Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-эндоскопические подходы в реализации задач паллиативного и радикального лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка

Российская Академия Медицинских 1!аук

Озетологкческнй ИАУЧНЦЯ ЦЕНТР „ « л „га«. шсадегязса II 11 Влооиат

¡'I О ОД

1!а правах рукописи

КОНЦОВ О Л о г Ннкол&ович

1ШШШ»-Э1Щ0СЯ0т!ЧЕСШШ подходи В РЕАЛ53АЩ04 ЗАЛАЧ ШШИАТШШОГО И РАДИКАЛЬНОГО ЯЕЧШШ РАКА ШНЕЕОДА И КЛРДИЛЛЫ50Г0 ОТДЕЛА ЩЛУДКД

14. 00.14. онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па сошсишо учокоЯ стопэни доктора иедкцннсгоа наук

и о с к в а - 1993

Риоита ьшюлнеиа в Онкологическом ниучниы цент!»в РАМН (Директор - академик РАМИ ¡111 Тралеаников)

Доктор медицинских наук, профессор Б. К. Поддубный Доктор медицинских наук, профессор И И. Давыдов

О&щшиьиш огоюлшгш:

1. Доктор медицинских наук, профессор А. И. Гарин

2, Доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Черноусов а Доктор медицинских наук, профессор К1 И. Корнилов

Водувва учрокгшвю:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РФ

Зацмга состоится:

Специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 001.17.01) при Онкологическом научном центре РАМН по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОВД РАМН

.1994 г. в

часов на заседании

Автореферат разослан <<

>>

1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

XX Е Шишкин

ОБЗАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТА

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Серъезность проблемы, какую представляет собой рак пищевода и кардиального отдела желудка для онкологов', обусловлена не только высокими показателями заболеваемости, но и зачастую поздним обнаружением заболевания. Так, в 80-85% случаев злокачественные опухоли этой локализации диагностируются на стадиях распространенного опухолевого процесса.

Среди причин запущенности рака этой локализации следует отметить прежде всего такие, как: - поздняя обращаемость больных к врачам, поскольку проявления заболевания манифестируют как минимум местно-распространенную опухоль; - быстрое лимфогенное ме-тастаэирование, обусловленное хорошо развитой подслизистой сетью лимфатических сосудов-коллекторов; - недостаточный объем использованных диагностических методов.

Наряду со стремлением специалистов, занимающихся этой проблемой, улучшить диагностику и решить многочисленные, подчиненные этой цели.задачи, важной, с нашей точки зрения, является разработка новых, оптимизация и совершенствование широко применяемых, существующих методов лечения.

Анализ литературы, касательно возможностей применения эндоскопических диагностических и лечебных методик как в комплексе с другими методами, так и в самостоятельном варианте у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка, убедительно показал мотивы, стимулирующие научно-практическую разработку новых и .совершенствование известных методик. Вся острота проблемы диагностики и лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка заключается в емком и очень точном выражении R. Ginsberg: "...в настоящее время лечение рака этой локализации содержит больше вопросов, чем ответов. " (конец цитаты). Анализ показал:

- эндоскопический метод в диагностике и лечении больных раком пищевода и кардиального отдела желудка находится в процессе своего становления й постоянного совершенствования;

. - многообразные эндоскопические методики, характеризующиеся высокой диагностической информативностью (уточняющая диагностика

и оценка эффективности лечения) и эффективностью как в диагностике, так и в лечении, применяются недостаточно широко, дальнейшая их разработка и совершенствование могут позволить существенно улучшить результаты лечения больных раком пишевода и кар-диапьного отдела желудка;

- разрозненное применение совокупности эндоскопических методик, использование их изолировано от других методов диагностики и лечения в настоящее время непозволительно, разумное планирование и комплексность использования диагностических и лечебных эндоскопических методик ведет к очевидной перспективности такого комплекса.

Эндоскопический лечебно-диагностический комплекс, обеспечивающий прецизионную диагностику распространенности рака, его осложнений, оказание эндоскопического лечебно-диагностического пособия на различных этапах лечения, осуществление эндоскопического паллиативного и симптоматического лечения в самостоятельном варианте у инкурабельных больных и эндоскопической коррекции ятрогенных осложнений у больных раком пищевода и карди-ального отдела желудка - существенно расширяет существуйте горизонты в лечении этого заболевания.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является разработка комплекса эндоскопических методик как компонента обширной клинической программы лечебно-диагностических мероприятий у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка.

Для достижения настоящей цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Оценить возможности эндоскопической уточняющей диагностики рака пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность ее применения в комплексе с другими диагностическими мероприятиями на всех этапах клинического ведения больных.

2. Определить возможности эндоскопической оценки эффективности методов лечения больных раком пищевода и кардиального отдела желудка, оценить ее значение в комплексе диагностических мероприятий.

3. Оценить возможности эндоскопических методик лечения

больных с несостоятельностью швов анастомозов после операций по поводу рака пи^-кода и кардиального отдела желудка, их значение в комплексе консервативных лечебных мероприятий.

4. Оценить возможности и эффективность эндоскопической ре-канализации стенозов пищевода, кардии и послеоперационных анастомозов у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка.

5. Разработать эндоскопические методики лечения послеоперационных воспалительных и пептических изменений пищевода и анастомозов у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка, оценить их значение в комплексе лечебных мероприятий.

6. Оценить возможности и эффективность эндоскопических зон-довых методик: у больных с опухолевыми стенозами и вторичной опухолевой компрессией пищевода, с рубцово-стенотическими изменениями и воспалительными стенозами пищеводно-желудочных анастомозов, несостоятельностью швов анастомоза и др.; оценить возможности их применения в качестве вспомагательного компонента при проведении консервативного лечения больных в различных клинических ситуациях. '

Научная новизна исследования

-.-..Общая направленность исследования - повышение эффективности лечения больных раком пищевода и кардиального отдела желудка, улучшение качества жизни больных путем широкого использования разработанного комплекса высокоинформативной эндоскопической диагностики и малотравматичных разнонаправленных эндоскопических лечебных методик, на всех этапах клинического ведения больных. Разработанный комплекс эндоскопических диагностических и лечебных методик является результатом многолетней работы автора. Известные ранее и применяемые' разрозненно у больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта эндоскопические методики получили свое развитие, были усовершенствованы, адаптированы для конкретной цели, подчинены общей медицинской идее комплексной диагностики и лечения конкретного контингента - больных, страдающих раком пищевода и кардиального отдела желудка. Определены конкретные показания и противопоказания к применению эндоскопических методик в разнообразных клинических ситуациях, оценена их эффективность при квалифицированном примене-

нии, определены роль и место этих методик, как и комплекса их в целом, в реализации более широкого круга обычно используемых у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка лечебно-диагностических мероприятий. Такое решение автором задач, поставленных перед настоящим исследованием, позволило сделать ряд клинических выводов," касающихся необходимости переосмысления некоторых догм в решении вопросов тактики применения традиционных методов диагностики и лечения. • Широкое' внедрение результатов исследования в повседневную деятельность специализированных лечебных учреждений позволит изменить сложившиеся многолетние традиции в вопросах лечебной тактики у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка. Работа высокого методического и специального уровня, выполненная с учетом современного состояния изучаемой проблемы, первый научно-исследовательский труд такого плана в отечественной практике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ КССЛЕД0ВА1ШЯ И ИХ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты настоящего исследования показали:

- Эффективность рутинной эндоскопической диагностики местной распространенности рака пищевода и кардиального отдела желудка, а также разнообразных местных осложнений послеоперационного периода и специальных методов лечения существенно расширяется за счет применения разработанной автором методики уточняющей эндоскопической диагностики, не требующей дополнительных затрат для, ее реализации.

- Эндоскопическая оценка эффективности различных методов лечения больных раком пищевода и кардиального отдела желудка дает возможность объективно судить о результатах лечения, своевременно коррегировать лечебную тактику, констатировать местные осложнения, оценивать динамику местного статуса, проводить сравнительную оценку эффективности различных методов специального лечения. Последний факт подчеркивает возможность применения методики эндоскопической оценки эффективности специального лечения при разработке и.внедрении в практику новых схем химио-лучевого лечения.

- Эндоскопические методики в оптимизации и обеспечении условий для осуществления сочетанного лучевого лечения позволят

широко применять в пршстике специализированных лечебных учреждений этот перспективный, развивающийся метод.

- Применение эндоскопических методик реканализации различного характера стенозов пищевода, кардии и послеоперационных анастомозов позволяет существенно расширить показания для лучевого, . хишо- лучевого и комбинированного-лечения, обеспечить возможность энтерального питания, улучшить качество жизни больных. Метод молй? успешно применяться в качестве паллиативного и симптоматического лечения у неоперабельных и инкурабельных больных, позволяя избежать травматичных и тяжело переносимых ими шунтирующих и дренирующих операций.

- Разнообразные эндоскопические зондовые методики могут быть широко применены на всех этапах осуществления хирургического и комбинированного, радикального, паллиативного и симптоматического лечения больных раком пищевода и кардиалыюго отдела желудка, позволяя обеспечить возможность энтерального питания, осуществить декомпрессию зоны анастомоза, уменьшить влияние пеп-тического фактора на слизистую оболочку пищевода, предупредить развитие местных пептических послеоперационных осложнений и др.

