Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-диагностические особенности и хирургическая тактика лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации

На правах рукописи

Асланова Элла Черменовна

Клинико-диагностические особенности и хирургическая тактика лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации

14.01.14 - Стоматология (мед. науки) 14.01.12 - Онкология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

К Ф£3 2014

Москва-2013

005545543

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Дробышев Алексей Юрьевич

доктор медицинских наук Мудунов Али Мурадович

Официальные оппоненты:

Медведев Юрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии)

Паньшин Георгий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ (ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России», заведующий отделом лучевой терапии и комбинированных методов лечения)

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России.

Защита состоится «16» апреля 2014 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Дашкова Ольга Павловна

Актуальность проблемы

По данным отечественных и зарубежных авторов опухоли околоушной слюнной железы парафарннгеальной локализации составляют 0,5% всех опухолей головы и шеи и менее 20% всех опухолей околоушных слюнных желез (Долгушин Б.И., 2011; Bozza F.,2009; Osuch-Wojcikiewicz Е., 2011; Cassoni А., 2013; Okamoto I., 2013).

Скрытое течение и скудность клинических симптомов при развитии опухолей околоушной слюнной железы в парафарннгеальной области ведут к тому, что большинство пациентов обращаются в клинику уже с обширным опухолевым процессом и нарастающими клиническими проявлениями в виде стеноза ротоглотки. Высокая частота рецидивирования опухолей указанной локализации (20-60%), требует особого внимания при выборе адекватного хирургического вмешательства (Suarez-Fente V., 2009; Li J., 2011). В силу своего анатомического расположения подобные опухоли чаще требуют использования комбинированных (трансмандибулярно - трансцервикальных) доступов. При этом в 20% случаев для удаления даже доброкачественных опухолей приходится использовать расширенно-комбинированные доступы с остеотомией нижней челюсти (Мудунов A.M., Матякин Е.Г., 2005).

Хирургическая тактика при опухолях данной локализации зависит от характера, размеров, распространенности процесса, наличия предшествующей лучевой терапии и операции. Комплексная диагностика и правильная методика обследования больных являются важными составляющими успешного лечения, при этом ведущая роль принадлежит таким современным методам лучевой диагностики как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Несмотря на множество существующих хирургических доступов к парафарингеальному пространству, до сих пор не выработаны четкие показания к использованию того или иного варианта доступа, особенно в зависимости от морфологического вида, характера роста и распространенности процесса. В

связи с этим оценка клинико-диагностических особенностей и результатов различных хирургических вмешательств у пациентов с данной патологией представляет большой клинический интерес. Сложности диагностики и выбор адекватной хирургической тактики при опухолях околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации послужили мотивацией для изучения данной проблемы и проведения научного исследования.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации путем оптимизации диагностики и хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной области.

2. Разработать оптимальный алгоритм диагностики опухолей указанной локализации.

3. Оценить возможности современных хирургических доступов в лечении опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации с использованием различных вариантов хирургических доступов.

Научная новизна исследования

1. Впервые на клиническом материале (50 больных) оценены клинико-диагностические проявления опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

2. Разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики при данной патологии.

3. Впервые оценены возможности современных хирургических доступов для радикального удаления опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм выбора последовательности диагностических методов позволяет получить детальную характеристику опухолевого процесса в парафарингеальной области, что, в свою очередь позволяет четко планировать хирургические вмешательства в окологлоточной зоне.

Внедрение показаний к применению трансцервикальных и трансцервикально-трансмандибулярных доступов к парафарингеальному пространству позволяет радикально удалять новообразования, что в свою очередь позволяет снизить вероятность местного и отдаленного метастазирования, то есть улучшить эффективность лечения больных с указанной патологией.

Полученные результаты позволяют формулировать адекватный рациональный лечебный план, улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных с данной патологией на стационарном лечении и улучшить качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Многообразие морфологических вариантов опухолей указанной локализации, размеры, характер опухолевого процесса, степень вовлечения в процесс соседних тканей, наличие предшествующей лучевой терапии, имеют важное значение при выборе лечебной тактики и предполагают прогноз заболевания.

