Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (частота, факторы риска, диагностика, лечение)

На правахрукописи

РОМАЗИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (ЧАСТОТА, ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034Э2858

Иркутск-2010

003492858

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Доронин Борис Матвеевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 7Ц 2010 г. в [О часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208.6з1.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

Автореферат разослан 201 о г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем современной клинической медицины является сосудистая патология головного мозга. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) в России занимают второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца. Высокая распространенность и большая медико-социальная значимость кардио- и цереброваскулярной патологии требуют продолжения их научного изучения с целью эффективного лечения и профилактики как острых, так и хронических форм этой группы заболеваний. Одним из важнейших показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения (КН). Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена их высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастанию требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества (Преображенская И.С., Яхно H.H., 2006). По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 миллионов, что составит более 15 % всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас количество пожилых людей приближается к 20 %. Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период, то есть на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений (Локшина А.Б., Захаров В.В., 2006). Поэтому актуальными представляются раннее выявление и лечение пациентов, угрожаемых по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Основными факторами риска развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и, соответственно, когнитивных нарушений сосудистого генеза являются артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз церебральных сосудов, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особый интерес вызывают случаи сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий, а именно сочетание дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ИБС.

В большинстве работ, посвященных изучению когнитивных нарушений при ДЭ, исследовалась роль в их возникновении артериальной гипер-тензии и церебрального атеросклероза (Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс C.B., 2006; Старчина Ю.А., 2006). Вклад же кардиальных факторов (ИБС, нарушения сердечного ритма) в развитие когнитивного дефицита при хронической недостаточности мозгового кровообращения изучен недостаточно.

Цель исследования - определить частоту, структуру и прогностически значимые факторы риска когнитивных расстройств у больных сочетан-ным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и разработать дифференцированные подходы к назначению антиоксидантной терапии при когнитивных нарушениях у этих больных.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

2. Изучить вклад ИБС в развитие когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий в сочетании с АГ и без нее.

3. Выявить прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

4. Разработать способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

5. Изучить соотношение когнитивных и аффективных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

6. Оценить влияние диквертина, милдроната и мексидола на когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и разработать дифференцированные подходы к назначению им данных препаратов.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная качественная и количественная оценка когнитивных и аффективных расстройств у пациентов, страдающих сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Определены частота, структура, прогностически значимые факторы риска развития когнитивного дефицита и вклад ИБС в возникновение когнитивных расстройств у этих больных. Разработан способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Предложены дифференцированные подходы к назначению антиоксидантной терапии больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с когнитивными нарушениями.

Практическая значимость. Полученные сведения о частоте когнитивных нарушений позволяют на научной основе определить объем специализированной медицинской помощи больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Применение разработанной системы прогнозирования развития когнитивных нарушений у этих больных дает возможность раннего выявления пациентов с высоким риском возникновения данной патологии. Снижение частоты когнитивных расстройств у последних и своевременное проведение им лечебно-профилактических мероприятий позволит увеличить активный трудоспособный период населения, что особенно важно в условиях общего постарения популяции. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических рекомендаций по лечению КН у больных с сердечно-сосудистой патологией позволят неврологу учитывать лекарственные взаимодействия между кардиальными и нейрометаболическими препаратами и индивидуализировать подход к лечению КН у данных пациентов.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации для врачей «Лечение когнитивных нарушений у больных с сердечнососудистой патологией» (Иркутск, 2009). Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий» № 2009142123/14 (приоритет от 16.11.2009). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Результаты исследований внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница», неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» города Иркутска и терапевтического отделения ЗАО «Клинический курорт "Ангара"».

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов (79,4 %) с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий имеют когнитивные нарушения, преимущественно умеренной и легкой степени выраженности.

2. Имеются прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений при сочетанном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий. Возможная коррекция некоторых из них, а также использование системы индивидуального прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий могут препятствовать возникновению у этих пациентов когнитивного дефицита.

3. Применение антиоксидантных средств (диквертина, милдроната, мексидола) для лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий должно быть дифференцированным и учитывать характер и тяжесть когнитивных расстройств.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2008), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы методические рекомендации для врачей -1.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 116 отечественных и 66 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование, включающее оценку когнитивной и аффективной сферы, 480 больных ДЭ 1-й и 2-й стадий, из них у 420 больных имелось сочетание ДЭ и ИБС.

На первом этапе исследования определялись частота, структура и прогностически значимые факторы риска (ФР) развития КН у 180 больных, страдающих ДЭ 1-й и 2-й стадий и ИБС. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (п = 90) вошли больные, страдающие ДЭ атеро-склеротического генеза и ИБС. Вторую группу (п = 90) составили пациенты с ДЭ гипертонически-атеросклеротического генеза и ИБС. Пациенты второй группы страдали АГ, у больных первой группы она отсутствовала. Контрольные группы (3-я и 4-я, п = 30 в каждой) составили больные ДЭ атеро-склеротически-гипертонического генеза без ИБС (ДЭ + АГ) и больные ДЭ атероскперотического генеза без сопутствующей ИБС и АГ (ДЭ).

В исследование включались пациенты с гемодинамически незначимыми стенозами магистральных артерий головы (МАГ) (стеноз менее 70 %), с I и II степенью АГ (средняя длительность АГ 5,7 ± 3,1 года), не получающие до этого адекватной антигипертензивной терапии. Пациенты основных групп были сопоставимы по длительности (средняя длительность ИБС 6,62 ± 3,43 года) и тяжести кардиальной патологии. Пациенты всех четырех групп, включенные в первый этап исследования (п = 240), при попарном сравнении были статистически сопоставимы по показателям дуплексного сканирования (ДС) МАГ, по возрасту, полу и уровню образования.

В исследование не включались пациенты с гемодинамически значимыми и критическими стенозами МАГ (стеноз более 70 %), с патологической извитостью МАГ, с ОНМК и тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, психическими, онкологическими заболеваниями, с декомпенсацией хронических заболеваний. Диагноз ИБС был установлен кардиологом (по критериям ВНОК) с помощью тщательного сбора анамнеза, прежде всего, оценки качества, локализации, длительности боли, провоцирующих и купирующих факторов, ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, функциональных нагрузочных проб, оценки липидного спектра крови. На каждого обследуемого заполнялась «Карта обследования пациента», содержащая паспортные данные, данные клинического статуса и дополнительных методов обследования. Протокол обследования включал в себя стандартизированное неврологическое обследование, консультацию кардиолога, офтальмолога, нейропсихологическое тестирование (ММБЕ, БТЛД, таблицы Шульте, ТРЧ, тест на вербальную память, пробы на запоминание 12 слов с непосредственным воспроизведением, тест «5 слов»,

шкалы оценки депрессии Гамильтона и оценки тревоги Спилбергера), ДС МАГ, магнитно-резонансная томография головного мозга.