Результаты исследования широко внедрены в практику соот-ветствугацих клинических подразделений ОНЦ РАМН, специализированных лечебных учреждений Российской Федерации и стран СНГ.

Апробация работы проведена 22 октября 1992 г. на совместной конференции ОНЦ РАЖ

Основные положения и результаты проведенного исследования были представлены на:

1.1 Всесоюзном симпозиуме по гастроинтестиналыюй эндоскопии (Рига, октябрь 1980 г.).

2. Всесоюзной конференции "Применение лазеров в медицине" (Красноярск* сентябрь 1983 г.).

3. Всесоюзной школе "Лазерная техника и ее применение в медицине (Москва, сентябрь 1984 г.).

4. Всесоюзной конференции "Применение лазеров в онкологии" (Ташкент, октябрь 1985 г.)

5. Заседании секции N7 при Президиуме АН СССР (Одесса, октябрь- 1986 г.).

6. III съезде онкологов PCiCP (Ростов-на-Дсну, июнь 1986 г)

7. 295 и 311 заседаниях общества онкологов г. Москвы и

Московской области. 8. Заседании 12 секции Междуведомственного координационного совета по квантовой электронике "Современное состояние и перспективы развития лазерного излучения". 1991 г., г. Москва. •

ПУБЛИКАЦИИ; по теме диссертации опубликовано науч-

ных работ.

СТРУКТУРА И ОВЪЕЫ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, указателя литературы. Работа шишстрирована /^ рисунками и 3£~ таблицами. Указатель литературы содержит 294 источника, из них 170 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАЕОТИ

Исследование выполнено на. базе отделения эндоскопии при участии сотрудников отделений торакальной онкологии, клинической лучевой терапии, рентгено-диагностического, радиохирургии, химиотерапии, лабораторий медицинской физики и топометрии, парентерального питания ОЩ РАМЕ

Л. Материал м истоки и с с л с я о с а ни я

В основу работы положен клинический материал ОНЦ РАМН оа период 1983-1992 г.г., представляющий собой 375 наблюдений рака пищевода и кардиального отдела желудка на всех этапах диагностики и лечения, где были применены разнонаправленные эндоскопические диагностические и лечебные методики. Помимо уточнявдзй эндоскопической диагностики во всех 375 клинических наблюдениях, наш решались следующие задачи:

- оценка эффективности дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте и химио-лучевого лечения у 192 (174 -без-, 18 - с предварительной эндоскопической реканализацией). сочетанной лучевой терапии - у 10 больных (5 - беа-, 5 с предварительной эндоскопической реканализацией);

- эндоскопическое лечение послеоперационных осложнений и оценка его эффективности у 132 больных: несостоятельности швоа

анастомозов у 47-, Рубцовых стенозов анастомозов у 54-, воспалительных и пептических изменений пищевода и анастомозов - у 31;

- эндоскопическая ре канализация стенозирующих опухолей пищевода и кардии у 41 инкурабельного больного для обеспечения их возможностью знтералыюго питания.

. Эндоскопический метод всегда был компонентом более широкого комплекса лечебно-диагностических мероприятий, роль и место его I) оговоренном комплексе были предметом предпринятого нами анализа В настоящем исследовании нами использованы разработанные на базе отделения эндоскопии РАМН:

1. Штодгата эндоскогогчоасоЯ уточнякгзей дгапгоспзш риса пп-г.зеотз. л 1гард$ЕШ>псго отдела Еэдулса, включающая в себя: а) Эзофаго-,(эзофагогастро-) скопию с лсазанием: -уровня (границ) опухолевого поражения пищевода, его протп-мззнности;

-формы роста'опухоли (зкзофитная, зндофитная, смешанная); -наличия и выраженности опухолевого стеноза; -!соличзства опухолевых образований;

-наличия визуально обнаруживаемых внутристеночных метаста-воп опухоли пищеЕода;

-наличие перфорации опухоли, внутренних пищеводных свищей, других осложнений, их детальное описание. 0) Эндоскопическую прицельную биопсию: -псех обнаруживаемых очаговых патологических образований с цэльв их морфологической идентификации по биопсийному материалу;

-неизмененной слизистой оболочки на границе с проксимальним полюсом опухоли пищевода для объективной оценки истинного уровня опухолевого поражения;

-слизистой оболочки кольца анастомоза после хирургического или комбинированного лечения рака пищевода или кардиального отдела желудка;

-"ложа" опухоли пищевода, полностью или частично резорбиро-ванной в результате специального лечения, для оценки эффективности последнего и изучения патоморфоза опухоли и др.

в) Эндоскопическую маркировку границ опухолевого порадания: -инжекторную (с использованием канцелярской туши, вводимой с помощью инжекторной иглы в подслизистый слой стенки пищерода для визуализации проксимальной и/или дисталыюй и/или боковых границ опухоли) для последующей объективной эндоскопической

-10-

оценки эффективности специальных методов лечения;

-орошением сливистой оболочки пищевода IX водным раствором Люголя для визуализации истинного уровня поражения стенки пищевода эндофитным компонентом опухоли, идентификации и прецизионной биопсии необнаруживаемых при обычной визуальной оценке внут-рислизистых метастазов рака в стенке пищевода и невизуаливируе-мых ревидуальных опухолей.

г) Специальные методы идентификации невизуализируемых внутренних пищеводных свищей: пищеводно-респираторных, пшдевод-но-плевральных, -пищеводно-брюшинных, -пищрводно-медиасттшль-ных. Идентификация последних трех видов свищей осуществлялась путем введения в пищевод раствора метиленового синего с последующим контролем его появления'в дренажах, размещенных в соответствующей полости во время операции. Методика использовалась у дренированных больных, перенесших хирургическое или комбинированное лечение, при наличии недоказанного клинического подозрения о несостоятельности швов анастомоза для оперативного решения вопроса о лечебной тактике. В ряде случаев, при наличии данных о несостоятельности швов анастомоза, для уточнения ограниченности внепищеводной полости производилась эндоскопическая катетеризация пищеводной фистулы, введение во внепищеводную полость стерильного сверхжидкого рентгенконтрастного вещества (гастротраст и др.) и обзорная рентгенография брюшной полости или грудной клетки.

д) Трахе дбронхоскопию, выполняемую по показаниям:

- подозрение о наличии пищеводно-респираторного свища для его визуальной идентификации, при невозможности последней - с применением вводимого в пищевод перорадьно раствора метиленового синего;

- клиническое подозрение или данные других методов исследования о врастании или прорастании в стенку трахеи и бронхов опухоли пищевода или метастатических лимфоузлов средостения.

Исследование выполнялось по известной рутинной методике, при необходимости проводилась прицельная 'биопсия (щипцовая, аспирационная, браш-биопсия)

2. Методика эндоскопической оценки эффективности специального лечения, применяемая в его процессе, спустя 1,5-; 3-, 6-, 12- и более месяцев по его завершении, базирующаяся на сравнительной оценке эндоскопической и морфологической картины патоло-

- И -

гичэского очага до начала лечения с таковой на этапах лечения и по его завершении. В методическом плане ее основой была уточняю-шзя эндоскопическая диагностика.

В целом, являясь компонентом комплекса диагностических мероприятий, оценка эффективности специального лечения осуществлялась с учетом унифицированных рекомендаций ВОЗ:

а) полный эффект - исчезновение всех опухолевых образований, определяемое дважды, на срок не менее 4-х недель;

б) частичный эффект - уменьшение всех измеряемых опухолей на 50% и более, определяемое дважды, на срок не менее чем 4 недели, при этом не доллзю наблюдаться появление новых опухолевых очагов;

в) без эффекта - уменьшение опухоли менее чем на 50% или увеличение опухоли шнее, чем на 25%, при этом не должно наблюдаться появление новых опухолевых очагов;

г)" прогрессирование - увеличение размеров опухоли на 25% и более, появление новых опухолевых очагов.

3. Разксюбраз:п.® м рззноналрапленнш задсататоиссгаш лочоб-Ш> ютодгсе-;

а) Эндоскопическая лазерная терапия послеоперационных местных пептических и воспалительных изменений слиаистой пищевода и пищеводно-желудочного анастомоза. Параметры проводимого лазерного облучения были следующими:

- граничные плотности мощности - 80-200 мВг/см2,

- время облучения - 3 - 5 мин.,

- выходная мощность - 20 мВт, ' - суммарная энергия на

облучаемую поверхность - 2,4-6,0 Дж.

Удельная энергия была различной: облучение проводили в режиме сканирования а этот параметр зависим от плошади облучаемой поверхности.

б) Комплексная эндоскопическая терапия несостоятельности швов анастомоза, обеспечивавшая:

- внутреннее дренирование и очищение внеанастомотической гнойной полости;

- местное применение тропных антибактериальных, противовоспалительных и стимулирующих регенерацию средств (в т.ч. низкоинтенсивного лазерного излучения);

- эндоскопическое введение разноцелевых зондов и микроирри-

гаторов.

в) Эндоскопическая деструкция опухолей пищевода и кардиааь-ного отдела желудка, реканаяизация послеоперационных Рубцовых стенозов (лазерная, электродиатермическая, комбинированная). Параметры высокоэнергетического лааерного воздействия: импульсы выходной мощностью 50-70 Вт, с расстояния 0,5-1,0 см.

