Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика)

Емелин, Андрей Юрьевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Емелин, Андрей Юрьевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика)

На правах рукописи

ЕМЕЛИН Андрей Юрьевич

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ (ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004614685

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

ОДИНАК Мирослав Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лобзин Сергей Владимирович Клочева Елена Георгиевна Помников Виктор Григорьевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П.Павлова»

Защита состоится «29» декабря 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Минобороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Минобороны

Российской Федерации

Автореферат разослан « ^ » ноября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост частоты острых и хронических форм цереброваскулярной патологии, что позволяет рассматривать сосудистые заболевания головного мозга как актуальную социально-медицинскую проблему, и даже как «эпидемию XXI века» (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. и др., 2005; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Суслина З.А., 2006). В Российской Федерации регистрируется более 450000 случаев инсульта в год, неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя более 700 человек на 100000 населения (Инсульт ..., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Белоусов Ю.Б., Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. и др., 2005). Несвоевременная диагностика, неадекватные профилактика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии закономерно сопровождаются прогрессированием заболевания и развитием выраженных нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов (Одинак М.М. и др., 1997; Иванова Г.Е. и др., 2007).

Среди разнообразных неврологических симптомов, развивающихся вследствие органических поражений головного мозга, особое место занимают нарушения когнитивных функций, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов (Михайленко A.A. и др., 1996; Дамулин И.В. и др., 2005; Макаров А.Ю., 2006; Парфенов В.А., 2006; Яхно H.H., 2006; Левин О.С. и др., 2007; Помников В.Г. и др., 2009).

Вопросы нозологической дифференциации различных вариантов когнитивных нарушений, в том числе и при цереброваскулярной патологии, разрабатываются на протяжении многих лет, однако, остается до конца неуточненным само определение сосудистых когнитивных расстройств, отсутствуют общепринятые классификация и критерии диагностики (Chabriat H., Bousser M., 2006; Erkinjuntti T., Gauthier S., 2009). Противоречивыми являются данные о значении цереброваскулярной патологии в развитии дегенеративных и смешанных типов когнитивных расстройств (Литвиненко И.В. и др., 2010; de la Torre J., 2002; Jellinger К., Attems J., 2005).

Согласно эпидемиологическим данным в большинстве стран мира сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера, составляя около 20-25% всех случаев (Kuller L. et al., 1998). Заболеваемость сосудистой деменцией варьирует от 1,5 до 3,3 случаев на 1000 человек пожилого возраста (Ruitenberger A. et al., 2001; Di Carlo A. et al., 2002).

инсульт. Сегодня очевидно, что ведущей причиной формирования сосудистых когнитивных нарушений является хроническая ишемия мозга, приводящая к структурным изменениям белого и серого вещества головного мозга (Дамулин И.В., 1999; Яхно H.H., Захаров В.В., 2002; van Swieten J. et al., 1996; Esiri M. et al., 1997; Roman G. et al., 2002; Wen H. et al., 2004).

Длительное время когнитивные нарушения сосудистой этиологии ассоциировались преимущественно с сосудистой деменцией, тем самым как бы отрицалась возможность существования и выявления «додементных стадий». Сегодня, с развитием концепции сосудистых когнитивных расстройств и изменением представлений о формировании когнитивного дефицита, не вызывает сомнений положение, что умеренные когнитивные нарушения могут быть прообразом не только деменции альцгеймеровского типа, но и других типов деменции, в том числе сосудистой (Яхно H.H. и др., 2006; Meyer J. et al., 2002). Между тем, до настоящего времени не разработаны общепринятые критерии умеренных сосудистых когнитивных нарушений, стандарты диагностики и лечения данных состояний (Захаров В.В., 2006).

Большую роль в диагностике этиологии когнитивных нарушений сыграло внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые сегодня используются как рутинные методики. В то же время, чувствительность и специфичность нейровизуализационных критериев сосудистой деменции не полностью удовлетворяют потребностям практической медицины, нет единого мнения о значении различных повреждений вещества мозга для развития сосудистых когнитивных нарушений (Дамулин И.В., 1999; Hsu Y. et al., 2001; van Straaten E. et al., 2004). С появлением методов функциональной нейровизуализации, таких как ОФЭКТ и ПЭТ, появилась возможность не только раннего выявления нарушений функции головного мозга, но и изучения закономерностей формирования различных вариантов когнитивных нарушений (Silverman D., 2004; Petrella J. et al., 2003; Johnson K. et al., 1998). В то же время, окончательно не определены роль и место этих современных методик в повседневной клинической практике. В России до настоящего времени не проводилось значимых исследований по возможностям использования методов функциональной нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных нарушений.

Патоморфологические исследования при сосудистой деменции, в основном, ограничиваются описанием структурных повреждений головного мозга и церебральных сосудов. Однако до настоящего времени нет четких рекомендаций, какие изменения вещества головного мозга должны рассматриваться как сосудистые и каков их вклад в развитие когнитивных нарушений (Knopman D. et al., 2003; Pantoni L. et al., 2006). Нет детального сравнительного изучения патоморфологических изменений при сочетанном сосудисто-дегенеративном процессе с помощью методов не только световой, но и электронной микроскопии.

В последние годы в области профилактики и лечения когнитивных нарушений достигнуты определенные успехи, что обусловлено появлением

современных медикаментозных средств, способных влиять на патогенез формирования когнитивного дефицита (Гаврилова С.И., 2007; Erkinjuntti Т. et al., 2004; Kavirajan Н., Schneider L., 2007). Вместе с тем, сегодня нет общепринятых схем терапии сосудистых когнитивных нарушений, поэтому разработка рекомендаций по дифференцированному назначению препаратов при различных клинико-патогенетических вариантах является чрезвычайно актуальной.

Таким образом, детальное изучение этиопатогенетических и клинических закономерностей развития различных вариантов когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии является важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования - установить этиопатогенетические закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений и усовершенствовать их диагностику с использованием комплекса клинико-нейровизуализационных критериев.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические и патогенетические факторы, клинико-нейропсихологические особенности различных вариантов когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни.

2. Определить диагностические возможности методов структурной (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и функциональной (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии) нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных расстройств.

3. Выявить особенности региональных нарушений перфузии и метаболизма головного мозга на разных стадиях сосудистых когнитивных нарушений.

4. Изучить значение сопутствующего нейродегенеративного процесса в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной болезнью.

5. Провести сопоставление и анализ данных нейропсихологического тестирования, структурной и функциональной нейровизуализации у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.

6. Сравнить морфологические изменения сосудов головного мозга, нейронов, синапсов, белого вещества в различных церебральных структурах на аутопсийном материале умерших больных с цереброваскулярной и нейродегенеративной патологией.

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного сравнительного клинико-нейропсихологического и нейровизуализационного обследования больных с сосудистыми когнитивными нарушениями систематизированы основные варианты когнитивных расстройств при цереброваскулярной патологии.

Выявлены закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений в зависимости от этиологических и

патогенетических факторов. Определены наиболее значимые клинические и нейропсихологические проявления различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений.

Установлена диагностическая значимость компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99тТс)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18-дезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений сосудистого, альцгеймеровского и смешанного типов.

Изучено состояние основных сфер когнитивной деятельности на различных стадиях когнитивного дефицита в сопоставлении с результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99тТс)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18-дезоксиглюкозой.

Проведен детальный анализ информативности традиционных диагностических исследований и методов функциональной лучевой нейровизуализации при смешанном варианте когнитивных нарушений.

Показана возможность применения методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99шТс)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18-дезоксиглюкозой для изучения феномена «подкорково-коркового разобщения» при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений.

Подробно представлены варианты структурных и ультраструктурных изменений нейронов, глиальной ткани, синапсов, сосудов по результатам патоморфологического исследования материала, полученного из различных отделов головного мозга пациентов, страдавших при жизни деменцией.

Методологически исследование выполнено на основе системного структурно-функционального подхода и направлено на выявление взаимосвязанных показателей, отражающих закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных расстройств.

Диссертационное исследование выполнялось на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Установлено влияние сопутствующего нейродегенеративного процесса на характер и выраженность когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Изучены характер и локализация нарушений перфузии и метаболизма головного мозга при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений, альцгеймеровской патологии и смешанных сосудисто-нейродегенеративных нарушениях. Показано, что использование методов функциональной лучевой нейровизуализации позволяет повысить точность диагностики и дополнить представление о патогенезе когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Разработаны дополнительные ОФЭКТ и ПЭТ-маркеры ранней диагностики когнитивных нарушений различной этиологии и маркеры прогрессирования заболевания. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с цереброваскулярной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Когнитивные нарушения различной степени выраженности являются одним из ведущих клинических синдромов цереброваскулярной болезни, для выявления и дифференцировки которых необходимо проведение комплексного клинико-нейропсихологического и нейровизуализационного обследования.

2. Включение в диагностический алгоритм однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии дает возможность существенно повысить точность нозологической диагностики когнитивных нарушений.

3. Нейродегенеративный процесс усугубляет выраженность и способствует прогрессированию когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, в практику неврологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко (г. Москва), 442 Окружного клинического военного госпиталя (г. Санкт-Петербург). Материалы исследования нашли отражение в трудах Военно-медицинской академии, учебниках, руководствах, монографии, научных статьях, методических рекомендациях.

дня основания первого в мире рентгенорадиологического института» (г. Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2008), IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии» (г. Москва, 2008), научно-практической конференции «Церебро-кардио-ренальный континуум - междисциплинарный подход в гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (г. Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2009), Конгрессе неврологов и нейрохирургов г. Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы клинической неврологии и нейрохирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009), 8-й Межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной Войне и 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2010), на заседаниях общества неврологов Санкт-Петербурга (2004, 2006, 2008, 2009).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: нервных болезней, рентгенологии и радиологии, психиатрии ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова 16.09.2010.

По материалам диссертации опубликовано 70 работ, в том числе 14 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад. Автором было проведено комплексное клинико-нейропсихологическое обследование всех пациентов, включенных в исследование. Обработка и кодирование данных структурной и функциональной нейровизуализации осуществлялись совместно с врачом-рентгенологом при непосредственном участии автора. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, анализ и статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 410 страницах, включающих 310 страниц аналитического текста, 99 рисунков, 51 таблицу, приложения. Список литературы содержит 124 источника на русском и 314 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами обследовано 404 человека, из них 317 человек составили основную группу, включавшую 175 больных с сосудистыми когнитивными нарушениями, 57 больных с когнитивными нарушениями смешанной этиологии, 85 пациентов с болезнью Альцгеймера. 55 человек составили контрольную группу. У 32 пациентов выявлены другие причины когнитивных нарушений.

Диагностика синдрома деменции проводилась на основании критериев МКБ-10. При диагностике нозологической формы деменции руководствовались критериями NINDS-ADRDA и NINDS-AIREN, шкалой Хачинского (Hachinski V.C., 1978). Диагностика УКН осуществлялась на основании критериев, предложенных R.Petersen (Petersen R.,1999; Touchon J.,2004). Степень выраженности когнитивных нарушений определялась на основании клинической рейтинговой шкалы деменции (CDR) и шкалы общих нарушений (GDS) (Hughes С. et al., 1982; Reisberg В. et а!., 1982).

Для детального анализа были использованы результаты обследования 317 пациентов с различными вариантами когнитивных нарушений (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных по основным вариантам когнитивных нарушений, полу и возрасту

Варианты когнитивных нарушений Количество больных (М/Ж) Средний возраст, лет (ш±сг).

Постинсультный 65 (52/13) 65,6+10,1

Стратегический 8(7/1) 66,6+10,4

Субкортикальный 92(69/23) 66,9+10,1

Постгеморрагический 10(7/3) 62,8+8,9

Смешанный 57(26/31) 70,9+7,6

Альцгеймеровский 85(35/50) 69,4+8,1

Всего 317 67,9+9,4

Для сравнительной оценки результатов нейропсихологического исследования были обследованы 47 практически здоровых человек (28 мужчин и 19 женщин, в возрасте 68,7+5,3 года). Для получения контрольных нормативных данных КТ, МРТ, ОФЭКТ и ПЭТ были выполнены 8 практически здоровым лицам (5 мужчин и 3 женщины) в возрасте 64,2+5,4 года.

Клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов А.В.,1959; Михайленко А .А., 2001; Скоромец А.А. и др., 2007).

Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим методикам: 1) Краткая шкала оценки психического статуса (Folstein М. et al., 1975); 2) Комплексная шкала оценки

деменции Маттиса (Mattis S., 1976); 3) Когнитивный раздел шкалы оценки степени выраженности болезни Альцгеймера (англ. Alzheimer's Disease Assessment Scale - ADAS-^Cog) (Rosen W. et al., 1984); 4) повторение цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler, D., 1945); 5) тест «слежения» (Reitan R., 1955); 6) тест «5 слов» (Grober Е. et al., 1988); 7) тест «10 слов» (Лурия А.Р., 1969); 8) тест «узнавание рисунков» (Лурия А.Р., 1969); 9) «Батарея исследования лобной дисфункции» (Dubois В., et al., 2000); 10) тест рисования часов (Sunderland Т. et al., 1989); 11) методика «вербальных ассоциаций» (Borkowski J. et al., 1976); 12) бостонский тест называния (Kaplan Е. et al., 1983).

Степень выраженности эмоциональных и поведенческих расстройств оценивали с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton М., 1967), гериатрической шкалы депрессии (Yesavage J., Sheikh J., 1986), комплексной шкалы оценки нейропсихиатрических симптомов (Cummings J. et al., 1994).

Лабораторные исследования

Всем больным проводился анализ крови на содержание глюкозы, уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов. У 56 больных определялось содержание витамина Bj2, фолиевой кислоты и гомоцистеина. У 37 пациентов проведен анализ полиморфизма фрагментов гена АПОЕ.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга

KT и МРТ головного мозга выполнялись соответственно на компьютерном томографе «Somatom Emotion Duo» и на установках серии Magnetom фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5Т и 0,2Т.

Выраженность атрофических KT и МРТ изменений оценивали полуколичественным методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов - отсутствуют изменения; 1 балл - незначительные изменения; 2 балла - умеренные изменения и 3 балла - выраженные изменения. Выраженность лейкоареоза по данным МРТ оценивали по шкале P.Scheltens с соавт. (1993), в собственной модификации. Изменения в перивентрикулярной области оценивали на аксиальных срезах на уровне максимальной ширины тел боковых желудочков головного мозга по 3-х балльной системе: 0 баллов - нет изменений; 1 балл - размеры зон измененного сигнала до 5 мм; 2 балла -размеры зон измененного сигнала 6-10 мм. Учитывались изменения вблизи передних, задних рогов и вдоль тел боковых желудочков с обеих сторон. Наличие гиперинтенсивных сигналов в субкортикальных отделах лобных, теменных, височных и затылочных долей оценивалось следующим образом: 0 баллов - нет изменений; 1 балл - наличие единичных (до 5) очагов размерами до 3 мм; 2 балла - наличие единичных очагов размерами 4-10 мм; 3 балла -наличие более 6 очагов размерами 4—10 мм; 4 балла - наличие хотя бы одного очага размерами свыше 11 мм; 5 - наличие сливных очагов. Количество лакун подсчитывалось в субкортикальных отделах лобных, теменных, височных, затылочных долей, базальных ганглиях, зрительных буграх. Количественная оценка кодировалась баллами: 0 - нет очагов; 1 балл - единичные очаги; 2 балла - наличие от 3 до 5 очагов; 3 балла - более 5 очагов.

Методика перфузиониой однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с 1"Я1Тс]-ГМПАО

Перфузионную ОФЭКТ головного мозга выполняли на гамма-камере Е-САМ Variable Angle с использованием радиофармпрепарата ""Тс-ГМПАО с активностью 350-500 МБк. На первом этапе проводили динамическую энцефало-ангиосцинтиграфию, на втором - томографию головного мозга с расчетом показателей регионарной перфузии. После реконструкции изображений определялись среднее значение общего мозгового кровотока (мл/100г/мин), коэффициент мозговой перфузии (мл/100г/мин), сосудистый коэффициент, затем оценивалась перфузия в различных областях головного мозга. За зоны интереса принимались: мозжечок, корковые и подкорковые отделы лобных долей, медио-базальные отделы височных долей, базальные ганглии, хвостатое ядро, таламус, теменные доли, затылочные доли. Полученные результаты в различных зонах мозга сопоставлялись с соответствующими значениями в мозжечке и с контрольными результатами, и кодировались в баллах следующим образом: снижение перфузии до 10% - 1 балл, на 11-20% - 2 балла, на 21-30% 3 - балла, на 31-40% - 4 балла, на 4150% - 5 баллов, на 51-60% - 6 баллов, на 61-70% - 7 баллов, на 71-80% - 8 баллов, на 81-90% - 9 баллов, на 91-100% -10 баллов.

Методика позитронной эмиссионной томографии головного мозга с 18F-<W

ПЭТ выполняли на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе «Биограф» фирмы «Siemens» (Германия). Часть пациентов была обследована на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+ фирмы «Siemens».

Для ПЭТ исследований использовался РФП - 18Р-ФДГ (период полураспада 110 минут; объемная активность 300-700 МБк на 1мл). Данные представляли в виде количественного показателя метаболической активности ткани - стандартизированного уровня захвата РФП «Standard Uptake Value (SUV)». В дальнейшем КТ и ПЭТ данные отправлялись на диагностическую станцию с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации (Fusion). Обработка данных включала вычисление отношений радиоактивности, накопленной в области интереса по отношению к контралатеральной зоне и к среднему значению данного показателя во всей коре головного мозга (в процентах). Для статистической обработки использовали специально разработанную рейтинговую шкалу: снижение метаболизма 18Р-ФДГ на 11-20% оценивали в 1 балл; на 21-30% - в 2 балла; на 31—40% - в 3 балла; при превышении более чем на 40% -в 4 балла.

Материал и методики патоморфологического исследования

Для исследования были взяты макропрепараты головного мозга 4-х умерших с деменцией альцгеймеровского типа и семерых умерших с дисциркуляторной энцефалопатией, среди которых в трех случаях заболевание сопровождалось деменцией. В качестве группы сравнения был использован материал, полученный у 4-х погибших от несовместимой с жизнью травмы.

Проводилось поэтапное посмертное МРТ-патоморфологическое исследование. Фиксация препарата головного мозга осуществлялась в растворе нейтрального формалина в течение 1 месяца. Посмертное МРТ-исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «Signa Infinity» General Electric (1,5 Тесла). Проводилось изготовление горизонтальных срезов с последующим сопоставлением макроскопических и МРТ-срезов и прицельным забором материала для гистологического исследования. Все микропрепараты окрашивались гематоксилином и эозином, также использовались окраски по методу ван-Гизон, импрегнация серебром по Футу, окраска Конго-рот, по методам Маллори, Шпильмейера и Ниссля. Производилась морфометрия с подсчетом числа нейронов в коре, а также клеток глии в белом веществе. Всего проведено исследование 958 образцов материала, из которых получено и оценено около 2350 препаратов. В ряде наблюдений проведено иммуногистохимическое исследование с геном онкосупрессором (Р-53), определение Fas-рецепторов, белка Bel, маркера митотической активности (Ki-67).

Материал для электронной микроскопии приготавливали по методике, разработанной Н.Д. Клочковым с соавт. (2003). Всего было проанализировано около 1500 элекгронограмм.

Общее количество выполненных исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общее количество обследованных лиц и использованных методов_

Категория обследованных Клинико-неврологический осмотр Нейро-психологическое обследование KT MPT ОФЭКТ ПЭТ Пато-морфологическое исследование

Больные, п=360 349 349 166 295 62 49 11

Контроль, п=59 55 47 8 8 8 8 4

Всего, п=419 404 396 174 313 70 57 15

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 (StatSoft®, Inc., USA). Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test). Сравнение независимых групп по количественному признаку осуществлялось при помощи Т-критерия Стьюдента (для двух групп), в случае ограничения его применимости -непараметрического критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U—test); при числе групп более двух использовался параметрический и непараметрический

дисперсионный анализ. Оценка связи между показателями выполнена с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона и регрессионного анализа, для переменных, измеренных в интервальной и ранговой шкалах, с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Для построения математических диагностических моделей использовался дискриминантный анализ. Нулевую гипотезу отвергали при вероятности р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений преобладали мужчины (80% при постинсультном варианте и 75% при субкортикальном варианте), при альцгеймеровском и смешанном вариантах -женщины (соответственно 58,8 и 54,4%), (р<0,001). ГБ II и III стадии чаще встречалась при сосудистых вариантах (при постинсультном варианте в 89,1%, при субкортикальном в 79,3%), в то время как при альцгеймеровском варианте в 49,3% и при смешанном варианте в 68,4% случаев (р<0,001). Сахарный диабет и курение чаще имели место у пациентов с сосудистыми вариантами (р<0,05). Установлена корреляционная связь когнитивных нарушений с наличием эпсилон-4 изоформы гена АПОЕ (/>=0,41; р<0,001), возрастом (р=0,27; р<0,001) и уровнем образования (/>= -0,14; р<0,05).

Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультным вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,4. Среди известных факторов риска чаще встречались ИБС (93,8%), артериальная гипертензия (92,3%), сахарный диабет (38,4%), гиперхолестеринемия (36,9%) и курение (33,8%). Установлена корреляционная связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью артериальной гипертензии (р=0,25; р<0,05).

Неврологическая симптоматика и нарушения высших корковых функций в основном определялись локализацией очага поражения. Афазия выявлялась в 50,8% случаев, апраксия в 36,9%, агнозия в 16,9%, алексия в 6,2%, аграфия в 30,8%. Двигательные нарушения имели место у 89,2% пациентов, нарушения координации - у 72,3%, нарушения чувствительности - у 32,3%, гемианопсия -у 21,5%. В 86,1% случаев отмечались признаки псевдобульбарного пареза, в 10,8% - диспраксия ходьбы, в 20% - лобная симптоматика, в 7,7% — экстрапирамидные нарушения, в 6,2% - нейрогенный мочевой пузырь. Данные симптомы чаще встречались у пациентов с повторными инсультами и в большинстве случаев были ассоциированы с сопутствующей патологией белого вещества и подкорковых структур. Аффективные и поведенческие нарушения выявлялись соответственно в 20 и 33,8% случаев.

У пациентов с субкортикальным вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 4,9+2,8. Основными факторами риска были ИБС (91,3%), артериальная гипертензия (91,3%), сахарный диабет (26,1%),

з*

гиперхолестеринемия (41,3%), курение (26,1%). Артериальная гипертензия коррелировала с выраженностью когнитивных нарушений (/>=0,23; р<0,05). У 16,7 и у 5,5% обследованных пациентов выявлены соответственно одна или две аллели эпсилон-4 гена АПОЕ, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений по шкале ОББ (р=0,53; р<0,05).

Нарушения речи выявлялись в 22,8% случаев, апраксия в 32,6%, агнозия в 17,4%, алексия в 5,4%, аграфия в 22,8%. Нарушения речи характеризовались снижением плавности и беглости. Более часто наблюдались идеаторная и пространственная апраксия. Нарушения в двигательной сфере определялись у 69,6% пациентов, нарушения координации - у 68,5%, чувствительности - у 17,4%, гемианопсия - у 4,3%. В 85,9% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 33,7% - диспраксия ходьбы, в 21,7% - лобная симптоматика, в 17,4%-экстрапирамидные нарушения, в 14,1%-нейрогенный мочевой пузырь. Частота встречаемости вышеперечисленных симптомов увеличивалась по мере нарастания тяжести когнитивных нарушений (табл.3).

Таблица 3

Сопоставление частоты встречаемости неврологических синдромов и выраженности когнитивных нарушений, в процентах

Синдром С01*=0,5 СОЯ=1 СБЯ=2

Псевдобульбарный 74,4 92,9 100

Лобный 7,7 33,3 27,3

Диспраксия ходьбы 10,3 50 63,6

Экстрапирамидный 7,7 23,8 27,3

Нейрогенные тазовые нарушения 2,6 19 45,5

Суммарный балл «батареи лобных тестов» имел отрицательную корреляционную связь с наличием лобной симптоматики (/>= -0,28; р<0,01), псевдобульбарным синдромом (р= -0,29; р<0,01), диспраксией ходьбы (р= -0,49; р<0,0001), экстрапирамидным синдромом (р- -0,27; р<0,01), нейрогенным мочевым пузырем (р= -0,37; р<0,001).

Аффективные нарушения выявлялись в 48,9% случаев, при этом на более легких стадиях когнитивных нарушений частота эмоциональных расстройств была несколько выше. Поведенческие нарушения встречались в 45,6% случаев, частота их возрастала по мере прогрессирования когнитивных расстройств.

