Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ксеноновая анестезия в хирургическом лечении больных раком молочной железы

На правах рукописи

ОДЫШЕВ ВАСИЛИЙ МИХАЙЛОВИЧ

КСЕИОНОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.0037 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2009

003463960

Работа выполнена в Научно РАМН

- исследовательском институте онкологии СО

Научные руководители: доктор медицинских наук

Авдеев Сергей Вениаминович доктор медицинских наук, профессор Слонимская Елена Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Удут Владимир Васильевич доктор медицинских наук Подоксенов Юрий Кирилович

Ведущая организация - ГУ Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН (г. Москва).

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при Научно - исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН Автореферат разослан_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г.

АКТУАЛЬНОСТЬ

В структуре онкологической заболеваемости среди женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место (Летягин В.П., 2004, Хайленко В.А., 2005, Аксель Е.М., 2005). При этом пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 50-59 лет, когда зачастую течение опухолевого процесса сочетается с сопутствующей патологией, нередко ограничивающей функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, систем метаболизма и естественной детоксикации. Кроме того, для онкологических больных характерно проявление системных расстройств, обусловленных опухолевым ростом. К ним относят гиповолемию, интоксикацию, связанную с ростом или распадом опухоли, гипопротеинемию, анемию, расстройства системы гемостаза, иммуносупрессию (Осипова H.A. с соавт., 2001; Горобец Е.С., 2002).

Все эти комплексные нарушения гомеостаза создают неблагоприятный фон для проведения противоопухолевого лечения, разные виды которого сами по себе являются агрессивными факторами воздействия. Общеизвестно, что проведенное в предоперационном режиме химиолучевое лечение сопряжено с развитием целого ряда осложнений, среди которых наиболее клинически значимыми являются миелосупрессия, гепато- и нефротоксичность, кардиотоксичность, тошнота и рвота, а также местные лучевые реакции (Гершанович М.Л., 1999; Подольцева Э.И., 2000; Пгушкин В.В., 2004).

Хирургический этап является одним из основных компонентов комбинированного метода лечения. При этом удаляется не только пораженный опухолью орган, но и регионарные лимфатические коллекторы, а в некоторых случаях выполняется и резекция или удаление соседних органов (Широкорад В.И., 2001). Несомненно, что такие оперативные вмешательства могут оказывать достаточно выраженное воздействие на организм.

Очевидно, что для онкологического больного актуальными остаются проблемы, связанные, с одной стороны, с высоким операционно-анесгезиологическим риском, а с другой - с адекватной защитой организма от

Л

X Л

тяжелой хирургической травмы. Именно эти обстоятельства и определяют необходимость оптимизации методов анестезии.

Одним из возможных путей решения этой проблемы является внедрение новых, более безопасных способов анестезиологического пособия. Основными свойствами анестезии должны быть: обеспечение адекватной защиты, хорошая управляемость и безопасность метода, обеспечение гладкой посленаркозной адаптации, надежное послеоперационное обезболивание с минимальной депрессией дыхания и кровообращения, отсутствие токсического воздействия на пациента (Осипова H.A. с соавт., 2002).

Современная анестезиология располагает значительным арсеналом средств и методов, но до сих пор находится в поиске «золотого стандарта», при котором полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии. В этом аспекте представляет интерес новый ингаляционный анестетик ксенон.

В настоящее время уже накоплен определенный опыт использования анестезии ксеноном в отдельных областях хирургии. Рядом работ показаны такие преимущества ксеноновой анестезии, как отсутствие токсического действия, хорошая управляемость наркозом и достаточно быстрое пробуждение пациентов. Экспериментально продемонстрированы кардио- и нейропротективные возможности анестетика. Эти положительные свойства ксенона делают его использование в анестезиологии вполне перспективным, однако некоторые аспекты клинического применения остаются нерешенными. На сегодняшний день в литературе отсутствует однозначное мнение о возможности использования ксенона в режиме мононаркоза при оперативных вмешательствах. Это обуславливает необходимость разработки комбинированных способов анестезии ксеноном в специализированных областях хирургии, в том числе и в онкологии. При этом необходимо детальное исследование эффективности предлагаемых схем анестезии, а также выработка четких показаний к использованию ксенона.

Таким образом, актуальность выполнения настоящего исследования определяется потенциальной перспективностью ксеноновой анестезии и необходимостью оптимизации анестезиологического пособия у онкологических больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможность использования нового газового анестетика ксенона у больных раком молочной железы при выполнении радикальных хирургических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить методику общей комбинированной анестезии с включением газового анестетика ксенона.

2. В сравнительном аспекте оценить адекватность разработанного и стандартного способов анестезии на основе мониторинга показателей сердечнососудистой системы, вегетативного и нейрогуморального гомеостаза.

3. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных РМЖ в зависимости от использованного вида анестезии.

4. Провести анализ воздействия общей анестезии на характер и структуру адаптационных реакций при выполнении операции и в послеоперационном периоде.

5. Определить влияние различных видов анестезии на показатели иммунологического статуса у больных РМЖ.

6. Определить показания к применению общей комбинированной анестезии ксеноном у больных РМЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных раком молочной железы изучено влияние нового метода общей комбинированной анестезии ксеноном (патент на изобретение № 2319514) на показатели вегетативного и гуморального гомеостаза, на течение

раннего послеоперационного периода, а также на состояние адаптационного и иммунного статуса.

Показано, что ксеноновая анестезия является более адекватной при выполнении радикального хирургического вмешательства на молочной железе. В условиях использования ксенона, на этапе подмышечной лимфаденэктомии, показатели индекса напряжения соответствовали физиологической стресс-норме (800,5 усл.ед), а при анестезии закисью азота эти значения были достоверно выше (1443 усл.ед), что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов.

Определено, что использование ксенона в схеме комбинированной анестезии приводит к сокращению времени постнаркозной реабилитации более чем в 5 раз по сравнению со стандартной схемой анестезии и характеризуется стабильными показателями гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.

Установлено, что использование ксеноновой анестезии характеризуется меньшим напряжением регуляторных систем как на этапе оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде, что способствует сохранению функциональных резервов организма и развитию благоприятной стратегии адаптации. Показано, что применение анестезии ксенон-кислородной смесью с фентанилом не оказывает депрессивного влияния на клеточное и гуморальное звено иммунной системы, обладает протективным воздействием в отношении функциональной активности нейтрофильных фагоцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование позволило внедрить в практику новый метод анестезиологического пособия при радикальных хирургических вмешательствах на молочной железе у онкологических больных.

Общая комбинированная анестезия с включением ксенона не оказывает депрессивного влияния на функциональное состояние жизненно важных систем

организма, более эффективно предупреждает развитие стресс-реакции во время выполнения наиболее травматичных этапов оперативного вмешательства.

