Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха в комбинированном и хирургическом лечении рака легкого

Г? ~ Г" Л Т I I и !

V .-1

2 4 МАР

На правах рукописи УДК 616.24-006.6-089:615.849

БАБ АР Сайд Хан

ЛОБЭКТОМИЯ С КЛИНОВИДНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ БРОНХА В КОМБИНИРОВАННОМ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 114.00.14 - онкология

Автореферат . диссертации на соискание ученой степени кандидат« медицинских наук

Москва 1997 год

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ МЗ и МП РФ

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (директор - член-корр. РАМН, профессор В.П.Харченко) и Российский университет дружбы народов (ректор - академик РАЕН, профессор В.М.Филиппов)

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П.Х«рченко

доктор медицинских наук В.Д.Чхиквадзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.ИДавыдов

доктор медицинских наук Г.А.Шньшин

Ведущая организация: Институт Хирургии им. В.А.Вишневского РАМН

\

}

Защита диссертации состоится ' ^ ' 1997 года

в _14_ час. на заседании диссертационного совета Д 084.07.01. при Московс научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (Адрес: 117837, Москва, Профсоюзная ул.д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ.

Автореферат разослан " "_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета, канд.мел наук:

Е.М.Политова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Реконструктивные оперении иа бронхах и бифуркации трахеи являются признанным методом радикального хирургического лечения больных раком легкого. Многолетний опыт ведущих торакальных клиник мира доказал правомочность и целесообразность применения этих операций (Авилова О.М., 1971; Куницын А.Г., 1986; Перельмцн М.И. и др., 1981; Харченко В.П. и др., 1994; Deslauries J. et а!.. 1994; Faber L.P. et al., 1987; KawaharaK. Et al., 1994; Levasseur P., Regnard J.F., 1990; Naruke T. et al., 1991; Ungar J. et al., 1981; Vogt-Moykopf J. et al., 1987; Zhang D.W., 1993).

Однако различные виды реконструктивных операций на бронхах не нашли одинакового признания и практического применения. Это в первую очередь относится х лоб-, билобэггомии с клиновидной резекцией бронха (КРБ). Ряд авторов эти операции считает недостаточно радикальными, повышающий риск пслеоперационных осложнений (Петровский Б.В. и др.-1978; Бирюков Ю.В. и др., 1986). В то же время имеются данные, указывающие на положительные стороны лоб-, билобэктомий с клиновидной резекцией бронха при хирургическом лечении больных раком легкого (Харченко В.П. и др. 1994; Давыдов М.И. и др., 1995; Трахтенберг АХ. и др., 1986; Muller С. et al , 1995 и др.).

Поэтому проведение объективного анализа результатов лоб-, билобэктомий с клиновидной резекцией бронха в лечении больных раком легкого на большом числе клинических наблюдений для установления истинной роли этих операций при хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого является актуальной темой исследования, имеющей важное научное и практическое значение.

Цель исследования:

Оценка эффективности и целесообразности применения лоб-, бнлобэкгомий с клиновидной резекцией бронха в хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей течения послеоперационного периода, частоты и характера возникновения осложнений после лоб-, билобэктомии с клиновидной резекцией бронха.

2. Изучение влияния комбинированного лечения с предоперационным облучением на частоту и тяжесть развития осложнений после лоб-, билобэктомии с клиновидной резекцией бронха.

3. Разработка мер профилактики и лечения осложнений после лоб-, билобэктомии с КРБ при хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого.

4. Проведение анализа отдаленных результатов лоб-, билобзктомий с КРБ в хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого в зависимости от основных факторов прогноза и метода лечения.

5. Разработка показаний и противопоказаний к лоб-, билобэктомии с КРБ резекцией бронха в хирургическом и комбинированном лечении рака легкого.

Основные положения, выносимые на защиту: Лоб-, билобэкгомия с клиновидной резекцией бронха при соответствующих показаниях является радикальным органосохраняющим методом хирургического лечения больных раком легкого с минимальным количеством послеоперационных осложнений Лоб-, билобэктомии с КРБ можно сочетать с различными методиками

предоперационной и послеоперационной лучевой терапии без ухудшения непосредственных результатов лечения. Комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией улучшает результаты лоб-, билобэктомии с КРБ у больных раком легкого во П стадии (Т1-2>ПМ0) заболевания.

