Клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца при различной выраженности стеноза корон

Воркушина, Анна Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца при различной выраженности стеноза корон

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца при различной выраженности стеноза корон - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Воркушина, Анна Александровна Екатеринбург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца при различной выраженности стеноза корон

Воркушина Анна Александровна

Клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца при различной выраженности стеноза коронарных артерий

14.01.11 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з 0ЕВ 2011

Екатеринбург - 2010

4853726

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рейхерт Людмила Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Надеждина Маргарита Викторовна доктор медицинских наук, профессор Бельская Галина Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится г. в часов на заседании совета по

защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Роздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, с авторефератом на сайте \ул\'л\'.шта.ги.

Автореферат разослан » 2010г.

С7

- # •

Ученый секретарь совета по защите Базарный В.В.

докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы

Проблема сосудистых и, в первую очередь ишемических заболеваний головного мозга, остается приоритетной для неврологии и медицины в целом в связи с чрезвычайно широкой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, а так же высокими показателями инвалидизации и смертности (Аксенов В.А., Тиньков А.Н., 2002; Суслина З.А., и др. 2009). Не может не волновать высокий уровень заболеваемости в России, где сердечнососудистые заболевания на почве атеросклероза приобрели характер эпидемии (Оганов Р.Г., 1990, Аксенов В.А., Константинов В.О., 1999; Тиньков А.Н., 2002; Кухарчук В.В., 2003; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004; Чазов Е.И., 2005; Суслина З.А., и др., 2009). Рост числа фатальных осложнений атеросклероза остается одной из самых актуальных и нерешенных задач медико-биологической науки. Основное внимание уделяется коронарному и церебральному атеросклерозу, являющемуся причиной инфарктов миокарда и ишемических инсультов - заболеваний, смертность от которых занимает лидирующие позиции в современном мире (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004; ВЬай Б.Ь., 2006). В вопросах атерогенеза остается еще очень много до конца не решенных вопросов и «белых пятен», а следовательно, проблемы этиопатогенеза и закономерностей атеросклеротического поражения остаются актуальными и по сей день (Чазов Е.И., 2004; Суслина З.А., 2008). Атеросклероз является почти универсальным патологическим процессом, который развивается у подавляющего большинства людей. Будучи системным заболеванием, атеросклероз нередко приводит к одновременному поражением сосудов различной локализации, прежде всего сердца, головного мозга, нижних конечностей (Денис М.С., и др., 1998; Свистов Д.В., 2005; Варлоу Ч.П., и др., 2009). Выраженное атеросклеротическое поражение сосудов сердца, как правило, клинически ярче проявляется, чем атеросклеротическое поражение церебральных сосудов, в связи с чем раньше диагностируется. Диагностика церебрального атеросклероза, зачастую, осуществляется на значительно более поздних этапах, после возникновения такого грозного осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения, или когда клинические проявления хронической сосудистой мозговой недостаточности становятся драматичными и зачастую необратимыми, вплоть до развития сосудистой деменции. Одной из наиболее доступных, неинвазивных методик установления гемодинамически значимого атеросклеротического поражения церебральных сосудов является методика ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга (МАГ). В целях усовершенствования мер первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения и предотвращения прогрессирования хронической мозговой недостаточности актуальной является проблема изучения характера поражения сосудов головного мозга у больных с выраженным стенозом коронарных артерий, и, при установлении взаимосвязи, обоснование целесообразности проведения всем больным с коронарным атеросклерозом ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных отделов МАГ.

Цель исследования

Определить клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца, при различной степени выраженности стеноза коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Выявить наличие и выраженность клинических проявлений цереброваскулярной патологии в зависимости от разной степени стеноза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

2. Определить взаимосвязь между степенью стенозирования церебральных артерий и выраженностью стеноза коронарных артерий, используя данные ультразвуковой допплерографии экстракраниальных отделов магистральных сосудов головного мозга и коронароангиографии.

3. С помощью метода дуплексного сканирования определить структурные особенности атеросклеротических бляшек в экстракраниальных отделах церебральных артерий у больных с разной степенью стеноза коронарных артерий.

4. Определить особенности развития цереброваскулярной патологии у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от ультразвуковых характеристик стенозов магистральных артерий головы.

Новизна исследований

При использовании сравнительных результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы и коронароангиографии впервые установлены закономерности атеросклеротического поражения церебральных сосудов в зависимости от характера и степени выраженности стенотического процесса в коронарных сосудах. Получены доказательства взаимосвязи выраженности клинических проявлений хронической ишемии мозга, в том числе в виде когнитивного дефицита у больных ишемической болезнью сердца с выраженностью стенотического процесса в коронарных сосудах и обоснованы показания для проведения им нейропсихологического тестирования с целью раннего выявления когнитивных расстройств.

Получены данные о необходимости и значимости ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных отделов церебральных сосудов в первичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом венечных артерий.

На основании анализа прижизненных стандартных инструментальных исследований - ультразвукового исследования магистральных артерий головы и коронароангиографии - подтверждена положительная коррелятивная связь степени выраженности коронарного и церебрального атеросклероза и определены структурные особенности атеросклеротического поражения церебральных артерий у больных с различной степенью стеноза коронарных артерий.

Практическая значимость работы

С целью своевременной диагностики церебрального атеросклероза, особенно у «асимптомных» пациентов, разработаны дополнительные критерии показаний к проведению ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

Для усовершенствования мер ранней диагностики когнитивных нарушений и своевременного назначения адекватной медикаментозной терапии, обоснована целесообразность проведения нейропсихологического тестирования всем больным с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий по результатам коронароангиографии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий определяются более выраженные клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии (неврологическая симптоматика, когнитивный дефицит, частота транзиторных ишемических атак), чем у лиц с гемодинамически незначимым стенозом коронарных артерий.

2. Наличие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца является фактором риска стенозирующего поражения артерий головного мозга.

3. У больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий при проведении дуплексного сканирования церебральных сосудов определяется значимо большая частота выявления нестабильных, склонных к распаду, «мягких» бляшек типа 1, являющихся фактором повышенного риска развития ишемического инсульта.

4. У больных ишемической болезнью сердца с наличием острых церебральных сосудистых событий в анамнезе чаще диагностируются выраженные, критические поражения и окклюзии, а также стенозы структуры типа 1.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», используются для чтения лекций на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГЛПУТО «ОКБ восстановительного лечения» (Тюмень, 2009), областной научно-практической конференции «Современный подход к реабилитации больных, перенесших инсульт» (Тюмень, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 21 таблицу и 19 рисунков. Библиографический указатель включает 204 источника (143 отечественных и 61 зарубежный).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено клиническое исследование, в которое включено 119 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (85 мужчин и 33 женщины). Средний возраст пациентов в выборке составил 58,3 ±7,7 лет (43-77 лет). Средний возраст мужчин - 55,8 ± 7,25 лет (43-77 лет), женщин - 58,7 ± 7,59 (49-72 года).

При отборе пациентов для исследования мы руководствовались следующими критериями включения: наличие впервые возникшей стенокардии; стенокардии напряжения; прогрессирующей стенокардии; постинфарктной стенокардии. Критериями исключения являлись: лихорадки и острые инфекционные заболевания, хроническая почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода, коагулопатии, тяжелая анемия, неконтролируемая артериальная гипертония, эндокардит, тяжелое течение бронхиальной астмы, сахарного диабета, декомпенсация сердечной недостаточности, отек легких, интоксикация гликозидами, выраженная гипокалиемия, снижение сердечной фракции выброса менее 50 %.

Набор материала проводился на базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» в период с января 2007 г. по январь 2009 г. Все пациенты проходили обследование и получали лечение в отделениях стационара в плановом порядке, были предварительно проконсультированы кардиологом, эндокринологом, окулистом, психотерапевтом и имели показания для проведения селективной коронароангиографии (КАТ).

В зависимости от результатов КАТ больные, включенные в исследование, разделены на 2 группы. В первую группу (I, основную группу) - 80 человек (67,2 %) включены пациенты, у которых установлено наличие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (КА). Во вторую (П, группу сравнения) группу - 39 человек (32,8 %) - пациенты без гемодинамически значимого стеноза КА. Группы (основная и сравнения) рандомизированы по полу и возрасту. Средний возраст больных в группе сравнения составил 58, 85±8,4 лет (43-77 лет), в основной группе 57,96 ±7,3 года (43-73 года) (р=0,665). Количество пациентов мужского и женского пола в группах достоверно не различалось и составило в группе сравнения - 76,9 % (30) мужчин и 23,1 % (9) женщин, в основной группе 70 % (56) мужчин и 30 % (24) женщин (р=0,430).

Все пациенты страдали артериальной гипертонией (АГ) и на фоне регулярного приема гипотензивной терапии были сопоставимы по уровням офисного артериального давления (АД) (в основной группе среднее офисное систолическое АД составило 136,26±1,9 мм рт. ст., среднее офисное диастолическое АД - 87,93±1,2 мм рт. ст., в группе сравнения среднее офисное систолическое АД - 135,96 ±1,1 мм рт. ст., среднее офисное диастолическое АД

- 87,01±1,73 мм рт. ст., р>0,05), длительности АГ (в основной группе 6,8±0,21 лет, в группе сравнения 6,7±0,92 лет, р>0,05), длительности анамнеза ИБС (в основной группе 7,5±0,65, в группе сравнения 6,8±0,75, р>0,05), функциональному классу стенокардии (ФК П). 20 пациентов (п=20) страдали сахарным диабетом и были репрезентативны по длительности (в основной группе 3,9±0,26 лет, в группе сравнения 3,8±0,61 лет, р>0,05) и тяжести течения сахарного диабета. На фоне приема гиполипидемической терапии, пациенты в клинических группах были сопоставимы по уровням ОХС (в основной группе 4,7±0,23 ммоль/л, в группе сравнения 4,3±0,55 ммоль/л, р>0,05), ЛПНП (в основной группе 2,35±0,65 ммоль/л, в группе сравнения 2,31±0,75 ммоль/л, р>0,05), ТГ (в основной группе 1,55±0,15 ммоль/л, в группе сравнения 1,48±0,27 ммоль/л, р>0,05).

Перед проведением КАГ всем больным нами лично проведено неврологическое обследование, которое включало подробный сбор неврологических жалоб, анамнеза, проведение осмотра неврологического статуса и исследование когнитивных функций. Диагноз сосудистого заболевания выставлен согласно классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга (Шмидт Е.В., 1985).

