Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комбинированная лазеротерапия в сочетании с системным тромболизисом в лечении больных острым инфарктом миокарда

I ц ФЕВ 1997

САНКТ-ПЕТЕРВУРГСКНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ помощи 1Ш.ПРОФЕССОРА И.И.ДЖЛНКЛИДЗЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОСТЕНКО Виктор Авснировнч

КОМБИНИРОВАННАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С СИСТЕМНЫМ ТРОМВОЛ ИЗИСОМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Яиссертаиии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи им. проф.Н.И.Джанелшие н Военно-медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских паук профессор В.А.Новицкни доктор медицинских наук профессор |В.А.Максимов]

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Л.Л.Бобров доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Гришкин

Ведущее учреждение - . Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. агад. И.П.Павлова

Защита диссертации состонтся'-й.^А?.'.^... 1997 года в .....часов на

заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук профессор Б.А.Новицкий

ошдля характеристика илпоты

/ ч ? I ь

• ;.;,\-л;1;ма лечения инфаркта миокарда (ИМ) остается одной из ключевых в с< л,ч'>г.ч: кардиологии. Это забоненание является причиной 35-40# смертельных , ог паголопш серлечно-с'осулнстон системы". Несмотря на то, что .; , ;.:..'.:!.::ая '.сгатмгооь в специализированных клиниках снизилась до 8-12%, ■/ |Д\их п.жслых осложнений ИМ, как отек легких, кардиогеннып шок и

сердечна! недостаточность остается высокой (Чазов Е.И,., 1992; Сыркии

^ы/кнышно больного и датьиепшнн прогноз определяются, по сегодняшним »•ч ...-•••зденнчм, o5-w.hio.vI поражения сердечной мышцы - зон некроза и (•^¡'..'¡ч'мгн.ном ишемии. Наиболее реальным и зффекишимм' методом их и! |>;>1»!1'1С11:«« н учемыи-мим является ' .раннее восстановление кровотока и окклнпнро! аннон коронарном аргершт путем применения коронаропласткп, шум г иро::г.мчя, селективного к системного тромболтиса (Голиков Л.П. н др., 1991; (глпесм О.М., 1992; Варшавский С.Ю. н др., 1991, 19';5; МопЫтпап'}.. « а!., 1990;

Т^У. ет а!., 1995). Наиболее широкое распространение получила трекболIIIнческач терапия (ТЛТ). Выявился, однако. ряд . недостатков,

I

непосредственно с пен связанных. Онн заключаются в развитии ренерфузнонного синдрома и феномена "оглушения миокарда" после лнзпСа тромба и ведут к унеаи'.епшо риска жнзнеопаснмх осложнении и легального исхода я первые сутки ИМ. В посчелуюшем же чаше, чем при обычных методах печения возникают ретрембозы и различных сосудистых бассейнах (Голиков Л.Г1. н др., 1989; Руднев Д.В., 1989 ; ОШпап 1£.М. с! а1„ 1990; Ккдтап N.5. с1 -а!., 1994). Д'тя устранения отрицательных аспектов ТЛТ предлагается широкий выбор «фармакологических средств (Мсерсон " лр- 1988; На °ъ Е.К„ 1993; Гцшсге<.1о У.М. с( а1„ 1994; та Pa.sc,ча!е Г', е1 а!.. 1994), однако, достоверно значимого положительного эс|тфскта с их помощью до настоящего времени не установлено. Вместе с тем, в последние годы в клиническую практику псе бозее широко внедряется ннзкоэнергетнческое лазерное

облучение кропи (ДОК). -При этом неполную гея такие полезные его* свойстдо, лЯ> стимуляция антиокепдантных систем (ДОС) . организма, улучп:с:;п' иикроциркуляцнн, нормализация функционирования ионных , пасосон, умеренна пролонгированная птокоагуляция (Плетнев С.Д., 1981; Скобелкин O.K. íi др., !9S7 1990; Корочкин И.М. и др., 1990; бабушкина Г.А. и др., 1991; Гельфгат Е.!>. и др. 1992, 1993; Зиньковская Т.М., 1995). О (сюда правомочно предположить,- '.го < помощыо ЛОК можно избежать нежелательных зф^юктов ТЛТ.

Однако, в литературе практически нет сведении, которые огражапн 6i комплексную оценку клинической картины, ЭКГ, показателей 'иетрллынп гемодинамики, данных бнбхнмнческих анализов кроьн при сочетанием применгшп ТЛТ и комбинации лазерного излучения разные длин ноли не только на этан стационарного лечения, но и в ближайшем отдаленном-'периоде "(через-1-2 года) Такая сочетанная терапия могла бы способствовать предупреждению и устранен»» отрицательного действия тромболнзиса, начиная с самых ранних срокоп от момент поступления пациента с ИМ в стационар. Вышеизложенные факты п обусловливаю актуальность изучаемой проблемы.

, Иешг-икэдсдрлтииа.

