Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Восстановительно-реконструктивные операции на главных бронхах при раке легкого

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССадОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РЕОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.24-006+233-089.844

АН ФЕЛИКС ГРАНИТОВИЧ

ВОССШОВИТЕЖЧО-РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГЛАИЖ БРОНХАХ ПШ РАКЕ ЛЕГКОГО

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата - 1991 г.

Рабата выполнена в Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.А.Ьейсебаев

доктор медицинских наук С.А.Ьаишева

Официальные оппоненты: доктор медицинских на.,к, профессор,

академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР М.И.Лерельман

доктор медицинских наук, профессор К.А.Абисатов

Ведущее учреждение: Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР

Защита состоится " " . . 199 г. в часов

на заседании специализированного Совета K-079.0I.0I при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии (480072, г. Алма-Ата, пр. Абая, 91).

С диссертацией мзкно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии

Автореферат разослан ,_" . .....1991г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.Шафранский

(БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы.В последние годы отмечается неук- . лонный рост заболеваемости населения раком легкого. Эта форма рака является одной из основных причин смерти больных от злокачественных опухолей (В.В.Двойрин и ссавт., 1991).

Больные раком легкого, ::ак правило, s возрасте старше 50 лет со сниженными функциональными возможностями и сопутствующими заболеваниями (В.М.Мирабншвили и соавт., I9B2). Для большинства из них долевые резекции и пневмонэктомии являются трудно переносимыми хирургическими вмешательствами. А распространенность оцухоли по бронху, особенно при центральном раке, не всегда дает возможность выполнения даже пневмонэктомии в самостоятельном виде и в сочетании с лучевой терапией (Р.И.Вагнер, А.С.Барчук, 1978; К.А.Абисатов, 1983; В.И.Чиссов и соавт., 1983; А.Й.Пирогов и соавт., 1984; А.Х.Трахтенберг, 1987; В.В. парков и соавт., 1990; Ы.И.Давыдов и соавт., 1990 и др.). И только благодаря внедрении в клиническую практику резекций и пластики бронхов и трахеи, появилась возможность выполнения частичной резекции, что в значительной степени расширило возможности хирургического лечения этих больных (В.С.Северов, 1963; Б.В.Петровский и соавт., 196и; А.Л.Дузьмичев, 1966; О.М. Авилова, 1971; Ф.Ф.Амиров, 1972; М.И.Перельман, 1972; В.Л.Хар-ченко, 1975; А.А.Бейсебаев, 1986; Ч.Ы.Джафаров, 1987; s.Mc Hale , 1966; J.iiathey et al. , I966;A.Naef , 1972; R.Je-nsilc et al. , 1972; H.Grillo , 1982; J.Ven Den Bosch et al. , 1983; b. Faber .et al. , 1984 И др.).

В работах, посвященных вопросам пластической хирургии на трахеобронхиальнэи дереве при раке легкого, мы не встретили достаточно четко обоснованных показаний и противопоказаний к выполнению восстановительно-реконструктивных операций при раке бронха с учетом преимущественности поражения проксимального или дистального его отделов. Недостаточно четко изучены вопросы одновременного проведения восстановительно-пластических операций и химио-лучевой терапии. Нуждаются в усовершенствовании ряд технических приемов в выполнении пластических операций (укрепление межбронхиалького или трахеобронхиальног' анастомоза, устранение несоответствия диаметров сшиваемых концов бронхиальных и трахеобронхиальных культей и др.).

Одним из резервзв улучшения результатов хирургического лечения река легкого является использование данных з состоянии иммунологической реактивности, изменяющихся корреляционных отношений в имцунной системе, связанных в перераспределением функциональной роли отдельных субпэцуляций клеток на различных этапах оперативного лэ.чения.

Цель и задачи исследования. Целью работы является расширение возможностей и совершенствование методов восстановительно-реконструктивных операций в лечении рака легкого при поражении главного бронха.

Конкретные задачи исследования сводились к следующему:

1. Разработать показания и противопоказания к хирургическому лечению рака легкого при поражении главного бронха с помощью восстановительно-реконструктивной техники.

2. Изучить возможности применения ксмбинироэанного лечения у таких больных.

3. Усовершенствовать некоторые технические приемы эосста-нзвительно-реконструктивных операций при раке главного бронха.

4. Провести сравнительное изучение показателей имцуноло-гической реактивности у больных рахзм легхого на различных этапах лечения с учетом операбельнзсти и особенностей послеоперационного течения. Используя аппарат многомерной статистики, исследовать характер системных взаим;отношений комплекса лимфолдных субпоцуляций.

Научная новизна исследование.

1. Разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечеклю рака легкого при поражении различных отделов главнзго бронха с помощью восстановительно-реконструктивной техники.

2. Проведена сравнительная оценка результатов комбинированного лечения больных методами лучевого динамического фракционирования (по 4 Гр в I - 2 - 3 дни лечения, а с 4 по 12 дни - по 2 Гр с дроблением на две фракции в день по X Гр с интервалом 4-5 часов до суммарной очаговой дозы 30 Гр) и полихимиотерапии (циклофосфан - 1В00 мг, метотрексат - 90 мг, прз-спидин - 2100 мг).

3. Впервые для придания соответствия диаметров сшиваемых

л

концов брснхишпчых и трахеобронхиальных культей и укрепления бр о нхотрахеальн -?о анастомоза применены новые оригинальные приемы.

4. Показано, что оцухслевый иммунодефицит, усугубляющийся в процессе проводимого лечения, выражается не только в снижении показателей имцунслогк юской реактивности, но и в параллельном усложнении корреляционных отношений между ниш. При этом интеграция признаков усиливается у больных с осложненным послеоперационным течением.

Практическая значимость работы состоит в возможности использования на практике ее выводов при выборе показаний и противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств при раке главного бронха с применением восстановительно-реконструктивной техники, при решении вопроса о технических приемах резекции и пластики бронхов и бифуркации трахеи, а также подборе метода комбинированного лечения.

Снижение коэффициента отношения Тфр к Тфч у больных раком легкого позволяет прогнозировать неблагоприятное послеоперационное течение.

Реализация результатов работы. Основные положения исследования внедрены в практику отделения торакальной онкохирургии и лаборатории иммунологии Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии, используются при обучении курсантов кафедры онкологии Алма-Атинского Государственного института усовершенствования врачей. Изданы методические рекомендации "Удаление патологических образований легких с помощью рексчструктивнэ-пластчческой и прецизионной техники" (1989).

