Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки

Актуальность проблемы: Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки - сравнительно частое заболевание, возникающее в 1011,5% всех лапаротомий (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1990; Bucknell Т.Е., Сох P.I., 1982). Многочисленные исследования показывают, что частота срединных вентральных грыж продолжает увеличиваться, составляя от 57 до 83% (Коршунов А.И., 1978 г., Нефедов В.И., 1985г., Бородин И.Ф., 1986 г., Пушкин С.Ю., 1999 г.) от общего количества послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Главным отрицательным моментом в их лечении является рецидивирование, частота которого после первичной восстановительной операции составляет от 16 до 33% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Алтрайде Годстайм, Отурки Е.П. 1993; Шевченко П.В. 1989;Langer S., Christiansen I. 1985). Повторные восстановительные операции у этих больных в отдаленные сроки сопровождаются более высокой частотой рецидивирова-ния от 44% до 69% (Langer S., Christiansen I. 1985, Юрасов A.B. 2002).

Особой проблемой в герниологии являются больные с большими и гигантскими рецидивными послеоперационными грыжами. Из-за резкого повышения внутрибрюшного давления имеется высокий риск развития в раннем послеоперационном периоде ряда осложнений: нарастающей сердечнососудистой и дыхательной недостаточности трудно поддающейся консервативному лечению, известное под названием синдрома Бетцнера (Веретник Г.И., Алексеев Г.И., 1999 г.), тромбоэмболических осложнений. Нередко больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами из-за этого отказывают в операции. Так Пушкин С.Ю. ( 1999 г.) из 528 обследованных отказано в операции 21 (4%) больным с огромными и гигантскими грыжами, а Федоров В.Д. и соавт. (2000 г.) из 262 обследованных отказаноЮ (3,8%) таких же больных.

Высока послеоперационная летальность, особенно после экстренных операций, варьируя от 10,4% до 21% (Черенько М.П.,1995; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996). Лечение послеоперационных вентральных грыж в большой степени социальная проблема, ибо многие из грыженосителей люди молодого возраста от 46% до 59,1% (Егизарян В.Ф. и соавт,1985 г., Бородин И.Ф., 1986 г., Шевченко В.П., 1989 г., Рудин Э.П., 1990 г.). К настоящему времени известны более 150 методов коррекции срединных вентральных грыж (Жебровский В.П., Эльбашир М.Т., 2002), при этом приходится констатировать, что нет среди них универсальных общепризнанных методик, что затрудняет практическому хирургу выбор рационального метода герниопла-стики. Зачастую, хирургический выбор основан на индивидуальном предпочтении хирурга, финансовом состоянии больниц и больных (George CD et coll, 1986; Küng С, 1995; Paul А et coll, 1997; Chevrel JP, 1998).

Практически игнорируется и не учитывается при выборе оперативного пособия биомеханические аспекты и функциональные возможности мышеч-но-апоневротических структур передней брюшной стенки (Загаров У.З, 1995; Пушкин С.Ю., 1999; Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапе-тян С.В.,2000; Янов В.Н.,2000).

Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных, в особенности рецидивных срединных грыж, побуждает хирургов на поиск новых методов герниопластики.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с большими и гигантскими, рецидивными срединными вентральными грыжами путем разработки патогенетически обоснованных способов операции, направленных на снижение осложнений, летальности в раннем послеоперационном периоде и частоты рецидивов грыж в отдаленные сроки.

Задачи исследования:

1. Изучить данные литературы о патогенезе и способах лечения послеоперационных срединных грыж.

2. На основе ретроспективного анализа историй болезни пациентов, оперированных методами комбинированной аутодермопластики способами Янова В.Н., выявить основные факторы, способствующие рецидивированию послеоперационных срединных грыж.

3. Разработать новые, патогенетически обоснованные методы лечения больших и гигантских, рецидивных грыж с применением аутодермальных трансплантатов.

4. Провести гистологические исследования для выяснения структурных изменений в пересаженных аутодермальных трасплантатах в различные сроки после операции.

5. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими срединными грыжами методами, применявшимися ранее в клинике и предложенными новыми методами.

Научная новизна: Подтверждена биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных срединных вентральных грыж, важность восстановления функции прямых мышц путем их возвращения оперативным путем в первоначальное положение, которое они занимали до образования грыжи.

