Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и оценка эффективности биосинтетического трансплантата для герниопластики
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка и оценка эффективности биосинтетического трансплантата для герниопластики
На правах рукописи
Хамид Абдо Хейрреддин
РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОСИНТЕТИЧЕСКОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2005
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сергей Дмитриевич Тарбаев Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Эскандер Гофурович Топузов доктор медицинских наук, профессор Борис Алексеевич Парамонов
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия
Защита диссертации состоится 16 мая 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Автореферат разослан "_" _ 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
М.О. Мясникова
005-4 V7522
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после лапаротомий достигает по данным разных авторов 4,0 - 18,1% (Андреев С.Д., Адамян A.A., 1991; Mingoli А. с соавт., 1999), а после ур-гентных операций - от 18,1% до 58,7% (Майстренко H.A. с соавт., 1998; Нарциссов Т.В. с соавт., 1991). Послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж (Жебровский В.В. с соавт., 1996). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 10 - 45,5% (Ха-раберюш В.А., 1987; Шабанов Ю.А. с соавт., 1986), а по данным некоторых авторов до 60 - 64% (Юрасов A.B., 2001; Koller R. с соавт., 1997).
Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж способствовала росту огромного количества исследований, посвященных как изучению патогенеза послеоперационных вентральных грыж и путей их профилактики, так и разработке более совершенных методов оперативного вмешательства, позволяющих улучшить результаты лечения и снизить процент осложнений. Несмотря на полученные некоторыми авторами положительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж пластикой местными тканями с применением оригинальных методик, данные большинства исследований свидетельствуют о необходимости использования при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж дополнительных синтетических или биологических материалов.
Соответственно, актуальной становится проблема поиска оптимального пластического материала, отвечающего требованиям идеального протеза. Высокий процент послеоперационных раневых осложнений и рецидивов вследствие несостоятельности вновь формируемой ткани ограничивает применение синтетического или биологического материала в отдельности при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж.
В последние годы появились предложения использовать в качестве пластического материала трансплантатов композитной природы в расчете на то, что биологические материалы стимулируют местные и общие регенераторные процессы, что создает благоприятные условия для ускорения сроков вживления синтетических сетчатых материалов и формирования более полноценных в функциональном отношении регенераторных тканей
(Андреев С.Д., Адамян A.A., 1993), а также позволяет избежать ряда осложнений, характерных для применения синтетических материалов (Протасов A.B. с соавт., 1999; Ягудин М.К., 2003).
Наличие в настоящее время большого количества синтетических эксплантатов и биологических материалов, в том числе, так называемых, стимуляторов регенерации, открывает широкие возможности для поиска оптимального их сочетания и создания нового биосинтетического материала.
Цель работы.
Разработка технологии создания нового биосинтетического трансплантата для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Задачи исследования
Разработать методику нанесения эмбриональных фибробластов на полипропиленовую сетку.
Разработать оптимальные состав и соотношение компонентов биологического покрытия, обеспечивающие наиболее благоприятные условия д ля его вживления и функционирования.
Изучить в экспериментальных условиях эффективность использования оригинального биосинтетического трансплантата при пластике дефектов передней брюшной стенки.
Изучить механизм участия фибробластов (эмбриональных и собственных) в процессе вживления биосинтетического трансплантата.
Научная новизна
- Предложено использование культуры эмбриональных фибробластов в качестве основной составляющей биологического покрытия биосинтетического трансплантата для пластики дефектов передней брюшной стенки.
- Впервые установлена оптимальная для жизнедеятельности клеток концентрация вводимых в коллагеновый гель эмбриональных фибробластов и разработана методика его нанесения на полипропиленовую сетку.
- В экспериментах на животных показано, что созданные биосинтетические трансплантаты, используемые для закрытия дефектов передней брюшной стенки, обладают значительно лучшей вживляемостью по сравнению со стандартными протезами и позволяют получить более полноценную в функциональном отношении регенераторную ткань, близкую по строению к собственным тканям организма.
- Доказано, что входящие в качестве основного компонента биологического покрытия трансплантата эмбриональные фибробласты помимо стимулирующего действия на процессы формирования новой регенераторной ткани стимулируют местные репаративные процессы организма
путем активации роста и активности собственных фибробластов организма.
Практическое значение результатов исследования.
Разработан оригинальный, доступный по стоимости и временным затратам биосинтетический трансплантат для пластики дефектов передней брюшной стенки, технология создания которого включает несколько этапов: 1 - выделение и культивирование эмбриональных аллофибробластов;
2 - внесение культуры эмбриональных фибробластов в коллагеновый гель;
3 - нанесение биологического покрытия на синтетическую сетку.
В экспериментах на животных доказаны преимущества использования биосинтетических трансплантатов для закрытия дефектов передней брюшной стенки. Данные трансплантаты продемонстрировали значительно лучшую вживляемость по сравнению со стандартными сетками, что позволило резко снизить частоту раневых осложнений, минимизировать рубцово-спаечные изменения вокруг протеза и избежать деформации и сморщивания последнего.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры факультетской хирургии совместно с проблемной комиссией «Абдоминальная хирургия и проктология» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2004, 2005 гг.), а также на VI международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004).
Основные материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова для студентов IV курса, врачей-интернов и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 рационализаторских предложения, поданы 2 заявки на изобретение.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование культуры эмбриональных фибробластов для создания биологического покрытия биосинтетического трансплантата позволяет ускорить вживляемость последнего и обеспечивает формирование более функционально полноценной регенераторной ткани.
2. Технология создания композитаых трансплантатов на синтетической основе предусматривает предварительную подготовку их поверхности. Наилучшие результаты для обеспечения активной жизнедеятельности культуры фибробластов достигается путем нанесения на сетку коллагено-вого геля.
3. Разработанная методика нанесения культуры эмбриональных фибробластов на синтетическую сетку позволяет создать оптимальные условия для функционирования биологического покрытия.
4. Использование разработанного биосинтетического трансплантата позволяет в эксперименте добиться снижения активности воспалительной реакции вокруг протеза, что предотвращает развитие рубцово-спаечных осложнений и деформацию протеза.
5. Эмбриональные фибробласты помимо непосредственного участия в формировании новой регенераторной ткани стимулируют рост и активность собственных фибробластов организма.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации представлены на 162 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих данные о разработке технологии изготовления биосинтетического трансплантата и результаты изучения его свойств в ходе экспериментальных операций, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 31 рисунок и 11 таблиц. Список литературы включает 161 источник, из них 95 на русском и 66 на иностранном языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В качестве основы для создания биосинтетического трансплантата была выбрана синтетическая сетка из полипропилена, как наиболее оптимального материала, применяемого при лечении различных видов грыж.
Основным действующим компонентом биосинтетического трансплантата, обеспечивающим условия его вживления, характер регенераторных процессов и, как следствие, длительность эффективной его работы, является биологическое покрытие.
Решение использовать в качестве биологического покрытия культуру фибробластов обусловлено, прежде всего, их биологическими свойствами. В условиях культуры фибробласты сохраняют не только способность к пролиферации, но и секреторную функцию (Саркисов Д.С. с соавт., 1994). Фибробласты секретируют проколлаген, проэластин и гликозаминоглика-ны с последующим синтезом коллагеновых и эластических волокон, обеспечивая тем самым репаративную (пластическую) функцию соединительной ткани. На основе многочисленных экспериментальных исследований и клинического опыта применения культуры фибробластов в других областях медицины установлено, что использование культуры фибробластов, помимо ускорения регенераторного процесса, обеспечивает изменение его характера, нивелируя воспалительные процессы и нормализуя показатели гуморального и клеточного иммунитета (Жилина Н.М., 1997; Федоров В.Д. с соавт., 1996).
Разработка технологии создания биосинтетического трансплантата для герниопластики. Применявшаяся в работе технология создания биосинтетического трансплантата включала в себя следующие основные этапы: 1 - получение и выращивание в культуре эмбриональных аллофиб-робластов; 2 - исследование адгезивных свойств полипропиленовой сетки и разработка методики предварительной обработки сетчатого трансплантата для нанесения культуры фибробластов; 3 - определение оптимальной концентрации фибробластов и оптимальной концентрации коллагена для нанесения на полипропиленовую сетку.