На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности антиоксидантной терапии (диквертин, мексидол, милдронат) у 240 пациентов, страдающих ИБС и ДЭ 1-й и 2-й стадий. Половина из них (п = 120) имели АГ 1-2 ст. Исследование эффективности каяедого препарата (диквер-тина, мексидола, милдроната) предусматривало подразделение пациентов с учетом генеза КН и характера терапии (п = 80) на 4 группы: 1) (ИБС + ДЭ) + базисная терапия + антиоксидант (п = 20); 2) (ИБС + ДЭ) + базисная терапия (контроль) (п = 20); 3) (ИБС + ДЭ +АГ) + базисная терапия + антиоксидант (п = 20); 4) (ИБС + ДЭ + АГ) + базисная терапия (контроль) (п = 20). Все пациенты получали базисную терапию (антигипертензивные препараты, ан-тиагреганты, нитраты), половина из них - какой-либо антиоксидантный препарат (диквертин, мексидол, милдронат). Милдронат назначался в дозе 750 мг в сутки, диквертин - 240 мг в сутки, мексидол - 375 мг в сутки. Длительность лечения антиоксидантами пациентов всех групп составила 8 недель. Вторая половина пациентов получала только базисную терапию и была контрольной. В исследование включались мужчины и женщины с легкими и умеренными КН (оценка ММБЕ не менее 24 баллов) в возрасте от 50 до 70 лет включительно. Критерии исключения были такими же, как и на первом этапе исследования. Пациенты основных и контрольных групп были сопоставимы по тяжести когнитивных расстройств и тяжести кардиальной патологии. Все пациенты были предварительно осмотрены кардиологом. Протокол обследования включал те же методы, как и на первом этапе исследования. У всех пациентов в динамике проводилось исследование неврологического статуса и когнитивной сферы.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Частота и характер когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

2.1.1. Частота и структура когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Результаты проведенного исследования показали, что частота КН в общей выборке больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 180) составила 79,4 %. В структуре когнитивного дефицита у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 143) преобладали умеренные (49,7 %) и легкие (34,9%) расстройства, реже наблюдались тяжелые КН (15,4 %).

Частота КН у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий в сочетании с АГ (п=90) составила 74,4 %, без АГ

(п = 90) - 84,4 % (р < 0,05). У пациентов, страдающих ДЭ и ИБС без АГ, значимо чаще, чем у больных с сопутствующей АГ, выявлялись тяжелые КН (22,4 и 7,5 % соответственно, р < 0,05). Реже у этой категории пациентов выявлялись легкие КН, чем при гипертонически-атеросклеротическом генезе КН (28,9 и 41,8 % соответственно, р < 0,05). Умеренные КН у пациентов 1 группы (ИБС + ДЭ) выявлялись в 48,7 % случаев, у больных 2 группы (ИБС + ДЭ + АГ) - в 50,7 % случаев соответственно, р > 0,05. По данным ММБЕ, достоверно худшие показатели когнитивных функций (КФ) имели пациенты первой группы (ИБС + ДЭ), чем второй (ИБС + ДЭ + АГ) (26,61 ± 2,44 и 27,57 ± 1,94 соответственно, р < 0,05). При этом наиболее выражены были нарушения оперативной памяти, расстройства концентрации внимания, счета. Не выявлено достоверных отличий между группами в пробах на речевые и зрительно-пространственные функции. КН у пациентов обеих групп носили дизрегуляторный характер, т.е. протекали по типу лобной недостаточности. Подобный тип расстройств характерен для сосудистого поражения головного мозга. Не выявлено ни одного случая КН по дисмнестическому типу, что позволяет исключить вклад болезни Альцгей-мера в развитие когнитивного расстройства в наблюдаемых случаях. Лобная дисфункция была достоверно более выражена у пациентов 1 группы (ИБС + ДЭ), чем у больных 2 группы (ИБС + ДЭ + АГ) (БТЛД 13,20 ± 2,81 и 15,17 ± 1,93 соответственно, р < 0,05). В наибольшей степени страдало выполнение проб на концептуализацию, беглость речи, динамический прак-сис, простую и усложненную реакцию выбора. Пациенты 1 группы имели более высокий уровень тревоги и депрессии, чем пациенты 2 группы.

Таким образом, пациенты с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий, не страдающие АГ, имели худшее состояние КФ, чем больные с сопутствующей АГ. Полученные данные позволяют предположить определенную компенсирующую роль легкой и умеренной АГ на фоне стенозирующего атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий, нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, снижения сердечного выброса. Легкая и умеренная АГ в этих ситуациях, возможно, является фактором, улучшающим церебральную перфузию.

2.1.2. Вклад ИБС в развитие когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий в сочетании с АГ и без нее

Для оценки вклада ИБС в развитие когнитивных расстройств при со-четанном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий, проведено сравнение состояния когнитивной сферы пациентов, страдающих ДЭ на фоне ИБС и АГ (2 группа; ИБС + ДЭ + АГ; п = 90), с аналогичными больными, но не имеющими патологии сердца (ИБС) (3 группа; ДЭ + АГ; п = 30), а также между больными, страдающими ДЭ на фоне ИБС без АГ

(1 группа; ИБС + ДЭ; п = 90), с больными ДЭ атеросклеротического генеза без ИБС и АГ (4 группа; ДЭ; п = 30).

При сравнении 2 и 3 групп (ИБС + ДЭ + АГ и ДЭ + АГ) анализ результатов исследования показал лучшее состояние КФ у больных ДЭ с АГ, не имевших ИБС. У 70 % этих пациентов отсутствовала когнитивная дисфункция, в то время как у больных ДЭ с АГ и сопутствующей ИБС КН отсутствовали в 25,6 % случаев (р < 0,01). Тяжелые КН выявлялись лишь у пациентов ДЭ с АГ, страдающих ИБС. Легкие КН встречались чаще у пациентов ДЭ с АГ без ИБС, чем у больных ДЭ с АГ в сочетании с ИБС (55,6 и 41,8 % соответственно, р < 0,05). Частота умеренных КН у пациентов ДЭ с АГ в сочетании и без ИБС значимо не различалась (50,7 и 44,4 % случаев соответственно, р > 0,05).

