Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж

43 '0 2 *

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КАЗАНОМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ им. В.И.ЛЕНИНА

На правах рукописи

КУКАНОВ 1УСЕН 5ИЗАЛАЕВИЧ

АУТОДЕШАЛЬНО-МОНСетЬНАЯ ПЛАСТИКА ВЕНТРАЛЬНЫХ ГШ

(14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Казанъ-1992 г

^•■"■Работа выполнена на кафедре неотложной и общей хирургии

•KasäHöttoP^ Государственного института усовершенствования врачей Отдел i

Ленина и на базе клинической больницы $.5,7 г.Казани

и Зеленодольской ЦШ ТССР.

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки Татарской

ССР доктор медицинских наук профессор - Кочнев О.С.

Официальные апоненты - доктор медицинских наук, профессор

Д.Н.Зубарев

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Морозов

Ведущая организация - ЦОЛИУВ - :

Защита состоится " " 1992 года в_ча-

сов на заседании специализированного совета К 07412.03 Казанского государственного института усовершенствования врачей имени В.И.Ленина (420012, г.Казань, ул.Комлева д.И).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул.Комлева-II).

Автореферат разослан "_"_ 1992 года.

Ученый секретарь специализированного хирургического совета, доцент

Л.М.ТУХВАТУЛЛИНА

Общая характеристика работы

Актуально;ть проблемы. В условиях возрастащего количества зкутрибршяых вмешательств за последние 10 лет наблщаэтся s наги тельное увеличение •числа большх с послеоперационным вектраль-шма грыкаш (В.Н.Янов, 1978; Р.М.Рамазанов, 1983, Б.Д.Еляшевич, '.М.Рачазаноз, 1987, Г.И.Дукомсквй в соавт., 1987, С.И.Шатов и юавт., 1988 и др.).

Несмотря на многочисленность способов леченая послеопераца-'Нкых вентральных грык (ПЕГ) и значительнэе достзкения в современ-:ой герниологии результаты лечения их ос таится нзудовлзтворатель-ши. Рецидивы их встречается в 2,4 до 60$ найлвдэнвйСВ.Н.Яноз, 978. Г.И.Дукшокий и соавт., 1987, Р.М.Рамазанов, 1983, К.Д.Тос~

ин, 1983, 1987, Ю.Г.Лебедев, 1985, Б.Л.Елязиевич и соавт., 1987, .И.Впатов и соавт., 1988, С.О.Комилов, 1988).

Следует подчеркнуть, что даже в условиях современного анес-езиологпческого и реанимационного обеспечения послеоперационная етальность остается довольно высокой. Тан, при плановых грыжесе-энкях она колеблется в пределах от 2,2% до 12% (В.Н.Янов, 1978, .М.Рамазаков, 1983, Г.И.Дгкомский, 1987, А.П.Уханов, 1988). В цучаях se ущемления послеоперационной вентральной грнга летально ть достигает даже 21% (Г.И.Лукомский и соавт., 1987, А.П. Уха-зз, 1988), а у больных старше 60 лет - до 90£(D.П.Богороде кпё, 383, Т.Т.Даурова, 1985, Г. И. ^омский а соавт., 1987).

Основной причиной столь значительного числа неудач хирургичео-)го лечения 1ШГ является частое применение неадекватных способов истина, основанных на насильственно« стягивании краев грыжевых »рот.

Наряду с этим, одной из ведущих причин рецидивов, в особен-ста после повторных вмешательств, является раневая ян|вкпия,

которая встречается в 8.23&- 30? случаев (В, Н.Янов, 1978, К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1982, Б Л.Елящевт, Р.М.Рамазанов, 1985,

^eEen JetaE, 1975, &akei ЙД 1978 и др.), что явязано, по нашему мнению, с недостаточным проведением профилактических мероприятий по борьбе с инфекцией в ране во время и после операции.

Последние года все чаще стали применяться разные пластически» материалыСсетки аз лавсана, твердой мозговой оболочки) при больших шапечно-апоневротических дефектах в, в частности, аутокежа (Л.С.Ковтун, 1963, В.С.Костин, 1964, В.С.Кореняк, 1965, В.А. Козлов, 1965, В.Б.Зухтеев, 1966, АЛ.Зыков, 1970, В.Н.Янов, 1972, 1978, А.К.Тнчшыина, 1976, S. RemigocskL, 1957, 1965, V.Tuotttikoshl ,1960). Причем аутокока обладает всеми достоинствам необходимыми для пластического материала. Однако анализ данных литературы показывает, что, несмотря на хорошие отдаленные результата, после аутодермальной пластики часто встречаются такие осложнения, как.инфильтрата, сереш, лимфомы, длительная лимфорре лигатурные свищи, нагноение раны. Число таких осложнений достигает 8,2- 30}2, которые ведут к новому.рецидиву 1даеи(В.Н.ЗЗуянов и соавт., 1963, В.А.Козлов, 1964. ДЛЛузриенко и соавт., 1966,A.M.