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на П съезде онкологов, радиологов и рентгенологов Казахстана (Алма-Ата, 1988); юбилейной конференции, посвященной 30-летип Казахского НИИ онкологии и радиологии (Алма-Ата, 1990); Респуоликанск-м симпозиуме по прогрессу в леченин злокачественных новообразований (Чимкент, 1991); меж-отделенчвсксй конференции от, лений торакальной, снкохир ргии, иммунологии, рентгенологии и эндоскопии, клинической радиологии, анестезиологии и реанимации, патс.лорфологии и географи-

ческой патологии опухолей, цитологии, общей снкохирургии, опухолей головы и шеи, онкогинекологии Каз.НИИ ОиР (16.10.1991г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получено два свидетельств о рационализаторских предложениях и одно авторское свидетельство.

Сбъчи и структура диссертации. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста, включая таблиц, рисунков. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и указателя литературы, представленного отечественными и зарубежными источниками.

СОДЕР1АНИЕ РЖОШ Материал и методы исследования

Мы располагаем результатами 103 пластических операций на главных бронхах при раке легкого, выполненных у 101 больного. Из них. 94 <93,1%) мужчин и 7 (6,9%) женщин, 24 (23,8$) больных были в возрасте 60-72 лет.

Распределение опухоли по системе ТШ (осуществляли согласно классификации рака легкого, опубликованной специальным комитетом Международного противоракового союза в 1978 г.) соответствовало П-Ш стадиям. Л стадия установлена у 37 (36,6%), Ш у 64 (63,4%) больных. Эти данные сопоставляли с результатами инграоперациониого и послеоперационного исследования (состояние легочной паренхимы, бронхов, сосудов, внутригрудных лимфатических узлов, вовлечение в процесс соседних органов).

Наиболее распространенным гистологическим т/пом был плоскоклеточный рак у 86 (85,1%) больных. Гистологическая характеристика остальных форм опухоли была следующая: аденокарци-нзма у 7 (6,9%), бронхоальвеолярный у 3 (3,0%), мелкоклеточный у 2 (2,0%), ангиосаркома у I (1,0%), крупноклеточный у 2 (2,0$) больных.

Большинство больных 63 (62,4%) имели правостороннюю локализации опухолевого процесса. Отчетливо прослеживалась преи-мущественность локализации рака в верхней доле правого легкого, диагностированного у 53 (84,1%) больных. В зависимости от распространенности опухоли по главному бронху больные разделены

на рве группы - с преимущественным поражением проксимальной или дистальной его части.

У больных выясняли характерные жалобы, наличие сопутствующих заболеваний. В периферической крови учитывали умеренную анемию, лейкоцитоз (более 8,0 • 10^), ускоренное СОЭ (более 15 мм/час) и снижение фибринзлогической активности.

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию в 2-х проекциях и срединную томограмму. Его задачами явилось изучение наличия тзни узла опухоли, ателектаза, гиповентиля-ции, сужение просвета бронха, перибронхиального роста, мета-стазирования во внутригрудные лимфатические узлы.

Распространенность опухоли по главному бронху окогчателъ-но определяли бронхоскопическим методом исследования. Имея возможность непосредственно увидеть и достичь опухоль получали материал для гистологического и цитологического исследования. При отрицательном микроскопическом результате этими же методами исследовали трансторакалъно-пункционнне биоптаты.

Для оценки функционального состояния внешнего дыхания и сердечной деятельности проводили спирографическое и электрокардиографическое исследование. На электрокардиограмме учитывали возможные нарушения ритма, возбудимости, проводимости, трофики миокарда, напряжение и гипертрофию правых отделов сердца. Изучение вентиляционной способности легких осуществляли при помощи отечественного спирографа СГ-Ш по общепринятой методике (И.Н.Канаев и соавт., 1972). Должные величины рассчитывали по таблице Ю.Я.Агапова. Показатели вентиляционной способности легких использовали для количественной характеристики нарушения функции легких.

Обследование завершали обязательным сцинтиграфическим или ультразвуковым исследованием печени с целью исключения очагов метастазировашя. УЗИ проводилось на аппарате АЗ-ока-БЭР -280 ЬЭ . При сцинтиграфии в качестве радиоактивного изотопа использовали макроагрегат альбумина, меченного иодом -Ш~Ш I.

Статистическая обработка полученных результатов проведена методом вариационной статистихл с использованием критерия Стью-дентс.

Иммунологический статус оценивался по определении количе-

ства и функциональной активности Т-лимфоцитзв (к.Jondal et al. 1972); В-лимфоцитов (с. Bienko et al., 1972); Т-хелперов - Тфр Т-супрессоров - Тфч (a. Shore et al,, 1978); ауторозетко'бразу-" ющих клеток (AT) - (Jean Caraux et al., 1979); T*,ra (Е-розет-косбразующие лимфоциты в нагрузочном тесте с ФГА7, "нулевые" лимфоциты "О" (Т.И.Гришина, 1980).

В работе изучены особенности состояния клеточного иммунитета путем определения средних значений показателей иммунокомпетентных клеток на различных этапах комбинированного лечения. Учитывалась операбельность, характер послеоперационного течения, проводился анализ системных изменений «имфоидных клеток на ЭВМ. Согласно концепции "нобилей" (Р.В.Петров, 1983) такая информация способствует расширения представлений о особенностях функционирования именной системы. Взаимосвязи между признаками исследовались с помощью корреляционного анализа и одного из вариантов факторного анализа - метода главных компонент по H.Hotteling (1933).

Показатели оценивали у 54 оперированных больных (1-я группа) до лечения, после химио-лучевой терапии и после операции. У 26 неоперабельных больных (2-ая группа) соответствующие анализы проводили дс лечения. Аналогичные исследования проведены с кровью 25 доноров (контроль).

Оперативные приемы резекции и пластики .¡бронхов и бифуркации трахеи проводились согласно описаниям и иллюстрациям в монографиях Б.В.Петровского и соавт. (1966; 1978), М.И.Перель-мана (1972), А.Х.Трахтенберга (1987) и методических рекомендациях В.Я.Харченкс и соавт. (1985, 1968).