По данным ММБЕ, достоверно худшие показатели КФ имели пациенты второй группы (ИБС + ДЭ + АГ), чем третьей (ДЭ + АГ) (27,57 ± 1,94 и 28,52 ± 1,64 соответственно, р < 0,05). При этом наиболее выражены были нарушения в пробах на речевые и зрительно-пространственные функции. Не выявлено достоверных отличий между группами в пробах на оперативную память, расстройства концентрации внимания и счета. КН у пациентов обеих групп носили дизрегуляторный характер, т.е. протекали по типу лобной недостаточности, характерному для сосудистого поражения головного мозга. Лобная дисфункция была достоверно более выражена у пациентов 2 группы (ИБС + ДЭ + АГ), чем у больных 3 группы (ДЭ + АГ) (БТЛД 15,17 ± 1,93 и 17,03 ±1,15 соответственно, р < 0,05). В наибольшей степени страдало выполнение проб на беглость речи и усложненную реакцию выбора.

При сравнении 1 и 4 групп (ИБС + ДЭ и ДЭ) анализ результатов исследования показал лучшее состояние КФ у больных ДЭ атеросклеротического генеза, не имевших ИБС. У 67 % этих пациентов отсутствовала когнитивная дисфункция, в то время как у больных ДЭ на фоне ИБС без АГ КН отсутствовали в 15,6 % случаев (р < 0,05). Тяжелые КН выявлялись лишь у пациентов ДЭ на фоне ИБС (22,4 %). Легкие КН встречались чаще у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза без ИБС, чем в сочетании с ИБС (60,0 и 28,9 % соответственно, р < 0,01). Частота умеренных КН у пациентов ДЭ в сочетании и без ИБС значимо не различалась (40 и 48,7 % случаев соответственно, р > 0,05).

По данным ММЭЕ, достоверно худшие показатели КФ имели пациенты первой группы (ИБС + ДЭ), чем четвертой (ДЭ) (26,61 ± 2,44 и 28,43 ± 1,61 соответственно, р < 0,05). При этом наиболее выражены были нарушения в пробах на речевые функции, в пробах на оперативную память и расстройства концентрации внимания и счета. КН у пациентов обеих групп носили дизрегуляторный характер, т.е. протекали по типу лобной недостаточности, характерному для сосудистого поражения головного мозга. Лобная дисфункция была достоверно более выражена у пациентов 1 группы (ИБС + ДЭ), чем у больных 4 группы (ДЭ) (БТЛД 13,20 ± 2,81 и 17,00 ± 1,14

соответственно, р < 0,001). В наибольшей степени страдало выполнение проб на концептуализацию, беглость речи и усложненную реакцию выбора.

Таким образом, наличие ИБС у больных ДЭ атероскперотического генеза с АГ и без АГ увеличивает у них риск развития и тяжесть КН сосудистого генеза.

2.1.3. Соотношение когнитивных и аффективных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Проведено исследование состояния аффективной сферы у 180 больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

Результаты проведенного исследования показали, что частота аффективных нарушений в общей выборке больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 180) составила 64,4 %.

В структуре аффективных расстройств у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 116) преобладал депрессивный синдром (высокий балл по шкале Гамильтона) (40,5 %). Частота тревожных нарушений и тревожно-депрессивного синдрома практически не отличалась (29,3 и 30,2 % случаев соответственно, р > 0,05).

Для выявления соотношения когнитивных и аффективных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий был проведен корреляционный анализ. С этой целью КН и аффективным расстройствам были присвоены следующие градации (в баллах)", отсутствие КН - 1, легкие когнитивные расстройства (ЛКР) - 2, умеренные когнитивные расстройства (УКР) - 3, тяжелые когнитивные расстройства (ТКР) - 4; отсутствие аффективных расстройств - 1, тревожные нарушения - 2, депрессивный синдром - 3, тревожно-депрессивный синдром - 4.

Среди пациентов без когнитивного дефицита преобладали больные без аффективных расстройств (70,27 %), тревожные нарушения встречались в 18,92% случаев, депрессивный синдром и тревожно-депрессивный синдром - в 5,41 % случаев. Среди пациентов с ЛКР преобладали больные без нарушений в эмоциональной сфере (56,86 %) и с тревожным расстройством (39,22 %), депрессивный синдром встречался в 3,92 % случаев, пациентов с тревожно-депрессивным синдромом выявлено не было. У больных с УКР преобладали лица с депрессивным (48,57 %) и тревожно-депрессивным синдромами (28,57 %), тревожное расстройство и отсутствие аффективных нарушений встречались в 10 и 12,86 % случаев. Среди пациентов с ТКР, выявлялись пациенты только с депрессивным (40,91 %) и с тревожно-депрессивным синдромами (59,09 %).

Коэффициент корреляции по Спирмену составил 0,701, р < 0,0000001, что говорит о сильной корреляционной связи между когнитивными и аффективными нарушениями. Таким образом, у больных сочетанным атеро-

склерозом церебральных и коронарных артерий выявлена сильная корреляционная связь меяеду когнитивными и аффективными нарушениями.

2.2. Основные фасторы риска и прогнозирование развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

2.2.1. Частота основных факторов риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Нами проведено изучение ФР развития КН у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 180). Все пациенты были разделены на 2 группы: с нормальным состоянием когнитивной сферы (п = 37) и с КН (п = 143) (табл. 1).

Таблица 1

Частота (в %) основных факторов риска у лиц с сочетанным

атеросклерозом церебральных и коронарных артерий без когнитивного дефицита и с когнитивными нарушениями

ФР Лица без КН (п = 37) Лица с КН (п = 143) Р

Наличие АГ 70,20 + 7,13 46,8 ± 7,9 <0,05

Мужчины 32,40 + 6,97 66,40 ± 7,54 < 0,001

Женщины 67,50 ± 7,75 33,50 ± 6,57 < 0,001

Возраст 59 лет и младше 81,00 + 7,06 48,90 ± 7,90 <0,05

Возраст 60 лет и старше 18,90 + 5,86 51,00 ±7,87 <0,05

Курение 37,80 ± 7,79 51,70 + 7,90 >0,05

Высшее образование 16,20 + 5,76 22,30 ± 6,57 >0,05

Среднее образование 59,40 ± 7,58 74,10 ±7,06 >0,05

пике 51,30 + 7,85 50,30 + 7,76 >0,05

ХСН I стадии 48,60 + 7,88 57,30 ± 7,82 >0,05

ХСН II стадии 8,10 ±3,96 30,00 ±6,97 <0,05

ФП 2,70 ± 2,36 24,40 ±5,57 <0,05

Регулярный прием нитратов 16,20 + 5,36 49,60 ± 6,91 <0,05

Стабильная стенокардия напряжения I функционального класса 29,70 + 6,97 34,20 ± 7,25 >0,05

Стабильная стенокардия напряжения II функционального класса 70,20 ± 6,57 65,70 ± 6,66 >0,05

Прогностически значимыми ФР развития КН у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий были мужской пол,

отсутствие АГ 1-2 степени, возраст 60 лет и старше, наличие ХСН II стадии и ФП, регулярный прием нитратов.