Научно обосновать, разработать к внедрить оптимальную тактику веденн больных острым ИМ на основе сочетания системного тромболнзиса и ЛОК инфракрасном диапазоне в острейшей фазе и красном диапазоне р остром период заболевания для профилактики и куннроыания реперфузпонного синдрома реокюпозип коронарных артерии.

1. Исследовать эффективность комбинации ЛОК разных длин волн как срелсп; коррекции реперфузпонного синдрома к друшх осложнений, развивающихся нр ' <- ТЛТ. -

2. Онсшпь ncficTiuie комбинированного ЛОК, ТЛТ, их сочетания и рушимого лечения болм¡bit в остром периоде ИМ нп клиническое течение болезни и динамику ЭХ Г.

3. Сопоставить в динамике клиническую характеристику с.

- некоторыми параметрами свертывающем системы крови,

- параметрами системном гемодшамикн,

- состоянием ДОС,

- содержанием а крови продуктов переЁнсного окисления липндов (ПОЛ).

4. Дать анализ неходов и отд&денных результатов лечения у пациентов, которым в егацнонаре проводилась ТЛТ, ЛОК, их сочетание и традиционная терапия.

И а я_»о f 1 ilVii I. ,

Впервые показана возможность профилактики н купирования реперфузпонмого синдрома и других осложнении ТЛТ посредством комбинации лазерного излучения (ЛИ) в инфракрасном (0,89-0,93 мкм) и красном (0,63 мкм) диапазонах, за счет предупреждения повреждающего эффекта ПОЛ, стимуляций ЛОС организма, улучшения показателей системной гемодинамики. Отмечен положительный' лечебный эффект' гсрн энергетических дозах ОД^Дж/кг массы тела за сеанс для излучения с длиной водны 0,89-0,93 мкм к I Дж/кг массы тела за курс для ЛОК красного диапазона. Впервые представлены данные, характеризующие

соответствующие параметры у больных ИМ, получавших сочетанную' терапию.

»

Установлено, что при этом наступает более быстрая их нормализация, чем в случае применения изолированно ТЛТ или ЛОК, существенно уменьшается риск развития серьезных осложнении ИМ, в частности, жизнеопасных нарушений ритма, тяжелой недостаточное! н кровообращения (ПК). Это улучшает прогноз заболевания. Так же впервые приводятся .данные, свидетельству тощие о длительно, до 1,5-2 лег сохраняющемся положительном эффекте сочетанного варианта лечения, заключающейся п достоверном снижении частоты повторных .ИМ, госшгтализащшг стенокариш III-1Y функционального класса, тяжелой НК к летальных исходов.

■ . 4 '

Показано преимущество сочетания перед раздельным применением

комбинированной лазеротерапии "и системного . тромболнзнса у больных ИМ в острейшем и остром периоде заболевания.

Внедрен в мшшческую практику изученный метод лечения больных ИМ, заключающийся в применении ЛИ с /. = 0,89-0,93 мкм до начала к параллельно с ТЛТ, и X = 0,63 мкм курсом, начиная со вторых суток после проведения тромболнзнса, что позволяет улучшить результаты по сравнению с другими вариантами терапии - добиться коррекции рсперфузионных нарушении ригмл и проводимости, уменьшить летальность, частоту рецидивов ИМ, случаев застонши НК. Метод сохраняет свое положительное влияние и в отдаленном периоде.

' Показано, что оптимальные дозы излучения - 0,2 Дж/кг массы тела для Л = 0,89-0,93 мкм однократно и 1 Дж/кг на курс для ¡1 = 0,63 мкм.

Положения диссертации, выносимые на защиту,

1. Комбинированная лазеротерапия с излучением длиной волны 0,89-0,93 мкм в острейшем и 0,63 мкм в остром периоде ИМ в сочетании с ТЛ'Г обладает более выраженным, быстрее наступающим, пролонгированным купирующим и профилактическим эффектом в отношении большинства патологических синдромов заболевания по сравнению с другими методами лечения.

2. Применение ЛИ перед введением тромболитпка позволяет уменьшить частоту развития реперфузнопного синдрома, а недельный курс ЛОК после ТЛТ снижает риск рециднвировацня ИМ. . .

3. Сочетание ТЛТ. и комбинированном лазеротерапии позволяет улучшить течение ИБС в постинфарктном периоде. .

Рсао(м_заи1ш.рл0от_ьь

Предлагаемы» способ лечения больных ИМ используется в практическом работе клиники неотложной кардиологии Санкт-Петербургского Государственного НИИСП им. проф. И.И.Джанелидзе, кафедры общем терапии N 2 Военно-медицинской академии, клиники внутренних болезней Санкт-Петербургского Саниуьрно-гигненнческого медиД11н;кого института, Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи, в преподавании на курсах усовершенствования по

неотложной кардиологии. .

/ .

Апробация результатов работы.