В процессе работы нами внесены ряд усовершенствований. Несоответствие диаметров бронха и '.рахек устраняли по разработанному нами способу, который состоит в клиновидном ушивании мембранозной стенки культи большого диаметра без. иссечения. Отступя на 2 см от края культи большого диаметра с помощь» нитей с атравматическими иглами (15/00) поочередно накладывали и завязывали до четырех узловых шва в форме клина, основанием в сторону подшиваемого отрезка. Каждый последующий шов должен быть больше предыдущего. Расстояние между швами 0,3-0,4 см. Вкол и выкол производился без проникновения в просвет бронха или трахеи (рис. I и 2). Суженный таким образом просвет кра-

Рис. I. Наложение провизор- Рис. 2. Лигирование ноклиновидных швов

ниального отрезка бронха или трахеи соответствовал просвету каудального отрезка, что создавало благоприятную возможность для точной адаптации сшиваемых отрезков с разными диаметрами (рац.предл. № 359 от 08.10.1966 г.). При формировании межбронхиального анастомоза при циркулярных резекциях нити держалки с одной стороны стягивали до сближения и завязывали (рис. 3). Создавалась временная декомпрессия и не было необходимости после каждого наложения шва в перехлестывании ассистентами нитей держалок и их подтягивании для лучшей адаптации бронхиальных и трахеобронхиальных краев (рац.предл. № 68 от 03.04. 1991г.).

Для разгрузки анастомоза от максимального натяжения при обширных резекциях бифуркации трахеи до его формирования на равном расстояния друг от друга накладывали три провизорных узловых лавсановых шва 4-5) с захватом вторых хрящевых колец бронхо-трахеальных культей (авт.свид. № 1531998). Эти швы завязывали после завершения формирования анастомоза (рис. 4). На 13-15 дни после операции ио время бронхоскопии швы, зсли оставались видимыми, срезали и удаляли.

Рис. 3. Сближение и завязывание нитей держалок с правой стороны. Нити держалки противоположной стороны оставлены. Начало формирования анастомоза

Рис. 4. Проведение провизорных швов за вторые хрящевьн кольца бронхо-трахеальных культей. Завершение трахеобронхиального анастомоза

Реклнсгруктивнс-пласгичвские операции обязательно сочетали с удалением внутригрудных лимфатических узлов (бронхо- ■ пульмональнне и корня легкого на стороне поражения, бифуркационные, паратрахеальные с обеих сторон) и окружающей их клетчатки.

В 16 операциях наложени- каждого шва анастомоза контролировали с помощью оптических увеличительных приборов (лобная бинокулярная лупа + 2,5 и + 3,3).

Все вышеописанные технические приемы реконструктивно-пластических операций использовали с учетом результатов обследований и интраоперационной диагностики объема поражения. Для выбора адекватного объема оперативного вмешательства мы прежде всего принимали во внимание распространенность опухолевого процесса по главному бронху,в особенности при перибронхиальнсй и смешанной форме роста раковой опухоли. Во время операции визуально и пальпатсрно уточняли преимущественность проксимального или дисгального поражения главного бронха. В первом случае производили различные варианты резекции и пластики главного бронха, во втором - бифуркации трахеи. В том и в другом случае применяли три варианта резекции главного бронха и бифуркации трахеи: краевую, клиновидную, циркулярную. При наличии признаков поражения дистального отдела главного бронха указанные варианты операции сочетались с лсбзнтомией и бйлобэктомией. При субтотальном поражении главного бронха и проксимального его отрезка указанные варианты операции на бифуркации трахеи сочетались с пневмонэктомией (рис. 5).

Анализ причин неудач хирургического лечения рака легкого открывает определенный резерв, который состоит в необходимости дополнительного противоопухолевого воздействия на локорегио-нарнуа зону с целью увеличения абластичности, с помощью лучевой терапии или химиолечения.

Несмотря на некоторые успехи в разработке, совершенствовании и применении отдельных методов терапии рака легкого, а также использование их различных комбинаций, отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. Вероятно, зто связано и с гетерогенностью клеточного ьула злокачественной о'пухол:. В связи с этим в схему лечения должны включаться препараты с разным механизмом действия. На наш взгляд такой подход был

Рис. 5. Варианты резекции бронхов и бифуркации трахеи: при лобзктэмии (А), билобзктймии (Б) и пневмэнэктзмии (В)

т --- - краевая; 2 - - клиновидная;

3 ===== - циркулярная

учтен в методике комбинированного лечения рака легкого, разработанной МНИОИ им. П.А.Герцена ЫЗ РСФСР и проводимой в рамках стран членов СЭВ. Участником исследований ь вышеназванном составе являлся и Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии.

Комбинированное лечение проведено 46 (45,5$) больным. Из них у 31 (30,7%) больного операция сочеталась с лучевой терапией, а у 15 (14,8$) - с полихимиотерапией. Эти методы терапии и самостоятельное хирургическое лечение у 55 (54,5$) больных назначались методом рандомизации - конвертным способом.

Предоперационную лучевую терапию проводили по методике динамического фракционирования дозы по 4 Гр в I, 2, 3 дни ле • чения, а с 4-го пс 12-ый дни - по 2 Гр с дроблением на две фракции в день (по I Гр с интервалом 4-5 часов), до суммарной очаговой дозы 30 Гр (В/& - 60 ед), что составляет 36 Гр по биологическому эквиваленту.

Послеоперационную лучевую "терапию проводили больным, у

которых при морфологическом исследовании материала выявлены метастатические изменения в лимфатических узлах (№ ). Оптимальный срок начала послеоперационного лучевого воздействия -до 3 недель после операции. Послеоперационное облучение проводили в классическом режиме фракционирования дозы но 2 Гр 5 раз в неделю до 30 Гр, у больных получивших предоперационное облучение, до СОД - 60 Гр у больных не получивших таковой в предоперационном периоде.

Лолихимиотерапия остояла из цкклофосфана пс 600 мг внутривенно в I, 0, 15 дни; метотрексата по 30 мг внутривенно в I, 8, 15 дни; проспидина по 300 мг внутривенно в I, 3, 5, 7, 9, II, 13 дни. Суммарная доза циклофосфана составила 1800 мг, метотрексата 90 мг, проспидина 2100 мг. Интервал между предоперационным химио-лучевым лечением и самой операцией ^-10 дней. У больных после предоперационной полихимиотерапии с вну-тригрудными метастазами (1?+) через 2-3 недели после операции проводили повторный курс полихимиотерапии по аналогичной схема. Больные с чисто хирургическим лечением и внутригруднййи метастазами полихимиотерапию получали по аналогичной методике. Ъ последующем в течение первого года проводили еще 3 курса пзли-химиотерапии (каждые три месяца) и в течение второго года -три курса полихимиотерапии (каждые четыре месяца).