2.2.2. Прогнозирование развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Нами разработан способ прогнозирования развития КН у больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий, не имевших на момент начала обследования проявлений КН, основанный на линейном дискриминантном анализе ФР, клинических характеристик ИБС.

Материалом для разработки прогностической модели послужили данные обследования 37 мужчин и женщин без клинических проявлений КН и 38 мужчин и женщин с легкими и умеренными КН. Все пациенты имели гемодинамически незначимые стенозы МАГ (стеноз менее 70 %) и одинаково высокий уровень общего холестерина (6,23 ± 0,79 ммоль/л). Достоверно чаще преобладали пациенты со средне-специальным образованием. В исследование не включались пациенты с гемодинамически значимыми и критическими стенозами МАГ (стеноз более 70 %), с патологической извитостью МАГ, с ОНМК и тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, психическими, онкологическими заболеваниями, с декомпенсацией хронических заболеваний. Задачей прогнозирования явилось выделение из числа больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий, не имевших проявлений когнитивной дисфункции, лиц, которым в дальнейшем угрожает развитие КН, с целью проведения им индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Набор основных ФР у лиц с сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий для прогнозирования развития КН представлены в таблице 1.

. На первом этапе исследования было проведено сравнительное изучение прогностической значимости отдельных ФР развития КН у мужчин и женщин, больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий.

Наиболее информативными признаками, впоследствии использованными для построения модели, были: возраст, АГ, пол, ФП, ХСН II стадии, регулярный прием нитратов. Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице.

При проверке предварительно проведенной «разбивки» пациентов на две группы линейными классифицирующими функциями точность группирования составила 79,0 %.

На втором этапе исследования на основании линейного дискрими-нантного анализа, проведенного по программе О^СИ, была определена прогностическая ценность каждого из ФР, клинических характеристик ИБС

и выведены линейные дискриминантные уравнения для проведения прогнозирования развития КН у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий.

С использованием полученных коэффициентов линейные классификационные формулы выглядят следующим образом:

Р, = -1,06 - 0,56х Х1 - 0,51 х х2 + 0,44 *Х3 + 0,3 х Х4;

?2 = -1,02 + 0,54* Х1 + 0,5* Х2 - 0,39 * Х3 - 0,29 * Х4,

где X! - пол (1-ж/2-м); Х2 - АГ (1-да; 2-нет); Х3 - ФП (1-да; 2-нет); Х4 - ХСН II ст. (1-да; 2-нет);

Для решения задачи прогнозирования развития КН у конкретного больного с сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий без проявлений КН необходимо определить у него величину градаций каждого ФР, клинических проявлений ИБС, затем в дискриминантных уравнениях Р-| и Р2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР, клинических характеристик на их дискриминантные коэффициенты. В результате получаются две оценочные функции: Р, и Р2) соответственно для больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий без КН и с КН. Прогностическое заключение принимается по функции с большим значением. Если Р2 > Р^ больному угрожает развитие КН, при Р,> Р2 больной не попадает в группу риска возникновения КН. Степень риска развития КН оценивали с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле:

ПИ = -

где Е - основание натурального логарифма (2,73), а Р2>

Из приведенной формулы следует, что 0,5 й ПИ <, 1. Если ПИ был в интервале 0,5-0,64, степень риска развития КН у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий определялась как низкая, при ПИ в интервале 0,65-0,84 - как средняя, в интервале 0,85-1,0 -как высокая.

Больной с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий, «угрожаемый» по развитию когнитивного дефицита, нуждается в регулярном наблюдении кардиолога и невролога. Неврологический осмотр в обязательном порядке должен включать применение скрининговых ней-ропсихологических шкал для оценки КФ. Проведение лечебно-профилактических мероприятий (коррекция управляемых ФР, статинотерапия, анти-гипертензивное лечение, лечение ИБС, назначение ноотропов) необходи-

мо индивидуализировать в ка>вдом конкретном случае, тщательно взвешивая кардиальную и церебральную безопасность.

Разработанный способ индивидуального прогнозирования развития КН у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий, основанный на дискриминантном анализе ФР и данных дополнительных методов обследования, позволит повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий у этих больных за счет выделения из их популяции группы «угрожаемых лиц» и индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий.

2.3. Применение диквертина, мексидола и милдроната у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

2.3.1. Влияние диквертина на когнитивную сферу у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Проведено исследование влияния диквертина на КФ больных, страдающих сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 80). На фоне терапии диквертином наблюдалось значимое улучшение КФ по данным ММЭЕ и БТЛД у пациентов, страдающих ИБС и ДЭ в сочетании с АГ (табл. 2). Через 8 недель лечения отмечалась значимая положительная динамика в ТРЧ (9,5 ± 0,6 и 10 ± 0 соответственно, р < 0,01), улучшились концентрация внимания и счет (4,55 ± 0,51 и 5 ± 0 соответственно, р < 0,01), память (1,6 ± 0,5 и 2,75 ± 0,44 соответственно, р < 0,01). В БТЛД наблюдалось улучшение концептуализации (2,7 ± 0,47 и 2,95 ± 0,22 соответственно, р < 0,05), беглости речи (2,5 ± 0,6 и 2,9 + 0,3 соответственно, р < 0,05) и динамического праксиса (2,4 ± 0,5 и 2,9 ± 0,3 соответственно, р < 0,05). Кроме того, значимо улучшились показатели в пробах на литеральные ассоциации (9,20 ± 2,62 и 11,45 ± 2,49 соответственно, р < 0,05), Шульте (67,40 ± 15,04 и 57,75 ± 15,42 соответственно, р < 0,01) и на запоминание 12 слов (7,90 ± 1,77 и 9,95 ± 1,53 соответственно, р < 0,01). Критерий Хотеллинга (Т2) составил 45,1024, р < 0,00001. В контрольной группе параметры нейропсихологических шкал после лечения практически не изменились. Значительные улучшения КФ на фоне терапии диквертином наблюдалось у больных, страдающих ИБС и ДЭ без АГ (табл. 2), позитивная динамика отмечалась в 100 % случаев. Через 8 недель лечения отмечались достоверные улучшения в ТРЧ (9,40 ± 0,75 и 9,9 ± 0,3 соответственно, р < 0,01) и по всем параметрам ММБЕ и БТЛД, кроме концептуализации (2,9 ± 0,3 и 3 ± 0 соответственно, р > 0,05). Достоверная положительная динамика наблюдалась в пробах на литеральные и категориальные ассоциации (9,45 ± 2,11 и 11,65 ± 1,63; 11,10 ± 2,93 и 13,4 ± 2,3 соответственно, р < 0,01), в пробе Шульте (71,6 ± 14,7 и 62,35 ± 13,17 соответственно, р < 0,01) и на запоминание 12 слов (7,85 ± 1,49 и 10,2 ± 1,23 соответственно, р < 0,01). Критерий Хотеллинга (Т2) составил 132,488,

р < 0,0000001. В контрольной группе после лечения улучшились показатели в тесте на ориентацию во времени (4,80 ± 0,41 и 5 ± 0 соответственно, р < 0,01), речевые функции (8,6 ± 0,5 и 9 ± 0 соответственно, р < 0,01) и концептуализацию (2,80 ± 0,41 и 3 ± 0 соответственно, р < 0,01).