Сазонов и соавт., 1976, В.Н.Янов, 1978, Н.Н.Каншн, 1989 и др.)

Нерешенность этих проблем в хирургии после операционных вентральных грыж в позволяет считать данную проблему не только актуальной, но и требуицей дальнейшего изучения.

Цель в основные задачи исследования Цель исследования - повышение эффективности хирургического леченая больных с послеоперационными вентральными грыжами путем использования аутококи, армированной доносильной нитью, и спосо-

*''''" V

бов, позволяющих уменьшить число послеоперационных осложнений.

Задачи

1. Изучить экспериментально состояние аутодермального лоскута или полоски, армированных монофильной нитьп;

2. разработать клинические критерии готовности оольных с ПВГ к операции с учетом состояния их сердечной и дыхательной систем;

3. разработать показатели готовности операционного поля для аутодермопластики и способ ее подготовки к операции;

4. разраоотать критерии выоора' вида аутодермально-монофильной пластики вентральных грыж с учетом состояния передне-боковых мьллц тавота на основании ее электромиографических исследований;

5. разработать методы дренирования послеоперационных ран и сроки их окончания.

Научная новизна. Впервые применен комбинированный аутодер-мально-монофильный вид пластики при послеоперационных вентральных грыжах в эксперименте и в клинике в трех вариантах. Разработана схема физиотерапевтических процедур для профилактики послеоперационных осложнений со стороны раны при аутодермальной пластике. Использованы данные электронографии (ЭМГ) мышц передне-боковой стенки яивота, ЭКГ, спирометрии и бактериологического исследования кожи для обоснования вида аутодермальной пластики. Разраоотанф активное дренирование ран после операций по поводу ПВГ с постоянным лаважом ее лекарственной смесью для питания кожного лоскута.

Практическая значимость работы. Разраоотанный и внедренный в клиническую практику новый способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением аутодермально-мояа-фильной пластики, примененная система подготовки оольных и операционного поля, лаваж послеоперационных ран "питательной" смесьо позволили значительно улучшить результаты операционных вмешате-

льств по поводу ПВГ за счет снижения числа послеоперационных осложнений в ране, сократить сроки пребывания Сольных в стацис наре и значительно улучпить отдаленные результаты. Положения, выдвигаемые на зап^иту. В основе улучшения результатом лечения.ШГ лежат:

1. применение комплексной целенаправленной предоперационной пс готоеки больных (пневмокомлрессия органов орюшной полости, электрофорез антибиотиков в область предполагаемого опера ц* онного поля, ЭМГ мыщ передне-боковой стенки живота);

2. применение обоснованного вида аутодермально-монофильной плг тики;

3. рациональное введение послеоперационной раны после аутодер-цалъно- ионофильной пластики.

Апробация работы Основные положения диссерггации доложены на Республиканок« научно-драктической конференции (г.Харьков, 1990г.), на межка.' ральноы заседании хирургических клиник Казанского ГИДУВа и Ка; ского медицинского института (г.Казань, 15 ноября 1991г.) и н. хирургическом обществе ТССР (г.Казань, 27 декабря 1991г.).

Связь задач исследования с проблемным планом работы П!Д Диссертационная работа является фрагментом комплексных исслед ий по проблеме отраслевой научно-технической программы ГННГ. Цубликация и другие формы внедрения По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 8 ра ояализаторских предложений. Предложенный вид аутодер.;ально-мо фильной пластики внедрен на Сазе 5-ой, 7-ой гор.оольниц г.Каз ни и Зеленодольской ЦЯЗ ТССР.

Объем и структура диссертации. Диссертационная раоота из жена на страницах машинописного текста. Состоит из введ

ния, актуальность проблем, ооэора литературы, шести глав, зая

чения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 3 4 рисунка«® и таблицами. Библиог- , рафия включает наименований работ отечественных и &0 зарубежных авторов.

Объем работы

Работа основана на экспериментальном и клиническом анализе ¡' результатов применения впервые разработанного нами способа ауто-дермально-монофильной пластики, у 121 больного с послеоперационными и вентральными грыжами.

Для изучения в эксперименте состояния аутодер/ально-монофиль- ; ного трансплантата проведено 24 опыта на 24 собаках. Отрабатывались три варианта аутодермально-монофильной пластики: ;

1. аутодермально-монофильная пластика полоской методом "шнурования"

2. аутодермально-монофильная пластика лоскутом; 3. аутодермально- ; монофильная пластика в комбинации (полоска + лоскут + полоска).