2. Не специфичность клинических проявлений опухолевого поражения парафарингеального пространства новообразованиями околоушной слюнной железы диктует необходимость тщательного обследования больных с данной патологией.

3. Адекватное планирование хирургической тактики и варианта реконструкции дефекта глотки не представляется возможным без магнитно-резонансной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии.

4. Основным методом лечения опухолей указанной локализации является хирургическое вмешательство, проведение которого в радикальном объеме

определяется выбором наиболее адекватного доступа к парафарингеальному пространству.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России и отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФБГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация работы Материалы и результаты исследования были доложены на XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), на XXI конгрессе Европейской ассоциации по черепно-челюстно-лицевой хирургии «Хирургия опухолей головы и шеи» (Дубровник, Хорватия, 2012), на XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» (Москва, 2013). Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и кафедры лучевой диагностики МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России и отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФБГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН 13 сентября 2013 года.

Личный вклад автора Автором набран клинический материал, включающий 50 больных с опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы. Проведен анализ клинико-диагностических особенностей опухолей указанной локализации, анализ лучевых и функциональных методов исследования. Разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики при данной патологии, определены показания к использованию шейного и расширенно-комбинированного доступов к

парафарингеальному пространству. Проведено планирование объема хирургических вмешательств, участие в проведении операций. Составлена электронная база данных, выполнена статистическая обработка полученного материала с подведением итогов исследовательской работы.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы обследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 183 источника (22 отечественных и 161 зарубежных). Диссертационная работа иллюстрирована 44 рисунками и 34 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы Клиническим материалом послужили 50 пациентов (38 -ретроспективных и 12 - проспективных), которые находились на обследовании и лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова и в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей НИИ клинической онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2012 годы. Основным критерием включения больных в исследуемую группу являлось наличие новообразований, первично исходивших из глоточного отростка околоушной слюнной железы с локализацией исключительно в парафарингеальном пространстве. 35(70%) составили больные с обширными доброкачественными образованиями и 15(30%) -пациенты злокачественными опухолями, характеризующимися инфильтративным поражением окружающих структур. Средний возраст больных с доброкачественными опухолями составил 45,8± 13,9 (медиана 46 лет). Средний возраст больных злокачественными опухолями составил

50,1±10,4 (медиана 45 лет). В обеих группах преобладали пациенты женского пола (2:1).

Согласно Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, 2005), группа доброкачественных опухолей практически целиком была представлена обширными плеоморфными аденомами 97% (п=34) и в одном случае (3%) - онкоцитомой. Среди злокачественных опухолей преобладала аденокистозная карцинома (33,3%, п=5), затем рак из плеоморфной аденомы (26,6%, п=4), аденокарцинома (20%, п=3), миоэпителиальный рак (13,4%, п=2) и ацинозно-клеточный рак (6,7%, п=1).

В связи с отсутствием в настоящее время универсальной системы стадирования доброкачественных опухолей в области головы, опухолевый процесс оценивался по размерам первичного очага. Размеры опухолей варьировали от 5 до 10см. В (68,6%, п=24) случаев размеры опухолей составляли 5-6 см в наибольшем измерении.

Злокачественные опухоли оценивались в соответствии с системой классификации AJCC (American Joint Committee on Cancer - Американский объединенный онкологический комитет). У 5 (33,3%) пациентов стадия процесса соответствовала символу ТЗ (экстракапсулярное распространение опухоли с минимальной инфильтрацией окружающих тканей в парафарингеальном пространстве). В 10 (66,7%) случаях опухоли соответствовали символу Т4 - экстракапсулярное распространение опухоли с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Опухолевые процессы, соответствующие символам Т1 и Т2 в нашем исследовании не регистрировались. Регионарные (N) и отдаленные метастазы (М) при первичном обследовании не были обнаружены ни у одного пациента.

