Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное органосохраняющее лечение больных малым центральным раком легкого

• На правах рукописи

о

ч

ГОЛОБОРОДЬКО Любовь Александровна

КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МАЛЫМ ЦЕНТРАЛЬНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия; (14.00.14 - онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ (директор - Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, член-корр. РАМН, профессор В.П.Харченко)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, лауреат

Государственной премии СССР, член-корр. РАМН,

профессор В.П.Харченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.В.Голдобенко

доктор медицинских наук В.Д. Чхиквадзе

Ведущая организация: Медицинский радиологический научный

центр РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1997 г. в _

час. на заседании диссертационного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии по адресу:117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В России в структуре онкологической заболеваемости легкого занимает первое место и составляет 27,случаев. Заболеваемость продолжает расти (В.В.Двойрин, Э.И.Погорелова, H.H. Трапезников, 1996).

Центральная форма опухоли встречается у каждого второго больного. Именно в этой группе до настоящего времени не удалось установить влияния на результаты лечения размера опухоли, проксимальной границы ее распространения по бронху, особенностей локализации и характера регионарных метастазов. Не выработана и оптимальная лечебная тактика при небольших новообразованиях крупных бронхов. Как правило, в литературных источниках не анализируют прогностические факторы раздельно для каждой клинико-анатомической формы рака.

Терминология. В современной отечественной литературе помимо кодификации TNM используются несколько обозначений, указывающих на распространенность первичного очага по бронху. Для обозначения размеров опухоли обычно используют наиболее общий термин "малый рак". Дефиниция этого понятия приведена в книге Б.Е.Петерсона и В.И.Чиссова "Ранняя онкологическая патология" в 1985 г. Малый рак - опухоль легкого в пределах 3 см в диаметре, независимо от метас-тазирования (Т1). Ранний рак - то же, но без метастазов (T1N0M0).

За последнее время появился еще один термин - "начальный рак". В эндоскопической литературе им обозначают ранние фазы роста опухоли крупного бронха в пределах слизистого и подслизистого слоев. К сожалению, четкой дефиниции этого понятия не приводится. В более ранних источниках начальным раком называли carcinoma in

situ (Чиссов В.И. с соавт.,1997).

Наибольшие трудности встречаются при выработке плана лечения больных малым раком легкого. Даже в крупных учреждениях число наблюдений центрального рака Т1 не превышает нескольких десятков, поэтому на основании прослеживания единичных оперированных больных никаких определенных вьюодов в отношении возможностей органосохра-няющих методов сделать не удавалось. К тому же большинство онкологов при малом раке долевого или сегментарного бронха предпочитали только хирургическое лечение и притом пневмонэктомию.

Работ, посвященных анализу результатов комбинированного лечения малого центрального рака легкого в зависимости от регионарного метастазирования, в литературе обнаружить не удалось.

Цель исследования: изучение особенностей метастазирования малого центрального рака легкого (Т1) и разработка методов органо-сохраняющего лечения с использованием бронхопластических резекций в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Задачи исследования

а) изучить особенности регионарного метастазирования центрального рака легкого с распространенностью Т1;

б) изучить ближайшие и отдаленные результаты бронхопластических лобэктомий и сегментэктомий при малом центральном раке;

в) разработать показания к бронхопластическим резекциям в сочетании с различными методиками облучения при комбинированном ор-ганосохраняющем лечении малого центрального рака легкого;

г) оценить преимущества и недостатки различных методик доопе-рационного и послеоперационного облучения в сочетании с органосох-раняющими резекциями;

д) изучить влияние размеров первичного очага, протяженности поражения по бронху и метастазирования при раке Т1 на выживаемость в зависимости от объема хирургического вмешательства;

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение радикальных бронхопластических лобэктомий и сегментэктомий в сочетании с лучевой терапией позволяет полностью отказаться от пневмонэктомии без увеличения риска локо-регионарно-го рецидивирования.

2. Центральный рак Т1 в 32% случаев сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. С этим связана опасность гипердиагностики регионарного метастазирования, которое в действительности подтверждается только у каждого второго больного этой группы.

3. У больных с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями бронхопластическая сегментэктомия в сочетании с облучением может применяться при размерах эндобронхиальной опухоли до 1 см без поражения устья бронха.

