Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового комбинированного способа пластика при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

На правах рукописи

САЛИХОВ МУСЛИМ АБДУРАШИДОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО КОМБИНИРОВАННОГО СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПРИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

(клиническое исследование)

14 00.27. - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Загиров У.З Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов А.Г., доктор медицинских наук Алиев М.А.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы На родов Федерального агентства по образованию»

Защита состоится 10 апреля 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Алиева, 1)

Автореферат разослан 4 марта 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М Р Абдуллаев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Современная герниология переживает новый период своего развития Уточнены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные

Изучены последствия «натяжной» пластики брюшИой стенки При этом наблюдается неадекватное повышение внухрибрюшного давления (ВБД), поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, что, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника При этих операциях наблюдается развитие местных осложнений, связанных с резким натяжением мышечно- апоневротических тканей вокруг ушитого обширного грыжевого дефекта, что приводит к ухудшению микроциркуляции, нарушению трофики, некрозу тканей, формированию неполноценного рубца (Е Н Любых, 1993, А А Барков с соавт ,1995, В И Малярчук с соавт, 2004)

Появление группы оперативных вмешательств, объединенных идеей «ненатяжной» пластики позволило решить эти проблемы и значительно расширило рамки операбельности больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (ВГ) Тем не менее, результаты их оперативного лечения в настоящее время не удовлетворяют хирургов (О В Гаимов с соавт , 2001, В Н Егиев с соавт, 2004) Недостатком эндопротезирования считается повышенное выделение из раны серозного отделяемого вследствие реакции тканей на протез По данным Г И Лукомского (1995), А Г Кирпичева (2001) серомы и свищи брюшной стенки (БС) при надапоневротическом расположении эндо-протеза наблюдаются в 13,5% случаев Повышенное количество раневого отделяемого обусловлено широкой мобилизацией кожи с подкожной клетчаткой от поверхности апоневроза, повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, большей раневой поверхностью Наличие синтетического протеза в подкожной клетчатке увеличивает секвестрацию тканевой жидкости в ране и возможность ее инфицирования Эти обстоятельства объясняют попытки хирургов располагать имплан-тат под апоневроз, предбрюшинно

С другой стороны, в литературе мало публикаций, посвященных изучению последствий замещения эндопротезами обширных грыжевых дефектов БС на функционирование БС, а также влияния внут-рибрюшной гипотензии на функцию органов брюшной полости (БП) БП Юпатов с соавт (1990) в результате своих исследований у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, выявил, что вследствие снижения ВБД растягивается брыжеечно-связочный аппарат внутрибрюшных органов и нарушается моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что имеет существенное значение в возникновении рецидива грыж

Таким образом, вероятность осложнений после пластики обширных дефектов БС, связанных с изменением в послеоперационном пе-

риоде ВБД, обуславливает необходимость учитывать при этом биомеханические основы функционирования БС и предупреждение чрезмерных изменений ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР» Номер госрегистрации темы диссертации 0120060132')

Цель работы Улучшение результатов лечения больных с большими и гигантскими срединными вентральными грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику патогенетически и функционально обоснованного нового способа пластики брюшной стенки

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ морфо-функциональных изменений прямых мышц живота, уровня внутрибрюшного давления и моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в динамике у больных после «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах

2 С учетом особенностей функционирования мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки разработать новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

3 Оценить эффективность клинического применения нового комбинированного способа пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

Научная новизна исследования.

' 1 Впервые проведены клинические, морфологические и функциональные исследования, свидетельствующие о том, что после пластики брюшной стенки эндопротезами у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в отдаленном периоде снижается тонус и электрическая активность прямых мышц живота, происходят нарушения моторно- эвакуаторная деятельности кишечника, развивается висцероптоз и рецидивы заболевания

2 Впервые при герниопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, с помощью предложенных автором устройств, проведены субоперационные исследования показателей натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления и доказана роль эл их исследования для определения наиболее рациональной степени «натяжения» брюшной стенки Путем проведения комплексных исследований доказано, что при пластике брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами оптимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки, являются степень натяжение апоневротических лоскутов в 600 г и уровень внутрибрюшного давления в 180 мм вод ст

3 Впервые предложен новый комбинированный метод пластики брюшной стенки, направленный, не только на механическое укрепление слабых участков брюшной стенки, но и оптимизацию уровня внутрибрюшного давления

Практическая значимость результатов исследования.