г) Эндоскопическое проведение разноцелевых зондов:

-самостоятельное проведение зонда (трансназальное,

трансоральное) под визуальным контролем эндоскопа;

- продвижение зонда, предварительно введенного трансназально или трансорально, параллельно эндоскопу в пищевод эа счет силы трения с "рубашкой" эндоскопа под визуальным контролем;

- принудительное введение зонда с помощью эндоскопических инструментов (диатермической петли, биопсийных цапок и др.) одновременно с эндоскопом;

- самостоятельное введение трансорального зонда бев визуального контроля по проводнику, предварительно доставленному в необходимый отдел желудочно-кишечного тракта с помощью зндоско-па;

- одномоментное введение двух вондов (два варианта испод-нения) .

II. Результаты цришкенод эндоскопических метода« с целыз сотш-цизадии специальных методов лечения шогараОэлькьа Оолыгш ргшаа пищевода и кардаального отдала £эдудка

Специальное лечение проведено у 202 больных.

Эта группа больных была неоднородной по структуре; 182 больных получили дистанционную лучевую терапию в самостоятельном варианте и химио-лучевое лечение, 10 больных - сочетанную лучевую терапию. Среди оговоренных выше 192 больных у 174 специальное лечение проводилось без предварительной реканалиэации пищевода, у 16 больных стенозируедим раком - с предварительной эндоскопической реканализацией.

Из 174 больных, получивших лечение в указанном выше объеме, химио-лучевое и лучевое (ДГТ) лечение проводилось из-8а невоз-молюсти осуществления хирургического или комбинированного лечения. Так, от!?азано в хирургическом лечении по причине распространённости опухолевого поражения 75 из 174 ( 43,1+3,730, по при-

чине преклонного возраста и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, сопряженных с высоким риском операции - 48 (27,6+3,3%), по причине высокого уровня поражения пищевода - 33 (19,0+2,9%), в связи с отказом больных от предложенного хирургического лечения - 18 (10,3+2,3%) больным.

I группа большее (174)

Распределение больных на подгруппы в зависимости от особенностей проводимого лечения представлено на рис. 1.

Наиболее часто, по нашим данным, (61,5+3,6%) был поражен средне-грудной отдел, частота поражения других отделов была существенно ниже. Чаще всего опухоли характеризовались линейной протяженностью 5-8 си (84 из 174 - 48,3+3,7%), несколько реже

Рисунок 1. Распределение Сольных на подгруппы в зависимости от методики лечения и вариантов полихимиотерапии

размеры опухолей превышали 8 см. (67 из 174 - 38,5+3,6%). Сравнительно небольшие размеры опухолей (<5,0 см.) отмечены лишь у 23 больных (13,2+2,5%). Каких либо закономерностей распределения больных в зависимости от макроскопической формы роста опухолей не установлено.

Трахеобронхоскопия в обязательном порядке выполнялась в случаях поражения опухолью верхне- и средне-грудного отделов пи-цэвода, когда нередки случаи вторичного вовлечения трахеи и бронхов. Метод применен у 68 из 174 больных, у половины из них (34 - 50,0+6,0%) обнаружены патологические изменения дыхательных путей, не обнаруженные другими диагностическими методами: в 17 наблюдениях - сдавление и деформация мембранозной части стенки трахеи и бронхов, в 4 - признаки врастания опухоли в стенку трахеи (1) и бронхов (3), в 10 - парез или паралич одной из половин

гортани, свидетельствующий о вовлечение в процесс возвратного нерва, в 3 - наличие респираторно-пищеводного свища. Указанные патологические состояния обнаруживались на различных этапах лечения, в ряде наблюдений эндоскопические находки позволили своевременно пересмотреть вопросы лечебной тактики, при необходимости - прекратить специальное лечение.

Специальное лечение было завершено дашь у 161 (86,8+2,5%) из 174 больных, у 23 (13,2+2,5*) лечение было прекращено (в связи с возникновением осложнений основного эаболевания и/или осложнений от проведенного лечения, и/или прогрессирования основного заболевания на фоне проводимого специального лечения): в т.ч. у 12 больных в ходе лучевого лечения, у 11 - полихимиотерапии при разных дозах лучевой терапии и химиопрепаратов. Именно применение эндоскопического метода исследования в процессе специального лечения позволило обнаружить осложнения со стороны опухолей пищевода/стимулированные специальным лечением (их перфорацию) у 4 больных. Во всех этих наблюдениях перфорация опухоли развилась на высоте проводимого лучевого лечения и констатировалась после достижения СОД 50-, 53-, 55- и 59 Гр., соответственно.

Эндоскопическая оценка эффективности специального лечения по непосредственному результату у больных, завершивших лечение, показала, что независимо от метода лечения ( табл. 1):

Таблица 1

НЕПОСРЕДСТВЕНШЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЫЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Метод лечения Число больных Непосредственный эффект лечения

Полный Частичный Беэ э( фекта Прогресс.

абс. г абс. X абс. 2 абс. X

Лучевой 45 13 28,9+ 6.7" 10 22.2+ 6.1" 16 35,6+ 7.1" 6 13.3 15.0

Химио-лучевой 106 43 40,6+ 4,7" 29 27,4+ 4.3" ■ 24 22,6+ 4,0" 10 0.4 12.8

ИТОГО 151 56 37.1+ 3.9" 39 25.8+ 3.6" 40 26.6+ 3.5" 16 10.6 12.5

- полная резорбция опухоли достигнута у 66 (37,1+3,9%) ив

151 больного;

- 15 -

- частичная регрессия опухоли - у 39 (25,8+3,5%);

- лечение без эффекта - у 40 (26,5+3,5%);

- прогрессировала - у 16 (10,6+2,5%).

В итоге, положительная динамика под влиянием специального лечения (безотносительно его метода) констатирована у 95 (62,9+3,9%) из 151 больного.

Полученные в результате анализа данные показали, что частота результирующего объективного эффекта от специального лечения обратно пропорциональны протяженности поражения. При протяженности поражения менее 5,0 см. объективный клинический эффект (полная резорбция и частичная регрессия первичной опухоли) отмечен у 80,9+8,5%-, в т.ч. полная резорбция - у 57,1+10,8% больных. В то хв время при протяженности опухолей более 8,0 см. объективный клинический эффект достигнут лишь у 54,9+6,9%-, а полная резорбция - у 29,4+6,3% больных. Различие эффективности лечения в зависимости от протяженности поражения существенно и достоверно (р <0,05), при этом эффект от комплексного лечения достоверно превосходил таковой от лучевой терапии в самостоятельном варианте.

Эффективность специального лечения была достоверно выше (р <0,05) у больных с зкзофитными формами рака пищевода, чем при эндофитной и смешанной макроскопической форме роста опухолей: объективный клинический эффект получен у 84,5+5,3% больных с эк-зофитной формой рака пищевода, у 58,4+6,3% - со смешанной, у 47,8+7,3% - с эндофитной.

При проведении сравнительной оценки эффективности дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте и комплексного химио-лучевого лечения (поскольку в наши задачи не входило сравнительное изучение эффективности различных вариантов полихимиотерапии, а лишь принципиальная оценка такой возможности и способов ее реализации) нами установлено:

- полный клинический эффект после лучевой терапии в самостоятельном варианте оплечен у 28,9+6,7% больных, частичная регрессия опухоли - у 22,2+6,1%. Эффективность же химио-лучевого лечения была существенно и достоверно выше (40,6+4,7 и 27,4+4,32%, соответственно).

- в итоге, объективный клинический эффект (безотносительно его выраженности) был отмечен у 51,1+4,7% больных после дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте и у 68,0+4,5%

- 16 -

больных в результате комплексного химио-лучевого лечения.

Г. о объективная комплексная оценка эффективности двух основных методов специального лечения по их непосредственным результатам, проведенная с решающи участием эндоскопической уточняющей диагностики, показала достоверно более высокую эффективность (р <0,05) комплексного лечения. Вклад эндоскопического метода в констатацию полного клинического эффекта (полную резорбцию первичной опухоли) составил 80,4+6,2%, в том числе: в сочетании с рентгенологическим методом - в 30,4+6,1%, в сочетании с рентгенологическим и морфологическим - в 50,0+6,6% наблюдений ( табл. 2).

Таблица 2

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПОСЛЕ СПЕЦИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПИЩЕВОДА

Методика лечения Группы Число больных с •полной регрессией опухоли Подтверждение полной регрессии

Клинико-рентгено логич. Рентгенол. + Эндоскопич Рентгенол. + Эндоскопич. + Морфологич.

Лучевая терапия I 13 3 3 7

5-ФУ + метотр+ ЛТ II 13 3 5 5

5-ФУ + Блеом. + ЛТ III 16 4 5 7

5-ФУ + Адриаб. + ЛТ П 14 1 4 9

итоге абс. 56 11 17 28

X 100 19,6+5.3 30,4+6,1 60.0+6,6

Применение метода комплексной оценки эффективности специального лечения больных неоперабельным раком пищевода по непосредственным результатам при решаедэм значении эндоскопической уточняющей диагностики погволило нам сделать вывод об обратной зависимости эффективности лечения от протяженности поражения пищевода и выраженности андофитного компонента опухоли. При иволи-

рованном рассмотрении этой закономерности практическое ее значение не кажется достаточно важным, однако при экстраполировании наших данных на весь контингент больных раком пищевода знание этой закономерности позволит оптимизировать выбор метода лечения, отдав предпочтение, тогда это возможно, • комбинированному лечению если поражение пищевода эндофитной или смешанной опухолью будет протяженным..