Основные материалы диссертации доложены на YIII-X городских и областных научно-практических конференциях по неотложной кардиологии (Ленинград, Санкт-Петербург, 1990, 1991, 19(>2, 1993,-1995 гг.); на . IY Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), на X Пленуме правления Всероссийского научно-медицинского общества терапевтов, I Северокавказскон и IY Дагестанской конкуренции ■ раиевтои (Махачкала, 1991), 1 Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Москва, 1991), 1 Всероссийской конференции по вопросам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996), on the Fourth Soviet-American Conference on Emergency Medical Care (Leningrad, 1991).

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, -7 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 270 источников: 165 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована. 33 таблицами, 11 рисунками, 6 выписками из историй болезни. ,

6 ( СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

QJjuiaa

Комплексному обследованию подвергся 291 больном с острым ИМ (234 ■ мужчины, 57 женщин), поступивших в отделение кардиореанимацни ГНИИСП им. И,И.Джанелидзе в первые '6 часов от начала ангинозного статуса. В зависимости от терапии они были разделены на пять групп. '

В первую группу вошли 68 пациентов, которым при поступлении проводился системный тромболнзис препаратами стрептаза в дозе 1,5 млн ЕД или цел паза 2,5-3 млн ЕД внутривенно капельно на 100,0 физиологического раствора в течение 20-30 минут. Их средний возраст составил 52,4 года.

Вторую группу составили 58 больны* (средний возраст 53,0 года), которые получали наряду с обычной терапией J10K' гелнп-неоновмм лазером Л Г 52-1 с длнной волны 0,63 мкм, мощностью'5-7 мВт в энергетической дозе 0,1-0,2 Дж/кг массы тела за сеанс, т.е. 1,0 Дж/кг за курс. Стернльный световод вводился в кубитальну(0 вену. . .

В третью группу включены 65 больных, которым после ТЛТ начиная с первых суток (не ранее 6-го часа) проводилось ЛОК в том же режиме, что и во 2-й группе. Средний возраст - 54,0 года.

Четвертую группу составили 40 пациентов (средний возраст 54,3 года), которым при поступлении до начала ТЛТ однократно проводилось траискутанное облучение прекордиальной области инфракрасным лазером "Узор" в Ш-IV межреберьях из четырех точек (длина волны 0,89-0,93 мкм, энергетическая доза 0,2 Дж/кг массы тела, импульсный режим "2", время облучения .15-20 минут), а начиная со вторых суток - курс ЛОК по описанной для групп 2 и 3 методике.

В контрольную группу (КО вошли 60 больных (средний возраст 53,8 года), получивших традиционное лечение, включавшее нитраты per os и внутривенно, аншарнтмикн, прямые антикоагулянты и дезагреганты.

Клиническая характеристика обследованных основных и контрольной групп на момент постушения в кардиореашшацшо представлена в таблице I.

Таблица I.

Клиническая характеристика больных основных и контрольной групп на момент поступления в стационар.

Признак, Частота признака по труппам 19с)

1 2 3 4 ,, Всего КГ

ГЗолсвон синдром 85,0 79,3 . 76,9 77,5 79,6 81,6

Кнллнп 1 67,6 72,4 76,9 • 67,5. 71,4 71,7

ПК Киллип 2 30.8 20,7 2!,5 30,0 . 25,5 23,3

Киллпп 3 0 5.2 1.5 2,5 2,2 3.3

Киллип 4 1,5 1,7 0 0 0,9 • 1,7

Гииотензнч 11,8 6,9 10,7 10,0 10.0 ' 10,0

Лрщмин 26,5 24,1 27,7 32,5 27,3 ' 30,0

ММ передней локализации имели место у 42,6-45,0 больных основных групп н у 45,()'/г в КГ, заздсн - у 41,4-50,7% н 48,3% соответственно.

Время от начала болен составляло 148-173 минут у пациенток основных трупп, 153 - в КГ. . •

I ■ *

Суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о сопоставимости основных и контрольной групп по большинству признаков и корректности произведенною распределения больных по группам в целом.

Через 1-2 года нос ' перенесенного ИМ обследовано 183 пациента (74,89т- из основных, групп и из контрольной), леченных в клинике неотложной

кардиологии Г'НПИСП с применением различных методик, Методы исследования Представлены в таблице 2.

' ■ ' s'

Таблица 2.

Методы исследования, н количество подвергнутых им больных.

Методы псследованш!. Количество больных по группам ■ Кратность нсследова нии Всего исследова нии

4 ) 2 3 4 Всего КГ

ПОЛ по В.Б.Гаврцлову 15' 15 15 15 60 15 С 450

ДОС по В. В .Сокол овскому SH- фуппы ,15 15 15 15 60 15 6. 450

SS-группы 15 15 15 15 60 15 6 ■ 450 -

ТЭГ по С.Ш.Пинкусу 15 15 15 15 60 15 7 525

Реография Кубичску 25 22 26 20 93 23 9 1044

Эхокардиоскопня 15 - 15 13 43 16 5 •5 95

m некроза по И.В.Иосава it Silvester 28 22 30 20 100 27 3 381

ACT, коагулограмма 32 28 33 26 119 31 9 1350

ТЭГ - тромбоэ.рстографня; , •

РГ - реография;

ACT - аспартатаминотрансфераза. .