Научная новизна работы:

Впервые на большом числе клинических наблюдений проведен анализ непосредственных и отдаленных реэультагов'применения реконструктивных оргаиосохраияющих лоб-, билобэктомий с клиновидной резекцией бронха в хирургическом и комбинированном лечении рака легкого, разработаны показания и противопоказания к этим операциям, техника выполнения клиновидной резекции бронха при любых локализациях опухоли, меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Практическая значимость равоты:

Внедрение технически более простого варианта реконструктивной органосохраняющей операции на бронхах позволяет расширить возможности радикального, хирургического лечения больных раком легкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано полное удаление легкого. У больных более молодого возраст«, с удовлетворительными функциональными резервами лоб-, билобэкгомия с КРБ дает возможность сохранить трудоспособность и комфортные условия жизни.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:

Разработанные варианты лоб-, билобэктомий с клиновидной резекцией бронха в хирургическом и комбинированном лечении рака легкого внедрены в клиническую практику хирургического отдела МНИИДиХ МЗ и МП РФ и торакального отделения

Городского онкологического диспансера Москвы и многих областных диспансеров Российской Федерации.

Апробация диссертации:

Материалы диссертационной работы доложены на научно-клинической конференции МНИИДиХ МЗ и МП РФ, хирургического отдела института (1995г, 1996г), юбилейной научно-практической конференции Городского онкологического диспансера Москвы (1996г), научной конференции МНИОИ имП. А.Герцена (1996г). Апробация диссертации состоялась на институтской научной конференции МНИИДиХ МЗ и МП РФ 24.01.1997г.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы в сборниках научно-практических конференций.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 93 страницах-машинописного текста, состоит га введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 31 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования.

Работа основана иа 30 летнем опыте МНИИДиХ по реконструктивной трахеобронхнальной хирургии. С 1995 г выполнена 261 лоб-, билобэктомия с клиновидной резехцией бронха в хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого. Большая часть больных -181 (69,3%), получила комбинированное лечение с различными методиками лучевой терапии, небольшая группа из 13 (5,0%)

больных - комбинированное лечение с послеоперационной химиотерапией и 67 (25,7%) - только хирургическое лечение.

Основной контингент оперированных больных составили мужчины - 232 (88.9%). Пациентов старше 50 лет было 80,8%, 60 лет и старше - 30,2%.

Лоб-, билобэктомии с клиновидной резекцией бронха в 196 (75,! %) наблюдениях выполнены по онкологическим показаниям при центральном раке легкого или периферическом раке с централизацией. У остальных 65 (24,9%) больных лоб-, билобэктомкя с КРБ производилась по техническим показаниям с целью улучшения условий заживления бронха и профилактики несостоятельности культи бронха.

Табл. 1. Распределение больных раком легкого по стадии заболевания в

соответствии с Международной классификацией по системе "ШМ и __гистологической форме опухоли._

Стадия TNM Всего

забоя. плоскоклеточ. железистая другие

I 139 53,3% 108 41,4% 20 7,7% И 4,2%

T1N0 МО 35 23 9 3

T2N0M0 104 85 11 8

П . 77 29,5% 66 25,3% 4 1,5% 7 2,7%

Т1 N1 МО 14 10 2 г

T2N1 МО 63 56 г 5

Ш 45 17,2% 27 ¡0,3% 16 6,1% 2 0,8%

ТЗ N0 МО 8 6 2 ' 0

ТЗ N1 МО i 1 0 0

T1-2N2M0 36 20 14 2

Итого 261 201 77,0%±2,6 107,7%±1,6 40 15,3% ±2,2

I - П стадия заболевания имелась у большей части (82,4%) оперированных больных. В группу больных с П1 стадией рака легкого вошли в основном больные с метастазами в медиастинальных лимфатических узлах и больные периферическим раком легкого, у которых опухоль распространялась на грудную стенку, медиастинальную плевру или перикард. Преобладающей гистологической формой опухоли был плоскоклеточный рак - у 77,0%, в 15,3% наблюдений отмгчался железистый и в 7,7% -

*

другие формы рака (железисто-плоскоклеточный, мелкоклегочный, крупноклеточный и

ДР-)-

Лоб-, бнлобэктомии с КРБ выполнялись с соблюдением всех онкологических принципов радикализма хирургического лечения. Руководствуясь данными исследований различных авторов по определению опухолевой инфильтрации выше видимой границы опухоли линия резекции бронха проводилась иа расстоянии не менее 2 см от края опухоли. В обязательном порядке удалялись все группы регионарных лимфатических узлов вне зависимости от их поражения.