Разработка методики предварительной подготовки сетчатого трансплантата для нанесения культуры фибробластов. Экспериментально были исследованы адгезивные свойства полипропиленовой сетки по отношению к фибробластам. В результате 7-10 - дневной культивации фибробластов в ростовой среде с помещённой в неё полипропиленовой сеткой выявлено полное их отсутствие на поверхности сетки после ее извлечения из ростовой среды, установленное с помощью световой микроскопии. В течение всего периода культивации за состоянием фибробластов наблюдали с помощью сканирующей электронной микроскопии. В результате выявлено, что митотическая активность и морфогенез фибробластов не изменялись. Таким образом, помимо того, что полипропилен является интактным материалом по отношению к культуре фибробластов, установлено также, что адгезия и рост фибробластов на поверхности полипропиленовой сетки без её дополнительной обработки невозможны. Поэтому необходимо было так модифицировать поверхность полипропиленовой сетки, чтобы, с одной стороны, создать матричную основу для действия клеточного субстрата, с другой - стимулировать его активность.
Как было показано в 1979 г. Е. Bell, В. Ivarsson, наиболее благоприятной средой для фибробластов являются коллагеновые гели. Клетки в них распластываются, передвигаются, интенсивно размножаются, сокращают и структурируют гели. Коллаген группирует фибробласты и вызывает направленную миграцию клеток, что является важнейшим фактором для заживления ран. В связи с этим, в нашей работе для пропитки протезов использовался коллаген 1-го типа, полученный из сухожилий крысиных хвостов по изменённой методике G. Chandrakasan, D. А. Torchia, К. А. Pier (1976).
Определение оптимальных концентраций компонентов биологического покрытия. Для определения оптимальной концентрации коллагена, необходимой для нанесения геля на полипропиленовый протез, была проведена серия опытов, в которой оценивалась эффективность пропитывания сетчатого протеза коллагеновым гелем различных концентраций и механические свойства полученного протеза.
В результате исследования установлено, что оптимальной концентрацией коллагенового геля, обеспечивающей достаточное покрытие им сетки и сохранение её эластических свойств, является концентрация 3 мг/мл. При меньших концентрациях геля не удавалось достигнуть достаточно полного покрытия и прочной фиксации геля на сетке. При больших концентрациях страдали механические свойства полученного биосинтетического протеза: он становился достаточно жёстким и ригидным, плохо моделируемым по поверхности раны материалом.
Предложенная нами методика нанесения культуры эмбриональных фибробластов на полипропиленовую сетку подразумевала предварительное введение фибробластов в коллагеновый гель, а затем пропитку протеза полученным составом, что обеспечивает сокращение сроков обработки синтетической сетки биопокрытием, исключает вероятность частичной утраты фибробластов при манипуляциях с протезом, а также обеспечивает повышение скорости и эффективности вживления трансплантата.
Для клеток в коллагеновом геле также существует оптимальная концентрация. В ходе экспериментов было установлено, что концентрация фибробластов 200000 клеток на 1 мл является оптимальной для нанесения на синтетический протез в составе коллагенового геля, т. к. обеспечивает максимально быстрый рост клеточной популяции с сохранением её морфологии и оптимальных условий для её жизнедеятельности. В меньших концентрациях не обеспечивается достаточно быстрый рост клеточной популяции, а в больших - на определённом сроке достигается уровень контактного ингибирования роста, что, как доказано, сопровождается резким снижением интенсивности синтеза белка (на 50%), что, в свою очередь, препятствует ускоренному формированию соединительной ткани и заживлению раны.
Материалы и методы экспериментального исследования. Для нанесения на полипропиленовую сетку использовали культуру эмбриональных фибробластов, т. к. фетальные аллофибробласты, помимо прочего, утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости при их культивировании in vitro, что снижает вероятность развития реакции трансплантационного иммунитета и обеспечивает успех пересадки. Кроме того, благодаря особенностям метаболизма и секреции, фетальные аллофибробласты способствуют заживлению ран без рубцов.
Группы экспериментальных животных и техника оперативных вмешательств. Осуществлено 106 экспериментов, которые выполнялись на крысах обоего пола весом 130-140 г без внешних признаков заболевания, прошедших карантин. Возраст животных 1-1,5 мес. Все эксперименты разделены на 6 групп в зависимости от целей исследования.
Первую группу составили 19 экспериментов, при которых животным был имплантирован сетчатый материал из полипропилена на переднюю
брюшную стенку без контакта с органам'- брюшной полости. Вторая группа была представлена 19 опытами, когда сетчатый материал из полипропилена имплантирован на переднкяо брюшную стенку с контактом с органами брюшной полости.
Третьей группе из 30 экспериментальных животных сетчатый материал из полипропилена, покрытый in vitro коллагеном 1-го типа п культурой эмбриональных крысиных фибробластов, был имплантирован на переднюю брюшную стенку без контакта с органами брюшной полости. В четвёртой группе (30 животных) сетчатый материал из полипропилена, покрытый in vitro коллагеном 1-го типа и культурой эмбриональных крысиных фибробластов, был имплантирован на переднюю брюшную стенку с контактом с органами брюшной полости.
В экспериментах пятой группы 4 животным на переднюю брюшную стенку без контакта с органами брюшной полости имплантирована сетка из полипропилена, покрытая in vitro коллагеном 1-го типа. Шестая группа представлена 4 экспериментами, при которых сетчатый материал из полипропилена, покрытый in vitro коллагеном 1-го типа, имплантирован на переднюю брюшную стешу с контактом с органами брюшной полости.
Эксперименты 3-й и 5-й групп по имплантации сетчатого материала с различными видами биологического покрытия преследовали цель оценить преимущества вживляемости данных имплантатов по сравнению со стандартными протезами, и друг с другом. Эксперименты 2-й, 4-й и 6-й групп выполнялись с целью изучения микроскопической и макроскопической реактивности органов брюшной полости при контакте с имплантатом (без покрытия и с двумя видами биологического покрытия).
Сроки наблюдения за оперированными животными составили от 3 до 90 дней.
После введения в наркоз крыс фиксировали на столе в положении лежа на спине. Оперативное вмешательство выполнялось в асептических условиях. Разрез кожи длиной 2 см производился по боковой стенке живота в продольном направлении на расстоянии 1 см от срединной линии. Кожный лоскут отслаивался от мышц передней брюшной стенки в направлении к срединной линии.
В экспериментах 1 -й, 3-й и 5-й групп производился продольный разрез апоневроза длиной 1 см по срединной линии до брюшины. Апоневроз ушивался двумя узловыми швами нитью "Пролен" 5-0.
Сверху ушитой раны апоневроза укладывался сетчатый имплантат размерами 1,5x1,5 см: в экспериментах 1-й группы без покрытия; в экспериментах 3-й группы с покрытием из культуры клеток фибробластов и коллагена 1-го типа; в экспериментах 5-й группы с покрытием из коллагена 1-го типа. Сетчатый имплантат фиксировался по краям к апоневрозу нитью "Пролен" 5-0. Кожный лоскут укладывался на место.
В экспериментах 2-й, 4-й и 6-й групп создавался искусственный дефект передней брюшной стенки путем иссечения мышечно-апоневротического лоскута и брюшины размерами 1,0x1,0 см. Затем производилось закрытие дефекта передней брюшной стенки путем наложения сетчатого имплантата из полипропилена с фиксацией его к апоневрозу узловыми швами нитью "Пролен" 5-0., отступя 5 мм от краев дефекта (в экспериментах 2-й группы имплантат без покрытия; в экспериментах 4-й группы имплантат с покрытием из культуры клеток фибробластов и коллагена 1-го типа; в экспериментах 6-й группы с покрытием из коллагена 1-го типа).
Во всех случаях после имплантации протеза операционная рана ушивалось наглухо, обрабатывалась 5% раствором Йода и 70% растворам спирта. В каждой опытной группе выведение животных из эксперимента производилось в зависимости от сроков, прошедших с момента операции.
По истечении срока наблюдения подопытных животных усыпили в замкнутых ёмкостях с помощью эфира. До выделения имплантатов состояние их и окружающих тканей оценивалось визуально и пальпаторно. Производилась оценка внешнего вида имплантата, выраженность Рубцовых изменений и спаечного процесса. Выполнялось иссечение имплантата вместе с окружающими тканями. Производился макроскопический осмотр, описание имплантата (его передней и задней поверхностей) и его фотографирование. Извлечённый препарат помещался в раствор 10% формалина. Затем из центрального и периферического участков имплантата вырезались образцы для последующей оценки с помощью световой микроскопии.