1 Разработан новый метод пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, который направлен на профилактику в раннем послеоперационном периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде - двигательных нарушений кишечника и рецидивов заболевания

2 Установлена необходимость субоперационного исследования степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, разработаны устройства для этих исследований

Личное участие автора в получении результатов исследования Настоящее исследование, выполненное на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов является самостоятельным трудом автора В работе представлены результаты собственных мор-фофункциональных и клинических исследований Автор оперировал или ассистировал при операциях у всех больных, анализированных в работе Автором лично полученные результаты подвергнуты статистической обработке, а также сформулированы выводы и практические рекомендации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Замещение обширных грыжевых дефектов эндопротезами может привести к снижению упругости брюшной стенки и выключению ее из системы регуляции внутрибрюшного давления, а в отдаленном периоде к нарушению моторно- эвакуаторной деятельности кишечника

2 Субоперационный учет показателей степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки

3 Предлагаемый новый способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж патогенетически, функционально и клинически обоснован.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Разработанный способ комбинированной пластики при больших и гигантских вентральных грыжах внедрен в клиническую практику в отделении хирургии Муниципальной больницы (МБ) №1 г Махачкала Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА, о чем имеются акты внедрения

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005), Всероссийской конферен-

ции хирургов посвяшенной 85-летию Р П Аскерхансва (Махачкала

2005), 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань,

2006), юбилейной научно- практической конференции, посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007), межкафедральной научной конференции ДГМА (2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ «Вестник новых медицинских технологий», 2007 - №1 - С 109-110, 2007. - №4 С 160 Получены одно положительное решение на выдачу патента «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», №2006119745 (021454) от 05 06 2006г и удостоверение на одно рационализаторское предложение, выданное ДГМА 23 11 2007г

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 источников, в том числе 98 отечественных и 86 иностранных Работа иллюстрирована 26 рисунками, 9 таблицами

Содержание диссертации

Материал и методы исследований.

Для оценки эффективности разработанного нового способа гер-ниопластики были сформированы две группы больных Контрольной группе пациентов (60) пластика грыжевых ворот осуществлялась полипропиленовой эндопротезной сеткой, смоделированной по размеру грыжевых ворот общепринятым способом и закрепляемой над ушитым дефектом апоневроза Основной группе пациентов (40) герниопластика осуществлялась такой же эндопротезной сеткой по стособу, предложенному автором

Анализированы 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов на базе МБ N<>1 г. Махачкалы с 2004 по 2007 годы

Критерии включения больных в исследование :

1 Информированное письменное согласие больного на участие в клиническом исследовании

2 Наличие у пациента большой или гигантской срединной вентральной грыжи

3 Отсутствие осложнений грыжи

4 Возраст больных 25-70 лет

Критерии исключения больных из исследования:

1 Тяжелая декомпенсированная сердечная и легочная патология

2 Нежелание больного участвовать в настоящем медицинском исследовании

3 Морбидное ожирение 3 степени с индексом массы тела ИМТ>50 кг/м2

4 Спаечный процесс в брюшной полости с приступами спаечной кишечной непроходимости в анамнез?

Отбор пациентов в группы сравнения производился случайным образом Исходя из того, что указанные пациенты поступали в клинику за длительный промежуток времени, нами использована следующая методика рандомизации При поступлении больного в стационар по критериям включения и исключения из исследования определялась возможность включения его в исследование Далее однократно генерировалось случайное целое число на компьютере Если сгенерированное случайное число оказывалось четным, то больной попадал в контрольную-группу, если нечетное - в основную (опытную) группу Таким образом, к моменту завершения исследования численность групп сравнения оказалась следующей контрольная - 60 пациентов, основная -40 пациентов Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп По возрасту больные распределились следующим образом до 30 лет- 7 больных, от 31 до 60 лет - 34, старше 60 лет - 59 больных (табл 1)

Таблица 1

Общие сведения о больных с большими и гигантскими вентральными грыжами срединной локализации (%)

Пол Возраст в годах Размеры

Группа Все- грыж

больных го М Ж До От 31 Стар- Об- Гигант-

30 до 60 ше 60 шир- ские

ные

Конт- 60 12 48 5 19 36 39" 21*

рольная (20) (80) (8,3) (31,7) (60,0) (65,0) (35,0)

Основ- 40 8 32 2 15 23 29* 11*

ная (20) (80) (5,0) (37,5) (57,5) (72,5) (27,5)

Итого 100 20 80 7 34 59 68 32

(20) (80) (7) (34) (59) (68) (32)

• - соотношения в контрольной и основной группах достоверно не различаются (р>0,05) Женщин было 80, мужчин 20 У 68 пациентов наблюдались большие вентральные грыжи, а у 32 пациентов - гигантские Большин-

ство больных (90) имели послеоперационные грыжи Они появлялись после хирургических вмешательств по поводу различны? заболеваний органов живота Из 90 больных оперированы в прошлом по поводу акушерско-гинекологических заболеваний - 30, повреждений органов БП - 23, кишечной непроходимости - 21, язвенной болезни желудка и 12 п к - 14, острого гнойного панкреатита - 2 У 48 пациентов грыжи были рецидивными, у 13 из них грыжи рецидивировали неоднократно