Все опыты были разделены на 3 серии. В первой серии опытов (б собак) применялась аутодермально-монофильная пластика полоской методом "шнурования". Вначале выкраивалась кожная полоска из обработанного кожного доскута эксрпесе-методом по В.Н.Янову, имеющая ширину 0,5 см и длину в 1,5-2 раза больше длины грыжевого дефекта. Кожная полоска армировалась двумя монофкльными нитями № 5-6 прошитая через толщу ее в виде ромбиков. В последующем ушивался грыжевой дефект этой кожной полоской с помощью специальной иглы по типу шва Шмидина.

Во второй серии опытов применялась аутодермально-монофильная | пластика лоскутом. У б сооак/н краям грыжевого дефекта, т.е. ла-пороторной раны, пришивался аутодермальный лоскут, размером 15 - 20 х 5 - 8 см. Каждый лоскут укладывался эпядермалъной стороной в орюшную полость. Далее проводилось армирование его моно-

филышми нитями № 5-6 с одновременной фиксацией я краям лапоро-томной раны.

В третьей серии опытов применялась аутодермально-монофилъ-ная пластика в комбинации (лоскутч-полоска, полоска+лоскут). У 6 собак к краям ладоротомной раны вначале пришивался ноглшй лоскут размером 15-20x5 - 8 см, и вторым слоем оставшиеся края раки у¡лизались армированной кожной полоской методом ."шнурование" до типу наводящиг швов.

У других 6 собак выполнялся второй вариант комбинации этих методов, т.е. полоска+лоскут. Вначале края раны ушивались армированной кожной полоской методом "шнурования", далее сверху фиксировался перфорированный кожный лоскут.

У 6 собак после выполнения аутодермально-ыонофальной пластики в комбинации, сверху фиксировался третьим слоем перфорированный лоскут на козске из бршины.

Наблюдение за животными проводилось на 3-5-7-9-10-14 сутки после операции. Кроме этого, изучалось кровоснабжение трансплантата и стадии рубца на гнстопрепаратах. Всего сделано 162 гистологических ипкропрепарата. Основной целью всех опытов было изучение реакции аутодер.мального трансплантата ка ионофпльный шовный материал и окружаящае ткани.

При гистологическом исследовании послеоперационного рубца на третьи сутки после операции определяется "спаянный слой", состоящий из фабробрастов, макрофагов, крупных и гигантских кле ток. Кроме этого определяется умеренный миозит и отек жировой ткани вокруг трансплантата.

На 5 сутки сохраняется картина миозита и отека жировой ткани. Вокруг монофильной нити также определяется картина умеренного

воспаления о формированием нежной грануляционной' ткани, местами переходящими в рнхлув соединительную ткань.

На 7 сутки после операции сохраняется грануляционная ткань с "колодами" сосудами, умеренный отек мышечной ткани. Вокруг ыонофильной ннтз умеренное воспаление тканей.

Через 10 суток сохраняется нерезковнраженная картина гаозита, оживление мышечных клеток. Места:® участки дистрофии и некроза

шаечних клеток. Выраженная грануляционная ткань, богатая сосуда-

га. Умеренный отек каровой ткани. Вокруг монофильной нити отэк

тканей стихает. На границе трансплантата и мышечной ткани определяется молодая соединительная ткань.

Через 14 суток аутодермальннй трансплантат хорошо сохранился, рядом определяется хорошо выраженная соединительная ткань, воспалительные являйся в мышечной ткани стихли, имевтся незначительные дистрофические являния мышечной ткани.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что применение комбинации аутодермалыгого трансплантата с монофильной нитью является целесообразным методом, учитывая отсутствие выраженной реакции со стороны окружавдих тканей.

Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами

Успех оперативного лечения ПВГ в значительной степени зависит от рациональной и целенаправленной комплексной предоперационной подготовки больных. Комплекс мероприятий по предоперационной подготовка больных с ПВГ заключался-'в следующем: а) адаптация органов брюшной и грудной полости к внутрибршноыу давлению путем пнешокомпрессии, б) э лек тргелиография{3i.iT) мывд передней бршной стенки, в) электрофорез с антибиотиками области предпола-

гаемого операционного поля, г) стимуляция иыунной системы организма у ослабленных больных, больных с ожирением, сахарным диабетом и у пациентов старше 60 лет.

Подготовка операционного поля

Применение традиционных способов профилактики местных послеоперационных осложнений (введение антибиотиков) не дает положите

ного аффекта и не предотвращает местных гнойных осложнений. Это и заставило нас искать новые пути введения антибиотиков при гер! опластике.

С целью профилактики местных гнойных осложнений со стороны раны проводилась подготовка операционного поля путем электрофор! за с антибиотиками области предполагаемого оперативного вмесате. ства. Заранее определялся состав аутофлоры кони живота путем смыва с площади, в дэа раза превыщалцей операционное поле, а он ределялась чувствительность ее к антибиотикам. Далее проводился электрофорез.с подобранным по чувствительности антибиотиком 1-3 раза на область, в два раза превышающую предполагаемое оперзцго ное поле, за 48-72 часа до операции. При этом создается депо вы сокой концентрации антибиотика в коже, используемой для будущег трансплантата.