Для установления наличия и степени выраженности когнитивного дефекта проводилось нейропсихологическое тестирование. Использовались формализованные методики с количественной оценкой результатов, а именно тест рисования часов и краткая шкала оценки психического статуса (англ.-Mini-Mental State Examination, сокращенно MMSE), позволяющая оценить уровень восприятия, ориентировки в месте и времени, память, внимание, речь.

Селективная КАГ проводилась в специально оборудованной операционной на базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» по методу Джадкинса. Данная часть работы проведена совместно с сосудистыми хирургами Тюменского кардиологического центра. По результатам коронароангиограмм составлялся протокол операции. Описание протокола соответствовало классификации атеросклеротического поражения коронарных артерий (Ю.С. Петросян, JI.C. Зингерман, 1974). Особое внимание уделено локализации поражения и степени сужения просвета КА.

Для определения состояния МАГ проводилось ультразвуковое исследования, а именно ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование в лаборатории инструментальных методов диагностики на базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН « Тюменский кардиологический центр» (руководитель проф. В.А. Кузнецов) с использованием аппарата «ALOKA SSD

- 650» (Япония) с датчиком «ASU 32 CWD-З» частотой 5,5-12 МГц по

стандартной методике. Данная часть работы проведена совместно с врачами ультразвуковой диагностики филиала. Оценивали состояние стенок и диаметры сосудов, наличие атеросклеротических бляшек с определением их формы, ультразвуковой структуры, размеров и локализации. Атеросклеротические бляшки диагностировали при выявлении локальных изменений в сосуде более 20% по диаметру. Степень стеноза рассчитывали по диаметру сосуда как отношение разности величины максимального диаметра сосуда к величине свободного просвета сосуда в месте максимального стеноза, выраженное в процентах.

Анализ полученных данных проведен с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 12.0). При создании базы данных использован редактор электронных таблиц MS Excel 7.0.

Тестирование параметров распределения проведено с помощью дескриптивного анализа. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использован непарный t-критерий Стьюдента (при нормальном распределении) или U-критерий U-Манна-Уитни (при альтернативном распределении). Непрерывные переменные представлены в виде M±SE вне зависимости от использовавшегося критерия (средняя величина вариационного ряда ± стандартная ошибка среднего). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считаются достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности неврологического обследования больных в зависимости от степени поражения коронарного русла

В соответствии с поставленными задачами проведен сравнительный анализ результатов опроса, осмотра, нейропсихологического тестирования, ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования

экстракраниальных отделов церебральных сосудов у пациентов группы сравнения и основной группы.

Сопоставление частоты встречаемости жалоб на головные боли, головокружение, неустойчивость походки достоверно значимых различий между группами не выявило (р>0,05). В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА достоверно чаще, чем в группе сравнения (р=0,014) отмечались жалобы на «шум в голове» (рисунок 1).

□группа сравнения носновная группа

жалобы

головная боль головок- шум в голове неустойчивость ружение походки

количество пациентов (%)

Рис. 1. Распределение неврологических жалоб в зависимости от степени поражения коронарного русла.

Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения (р < 0,05).

На основании изучения анамнеза, опираясь на данные анализа амбулаторных карт, историй болезней, выписок, справок и описания острых эпизодов самими пациентами, мы распределили всех больных в группах в зависимости от наличия или отсутствия острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения. В группе больных ИБС с гемодинамически значимым стенозом КА процент перенесенных инсультов несколько выше, однако достоверно значимых различий в частоте встречаемости ишемических инсультов между группами не выявлено (р>0,05). При сравнительном анализе достоверно чаще у пациентов основной группы диагностировали транзиторные ишемические атаки (ТИА) (р<0,05). В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом, процент ТИА составил 38,8 %, тогда как в группе сравнения только у 2,6 % пациентов (1 человек) определили ТИА в анамнезе. Согласно ряду исследований (АСА8, МКЛНТ) в 23 % случаев ТИА предшествует последующему развитию инсульта (Коил1ге11 Р., 2005). Сведения о наличии острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения в основной группе и группе сравнения представлены на рисунке 2.

ОНМК ТИА в анамнезе ОНМК в отсутствуют анамнезе

анамнестические данные

количество пациентов

□ группа сравнения а основная группа

Рис. 2. Распределение пациентов с острыми церебральными сосудистыми событиями в основной группе и группе сравнения.

Как известно, для сосудистых поражений головного мозга чрезвычайно характерна многоочаговость поражений нервной системы. Проведенные нами исследования в полной мере подтверждают это положение. Наиболее частыми клиническими проявлениями цереброваскулярной патологии в нашей группе больных ИБС являлись: координаторные нарушения (47 %), в виде вестибуло-атактического синдрома (38 %), кохлеарные нарушения (47 %), вегетативные нарушения (46,2 %), синдром пирамидной недостаточности (45 %), чувствительные нарушения (33, 6 %), рефлексы орального автоматизма (33,6 %). Несколько реже диагностированы амиостатические синдромы (16,8 %), синдромы глазодвигательных нарушений (16,8 %), речевые нарушения (12,6 %), двигательные нарушения в виде парезов центрального типа (11,8 %), псевдобульбарные нарушения (5,9 %). На основании заключений психиатора, в группе больных ИБС, включенных в исследование, пациентов с грубыми психическими нарушениями не выявлено.

При сравнительном анализе выраженности некрологической симптоматики в зависимости от степени поражения КА по данным КАГ, у пациентов с выраженным стенозом КА, достоверно чаще, чем у пациентов группы сравнения, диагностированы координаторные, чувствительные, кохлеарные, вегетативные нарушения, а так же явления пирамидной недостаточности (р>0,05). Результаты осмотров неврологического статуса в группе больных ИБС представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды неврологических расстройств у больных ИБС в зависимости от степени поражения коронарных сосудов

Варианты неврологических расстройств всего п=119 (100%) с гемодинамически значимым поражением КА п=80 без гемодинамически значимого поражения КА п=38

п % п % п %

Центральные параличи и парезы 14 11,8 10 12,5 4 10,6

Чувствительные нарушения 40 33,6 35 43,8 5 12,8*

Синдром глазодвигательных нарушений 20 16,8 14 17,5 6 15,4

Амиостатические синдромы: 20 16,8 14 17,5 6 15,4

акинетико-ригидный синдром 19 16,0 13 16,3 6 15,7

тремор 1 0,8 1 1,0 0 0

Координаторные: 56 47,0 46 57,5 10 25,6*

нистагм 20 16,8 14 17,5 6 15,4

атаксия 38 31,9 32 40,0 6 15,4*

кохлеарные 56 47,0 46 57,5 10 25,6*

Речевые 15 12,6 10 12,5 5 12,8

Вегетативные 55 46,2 45 56,2 10 25,6*

Пирамидные 45 37,8 40 50,0 5 12,8*

Рефлексы орального автоматизма 40 33,6 27 33,8 13 33,3

Псевдобульбарные 7 5,9 5 6,26 2 5,3

В процессе неврологического обследования больных ИБС нами установлены следующие заболевания, являющиеся следствием поражения церебральных сосудов: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) I, ДЭП П, стадий. В основной группе в отличие от группы сравнения статистически достоверно (р<0,05) меньше пациентов, у которых не выявлено признаков цереброваскулярного заболевания и достоверно (р<0,05) больше больных с

диагнозом ДЭП П. У больных ИБС, включенных в настоящее исследование, нами не установлено признаков ДЭП Ш. Частота постановки диагнозов НПНМК и ДЭП I в анализируемых группах не имеет статистически достоверных различий (рисунок 3).

ируппа сравнения | основная группа

количество пациентов

норма НПНМК ДЭП I ДЭП I

неврологический диагноз

Рис. 3. Распределение вариантов нарушения мозгового кровообращения в зависимости от степени поражения коронарных сосудов.

Всем больным ИБС проведено нейропсихологическое тестирование, позволяющее установить наличие и степень когнитивного дефекта. Сравнение между двумя группами результатов, полученных при проведении теста рисования часов, представлены в таблице 2, результаты краткой оценки психического статуса в таблице 3.

Таблица 2

Распределение результатов нейропсихологического тестирования (тест рисования часов) в зависимости от степени поражения КА

Результаты тестирования в баллах Больные ИБС п= 119

Группа сравнения п=39(%) Основная группа п=80(%)

10 баллов 38( 97,4) 39(48,8)*

9 баллов 1(2,6) 39(48,8)*

8 баллов 0(0) 2(2,4)

Менее 8 баллов 0(0) 0(0)

Всего 39(100) 80(100)

Примечание*- достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения (р < 0,05).

Анализ результатов теста рисования часов показал, что в основной группе когнитивные нарушения диагностированы у 39 (48,8 %) пациентов, тогда как в группе сравнения только у 1 пациента (2,6 %) установлен когнитивный дефект (р<0,05). Более грубые нарушения в виде заметных ошибок в расположении стрелок при выполнении задания - рисования часов (8 баллов), сделаны в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА, тогда как в группе сравнения таких ошибок не отмечено.

Таблица 3

Распределение результатов нейропсихологического тестирования (краткая шкала оценки психического статуса ММБЕ) в зависимости от степени поражения КА

Результаты тестирования в баллах Больные ИБС п=119

Группа сравнения п=39(%) Основная группа п=80(%)

28-30 баллов 38( 97,4) 39(48,8)*

24-27 баллов 1(2,6) 39(48,8)*

менее 27 баллов 0(0) 2(2,4)

Всего 39(100) 80(100)

Примечание:* - достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения (р < 0,05).

Сравнительная характеристика результатов краткой шкалы оценки психического статуса ММБЕ показала, что в основной группе легкие когнитивные нарушения выявлены у 39 (48,8 %) пациентов (24-27 баллов), тогда как в группе сравнения - у 1 пациента (2,6 %) (р<0,05), умеренные когнитивные нарушения (20-23 балла) диагностированы только в группе с гемодинамически значимым стенозом КА.

Следовательно, анализ распределения пациентов в выборке в зависимости от степени выраженности когнитивного дефекта обнаружил достоверно значимые различия (р<0,05). В основной группе, когнитивные нарушения выявлены у 41 (51,2 %) пациента, тогда как в группе сравнения только у 1 пациента (2,6 %) присутствовал когнитивный дефект. Несмотря на то, что в общей выборке грубых дементных изменений не выявлено и полученные данные свидетельствуют об относительном благополучии состояния когнитивных функций, у пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА достоверно чаще обнаруживались когнитивные нарушения, требующие своевременной медикаментозной коррекции.