Таблица 2

Результаты нейропсихологического исследования больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий до и после лечения диквертином

Группы ММЭЕ _Ш±о) БТЛД (М + о)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ИБС + ДЭ + АГ, основная группа 27,75 ± 1,29 29,75 ± 0,44* 12,85 ± 1,89 14,5+1,05*

ИБС + ДЭ + АГ, контр.группа 28,2 ± 1,43 28,7 ±0,65 12,85 ± 1,13 13,45 ± 1,09

ИБС + ДЭ, основная группа 27,15+1,63 29,5 ± 0,51" 11,15 ± 1,00 14,5 ± 0,6**

ИБС + ДЭ, контр, группа 27,55 ± 1,63 28,45 ± 0,75* 11,6± 1,35 12,4+1,27

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01;

М - среднее значение, о - стандартное отклонение.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности диквертина как у больных ИБС и ДЭ в сочетании с АГ, так и без АГ, причем у больных ИБС и ДЭ без АГ диквертин оказывал более значимый клинический эффект.

2.3.2. Влияние мексидола на когнитивную сферу у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Проведено исследование влияния мексидола на КФ больных, страдающих сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 80). ММБЕ до и после лечения мексидолом в группе больных ИБС и ДЭ в сочетании с АГ составила 27,70 ± 0,97 и 28,75 ± 0,78 соответственно, р < 0,01 (табл. 3). Значимо улучшились показатели в ТРЧ (9,65 ± 0,48 и 10 ± 0 соответственно, р < 0,01), концентрации внимания и счета (4,65 ± 0,48 и 5 ± 0 соответственно, р < 0,01), речевые функции (8,6 ± 0,5 и 9 ± 0 соответственно, р < 0,01), а также память в пробе на запоминание 12 слов (7,6 ± 1,09 и 8,80 ± 1,98 соответственно, р < 0,01). Критерий Хо-теллинга (Т2) составил 14,2657, р < 0,00275.

В контрольной группе после лечения улучшились показатели только по речевым функциям (8,80 ± 0,41 и 9 ± 0 соответственно, р < 0,01) и в

пробе на динамический праксис (2,10 ± 0,44 и 2,45 ± 0,51 соответственно, Р < 0,01).

ММБЕ до и после лечения мексидолом в группе больных ИБС и ДЭ без АГ составила 27,35 ± 1,38 и 28,45 ± 0,6 соответственно, р < 0,01 (табл. 3). Определилась значимая положительная динамика в ТРЧ (9,45 ± 0,75 и 9,95 ± 0,22 соответственно, р < 0,01), в показателях концентрации внимания и счета (4,5 ± 0,6 и 4,95 ± 0,6 соответственно, р < 0,01) и речевых функциях (8,70 ± 0,47 и 9 ± 0 соответственно, р < 0,01). В БТЛД улучшился только один показатель - простая реакция выбора (1,95 ± 0,39 и 2,55 ± 0,39 соответственно, р < 0,01). Т2 составил 16,8517, р < 0,00112.

В контрольной группе после лечения улучшились показатели в ориентации во времени (4,7 ± 0,4 и 5 ± 0 соответственно, р < 0,01) и концептуализации (2,70 ± 0,39 и 3 ± 0 соответственно, р < 0,01).

Таблица 3

Результаты нейропсихологического исследования больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий до и после лечения мексидолом

Группы ММБЕ (М ± о) БТЛД (М ± а)

До лечения После До лечения После

лечения лечения

ИБС +ДЭ + АГ, основная группа 27,7 ± 0,97 28,75 + 0,78* 12,55 ±1,43 13,2 ±0,43

ИБС + ДЭ + АГ, контр, группа 28,04 ±1,13 28,54 ± 0,71 12,65 + 0,43 13,15 ±0,87

ИБС +ДЭ, основная группа 27,35 + 1,38 28,45 ± 0,6* 11,6 ± 1,09 12,85 ±1,13*

ИБС + ДЭ, контр, группа 27,55 ±1,57 26,35 ± 0,74* 11,55 ± 1,31 12,3 ± 1,21

Примечание: * - р < 0, 05, ** - р < 0, 01;

М - среднее значение, ст - стандартное отклонение.

Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности мексидола как у больных ИБС и ДЭ в сочетании с АГ, так и без АГ, причем у больных ИБС и ДЭ без АГ мексидол оказывал более значимый эффект.

2.3.3. Влияние милдроната на когнитивную сферу у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Проведено исследование влияния милдроната на КФ больных, страдающих сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (п = 80). На фоне терапии милдронатом наблюдалось значимое улучшение КФ по данным ММБЕ и БТЛД у пациентов, страдающих ИБС и ДЭ в

сочетании с АГ (табл. 4). Отмечалось улучшение концентрации внимания и счета (4,70 ± 0,47 и 4,95 ± 0,22 соответственно, р < 0,05), памяти (1,75 ± 0,71 и 2,50 ± 0,51 соответственно, р < 0,05), речевых функций (8,60 ± 0,75 и 9 ± 0 соответственно, р < 0,05). Уменьшилась выраженность лобной дисфункции по данным БТЛД в пробах на концептуализацию (2,40 ± 0,59 и 3 ± 0 соответственно, р < 0,05), беглость речи (2,35 ± 0,58 и 2,70 ± 0,47 соответственно, р < 0,05), улучшились динамический праксис (2,5 ± 0,6 и 2,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,05 ), простая и усложненная реакции выбора (2,45 ± 0,60 и 2,80 ± 0,41; 1,80 ± 0,61 и 2,35 ± 0,48 соответственно, р < 0,05). Увеличился объем литеральных и категориальных ассоциаций (9,10 ± 2,73 и 10,75 ± 2,40; 12,30 ± 3,32 и 14,95 ± 2,87 соответственно, р < 0,05), улучшилась память по данным пробы на запоминание 12 слов (7,45 ± 2,06 и 9,85 ± 1,38 соответственно, р < 0,05). Критерий Хо-теллинга (Т2) составил 13,7, р < 0,00326.

