Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая электро-лазерная деструкция и фотодинамическая терапия на этапах консервативного лечения рака пищевода

На правах рукописи

ч

КАРПОВА ЕЛЕНА СТАНИСЛАВОВНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРО-ЛАЗЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НА ЭТАПАХ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А. Герцена (директор - академик РАМН, профессор

В.И. Чиссов) Научный руководитель: доктор медицинских наук В.В. Соколов Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор A.C. Мамонтов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

С.Л. Дарьялова

Доктор медицинских наук В.М. Кухаренко Ведущая организация - Онкологический научный цент; им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится 21 октября 1997 года в 14.00 час на заседании диссертационного совет;

Д 084.17.01 при Московском научно-исследовательско! онкологическом институте им. П. А. Герцена Министерств; здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, 2-i Боткинский проезд, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена

Автореферат разослан 21 сентября 1997 года Ученый секретарь диссертационного Совета докт.мед.наук,

профессор И.А. Максимов

Актуальность темы

На протяжении последних лет В российской Федерации, к и в большинство промышленно развитых стран мира, отме-ется рост заболеваемости злокачественными новообразова-ями желудочно-кишечного тракта и смертности от них.

В общей структуре злокачественных опухолей рак пи-вода занимает 8 место, а среди опухолей пищеварительного акта - 3 место после рака желудка и прямой кишки .И.Чиссов с соавт. 1989 г.).

Несмотря на совершенствование методов диагностики, *еди впервые выявленных больных раком пищевода сохраняют-высокие показатели запущенности опухолевого процесса. :таются низкими показатели диагностики рака пищевода на 'о начальных стадиях.

Более 80% больных местно-распространенным раком пи-гвода относятся к старшей возрастной группе, страдают тя-?лыми интеркурентными заболеваниями, что увеличивает риск )Зникновения тяжелых осложнений при выполнении радикально хирургического лечения.

У больных с начальными формами рака пищевода (Tis -LNxMo) до настоящего времени основным методом лечения осталась хирургическая операция, при которой 5-летняя вы-1ваемость колеблется от 33 до 96%, а послеоперационная этальность составляет 3.3% (Peracchia А. et all, 1989). цнако, в составе этой группы существует значительное ко-

2 2

личество пациентов, которым по различным причинам операция не может быть выполнена. К тому же, спорной остается необходимость резекции пищевода при Tis, микроинвазивном раке в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки пищевода .

Для решения этой проблемы в последние годы рядоь/ зарубежных и отечественных авторов предлагается несколько методик щадящего органосохраняющего лечения: внутриполост-ная и сочетанная лучевая терапия, различные эндоскопические способы удаления первичной опухоли пищевода с использованием электрокоагуляции, лазерной деструкции, фотодинамической терапии и др. (Yang G.R.,Zhao L.Q., 1994; Di Felice. Dal Fante M., 1991; Patrice T et all, 1990).

В группе некурабельных (по различным причинам) больных раком пищевода до настоящего времени единственным методом устранения дисфагии и прогрессирования алиментарного истощения являлась гастростомия. Однако, данный метод паллиативного лечения имеет ряд недостатков, к которым в первую очередь относятся заметное снижение качества жизни пациентов, выключение.из акта пищеварения пищевого фактора, ухудшение психического статуса больного от угнетающего сознания своей обреченности и затруднения в общении с людьми. Одним из наиболее перспективных направлений в совершенствовании паллиативной помощи некурабельным больным раком пищевода является эндоскопическая реканализация про-

зета пищевода с использованием различных способов удале-4я стенозирующей опухоли (Кочегаров A.A. с соавт. 1990 ., Кочегарова Г.И., 1987 г., Кувшинов Ю.П., 1988 г., Barr . Et all 1990, Chung S.C., 1994).

Указанные факторы свидетельствуют, что в последние эды наметилась тенденция к расширению сферы применения азличных способов эндоскопического лечения больных раком ■ицевода 1-1У стадий как с радикальной, так и с паллиатив-эй целью. В отечественной литературе отсутствует, а в залежной представлен лишь единичными наблюдениями опыт по ^пользованию эндоскопических операций при начальных форах рака пищевода. Остается малоизученной проблема рацио-эльного выбора того или иного метода эндоскопической ре-анализации пищевода и возможности их использования в со-этании с хирургической операцией, химио и лучевой терапи-

Таким образом, материалы мировой литературы указы-!ют на целесообразность и перспективность дальнейшей раз-зботки эндоскопических методов лечения больных раком пи-гвода различных стадий как для оказания радикальной или ;ловно-радикальной, так и паллиативной помощи многочис-шному контингенту больных, считавшихся до настоящего земени некурабельными по различным причинам.