Адаптация органов брюшной и грудной ♦ полости к повышенному внутрибрюшяоыу давлению „

Попытки имитации повышенного внутрибршного давления в пре;

операционном периоде предпринимались уже давно. Однако на сдан предложенных методов не совмещает в себе возможностей адахватке дозированного повывеная внутрибршного давленая до операция а объективной оценки готовности больного перенести его во время операции. Не определена показания к применению пневмокомпресск

при вентральных грыжах. А такке нет адекватного метода подготовки к повышенному внутрибртному давлению органов бршной и грудной полостей.

Всех больных, подлежащих операции, мы разделили на две группы в зависимости от методики предоперационной подготовки:

I группу составили. 30 больных (24,8$), которым показана традиционная подготовка к операции (диета, уменьшение объема брхыь нсй полости за счет очищения кишечника в течение 2-3 дней).

П группу составили 91(75,2£) больных, которам была проэедена пнезмскомпресспя органоз бршной полоста. Из них 15 - со средним, 56 - бояььяма, 20 - гигантскими ПЗГ. В среднем предоперационная подготовка второй группы больных продолжалась до 12 дней.

У бальных второй группы мы вычисляли объем грыкевого выпячивания и дазлензе, создаваемое после пластики грыкезого дефекта.

Объем грыг.евого выпячивания вычисляли по формуле: й Р- п ч ^ или 4 Р - давление брашной полости после'

¿кй* пластики

л Р-/>.3 ^ ^ _ 0йъе;л ррыжезого выпячивания

^ ^ __ У2_ , ^ . _£__ /?, - радиус гры-.евого выпячивания

^ $ - сечение туловища

р - плотность воды 3 - постоянное число = 9,2

Из расчета подученного давления проводили дозированную пневсм-номпрессию специальным универсальным пневмобандаяом( рационализаторское предложение -!а 711/7 от Ю.У.1991 г. Казанский ГИДУВ им. В.И.Ленина). Пневмобандаж состоит из плотного матерчатого псяса, подобного обычному грыкевозду бандану, размер которого регулируется затягиванием шкура сзади и спереди, и трех резиновых камер-подушек о манометром (рис.1).

Бандах накладывался в полоаеции лева, после чего нагнетался воздух в камеры-подушки. Вначале нагнетали воздух в срединную камеру-подуску, а затем в боковые кдмерн-подушки. Первокачалнно давление в кашрах-подушках доводилось до чувства сопротивления дыхательным двияениям (от 10 до 25 мл рт.ст). Через 1-2 суток давление увеличивали на 10-15 мм.рт.ст, учитывая общее состояние пациента, функцию дыхания и сердечно-сосудистой системы. Еа третий день - до 15-30 мм.рт.ст. На пятый день - до 20-35 мм рт.ст., а на седьмой день - 25-40 ми рт.ст. Параллельно проводили контрольную спирографию и ЭКГ. На 9 день давление доводили до 30-45

мм рт.от, на И день - до 35-50 мм рт.ст, на 13 - до 40-55 т рт.с

а на 14 день проводили вторую контрольную спирометрию и ЭКГ.

За время пневмокомпрессии бркшной полости края грыжевого дефекта уменьшились на 5-8 см. При невправикых грыжах вначале нагнетали воздух в срединную камеру-подушку(давление 5-10 мм рт.са чтобы аодернимое грыжевого мешка не сдавливало, но не вызывало его ущемления.

Электромиография грыжевых ворот

Успех оперативного лечения ПВГ зависит от целенаправленного и обоснованного комплекса мероприятий, устранявших причины образования рецидивов. В основном все авторы акцентируют внимание на факторах субъективного характераСместные послеоперационные осложнения, несоблюдение ренина труда в послеоперационном периоде з др.). При этом упускается другой, более важный фактор, как анатомическая и патогенетическая обоснованность применяемы* штодоз.

Вопрос о состоянии :.ыщ брашной стенки - один из важнейших в герниологпг». Рациональное использование мышечной ткана, несомненно, способствует восстановлению защитных биомеханизмов бргп-

ной стенки, поэтому для более четкого представления о характере изменения мншц передней стенка проводилась. ЗМГ исследования вокруг грыжевых ворот у 114 больных.

Нами разработаны накожные электрода, отличаксдоеся от традиционных удобством и универсальностью приглененвя(рационализатор-скоа предложение й 712/8 от 18.УЛ991 г. Казанский IWB им.В.И. Ленина). Биоэлектрическая активность ящ передней браляой стенка у болышх с ПВГ была заметно угнетена (33-12 ЖЗ) по срапнензз со здоровыми (21-35 '.КЗ). Была также выявлена зависамсстъ степени изменения биоэлектрической активности от сроков существования грузи: чей дожав существует грыжа, тем выраженнее снижение био-потенцаалоз. Степень угнетения биопотенциалов связана также а о размерами грыжевых ворот. При рецидивных грыжах .'.гаечная актив-

кость угнетена з большей степени.