4. Послеоперационная лучевая терапия в эквивалентной дозе 40-44 Гр при малом центральном раке Т1 снижает вероятность локального рецидивирования с 7% (хирургическое лечение) до 2%.

5. Послеоперационная лучевая терапия при центральном раке ТШ позволяет повысить 5-летнюю выживаемость с 40,0 до 60,5%, а в сочетании с бронхопластическими резекциями - до 90.0%.

6. При комбинированном лечении, включающем бронхопластические резекции, частота постлучевого фиброза в сохраненном легком не увеличивается по сравнению с аналогичной программой, включающей стандартные резекции.

Научная новизна

На большом клиническом материале впервые проведен сравнительный анализ результатов различных методов органосохраняющего лечения больных малым центральным раком легкого. Впервые показано, что использование лучевой терапии в сочетании с бронхопластическими резекциями позволяет у всех больных центральным раком Т1 выполнить радикальную резекцию и успешно сохранить функционально полноценную часть пораженного легкого.

Практическая ценность

Органосохраняющее комбинированное лечение с использованием бронхопластических лобэктомий и сегментэктомий при малом центральном раке легкого значительно расширяет возможности радикального лечения. При этом снижается риск послеоперационных осложнений и локального рецидивирования, отдаленные результаты не ухудшаются, а функция сохраненной доли нарушается в минимальной степени.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены:

- на Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований" 25 мая, Москва, 1995 г.

- Апробация диссертации состоялась на научно-практической кон ференции МНИИДиХ МЗ РФ 23 мая 1996 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Реализация результатов работы Разработанные методики комбинированного органосохраняющего лечения внедрены в практику работы торакального отделения МНИИДиХ МЗ РФ и Московского городского онкологического диспансера.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, вьводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа включает 20 таблиц и 3 рисунка. Библиография содержит ... отечественных и ... зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В МНИИДиХ МЗ РФ с 1967 по 1992 гг. обратились 5575 больных раком легкого. Малый рак (Т1) обнаружен у 160 (0,3%). Среди оперированных 2445 больных центральный рак морфологически подтвержден у 1120, причем распространенность рТ1 отмечена у 139, что составило 12,4%.

Из 160 больных центральным раком легкого распространенность TINO отмечена у 128 (80,0%), T1N1 - у 30 (18,8%). T1N2 - у 2 (1,2%) больных. У 9 (5,6%) больных опухоль не проявлялась рентгенологически ( рентгенонегативньш рак). Первичная множественность злокачественных опухолей при центральном раке Т1 отмечалась в 27 (16,9%) наблюдениях.

Соотношение мужчин и женщин при центральном раке легкого Т1 -25,6:1. Поражение крупного бронха отмечено только у 6 (3,8%) женщин. Достоверных половых различий в выборе методов лечения не от-

мечалось.

Возраст в 24 (17,2%) наблюдениях не превышал 50 лет, в 77 (55,4%) находился в пределах 50-59 лет , в 35 (25,2%) - в пределах 60-69лет и в 3 (2,2%) - старше 69 лет. При сравнении возрастного состава больных, которым выполнены органосохраняющие бронхопласти-ческие операции отмечается преобладание лиц среднего и пожилого возраста, что связано как с расширением показаний к хирургическому лечению, так и со стремлением максимально сохранить легочную ткань у больных с сопутствующей возрастной патологией.

Малый рак чаще выявлялся в сегментарных бронхах правого легкого: в третьем (19 наблюдений), во втором (18), шестом (14), первом (9), и девятом (7). Слева: в верхне-зональном (19 наблюдений), первом (9 ), втором (6), третьем (15), шестом сегментарных бронхах (8 ). Остальные ветви поражались в единичных случаях.

Среди гистологических типов опухоли преобладал плоскоклеточный рак - 150 (93,8%) наблюдений, аденокарцинома выявлена в 5 (3,1%), мелкоклеточный рак - в 2 наблюдениях . Рак in situ был выявлен в 3 наблюдениях (табл.1).

Гистологические типы центрального рака Т1

... .„ -------- |- Гистологический тип опухоли | Число наблюдений

Рак in situ 3 (1,8%)

Плоскоклеточный рак 153 (95,6%)

Высокой дифференцировки 39

Умеренной дифференцировки 84

Низкой дифференцировки 27

Аденокарцинома 5 (3,1%)

Высокой дифференцировки 4

Низкой дифференцировки 1

Мелкоклеточный рак 2 (1.3%)

У 47,1% больных опухоль распространялась на устье сегментарного бронха, у 30,1% не достигала его устья, у 18,9% отмечалось поражение развилки сегментарного бронха и у 3.9% опухоль распространялась на стенку долевого бронха.