Короткий период постнаркозной реабилитации, характеризующийся быстрым восстановлением сознания и самостоятельного дыхания, позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, что в определенной мере способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Отсутствие токсичности, адекватная антиноцециптивная защита, хорошая управляемость и короткий период постнаркозной реабилитации при ксеноновой анестезии позволяют расширить показания к хирургическому лечению больных РМЖ с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (III - IV по классификации ASA).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Общая комбинированная анестезия ксеноном является оптимальным методом анестезиологического пособия при выполнении радикальных оперативных вмешательств на молочной железе, так как обеспечивает высокую эффективность защиты организма при минимальной фармакологической нагрузке.

2. Использование общей комбинированной анестезии ксеноном способствует сокращению времени постнаркозной реабилитации пациентов и характеризуется минимальными изменениями параметров гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение общей комбинированной анестезии ксеноном не оказывает отрицательного воздействия на регуляторные системы организма и тем самым способствует сохранению функциональных резервов. Это проявляется в преобладании энергосберегающих типов адаптационных реакций и отсутствии отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены: на заседании областного общества онкологов (Томск, 2005г.), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2007 г.), конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ "Ксенон и инертные газы в медицине" (Москва, 2008г.), третьей региональной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (Томск, 2008г.), 21 международном конгрессе израильского общества анестезиологов (Израиль, 2008г.).

Фрагменты работы представлены в материалах: научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2007, 2008гг.), 4-5 съездов онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006, 2008гг.), международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения" (Северск -Томск, 2007г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях - 1, получен патент РФ за № 2319514 на изобретение "Способ анестезии при оперативных вмешательствах у онкологических больных".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 4 рисунками. Указатель литературы содержит 168 названий работ, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В исследование включены 61 больная операбельным раком молочной железы, с морфологически верифицированным диагнозом, находившиеся на лечении в отделении общей онкологии НИИ онкологии СО РАМН за период с 2005 по 2007 годы. В плане комбинированного лечения всем больным выполнено радикальное хирургическое вмешательство. В зависимости от вида анестезиологического пособия, использованного для проведения операции, все пациентки были распределены на две группы. Исследуемую группу составили 28 пациенток, которым анестезиологическое пособие при выполнении хирургического этапа лечения проведено с использованием газового анестетика ксенона (Хе); контрольную - 33 пациентки, которым радикальное оперативное вмешательство выполнено в условиях общей комбинированной анестезии медицинской закисью азота (N20) в комбинации с пропофолом и фентанилом.

Распределение по группам проводилось методом "случай-контроль". Сформированные группы были репрезентативны по основным параметрам: возрасту, стадии опухолевого процесса, объему предоперационного лечения и хирургического вмешательства, сопутствующей патологии, а также степени операционно-анестезиологического риска.

Методики анестезиологического пособия

Премедикацию у пациенток обеих групп проводили по общей схеме. Перед операцией в 18:00 и 22:00 часа всем больным назначали один из транквилизаторов - тазепам или седуксен в дозе 5-10 мг и антигистаминный препарат супрастин в дозе 0,025 гр. Данная комбинация обеспечивала полноценный седативный эффект. Утром в день операции, за 30 минут до ее начала, осуществлялась подкожная инъекция атропина в дозе 0,01 мг/кг и супрастина в дозе 0,3 мг/кг массы тела. При поступлении в операционную всем больным устанавливался периферический венозный катетер с внутренним диаметром 1,1-1,3 мм.

Схема анестезиологического пособия в исследуемой группе.

Пациенткам исследуемой группы оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей комбинированной анестезии, где в качестве базисного компонента использован ксенон (Патент № 2319514).

Вводный наркоз проводился пропофолом из расчета 2- 2,5 мг/кг массы тела. Далее выполнялась интубация трахеи на фоне миоплегии нимбексом 0,15 мг/кг и перевод на ИВЛ.

Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией газонаркотической смеси в соотношении газов Хе:02=60%:40%. Дополнительно для потенцирования анестезии на начало операции (перед разрезом) внутривенно (в/в) болюсно вводился фентанил в дозе 2-2,5 мкг/кг массы тела. Далее концентрация поддерживалась с помощью постоянной инфузии препарата в дозе 2-2,5 мкг/кг*час (или болюсно по 50 мкг каждые 20 минут). Миорелаксация пролонгировалась введением нимбекса 0,03мг/кг по необходимости.

Низкопоточная анестезия проводилась наркозным аппаратом "Drager Fabius" (Германия). Хе подавался через ксеноновую наркозную приставку (КНП-01) по воздушному каналу. Концентрации Fi02 и FiXe определялись с помощью газоанализатора бинарных смесей ГКМП-02-Инсовт, установленного на канапе вдоха.

Схема анестезиологического пособия в контрольной группе.

Вводный наркоз проводился пропофолом из расчета 2- 2,5 мг/кг массы тела. Далее выполнялась интубация трахеи на фоне миоплегии нимбексом 0,15 мг/кг и перевод на ИВЛ.

Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией газонаркотической смеси в соотношении газов N20:02 = 60%:40%. Дополнительно для потенцирования анестезии проводилась в/в инфузия дипривана (3-5 мкг/кг/час) и введение фентанила (5 мкг/кг болюсом перед разрезом и далее инфузия 5 мкг/кг*час). Миорелаксация пролонгировалась введением нимбекса 0,03 мг/кг по необходимости.

Методы исследования

1. Оценка адекватности анестезии проводилась по изучению показателей центральной гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и уровню стресс-гормонов.

2. Оценка течения раннего послеоперационного периода проводилась по изучению времени восстановления психических функций (тест 1Ш\кау), самостоятельного дыхания, а также по показателям функционального состояния центральной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Оценка состояния системы иммунитета проводилась по изучению показателей основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, иммуноглобулинов трех типов А, М, в и функциональной активности нейтрофилов (НСТ-тест).

4. Оценка типа адаптационных реакций проводилась по изучению процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их отношению с сегментоядерными нейтрофилами.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы БТАТОПСА 6.0. Для описания были использованы: Ме (медиана), Ь(3 (25 процентиль), 11(2 (75 процентиль.) Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами, на первой стадии исследования, была разработана и клинически апробирована методика общей комбинированной анестезии (ОКА) с использованием газового анестетика ксенона в качестве базисного компонента. Разработанный метод ОКА с включением ксенона предполагает проведение четырех основных этапов.

Первый этап - вводный наркоз и денитрогенизация (рис. 1А). Вводный наркоз проводится пропофолом из расчета 2 - 2,5 мг/кг массы тела. Далее выполняется интубация трахеи на фоне миоплегии нимбексом 0,15 мг/кг и

больной переводится на ИВЛ. Денитрогенизация продолжается в течение 6-8 минут по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена 100% кислородом при газотоке 8-10 л/мин под контролем за концентрацией 02 (БЮ2) в дыхательном контуре.