Таким образом, сравнительный анализ неврологического обследования больных ИБС показал, что группа пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных сосудов имеет более выраженные клинические проявления хронической ишемии мозга, а именно достоверно чаще предъявляет жалобы на ощущение «шума в голове», имеет большую частоту

координаторных, чувствительных, кохлеарных, вегетативных неврологических нарушений, явлений пирамидной недостаточности, а так же, более значимый когнитивный дефицит по сравнению с группой без гемодинамически значимого стеноза венечных артерий. В основной группе статистически достоверно чаще диагностирована ДЭП П и достоверно реже отсутствуют признаки цереброваскулярных заболеваний. Кроме того, в связи с чаще выявляемыми ТИА, больные с гемодинамически значимым стенозом КА имеют больший риск развития повторных острых ишемических событий в бассейнах церебральных артерий, и, следовательно, требуют обязательного обследования, наблюдения и лечения у невролога.

Ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов в зависимости от степени стеноза коронарных артерий

Нами проведен сравнительный анализ степени атеросклеротического поражения церебральных сосудов (по данным ультразвукового исследования) с целью выявления структурных особенностей атеросклеротических изменений в сосудах головы в зависимости от степени стеноза КА.

В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА достоверно чаще (р<0,001) выявлены больные с признаками атеросклеротического поражения церебральных сосудов различной степени выраженности (82,5 % пациентов - в основной группе против 38,5 % - в группе сравнения). Данные ультразвукового исследования представлены рисунке 4.

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от выраженности атеросклеротических изменений МАГ в основной группе и группе сравнения. Примечание: **- достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения (р < 0,001).

Для выявления закономерностей атеросклеротического поражения церебральных артерий изучена частота вовлечения в патологический процесс отдельных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга у пациентов I и II групп.

В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА достоверно чаще выявлены больные с признаками атеросклеротического поражения различной степени выраженности правой общей сонной артерии (ОСА) (р=0,0006), левой ОСА ( р <0,001), правой внутренней сонной артерии (ВСА) (р=0,003). Выраженность атеросклеротического поражения правой наружной сонной артерии (НСА) (р=0,988), левой НСА (р=0,992), а также позвоночных артерий (ПА) (р=0,966) сопоставимы между группами (р>0,05). Отмечается тенденция к более частому поражению левой ВСА у пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА, однако при проведении математического анализа статистически достоверных различий не установлено (р=0,059). Данные представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Распределение частоты встречаемости атеросклеротического поражения различных церебральных артерий в основной группе и группе сравнения. Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения ( р < 0,05).

Таким образом, в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА достоверно чаще (р<0,001) выявлены больные с признаками атеросклеротического поражения церебральных сосудов различной степени выраженности. В протоколах ультразвукового исследования наиболее частой областью локализации стенозов является правая ОСА, левая ОСА, правая ВСА, левая ВСА.

На основании анализа протоколов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных отделов церебральных артерий установлено, что в когорте больных ИБС основной группы диагностировано суммарно 162 стеноза, локализующихся в разных сосудах на 80 больных, в то

70-

□ группа сравнения Шосновная группа

пр ОСА пр НСА пр ВСА лев ОСА лев НСА пев ВСА ПА стенотические поражения

время, как в группе сравнения выявлено 36 стенозов - на 39 больных. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ количества стенозов на одного больного в основной группе и группе сравнения

Стенозы церебральных сосудов Группа сравнения п=39(%) Основная группа п=80(%)

Количество стенозов на одного больного. 0,92 2,03*

Всего стенозов 36(100) 162(100)

Сравнительный анализ данных, представленных в таблице 4, свидетельствует о том, что в основной группе на 1 больного приходится достоверно большее количество стенозов, чем в группе сравнения (2,03 в основной группе против 0,92 в группе сравнения, р<0,05).

Кроме наличия стеноза в том или ином церебральном сосуде, важную роль, определяющую тактику ведения пациента, имеет степень стенотического поражения магистрального сосуда (Rothwell P.M., et al., 2000, Liapis С., et al., 2001).

Поскольку для решения вопроса о консервативном или оперативном ведении больных со стенозами церебральных артерий необходимо выявить больных с гемодинамически значимымыми стенозами (более 50 %), мы разделили все стенозы МАГ на группы в зависимости от степени сужения: малые стенозы (до 29 %), умеренные стенозы (30-49 %), выраженные, критические стенозы и окклюзии (50-100 %).

Особенности атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных артерий в зависимости от выраженности сужения сосуда у больных ИБС представлены в таблице 5.

Согласно данным таблицы 5, сравнительный анализ всей совокупности стенозов церебральных сосудов в представленных группах показал, что в группе сравнения достоверно чаще зафиксированы малые стенозы (0-29 % ) (72,2 % в контрольной группе против 45,5 % в основной группе, р<0,05), тогда как основная часть выраженных (50-69 %), критических (70-99 %) стенозов и окклюзий церебральных сосудов диагностирована в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом К А (21,2 % в основной группе против 2,8 % в контрольной группе соответственно, р<0,05). Количество умеренных стенозов в основной и контрольной группе достоверно не различалось (р >0,05).

Таблица 5

Распределение стенозов церебральных сосудов в зависимости от степени сужения в основной группе и группе сравнения

Характеристика Стенозы, выявленные в Стенозы, выявленные в

стеноза по сте- группе сравнения (%) основной группе (%)

пени сужения

Малый (0-29%) 26 (72,2) 72(45,5)*

Умеренный (30-49%) 9(25) 53(32,7)

Выраженный, Критический 1(2,8) 37(22,8)*

окклюзия

(50-100%)

Всего 36(100) 162(100)*

Далее, согласно позициям классификации, проведен сравнительный анализ особенностей атеросклеротических стенозов между группами в зависимости от их структурных ультразвуковых характеристик.

Сравнительный анализ распределения стенозов между группами в зависимости от протяженности бляшки не выявил достоверно значимых различий (р> 0,05), хотя отмечается тенденция к более частому выявлению в основной группе пролонгированных бляшек (37 % в основной группе против 22,2 % с группе сравнения соответственно (р=0,09)). На рисунке 6 наглядно представлено распределение атеросклеротических стенозов основных церебральных артерий в зависимости от протяженности бляшки.

локальные пролонгированные

стенотические поражения

Рис. 6. Распределение стенозов в зависимости от протяженности бляшки в основной группе и группе сравнения.

Основным из ультразвуковых факторов риска развития острого ишемического события в головном мозге, а также фактором, влияющим на тактику ведения пациента со стенозом церебральных сосудов, является характеристика стеноза в зависимости от структуры бляшки. Гомогенные, гипоэхогнные, «мягкие» бляшки типа 1 являются маркером высокого риска развития нарушений мозгового кровообращения, в том числе ишемических инсультов, обусловленных эмболией (Тгоуег А., е1 а1., 2002., Суслина З.А., и др., 2009).

Сравнительный анализ всей совокупности стенозов церебральных сосудов в различных группах показал, что в группе сравнения достоверно чаще зафиксированы стенозы типа 1 (21 % в основной группе против 2,7 % в группе сравнения, р<0,05). Количество стенозов типа 2 превалировало над другими типами стенозов, как в основной, так и в группе сравнения и достоверно не различалось (р>0,05). Количество стенозов типа 3 сопоставимо в обеих группах. Распределение стенозов церебральных артерий в зависимости от структуры бляшки в основной группе и группе сравнения представлены на рисунке 7.

60/

тип 1 тип 2 тип 3

структура бляшки

Рис. 7. Распределение стенозов церебральных артерий в зависимости от структуры бляшки в основной группе и группе сравнения. Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения (р < 0,05).

Мы полагаем, что в связи с тем, что как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали относительно стабильные бляшки типа 2, достоверно значимых различий в частоте встречаемости ишемических инсультов между группами не выявлено. То, что у пациентов основной группы достоверно чаще диагностировали ТИА (р<0,05), вероятно, может быть объяснено выявлением основной части стенозов типа 1 у группы пациентов с гемодинамически значимым поражением КА (21 % в основной группе против 2,7 % в группе сравнения, р<0,05).

Распределение различных типов атеросклеротического поражения в зависимости от локализации в определенных сосудах представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение типов стенозов в зависимости от локализации в церебральных сосудах в основной группе и группе сравнения

Локализация стеноза Тип бляшки Группа сравнения п =36(%) Основная группа п =162(%)

ОСА Тип 1 1(2,8) 25(15,6)*

Тип 2 12(33,3) 37(22,8)

Тип 3 9(25) 34(21)

НСА Тип 1 0(0) 0(0)

Тип 2 1(2,8) 6(3,7)

Тип 3 1(2,8) 0(0)

ВСА Тип 1 0(0) 9(5,6)

Тип 2 6(16,7) 30(18,5)

ТипЗ 5(13,9) 19(11,7)

ПА Тип 1 0(0) 0(0)

Тип 2 1(2,8) 2(1,2)

Тип 3 0(0) 0(0)

Таким образом, в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА выявлено достоверно больше больных с признаками атеросклеротического поражения церебральных сосудов различной степени выраженности. При этом, в основной группе преобладали поражения правой ОСА (р <0,001), левой ОСА (р <0,001) , правой ВСА (р=0,003). В I группе при ультразвуковом исследование МАГ диагностировано достоверно больше выраженных (50-69 %), критических (70-99 %) стенозов и окклюзий церебральных сосудов (21,2 % в основной группе против 2,8 % в контрольной группе соответственно, р<0,05), тогда как в группе сравнения преобладали малые стенозы (0-29 %). По результатам дуплексного сканирования МАГ - в основной группе достоверно чаще зафиксированы стенозы типа 1 (21 % в основной группе против 2,7 % в группе сравнения, р<0,05).

Клиническое значение стенозов в зависимости от ультразвуковых характеристик в группе больных ИБС

Все пациенты выборки нами разделены на 3 группы в зависимости от наличия острых цереброваскулярных событий в анамнезе: 1 группа - пациенты с ОНМК ишемического типа, 2 группа - пациенты с ТИА, 3 группа - пациенты без ОНМК. В группе пациентов с ОНМК в анамнезе (14 человек) нами по данным ультразвукового исследования диагностировано 24 стеноза различной степени выраженности, в группе пациентов с ТИА (32 человека) - 42 стеноза, в

группе пациентов без ОНМК (73 человека) - 132 стеноза. Сравнительный анализ количества стенозов на одного больного в группах достоверно значимых различий не выявил (таблица 7). Установленная закономерность расценена нами, как подтверждение того, что риск острых сосудистых событий определяется не только наличием стенотического поражения, но и, во многом, его структурными характеристиками.