45 (90%) пациентам проведено мультиспиральное компьютерное томографическое исследование и 25 (50%) больным - магнитно-резонансное томографическое исследование. Всем больным была проведена тонкоигольная пункция с последующим цитологическим исследованием опухолевого материала. Точность данного метода составила 68% (п=34).

Пациенты с доброкачественными опухолями подверглись только хирургическому лечению. В зависимости от морфологического варианта опухоли, пациенты злокачественными новообразованиями получали либо хирургическое лечение в самостоятельном варианте, либо в комбинации с лучевой и, в некоторых случаях, химиотерапией. Так, подавляющее большинство пациентов (53,4%, п=8) получили стандартное комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией в суммарной очаговой дозе (СОД 40-50 Гр) (рис.1).

¿1/УО^П—J)

химия+оперция

13,3% (л=2) операции

13,3 (п=2) химиолуч.+опер ация

53,4%(п=8) луч+операцпя

Рис.1. Диаграмма распределения больных злокачественными опухолями в

зависимости от тактики лечения Непосредственный эффект химиотерапии после проведенного курса

оценивался по стандартной методике экспертов Всемирной организации

здравоохранения с выделением 4 степеней регрессии. Злокачественные опухоли

указанной локализации в общем являются относительно чувствительными к

проводимой химио/лучевой терапии, а самой перспективной группой в плане

эффективности лучевой терапии оказались пациенты с аденокистозной

карциномой (в 66,7% случаев наблюдалась выраженная регрессия в ходе

проводимого лечения).

Всем 50 (100%) больным были выполнены хирургические вмешательства.

В большинстве случаев (82%, п=41, р=0,0001) для удаления опухолей

использовался стандартный трансцервикальный доступ, в 9 (18%) случаях -

трансмандибулярный трансцервикальный доступ. В подавляющем большинстве

случаев (97%, п=34) трансцервикальный доступ использовался для удаления

доброкачественных опухолей. Комбинированный доступ чаще 8 (53,3%) (р=0,0001) применялся для удаления злокачественных новообразований (табл.1).

Таблица 1

Виды хирургических доступов в зависимости от характера опухоли

Опухоли Вид доступа Всего п=50

трансцервикальиый комбинирован.

Доброкачественные 34(97%) 1(3%)* 35

Злокачественные 7(46,7%)# 8(53,3%)# 15

*- достоверные различия по сравнению с трансцервикальным доступом, р<0,05

#- достоверные различия по сравнению с доброкачественными опухолями, р<0,05

Статистическая обработка материала и расчеты показателей проведены с использованием статистического пакета программ Statistica for Windows v.6 Ru. Показатели выживаемости рассчитывали из данных о длительности жизни и сроках выявления рецидивов каждого больного по таблицам дожития "Life table" и по методу Каплана-Майера. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и %2. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

Продолжительность заболевания у больных с доброкачественными новообразованиями составила в среднем 4 года, а подобный показатель среди всех злокачественных опухолей составил 3,5 года.

Следует отметить, что клинические проявления опухолевого процесса зависели от размеров, степени распространения и вовлечения в процесс окружающих тканей. Так, ведущими клиническими симптомами поражения парафарингеального пространства опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы являлись смещение боковой стенки глотки (86%, п=43) и наличие узлового образования в верхней трети шеи (38%, п=19) (табл.2).

Симптомы опухолевого поражения парафариигеалыюго пространства (п=50)

Симптомы Количество пациентов

Смещение боковой стенки глотки 43 (86%)

Узловое образование в области верхней трети шеи 19(38%)

Головная боль в результате сдавления магистральных сосудов 6(12%)

Нарушение чувствительности средней и нижней зон лица 5(10%)

Тризм 4 (8%)

Паралич мимической мускулатуры 3 (6%)

Выраженный декомпенсированный стеноз глотки 3 (6%)

Снижение слуха 1 (2%)

Специфическая неврологическая симптоматика, вызванная поражением

черепных нервов в области подвисочной ямки и среднего отдела основания черепа наблюдалась в 9 (18%) случаях, причем достоверно чаще (40%, п=6) у больных злокачественными опухолями (р=0,01). При этом у 3 (20%) больных наблюдался паралич мимической мускулатуры (табл.3).