У пациентов со стратегическим вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,6. У всех пациентов встречались ИБС и ГБ, у половины - сахарный диабет и гиперхолестеринемия. У 4-х пациентов с левосторонними таламическими инфарктами наблюдались нарушения речи по типу динамической афазии. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, двигательные нарушения были выявлены у 6 пациентов, координаторные у 7, чувствительные у 3-х. Среди пациентов с локализацией поражения в базальных ганглиях во всех случаях отмечалась

экстрапирамидная симптоматика. У 2-х пациентов имели место аффективные расстройства, у 4-х - поведенческие нарушения.

При постгеморрагическом варианте ГБ и ИБС встречались у всех пациентов. Средние цифры артериального давления были максимальными среди всех вариантов, превышая показатели при альцгеймеровском (р<0,001), субкортикальном (р<0,05) и смешанном (р<0,001) вариантах. Сахарный диабет отмечался у 3-х пациентов, гиперхолестеринемия у 2-х, курение и злоупотребление алкоголем у 3-х. Нарушения высших корковых функций отражали локализацию очага поражения; афазия и аграфия наблюдались у 4-х пациентов, апраксия, агнозия и алексия - у 2-х. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, у 9 человек имелись двигательные нарушения, у 8 - координаторные нарушения, у 4-х - нарушения чувствительности, гемианопсия - у одного. Нарушения поведения отмечались у половины пациентов, эмоциональная неустойчивость у двух человек.

Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Среди основных факторов риска при альцгеймеровском варианте ИБС регистрировалась в 91,8% случаев, ГБ в 72,9%, сахарный диабет в 17,6%, гиперхолестеринемия в 28,3%, курение в 14,1%. У 29,8% пациентов выявлена одна патологическая аллель эпсилон-4 гена АПОЕ, у 21,6% - две аллели, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений. У лиц пожилого возраста и лиц с низким уровнем образования чаще встречались более выраженные когнитивные нарушения.

В клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций при незначительно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Нарушения речи выявлялись в 67,1% случаев, апраксия в 81,2%, агнозия в 77,6%, алексия в 54,1%, аграфия в 68,2%. Аффективные нарушения имели место в 28,2% случаев, поведенческие расстройства - в 27,1%. Частота поведенческих нарушений резко увеличивалась с увеличением выраженности когнитивных нарушений: от 12,5% среди пациентов с УКН до 50% среди пациентов с тяжелой деменцией.

У пациентов со смешанным вариантом среди факторов риска чаще встречались ИБС (94,7%), ГБ (82,5%), сахарный диабет (24,6%), гиперхолестеринемия (24,6%), курение (19,3%). У 36,8% пациентов выявлена одна аллель эпсилон-4 гена АПОЕ, у 10,5% - две аллели, что также соответствовало более выраженным когнитивным расстройствам. Нарушения высших корковых функций сочетались с очаговой симптоматикой, причем корковая дисфункция, как правило, преобладала. Нарушения речи выявлялись в 45,8% случаев, апраксия в 54,4%, агнозия в 56,1%, алексия в 28,1%, аграфия в 38,6%. Двигательные нарушения имели место у 61,4% пациентов, расстройства координации - у 45,6%, чувствительности - у 12,3%. В 84,2% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 8,9% - лобные симптомы, в 21,1% - диспраксия ходьбы, в 3,5% - экстрапирамидные нарушения, в 7,0% -нейрогенный мочевой пузырь. Аффективные нарушения наблюдались в 43,9%

случаев. Поведенческие нарушения встречались у 24,6% пациентов, сочетались с более тяжелым когнитивным дефицитом.

Особенности иейропсихологических проявлений у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

При постинсультном варианте на стадии УКН наиболее значимое снижение показателей выявлялось по тестам, отражающим состояние регуляторных функций и внимания. Монофункциональный амнестический тип наблюдался в 7,7% случаев, полифункциональный амнестический тип в 57,7% случаев, монофункциональный тип без мнестических нарушений в 34,6% случаев. Наиболее значимые различия между пациентами с УКН и легкой деменцией отмечались по следующим тестам: КШОПС, повторение цифр вперед и назад, шкала деменции Матисса, батарея лобных тестов, тесты «5» и «10» слов, тест рисования часов (уровень достоверности не менее р<0,01), таблица 4.

Таблица 4

Показатели основных иейропсихологических тестов у пациентов с постинсультным вариантом, баллы (X ± тг)

Методики СБЯ=0,5 СБ11=1 СОЯ=2 СОЛ=3 Все пациенты

(п=25) (п=33) (п=6) (п=1) (п=65)

ШДМ 122,3+1,7 113,1+3,1* 74+9,0 ### 74 110,2+3,2

КШОПС: 25,8+0,3 21,1+0,6*** 13,5+1,4### 9 22,0+0,6

БЛТ 13,3+0,6 11,0±0,6* 6,8+1,6### 3 11,4±0,5

Тест 5 слов 9,8+0,1 8,5+0,3** 7+1,1# 1 8,8+0,2

ТРЧ 7,8+0,3 6,2+0,4** 4,3+0,8# ' 5 6,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: * - р<0,05, ** -р<0,01, *** - р<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # -р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001.

Значительное нарушение регуляторных функций было характерным для пациентов с постинсультной деменцией. По субшкале «инициация» ШДМ средний балл у пациентов с легкой деменцией составил 28,3+1,2, с умеренной деменцией - 16,7+2,6 (р<0,001); по субшкале «концептуализация» - 30,8+1,2 и 18,3±4,5 (р<0,001); по «батарее исследования лобной дисфункции - 11,0+0,6 и 6,8+1,6 (р<0,001). Субтест «внимание» наиболее значимо был снижен у пациентов с умеренной деменцией - до 27,2+2,5 баллов (р<0,01). Прогрессирование когнитивного дефицита было обусловлено как ухудшением регуляторных функций и внимания, так и снижением памяти и способности к ориентировке.

У пациентов с многоочаговым поражением когнитивные нарушения были выражены в большей степени, при этом наибольшее значение имели интегративные показатели психической деятельности. Нам представляется, что именно наличие комплексной когнитивной дисфункции в большей степени, чем

очаговые нарушения высших корковых функций, должно приниматься во внимание при диагностике постинсультного варианта когнитивных нарушений.

При субкортикальном варианте монофункциональный амнестический тип УКН наблюдался в 12,8% случаев, полифункциональный амнестический тип -в 69,3%, монофункциональный тип без мнестических нарушений - в 17,9% случаев. Нарушения внимания и регуляторных функций также преобладали среди нейропсихологических симптомов у пациентов с УКН, но при этом были менее выраженными, в сравнении с постинсультным вариантом. Нарушения памяти проявлялись преимущественно снижением кратковременной памяти, хорошо корректировались подсказкой. Различия между пациентами с УКН и легкой деменцией были особенно значимыми по следующим показателям: ЩДМ и ее подшкалы «инициация», «праксис», «концептуализация», тест «повторения цифр вперед и назад», «тест слежения», КШОПС, батарея лобных тестов, вербальные ассоциации (уровень различий не менее чем, р<0,01). В меньшей степени на этом этапе прогрессировали мнестические расстройства, таблица 5.

Таблица 5

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с субкортикальным вариантом, баллы {X ± тг)

Методики СВЯ=0,5 (п=39) СОЯ=1 (п=42) СОЯ=2 (п=11) Все пациенты (п=92)

ШДМ 128,3+1,2 115,0+2,4*** 115,0+3,0 121,2+1,6

КШОПС: 26,2+0,2 21,7+0,5*** 15,8+1,2### 22,9+0,5

БЛТ 14,6+0,3 10,8+0,5*** 8,6+1,1# 12,2+0,4

Тест 5 слов 9,6+0,1 8,8+0,2* 5,5+1,0 ### 8,8+0,2

ТРЧ 7,8+0,3 6,8+0,3* 4,0+0,5### 6,9+0,2

Примечания: те же, что и в таблице 4.

Таким образом, нейропсихологические проявления характеризовались преимущественно нарушением внимания и регуляторных функций. Нарушения памяти проявлялись изменениями кратковременной памяти, при умеренной деменции наблюдался более распространенный характер мнестических расстройств - наряду с ведущим вторичным характером нарушений памяти страдало и собственно запоминание. Отмечалось более равномерное снижение основных показателей с большим нарушением праксиса, ориентировки, памяти, при менее выраженных речевых нарушениях в сравнении с постинсультным вариантом.

При стратегическом варианте нейропсихологический профиль можно было условно разделить на три субварианта в зависимости от локализации очага поражения: «таламический», «базальный» и «височный». «Височный» субвариант проявлялся выраженными расстройствами памяти по типу Корсаковского синдрома в сочетании с нарушениями речи, ориентировки во времени и пространстве, гнозиса. При «базальном» субварианте ведущими

были дизрегуляториые расстройства, также отмечались динамическая апраксия, нарушения речи, зрительно-пространственной ориентировки и счета. «Таламический» субвариант характеризовался выраженными мнестическими, нейродинамическими и речевыми нарушениями.

Нейропсихологический профиль пациентов с постгеморрагическими когнитивными нарушениями в целом был сопоставим с изменениями при постинсультных ишемических расстройствах. Основу нейропсихологических проявлений составляли нарушения внимания, регуляторных функций, речи.

Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Наибольшие изменения у пациентов с УКН альцгеймеровского типа были отмечены в отношении памяти. Пациенты с легкой деменцией имели значительно более выраженные изменения, что отражало быстрый срыв компенсаторных возможностей и лавинообразное нарастание когнитивного дефицита (табл. 6).

Таблица 6

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с альцгеймеровским вариантом, баллы (X ± тг)

Методики СОЯ=0,5 (п=16) СОЯ=1 (п=31) СБЯ=2 (п=24) соя=з (п=14) Все пациенты (п=85)

ШДМ: 129+1,8 101,5+4,8*** 66,6±7,3### 64,8+6,1 97+5,1

КШОПС: 26,6+0,5 19,4+0,5*** 14,1+0,7 ### 8,9+1,3&&& 17,5+0,7

БЛТ 15,2+0,4 10,3+0,5*** 7,2+0,4### 4,8+0,8&& 9,4+0,5

Тест 5 слов 9+0,4 6,0+0,3*** 3,4+0,4### 1,5+0,4&& 5,1+0,3

ТРЧ 7 ±0,5 5,0+0,3*** 3,4+0,4** 2,1+0,3& 4,4+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: *** - р<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: ## - р<0,01, ### - р<0,001; различия между умеренной и тяжелой деменцией: & - р<0,05, && - р<0,01, &&&-р<0,001.

Нарушения памяти носили первичный характер. Наиболее значимые различия отмечались по следующим показателям: субшкала «память» и суммарный балл ШДМ, КШОПС, называние цифр, батарея лобных тестов, тесты 5 и 10 слов, тест рисования часов, тест вербальных ассоциаций, (р<0,001), что позволяет рассматривать их изменение в динамике как прогностически неблагоприятный признак трансформации УКН в деменцию.

Изменения показателей всех комплексных шкал (КШОПС, ШДМ, АБАБ-Cog) при легкой деменции альцгеймеровского типа были максимальными по сравнению с другими вариантами. Средний балл по ШДМ составил 101,5+4,8, в то время как для постинсультного и субкортикального вариантов - 113,1+3,1 и 115,0+2,4 баллов (р<0,05 и р<0,01). По результатам теста «5 слов» средний балл составил соответственно 6,0+0,3, 8,5+0,3 и 8,8+0,2 (р<0,001). Грубо также страдала и семантическая память - 7,4+0,7 баллов. Кроме нарушений памяти,

были выражены расстройства речи, гнозиса, ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственной функции, мышления.

У пациентов с умеренной деменцией наиболее значимо ухудшались следующие показатели: суммарный балл ШДМ и подшкалы «инициация», КШОПС, батарея лобных тестов, тесты 5 и 10 слов (р<0,001). Прогрессировали в основном нарушения памяти, также отмечено появление новых маркеров -нарушений речи и активности. У пациентов с тяжелой деменцией наблюдался грубый распад когнитивной деятельности, мнестические нарушения оставались доминирующими.

Нейропсихологический профиль пациентов со смешанным вариантом-в целом сочетал в себе признаки как сосудистых, так и альцгеймеровского вариантов, занимая как бы промежуточное положение. В структуре УКН значительно чаще встречался амнестический полифункциональный вариант (73,4%); амнестический монофункциональный и монофункциональный без мнестических нарушений варианты имели место в 13,3% случаев каждый.