Таблица 7

Сравнительный анализ количества стенозов на одного больного в выборке

Стенозы церебральных сосудов Пациент с ОНМК (14 чел) Пациенты с ТИА (32 чел) Пациенты без ОНМК (73 чел)

Количество стенозов на одного больного. 1,7 1,3 1,8

Всего стенозов 24 42 132

Мы изучили клиническую значимость стенозов в зависимости от ультразвуковых характеристик, используя основные позиции классификации. Рассмотрены особенности атеросклеротических характеристик стенозов в зависимости от степени сужения просвета сосуда, в зависимости от протяженности и структуры бляшки в 1, 2 и 3 клинических группах больных ИБС. Данные о распределении стенозов в зависимости от степени сужения сосуда у пациентов трех групп представлены в таблице 8.

Таблица 8

Распределение стенозов различной степени выраженности в группах в зависимости от наличия острых церебральных сосудистых событий

Варианты стенозов Стенозы больных ИБС п=198(100)

1 группа п=24(12 %) 2 группа п=42(21%) 3 группа п=132(67%)

Малый (0-29 %) п=98 6(25%) 22(52%)# 70(53%)*

Умеренный (30-49%) п=62 4(17%) 10(24%) 48(36%)

Выраженный (50-69%) п=18 6(25%) 4(9,5%) 8(6%)*

Критический (70-99%) п=20 8(33%) 6(14,5%)# 6(5%)*

Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями в 1и 3 группах (р < 0,05). , # - достоверность статистических различий между показателями в 1и 2 группах (р < 0,05).

Анализ данных таблицы 8 показал, что в группе пациентов, перенесших ишемические инсульты, выявлено достоверно больше выраженных (р = 0,003) и критических стенозов (р=0,001), чем в группе пациентов, у которых острых церебральных сосудистых событий не диагностировано, а так же достоверно больше критических стенозов и окклюзии, чем у пациентов, перенесших ТИА (р<0,05). Во 2 и 3 группе преобладали малые стенозы, и их количество статистически достоверно превышало количество малых стенозов в 1 группе (р=0,036 и р=0,013 соответственно). Достоверно значимых различий в распределении умеренных стенозов в анализируемых группах не установлено.

Таким образом, выраженные, критические стенозы и окклюзии являются маркером высокого риска ишемических инсультов. Установлено, однако, что в группе больных ИБС 14 (7 %) выраженных, критических поражений и окюпозий и 48 (24 %) умеренных стенозов являлись асимптомными.

Сравнительный анализ распределения стенозов в зависимости от протяженности бляшки в 1, 2 и 3 группах достоверно значимых различий не выявил, поэтому эти данные не включены в работу.

Мы изучили распределение стенозов в зависимости от структуры бляшки у пациентов 1,2 и 3 группах. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9

Распределение стенозов различной морфологической структуры в группах в зависимости от наличия острых церебральных сосудистых событий

Варианты стенозов Стенозы больных ИБС п=198(100)

1 группы п=24(12%) 2 группы п=42(21%) 1 группы 11=132(67%)

Тип 1(п=35) 13(54%) 21(50%)# 1(0,7%)*

Тип 2(п=95) 10(42%) 18(43%) 67(50,8%)

ТипЗ(п=68) 1(4%) 3(7%)# 64(48,5%)*

Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями в 1и 3 группах (р < 0,001) , # - достоверность статистических различий между показателями в 2 и 3 группах (р < 0,001).

По данным таблицы 9, в группе пациентов, перенесших ишемические инсульты и ТИА выявлено достоверно больше стенозов типа 1 (р < 0,001), чем в группе пациентов, у которых острых церебральных сосудистых событий не диагностировано. В 3 группе статистически достоверно больше чем в 1 и 2 группах выявлено стенозов 3 типа (р < 0,001). Достоверно значимых различий в распределении стенозов 2 типа между группами не установлено. Следовательно, стенозы 1 типа являются маркером высокого риска развития острых церебральных сосудистых событий. На основании наших исследований «асимптомность» стенозов 1 типа установлена в 0,5 % наблюдений.

Таким образом, изучение клинической значимости стенозов в зависимости от ультразвуковых характеристик в группе, обследованных нами пациентов, показало, что факторами высокого риска развития острых церебральных сосудистых событий является наличие выраженных, критических стенозов и оккшозий, а так же стенозов структуры типа 1.

Корреляционные взаимосвязи между поражением коронарных и церебральных артерий

Дня дальнейшего изучения корреляционных зависимостей и установления значимых взаимосвязей между поражением коронарных и церебральных сосудов нами проанализированы протоколы КАТ и проведен однофакторный регрессионный анализ.

Таблица 10

Сопоставление выраженности атеросклеротического поражения коронарных и церебральных артерий

Пораженные коронарные артерии Коэффициент корреляции с атеросклеротическим поражением церебральных артерий

Церебральные артерии Правая ОСА Левая ОСА Правая ВСА Левая ВСА

коронарные артерии г 0,510 0,349 0,439 0,302 0,243

Р <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,008

ПМЖВ г 0,463 0,308 0,392 0,201 0,220

р <0,001 0,001 <0,001 0,029 0,016

OB г 0,413 0,281 0,303 - -

р <0,001 0,002 0,001 - -

ПКА г 0,397 0,339 0,405 0,256 0,191

р <0,001 <0,001 <0,001 0,005 0,038

ЛКА г - - - - 0,200

р - - - - 0,03

Согласно данным, представленным в таблице 10, гемодинамически значимое поражение КА имеет достоверно значимую позитивную взаимосвязь с атеросклеротическим поражением церебральных артерий (р < 0,001, г = 0,510). Выраженное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов прямо коррелирует с поражением правой ОСА (р < 0,001, г = 0,349), левой ОСА (р < 0,001, г = 0,439), правой ВСА (р < 0,05, г = 0,302), левой ВСА (р < 0,05 , г = 0,243).

Умеренный уровень положительных корреляции наблюдается между поражением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и гемодинамически значимым поражением правой ОСА (р =0,001, г = 0,308), левой ОСА (р < 0,001,

г = 0,392). Слабая положительная корреляционая взаимосвязь установлена с поражением правой ВСА (р < 0,05, г = 0,29), левой ВСА (р < 0,05, г = 0,229).

Поражение правой коронарной артерии (ПКА) прямо коррелирует с поражением правой ОСА (р =0,001, г = 0,339), левой ОСА (р < 0,001, г = 0,405), правой ВСА (р < 0,05, г = 0,256), левой ВСА (р < 0,05, г = 0,191).

Умеренный уровень корреляции наблюдается между поражением огибающей ветви (OB) и гемодинамически значимым поражением правой ОСА (р = 0,002, г = 0,281), левой ОСА (р = 0,001, г = 0,303). При этом, между данными параметрами выявлена положительная корреляциионая зависимость.

Поражение левой коронарной артерии (ЛКА) имеет слабые позитивные корреляционные взаимосвязи с поражением левой ВСА (р < 0,05, г = 0,200).

Кроме того, результаты корреляционного анализа по Спирмену показали, что количество стенозированных КА у одного пациента прямо коррелирует с количеством стенозированных церебральных артерий у данного же пациента (р < 0,014, г = 0,274), т.е. согласно показателям корреляционного анализа у пациентов с большим количеством пораженных КА (двухсосудистое, многососудистое поражение КА) отмечается большее количество пораженных церебральных артерий.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом коронарных сосудов более выражены клинические проявления хронического нарушения мозгового кровообращения, в том числе когнитивный дефект и большая частота острых сосудистых событий (частота транзиторных шпемических атак - у 38,8% больных с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий против 2,6% при отсутствии гемодинамически значимых стенозов венечных сосудов, р<0,05).

2. У больных ишемической болезнью сердца без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий чаще диагностируются малые стенозы (72,2%) и реже - выраженные, критические стенозы и окклюзии (2,8%), тогда как при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарных артерий наблюдаются прямо противоположные тенденции -соответственно 45,5% малых стенозов и 22,8 % критических стенозов и оккшозий (р <0,05).

3. Основная часть «мягких», гиподенсивных стенозов типа 1 в церебральных артериях выявляется при гемодинамически значимых поражениях коронарных артерий - у 21% больных, тогда как при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарных сосудов - только у 2,7% (р<0,05 ).

4. Факторами высокого риска развития острых церебральных сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца являются наличие выраженных, критических стенозов и окклюзий сосудов головного мозга, а также стенозов структуры типа 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления стенозирующего поражения церебральных сосудов, в том числе «асимптомных» стенозов, рекомендовать проведение ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга всем больным ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.

2. В комплекс обязательных обследований пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий включать обследование у невролога с проведением нейропсихологического тестирования для своевременной диагностики когнитивных нарушений и раннего назначения адекватной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воркупшна, A.A. Поражения нервной системы у больных с выраженным стенозом коронарных артерий / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт // Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: сборник материалов V терапевтического форума. - Тюмень, 2008. - С.24.

2. Воркушина, A.A. Допплерографические характеристики поражения сосудов головного мозга у больных с выраженным стенозом коронарных артерий / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 6-7.

3. Воркупшна, A.A. Допплерографические характеристики сосудов головного мозга у больных с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт // Актуальные вопросы кардиологии: материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2010. - С. 73-74.

4. Воркушина, A.A. Выраженность атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у больных с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: материалы итоговой научно-практической конференции.- Красноярск, 2010. - № 9. - С.193-195.

5. Воркушина, A.A. Выраженность когнитивных нарушений у больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт // Человек и лекарство. Урал - 2010: тезисы докладов Российского национального конгресса. -Тюмень, 2010.-С. 69.

6. Воркушина, A.A. Допплерографические характеристики стенозов церебральных артерий в зависимости от структуры бляшки у больных с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт // Человек и лекарство. Урал - 2010: тезисы докладов Российского национального конгресса. - Тюмень, 2010. - С. 69-70.