Рис 1. Этапы проведения обшей комбинированной анестезии ксеноном. А - денитрогенизация, В - заполнение контура наркозного аппарата ксеноном, С - поддержание ОКА ксеноном, Д - адсорбция ксенона.

Второй этап - заполнение контура наркозного аппарата ксеноном (рис. 1В). По окончании денитрогенизации и перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляется не более 500 мл 02, поток свежего газа уменьшается до ноля. Далее проводится фаза быстрого насыщения Хе. Газ подается в объеме 1,3-1,5 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) данного больного в течение 4 минут до снижения концентрации 02 в дыхательном контуре до 40%. При достижении 60% концентрации Хе устанавливается поток 250 - 400

мл в минуту до наступления стабильного равновесия газов. При уравновешивании газов в соотношении Хе:02 = 60%:40%, поток Хе снижается до минимума 0-160 мл/мин., а в контур начинается подача 02 в дозе, равной физиологической потребности пациента - 4мл/кг/мин.

Третий этап - поддержание общей комбинированной анестезии (рис. 1С). Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией газонаркотической смеси в прежнем соотношении Хе:02 - 60%:40%. Дополнительно для потенцирования анестезии на начало операции (перед разрезом) внутривенно (в/в) болюсно вводится фентанил в дозе 2 - 2,5 мкг/кг массы тела. Далее концентрация поддерживается с помощью постоянной инфузии препарата в дозе 2 - 2,5 мкг/кг*час (или болюсно по 50 мкг каждые 20 минут).

Четвертый этап - адсорбция ксенона (рис. 1Д). В конце операции и анестезии производится вымывание Хе из альвеолярного пространства легких 100% 02 в течение 4-5 минут и далее газонаркотическая смесь выводится через клапан разгерметизации в специальный блок улавливания ксенона для последующей десорбции в заводских условиях.

Разработанная методика подтверждена патентом Российской Федерации на изобретение № 2319514. Его приоритетными моментами являются:

1) использование соотношения газов Хе:Ог = 60%:40%;

2) комбинация с внутривенным введением фентанила в дозе 2,5мг/кг*час.

Данная комбинация препаратов позволила обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при минимальной фармакологической нагрузке. Так, сравнительный анализ расхода основных фармакологических препаратов использованных при проведении наркоза, показал, что при анестезии с включением ксенона расход фентанила был меньше в 2 раза (р<0,05), пропофола-в 1,6 раза (р<0,05), а нимбекса-в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с ОКА закисью азота (табл. 1).

Таблица 1

Расход лекарственных средств в зависимости от схемы анестезии

Препараты Исследуемая группа (Хе) Контрольная группа (N20)

Пропофол 280 ±22.8* 450 ±73.3

Фентанил 0,3 ±0,03* 0.61 ±0.04

Нимбекс 5,7 ±1,2* 7,5 ± 1,6

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с показателем в контрольной группе.

Анализ адекватности анестезии проводился по оценке показателей центральной гемодинамики, вегетативного и гуморального гомеостаза.

Согласно полученным данным, в обеих группах, на этапе индукции анестезии и начала ИВЛ отмечались сходные изменения показателей кровообращения. Они заключались в снижении АД при вводном наркозе, связанном с депрессорным эффектом пропофола (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики у больных РМЖ исследуемой и контрольной групп _в зависимости от вида анестезии_ _

Показа тели Труп пы Исходные I Индукция анестезии II Начало операции III Травматичный этап IV Конец операции

Ме (ЬО-иО) Ме (ЬО-иО) Ме (Ш-иО) Ме (Ы>и<2) Ме (Ш-ио)

АД сист. Хе 137,50 (130,0-150,0) 120,00* (120,0-140,0) 140,00** (120,0-160,0) 130,00 (120,0-140,0) 135,00» (120,0-140,0)

N20 140,00 (122,5-150,0) 120,0* (110,0-150,0) 137,50** (130,0-150,0) 130,00 (115,0-140,0) 120,00*** (115,0-137,5)

АД диаст. Хе 90,00 (80,0-100,0) 80,00* (80,0-90,0) 90,00** (80,0-100,0) 80,00 (80,0-90,0) 80,00 (80,0-90,0)

N20 90,00 (80,0-100,0) 80,00* (70,0-95,0) 90,00** (80,0-100,0) 85,00 (74,0-90,0) 80,00*** (76,0-90,0)

АД ср. Хе 110,00 (90,0-130,0) 90,00* (90,0-110.0) 110,00** (90,0-130,0) 97,00 (86,5-110,0) 105,00*** (90,0-110,0)

N20 110.00 (90,0-130,0) 90,00* (80,0-110,0) 106,00** (94,0-120,0) 100,00 (90,0-110,0) 90,00 *** (85,0-98,0)

ЧСС Хе 80,00 (72,0-88,0) 78,00 (68,0-88,0) 78,00 (72,0-84,0) 77,00 (70,0-82,0) 70,00*** (66,0-79,0)

N20 88,00 (76,0-98,5) 88,00 (76,0-98,5) 88,00 (82,0-96,0) 80,00 (72,0-88,0) 78,00*** (67,5-80,0)

Примечание:

* - р<0,05 при сравнении исходного показателя с показателем в I точке. ** - р<0,05 при сравнении показателя во II точке с показателем в I точке. *** -р<0,05 при сравнении показателя в IV точке с показателем в III точке.

# -р<0,05 при сравнении с показателем в контрольной группе.

Начало хирургической агрессии клинически проявилось в повышении артериального давления в сравниваемых группах практически до исходных значений. Во время выполнения основных этапов операции достоверных изменений показателей гемодинамики не отмечено. Однако, к окончанию операции у больных контрольной группы, АДсист. снизилось на 8% (р<0,05), АДдиаст. - на 6% (р<0,05), АДср. - на 7% (р<0,05) и ЧСС - на 3% (р<0,05). Можно полагать, что угнетение гемодинамики при общей комбинированной анестезии закисью азота связано с кумуляцией наркозных препаратов и проявлением синергидного депрессивного эффекта.