КФ пациентов контрольной группы, страдающих ИБС и ДЭ в сочетании с АГ, достоверно не изменились.

Значительные улучшения КФ на фоне терапии милдронатом наблюдались у больных, страдающих ИБС и ДЭ без АГ (табл. 4).

Таблица 4

Результаты нейропсихологического исследования больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий до и после лечения милдронатом

Группы ММБЕ (М ± о) БТЛД (М + о)

До лечения После печения До лечения После лечения

ИБС + ДЭ + АГ основная группа 27,95 ± 1,95 29,45 ± 0,60* 12,40 ± 2,41 14,60 ±1,39*

ИБС + ДЭ + АГ контр, группа 27,9511,76 28,50 ±1,14 11,90 ±2,46 12,30 ± 1,94

ИБС + ДЭ основная группа 26,60 ± 1,95 28,90 ± 0,78** 10,30 ± 1,75 13,30+1,08"

ИБС + ДЭ контр, группа 27,55 ±1,63 28,05 ± 1,23 10,80 ± 1,76 11.10 ± 1,44

Примечание: * - р < 0, 05, ** - р < 0, 01 ;

М - среднее значение, а - стандартное отклонение.

Анализ результатов нейропсихологического исследования до и после терапии милдронатом выявил достоверное улучшение памяти в пробе на запоминание 12 слов (7,40 ± 1,31 и 9,40 ± 1,23 соответственно, р < 0,01), речевых функций (8,20 ± 0,89 и 8,9 ± 0,3 соответственно, р < 0,01) и ориентации во времени (4,45 ± 0,68 и 4,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,05) по данным ММЭЕ. Наблюдалось достоверное уменьшение выраженности лобного дефицита в пробах на концептуализацию (2,15 ± 0,58 и 2,85 ± 0,36

соответственно, р < 0,01), беглость речи (1,75 ± 0,63 и 2,25 ± 0,44 соответственно, р < 0,01), динамический праксис (2,30 ± 0,47 и 2,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,01), простую (1,85 ± 0,48 и 2,55 ± 0,51 соответственно, р < 0,01) и усложненную реакции выбора (1,35 ± 0,48 и 1,9 ± 0,3 соответственно, р < 0,01), категориальные ассоциации (11,50 ± 2,89 и 14,25 ± 3,22 соответственно, р < 0,01). Критерий Хотеллинга (Т2) составил 43,5, р< 0,00001.

У пациентов контрольной группы, страдающих ИБС и ДЭ без АГ, отмечалось статистически значимое улучшение памяти в тесте на запоминание 12 слов (7,90 ± 1,44 и 8,95 ± 1,27 соответственно, р < 0,05), однако в других тестах нейропсихологического исследования достоверных изменений выявлено не было.

Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности милдроната как у больных ИБС и ДЭ в сочетании с АГ, так и без АГ, причем у больных ИБС и ДЭ без АГ милдронат оказывал более значимый эффект.

2.3.4. Сравнительная характеристика влияния на высшие мозговые

функции диквертина, мексидола и милдроната у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий

Нами проведено сравнительное исследование эффективности диквертина, мексидола и милдроната на когнитивную сферу у больных с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

Сравнительный анализ клинической эффективности препаратов показал, что у больных, страдающих ИБС и ДЭ без АГ, значительное клиническое улучшение оказало применение диквертина: критерий Хотеллинга (Т2) составил 132,488, р < 0,0000001. В наименьшей степени положительная динамика в данной группе пациентов наблюдалась при применении мексидола: критерий Хотеллинга (Т2) составил 16,8517, р < 0,00112. У пациентов, страдающих ИБС и ДЭ в сочетании с АГ, значительное клиническое улучшение также оказало применение диквертина, в меньшей степени и практически одинаково эффективны были мек-сидол и милдронат.

Следует отметить, что применение каждого из трех препаратов вызывало положительный эффект у пациентов всех групп, однако он был различной степени выраженности. Все группы пациентов после лечения исследуемыми препаратами находились в зоне пониженных значений канонической переменной 1 (рис. 1).

Таким образом, в группе больных ИБС + ДЭ + АГ мексидол большее влияние оказывал на речевые функции, диквертин - на память и концентрацию внимания (Шульте), а милдронат - на уменьшение выраженности лобного дефицита.

группа: <= О группа: (0;5) группа: (5; 10] группа: (10;15| группа: (15; 20) группа: (20;251 группа: (25;30) группа: > 30

кан пер 1

Рис. 1. Изменения КФ у групп пациентов, страдающих сочетанным

атеросклерозом церебральных и коронарных артерий, на фоне

проводимой терапии диквертином, мексидолом и милдронатом.

1 и 2 - группы рольных ИБС + ДЭ в сочетании с АГ до и после лечения

милдронатом; 5 и 6 - группы больных ИБС + ДЭ без АГ до и после лечения

милдронатом; 11 и 12-группы больных ИБС+ ДЭ в сочетании с АГ до и после д •

лечения диквертином; 15 и 16- группы больных ИБС + ДЭ без АГ до и после лечения диквертином; 20 и 21 - группы больных ИБС + ДЭ в сочетании с АГ до и после лечения мексидолом; 25 и 26 - группы больных ИБС + ДЭ без АГ до и после лечения мексидолом.

В группе больных ИБС+ДЭ диквертин в большей степени действовал на память и концентрацию внимания (Шульте) и на вербальную память (литеральные ассоциации), на фоне приема милдроната значимо улучшились показатели в пробе на концептуализацию, мексидол в данной группе больных уступал другим антиоксидантам.

Выводы

1. Частота когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (дисциркуляторная энцефалопатия в сочетании с ишемической болезнью сердца) составила 79,4 %. В структуре когнитивного дефицита у этих больных преобладали умеренные (49,7 %) и легкие (34,9 %) расстройства, реже наблюдались тяжелые когнитивные нарушения (15,4 %).

2. Частота когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией с артериальной гипертензией в сочетании с ИБС и без неё составила соответственно 74,4 и 30,0 % (р < 0,01). Тяжелые когнитивные расстройства выявлялись лишь у пациентов ДЭ с АГ, страдающих ИБС (7,5 %). Легкие когнитивные нарушения встречались чаще у пациентов ДЭ с АГ без ИБС, чем у больных ДЭ с АГ в сочетании с ИБС (55,6 и 41,8 % со-

19

ответственно, р < 0,05). Частота умеренных когнитивных нарушений у пациентов ДЭ с АГ в сочетании и без ИБС значимо не различалась (50,7 и 44,4 % соответственно, р > 0,05).