Методика нанесения на полипропиленовую сетку культуры фибробластов, заключённых в коллагеновый гель. После достижения эмбриональными фибробластами четвёртого-пятого пассажа слитного монослоя, они снимались со стекла раствором версен-химопсина и ресуспенди-ровались в среде роста с антибиотиками с таким расчётом, чтобы в 1 мл среды содержалось порядка 1 000 000 клеток. Это было необходимо для того, чтобы при введении фибробластов в коллагеновый гель (0,47 мл суспензии на 1,86 мл раствора коллагена) получить концентрацию 200 000 клеток в 1 мл геля, являющуюся оптимальной для роста и жизнедеятельности фибробластов.
После приготовления на льду физиологического раствора коллагена концентрации 3 мг/мл в стерильных условиях пинцетом кусочки полипропиленовой сетки помещаются в полученную смесь и выкладываются на стерильную культуральную чашку. После этого культуральную чашку вместе с грстеэом выдерживают 20 мин в термостате или С02-инкубаторе (100% влажность, 5% С02 и 37°С). В данных условиях происходит жели-
рование коллагена, т к физиологический раствор коллагена при 37°С уже через несколько минут превращается в гель.
Для нанесения фибробластов на полипропиленовую сетку предварительно вводят их в коллагеновый гель. Для этого к готовой нейтральной смеси физиологического раствора коллагена концентрации 3 мг/мл объёмом 1,86 мл на льду добавляют 0,47 мл охлаждённой суспензии фибробластов указанной концентрации в среде ДМЕМ. Смесь на льду тщательно перемешивается пипетированием. Обработку полипропиленовой сетки полученным составом и желирование смеси производили как указано выше.
От готового протеза отрезался участок для контроля эффективности покрытия биоматериалом с помощью сканирующей электронной микроскопии. Приготовленные протезы хранятся в условиях С02-инкубатора в течение суток до момента имплантации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты нанесения биологического покрытия на полипропиленовые протезы in vitro. При световой инверсионной микроскопии участков протезов, выполненной сразу после пропитки и желирования на поверхности последних биологического покрытия, представленного колла-геновым гелем с включенной в него культурой фибробластов, было установлено, что покрытая гелем площадь поверхности протезов составляет 100%. Распределение клеток на поверхности протеза и между его нитями равномерное.
При культивировании полученного протеза в питательной среде в течение 7 суток с помощью световой инверсионной микроскопии установлено, что количество фибробластов значительно возросло, прекращения прогрессивного роста клеточной популяции не отмечено. Менялась и морфология фибробластов, которые становились более распластанными, чем непосредственно после их нанесения на протез. Отмечена начальная ориентация фибробластов по ходу формирования коллагеновых волокон.
Результаты имплантации биосинтетических трансплантатов. При имплантации синтетической сетки с предложенным нами биологическим покрытием вживление трансплантата проходило практически минуя стадию воспаления, что выражалось отсутствием отёка и инфильтрации тканей в зоне операции, а микроскопически - незначительной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. Следствием данной особенности явилось более раннее включение регенераторных процессов, что микроскопически выразилось формированием нежной грануляционной ткани уже с 3-х су-
ток, в то время как в контрольной группе ещё преобладала воспалительная реакция.
Кроме того, исходом регенераторных процессов, сопровождающих имплантацию синтетического протеза с биологическим покрытием, явилось формирование к 90-м суткам плотной оформленной волокнистой ткани, что выразилось невозможностью визуально отличить вновь сформированную соединительную ткань от ткани апоневроза организма, а микроскопически характеризовалось образованием на поверхности протеза параллельных пучков коллагеновых волокон, имеющих однонаправленное расположение с волокнами апоневроза.
Имплантация полипропиленовой сетки без биологического покрытия сопровождалась иным характером репаративных процессов. Выявлена выраженная экссудативно-воспалительная реакция, которую мы наблюдали на ранних сроках эксперимента, и проявлявшаяся макроскопически гиперемией кожных покровов и инфильтрацией тканей с формированием серомы в зоне операции. Микроскопически это проявлялось значительной клеточной инфильтрацией с преобладанием лимфо-лейкоцитарного компонента. Исходом данной реакции явилось образование молодой грануляционной ткани, богатой сосудами и недифференцированными гематогенными и гистиоге иными клетками, итогом созревания которой явилось формирование грубоволокнистой, плотной или даже рубцовой ткани в зоне операции, что наблюдалось на более поздних сроках эксперимента.
В литературе имеются данные, что после имплантации сетчатых протезов, по мере развития рубцовых тканей, происходит сокращение протеза до 75% первоначального размера, что уменьшает надёжность герниопла-стики. В результате швы, фиксирующие протез, прорезываются через края грыжевого отверстия, что приводит к развитию рецидивной грыжи (Amid Р.К., 1997).
В наших наблюдениях наличие биологического покрытия на полипропиленовой сетке позволило избежать развития грубого рубцово-спаечного процесса в перипротезной зоне и предотвратило деформацию и сокращение размеров трансплантата. При лечении гигантских рецидивных послеоперационных вентральных грыж на одно из первых мест выходит проблема профилактики рубцово-спаечного процесса в области контакта органов брюшной полости с трансплантатом в случае обширных дефектов передней брюшной стенки и невозможности герметизации брюшины. Вероятность развития сращений и спаечного процесса в брюшной полости резко возрастает в присутствии инородного тела, такого, как синтетический имплантат.
Микро- и макроскопические исследования в нашей работе подтвердили развитие спаечного процесса между трансплантатом и органами брюшной полости в зоне их контакта в случае имплантации полипропи-
леновой сетки без покрытия и выявили отсутствие каких - либо спаек при имплантации полипропиленовой сетки с биологическим покрытием. Это происходило благодаря формированию на поверхности биосинтетического трансплантата, обращенной в брюшную полость, слоя мезотелиальных клеток, зарегистрированных уже на 10-е сутки эксперимента как слой располагающихся на всей поверхности протеза уплощённых клеток, дифференцировавших к 35-м и 90-м суткам в мезотелиальные.
Результаты сравнительного морфометрического исследования.
Для оценки выраженности воспалительной реакции и репаративных процессов в ходе развития регенераторного процесса в основной и контрольной группах было выполнено морфометрическое исследование, в процессе которого производился подсчет количества клеток в десяти полях зрения каждого из изучаемых препаратов этих групп.
На приведенных ниже графиках отражена динамика изменения клеточного состава инфильтрата в имплантате в процессе заживления раны в обеих группах
Анализ данных морфометрии показывает, что количество сегментоя-дерных лейкоцитов в контрольной группе достоверно выше на всех сроках исследования, чем в основной группе, причем к 35-м суткам эта разница увеличивается почти в 5 раз (Рис. 1).
Количество лимфоцитов так же постепенно возрастает в течение всего периода наблюдения в обеих группах, оставаясь на всех сроках наблюдения достоверно выше в контрольной группе по сравнению с группой контроля. (Рис. 2).
Выявленные изменения позволяют считать, что воспалительный процесс у контрольных животных более выражен, чем в основной группе.
3 сутки 10 сутки 35 сутки
—* основная -^-контрольная
Рис 1 Среднее количество лейкоцитов в поле зрения в инфильтрате вокруг имплантата в зависимости от сроков эксперимента
3 сутки 10 сутки 35 сутки
основная —•—контрольная!
Рис 2 Среднее количество лимфоцитов в поле зрения в инфильтрате вокруг имплантата в зависимости от сроков эксперимента
Динамика увеличения количества фибробластов приблизительно одинакова в обеих группах в течение всего периода наблюдения и отражает рост данной клеточной популяции в процессе формирования соединительной ткани. Общее содержание фибробластов в клеточном инфильтрате в основной группе достоверно выше, чем в контрольной (рис. 3).
Рис 3 Среднее количество фибробластов в поле зрения в инфильтрате вокруг имплантата в зависимости от сроков эксперимента.
Роль участия фибробластов (эмбриональных и собственных) в процессе вживления биосинтетического трансплантата. Для выявления связи более высокого темпа вживления оригинальных биосинтетических трансплантатов и качества формируемой регенераторной ткани с
присутствием на поверхности протеза трансплантированных клеток мы использовали люминесцентный метод контроля сохраняющейся жизнедеятельности трансплантированных эмбриональных фибробластов по окраске сукцинимидиловым эфиром карбоксифлюоресцина диацетата (С8РЕ). С помощью этого метода выявлено, что после трансплантации эмбриональных фибробластов на протяжении всего срока наблюдения (10 суток) на поверхности трансплантата и в глубине трансплантированные клетки сохраняют свою жизнеспособность и митотическую активность, а значит - и свою способность продуцировать факторы, ускоряющие процесс регенерации ран (ростостимулирующие факторы, тканеспецифиче-ские пептиды и др.).