У пациентов с легкой деменцией наблюдалось достаточно равномерное снижение основных показателей, но прослеживалась тенденция к большему повреждению памяти, ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственной функции. На стадии умеренной и тяжелой деменции увеличивалась выраженность нарушений регуляторных функций и речи, при этом значимыми оставались нарушения памяти, ориентировки (табл. 7).

Таблица 7

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов со смешанным вариантом, баллы (X ± т^)

Методики СОЯ=0,5 (п=15) СЭ11=1 (п=33) СОЯ=2 (п=7) СОЯ=3 (п=2) Все пациенты (п=57)

ШДМ: 131,3+1,0 133,0+5,7*** 83,3±9;8### 56,5+2,5&& 115,8±4,9

КШОПС: 25,7+0,3 20,7+0,4*** 13,4+0,9### 10±1,0 20,7+0,6

БЛТ 14,6+0,9 11,1+0,6** 6,4+1,5## 5,5+1,5 11,2+0,6

Тест 5 слов 9,5+0,2 7,1+0,3*** 5,4+0,8# 0,5+0,5 7,3+0,3

ТРЧ 6,3 ±0,7 5,6+0,4 4,9+0,6 4,0 5,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: ** - р<0,0], *** -р<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # - р<0,05, ## р<0,01, ### - р<0,001; различия между умеренной и тяжелой деменцией: && - р<0,01.

Таким образом, сосудистый фактор оказывал наибольшее влияние на состояние зрительно-пространственной и регуляторных функций, однако ведущими оставались первичные нарушения памяти, что свидетельствовало о более значимом вкладе нейродегенеративной патологии в развитие и динамику когнитивных нарушений при смешанных вариантах.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными признаками являлись: тест 5 слов, тест категориальных ассоциаций, тест 10 слов, суммарный балл ориентировки во времени и пространстве, тест

рисования часов. Самыми информативными для дифференциальной диагностики инциденталами в полученной дискриминантной модели оказались тест 5 слов и тест слежения, затем тест повторения цифр вперед и тест категориальных ассоциаций (критерий F=14,0; р<0,001). Диагностическая эффективность полученной модели составила 62,8%, при этом лучше всего распознавались субкортикальный (75%) и альцгеймеровский (66,7%) варианты.

Результаты КТ и МРТ головного мозга у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультными вариантами преобладали очаговые изменения в виде кистозно-глиозных изменений, лакунарных инфарктов. Повреждение теменных и височных долей наблюдалось соответственно в 37,4 и 20,2% случаев. Среди больных со «стратегическим» вариантом у 5 пациентов очаг локализовался в таламусе, у 2 в базальных ганглиях, у 1 в медиобазальных отделах височной доли. Средний объем поврежденного мозгового вещества при постинсультных вариантах составил 46,5+9,4 см3. Корреляционной связи между объемом повреждения и выраженностью когнитивных нарушений выявлено не было (р=0,11, р>0,05); в то же время, среди пациентов, перенесших инсульт однократно, УКН наблюдались в 49% случаев, деменция в 51% случаев, а при мультиинфарктных поражениях соответственно в 12,5 и 87,5% (р<0,05).

Диффузные изменения были представлены атрофическими изменениями ткани головного мозга и патологией белого вещества по типу перивентрикулярного лейкоареоза. Субкортикальный лейкоареоз рассматривался как диффузно-очаговое повреждение.

При постинсультном варианте наиболее выраженные атрофические изменения наблюдались в лобных и теменных долях, при субкортикальном варианте преимущественно страдали теменные и височные доли (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения выраженности атрофических нарушений (в баллах) в долях головного мозга при различных вариантах когнитивных нарушений

Атрофические изменения имели корреляционную связь преимущественно с нейропсихологическими показателями, отражающими состояние внимания, памяти, общего когнитивного состояния. У пациентов с постинсультным

I вариантом показатель субшкалы «внимание» ШДМ коррелировал с общим I показателем конвекситальной атрофии (р= -0,31; р<0,05); субшкалы «память» 1 - с выраженностью общей атрофии (о= - 0,47; р<0,01). Такие же связи общей атрофии установлены с суммарным баллом КШОПС (/>= -0,5; р<0,0001) и ] ШДМ (р= -0,3; р<0,05). При субкортикальном варианте показатели I комплексных шкал имели тесную корреляционную связь с выраженностью | атрофических изменений в височных долях головного мозга (ШДМ - р= -0,37; р<0,01; КШОПС - р= -0,46; р<0,0001). Результаты тестов «5 слов» и «10 слов» коррелировали в первую очередь с атрофией височных долей (соответственно, | р= -0,39; р<0,001 и р= -0,33; р<0,01) и гиппокампов (р= -0,47; р<0,001 и р=-, 0,44; р<0,001). Данные связи могут отражать вклад сопутствующего ! нейродегенеративного процесса. Выраженность и локализация атрофических ! изменений в большей степени имели значение для прогрессирования ! когнитивных нарушений от стадии умеренных расстройств до деменции (р<0,001). На поздних стадиях более значимое влияние оказывали патологические изменения белого вещества и лакуны.

Общий показатель субкортикального лейкоареоза при субкортикальном I варианте был значительно выше, чем при постинсультном варианте и составил при легкой деменции 10,3+1,4 балла, при умеренной деменции - 17,8+6,0 баллов (при постинсультном варианте соответственно 9,2+1,6 баллов и 9,3+2,3 баллов). Изменения белого вещества встречались преимущественно в теменных и лобных долях, коррелировали с нейродинамическими и регуляторными ' нарушениями (рис. 2).

Рис. 2. Средние значения выраженности субкортикального лейкоареоза (в ] баллах) в долях головного мозга при различных вариантах когнитивных I

I нарушений ,[

' Так, у пациентов с постинсультным вариантом показатель «батареи

лобных тестов» имел наиболее тесную корреляционную связь с выраженностью ,

субкортикального лейкоареоза (р= -0,36; р<0,01) и суммарным показателем I

I лейкоареоза (р- -0,38; р<0,01); у пациентов с субкортикальным вариантом - с перивентрикулярным лейкоареозом (р= -0,48; р<0,0001). Установлена также

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

я ХГ1Г.......

Альцгеймероаский Постинсультный Субкортикальный Смешанный вариант вариант вариант заризнт

О лобные доли В теменные доли □ височные доли Ш затылочные доли

связь между показателем лакунарного повреждения белого вещества с КШОПС 0= -0,3; р<0,05), батареей лобных тестов (р= -0,37; р<0,01), тестом «5 слов» (р= -0,28; р<0,05), тестом рисования часов (р= -0,35; р<0,01), тестом вербальных и категориальных ассоциаций (р=0,33; р<0,05). Корреляционный анализ также позволил выявить связь сосудистых и атрофических изменений, что может отражать взаимодействие сосудистого и нейродегенеративного факторов. При постинсультном и субкортикальном вариантах степень конвекситальной атрофии устойчиво коррелировала с выраженностью перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза (р<0,05).

Для всех сосудистых вариантов, особенно для субкортикального, выявлена прямая связь между степенью поражения белого вещества и лакунами с выраженностью когнитивных нарушений. Различия между пациентами с УКН и легкой деменций в первую очередь были связаны с выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза По мере дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита наибольшее значение имело увеличение выраженности субкортикального лейкоареоза.

Результаты КТ и МРТ головного мозга у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

При альцгеймеровском варианте выраженность и локализация атрофических изменений значительно отличались от сосудистых вариантов. Атрофические изменения были достоверно более выражены в теменных и височных долях (р<0,001). Наиболее тесная корреляционная связь суммарного балла шкал ШДМ и КШОПС установлена с выраженностью атрофических изменений в височных долях и с общей конвекситальной атрофией (соответственно р= -0,7; р<0,0001 и р= -0,53; р<0,0001; р= -0,75; р<0,0001 и р= -0,63; р<0,0001). Такие же закономерности установлены для нейропсихологических показателей, отражающих состояние памяти, внимания.

У пациентов с УКН наиболее выраженные атрофические изменения отмечались в теменной коре, но, при этом, достоверно не отличались от сосудистых вариантов, что не позволяет рассматривать наличие конвекситальной атрофии в качестве маркера ранних стадий БА. В то же время, полуколичественная оценка выраженности атрофических изменений гиппокампа, показала наличие характерных изменений уже на ранних стадиях заболевания.

У пациентов с деменцией отмечалось значительное увеличение выраженности атрофических изменений практически по всем областям головного мозга, при этом наибольшие различия между пациентами с УКН и легкой деменцией отмечены для теменных и височных долей, а также по суммарным показателям конвекситальной и общей атрофии (р<0,001).

Изменения белого вещества при БА характеризовались единичными очагами субкортикального лейкоареоза, перивентрикулярным лейкоареозом. Перивентрикулярный лейкоареоз имел корреляционную связь с суммарным баллом шкал ШДМ (р= -0,51; р<0,01), и КШОПС (р= -0,38; р<0,01), и рядом других показателей, характеризующих внимание и память. Таким образом, при

патологии альцгеймеровского типа изменения белого вещества и единичные лакуны могут оказывать влияние преимущественно на нейродинамические процессы.

У пациентов со смешанным вариантом характерным было сочетание атрофических изменений с лейкоареозом и лакунами в субкортикальном белом и сером веществе. В сравнении с пациентами с сосудистыми вариантами, наряду с сопоставимыми атрофическими изменениями в лобных отделах, более значительно была представлена атрофия в теменно-височных областях, (р<0,05). У пациентов с умеренной деменцией отмечено равномерное распределение атрофических изменений в лобных, теменных и височных долях. В то же время у пациентов с тяжелой деменцией наиболее выраженные изменения отмечались в височных долях.

Патологические изменения белого вещества были представлены сочетанием перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, преимущественно в лобных и теменных долях. По мере прогрессирования заболевания акцент выраженности субкортикального лейкоареоза смещался в сторону теменных и височных долей. Общий показатель лейкоареоза у пациентов с легкой деменцией смешанного типа составил 14,4+1,6 баллов, у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа 7,8+1,3 баллов (р<0,05), у пациентов с субкортикальной деменцией 17,2+1,8 баллов, у пациентов с постинсультной деменцией 16,5+2,2 баллов. Подобная картина наблюдалась и при анализе количества лакун, показатель которых составил 3,1+0,7, 0,2+0,1 (р<0,05), 4,6+2,5 и 3,8+0,8 баллов соответственно.

Большинство нейропсихологических показателей коррелировали в первую очередь с выраженностью атрофии, а не с сосудистыми изменениями. Суммарный балл шкал ШДМ и КШОПС имел наиболее устойчивую корреляционную связь с расширением желудочков (р= -0,61; р<0,001 и р= -0,57; р<0,0001) и общим показателем атрофии {р= -0,66; р<0,001 и р= -0,52; р<0,0001). Такие же закономерности установлены для тестов «5 и 10 слов», повторения цифр, теста «слежения». Перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз, наличие лакун коррелировали с показателями, отражающими состояние регуляторных функций, внимания, речи.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными признаками являлись: атрофия височных долей, гиппокампов и теменных долей, субкортикальный лейкоареоз теменной локализации, общий показатель субкортикального лейкоареоза, сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза. Самыми информативными для дифференциальной диагностики показателями оказались выраженность атрофии гиппокампов и теменных долей, общий показатель лакунарного повреждения и сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза (критерий Р=8,15; р<0,001). Диагностическая эффективность полученной модели позволяла хорошо дифференцировать альцгеймеровский вариант когнитивных нарушений (с точностью до 77,1%). Вместе с тем, для

сосудистых и, особенно смешанного, вариантов чувствительность была ограничена.

Результаты ОФЭКТ с [99тТс]-ГМПАО у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

Выделены несколько вариантов нарушений церебральной перфузии при сосудистой этиологии когнитивных расстройств. При постинсультном варианте выявлялись крупные зоны снижения перфузии в корковых и подкорковых отделах, вплоть до полного её отсутствия, в том числе сочетающиеся с перифокальным и гомолатеральным снижением перфузии всего полушария. При стратегическом варианте имели место небольшие зоны аперфузии в проекции базальных ганглиев, в том числе с гомолатеральной гипоперфузией коры головного мозга. Субкортикальный вариант проявлялся множественными мелкоочаговыми асимметричными зонами гипоперфузии в корковых и подкорковых отделах, сочетанием гипоперфузии в проекции базальных ганглиев со снижением перфузии в лобной коре, лобной и теменной коре, диффузным снижением перфузии в корковых отделах полушарий мозга.