ДОС, ПОЛ изучались совместно с к.м.н. А.И.Олеснны.м, ассистентом кафедры внутренних болезнен Санкт-Петербургского саннтартио-гигненического медицинского института, ТЭГ - совместно с к.м.н. Е.А.Скородумовои, старшим научным сотрудником клиники неотложной кардиологии ГНИИСГ1 им И.И.Джанелидзе.

Исследования проводились в первые сутки до начала лечення, через 2, 6, J2, 24 часа, н далее - на 3, 7, 14, 21 день заболевания.

При обследовании через 1-2 года после перенесенного ИМ больные вызывались в клинику пли, при невозможности явки, опрашивались по телефону или по почте по специально разработанной анкете.

Полученные данные статистически обрабатываюсь с использованием.критериев Стьюдента и хи-квалрат на персональном компьютере IBM-PC.

, , V

Резул ьтздм _иссле;ш'.;и1 и я. '

* • * •

Установлено, что применение ЛИ способствовало уменьшений) госпитальной-летальности' - в 3-й н 4-ii группах она составила соответственно 4,6 н 5,0% против 10,9% и 15,0% в J - ft п контрольной группах (Р<0,02). Досуточная легальность у больных, получавших только ТЛТ, и в контроле оказалась существенно выше, чем у всех тех, кто лечился с помощью ЛОК, причем в 4-(i группе, в отличие от всех -остальных не было' ни одного случая смерти от аритмий или ИК. Причинен же -единственного легатьного нехода в первые сутки являлся разрыв миокарда, частота которого была практически одинакова во всех группах. i

Лазеротерапия способствовала более эффективному н полному купированию

болевого синдрома, чем при применении стандартных методов лечения п "чистой"

ТЛТ. При использовании инфракрасного лазера ангинозный статус купировался в

течение первого часа в 2,8 раза, а в первые сутки' - 2,1 раза чаще, чем в 1-й и 3-й

фупиах и в 4,1 раза чаше, чем в контроле. Применение курса ЛОК в красном

диапазоне в.дальнейшем профилактнровало рецндппированпе болей. Так, частота

сильных ангнношыч приступов, требовавших введения наркотических анальгетиков,

снижалась в 3-й it 4-ii ipynnax в 2,H-3,3 раза по сравнению с контролем и в 1,9-2,5

/

раза гю сравнению с 'изолированной. TJ]T (Р<0,05). Постннфарктная стенокардия реже огмечапась также у пациентов 3-й и 4-ii групп - в 1,9-2,0 раза по сравнению с контролем и ТЛТ ив 1,5 раза - с теми, кто получат мопотерапню ЛОК.

Среди больных, которым проводилось предварительное облучение инфракрасным лазером умеренная (Killip 2) НК встречалась н 21,57с случаев, в то время war. в 1-й rpjfme - 48,5%, во 2-й - 43,1%, в контроле - у <46,7% обследованных

(Р<0,05);'Темпы купирования симптомов ПК были наиболее высокими также среди больных 3-й и 4-и группы. На 7-е сутки заболевания явления умеренной ПК отмечались у них соответственно в 5,0 и 6,2%, а 1-й и контрольной - в 23,5 и 28,3% случаев (Р<0,05). Во 2-й группе частота НК в конце первой недели составила 19,0%. .

У больных, получавших сочетанное лечение ТЛТ н ЛОК достоверно реже развивался отек легких. В 3-й и 4-н группах он отмечался соответственно в 1,5 и 2,5% (по одному случаю), а в 1-й, 2-й и контрольной - 10,3, 12,1, и 15,0% (Р<0,05). Ни у одного пациента из леченных с применением тромболизиса и лазеротерапии не развился кардиогенный шок. В 1-й группе он имел место у 5,9%, во 2-й - у 3,4%, в контроле - у 8,3% больных.: • , •

Нарушения ритма'и проводимости сердца в целом чаще всего регистрировались у пациентов, получавших только только ТЛТ (70,2%), при предварительном использовании инфракрасного лазера - лишь у 42,5% обследованных (Р<0,05), в контроле - у 66,7%, 2-й группе - 55,2%, 3-й группе - 49,2% больных. При этрм в 4-й группе не отмечено ни одного случая фибрилляции желудочков (в 1-й группе - 8,8%, во 2-й - 3,3%, в 3-й - 1,5%, в контроле - 6,7%) н желудочковой тахикардии (1-я группа - 5,9%, 2-я - 5,2%, 3-я -,3,0%', контроль - 5,0%). Лечение ЛИ инфракрасного диапазона способствовало также достоверному (Р<0,05) снижению частоты желудочковой экстрасистолии - в 2-2,7 раза относительно групп сравнения и мерцания-трепетания предсердий (в 3-й и 4-й группах - 2,5 и 3,0% соответственно, в 1-й, 2-й и контрольной - 17,6, 1 Т,2, 18,3%). Диптри^мический эффект . инфракрасного лазера осуществляется, главным образом, в отношении реперфузионных нарушений ритма и проводимости - в течение первых 6 часов от начала ТЛТ ош( развились у больных 1-й группы в'30,9%, 3-й - 36,9%, а в 4-й -лишь в 12,5%- (р<0,05). Процент аритмий, полностью купированных в 1-й час от начала лечения был самым высоким также в 4-й группе - 20,0% против 5,9% в 1-й, 10,7% в 3-й и 3,3% в контрольной группе.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии в группах больных, получавших ТЛТ и сочетании с ЛОК не развивалась, во 2-й фушш отмечалась лишь в одном случае, а в 1:и и контрольной составила соответственно 5,9% и 5,0%.