II группа болыаи (18)

С помощью использованных методик эндоскопической реканализации стеиозируюпдах опухолей во. всех 18 наблюдениях достигнуто значительное уменьшение или исчезновение явлений дисфагии, в результате реканализации стало возмогшим эндоскопическое уточнение протяженности и локализации дистального полюса опухоли пищевода. В ряде наблюдений, где исходная картина соответствовала полному стенозу пищевода, стало возможным проведение ренгенологического исследования пищевода для получения исчерпывающих объективных данных об истинном характере и местной распространенности опухолевого поражения, стало возможным проведение топометрической подготовки для проведения дистанционной лучевой терапии. Контрольное рентгенологическое исследование по.завершении эндоскопической реканализации во всех наблюдениях обнаруживало расширение стенозированного участка пищевода; восстановленный просвет пищевода в зоне опухолевого поражения был достаточным для знтераль-ного питания. Остато<шый просвет пищевода был расширен в среднем на 1-2 см.

Специальное лечение начиналось спустя 3-5 дней (по завершении' реканализации и лекарственной коррекции нарушений гомеоста-за) по той же методике, что и у 174 больных I группы.

Лучевая терапия в самостоятельном варианте проведена у 2 больных, у 16 - химио-лучевое лечение (сочетание 5 фторурацила с блеомищпюм - у 6, с адриабластиком - у 10).

■ Начатое лечение завершили 16 больных, в 2-х из 18 наблюдений лечение было прекращено на этапе лучевой терапии в дозе 31-32 Гр. в связи с угрозой перфорации пищевода и неэффективностью лечения, установленными на основании данных рентгенологического и эндоскопического исследований в процессе лечения.

Непосредственные результаты лечения больных: полная регрессия опухоли достигнута у 38,0+12,1%-. частичная у 31,0+11,5%-, эффект от специального лечения отсутствовал у

31.0+11,5Х больных, местного прогрессировать опухоли не было отмечено ни в одном наблюдении. (табл. 3).

Предварительный анализ результатов специального лечения у больных стенозирующим раком пищевода не вселяет особого оптимизма;, несмотря на наличие объективного клинического эффекта у 69,0+11,8% больных, фи сравнении же эффективности специального лечения больных обсуждаемой группы с эффективностью специального лечения больных нестенозирующим неоперабельным раком пищевода становится ешэ более очевидным, что опухолевый стеноз пищевода, интегрирующий в себе и более значительную протяженность поражения и вероятность более значительной инвазии опухолью стенки, является одним из самых неблагоприятных факторов, существенно ухудшающим результаты специального лечения. Так, показатели полной резорбции, частичной регрессии и отсутствия эффекта от специального лечения больных стенозирующим раком пищевода сущест-

Таблица 3

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ СТЕНОЭИРУВДШ РАНОЫ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАВДИ ОПУХОЛЕВОГО

СТЕНОЗА

Непосредственный эффект (п-16)

Полная регрессия Частичная регрессия Без эффекта Прогрессировала

абс. X абс. £ абс. % абс. %

6 38,0+12,1 5 31,0+11,5 5 31,0+11,5 -

венно не отличаются от обсужденных нами выше аналогичных показателей эффективности лечения больных нестенозирующим неоперабельным раком пищевода при самом неблагоприятном сочетании больших размеров (> 8,0 см.) и эндофитной или смешанной макроскопической формы роста опухоли.

Тот факт, что, все же, у 33,3 % больных в результате специального лечения после предварительной эндоскопической рекана-лизации стенозирующего рака пищевода получен полный непосредственный клинический эффект, а у 27,8 % - частичная регрессия опухоли, позволяет рассматривать обсуждаемый метод применительно к этому тяжелому контингенту больных как беэаяьтерна-

тивный. Это утверждение не столь категорично, icaic кажется на первый взгляд, ибо других реальных способов достижения хотя бы непродолжительного клинического эффекта с паллиативной целью у неоперабельных больных с явлениями опухолевого стеноза пищевода в настоящее время нет.

III группа болы ял (10)

Во всех наблюдениях уточняющая эндоскопичес1?ая диагностика позволила установить эндофитную форму роста опухолей, в т. ч. у 5 больных - с явлениями выраженного опухолевого стеноза и дисфаги-ей III степени. Так, остаточный просвет в зоне опухоли составлял:- 0,2-0,3 см. - у 5-ти, - 0,4-0,5 см. - у 2-х, - 0,6-0,7 см.

- у 2-х, - 0,8 см - у 1-го больного; линейная протяженность опухолей: - <3,0 см. - у 2-х, - 3-5 см. - у 3-х, - 5-8 см. - у 3-х,

- >8,0 см. - у 2-х больных. В 5 наблюдениях оценить истинную протяженность опухолей удаюсь лишь после предварительной эндоскопической реканализации, т. к. выраженность сужения просвета пищевода в зоне опухоли препятствовала визуализации дистального полюса последней.

В 2-х наблюдениях опухоли небольшой протяженности, суотваю-щие просвет пищевода до 0,4-0,5 см. препятствовали проведению эндоскопа за сужение, однако днстальный полюс этих опухолей визуализировался через суженный участок, протяженность сужения устанавливалась с помощью градуированной биопсийной цапки.

Сочетанная лучевая терапия (дистанционная и внутриполост-ная) была проведена у 10 больных: неоперабельным раком пищевода (9) и ' рецидивным раком кардиального отдела желудка в пищевод-но-тошсокишечном аластошза (1). Внутриполостное облучение проводилось на аппаратах "Селектрон" (у 6-) и "Шпфоселектрон-НОЯ"

- ( у 4 больных). Лечение проводилось в соответствии со следующим планом: I этап -дистанционная гамма-терапия открытыми полями (два встречных поля) при РОД - 2 Гр. , СОД - 40-45 Гр; II этап -а) внутриполостное облучение в режиме: 1 раз в неделю при РОД -6 Гр., СОД - 18-24 Гр, б) дистанционная гамматерапия при РОД - 2 Гр., СОД - 10-15 Гр. За 2 этапа дистанционного облучения, СОД составляла 50-55Гр. II этап лучевого лечения начинался спустя 2-3 недели после завершения I этапа.

Непосредственные результаты- сочетанного лучевого лечения, оцениваемые по скончании II этапа лечения, позволили нам констатировать существенное расширение просвета пищевода в зоне опухо-

-годи, выравнивание контуров последней и уменьшение объема опухолевой ткани.- Были отмечены и такие косвенные признаки лучевого па-томорфоза опухоли, как уменьшение глубины и уплощение прежде возвышающихся неровных краев опухолевых изъязвлений, массивный ■ некроз опухолевой ткани и фибринозные наложения на поверхности опухоли. Указанные динамические изменения опухолей при визуальной оценке были отмечены в 9 из 10 наблюдений. Во всех 9 наблюдениях отмечался выраженный лучевой патоморфоз опухоли по данным морфологического исследования биопсийного материала. В 2-х ив 9 наблюдений после достижения СОД от внутриполостного облучения в . 12 Гр. был отмечен выраженный лучевой эзофагит со стороны участка стенки, расположенного выше проксимальной границы опухоли, включенного в облучаемую зону. Проявления эзофагита были резко выраженными, повлекли за собой анорексиа, при контрольном эндоскопическом исследовании в обоих случаях был отмечен ревко выраженный отек слизистой оболочки со стенозированием просвета воспалительного характера, вследствие чего перестал быть доступным осмотру проксимальный полюс опухоли. В обоих- случаях лучевая терапия была прекращена, проведением адекватных противовоспалительных мероприятий удалось купировать воспалительный процесс и разрешись воспалительный стеноз.

В 1 из 10 наблюдений удалось добиться полного клинического эффекта от сочетанной лучевой терапии. В этом наблюдении лучевая' уерапия проводилась по поводу рецидива перстневидно-клеточного рака (кардиального отдела желудка с переходом на пищевод) в пи- ' щеводно-тонкокишечном анастомозе.

Полученные наш непосредственные результаты позволяют пред- • полагать перспективность метода в/полостной лучевой терапии. С нашей точки зрения перспективность метода обусловлена следующими мотивами:

- возможностью уменьшить повреждающее влияние на "критические" органы лучевого лечения путем "перераспределения" части лучевой нагрузки от дистанционной гамма-терапии на внутриполост-ное облучение; '

-возможностью применения более высоких доз за счет в/полостного облучения с учетом толерантности слизистой оболочки и стенки пищевода, путем выбора оптимальных параметров облучения. < Предполагаемые нами в качестве потенциальных показаний к проведению в/полсстной лучевой терапии клинические ситуации

- 21 -

представляются нам следующими:

- рак пищевода на этапах комплексного или комбинированного лечения, 'рецидивы paisa пищевода;.

- резидуальные опухоли пищевода в случаях, когда дистанционная лучевая терапия свои возможности исчерпала;

- наличие опухолевых клеток по линии резекции пищевода по данным морфологического исследования операционного материала.

Предполагаемые нами противопоказания к применению метода в/полостной лучевой терапии:

-подозрение на перфорацию опухоли пищевода;

- выраженные явления лучевого.эзофагита после дистанционной гамма-терапии;

-сложная геометрическая конфигурация поверхности опухоли пищевода с осевыми изгибами просвета в зоне опухоли в связи с технической невозможностью введения эндостата и неравномерностью такого облучения.