У пациентов с постинсультным вариантом наиболее выраженные изменения перфузии отмечались в затылочных, теменных и лобных долях; при субкортикальном варианте - в лобных долях, в сравнении с теменными (р<0,01), височными (р<0,01) и затылочными долями (р<0,05), причем данное распределение перфузионных нарушений не соответствовало структурным изменениям, вероятно, предшествуя им во времени (рис.3).

□ Лобные доли

И Теменные доли

□ Височные доли ЩЗатылочные доли

Альцгеймеровский Посшнсультиый Субкортикальный Смешанный вариант вариант вариант вариант

Рис. 3. Средние значения выраженности перфузионных нарушений (в баллах) в долях головного мозга при различных вариантах когнитивных нарушений

При субкортикальном варианте также отчетливо была снижена перфузия в базальных ганглиях, хвостатых ядрах и таламусах, в сравнении с постинсультным вариантом, соответственно 2,5+0,6 и 1,2+0,6 баллов, 3,0+0,6 и 1,8+0,4 баллов, 3,7+0,5 и 2,4+0,4 баллов.

Выявлены корреляционные связи между снижением перфузии и выраженностью атрофии в соответствующих структурах мозга. У пациентов с

субкортикальным вариантом также установлены связи между снижением перфузии в проекции таламусов с общей атрофией (/9=0,48; р<0,05). Перивентрикулярный лейкоареоз был связан с гипоперфузией базальных отделов лобной коры (р= 0,56; р<0,05) и с гипоперфузией в проекции гиппокампов (/>=0,52; р<0,05). Более тесные связи были установлены для субкортикального лейкоареоза, который коррелировал с гипоперфузией в базальных и глубоких отделах лобной коры (¿=0,55; р<0,05 и /9=0,61; р<0,01), гипоперфузией в проекции хвостатых ядер (р=0,51; р<0,05) и таламусов (/>=0,49; р<0,05). С выраженностью лакунарного повреждения коррелировало снижение перфузии в базальных отделах лобной доли (р= 0,6; р<0,01), проекции гиппокампов (р=0,58; р<0,05), глубоких отделах лобной коры (/>=0,73; р<0,001), проекции базальных ганглиев (/>=0,56; р<0,05), хвостатых ядер (/>=0,65; р<0,01) и таламусов (р-0,72; р<0,001). Таким образом, перфузионные нарушения были преимущественно связаны с сосудистыми структурными изменениями в виде лейкоареоза и лакун, что может рассматриваться как подтверждение гипотезы деафференгации корковых структур в результате повреждения подкорково-корковых связей.

Выраженность нарушений мозговой перфузии была выше у пациентов с более тяжелыми когнитивными расстройствами, что было особенно характерно для субкортикального варианта. Прогрессирование когнитивного дефицита при субкортикальном варианте сопровождалось нарастанием перфузионных нарушений в подкорковых структурах и в глубоких отделах лобной коры. У пациентов с УКН снижение перфузии в глубоких отделах лобной коры составило в среднем 2,0+0,6 баллов, у пациентов с легкой деменцией - 4,5+0,7 (р<0,05), у пациентов с умеренной деменцией - 9,3+0,7 баллов (р<0,001); в области хвостатых ядер - соответственно 1,5+0,5, 3,2+0,8 и 6,7+0,7 баллов (р<0,05), в области таламусов - 2,3+0,6, 4,0+0,5 (р<0,05) и 6,7+0,7 баллов (р<0,05). На этапе перехода УКН в стадию легкой деменции наиболее значимые различия наблюдались при оценке перфузии в лобной коре и медиобазальных отделах височной коры (р<0,01и р<0,001). При переходе легкой деменции в стадию умеренной наиболее выраженная динамика перфузионных нарушений имела место в лобной коре и базальных ганглиях (р<0,001и р<0,01), а также в проекционных зонах хвостатых ядер и таламусов (р<0,05).

Таким образом, изменения перфузии в соответствующих структурах головного мозга могут рассматриваться как возможные маркеры прогрессирования когнитивных нарушений. Так как для постинсультного варианта не выявлено достоверных различий в выраженности перфузионных нарушений в зависимости от тяжести когнитивного дефицита, можно предположить, что прогрессирование цереброваскулярной патологии в меньшей степени оказывает влияние на состояние когнитивной сферы, чем наличие атрофических изменений. Что касается субкортикального варианта, то по мере прогрессирования цереброваскулярного заболевания присоединяется нарушение перфузии в глубоких и корковых отделах головного мозга, определяющее в конечном итоге тяжесть когнитивного дефицита. Нарушения

перфузии в подкорковых структурах можно рассматривать как ранний и достаточно специфичный маркер возможного развития когнитивных расстройств при субкортикальной ишемической энцефалопатии.

Результаты ОФЭКТ с ["""ГсЬГМПАО у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Нарушения перфузии при когнитивных нарушениях альцгеймеровского и смешанного вариантов носили более однородный характер. При альцгеймеровском варианте типичными паттернами перфузионных нарушений являлись: билатеральное снижение перфузии теменной и височной коры; диффузное снижение перфузии корковых отделов полушарий мозга. Смешанный вариант характеризовался билатеральным снижением перфузии теменной и височной коры в сочетании с множественными мелкоочаговыми асимметричными зонами гипоперфузии в корковых и подкорковых отделах, особенно в проекции базальных ганглиев.

При альцгеймеровском варианте показатели снижения перфузии в теменных и медиобазальных отделах височных долей в среднем составили соответственно 5,2+0,7 и 5,7+0,7 баллов, что являлось максимальным значением среди всех вариантов (р<0,001). У пациентов со смешанным вариантом снижение перфузии в теменных и медиобазальных отделах височных долей составило соответственно 4,8+0,5 и 4,8+0,4 баллов, что было меньше, чем при альцгеймеровском варианте, но значительно превышало показатели при субкортикальном и постинсультном вариантах (р<0,01 и р<0,001). Кроме того, у пациентов со смешанным вариантом отчетливо была снижена перфузия в коре и глубоких отделах лобных долей, соответственно 2,1+0,3 и 4,3+0,6 баллов. Эти показатели значительно превышали не только аналогичные показатели у пациентов с патологией альцгеймеровского типа (р<0,05), но и показатели у пациентов с сосудистыми вариантами.

Выраженность перфузионных нарушений была выше у пациентов с более тяжелым когнитивным дефицитом. У пациентов с легкой деменцией альцгеймеровского типа гипоперфузия в теменной и височной коре составила соответственно 4,5+1,0 и 4,0+1,6 балла, у пациентов с умеренной деменцией -5,0+1,7 и 6,3+1,0 балла, с тяжелой деменцией - 5,8+1,1 и 6,6+0,9 баллов. У пациентов с альцгеймеровским вариантом была выявлена обратная корреляционная связь между нарушением перфузии и выраженностью структурных изменений лишь в отношении нескольких атрофических параметров, что позволяет говорить о вторичном характере перфузионных нарушений при нейродегенеративной патологии.

У пациентов со смешанным вариантом уже на стадии легкой деменции определялись выраженные нарушения перфузии в различных отделах коры и в подкорковых структурах. Особенно значимые изменения перфузии имели место в теменной, височной коре и в глубоких отделах лобных долей. По мере прогрессирования когнитивного дефицита, наиболее существенно нарушения перфузии нарастали в лобной коре (р<0,05), теменной коре, в области хвостатых ядер и таламусов. Нарушения перфузии в коре головного мозга в

большей степени коррелировали с выраженностью атрофии в соответствующих областях, в то время как нарушения перфузии в глубоких отделах лобных долей и в области подкорковых структур - с субкортикальным лейкоареозом теменной локализации и лакунами в белом веществе.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными ОФЭКТ-признаками являлись: выраженность нарушений перфузии в медиобазальных отделах височных долей, в теменных долях, в проекции таламусов, базальных ганглиев. В дискриминантной модели самими информативными для дифференциальной диагностики оказались гипоперфузия в медиобазальных отделах височных долей и базальных ганглиев (критерий Р=8,87; р<0,001). Диагностическая эффективность полученной модели составила 64,4%.

Результаты ПЭТ с 18Р-ФДГ у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультным вариантом во всех случаях определялся один или несколько обширных участков резкого снижения метаболизма, соответствующих зонам структурных изменений. Как правило, по периметру зоны дополнительно определялась область гипометаболизма. При таламическом инфаркте дополнительно наблюдались билатеральный гипометаболизм передних отделов поясной извилины, дорзолатеральной префронтальной коры, а также несколько участков гипометаболизма в теменной коре гомолатерально; при медиобазальной локализации очага -гипометаболизм смежных подкорковых областей, а также диффузный гипометаболизм коры полушарий.

Пациенты с субкортикальным вариантом имели паттерны метаболических нарушений, включающие сочетание множественных асимметричных участков гипометаболизма в подкорковых, корковых областях, поясной извилине, которые можно было охарактеризовать как «пятнистые» или «мозаичные».

Наиболее выраженные нарушения метаболизма определялись в орбитофронтальной коре, в то время как у пациентов с постинсультным вариантом преимущественно в теменной и височной коре (рис.4).

Альцгеймеровский Постинсультный Субкортикальный Смешанный вариант вариант вариант вариант

□ Лобные доли И Теменные доли 9 Височные доли ^Затылочные доли

Рис. 4. Средние значения выраженности метаболических нарушений (в баллах) в долях головного мозга при различных вариантах когнитивных нарушений

Нарушения метаболизма в орбитофронтальной коре при субкортикальном варианте, на наш взгляд, носили вторичный характер, вследствие повреждения подкорково-корковых связей, что подтверждалось выраженным нарушением метаболизма в подкорковых структурах - в проекции базальных ганглиев снижение метаболизма составило 3,3+0,5 балла, в проекции таламусов 2,7+0,4 балла. При постинсультном варианте эти же показатели составили соответственно 1,4+0,4 и 1,3+0,5 баллов (р<0,01). Также в пользу феномена разобщения может свидетельствовать снижение метаболизма в передних отделах поясной извилины (1,9+0,3 баллов при субкортикальном варианте и 0,9+0,3 баллов - при постинсультном варианте (р<0,05).

У пациентов с постинсультным вариантом установлены прямые корреляционные связи между выраженностью метаболических нарушений в подкорковых структурах и структурными изменениями ткани головного мозга. Кроме того, нарушения метаболизма в задних отделах поясной извилины коррелировали с выраженностью атрофии в височных долях (¿>=0,88; р<0,01) и с общим показателем конвекситальной атрофии (/>=0,88; р<0,01). При субкортикальном варианте нарушения метаболизма преимущественно коррелировали с патологическими изменениями белого вещества и выраженностью лакунарного повреждения. Гипометаболизм в височных долях головного мозга имел прямую корреляционную связь с выраженностью перивентрикулярного (/9=0,52; р<0,05) и субкортикального лейкоареоза (/>=0,52; р<0,05). Нарушения метаболизма в орбитофронтальной коре были связаны с выраженностью лакунарного повреждения (/>=0,53; р<0,05).

При субкортикальном варианте снижение метаболизма имело связь с выраженностью когнитивного дефицита, в то время как при постинсультном варианте эта связь прослеживалась в меньшей степени. При субкортикальном варианте отмечалось отчетливое прогрессирование метаболических нарушений в орбитофронтальной и префронтальной коре, базальных ганглиях, таламусах, передних и задних отделах поясной извилины. У пациентов с УКН снижение метаболизма в орбитофронтальной коре составило 2,3+0,7 балла, у пациентов с легкой деменцией 3,9+0,4 балла, у пациентов с умеренной деменцией 4,0+0,7 балла; в проекции базальных ганглиев соответственно 1,3+0,3, 3,9+0,5 (р<0,05) и 4,5+1,0 балла; в проекции таламусов 0,8+0,5, 3,0+0,2 (р<0,001) и 4,0+0,4 балла. При постинсультном варианте ухудшение метаболизма в основном отмечалось в теменной и височной коре, а также в проекции гиппокампов, что могло отражать не столько прогрессирование цереброваскулярного процесса, сколько влияние сопутствующей нейродегенеративной патологии.

Результаты ПЭТ с 18Р-ФДГ у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

ПЭТ в диагностике пациентов с когнитивными нарушениями альцгеймеровского типа в целом обладала большей информативностью в сравнении с ОФЭКТ. Паттерн метаболических нарушений при альцгеймеровском варианте был, главным образом, представлен билатеральным снижением метаболизма в теменной и височной коре, в том

числе в гиппокампе, или диффузным снижением коркового метаболизма. При смешанном варианте наблюдались: билатеральное снижение метаболизма теменной и височной коры в сочетании с гипометаболизмом лобной коры и множественными мелкоочаговыми асимметричными зонами гипометаболизма в подкорковых отделах, диффузное снижение метаболизма в коре больших полушарий в сочетании с гипометаболизмом в подкорковых образованиях.