Частота рецидивов ИМ была минимальной также с 3-й и 4-/1 q)yниax - 3,1% и 2,5%, что достоверно (Р<0,05) ниже, чем в 1-й группе и контроле - 13,3% и 13,3% соответственно. Во 2-й группе это осложнение ьстрешдось у 6,9% пациентов.

Перикардит в 2,7-4,5 раза реже, чем в группах сравнения развивался у больных, которым до ТЛТ проводилось облучение лазером инфракрасного диапазона (Р<0,02-' 0,05). ' '

Таким образом, при использовании в острейшем периоде инфракрасного ЛИ, а в острой фазе ИМ ЛОК. красного диапазона существенно снижалась частота жнзнеопасных нарушении сердечного . ритма и проводимости, тяжелой ПК, коронарных ретроыбозов, рецидивов болевого синдрома. В результате госпитальная летальность достоверно снижалась по сравнению с группами больных, получавших терапию ЛОК или тромболитиками в изолированном варианте или традиционное лечение. ,

Среди пациентов, получавших ТЛТ, наблюдалось достоверно больше, чем при моиотерапни ЛОК и в контроле случаев быстрой (в первые 6 часов) электрокардиографической динамики очаговых изменении миокарда (1-я .группа -42,7%, 3-я группа - 53,8%, 4-я группа - 57,5% против 8,6% во 2-й и 8,6% в контрольной группах; Р<0,01). 'В дальнейшем, у больных, леченных с использованием различных вариантов лазеротерапии отмечалась более высокая, чем при использовании ТЛТ и традиционной терапии частота положительной ЭКГ-динамики (во 2-й, 3-й и 4-и группах соответственно 55,2%, 66,2%, 65,0% против 39,7% во 2-й группе и 25,0% в контроле; Р<0,05).

При определении предполагаемой (по ЭКГ в первые часы ИМ) и реальной массы некроза (на 7-8-е сутки заболевания) установлено, что максимальное ее уменьшение имело место у пациентов, которым перед ТЛТ проводилось облучение инфракрасным лазером (-8,6%). В группах сравнения редукции массы некроза

составила соответственно 5,67с (1-я),' 5,04! (2-я), 4,6% (3-я), 0,4% (контрольная) (Р<0,05).

Темны снижения суммарной элеваинн сегмента ЯТ и уменьшения числа

отведений ЭКГ, в которых эта элевпцпя регистрировалась, были максимальными

также у больчых 4-й группы.

' Полученные данные свидетельствуют, что( раннее начато лазеротерапии в

сочетании последующе!'] ТЛТ способствует ограничению зоны некроза миокарда,

улучшению электрокардиографической динамики очаговых изменений.

Частота . эффективной . реперфузни коронарных артерии по клпннко-\ ' электрокардиографическим критериям в подгруппах больных,. - получавших

тромболизнс, статистически не рампчалась (1-я - 50,1%, 3-я - 56,9%, 4-я - 57,5%).

Экстракарднальные же осложнения ТЛТ (геморрагии, инсульты, гипотензия,

гипертермия, аллергические реакции) достоверно реже (Р<0,02) встречалась у

больны,х, предварительно облученных инфракрасным лазером. •

Полученные клшшко-электрокардиографнческие данные свидетельствуют, что

наиболее перспективным методом лечения больных в острейшей п острой стадиях

ИМ является предшествующее ТЛТ облучение зоны сердца инфракрасным лазером,

дополненное в дальнейшем ЛОК в красном диапазоне.

При исследовании центральной гемодинамики установлено, что ■ такие

параметры, как ударный и сердечный индексы, минутный объем кровообращения,

фракция выброса левого желудочка на протяжении первых 24 часов были

I . .

достоверно наиболее высокими у больных, облученных перед ТЛТ инфракрасным лазером (по сравнению со всеми остальными группами Р<0,01-0,05). 11 дальнейшем, в остром периоде ИМ преимущество перед пациентами контрольной группы п получившими только ТЛТ имели те, в лечении которых пснользовазоеь ЛОК. Различия были достоверны в период с 7-го по 12-й день (Р<0,01-0,05). На момент выписки самые высокие показатели были у больных 4-и группы (140,05).

\

Уровень удельного периферического conpoi пиления в первые cyiKii бш минимальным также у обследуемых 4-ii группы (Р<0,01), и дальнейшем различии ниве'': ^опались.

Изменения конечного днастолнческого давления в левом желудочке (КДПЛЖ* также подтверждают факт положительного влияния инфракрасного и красного ЛИ на гемодинамику. .В 4-ii i-руппе отмечалась наиболее быстрая положительная динамика в виде снижения КДДЛЖ в первые сутки ИМ, а также в конце третьей недели лечения (Р<0,05), что коррелирует с низкой частотой СИ у этой категории пациенте!). '

Таким образом, применение инфракрасного лазера в острейшем периоде ИМ вместе с ТЛТ . позволило в значительной мере избежать постреиерфузионной депрессии сократительной функции миокарда в первые сутки заболевания. В дальнейшем положительный гемодинамический эффект поддерживался за счет курса ЛОК в красном диапазоне.

Исследование уровня ACT в плазме больных ИМ показало, что применение ТЛТ в изолированном виде вело к более значительному, чем в контроле повышению его (1'<0.01) в первые часы заболевания вследствие мощного выброса из очага формирующегося некроза при реперфузин. Раннее облученне прекордиадбной области лазером с длиной волны 0,89-0,93 мкм • способствовало тому, чго ферментемия нарастала не столь бурно н не достигала столь высоких цифр, как при монотерапии (Р<0,01). Это косвенно свидетельствует об уменьшении зоны некроза у пациентов 4-ii группы. Нормализация содержания ACT происходила быстрее у тех обследуемых, которые получили ЛОК длиной волны 0,63 мкм (2-4 группы) в ос.тром-нериоде ИМ, и наступала уже на 7-е сутки (Р<0,05).

Концентрация фибриногена г]лазмы при различных видах терапии менялась следующим образом: после ТЛТ у больных 1-й, 2-й и 4-и групп происходило выраженное ее снижение пследствнн прямого действия фнбрннолитика. Частота случаев "фибрпнолитического состояния" среди них была при этом приблизительно одинаковой (Р>0,05). Далее, в 1-й группе, начиная с 12-го часа уровень фибриногена

нарастал вплоть до 7-х суток. Применение инфракрасного лазера п острейшей фазе ИМ привело к тому, что амплитуда изменений концентрации фибриногена и первые

сутки достоверно уменьшилась, темпы ее - первоначального снижения и

\

последующего увеличения сталн более плавными (Р<0,01). К 7-м суткам » ? й и 4-й группах пик уровня фибриногена был также значимо ниже, чем в 1-й (Р<0,01). В конце 3-й недели "нормальное содержание фибриногена отмечалось только у больных, получавших комбинированную лазеротерапию. Последняя, таким образом, профилактнровала избыточное напряжение системы фибринолнза, снижая риск развития коагулолатнн, способствовала более быстрой, чем при обычном лечении нормализации уровня фибриногена.

Общее время свертывания крови увеличивалось у пациентов всех групп, особенно 1-й, 2-й и 4-и, в первые сугки под воздействием прямых антнкоагуляшов н ТЛТ. Применение инфракрасного лазера существенного влияния на динамику данного параметране оказало (Р>0,05). Присоединение к терапии курса ЛОК с длиной волны 0,63 мш приводило к тому, что во 2-4-н группах общее время свертывания, начиная со вторых суток, уменьшалось незначительно, а со «горой

недели отмечался даже небольшой рост его, в отличие от 1-й и контрольной групп

*

(Р<0,01). В этом проявился мягкий гнпокоагуляцноннын эффект ЛИ красного диапазона, сохранявшийся до момента выписки из стационара и способствовавший предупреждению ретромбозов артерий' сердца и других сосудистых бассейнов в ггодострой стадии ИМ.

, При изучении динамики ББ- и 5Н- групп обнаружено, что в первые сутки ИМ практически у всех обследуемых о1мечалось снижение уровня первых и повышение вторых, как проявление угнетения ^активности антноксилантных систем (АОО организма в условиях острой ишемии миокарда. Максимальная ьыражениость эшч изменении имела место у больных 1-й группы, за счет" дополнительной реперфузионнон перегрузки АО С вторичными мсссенджсрам/г, попавши,мн в

системный кровоток из очага формирующегося некроза. Раннее применение

ч ■

инфракрасного лазера привело к тому, что падение концентрации 811- и увеличение

■ , ' 15

55- групп было самым незначительным их всех в 4-й группе (140,01). Начиная со вторых суток происходило постепенное восстановление деягельиосш ЛОС. Темны этой репарации, маркером которой было нарастание уровня и снижение

г

фуип максимальны у больных, получавших ЛОК красного диапазона (Р<0,01). Характергго, что среди них наилучшие показатели отмечались в 4-и фупле (Р<0,05), т.к. сохранялся. "стартовый толчок" инфракрасного лазера. Таким образом, использование комбинированной лазеротерапии лрофилактировало резкое угнетение ЛОС в первые сутки ИМ и способствовало более быстрой нормализации их функции в дальнейшем по сравнению с изолированной ТЛТ и контролем.

Исследование содержания продуктов перекнсного окисления липидов в плазме (ПОЛ) по уровню малоиового диальдепгда (МДА) показало, что последний повышался в первые сутки ИМ у всех больных, но наиболее заметно - в 1-й группе (Р<0,05). Это было следствием значнтельного'выброса продуктов ПОЛ в кровеносное русло при- реперфузпи коронарных артерий. Комбинированная лазеротерапия позволила существенно снизить этот пик (Р<0,01), а в дальнейшем - добиться более быстрой по сравнению с контролен и "чистым" тромболизисом нормализации содержния МДА (Р<0,01). Сред» подфупп, в которых пациенты получали ЛОК, различия сглаживались к концу 1-й недели. До этого, времени сохранялось преимущество 4-й группы (Р<0,05). При обследовании ,через 1-2 года выявились следующие закономерности: в группах больных, леченных на стационарном этапе посредством сочетания ТЛТ и ЛОК достоверно реже отмечалась стенокардия напряжения ПМУ функционального класса, НК ПБ стадии, нарушения сердечного ритма (желудочковая и предсердная- экстрасистолия, парокснзмальная мерцательная аритмия-) (Г'<0,01). Пациенты из 3-й и 4-й фупп реже госпитализнровалисьза период наблюдения п отделения кардиологического профиля, в т.ч. по поводу нестабильном стенокардии и повторных ИМ. Среди них было больше лиц, вернувшихся к трудовой деятельности (Р<0,05). Наконец, летальность в течение 1-2 лет после выписки из стационара была минимальной также у больных, получавших ТЛТ. и лазеротерапию: в 3-й и 4-й фуппах умер лишь один пациент нз 77, вызванных на осмотр (1,2%). 13

то же время, в 1-й, 2-й н контрольной группах уровень летальности составил около 15% (Р<0,01), причем большинство смертельных исходов' пришлось па первое полугодие постннфарктного периода. 12 больным из 2-4-й групп по показаниям (тяжелая- стенокардия напряжения, манифестные нарушения сердечного ритма) проводились повторные сеансы ЛОК с положительным эффектом, сохранявшимся в-теченнс последующих 8-12 месяцев. .

Таким образом, наилучшие клинические результаты в отдаленном периоде выявлены у больных, которым на стационарном этапе проводилась ТЛТ в сочетании с лазеротерапией. .Несколько худшие данные получены у пациентов, получавших только ТЛТ или ЛОК. Наименее благоприятные исходы имели место у лиц, леченных традиционными методами. *

ЙЫййДЬЬ

1. Применение ЛОК в красном и инфракрасном диапазонах в сочетании с ТЛТ

улучшает клиническое течение ИМ, что проявляется в снижении частоты

■ - ■ /

жизнеопасных и фатальных осложнений, ведет к уменьшению госпитальной . летальности. Использование инфракрасного лазера до начала и во время проведения ТЛТ способствует ограничению зоны некроза миокарда и ускорению благоприятной динамики ЭКГ.

2. Оптимальной тактикой лазеротерапии при ИМ представляется сочетание ТЛТ с однократным облучением длиной волны 0,89-0,93 мкм, начинающимся до введения тромболитнка, а в дальнейшем - курс ЛОК длиной волны 0,63 мкм.

3. Лазерное излучение с длиной волны 0,89-0,93 мкм позволяет предупредить и устранить патологические проявления реперфузионного синдрома при эффективном тромболнзисе, уменьшает частоту экстракардиальных осложнений ТЛТ.

4. Лазерное излучение с длиной волны как 0,63 мкм, так и 0,89-0,93 мкм положительно влияет на системную гемодинамику и профилактнрует развитие НК (острой и застойной), что улучшает прогноз больных ИМ. ,

Применение. ЛОК после ТЛТ обеспечивает мягкую пролонгированную шнокоагуляшно, уменьшающую риск развития повторных тромботнческнх осложг,в остро-подострой фазе ИМ.

6. Лазерное излучение в красном и инфракрасном диапазонах обладает стимулирующим действием на ангиоксидантНые системы организма, блокирует продукты ПОЛ и, таким образом, уменьшает .электрическую нестабильность миокарда в условиях его ишемии, усугубляемую э(])фектом реперфузпи при лизисе тромба коронарной артерии. ' ,

7. Лазерное излучение обеих использованных длин поли положительно влияет на отдаленные результаты лечения, уменьшая летальность, частоту случаев Тяжелой стенокардии напряжения, недостаточности кровообращения и нарушении ритма сердца в постинфарктном периоде.

Др: I!: 1Л131ЧЖ ИЁ-ДС КОМИ 1ЛЯШ К.

1. Язя профилактики и купирования реперфузионног'о синдрома при ТЛТ целесообразно с^азу по верификации.диагноза ИМ до введения тромболитнка начать транскутанное однократное облучение прекордиальноп области больного в ПЫУ межреберьлх инфракрасным лазером "Узор" с длиной волны 0,89-0,93 мкм в дозе 0,2 Дж/кг массы тела пациента (продолжительность процедуры 15-17 минут).