Производился также подсчет фибробластов непосредственно на поверхности сетки и в отдалении от нее. При этом подсчете было выявлено, что в течение 10-и суток в основной группе резко увеличивалось количество фибробластов в обеих указанных зонах, однако, более высокий темп увеличения наблюдается вдали от сетки, что косвенно может свидетельствовать о стимуляции пролиферации собственных фибробластов (Рис. 4, 5).
Таким образом, подтверждается основная роль трансплантированных эмбриональных фибробластов в получении тех результатов, которые мы имеем: ускоренное течение репаративных процессов, в исходе которых формируется плотная оформленная соединительная ткань, близкая по строению к неизмененному апоневрозу организма реципиента; отсутствие рубцово-спаечного процесса в перипротезной зоне и в брюшной полости.
поверхности имплантата в зависимости от сроков эксперимента
80 п
65,5
64,99
20 "
40 -
60 -
0
55,63
3 сутки 10 сутки 35 сутки
основная группа —•— контрольная группа
Рис 5 Среднее количество фибробластов в поле зрения в периферических слоях перипро-тезного инфильтрата в зависимости от сроков эксперимента
В то время, как участие только собственных фибробластов организма в процессе формирования соединительной ткани (даже в несколько меньшем процентном соотношении в составе клеточного инфильтрата, как видно из морфометрического исследования), в случае имплантации стандартного синтетического протеза без покрытия, приводит к формированию плотной неоформленной грубоволокнистой (рубцовой) ткани, обусловленному избыточным синтезом коллагеновых волокон собственными фибробластами.
1 Использование культуры эмбриональных фибробластов в технологии создания оригинального биосинтетического трансплантата способствует формированию в зоне пластики функционально полноценной грануляционной ткани и сокращает сроки вживления трансплантата.
2. Эмбриональные фибробласты в составе биологического покрытия биосинтетического трансплантата предотвращают развитие грубого руб-цово-спаечного процесса в перипротезной зоне и в брюшной полости.
3. Выявленное достоверное увеличение количества сосудов и фибробластов при снижении числа лимфоцитов является структурной основой для сокращения сроков вживления трансплантата.
4. Разработанная методика нанесения эмбриональных фибробластов на синтетическую сетку, включающая внесение эмбриональных фибробластов в коллагеновый гель в оптимальных концентрациях, создает наи-
выводы.
более благоприятные условия для жизнедеятельности клеточной культуры.
5. Использование созданного биосинтетического трансплантата позволяет минимизировать развитие раневых осложнений, а также избежать формирования рецидивных парапротезных грыж, ввиду отсутствия деформации и с.морщивания трансплантата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Разработанный биосинтетический трансплантат, характеризующийся хорошей вживляемостью и способствующий формированию функционально полноценной регенераторной ткани, рекомендуется использовать при пластике обширных дефектов передней брюшной стенки.
2. Отсутствие грубого рубцово-спаечного процесса в перипротезной зоне и в брюшной полости в процессе вживления биосинтетического трансплантата позволяет рекомендовать его использование для пластики дефектов передней брюшной стенки любых размеров при трудностях с герметизацией брюшины, а также при опасности вовлечения в рубцовый процесс функ-ционально важных органов и сосудов (т. сгеп^ег, а. й V. Шаа, а. е! V. Аетоп).
3. Оптимальные условия для жизнедеятельности культуры фибробла-стов биосинтетического трансплантата достигаются путем нанесения ее на синтетическую сетку в составе коллагенового геля, имеющего концентрацию 3 мг/мл, в соотношении 200000 клеток на 1 мл геля.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Пинаев Г.П., Хамид А.Х., Кухарева Л.В., Смирнова Т.Д., Блинова М.И., Калмыкова Н.В., Иванова Г.В. Использование биотрансплантата в виде фибробластов, включенных в кол-лагеновый гель, для пластики грыжевых дефектов брюшной стенки. // Цитология. - 2004. - Т.46, №10. - С. 939-940.
2. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Хамид А.Х., Смирнова Т.Д., Кухарева Л.В. Биотрансплантаты как новые методы в лечении послеоперационных вентральных грыж. // Медицинский Академический журнал. - 2003. - Т.З, №2.-С. 179-180.
3. Хамид А.Х., Слесарчук О.А. Экспериментальная работа по применению культуры фибробластов в пластике грыжевых дефектов передней брюшной стенки. // Материалы VI научно-практической конференции
с международным участием: «Санкт-Петербургские научные чтения». -Санкт-Петербург, 2004. -С. 176.
4. Хамид А.Х., Мжельский А.В., Кухарева JI.B., Смирнова Т.Д., Калмыкова Н.В., Иванова Г.В. Применение культуры фибробластов в создании нового биотрансплантата для пластики дефектов передней брюшной стенки. // Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии: «Новые технологии в хирургии». - Санкт-Петербург, 2004. - Т.З. - С. 234238.
5. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Хамид А.Х. Новые технологии в хирургическом лечении пациентов с паховыми и бедренными грыжами. // Современные технологии. - 2002. - № 4. - С.63-64.
6. V.M. Sedov, S.D. Tarbayev, А.К. Hamid, G.V. Ivanova, A.V. Mzhel-sky. Experimental Study of Biological Grafts for Plastic Restoration of Abdominal Wall Hernial Defects. // Abstract Book of "The 26th International Congress of the European Hernia Society. " - Prague, Czech Republic. - 2004. -P.86
7. V.M. Sedov, S.D. Tarbaev, Abdo Hamid, A.V. Mzelsky Long term results of recurrent inguinal and femoral hernias treatment. // Abstract Book of "The 26th International Congress of the European Hernia Society." - Prague, Czech Republic. - 2004. - P. 44.
Хамид Абдо Хейрреддин. Разработка и оценка эффективности биосинтетического трансплантата для герниопластики // Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005. -18с.
Подписано в печать с оригинал-макета 28.03.2005. Объем 1 усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СпбГУ СПБ., Ст. Петергоф, Университетский пр., 26.
Í0Q3H Г
РНБ Русский фонд
2005-4 47522
2 2 АП,-3 2005 ÍS
Оглавление диссертации Хамид, Абдо Хейрреддин :: 2005 :: Санкт-Петербург
Введение.
ГЛАВА 1. Спорные и нерешенные вопросы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (обзор литературы).
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Методика культивирования клеточной культуры кожно-мышечных фибробластов крысиных эмбрионов.
2.2. Методика сканирующей электронной микроскопии (СЭМ).
2.3. Методика трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ).
2.4. Методика световой микроскопии.
2.5. Методика иммуногистохимического исследования.
2.6. Методика люминесцентной микроскопии
2.7. Методика морфометрических исследований.
Глава 3. Разработка технологии создания биосинтетического трансплантата для герниопластики.
3.1. Разработка методики предварительной подготовки сетчатого трансплантата для нанесения культуры фибробластов.
3.2. Методика получения и нанесения коллагенового геля. 80 3.2.1. Методика получения коллагена I из сухожилий крысиных хвостов.
3.2.2. Приготовление раствора коллагена и пропитка сетчатого материала.
3.2.3. Определение оптимальной концентрации коллагена для нанесения на полипропиленовую сетку.
3.3. Методика введения в коллагеновый гель 86 фибробластов.
3.3.1. Определение оптимальной концентрации фибробластов для внесения в коллагеновый гель.
3.4. Методика нанесения на полипропиленовую сетку культуры фибробластов, заключённых в коллагеновый гель.
Глава 4. Эффективность протезирования передней брюшной стенки биосинтетическими трансплантатами для герниопластики.
4.1. Количество и характер экспериментов.
4.2. Результаты макроскопического изучения имплантации на переднюю брюшную стенку полипропиленовой сетки без биологического покрытия.
4.3. Результаты макроскопического изучения имплантации на переднюю брюшную стенку биосинтетического протеза.
4.4. Результаты гистологических исследований трансплантатов в различные сроки после их имплантации.
4.4.1. Морфологическая характеристика процесса вживления стандартных полипропиленовых протезов.
4.4.2. Морфологическая характеристика процесса вживления биосинтетических трансплантатов.
4.4.3. Результаты сравнительного морфометрического исследования.