Наши.предположения могут быть проверены лишь путем дальнейшей разработка метода

III. Результаты применения эндоскопических методик у больных с сслояцеииями посла операций по поводу paita гогцевода и кардиаль-1юго отдела келудка

Несостоятельность швов анастомоза

Среди 71 больного с"клиническим подозрением на НША, последняя была установлена в 59 (83,1%) наблюдениях, у 12 (16,9%) больных диагноз НША не подтвердился. Из 59 больных с установленным диагнозом НША консервативное лечение, проводилось лишь в 47 случаях т. н. "поздней" НША, в остальных 12 случаях "ранней" НША было предпринято хирургическое лечение. В некоторых случаях эндоскопическая идентификация НША потребовала выполнения повторных, иногда неоднократных исследований. Повторные эндоскопические исследования по причине неубедительных исходных эндоскопических данных о НША во всей группе, где НША имела место, были, произведены в 10 случаях ( в т.ч. 1 раз - в 2-х, 2 раза - в 4-х, 3 раза - в 4-х).

Эндоскопическая терапия НША в плане комплексного консервативного лечения была проведена у 47 больных. У этих больных НША

была представлена в основном дефектами пшцеводно-желудочного анастомоза (44), а в 'З наблюдениях - дефектом стенки в "стебле" большой кривизны желудка.

Многократные эндоскопические санащюнные мероприятия на фоне парентерального (31) и-смешанного (вондового знтерального с парэнтеральной коррекцией) питания (16) были проведены у .47 больных с ограниченными внепищеводными гнойными полостями.

Количество сеансов эндоскопической санации, потребовавшихся для ликвидации НША, у разных больных было различным и зависело от объективных и субъективных факторов, основными из которых были: размеры дефекта стенки анастомоза; размеры внепищеводной полости; оперативность обнаружения НША; выраженность гнойно-воспалительных изменений; характер патогенной микрофлоры в зоне.НША и ее чувствительность к применяемым антибактериальным средства}.!; адекватность применяемых антибиотиков в местном и парэнтеральном лечении; в различной степени выраженная иммунодепрессия у онкологических больных и др.

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НША В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ ДЕФЕКТА СТЕНКИ АНАСТОМОЗА

N N п/п Результаты лечения Всего Размеры дефекта (см.)

<0.5 0,5-1.0 1.0-1.5 1.5-2,0 >2.0

1 2 3 ПолнЫй эффект (живы) Отсутствие эффекта (умерли) Летальность (X) 35 74,5% 12 25,5% 25,5 13 3 18,8 7 2 2,2 7 3 30,0 6 2 25,0 2 2 50,0

И Т О Г О 47 16 9 10 8 4

В результате комплексного консервативного лечения при решающем значении эндоскопических лечебных методик полный клинический эффект с выздоровлением больных получен в 74,5% наблюдений, летальность составила 25,5Z (табл. 4). Лишь в четверти наблюдений консервативное лечение было неэффективным, тогда как в "доэндоскопическое время" НША без своевременного хирургического лечения была равносильна смертному приговору, да и хирургическое лечение НША сопровождалось высокой летальностью.

Влияние размеров дефекта стенки на результаты консерватив ного комплексного лечения НША, по нашим данным, существенное, летальность возрастает с увеличением размеров дефекта стенки, что позволяет нам рекомендовать специалистам-хирургам дифференцированно принимать решение о применении консервативной тактики для лечения НША с учетом ухудшающегося в зависимости от размеров дефекта стенки прогноза результатов такого лечения.

Существенной зависимости исходов лечения от типа анастомоза и характера питания (парентерального или зондового энтерального) не обнаружено. Так, при парентеральном питании исключается попадание пищевых масс в зону несостоятельности швов анастомоза, одним продолжается поступление инфицированной и фэрмектативно активной слюны Исключить ке влияние этого фактора, равно ,лк и попадание в зону ВША содержимого желудка при желудочно-пищевод-ном рефлюксе невозмоггао. В то же время у больных , получающих зондовое питание, обеспечивается физиологичность пищеварения, зонд для энтерального питания выполняет функцию декомпрессии зоны анастомоза, . уменьшается выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса, обеспечивается необходимый "функциональный покой" в зоне анастомоза. Визуальный эндоскопический контроль положения такого зонда при проведении санационной методики позволяет исключить появление пролежней в воне НША, при необходимости такой зонд шявт быть извлечен и в дальнейшем питание больных может проводиться парэнтеральным способом.

Отмечена зависимость между исходными размерами дефекта ст'ешш в зоне НША и выраженностью развивающегося в итоге рубцо-еой деформации: с увеличением исходных размеров дефекта увеличивается вероятность существенной рубцовой деформации стенки, требующей при выраженных проявлениях дисфагии соответствующей коррекции.

В 12 наблюдениях НША комплексное консервативное лечение было неэффективным, больные умерли. Анализ причин неэффективности лечебных мероприятий, включая эндоскопические санационные методики, показал, что были неправильно поставлены показания к консервативному лечению, которому следовало бы предпочесть своевременную операцию. У 3 из этих больных гнойная внепищеводная полость была больших размеров, дренировалась в операционную рану, местное применение антибактериальных средств и антисептиков в этих условиях было неэффективным, последние "покидали" патоло-

гический очаг через наружный свищ, не успевая проявить лечебный эффект. У 9 больных с несостоятельностью швов анастомозов гной-' ные полости локализовались в средостении , брюшной и плевральной полости. Выраженные явления гнойного медиастинита, плеврита и разлитого перитонита сделали консервативное лечение неэффективным, послужили причиной смерти.

Рубцовые стриктуры анастомозов

Нами применены эндоскопические методики с целью коррекции Рубцовых стенозов анастомозов после хирургического лечения рака . пищевода и кардиального отдела желудка у 54 больных. .

Аппаратные анастомозы (наш клинический материал) формировались лишь во время проксимальных резекций желудка,. преобладали в •этой группе больных (23 из 39 наблюдений). Другие типы операций сопровождались ручным формированием анастомозов, харштгер ручных анастомозов был уточнен (инвагинационный) у 18 больных.

Не всегда возникновению РСА предшествовали какие-либо клинически проявляющиеся или обнаруживаемые с помощью объективных методов диагностики осложнения: у 3S (65,7%) больных НША, зро-зивно-язвенных, воспалительных осложнений послеоперационного периода не отмечено. В остальных 18 наблюдениях имели место, либо воспалительные изменения, либо НША, либо деформация аиастомоти-ческого кольца, обусловленная техническими особенностями формирования анастомозов.

Нами отмечено, что наложение анастомозов ручным способом влечет за собой развитие местных осложнений в зоне анастомоза в значительно меньшей степени, чем в случаях, когда анастомоз формировали с использованием механических сшивающих аппаратов (РСА в 42,6 и 57,4 7.Х, соответственно, р <0,05). Динамическое наблюдение за больными анализируемой группы позволило установить, что во всех случаях РСА (23) в результате аппаратного формирования анастомозов эндоскопическим исследованием обнаруживались в той или иной степени выраженные явления пептического эаофагита. Сроки проявления РСА, независимо от способов формирования анастомозов, несмотря на различную частоту этого осложнения при различных способах формирования анастомоза были практически одинаковыми.

Выраженность дисфагии у больных нашей группы анализа была: 1 степени - у 2 ( 3,7%), II степени - у 9 (16,7%), III степени -

у 39 (72,2%), IY степени - у 4 ( 7,4%). В большинстве своем (52 больных, 96,3%) дисфагические нарушения были существенно выраженными и требовали адекватной коррекции.

Результаты эндоскопической коррекции РСА' соотнесены нами с объективным клиническим показателем - устранением или уменьшением выраженности дисфагии у больных с Рубцовыми стриктурами анастомозов (табл. 5). Нам удалось добиться полного устранения дисфагии в 68,5% наблюдений, в т.ч. во всех случаях исходной дисфагии I степени, в 7 из 9 случаев - II ст., в 26 из 39 - III ст., в 2 из 4 - IY степени. Неизменной выраженность дисфагии осталась в 1 наблюдении (II ст.), существенно уменьшилась - в 16 (при исходной выраженности II ст. до I степени у 1, III ст. до II степени -у 3, до 1 степени - у 10, при исходной выраже..ности IY степени до 1 - у 2 больных). Эндоскопическая реканализация по витальным показаниям, произведенная у 4 больных, во всех случаях избавила их от необходимости наложения гастростомы или реконструктивной операции, являющихся, в этом плане, нежелательной альтернативой.

Таблица 5

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ РСА

Исходная выраженность дисфагии п - 54 Количество больных Выраженность дисфагии после завершения эндоскопической ре-канализации стриктуры [ CT. J

Дисфагии нет I II III IY

I II III IY 2 9 39 4 2 7 26 2 1 10 2 1 3 - -

ИТОГО: абс. X 54 100 37 68,5 13 24,1 4 7,4 - -

Не всегда удавалось добиться избавления больных от РСА в один этап. Несмотря на то, что непосредственные результаты лечения обеспечили больным возможность полноценного энтерального питания, мы предполагали вероятность повторного рестенозирования, в связи с чем все наши больные наблюдались нами в динамике. Все больные прослежены нами в сроки от 3 месяцев до 10 лет. Рестено-

эирование было отмечено у 18 (ЗЗ.ЗХ) больных, выраженность рестеноза была различной: у 10 - вновь появившаяся дисфагия была расценена нами соответствующей I степени, у 5 - II, у 3 - III. Случаи рестеноза с дисфагией IY степени отсутствовали. Для лечения указанных больных нами было прогедено у каждого из них от 2 до 13 этапов рассечения стенозирующих рубцов. У разных больных полный и стойкий лечебный эффект был достигнут с помощью различного количества этапов эндоскопической коррекции. Имели место 4 случая, когда стойкий эффект достигнут не был: несмотря на полный непосредственный эффект, продолжали отмечаться рецидивы стенозов. по поводу последних, сопровождающихся нарастанием выраженности дисфагии, больные неоднократно поступали в клиники Центра для повторной эндоскопической коррекции.