Больны:-! с повышенным риском возникновения трсмбоэмболитячес-х;:х осложнений (пожилой возраст, ожирение, вариакозное расширение

вен, длительная операция), с большими и гигантскими гранами проводились комплексные мероприятия, вкдвчащде физические и меда-камектозпне метода профилактики.

У контингента с хроническими заболеваниям, онкрек;:ем, сахарны:м диабетом, гнойной внфекцией(лигатуркне свищ::), а таяяе старше сО лет защитные силы.организм резко снижены. Поэтому ем проводилась слаботепловая индуктотермня на область надпочечников за 2-3 дня до операции с целью стимуляции иыунной системы организма. Известно, что аутодермальше трансплантаты облада^эт высокой гиз~ неспособскостью, хорошей приживляемоетьа и устойчивостью к вредны:.! воздействиям. Первое время (1-7 сутки) "питание" аутодермаль-ного трансплантата происходит из окрукапдах тканей и лиг-ф* путем имбибкции и диффузий. В.И.Кивериной (1971) в эксперименте установлено, что содержание сахара и аскорбиновой кислоты в конном трансплантате зависит от обеспеченности организма глюкозой и аскорбиновой кислотой. Учитывая эти данные, за три дня до а после операции больным вводили 5-10>-нуз глюкозу (1000,0) с 5;"!-ной аскорбиновой кислотой (10,0). Кроме этого, сразу ге после операции дяя местного питания аутодермалького трансплантата вводили смесь глшозы и аскорбиновой кислоты (глюкоза 5-10,1 -500,0+ аскорбиновая кислота 5^-10,0) капельно через дренат-куа трубку, находящуюся на трансплантате". "Питание" трансплантата осуществляли в течение первых 3-6 суток после операции (рацпредложение й 456/26 от 25.09.1989г. Казанский ПЩУВ им.В.И.Ленина).

Способы аутодермально-ыонофзльной пластики послеоперационных вентральных грыз

Некоторые принципиальные вопросы техники операции

Подготовка аутодермалышх трансплантатов. Иссечение кожного

лоскута вместе с подкожной клетчаткой мы производили только аз

5ласта грыгевого выпячивания. Послеоперационные рубцы, лигатур-ге свищи а изъявления не являются противопоказанием аутодермальнс->нсфильной пластике. Производилась предварительная подготовка ■невского участка злектрофоретическим введением антибиотиков за 3 дня до операции. При наличии изъявлений и лигатурных свшгей сводили ультрафиолетовое облучение (УСО) патологически изменея-го участка в течение 7-10 дкзй с одновременными перевязками зтворама антисептакоз.

Удаление эпидермиса производили экспресс-методом по Якову эрмичесхим способом).

Экспериментально разработаны а применена в клинике три зарза-1 аутодермально-монофилъной пластика:

- аутодермальяо-моаофильнач пластика полоской методом "пну-!анияв,

- аутодермаяьно-мокофильная пластика лоскутом,

- аутодермллъно-монофпяькая пластика в комбинации.

Аутодермалькечлокофш>ная полоска готовилась следуздим обра': из подготовленного козного лоскута выкраивалась полоска глей 0,5 и длиной в 1,5-2 раза больше дганы истинных грыгеных от. В поеледугцем ксг-кая полоска прошивалась через вез толщу бе их сторон двумя мона^яльшма нитями (армируется) в виде лбикез". Концы монобильной нити при этом оставляла несколько кее казной полоски для завязывания узлов (рис.2).

Подготовленная кокная полоска или обработанный кожный лоскут д начала пластики находились в емкости с физиологическим раствор с антибиотиками ( МхС£ - ЮО.О - 200,0 + антибиотики

1,0 на основании определения индивидуальной чувствительности).

Укладка трансплантата. Аутодермальные трансплантаты (лоску укладывали эпидермальной стороной, обращенной в брюшную полост или поверх апоневроза - эппдермальнсй стороной.

Гриневой мезок. В большинстве случаев грызезой мешок сохра няли. Из хорошей его половины выкраивали лоскут на нозке для укрытия трансплантата, а.в остальных случаях полностью иссекая Гриневой мешок вскрывался в участке, свободном от спаек.

Спайки в бт)шной полости. 3 литературе нет четких рекомещ ций - какие спайки рассекать, какие оставлять, "а разделяли ее ки в брюшной полости на три группы: спайки I, П, Ш порядка. Ст.

I порядка - менду грыазвым мешком и грыневым содержимом, кото£

подвергались обязательному рассечению. Спайки П порядка - мезга грыжевыми воротами и органами брашной полости, рас се ката с ь об£

зательно. Спайка Ш порядка - мекорганнне спайки, рассекались

только те спайка, которые вызывали непроходимость кишечника.

