инструментов и смену их в руке хирурга, что приводит к неадекватной травматизации тканей, значительно повышает риск ранения лицевого нерва, делает вмешательство более трудоемким и достаточно продолжительным. Для исключения подобных неблагоприятных факторов нами был сконструирован "зажим-диссектор". Функциональной особенностью предлагаемого инструмента является объединение в одном движении оператора смещения тканей околоушной слюнной железы от лицевого нерва и их рассечения. Использование "зажима-диссектора" в экспериментальных субтотальных резекциях околоушных слюнных желез с выделением лицевого нерва у 18 кроликов показало значительные удобства для оператора и уменьшение, почти вдвое, времени вмешательства при сравнении с традиционными методами. Кроме этого, применение "зажима-диссектора" как кровоостанавливающего инструмента позволяло не вносить в рану дополнительных "москитов" , затрудняющих обзор операционного поля и существенно повышающих риск ранения лицевого нерва. Клиническое применение описан-

ного ннструмента~было"-осз'тцествлено- в--37--различных операциях, подтвердивших его положительные характеристики.

Поиски методов, совершенствующих хирургические операции при новообразованиях околоушной слюнной железы, определили возможность использования углекислотного лазерного скальпеля. В эксперименте на 18 кроликах нами было установлено, что рассечение лазерным лучом тканей слюнной железы сопровождается формированием двух последовательно развивающихся видов некроза: а) первичного, лентовидного, маргинального, прямого от действия физических факторов; б) вторичного, фестончатого, дисциркуляторного, развивающегося вследствие сладж-феномена, стаза и микротромбоза микроциркуляторного русла. Изученные нами особенности морфогенеза лазерного повреждения тканей позволили дополнить и несколько видоизменить предлагаемую Пархоменко Ю.Г. (1992-1993) схему данных патогистологических изменений. В понятие первичный некроз мы вкладываем те морфологические изменения, которые развиваются непосредственно под действием совокупного лазерного фактора в момент его действия. Это дегидратация ткани, гипертермическая коагуляция, грубая тепловая деформация белков, обугливание. В результате развития физико-химического стаза в микроциркуляторпом русле, образования продуктов биодеградации коллагена, которые вызывают хемотаксис моноцитов, лейкоцитов и последующий таксис, развивается вторичный, дисциркуляторный некроз, ограниченный четко выраженной зоной вторичной демаркации. Морфологические проявления вторичного непрямого некроза характеризуются гемостазом и лимфостазом с развитием синдрома локальной внутрисосудистой свертываемости крови. Из этого можно заключить, что стабилизирующиеся в основном через сутки размеры вторичного некроза зависят от анатомического строения интрамурального микроциркуляторного русла, его физиологического состояния и степени повреждения последнего. В связи с этим, можно думать о возможности коррекции размеров вторичного некроза путем воздействия на гемодинамику и микроциркуляторное русло. Показанная нашими исследованиями фрагментация первичного некроза свидетельствует об ослаблении к 14-му дню наблюдения его изолирующего действия, в результате чего "биологическая лазерная повязка" становится проницаемой для бактериальной флоры. Это указывает на необходимость повышения вни-

мания к раневому процессу с целью ускорения заживления раны в указанные сроки и обеспечения ее стерильности.

Почти все хирургические методики при операциях на околоушной слюнной железе предполагают контакт с лицевым нервом. При гистологическом и гистохимическом изучении поврежденного углеки-слотным лазером лицевого нерва кролика уже через 30 минут отмечено расширение периневрального пространства и заполнение последнего отечной жидкостью и эритроцитами. В капиллярах эндоневраль-ной сосудистой сети отмечены явления стаза. Через сутки в зоне повреждения появлялась неравномерность толщины мякотных аксонов по ходу волокна и умеренная ретракция мякоти в области насечек Латтермана и перехватов Ранвье. К концу вторых суток мякотные волокна распадались на цепочки следующих друг за другом овоидов и капель. Ядра швановских клеток и фибробластов эпиневрия и пе-риневрия частично были пикноморфны, частично лизированы. К концу вторых суток развивалась Валлеровская дегенерация аксонов. В период с 7-го по 14-й день отмечалась массовая дегенерация нервных волокон, увеличение числа капилляров, пролиферация швановских клеток с формированием так называемых Бюгнеровских тяжей. К 30-м суткам в области поврежденного нерва оставались только тяжи швановских клеток, аргирофильные волокна и расположенные между ними прослойки альцианпозитивного материала.