Таблица 3

Неврологическая симптоматика при поражении парафарингеальной зоны

Опухоли Пораженные нервы Симптомы Кол-во

Доброкачест венные У(3 ветвь), IX,X,XI,XII снижение чувствительности в нижней зоне лица; дисфагия; поперхивание; снижение чувствительности мягкого неба, глотки и гортани; отек тканей околоушной области; синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). 3(8,6%)

Злокачестве нные V, VII онемение и прогрессирующие боли средней и нижней зон лица; паралич мимической мускулатуры. 6(40%)*

*- достоверные различия по сравнению с доброкачественными опухолями, р<0,05

С целью повышения эффективности лечения больных с опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации нами был разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики (рис.2).

Так, при наличии опухолевого образования, смещающего боковую стенку ротоглотки, на первом этапе пациенту выполнялось мультиспиральное компьютерно-томографическое исследование + тонкоигольная аспирационная биопсия через стенку глотки. При обнаружении опухоли в области парафариигеалыюго пространства (по данным мультиспиральной

компьютерной томографии) и отсутствии смещения сосудистого пучка шеи выполнялось удаление опухоли. При смещении сосудистого пучка шеи вместе с инфильтративным характером роста опухоли, дополнительно проводилось мультиспиральное томографическое исследование или магнитно-резонансное томографическое исследование с контрастным усилением и последующим удалением опухоли.

Рис.2. Алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики у больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

Выбор хирургического доступа определялся характером, размерами, распространенностью и взаимоотношением опухоли и внутренней сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев (97%, п=34), для удаления плеоморфных аденом глоточного отростка околоушной слюнной железы

использовался трансцервикальный доступ. И лишь в 1 (3%) случае удаление опухоли сопровождалось выполнением срединной мандибулотомии.

Для удаления злокачественных опухолей чаще (53,3%) использовался трансцервикальный трансмандибулярный доступ (табл.4).

Таблица 4

Виды хирургических доступов при злокачественных опухолях

Морфологический вариант опухоли Вид доступа Всего (п=15)

Трансцервикальный Трансмандибулярный трансцервикальный

Аденокистозная карцинома 2 (40%) 3 (60%) 5(100%)

Рак из плеоморфной аденомы 1 (25%) 3 (75%) 4(100%)

Аденокарцинома 3 (100%) 3(100%)

Миоэпителиальный рак - 2(100%) 2(100%)

Ацинозно-клеточный рак 1 (100%) - 1 (100%)

Всего 7 (46,7%) 8 (53,3%) 15 (100%)

В 3 (6%) случаях выполняли резекцию боковой стенки глотки с использованием кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы.

Во время выполнения расширенно-комбинированного варианта доступа использовались боковая и срединная мандибулотомии. При этом срединная мандибулотомия с восстановлением непрерывности нижней челюсти чаще выполнялась (100%, п=3) у больных с аденокистозной карциномой. Боковая мандибулотомия с удалением ветви нижней челюсти на стороне поражения чаще использовалась (66,7%, п=2) при раке из плеоморфной аденомы (табл.5).

Варианты мандибулотомии при комбинированном доступе в группе _ злокачественных опухолей__

Морфологическая форма опухоли Вариант мандибулотомии Всего (п-8)

Срединная Боковая

Аденокистозная карцинома 3 (100%) - 3 (100%)

Рак из плеоморфной аденомы 1 (33,3%) 2 (66,7%) 3 (100%)

Миоэпителиальный рак 1(50%) 1 (50%) 2(100%)

Всего 5 (62,5%) 3 (37,5%) 8 (100%)

Основными критериями выбора срединной мандибулотомии, являлись размеры новообразования свыше 5 см, инфильтрация окружающих тканей и направление распространения опухоли в прешиловидное пространство, без признаков инфильтрации надкостницы или же деструкции ветви нижней челюсти. Показанием к проведению боковой мандибулотомии являлась инфильтрация надкостницы, ветви нижней челюсти или же её деструкция. У пациентов с парафарингеальными опухолями, вызывающими поражение боковой стенки глотки правильным выбором также является боковая мандибулотомия, так как резекцию и последующую реконструкцию дефекта глотки гораздо удобнее выполнять из этого вида доступа.