Эндобронхиальная форма роста отмечена у 50,8%, перибронхиаль-ная - у 24.6%, смешанная - у 24,6% больных. При этом устье сегментарного бронха при эндобронхиальном росте оказалось пораженным в 41,7% наблюдений, при перибронхиальном росте - в 60%, при смешанной форме роста - в 56,7% наблюдений.

У 54,8% оперированных размер опухоли не превышал 1,6 см. У 8,6% - размер опухоли бронха не уточнен.

Увеличение лимфатических узлов корня обнаружили у 51 (32,0%)

из 160 больных центральным раком легкого Т1. Однако метастазы в лимфатических узлах корня легкого гистологически подтверждены только в 28 наблюдениях, что составило в целом 17,6%, а в группе с увеличенными узлами - 55%.

Среди оперированных регионарные метастазы опухоли до 0,5 см обнаружены у 5 (17,9%) больных, при 0,6 - 1,5 см - у 4 (14,3%), при 1,6 - 2,0 см - у 6 (21,4%), при 2,1 - 3,0 см - у 11 (39.3%). В 2 (7,1%) наблюдениях протяженность опухоли не уточнена. Прослеживается четкая тенденция к повышению вероятности метастазирования при увеличении размеров опухоли бронха (р>0,05).

Методики операций. Пневмонэктомию и лобэктомию дополняли ме-диастинальной лимфодиссекцией по стандартным методикам. Техника лобэктомии с циркулярной резекцией прилежащего бронха и сегментэк-томии с клиновидной резекцией долевого бронха в принципе тождественна при различных локализациях поражения. Она достаточно подробно описана в руководствах. Экономные операции также сопровождались медиастинальной лимфодиссекцией (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. ,199< Харченко В.П., Кузьмин И.В..1994; Кузьмин И.В.,1996).

Объем резекции у 139 оперированных больных представлен в табл.2.

и -

Характер операций у больных центральным раком Т1

Тип операции т - ™ : I ТШОМО I 11=109 ■ г т—......— 1 Т1ШМ0 1Т1П2М0 1 п=28 I п=2 | ■

Пневмонэктомия 10 (9,2%) 2 (7,1%)

Лоб-, билобэктомия с циркулярной

резекцией бронха 13(11,9%) 2 (7,1%)

Лоб-, билобэктомия с клиновидной

резекцией бронха 42(38,5%) 13(46,5%) 1

Сегментэктомия с бронхопластикой 8 (7,3%) 2 (7,1%)

Изолированная резекция промежу-

точного бронха 1 (0.9%) -

Стандарт.лоб-,билобэктомия 35(32,2%) 9(32.2%) 1

Пневмонэктомия, стандартная лоб-,билобэктомия, лоб-, билобэк-томия с резекцией и пластикой бронхов, изолированная резекция промежуточного бронха, сегментэктомия с бронхопластикой выполнялись из бокового доступа в У межреберье.

При локализации опухоли в бронхах верхних долей - органосох-раняющие и бронхопластические операции выполнялись в 2 раза чаще, чем стандартные резекции. Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи при распространенности Т1 произведена одному больному в связи с выраженной гиперплазией бифуркационных лимфатических узлов, которые при торакотомии расценены как метастатические. Однако при плановом гистологическом исследовании препарата метастазов опухоли в лимфатических узлах не обнаружено. В одном случае пер-

вичной множественности выполнена эндоскопическая коагуляция опухоли с последующей лучевой терапией.

Бронхопластические сегментэктомии при центральном раке Т1 произведены 10 больным с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. При этом у 8 отмечался эндофитный рост опухоли, поражение не достигало устья сегментарного бронха, размеры опухолевого узла не превышали 1 см в диаметре.

При наличии регионарных метастазов выполнены лоб-,билобэкто-мия с клиновидной резекцией бронха в 13 (46,5%) наблюдениях, лоб-,билобэктомия с циркулярной резекцией бронха - в 2 (7,1%), сегментэктомия с бронхопластикой - в 2 (7,1%), стандартная лоб-,билобэктомия - в 9 (32,2%). пневмонэктомия была выполнена у 2 (7,1%).