Результаты проведенного обследования больных раком легкого нами анализировались с новых позиций, с учетом преи^уще-ственности поражения дистального и.ч преимущественнее™ поражения проксимального отделов главного бронха. Таксе распределение больных, на наш взгляд, значительно облегчает решена вопроса о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям ка главном и долевых бронхах, ма главном бронхе и бифуркации трахеи. Практический 1пыт ряда клиник и результаты наших исследований показывают, что операции типа резекции бронхов с сохранением доли или долей, резекция и л логика бифуркации трахеи, подтверждают указанное положение.

Основными »Злобами больных были кашель .сухой или с мокротой), кровохарканье, затрудненное дыхание «.'одышка, боли за грудиной. С декомпенсацией дыхания было 38 (37,6&) пациен-

Результаты исследований и. их обсуждение

та. Эта симптоматика более патогномонична для поражения бифуркации трахеи. Нарушений вентиляционной способности легких рестриктивно-обструктивного типа отмечалось в обеих группах, но более выраженными они были"у больных второй группы (табл.1).

Таблица I

Показатели вентиляционной способности легких у больных раком главного бронха до операции

Локализация процесса

¡Ста} тис!

та

чес! ЖЕЛ

Т-1-

I 1 I 1

} Ш ! РВ

!™е! (мл) Цл/мин) (л) •ча"1 • 1

[ли !

Т--!

1 ! 1 I

{;ш/рв{флшд

!(%) I(мл/сек)

! !

I I

! I

I !

1 1

Рак преимущественно М дистального отдела м главного бронха "

а - 56 ^

Рак преимущественно И проксимального отдела главного бронха

$ /о

п - 45

2360,0 127,5 65,0 < 6 »4

1740,0 108,3 57,0 7,4

44.4

3,1

70,0 6,1

31.5 3,8

59,0 7,3

37.4

1,8 ад

6,4

21.5 1,9

44,0 .7,4

84,0 4,9

1500,0

102,0

63,0 6,4

1140,0 101,8 68,0 65,0 6,9 7,1

Наиболее информативными в диагностике поражения главнсг* бронха являются рентгенологическое исследование, трахеоброн-хоскопия, трансторакальная пункция с биопсией и морфологическое ис :едовакие биоптата. Комплекс-указанных исследований позволил у всех больных верифицировать опухолевый процесс. В подавляющем числе наблюдений обнаружен плоскоклеточный рак (05,1/Г

Восстановительно^рекзнструктизные операции предприняты у более тяжелого контингента пациентов. В возрасте 60 лет и старшее оперироЕано 24 человека из 101, что составляет 23,8$. ч4 (63,4$) больных имели Ш стадию заболевания, а у 19,8% кроме главного бронха в опухолевый процесс оказались вовлеченными

соседние органн (перикард, диафрагма, верхняя полая вена, грудная стенка, нервные стволы). 76 (75,2%) больных имели те или иные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, черепно-мозговая травма, другие хронические заболевания).

Представленные в литературе данные свидетельствует об отсутствий в настояиее время единых подходов к выполнению бронхопластических операций при раке легкого (В.П.Хар'-^нко,

B.Д.Чхиквадзе, 1990; А.Х.Трахтенберг, А.Г.Андриевский, 1990). Главным условием операций является соблюдение принципов онкологического радикализма. Хотя понятие радикальности при хирургическом лечении больных раком легкого условно, поскольку 2/3 пациентов погибают в первые 5 лет после операции (Ю.В.Бирюков,

C.Р.Добровольский, 1990).

Выбор оперативного доступанами определялся локализацией и распространенностью злокачественного члоиесса, а также объемом планируемой резекции. Правосторонняя торакотсмия осуществлена у 63, левосторонняя у 38 больных. Эгс в основном обусловлено тем, что центральный рак легкого встречается чаще справа, а короткая длина правого главного бронха способствует более быстрому распространению опухолевого процесса на область бифуркации трахеи. Использована преимущественно задняя торако-томия в четвертом или пятом межреберье (85). В случаях резекции и пластики долевых бронхов левого легкого или краевой резекции бифуркации трахеи с пневмонэктомией применяли заднебо-ковую (12) или боковую торакотомию (4). В четырех случаях выполнены повторные операции: удаленг, оставшихся долей легкого по типу пневмснэктомии с краевой резекцией бифуркации трахеи по поводу рецидива опухоли после обычных резкий (2), аналогичная операция по поводу рецидива опухоли, но уже после лоб-эктомии с клиновидной резекцией глазного бронха (I), удаление оставшихся частей легкого с циркулярной резекцией бифуркации" трахеи после лобэктомии.с циркулярной резекцией главного бронха (I). ,■ ' .

Объем зперативногс вмешательства определяли. с учетом рент-гено-тсмзграфиче'члого исследования, результе. ¡в бронхоскопии и интраоперацизннзй 'диагностик*. Реконструкти^ .о-пластические "перациа выполняли при распрос.ранении рака из устьес долевых

бронхов на главный бронх, к>гда обычные долевые реэекцик были бы не „адикальни или уже невозможны, и из главного бронха на бифуркацию трахеи, когда по тем же мотивам не показана пнев-монэктомия. В деталях вышеизложенное принципиальное положение выглядит следующим образом. При андобрснхиально растущей опухоли с поражением долевых бронхов, если граница последней не достигает главного бронха не менее чем на 0,5 см или яри пеу!-бронхиальнэ растущей опухоли в случае начального их поражения, выполняли лоб-, билобэктомиы с клиновидной резекцией главного бронха. При эндсбронхиально растущей опухоли с поражением главного бронха, если граница ее не достигает трахеи не менее чем I см, выполняли пневмзнэктомию с краевой резекцией бифуркации трахеи. При эндобронхиально растущей опухоли с поражением главного бронха, если граница ее не достигает трахеи не менее чем 0,5 см,при начальном поражении его перибронхиально растущей опухолью, выполняли пневмонэктоыию с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. При поражении устья долевого бронха эндо-, или перибронхиально растущей опухолью, вовлечения в процесс главнох'о бронха, начальной часть' трахеи вне зависимости от роста опухоли, выполняли лсбэктсмию или пневмонэктоыию с циркулярной резекцией главного бронха и бифуркации трахеи соответственно.