При выборе хирургического доступа для радикального удаления опухоли глоточного отросткаоколоушной слюнной железы, должны учитываться: 1) размеры опухоли (более или менее 5 см); 2) наличие инфильтрации окружающих мягких тканей и структур основания черепа; 3) локализация опухоли (пре- или позадишиловидное пространство); 4) морфологическая принадлежность опухоли (добро- или злокачественная опухоль).

Таким образом, основными показаниями к выполнению хирургических вмешательств с использованием трансцервикалыюго доступа мы считаем наличие:

доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеалыюй локализации;

- злокачественных опухолей небольших размеров, с четко выраженной капсулой и границами относительно окружающих тканей (менее 4 см в диаметре, соответствующих символу Т1-Т2 по системе А.ГСС).

Показаниями для проведения комбинированного доступа являются:

- доброкачественные опухоли более 8 см в диаметре;

- злокачественные опухоли, характеризующиеся инфильтративным поражением окружающих структур (соответствующие символу ТЗ-Т4 по системе А.1СС).

Инфекционные осложнения после удаления опухолей в нашем исследовании не отмечались. Осложнения неврологического характера зависели от степени выраженности дооперационных изменений со стороны черепных нервов и сохранения указанных структур во время операции. Как правило, если неврологическая симптоматика отсутствовала у пациента до операции, то во время удаления опухоли удавалось сохранить все черепные нервы на стороне поражения без развития осложнений в послеоперационном периоде. Так, специфическая неврологическая симптоматика после удаления 3 (6%) доброкачественных опухолей регрессировала, а дефицит лицевого нерва в 3 (6%) случаях злокачественных опухолей сохранился.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у всех пациентов в сроки от 2 месяцев до 3 лет. Основным показателем прогрессирования опухолевого процесса являлась частота местного рецидивирования. Частота местных рецидивов среди больных злокачественными опухолями (п=15) составила 60% (п=9), среднее время до прогрессирования - 18,7±25,8 мес. (от 5 до 84 месяцев, медиана 8 мес.). У пациентов с доброкачественными опухолями (п=35) рецидивы регистрировали достоверно реже чем в группе злокачественных опухолей - в 5,7% (п=2) случаев (р=0,0001). Среднее время до появления рецидива составило 96,0±33,9 месяцев (от 72 до 120 месяцев, медиана 96 мес.), что достоверно отличается от злокачественных опухолей (р=0,005) (рис.3).

злокачесг доброкаче

венные ственные

Рис.3. Диаграмма частоты местного рецидивирования в группах доброкачественных и злокачественных опухолей после окончания лечения. 3-летняя безрецидивная выживаемость для группы злокачественных

опухолей составила 42,7+14,0% (медиана 16,7 мес.), 3-летняя общая

выживаемость -40,7+14,0% (медиана 17,7 мес.) (табл.6, 7).

Таблица 6

Безрецидивная выживаемость больных со злокачественными опухолями

Срок Безрецидивная выживаемость (%)

1 год 53,3+12,9

3 года 42,7+14,0

Медиана, мес. 16,7

Таблица 7

Общая выживаемость больных со злокачественными опухолями

Срок Общая выживаемость (%)

1 год 80,0+10,3

3 года 40,7+14,0

Медиана, мес. 17,7

Метастазирование в регионарные л/узлы, равно как и реализация отдаленных метастазов, после проведенного лечения в нашем исследовании не было зарегистрировано ни в одном случае, что может быть связано как с эффективностью проведенного лечения, так и с особенностями поведения опухолей этой локализации.