Грыжевые ворота. При неправильной оценке функционального с стояния тканей грыжевых ворот выполняется необоснованный вид г тики, что в последующем ведет к рецидиву грыга. В литературе г ейто различать грыневые.ворота как ^истинные", так и "лоякые".

Ш пришла к выводу-, что "истинные" грыяевые ворота - это область вокруг грыневого дефекта, которая находится в нормаль* функциональном состоянии. "ЛоЕНые" грыкеззе ворота - это дефе! передней брашной стенки. ,

Техника опер'а ци'и

I вариант. Аутодеркально-монофзльная пластика ~ полоской методом "шнурования"

Метод показан при малых п средних грыжах и при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем з стадии компенсации или субкомпенсации.

Аутодермально-монофольная пластика полоской методом "шнурования" проводилась по типу шва ДЬгадина. Концы армированной кожной полоска фиксировались к апоневрозу -образными шзада монофиль-ной нитью Л 4-5 (с}д.рис.2),.

П вариант. Аутодермалъно-монофильная пластика лоскутом

Эта пластика показана при средних и больших Грыжах при нала-■ чип сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии компенсации лли субкомпенсации, а также как первый этап операции при гигантских грыжах с сопутствующими заболевания:.® в стадии декомпенсации.

После выделения грыжевого мелка из качественной его половины выкраивался лоскут на ножке. Рассекались спайки 1-П-И порядка и

иссекались рубцовопзмененные ткани со старами лигатурами в области грыжевых ворот.

Обработанный кожный лоскут укладывался обращенной эпидермаль-ной стороной в свободную брищую полость. В нижнем углу раны в

проекции истинных грыжевых ворот к передней бршной стенке фиксировался кожный лоскут 1-3 узловыми швами монофильной нитью № 4-5. В последующем проводилось армирование кожного лоскута монофильной нитью № 5-6, который прошивался через равные промежутки (1-1,5см) в поперечном направлении. Расстояние мезду монопольными нитями -

1-1,5 сц. Длина шэнофильной нити равнялась длине поперечник! истинных грыжевых ворот и для завязывала* двух узлов. На ап< невроз накдадыыалЕСЬ П-образные лш, далее узлы завязывалис: на кожнш лоскуте (см.рвс.З),

После зазерпения армирования кожнсго лоскута поверх его фиксируется перфорированный лоскут из грагевсго мешка моноф: ной еетьп а 3 (см.рис.3).

Ы вариант. Аутодервалько-конофалъная пластика з

комбинации (лоскут + полоска и полоска + лоскут)

Вариант За. Аутодермалъно-монофилъная пластика в комбнн "лоскут + полоска" показана при гигантских грыжах и' при нал созутствущнх заболеваний в стадии компенсации.

Вариант 36. Аутодермально-мокофилъная пластика в комбин "полоска + лоскут" показана при средних и больших грыжах в тации диастаза прямых мышц живота и при наличии сопутствуй заболеваний в стадии компенсации.

Вариант За. выполнялся з следущем порядке: первоначал выполнялись все этапы как при варианте й 2 и после фиксации армирования аутодермального трансплантата кожной полоской п водилось- "шнурование" локных грыжевых ворот с умеренным нат нием, т.е. накладывались наводящие швы.■Длина кожной полоск этом варианте может быть разной(1,5-3 дайны истинных грыкев ворот).

Далее поверх этого фиксируется лоскут на кожке из грыжевого мешка с перфоративными отверстиями, и далее - фиксация его редкими узловым швами монофильной нитьв Я 3 (рис.4).

Вариант 36 выполнялся в следуидем порядке: первоначально выполнялись все этапы как при варианте 3 I. В последующем сверху его фиксировался обработанный аутодермашшй трансплантат с пер-форатпзныма отверстиями умеренным натяжением к (апоневрозу) передней бршной стенке узловыми швами монофильной нитью .'5 4-5(рис.5)

/

Анализ собетзенных клинических наблюдений С 1285 по 1989 гг нами был оперирозан 121 больной с вентральными гры-:ами, з том числе 20 - гигантскими, 56 - большими, 27 -средними и 18 малыми грняааг. Среда них было 94 (77,6) жен-

<цин и 27 (22,2^) мужчин. Больных до 60 лет было 85 (70,1%). Из 30 больных с рецидивными грьпками - у 24 (19,8$) рецидив был стме чен один раз, у 5 (4,1%) пациентов два раза и у I больного - тру раза. Из 121 оперированных больных у 42 (34,6%) грыжи были невп-равимыми. Локализация грыж отображена в таблице

Таблица 1"1

Локализация грга на передней брюшной стенке

Области передней ! Число грыж !

бтжшной стенки ! 1

<у

/о.