Оценка отдаленных результатов эндоскопической коррекции РСЛ у больных . обсуждаемой группы показала: в сроки динамического наблюдения за больными от 3 месяцев до 5 лет у 44,4% больных рестенозирования не отмечено, в 44,4Х случаев наблюдалось повторное развитие Рубцовых сужений анастомозов, дисфагия у этих больных успешно ликвидировалась повторным применением методов эндоскопической реканализации, в 7,4% случаев повторная эндоскопическая реканализация Рубцовых стриктур была неэффективна (выполнены реконструктивные операции), в 3,8% наблюдений (2 больных) рестенозирование было обусловлено рецидивными опухолями, произведены повторные операции.

По нашим данным малоэффективна эндоскопическая коррекция:

- аппаратных первично-суженных анастомозов (ПСА), когда повторные эндоскопические рассечения рубцовой ткани приводят лишь к к временному уменьшению выраженности дисфагии и прогрессирующему по своей выраженности рестенозированию; ^ с нашей точки зрения в случаях ПСА должны изначально предприниматься хирургические методы коррекции;

- воспалительных стенозов анастомозов, где консервативные эндоскопические методы (применение низкоинтенсивного лазерного излучения и зондовых методик на время лечения до стихания воспалительных изменений в зоне анастомозов) могут привести к достижению стойкого лечебного эффекта;

- стенозов и рестенозов обусловленных перианастомотическим рубцеванием, имеющим характерную эндоскопическую семиотику и не вызывающим диагностических затруднений; в подобных случаях эн-

дос1Сош!ческая коррекция бесперспективна, т. к. усугубляет выра-зэиность рестенозов, показана реконструктивная операция.

Не подлежит сомнению, также, необходимость хирургического вмешательства в случаях стенозов и рестенозов, обусловленных рецидивами рака; эндоскопическая реканализация в подобных случаях должна предприниматься лишь по жизненным показаниям у инкура-бельных больных, такой метод обеспечения возможности энтерально-го питания должен быть предпочтен, где это возможно, шунтирующим и дренирующим операциям.

Воспалительные и пептические изменения слизистой пищевода и пищеводно-желудочного анастомоза Послеоперационные осложнения диагностированы у 31 бедных, перенесших операции типа Льюиса, Герлока и проксимальную резекцию желудка (21-, 7- и 3 больных, соответственно): анастомозиты имели место у 8-, эрозивный пептический эзофагит - у 9-, пептические язвы анастомоза - у 7-, эрозивный пептический эзофагит в сочетании с аиастомозитом - у 7 больных.

Отмечено преобладание осложнений различного характера после операций с использованием для формирования анастомозов механических сшивающих аппаратов (у 27 против 4 больных после операций с ручным формированием анастомозов). Ручной способ формирования пишэводно-желудочных анастомозов, позволяющий путем использования различных модификаций (клапанный, инвагинационный) существенно снизить частоту желудочно-пищеводного рефлюкса, выглядит в этом плане значительно предпочтительнее.

Эндоскопическое лечение было проведено у 7 больных с пепти-ческими язвами анастомоза. Для получения хорошего клинического .эффекта с полным рубцеванием явв потребовалось от 4 до 6 сеансов лазерной терапии - у 4 больных (сроки заживления 8-12 дней), 7-10 сеансов - у 3 больных (14-20 дней). Необходимости в зондо-вом питании у этих больных не было. Проводимая ранее консервативная терапия без применения эндоскопических методик была неэффективной, эндоскопическое лечение было предпринято по этой причине. В результате рубцевания явв под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения ни в одном наблюдении при динамическом наблюдении не было отмечено формирования РСА. Сроки динамического наблюдения аа этими больными составили от 6 месяцев до 5 лет. За время динамического наблюдения рецидивы пептической язвы отмече-

ны у 2 больных, повторные курсы эндоскопической лазерной терапии привели к полному и стойкому (1) и частичному (1) эффекту.

Группа больных с воспалительными и эрозивно-яэвенными осложнениями была представлена больными с явлениями анастомози-та, эрозивно-пептического эзофагита, • а также их сочетанием. Последняя подгруппа (сочетание анастомозита и пептического эрозивного эзофагита) потребовала наибольшего количества сеансов лазерной терапии. В 4 наблюдениях проведено от 7 до 10 лазерных сеансов до достижения полного объективного эффекта, в 2 наблюдениях такое же количество сеансов привело лишь к частичному эффекту, в 1 наблюдении лечение было вовсе неэффективным, несмотря на комплексное применение разных эндоскопических методик и лекарственного лечения. 4 больных с явлениями эрозивного пептического эзофагита, не сочетающегося с анастомозитом, были излечены с полных» объективным эффектом применением 4-10 сеансов лазерного лечения, в 3 аналогичных наблюдениях 7-10 сеансов привели к частичному объективному и полному субъективному эффекту, у 2 больных лечение было вовсе неэффективным. Наилучшие {»езультаты получены у больных с явлениями ранних послеоперационных анасто-мозитов, где во всех 8 наблюдениях эффект был достигнут применением 1-10 сеансов лазерного лечения, в т.ч. 1-3 сеансов - у 3-, 4-6 сеансов - у 4-, 10 сеансов - у 1 больного. В 3 наблюдениях с картиной поздних анастомозитов на фоне пептического эзофагита понадобилось применение вондового питания и вондовой декомпрессии анастомоза.

Под полным объективным эффектом от лечения мы подразумевали исчезновение клинических проявлений осложнения с одновременной нормализацией визуальной эндоскопической картины, под частичным - нормализацию самочувствия при эндоскопической картине стихания осложнений, или нормализацию визуальной картины при уменьшении выраженности клинических проявлений осложнения.

Отмечено повторное развитие пептических осложнений спустя 0,5-1,0 год после окончания лазерного лечения у 12 больных, у 4 из них обострения возникали периодически с уменьшением "светлого" промежутка, однако во всех случаях обострения купировались лишь путем применения эндоскопических лечебных методик, другие консервативные мероприятия в самостоятельном варианте были неэффективны. Часть больных (16) выбыли иэ-под наиего наблюдения в связи с прогрессированием опухолевого процесса: у 1 больного об-

наружен рецидив paita в анастомозе, в остальных наблюдениях в сроки от 9 месяцев до 2 лет было констатировано генерализованное штастаэирование.

IV. Результаты эндоскопической реканализации опухолевых стенозов у ппсурабельных больных ракоы гоязевода и кардналыгого отдала

гэлудса

Разработанный нами метод эндоскопической реканализации сте-нозирующих опухолей пищевода и кардиального отдела желудка был применен у 41 больного. Показаниями для выполнения эндоскопической реканализации послужили опухолевые стенозы, обусловленные:

- продолженным опухолевым ростом после неэффективного хими-олучевого лечения у неоперабельных больных,

- неоперабельными рецидивными опухолями после комбинированного лечения рака,

- рецидивными опухолями после лучевого лечения рака по радикальной программе, после химио-лучевого лечения,

- неоперабельными опухолями у больных, отказавшихся от лучевой и химио-лучевой терапии,

- опухолями, безотносительно их операбелькости и характера, а случаях отказа больных от других видов лечения.

Метод эндоскопической реканализации опухолевых стенозов пи-повода и кардии, равно как и метод эндоскопической реканализации стенозов обусловленных другими причинами, неоднороден по способам своей реализации. Реканализация осуществлялась с применением высокоэнергетического лазерного излучения, злектродиатермическим и комбинированным способами. Насколько это видно из приведенный выше показаний, группа больных (41 человек) была неоднородной. Одна)«) для реализации поставленной нами задачи (оценить эффективность метода). существенное значение имели лишь факт наличия стенозирующзй опухоли, макроскопическая форма роста опухоли, линейная протяженность и глубина инвазии опухолью стенки органа, некоторые другие параметры, более точно характеризующие местное состояние.

В наибольшем количестве наблюдений (33 больных - 80,5%) опухолевые стенозы были обусловлены наличием эндофитной, либо смешанного характера роста опухолью. Опухоли этих двух макроско-

нических форм обусловили наибольшее количество наиболее выраженных по своим клиническим и объективным проявлениям стенозов (сужение просвета до 0,2-0,3 см.)- у 23 больных (50,1% от общего числа больных и 88,5% от числа больных со стенозом III степени). Эти же опухоли были причиной менее выраженного стеноза (0,4-0,6 см.) у 6 из 8 больных (14,6% от общего числа больных и 75% от числа больных с опухолевым стенозом II степени). В-общей сложности на долю опухолей с выраженным зндофитным компонентом пришлось 29 (85,3%) из 34 наблюдений стеноза пищевода и кардии II-III степени.