Таким образом, общим для всех пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами было наличие симметричного билатерального гипометаболизма в теменной и височной коре различной степени выраженности, а также выраженное снижение метаболизма в области гиппокампов, что отличало их от пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями. При смешанном варианте имелось снижение метаболизма также в лобной коре, особенно в орбитофронтальных отделах, и в подкорковых образованиях. Гипометаболизм в орбитофронтальной коре составил в среднем 3,6+0,5 балла (при альцгеймеровском варианте - 1,4+0,5 баллов, р<0,01), что даже несколько превышало аналогичный показатель у пациентов с субкортикальным вариантом (3,5+0,4 баллов). Наиболее интересным оказалось снижение метаболизма во всех отделах поясной извилины при смешанном варианте, чего не наблюдалось при других вариантах. Снижение метаболизма в задних отделах составило 3,0+0,3 баллов, в передних отделах - 2,8+0,3 баллов, в средних отделах - 1,9+0,2 баллов (р<0,01 при сравнении с постинсультным и субкортикальным вариантами). Таким образом, комбинированное снижение метаболизма во всех отделах поясной извилины можно использовать в качестве маркера смешанного варианта.

У пациентов с альцгеймеровским вариантом были выявлены связи метаболических нарушений со структурными изменениями, и что особенно важно, с выраженностью лейкоареоза. Гипометаболизм в проекции гиппокампов коррелировал с выраженностью перивенгрикулярного (р=0,57; р<0,05) и субкортикального лейкоареоза (р=0,58; р<0,05); гипометаболизм в задних отделах поясной извилины - с суммарным показателем перивенгрикулярного и субкортикального лейкоареоза (р=0,69; р<0,01). Метаболические нарушения в коре головного мозга в большей степени коррелировали с выраженностью атрофических изменений. Таким образом, результаты, полученные с помощью ПЭТ, позволили подтвердить влияние сосудистого фактора на течение нейродегенеративного процесса.

Выраженность нарушений метаболизма была выше у пациентов с более тяжелыми когнитивными расстройствами, хотя достоверных различий выявить не удалось. Возможно, это обусловлено тем, что отчетливые нарушения метаболизма появляются уже на ранних этапах формирования когнитивного дефицита. Учитывая данное обстоятельство, можно рассматривать ПЭТ как метод ранней диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. На начальных этапах БА отмечалось снижение метаболизма теменной, височной коры, задних отделов поясной извилины и особенно медиобазальных отделов височных долей. Прогрессирование метаболических нарушений, в

основном, наблюдалось в лобной, теменной и височной коре, при менее выраженной отрицательной динамике в других структурах.

При смешанном варианте наблюдалось более равномерное снижение метаболизма на этапе легкой деменции в лобной, теменной и височной коре, медиобазальных отделах височной коры, передних и задних отделах поясной извилины. В дальнейшем прогрессировать гипометаболизма наблюдалось в лобной коре, особенно в префронтальных отделах, височной коре и подкорковых структурах.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными ПЭТ-признаками являлись: нарушения метаболизма в области гиппокампов, в височных долях, в проекции таламусов, в теменных долях, в области базальных ганглиев. Самыми информативными для дифференциальной диагностики инциденгалами в полученной модели оказались гипометаболизм в области гиппокампов и в области таламусов (критерий Р=9,31; р<0,001). Диагностическая эффективность полученной модели составила 78,7%. Одновременное включение в дискриминантный анализ результатов структурной и функциональной нейровизуализации позволило повысить чувствительность модели до 82,6%.

Результаты патоморфологического обследования

У умерших с СД макроскопические изменения артерий были представлены утолщением стенки и значительным расширением их просвета при отсутствии атеросклеротических бляшек. В группе с БА сосуды были тонкими, спадающимися, в их стенках обнаруживались единичные очаги фиброзного уплотнения. При микроскопическом исследовании выделено три варианта церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии. При первом варианте просвет сосуда был значительно расширен, мышечная оболочка была истончена и в некоторых участках фактически отсутствовала. При втором варианте толщина диффузной гиперплазии интимы и мышечной оболочки были примерно равны, просвет сосуда был расширен. В мышечной оболочке имели место дистрофические изменения гладкомышечных клеток. Третий вариант был представлен очаговой гиперплазией соединительной ткани интимы, без дистрофических изменений в участках с атрофией мышечной оболочки. Первый вариант имел место в 4,7% наблюдений при ДЭ и в 38% при БА, второй - соответственно в 20,1 и в 52%, третий - в 75,2 и 10%.

Состояние микроциркуляторного русла различалось в зависимости от нозологии деменции. Более отчетливые изменения наблюдались при цереброваскулярной патологии. Так, при ДЭ в цитоплазме эндотелиоцитов встречались крупные липидные включения, иногда окруженные инвагинациями ядра, имевшего при этом «лопастной» вид. Ядра эндотелиоцитов и перицитов имели типичную структуру кариоплазмы, и только в некоторых из них хроматин был представлен либо узкой плотной полоской вдоль кариолеммы, либо грубыми диффузными гетерохроматиновыми скоплениями в кариоплазме. При СД, кроме того в перицитах выявлялись признаки апоптоза.

Толщина коры по данным посмертной МРТ в контроле составила 4,0±0.06 мм, в группе с деменцией альцгеймеровского типа 2.2±0.05-3.2±0.08 мм, в группе с ДЭ 2.5±0.06- 3.4±0.07 мм. Плотность нейронов в коре в контрольной группе составила 23-25 клеток в поле зрения. При ДЭ число нейронов варьировало в широких пределах от 11,8±0,9 до 39±2,7, при БА - от 13,7+1,1 до 17,9+2,3. При БА основной процент клеток составили нейроны, имевшие характерную структуру ядра и цитоплазмы. Это были клетки с очень крупным светлым, практически прозрачным ядром, занимавшим более половины цитоплазмы, в котором хроматин был четко выражен и образовывал глыбки или полоски (гетерохроматин). Вещество Ниссля в цитоплазме практически не определялось, но обнаруживалось большое количество липофусцина. При электронно-микроскопическом исследовании ядра нейронов имели не совсем типичный рисунок хроматина в кариоплазме, который образовывал крупные гетерохроматиновые скопления, диффузно распределенные по всей кариоплазме. Так как эти нейроны были характерны для умерших с БА, мы их условно обозначили «нейронами деменции альцгеймеровского типа». Морфометрия коры показала, что у умерших с БА нейроны без липофусцина составили 70-82%, а с липофусцином - 11-23%. У умерших с СД эти же нейроны составляли от 17,7 до 47,5% всех клеток. Иммуногистохимическое исследование показало, что эти нейроны дают положительную реакцию с геном онкосупрессором (Р-53), контролирующим состояние ДНК в клетке и запускающим программу клеточной гибели (апоптоза). Кроме того, во многих нейронах на мембране клеток определялись Fas-рецепторы, отвечающие за запуск апоптоза. Также резко положительной была реакция с белком Bel, который блокирует ген-онкосупрессор Р-53 и тем самым ингибирует процессы апоптоза.

При БА также обнаружены патоморфологические маркеры в виде сенильных бляшек, представленных волокнами (3-амилоида. Отложения амилоида обнаруживались как в межклеточном пространстве, так и внутри нейронов и были представлены не только сформировавшимися сенильными бляшками, но и диффузными скоплениями амилоидных нитей. Использование окраски на амилоид (Конго-красный) позволило выявить более мелкие бляшки и, кроме того, - отложения амилоида в стенках сосудов и в нейропиле. В некоторых олигодендроцитах коры головного мозга при электронно-микроскопическом исследовании также наблюдались фрагменты будущих как волокнистых, так и диффузных бляшек. У всех умерших с БА обнаружены патологические изменения структуры синапсов.

При микроскопическом исследовании белого вещества были выделены три типа изменений, формирующих МРТ-картину лейкоареоза: 1) очаговые скопления криблюр, расположенные в белом веществе без признаков демиелинизации; 2) диффузная демиелинизация и разрежение нейропиля без микрополостных образований; 3) очаговые скопления криблюр на фоне умеренно выраженной демиелинизации аксонов и разрежения нейропиля.

При электронной микроскопии изменения миелина в областях лейкоареоза также были неоднородными. Наблюдались волокна с «пушистым» (очень рыхлым) миелином, гомогенизация слоев миелина, слипание ламелл, уплотнение липидного слоя. В других миелиновых волокнах были видны крупные липидные капли, являющиеся, скорее всего, конечным продуктом распада миелина. Как правило, имело место сочетание миелинопатии и аксонопатии.

При MP—томографии также можно было выделить более мелкие очаговые изменения белого вещества, в которых при световой микроскопии наблюдалось значительное разрежение нейропиля. Подсчет клеток глии показал, что их количество уменьшалось в два-три раза, также уменьшалось и количество миелиновых волокон. В неизмененном по данным посмертной МРТ белом веществе определялось повышение значений интенсивности MP-сигнала в сравнении с контролем. При микроскопическом изучении было выявлено разрежение нейропиля различной степени выраженности, что в большинстве случаев совпадало с повышением интенсивности МР-сигнала.

При электронно-микроскопическом исследовании у пациентов с СД миелиновые волокна в основной своей массе имели выраженные признаки миелино- и аксонопатии. Миелиновые оболочки были истончены, либо разволокнены и слабо осмиофильны. Аксонопатия проявлялась полной прозрачностью, либо разрежением содержимого осевого цилиндра. Трофические олигодендроциты были, как правило, дистрофически изменены по светлому типу, в некоторых из них ядро было изменено по типу апоптоза, но гораздо чаще картины апоптоза были видны в миелинобразующих олигодендроцитах. При БА миелиновые волокна имели менее выраженные признаки миелино- и аксонопатии по сравнению с цереброваскулярной патологией.

Таким образом, результаты проведенного комплексного исследования свидетельствуют о том, что нозологическая диагностика когнитивных нарушений представляет собой сложный многоэтапный процесс, включающий наряду с оценкой клинических и нейропсихологических особенностей когнитивного дефицита, применение современных методов структурной и функциональной нейровизуализации. Включение в диагностический алгоритм ОФЭКТ и ПЭТ позволяет с более высокой чувствительностью и специфичностью проводить дифференциальный диагноз различных вариантов когнитивных нарушений, в том числе при сочетании сосудистой и нейродегенеративной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Сосудистые когнитивные нарушения представляют собой гетерогенные расстройства когнитивных функций, отличающиеся по этиологии, патогенезу, клиническим, нейропсихологическим и нейровизуализационным проявлениям. Наличие синдрома когнитивных нарушений различной степени выраженности является облигатным признаком цереброваскулярного заболевания.

2. Наиболее значимыми факторами, определяющими выраженность когнитивных нарушений, являются пожилой возраст, низкий уровень образования и наличие патологической изоформы гена АПОЕ. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии наличие патологической изоформы гена АПОЕ имеет прямую, статистически значимую корреляционную связь с выраженностью когнитивного дефицита.

3. Комплексный подход, включающий наряду с оценкой клинических и нейропсихологических симптомов цереброваскулярного заболевания, изучение структурных и функциональных изменений головного мозга, является наиболее достоверным способом диагностики нозологической принадлежности когнитивных нарушений.

4. При использовании клинических и нейропсихологических критериев установления сосудистой этиологии когнитивных нарушений наибольшее значение имеет выявление очаговых симптомов, этиопатогенетически связанных с когнитивным дефицитом, и анализ профиля нейропсихологических нарушений. Выраженность дизрегуляторных и нейродинамических нарушений коррелирует с наличием псевдобульбарного синдрома, диспраксией ходьбы, нейрогенными расстройствами функции тазовых органов.

5. Ядро нейропсихологической картины у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами составляют нейродинамические, дизрегуляторные и зрительно-пространственные нарушения. Ведущим механизмом формирования когнитивных нарушений при основных вариантах цереброваскулярной патологии является механизм «подкорково-коркового разобщения» вследствие структурного и функционального повреждения проекционных связей.

6. Наибольшей диагностической значимостью для верификации сосудистого генеза когнитивных нарушений при использовании магнитно-резонансной томографии обладает сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, локализованного в лобных и теменных долях, с лакунами в глубинных отделах серого и белого вещества головного мозга и конвекситальной атрофией. Выраженность атрофических изменений связана с нарушением памяти, внимания, глобальным нарушением когнитивных функций. Перивентрикулярный лейкоареоз обуславливает нарушение регуляторных функций, а субкортикальный лейкоареоз и лакуны - нарушение регуляторных функций и памяти. Выраженность перивентрикулярного лейкоареоза имеет значение на начальных стадиях развития когнитивного дефицита, субкортикальный лейкоареоз способствует дальнейшему прогрессированию заболевания.