У всех больных использованы методы общеклинических, лабораторных, морфологических и функциональных исследований Для определения тонуса прямых мышц живота использовали методику миотонометрии с помощью миотонометра конструкции Ф JI Доленко С целью определения функциональной активности прямых мышц живота выполнялась электромиография (ЭМГ) с помощью четырехка-нального MG-440 (фирма "Нейрософт) при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с, накожными электродами Для морфологических исследований проводилась пункционная биопсия прямых мышц живота Исследование биоптатов выполнено на кафедре патологической анатомии ДГМА, при научной консультации заведующего кафедрой, профессора А М Шахназарова, за что выражаем ему искреннюю благодарность Для гистологических и гистохимических исследований биоптаты помещали в фиксирующий раствор Карнуа (60 мл абсолютного спирта + 30 мл хлороформа + 10 мл ледяной уксусной кислоты), а затем заливали в парафин Срезы из парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вейгерту - на эластику, ставили ШИК-реакцию по Шабадашу на нейтральные гликозами-ногликаны (ГАГ) и на гликоген (контроль амилазой)

С целью регистрации показателей моторной функции кишечника, а также для осуществления контроля за их динамикой использовали устройство для чрезкожной фоноэнтерографии Для изучения эвакуаторной деятельности ЖКТ проводились рентгенеконтрастные исследования Для определения степени натяжения апо-невротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта и уровня ВБД использовали разработанные нами специальные устройства

Статистическая обработка данных проведена на ЭВМ, используя пакет прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы Stat Soft, Inc (2001) Численные непрерывные данные проверялись ча соответствие нормальному распределению, используя критерий Шапиро-Вилк Для характеристики центральной тенденции параметрических данных использовано среднее арифметическое (М), для непараметрических -медиана (Me) Для характеристики рассеяния признака представлены стандартное отклонение (s) и квартили соответственно для параметрических и непараметрических данных Форма представления данных M±s и Me (нижний квартиль, верхний квартиль) соответственно для параметрических и непараметрических данных Качественные и ранговые данные представлены через абсолютные частоты наблюдений ка-

ждого признака Для проверки научных гипотез использованы преимущественно непараметрические критерии Хи-квадрат (х2) с поправкой Йетс (при малом числе выборки) и Манна-Уитни Критическим признан уровень значимости р=0,05 При нормальном распределении признаков применен ^критерий Стьюдента При множественных срав-ненйях использована поправка Бонферони Примененный статистический критерий указан по ходу Изложения материала

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Исходя из особенностей функционирования брюшной стенки, патогенеза вентральных грыж и результатов проведенных комплексных исследований, нами предложен новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах (положительное решение о выдаче патента «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», по заявке №2006119745 (021454)) от 05 06 2006 г '

Сущность его заключается в следующем (рис 1)

1 Окаймляющим разрезом йссекаем избыток кожи и подкожной жировой клетчатки в области грыжевого выпячивания Размер иссеченного кожного лоскута должен быть таким, чтобы после ликвидации грыжи края кожи можно было сшить без натяжения При иссечении избыточного лоскута кожи следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутренние органы Эта опасность наиболее велика, если грыжа формировалась после эвентрации и внутренние органы находятся непосредственно под кожей Грыжевой мешок вскрывают Сращения между стенками мешка и кишечными петлями разделяют Если сращений грыжевого мешка с внутренними органами нет, то кишечные петли отделяют от краев раны влажной салфеткой и продолжают отделение грыжевого мешка от подкожной клетчатки до обнажения грыжевых ворот со всех сторон После вправления содержимого грыжи в брюшную полость производят ее ревизию, межкишечные сращения разделяют Освежаются края дефекта апоневроза Восстанавливается целостность париетальной брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка

2 С помощью разработанных нами устройств устанавливается оптимальная для функционирования брюшной стенки степень натяжения апоневротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта, а также уровень внутрибрюшного давления Наши специальные исследования показали, «то рациональным с точки зрения функционирования брюшной^ стенки являются натяжение лоскутов силой в среднем 600 гр и уровень внутрибрюшного давления 180 мм вод ст Стягиваем апоневротические лоскуты грыжевых ворот друг к другу до достижения Натяжения в 600 г или же уровня внутрибрюшного давления до 180 мм водст и измеряем ширину остаточного апоневротического дефекта на уровне вышеописанного натяжения По специальной схеме вычисляем размеры полипропиленовой сетки, необходимой для пла-

стики. Например, если ширина дефекта составляет 4 см,, то для замещения этого дефекта необходимо выкраивать из задних стенок влагалищ прямых мышц живота лоскуты шириной по 2 см каждый. А для определения ширины сетки необходимо складывать размеры дефекта апоневроза (в данном случае 4 см) и дефекта задних сте нок влагалищ прямых мышц(в данном случае 2+2= 4 см), что составляет в итоге 8 см.