Экзофитная форма роста опухолей была представлена небольшой группой (8, - 19,5%) наблюдений и обусловленные этими опухоля№1 стенозы были различной выраженности, проявляемой с одиноковой частотой.

Наибольшей протяженностью отличались опухоли эндофетного 1! смешанного характера роста: у 19 из 41 больного (46,3%) линейная протяженность поражения составила более 5 см, наблюдения опухолей такой большой протяженности представлены исключительно новообразованиями эндофитного и смешанного характера. (19 из 19 больных - 100%).

Однако, в связи с тем, что не во всех наблюдениях нам удалось добиться полной и достаточной для беспрепятственного элте-рального питания реканализации стенозов, ш изначально ориентировались на оценку протяженности опухолевого поражения пищевода рентгенологическим методом исследования.

По морфологической структуре опухолей основная масса наблюдений представлена плоскоклеточным раком (33 из 41 - 84,8%), в т.ч. в 5 случаях - с- , в 28 - без ороговения. Аденокарцинома обнаружена у 8 из 41 (19,5%). :

Первичный рак пищевода имел место в 25 (61%)-, рецидивный (после лучевого по радикальной программе, химио-лучевого, хирургического и комбинированного лечения) - в 16 (39%) наблюдениях.

Анализ результатов лечения проведен нами безотносительно способа реканализации опухолевых стенозов, т.к. вопрос о применении того или иного способа эндоскопической реканализации решался с учетом индивидуальных особенностей местного состояния у каждого больного, нередко приходилось для получения максимального эффекта сочетать различные способы реканализации, что явля-•ется. также, весомым аргументом против рандомизированного иссле-

давания. Основной целью реканализация опухолевых стенозов у ин-курабельных больных было обеспечение возможности их энтерального питания для продления жизни и улучшения ее качества. Эндоскопическая реканализация оказалась тем единственным методом, который позволил больным остаток своей жизни прожить при относительно удовлетворительном ее качестве, имея возможность питаться естественным способом, не прибегая при этом к другим, реально возможным, но более травматичным методам лечения.

Оперативность достимения эффекта чрезвычайно важна у больных с полным опухолевым стенозом пищевода и кардии, где нео-беспечеиие возможности энтерального питания ставит больного на грань жизни и смерти. В наших наблюдениях отсутствовали объективно обнаруживаемые случаи полного стеноза, хотя по выраженности дисфагии стенозы в отдельных наблюдениях приближались к полньэ,и

Таблица 6

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕ1ШШЙЗАЦШ СТЕНОЗИРУКЯЩ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И КАРДИАЛЬНОГО

ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Всего больных Результаты эндоскопической реканализации

Устранение дисфагии Уменьшение дисфагии - Без эффекта

41 100 % 29 (70,7 %) 10 (24,4 %) 2 (4,9 %)

39 ( 95,1 %)

Под выраженностью эффекта эндоскопической реканалкзации опухолевого стеноза мы понимаем как обеспечение возможности энтерального питания, так и устранение других субъективно оценива-ешх проявлений дисфагии. Оценка эффективности эндоскопической реканашзашш опухолевых стенозов у 41 больного проведена нами по непосредственным результатам лечения сразу же по окончании последнего. Эндоскопическая реканализация была эффективной у 29 (70,7Х) ИЗ 41 больного, частичный эффект достигнут у 10 (24,4%) больных. В целом по группе возможность энтерального питания была обеспечена у 39 ( 95,1%) из 41 больного (табл. б).

82 случаях эндоскопическая реканализация была неэффективной:

- у 1 больного со стеновом, обусловленным опухолью шейного отдела пищевода (проксимальный полюс опухоли располагался в зоне устья пищевода); неэффективность лечения свяэана с анатомическими особенностями локализации опухоли, и, по этой причине, техническими трудностями реализации эндоскопических методик;

- у 1 больного (с преимущественно подслиэистым характером роста эндофитной опухоли); причина неэффективности обусловлена особенностями распространения опухоли в стенке пищевода.

Достижение клинического эффекта обеспечивалось различными способами эндоскопической деструкции опухолей, количество сеансов для достижения клинического эффекта у различных больных колебалось от 1 до 6 в зависимости от протяженности, форш роста опухоли и выраженности стеноза, в среднем - 3,2 сеанса у одного больного. Средняя продолжительность лечения на всю группу - 7,9 дней. У 3 больных через 2-, 3- и 6 месяцев, соответственно, возникли опухолевые рестенозы, вновь реканализированные эндоагопи-чеекими способами.

Лишь у 2 больных проведение эндоскопической реканализацш стенозов повлекло за собой осложнения в виде перфорации опухолей.

выводи

1. Эндоскопическая уточняющая диагностика характера и выраженности местных изменений пищевода и желудка должна проводиться непременно перед началом лечения и на всех его этагах, включая динамическое наблюдение больных раком пищевода и карди-ального отдела желудка по окончании лечения.

2. Эндоскопическая оценка эффективности специального лечения (как компонент комплекса диагностических мероприятий) играет решающую роль в решении вопросов дальнейшей лечебной тактики.

3. Применение разработанной методики эндоскопической оценки эффективности специального лечения больных неоперабельным радам легкого показало: вопрос о сроках эндоскопических контрольных исследований в процессе лечения должен решаться индивидуально, в том числе по достижении СОД от дистанционного облучения 50 Гр.,' а в случаях предварительной эндоскопической реканализации опухолевого стеноза - 30 Гр. , что обусловлено вероятностью перфорации опухоли пищевода.

4. Эндоскопическая уточняющая диагностика несостоятель-

'юсти швоь EiiiacroMoaa (НША) должна быть компонентом'комплексного обследования, это повышает эффективность идентификации H1IIA, позволяет решить вопрос об оптимальной лечебной тактике. Высокая лечебная эффективность (74,52), неинвазивность и нетравматич-иость определяют эндошсопический метод местного лечения НША гож основной базовый компонент комплексного консервативного лечения.

Ö. Для консервативного ведения больных с НША при решающем значении комплекса эндоскопических лечебных методик нужны строго ограниченные показания: ограниченность внепищеводных полостей в случаях "поздней" НША. Неэффективность начатых консервативных лечебных мероприятий в течение 5-7 суток должна быть поводом для пересмотра вопросов лечебной тактики.

6. Эндоскопические методики реканализации Рубцовых трик-?ур анастомозов (РСА) высокоэффективны, малотравматичны, просты з исполнении. Исключение составляют лишь те случаи РСА, в основе которых лежат: а) воспалительные изменения стенки пищевода на Jone выраженного перианастомотического рубцевания, б) первичное сужение анастомоза, в) нераспознанные своевременно рецидивы рака в анастомозе.

7. Применение эндоскопических методов коррекции Рубцовых стриктур анастомозов у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка, позволило добиться полного устранения дисфагии в 68,5% наблюдений ( в т.ч. во всех случаях исходной дисфагии I степени, в 77,8% случаев - II ст., в 66,7% - III ст., в 50% - IY степени), существенно уменьшить выраженность дисфагии в 29.6% наблюдений, обеспечив тем самым возможность энтерального питания 98,1% больных.

8. Эндоскопическая реканалиаация Рубцовых стриктур анастомозов по витальным показаниям, произведенная у 7,4% больных, во всех случаях избавила их от необходимости наложения гастростомы или реконструктивной операции, являющихся, в этом плане, нежелательной альтернативой.

9. В случаях рецидивов рака в анастомозе, "маскирующихся" под визуальной картиной рубцово-воспалительного стеноза, эффект от применения эндоскопической реканализации непродолжителен, необходимо адекватное лечение в соответствии с онкологическими принципа!.™, когда это возможно. Оправдано применение эндоскопической реканализации таких стенозов лишь по витальным показаниям: а) с целью оптимизации условий для последующего проведения

- 34 -

традиционных методов лечения, б) у инкурабельных больных.

10. Факт полного заживления пептических язв анастомозов в 100% наблюдений, полный клинический эффект при воспалительных к эрозивных пептических изменениях слизистой пищевода и анастомоза

- в 66,7%, частичный эффект - в 20.8% (клиническая эффективность

- 87,5%) наблюдений, позволяет нам рассматривать эндоскопические лечебные методики как безальтернативные. Сочетание эндоскопических методик с рутинными повышает эффективность комплксного лечения.

11. Эндоскопическая реканализация позволяет оценить истинную протяженность стенозирующих опухолей пищевода, провести предлучевую топометрическую подготовку, уменьшить массу опухолевой ткани, восстановить энтеральное питание больных до начала и на этапах специального лечения, осуществить установку эндостатов для проведения в/полостной лучевой терапии, обеспечивает тем самым необходимые условия для проведения сочетанного лучевого лечения.

12. Эндоскопическая реканализация опухолевых стенозов, отличающаяся малой травматичностью, технической' простотой исполнения, хорошими непосредственными результатами (возможность знте-ралыюго питания была обеспечена в 95,1% всех клинических наблюдений, при небольшом количестве (4,2%) осложнений), возможностью повторного многократного выполнения в случаях опухолевого ресте-нозирования, рассматривается нами как предпочтительный способ лечения инкурабельных больных стенозирующим раком пищевода и кардиального отдела желудка, позволяя избежать шунтирующих или дренирующих операций.