4.5. Роль участия фибробластов (эмбриональных и собственных) в процессе вживления биосинтетического трансплантата.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Хамид, Абдо Хейрреддин, автореферат
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после лапаротомий достигает по данным разных авторов 4,0 - 18,1% (4, 140), а после ургентных операций - от 18,1% до 58,7% (47,55).
Послеоперационные вентральные грыжи уже занимают второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж (27). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 10 - 45,5% (77, 85), а по данным некоторых авторов до 60 - 64% (91, 130).
Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж способствовала росту огромного количества исследований, посвященных как изучению патогенеза послеоперационных вентральных грыж и путей их профилактики, так и разработке более совершенных методов оперативного вмешательства, позволяющих улучшить результаты лечения и снизить процент осложнений.
Несмотря на полученные некоторыми авторами положительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж пластикой местными тканями с применением оригинальных методик, данные большинства исследований приводят к выводу о необходимости использования при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж дополнительных синтетических или биологических материалов.
В последнем случае актуальной становится проблема поиска оптимального пластического материала, отвечающего требованиям идеального протеза (115, 150). Размеры грыжевого мешка и грыжевых ворот и предполагаемый в связи с этим высокий процент послеоперационных раневых осложнений и рецидивов вследствие несостоятельности вновь формируемой ткани ограничивают применение синтетического или биологического материала в отдельности при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж.
Предложение использовать в качестве пластического материала трансплантатов композитной природы сделано в расчете на то, что биологические материалы стимулируют местные и общие регенераторные процессы, что создает благоприятные условия для ускорения сроков вживления синтетических сетчатых материалов и формирования более полноценных в функциональном отношении регенераторных тканей (3), а также позволяет избежать ряда осложнений, характерных для применения синтетических материалов (59, 93).
Наличие в настоящее время большого количества синтетических эксплантатов и биологических материалов, в том числе, так называемых, стимуляторов регенерации, открывает широкие возможности для поиска оптимального их сочетания и создания нового биосинтетического материала.
Цель работы
Разработка технологии создания нового биосинтетического трансплантата для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Задачи исследования
Разработать методику нанесения эмбриональных фибробластов на полипропиленовую сетку.
Разработать оптимальные состав и соотношение компонентов биологического покрытия, обеспечивающие наиболее благоприятные условия для его вживления и функционирования.
Изучить в экспериментальных условиях эффективность использования оригинального биосинтетического трансплантата при пластике дефектов передней брюшной стенки.
Изучить механизм участия фибробластов (эмбриональных и собственных) в процессе вживления биосинтетического трансплантата.
Научная новизна
Предложено использование культуры эмбриональных фибробластов в качестве основной составляющей биологического покрытия биосинтетического трансплантата для пластики дефектов передней брюшной стенки.
- Впервые установлена оптимальная для жизнедеятельности клеток концентрация вводимых в коллагеновый гель эмбриональных фибробластов и разработана методика его нанесения на полипропиленовую сетку.
- В экспериментах на животных показано, что созданные биосинтетические трансплантаты, используемые для закрытия дефектов передней брюшной стенки, обладают значительно лучшей вживляемостью по сравнению со стандартными протезами и позволяют получить более полноценную в функциональном отношении регенераторную ткань, близкую по строению к собственным тканям организма.
- Доказано, что входящие в качестве основного компонента биологического покрытия трансплантата эмбриональные фибробласты помимо стимулирующего действия на процессы формирования новой регенераторной ткани стимулируют местные репаративные процессы организма путем активации роста и активности собственных фибробластов организма.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование культуры эмбриональных фибробластов для создания биологического покрытия биосинтетического трансплантата позволяет ускорить вживляемость последнего и обеспечивает формирование более функционально полноценной регенераторной ткани.
2. Технология создания композитных трансплантатов на синтетической основе предусматривает предварительную подготовку их поверхности. Наилучшие результаты для обеспечения активной жизнедеятельности культуры фибробластов достигаются путем нанесения на сетку коллагенового геля.
3. Разработанная методика нанесения культуры эмбриональных фибробластов на синтетическую сетку позволяет создать оптимальные условия для функционирования биологического покрытия.
4. Использование разработанного биосинтетического трансплантата позволяет в эксперименте добиться снижения активности воспалительной реакции вокруг протеза, что предотвращает развитие рубцово-спаечных осложнений и деформацию протеза.
5. Эмбриональные фибробласты помимо непосредственного участия в формировании новой регенераторной ткани стимулируют рост и активность собственных фибробластов организма.
Практическое значение результатов исследования.
Разработан оригинальный, доступный по стоимости и временным затратам биосинтетический трансплантат для пластики дефектов передней брюшной стенки, технология создания которого включает несколько этапов:
1 - выделение и культивирование эмбриональных аллофибробластов;
2 - внесение культуры эмбриональных фибробластов в коллагеновый гель;
3 - нанесение биологического покрытия на синтетическую сетку.
В экспериментах на животных доказаны преимущества использования биосинтетических трансплантатов для закрытия дефектов передней брюшной стенки. Данные трансплантаты продемонстрировали значительно лучшую вживляемость по сравнению со стандартными сетками, что позволило резко снизить частоту раневых осложнений, минимизировать рубцово-спаечные изменения вокруг протеза и избежать деформации и сморщивания последнего.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры факультетской хирургии совместно с проблемной комиссией «Абдоминальная хирургия и проктология» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2004, 2005 гг.), а также на VI международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004).
Основные материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова для студентов IV курса, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации представлены на 162 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих
Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка и оценка эффективности биосинтетического трансплантата для герниопластики"
Выводы.
1. Использование культуры эмбриональных фибробластов в технологии создания оригинального биосинтетического трансплантата способствует формированию в зоне пластики функционально полноценной грануляционной ткани и сокращает сроки вживления трансплантата.
2. Эмбриональные фибробласты в составе биологического покрытия биосинтетического трансплантата предотвращают развитие грубого рубцово-спаечного процесса в перипротезной зоне и в брюшной полости.
3. Выявленное достоверное увеличение количества сосудов и фибробластов при снижении числа лимфоцитов является структурной основой для сокращения сроков вживления трансплантата.
4. Разработанная методика нанесения эмбриональных фибробластов на синтетическую сетку, включающая внесение эмбриональных фибробластов в коллагеновый гель в оптимальных концентрациях, создает наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности клеточной культуры.
5. Использование созданного биосинтетического трансплантата позволяет минимизировать развитие раневых осложнений, а также избежать формирования рецидивных парапротезных грыж, ввиду отсутствия деформации и сморщивания трансплантата.
Практические рекомендации.
1. Разработанный биосинтетический трансплантат, характеризующийся хорошей вживляемостью и способствующий формированию функционально полноценной регенераторной ткани, рекомендуется использовать при пластике обширных дефектов передней брюшной стенки.
2. Отсутствие грубого рубцово-спаечного процесса в перипротезной зоне и в брюшной полости в процессе вживления биосинтетического трансплантата позволяет рекомендовать его использование для пластики дефектов передней брюшной стенки любых размеров при трудностях с герметизацией брюшины, а также при опасности вовлечения в рубцовый процесс функционально важных органов и сосудов (m. cremaster, a. et v. iliaci, a. et v. femori).
3. Оптимальные условия для жизнедеятельности культуры фибробластов биосинтетического трансплантата достигаются путем нанесения ее на синтетическую сетку в составе коллагенового геля, имеющего концентрацию 3 мг/мл, в соотношении 200000 клеток на 1 мл геля.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хамид, Абдо Хейрреддин
1. Абасов Б.Х., Гаджиев Дж.Н. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х. Абасова. // Мат. конф. «Современные технологии в общей хирургии». Москва, 2001. - С. 79.
2. Амренов М.Т., Николенко К.К. Выбор метода пластики при послеоперационных вентральных грыжах. //Хирургия. 1988. - № 12. -С. 79-80.
3. Андреев С.Д., Адамян А.А. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами. // Хирургия. 1993. - №9. - С. 30-35.
4. Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы лечения послеоперационных вентральных грыж. II Хирургия. 1991. - №10. - С. 114-120.
5. Бабаев О.Г., Стрижков B.C., Розметов Р.Э. Пластика больших грыжевых дефектов передней брюшной стенки с применением СОг лазера. // Здравоохранение Туркменистана. -1989.- №10. С. 3-5.
6. Бауда А.М.А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж. // Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи. Сб. раб. и тез. докл. научн. конф. СПб., 1999. - С. 46-47.
7. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Супильников А.А., Пушкин С.Ю. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом. // Хирургия. 2002. - №6. - С. 3840.
8. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного инплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. // Вестник хирургии им. Грекова. 2000. - №5. - С. 90-91.
9. Борисов А.Е., Малкова С.К., Тоидзе В.В. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки. // Вестник хирургии. 2002. - Т. 161, №6. - С. 76-78.
10. Боровков С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской послеоперационных грыж живота. // Хирургия. 1989. - №4. - С. 101104.
11. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск: Беларусь, 1986. - 159 с.
12. Васильев И., Пенчев Р., Иванов Н. Оперативное лечение послеоперационных дефектов брюшной стенки. // Вестник хирургии.-1993. Т. 150, №3-4. - С. 99-103.
13. Веронский Г.И., Зотов В.А. Применение никелидтитановых сплавов при пластике передней брюшной стенки. // Вестник хирургии. 2000,-№5. - С. 92-97.
14. Галимов О.В., Мусин Р.З. Применение «Стимулятора регенерации» при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160, №4. - С. 84-86.
15. Гранкин В.Е. К методике лечения больных с послеоперационными грыжами по средней линии живота. // Вестник хирургии. -1977. №5. -С. 66-70.
16. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. Киев: Здоровье, 2001.-280 с.
17. Губа О.А. и соавт. Клинико-экспериментальные аспекты трансплантации аллогенного сухожилия при грыжах живота. // Материалы 3 Всерос. научно-практ. конф. Уфа, 1998. - С. 218-219.
18. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я. Пластика пахового канала при многократно рецидивных скользящих паховых грыжах. // Хирургия. -1977. -№12.-С. 41-45.
19. Даурова Т.Т., Гумаргалиева К.З., Моисеев Ю.В. Количественные основы биосовместимости и биодеградируемости полимеров. М.: ЦБНТМИмедпром, 1981.-62 с.
20. Даурова Т.Т., Воронкова О.С., Андреев С.Д., Рудакова Т.Е., Моисеев Ю.В., Разумова Л.Л., Заиков Г.Е. Кинетические закономерности деструкции полиэтилентерефталата в тканях организма. //Докл. АН СССР. 1976. - №4. - С. 151-152.
21. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты лечения гигантских грыж после акушерско-гинекологических операций. // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 62-63.
22. Егиев В. Н., Воскресенский П. К., Емельянов С. И., Ионова Е. А. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика, 2002. - 147 с.
23. Еремеев В.П., Рехачев В.П., Киверина З.И. Лечение послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хирургии. 1984. -№6. - С. 17-21.
24. Жариков Е.И., Рзянин А.Н., Яковлев Б.В., Ильин В.А. Аутодермопластика рецидивирующих больших и гигантских грыж. // Советская медицина. 1988. - №8. - С. 121-122.
25. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.И., Воробцова Т.С., Каминский И.В., Кисляков В.В., Фролов А.Г., Казаков В.В.
26. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хир. им. Грекова. 1996. - Т. 155, №2. - С. 105-108.
27. Жилина Н.М. Сравнительный анализ кожной аутопластики традиционными методами с использованием клеточной культуры фибробластов. // Вестник новых медицинских технологий. 1997.- Т.4, №1. - С. 88-93.
28. Загиров У.З., Гиреев Г.И., Шахназаров A.M. Способ хирургического лечения обширных боковых грыж живота. // Клиническая хирургия. -1992. №2. - С.61-62.
29. Зяблов В.И. и соавт. Применение твердой мозговой оболочки для пластики послеоперационных грыж. //Хирургия. 1975. - №7. - С. 109110.
30. Исайчев Б.А., Чикалева В.И. Пластика деминерализованным матриксом плоской аллокости при операции по поводу вентральной грыжи. // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 145, №11. - С. 112113.
31. Киш В.Ю., Волков В.В. и др. Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах. // Хирургия. -2001. №8. - С. 37-40.
32. Кирпинев А.Г., Сурков Н.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов. // Кремлевская медицина. 2002. - №2. - С. 34-38.
33. Кованов В.В., Сычеников И.А. Кол л агеноп ластика в медицине. // Москва: «Медицина», 1978. С. 256.
34. Колесников С.А. и соавт. Новый способ стимуляции репаративных процессов. II Мат. конф.: «Современные технологии в общей хирургии». Москва, 2001. - С. 87-88.
35. Колокольцова Т.Д. и соавт. Перспективы использования фетальных фибробластов человека при лечении ран различной этиологии. // Вестн. РАМН. 1998. - №3. - С. 32-34.
36. Кореняк B.C. Об использовании поролона для пластики дефектов брюшной стенки. // Клиническая хирургия. -1965. №7. - С. 69-70.
37. Котов И.А., Мурадалиев М.А. Сравнительная оценка аутопластических методов закрытия мышечно-апоневротичяеских дефектов брюшной стенки. // Аутопластика в хирургии. Сборник научных трудов. Москва, 1986. - С. 15-16.
38. Коченев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н., Низамутдинов Е.З. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. // Казан, мед. журн. 1990. -Т.71, № 4. - С. 270-271.
39. Кузин А.А., Тимербулатов В.М., Родионов О.В. Пластика аллосухожилием при вентральных грыжах. // Вестник хирургии им. Грекова. 1992. - Т.148, № 4-5-6. - С. 213-215.
40. Литтман И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981. - С. 10681069.
41. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова Н.В. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезам. // Хирургия.-1994. №5.-С. 53-54.
42. Ляндрес И.Г., Иванова Т.Е. Использование лазеров в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. // Мат. конф: «Современные технологии в общей хирургии». Москва, 2001. -С. 96.
43. Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики. // Вестник хирургии. 1998. -Т. 157, №4. - С. 130-136.
44. Макаренко Т.П., Маневич В.Л., Упырев А.В., Богданов А.В. Аутодермальная пластика при вентральных послеоперационных грыжах. // Вестник хирургии. 1984. - №6. - С. 21-25.
45. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Шашко К.Г. Использование антимикробной шовной нити "Никонт" и аутодермопластики при хирургическом лечении больших вентральных грыж. // Мат. конф.: «Современные технологии в общей хирургии». Москва, - 2001. - С. 97-98.
46. Мешалкин Е. Н., Цитовский Ю. И. Аллопластика грыж каркасами из синтетических пластмасс. // Экспериментальная хирургия. 1960. -№4. - С. 3-9.
47. Махнев А.В. и соавт. Использование синтетических сетчатых аллотрансплантатов в хирургии больших и гигантских грыж живота. // Мат. конф.: «Современные технологии в общей хирургии». Москва, 2001. - С. 99.
48. Монаков Н.З., Костин B.C. Применение аллопластических материалов для пластики брюшной стенки. // Всесоюзн. симп. по проблеме «Отдалённые результаты применения полимерныхматериалов в эндопротезировании», 1-й. Материалы. М., 1969. - С. 47-56.
49. Муканов М.У., Досанов А.К. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с применением твердой мозговой оболочки. // Здравоохр. Казахстана. -1990. №3. - С. 41-43.
50. Нагибин В.И., Тусупов М.С., Чижиков В.В. и др. Коллагенопластика хирургии брюшной стенки. // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. -Т.140, №5. - С. 61.
51. Нарциссов Т. В., Брежнев В. П. Послеоперационные вентральные грыжи. // Советская медицина. 1991. - №1. - С. 35-37.
52. Натрошвили Г.С. Гобеджишвили Т.К., Богдасаров Г.Н. Рецидивы наружных грыж живота. // Хирургия. 2002. - №10. - С. 37-38.
53. Нигматуллин Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1996. - 40 стр.
54. Полянский Б.А. Восстановление брюшной стенки при обширных дефектах методом аутопластики. // Вестник хирургии. 1978. - №4. - С. 18-22.
55. Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №4. - С. 45-47.
56. Рольщиков И.М., Кравцов Ю.А., Григорюк А.А., Ковалев В.А., Сичинава З.А. Применение рассасывающихся полимеров для пластики послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия. 2001,-№4. - С. 43-45.
57. Рудин Э.П., Богданов А.В., Шевченко Р.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хирургии. -1990.-Т.145, №12. С. 76-78.
58. Савельев В.И., Грязнухин Е.Г. Применение размельченной деминерализованной костной ткани для лечения инфицированных ран. // Вестник хирургии. 1988. - №11. - с. 59-61.
59. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Глущенко Е.В. Теоретические и практические аспекты использования культивированных фибробластов при восстановлении целостности кожных покровов. // Вестн. РАМН. -1994. №6. - С. 6-11.