3. Продольно рассекаем задние стенки влагалищ прямых мышц живота по заданной ширине и медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяем от прямых мышц (рис. 1а). Выкроенный лоскут полипропиленовой сетки помещаем на ушитую брюшину позади прямых мышц и пришиваем к латеральным лоскутам задних стенок влагалищ прямых мышц (рис. 16). Медиальные лоскуты передних стенок влагалищ ушиваем между собой по срединной линии над прямыми мышцами (рис.1 в).

4. В подкожную клетчатку на всю длину раны устанавливаем две дренажные трубки для активного дренажа. Их располагаем вдоль всей длины раны по краям протеза и выводим через нижний угол ее. Заканчиваем операцию ушиванием краев кожи.

В

Рис. 1. Схематическое изображение способа комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных

грыжах.

У больных с большими и гигантскими ВГ в послеоперационном периоде проведены комплексные исследования, позволяющие установить взаимосвязь между морфо-функциональным состоянием ПМЖ, моторно-эвакуаторной деятельностью кишечника и показателями уровня ВБД Исходные морфо-функциональные показатели ПМЖ у пациентов контрольной и основной групп были идентичными В тоже время уровень ВБД у больных основной группы несколько превышал показатели такового у больных контрольной группы

Таблица 2

Мониторинг функциональных показателей прямых мышц живота и уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами

Сроки наблюдения

Группы больных Функциональные показатели прямых мышц живота До операции Через ^суток после опер. Через 3 года после опер.

Тонус (миотон) 52±8 44±4 18±6

Контрольная п=60 Электрическая активность (мкВ) 68±12 65±8 56±10

Внутрибрюшное давление (мм. вод.ст.) 72±7 190±12 20±8

Основная* Тонус(миотон) 50±10 р = 0.27 58±6 Р< 0.0001 74±8 Р< 0.0001

п=40 Электрическая активность(мкВ) 67±6 р = 0.63 78±8 Р< 0.0001 82±12 Р< 0.0001

Внутрибрюшное давление (мм. вод.ст.) 71±6 р = 0.46 210±8 Р< 0.0001 125±7 Р< 0.0001

Применен ¡-критерий для независимых выборок.

Через 15 суток после операции у больных сравниваемых групп показатели миотонометрии и электромиографии, а также уровень ВБД уже имели заметную разницу (табл 2) Если у контрольной группы пациентов тонус ПМ составлял 44±4 миотон, а уровень электрической активности - 65±8 мкВ (рис 2), то у больных основной группы эти показатели составляли соответственно 58±6 миотон и 78±8 мкВ (рис 3)

Рис. 2. Электромиограмма через 15 суток после операции. Больная Л. 50 лет. Контрольная группа.

Рис. 3. Электромиограмма через 15 суток после операции. Больная Л. 50 лет. Основная группа.

К этому сроку структурные нарушения ПМЖ у обеих групп больных характеризовались слабо выраженной компенсаторной гипертрофией мышечных волокон в сочетании с увеличением поперечных размеров. К исходу 3 года после операции у пациентов контрольной группы миотонометрией выявлено резкое снижение тонуса ПМ(18±6 миотон) (рис. 4).

На электромиограммах у них регистрировано сн.жжение амплитуды сокращений ПМ, свидетельствующее об их функциональной слабости. Уровень электрической активности составлял 56+10мкВ (рис.5). В тоже время у пациентов основной группы функциональные показатели прямых мышц живота были значительно лучше (тонус - 74±8 миотон, электрическая активность- 82±12 мкВ) (рис. б).

Через 3 года после пластики при чрезректальном исследовании ВБД у пациентов контрольной группы отмечалась выраженная гипо-тензия (20±8 мм. вод.ст.). В тоже время показатели миотонометрии и электромиографии у пациентов основной группы значитгльно улучшились и составили соответственно 74±8 миотон и 82±12 мкВ. Уровень ВБД приближался к норме (125±7 мм вод.ст.).

До операции наблюдения

Основная

15 суток

Контрольная

Тонус прямых мышц живота (миотон)

Сроки

Рис. 4. Мониторинг показателей ми о тонометрии у больных вентральными грыжами.

--

... ■ . ; .

г.. -

Контрольная Основная

---т-'-

_________

5 10

—---—

г;, ' ■ ■ ' . '..... ■

До операции 15 суток 1 год

С прок)! наблюдения

Рис. 5. Мониторинг показателей электромиографии прямых мышц живота у больных с вентральными грыжами.

Изучение моторной функции кишечника в отдаленном послеоперационном периоде также показывает улучшение показателей фонографии у пациентов основной группы (47±5дБ) по сравнению с пациентами контрольной группы (19±4дБ) (табл.3).