Целью работы явилась разработка новых подходов в ;чении больных начальным и распространенным раком пищево-

4 4

да при использовании различных видов эндоскопической хирургии и терапии, а также их комбинации.

Для выполнения работы были поставлены следующие задачи:

1. Разработать критерии диагностики начальных форм рака пищевода и показания к эндоскопическому лечению.

2. Разработать методику эндоскопического лечения рака пищевода стадии Т1ЫхМо с сочетанным использованием элек-тро-лазерной деструкции, фотодинамической терапии.

3. Разработать комбинированный метод эндоскопической реканализации при стенозирующем раке пищевода с использованием электро-лазерной деструкции, фотодинамической терапии и эндопротезирования.

4. Разработать методику и показания для временного эндопротезирования пищевода на этапах реканализации.

5. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения рака пищевода при Т1ЫхМо. Определить критерии эффективности лечения.

6. Изучить непосредственные и ближайшие результата эндоскопического лечения больных стенозирующим раком пищевода. Определить критерии эффективности лечения.

7. Изучить характер и частоту осложнений при эндоскопическом радикальном и паллиативном лечении больных рако!^ пищевода. Разработать комплекс мер их профилактики и лечения .

Научная новизна

Впервые в стране на основе комплексного использова-ия современных методов исследования детально изучены кри-ерии диагностики начальных форм рака пищевода и разрабо-аны показания для их эндоскопического лечения с использо-анием электро-лазерной деструкции и фотодинамической те-апии. Метод фотодинамической терапии с фотосенсибилизато-ами фотогем и фотосенс при сочетанном эндоскопическом ле-ении начального рака пищевода применен впервые в стране, ри лечении начальных форм рака пищевода разработан диффе-енцированный подход к применению одного из эндоскопиче-ких способов удаления опухоли, их комбинации или сочета-ия с лучевой и химиотерапией. При стенозирующих опухолях ищевода усовершенствована методика эндоскопической река-ализации на основе комплексного использования электро-азерной деструкции, фотодинамической терапии и (или) в очетании с лучевой терапией и эндопротезированием.

Впервые в стране изучены непосредственные, ближай-ие и отдаленные результаты эндоскопического лечения на-альных форм рака пищевода, разработаны критерии оценки ффективности лечения .и программа динамического наблюде-ия. Изучены характер и частота осложнений при различных етодиках эндоскопической деструкции рака пищевода.

6 6

Практическая значимость

Разработанные методы самостоятельного, сочетанного и комбинированного лечения (включающие эндоскопические методики) больных с начальным и распространенным раком пищевода расширяют возможности оказания радикальной, условно-радикальной и паллиативной помощи категории больных, относящихся ранее к группе некурабельных.

Внедрение в практику результатов исследования.

Основные положения работы используются в практической деятельности отделения эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, отделения эндоскопии 62 городской клинической больницы. Эти методики лечения больных начальным и распространенным раком пищевода могут быть использованы в лечебных учреждениях онкологического профиля, оснащенных специальной аппаратурой и инстументарием.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на совместной конференции отделений эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей, пищеводной онкологии, патоморфологии, онкоцитологии, лучевой терапии. Основные результаты работы были доложены на 1У Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1995 г.),Российской научной конференции «Комбинированная и комплексная терапия злокачественных но-

вообразований органов дыхания и пищеварительного тракта» (Москва, 1996),

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 39 фотографиями. Список литературы содержит 143 источника.

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническим материалом для исследования послужили истории болезни 107 больных раком пищевода, находившихся на лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена с 1987 года. Из них 97 пациентам было проведено эндоскопическое лечение, 10 больных составили контрольную группу - им было выполнено хирургическое и комбинированное лечение. Мужчин было 70, женщин 27. Начальный рак пищевода - у 40, распространенный - у 57 больных. Самому молодому пациенту было 1С, самому пожилому - 87 лет. Средний возраст больных составил 60,2 года. Наиболее многочисленной оказалась группа пациентов в возрасте от 61 года до 70 лет - 51 (52,6%) больной.