Показания и противопоказания к лоб-, билобэктомиям с клиновидной резекцией бронха определяются степенью поражения опухолью долевого бронха, формой роста опухоли и меггастазированием в региональные лимфатические узлы. Лоб-, билобэктомия с КРБ показана больным раком легкого с поражением зкзофктной опухолью проксимальных отделов долевого бронха без вовлечения его устья и при поражении эндофитно растущей опухолью дисгальных отделов долевого бронха или устьев сегментарных бронхов. При большем распространении опухоли в проксимальном направлении больным показана лоб-, билобэктомия с циркулярной резекцией бронха или пневмонзкгомия. Одиночные метастазы в во внутрилегочных или бронхопульмональных лимфатических узлах не являются противопоказанием к лоб-, бнлобэктомии с КРБ. При мет&стазирование в медиастинальные лимфатические узлов лоб-, билобэктомия с КРБ может быть применена у больных с низкими функциональными резервами ках компромиссная операция и должна сочетаться с предоперационной и послеоперационной лучевой терапией.

Были разработаны и применялись б вариантов лоб-, бнлобэктомии с клиновидной резекцией бронха для каждой локализации опухоли. Однако наиболее часто (у 86,2% больных) лобэктомии с клиновидной резехцией бронха выполнялись при

верхнедолевых локализациях опухоли. В то же время необходимость этих операций возникала преимущественно при раке правого легкого - в 63,6% наблюдениях.

При выполнении резекции легкого бронх удаляемой доли или долей легкого клиновидно иссекают в поперечном направлении в главном и промежуточном, в главном и кижнедолевом, главном и верхнедолевом или в промежуточном бронхе, в зависимости от локализации опухоли и Варианта резекции легкого. При этом стенка главного и другого смежного бронха клиновидно иссекают с захватом 2/3 его

окружности. Линию резекции, хах правило, проводят на расстоянии 3-5 мм от устья

1

удаляемого бронха. Образовавшийся поперечный клиновидный дефект в стенке бронха • том же направлении ушивают узловыми швами на атравматических иглах. При выполнении клиновидной резекции не по онкологическим показаниям, а по техническим, с целью улучшений условий заживления бронха и профилактики бронхо-плеврального свища использовался бесхультевой способ обработки бронха, который заключался в более экономном клиновидном иссечении устья бронха удаляемой доли и наложении узловых швов также в поперечном направлении.

Комбинированное лечение, включающее в себя хирургический и лучевой компонент, проводилось по 3 основным методам: 1) с предоперационным облучением; 2) с послеоперационным облучением и 3) с пред- и послеоперационным облучениеу. Небольшую группу составили больные с послеоперационной химиотерапией.

Предоперационная лучевая терапия у 65 больных применялась по 3 различным методикам фракционирования дозы облучения: 1) мелкое фракционирование по 2Гр и СОД 40-4$ Гр; 2) среднее фракционирование по 3 Гр и СОД 36 Гр, что эквивалентно по своему биологическому эффекту 45 Гр мелкого фракционирования дозы и 3) крупнофракциониое однокра-ное облучение ОД 7,5 Гр.

При мелком фракционировании дозы по 2 Гр облучение проводилось ежедневно 5 раз в неделю. В зону облучения включалась опухоль, "дорожка** к корню легкого и зоны регионального метастазирования: корень легкого на стороне операции, бифуркационная и паратрахеальные зоны с обеих сторон. Хирургический этап лечения -резекция легкого, выполнялась спустя 2-3 недели после окончания облучения, когда стихали лучевые реакции. При среднем фракционировании дозы по 3 Гр облучение также проводилось ежедневно 5 раз в неделю до СОД 36 Гр с включением в зону облучения тех же полей, что при мелком фракционировании. Однако хирургический этап выполнялся раньше - на 10-14-ый день после окончания облучения, до развития острых лучевых реакций. Однократное крупнофракционное облучение очаговой дозой 7,5 Гр проводилось в день или за день до операции с использованием тех же полей.