Таблица 3

Мониторинг функциональных показателей кишечника у больных вентральными грыжами

Сроки наблюдения

Группы Функциональ- До опе- Через и> Через 3

больных ные показатели рации суток после года по-

кишечника операции сле операции

Контроль- Мощность звуко- 32±5 30±6 19±4

ная вого сигнала(дБ)

п=60 Сроки опорожне-

ния кишечника 42±6 36±4 39±7

(часы)

Основ- Мощность звуко- 33±6 38±7 47±5

ная* вого сигнала (дБ) р= 0.37 р< 0.0001 р< 0.0001

п=40 Сроки опорожне- 42±7 33±4 28±5

ния кишечника р=0.99 р=0.0004 р< 0.0001

(часы)

Примечание * - применен критерий для независимых выборок.

1Г

Рис. 6. Мониторинг показателей уровня внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами.

ШКонтрогьнля «Основная

До 15 суток 1 год

операции

Срони наблюдения

Элентпрнческа 200 я активность

Контрольная

При рентгенологическом исследовании у подавляющего большинства пациентов контрольной группы выявлены нарушения эвакуа-торной деятельности кишечника петли тонкой и толстой кишок ато-ничны, раздуты газами, перистальтика вялая, пассаж по кишечнику по сравнению с пациентами основной группы значительно замедлен (до 39±7 часов) В тоже время у пациентов основной группы выраженных нарушений моторно- эвакуаторной функции кишечника не наблюдалось, при этом сроки опорожнения кишечника составили 28±5 часов

Гистологически через 3 года после операции у пациентов контрольной группы в ПМЖ сохранялись дистрофические, воспалительные и фибробластические процессы в виде исчезновения поперечной исчерченности из миоцитов, очаговое исчезновение гликогена, фрагментация с полями продуктивной клеточной реакции и замещения мышечной ткани фиброзной и жировой тканями Просвет сохраненных сосудов был стенозирован за счет склероза или сдавления фиброзной тканью Вместе с тем у пациентов рсновной группы в биоптатах из ПМЖ сохранялось преимущественно параллельное друг другу направление мышечных волокон В саркоплазме определялась четко выраженная поперечная исчерченность В некоторых случаях выявлялась гипертрофия мышечных волокон без заметных деструктивных изменений Между мышечными волокнами выделялись тонкие соединительнотканные прослойки

Таким образом, результаты проведенных комплексных исследований показали, что при пластике вентральных грыж локальным укреплением дефекта апоневроза эндопротезом в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются прогрессирование структурных и функциональных нарушений ПМЖ, хроническое снижение ВБД, нарушение моторно- эвакуаторной деятельности кишечника Выявленные нарушения мы объясняем тем, что эндопротез не обеспечивает восстановление условий функционирования мышечно- апоневротиче-ских образований брюшной стенки, прежде всего, ПМЖ, упругость БС и приводит к выключению ее из процесса регулирования ВБД

У всех больных, у которых осуществлялась пластика БС помещением сетки в подкожную клетчатку (контрольная группа) наблюдалось серозное отделяемое по дренажным трубкам, которое в большинстве случаев прекращалось в течение 4-5 суток после операции У трех больных (5,9%) из контрольной группы после неоднократных пункций наблюдалось нагноение остаточной полости Еще у 2 (3,3%) больных из контрольной группы с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом из контрольной группы наблюдалось нагноение вокруг протеза В обоих случаях потребовалось удаление сетки В тоже время в основной группе только у трех (7 5%) больных в раннем послеоперационном периоде выявлено серозное отделяемое из раны, которое в течение 2-4 суток самостоятельно прекратилось (табл 4)

У 5 (8,3%) больных контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались бронхолегочные осложнения обострение хронического бронхита, острая бронхопневмония Из больных, оперированных по предложенному нами способу, у одной (2,5%) больной наблюдалось обострение хронического бронхита В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился выраженным парезом кишечника у 7 (11,7%) пациентов В основной группе у 2 (5,0%) пациентов операция сопровождалась рассечением многочисленных спаек, вследствие чего, в ближайшем послеоперационном периоде у них наблюдался парез кишечника В контрольной группе средний срок госпитализации составил 12,5 суток, а длительность временной нетрудоспособности - 28,3 суток, в основной группе эти сроки значительно меньше и составили соответственно 10,5 и 23,5 суток

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж (%)

Бронхо- Тром-

Группы легоч- бофле- Серома Нагно Реци

б-х ные бит го- раны ение ра- ДИВ Всего

осл. лени ны гры

жи

Контроль

ная 5 (8,3) 1 (1,7) 60 (100) 5(8,3) 2(5) 9(17,0)

п=60 •

Основная 1 (2,5) 0 3 (7,5) 1 (2,5) 3(10,7)

п=40 Х2= 0,6; Х2= Х2= 84,2; Х2= 0,6; 0 Х2=0,67;