Анализ частоты местного рецидивирования в разных морфологических группах злокачественных опухолей показал, что такие опухоли как аденокарцинома и ацинозно-клеточный рак достаточно агрессивны и склонны к местному рецидивированию (табл.8).

Таблица 8

Частота местного рецидивирования в группе злокачественных опухолей

Морфологический вариант опухоли Местный рецидив Всего б-х (п=15)

Аденокистозная карцинома 3 (60%) 5 (100%)

Рак из плеоморфной аденомы 1 (25%) 4 (100%)

Аденокарцинома 3(100%) 3(100%)

Миоэпителиальный рак 1 (50%) 2 (100%)

Ацинозно-клеточный рак 1 (100%) 1 (100%)

Всего 9 (60%) 15 (100%)

Анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от вида хирургического доступа показал, что в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению с использованием трансцервикального доступа (п=7), частота местного рецидивирования составила 85,7% (п=6), демонстрируя крайне негативную картину. Так местные рецидивы при удалении опухоли с использованием трансцервикального доступа наблюдались у всех больных с аденокарциномой, раком из плеоморфной аденомы и ацинозно-клеточным раком, то есть практически в независимости от вида опухоли (табл.9).

Таблица 9

Частота местного рецидивирования в зависимости от вида доступа в группе злокачественных опухолей (п=15)

Морфологический вариант опухоли Частота местного рецидивирования

Трансцервикальный Трансцервикальный трансмандибулярный

Аденокистозная карцинома 50,%(п=1) 66,7% (п=2)

Рак из плеоморфной аденомы 100% (п=1) 0%

Аденокарцинома 100% (п=3) не выполнялось

Миоэпителиальный рак не выполнялось 50% (п=1)

Ацинозно-клеточньтй рак 100% (п=1) не выполнялось

Общая частота местного рецидивирования в зависимости от вида хирургического доступа 85,7% (п=6) 37,5% (п=3)

В то же время в группе пациентов оперированных комбинированным доступом (п=8) частота местного рецидивирования была значительно ниже в сравнении с предыдущей группой и составила 37,5% (п=3).

При анализе частоты местного рецидивирования злокачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации в зависимости от распространенности процесса не было отмечено различий в частоте реализации рецидивов в зависимости от того распространялась опухоль за пределы глоточного отростка железы в окружающие ткани или нет.

В таблице 10 представлено число больных, переживших 3 года в зависимости от морфологического варианта опухоли. Наиболее благоприятным течением среди всех злокачественных опухолей обладал рак из плеоморфной аденомы, при котором 3 года пережили 75% больных. Самые плохие показатели были получены в группах аденокарциномы и ацинозно-клеточного рака, в которых ни один пациент не пережил указанный срок.

Число больных, переживших 3 года, в зависимости от морфологического вида опухоли

Морфология опухоли Количество больных Живы

Аденокистозная карцинома 5(100%) 2 (40%)

Рак из плеоморфной аденомы 4(100%) 3(75%)

Аденокарцинома 3 (100%) 0%

Миоэпителиальный рак 2(100%) 1(50%)

Ацинозно-клеточный рак 1 (100%) 0%

Всего (п=15) 15 (100%) 6 (40%)

Анализ данных по числу больных, переживших 3 года и общей выживаемости в зависимости от вида хирургического доступа, показал, что самые низкие показатели были отмечены в группе, где использовался трансцервикальный доступ (табл.11, 12). При этом показатель общей 3-летней выживаемости составил всего 28,6±17,1%, в то время как аналогичный показатель в группе больных с комбинированным доступом составил 47,6±22,5%.