Комбинированное лечение. Дооперационная лучевая терапия (ДОЛТ) включала 4 методики: 1) дробно-протяженная методика с облучением мелкими фракциями по 2 Гр 5 раз в неделю, СОД - 44 Гр; хирургическое лечение проводилось через 14-21 день после окончания облучения; 2)ускоренная методика с облучением средними фракциями по 3 Гр 5 раз в неделю, СОД 36 Гр, эта суммарная очаговая доза по биологическому эффекту эквивалентна дозе 45 Гр по методике мелкого фракционирования (ВОФ - 74). но она позволила сократить время облучения перед операцией и раньше начать хирургический этап лечения - операция выполнялась через 10-14 дней после окончания лучевой терапии; 3)интенсивно-концентрированная методика с облучением фракциями по 4 Гр. СОД 20 Гр, по биологической эффективности эквивалентна 32 Гр (ВОФ - 48); хирургический этап лечения проводился через 1-2 дня после окончания лучевой терапии; 4) методика однократного облучения в дозе 7,5 Гр за сутки или в день операции.

Справа в зону облучения входили 2-3 см здоровой легочной ткани, опухоль, прикорневые, паратрахеальные лимфатические узлы на стороне поражения и бифуркационные. Слева в зону облучения входили еще и паратрахеальные лимфатические узлы противоположной стороны. Использовали гамма- установки "Агат" и "Рокус" с гамма излучением Со-60 или бетатрон с энергией тормозного излучения 25 МэВ.

При проведении однократного облучения в дозе 7,5 Гр за сутки до операции применяли автоматизированную гамма- установку Рокус-АМ или бетатрон с энергией тормозного излучения 25 МэВ. После операции проводили дополнительную послеоперационную лучевую терапию по ускоренной методике: РОД-ЗГр, СОД - ЗОГр, по 5 фракций в неделю. Общая суммарная очаговая доза предоперационного и послеоперационного облучения по этой методике биологически эквивалентна СОД 48-50 Гр режима классического фракционирования.

При проведении послеоперационной лучевой терапии (ПОЛТ) использовали 2 методики: 1) дробно-протяженная методика мелкими фракциями по 2 Гр СОД 44 Гр и 2) ускоренная методика средними фракциями по 3 Гр СОД 36 Гр. При формировании полей облучения в зону 90% изодозы включалась культя бронха или межбронхиальный анастомоз, корень легкого на стороне операции, область бифуркации трахеи и паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон.

ПОЛТ проводили через 3-4 недели после операции.

При противопоказаниях к хирургическому лечению, больным проводили лучевую терапию по радикальной программе РОД 3 Гр и СОД 45 Гр, что эквивалентно СОД 58-60 Гр при классическом фракционировании дозы (фактор ВДФ - 92). В этом случае в зону облучения включали 2-3 см здоровой легочной ткани вокруг опухоли, корень легкого, средостение с верхней границей на уровне яремной вырезки и нижней

- 4-5 см ниже бифуркации трахеи. Таким образом размеры полей варьировали от 8 х 14 см до 12 х 16 см. при паллиативной лучевой терапии у соматически отягощенных больных, ограничивались облучением первичной опухоли и корня легкого ( РОД 2 Гр и СОД 44-50 Гр).

До операции телегамматерапию (ДОЛТ) использовали у 34 больных, после (ПОЛТ) - 51. Тормозное излучение бетатрона - соответственно у 14 и 8 больных. Телегамматерапию до и после операции использовали у 8, а тормозное излучение бетатрона - у 3 больных (табл.3).

До операции в 32 наблюдениях использовали мелкие фракции и СОД до 45 Гр или эквивалентные по ВДФ режимы РОД 3 Гр и СОД 36 Гр. 11 больных облучали в дозе 7,5 Гр и 2 в режиме РОД 4 Гр и СОД 20 Гр. Послеоперационную лучевую терапию проводилась средними фракциями (СОД 36 Гр).

При центральном раке Т1М1 лучевая терапия в дополнение к операции проводилась у 23 (82,1%) из 28 больных. Только ДОЛТ - у 5 больных, только ПОЛТ - 14. До- и послеоперационная лучевая терапия реализована в 4 наблюдениях.

Таблица 3.