Послеоперационная лучевая терапия у 87 больных выполнялась по 2 методикам; мелкими фракциями дозы по 2 Гр и СОД 40-45 Гр и средними фракциями по 3 Гр и СОД 36 Гр. Лучевую терапию начинали через 3 и не позднее 4 недель после хирургического этапа лечения. В зону облучения включались корень легкого и межбронхиальный анастомоз, бифуркация трахеи и паратрахеальные области с обеих сторон. Верхняя граница зоны облучения проходила по яремной вырезке, нижняя - на 45 см ниже бифуркации трахеи, а боковые - располагались на 1,5-2 см кнаружи от краев трахеи. Облучение проводили с 2 противопожных полей размерами 8-10 х 12-14 см. При этом использогали прямое парасгернальное поле и паравертебральное поле с блоком на позвоночник или прямое парасгернальное поле и паравертебральное поле под углом 2040 градусов х сагппальной плоскости с целыо уменьшения лучевой нагруэхи на спинной мозг. У больных с гиперстеническим типом телосложения и большим передне-задним размером грудной клетки применялось дополнительное третье боковое поле.

Для проведения лучевой терапии использовалась как дистанционная гамматерапия, так и тормозное излучение бетатрона с энергией 25 мэв. Тормозное «пучение медицинских ускорителей имеет ряд преимуществ по сравнению с

л

гамматерапевтическими аппаратами, так как боле« равномерно облучает необходимый объем тканей, снижает интегральную дозу, что в конечном итоге уменьшает число и степень лучевых реакций в процессе и после проведения лучевой терапии.

Предоперационная и послеоперационная лучевая терапия проводилась у 26 больных с использованием перед операцией однократного крупнофракционного облучения ОД 7,5 Гр , а в послеоперационном периоде облучения средними фракциями по 3 Гр и СОД 30 Гр. Такая методика облучения применялась в основном при выявлении в удаченных региональных лимфатически:: узлах метастазов рака.

Комбинированное лечение с гюсяеоперацонной химиотерапией применялась на ранних стадиях исследования у небольшого числа (13) больных раком легкого в виде монохимиотерапии циклофосфаном в суммарной дозе до 5 гр. Этот метод комбинированного лечения имеет только историческое значение и отдаленные результаты лечения этой группы больных в работе не приводятся.

Обсуждение результатов исследовании.

Изучение непосредственных результатов лоб-, билобэггомий с КРБ у 261 больного раком легкого показало, что послеоперационные осложнения развились в 48 (18,4%) наблюдениях. В послеоперационном период е умерли 4 (1,5Уо±0,8) больных, причем один из них в результате прогрессировал»« и осложнения второй синхронной злокачественной опухоли. Остальные 3 больных умерли из-за развития сердечнососудистой недостаточности -1, недостаточности межбронхиального анастомоза и профузгого кровотечения -1 и нарушения мозгового кровообращения с развитием пневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности -1.

Наиболее часто осложнения встречались после верхней билобэктомии и нижней лоб-, билобэктомии с КРБ: у 16 (44,4%±8,3) из 36. Реже всего осложнения развивались после верхних лобэктомий с КРБ, ори этом сторона операции не играла роли: справа и слева осложнения отмечались соответственно у 15,8%±3,2 и 16,1%+4,0 (Р<0,05). Из осложнений наибольший удельный вес занимали пневмонии - у 3,8%+1,2 и временный ателектаз оставшейся части легкого-у 3,1%±4,1.

Табл. 2. Осложнения и летальность после лоб-, билобэктомий

с клиновидной резекцией бронха у больных раком легкого.