Варианты пластических операций, произведенные у 101 больного, представлены ь таблице 2, из которой видно преобладание правосторонних пластических операций. Краевую резекцию главного бронха при долевых локализациях рака Не применяли. Показана возможность выполнения операции пневмонэктомии с клиновидной резекцией бифуркации трахеи при левосторонних опухолевых процессах. В 8 случаях произведена правосторонняя пневмон-эктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. В двух случаях аналогичная операция сделана при раке левого главного бронха - в два этапа (левосторонняя паллиативная пневмонэкто-мия и циркулярная резекция бифуркации трахеи из правостороннего доступа).

Резекция главного бронха с долевыми бронхами и бифурка-ц"ч трахеи, создает благоприятные условия для удаления всех регионарных лимфатических узлов. При интразперацизнном срочном морфологическом изучении линии резекции бронхов и трахеи

Таблица 2

Варианты пластических операций при раке главного бронха

Операция |Локализация [ всего

| справа | слева|

1. Лсб-, билобэктомия с клиновидной резекцией главного бронха

2. Лоб-, би бэктомия с циркулярной резекцией главного бронха

3. Иневмонзктсмия с краевой резекцией бифуркации трахеи

4. Яневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахг-

5. Пкевмонэктомия с циркулярной резэкиией бифуркации трахеи

Все го: 63х 36 101х

х - двум больным после долевых резекций с пластикой главного бронха выполнены повторные операции - по типу пневмонэк-томий с резекцией и пластикой бифуркации трахеи

(мазки отпечатки приготавливали путем непосредственного прикладывания стерильных предметных стекол к резецированным поверхностям бронхов и трахеи) результаты оказались положительными в двух случаях, что заставило произвести ререзекцию культи сшиваемых бронхов и трахеи.

Для восстановления целостности трахеобронхиальнсЛ дерева анастомоз накладывали по типу "конец в конец". Протяженность резецируемых бронхов, при циркулярных резекциях, составляла 2-4 см, при циркулярных резекциях бифуркации трахеи от 3 до 7 трахезльных колец. В качестве шовного материала, в связи с отсутствием импортного, использовали и отечественные нити (лавсан, капрон). Сшивающие аппараты применяли при выполнении пнев-мснэктомий с краэвой резекцией бифуркации трахеи. Линию аппаратного \ива дополнительно укрепляли Л-образными швами.

II 12 23

29 4 33

12х 18 30х

3 2 5

3 2 10

Основными, способами обеспечения газообмена у больных во время хирургического вмешательства в области долевых бронхов была однолегочная вентиляция, которая достигалась продомк^ннем гротрахеальной грубки в главный бронх здорового легкого, при хирургических вмешательствах в области бифуркации трахеи накладывали "шунт дыхание". У 4 больных применена высокочастотная ис^сптвенная вентиляция (ЮСй кислород под давлением 1,52 кг/см*" с частотои дыхательных циклов 160-180 в минуту).

Течение ближайшего послеоперационного периода зависело от объема операции. Из 103 операций у 101 больного ближайший послеоперационный период протекал гладко у 61 (59,2%), у 40 (39,6%) больных наблюдались осложнения. Б группе пациентов после резекции и пластики бронхов - 56, осложнения наблюдались у 22 (39,9%Х На 45 пневмонэктомии с резекцией и пластикой бифуркации трахеи осложнения наблюдались у 18 (40,0%) пациентов. Однако осложнения во второй группе протекали значительно тяжелее.

Осложнениями в послеоперациош^м периоде были несостоятельность швов межбронхиального и т?ахеобронхиального анастомоза - 8 пациентов, пневмония - 12 пациентов, трахеобронхит -5 пациентов, легочно-сердечная недостаточность - 4 пациента, впутриплевральное кровотечение - 3 пациента, тромбоэмболия легочной. артерии - 2 пациента, альвеолярный свищ - 2 пациента, гиповентиляция, ателектаз - 2 пациента, воспалительное сужение анастомоза - I пациент, нагноение послеоперационной раны - I пациент.

В возникновении альвеолярного свища, несостоятельности анастомоза, вцутриплеврального кровотечения мы не исключаем оперативную погрешность, недостаточность оперативной техники, роль отечественного шовного материала (лавсан), неудовлетворяющего необходимым требованиям.

Наименьшее количество осложнений отмечалось после пнев-монэктомий с клиновидной резекцией бифуркации трахеи — 4,2%, наибольшее - после лобэкгомий с циркулярной резекцией главного брснха - 21,4%.

Применение в предоперационном периоде облучения или полихимиотерапии не увеличило частоту послеоперационных осложне- »' ний - 29,0-^3,3% соответственно (пои хирургическом лечение -■ 45,').

Госпитальная летальность 13,9/5 (14 прооперированных больны::).

М.И.Перельман и ссавт. (1991) из 98 оперированных больных на бифуркации трахеи осложнения наблюдали у 47 больных, из которых 30 ; герли (злокачественная опухоль была у 84 из 98 пациентов).

В клинике МНИРРИ МЗ РСЙСР частота послеоперационных осложнений составляет 22,1$. Летальность после пневмонэктомий с , резекцией бифуркации трахеи составляет 6,4$ (В.П.Хар ,нко, В.^.Чхиквадзе. 1990).

В наших наблюдениях мы не отмечали роста летальности от увеличения возраста больных. Причиной смерти явились: недостаточность швов анастомоза -7, пневмония единственного легкого -2, легочно-сердечная недостаточность - 2, тромбоэмболия легочной артерии - 2, внутриплевральнзе кровотечение - I больной. При рассмотрен!. • зависимости летальности от вида резекции отмечено отсутс'дше ее при краевых резекциях, ми.' на уровне дис--тальной части главного бронха, так и на урзвне бифуркации трахеи. Отмечается повышение летальности при операциях на главном бронхе и и бифуркации трахеи после клиновидных и особенно циркулярных резекциях (3,6 " 4,2%; 5,4 и 14,8% соответственно). Предоперационная лучевая терапия несколько увеличила число ле",льных случаев, оно достигло 19,3%,при чисто хирургическом методе лечения летальность составила 14$. В группе больных после операции с предоперационной полихимиотерапией летальных случаев не было.

Основными критериями эффективности хирургического лечения болььых ракзм легкого является их состояние и продолжительность жизни после операции.