Описанный морфогенез повреждения лицевого нерва углеки-слотным лазером констатировал почти полную гибель структур нерва, не вошедшего в зону первичного некроза. Данные обстоятельства позволяют высказаться за необходимую изоляцию нервных волокон при операциях на околоушной слюнной железе с использованием лазера.

Для этой цели нами был сконструирован зажим для лазерной паротидэктомии, выполненный по форме и размерам околоушной слюнной железы человека. Предложенный инструмент позволяет защитить лицевой нерв от действия лазерного луча и осуществить компрессию тканей железы. Опробированный при резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы кролика в 8 наблюдениях авторский инструмент доказал свои высокие изолирующие свойства, позволил защитить нерв и повысить почти вдвое скорость рассечения тканей с одномоментным свариванием последних.

Заключая" обсуждение проведенных исследований, необходимо отметить, что при кажущейся разноплановости поставленных задач все они направлены на совершенствование диагностики и лечения опухолей околоушных слюнных желез. Обилие гистологических типов новообразований, многообразие их клинических проявлений, сложность оперативных вмешательств требуют применения новых методов исследования и лечебных мероприятий. Полученные результаты свидетельствуют не только об улучшении диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы, но и о возможных направлениях дальнейшего их совершенствования.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническая симптоматика различных гистологических форм опухолей околоушной слюнной железы многообразна, неспецифична и ее параметры имеют различную частоту проявления. Алгоритмизация клинико-анатомических сопоставлений позволяет с определенной долей вероятности определить гистологический вариант новообразования по совокупности клинических признаков.

2. Установлено, что уровень содержания фосфатндилннозитов в лимфоцитах и моноцитах крови больных с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы достоверно отличается от их значений у больных со злокачественными новообразованиям!! , что можно использовать в комплексной дифференциальной диагностике неопластических процессов околоушной слюнной железы и осуществлении контроля за их лечением.

3. Разработанная методика оперативного подхода к стволу лицевого нерва при паротидэктомии значительно понижает риск ранения последнего, а применение авторского "зажима-диссектора" существенно сокращает время проведения данного оперативного вмешательства .

4. Оригинальный способ сохранения большого ушного нерва при оперативном доступе к околоушной слюнной железе позволяет сохранить чувствительность кожи наружного уха и околоушно-жевательной области.

5. Установлено, что рассечение лазерным лучом тканей слюнной железы сопровождается формированием двух последовательно разви-

вающихся видов некроза: а) первичного, маргинального, лентовидного, прямого от действия комплекса физических факторов; б) вторичного, фестончатого, непрямого в результате дисциркулятор-ных расстройств в виде сладж-феномена, стаза и микротромбоза.

6. Показано, что первичный некроз в виде узкой зоны компрессированной, дегидратированной, мумифицированной и резко деформированной ткани отделяется от подлежащих тканей слабо выраженной зоной демаркации, формирующейся за счет незначительно выраженного хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов, подвергается фрагментации к 14-му дню и рубцеванию к 30-му дню наблюдений.

7. Вторичный, непрямой дисциркуляторный некроз образуется в течение первых суток за пределами зоны первичной слабо выраженной демаркации в области нарушения кровообращения в микро-циркуляторном русле в виде локализованного внутрисосудистого свертывания крови и представляет собой зону резерва некроза, размер которой зависит от степени повреждения микроциркуля-торного русла и анатомических особенностей кровоснабжения тканей.

8. Результаты комплексного исследования показали, что в лицевом нерве, попавшем в зону лазерного некроза, к концу вторых суток нарушается проводимость, обусловленная развивающейся Валле-ровской дегенерацией аксонов, которая завершается к 30-м суткам наблюдения образованием на участке повреждения Бюгнеровских тяжей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данные настоящего исследования могут быть использованы в клиниках челюстно-лицевой хирургии и специализированных отделениях онкодиспансеров, а также в процессе обучения студентов и клинических ординаторов. На основании полученных результатов можно рекомендовать:

1. Применение метода компьютерной оценки клинической симптоматики опухолей околоушной слюнной железы в комплексном обследовании больных с неопластическими процессами данной локализации, что повысит достоверность предварительной, доморфологи-

"ческой верификацитгновообразования и-позволит составить адекватный план дальнейшего обследования и лечения.