Объем операции и методика облучения при центральном раке Т1 (в скобках - облучение до и после операции)

-1-1-1-1-

ВИД ОПЕРАЦИИ |Без облуч| ДОЛТ | ПОЛТ I ВСЕГО

_I_I_1_I-

Экономные Лобзктомия Бронхопл.лобзктомия Пневмонэктомия

3 2 (3) 3 (3) 11

15 14 (2) 14 (2) 45

23 12 (6) 30 (6) 71

2 6 4 12

Всего:

43

34 (11) 51 (11) 139

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Риск послеоперационных осложнений находился в прямой зависимости от объема операции. Наименьшее количество осложнений отмечали после сегментэктомии (10,0%), наибольшее - после пневмонэктомии (50,0%;р<0, 05).

Общая послеоперационная летальность на 139 операций - 0,7%. За последние 15 лет летальных исходов у таких больных не отмечали. Умер один больной после обычной лобэктомии в 1980 г. При этой операции летальность составила 2,2%. Этому больному была проведена ДОЛТ по ускоренной методике, СОД 36 Гр. С первых послеоперационных суток у больного развилась дыхательная недостаточность, затем двусторонняя очаговая пневмония с абсцедированием, что и послужило непосредственной причиной смерти больного. Определенную роль, вероятно, сыграли постлучевые изменения на стороне поражения.

Несостоятельность швов анастомоза возникла у 1 больного после лобэктомии с бронхопластикой. Негерметичнось легочной ткани после этой операции отмечалась у 2, после обычной лобэктомии - у 2 больных. Бронхиальный свищ развился в 1 наблюдении после стандартной лобэктомии и в 1 после пневмонэктомии (в обоих случаях после ДОЛТ в классическом варианте). Не исключено, что осложнение возникло на фоне лучевых изменений в стенках бронха.

Кровотечение отмечали у 2 больных после стандартной лобэктомии, у 1 после пневмонэктомии и у 2 после лобэктомии с бронхопластикой. Частота дисковидных ателектазов после бронхопластической лоб-, билобэктомии несколько выше, чем после стандартной лоб-,би-лобэктомии. После лоб-,билобэктомии с бронхопластикой дисковидные ателектазы отмечены у 5, а после стандартной лоб-, билобэктомии -у 2 больных. Это осложнение связано в значительной мере с отеком по линии шва бронха и изменением кровоснабжения участка оставшегося легкого. Активное послеоперационное ведение больных позволило справиться с этими осложнениями (табл.4).

Характер осложнений в зависимости от метода лечения

-1-1-

ТИП ОСЛОЖНЕНИЯ 1ХИРУРГИЧ.ЛЕЧЕНИЕ| Д0ЛТ+ ОПЕРАЦИЯ

л_I

Кровотечение 3 (3,2%) 3 (2,4%)

Негерметич.легочн.тк. 4 (4.3%) -

Несостоятельность

швов анастомоза 1 (1,1%) -

Свищ бронха - 2 (4,4%)*

Остаточная полость 1 (1,1%) -

ЛСН/ССН 1 (1,1%) 3 (6,7%)*

Аритмия 4 (4, 3%) 3 (6,7%)

Инфаркт миокарда - -

Ателектаз 5 (5,3%) 2 (4,4%)

Пневмония 4 (4,3%) 4 (8,9%)

ТЭЛА 1 (1,1%) 1 (2,2%)

Нагноение раны 3 (3,2%) -

Всего 27 (29,0%+4,7) 17 (37,8%+7,2)

В результате анализа осложнений установлено, что ДОЛТ средними и мелкими фракциями в дозе 36-40 Гр достоверно увеличивает риск образования бронхиальных свищей (р<0,03) и развития легочно-сер-дечной и сердечно-сосудистой недостаточности. В меньшей степени ДОЛТ влияла на частоту других послеоперационных осложнений. При проведении ДОЛТ с использованием однократного облучения в дозе 7,5

Гр риск послеоперационных осложнений не увеличивался.

Таким образом на частоту и тяжесть осложнений влиял режим фракционирования. Наиболее часто они развивались после пневмонэк-томии и лобэктомии в сочетании с ДОЛТ и использованием средних и мелких фракций.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В целом после радикального хирургического и комбинированного лечения малого рака легкого 3 года жили 80,0%+3,5, 5 лет -7 3,3%+3,9 оперированных.