После восстановительно-реконструктивных операций неглавных бронхах и бифуркации трахеи 1гри раке легкого выписано из стационара {7? (86, Г/5) пациентов. Сроки наблюдения от 2 месяцев до 9 лет. В настоящее время продолжают жить 44 (50,6%) пациента. Пять больных выбыли из-под контроля из-за изменения места жительства. 38 (43,7/?) пациентов умерло. Лз них у 18 причина смерти установлена з стационаре, была диагностирована генерализация спухтяезогз процесса у 6 больных, рецидив заболевания у I, генерализация и рецидив у 3, панкрезнекроз у I,

острая сердечно-легочная недостаточность у 2, несостоятельность анастомоза и прсфузное вцутриплевралькое кровотечение у I. О летальном исходе остальных 2,0 пациентов узнали из переписки с их роде- ¡енииками. Учитывая, что б из них умерли в течение I года жизни, можно предположить, что у них к моменту операции имелись невыделенные метастазы в других органах.

В раннем послеоперационном периоде(2-4 недели) изучение вентиляцио.лой спос бности легких у 51 больного после лоб-, билобэктомий с резекцией и пластикой главного бронха и у 36 больных после пневмонэктомий с резекцией и пластикой бифуркации трахеи показало ее резкое снижение, особенно у пациентов 2 группы: ЫШ1 - 31,5 ± 4,8 (62,1 ± 6,8%) и 28,3 + 2,8 (49,0 £ ± В,Ъ%) Р <0,05; РВ - 23,6 ± 1,9 (51,0 ± 7,0%) и 20,3 ¿1,8 (45,0 + 8,3%) Р <0,1; 1ЛБЛ/РБ - 69,0.¿6,^ и 64 ± 8,Ш, Р > 0,05.

Недостаточность легочной вентиляции через 6 месяцев после операции компенсировалась за счет г.~'бикы и частоты дыхания (обследовано 73 оперированных больных). Рестриктивный тип нарушения вентиляционной способности легких разрешается. Показатели вентиляционной способности легких достигли и незначительно отличались от дооперационных. Особенно отчетливо это прослеживалось у пациентов с резекция)«: и пластикой главного бронха. Таким образом, срок 6 месяцев после операции оказывает.л достаточным для восстановления нарушенных функций, благодаря развитию компенсаторно-приспособительных реакций организма. Через 12 месяцев после операции (62 пациента) показатели вентиляционной способности легких практически были без динамики, то есть отмечена стабилизация дыхания.

В таблице 3 представлены результаты иммунологических исследований, из которых следует, что по сравнению с донорами, у нелечонных больных раком легкого имеет место выраженный иммунодефицит, проявляющийся в достоверном снижении уровня Т-, Тфга, Тфр, В-лимфоцитов. Сильно выражен рост О-популяций, включающий пул незрелых и неактивных форм 1 :еток. То есть имеет значение ке только процентное содержание, но и функциональная роль лимфоцитов. Следует отметить, что у оперированных больных до лечения состояние иммунных показателей существенно розг"-чается в гр;> .пах с благоприятным (43 человека) и осложненным

Таблица 3

Состояние клеточного иммунитета у больных раком легкого б процессе комбинированного лечения

Лока-затэ-з

Операбельные больные (1-я группа)

I__

'¡Без осложнений, после операции {С осложнениями, после операции

до ИТ ¡После ХЛТ "[после опе-}дз ХЛТ }

"Г

17

¡рации

]после ¡ралии

---------------- т

¡Неопера- -•т4ельные {больные - (2-я груп--|па)

!

Доноры

'а. 27,2*1,7а 26,3*4,1а 20,8+г,8а 18,9*1,2 19,0+1,3 18,4*1,7 29,5+2,6а 32,0*4,3

\: 7,2+1,4 6,3*1,9 4,3*0,9 8,4+2,2а 6,5+2,1а 4,9*0,8 6,5*2,3^ 11,7*1,37

45,3+2,5 38,5+2,2 37,4±1,4 39,7*2,4® 29,3*1,1 30,8*2,9 41,4*4,8 63,2+1,9

22,1+3,5 26,4+4,4 23,5+3,3 ЗС., 5+2,1 29,0+2,7 38,1*3.0 18,0*1,7а 13,5+2,48

60,3+5,0 49,7+3,9 48,0*6,7 62,0*5.9а 47,3+4,8 46,0+3,9 67,7±7,1а 75,0*4,1

■фр 35. ,2+2,2 20,5+2,1в 28,7*1,5 21,7*3,9 15,0*1,0 16,1*1,4 26,2*4,1 43,9+^,4

14,3+1,2В 16,4*2,0® 10,0*0,7 12,2*1,1 13,9*1,4а 14,8*1,0й 12,3*1,1а 19,9*2.1

и 8,2*1,0а,в7,4*0,6а,в 3,2*0,5 9,3+1,Оа'в 4,7Ь0,6 5,3*0,4 6,5*1,2а 12,3*1,7

I

Примечание: а - различия по сравнению с донорами не достоверны (неотмеченные цифры достоверно отличаются от контроля);

в - различия до и после лечения достоверно отличаются

(II человек) послеоперационным течением. В последнем случае Ори отсутствии отличий в величине тотальной популяции Т-кле-ток (Тфга) количество активных и общих Е-РСК значительно сни-

ж8н0 •

Предоперационная химио-лучевая терапия способствует дальнейшему снижению большинства показателей имцунологической реактивности в группах оперированных больных, причем уровень последних не восстанавливается и после оперативного вмешательства. Динамика же содержания иммунорегуляторных субпоцуляций различна в группах с удовлетворительным и осложненным послеоперационным течением: в первом случае соотношение Тфр и Т^ч соответ-гзует контрпьным показателям (к 2), в то время как у пациентов с осложнениями эта пропорция резко нарушена (к к I).

Неоперабельные больные характеризуются некоторыми особенностями состояния иммунитета, отличающими их от операбельных (оперированных) больных; при сохранной тотальной популяции Тфга содержание Тфр и Тфч клеток в данной группе падает.

Далее был проведен корреляционный и факторный анализ данных. Если первый позволяет определить характер и силу парных к.амозвязей между показателями, то с помощью второго диффе-уешлруют комплексы (компоненты) множественных корреляций, предполагается, что признаки системы, сформированные ^единую компоненту под влияние определенного фактора, объединены линейной зависимостью и функционально взаимосвязаны (П.В.Терен-тьев, Н.С.Ролтова,1977;Н. Но^еШпе » 1933). Количество факторов лимитируется уровнем 75-процентной дисперсии (П.В.Терен-тьев, Н.С.Ростова, 1977).