3. Частота когнитивных нарушений у больных ДЭ атеросклеротиче-ского генеза в сочетании с ИБС и без неё составила 84,4 и 33 % соответственно (р < 0,01). Тяжелые когнитивные расстройства выявлялись лишь у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза, страдающих ИБС (22,4 %). Легкие когнитивные нарушения встречались чаще у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза без ИБС, чем в сочетании с ИБС (60,0 и 28,9 % соответственно, р < 0,01). Частота умеренных когнитивных нарушений у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза в сочетании и без ИБС значимо не различалась (40,0 и 48,7 % случаев соответственно, р > 0,05).

4. Прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий являются мужской пол, отсутствие артериальной ги-пертензии, пожилой возраст, хроническая сердечная недостаточность II стадии, фибрилляция предсердий, регулярный прием нитратов.

5. Разработанная система индивидуального прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий позволяет с точностью 79,0 % выявлять пациентов, которым угрожает возникновение когнитивного дефицита, и своевременно проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

6. Между когнитивными и аффективными нарушениями у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий выявлена сильная корреляционная связь. Наличие депрессивного синдрома у этих больных является фактором, усугубляющим тяжесть когнитивных нарушений.

7. Проведение антиоксидантной терапии у больных с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и наличием когнитивного дефицита должно быть дифференцированным: при нарушениях оперативной памяти, концентрации внимания целесообразно назначение диквертина, при лобной дисфункции - милдроната. Оба препарата эффективны вне зависимости от наличия или отсутствия у больных сопутствующей артериальной гипертензии. Мексидол следует назначать больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с артериальной гипертензией, имеющим расстройства речевых функций.

Практические рекомендации

1. С целью своевременного выявления и лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий необходимо проведение нейропсихологического исследования с оценкой состояния когнитивной и аффективной сферы. Для выявле-

ния больных, угрожаемых по развитию когнитивного дефицита, целесообразно использование разработанного нами способа прогнозирования развития когнитивных нарушений у пациентов с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

2. Снижение артериального давления у больных, страдающих артериальной гипертензией и сочетанным атеросклеротическим поражением церебральных и коронарных артерий, должно быть постепенным с учетом состояния мозговой перфузии, ауторегуляции мозгового кровотока. Следует избегать эпизодов артериальной гипотензии, в том числе ятрогенного характера.

3. Необходимо проводить обязательное скринирование пациентов с когнитивными нарушениями на предмет выявления у них депрессивных расстройств, а также своевременно назначать нуждающимся антидепрессивную терапию.

4. Применение антиоксидантных средств (диквертина, милдроната, мексидола) для лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий должно быть дифференцированным и учитывать характер и тяжесть когнитивных расстройств. Вне зависимости от наличия или отсутствия у больных сопутствующей артериальной гипертензии при нарушениях оперативной памяти и концентрации внимания целесообразно назначение диквертина, при лобной дисфункции - милдроната. Больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с артериальной гипертензией, имеющим расстройства речевых функций, следует назначать мексидол.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ромазина Т.А., Саютина С.Б., Белоусова М.А. Когнитивные и аффективные нарушения у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией // Аюгуал. пробл. клин, хирургии: материалы XIII итоговой науч,-практ, конф. Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2008. С. 94-96.

2. Саютина С.Б., Ромазина Т.А., Ляшкевич A.B. и др. Состояние высших мозговых функций и качество жизни больных ишемической болезнью сердца // Актуал. пробл. клин, хирургии: материалы XIII итоговой науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2008. С. 101-102.

3. Шпрах В.В., Саютина С.Б., Ромазина Т.А. и др. Влияние милдроната на когнитивные функции больных с кардиоцеребральной патологией // Сиб. мед. журн. 2008. № 5. С. 84-86.

4. Ромазина Т.А., Саютина С.Б. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Актуал. вопр. клин, и эксперим. медицины. СПб., 2008. С. 118-119.

5. Шпрах В.В., Саютина С.Б., Ромазина Т.А. и др. Влияние антиоксидант-ной терапии на когнитивные функции больных с атеросклеротическим по-

ражением коронарных и церебральных артерий без артериальной гипер-тензии // Рос. науч.-практ. конф. «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение». Барнаул, 2008. С. 114.

6. Ромазина Т.А., Саютина С.Б. Влияние милдроната на высшие мозговые функции у больных ишемической болезнью сердца // Кардионеврология: материалы I Национ. конгр. М., 2008. С. 273.

7. Шпрах В.В., Саютина С.Б., Ромазина Т.А. Лечение когнитивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях: метод, рекомендации. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. 24с.

8. Шпрах В.В., Саютина С.Б., Ромазина Т.А. и др. Влияние артериальной ги-пертензии на когнитивные функции больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий II Сиб. мед. журн. 2009. № 2. С. 40-42.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия.

БТЛД - - батарея тестов на лобную дисфункцию.

дс - дуплексное сканирование.

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

КН - когнитивные нарушения.

КФ - когнитивная функция.

ЛКР - легкие когнитивные расстройства.

МАГ - магистральные артерии головы.

ОНМК - - острое нарушение мозгового кровообращения.

ТКР - тяжелые когнитивные расстройства.

ТРЧ - тест рисования часов.

УКР - умеренные когнитивные расстройства.

ФР - факторы риска.

ФП - фибрилляция предсердий.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания.

ЭКГ - электрокардиография.

ММЭЕ ■ - краткая шкала оценки психического статуса.

РОМАЗИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (ЧАСТОТА, ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/21.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: 46-69-26 E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем современной клинической медицины является сосудистая патология головного мозга. Цереброваскулярные заболевания (1ДВЗ) в России занимают второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца. Высокая распространенность и большая медико-социальная значимость кардио - и цереброваскулярной патологии требуют продолжения их научного изучения с целью эффективного лечения и профилактики как острых, так и хронических форм этой группы заболеваний. Одним из важнейших показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения (КН). Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена их высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастанию требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества (Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2006). По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 миллионов, что составит более 15 % всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас количество пожилых людей приближается к 20 %. Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период, то есть на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений (Локшина А.Б., Захаров В.В., 2006). Поэтому актуальным представляется раннее выявление и лечение пациентов, угрожаемых по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Основными факторами риска развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и, соответственно, когнитивных нарушений сосудистого генеза являются артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз церебральных сосудов, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особый интерес вызывают случаи сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий, а именно сочетание дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ИБС.

В большинстве работ, посвященных изучению когнитивных нарушений при ДЭ, исследовалась роль в их возникновении артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза (Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс С.В., 2006; Старчина Ю.А., 2006). Вклад же кардиальных факторов (ИБС, нарушения сердечного ритма) в развитие когнитивного дефицита при хронической недостаточности мозгового кровообращения изучен недостаточно.