ЛОБ-, БИЛОБ. с КРБ Всего Осложнения Летальность

Верхнаяя лобэктомия с КРБ 220 35 15,9%±_2,5 2 0,9%+0.6

Верхняя билобэкгомия с КРБ 5 4 80,0%±17,9 1 20,0%+17,9

Средняя лобэктомия с КРБ 5 1 20,0%±!7,9 0

Нижняя лобэктомия с КРБ 16 4 25,0%±10,8 1 6,2%±б,1

Нижняя билобэкгомия с КРБ 15 4 26,7%+/1,4 0

Итого 2(1 48 18,4%±2,4 4 1.396+,0.8

Однако частота развития пневмоний у анализируемых больных была ниже, чем после обычных лоб-, билобэктомий. Из других осложнений у больных с лоб-, бшюбэктомией и КРБ наблюдались: внутриплевральное кровотечение - у 2,3%+0,9, недостаточность межбронхиального анастомоза - у 1,9%+0,8, сердечно-сосудистая и легочно-сердечная недостаточность - у 1,5%+0,8 и 1,9%±0,8. У остальных 10 (3,8%+1,2) больных в послеоперационном периоде развился эндобронхит (4), нагноение раны (3), нарушение мозгового кровообращения (2), анасгомозит (1) и хилоторакс (1). У большей части больных послеоперационные осложнения были купированы консервативными мероприятиями, а у 5 больных с внутриплевральными кровотечениями была выполнена реторакотомия, удаление сгустков и жидкой части крови из плевральной полости, гемостаз. В целом осложнения после лоб-, билобэктомии с клиновидной резекцией

бронха чаще развивались у больных старше 30 лет. Предоперационное облучение не повлияло на непосредственные результаты лоб-, билобэктомий с КРБ Осложнения после комбинированного лечения с предоперационным облучением составили 18,7%+4,1, а с хирургическим лечением на первое этапе -18,2%+3,0, послеоперационная летальность соответственно -1,1%±1,1 и 1,8°/о+1,0. Если за первое десятилетие на 29 резекций легкого послеоперационные осложнения развились у 27,б%+8,7 больных, то за последующие 2 десятилетия частота осложнений снизилась и была стабильно низкой -17,2%±2,5.

В улучшении непосредственных результатов лоб-, билобэктомий с клиновидной резекцией бронха важную роль сыграл разработанный комплекс мер профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с реконструктивными операциями на бронхах с учетом применения комбинированного лечения. Профилактика осложнений при резекции легкого, в том числе и после реконструктивных операций на бронхах, начинается с предоперационной подготовки с учетом состояния больного и сопутствующих заболеваний. Она включала в себя лечение сопутствующей бронхо-легочной инфекции, сердечно-сосудистых заболеваний, коррекцию электролитных нарушений. Профилактические мероприятия осуществляют и во время выполнения бронхопласгических операций совместно хирургом и анестезиологом и в основном заключалась в санации трахеоброкхиалькэго дерева и полном расправлении легкого к концу операции. В послеоперационном периоде главное внимание уделяют профилактике ателектаза и пневмонии оставшейся части легкого, которая заключается в достаточном обезболивании и активизации больного с проведением дыхательной гимнастики и отхаркивания мокроты в первые сутки после операции. При недостаточном кашлевом рефлексе эффективно наложение микротрахеостомы с введением в трахею муколигиков и антибиотиков, трансназальная санация трахеи и

бронхов, санационная фибробронхоскопия. Профилактика гиповентиляции, ателектаза легкого и пневмонии включает в себя брокхолитическую, антигистаминкую, противоотечную и антибактериальную терапию, ежедневный рентгенологический контроль, обеспечение адекватной работы дренажей, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови. Возникновение легочно-сердечиой и сердечно-сосудистой недостаточности часто вторично и они, как . правило, развиваются на фоне ателектаза доли легкого и пневмонии. Профилактика и лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы уделяется особое внимание у лиц пожилого и старческого возраста и у больных с предоперационной лучевой терапией.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения изучались в группе радикально оперированных и выписавшихся из клиники 247 больных раком легкого с лоб-, билобэктомией и КРБ: %-летняя выживаемость в Целом составила 51,1%+3,5,10-летняя выживаемость -37,1%+3,9. Отдаленные результаты лечения зависели от распространенности опухоли: 5-летняя выживаемость наиболее высокой была при I стадии заболевания - 64,8%+4,5, особенно в группе больных с ТШОМО - 84,7%+б,3. При И стадии рака легкого 5-летняя выживаемость была достоверно ниже - 40,7%+6,2 (Р<0,05), которую однако следует считать вполне удовлетворительной при данной распространенности опухоли. У прогностически наиболее неблагоприятной группы больных с Ш стадией рака легкого, которую в основном составили лица с выявленными метастазами в медиасгинальных лимфатических узлах, 5-летняя выживаемость составила 23,9%+8,5.