Таблица 11

Число больных переживших 3 года в группах хирургических доступов

Хирургические доступы Количество больных Живы

Трансцервикальный 7(100%) 2 (28,6%)

трансмандибулярный трансцервикальный 8(100%) 4 (50%)

Всего (п=15) 15(100%) 6 (40%)

Общая выживаемость больных со злокачественными опухолями в зависимости от вида хирургического доступа

Срок Общая выживаемость (%)

Трансцервикальный Комбинированный

1 год 57,1±18,7 100,0

3 года 28,6±17,1 47,6±22,5

Медиана, мес. 13,5 Не достигнута

Отдаленные результаты по показателю выживаемости не различались в группах больных с распространением опухоли за пределы глоточного отростка околоушной железы в окружающие ткани и без него, однако удаление злокачественных опухолей все же должно сопровождаться созданием широкого блока вместе с окружающими мягкими тканями.

Интересно было проследить влияние вида лечебного воздействия на отдаленные результаты лечения. Следует отметить, что мы преднамеренно объединили группы больных по признаку наличия или отсутствия в лечебном плане именно лучевой терапии как наиболее значимого фактора, игнорируя эффект химиотерапии (табл.13).

Таблица 13

Общая выживаемость в группе злокачественных опухолей в зависимости от

вида лечения и морфологической формы новообразования

Срок Общая выживаемость (%)

Луч/опер или хим/луч/опер Хим/опер или только операция

1 год 80,0±12,6 80,0±17,9

3 года 30,5±16,7 60,0±21,9

Медиана, мес. 15,6 Не достигнута

Различия статистически недостоверны (р=0,50)

Так общая 3-летняя выживаемость в группе пациентов, подвергшихся только хирургическому вмешательству без дополнительной лучевой терапии, составила 60,0±21,9%. Аналогичный показатель в группе больных, которым проводилось комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией

составил 30,5±16,7%, то есть добавление лучевой терапии к операции практически не улучшало отдаленные результаты лечения. Подобная тенденция, скорее всего, является следствием наличия в этой группе опухолей нечувствительных к лучевой терапии. В то же время полученные данные нельзя признать однозначным свидетельством в пользу отказа от применения лучевой терапии в комбинации с хирургическим вмешательством, так как общая группа слишком мала для достоверной оценки.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим клиническим симптомом у больных с опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы является смещение боковой стенки глотки к срединной линии в разной степени выраженности в зависимости от размеров и стадии процесса, которое отмечается в 86% случаев.

2. При обнаружении опухоли в области парафарингеального пространства (по данным мупьтиспиральной компьютерной томографии) и смещении сосудистого пучка шеи вместе с инфильтративным характером роста опухоли, необходимо дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением.

3.Трансцервикальный доступ является адекватным для удаления доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации (97%) и лишь определенных форм злокачественных опухолей, в частности рака из плеоморфной аденомы, при условии наличия четко выраженной капсулы вокруг опухоли (Т1-Т2).

4. Трансмандибулярный трансцервикальный доступ к парафарингеальному пространству является более адекватным для удаления доброкачественных опухолей размерами более 8см в связи с высоким риском нарушения целостности капсулы опухоли и наиболее оптимальным и самым эффективным для удаления любых форм злокачественных опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы (53,3%), обеспечивающим значительное улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения.

5. Выбор варианта мандибулотомии зависит от необходимости резекции ветви нижней челюсти на стороне поражения. Использование срединной мандибулотомии с сохранением непрерывности нижней челюсти является наиболее щадящей методикой интервенции в парафарингеальное пространство (62,5%). При инфильтрации надкостницы, ветви нижней челюсти или же её деструкции, необходимо выполнение боковой мандибулотомии на стороне поражения с удалением ветви нижней челюсти (37,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностические мероприятия у пациентов с предварительным диагнозом: опухоль околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации, должны включать следующие процедуры: осмотр пациента со стороны полости рта, ультразвуковое исследование шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли со стороны полости рта с последующим цитологическим исследованием биоптата, мультиспиральное компьютерно-томографическое исследование головы и шеи, при необходимости - дополнительное магнитно-резонансное или мультиспиральное компьютерно-томографическое исследование с контрастным усилением.