Цель исследования - определить частоту, структуру и прогностически значимые факторы развития когнитивных расстройств у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и разработать дифференцированные подходы к назначению антиоксидантной терапии при когнитивных нарушениях у этих больных.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

2. Изучить вклад ИБС в развитие когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий в сочетании с АГ и без нее.

3. Выявить прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

4. Разработать способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

5. Изучить соотношение когнитивных и аффективных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

6. Оценить влияние диквертина, милдроната и мексидола на когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и разработать дифференцированные подходы к назначению им данных препаратов.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная качественная и количественная оценка когнитивных и аффективных расстройств у пациентов, страдающих сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Определены частота, структура, прогностически значимые факторы риска развития когнитивного дефицита и вклад ИБС в возникновение когнитивных расстройств у этих больных. Разработан способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Предложены дифференцированные подходы к назначению антиоксидантной терапии больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с когнитивными нарушениями.

Практическая значимость. Полученные сведения о частоте когнитивных нарушений позволяют на научной основе определить объем специализированной медицинской помощи больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Применение разработанной системы прогнозирования развития когнитивных нарушений у этих больных дает возможность раннего выявления пациентов с высоким риском возникновения данной патологии. Снижение частоты когнитивных расстройств у последних и своевременное проведение им лечебно-профилактических мероприятий позволит увеличить активный трудоспособный период населения, что особенно важно в условиях общего постарения популяции. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических рекомендаций по лечению КН у больных с сердечно-сосудистой патологией позволят неврологу учитывать лекарственные взаимодействия между кардиальными и нейрометаболическими препаратами и индивидуализировать подход к их лечению у данных пациентов.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации для врачей «Лечение когнитивных нарушений у больных с сердечнососудистой патологией» (Иркутск, 2009). Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий» № 2009142123/14 (приоритет от 16.11.2009).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Результаты исследований внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница», неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №10» города Иркутска» и терапевтического отделения ЗАО « Клинический курорт "Ангара"».

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов (79,4 %) с сочетанным атеросклерозом церебральных 'и коронарных артерий имеют когнитивные нарушения, преимущественно умеренной и легкой степени выраженности.

2. Имеются прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений при сочетанном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий. Возможная коррекция некоторых из них, а также использование системы индивидуального прогнозирования развитая когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий могут препятствовать возникновению у этих пациентов когнитивного дефицита.

3. Применение антиоксидантных средств (диквертина, милдроната, мексидола) для лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий должно быть дифференцированным и учитывать характер и тяжесть когнитивных расстройств.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2008), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

ВЫВОДЫ

1. Частота когнитивных нарушении у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий (дисциркуляторная энцефалопатия в сочетании с ишемической болезнью сердца) составила 79,4 %. В структуре когнитивного дефицита у этих больных преобладали умеренные (49,7 %) и легкие (34,9 %) расстройства, реже наблюдались тяжелые когнитивные нарушения (15,4 %).

2. Частота когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией с артериальной гипертензией в сочетании с ИБС и без неё составила соответственно 74,4 % и 30,0 % (р < 0,01). Тяжелые когнитивные расстройства выявлялись лишь у пациентов ДЭ с АГ, страдающих ИБС (7,5 %). Легкие когнитивные нарушения встречались чаще у пациентов ДЭ с АГ без ИБС, чем у больных ДЭ с АГ в сочетании с ИБС (55,6 % и 41,8 % соответственно, р < 0,05). Частота умеренных когнитивных нарушении у пациентов ДЭ с АГ в сочетании и без ИБС значимо не различалась (50,7 % и 44,4 % соответственно, р > 0,05).

3. Частота когнитивных нарушений у больных ДЭ атеросклеротического генеза в сочетании с ИБС и без неё составила 84,4 % и 33 % соответственно (р < 0,01). Тяжелые когнитивные расстройства выявлялись лишь у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза, страдающих ИБС (22,4 %). Легкие когнитивные нарушения встречались чаще у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза без ИБС, чем в сочетании с ИБС (60,0 % и 28,9 % соответственно, р < 0,01). Частота умеренных когнитивных нарушений у пациентов ДЭ атеросклеротического генеза в сочетании и без ИБС значимо не различалась (40,0 % и 48,7 % случаев соответственно, р > 0,05).

4. Прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий являются мужской пол, отсутствие артериальной гипертензии, пожилой возраст, хроническая сердечная недостаточность II стадии, фибрилляция предсердий, регулярный прием нитратов.

5. Разработанная система индивидуального прогнозирования развития когнитивных нарушений \ больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий позволяет с точностью 79 % выявлять пациентов, которым угрожает возникновение когнитивного дефицита, и своевременно проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

6. Между когнитивными и аффективными нарушениями у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерии выявлена сильная корреляционная связь. Наличие депрессивного синдрома у этих больных является фактором, усугубляющим тяжесть когнитивных нарушений.

7. Проведение антиоксидантной терапии у больных с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и наличием когнитивного дефицита должно быть дифференцированным: при нарушениях оперативной памяти, концентрации внимания целесообразно назначение диквертина, при лобной дисфункции - милдроната. Оба препарата эффективны вне зависимости от наличия или отсутствия у больных сопутствующей артериальной гипертензии. Мексидол следует назначать больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с артериальной гипертензией, имеющим расстройства речевых функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления и лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий необходимо проведение нейропсихологического исследования с оценкой состояния когнитивной и аффективной сферы. Для выявления больных, угрожаемых по развитию когнитивного дефицита, целесообразно использование разработанного нами способа прогнозирования развития когнитивных нарушений у пациентов с сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.

2. Снижение артериального давления у больных, страдающих артериальной гипертензией и сочетанным атеросклеротическим поражением церебральных и коронарных артерий, должно быть постепенным с учетом состояния мозговой перфузии, ауторегуляции мозгового кровотока. Следует избегать эпизодов артериальной гппотензпи, в том числе ятрогенного характера.

3. Необходимо проводить обязательное скринирование пациентов с когнитивными нарушениями на предмет выявления у них депрессивных расстройств, а также своевременно назначать нуждающимся антидепрессивную терапию.

4. Применение антиоксидантных средств (диквертина, милдроната, мексидола) для лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий должно быть дифференцированным и учитывать характер и тяжесть когнитивных расстройств. Вне зависимости от наличия или отсутствия у больных сопутствующей артериальной гипертензии при нарушениях оперативной памяти и концентрации внимания целесообразно назначение диквертина, при лобной дисфункции - милдроната. Больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с артериальной гипертензией, имеющим расстройства речевых функций, следует назначать мексидол.