Общая 5-летняя выживаемость после бронхопластических резекций (83 больных) составила 74,1%+0,1, после стандартных операций (56 больных) - 70,2%+0,6. Таким образом существенных различий в отдаленных результатах не отмечено.

Размеры опухоли при центральном раке Т1 влияли на 5-летнюю выживаемость как после бронхопластических, так и после стандартных резекций. Наиболее высокая 5-летняя выживаемость отмечена у больных, у которых диаметр опухоли не превышал 0,5 см: после бронхопластических операций она составила 81,8%, после стандартных -88,9%. С увеличением размеров опухоли до 3 см отмечена тенденция к снижению выживаемости. 5 лет после бронхопластических резекций составила 50,8%, после стандартных - 49,9% .

Отличные отдаленные результаты наблюдали при раке in situ у 3 больных. После стандартных операций все они жили более 10 лет. При плоскоклеточном раке 5-летняя выживаемость после бронхопластических операций составила 74,4%, после стандартных - 70,4% (р>0,05).

Три, пять и 10 лет при распространенности TINO после хирургического лечения жили соответственно 80,5%+6,6, 77,3%±7,5 и

61,7%+9,1 больных. Пневмонэктомия выполнена 2 больным, которые жили более 10 лет. Сегментэктомия произведена 2 больным раком бронха TINO. После экономной операции они жили более 9 лет.

Изолированная резекция промежуточного бронха выполнена 1 больному, который жил 8 лет после операции.

Учитывая, что при центральном раке легкого TINO выполняли, как правило, лоб-билобэктомии (32 наблюдения), проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лоб-, билобэктомии (у 14 больных) и лоб-, билобэктомии с бронхопластикой (у 18 больных). Достоверной разницы в 5-летней выживаемости между этими видами операций нет. Она составила после стандартной лоб-, билобэктомии 77,9%+11,2, а после бронхопластической 72,9%+10,6, (р>0,05).

Отдаленные результаты комбинированного лечения методики облучения представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Методики облучения и выживаемость больных раком легкого Т1

Методики облучения —I -г | Число.набл.| | 1 3 года | 1 I 5 лет г

ДОЛТ 36-44 Гр+операция 34 75,9%+7,4 72,7%+7,7

ДОЛТ 7,5 Гр+операция+ПОЛТ 11 100%* 87,5%+10,0

Операция+ПОЛТ 36 Гр 51 79,1%+5,7 72, 7%±6,2

Хирургическое лечение 43 78,6%+6,3 71,0%+10,2

* р<0,05

На основании полученных данных можно сказать, что однократное дооперационное облучение в дозе 7,5 Гр с последующей послеопераци-

онной лучевой терапией достоверно улучшило показатели 3-х, и наблюдается явная тенденция в улучшении 5-летней выживаемости по сравнению с только хирургическим лечением малого рака легкого или с комбинированным лечением, где применялась ДОЛТ в суммарной дозе 36-44 Гр.

Общая 3 летняя и 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения при распространенности TINO составила 87,3%±4,0, 79,7%+4,8, а в группе, в которой ДОЛТ провели в дозе 36-44 Гр -соответственно 88,7%±5,6 и 84,7%+7,6%. Имеется некоторая тенденция к повышению пятилетней выживаемости после комбинированного лечения.

В группе больных, получивших комбинированное лечение с распространенностью TINO, пневмонэктомия в сочетании с ДОЛТ была выполнена 6 больным. 3-летняя выживаемость составила 83,3%+16,4, 5-летняя - 55,6%+25,1. Сочетание этой операции с ПОЛТ было у 2-х больных, которые прожили 10 лет. Сегментэктомия с бронхопластикой в сочетании с ПОЛТ была выполнена 6 больным, из них 2 - проводилась ДОЛТ 7,5 Гр . 5-летняя выживаемость составила 100%, 10 лет жили 75,0%+21,7.

При распространенности TINO достоверных различий в выживаемости после ДОЛТ и ПОЛТ в сочетании со стандартной и бронхопласти-ческой лобэктомией не получено (р>0,05).

При центральном раке легкого TINO после хирургического и комбинированного лечения 3 года жили 84,2%+3,5 больных, 5 лет -78,2%±4,0.

При распространенности T1N1 (28 больных) эти показатели составили соответственно 61,2%+Э, 7 и 55,6%+Ю, 4. Различия в выживаемости при N0 и N1 достоверны (р<0,05).