В группе больных, подвергшихся эндоскопическому лечению, плоскоклеточный рак различной степени морфологической дифференцировки был установлен у 84 (86,5%), умеренно

8 8

и высокодифференцированная аденокарцинома - у 13 (13,5%) из 97 пациентов.

В средней трети пищевода опухоль располагалась у 55 (56,7%) больных, в нижней трети - у 40 (41,2%), в верхней трети - у 2 из 97 больных.

Не испытывали затруднений при приеме пищи 12 (12,5%) пациентов, у 37 (38,1%) больных этой группы возникали трудности при употреблении твердой пищи и значительно реже - при приеме полужидкой и жидкой пищи - у 30 (30,9%) и 17 (17,5%) из 97 больных соответственно. Полный стеноз пищевода был у 1 пациента.

Помимо дифференциально значимой дисфагии, симптомо-комплекс рака пищевода включал жалобы на боли различной степени интенсивности, локализующиеся за грудиной, в спине, эпигастрии, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Все больные отмечали потерю веса от 1-2 до 10-15 килограммов и более.

Заболевания сердечно-сосудистой системы имели 55 (56,7%) пациентов, хронические заболевания легких - 14 (14,4%), заболевания эндокринной системы - 3 (3,1%) больных, язвенная болезнь желудка была у 13 (13,4%) больных. Рак пищевода был второй опухолью у 7 больных.

Помимо сопутствующей патологии, выбор эндоскопического метода лечения больных раком пищевода определялся на основании результатов комплексного обследования и оценки

распространенности опухолевого процесса: размера опухоли, формы роста, а также степени инвазии опухолью стенки пищевода .

Опухоль пищевода протяженностью до 1 см была у 9 (9,7%), до 2-х см - у 18 (18,3%), до 3-х см - у 23 (23,4 %), до 4- см - у 15 (15,2%), до б-ти см - у 21 (21,3%), более б-ти см - у 12 (12,1%) из 97 больных.

У больных распространенным раком пищевода преобладала смешанная форма роста опухоли(у 39 из 57 пациентов). При начальном раке пищевода поверхностная опухоль была у 6 пациентов, бляшковидная - у 10, полиповидный рак - у 9 больных. Сочетание этих форм роста опухоли имели 15 пациентов .

Заключение о предполагаемой степени инвазии опухолью стенки пищевода делалось на основании совокупных данных рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследований, а также данных компьютерной томографии и эндосонографии. Инвазия слизистой оболочки пищевода была у 2 (2,2%), слизистой и подслизистого слоев - у 33 (33,4%) больных начальным раком пищевода. Высказано подозрение о инвазии мышечного слоя стенки пищевода у 16 больных. Инвазия всех слоев стенки пищевода была у 46 (47,4%) больных распостраненным раком.

10 10

Для выбора эндоскопического метода лечения больньга

начальным раком пищевода нами использованы следующие критерии :

1. Инвазия опухоли в пределах слизистой оболочки и под-слизистого слоя стенки пищевода

2. Отсутствие признаков метастазирования.

3. Тяжесть сопутствующей патологии, делающей невозможным или крайне рискованным традиционное лечение.

4. Категорический отказ больного от хирургического вмешательства и химио-лучевой терапии.

5. Наличие поверхностной остаточной опухоли послс лучевого или химио-лучевого лечения по радикальной программе.

Выбор эндоскопического метода лечения распространенного стенозирующего рака пищевода определялся по следующим критериям:

1. Стенозирующий рак пищевода с клиникой дисфагии у некурабельных больных.

2. Отказ больного от гастростомии.

3. Этап подготовки больных к химиолучевому лечению.

Для эндоскопического лечения начального и распространенного рака пищевода мы применяли методы электро-лазерной хирургии и фотодинамической терапии в различных модификациях и сочетаниях.

Для электрокоагуляции опухоли пищевода была использована высокочастотная электрохирургическая установка иЕБ-10 фир-

иы Olympus, Япония. Лазерная деструкция осуществлялась с юмощью высокоэнергетического Nd:YAG лазера «Радуга -2», 'оссия мощность, до 50 Вт.Для доставки лазерного излучения с опухоли мы применяли световоды с торцевым излучением (дистанционное воздействие)и световоды с шаровидным и ци-тиндрическим кварцевыми наконечниками (контактное воздей-;твие). Для электрокоагуляции и электродеструкции использовались специальные наборы электрозондов и электропетель.