р=0,44 0,04; р=0,00 р=0,44 р=0,41

р=0,84

Различие соотношения осложнений в обеих группах статистически значимо: %2= 45,9; р< 0,0001

Отдаленные результаты лечения больных, перенесших операцию, мы расценивали по трехбалльной системе У 28 (46,7%) пациентов контрольной группы и у 24 (60,0%) основной группы выявлены хорошие результаты У них полностью восстановлена трудоспособность, болей в животе не отмечают, результатом операции довольны Удовлетворительные результаты наблюдались у 29 (48,3%) пациентов контрольной и у 16 (40,0%) основной группы У них трудоспособность полностью не восстановилась, отмечаются периодические боли в животе, тяжесть в нем, его отвислость, запоры У 2 пациен-

тов контрольной группы с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение раны и отторжение протеза, в связи с чем, у них эндопротезы были удалены, а в дальнейшем у них развился рецидив грыжи Еще у одного больного в той же группе через год после операции в области старого послеоперационного рубца вне зоны фиксации протеза возникла грыжа Среди больных основной группы случаев рецидива грыжи не выявлено (табл 5)

Таблица 5

Клиническая оценка эффективности лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (%)

Группы больных Всего б-х Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Контр 60 24 (40,0) 29 (48,3) 7(11,7)

Основ 40 24 (60,0) Х2= 3,85, р=0,049 16 (40,0) %2= 0,67; р=0,41 0 Х2=3,4; р=0,066

Итого 100 52 (52,0) 45 (45,0) 3 (3,0)

Различие результатов в группах сравнения в целом по критерию Манна-Уитни статистически достоверно 1-2,Шр=0,037.

Таким образом, внедрение в хирургическую практику предложенного комбинированного способа пластики у больных с большими и гигантскими срединными ВГ позволило уменьшить частоту развития в ближайшем послеоперационной периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде предупредить рецидивы грыж

Преимуществом данного способа герниопластики является формирование из эндопротеза задней стенки влагалища ПМ, которая, наряду с передней апоневротической стенкой, надежно защищают область ушитого грыжевого дефекта и равномерно воспринимают на себя боковую тягу широких мышц При этом обеспечивается высокая упругость мышечно- апоневротических структур БС, что позволяет предупредить чрезмерные колебания ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения Кроме того, подапоневротическое размещение эндопротеза уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата

Выводы

1 Замещение обширных дефектов брюшной стенки эндоггроте-зом без анатомо- функционального восстановления мышечно-апоневротических структур, приводит к снижению упругости брюшного пресса и его выключению из системы регуляции внутрибрюшного давления, а в отдаленном периоде - нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишечника

2 Предложенный способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах патогенетически, функционально и клинически обоснован Он направлен на восстановление дезорганизованных мышечно-апоневротических структур, создание физиологических условий функционирования прямых мышц живота, обеспечение упругости брюшной стенки и сохранение оптимального уровня внутрибрюшного давления

3 Внедрение в клинику предложенного способа пластики при вентральных грыжах позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить развитие раневых осложнений с 8,3% до 2,5%, уменьшить длительность пребывания больных в стационаре с 12,5 до 10,5 суток и сроки восстановления трудоспособности с 28,3 суток до 23,5 суток, а в отдаленном периоде - улучшить моторно-эвакуаторную деятельность кишечника и предупредить развитие рецидивов грыжи

Практические рекомендации

1 При пластике вентральных грыж рекомендуется натяжение апоневротических лоскутов в 600 ( при уровне внутрибрюшного давления в 180 мм вод ст.

2 Для рациональной "ненатяжной" герниопластики больших и гигантских вентральных грыж рекомендуется использование предлагаемого автором устройства

3 Предлагаемый способ герниопластики может быть рекомендован при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Загиров У 3 Фоно-баллоноэнтерографический мониторинг в оценке послеоперационных двигательных нарушений кишечника /У 3 Загиров, Г М Далгатов, М.А Салихов, Н Н Загирова//Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2007 -№ 1 -С 109-110

2 Загиров У 3 Новый способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж /У 3 Загиров, М.А. Салихов, У М Исаев//Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2007 - № 4 -С.160

3 Загиров У 3 Наш опыт лечения обширных и гигантских вентральных грыж/УЗ Загиров, РД Юсеф, ГМ Далгатов,, М.А Сали-хов//Научно-практическая конференция детских врачей Дагестана -Махачкала, 2004 - С 154

4 загиров у с! ъыоор способа пластики брюшной стенки при обширных и гигантских вентральных грыжах /У 3 Загиров , М.А Са-лихов//Герниология, 2005 - № 3 - С 17

5 Загиров У 3 Выбор способа пластики у больных со срединными вентральными грыжами в зависимости от степени адаптации респираторной системы /У 3 Загиров, М.А Салихов// Материалы 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» -Махачкала, 2006 - С 198-200