Основные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных РМЖ исследуемой и контрольной групп на этапах исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных РМЖ исследуемой _ и контрольной групп в зависимости от вида анестезии_

Показа тели Гру ппы Исходные I Индукция анестезии II Начало операции III Травматичный этап IV Конец операции

Ме ьо-ио Ме ш-ио Ме ьо-ио Ме LQ-UQ Ме LQ-UQ

Мода (Мо) с-1 Хе 0,78 (0,71-0,85) 0,75 (0,71-0,79) 0,76 (0,67-0,84) 0,71 (0,65-0,79) 0,79 (0,67-0,96)

N20 0,75 (0,70-0,79) 0,86 (0,79-0,88) 0,79 (0,73-0,92) 0,73 (0,56-0,94) 0,83 (0,65-0,94)

Амплиту да моды (АМо) % Хе 51,00 (34,5-56,0) 52,00 (39,0-6,0) 39,50 (37,0-75,0) 57,50 (48,0-69,0) 65,50 (59,0-72.0)

N20 52,00 (39,0-56.0) 43,00 (32,0-53,0) 30,50 (25,0-45,0) 65,50 (57.0-73,0) 70,50 (59,0-80,0)

Вариацио ННЫЙ размах (ВР) с-1 Хе 0,09 (0,051-0,2) 0,07 (0,05-0,1) 0,11 (0,06-0,19) 0,10 (0,06-0,18) 0,05 (0,04-0,33)

N20 0,089 (0,04-0,2) 0,20 (0,08-0,36) 0,16 (0,06-0,38) 0,09 (0,02-0,4) 0,08 (0,03-0,15)

Индекс напряжен ия (Ш) усл.ед Хе 294,5 (122,5-718,0) 411,00 (252,0-889,0) 221,50 (141,0-521,0) 800,50 (397,0-2065,0) 685,50 (74,0-1294,0)

N20 268,5 (112,5-689,0) 122,50 (89,0-315,0) 128,00 (51,0-455,0) 1443,0* # (75,0-1994,0) 577,00 (240,0-1809,0)

Примечание:

* - р<0,05 при сравнении показателя в III точке с показателем во II точке.

# - р<0,05 при сравнении с показателем в исследуемой группе.

Проведенный анализ показал, что исходные показатели ВСР у пациенток обеих групп не имели статистически достоверных различий и располагались в рамках физиологических значений, соответствующих нормотонии. При исследовании во время операции было выявлено, что на травматичном этапе индекс напряжения при общей комбинированной анестезии закисью азота был достоверно выше, чем при анестезии ксеноном, и значительно выходил за рамки допустимой стресс-нормы. Данные различия говорят о том, что ксеноновая анестезия обеспечивает большую стабильность показателей вегетативного гомеостаза во время хирургического вмешательства, а следовательно, и лучшую защиту от операционного стресса.

Основные показатели гормонов у больных РМЖ исследуемой и контрольной групп на этапах исследования представлены в таблице 4. Отмечено, что исходное содержание АКТГ и кортизола в обеих группах не имело статистически достоверных различий и было достаточно высоким, что, возможно, было связано с эмоциональным напряжением пациенток.

Таблица 4

Показатели гормонов у больных РМЖ исследуемой и контрольной __групп в зависимости от вида анестезии_

Показатели Труп пы I До операции II Травматичный этап III После операции

Ме (LQ-UQ) Me(LQ-UQ) Ме (LQ-UQ)

АКТГ Хе 8,07 (6,9-13,76) 8,42 (6,72-24,23) 8,91 (6,66-41,91)

N20 8,99(6,73-10,72) 9,53 (6,57-13,09) 9,57 (6,74-12,64)

Коршзол Хе 401J9 (276,64-550,87) 554,87* (254,14-1131,61) 840,53** (435,17-1158,69)

N20 310,38 (240,05-570,76) 594,28* (295,92-1283,62) 686,57** (437,12-1337,23)

Инсулин Хе 4,50(2,70-9,39) 3,85 (2,77-6,07) 5,29(2,68-14,43)

N20 6,06(4,53- 8,24) 5,84 (3,96- 6,97) 7,67 (5,07-15,68)

СТГ Хе 0.29(0,19-0,38) 0,71* (0,27-3,03) 0,78** (0,27-3,65)

N20 0,27 (0,23-0,56) 0,22* (0,16-0,29) 0,46**# (0,18-2,36)

Примечание:

* - р<0,05 при сравнении показателя во II точке с показателем в I точке. ** - р<0,05 при сравнении показателя в III точке с показателем в I точке

# -р<0,05 при сравнении с показателем в исследуемой группе.

Во время операции динамика изменения уровня АКТГ и кортизола в обеих группах характеризовалась закономерным увеличением их концентрации (р<0,05), но не превышала верхнюю границу нормы. Показатель СТГ при ксеноновой анестезии достоверно превышал исходный показатель и был выше, чем при ОКА закисью азота, как во время операции, так и после ее окончания. Изменения концентрации инсулина, на этапах исследования, носили схожий характер в обеих группах и не выходили за пределы физиологических значений. Таким образом, имеющаяся тенденция к повышению анаболических процессов при ксеноновой анестезии, свидетельствует о лучшем сохранении защитных сил организма при использовании этого анестетика.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что оба метода общей комбинированной анестезии обеспечивают полноценную защиту организма во время оперативного вмешательства. Однако, при выполнении наиболее травматичных этапов операции ксеноновая анестезия позволила обеспечить более высокий уровень защиты.

Третья задача исследования была посвящена изучению особенностей течения раннего послеоперационного периода. По результатам исследования выявлено, что при анестезии ксеноном полное восстановление психических функций у 100% пациенток (правильная ориентация в пространстве и во времени 0-1 балл по В1с1\гау) наблюдалось в течение первых 30 минут после операции, а при использовании ОКА закисью азота только через 2 часа (рис. 2).

¡2 N20 (контрольная) ■ Хе (исследуемая)

3-5 минут 30 минут 1 час 2 часа

этапы исследования

Рис. 2. Оценка времени пробуждения по тесту Ви1шау. Примечание: * - р<0,05 по отношению к исследуемой группе.

Закономерно, что выявленные различия в восстановлении психических функций отразились и на временных характеристиках периода постнаркозной реабилитации. Так, среднее время пробуждения у пациенток, которым анестезия проводилась ксеноном, составило 4 минуты, а восстановления адекватного самостоятельного дыхания и экстубации - 5 минут.

У больных, прооперированных под общей комбинированной анестезией закисью азота, пробуждение наступило через 27 минут, а экстубация через 39 минут (табл. 5). Выявленные различия временных показателей между группами были достоверны (р<0,05).

Таблица 5

Временные характеристики периода постнаркозной реабилитации больных __в зависимости от вида анестезии_

Вид анестезии Время пробуждения Время экстубации

Ме из-ио Ме ц?-и<2

Хе (исследуемая) 4,0 4,0-5,0 5,0 5,0-7,0

N20 (контрольная) 27,0* 26,0 - 32,0 39,0* 37,0-43,0

Примечание: * - р<0,05 по отношению к исследуемой группе (Хе)

Таким образом, период восстановления сознания, адекватного дыхания и экстубации при ОКА закисью азота был в 5 раз продолжительнее (р<0,05), чем у ксенона. Наиболее вероятной причиной этого является медикаментозная депрессия, обусловленная остаточным действием анестетиков и анальгетиков.