На отдаленные результаты лечения в первую очередь оказали влияние метастазирование в региональные лимфатические узлы, а затем величина опухоли. Гистологическая структура опухоли мало отразилась на отдаленных результатах

Табл. 3. Выживаемость больных раком легкого после лоб-, билобэктомиии

с КРБ в зависимости от стадии заболевания.

Стадия заболев. Выживаемость больных по годам

3 5 10

I п= 136 73,6%+4,0 М.8%+4,5 52,б«/.+5Д

T1N0M0 п=34 T2N0M0 п=102 84,7%+б,3 69,7%±4,8 84,7%+6,3 57,4%±5,5 84,7%+6,3 39,0%±6,5

П п= 70 51,5У.+6,1 40,7%+6J 16,8%+бД

Т1 N1 МО п= 13 T2N1M0 и» 57 67,7%+13,5 47,9%+6,8 59,2%±14,2 Зб,б%±6,8 . 15,9%+13,2 18,1%±6,8

Ш я= 41 39,2%+8,4 19,6э/.+7,6 19,6%+7,6

T3N0M0 п= 7 T3N1M0 п= 1 T1-3N2M0 п= 33 42,9%±18,7 100,0% 37,3%±9,5 28,6%±17,1 0 16,0%±8,3 0 0 . 1б,0%+8,3

Итого п=247 61,9%+3,3 51,1%±3,5 37,1%±3,9

лечения больных раком легкого при применении лоб-.билобэктомии с КРБ: 5-летняя выживаемость при плоскоклеточном раке была 51,5%+4,0, железистом - 44,0%+8,9. В группе больных с другими формами рака легкого, где основную часть составил димфорфный и мелкоклеточный рак легкого, были получены неожиданно высокие отдаленные результаты лечения: 5-летняя выживаемость достигла 61,5%+11,6, Клинико-анагомическая форма опухоли и сторона поражения не имели существенного влияния на отдаленные результаты лечения больных раком легкого.

При комбинированном лечении с применением различных методик лучевой терапии в сочетании с лоб-, бил обэ кто млей и КРБ выявлено достоверное улучшение 5-летней выживаемости больных с П стадией заболевания в группе с послеоперационным облучением (табл. 4), которая составила 58,4%+10,6, по сравнению с хирургическим лечением - 29,9%+17,9 (Р<0,05). Имеется тенденция к улучшению отдаленных результатов лгчение у больных с I стадией заболевания при проведении

комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией и у больных с III стадией - при проведении сочетанной предоперационной и послеоперационной лучевой терапии. .

Табл. 4. 5-летняя выживаемости больных раком легкого после хирурги-

Стадия Хир. леч. Комбинированное лечение с лучевой терапией

забол. Все Предопер.' Пред+П/О ГОО

I 68,4%+8,7 64,7%±5.5 75,3%+7,1 62,5%+17,1 52,8%±9,0

II 29,9%+11,6 40,9°/.±7,6 24,6%+11,6 33,3%±15,7

III 20,0%+17,9 19,3%±8,5 14,3%+13,2 41,7%+20,5 =0

Итого 51,7%+7,0 50,1%+4,2 54,8%+6,7 44,8%±10,3 47,3%+б,4

Р<0,05

Таким образом, изучение результатов лоб-, билобэстомий с клиновидной резекцией бронха в лечении больных раком легкого, показало, что при соответствующих показаниях этот вид реконструктивной операции можно считать радикальным органосохраняющим методом хирургического лечения больных раком легкого, который не увеличивает число послеоперационных осложнений по сравнению с обычными лоб-, билобэктомиями и достоверно снижает их частоту по сравнению с пневмонзктомиями. Эти операции можно сочетать с различными методиками комбинированного лечения с лучевой терапией без ухудшения непосредственных результатов. Сравнительно удовлетворительные отдаленные результаты лечения лоб-, билобэктомий с клиновидной резекцией бронха подтверждают их достаточно высокую радикальность у больных раком легкого.