6 Загиров У 3 Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового «ненатяжного» комбинированного способа пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж /У 3 Загиров, М.А Салихов, Г Г Мухтаров, Б М Курбавов//Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им РП Аскерханова - Махачкала, 2006 -С 149-151

7 Загиров У 3 Новые подходы к хирургическому лечению срединной вентральной грыжи /У 3 Загиров, М.А. Салихов//Там же -С 151-153

8 Загиров У 3 Новый способ аутопластики при больших вентральных грыжах /У 3 Загиров, М.А Салихов/ЛУ Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 70-летию кафедры госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии Сборник научных трудов -Махачкала, 2006 - С 126-127

9 Загиров У 3 Значение внутрибрюшного давления в развитии осложнений после пластики больших и гигантских вентральных грыж /УЗ Загиров, М.А Салихов//Там же -С 127-130

10 Загиров У 3 Новый способ комбинированной пластики больших срединных вентральных грыж ГУ 3 Загиров, М.А Салихов// Актуальные вопросы современной хирургии труды Всероссийской конференции - Астрахань, 2006 - С 97

Патент и рационализаторское предложение по теме диссертации

1 Загиров У 3 , Салихов М А., Османов Р С , Курбанов Б М , Мухтаров Г Г Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», заявка № 2006119745/14 (021454) от 05 06 2006 г

2 Загиров У 3 , Салихов М.А., Исаев У М , Нуцалова X С, Кор-голоев С М Удостоверение на рационализаторское предложение «Новый способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», выданное ДГМА от 23 11 2007 г

Список сокращений

БП- брюшная полость

БС- брюшная стенка

ВБД- внутрибрюшное давление

В Г- вентральная грыжа

ЖКТ- желудочно- кишечный тракт

МБ- муниципальная больница

ПБС- передняя брюшная стенка

ПМ-прямые мышцы

ПМЖ- прямые мышцы живота

ЭМГ - электромиография

Сдано в набор 11 03 08 Подписано в печать 12 03 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,2 Тираж 100 Заказ 38

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала ул Ш Алиева, 1

Современная герниология переживает новый период своего развития. Достаточно хорошо изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетически обоснованные.

На настоящий момент достаточно хорошо изучены последствия «натяжной» пластики брюшной стенки. При этом наблюдается неадекватное повышение внутрибрюшного давления (ВБД), поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, что, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника. Кроме того, при этих операциях наблюдается развитие местных осложнений, связанных с резким натяжением мышечно- апоневротических тканей вокруг ушитого обширного грыжевого дефекта, что приводит к ухудшению микроциркуляции, некрозу тканей, нарушению их трофики, формированию неполноценного рубца (8,59,61).

Появление группы оперативных вмешательств, объединенных идеей «ненатяжной» пластики позволило решить эти проблемы и значительно расширило рамки операбельности больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (ВГ). Тем не менее, результаты их оперативного лечения до настоящего времени не удовлетворяют хирургов (24,36,115). Недостатком эндопротезирования считается повышенное выделение из раны серозного отделяемого вследствие реакции тканей на протез. По данным Г.И. Лукомского (57), А.Г. Кирпичева (46) серомы и свищи брюшной стенки (БС) при надапоневротическом расположении эндопротеза наблюдаются в 13,5% случаев. Повышенное количество раневого отделяемого обусловлено широкой мобилизацией кожи с подкожной клетчаткой от поверхности апоневроза, повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, большой раневой поверхностью. Наличие синтетического протеза в подкожной клетчатке увеличивает секвестрацию тканевой жидкости в ране и возможность ее инфицирования. Эти обстоятельства объясняют попытки хирургов располагать имплантат под апоневроз или предбрюшинно.

С другой стороны, в литературе мало публикаций, посвященных изучению последствий замещения эндопротезами обширных дефектов на функционирование БС, а также роли внутрибрюшной гипотензии на функцию органов брюшной полости (БП). Б.П. Юпатов с соавт. (93) в результате своих исследований у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами выявил, что вследствие снижения ВБД растягивается- брыже-ечно- связочный аппарат внутрибрюшных органов и нарушается моторно-эвакуаторная функция желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), что имеет существенное значение в возникновении рецидива грыжи.

Таким образом, вероятность осложнений после пластики обширных дефектов БС, связанных с изменением в послеоперационном периоде ВБД, обуславливает необходимость учитывать при этом биомеханические основы БС. Патогенетически и функционально обоснованным является метод операции, направленный не только на надежное закрытие грыжевых ворот, но и предупреждение чрезмерных изменений ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения, за счет восстановления дезорганизованной БС и создания оптимальных условий функционирования брюшного пресса. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200802238.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с большими и гигантскими срединными вентральными грыжами путем разработки и применения патогенетически и функционально обоснованного нового способа пластики брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ морфо- функциональных изменений прямых мышц живота, уровня внутрибрюшного давления и мо-торно- эвакуаторной деятельности кишечника в динамике у больных после «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах.