Надчревная' 45 37,1

Пупочная 8 6,6

Надлобковая 63 52*0

Боковая 5 4,1

Итого: 121 10058

Как видно из таблицы I."I, преооладащей локализацией грыж оказались области: надлооковая и надчревная. Более частая локализация грыж в надлобковой ооласти связана с анатоыо-физиологи-ческими особенностями этой ооласти: отсутствием апоневротическо листка задней стенки влагалища прямых мышц, узкая белая линия живота, повышенное давление в этой области со стороны брюшной п лости.

Длительность грыженосительства оыла прямопропорциональиа в расту. Причиной длительного грыженосительства была боязнь повто ного оперативного вмешательства и повторной неудачи. Длительное гршсеносительство чаще встречалось в пожилом и старческом возра

Общеизвестно, что длительность грыженосительства прямо про порционально размеру грыжевого выпячивания.

Размеры послеоперационных вентральных грыж определялись со

асно квалификации, предложенной А.И.Барышниковым (1970), я пред-тавлены в табл. №2.

' Таолица Р 2 Распределение больных по размерам грыж

толкование гргаси? Размер гргаевьтх ворот!Кол-во Рольных! % 1лая до 5 см 18 14,8%

:еднля от 5 до 10 см • 28 23Х

)льаая от 10 до 15 см 56 46,2%

1гантская от 15 до 20 см 20 16,2%

Итого: 121 100£

Кая видно из таолицы $ 2, больные с большими и гигантскими (Г составляли преобладающее оольшинство - 76 (62,7%) человек. I них послеоперационные грыжи были у 37 (30,5^) больных, у 28 !3,Ю - рецидивные и у IX (9,85) - первичные.

По данном лабораторных исследований, ЭКГ, ЭУГ, спирографии лккх объективного исследования и наличия сопутствуэтцях заооле-н::;1 (з какой стадии) определялся вид. и сроки предоперационной дготовки. Предоперационная подготовка проводилась всем иольнкм дивидуально г.о определенным показателям. В связи с этим сокра-лось и время подготовки от 3 до 14 дней. При малых и средних -гах предоперационная подготовка в среднем занимала 7 дней, л оольиих - 9,2 и при гигантских - 13,8 дней.

■Ия 121 больного, оперированного по напей методике, у 7 наблюдали осложнения со стороны рант;. Из них нагноения ш в 2-х (1,7£) случаях, лимфома - 2, инфильтрат послеопераца-юй раны - 2, I гематома подкожной клетчатки.

Средний койко-дэнь у оперированных по напей методике соста-

вил 17,2 дая. Рецидив выявлен в 1(0,8$) случаев, при большой

послеодерационной грыже через 6 месяцев после операции. У этой больной был впервые выявлен сахарный диабет и полналлергия.

На наш взгляд имеется св^зь между сопутствующими заболеваниями , размером грыяевого выпячивания и ослоннениямз в операционной ране,-что видно из приведенных в таблице № 3 данных.

Таблица й 3

Местные послеоперационные осложнения после аутедермально-монофилъной пластики

Размеры грыки

Полоска

Ен ^

>0

К

щ

К:

Лоскут

я

к

ъ

в

Комбинация

са а

Й

1. Малая

2. Средняя

3. Большая

4. Гигантская Итого:

I

I

I

III

III

III!

Анализируя отдаленные результаты всех 121 больного произведе! них грыжесечение ш не наблвдали отрицательных последствий, свяэг них с применением кожного трансплантата армированного монофильно! нитью.

Причиной рецидива и местных'осложнений являлись общеизвестные фактор).

Таким образом, проведенные исследования показали значительные преимущества разработанного нами метода аутодермально-монофялъной пластика по сравнению с ранее использовавшимися. Он позволяет снизать число ранних послеоперационных осложнений и улучкить отдаленные результаты. Этому в значительной степени способствует разработанная нами предоперационная подготовка сордечно-сосулястой и дахательной систем, подготовка операционного поля я "питания" кожного трансплантата.

В н В оды

1. Анализ клинического материала показывает, что среди П]

чин образования, послеоперационных и рецидивных вентральных г] ведущая роль принадлежит не только неадекватным методам хиру] ческого лечения,, но и шовному материалу, даодему большое кол. чество осложнений со стороны раны.

2. Применение общепринятого метода хирургического леченщ вектральннх грыж с Помо:цью аутодермальной пластики дает знач; ное число ранних осложнений (59$) и рецидивов (22,7$).

3. С целью повышения эффективности хирургического леченш вентральных грыж и уменьшения послеоперационных осложнений кг

разработана аутодермальная пластика с армированием кожного т]

сплантата монофильной нитью.

. 4. В эксперименте на собаках показано, что аутодермальны! трансплантат совместим о монофильной нитью и повышает его прс ность.

5. Подготовка операционного поля с помощью электрофореза антибиотиками значительно снижает число послеоперационных ос: нений.