Значимость такого короткого периода постнаркозной реабилитации, наблюдаемого при использовании ксенона, заключается в профилактике развития возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Анализ гемодинамических показателей в послеоперационном периоде у больных контрольной группы выявил развитие артериальной гипертензии. Через 30 минут после окончания операции АД повышалось до цифр: систолическое - 160 мм.рт.ст., диастолическое - 100 мм.рт.ст., среднее - 120 мм.рт.ст. Высокие цифры АД сохранялись практически на протяжении двух часов, значительно превышая предоперационные значения. Стабилизация

гемодинамики наступала только через 2 часа после операции. Показатели АД снижались: систолическое до 120 мм.рт.ст., диастолическое до 80 мм.рт.ст., среднее до 93 мм.рт.ст. при ЧСС 78 в минуту (табл. 6).

В исследуемой группе наблюдалась иная картина. В связи с тем, что период пробуждения был достаточно быстрым, без психоэмоционального дискомфорта, через 5 минут после операции показатели АД и ЧСС соответствовали значениям, которые наблюдались в конце операции. Более того, они были близки к предоперационному уровню. В течение последующего часа гемодинамические параметры оставались стабильными, а к концу второго часа наблюдалось достоверное, но клинически незначимое снижение показателей АД.

Таблица 6

Параметры гемодинамики у больных РМЖ в послеоперационном периоде

в зависимости от вида анестезии

Показа тели Гру ппа I 5 минут после операции 11 30 минут после операции III 1 час после операции IV 2 часа после операции

Me (LQ-UQ) Me (LQ-UQ) Me (LQ-UQ) Me (LQ-UQ)

АД систол, (мм.рт.ст) Хе 137,0 (130,0-150,0) 140,00 (140,00-145,00) 140,00 (130,00-145.00) 125,00*** (120,00-140,00)

N20 130,00 (120,00-138,50) 160,00*,# (140,00-170,00) 150,00 **,# (140,00-156,00) 120,00*** (120,00-140,00)

АД диаст. (мм.рт.ст) Хе 90,00 (80,00-100,00) 100,00 (95,00-100,00) 90,00 (90,00-100,00) 80,00*** (80,00-90,00)

N20 90,00 (80,00-90,00) 100,00* (100,00-110,00) 95,00 **,# (90,00-100,00) 80,00*** (80,00-90,00)

АД среднее (мм.рт.ст) Хе 105,33 (96,66-113,33) 113,33 (108,33-120,00) 107,50 (103,33-113,33) 95,00*** (93,33-106,66)

N20 103,33 (96,66 -105,33) 120,00*, # 113,33- 130,00 113,33** (106,66-116,66) 93,33*** (93,33-106,66)

ЧСС Хе 85,00 (76,00-88,00) 79,00 (76,00-90,00) 80,00 (68,00-88,00) 76,00*** (67,00-88,00)

N20 84,00 (82,00-96,00) 88,00 # (76,00-98,50) 80,00** (72,00-88,00) 78,00*** (67,50-80,00)

Примечание:

* - р<0,05 при сравнении показателя в II точке с показателем в 1 точке.

** - р<0,05 при сравнении показателя в III точке с показателем во II точке. *** -р<0,05 при сравнении показателя в IV точке с показателем в III точке.

# -р<0,05 при сравнении с показателем в контрольной группе.

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что наиболее вероятными причинами возникшей артериальной гипертензии у больных контрольной группы явились: замедленное пробуждение, длительное стояние эндотрахеальной трубки и, как следствие, возбуждение и беспокойство, а также боль, приводящая к активации симпатической нервной системы. Очевидно, что ксеноновая анестезия, лишенная всех перечисленных недостатков, является более предпочтительной.

В работе изучалось влияние видов анестезии на показатели иммунного и адаптационного статуса.

При оценке системы иммунитета было показано, что на седьмые сутки после оперативного вмешательства в контрольной группе возрастало общее число лейкоцитов при одновременном снижении процентного количества лимфоцитов в сравнении с исходными значениями. В субпопуляционном составе лимфоцитов произошло перераспределение в сторону достоверного снижения С056+ лимфоцитов. При оценке фагоцитарного потенциала нейтрофилов в НСТ-тесте выявлено статистически достоверное снижение их функциональной активности (рис. 3).

% ОТ нормы ъ

Лейк

до операции -♦- 7 сутки п/о

-до операции —7 сутки п/о

А В

Рис.3. Динамика показателей иммунного статуса у пациентов РМЖ в зависимости от вида анестезии. А - исследуемая группа В - контрольная группа.

* р<0,05 - различия в группе по отношению к исходным данным, ** р<0,05 - различия между группами.

В исследуемой группе больных к седьмым суткам после операции наблюдалось нарастание общего количества лейкоцитов и абсолютного числа лимфоцитов в сравнении с дооперационными значениями. Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов оставались в пределах исходных значений. При оценке гуморального звена иммунитета выявлено достоверное повышение Снижения по показателям НСТ-теста не наблюдалось.

При сравнении показателей между группами наиболее яркие различия выявлены в функциональной активности нейтрофилов по НСТ-тесту. В контрольной группе этот показатель был достоверно ниже.

На основании полученных данных, можно полагать, что ксеноновая анестезия не угнетает показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также обладает протективным воздействием в отношении функциональной активности нейтрофильных фагоцитов.

Со стороны адаптационного статуса было показано, что исходно в обеих группах больных преобладали благоприятные типы адаптационных реакций. Не благоприятные наблюдались у 14,3% пациенток в исследуемой и у 19,4% в контрольной группе (табл. 7).

Таблица 7

Показатели адаптационного статуса у больных РМЖ в зависимости

от вида анестезии

Тип реакции Количество больных абс.ч. (%)

I - до операции II -1 сутки п/о III - 7 сутки п/о

Хе N20 Хе N20 Хе N20

ЭТ- 14(50%) 11(35.5%) 9(32.2%) 9(29%) 12(42.8%) 12(38.7%)

РОЛ 6(21.4%) 12(38.7%) 10(35.7%) 5(16.2%) 6(21.5%) 8(25.7%)

РПА 4(14.3%) 2(6.4%) 4(14.3%) 1(3.3%) - -

ПА - 3(9.7%) 0 1(3.3%) - -

РС 4(14.3%) 3(9.7%) 5(17.8%) 15(48.2%) 10(35.7%) 11(35.6%)

Всего благоприятных 24(85.7%) 25(80.6%) 23(82.2%) 15(48.5%) 18(64.3%) 20(64.4%)

Всего не благоприятных 4(14.3%) 6(19.4%) 5(17.8%)# 16* (51.5%) 10(35.7%) 11(35.6%)

Примечание:

* - р<0,05, при сравнении показателя во II точке с показателем в I точке, #-р<0,05 при сравнении с показателем в контрольной группе.