2. С учетом патогенеза заболевания и особенностей функционирования мышечно- апоневротических структур передней брюшной стенки разработать новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.

3. Оценить эффективность клинического применения нового комбинированного способа пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.

Научная новизна.

1. Впервые проведены клинические, морфологические и функциональные исследования, свидетельствующие о том, что после пластики брюшной стенки эндопротезами у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в отдаленном периоде снижается тонус и электрическая активность прямых мышц живота, происходят нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника, развивается висцероптоз и рецидивы заболевания.

2. Впервые при герниопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, с помощью предложенных автором устройств, проведены субоперационные исследования показателей натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления и доказана роль этих исследований для определения наиболее рациональной степени «натяжения» брюшной стенки. Путем проведения комплексных исследований доказано, что при пластике брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами оптимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки, являются степень натяжение апоневротических лоскутов в 600 г. и уровень внут-рибрюшного давления в 180 мм. вод. ст.

3. Впервые предложен новый комбинированный метод пластики брюшной стенки, направленный, не только на механическое укрепление слабых участков брюшной стенки, но и оптимизацию уровня внутрибрюш-ного давления

Практическая значимость результатов исследования.

1. Разработан новый метод пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, который направлен на профилактику в раннем послеоперационном периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде - двигательных нарушений кишечника и рецидивов заболевания.

2. Установлена необходимость субоперационного исследования степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами; разработаны устройства для этих исследований.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Настоящее исследование, выполненное на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов является самостоятельным трудом автора. В работе представлены результаты собственных морфофункциональ-ных исследований, которые с большой достоверностью показывают эффективность предлагаемого способа пластики при больших и гигантских вентральных грыжах. Автор оперировал или ассистировал при операциях у всех больных, анализированных в работе. Полученные результаты автором подвергнуты статистической обработке. Выводы и практические рекомендации сформулированы автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Замещение обширных грыжевых дефектов «пассивными» в функциональном отношении эндопротезами может привести к снижению упругости брюшной стенки и выключению ее из системы регуляции внут-рибрюшного давления, а в отдаленном периоде к нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишечника.

2. При выполнении операции субоперационный учет показателей степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки.

3. Предлагаемый новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах патогенетически и функционально обоснован.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Разработанный способ комбинированной пластики при больших и гигантских вентральных грыжах внедрен в практическую работу отделения хирургии Муниципальной больницы №1 г. Махачкала, о чем имеются акты внедрения. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник новых медицинских технологий, 2007.-№ 1. -С. 109-110; - 2007, -№4, -С. 160), получено одно положительное решение на выдачу патента: «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», №2006119745 (021454) от 05.06.2006г.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005); 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала. 2006); XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); юбилейной научно- практической конференции, посвященной 75 - летию ДГМА (Махачкала, 2007); межкафедральной научной конференции ДГМА (2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 183 источника, в том числе 98- отечественных и 86- иностранных. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 9 таблицами.

Выводы

1. Замещение обширных дефектов брюшной стенки, без анатомо- функционального восстановления мышечно- апоневротических структур брюшной стенки, приводит к снижению упругости брюшного пресса и его выключению из системы регуляции внутрибрюшного давления, а в отдаленном периоде нарушению моторно- эвакуаторной деятельности кишечника.

2. Предложенный способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж патогенетически и функционально обоснован. Он направлен на восстановление дезорганизованных мышечно- апоневротических структур, создание физиологических условий функционирования прямых мышц живота, обеспечение упругости брюшной стенки и сохранение оптимального уровня внутрибрюшного давления.

3. Внедрение предложенного способа пластики при вентральных грыжах в клинику позволило в ближайшем послеоперационном периоде, предупредить формирование подкожных сером, снизить частоту развития раневых гнойных осложнений с 8,3% до 2,5%, уменьшить длительность пребывания больных в стационаре с 12,5 до 10,5 суток и сроки восстановления трудоспособности пациентов с 28,3 суток до 23,5 суток, а в отдаленном периоде улучшить моторно-эвакуаторную деятельность кишечника и предупредить развитие рецидивов заболевания.

Практические рекомендации

1. При выборе способа «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах наиболее оптимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки и внутрибрюшных органов, является степень натяжения апоневротических лоскутов в 600 г и уровень внутрибрюшного давления -180 мм вод. ст.

2. Предлагаемые устройства для определения-степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления могут быть использованы при выборе рационального способа «ненатяжной» герниопластики.

3. Предлагаемый способ операции герниопластики может быть рекомендован при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.