7. Нарушение перфузии в области подкорковых структур при субкортикальной дисциркуляторной энцефалопатии является ранним маркером развития сосудистых когнитивных расстройств, в то время как их прогрессирование обусловлено появлением кортикальных перфузионных нарушений в областях, функционально значимых для обеспечения регуляторной деятельности и общего когнитивного состояния. Маркером

когнитивных нарушений альцгеймеровского типа является билатеральное снижение метаболизма в гиппокампах и теменных долях.

8. При постинсультных вариантах когнитивных расстройств нарушение перфузии не ограничивается зонами структурного повреждения головного мозга и выявляется как «по соседству» в гомолатеральном полушарии, так и в зонах, удаленных от очагов. При субкортикальном варианте перфузионные нарушения преобладают в области базальных ганглиев, особенно в хвостатых ядрах и таламусах, глубоких отделах лобных долей. Болезнь Альцгеймера характеризуется двухсторонним нарушением перфузии в теменной и височной коре на фоне диффузного снижения кортикальной перфузии. При смешанном варианте когнитивных нарушений, наряду с выраженным снижением перфузии в коре полушарий, преимущественно лобных, теменных и височных долей, выявляются множественные асимметричные зоны гипоперфузии в подкорковых структурах.

9. Постинсультные когнитивные нарушения, независимо от локализации очага повреждения, проявляются снижением метаболизма в теменных и височных долях, что отражает наличие сопутствующего нейродегенерагивного процесса. Субкортикальная ишемическая энцефалопатия характеризуется мозаичным характером метаболических нарушений с преимущественной локализацией в базальных ганглиях, орбитофронтальной коре, передних отделах поясной извилины. Таламическая деменция проявляется сочетанием локального гипометаболизма, соответствующего локализации структурного повреждения, с нарушением метаболизма в коре лобных и теменных долей. У пациентов с болезнью Альцгеймера определяется билатеральное снижение метаболизма в височных и теменных долях головного, мозга, гиппокампах, задних отделах поясной извилины. Смешанный вариант характеризуется равномерным снижением метаболизма в лобной, теменной и височной коре, подкорковых структурах, поясной извилине. Равномерное снижение метаболизма во всех отделах поясной извилины наблюдалось только при смешанном варианте.

10. Лейкоареоз, выявляемый по результатам МРТ, при микроскопическом исследовании представлен неоднородными изменениями: скоплением криблюр, диффузной демиелинизацией и разрежением нейропиля, сочетанием первых двух патологий. Наибольшее значение для повышения интенсивности МР-сигнала имеет уменьшение плотности нейропиля, в меньшей степени -количество клеток глии и миелинизация аксонов.

пространстве, так и внутри нейронов и были представлены не только сформировавшимися сенильными бляшками, но и диффузными скоплениями амилоидных нитей. В большинстве случаев обнаружена комбинация нейродегенеративных и сосудистых изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования пациентов с цереброваскулярной болезнью должен включать определение генотипа АПОЕ. Пациенты с наличием патологической изоформы АПОЕ должны находиться под динамическим наблюдением с проведением нейропсихологического тестирования не реже 2 раз в год.

2. При установлении субкортикального варианта сосудистых когнитивных нарушений следует обращать внимание на наличие следующих неврологических синдромов: псевдобульбарного, диспраксии ходьбы, нейрогенных расстройств функции тазовых органов.

3. Нейропсихологическое тестирование необходимо проводить всем пациентам с цереброваскулярной болезнью. Минимальный набор нейропсихологических тестов должен включать КШОПС, тест «5 слов», тест вербальных ассоциаций, тест рисования часов, тест повторения цифр в прямом и обратном порядке и тест «слежения».

4. При отсутствии структурных изменений по данным КТ или МРТ, способных объяснить генез когнитивных нарушений, необходимо выполнение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и/или позитронной эмиссионной томографии.

5. Выполнение ОФЭКТ показано пациентам с признаками цереброваскулярного заболевания и дизрегуляторным типом когнитивных нарушений. При отсутствии цереброваскулярной патологии и наличии преимущественно первичных нарушений памяти следует выполнять ПЭТ с фтор18-дезоксиглюкозой.

6. Коррекция когнитивных нарушений сосудистого генеза должна проводиться с учетом особенностей выявленных структурно-функциональных изменений и включать нейротрофические, холинергические и глутаматергические препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего опубликовано 70 работ, из них наиболее значимые:

1. Лобзин В.Ю. Сосудистая деменция / В.Ю. Лобзин, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2004. - № 1 (И). - С. 120-124.

2. Одинак М.М. Открытое сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств / М.М. Одинак, И.В. Литвиненко, А.Ю. Емелин // Неврол. журн. - 2005. - Т. 10, № 6. - С. 32-38.

3. Емелин А.Ю. Оценка мозговой перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) у пациентов с сосудистой

деменцией / А.Ю. Емелин, В.В. Дремов, B.C. Декан, В.Ю. Лобзин // IX Всерос. съезд неврологов. - Ярославль, 2006. - С.63.

4. Одинак М.М. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин. -СПб.: ВМедА, 2006. - 158 с.

5. Одинак М.М. Опыт применения Танакана в терапии умеренных когнитивных расстройств / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин И Рус. мед. журн. -2006. - Т. 14, № 23. - С. 1681-1686.

6. Одинак М.М. Функциональная иейровизуализация в диагностике деменций / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, A.B. Поздняков, Л.А. Тютин, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, В.В. Декан, В.Ю. Лобзин // Вестн. Рос. Воен. -мед. акад. - 2006. - № 1(15). - С. 101-110.

7. Яхно H.H. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицеитровое исследование) / H.H. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшииа, С.И. Гаврилова, Я.Б. Федорова, A.B. Густов, Ю.А. Коршунова, Л.А. Дзяк, Е.В. Мизякииа, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, П.И. Пилипенко, Е.В. Вострикова // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Т. 106, № 12. -С. 41-46.

8. [Декан B.C.] Dekan V. Dynamic encephaloscintigraphy and rCBF brain SPECT in determination of blood flow abnormalities in patients with multiple infarct dementia (MID) / [B.C. Декан, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов] V. Dekan, A. Emelin, V. Lobzin, V. Fokin, G. Trufanov // Eur. J. Nucí. Med. Mol. Imaging. - 2006. - Vol. 33, supl. 2. - P. S296, P. 348.

9. Емелин А.Ю. Аффективные расстройства у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями // Всерос. Юбил. науч. - практ. конф. «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: Материалы. - СПб., 2007. -С. 189.

10. Емелин А.Ю. Клинические проявления и диагностика когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Ю. Емелин, В.В. Флуд, Е.М. Бухмиллер // Вестн. психотерапии. - 2007. - № 24 (29). - С. 73-81.

11. Емелин А.Ю. Структура синдрома умеренных когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, В.В. Дремов // Вестн. Рос. Воен.- мед. акад. Прил. -2007.-№1(17), ч. 1.-С. 377.

12. Литвииенко И.В. Эффективность и безопасность применения галантамина (реминила) в случаях деменции при болезни Паркинсона (открытое контролируемое исследование) / И.В. Литвииенко, М.М. Одинак, В.И. Могильная, А.Ю. Емелин // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - Т. 107, № 12. - С. 25-33.

13. Емелин А.Ю. [Опыт применения акатинола в лечении болезни Бинсвангера] // Социал. и клииич. психиатрия. - 2007. - Т. 17, вып. 4. - С. 64-65.

14. Гайкова О.Н. Сравнительная характеристика состояния сосудов артериального круга большого мозга у умерших с клиническими диагнозами

сосудистая деменция и дисциркуляторная энцефалопатия / О.Н. Гайкова, А.Ю. Емелин, Д.М. Морозов, H.H. Ананьева // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме: избр. тр.: материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - Разд. 2. - С. 98-99.

15. Гаврилова С.И. Терапевтический потенциал церебролизина в превентивной терапии болезни Альцгеймера / С.И. Гаврилова, Я.Б. Федорова, И.В. Колыхалов, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, A.B. Кашин, Н.Д. Селезнева, Я.Б. Калыи, И.Ф. Рощина // Жури, неврологии и психиатрии. - 2008. - Т. 108, № 8. - С. 24-28.

16. Одинак М.М. Танакан в лечении сосудистых умеренных когнитивных нарушений / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 6. - С. 372-374.

17. Одинак М.М. Ультразвуковая диагностика нарушений церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией / М.М. Одинак, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, H.A. Лупина // Мед. акад. журн. —

2008. - Т. 8, № 4. - С. 115-122.

18. [Литвиненко И.В.] Litvinenko I. Efficacy and safety of galantamine (reminyl) for dementia in patients with Parkinson's disease (an open controlled trial) / [И.В. Литвиненко, М.М. Одинак, В.И. Могильная, А.Ю. Емелин] I. Litvinenko, M. Odinak, V. Mogil'naya, A. Emelin // Neurosci. Behav. Physiol. - 2008. -Vol. 38, № 9. - P. 937-945.

19. Емелин А.Ю. Особенности клинической диагностики посттравматических когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, А.П. Коваленко // Мед. -биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2009. - № 5. - С. 15-17.

20. Емелин А.Ю. Влияние генотипа аполипопротеина Е на состояние когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера / А.Ю. Емелин, A.B. Кашин, О.С. Глотов, В.Ю. Лобзин // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Прил. -

2009. - № 1(25), ч. 2. - С. 439-440.

21. Емелин А.Ю. Функциональная нейровизуализация при таламической деменции / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, A.B. Кашин // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Прил. - 2009. -№ 1(25), ч. 2. - С. 440.

22. Нарушения когнитивных функций // Андреева Г.О. Частная неврология / Г.О. Андреева, С.Н. Базилевич, Г.Н. Бисага ... А.Ю. Емелин и др. - М., 2009. - Гл. 23. - С. 547-557.

23. Одинак М.М. Когнитивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин // Доктор. Ру. -2009.-№4(47).-С. 7-12.

24. Одинак М.М. Нарушение когнитивных функций при сосудистых поражениях головного мозга в практике военного невролога / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, П.А. Коваленко, В.Ю. Лобзин // Воен.-мед. журн. -2009. - Т. 330, № 4. - С. 32-40.

25. Одинак М.М. Современные возможности нейровизуализации в диагностике деменций / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, B.C. Декан, В.Ю.

Лобзин // Психиатрия. - 2009. - № 1(37). - С. 57-61.

26. Одинак М.М. Терапия сосудистых когнитивных расстройств / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, Ю.А. Колчева // Рус. мед. журн. - 2009. -Т.17, №20.-С. 1295-1297.

27. Одинак М.М. Позитронная эмиссионная томография / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, А.Г. Труфанов Н Неврология: нац. рук. / гл. ред. Е.И.Гусев и др.

- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Гл. 5. - С. 167-171.

28. Гаврилова С.И. Возможности превентивной терапии болезни Альцгеймера: результаты 3-летнего проспективного открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности курсовой терапии церебролизином и кавинтоном у пожилых пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения / С.И. Гаврилова, Н.Д. Селезнева, A.B. Густов, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, И.Ф. Рощина, Я.Б. Калын, И.В. Колыхалов, Т.А. Давыдова, A.B. Кашин, Ю.А. Коршунова, Е.А. Антипенко, Г. Месслер, Я.Б. Федорова // Журн. неврологии и психиатрии.

- 2010. - Т. 110, № 1. - С. 62-69.

29. Емелин А.Ю. Сосудистая деменция: диагностика, профилактика, лечение // Материалы 8-й Межрегион, с междунар. участием науч.-пракг. конф. «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск, 2010. - С.60-61.

30. Емелин А.Ю. Структурная нейровизуализация в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных нарушений // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2010. - № 3 (31). - С. 97-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПОЕ - аполипопротеин Е БА - болезнь Альцгеймера БЛТ - батарея лобных тестов ГБ - гипертоническая болезнь ГМПАО - гексаметилпропиленаминоксим ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ИБС — ишемическая болезнь сердца KT — компьютерная томография КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса МРТ - магнитно-резонансная томография ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ - позитронная эмиссионная томография РФП - радиофармпрепарат СД - сосудистая деменция ТРЧ - тест рисования часов УКН - умеренные когнитивные нарушения ШДМ - шкала деменции Матисса

CDR - Clinical Dementia Rating (клиническая рейтинговая шкапа деменции Е18-ФДГ - фтор-восемнадцать флюородезоксиглюкоза GDS - Global Deterioration Scale (шкала общих нарушений когнитивных функций)

Подписано в печать 05.10.10 Формат 60x84/16

Обьем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 747

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Емелин, Андрей Юрьевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение и критерии диагностики сосудистых когнитивных нарушений.