Основные изменения отмечались на 1 сутки после операции. Так, у больных, прооперированных под анестезией закисью азота, процент пациентов с неблагоприятным статусом возрос более чем 2,5 раза и составил 51,5% (р<0,05), тогда как при использовании ксеноновой анестезии, эти значения практически не изменились и были соотносимы с исходными. К седьмым суткам послеоперационного периода ситуация вновь выравнялась. Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение комбинированной анестезии медицинской закисью азота явилось более энергозатратной для организма пациента по сравнению с анестезией ксеноном.

Поскольку 60,7% больных в обеих группах получали в предоперационном периоде химиотерапию, а это лечение само по себе может рассматриваться в качестве агрессивного вида воздействия на организм, мы сочли целесообразным изучить особенности адаптационного статуса в зависимости от объема предоперационного лечения.

У больных РМЖ, которые не получали неоадьювантную химиотерапию, проведение оперативного вмешательства, независимо от вида анестезиологического пособия, не привело к существенному изменению в структуре адаптационных реакций. Смена типа адаптационного реагирования в неблагоприятную сторону была отмечена только по одному наблюдению в каждой группе (табл. 8).

Таблица 8

Показатели адаптационного статуса у больных РМЖ в зависимости

_от вида анестезии___

Тип реакции Количество больных абс.ч. (%)

исследуемая группа контрольная группа

НАХТ + НАХТ- НАХТ + НАХТ-

до лечения 1 сутки п/о до лечения 1 сутки п/о до лечения 1 сутки п/о до лечения 1 сутки п/о

Благоприятный 13 (81,3%) 13 (81,3%) 11 (91,7%) 10 (83,4%) 12 (70.6%) 5 (29,3%) 11 (78,6%) 10 (71,4%)

Неблагоприятный 3 (18,7%) 3# (18,7%) 1 (8,3%) 2 (16,6%) 5 (29,4%) 12* (70,7%) 3 (21,4%) 4 (28,6%)

Примечание:

* - р < 0,05 различия, статистически значимые в сравнении с показателем до операции

# - р<0,05 при сравнении с показателем в контрольной группе.

Иная картина наблюдалась у пациенток РМЖ, которым первым этапом лечения проводилась химиотерапия. Так, на первые сутки после операции у больных, получивших анестезию закисью азота, переход на неблагоприятный тип реагирования произошел в 41,3% наблюдений, увеличившись с 29,4% до 70,7%. Выявленные различия достоверны (р<0,05). При ксеноновой анестезии таких изменений отмечено не было, количество пациенток, находившихся в состоянии стресса, осталось на прежнем уровне и составляло 18,7%.

Представленные данные свидетельствуют о том, что динамика изменений структуры адаптационных реакций определяется видом анестезиологического пособия и отражает уровень использования функциональных резервов организма. Очевидно, что применение ксеноновой анестезии характеризуется достоверно меньшим напряжением регуляторных систем в первые сутки после операции, что способствует сбережению защитных ресурсов и развитию благоприятной стратегии адаптации организма.

Таким образом, результаты собственных исследований и анализ клинических наблюдений дают полное основание оценить метод ОКА ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом как высокоэффективный, безопасный и перспективный вариант пособия при операциях на молочной железе, в том числе и у больных высокого риска.

ВЫВОДЫ

1. Новый метод общей комбинированной анестезии с использованием ксенон-кислородной смеси в соотношении 60%:40% и фентанила в дозе 2,5 мкг/кг*час обеспечивает полноценную анестезиологическую защиту при выполнении оперативных вмешательств у больных раком молочной железы (Патент на изобретение № 231951).

2. На травматичных этапах хирургического вмешательства ксеноновая анестезия является более адекватной. В условиях использования ксенона показатели индекса напряжения соответствовали физиологической стресс-норме (800,5 усл.ед), а при анестезии закисью азота эти значения были

достоверно выше (1443 усл.ед), что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов.

3. Использование ксеноновой анестезии приводит к значительному сокращению времени постнаркозной реабилитации - более чем в 5 раз по сравнению со стандартным методом анестезии, что способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Метод общей комбинированной анестезии ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом не оказывает отрицательного влияния на адаптационный статус организма и обеспечивает сохранение его функциональных резервов. На первые сутки после операции только у 3,3% больных, оперированных под ксеноновой анестезией, отмечен переход на энергозатратные типы адаптационных реакций, тогда как при использовании закиси азота - у 27,3% пациентов. Выявленные различия достоверны (р<0,05).

5. Применение разработанного метода общей комбинированной анестезии ксеноном не оказывает отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и способствует сохранению функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в НСТ-тесте.

6. Общая комбинированная анестезия ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом является методом выбора у больных РМЖ с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (III - IV по классификации АБА).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения общей анестезии ксеноном следует использовать современную наркозно-дыхательную аппаратуру, работающую по реверсивному контуру с минимальным потоком свежего газа, и газоанализатор, обеспечивающий измерение объемных долей кислорода и ксенона в контуре наркозного аппарата.

2. Для поддержания эффективной общей анестезии следует использовать ксенон-кислородную смесь в соотношении газов 60%:40% в комбинации с внутривенным введением фентанила в дозе 2 - 2,5 мкг/кг*час.

3. Общую комбинированную анестезию ксеноном целесообразно использовать у больных пожилого возраста или со статусом физического состояния III - IV по классификации ASA, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также у пациентов, получавших неоадьювантную химиотерапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Одышев В.М. Изменение уровня кортизола и инсулина в зависимости от метода общей анестезии при операции радикальной мастэктомии у пациентов с высоким операционным риском [Текст] / C.B. Авдеев, В.М. Одышев, С.Л. Стуканов, Ю.Л. Кокорина // Вестник интенсивной терапии. - 2005. -приложение к № 5. - С. 7-8.

2. Одышев В.М. Ксеноновая анестезия в комплексе комбинированного лечения больных раком молочной железы [Текст] / C.B. Авдеев, Е.М. Слонимская, В.М. Одышев, М.Н. Стахеева, CJI. Стуканов // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 2006. - С. 277.

3. Одышев В.М. Исследование адаптационных реакций в условиях ксеноновой анестезии у больных раком молочной железы [Текст] / C.B. Авдеев, В.М. Одышев, A.B. Дорошенко, В.А. Стреж // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии". -Томск, 2007.-С. 6-7.

4. Одышев В.М. Эндокринный ответ как один из критериев адекватности ксеноновой анестезии при хирургическом лечении рака молочной железы [Текст] / C.B. Авдеев, Е.М. Слонимская, В.М. Одышев, В.А. Стреж, A.B. Кушнер // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии". - Томск, 2007. - С. 3-5.

5. Одышев В.М. Влияние анестезии ксеноном и закисью азота на адаптационный статус больных раком молочной железы [Текст] / В.М.