7. Воркуншна, А.А. Ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения церебральных сосудов у больных с выраженным стенозом коронарных артерий (статья) / А. А. Воркушина, Л.И. Рейхерт И Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т. 11, № 3 (63). -С. 98-99.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВСА внутренняяя сонная

ДЭП дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КА коронарные артерии

КАГ коронароангиография

ЛКА левая коронарная артерия

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

МАГ магистральные артерии головного мозга

НПНМК начальные проявления нарушения мозгового кровообращения

НСА наружная сонная артерия

ОВ огибающая ветвь

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА общая сонная артерия

ОХС общий холестерин

ПА позвоночная артерия

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

ТГ триглицериды

ТИА транзиторная ишемическая атака

ФК функциональный класс

ACAS The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study group

MRIFT Multiple RiSK Factor Intervention Study

Воркушина Анна Александровна

артерий

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.12.2010. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 491.

Типография библиотечно-издательского комплекса ТюмГНГУ 625039, Тюмень, ул. Киевская, 52

Оглавление диссертации Воркушина, Анна Александровна :: 2011 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние проблемы атеросклероза

1.2. Современные аспекты диагностики атеросклеротического по- 14 ражения церебральных и венечных артерий ^

1.2.1. Современные представления о диагностике атеросклеротического поражения церебральных артерий

1.2.2. Современные представления о диагностике атеросклеротиче- 24 ского поражения коронарных артерий >

1.3. Взаимосвязь коронарного и церебрального атеросклероза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных, организа- 3 5 ция протокола исследования

2.2. Методы клинического неврологического обследования больных и 38 организация протокола исследования

2.3. Инструментальные методы исследования

2.4. Методы статистического анализа

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинические особенности неврологического обследования боль- 47 ных в зависимости от степени поражения коронарного русла

3.2. Ультразвуковые особенности поражения церебральных сосудов 58 в зависимости от степени поражения коронарного русла

3.3. Клиническое значение стенозов в зависимости от ультразвуковых 76 характеристик в группе больных ИБС

3.4. Корреляционные взаимосвязи между поражением коронарных и церебральных артерий

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 91 ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВСА внутренняя сонная артерия

ВТК ветвь тупого края

ДВ диагональная ветвь

ДЛП дислипопротеинемия

ДЭП дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КА коронарные артерии

КАР коронароангиография

КИМ коэффициент интима-медиа

ЛКА левая коронарная артерия

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

МАГ магистральные артерии головного мозга

НМК нарушение мозгового кровообращения

НПНМК начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

НСА наружная сонная артерия

ОА огибающая артерия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА общая сонная артерия

ОХС общий холестерин

ПА позвоночная артерия

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь тг триглицериды

ТИА транзиторная ишемическая атака

ФК функциональный класс

XTIMK хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЭКГ электрокардиография

ACAS The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study group

MMSE Mini-Mental State Examination

MRIFT Multiple RiSK Factor Intervention Study

NYHA New York Heart Association

PHS Physicians Health Study

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Воркушина, Анна Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема сосудистых и, в первую очередь ишемических заболеваний головного мозга остается приоритетной для неврологии и медицины в целом в связи с чрезвычайно широкой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, а так же высокими показателями инвалидизации и смертности [2, 118]. Не может не волновать высокий уровень заболеваемости в России, где сердечно-сосудистые заболевания на почве атеросклероза приобрели характер эпидемии [2, 66, 119, 127, 130]. Рост числа фатальных осложнений атеросклероза остается одной из самых актуальных и нерешенных задач медико-биологической науки. Основное внимание уделяется коронарному и церебральному атеросклерозу, являющимся причиной ишемических инсультов и инфарктов миокарда — заболеваний, смертность от которых занимает лидирующие позиции в современном мире [86, 156]. В вопросах атерогенеза остается еще очень много до конца нерешенных вопросов и «белых пятен», а, следовательно, проблемы этиопатогенеза и закономерностей атеросклеротического поражения остаются актуальными и по сей день [117, 129]. Согласно современным представлениями [47] основными патогенетическими событиями атеросклероза являются липидная инфильтрация внутренней мембраны сосудов и разрастание соединительной ткани в сосудистой стенке. На первых этапах липидная инфильтрация имеет вид так называемой жировой полоски, которая не возвышается над поверхностью сосудистой стенки. Однако в дальнейшем разрастание соединительной ткани приводит к формированию атеросклеротической бляшки, которая уменьшает просвет сосуда. Закрытие просвета сосуда на 70% и более считается гемоди-намически значимым стенозом, при котором риск ишемических осложнений очень высок. При наличии крупной атеросклеротической бляшки весьма значителен риск нарушения целостности сосудистой стенки с последующим развитием тромбоза. Атеросклероз является почти универсальным патологическим процессом, который развивается у подавляющего большинства людей. Будучи системным заболеванием, атеросклероз, зачастую, приводит к одновременному поражением сосудов различной локализации, прежде всего сердца, головного мозга, нижних конечностей [15, 110]. Выраженное атеросклеротическое поражение сосудов сердца, как правило, клинически ярче проявляется, чем атеросклеротическое поражение церебральных сосудов, в связи с чем, раньше диагностируется. Диагностика церебрального атеросклероза, зачастую, осуществляется ретроспективно, после того, как возникает такое грозное осложнение, как острое нарушение мозгового кровообращения, или клинические проявления хронической сосудистой мозговой недостаточности становятся драматичными и, зачастую, необратимыми, вплоть до развития сосудистой деменции. Одной из наиболее доступных, не-инвазивных методик установления гемодинамически значимого атероскле-ротического поражения церебральных сосудов является методика ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. В целях усовершенствования мер первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения и предотвращения прогрессирования хронической мозговой недостаточности актуальной является проблема изучения характера поражения сосудов головного мозга у больных с выраженным стенозом коронарных артерий, и, при установлении взаимосвязи, проведение всем больным с коронарным атеросклерозом ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ).

Цель исследования

Определить клинические и ультразвуковые характеристики атероскле-ротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца, при различной степени выраженности стеноза коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Выявить наличие и выраженность клинических проявлений цереб-роваскулярной патологии в зависимости от разной степени стеноза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

Новизна исследований

При использовании сравнительных результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы и коронароангиографии впервые установлены закономерности атеросклеротического поражения церебральных сосудов в зависимости от характера и степени выраженности стенотического процесса в коронарных сосудах. Получены доказательства взаимосвязи выраженности клинических проявлений хронической ишемии мозга, в том числе в виде когнитивного дефицита у больных ишемической болезнью сердца с выраженностью стенотического процесса в коронарных сосудах и обоснованы показания для проведения им нейропсихологического тестирования с целью раннего выявления когнитивных расстройств.

Получены данные о необходимости и значимости ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных отделов церебральных сосудов в первичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с гемодина-мически значимым стенозом венечных артерий.

На основании анализа прижизненных стандартных инструментальных исследований - ультразвукового исследования магистральных артерий головы и коронароангиографии - подтверждена положительная коррелятивная связь степени выраженности коронарного и церебрального атеросклероза и впервые определены структурные особенности атеросклеротического поражения церебральных артерий у больных с различной степенью стеноза коронарных артерий.

Практическая значимость работы

С целью своевременной диагностики церебрального атеросклероза, особенно у «асимптомных» пациентов, разработаны дополнительные критерии показаний, к проведению ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

Положения, выносимые на защиту

2. Наличие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца является фактором риска стенози-рующего поражения артерий головного мозга.

4. У больных ишемической болезнью* сердца с наличием острых церебральных сосудистых событий в анамнезе чаще диагностируются выраженные, критические атеросклеротические поражения' и окклюзии, а также бляшки структуры типа 1.

Внедрение в практику^

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность филиала НИИ кардиологии СО РАМИ «Тюменский кардиологический центр», используются?для чтения лекций'на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации* доложены^ на: научно-практической^ конференции, посвященной 50-летию ГЛПУТО' «ОКБ восстановительного лечения» (Тюмень, 2009), областной научно-практической конференции «Современный подход к реабилитации больных, перенесших инсульт» (Тюмень, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале. I

Структурами объем диссертации

Диссертация, изложена на* 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора-литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов церебральных сосудов у больных ишемической болезнью сердца при различной выраженности стеноза корон"

выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом коронарных сосудов более выражены клинически проявления хронического нарушения мозгового кровообращения, в том числе когнитивный дефект и большая частота острых сосудистых событий (частота транзиторных ишемических атак - у 38,8 % больных с гемодинамически значимым стенозом против 2,6 % при отсутствии гемодинамически значмых стенозов, р<0,05).

2. У больных ишемической болезнью сердца без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий чаще диагностируются малые стенозы (72,2 %) и реже - выраженные, критические стенозы и окклюзии (2,8 %), тогда как при наличии гемодинамически значимого поражения коронарных артерий наблюдаются прямо противоположные тенденции - соответственно 45,5 % малых стенозов и 22,8 % критических стенозов и окклюзий (р<0,05).

3. Основная часть «мягких», гиподенсивных бляшек типа 1 в церебральных артериях выявляется при гемодинамически значимых поражениях коронарных артерий - у 21 % больных, тогда как при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарных сосудов - только у 2,7 % (р<0,05).

4. Факторами высокого риска развития острых церебральных сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца являются наличие выраженных, критических поражений и окклюзий сосудов головного мозга, а также бляшек структуры типа 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Воркушина, Анна Александровна

1. Азизова, О. А. Роль окисленных липопротеидов в патогенезе атеросклероза / О. А. Азизова // Эфферентная терапия. — 2000 - Т. 6, № 1.- С. 24-31.

2. Аксенов, В. А. Новые практические рекомендации по коррекции гиперхолестеринемии ATP III научно обоснованный алгоритм снижения коронарного риска / В. А. Аксенов, А. Н. Тиньков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002.- N 2. - С. 87-95.

3. Акчурин, Р. С. Показания к операции КШ у больных с различными течением ИБС / Р. С. Акчурин, А. А. Ширяев, Д. М. Галяутдинов // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 19. - С. 871-873.

4. Александров, А. А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек / А. А. Александров // Консилиум медиум. 2001. - № 10.1. С. 464-468.

5. Аронов, Д. М. Профилактика и лечение атеросклероза / Д. М. Аронов.-М.: Триада-Х. 2000. - 46 с.

6. Аронов, Д. М. Современное состояние и перспективы профилактики и лечения атеросклероза / Д. М. Аронов // Терапевтический архив.-1999.-№5.-С. 5-9.

7. Арутюнов, Г. JI. Лечение атеросклероза: актуальные вопросы стратегии и тактики / Г. Л. Арутюнов // Клиническая фармакология и терапия. 1999.- № 8. - С. 34-38.