60. Сергиенко Н.Ф., Девятое А.С., Шаплыгин Л.В. Лечение мочевых свищей с применением культуры роста аллогенных фибробластов. // Урология и нефрология. 1999. - №1. - С. 44-46.
61. Слуцкий Л.И. Роль соединительной ткани в репаративных процессах. II Современные проблемы регенерации. Межвузовский сборник статей. Йошкар-Ола, 1980. - С. 87-100.
62. Слюсаренко Е.А. Пластика пахового канала при рецидивных и больших паховых грыжах с помощью капроновых имплантатов. // Клиническая хирургия. 1965. - №7. - С. 50-53.
63. Татти Э.Я. Аутодермальная пластика послеоперционных грыж. II Сборник тезисов: «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы». Барнаул, 1988. - С. 160-161.
64. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990. - 294 с.
65. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки с применением трансплантатов твёрдрой мозговой оболочки. // Клиническая хирургия. -1979. №5. - С. 67-69.
66. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. Киев: Здоровье, 1982. - 191с.
67. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Применение твёрдой мозговой оболочки для обширных дефектов передней брюшной стенки. // Хирургия. 1977.-№11.-С. 116-119.
68. Туровец И. Г. Вопросы современной герниологии. // Клиническая хирургия. 1965. - №7. - С. 39-45.
69. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Алексеев А.А. и др. Пластическое восстановление кожных покровов с использованием культивированных фибробластов. // Анналы хирургии. 1996. - №4. -С. 16-19.
70. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. // Герниология. 2004. - №2. - С. 45-52.
71. Федоров С.Н., Давыдов Д.В., Васильев А.В., Перова И.В. Применение культур постнатальных фибробластов кожи человека в офтальмотоксикологических исследованиях. // Офтальмохирургия. -1998. -№3. С. 49-53.
72. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста. // Клин, хирургия.- 1997.-Т.659, №11 -12.-С. 17-20.
73. Хараберюш В.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж. // Клиническая хирургия. 1987. - №2. - С. 4-7.
74. Хорошманенко Н.Я. Пластическое подкрепление ткани брюшной стенки при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж. // Клиническая хирургия. 1965. - №7. - С. 45-49.
75. Хромов Б.М., Шейко В.В. Применение лазеров в технике оперативных вмешательств. Обзор литературы. // МРЖ 1980. - Вып. IV, № 7.-С. 1-9.
76. Хромов Б.М. Лазеры в экспериментальной хирургии. Л.: Медицина, Ленингр. Отд-ние,1973. - 191 с.
77. Хрупкин В.И., Низовой А.В., Леонов С.В. Использование фибробластов для лечения гранулирующих ран. // Военно-мед. журнал. 1998. - Т.319, №1 - С. 38-42.
78. Хрячков В.В., Хазимов Б.В. Хирургическое лечение послеоперационных срединных грыж брюшной стенки. // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. - №9. - С. 113-114.
79. Хэм А., Кормак Д. Гистология: В 5-ти томах // Пер. с англ. Вайсфельд Л.И. Лейбовича И.А., Под ред. Афанасьева Ю.И. , Ченцова Ю.С. Т.2. - М.: Мир, 1983. - 254 с.
80. Черенько М.П. и соавт. Брюшные грыжи. Киев: Здоровье, 1995. -264 с.
81. Шабанов Ю.А., Ледункин А.С., Румянцев Н.А. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. // Аутопл. в хирургии. Сборник научных трудов. Москва, 1986. -С. 35-36.
82. Шавалеев P.P. Эксплантат с пролонгированным антибактериальным действием. // «Новые технологии в хирургии»: Тез. докладов Всероссийского симпозиума. Уфа, 1996. - С. 179-180.
83. Шевченко П.В. Лечение послеоперационных грыж живота. // Клинич. хирургия. 1989. - №9. - С. 4-6.
84. Шпаковский Н.И. Пластика дефектов передней брюшной стенки методом миопексии. // Актуальные вопросы практической медицины. Материалы научно-практической конференции. Москва, 1990. - С. 37-40.
85. Юпатов С.И., Колтонюк В.М. Пластика передней брюшной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах. // Хирургия. 1988. -№8. - С. 115-118.
86. Юрасов А.В. Выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж. // Анналы хирургии. 2001 - №6. - С. 65-68.
87. Яговкин В.Ф., Бочковский Т.И. Оперативное лечение грыж брюшной стенки с пластикой аноневроза расщепленным аутотрансплантатом. // Клинич. хирургия. 1985. - №2. - С. 37-38.
88. Ягудин М.К. Альтернативные подходы к герниопластике послеоперационных вентральных грыж. // Казанский мед. журнал. -2003. №2.-С. 121-123.
89. Янов В.Н. Аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах. // Вестник хирургии. 1974. - №7. - С. 2326.
90. Янов В. Н. Аутодермальная пластика при лечении больших верхнебоковых послеоперационных грыж. // Вестник хирургии. 1975. -№11.-С. 40-45.
91. Abdu Н.М. Surgical treatment of postoperational ventrical hernia. // Scientific research for the highly qualified treatment and prophylactic medicine of diseases and injuries in the Army. Aden, 1985. - P. 118-120.
92. Abul-Husn S. The use of polyester mesh in hernia repair. // Lebanese Med. J. -1974. Vol. 27. - P. 437.
93. Adloff M., Arnaud j-P. Surgical management of large incisional hernias by an intraperitoneal Mersilenc mesh and an aponeurotic graft. // Surg. Gynecol. Obstet. 1987. - Vol.165. - P. 204.
94. Amid P.K. Biomaterials classification, technical and experimental aspects. - Incisional hernia. Edited by Schumpelick V. and Kingsnorth. A.N.- Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1999. - P. 160-165.
95. Amid P.К. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. // Hernia. 1997. - Vol.1. -P. 15-21.
96. Annibali R. et al. Prosthetic materials and adhesion formation. // Endosc. Surg. -1995. P. 426-432.
97. Babcock W.W. The range of usefulness of commercial stainless steel cloths in general and special forms of surgical practice. // Ann. West Med. Surg. 1952.-Vol. 6. - P. 15.
98. Bell E., Ivarsson В., Merrill C. Production of a tissue-like structure by contraction of collagen lattices by human fibroblasts of different proliferative potential in vitro. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1979. - Vol.76, №3. - P. 1274-1278.
99. Bartlett W. An improved filigree for the repair of large defects in the abdominal wall. //Ann. Surg. 1903. - Vol. 38. - P. 47.
100. Battista O.A. Microcrystalline collagen, method of making same and foods, pharmaceuticals and cosmetics containing same. USA, Pat. N 3691281, 424/195, 2/11 1970/12/1X 1973.
101. Bauer J.J., Harris M.T., Kreel I. et al. Twelve-year experience with expanded politetrafiuoroethvlene in the repair of abdominal wall defects. // Mt. Sinai J. Med. 1999. - Vol.66. - P. 20.
102. Bell E., Ivarsson В., Merrill C. Production of a tissue-like structure by contraction of collagen lattices by human fibroblasts of different proliferative potential in vitro. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1979. - Vol.76, №3. - P. 1274-1278.
103. Bellis C.J. Immediate unrestricted activity after inguinal herniorrhaphy. // International Surg. 1969. - Vol.52. - P. 107.
104. Burke J.F., Yannas I.V., Quinby W.C.Jr., Bondoc C.C., Jung W.K. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. // Ann. Surg. -1981. Vol.194, №4. - P. 413-428.
105. Callum K.G., Doig R.I., Kimmonth J.B. The results of nylon darn repair for inguinal hernia. //Arch. Surg. 1974. - Vol. 108. - P. 25.
106. Chandrakasan G., Torhia D. A., Piez K. A. Preparation of intact monomeric collagen from rat tail tendon and skin and the structure of the nonhelical end in solution. // J. Biol. Chem. 1976. - Vol.251. - P. 60626067.
107. Chevrel J.P., Rath A.M. Poliester mesh for incisional hernia repair. -Incisional hernia. Edited by Schumpelick V. and Kingsnorth A.N. -Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1999. P. 327-330.
108. Chvapil M., Krajicek M. Die Analise einiger the oretischer Probleme bei der Verwendung von Erzeugnissen aus Kollagen in der Medizin. // Lang. Arch.klin.Chir. 1967. - Vol. 318. - P. 80-101.