Одышев, С.В. Авдеев, Е.М. Слонимская, М.Н. Стахеева, В.А. Стреж // Сибирский онкологический журнал. - № 4. - 2008. - С. 32-35.

6. Одышев В.М. Мониторинг вариабельности сердечного ритма при контроле адекватности анестезии ксеноном / В.М. Одышев, С.В. Авдеев, В.А. Стреж [Текст] // Материалы научно-практической конференции. - "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" - Томск, 2008.

7. Одышев В.М. Гормональный гомеостаз в оценке компенсаторных резервов организма онкологических больных на этапах комплексного лечения [Текст] / С.Л. Стуканов, В.И. Чернов, С.В. Авдеев, В.М. Одышев, Т.В. Тропина // Материалы научно-практической конференции. - "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения" - Северск-Томск, 2008. -С. 79-80.

8. Одышев В.М. Влияние анестезии ксеноном и закисью азота на адаптационный и иммунный статус больных раком молочной железы [Текст] / В.М. Одышев // Сибирский онкологический журнал. - Приложение № 1. - 2008. -С. 98-99.

9. Одышев В.М. Оценка адекватности анестезиологического пособия ксеноном с помощью вариабельности сердечного ритма [Текст] / В.М. Одышев, С.В. Авдеев, К.С. Бразовский, И.О. Курлов // Материалы 2-го Российского конгресса "Клиническая электрокардиология" - Суздаль, 2008. - С. 39.

10. Odyshev V. On the influence of xenón anestesia on immune status on patients with cáncer of the breast [Text] / V. Odyshev, M. Stacheeva, S. Avdeev, E. Slonimskay // 21st intemational congress of the israel society of anesthesiologists. -2008.-C. 180.

11. Патент (19) RU (И) 2 319 514(13) C2. Способ анестезии при оперативных вмешательствах у онкологических больных / СЛ. Авдеев, В.М. Одышев, В.Н. Потапов, Е.М. Слонимская, Н.А. Красулина, Е.Ю. Гарбуков (Россия); Государственное учреждение научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Россия). - № 2006100790/14; Заявлено 10.01.2006; Опубл. 20.03.2008, Бюл. № 8, Приоритет 10.01.2006, № 2319514 (Россия). - 5 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон ИВЛ - искусственная вентиляция легких ВСР - вариабельность сердечного ритма ОКА - общая комбинированная анестезия ПА - реакция переактивации РПА - реакция повышенной активации РСА - реакция спокойной активации РТ - реакция тренировки СТГ - соматотропный гормон ЧСС - частота сердечных сокращений Хе - ксенон

N20 - медицинская закись азота

02 - кислород

СОЗ+ - активные Т- лимфоциты

С04+ - Т-лимфоциты (хелперы/индукторы)

С08+ - Т-лимфоциты (супрессоры/киллеры)

С04/СБ8 - иммунорегуляторный индекс

СБ56+- натуральные киллеры

С022+- В-лимфоциты

Выражаю глубокую признательность за помощь в подготовке данной научной работы всему коллективу лаборатории иммунологии и отдельно к.м.н. Стахеевой М.Н., а также всем сотрудникам радиоиммунной лаборатории и отделения общей онкологии.

\ '

Тираж 100. Заказ 181. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

В структуре онкологической заболеваемости среди женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место (Летягин В.П., 2004, Хайленко В.А., 2005, Аксель Е.М., 2005). При этом пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 50-59 лет, когда зачастую течение опухолевого процесса сочетается с сопутствующей патологией, нередко ограничивающей функциональные резервы сердечнососудистой системы, внешнего дыхания, систем метаболизма и естественной детоксикации. Кроме того, для онкологических больных характерно проявление системных расстройств, обусловленных опухолевым ростом. К ним относят гиповолемию, интоксикацию, связанную с ростом или распадом опухоли, гипопротеинемию, анемию, расстройства системы гемостаза, иммуносупрессию (Осипова НА. с соавт., 2001; ГоробецЕ.С., 2002).

Все эти комплексные нарушения гомеостаза создают неблагоприятный фон для проведения противоопухолевого лечения, разные виды которого сами по себе являются агрессивными факторами воздействия. Общеизвестно, что проведенное в предоперационном режиме химиолучевое лечение сопряжено с развитием целого ряда осложнений, среди которых наиболее клинически значимыми являются миелосупрессия, гепато- и нефротоксичность, кардиотоксичность, тошнота и рвота, а также местные лучевые реакции (Гершанович М.Л., 1999; Подольцева Э.И., 2000; Птушкин В.В., 2004).

Хирургический этап является одним из основных компонентов комбинированного метода лечения. При этом удаляется не только пораженный опухолью орган, но и регионарные лимфатические коллекторы, а в некоторых случаях выполняется и резекция или удаление соседних органов (Широкорад В.И., 2001). Несомненно, что такие оперативные вмешательства могут оказывать достаточно выраженное воздействие на организм.

Очевидно, что для онкологического больного актуальными остаются проблемы, связанные, с одной стороны, с высоким операционно-анестезиологическим риском, а с другой - с адекватной защитой организма от тяжелой хирургической травмы. Именно эти обстоятельства и определяют необходимость оптимизации методов анестезии.

Одним из возможных путей решения этой проблемы является внедрение новых, более безопасных способов анестезиологического пособия. Основными свойствами анестезии должны быть: обеспечение адекватной защиты, хорошая управляемость и безопасность метода, обеспечение гладкой посленаркозной адаптации, надежное послеоперационное обезболивание с минимальной депрессией дыхания и кровообращения, отсутствие токсического воздействия на пациента (ОсиповаН.А. с соавт., 2002).

Современная анестезиология располагает значительным арсеналом средств и методов, но до сих пор находится в поиске «золотого стандарта», при котором полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии. В этом аспекте представляет интерес новый ингаляционный анестетик ксенон, который сравнительно недавно успешно прошел регистрационные клинические испытания и разрешен к применению в Российской Федерации.

В настоящее время уже накоплен определенный опыт использования анестезии ксеноном в отдельных областях хирургии. Рядом работ показаны такие преимущества ксеноновой анестезии, как отсутствие токсического действия, хорошая управляемость наркозом и достаточно быстрое пробуждение пациентов. Экспериментально продемонстрированы кардио- и нейропротективные возможности анестетика. Эти положительные свойства ксенона делают его использование в анестезиологии вполне перспективным, однако некоторые аспекты клинического применения остаются нерешенными. На сегодняшний день в литературе отсутствует однозначное мнение о возможности использования ксенона в режиме мононаркоза при оперативных вмешательствах. Это обуславливает необходимость разработки комбинированных способов анестезии ксеноном в специализированных областях хирургии, в том числе и в онкологии. При этом необходимо детальное исследование эффективности предлагаемых схем анестезии, а также выработка четких показаний к использованию ксенона.