8. Багаева, Н. Е. Влияние длительного активного наблюдения и лечения пациентов с артериальной гипертонией на развитие и исходы различных типов острых нарушений мозгового кровообращении: автореф. дис.канд. техн. наук / Н. Е. Багаева. М., 2008.- 24с.

9. Бондарь, О. Б. Клиническое и патоморфологическое исследование больных с ишемическим инсультом / О. Б. Бондарь// Нейронауки: теоритичш та клшичш аспекта. 2007. - Т. 3, № 1-2. - С. 89-92.

10. Бурлева, Е. JI. Ангиология и сосудистая хирургия / Е. JI. Бурлева, А. А. Фокин 2005. - № 3.- С. 115.

11. Бурылин, В. И. Хирургическая тактика при мультифокальных поражениях артерий головного мозга и других сосудистых бассейнов / В. И. Бурылин, С. В. Мартемьянов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996. № 6. - С. 128-132.

12. Варлоу, Ч. П. Инсульт : пер. с англ. / Ч. П. Варлоу, М. С. Денис, Ж. Ван Гейн // Монография. СПб., 1998. - С. 629.

13. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под. ред. А. М. Вейна. М.: Мед. информационное агентство, 1998. - 752 с.

14. Верещагин, Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н. В. Верещагин М., 1980.-С.25 .

15. Верещагин, Н. В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность / Н. В. Верещагин, Ю.А. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.- 1996. Т. 96, № 5. - С. 5-9.

16. Верещагин, Н. В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения / Н. В. Верещагин // Журнал неврологии ипсихиатрии им. С. С. Корсакова. Прил. Инсульт. - 2003. - С. 8.

17. Викторов, Н. Д. Роль соматических заболеваний в патогенезе больных с мозговым инсультом / Н. Д. Викторов, В. Б. Усман // Журнал неврологии и психиатрии. 1981.- N 9. - С. 55-58.

18. Волкова, Э. Г. Руководство по коррекции липидных нарушений и атеросклероза у больных сахарным диабетом / Э. Г. Волкова. М., 1995.- 67 с.

19. Гавриленко, А. В. Стенозирующие поражения церебральных артерий / А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006. - С. 24.

20. Грацианский, Н. А. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике / Н. А. Грацианский // Кардиология. 1995. -№9.- С.100-104.

21. Григорук, С. П. Особенности ангиографической диагностики сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и венечных артерии / С. П. Григорук // Украинский нейрохирургический журнал. 2006. - № 3. - С. 22-26.

22. Гришаев, С. JI. Острый коронарный синдром / С. JI. Гришаев // Клинические лекции. 2008.

23. Гулевская, Т.С. «Симптомные» и «асимптомные» атеросклеротические бляшки внутренней сонной артерии / Т. С. Гулевская, В. А. Моргунов, Н. В. Верещагин // Неврологический журнал. 1999.- № 2. - С. 12-17.

24. Гулевская, Т. С. Морфологическая структура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая' 106 характеристика / Т. С. Гулевская, В. А. Моргунов, // Журнал,

25. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004;. - № 4. - С. 68•./ 77.' , •.■' . :, ■ • .:.': " ■

26. Гусев, В. А. Свободнорадикальная теория« старения в парадигме геронтологии«/ В. А. Гусев // Успехи геронтологии. 2000. - Вып. 4• С.41-49. ■ ; \ ; "

27. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / В. А. Гусев, !В i. И. Окворцова. -М., 2001.-327 с. . .

28. Т.Гусев, Е. И. Современные представления о лечении острого* церебрального инсульта / В. А. Гусев, В. И. Скворцова // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 2. - С. 225.

29. Дамулин, И. В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / И. В. Дамулин; под ред. Н. Н. Яхно; М., 2002. - 85 с.

30. Де Бейки М. Особенности окклюзирующих поражений1 аргерий и эффективность их хирургического лечения / М. Де Бейки // История сердечно-сосудистой хирургии; под ред. JI. А. Бокерия. М., 1997.- 85с.,

31. Джибладзе, Д: Н. Асимптомные стенозы артерий каротидного бассейна / Д. Н. Джибладзе и др. // Атмосфера. Нервные болезни. -2005.-№ 2.- С. 26-31.

32. Долгов, А. М. Морфофункциональная характеристика миокарда при острой ишемии мозга / А. М; Долгов, А. А. Стадников;// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. - № 2. - С. 38-40.

33. Долгов, А. М. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте;/ А. М. Долгов // Вестник:интенсивной терапии.- 1995. № 2.1. С. 15-18.

34. Дубенко, О. Е. Кардиальная: дисфункция при остром мозговоминсульте / О. Е. Дубенко // Здоровье Украины. 2007. - № 21/1. - С. 79.

35. Дудко, В. А. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга / В. А. Дудко, Р. С. Карпов // Монография. Томск, 2003. - 37 с.

36. Жданов, В. С. Эволюция и патология атеросклероза у человека / B.C. Жданов, А. М. Вихерт, Н. Г. Стернби. М.: Триада-Х, 2002. - 56 с.

37. Жулина, Н. И. Клинико-функциональная характеристика больных ИБС в сочетании с начальной церебро-васкулярной недостаточностью: автореф. дис.д-ра. мед. наук / Н. И. Жулина. М., 1996. - 40 с.

38. Захаров, В. В. Атеросклероз церебральных и периферических артерий: вопросы терапии / В. В. Захаров // Русский мед. журнал. 2007. - Т. 15, № 10. - С. 3-7.

39. Захаров, В. В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. М., 2005. - 381 с.

40. Зимин, Ю. В. Липидснижающая терапия при ишимической болезнисердца / Ю. В. Зимин // Кардиология. 2003. - № 4. - С. 74-83.

41. Зозуля, И. С. Особенности восстановления нарушенных функций у больных с мозговым инсультом / И. С. Зозуля, В. И. Бобров // Украшський вюник психоневрологи. 2000. - Т.8, Вип. 2. - С. 28-30.

42. Зубарев, А. Р. Ультразвуковое ангиосканирование / А. Р. Зубарева, Р. Р. Григорян. М.: Медицина, 1990. - С. 176.

43. И. С. Клименко. М., 2009. - 78 с.

44. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под ред. Н. В. Верещагина и др.. М., 2002. - 54 с.

45. Инфекционные причины атеросклероза // Международный медицинский журнал. 2003. - Т. 6, № 3. - С. 201-209.5 5. Калягин, А. Н. Х-синдром / А. Н. Калягин // Сибирский кардиологический медицинский журнал . 2001 - Т. 25, № 2. - С. 9-14.

46. Карпов, Р. С. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / Р. С. Карпов, В. А. Дудко. Томск, 1998. - 656 с.

47. Клименко, И. С. Кардиальный статус больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий / И. С. Клименко и др. // Российский национальный конгресс кардиологов: материалы науч. конф. М., 2009.

48. Клименко, И. С. Церебральная и центральная гемодинамика при стенозирующем поражении сонных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук / И. С. Клименко М., 2009.- 24с.

49. Клипко, Е. П. Взаимосвязь церебрального и коронарного атеросклероза у больных с ишемическим инсультом / Е. П. Клипко // Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения. -2008. № 2. - С. 40.

50. Кобалав, Ж. Д. Основы превентивной терапии заболеваний, обусловленных атеросклерозом / Ж. Д. Кобалав // Практический врач. 1996. - № 7. - С. 10.

51. Колтовер, А. Н. Патологическая анатомия нарушений мозговогокровообращения / А. Н. Колтовер, Н. В. Верещагин, И. Г. Людковская. М., 1975. - 80 с.

52. Конкина, Е. А. Патоморфология артерий головного мозга при сочетанном церебральном и коронарном атеросклерозе / Е. А. Конкина, Е. М. Бурцев, С. А. Смирнов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000. - № 7. - С. 41-44.

53. Коновалова, Т. Т. Современное состояние проблемы атеросклероза: факторы риска, роль курения в атерогенезе / Т. Т. Коновалова, И. П. Смирнова // Сибирский медицинский журнал. 2006. - Т. 59, № 1. - С. 15-23.

54. Кухарчук, В. В. Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии / В. В. Кухарчук // ■ Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 6. - С. 80.

55. Кухарчук, В. В. Нарушение липидного обмена: подходы к профилактике и терапии / В. В. Кухарчук // Вестник РАМН. -2003. -№ 1.- С. 61-64.

56. Лаврентьева, А. В. Хирургическая патофизиология головного мозга и соответствующая хирургическая классификация ишемии головного мозга / А. В. Лаврентьева // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002 . - Т. 3, № 2. - С. 29-34.

57. Лагода, О. В. Дуплексное сканирование в диагностике патологии сосудов головного мозга / О. В. Лагода, А. О. Чечеткин // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. - № 3. - С. 19.

58. Лелюк, С. Э. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий / С. Э. Лелюк, В. Г. Лелюк // Ультразвуковая* диагностика. 1995. - № 3. - С. 65-77.7Г. Липовецкий, Б. М. Клиническая липидология / Б. М. Липовецкий. -СПб.: Наука, 2000.

59. Лупанов, В. П. Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом X / В. П. Лупанов, Ю. В. Доценко // Русский медицинский журнал. 2009. - Т. 17, № 141 - С. 903.

60. М1шалов, В. Г. Особливосп х!рурпчного лжування атеросклеротичного ураження брахюцефальних артерш у хворих супутньою 1шем1чною хворобою серця / В. Г. Мшалов, Н. Ю. Литвинов // Серце \ судини. 2003. - № 1. - С. 90-95.

61. Менделевич, В. Д. Неврозология и психосоматическая медицин / В. Д. Менделевич. М.: МЕДпресс-информ, 2002.

62. Моисеев, В. С. Нестабильная стенокардия и другие формы обострения ишемической болезни сердца / В. С. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - № 7. - С.84

63. Мухарлямов, Н. М. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей в 2-х томах. Т. 2 / Н. М. Мухарлямов. М.: Медицина. - 1987. - С. 133-202.

64. Мякотных, В. С. Нейрососудистая гериатрия / В. С. Мякотных, А. С. Стариков, В. И. Хлызов. Екатеринбург: УИФ Наука, 1996. -320 с.

65. Оранский, Е. Т. Мохова. Екатеринбург: УГМА, 1999. - 325 с. 81. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы / под ред. Н. Н. Яхно; И. В. Дамулина. - М., 2001. -, Т. 1.-С. 239-302. .