После операции без облучения больные раком бронха T1N1 5 лет

жили 40,0+21.9%, после комбинированного лечения - 60,5%±11,0 при использовании ДОЛТ (СОД до 44 Гр) в сочетании со стандартной ло-бэктомией - 20,0%±17,9 (р=0,04), а после ПОЛТ с бронхопластической лоб-, билобэктомией - 90.0%+9,8.

Опыт применения ДОЛТ 7,5 Гр и ПОЛТ в сочетании с сегментэкто-мией пока недостаточен, чтобы сделать достоверные выводы. Вместе с тем, полученные данные позволяют утверждать, что при центральном раке легкого T1N1 наиболее эффективным методом лечения является сочетание лоб-,билобэктомии с бронхопластикой и послеоперационной лучевой терапией в СОД 36 Гр.

Лучевая терапия и локо-регионарное рецидивирование В целом локальные рецидивы центрального рака Т1 в зоне операции возникли у 5 (3,6%), регионарные - у 4 (2,9%) больных. Значительное влияние на эти показатели оказывали первичное поражение лимфатических узлов и метод лечения. При распространенности T1N1 локо-регионарные рецидивы возникли в 10,1%, а при TINO - в 5,6% наблюдений (р<0,1).

Характер рецидивирования в зависимости от метода лечения представлен в табл.6.

Таблица б.

Частота рецидивов и метастазов при центральном раке Т1 в зависимости от методики облучения

ХАРАКТЕР

РЕЦИДИВА

I

МЕТОДИКА

ОБЛУЧЕНИЯ

| без 1Д0ЛТ 7,5 Гр Iоблучения|+ ПОЛТ I п - 43 | п = 11

ПОЛТ

п = 51

Локальный 3

(7,0%±3,9) Регионарный 1

(2, 3%+2,3) Генерализация 3

(7,0%+3,9)

1 1

(2,9%+2,5) (2,0%+1,9) 3

(8,8%+4,9)

3 9

(8,8%+4,9) (17,6%±5, 3)

Таким образом рецидивы и отдаленные метастазы возникали у больных, где операция не сопровождалась лучевой терапией или использовали ДОЛТ по методике фракционирования дозы РОД 2-3 Гр, СОД 36-44 Гр. На основании полученных данных можно сделать вывод, что для предупреждения локо-регионарного рецидивирования наиболее эффективна ПОЛТ или сочетание ДОЛТ 7,5 Гр с ПОЛТ (СОД эквивалентна 40-44 Гр.

На основании проведенного анализа следует отметить, что риск локальных и регионарных рецидивов после стандартной лоб-,би-лобэктомии и лоб-,билобэктомии с резекцией и пластикой бронхов су-

щественно не отличается (Р>0,05). Вместе с тем, после сегментэкто-мии локальные и регионарные рецидивы не выявлены ни в одном случае. Тем не менее количество этих операций относительно невелико (10).

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В связи с противопоказания™ для проведения специального лечения 21 больного не оперировали. При тяжелой сопутствующей патологии, когда нельзя было подвести к опухоли радикальных, проводилась паллиативная лучевая терапия. 5-летняя выживаемость в этой группе в целом составила 23,1%.

ЛУЧЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ Одним из наименее изученных вопросов являются последствия комбинированного лечения. Из 96 больных, получивших комбинированное лечение, лучевые изменения в легких различной степени тяжести отмечались у 24 ( 25,0%). Небольшой фиброз облученного сегмента без клинической симптоматики развился у 10 (10,4%), хронический бронхит - у 5 (5,2%), фиброз с выраженными клиническими симптомами, требующий специального лечения, - у 7 (7,3%) больных. В двух наблюдениях (2,1%) по поводу абсцедирующей пневмонии на фоне лучевых изменений в легком проводили массивное противовоспалительное лечение, терапию, улучшающую микроциркуляцию в легких, а также назначали бронхолитические, сердечные и общеукрепляющие средства.