Результаты показали, что для здоровых людей характерно небольшое количество корреляций между показателями (15,8$). В первой группе больных до лечения количество достоверных коэффициентов корреляции составляет 33,4%. У больных с послеопзра-шюннь».. осложнениями подавленная иммунологическая реактивность сочетается с высоким количеством сильных связей (56$), объе-динлмих в исключительно слоящую структуру все признаки. При этом факторная матрица однозначно соответствует корреляционной. Во второй группе больных количество значимых коэффициентов корреляции также достаточно высоко - 40,3%. У оперированных больных бчл проведен анализ данных в процессе комбинированного

лс1ения. После химио-лучевой терапии на фоне дальнейшего подавления иммунитета меняются и соответствующие матрицы корреляционных и факторных отношений. Процент достоверных коэффициентов корреляции возрастает до 44,0$. После операции количество значимых коэффициентов корреляции достигает - 68,0$.

Результаты исследошдай согласуются с ранее полученными данными у больных раком молочной железы (С.А.Баишева и соавт., 1989; Г.Т.Жалгасбаева и соавт., 1989), а также результатами исследований А.Я.Муцениеце (1988). Количественный и функциональный иммунодефицит при раке легкого сопровождается увеличением количества и силы взаимосвязей в иммунной системе, что, по-видимому, обусловлено необходимостью включения компенсаторного механизма. С точки зрения принципов построения математической модели усиление корреляционной взаимозависимости лим-фоидных субпопуляций при злокачественном росте вполне соответствует ее логике. Следствием может явиться, в частности, высокая зависимость функционирования иммунной системы онколоычес-ких больных от патологических сдвигов в любом ее отдельном звене.

При дальнейшем рассмотрении вопроса о продолжительности жизни оперированных больных установлена прямая ее зависимость от стадии заболевания. Трех и пятилетняя выживаемость составила 61,9 и 35,3$ при П стадии, \35,5 и 17,6% при Ш.

На продолжительность жизни оказало большое влияние н»ли-чие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. У пациентов с метастазами 3-х и 5-ти летняя выживаемость составила 35,5 и 16,7$ против 51,4 и 31,8$ у больных без поражения внутригрудных лимфатических узлов.

Гистологический тип рака и степень анаплазии влияют на продолжительность жизни следующим образом. Средняя продолжительность жизни 4 больных с мелксклетсчным ракам легкого составила 20,4±4,8 месяца (одинспшиент из этой группы продолжает жить 36 месяцев). При аденокарциноме 5 лет и более -тали 33,3$, при плоскоклеточном раке - 31,0$ оперированных. Все 5 пациентов с высокой степенью дифференцчроркм кт» (100,0$), один из них живет 5 лет. При умеренно дифференцированном раке этот показатель составил 33,3$, тогда как п^л низкодифференцирован-ном - 14,3$.

- 22 -

Выживаемость больных раком легкого после восстановительно-реконструктивных операциях на главном бронхе оказалась обрат-®нопропорциональной объему оперативного вмешательства. 3-х и 5-ти летняя выживаемость в группе больных с долевыми резекциями и пластикой главного бронха равна 53,1 и 30,0%, при пневмонэктомиях с резекцией и пластикой оифуркации трахеи -35,0 и 14,3% соответственно.

Большой практический интерес представляет изучение продолжительности жизни больных раком легкого после комбинированного лечения (табл. 4).

3 года после предоперационной полихимиотералии прожили 42,8% больных, практически столько же, сколько и в группе больных с чисто хирургическим лечением - 42,9% и значительно меньше, чем в группе пациентов с предоперационной лучевой терапией - 52,9%. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения с предоперационной лучевой терапией составила 36,3%, • что существенно выше, чем в группе больных с чисто хирургическим лечением - 26,3%. После комбинации полихимиотерапии и операции 5 лет не прожил пика ни один больной. ,

Таким образом, результаты реконструктивно-пластических операций показывают их сложность, как в техническом, так и в анестезиологическом и реанимационном отношении. Реконструктив-нз-пластические операции, вмполненные нами, подтверждают важность проблемы трахеобронхиальной хирургии. Благодаря рекон-структивио-пластической тьхнике, пневмонэктомии 56-ти больным заменены долевыми резекциями при сохранении принципов аб-ластики. Реконструкгивно-пластические операции позволили расширить резектабельность при раке главною бронха с переходом на бифуркацию трахеи. До их внедрения в хч-рургическую практик больные с поражением области бифуркации трахеи всегда относились к категории неоперабельных. Таких больных прооперировано 45.

Отдаленные результаты реконструктивно-пластических огграиий свидетельствуют об их онкологической оправданности.

Таблица 4

Выживаемость больных раком легкого после реконструктивнс-пластических операций без и в сочетании с химиз-лучевой терапией

Методы лечения }Кол- Т Годы жизни

: Т5**4 '....,............... I.. . .

; во ........... ■■ I1

|боль- 0,5 | I год } 2 гора | 3 года ) 4 года } 5 лет

Iю* \ !_!_1_J_!__

Рзконструктивнз-пла- 48 42/48 35/41 19/32 12/28 8/24 5/19

стичеокие операции 10С$ ^а5,3±30,4$ 59,3+29,0$ 42,9±20,'7$ 33,3±15,5$ 26,3±П,4$

Предоперационная лу- 25 22/25 20/23 15/21 9/17 6/16 4/11

100% 88,0*28,6$ 86,9+29,8$ 71,4+32,2$ 52,9+25,9% 37,5±Г7,5^36,3±17)3/а

стическая операция:-

Предоперационная по- 14 12/14 П/13 6/10 3/7 2/6 0/4

ко™трук?ишо-пта-е* М 85,7+30,4$ 84,6+30,8$ 60,0+29,4$ 42,8+30,7$ 33,3+15,5$ -

'' стическая операция

Б с е -г о: 87 76/87 66/77 40/63 24/52 16/46 9/34

100$ 87,4±29,3$ 85,7+30,4$ 63,5+30,4$ 46,2+22,9$ 34,8±17,1$ 26,5±И,4$

I

В

I

о

ВЫВОДЫ

1. Восстановительно-реконструктивные операции при раке легкого являются важным резервом повышения резектабельности

и радикальности. При хирургическом лечении больных раком главного бронха обычными резекционными методами для радикальности операции следовало бы выполнить пневмонзктомию или констатировать нерезектабельность. ч

2. Выбор способа резекции и реконструкции определяют типом локализации и распространенностью опухоли в главном бронхе в сторону долевых бронхов и бифуркации трахеи. При проксимальном типе расположения опухоли показана резекция и пластика бифуркации трахеи с пневмонэктомией; в случае дистальнсго типа локализации опухоли - показана резекция и пластика главного бронха с лоб- и билобэктомией. Оптимальными вариантами резекции главного бронха и бифуркации трахеи являются краевая, клиновидная, циркулярная.