При распространенном стенозирующем раке реканализация тащевода осуществлялась двумя способами:

1. Методика антеградной электро-лазерной деструкции тредусматривала удаление опухоли, начиная с проксимального se края с поэтапным восстановлением просвета пищевода в дистальном направлении. Предпочтение этому способу рекана-тизации отдавалось при протяженности стеноза до 4 см.

2. Особенностью второго, ретроградного способа река-илизации, явилось то, что на первом этапе выполнялось бу-кирование пищевода, затем эндоскоп проводился за дисталь-1ую часть опухоли и электро-лазерная деструкция осуществилась поэтапно от дистального к проксимальному краю. При раком способе лечения практически отсутствовали эпизоды временной обтурации пищевода некротическими массами. Метод 5ыл использован при средней и выраженной степени стеноза независимо от протяженности опухолевого поражения.

12 12

При опухолевом стенозе большой (более 4 см) протяженности нами разработана и применена модификация ретроградного способа, исключающая предварительное бужирование. Установив дистальный конец эндоскопа в просвете пищевода над опухолью, электрозонд или световод с кварцевым наконечником проводился через зону сужения до дистального ее края. Затем, при включенном электрическом токе или лазерном излучении зонд или световод перемещался в проксимальном направлении, разрушая опухоль и расширяя просвет пищевода .

Для эндоскопического лечения начального рака пищевода в зависимости от формы роста и размеров опухоли нами использовались следующие варианты электро-лазерной деструкции и фотодинамической терапии:

1. При 1 (выступающем) типе роста и размере опухоли до 1 см мы применяли петлевую электрорезекцию, электрокоагуляцию или лазерную деструкцию в сканирующих режимах.

2. При плоском раке (П-в тип) и размере опухоли до 3 см предпочтение отдавалось фотодинамической терапии.

3. При сочетании 1 и П типов роста и опухоли протяженностью от полутора до трех сантиметров мы применяли комбинированное лечение: для удаления экзофитного компонента опухоли использовалась элсктро-лазерная деструкция, а для удаления внутристеночного компонента рака - фотодинамическая терапия.

4. Наличие глубокого изъязвления (Ш тип) на поверхности опухоли мы считаем противопоказанием для самостоятельного эндоскопического лечения.

При фотодинамической терапии рака пищевода были использованы два фотосенсибилизатора (фотогем и фотосенс) и лазерные установки с длиной волны 630 и 670 нм.

Методика фотодинамической терапии при стенозирующем раке пищевода близка к модифицированной методике ретроградной электро-лазерной деструкции опухоли. Эндоскоп устанавливается проксимальнее опухоли, световод с цилиндрическим диффузором на дистальном конце проводится через зону сужения до его дистального края. Перемещая всетовод поэтапно, лазером облучается вся поверхность опухоли.

Фотодинамическая терапия начального рака пищевода осуществляется с формированием светового пятна (одна или несколько позиций световода), в 1.5-2 раза превышающего размеры опухоли.

Эндопротезирование, как правило, являлось завершающим этапом лечения больных стенозирующим раком пищевода после удаления основного массива опухоли и реканализации просвета. Цель эндопротезирования - предупреждение ресте-нозирования и уменьшения числа повторных сеансов реканализации .

14 14

П.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Непосредственный результат оценивался в течение 3 месяцев после лечения, ближайший - через 6 месяцев, анализ отдаленных результатов проводился через 1 год и более после завершения лечения.

П.1. Лечение начального рака пищевода

Эндоскопическое лечение начального рака пищевода было проведено 4 0 больным (таблица 1).

Таблица 1. Методы эндоскопической хирургии, применяемые для лечения начального рака пищевода

Всего Эк Лз Эк + ФДТ Эк + Лз

больных Лз + ФДТ

1 16 3 7 13

40 2,5% 40,0% 7,5% 17,5% 32 /

Эк - электрокогуляция,Лз - лазерная деструкция, ФДТ - фотодинамическая терапия

Для эндоскопического удаления начального рака пищевода наиболее часто была применена лазерная деструкция -16 (40,0%) и комбинированное лечение - 13 (32,5%).