После реконструктивных резекций в комбинации с облучением лучевые изменения различной степени тяжести отмечены у 16 из 57 больных (28,1%). Небольшой фиброз легочной ткани без выраженных клинических симптомов развился в 7 (12,3%) наблюдениях, а с более

явной симптоматикой симптоматикой - в 2 (3.5%). Кроме того, у этих больных бронхит был диагностирован в 8,8%, абсцедирующая пневмония - в 3,5% наблюдениях. После стандартных операций в сочетании с лучевой терапией локальный пневмофиброз различной степени тяжести отмечался у 8 из 39 больных этой группы (20,5%): небольшой без выраженных клинических симптомов - в 3 (7,7%). с выраженной клинической симптоматикой - в 3 (7,7%), бронхит - в 2 (5,1%) наблюдениях. Различия не достоверны.

Таким образом реконструкция бронхиального дерева достоверно не повышала риск позднего лучевого фиброза, что подтверждает оправданность включения бронхопластических операций в программу комбинированного лечения малого центрального рака легкого.

При изучении развития лучевых изменений в зависимости от методики лучевой терапии установлено, что лучевой фиброз возникал более часто после облучения РОД 3 Гр и СОД 36 Гр до операции (29,7% наблюдений). После ПОЛТ этот показатель составил 22,0%. Наименьший риск осложнений отмечался у больных после однократного облучения перед операцией в дозе 7,5 Гр.

В заключение следует подчеркнуть, что при центральном раке легкого Т1 необходимо ориентироваться на максимальное сохранение здоровой легочной ткани путем использования органосохраняющих резекций, а сочетание их с лучевой терапией позволяет значительно снизить риск локального рецидивирования и тем самым увеличить продолжительность жизни этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Применение радикальных бронхопластических лобэктомий и сегментэктомий в сочетании с лучевой терапией позволяет полностьк

отказаться от пневмонэктомии без увеличения риска локо-регионарно-го рецидивирования.

2. Центральный рак Т1 в 32% случаев сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. С этим связана опасность гипердиагностики регионарного метастазирования, которое в действительности подтверждается только у каждого второго больного этой группы.

3. У больных с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями бронхопластическая сегментэктомия в сочетании с облучением может применяться при размерах эндобронхиальной опухоли до 1 см без поражения устья бронха.

4. Послеоперационная лучевая терапия в эквивалентной дозе 40-44 Гр при малом центральном раке Т1 снижает вероятность локального рецидивирования с 1% (хирургическое лечение) до 2%.

5. послеоперационная лучевая терапия при центральном раке ТШ1 позволяет повысить 5-летнюю выживаемость с 40, 0 до 60,5%, а в сочетании с бронхопластическими резекциями - до 90,0%.

6. При комбинированном лечении, включающем бронхопластические резекции, частота постлучевого фиброза в сохраненном легком достоверно не увеличивается по сравнению с аналогичной программой, включающей стандартные резекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке стадии центрального рака легкого следует учитывать, что при Т1 увеличение регионарных лимфатических узлов у каждого второго больного не связано с метастазированием опухоли.

2. Использование бронхопластических резекций в сочетании с облучением при малом раке легкого позволяет отказаться от пневмо-

нэктомии.

3. У больных с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями бронхопластическая сегментэктомия в сочетании с облучением может применяться при размерах эндобронхиальной опухоли до 1 см без поражения устья бронха.

4. Лучевая терапия в эквивалентной дозе 40-44 Гр при центральном раке Т1 снижает вероятность локального рецидивирования после стандартных и бронхопластических резекций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лучевой пневмонит после комбинированного лечения рака легкого I стадии//Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Всероссийской конф., 23-25 мая,1995 г:Тез.докл.-М., 1995,- С 91 (в соавторстве с Харченко В.П., Паньшиным А.Г., Хмелевским Е.В. Кузьминым И.В.).

2. Бронхопластические резекции и особенности рецидивирования центрального рака легкого I стадии// Российский онкологический журнал.-1996.-N З.-С. 9 -15 (в соавт. с Харченко В.П., Кузьминым И.В., Галил-Оглы Г.А., Хмелевским Е.В., Сотниковым В.М., Ильиным В.И., Лебедевым В.А.).

3. Новый метод консервативного лечения раннего центрального рака легкого при первичной множественноети//Международная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы онкологии", 13-li октября 1997 г.-Архангельск.-1997.-С.-68-69. (в соавт. с Харченкс В.П., Гваришвили A.A., Хмелевским Е.В., Лебедевым В.А., Елтышевым H.A., Нечипоренко Л.П., Харченко Н.В., Исаевой Г.И., Васильевы* O.A.)