66. Нестерова, М. В'; Циркадианная организация мозговой гемодинамики;

67. В; норме и при развитии цереброваскулярной патологии:: дис. .докт.мед. наук: 14.00.13; защищена 20 апреля 2002 / Нестерова Марина Валентиновна. Екатеринбург, 2002. - 246 с.

68. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в Рос-сии: успехи, неудачи, перспективы / Р. Г. Оганов //. Терапевтический^архив.- 2004. -■№ 6. С1 22-24. •

69. Оганов, Р. Р. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических, неинфекционных заболеваний среди трудоспособного' населения России:' / Р. Г. Оганов, ТГ. Я; Масленникова; // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 3. - С. 4-8.

70. Оганов, Р. Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома . связано с высоким риском атеросклеротических заболеваний / Р. Г. Оганов, Н. В. Перова, В. А. Метельская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 3.- С. 56-59.

71. Оганов, Р. Г. Развитие профилактической кардиологии в России , / Р. Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапияи профилактика. 2004. - № 3. - С. 11-14.

72. Орлов, С. В. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическими инсультами на фоне метаболического синдрома / С. В.Орлов и др. // Клиническая медицина. 2007. - № 1. - С. 40-44.

73. Павлова, Е. В: Содержание продуктов: липопероксидации в сыворотке крови как показатель дислипидемических расстройств

74. Е. В. Павлова // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. -№ 3.- С. 11-12.

75. Панченко, Б. П. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации: по материалам международного регистра REACH / Б. П. Панченко, Ю. Н. Беленков // Кардиология. 2008. - № 2. - С. 17-24.

76. Парфенов, В. А. Церебральные осложнения гипертензивной терапии / В. А. Парфенов, Ф. Е. Горбачева // Клиническая медицина. 1991. - № 10.-С. 46-48.

77. Перова, Н. В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом / Н. В. Перова // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 76-82.

78. Пирадов, М. А. Синдром полиорганной недостаточности при инсульте / М. А. Пирадов, С. А. Румянцева // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: тез. Всерос. науч.- практ. конф. СПб., 2003. - С. 328.

79. Покровский, А. В. Ишемический инсульт можно предупредить / А. В. Покровский, В. А. Кияшко // Русский медицинский журнал. -2003. Т. 11, № 12. - С. 691-695.

80. Покровский, А. В. Заболевания аорты и ее ветвей / А. В.Покровский // Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е. И. Чазова. М., 1992. - Т. 2. - С. 286-327.

81. Покровский, А. В. Может ли кардиолог спасти больного от инсульта? / А. В. Покровский // Кардиология. 2003. - № 3. - С. 4-6.

82. Покровский, А. В. Результаты неврологического обследования больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы в отдаленном послеоперационном периоде / А. В. Покровский и др. // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1985. № 1. - С. 3-7.

83. Попова, JI. М. Тяжелые формы мозгового инсульта и реанимация / JI. М. Попова // Проблемы современной неврологии: сб. науч. тр. М.,1976. С. 249-256.

84. Постоялко, А. С. Современное состояние проблемы инвазивного лечения стенозов коронарных артерий у больных ИБС / А. С. Постоялко, Ю. П. Тараканов // Медицинские новости. 2006. - Т. 2, №8.-С. 50-61.

85. Ребров, А. П. Роль воспалительных и инфекционных факторов в развитии атеросклероза / О. Ю. Реброва, И. В. Воскобой // Терапевтический архив. 2004. - № 1. - С. 78-82.

86. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА / О. Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002. - С. 312.

87. Ромазина, Т. А. Когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. А. Ромазина. Иркутск, 2010.

88. Ромазина, Т. А. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / Т. А. Ромазина, С. Б. Саютина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СПб., 2008. - С. 118-119.

89. Ромазина, Т. А. Влияние милдроната на высшие мозговые функции у больных ишемической болезнью сердца / Т. А. Ромазина, С. Б. Саютина II Кардионеврология: материалы I Национального конгресса.- М., 2008. С. 273.

90. Рустамова, Я. К. Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий: автореф.дис. канд. наук / Я. К. Рустамова. М., 2006.

91. Савич, В. Н. Патологические изменения экстра- и интракраниальных артерий и инфаркт мозга / В. Н. Савич. Минск, 1987.-С. 6

92. Садовникова, И. И. Профилактика ишемической болезни сердца / И. И. Садовникова // Да Сигна. Журнал для фармацевтов и провизоров. 2005. - № 9. - С. 51-53.

93. Сандринов, В.А. Ультразвуковые методы в оценке сосудисто-мозговой недостаточности / В. А. Сандринов, Е. Ф. Дутиков // Здравоохранение и медицинская техника. 2005. - № 3. - С. 36.

94. Свистов, Д. В. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий каротидного бассейна (диагностика, показания, противопоказания, перспектива) / Д. В. Свистов // Неврологу от других специалистов. 2005. - Т. 1, № 1. - С. 59.

95. Симоненко, Б. В. Превентивная кардионеврология / Б. В. Симоненко, Е. А. Широков. СПб: Фолиант, 2008. - 224 с.

96. Скрылев, С. И. Хирургическое лечение множественных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнов / С. И. Скрылев, В. Л. Щипакин, А. Ю. Кощеев, Н. А. Назарова // Атмосфера. Нервные болезни. 2009. - № 1.

97. Стулин, И. Д. Эволюция каротидного атеросклероза под влиянием терапии аторвастатином по данным дуплексного исследования / И. Д. Стулин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. - № 11.- С. 31-35.

98. Сусеков А. В. Комбинированная гиполипидемическая терапия / А, В. Сусеков // Атмосфера. Кардиология. 2004. - № 3. - С. 24.

99. Суслина, 3. А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь / 3. А. Суслина // Инсульт : прил. к «Журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова». 2007. - Спецвыпуск. - С. 36-37.

100. Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / 3. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. М.: Медпресс-информ, 2006. - С. 256.

101. Суслина, 3. А. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения /3. А. Суслина, М. М. Танашян, О.В. Лагода // Атеротромбоз. 2009. - № 2. - С. 60-67.

102. Суслина, 3. А. Современное состояние и перспективы кардионеврологии / 3. А. Суслина, А. В. Фонякин, М. А. Пирадов // Кардионеврология: аналитический обзор I Национального конгресса. -М., 2008.

103. Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы / 3. А. Суслина // Кардионеврология: труды I Национального Конгресса / под ред. М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. М., 2008. - С. 7-10.

104. Сыркин, А. Л. Особенности атерогенной модификации липидов у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом / А. Л. Сыркин, О. А. Азизова, С. В. Дриницина // Клиническая медицина. 2001,- № 4.- С. 25-29.

105. Титов, В. Н. Кардинальные вопросы патогенеза атеросклероза: настоящее и перспективы / В. Н. Титов // Терапевтический архив. -2001.-№ 12.-С. 78-82.

106. Титов, В. Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, структура и спецефические свойства / В. Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 8. - С. 3-9.

107. Тодуа Ф. И. Атеросклеротические поражения / Ф. И. Тодуа // Кардиология. 2003. -№3.-С. 50.

108. Трошин, В. Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В. Д. Трошин, В. М. Трошин. Н. Новгород, 1993. - 269 с.

109. Федотенков И. С. Рост мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике кальциноза коронарных артерий / И. С. Федотенков и др. // Кардиологический вестник. 2007. - Т. 2, № 1. -С. 45-50.

110. Фонякин А. В. Сосудистые поражения и атеросклероз / А. В. Фонякин // Атмосфера. Нервные болезни. 2008. - № 3. - С. 2.

111. Чазов, Е. И. Взгляд из прошлого в будущее / Е. И. Чазов // Терапевтический архив.- 2004.- № 6. С. 8-15.

112. Чазов, Е. И. История изучения атеросклероза: истины, гипотезы, спекуляции / Е. И. Чазов // Терапевтический архив. -1998.-№9.- С. 9-16.

113. Чазов, Е. И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Е. И. Чазов // Терапевтический архив. 2002. - № 9. - С. 5-8.

114. Чазов, Е. И. Реальность и надежды кардиологии / Е. И. Чазов // Вестник РАМН.-2003.-№ 11.-С. 3-6.

115. Шевченко, О. JI. Гомоцистеин новый фактор риска атеросклероза и тромбоза: лекция / О. Л. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 10.

116. Шляхто, Е. В. Клеточные и молекулярно-генетические аспекты эндотелиальной дисфункции / Е. В. Шляхто, О. А. Беркович, О.М. Моисеева // Вестник РАМН. 2004.- № 10.- С. 50-52.

117. Шмидт, Е. В. Классификация сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт, Г. А. Максудов // Журналневропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1971.- № 71. - С.3.11.

118. Шпрах, В.В. Влияние артериальной гипертензии на когнитивные функции больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий / В. В. Шпрах, С. Б. Саютина, Т. А. Ромазина //Сибирский медицинский журнал. 2009. - № 2. - С. 40-42.

119. Шпрах, В. В. Влияние милдроната на когнитивные функции больных с кардиоцеребральной патологией / В. В. Шпрах, С.Б. Саютина, Т. А. Ромазина // Сибирский медицинский журнал. -2008. № 5. - С. 84-86.

120. Шпрах, В. В. Лечение когнитивных нарушений при сердечнососудистых заболеваниях: методические рекомендации / В. В. Шпрах, С. Б. Саютина, Т. А. Ромазина. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - С. 24.

121. Шульга, А. Л. Артериальная гипертония и атеросклеротический стеноз сонных артерий / А. Л. Шульга, Н. И. Гайдукова, Е.В. Трофимов, X. А. Хардава // Материалы 9-го конгресса РОХМиИЭ. Суздаль, 2008. - С. 126.

122. Щипакин, В. Л. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью: автореф. дис. . канд. мед. наук/В. Л. Щипакин. М., 2005.- 15 с.

123. Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике / Н. Н. Яхно // Неврологический журнал.- 2006.- Прил. 1.- С.4.12.

124. Яхно, Н. Н. Сопоставление клинических и МРТ данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Двигательныенарушения / Н. Н. Яхно, О. С. Левин, И. В. Дамулин // Неврологический журнал. 2001. - № 2. - С. 10-16.

125. Яхно, Н. Н. Сопоставление клинических и МРТ данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2. Когнитивные нарушения / Н. Н. Яхно, О. С. Левин, И. В. Дамулин // Неврологический журнал. 2001. - № 3. - С. 10-19.