Таким образом, актуальность выполнения настоящего исследования определяется потенциальной перспективностью ксеноновой анестезии и необходимостью оптимизации анестезиологического пособия у онкологических больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить возможность использования нового газового анестетика ксенона у больных раком молочной железы при выполнении радикальных хирургических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить методику общей комбинированной анестезии с включением газового анестетика ксенона.

2. В сравнительном аспекте оценить адекватность разработанного и стандартного способов анестезии на основе мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы, вегетативного и нейрогуморального гомеостаза.

3. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных РМЖ в зависимости от использованного вида анестезии.

4. Провести анализ воздействия общей анестезии на характер и структуру адаптационных реакций при выполнении операции и в послеоперационном периоде.

5. Определить влияние различных видов анестезии на показатели иммунологического статуса у больных РМЖ.

6. Определить показания к применению общей комбинированной анестезии ксеноном у больных РМЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые у больных раком молочной железы изучено влияние нового метода общей комбинированной анестезии ксеноном (патент на изобретение № 2319514) на показатели вегетативного и гуморального гомеостаза, на течение раннего послеоперационного периода, а также на состояние адаптационного и иммунного статуса.

Показано, что ксеноновая анестезия является более адекватной при выполнении радикального хирургического вмешательства на молочной железе. В условиях использования ксенона, на этапе подмышечной лимфаденэктомии, показатели индекса напряжения соответствовали физиологической стресс-норме (800,5 усл.ед), а при анестезии закисью азота эти значения были достоверно выше (1443 усл.ед), что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов.

Определено, что использование ксенона в схеме комбинированной анестезии приводит к сокращению времени постнаркозной реабилитации более чем в 5 раз по сравнению со стандартной схемой анестезии и характеризуется стабильными показателями гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.

Установлено, что использование ксеноновой анестезии характеризуется меньшим напряжением регуляторных систем как на этапе оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде, что способствует сохранению функциональных резервов организма и развитию благоприятной стратегии адаптации. Показано, что применение анестезии ксенон-кислородной смесью с фентанилом не оказывает депрессивного влияния на клеточное и гуморальное звено иммунной системы, обладает протективным воздействием в отношении функциональной активности нейтрофильных фагоцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенное исследование позволило внедрить в практику новый метод анестезиологического пособия при радикальных хирургических вмешательствах на молочной железе у онкологических больных.

Общая комбинированная анестезия с включением ксенона не оказывает депрессивного влияния на функциональное состояние жизненно важных систем организма, более эффективно предупреждает развитие стресс-реакции во время выполнения наиболее травматичных этапов оперативного вмешательства.

Короткий период постнаркозной реабилитации, характеризующийся быстрым восстановлением сознания и самостоятельного дыхания, позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, что в определенной мере способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Отсутствие токсичности, адекватная антиноцециптивная защита, хорошая управляемость и короткий период постнаркозной реабилитации при ксеноновой анестезии позволяют расширить показания к хирургическому лечению больных РМЖ с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (III - IV по классификации ASA).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Общая комбинированная анестезия ксеноном является оптимальным методом анестезиологического пособия при выполнении радикальных оперативных вмешательств на молочной железе, так как обеспечивает высокую эффективность защиты организма при минимальной фармакологической нагрузке.

2. Использование общей комбинированной анестезии ксеноном способствует сокращению времени постнаркозной реабилитации пациентов и характеризуется минимальными изменениями параметров гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение общей комбинированной анестезии ксеноном не оказывает отрицательного воздействия на регуляторные системы организма и тем самым способствует сохранению функциональных резервов. Это проявляется в преобладании энергосберегающих типов адаптационных реакций и отсутствии отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

ВНЕДРЕНИЕ

Методика общей комбинированной анестезии ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом внедрена в клиническую практику отделения анестезиологии - реанимации НИИ онкологии СО РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены: на заседании областного общества онкологов (Томск, 2005г.), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2007 г.), конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ

Ксенон и инертные газы в медицине" (Москва, 2008г.), третьей региональной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (Томск, 2008 г.), 21 международном конгрессе израильского общества анестезиологов (Израиль, 2008 г.).

Фрагменты работы представлены в материалах: научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2007, 2008 гг.), 4-5 съездов онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006, 2008 гг.), международной научно -практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения"(Северск - Томск, 2007 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях - 1, получен патент РФ за № 2319514 на изобретение "Способ анестезии при оперативных вмешательствах у онкологических больных".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 4 рисунками. Указатель литературы содержит 168 названий работ, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Новый метод общей комбинированной анестезии с использованием ксенон-кислородной смеси в соотношении 60%:40% и фентанила в дозе 2,5 мкг/кг*час обеспечивает полноценную анестезиологическую защиту при выполнении оперативных вмешательств у больных раком молочной железы (Патент на изобретение № 2319514 с приоритетом 10.01.2006г.).

2. На травматичных этапах хирургического вмешательства ксеноновая анестезия является более адекватной. В условиях использования ксенона показатели индекса напряжения соответствовали физиологической стресс-норме (800,5 усл.ед), а при анестезии закисью азота эти значения были достоверно выше (1443 усл.ед), что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов.

3. Использование ксеноновой анестезии приводит к значительному сокращению времени постнаркозной реабилитации - более чем в 5 раз по сравнению со стандартным методом анестезии, что способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Метод общей комбинированной анестезии ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом не оказывает отрицательного влияния на адаптационный статус организма и обеспечивает сохранение его функциональных резервов. На первые сутки после операции только у 3,3% больных, оперированных под ксеноновой анестезией, отмечен переход на энергозатратные типы адаптационных реакций, тогда как при использовании закиси азота у - 27,3% пациентов. Выявленные различия достоверны (р<0,05).

5. Применение разработанного метода общей комбинированной анестезии ксеноном не оказывает отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и способствует сохранению функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в НСТ-тесте.

6. Общая комбинированная анестезия ксенон-кислородной смесью в сочетании с фентанилом является методом выбора у больных РМЖ с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (III - IV по классификации ASA).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения общей анестезии ксеноном следует использовать современную наркозно-дыхательную аппаратуру, работающую по реверсивному контуру с минимальным потоком свежего газа, и газоанализатор, обеспечивающий измерение объемных долей кислорода и ксенона в контуре наркозного аппарата.

2. Для поддержания эффективной общей анестезии следует использовать ксенон-кислородную смесь в соотношении газов 60%:40% в комбинации с внутривенным введением фентанила в дозе 2 - 2,5 мкг/кг*час.

3. Общую комбинированную анестезию ксеноном целесообразно использовать у больных пожилого возраста или со статусом физического состояния III - IV по классификации ASA, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также у пациентов, получавших неоадьювантную химиотерапию.

102