Таблица 2. Непосредственные результаты эндоскопического лечения больных начальным раком пищевода

Всего больных Полная резорбция Частичная резорбция

40 27 (67,5%) 4 + 13 (32,5%)

4* - рецидив опухоли

Полного удаления опухоли удалось добиться у 27 (67,5%) пациентов (таблица 2). У 4 (14,6%) больных для этого потребовалось проведение нескольких курсов эндоскопического лечения в сроки до трех месяцев. При этом трем больным были проведены повторные курсы фотодинамической терапии (от двух до четырех), а одному -сочетанное лечение (электрокоагуляция и два сеанса фотодинамической терапии) .

Зависимость непосредственных результатов от методики эндоскопического лечения приведены в таблице 3.

Таблица 3. Непосредственные результаты применения эндоскопических методов для лечения

начального рака пищевода

непол

Методы всего полная ная

лечения больных резорбция резорбция

Эк 1 - 1

Лз 16 9 7 43,8%

56, 2%

Эк + Лз 3 2 1 33,3%

66,7%

ФДТ 7 6 1 14,2%

85, 7%

Эк + Лз + 13 10 3 23,0%

ФДТ 76, 9%

Всего 40 27 13 32,5%

больных 67,5%

Наибольший эффект был достигнут при применении фотодинамической терапии - у б (85,7%) из 7 пациентов достигнуто полное удаление опухоли.

Последовательное применение всех методик

эндоскопического лечения было успешным у 76,9% (10 из 13) пациентов.

После успешного эндоскопического лечения начального рака пищевода рецидив возник у 4 (16,0%) из 27 больных в сроки от 6 месяцев до 8 лет. Для лечения рецидивов у всех больных мы использовали эндоскопические методы лечения. Полной резорбции удалось добиться у 3 из 4 больных со сроком наблюдения до 1 года.

Анализ причин неполного удаления первичной опухоли у 13 из 40 больных показал, что в большинстве случаев была недооценка степени распространенности опухоли (площадь и глубина инвазии).

В течение 1 года от начала лечения под наблюдением находилось 12 (30,0%), до 2 лет - 11 (27,5%), до 3 и более лет - 9 (22.5%) и 8 (20,0%) больных соответственно.

За этот период умерло 20 из 40 больных. Анализ причин смерти показал, что 55,0% пациентов умерло от сопутствующих заболеваний, 20,0% - от прогрессирования второй опухоли другого органа (при первично-множественном раке). Из 13 больных с остаточной опухолью после

эндоскопического лечения опухолью от прогрессирования рака пищевода умерло 5 пациентов.

Впервые нами предпринята попытка эндоскопического удаления остаточной опухоли пищевода после лучевой терапии, выполненной по радикальной программе. Из 5 больных у 3 достигнута полная резорбция опухоли со сроком наблюдения до 3 лет.

Частота осложнений при эндоскопическом лечении начального рака пищевода составила 22.5% (9 из 4 0 больных).

Рубцовый стеноз пищевода в зоне деструкции опухоли возник у 5 пациентов.

Фотосенсибилизация кожи при фотодинамической терапии начального рака пищевода у 1 больного привела к возникновению солнечного ожога П степени.

Все осложнения, возникшие в процессе

эндоскопического лечения, имели местный характер и не повлекли за собой ухудшение состояния здоровья ни у одного из пациентов, несмотря на то, что большинство из них имели тяжелые интеркурентиые заболевания.

Таким образом, разработанные нами способы эндоскопического удаления начального рака пищевода оказались достаточно эффективными и безопасными, позволяющими оказывать радикальную и паллиативную помощь лицам, признанным по соматическому статусу некурабельными.

П.2. Лечение больных распространенным раком пищевода

В группе больных распространенным раком пищевода непосредственные результаты паллиативного эндоскопического лечения оценивались нами через неделю после окончания первого курса реканализации.

Восстановление просвета пищевода мы считали полным, если после реканализации его диаметр достигал 1 см, а больной мог принимать практически любую пищу. При неполном восстановлении просвета диаметр пищевода достигал 0,7-0,8 см и больной мог употреблять полужидкую пищу. При частичном восстановлении просвет достигал 5-6 мм и больной после лечения питался только жидкой пищей.

Таблица 4. Непосредственные результаты

эндоскопической реканализации пищевода при

распространенном стенозирующем раке.

Всего полное неполное частичн без

больных восстановлен восстано . эффе]

ие просвета вление Восстано та

просвета вление

просвета

13 23 17 4

57 22,8% 40.3% 29.8% 7,1 =

53 (92,9%)

Таким образом,после проведения 1 курса реканализации устранение или значительное уменьшение степени дисфагии было достигнуто у 53 (92,8%) из 57 больных.

При распространенном раке пищевода эндоскопическое лечение использовалось как самостоятельно, так и в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией (таблица 5).

Таблица 5. Сочетание эндоскопической хирургии с другими методами в лечении распространенного рака пищевода

Всего ЭЛ лт хт ХТ КЛТ

57 21 36,8% после ЭЛ до ЭЛ 17 29, 8% 6 10, 5%

10 17, 6% 3 5,3%

Остаточная опухоль после лучевой терапии была подвергнута эндоскопическому лечению у 10 (17,6%) человек - у 5 из 10 больных благодаря последовательному применению лучевой и эндоскопической терапии удалось не только восстановить проходимость пищевода, но и добиться клинической ремиссии заболевания на срок до полутора лет.

В целях выявления оптимального способа лечения нами была изучена сравнительная эффективность реканализации различных эндоскопических методов воздействия (таблица 6).

Таблица б. Оценка эффективности различных методов реканализации пищевода при распространенном стенозирующем раке.

Кол-во больны X Полное восста-новл. проев. неполное восста-новл. проев. частичн ое восста-новл. проев. Без эффекта

Лз 25 5 8 8 4

Эк 9 - 4 5 -

Лз+Эк 9 - 5 4 -

ФДТ 7 4 3 - -

7 4 4 - -

Итого 57 13 23 1 7 4

Всего 57

При сравнительном анализе наиболее эффективными

методами восстановления просвета пищевода у больных стенозирующим раком были фотодинамическая терапия и комбинированное использование всех методов

эндоскопического воздействия.

Причинами неудач в большинстве случаев были:

- применение антеградного способа дистанционного лазерного воздействия

- большая протяженность опухоли.

Таким образом, наши исследования показали, что эффект реканализации зависит:

- от способа реканализации

- от степени выраженности стеноза - от протяженности опухоли по пищеводу.

После завершения первого курса реканализации тациенты, страдающие распространенным раком пищевода, находились под нашим наблюдением от нескольких месяцев до 3 лет. В течение 1 года от начала лечения под нашим наблюдением находятся 25 (43,8%) больных, около 2-х лет -20 (35,0%), до 3-х лет - 12 (21,2%).

Контроль осуществлялся с использованием

рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Минимальный срок эффективности реканализации составил 1 месяц, максимальный - до 3 месяцев. Вновь развивающая дисфагия вследствие прогрессирования опухоли требовала выполнения повторных курсов реканализации. Максимальное количество курсов реканализации, проведенное в течение 3 лет, - 36.

Благодаря многокурсовой эндоскопической

реканализации 4 9 пациентов имели возможность в течение длительного времени (до 3 лет) удовлетворительно питаться естественным путем.

Из наиболее серьезных осложнений эндоскопической реканализации у 2 (3,5%) из 57 больных имела место перфорация пищевода. Это повлекло за собой развитие гнойного медиастенита, закончившегося смертью больных.

Зндопротез в пищеводе был установлен 7 пациентам на срок от нескольких дней до 6 месяцев. Это позволило у 4 из 7 больных увеличить продолжительность между

реканализациями на 3-6 месяцев. Мы располагаем единичным наблюдением, когда больному с пищеводно-трахеальным свищем установка стента в пищевод позволила провести лучевую терапию в полном объеме.

Причинами удаления стентов явились: сильный болевой синдром (у 3 больных), смещение протеза к одной из стенок пищевода (у 1 больного) , рост опухоли выше стента, что вызвало усиление дисфагии ( у 2 больных), обтурация просвета пищевыми массами (у 1 больного). Протезы, используемые нами в настоящее время, недостаточно эластичные, не повторяют контуров органа. Поэтому в области его размещения часто происходит смещение пищевода, что и вызывает сильный болевой синдром.