6. Местное "питание" трансплантата раствором 5^-ной глаке и 5^-ной аскорбиновой кислоты улучшает приживление аутодедаа/ ного трансплантата. - ,

7. 1ибору вида аутодермальной' пластики(тнурозка кожной' пс кой, лоскутом или комбинация методов) помогает Э'.1Г брюшной сч и контроль за адаптацией к повышенному внутри брюшному давлен

8. Применение аутодермадьного трансплантата, армпрозанног монофильной нитью, снижает число послеоперационных осложнений до 5,8% и значительно улучшает отдаленные результаты до 0,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью уменьшения послеоперационных осложнений, улучшения жаленных результатов и повышения эффективности лечения ПВГсчи-

1ем нужным рекомендовать аутодермально-монофильную пластику и

сециальную систему подготовки к операции больного.

Эта система включает:

1. Адаптацию органов грудной и брюшной полостей к повышенному ¡утрибрюшному давлению с помощью созданного нами пкевмобаядаяа >д контролем ЗКГ и спирографии.

2. Подготовка операционного доля о помощью электрофореза о птибиотикамн после определения индивидуальной чувствительности выявленной фяоре живота.

3. Проведение ЭМГ шшц передней бршной стенки(зокруг гры-эвых ворот) для определения истинных грыжевых ворот.

4. Применение профилактических мероприятий по предупреждению аневой инфекции (использование электроноаа для иссечения под-

окной клетчатка приводит к коагуляции кровеносных и лимфатичео-их сосудов).

5. Местное "питание" трансплантата смесью 5^-ной глюкозы и %~яо& аскорбиновой кислота.

6. Слаботепловая индуктотермия до и после операции области адпочечников больным с пониженной реактивностью организма ожирение, чахарннй диабет и другие заболевания, а также больным тарше 60 лвт).

?. При сочетании ПВГ и спаечной болезни необходимо иссечение паек I-ÍI-Й порядка, в конце операции блокада корня брыжейки онкого кишечника (новокаин 0,25^-200,0+ прозерин -2,0) и анвяя стимуляция кишечника.

- :ао -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Аутодерыаяьно-монофильная пластика вентральных грыж, в журнале "Хирургия" 1969г. стр.

2. "Хирургическое лечение послеоперационных грыж", в "Каза* ский медицинский журнал" М, 1990г. стр. 270-271.

3. "Новые возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж", 1990г. (тезисы).

4. Выпущены методические рекомендации для врачей-курсантов, "Современные методы лечения послеоперационных вентральных грыж" г.Казань, 1989г. стр.

5. "Аутодеганльно-монофильная пластика при ПВГ", научная конференция молодых ученых Казанского ГЙДУВа по реализег и внедрении основных разделов Республиканской программы "Здоровье", на 1986-1990г.г. "Молодые ученые - практичес ому здравоохранению" Казань, 1989г. стр.99-100.

6. "Хирургическое лечение ущемленных ПВГ, осложненных острой кишечной непроходимость»". Республиканская научно-практическая конференция", доклад, "йзбраннае вопросы неотложной хирургии органов пищеварения", Харьков,

йщионышэатурские предложения

1. Спосоо предоперационной подготовки аутодермального,трансплантата для пластики вентральных грыж. Удостоверение к' 414/29 от 10.12.88г., выданное Казанским ЩДУВом (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев, Э.С.Дунаева).

2. Кодифицированный метод аутодермальной пластики при после операционных вентральных грыжах. Удостоверение № 413/28 от 10.12.88г. выданное Казанским ПЦОФом (соавт.О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев).

3. Способ укрытия аутодермального трансплантата лоскутом грыжевого мешка. Удостоверение 1445/25 от 25.12.89г. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Виряльцев, И.С.Малков).

4. Способ давала подкожных ран с активной аспирацией после аутодермальной пластики с питательной смесью. Удостоверение £456/26 от 25.12.89г. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Виряльцев).

5. Аутодермально-монофильная пластика при сложных формах ко-

ф

сых и рецидивных грыжах живота. Удостоверение * 457/27 от 25.12.89г. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Виряльцев). . 6. Игла для ушивания мшечно-аяоневротических дефектов кожной полоской. Удостоверение * 481/15 от 10.04.90г. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Виряльцев).

7. Универсальный пневмобандаа для больных с вентральными грыжами. Удостоверение № 7II/7 от 10.05.91г. (соавт.0.С. Кочнев).

8. Электрошографическак индикация размера грыжевых ворот. Удостоверение J? 712/8 от 18.05.91г. (соавт. О.С.Кочнев, И.С.Ыалков).

иоркат 60x84. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. п.л.1,75 Подписано к печати 25.12.21. Тираж 200. .Бесплатно.

лазаясклй государственный внс?цтут усовершенствование враче;; а:.;. Б.ИДенияа. 420и12, г .Казань, ул.Кш<лева, II