126. Akselrod, S. Haemodynamic regulation: investigation by spectral analyses / S. Akselrod, D. Gordon, J. B. Madwed // Am. J. Physiol. 1985. -Vol. 249. - P. 867-875.

127. Alberts, M. J. Recommendations for comprehensive stroke centers: A consensus statement from the brain attack coalition / M. J. Alberts, R, E. Latchaw, W. R. Selman // Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 1597 -1616.

128. Alberts, M. J. Recommendations for the establishment of primary stroke centers / M. J. Alberts, G. Hademenos, R. E. Latchaw // Brain attack coalition. JAMA. 2000. - Vol. 283. - P. 3102-3109.

129. Antioxidation and cardiovascular disease: a review / J. E.Manson etc. // J. Am. Coll. Nutr. 1993. - Vol. 2.

130. Arad, У. Therapeutic strategies for coronary atery disease beyond low-density lipoprotein (LDL)-Iowering / У. Arad, V. Saxena // Curr.Pharm. Des. 1999. - Vol. 5, № 1. - P. 1-10.

131. Austin, M. Hypertrigliceridemia as a cardiovascular risk factor / M.

132. Austin, J. Hokanson, K. Edwards // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81. - P. 78-128.

133. Babikian, V. L. Transcranial Doppler Ultrasonografy / V. L. Babikian, Z. R. Wechsler. St. Zouis. Baltimore : Mosby, 1993. - 323 p.

134. Bailey, C. M. H. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg./ C. M. H. Bailey. -2003,-Vol. 25. 131 p.

135. Berliner, J. A. The rolt of oxidized lipoproteins in atherogenesis / J.A.Berliner, J.W. Heinnecke // Free Radic.Biol.Med. 1996. - Vol. 20.- P. 707-727.

136. Betteridge, D. J. Clinicians Guide to lipids and Coronary Heart Disease / D. J. Betteridge, J. M. Morrell // Chapman & HALL medical London, Weinheim. New York-Tokio-Melborne-Madras. 1998. - P. 276.

137. Bhatt, D. L. For the REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis / D. L. Bhatt // JAMA. 2006. - Vol. 295.-P. 180-189.

138. Biller, J. Guidelines for carotid endarterectomy: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, american heart association / Biller J. etc. // Stroke. 1998. - Vol. 9. - P. 526.

139. Blackburn, H. Atherosclerosis and coronary heart disease. Strategy for change: a population approach to prevention / H. Blackburn // Atherosclerosis/ ed. N. H. Fige, P. J. Nestel. 1986. - Vol. 2. - P. 15-29.

140. Brainin, M. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by efhs scientific task forces—revised recommendations 2004 / M. Brainin, M. Barnes, J.C. Baron // Eur J Neurol. 2004. - 11. - P. 577581.

141. Brainin, M. Acute neurological stroke care in europe: Results of the european stroke care inventory / M. Brainin, N. Bornstein, G. Boysen // Eur J Neurol. 2000. - Vol. 7. - P. 5-10.

142. Chapman, M. J. LDL subfractions: properties and functions / M. J. Chapman //Atherosclerosis. 1995. - P. 977-979.

143. Cowie, M. R. Coronary artery disease: New epidemiological insights/ M. R. Cowie // J Roy. Coll. Physicians (London). 1999. - Vol. 33, № 1.- P. 8-12.

144. Engel, H. J. Relation between coronary obstraction, left ventricular motion and regional myocardial flow in single-vessel coronary artery disease/ H. J. Engel, P. R. Lichten, G. Hungeshagen // Z. Kardiol. 1982. -Vol.71. - P. 326-333.

145. Engelter, S. T. Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: Incidence, severity, fluency,etiology, and thrombolysis / S. T. Engelter, M. Gostynski, S. Papa // Stroke. 2006. - 37. - P. 1379-1384.

146. Enhanced susceptibility of low-density lipoproteins to oxidation in coronary artery bypass patients with progression of atherosclerosis/ Y.B.Derijke etc. // Clin. Chim. Acta. 1995. - Vol. 243. - P. 137-149.

147. European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management update 2003. Cerebrovascular Disease. - 2003. - Vol. 16. - P. 311-337.

148. Evans, A Lipids and cardiovascular disease: ephemeral and elusive receptors / A. Evans // Quart. J. Med. 1993. - Vol. 86. - № 2.- P. 77-80.

149. Extent of Cerebral White Matter Lesions Is Related to Changes of Circadian Blood Pressure Rhythmicity / D. Sander etc. // Arch. Neurol.2000.-Vol. 57.-P. 1302-1307.

150. Foody, J. M. Patterns of secondary prevention in older patients undergoing coronary artery bypass grafting during hospitalization for acute myocardial infarction / J. M. Foody, F. D. Ferdinand, D. Galusha // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 24-28.

151. Giller, C. A. Bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound / C. A. Giller // Acta Neurochir. 1991. -Vol. 108.-P. 7-14.

152. Glantz, S. A. Passive smoking and heart disease: mechanisms and riskl / S. A.Glantz, W. W. Parmley // JAMA. -1995.- Vol. 273. P. 10471053.

153. Gronholdt, M. Ultrasonic Echolucent Carotid Plaques Predict Future Stroke/ M. Gronholdt, B. Nordestgaard, T. Schroederet //Circulation.2001.-Vol. 104-P. 68-73.

154. Gullo, A. Ingredients of organ dysfunction failure / A. Gullo, G . Berlot // World Journal of Surgery. 1996. - Vol. 20, № 4. - P. 430-436.

155. Halpern M. J. Lipids and atherosclerosis / M. J. Halpern // Mol. Aspects. Med. 1995. - Vol. 16. - P. 509-710.

156. Hankey, G. Stroke treatment and prevention: anevidence-based approach / G. Hankey // Cambridge University Press. 2005. - P. 536 .

157. Hegele, R. A. The pathogenesis of atherosclerosis / R. A. Hegele // Clin. Chim. Acta. 1996. - Vol. 246. - P. 21-38.

158. Howard, G. Extracranial carotid atherosclerosis in patients with and without transient ischemic attack and coronary artery disease / G. Howard, J. T. Ryu, G. W. Evans // Atherosclerosis. 1990. - № 10. - P. 714-719.

159. Juttler, E. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (destiny): A randomized, controlled trial / E. Juttler, S. Schwab, P. Schmiedek // Stroke. 2007. - P. 25182525.

160. Komrad, M. S. Myocardial infarction and stroke / M. S. Komrad // Neurology. 1984. - Vol. 34, № 11. - p. 1403 - 1409.

161. Langhorn, O. J. MacDonald / O. J. Langhorn, L. Stott, J. Robertson // Stroke. 2000. - Vol. 31(6). - P. 1223-1229.

162. Leong, H. Influence of the location of left anterior descending coronary artery stenosis on left ventricular function during exercise / H. Leong, R. H. Jones // Circulation. 1982. - Vol. 65. - P. 109-114.

163. Liapis, C. Carotid stenosis: Factors affecting symptomatology / C. Liapis, J. Kakisis, A. Kostakis // Stroke. 2001. - 32. - P. 2782-2786.

164. Lindegaard, K. F. Doppler diagnosis intracranial artery occlusive disorders / K. F. Lindegaard, S. J. Bakke, R. Aaslid // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. - Vol. 749. - P. 509 - 518.

165. Lopez, A. O. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data / A. O. Lopez, C. O. Mathers, M. Ezzati // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 1747-1757.

166. Mc Kee M. Patterns of smoking in Russia / M. Mc Kee, M. Bobak, R. Rose // Tabacco Control. 1998. - Vol.7. - P. 22-26.

167. Mc Kee, M . Patterns of smoking in Russia / M. Mc Kee, M. Bobak, R. Rose // Tabacco Control. 1998. - Vol.7. - P. 22-26.

168. Melikian, N. The pathophysiology and clinical course of the normal coronary angina syndrome (cardiac syndrome X) / N. Melikian, B. De Bruyne, W. F. Fearon // Progr. in Cardiovasc Dis. 2008. - Vol. 50, № 4.-P. 294-310.

169. Molina, C. Impaired cerebrovascular reactivity as a risk marker for first-ever lacunar infarction: a case-control study / C. Molina, J. A. Sabin, J. Montaner// Stroke. 1999. - Vol. 30. - P. 2296-2301.

170. O'Brien, J. T. Vascular cognitive impairment / J. T. O'Brien, T. Erkinjuntti, B. Reisberg // Lancet Neurol.- 2003. Vol. 2. - P. 89-98; 426432.

171. Ridker, P. Prospective studies of C-reactive protein as a risk factor cardiovasculare disease / P. Ridker, P. Haughie // J. lnvtst. Med. -1998. -Vol. 46.-P. 391-395.

172. Steinmetz, A. Treatment of dyslipoproteinemia in the metabolic syndrome / A. Steinmetz, S. Fenselau, J. Schrezenmeir // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001. - Vol. 109, № 4. - P. 548-559.

173. The NASCET-ACAS Plaque Project / C. Ficher etc. // Stroke. -1993. Vol. 24, № 12 (suppl.). - P. 19-36.

174. Troyer, A. Major carotid plaque surface irregularities correlate with neurologic symptoms / A. Troyer, D. Saloner, Xian Mang Pan // Vase Surg.- 2002. Vol. 35. - P. 741-747.

175. Tsiskaridze, A. Stroke With Internal Carotid Artery Stenosis / A. Tsiskaridze, G. Devuyst, G. R. de Freitas //Arch. Neurol. 2001. - Vol. 58.-P. 605-609.

176. Warlow, C. Deep vein thrombosis of the legs after strokes / C.

177. Warlow, D. Ogston, A. S. Douglas // BMJ. 1976. - Vol. 1. - P. 11781183.

178. Warlow, C. P. Stroke : a practical guide to management / C. P.Warlow, MS van Gein Dennis // Oxford and Northampton: Blackwell Science. 2nd ed. - 2002. - P. 223-301.

179. Witztum, J. L. Role of oxidized low density lipoproteins in atherogeTesis / J. L. Witztum, D. Steinberg // J.CÜT.lnvest. 1991. - Vol. 88.-P.1785-179.

180. Zekry, D. Degenerative and vascular lesions of the brain have synergistic effects in dementia of the elderly / D. Zekry, C. Duyckaerts, R. Moulias // Acta Neuropatology. 2002. - 103. - P. 481-487.

Оглавление диссертации Воркушина, Анна Александровна :: 2011 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Воркушина, Анна Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Воркушина, Анна Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций