Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная эндоскопическая деструкция опухолей дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта

Гч

г-,*

У МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

Л ФЕДЕРАЦИИ

Гг ^

КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

С ч' На правах рукописи

МУРАВЬЕВ Владимир Юрьевич УДК 616-072.1;616-006;616.2;616.3

Комбинированная эндоскопическая деструкция опухолей дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань 1997

ОГЛАВЛЕНИЕ

Актуальность проблемы........................................................................4

Цель и основные задачи работы.............................................................6

Научная новизна..................................................................................6

Практическая значимость работы............................................................7

Апробация диссертации........................................................................8

Публикации........................................................................................8

Объем и структура диссертации..............................................................8

Содержание работы..............................................................................8

Лазерная установка, эндоскопические приборы и инструментарий................9

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ............................................................................11

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ........................................................14

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ...........................................................................................17

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ.............................................................................22

КОМБИНИРОВАННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.........................................................24

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА........................................31

ВЫВОДЫ............................................................................................35

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ...................36

Работа выполнена в Эндоскопическом центре Клинического Он-огического Центра МЗ РТ (Главный врач Р.Ш.Хасанов) и Казан-й Государственной Медицинской Академии (ректор - академик <.Михайлов)

Научный консультант

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ю .П.Кувшинов

Б.К.Поддубный Ю.М.Корнилов Д. М. Красильников

Ведущее учреждение:

Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских

/к

Защита состоится

■■ /V. U4 9A 1997г.

На заседании специализированного Совета по защите доктор-IX диссертаций (Д.074.12.01) Казанской Государственной Медицин->й Академии (Казань, ул. Муштари 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке VIA.

Автореферат разослан _О ' 1997г

Ученый секретарь специализированного Совета ,

доцент Л.М.Тухватуллина

Актуальность проблемы

Внедрение в клиническую практику новых инструментальных методов диагностики опухолей дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, привело к тому, что наряду с возросшим количеством больных злокачественными новообразованиями этих органов, растет и количество пациентов, поступающих в онкологические клиники с предраковыми заболеваниями: доброкачественными опухолями гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, прямой и толстой кишки. Наиболее часто применяемые в наше время методы лечения этих заболеваний являются эффективными, но в большинстве своем, травматичны, сопряжены с риском послеоперационных осложнений, поэтому требуется выработка новых путей с использованием новых достижений техники.

. Возрастающие требования к адекватности лечения с максимально возможным достижением эффекта при минимальном риске осложнений, обеспечения достаточно высокого качества жизни, делают актуальной проблему разработки новых лечебных методов, расширяющих возможности хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения, а в некоторых случаях конкурирующих с ними. Одним из наиболее реальных путей решения этих задач является разработка и внедрение в клиническую практику методов лечебной эндоскопии с применением высокоэнергетического лазера.

В настоящее время определились основные области применения высокоэнергетических лазеров в эндоскопии желудочно-кишечного тракта, когда на первый план выступает их использование для деструкции доброкачественных и злокачественных новообразований как с паллиативной, так и с радикальной целью. До сих пор нет единого мнения относительно роли эндоскопической лазерной деструкции в паллиативном лечении стенозирующих злокачественных опухолей пищевода и кардиоэзофагиальных карцином. Ряд авторов относит метод

эндоскопической лазерной реканализации при раке пищевода к одному из наиболее перспективных и эффективных (Delvaux М., Escourrou J. Mellow М.Н., Pinkas H., Frank J., Spinelli -P., Dal.Fante M.), другие считают более безопасным комбинацию лазерной реканализации с бужированием. Таким образом, несмотря на общую положительную оценку метода эндоскопической лазерной деструкции опухолей желудочно-кишечного тракта остается много нерешенных проблем. До конца не разработаны методы комбинированной эндоскопической лазерной деструкции в сочетании с петлевой электроэксцизией и диатермо-коагуляцией при удалении опухолей больших размеров, при стенози-рующем раке пищевода, кардии и толстой кишки. Не отработаны моменты лазерной реканализации при послеоперационных Рубцовых стриктурах пищеводно-желудочного и пищеводно-тонкокишечного анастомозов.

В настоящее время нет единого мнения о роли лазерной деструкции опухоли как метода паллиативного лечения больных с неоперабельными опухолями трахеи и бронхов с целью реканализации просвета трахеобронхиального дерева и улучшения вентиляции легких. Нет единого мнения и о роли лазерной деструкции опухолей гортани, трахеи, бронхов и пищевода при выраженной обтурации их просветов, как первого этапа лечения в плане подготовки к хирургическому вмешательству или лучевому и химиотерапевтическому методам лечения. Недостаточны сведения о применении эндобронхиальной лазерной деструкции с целью радикального излечения больных доброкачественными новообразованиями гортани, трахеи и бронхов.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки и усовершенствования комплекса методов лечебной эндоскопии с применением высокоэнергетического лазера для улучшения результатов лечения больных с новообразованиями дыхательной системы и желудочно-кишечного трактата также улучшения качества жизни неоперабельных онкологических больных.

Цель и основные задачи работы

Главной целью исследования является разработка и усовершенствование комплекса методов лечебной эндоскопии с использованием высокоэнергетического лазера у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, прямой и толстой кишки и внедрения их в клиническую практику. Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:

1. Впервые внедрить в клиническую практику высокоэнергетическую

1 лазерную установку "Медула" в применении к эндоскопии для лечения больных с опухолевой патологией дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

2. Оценить эффективность применения лазерной деструкции как самостоятельного метода лечения больных с доброкачественными опухолями и предраковыми заболеваниями гортани, пищевода и желудка.

3'. Разработать и внедрить в клиническую практику комбинированную эндоскопическую лазерную и электродеструкцию у больных с опухолями дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

4. Разработать методики рассечения Рубцовых стриктур пищеводно-' желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов с помощью лазерного воздействия на них с последующим бужированием, оценить их непосредственные результаты.

5. Оценить эффективность результатов комбинированной эндоскопической лазерной и петлевой электродеструкции у больных с опухолями дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

В настоящем исследовании на большом клиническом материале представлена возможность применения высокоэнергетической лазерной установки "Медула" разработанной совместно учеными Казанско-

го и Вильнюсского университетов и впервые примененная для эндоскопических вмешательств, выполняемых у больных с доброкачественными предраковыми и злокачественными опухолями гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, прямой и толстой кишки, позволяющей при ее использовании добиваться полного излечения больных с доброкачественными и предраковыми опухолями указанных локализаций, а также улучшать качество жизни больных с запущенными раками пищевода и бронхиального дерева.

Результаты исследований формируют развитие нового научного направления - эндоскопической деструкции дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы

На основании анализа результатов лечения доброкачественных и предраковых новообразований дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта показано, что эндоскопическая лазерная деструкция и комбинированная лазерная и электродеструкция является высокоэффективным радикальным методом лечения этих заболеваний.

При опухолевой обтурации пищевода и трахеобронхиального русла эндоскопическая лазерная и комбинированная деструкции в большинстве случаев позволила добиться полного или частичного восстановления просвета указанных органов, значительно улучшить качество жизни пациента в плане подготовки к радикальному хирургического вмешательства или проведения лучевого и химиотерапевтиче-ского лечения.

Разработанный метод эндоскопического лазерного и комбинированного лечения обладает малой травматичностью, небольшим числом осложнений и высокой эффективностью. Метод может быть применен в амбулаторных условиях любого лечебного учреждения, имеющего соответствующие врачебные специальности и лазерную технику, что дает несомненный экономический эффект.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты проведенного исследования были представлены на VIII республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995), на Республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения" (Казань 1996), на совместном заседании кафедр хирургии и онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии; эндоскопической хирургии (Казань, 1997), на совместном заседании обществ онкологов и хирургов города Казани(1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Изданы методические рекомендации "Использование лазерной установки "Медула" для эндоскопической деструкции опухолей дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта" (Казань 1996 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, построена по монографическому плану, состоит из оглавления, введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, включает девять таблиц. Работа иллюстрирована 108 эндоскопическими фотографиями и рентгенограммами, Указатель литературы содержит 251 источник, из них 116 отечественных и 135 иностранных авторов.

Содержание работы

В основу работы положены результаты, полученные при применении эндоскопической лазерной и комбинированной деструкции опухолей гортани (52 больных), доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов (26 больных), доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (79 больных), при стенози-

рующем раке пищевода (12 больных); лазерной реканализации рубцо-во измененных анастомозов, с последующим бужированием ( 26 больных).

Лазерная установка, эндоскопические приборы и инструментарий

Неотъемлемой частью современных эндоскопических кабинетов является лазерная установка, позволяющая проводить фототермическую деструкцию, коагуляцию, испарение и рассечение биологических тканей с использованием стандартного эндоскопического оборудования.

Наиболее широкое распространение в эндоскопической практике получили АИГ-Ш лазеры, в которых лазерным элементом являются кристаллы алюмоиттриевого граната (АИГ), легированные ионами неодима (N1 с!).

На сегодняшний день АИГ-Мс1 лазеры являются наиболее распространенным типом твердотельных лазеров (после полупроводниковых), которые широко применяются в лазерной обработке материалов, для научных исследований, в лазерной медицине. Лазеры данной группы обладают такими преимуществами, как высокая эффективность, компактность, надежность. Диапазон длин волн генерации АИГ-Ыс1 лазера 0,26..Л,2 мкм, а наибольшей эффективностью обладает излучение с длиной волны - 1,064 мкм. Излучение с такой длиной волны практически без потерь может передаваться по гибкому кварцевому световоду диаметром от 0,4мм до 1,0мм на расстояние в несколько метров. Именно это обстоятельство привело к широкому внедрению АИГ-Ыс! лазеров в эндоскопическую практику. Многие медицинские центры в западной Европе, США и Японии почти полностью перешли на использование лазерной методики для остановки желудочно-кишечных кровотечений.

В настоящее время на мировом рынке медицинской лазерной техники представлены свыше 20 фирм, производящие АИГ-Мс! лазеры,

однако высокая стоимость этих аппаратов (около 100 тысяч долларов) делает проблематичным их широкое использование в отечественной медицинской практике.

До недавнего времени отечественная промышленность (Ульяновский радиоламповый завод) выпускала лишь один тип АИГ-Ыс1 лазера "Радуга", работающего в непрерывном режиме, мощность излучения которого составляла до 60 вт. Основными недостатками "Радуги" по сравнению с зарубежными аналогами являются большие габариты, неудобства в эксплуатации, низкая надежность.

Кроме АИГ-Ыс) лазеров, работающих в непрерывном режиме, довольно широкое применение нашли лазеры, работающие в импульсно-периодическом режиме. Среди таких лазеров в первую очередь можно отметить лазер, разработанный учеными института общей физики Российской академии наук "Милаз-80". Длительность импульсов излучения на частоте 100гц. равна 160 мкс. а средняя мощность излучения до 85 вт. К недостаткам таких лазеров можно отнести высокий уровень электрических помех, влияющих на работу электронной аппаратуры, а также проблемы, связанные с вводом излучения в световод.

В нашей клинике мы используем АИГ-Ыс1 лазер "Медула", разработанный совместно учеными и сотрудниками Казанского и Вильнюсского университетов.

Лазер имеет следующие технические параметры:

1. Длина волны излучения - 1,064 мкм

2. Средняя мощность излучения в непрерывном

3. режиме - до 100 вт

4. Время экспозиции - 0,1-5,0 сек

5. Паузы между импульсами - 0,1-2,0 сек

6. Питание - 380/220 в, 50 гц

Лазерная установка "Медула" имеет гелий-неоновый пилотный лазер, систему водяного и воздушного охлаждения световодов. К несомненным достоинствам "Медулы" следует отнести высокую надежность и простоту эксплуатации лазера.

Эндоскопический центр на базе Клинического онкологического центра Минздрава РТ явился первым практическим испытателем лазерной установки "Медула" в применении к эндоскопии.

Кроме того, для выполнения диссертации мы использовали фиб-роэндоскопическую аппаратуру фирмы "Олимпас" (Япония): бронхо-скопы BF-10, BF-20, фиброгастроскопы- GIF-XQ-20, GIE- Q-10, CIE- Q-20, колоноскопы-CF-10, CF-20.

Нами использовался следующий инструментарий: диатермические петли (SD-5L, SD-5U, SD-6U), захваты для удаления полипов и инородных тел (FG-15L, FG-3K), биопсийные щипцы (FB-25K, FB-28U).

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ

Метод лазерной деструкции опухолей гортани нами был применен у 52 больных, с доброкачественными и предопухолевыми новообразованиями. Морфологическое строение доброкачественных опухолей было разнообразным ( таблица 1.1 ).

Таблица №1.1

Распределение больных доброкачественными и предраковыми опухолями по их гистологической структуре.

Гистологическая структура опухоли Количество больных (в %)

Папиллома 12 (23 %)

Фиброма 19 (36,5 %)

Полип 4 (7,5 %)

Ангиофиброма 9 (17,5 %)

Гиперкератоз 5 (9,5 %)

Лейкоплакия 3 (5,5 %)

Как следует из таблицы, наиболее часто в опухолевой патологии гортани встречались фибромы (36,5%), несколько реже - папилломы

(23%). Из остальных доброкачественных и предопухолевых новообразований встречались ангиофибромы (17,5%), гиперкератоз (9,5%), полипы (7,5%), лейкоплакии (5,56%).

Во всех указанных случаях лазерная деструкция опухолей была выполнена под местной анестезией как самостоятельный метод лечения. _

Распределение больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями гортани по полу и возрасту представлены в таблице "1-2, •

Таблица №1.2

Распределение больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями гортани по полу м возрасту.

Характер опухоли Всего больных Муж Жен 3040 4050 5060 6070

Доброкачественные опухоли! папилломы, полипы, ангиофибромы, фибромы) 44 (84,6 %) 42 2 3 12 21 8

Предраковые заболевания" (гиперкератоз, лейкоплакии) 8 (15,4 %) 8 1 1 4 2

Как видно из таблицы возраст больных, входящих в исследование, составил от 30 до 70 лет, причем, мужчин - 50 (96,1%), женщин -2 (3,9%). Наибольшее количество больных новообразованиями составили пациенты от 50 до 60 лет - 25 (43%).

По результатам наших наблюдений мы не можем сказать сколько сеансов лазерной деструкции необходимо для каждого конкретного случая, поэтому мы руководствовались лишь окончательными результатами наблюдений.

Во всех случаях лазерной деструкции опухоли предшествовало тщательное обследование больного, которое включало общеклиническое, лабораторное, эндоскопическое и морфологические

(цитологическое и гистологическое) исследования. Особое внимание уделялось тщательному эндоскопическому и морфологическому исследованиям биоптата, взятого при ларингоскопии. Определялась точная локализация, размеры и форма роста опухоли. Определялись технические возможности выполнения лазерной операции. Результаты обследования больного обсуждались с хирургами, ЛОР-онкологами с участием эндоскописта, выполнявшего диагностическое исследование.

За полчаса до лазерной деструкции больному проводилась пре-медикация. Внутримышечно вводился 0,1 - 1,0% раствор атропина и антигистаминные препараты, седативные средства.

Для местной анестезии использовались растворы 2% дикаина или 5% тримекаина. Анестетик (2 мл) принимался больным перораль-но, после чего гортанным шприцом вводился в виде распылителя на голосовые складки и подскладочное пространство. В случае необходимости для дополнения анестезии через катетер, проведенный через биопсийный канал бронхофиброскопа, добавлялся в трахею с целью подавления кашлевого рефлекса. После наступления анестезии начинали лазерную деструкцию опухоли.

В таблице 1.3 мы приводим расчетную мощность лазерного излучения в зависимости от расстояния до патологического очага.

Таблица 1.3

Расчетная плотность мощности лазерного излучения в зависимости от расстояния до патологического очага

Мощность излучения вт. Расстояние до очага поражения вт/см

0,5 см 1,0 см

20 650 200

30 960 300

40 1300 400

50 1650 500

При больших размерах опухоли лазерное воздействие на очаг продолжалось излучением мощностью до 40 Вт импульсом 1-2 секун-

ды или постоянным контактным соприкосновением с опухолью до полного выпаривания последней. Такое последовательное выполнение этапов лазерной деструкции предотвращает возникновение кровотечения, так как проведенный на первом этапе прогрев тканей вызывает коагуляцию в глублежащих сосудах. При малых размерах опухоли диаметром до 3 мм такое воздействие приводит к почти полному прогреву всей толщи опухоли и, в дальнейшем, через несколько дней происходит отторжение полностью некротизированной опухоли. При остальных опухолях лазерное лечение начинают сразу с высокой мощности от 40 до бОвт , как импульсами 1-2 сек. так и постоянным воздействием лазерного излучения. Лазерное воздействие продолжалось до, максимально возможного удаления опухолевого очага. Основным лимитирующим фактором являлась опасность повреждения здоровых тканей, а также опасность возникновения в послеоперационном периоде отека гортани. Если во время деструкции появлялось кровотечение, оно останавливалось лазерным воздействием мощностью 20-40 вт.!...-В зависимости от размеров патологического очага суммарная энергия доходила до 3800 дж. за один сеанс.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ

Эндоскопическая лазерная и комбинированная деструкция была применена нами для удаления доброкачественных опухолей гортани у 44 больных и предраковых заболеваний у 8 больных. В большей части наблюдений это были фибромы гортани (19 больных). Другие доброкачественные опухоли распределялись следующим образом: папилломы -12; ангиофибромы - 9, полипы - 4. Предраковые заболевания : гиперкератоз - у 5 больных, лейкоплакия - у 3 больных. Наибольшее количество больных новообразованиями гортани составили пациенты от 50 до 60 лет (25).

Основными жалобами, заставившими пациентов обратиться к врачу, были осиплость голоса, охриплость, чувство инородного тела в горле, изменение тембра голоса.

Основной целью лечения больных с доброкачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями было полное удаление опухоли и восстановление голосовой функции гортани.

Для выполнения эндоскопических лазерных и комбинированных операций применялась разработанная нами методика деструкций. Мощность лазерного излучения колебалась от 20 до 50вт с суммарной энергией от 200 до 1650дж. В 49 из 52 случаях манипуляции по удалению опухолей гортани были проведены в амбулаторных условиях, что дало значительный экономический эффект.

При продолжительном воздействии лазерным излучением в режиме коагуляции появлялся поверхностный дефект ткани, покрытый струпом грязно-серого цвета. Подобного эффекта можно добиться значительно быстрее при увеличении мощности лазерного излучения, что мы применяли у больных с фибромами, полипами, гиперкератозами. Воздействие на опухоль начинали сразу с мощности 40-50вт с продолжительностью импульсов 1-2 секунды. При этом в зоне воздействия после нескольких импульсов появлялся дефект ткани, покрытый некротическим фибринозным налетом. При продолжении лазерного воздействия дефект расширялся и углублялся постепенно испаряя массу опухоли. По окончании лазерной деструкции в области манипуляции отмечался дефект ткани, покрытый грязно-серым струпом. Обычно, у больных сразу же после окончания лазерной деструкции в результате ожога усиливалась осиплость голоса, которая в течение нескольких дней исчезала.

В четырех из 52 наблюдений мы использовали в связи большими раз мерами опухоли, комбинированный метод- сочетание петлевой электроэксцизии и лазерной обработкой ложа опухоли. Первым этапом с помощью лазерного воздействия выпаривалась основная масса опухоли, затем с помощью диатермической петли проводилась ее

электроэксцизия. а затем производилась повторная лазерная обработка ложа-основания опухоли.

При контрольном осмотре особое внимание уделялось состоянию ожоговой раны, реакции окружающих тканей, выявлению воспалительных изменений в зоне проведенных манипуляций. На раннем этапе ожоговый струп характеризовался плотной консистенцией грязно-серого, цвета, равномерно покрывал весь дефект. Отмечался незначительный отек и гиперемия окружающих тканей, что соответствует обычной реакции на термическое повреждение. При дальнейшем наблюдении за течением ожогового процесса установлено, что воспалительные изменения в окружающих тканях начинали стихать на 5-7 сутки, а струп, покрывающий ожоговую поверхность постепенно начинал отторгаться. После очищения раны по срокам, зависящим от глубины поражения, образовывалась язвенная поверхность розового цвета с фибринозным налетом в центре и начальными признаками краевой эпителизации. При поверхностных ранах заживление происходило в течение 2 недель, а при более глубоких дефектах полная эпителиза-ция наступала в течение одного месяца, не вызывая грубой деформации и не нарушая голосовой функции у больного. Число сеансов лазерной деструкции опухолей гортани колебалось от одного до восьми и зависело, прежде всего от размеров и основания опухоли.

При оценке результатов лечения у всех 52 больных доброкачественными опухолями и предраковыми заболеваниями гортани по визуальным данным нам удалось достичь намеченной цели - полной деструкции опухоли.

Определяющим критерием эффективности лечения доброкачественных опухолей и предраковых заболеваний гортани методом эндоскопической лазерной деструкции являются его отдаленные результаты. Мы располагаем сведениями о 41 больном, которые находились под контролем в течение 6 и более месяцев, и лишь в одном случае обнаружен рецидив или продолженный рост папилломы гортани. Больному произведена повторная лазерная деструкция опухоли.

Анализ результатов лечения доброкачественных опухолей и предраковых заболеваний гортани позволяет констатировать, что эндоскопическая лазерная деструкция и комбинированная деструкция является высокоэффективным методом, о чем свидетельствуют непосредственные результаты лечения 52 больных, а также наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Нами проанализированы 26 больных с доброкачественными и злокачественными опухолями трахеи и бронхиального дерева с использованием лазерной деструкции и комбинированной деструкции в комплексе с петлевой диатермической коагуляцией ( таблица 3.1).

Как видно из таблицы 3.1 анализу подверглись больные в возрасте от 20 до 70 лет и старше. Наибольшее количество пациентов находилось в группе от 51 до 60 лет (30,8%) и свыше 60 лет, что составило 46,2%.

В 8 наблюдениях опухоли располагались в трахее и в 18 случаях в просвете бронха, причем 10 из них в главных бронхах, а 8 в долевых.

Рецидивы рака легкого обнаружены у 4 больных, перенесших хирургическое вмешательство, лучевое и химиотерапевтическое лечение.

Показаниями к проведению эндоскопической лазерной и комбинированной деструкции послужили следующие причины:

а), наличие доброкачественной опухоли в трахее или бронхах при противопоказаниях или отказе больного от хирургического вмешательства.

Таблица 3.1

Распределение больных со злокачественными и доброкачественными опухолями трахеи и бронхов по возрасту и по-

лу.

Характер поражения Всег о боль ных Муж Жен 2030 4050 5160 6170 сеыш 70

Фиброма трахеи 3 3 - - 1 2 - -

Карциноид трахеи 1 1 - - - - 1 -

Аденома трахеи 2 1 1 - - 2 - -

Гранулема трахеи 1 1 - - - - - 1

Аденокистозный рак 1 1 1

Лимфогранулематоз (средостенная форма) 1 1 - 1 - - - -

Полип бронха 3 3 - - 1 - 2 -

Аденома бронха 4 3 1 - 2 2 - -

Папиллома бронха 3 2 1 - 1 1 - 1

Эндобронхиальны й рак (до лечения) 3 3 1 2

Рецидив рака легкого (эндобронхиальное поражение) 4 4 - - - - 2 2

ВСЕГО % 26 100 22 84.6 4 15,4 1 3,8 5 19,2 8 30,8 6 23,1 6 23,1

б), подготовка больных к хирургическому, лучевому и химиоте-рапевтическому лечению.

в), наличие полной или частичной опухолевой обтурации трахеи или бронхов с гиповентиляцией и ателектазом соответствующих отделов легкого, при невозможности выполнения радикальной хирургической операции.

г), эндобронхиальный или эндотрахеальный рецидив злокачественной опухоли после хирургического вмешательства, лучевого или химиотерапевтического лечения и невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства.

д). кровотечение из опухоли трахеи или бронхиального дерева.

Перед началом лечения проводилось тщательное обследование

каждого больного, которое включало в себя общеклиническое, лабораторное, рентгенологическое, эндоскопическое и морфологическое исследования. При необходимости также применялась компьютерная томография.

Одним из главных методов в обследовании больных перед лазерной и комбинированной деструкцией явился эндоскопический. Проведение бронхоскопии не отличалось от общепринятой методики исследования. Внимание уделялось ширине голосовой щели, подвижности обеих половин гортани. При проведении бронхофиброскопии производили тщательный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхиального русла, обращали внимание на дыхательную подвижность бронхов, состояние хрящевого и сосудистого рисунка. При осмотре зоны опухолевого поражения отмечали степень стриктуры просвета трахеи или бронха, распространенность процесса, а также оценивали возможность применения того или иного метода деструкции: только лазерной или в комплексе с использованием диатермической петли.

Результаты обследования больных с целью решения вопроса о целесообразности проведения эндоскопического лечения обсуждались с торакальными хирургами, рентгенологами, лучевыми и химиотерапевтами. Учитывалась невозможность применения хирургических методов лечения, отказ больного от оперативного вмешательства и лучевого лечения. Также решался вопрос о необходимости применения деструкции с целью ликвидации обструкции трахеобронхиального русла для подготовки больных к хирургическому, лучевому и химиотера-певтическому лечению.

За 25-30 минут до начала эндоскопического вмешательства во всех случаях больным проводилась премедикация: 0,1-1,0% раствора сернокислого атропина и 5 мг реланиума или 10 мг седуксена. Для анестезии ротоглотки и голосовых складок применялся 1,5% раствор дикаина или 5% раствор тримекаина. Последующая анестезия трахе-обронхиального русла проводилась этими же растворами.

При проведении лазерных операций непременным условиям безопасности их выполнения является чистота дистального конца световода и хороший визуальный контроль за проведением деструкции. В случаях загрязнения торца моноволокна лазерное воздействие прекращали, извлекали моноволокно и тщательно очищали, протерев его марлевой салфеткой смоченной спиртом. Кусочки обугленной ткани или крови можно снять при помощи тонкой инъекционной иглы, после чего кварцевый световод повторно подводили к опухоли и продолжали операцию. После окончания манипуляций производили тщательную аспирацию слизи, сгустков крови, просветы бронхов промывали раствором антисептика. При наличии обструктивного бронхита производили эндоскопическую санацию трахеобронхиального русла. После извлечения фиброэндоскоп тщательно промывали и дезинфицировали.

Первое контрольное эндоскопическое исследование с целью оценить изменения и реакцию тканей, подвергшихся лазерному воздействию, проводили через день после лазерного вмешательства. Оценивая изменения со стороны опухоли процессе лечения обращали внимание на полноту восстановления проходимости обтурированного бронха или стенозированной трахеи, состояние неизмененной стенки трахеи и бронхов, наличие и характер секрета, степень выраженности некротических изменений в опухолевой ткани, ее кровоточивость. Оценивалась необходимость количества повторных вмешательств. В случае полной реканализации просвета осматривались отделы, расположенные дистальнее опухолевого стеноза трахеобронхиального русла

с целью окончательного установления местной распространенности процесса.

Нами разработаны два варианта лазерного воздействия на патологический очаг, находящийся в трахее или в бронхиальном русле.

1. Лазерное воздействие на опухоль, как самостоятельное и единственное в лечении доброкачественного или злокачественного процесса в трахее или бронхах. С этой целью через фиброэндоскоп лазерный световод подводиться к опухоли под разными углами и перпендикулярно. постоянно соприкасаясь с ней, осуществляется ее облучение импульсами по 1-2сек при выходной мощности на конце световода 40-50вт, до возникновения некротического струпа грязно-серого цвета, с суммарной энергией, колеблющейся в широких пределах от 400 до 20000дж.

2. При выраженном экзофитном компоненте опухоли, расположенной в трахее или стволовых бронхах мы применяли комбинированный метод деструкции, который проводился в 3 этапа. Первым этапом проводилось лазерное воздействие на опухоль с целью профилактики кровотечения и уменьшения массы опухоли. Вторым этапом с помощью диатермической петли с электрокоагуляцией проводилось отсечение опухоли и извлечение последней. Третьим этапом производилась лазерная обработка ложа опухоли, ревизия бронхиального русла с целью обнаружения возможных остатков фрагментов опухоли.

С особой осторожностью необходимо проводить реканализацию трахеобронхиального русла в случаях его прорастания перибронхиаль-ными новообразованиями с полной обтурацией просвета бронхов. В этих случаях сужение дыхательных путей вызвано не только опухолевой тканью, но и давлением перибронхиального компонента на стенки бронха. Поэтому, стремление к одномоментной реканализации может привести к нежелательным осложнениям и в этих случаях мы проводили деструкцию с большой осторожностью, с интервалами между дест-рукциями от 2 до 7 дней.

При доброкачественных и злокачественных новообразованиях трахеи и стволовых бронхов не превышающих 1,5-2,0 см возможно одномоментное разрушение опухолевой ткани и ее удаление.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Эндоскопическая деструкция доброкачественных и злокачественных новообразований трахеи и бронхов выполнена 26 больным, из которых в 17 случаях произведена лазерная деструкция, а в 9 случаях - комбинированная деструкция опухолей. Из 26 больных мужчин было 22, женщин - 4.

У 8 больных новообразования располагались в трахее, причем 6 из них были доброкачественными, 2- злокачественными (аденокистозный рак и карциноид трахеи). В правой половине бронхиального русла опухоли располагались у 10 больных: у 4 больных в главном бронхе, у 3 - в промежуточном, у 2 больных - в устье верхнедолевого бронха и у одного - в устье 4 сегмента средней доли. В левой половине бронхиального русла опухоли располагалась у 4 больных: у 2 больных - в главном бронхе и у 2 больных - в устье нижнедолевого бронха.

Одной больной после проведенной комбинированной деструкции опухоли трахеи и реканализации просвета установлен гистологический диагноз - аденокистозный рак трахеи. Больной произведено хирургическое вмешательство - резекция трахеи.

При опухолевой обтурации просвета трахеобронхиального русла эндоскопическая лазерная деструкция в большинстве наблюдений позволила добиться полного или частичного восстановления просвета дыхательных путей, существенно улучшить условия для проведения лучевого и химиотерапевтического лечения или улучшить качество

жизни у неоперабельных больных. Эндоскопическая лазерная деструкция выполнена у больных с рецидивами рака легкого, а также у больных с так называемым продолженным ростом опухоли. У всех больных рецидивы возникли после хирургического лечения рака легкого (пульмонэктомия, верхняя билобектомия, верхняя лобэктомия) в течение от 8 месяцев до 2,5 лет.

Лазерная деструкция опухолей с целью реканализации просвета проведена у 4 больных: у одного больного имел место рецидив опухоли в культе главного бронха, у двух больных с распространением на бифуркацию трахеи и трахеобронхиальный угол. В одном случае лазерная деструкция была проведена у больного со средостенной формой лимфогранулематоза, поражающей экзофитным зндобронхиаль-ным компонентом устья обеих главных бронхов. В этих наблюдениях в связи с прикрытием устьев главных бронхов, а при послеоперационном рецидиве устья "здорового" главного бронха возникала выраженная дыхательная недостаточность. После проведенной лазерной деструкции опухолей достигнуто восстановление просвета стенозирован-ного главного бронха. В дальнейшем больным проводилась дистанционная гамма-терапия по радикальной программе или химиотерапевти-ческое лечение. В двух случаях в течение нескольких месяцев больным выполнялась паллиативная лазерная реканализация просвета бронха для улучшения качества жизни в связи с неоперабельностью.

Таким образом, эндоскопическая лазерная и комбинированная деструкция может быть успешно применена как самостоятельный метод лечения больных с доброкачественными процессами в трахеоб-ронхиальном русле, так и для оптимизации условий проведения лучевой терапии и химиотерапевтического лечения, повышения эффективности предоперационной подготовки, для восстановления просвета дыхательных путей при рецидиве или продолженном росте рака легкого, предупреждения прогрессивно нарастающей обструкции трахеоб-ронхиального русла и других клинических проявлений рецидива злокачественной опухоли. В ряде случаев эти методы могут быть примене-

ны у инкурабельных больных с целью продления и улучшения качества жизни под местной анестезией и в амбулаторных условиях.

КОМБИНИРОВАННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

Мы располагаем достаточно большим количеством клинических наблюдений с использованием эндоскопической деструкции опухолей пищевода, желудка, прямой и толстой кишки, восстановления проходимости рубцовых стриктур пищеводно-желудочных, пищеводно-тонко- и толстокишечных анастомозов, реканализации просветов пищевода и толстого кишечника, пораженных злокачественными опухолями, их бужирования.

До недавних времен методом выбора эндоскопического удаления опухоли желудочно-кишечного тракта являлась электроэксцизия помощью диатермической петли или щипцов с диатермокоагуляцией.

Нами проведены эндоскопические операции по поводу удаления доброкачественных опухолей желудка (946) у 825 больных, прямой кишки (768) у 712 больных, толстой кишки (519) у 478 больных. Размеры доброкачественных образований желудка колебались от 0,2см до 5,5см, а толстой и прямой кишок - от 0,2см до 4,5-5,0см. Все новообразования подвергались морфологическому исследованию, при котором было выявлено: липомы желудка - 4, невриномы желудка - 2, лимфомы желудка - 12, тубулярные аденомы -312, ворсинчатые опухоли прямой кишки - 147, толстой кишки - 62. В 21 случае в удаленном новообразовании желудка был выявлен рост рака. В 35 случаях эндоскопического удаления опухоли прямой кишки также был обнаружен рост злокачественной опухоли.

После проведения эндоскопических вмешательств-удаления опухоли с диатермокоагуляцией возникали осложнения в виде кровотечений из желудка (у 8 больных), в толстой кишке (у 5 больных) и в пря-

мой кишке (у 6 больных). В 3-х случаях при эндоскопическом удалении опухоли толстой кишки с помощью электроэксцизии произошла перфорация стенки кишки. Все указанные больные после исчерпания мер по остановке кровотечения эндоскопическим путем подверглись хирургическому вмешательству.

В последние годы мы широко применяем комбинированные методы удаления опухолей желудочно-кишечного тракта. Так, при доброкачественных новообразованиях желудка электроэксцизии с последующей лазерной обработкой основания опухоли подверглись- 35 больных, При опухолях толстой кишки -14 больных, и при полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки - 22 больных. При протяженности опухоли более 3,0-4,Осм мы применяли комбинацию в виде предварительной лазерной обработки опухоли для уменьшения ее кровоточивости с последующей петлевой электроэксцизией основной массы узлов и дальнейшей лазерной деструкцией основания, что давало значительный выигрыш во времени, так как отпадала необходимость лазерного выпаривания большого объема опухолевой ткани. Последняя методика применялась и при реканализации просвета пищевода, пораженного опухолью с экзофитным компонентом.

Нами проанализированы 118 больных с патологией желудочно-кишечного тракта с использованием лазерной деструкции и комбинированными методами: лазерной деструкции в сочетании с диатермической электроэксцизией.

По нашему мнению, при доброкачественных образованиях желудочно-кишечного тракта небольших размеров лазерная деструкция не имеет принципиальных преимуществ перед петлевой диатермической электроэксцизией, зато является более удобной при уплощенной форме опухолей, полипов на широком основании, новообразований, занимающих большую площадь ( так называемых "стелящихся"), когда затягивание на них петли невозможно или приводит к излишней трав-матизации слизистой оболочники, а также не гарантирует полной радикальности удаления опухоли. При применяемом нами методе ком-

бинированного эндоскопического удаления опухолей желудочно-кишечного тракта в сочетании петлевой диатермической эксцизии с лазерной обработкой основания опухоли осложнений мы не наблюдали (таблица 5.1).

Таблица 5.1

Распределение больных с патологией желудочно-кишечного тракта по возрасту и полу

Характер поражения Всего 6агьн><х Муж Жен 4150 5160 6170 свыше 70

Рак пищевода т^0м0 1 1 - - - 1 -

Полипы пищевода 8 6 2 2 5 1 -

Тубулярная аденома желудка 24 17 7 6 14 2 2

Гиперпластический полип желудка 11 7 4 2 6 3

Тубулярная аденома прямой кишки 13 6 7 6 4 3

Ворсинчатая опухоль прямой кишки 9 4 5 1 2 2 4

Ворсинчатая опухоль толстой кишки 14 9 5 3 7 4

Рак пищевода (реканализация) 12 9 3 4 5 3

Реканализация пище-водно-желудочного анастомоза 16 15 1 - 8 5 3

Реканализация пище- водно-тонкокишечного анастомоза 10 8 2 - 4 3 3

ВСЕГО % 118 100 82 69,5 36 30,5 11 9,3 52 44 33 28 22 18,7

Все анализируемые нами больные (118 пациентов) по степени радикальности лечения были разделены на 3 группы.

Таблица 5.2

Степень радикальности эндоскопической деструкции у больных с опухолями и Рубцовыми стриктурами анастомозов

желудочно-кишечного тракта

Степень эндоскопической деструкции Количество больных

Радикальное лечение 80 ( 67,8 % )

Условно-радикальное лечение 26 ( 22,9 % )

Паллиативная реканализация 12 ( 9,3 % )

Под радикальным лечением мы понимаем комбинированную и лазерную эндоскопическую деструкцию доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Термин условно-радикальное лечение используется нами при проведении эндоскопической лазерной деструкции раннего рака, так как в данной ситуации мы не можем полностью гарантировать истинной радикальности даже при морфологически и визуально подтвержденном полном разрушении опухоли. К термину "условно-радикальное лечение" мы так- же относим и комбинированную эндоскопическую лазерную и диатермическую реконструкцию стенозированных пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов, в связи с возможными рецидивами Рубцовых структур. Паллиативную реканализацию мы осуществляем при первичном и стенозирующем раке пищевода для устранения дисфагии у неоперабельных больных, а также для улучшения качества жизни в плане подготовки к оперативному вмешательству в период проведения предоперационной лучевой терапии.

Таблица 5.3

Локализация и размеры доброкачественных новообразований желудка

Локализация Размеры в см.

Характер опухоли Кол-во больны X тело ант рум до 0,5 0,51,0 1,02,0 свыше 2,0

Тубулярная аденома желудка 24 18 6 2 1 3 18

Гиперпластический полип 11 6 5 3 8

ВСЕГО % 35 100 24 68,6 11 31,4 2 5,7 1 2,9 6 17,1 26 74,3

Как видно из таблицы, наибольшему количеству комбинированных эндоскопических лазерных и электродеструкций подверглись больные с доброкачественными новообразованиями составляющими по размерам более 2,0см (74,3%). Подобная картина сложилась и в отношении доброкачественных новообразований прямой и толстой кишки ( таблица 5.4).

Таблица 5.4

Локализация и размеры доброкачественных новообразований прямой и толстой кишки

Локализация Размеры в см.

Характер опухоли Кол-во больных Прямая кишка Толстая кишка 1,02,0 2,03,0 свыше 3,0

Тубулярная аденома прямой кишки 13 13 - 2 6 5

Ворсинчатая опухоль прямой кишки 9 9 - - 3 6

Ворсинчатая опухоль толстой кишки 14 - 14 1 7 6

ВСЕГО % 36 100 22 61 14 39 3 8,3 16 44,4 17 47,3

Нами разработаны два варианта лазерного воздействия на патологический очаг в пищеводе, желудке и толстом кишечнике.

1.При плоских полипах до 1,0 см в диаметре дистальный конец проведенного через фиброэндоскоп лазерного световода подводится к опухоли под разными углами и перпендикулярно, соприкасаясь с ней, и осуществляется облучение импульсами по 2 сек при выходной мощности на конце световода 30-40 вт до возникновения некротического струпа серо-белого цвета с суммарной энергией до 480 дж. Через 1-2 суток происходит отторжение ткани опухоли с образованием плоского язвенного дефекта слизистой оболочки.

2.Комбинированное удаление опухолей больших размеров. При полипах и ворсинчатых опухолях на широком основании более 2см существует значительная опасность кровотечения после петлевой электродеструкции, вследствие чего показания к эндоскопическому удалению опухоли у таких больных ставится с большой осторожно-

стью. В данной ситуации мы применяем метод комбинированного удаления опухоли. Первым этапом производится петлевая электродеструкция, по возможности, основной массы опухоли, начиная с верхушки последней. Вторым этапом производится лазерная обработка основания опухоли до образования некротического струпа в пределах слизистой оболочки. При контрольном осмотре через день при необходимости проводили дополнительную лазерную деструкцию оставшихся фрагментов опухоли. К этому моменту происходило отторжение нек-ротизированной ткани, что позволяло определить визуально оставшиеся фрагменты опухоли. В некоторых случаях лазерную обработку ложа опухоли приходилось производить несколько раз.

Одной из характерных особенностей рака пищевода является его выраженная контактная кровоточивость, которая значительно затрудняет и достаточно часто делает невозможным какие-либо манипуляции. Мы применяли эндоскопический метод реканализации у больных с полной или с почти полной дисфагией, для чего использовались два варианта разрушения опухоли. При экзофитном росте опухоли чаще всего использовалась комбинированная лазерная и петлевая электродеструкция. С этой целью после визуальной оценки мы проводили предварительную лазерную обработку массы опухоли для достижения гемостаза с выходной мощностью 30-40вт в импульсном режиме. После этого проводилась поэтапная петлевая электродеструкция экзо-фитного компонента опухоли. Отсеченные участки опухоли извлекались с помощью захватов для извлечения полипов - трезубцами, а ложе опухоли повторно обрабатывалось лазерным воздействием для окончательного гемостаза. В некоторых случаях при наличии экзофит-ного компонента мы использовали световод как лазерный скальпель, срезая экзофитную часть опухоли лазерным лучом. При большом опухолевом поражении по протяженности мы поэтапно формировали просвет конической формы, используя для этого только лазерное излучение, так как электродеструкция, в данных случаях могла привести к перфорации стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Эндоскопическая деструкция доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта проведена нами у 79 больных. Из них: в пищеводе -8, в желудке - 35, в прямой кишке - 22, в толстой кишке - 14. Как самостоятельная методика лазерная деструкция была выполнена в 11 случаях (14%). К ним относятся полипы пищевода, а также тубулярные аденомы желудка размерами, достигавшими от 0,3см до 1,0см в диаметре. Остальным больным (68 пациентов), что составило 38% была проведена комбинированная лазерная и петлевая электродеструкция.

Во всех случаях лазерная деструкция полипов пищевода и желудка была проведена за один сеанс. При контрольном эндоскопическом осмотре через 2 суток наблюдалось отторжение некротического струпа с образованием плоской изъязвленной поверхности, покрытой фибринозным налетом. При этом в отличие от петлевой электроэксци-зии или диатермокоагуляции полипов перифокальный отек и гиперемия были выражены значительно меньше. Ни в одном случае после проведения эндоскопической лазерной деструкции не отмечалось никаких осложнений, больные клинически чувствовали себя достаточно удовлетворительно. Сроки эпителизации у всех пациентов не превышали двух недель, не отмечалось ни деформации стенки, ни грубого рубца.

Таким образом, анализ результатов, полученных нами при лазерной деструкции полипов размерами от 0,3 до 1,0см в диаметре показал, что этот метод показан при уплощенных полипах на широком основании, так как в этих случаях проведение петлевой электродеструкции, как правило затрудненно или технически невыполнимо. При такой форме полипов диатермическая петля при затягивании срезает

окружающую полип слизистую вызывая заметную кровоточивость, при этом кровь заливая зону полипа приводит к тому, что дальнейшие манипуляции эндоскопист должен продолжать практически вслепую, а это, в свою очередь значительно повышает риск неконтролируемой травматизации стенки органа. Электрокоагуляция полипов уплощенной формы точечным электродом также менее удобна, так как контактная электрокоагуляция приводит к отрыву коагуляционного струпа вместе с электродом и вызывает различной выраженности кровоточивость этого участка, затрудняя дальнейшие манипуляции. С этих позиций лазерная деструкция уплощенных полипов небольшого размера является наиболее удобной и надежной, так как одновременно с деструкцией опухоли на глубину до 0,5см осуществляет гемостатическую функцию, дает возможность подведения необходимой энергии под контролем в любые промежутки времени и вследствие коротких по времени импульсов не вызывает перифокального воспаления и отека.

Во всех остальных 68 случаях у больных с доброкачественными опухолями желудка, прямой и толстой кишки, а также в одном случае у больного с ранним раком пищевода нами была использована комбинированная эндоскопическая лазерная и электродеструкция, так как, учитывая размеры опухолей (от 1,5см и свыше 3,0см) и имеющим основание от 0,5 до 2-Зсм не позволяли использовать только петлевую электроэксцизию или только лазерную деструкцию, в связи с опасностью кровотечения и отсутствия полной гарантии радикального удаления. Применение комбинированной эндоскопической деструкции у нескольких больных приходилось использовать в несколько приемов (от одного до четырех). Сроки наблюдения за этими больными составили от 2 недель до трех лет. Мы не можем однозначно высказаться о перспективах больного с ранним раком пищевода, так как имеем лишь одно наблюдение и осуществляем контроль за больным лишь в течение одного года.

По нашему мнению, комбинация петлевой электроэксцизии и лазерной деструкции позволяет осуществлять эндоскопическое удаление

доброкачественных новообразований больших размеров в желудочно-кишечном тракте у больных с высоким риском оперативного вмешательства и высокой степенью опасности кровотечения при петлевой электродеструкции, что дает высокий экономический эффект за счет отказа от оперативного вмешательства, сокращения сроков пребывания больного в стационаре и возможности проведения указанных манипуляций в амбулаторных условиях.

Эндоскопическую лазерную деструкцию и комбинированную деструкцию с целью реканализации просвета пищевода и улучшения качества жизни, а также с целью избежания наложения гастростомы мы применили у 12 больных раком пищевода. Из них у 3 больных в плане подготовки к оперативному вмешательству на время прохождения курса лучевой гамма-терапии. После проведении эндоскопической реканализации от 2 до 7 сеансов трое больных (25%) могли принимать любую пищу, у 7 больных (58,3) отмечалось уменьшение степени дис-фагии. Малоэффективной реканализация оказалась у 2 больных (15,7%), у одного из которых пришлось прервать сеанс реканализации в связи с сильным болевым синдромом, а у другого добиться успеха не позволила большая протяженность опухоли. Небольшое количество больных не позволяет нам провести сравнительную оценку преимущества того или иного метода деструкции: комбинированного или собственно лазерного воздействия на опухоль.

На протяжении многих лет мы разрабатывали и широко использовали метод эндоскопической электрохирургической реконструкции анастомозов у больных после перенесенных онкологических операций на пищеводе и желудке с возникшими послеоперационными стриктурами анастомозов.

В настоящее время, используя описанную Ю.П.Кувшиновым (1988) методику и технику рассечения Рубцовых стриктур анастомозов, вместо подвижного игольчатого электроножа для эндоскопического рассечения кольца анастомоза мы применяем световод для лазерного воздействия на зону рубцово-измененного анастомоза. Нами

проведена лазерная реканализация с последующим бужированием бужами от № 32 до № 40 рубцово измененных анастомозов у 16 больных после гастрэктомии (пищеводно- тонкокишечные анастомозы) и у 10 больных после экстирпации пищевода (пищеводно-желудочные анастомозы).

При оценке эффективности метода эндоскопической коррекции Рубцовых стриктур анастомозов с помощью лазерного воздействия с последующим бужированием нами проанализированы как непосредственные, так и отдаленные (в течение одного-полутора лет) результаты. Мы считаем необходимым различать два положения: эффективность метода как неотложного вмешательства по жизненным показаниям при полной или выраженной дисфагии и эффективность метода как окончательного лечения, позволяющего избежать оперативного вмешательства и позволяющего повысить качество жизни больного ( таблица 6.1)

Таблица 6.1

Оценка степени дисфагии и непосредственные результаты лазерного воздействия

Непосредственные результаты (степень дисфагии )

Степень Кол-во дисфагии 1 ст. 2ст. Зет. 4ст

дисфагии больных нет

1 степень 2 2

2 степень 5 2 2 1

3 степень 13 5 7 1

4 степень 6 2 3 1

ВСЕГО 26 11 12 2 1

• % 100 42,3 46,2 7,7 3,8

В таблице 6.1 представлены непосредственные результаты эндоскопического лазерного воздействия на стриктуры анастомозов рубцового происхождения с последующим бужированием. Как видно

из таблицы, после первого этапа нам удалось добиться лечебного эффекта у 23 из 26 больных, что составило 92,3%, при этом у 42,3% больных достигнуто полное устранение дисфагии.

Двоим из них пришлось повторить манипуляции, в связи с возникшим рецидивом рубцовой стриктуры анастомоза. В течение 1,5 лет эндоскопическому лазерному воздействию на рубцовые стриктуры анастомозов и бужированию подверглись 11 больных с промежутками во времени от одного до семи месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая комбинированная деструкция опухолей органов дыхания и желудочно-кишечного тракта является высокоэффективным методом радикального лечения при доброкачественных новообразованиях и паллиативного, значительно улучшающего качество жизни больных как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим лечением при злокачественных опухолях.

2. Апробированный и внедренный нами в клиническую практику АИГ -лазер, "Медула", является высокоэффективным прибором для проведения эндоскопических лазерных операций.

3. Разработанный и усовершенствованный нами метод контактной лазерной деструкции вызывает более быстрое и полное разрушение опухоли по сравнению с бесконтактным воздействием.

4. Методика эндоскопической лазерной деструкции с использованием лазерной установки "Медула" позволяет осуществлять одномоментную полную деструкцию полипов пищевода, желудка, прямой и толстой кишки размером до 1см в диаметре, надежный гемостаз после петлевой диатермокоагуляции и является высокоэффективным в комбинации с петлевой электроэксцизией доброкачественных опухолей на широком основании размерами более двух сантиметров.

5. Предварительная эндоскопическая реканализация при неоперабельном раке пищевода, трахеи и стволовых бронхов значительно расширяет возможности проведения лучевого и химиотерапевтиче-ского лечения без наложения гастростомы, а при патологии трахе-обронхиального русла уменьшает дыхательную недостаточность, улучшает качество жизни больного во время проведения лечения.

6. Эндоскопическое рассечение кольца анастомоза при его рубцовой стриктуре с использованием лазерного излучения с последующим бужированием зоны анастомоза может быть методом выбора для устранения этого послеоперационного осложнения, так как позволяет устранить явления дисфагии, избежать повторных паллиативных хирургических вмешательств.

7. Выполнение эндоскопической комбинированной лазерной и электродеструкции в амбулаторных условиях, как правило, позволяет получить значительный экономический эффект по сравнению с традиционными методами лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Итоги работы Эндоскопического центра Минздрава Республики Татарстан за 20 лет (1975-1994 г.г.). /Дезисы докладов 8 республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. Казань, 1995, с.95-96. (соавт. В.М.Петрунин, М,Ф,Самигуллин, В.В.Одинцов, Р.И.Гарифуллин, П.А.Максимов).

2. Методика эндоскопической лазерной деструкции злокачественных опухолей пищевода. //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения"- Казань "Медицина", часть 1,1996, с.90-91.

3. Эндоскопическая лазерная деструкция при средостенной форме лимфогранулематоза. //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения" .Казань "Медицина", часть 2,1996, с.56.

4. Эндоскопическая лазерная деструкция при рецидивах рака легкого. //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения". Казань "Медицина" .часть 2, 1996, с.57.

5. Эндоскопическая комбинированная деструкция полипов желудка. /Дезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения". Казань "Медицина" .часть 2,1996, с.58-59.

6. Эндоскопическая лазерная деструкция опухолей гортани. //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения". Казань "Медицина", часть 2,1996, с.59-60. (соавт. А.Р.Уткузов).

7. Эндоскопическая деструкция опухолей гортани. //Клинический онкологический центр МЗ РТ: 50 лет: Труды: Том 1. Казань, 1996,с.35-38. (соавт. А.Р.Уткузов).

8. Использование лазерной установки "Медула-3" в эндоскопии.//Клинический онкологический центр МЗ РТ: 50 лет: Труды: Том 1.Казань.1996 с.130-132. (соавт. Н.И.Силкин)

9. Эндоскопическая деструкция доброкачественных опухолей желудка и толстой кишки. //Казанский медицинский журнал, 1996, N23, с.168-169. (соавт. Ф.Ф.Калимуллин. Р.И.Гарифуллин).

10.Применение лазерной установки "Медула-3" для эндоскопической лазерной деструкции опухолей желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. //Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996, с. 692-693

11 .Эндоскопическая лазерная деструкция карциноида трахеи. //Эндоскопическая хирургия (научно-практический журнал), .1996, №4, с.26.

12.Использование лазерной установки "Медула" для эндоскопической деструкции посттравматической гранулемы трахеи. //Журнал "Здравоохранение Чувашии" .посвященный 50-летию онкослужбы. Чебоксары, 1997, №3, с.46.

13.Комбинированное лечение рецидивов злокачественных опухолей дыхательной системы. //Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы онкологии" .посвященной 50 - летию онкологической службы Пермской области. Пермь, 1997, с.77-78.

14.Использование лазерной установки "Медула" для эндоскопической деструкции опухолей дыхательной системы и желудоч-но-киЩечного тракта. //Методические рекомендации для врачей - эндоскопистов. Казань, 1996, 10 с.