2. Определение содержания фосфатидилинозитов в крови у больных с, опухолями околоушной слюнной железы, способствующее раннему выявлению и прогнозированию течения злокачественных новообразований этих органов.

3. Выделение большого ушного нерва по предложенному автором методу, обеспечивающее возможность сохранения чувствительности кожи наружного уха и околоушно-жевательной области и повышающее тем самым "качество жизни" пациентов, подвергшихся операции на околоушной слюнной железе.

4. Использование авторского "зажима-диссектора" для выделения лицевого нерва из околоушной слюнной железы и оригинального способа оперативного подхода к последнему, что позволяет снизить травматизм вмешательства и значительно сократить время хирургической операции.

5. Применение углекислота ого лазерного скальпеля в хирургии новообразований околоушной слюнной железы, обеспечивающее аб-ластичность, бактерицид л ость, бескровность хирургических вмешательств с обязательным условием изоляции лицевого нерва от лазерного излучения и повышенным вниманием к ране через 14 суток после операции в связи с прекращением функционирования так называемой "биологической повязки", что способствует улучшению результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная оценка клинической симптоматики различных гистологических форм опухолей околоушной слюнной железы (Л.А.Доманпн, А.С.Мас.юе) // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. - Самара. 1992,- С.64-67.

2. Изменение содержания фосфоинозитидов в крови и ее компонентах у больных с опухолями околоушной слюнной железы (Н.Н.Слюсаръ, А.В.Каргаполов) // Ученые института практическому здравоохранению: Тез. докл. - Тверь, 1992 г. - С.32.

3. Способ подхода к стволу лицевого нерва при операциях на околоушной слюнной железе (К. К.Замятин) / / Актуальные вопросы стоматологии: Тез. докл. - Тверь, 1992. - С.46.

4. Применение лазерных зажимов в экспериментальных операциях на околоушной слюнной железе / / Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы науч. конф. - Тверь, 1994. - С.22.

5. Опыт применения программы компьютерной оценки клинической симптоматики опухолей околоушной слюнной железы // Информатизация медицины и здравоохранения Тверской области: Материалы 2-й регион, науч.-практ. конф. - Тверь, 1995. - С.69-70.

6. Хирургические вмешательства при новообразованиях околоушной слюнной железы у детей (К.К.Замятин) /'/' Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: Сб. науч. тр. -Тверь, 1995. -С. 170-174.

7. Совершенствование методов хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы (К.К.Замятин) // Вопросы частной хирургии и онкологии: Сб. науч. тр. - Тверь, 1996. - С.82-83.

8. Двадцатилетний опыт лечения опухолей околоушной слюнной железы (В. В. Богатое) //Материалы второй междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов.- С.-Пб., 1996.- С. 14.

9. Морфогенез лазерного повреждения лицевого нерва в эксперименте СА.М.Шабанов) /./ Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте: Материалы конф.- Тверь, 1996. - С.47.

10. Морфологические особенности лазерной травмы слюнной железы (А.М.Шабанов) // Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте: Материалы конф. - Тверь, -

1996. - С.48.

11. Оптимизация диагностики новообразований околоушной слюнной железы // Вопросы частной хирургии и онкологии № 5: Сб. науч. тр. - Тверь,

1997,- С.78-79.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение № 1659 "Способ подхода к стволу лицевого нерва при операциях на околоушной слюнной железе". От 9/III-93.

2. Рационализаторское предложение № 1658 "Метод компьютерной оценки клинической симптоматики опухолей околоушной слюнной железы." От 9/II1.

3. Рационализаторское предложение № 1709 "Способ сохранения большого ушного нерва при оперативном доступе к околоушной слюнной железе. От 12/IV-94.

4. Рационализаторское предложение № 1710 "Зажим для лазерной пароти-дэктомии". От 12/IV-94.

5. Положительное решение на изобретение по приоритетной заявке № 940237/14/019677/" Зажим-диссектор".