ВЫВОДЫ:

1. Лоб-, билобэктомия с клиновидной резекцией бронха является реконструктивным, органосохраняршим, радикальным методом хирургического лечения больных раком легкого.

2. Лоб-, билобэктомия с клиновидной резекцией бронха показана больным центральным рахом легкого или периферическим с централизацией при поражении опухолью долевого бронха без вовлечения его устья.

3. Частота послеоперационных осложнений и летальности после лоб-, билобэктомии с клиновидной резекцией бронха достоверно ниже, чем после обычных пневмокэктомий, и не отличается от непосредственных результатов обычных лоб-, билобэктомий.

4. Разработанная методика профилактики и лечения послеоперационных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении рака легкого у больных с реконструктивными операциями на бронхах способствовала снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности у больных с лоб-, билобэкгомией и клиновидной резекцией бронха, которая за последние 2 десятилетия составили соответственно 17,2%±2,5 и 1,3%+0,7.

5. Проведение комбинированного лечения с различными методиками предоперационного облучения не увеличивает частоту осложнений после лоб-, билобэктомий с КРБ у больных раком легкого.

6. Отдаленные результаты радикальных лоб-, билобэктомий с КРБ зависят от распространенности опухоли, в первую очередь от мегастазирования в регионарные лимфатические узлы, что является основным фактором прогноза. В целом 5-летняя выживаемость при I стадии рака легкого составила 64,8%+4,5, II стадии - 40,7%±6,2 и III стадии -19,6%±7,6.

7. У больных с П сг&дией рака легкого (Т1-2ЖМ0) комбинированное лечение с послеоперационным облучением позволило улучшил» 5-летнюю выживаемость, которая достигла 58,40/о+10,6, а дри только хирургическом лечении она составила 29,9%+11,6 (Р<0,05).

8. Лоб-, бшюбэктомия с клиновидной резекцией бронха расширяет возможности радикального лечения больных раком легкого пожилого и старческого возраста с низкими функциональными резервами, а у функционально благополучных больных позволяет сохранить трудоспособность и комфортные условия жизни.

Практические рекомендации:

У больных центральным раком легкого или периферическим раком с централизацией при поражении опухолью долевого бронха без вовлечения его устья лоб-, бшюбэктомия с клиновидной резекцией бронха позволяет выполнить

органосохраняющую радикальную резекцию легкого вместо пневмонэктомии, что

»

расширяет возможности хирургического и комбинированного лечения рака легхого у лиц пожилого и старческого возраста и сохранить трудоспособность у более молодых пациентов. У больных с матстазами в внутрииегочных или броюсопульмональных лимфатических узлах (N1) лоб-, билобэкгомию с КРБ следует сочетать с послеоперационной лучевой терапией. При выявлении метастазов в медиастинальных лимфатических узлах предпочтительнее выполнение пневмонэктомии, однако у больных с функциональными противопоказаниями к полному удалению легкого показана "компромиссная" лобэктомия с КРБ с предоперационным и послеоперационным облучением.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Органосохраняющая реЛжструхтивная хирургия рака легкого// В кн.: Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции.- М - 1966,- С. 68-70. /соавторы: Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д, Гваришвнли A.A./.

2. Хирургическое лечение больных раком легкого в пожилом и старческом возрасте// В кн.: Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции - М,-1966.- С. 213-216. /соавторы: Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Айтаков З.Н., Казаков

В. А./.

3. Однократное предоперационное облучение в комбинированном лечении больных раком легкого// В кн.: Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного траста.- М -1996,- С. 14-16 / соавторы: Харченко В.П., Чхиквадзе В. Д., Галил-Оглы Г. А., Меликсетян Л.В./.

Псщпвсаво»печать OJ5- Формат Ззкаа -УЗ

Уся.печ. л. Тира* //¿Г"

Типография Росселъхсяахалеыни