Предложены патогенетически обоснованные способы пластики брюшной стенки при больших и гигантских рецидивных срединных грыжах путем транспозиции (репозиции) прямых мышц живота в комбинации с аутодермо-пластикой слабых мест брюшной стенки.

Практическая значимость

Разработаны методы грыжесечения больших и гигантских дефектов брюшной стенки, обеспечивающие как прочное закрытие срединных грыжевых дефектов, так и восстановление функции мышц передней брюшной стенки и в первую очередь прямых мышц, исключающие повышение внутри-брюшного давления. Предложенные методики не требуют особых материальных затрат, доступны для малоимущих с лоев населения и инвалидов.

Предложен хирургический инструмент (игла) для непрерывного шнурования аутодермальной полоской.

Реализация результатов работы: разработанные методы внедрены в практику хирургических отделений Тираспольской республиканской клинической больницы, городской клинической больницы № 64 г.Москвы, Бендерской городской больницы, Центральной районной больницы Слободзейского района ПМР, Унгенской районной больницы республики Молдова.

Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседании общества хирургов Республики Молдова 25.05.2001 г., г. Кишинев; IX съезде хирургов Республики Молдова 17.19.09.2003 г., г. Кишинев; I международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоменопластики с применением полимерных им-плантатов» 25-26.11.2003 г., г. Москва; научно-практической конференции с международным участием «Лечение грыж» 11-12.12.2003 г., г. Киев; XXII национальном съезде хирургов Румынии 5-8.05.2004 г., г. Тыргу-Муреш, Румыния, Всероссийском научном форуме «Хирургия 2004».

Публикации результатов исследования: По данной теме опубликовано: 16 печатных работ, получено 4 патента на изобретение в Государственном агентстве по охране промышленной собственности (АОЕР1) Республики Молдова.

Положения, выносимые на защиту. Аутодермальная пластика больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж по методике Шапигег в представленной модификации является альтернативой пластики с использованием аллотрансплантатов.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка научных работ по теме, резюме на русском и английском языках, иллюстрирована 19 таблицами и 61 рисунком. Список реферированной литературы содержит 116 источников.

Выводы

1. Альтернативой герниопластики с использованием сетчатых аллопротезов при больших и гигантских срединных первичных и рецидивных грыжах может быть герниопластика комбинированными способами по Янову В.Н. Данный вид пластики наиболее эффективен при срединных первичных или рецидивных небольших и средних размеров грыжах при ширине срединного дефекта до 10 см. При больших и гигантских рецидивных срединных грыжах с шириной срединного дефекта 10 см и более, вышеуказанные способы малоэффективны.

2. Аутодермальные трансплантаты толерантны человеческому организму, хорошо приживаются, не отторгаются даже в условиях гнойных осложнений в ране. Операции с аутодермопластикой не требуют особых материальных затрат, доступны малоимущим слоям населения и инвалидам.

3. При больших и гигантских рецидивных срединных грыжах при ширине срединного дефекта 10 и более см на фоне срединного диастаза прямых мышц, в особенности у лиц молодого, трудоспособного возраста, показана операция транспозиция (репозиция) прямых мышц (операция Ramirez) в комбинации с аутодермопластикой по предложенной методике.

4. Транспозиция (репозиция) прямых мышц в комбинации с аутодермопластикой - патогенетически обоснованный, не натяжной способ грыжесечения, не повышающий внутрибрюшное давление и не приводящий к тяжелым нарушениям сердечно-сосудистой и легочной деятельности в раннем послеоперационном периоде.

5. Разделение мышечных компонентов брюшной стенки, перемещение мышечно-фасциальных блоков прямых мышц к средней линии для укрытия грыжевых дефектов в комбинации с аутодермопластикой с целью укрепления восстановленной белой линии и ослабленных участков брюшной стенки в параректальных областях эффективный метод герниопластики. Рецидивов у оперированных 46 больных в сроки до 3,5 лет не наблюдалось.

6. Восстановление анатомо-физиологической полноценности передней брюшной стенки и, в первую очередь, возвращение прямым мышцам живота утерянной ими функции «эластической занавески» (медицинская реабилитация) является предпосылкой социальной реабилитации инвалидов, которыми являются многие молодые люди -носители огромных многократно рецидивирующих срединных грыж.

7. Проведенные морфологические исследования деэпителизированных аутодермальных трансплантатов показали: в результате воспаления и некробиотических процессов с резорбцией трансплантат замещается вновь образованными клеточно-волокнистыми структурами.