13. Эндоскопический комплекс лечебно-диагностических методик является неотъемлемым и чрезвычайно вс .иш компонентом цельной клинической программы лечебно-диагностических мероприятий у больных раком пищевода и-кардиального отдела желудка.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о диагностике и тактике ведения больных с реф -лкнс-эзофагитом после радикальных операций по поводу рака проксимального отдела желудка. /Тез. ХУ конференции молодых ученых-онкологов МНИОИ им. а А. Герцена. М., 1980, 111-114. (соавт.

В. С. Мазурин).

2. Диагностическая и лечебная эзофагоскопия после операций на желудке и пищеводе. /Тез. 1 Всесоюзн. симпозиума по гастроин-тестинальной эндоскопии. Рига,1980, 140-141, (соавт. Б. К. Поддуб-ный, КХ П. Кувшинов, Э. А. Михайлов).

3. Показания к применению диагностической и санационной эзофагоскопии у больных с несостоятельностью швов пищеводных и желудочных анастомозов. /Тез. XY конференции молодых ученых-онкологов МНИОИ им. А. П. Герцена М., 1980, 153- 155. (соавт. КХ П. Кувшинов).

4. Рефлюкс-эзофагит, рубцовые стриктуры и рецидивы при хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка. /Вопросы онкологии 1980, N9, 96-97. (соавт. А. И. Пирогов, Б. К. Поддубный, КХ К. Морхов, Е С. Мазурин).

5. Лечебная эндоскопия в послеоперационном периоде у больных раком желудка и пищевода / Сб. трудов ОВД РАМН, М. ,1981, 75-77. ( соавт. Б. К Поддубный КХ П. Кувшинов Э. А. Михайлов)..

6. Фиброскопия-новый метод в диагностике и лечении несостоятельности швов пищеводных и желудочных анастомозов. /Тез. XI конференции молодых ученых медиков Грузии. Тбилиси, 1982,151.

7. Фиброгастроскопия в комплексной диагностике рака желудка с распространением на кардию и пищевод. /Тез. конф. молодых ученых Туркм. ГМИ, Ашхабад, 1982, 61-62.

8. Роль фиброэндоскопии в комплексной диагностике и лечении несостоятельности швов анастомоза у больных оперированных на желудке и пищеводе по поводу рака. / Автореферат дисс. кандидат. М. , 1982.

9. Фиброзндоскопия в диагностике и лечении несостоятельности швов пищеводных и желудочных анастомозов. / Вопросы онкологии

1983, 5, 108-109. (соавт. Б. К. Поддубный КХ П. Кувшинов).

10. Лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью неповрежда-ющего лазерного излучения. /Тез. докл. Всесоюз. конференции по применению лазеров в медицине, Красноярск, 1984, 22- 23. (соавт. Ю. П. Кувшинов, А. Е Иванов, С. H Серебряков, С. Ф. Чалкин).

11. Проведение зонда для энтерального питания .у больных в послеоперационном периоде под контролем эндоскопа. /Хирургия.

1984, 10, 97-98. (соавт. Ю. П. Кувшинов, Р. А. Оганесян).

12. Применение неповреждающего лазерного излучения для лече-

ния осложнений у радикально оперированных больных. /Вопр. онкологии, 1984, 5, 56-59. (соавт. Е Е Герасименко Б. К. Поддубный

A. R Иванов Е Е Кувшинов)

13. Лечебная эндоскопия в онкологической клинике. /Тез. XIX сьзда гастроэнтерологов, Карловы-Вары, 1984.

14. Эндоскопическая лазерная терапия послеоперационных осложнений у онкологических больных. Вопр. онкологии, 1985,6, 114-117. (соавт. Б. К Поддубный КХ П. Кувшинов).

15. Лечебная эндоскопия у онкологических больных. /Тез. докл. IY Всесоюз. сьезда онкологов, Ленинград, 1986, 339. (соавт. Б. К Поддубный Ю. П. Кувшинов и др.).

16. Непосредственные результаты лечения онкологических больных с помощью отечественной эндоскопической лазерной установки на алюмо-иттриевом гранате с неодимом "Радуга". /Вопросы онкологии, 1986, 12, 58-59. (соавт. Ю. П. Кувшинов, Б. К. Поддубный,

B. В. Веселов и др.).

17. Возможности комплексной диагностики местной распространенности рака пищевода. /Тез. докл. симп. "Диагностика злокачественных ■ новообразований". ВОНЦ АМН СССР, 1988,181-183. (соавт. А. Б. Лукьянченко, П. Б. Спивак, Е Л. Мацнева).

18.Новые подходы в лечении больных стенозирующим неоперабельным раком пищевода. /Тез. II Респ. сьезда онкологов, Казах., 1988, 207-208. (Б. К Поддубный, Б. М. Алиев, Ю. Е Кувшинов, Е ф. Васы-гова, ХБ. Кадыров, Г. Г. Кныров, Е Л. Мацнева, Е С. Леонова).

19. Химио-лучевое лечение стенозирующего рака пищевода после эндоскопической лазерной деструкции опухоли./Тез. Республ. научной конференции онкологов Туркменистана, Ашхабад, 1989,. 56-58. (соавт. X. Б. Хзщыров,- Б. К. Поддубный, Ю. Е Кувшинов, С. А. Тюляндин).

20. Методика эндоскопической лазерной, деструкции, в : '.комплексном лечении опухолей лептах, пищевода и желудка. /Тез. Y111 Сьезда онкологов Украины, Донецк, 1990,234- 235. (соавт. Г. R Ун-гиадзе и др.)

21. Эндоскопическая лазерная и электрохирургическая деструкция опухолей органов дыхания и кзлудочно-кишечного тракта. /Тез. области, конф. "Онкологические принципы в хирургии", Одесса,1991, 4. (соавт. Е. к Поддубный, Ю. Е Кувшинов, С. Т. Мазуров,. Г. В. Унгиад-

22. Эндоскопическая реканализация при распространенном стено-зирующем раке пищевода и желудка. /Тез.докл. III Сьезд онкологов

БССР, Минск 1991, 245-246. (соавт. Ю. И Кувшинов, Б. К. Поддубный)

23. Лечебная эндоскопия при осложнениях после операций на желудочно-кишечном тракте. / III Сьезд онкологов БССР,тез. докл.. Минск, 1991, 247-248. Ю. Е Кувшинов Б. К. Поддубный А. М. Нечипай.

24. Эндоскопическая лазерная терапия воспалительных эрозив-но-язвенных осложнений после радикальных операций на пищеводе и желудке. /Тез. VII Конгресса хирургов Молдовы, Кишинев,1991, 255. (соавт. Kl IL Кувшинов, В. К Поддубный, Е. О. Карташева).

25. Применение лазерного излучения в лечебной эндоскопии у -больных предопухолевыми заболеваниями и опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. / Тез. докл. Всес. кон. "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии", 19-20окт. 1991, г. Железноводск- Ессентуки, 36и-3б8. (соавт. IQ П. Кувшинов и др.)

26. Эндоскопические методики в хирургическом лечении рака пищевода и кардии. /Матер. I Респ. конф. "Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, пищевода и кардии"., Тбилиси,

1991, 111. (соавт. Б. К Поддубный и др.).

27. Современные аспекты хирургического лечения , местнорасп-ространенных форм рака кардио-эзофагеальной зоны. / Семинаре оф седжикал онколоджи,США 1992,33- 36. (соавт, R С. Мазурин, Е Д. Рындин, А. С. Алахвердян)

28. Использование формализованных протоколов исследований и таблиц решающих правил в диагностике распространенного опухолевого процесса у больных раком пищевода. /Метод, рекоменд.

1992. (соавт. М. И. Давыдов, и др.).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕЗ.® ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечебные эндоскопии при несостоятельности швов пищеводных и желудочных анастомозов. - Удостоверение N 454в от 20.06.81, -БРИЗ АМН СССР (соавт. Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов, 0. Е Михайлов).

2. Проведение зонда через анастомоз при несостоятельности швов под контролем гастроскопа для питания больных. - Удостоверение N 453а от 20.06.81. БРИЗ ВОНЦ АМН СССР (соавт. Ю. П. Кувшинов).

3. Лечение эрозивно-язвенных осложнений после радикальных операций на желудке и пищеводе с помощью неповреждающего лазер-

ного излучения через эндоскоп. - Удостоверение N 541а от 25.10.82, БРИЗ АМН СССР (соавт. Ю. Е Кувшинов).

4.Эндоскопическая фистулография при несостоятельности швов пищеводных и желудочных анастомозов. - Удостоверение N 512 от 21.06.82, БРИЗ ВОНЦ СССР (соавт. КХ П. Кувшинов).

5. Методика проведения для ентерального за анастомоз с помощью полипэктомической петли под контролем эндоскопа - Удостоверение N 511а от 21.04.82, БРИЗ ВОНЦ СССР (соавт. Ю. Д Кувшинов)

6.Способ маркировки остаточных опухолей пищевода для оптимизации повторных курсов лучевой терапии. - Удостоверение N 694а'от 23.01:85, БРИЗ ВОНЦ АМН СССР (соавт. К1 Е Кувшинов, С. И. Ткачев).

7. Способ лечения больных стенозирующим неоперабельным раком пищевода.- Удостоверение N 1140г от 25.03.88, БРИЗ ВОНЦ- АМН СССР.

^ участок «иокитег.ьноя техники вонц амн ссср

¡Ю.ТО..К ПКЧА7И22.Ц.?Ь ПТГ ЗАКАЗ 195 . '.тирак{ОО эк», ~