109. Cole PP. The filigree operation for inguinal hernia. // Br. J. Surg. -1941.-Vol.29.-P. 168.
110. Cumberland V. H. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia. // Med. J. Aust. 1952. - Vol.1. -P. 143.
111. De Bord J.R. et al. Repair of large ventral incisional hernias with expanded e-PTFE prosthetic patches. // Postgrad. Gen. Surg. 1992. -Vol.4.-P. 156-160.
112. Delany H. M., Porreca F., litsudo S. et al. Splenic capping: an experimental study of a new technique for splenorrhaphy using woven polyglicolic acid mesh. // Ann. Surg. 1982. - Vol.96. - P. 187.
113. DeLustro F., Condel! R.A., Nguyen M.A., Mc Pheson J.M. A comparative study of the biologic and immunologic response to medical devices derived from dermal collagen. // J. Biomed. Meter. Res. -1986,-Vol.20, № 1. P. 109-120.
114. Durdem J.G., Pemberton L.B. Dacron mesh in ventral and inguinal hernias. // Am. Surgeon. 1974. - Vol. 40. - P. 662.
115. Ellis H. The aetiology of post-operative abdominal adhesions: an experimental study. // Br. J. Surg. 1962. - Vol.50. - P. 10-16.
116. Flament J.P., Rives J. Major incisional hernia. Hernias and surgery of the abdominal wall. Edited by Chevrel J.P. Springer - Verlag, Berlin Heidelberg, 1998. - P.128-158.
117. Flynn W.J., Brant A.E., Nelson G.G. A four and one-half year analysis of tantalum gauze used in the repair of ventral hernia. //Ann. Surg. 1951. -Vol. 134.-P. 1027.
118. Friederich H.C., Vakilzaden F., Goebel M. Uber die Deckung erworbener Hautlucken beim Menschen durch Kollagenfolien tierischen Ursprung. // Z. Haut. Geschl. Krank. 1968. - Vol.43. - P. 325-334.
119. Gillion J.F. Expanded politetrafluoroethylene patches used in the intraperitoneal or extrapentoneal position for repair of incisional hernias of the anterolateral abdominal wall. // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174. - P. 16.
120. Goepel R. Ueber die Verschliessung von Bnichpfortcn durch Eiii heilung geflochtener fertiger silberdrahtnetze (Silberdrahtpelotten). // Verh. Disc. Ges. Chir. 1900. - Vol. 19. - P. 174.
121. Heniford B.T., Park A., Voeller G. Laparascopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. // J. Am. Coll. Surg. 2000. - Vol.190, №6. -P. 645-650.
122. Hernandez-Richter J., Stzuck H. Experimented Untersuchungen uber die Beeinflussung der Wundheilung durch losliches Kollagen. // Munch, med. Wschr.-1964.-Vol.106, №7. P. 310-312.
123. Kaufmann I. et al. Medical fistula: a late complication of Marlex mesh repair. // Dis. Colon Rectum 1981. - Vol. 24. - P. 543-544.
124. Knoll K.N., Friederich H.C. Zur Technologie, Immunologie und Klinik der Kollagenfolienimplantation. // Z. Haut und Geschl. Krank. 1969. -Vol.44, №18.-P. 681-692.
125. Koller R., Micholic J., Jakl. J. Repair of incisional hernias with expanded polytetrafluoroethylene. // Eur. J. Surg. 1997. - Vol. 163, №4. -P. 261-266.
126. Koontz A.R., Kimberly R.U. Further experimental work on prostheses for hernia repair. // Surg. Gynecol. Obstet. 1959. - Vol.3. - P. 109.
127. Korenkov M., Paul A., Sauerland S., et al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an expert's meeting. // Langenbeck's Arch. Surg. 2001. - Vol.386, №1 - P. 65-73.
128. Ladurner R., Trupka A. et al. The use of an underlay polypropylene mesh in complicated incisional hernias: successful French surgical technique. // Minerva Chir. -2001. Vol.56, №1. - P. 111-117.
129. Lamb J. P., Vitale Т., Kaminskin D. L. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement. // Surgery. 1983. -Vol. 93, №144.-P. 643.
130. Le Blanc K.A., Booth W.V. Repair of primary and secondary inguinal hernias using an expanded e-PTFE patch. // Cont. Surg. 1992. - Vol. 41. -P. 29-31.
131. Medovar P.B. Sheets of pure epidermal epithelum from human skin. // Nature. -1941. Vol.148. - P. 783-784.
132. Meissner F. Surgical treatment of abdominal scar ruptures with regard to perlon net plastic. // Bruns' Beitr. Klinischen Chir. 1957. - Vol. 195, №3. -P. 330-341.
133. Meyer W. The implantation of silver filigree for the closure of large hernial apertures. // Ann. Surg. 1902. - Vol. 36. - P. 767.
134. Miller A. Preparation and characterization of collagens. // Methods in enzymology. 1982. - Vol.82. - P. 30-64.
135. Mingoli A., Puggioni A. et al. Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. -Vol.31, №6. - P. 449-453.
136. Moloney G.E., Gill W.G., Barkloy R.C. Operations for hernia: technique of nylon darn. // Lancet. 1948. - Vol. 2. - P. 45.
137. Moloney G.E. Darning inguinal hernias. // Arch. Sing. 1972. - Vol. 104.-P. 129.
138. Monogham R.A., Meban S. Expanded e-PTFE patch in hernia repair: a review of Clinical experience. // Can. J. Surg. 1991. - Vol. 34. - P. 502505.
139. Phelps A.M. A new operation for hernia. // N. Y. Med. J. 1894. - Vol. 60. - P. 291.
140. Preston D. J., Richards C.F. Use of wire mesh prostheses in the treatment of hernia. // Surg. Clin. North Am. 1973. - Vol. 53. - P. 549.
141. Raftery A.T. Regeneration of peritoneum. A fibrinolitic study. // J. Anat. 1979. - Vol.129, № 3. - P.659-664.
142. Read R.C. Recent advances in the repair of groin herniation. / Raymond C., Read, St. Louis: Mosby, 2003. - 79 pp.
143. Shoshan Sh., Finkelstein Sh. Acceleration of wound healing induced by enrichen collagen solutions preliminary reports. // J. Surg. Res. 1970. -Vol.10, №.10.-P. 485-489.
144. Scales J. T. Discussion on metals and synthetic materials in relation to soft tissues tissue reaction to synthetic materials. // Proc. R. Soc. Med. -1953.-Vol.46.-P. 647.
145. Teepe RG., Kreis R.W., Koebrugge E.J. et al. The use of cultured autologous epidermis in the treatment of extensive burn wounds. // Trauma. -1990. Vol.30, №3. - P. 269-275
146. Thivolet J., Faure M., DernicTem A., Mauduit G. Human epidermis grown in vitro culture is not rejected and may be used as a skin allograft. // Bull. Acad. Natl. Med. 1986. -Vol.170, № 4. - P. 557-562.
147. Usher F.C. et al. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. // Ann. Surg. 1958. - Vol.24. - P. 969-974.
148. Usher F.C., Ochsner J., Tuttle L.I. Use of Mariex mesh in the re pair of incisional hernias. //Am. Surg. 1958. - Vol. 24. - P. 969.
149. Validire J. Large abdominal incisional hernias: repair by fascial approximation reinforced with a stainless steel mesh. // Br. J. Surg. 1986. -Vol.73.-P. 8.
150. Veillette G., MacGillivray D., Whalen G. Practical experience with the Stoppa repair of ventral incisional hernias. // Conn. Med. 2001. - Vol. 65, № 2. - P. 67-70.
151. Wanke M., Grozinger K., Hartmann R. Deckung ausgedehnter flachenhafter Hautdefekte mit einer neuen dreschicht Kollagenfolien Lang. //Arch. klin. Chir. 1966. - Vol.314, №1. - P. 99-115.
152. Want G.E., Fischer E. Prosthetic incional hernioplasty: indications and results. Incisional hernia. Edited by Schumpelick V. and Kingsnorth A.N. -Springer-Verlag, Berlin Heibelberg, 1999. - P.303-309.
153. Weibel M., Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery. //Am. J. Surg. 1973. - Vol.126. - P. 345-353.
154. Witzel O. Ueber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforrcn durch versenktc Silberdrahtnetie (Einheilung von Filigranpelotten). // Centralbl. Chir. Lepiz. 1900. - Vol.27. - P. 257.
155. Wolstenholme J.T. Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal hernias and abdominal wall defects. // Arch. Surg. 1956. - Vol.73. -P. 1004.