2. В случае проведения системного тромболизиса на догоспитальном этапе, в условиях специализированной кардиологической бригады рекомендуется перед иньекиией препарата провести предварительное облучение области абсолютно/'! сердечной тупости инфракрасным лазером "Узор" по методике, указанной выше.

3. С целью предупреждения ретромбозов коронарных артерий и улучшения течения ИМ у больных, получивших при поступлении ТЛТ параллельно с облучением прекордиальноп области инфракрасным лазером, начать со вторых суток и производить ежедневно трансвенозное ЛОК с длиной волны 0,63 мкм в дозе 0,1-

18 . 0,2 Дж/кг массы тела пациента за сеанс и 1 Дж/кг ра курс (продолжительность процедуры 40-60 минут). . '

4. Для закрепления и пролонгирования положительного эффекта лазеротерапии в постннфарктном периоде целесообразно через 5-6 месяцев после выписки ' больного из стационара провести повторный курс ЛОК с длиной волны 0,63 мкм в той же дозе (1 Дж/кг массы тела). .

Сижокработ,^

1. Перспективные направления профилактики осложнений острого периода

инфаркта миокарда //Осложнения инфаркта миокарда и их профилактика. - М., \

1990. - С. 63-69 (соавт. В.Л.Максимов, Л.Я.Багров, Ю.П.Мажара, А.И.Олсснн, Е.А.Скородумова, А.А.Чнгиринскнй).

2. Опыт 'сочетанмого'-орименения системной тромболнтическон терапии н лазерного облучения венозной крови при остром инфаркте миокарда //Клиника и

. лечение - инфаркта мио:;?.рпа и некоторых других неотложных состояний на догоспитальном этапе н- в стационаре. - П., 1991.. - С. 77-82 (соавт. Е.А.Скородумова).

3. Коррекция системного тромболпзнса при инфдркте миокарда с помошыо лазерного излучения //Актуальные вопросы медицины: тез. дом. 1 Вссросс. конф. -М., 1991. - С. 59 (соавг. Ю.П.Мажара, В.А.Максимов, Е.А.Скородумова):

4. Сочетание системного тромболпзнса с дазс^г.-ерапией рациональное направление лечения инфаркта миокарда //П|юф«"зкгика и рациональная терапия внутренних болезней: Тез. докл. X Пленума правления Всеросс. научи, об-ва терапевтов, ( Северокавказской ¡V Дагестанской конф. терапевтов. - Махачкала,

X

1991. - С. 63 ( соавт. В.А.Максимов, А.Я.Багров, Ю.П.Мажара, А.И.Олсснн, Ь.А. Скородумова).

5. Исследование актуальных вопросов патогенеза, клиники и лечения инфаркта миокарда: некоторые итоги п перспективы //Итоги и перспективы развития скорой

. медицинской помощи при неотложных состояниях и травмах. - С.-Петербург, 1992. -

С. 7 !-8'J (сопит. В.Л.Макеимоч, А.Я.Птроп, 10.11.Маи.ара, А.И.Олеснн, 'Г.В.Се.шнпна, 'Е.А.Скородумова).

6. Опиленные ре дул ыагы лечения больных острым инфарктом инокардя лазерным облучением венозной кропн, системным тромболнзисом и их сочетанием //Кардиология: успехи и задачи (актуальные вопросы ишсмической болезни сердца и артериазьных гипертеизий) : Тез. докл. Всероос, изучи, конф. кардиологов,- С.Петербург, 1993 .- С. 128-129 (соавт. В.А.Максимов, В.И.Ермолаев. Е.А.Сьорпдумова).

7. Метаботпческие аспекты профилактики п лечения нарушении сердечного ритма и недостаточности кровообращения у больных инфарктом миокарда //Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности н нарушении ритма на догоспитальном этапе и в стационаре. - С.-Петербург, 1995. С. 4-9 (соавт. В.А.Максимов, А;Я. Бафов, А.И.Олеснн, Т.В.Селявина, Е.А.Скородумова).

8. Отдаленные результаты коррекции системного тромболизнса при инфаркте миокарда с помощью лазеротерапии //Профилактика к. лечение острой сердечной недостаточности и нарушений ритма на догоспитальном этапе и в стационаре. - С.-Иегербург, 1995. - С.24-26 (соавт. Ю.П.Мажара, Е.А.Скородумова). •

9. Предупреждение реперфузноиного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда с помощью лазерного излучения //Проблема внезапной смерти в современной медицине: Тез. докл. I Северо-Западной научно-практической конференции. - С.-Петербург, 1996.- С. 44-45 (соавт. Ю.П.Мажара, А.И.Олеснн, Е.А.Скородумова).

10. Intravenous laser radiation in the prophylaxis of reinfarction acute myocardial infarction //Prehospital and Disaster Medicine. - 1992,- Vol. 7, N I., P. 92 (with V.A.Maximov, Yu.P. Mazhara, A.I.Olesin, E.A.Skorodumova).

Aiul'OOUOO,С.-П2терб.ург,ул.Б.Морская,07 Заказ )) ¿5 Тирах 100