Таким образом, при распространенном раке пищевода указанные эндоскопические методы деструкции опухоли дают возможность проводить эффективную реканализацию, что избавляет большинство больных от наложения гастростомы. Эндоскопическая реканализация пищевода является наиболее щадящим и эффективным методом, который значительно повышает качество жизни данной группы больных. По нашим данным, из всех эндоскопических методов реканализации наиболее эффективными' являются фотодинамическая терапия и комбинация этого метода с электро-лазерной деструкцией.

ВЫВОДЫ

1. Критериями отбора больных начальным раком пищевода для эндоскопического лечения являются: преклонный возраст больных с тяжелой сопутствующей патологией; отсутствие признаков метастазирования опухоли; глубина инвазии опухоли в пределах слизистого и подслизистого слоев, максимальный размер опухоли до 3 см.

2. Наиболее эффективными методиками эндоскопического лечения начального рака пищевода являются фотодинамическая терапия или ее сочетание с электролазерной деструкцией. Полная резорбция опухоли при этом составляет 85,7% и 76,9% соответственно.

3. Эндоскопическое лечение начального рака пищевода у лиц, имеющих противопоказания к хирургическому лечению, позволило добиться 3-летней выживаемости у 50% больны

4. Наилучшие результаты при эндоскопической реканализации стенозирующсго рака пищевода дает комплексное использование электро-лазерной деструкции и фотодинамической терапии с индивидуализацией программ лечения. Эффективность 1 курса эндоскопической реканализации составляет 92,9%.

5. Многокурсовая эндоскопическая реканализация просвета пищевода позволяет сохранить естественное питание у 85,9% больных.

6. Показаниями для эндопротезирования пищевода как завершающего этапа реканализации являются протяженность опухоли более 4 см, наличие пищеводно-бронхиального свища. Разработанная методика эндопротезирования позволяет увеличить интервал между реканализациями с 1 до 3 месяцев.

7. Частота осложнений при использовании разработанных методик эндоскопического лечения начального рака пищевода составила 22,5%. К ним относятся: рубцовый стеноз пищевода, выраженный эзофагит, повышенная чувствительность к солнечному свету. При эндоскопическом лечении распространенного рака пищевода частота осложнений составила 13,3%, наиболее тяжелым из них явилась перфорация пищевода - 3,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Различные методы эндоскопической хирургии, используемые для лечения начального рака пищевода, позволяют добиться не только увеличения качества и срока жизни ранее некурабельных больных, но и радикального излечения с полной медицинской и социальной реабилитацией.

2.. Комплексное использование современной

диагностической техники позволяет выявить рак пищевода на ранних стадиях, когда вероятность метастазирования мала, при этом размеры опухоли позволяют применять для лечения больных эндоскопическую хирургию.

3. При начальном раке пищевода с глубиной инвазии до мышечного слоя стенки пищевода эндоскопическое лечение является методом выбора прежде всего у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Для удаления начального рака пищевода предпочтение отдается фотодинамической терапии и комбинированному применению всех эндоскопических методов.

5. Для реканализации пищевода при распространенном раке выбор метода лечения зависит от формы роста опухоли и протяженности стеноза. Наиболее эффективными методиками при этом являются фотодинамическая терапия и сочетание ее с электро-лазерной деструкцией.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1.Эндоскопическая хирургия, фотодинамическая терапия и сочетанная лучевая терапия рака пищевода в стадии Т1№хМо.//Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта. Тез.докл. Российской научной конференции. 1996 г. (соавт. В.В.Соколов,

2.А.В.Бойко, А.С.Мамонтов, И.А.Мещерякова, Е.В.Филоненко, В.К.Гладунов).

3.Диагностика и лечение рака пищевода Т1-2№оМо. Пособие для врачей. М., 1997 г. (соавт. А.С.Мамонтов,

A.В.Бойко, В.В.Соколов, В.Г.Верещагин, А.К.Смирнов).

4.Эндоскопическая фотодинамическая терапия рака легкого, пищевода и желудка стадии Т1№хМо.//1-й съезд онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996 г, Москва, (соавт. В.В.Соколов, Л.В.Телегина, Е.В.Филоненко,

B.К.Гладунов, Д.Г.Сухин).

5.Наблюдение эндоскопического лечения рака пищевода стадии Т1№хМо. Российский онкологический журнал № 4, 1997г. (соавт. В.В.Соколов. А.С.Мамонтов).