2. При планировании объема хирургического вмешательства и варианта доступа необходимо учитывать следующие факторы: а) морфологическая принадлежность опухоли (добро- или злокачественная опухоль); б) размеры опухоли (более или менее 5 см); в) локализация опухолей (пре- или позадишиловидное пространство); г) наличие инфильтрации окружающих мягких тканей, нижней челюсти и структур основания черепа.

3. Удаление злокачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации должно сопровождаться созданием широкого блока вместе с окружающими мягкими тканями, особенно в случае аденокарцином и ацинозно-клеточного рака.

4. Проведение лучевой терапии показано всем пациентам со злокачественными опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации предпочтительно в послеоперационном периоде в связи с тем, чтобы

исключить подавляющее действие лучевой терапии на регенераторные свойства тканей в зоне хирургического вмешательства. В то же время эффективность лучевой терапии в случае радикального удаления опухоли значительно возрастает, так как эрадикации подвергается не весь массив опухоли, а отдельные пулы клеток, возможно оставшиеся в ложе удаленной опухоли. Последнее обстоятельство имеет важное значение в свете того, что часть злокачественных опухолей указанной локализации являются слабо чувствительными к лучевому воздействию.

5. Основными показаниями к использованию трансцервикального доступа являются: а) доброкачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы; б) злокачественные новообразования небольших размеров, соответствующие символу Т1-Т2 по системе А.ГСС.

6. Показанием для проведения расширенно-комбинированных хирургических вмешательств с использованием трансцервикального-трансмандибулярного доступа являются: а) доброкачественные опухоли размером более 8 см; б) любые злокачественные опухоли, характеризующиеся инфильтративным поражением окружающих структур (соответствующие символу ТЗ-Т4 по системе А.ГСС).

7. В тех случаях, когда предполагается сохранение ветви нижней челюсти целесообразно использование срединной мандибулотомии. В тех же случаях, когда сохранение ветви нижней челюсти сопряжено с высоким риском развития рецидива после хирургического вмешательства (имеется деструкция внутренней кортикальной пластинки), а также при планировании пластики дефекта глотки, показано выполнение боковой мандибулотомии с удалением ветви нижней челюсти.

8. В случае возникновения резекционного дефекта глотки показано выполнение реконструкции с использованием перемещенных кожно-мышечных лоскутов, наиболее удобным из которых на сегодняшний день является лоскут с включением большой грудной мышцы.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

¡.Асланова Э.Ч., Дробышев А.Ю., Мудунов А.М. Факторы прогноза в лечении пациентов с рецидивными опухолями головы и шеи, вызывающими поражение основания черепа // XVII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии».- Санкт-Петербург, 2012. — С.19.

2. Ella Aslanova, Alexey Drobyshev, Ali Mudunov. Advanced surgical approach in the treatment of large parapharyngeal space tumours // (Abstr) XXI Congress of European Association for Cranio - Maxillofacial Surgery.- Dubrovnik, 2012.- P.262.

3. Асланова Э.Ч., Дробышев А.Ю., Мудунов А.М. Особенности хирургической тактики у больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации // XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии»,- Санкт-Петербург, 2013. - С.23.

4. Асланова Э.Ч., Дробышев А.Ю., Мудунов А.М. Результаты лечения пациентов с обширными опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии головы и шеи. Опухоли головы и шеи. Онкохирургия. V.5 Спецвыпуск №1. 2013. - С. 136.

5. Асланова Э.Ч., Дробышев А.Ю., Мудунов А.М. Особенности выбора хирургических доступов в лечении больных с распространенными опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации // Стоматология для всех. - 2013. - № 2. - С. 14-17.

6. Асланова Э.Ч., Дробышев А.Ю., Мудунов А.М. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации // Российский онкологический журнал. - 2013. - № 4. - С.12-16.

7. Асланова Э.Ч., Дробышев А.Ю., Мудунов А.М. Оценка радикальности хирургических вмешательств при злокачественных опухолях околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации // Российский онкологический журнал. - 2013. - № 5. - С.12-15.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 366. Тираж 100 экз.