3. При несоответс 'вии диаметров соединяемых концов межбронхиальных и трахезбронхиальных культей просвет широкого краниального конца суживают клиновидным ушиванием мембраноз-ной стенки без иссечения.

4. Для разгрузки чрахеобронхиального соединения от натяжения при пневмонэктомиях с обширной циркулярной резекцией бифуркации трахеи на равном расстоянии друг от друга накладывают три провизорных шва с захватом вторых хрящевых колец трахезбронхиальных 1сультей, формируют анастомоз и завязывают провизорные швы.

5. Непосредственные результаты комбинированного и комплексного лечения с предоперационным облучением и пслихимиоте-рапией достоверно не хуже результатов чисто реконструктивно-пластического метода лечения (послеоперационные осложнения сзсавляют 29,0%, 33,3% и 45,6$ соответственно).

6. Резекция и пластика бронхов и бифуркации трахеи от-ьзчают принципам онкологического радикализма: трех и пятилетняя выживаемость после чисто хирургического метода лечения составляет 42,9 и 26,3%, применение предоперационной лучевой терапии улучшило эти показатели - £2,9 и 36,3$; :ри использовании пред: .ерацизнной пзл-.гашиотерапии - 42, В^, пять лет по-

ки не прожил ни один пациент.

7. Подавление иммунитета у больных раком легкого сопровождается значительным усложнением корреляционных отношений между отдельными показателями по сравнению со здоровыми. Интеграция признаков усугубляется по мере снижения количества Т-лимфоцитов в результат химио-лучевой терапии, достоверно чаще в группе больных с осложненным послеоперационным течением. Изменения в характере множественных связей между отдельными субпопуляциями лимфоцитов в процессе лечения у операбельных больных отражают перераспределение в их функциональной роли.

СПИССК ОПУБЛИКОВАН!Шд СТАТЕЙ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лобэктомий при бронхолегочном раке с пластикой бронхов.. - В кн.: Хирургическая онкология, Алма-Ата, 1987, с. 101-104. (В ссавт. с А.А.Ьейсебаевым, К.И.Шарипо вым, ¿&.В. Басюбиным, П.Я.Гаусом).

2. Иммунитет, опухолевые маркеры и обмен липидов при раке Легкого. - В кн.: Тезисы докл. Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы иммунотерапии опухолей". Юрмала, 1988, с. 8687. (В соавт. с А.П.Назкутдинзвой, А.А.Бейсебаевым, Г.С.Кана-фьяновым, М.И.Снсоевой, Н.И.Ыир'оненко, Н,Ж.Кадыровой, Ж.С.Ьа-ядиловзй).

3. Реконструктивно-пластические операции у больных раком легкого. - В кн.: Материалы П Респ. съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. Алма-Ата, 1988, с. 197-108. (В ссавт. с А.А.Бейсебаевым).

4. Повторные операции при раке легкого. - В кн.: Актуальные вопросы пульмонологии. Алма-Ата, 1989, с. Ш-ПЗ. (В ссавт. с А.А.Бейсебаевым, ■ С. Ю. Ножиным).

5. Результаты резекции и пластики крупных бронхов при раке легкого. - В кн.: Тезисы докл. Респ. научной кзнфер. онкологов Туркменистана.' "Совершенствование методов профилактики диагностики и лечения злокачественных новообразований". Ашхабад, 1989, с. 124-125. (В сзавт. с А.А.Ьейсебаевым).

6. К вопросу.- о функционировании п-цунитета у операбельных и неоперабельных больных раком легкою. - Б кн.; Тезисы

/

ч

докл. У Республ. научной конференции онкологов Киргизии. Фрун-фе, 1989, с. 82-83. (В соавт. с А.А.Бейсебаевым, С.А.Баишевсй, Р.М.Лаптевой, А.П.НазмутдИновой, Т.С.Фрязиновсй).

7. Хирургия легких средостения и пищевода. - В кн.: Онкология и радиология Казахстана - 30 лег. /таа-Ата, 1990, с. 171174. (В соавт. с А.А.Бейсебаевым, Б.К.Кайдаровым и др.).

8. Реконструктивно-пластическое и комбинированное лечение рака главного бронха. - В кн.: Материалы Респ. симпозиума: "Прогресс в лечении злокачественных новообразований". Чимкент, 1991, с. 160—161. (В соавт. с А.А.Бейсебаевым).

9. Ранняя оценка эффективности лучевого и оперативного лечения по показателям холестеринового обмена сыворотки больных раком пищевода и легкого. - В кн.: Материалы Всесоюзной онкологической конференции. Диагностика злокачественных порообразовании на догоспитальном этапо. Челябинск, 1988, с. 7. (В соавт. с А.А.Бейсебаевым, М.И.Сысоевой, С.А.Баишевой, Ь.А. Назмутдиновой, Н.И.Мироненко, Н.К.Кадыровой, Ж.С.Баядиловой).

10. The mathematical criteria immunity function in cancer patients.- European Fed. dt Iiaauaol. Societies, 10th Jieoting Edinburg, 1990, p. 1011-1013. (With eo-authorsa R.U.Laptova,

Y.T.Zhalgaabaeva, A.P.Haamufciinava, Zh.S.BaSadilova, S.R.Kur-manov).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРВДОЩШ

1. Способ формирования культи бронха. I? 359 от 08.10. 1986г. (Совм. с А.А.Бейсебаевым)

2. Способ временной декомпрессии при формировании тра-хеобронхиагьного анастомоза. # 68 от 03.04.1991г.

АВТОРСКОЕ СВ^ЕГЕЛЬСГВО

Способ укрепления анастомоза трахеобронхиального дерева". № 1531998 от 01.09.89г. (Совм. с А.А.Бейсебаевым)

МЕГО^НВСКИЕ РЕКШЕЯШИЯ

Удаление патологических образований легких с помощью ре-ко:-¡труктивно-пластической п прециз.Внной техники. Алма-Ата, 1989, с. (Совм. с А.А.Бейсебаевым, С.Ю.Ножиным).

т •