1.2. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза.

1.3. Основные клинико-морфологические варианты сосудистой деменции.

1.3.1. Постинсультный вариант сосудистой деменции.

1.3.2. Стратегический вариант сосудистой деменции.

1.3.3. Субкортикальная ишемическая артериолосклеротическая энцефалопатия (субкортикальный вариант сосудистой деменции).

1.3.3.1. Лакуны: определение, патоморфология, значение в развитии когнитивных нарушений.

1.3.3.2. Роль патологических изменений белого вещества в развитии когнитивных нарушений.

1.4. Другие варианты сосудистой деменции.

1.5. Смешанная сосудисто-нейродегенеративная деменция.

1.6. Изменения церебральных сосудов.

1.7. Патогенез и особенности клинических проявлений сосудистых когнитивных нарушений.

1.8. Возможности современных методов нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных расстройств.

1.8.1. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных расстройств.

1.8.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных расстройств.

1.8.3. Перспективы применения позитронной эмиссионной томографии в нозологической диагностике когнитивных расстройств.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика и структура обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование.

2.2.2. Нейропсихологическое обследование.

2.2.3. Лабораторные исследования.

2.2.4. Методы нейровизуализации.

2.2.4.1. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга.

2.2.4.2. Методика перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с [99тТс]-гексаметилпропиленаминоксимом.

2.2.4.3. Методика позитронной эмиссионной томографии головного мозга с Б-фтордезоксиглюкозой.

2.2.5. Материал и методики патоморфологического исследования.

2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ.

3.1. Особенности клинических проявлений сосудистых когнитивных нарушений.

3.1.1. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с постинсультным вариантом когнитивных нарушений.

3.1.2. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с субкортикальным вариантом сосудистых когнитивных нарушений.

3.1.3. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов со стратегическим вариантом сосудистых когнитивных нарушений.

3.1.4. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с постгеморрагическим вариантом сосудистых когнитивных нарушений

3.2. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с альцгеймеровским вариантом когнитивных нарушений.

3.3. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов со смешанным вариантом когнитивных нарушений.

ГЛАВА 4.РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ.

4.1. Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с постинсультным вариантом когнитивных нарушений.

4.2. Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с субкортикальным вариантом когнитивных нарушений.

4.3. Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов со стратегическим вариантом когнитивных нарушений.

4.4. Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с постгеморрагическим вариантом когнитивных нарушений.

4.5. Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с альцгеймеровским вариантом когнитивных нарушений.

4.6. Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов со смешанным вариантом когнитивных нарушений.

4.7. Разработка диагностической нейропсихологической модели выявления различных вариантов когнитивных нарушений.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ СТРУКТУРНОЙ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ.

5.1. Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентов с различными вариантами сосудистых когнитивных нарушений.

5.2. Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентов с альцгеймеровским вариантом когнитивных нарушений.

5.3. Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентов со смешанным вариантом когнитивных нарушений.

5.4. Диагностическая модель дифференциальной диагностики различных вариантов когнитивных нарушений на основе результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

ГЛАВА б.РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ.

6.1. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

6.1.1. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений.

6.1.2. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушени й.

6.1.3. Диагностическая модель дифференциальной диагностики вариантов когнитивных нарушений на основе результатов ОФЭКТ.

6.2. Результаты позитронной эмиссионной томографии.

6.2.1. Результаты позитронной эмиссионной томографии у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений.

6.2.2. Результаты позитронной эмиссионной томографии у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений.

6.2.3. Диагностическая модель дифференциальной диагностики вариантов когнитивных нарушений на основе результатов ПЭТ.

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

7.1. Результаты патоморфологического исследования сосудов головного мозга.

7.1.1. Результаты электронной микроскопии микроциркуляторного русла.

7.2. Результаты патоморфологического исследования коры.

7.3. Результаты патоморфологического исследования белого вещества

7.3.1. Изменения белого вещества по типу лейкоареоза.

7.3.2. Изменения глиальных клеток в белом веществе.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Емелин, Андрей Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования.

В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост частоты острых и хронических форм цереброваскулярной патологии, что позволяет рассматривать сосудистые заболевания головного мозга как актуальную социально-медицинскую проблему, и даже как «эпидемию XXI века» (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. и др., 2005; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Суслина З.А., 2006). В Российской Федерации регистрируется более 450000 случаев инсульта в год, неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя более 700 человек на 100000 населения (Инсульт ., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Белоусов Ю.Б., Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. и др., 2005). Несвоевременная диагностика, неадекватные профилактика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии закономерно сопровождаются прогрессированием заболевания и развитием выраженных нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов (Одинак М.М. и др., 1997; Иванова Г.Е. и др., 2007).

Вопросы нозологической дифференциации различных вариантов когнитивных нарушений, в том числе и при цереброваскулярной патологии, разрабатываются на протяжении многих лет, однако, остается до конца неуточненным само определение сосудистых когнитивных расстройств, отсутствуют общепринятые классификация и критерии диагностики (Chabriat H., Bousser M., 2006; Erkinjuntti T., Gauthier S., 2009). Противоречивыми являются данные о значении цереброваскулярной патологии в развитии дегенеративных и смешанных типов когнитивных расстройств (Литвиненко И.В. и др:, 2010; de la Torre J., 2002; Jellinger К., Aiterns J., 2005).

В повседневной клинической практике наличие когнитивных нарушений часто автоматически связывается с нейровизуализационными признаками цереброваскулярного повреждения, при этом не учитываются локализация и выраженность структурных изменений, не устанавливаются причинно-следственные связи (Одинак М.М. и др., 2006). Особенно часто встречается такой подход в случаях выявления когнитивных нарушений у лиц, перенесших инсульт. Сегодня очевидно, что ведущей причиной формирования сосудистых когнитивных нарушений является хроническая ишемия мозга, приводящая к структурным изменениям белого и серого вещества головного мозга (Дамулин И.В., 1999; Яхно H.H., Захаров В.В., 2002; van Swieten J. et al., 1996; Esiri M. et al., 1997; Roman G. et al., 2002; Wen H. et al., 2004).

2006; Meyer J. et al., 2002). Между, тем до настоящего времени не разработаны общепринятые критерии умеренных сосудистых когнитивных нарушений, стандарты диагностики и лечения данных состояний (Захаров В.В., 2006).

Большую роль в диагностике этиологии когнитивных нарушений сыграло внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые сегодня используются как рутинные методики. В то же время чувствительность и специфичность нейровизуализационных критериев сосудистой деменции не полностью удовлетворяют потребностям практической медицины, нет единого мнения о значении различных повреждений вещества мозга для развития сосудистых когнитивных нарушений (Дамулин И.В., 1999; Hsu Y. et al., 2001; van Straaten E. et al., 2004). С появлением методов функциональной нейровизуализации, таких как ОФЭКТ и ПЭТ, появилась возможность не только раннего выявления нарушений функции головного мозга, но и изучения закономерностей формирования различных вариантов когнитивных нарушений (Silverman D., 2004; Petrella J. et al., 2003; Johnson K. et al., 1998). В то же время, окончательно не определены роль и место этих современных методик в повседневной клинической практике. В России до настоящего времени не проводилось значимых исследований по возможностям использования методов функциональной нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных нарушений.

В последние годы в области профилактики и лечения когнитивных нарушений достигнуты определенные успехи, что обусловлено появлением современных медикаментозных средств, способных влиять на патогенез формирования когнитивного дефицита (Гаврилова С.И., 2007; Erkinjuntti Т. et al., 2004; Kavirajan Н., Schneider L., 2007). Вместе с тем сегодня нет общепринятых схем терапии сосудистых когнитивных нарушений, поэтому разработка рекомендаций по дифференцированному назначению препаратов при различных клинико-патогенетических вариантах является чрезвычайно актуальной.

Задачи исследования:

Выявлены закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений в зависимости от этиологических и патогенетических факторов. Определены наиболее значимые клинические и нейропсихологические проявления различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений.

1Я фтор -дезоксиглюкозой.

Показана возможность применения методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99шТс)-гексаметилпропиленаминоксимом,

18 позитронной эмиссионной томографии с фтор -дезоксиглюкозой для изучения феномена «подкорково-коркового разобщения» при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений.

Практическая значимость. Показано значение выявления и изучения когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной болезнью. Дана оценка значимости неврологических симптомов при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений. Установлены роль и место нейропсихологических методик в обследовании пациентов с когнитивными нарушениями ¡различной этиологии. Определены возможности компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99шТс)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18-дезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Определены структурные изменения, имеющие наибольшее значение для развития сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Установлено влияние сопутствующего нейродегенеративного процесса на характер и выраженность когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Изучены характер и локализация нарушений перфузии и метаболизма головного мозга при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений, альцгеймеровской патологии и смешанных сосудисто-нейродегенеративных нарушениях. Показано, что использование методов функциональной лучевой нейровизуализации позволяет повысить точность диагностики и дополнить представление о патогенезе когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Разработаны дополнительные ОФЭКТ и ПЭТ-маркеры ранней диагностики когнитивных нарушений различной этиологии и маркеры прогрессирования заболевания. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с цереброваскулярной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, в практику неврологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (г. Москва), 442 Окружного клинического военного госпиталя (г. Санкт-Петербург). Материалы исследования нашли отражение в трудах Военно-медицинской академии, учебниках, руководствах, монографии, научных статьях, методических рекомендациях.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (г. Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г. Москва, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007), научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого- в мире рентгенорадиологического института» (г. Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2008), IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии» (г. Москва, 2008), научно-практической конференции «Церебро-кардио-ренальный континуум — междисциплинарный подход в гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (г. Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2009), Конгрессе неврологов и нейрохирургов г. Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы клинической неврологии и нейрохирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009), 8-й Межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвящённой 65-летию Победы в Великой Отечественной Войне и 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2010), на заседаниях общества неврологов Санкт-Петербурга (2004, 2006, 2008, 2009).

Заключение диссертационного исследования на тему "Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика)"

выводы

1. Сосудистые когнитивные нарушения представляют собой« гетерогенные расстройства когнитивных функций, отличающиеся по этиологии, патогенезу, клиническим, нейропсихологическим и нейровизуализационным проявлениям. Наличие синдрома когнитивных нарушений различной степени выраженности является облигатным признаком цереброваскулярного заболевания.

9. Постинсультные когнитивные нарушения, независимо от локализации очага повреждения, проявляются снижением метаболизма в теменных и височных долях, что отражает наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса. Субкортикальная ишемическая энцефалопатия характеризуется мозаичным характером метаболических нарушений с преимущественной локализацией в базальных ганглиях, орбитофронтальной коре, передних отделах поясной извилины. Таламическая деменция проявляется сочетанием локального гипометаболизма, соответствующего локализации структурного повреждения, с нарушением метаболизма в коре лобных и теменных долей. У пациентов с болезнью Альцгеймера определяется билатеральное снижение метаболизма в височных и теменных долях головного мозга, гиппокампах, задних отделах поясной извилины. Смешанный вариант характеризуется равномерным снижением метаболизма в лобной, теменной и височной коре, подкорковых структурах, поясной извилине. Равномерное снижение метаболизма во всех отделах поясной извилины наблюдалось только при смешанном варианте.

МР-сигнала имеет уменьшение плотности нейропиля, в меньшей степени -количество клеток глии и миелинизация аксонов.

11. У умерших с сосудистой деменцией патологические изменения белого вещества были выражены максимально и преобладали над изменениями коры, в то время как при деменции альцгеймеровского типа доминировали признаки нейродегенеративных изменений. При болезни Альцгеймера почти 90% всего клеточного пула составляли нейроны с признаками апоптоза, с крупным, практически прозрачным ядром, занимавшим более половины цитоплазмы. У умерших с сосудистой деменцией такие нейроны составляли от 17,7 до 47,5% всех клеток. Отложения амилоида обнаруживались как в межклеточном пространстве, так и внутри нейронов и были представлены не только сформировавшимися сенильными бляшками, но и диффузными скоплениями амилоидных нитей. В большинстве случаев обнаружена комбинация нейродегенеративных и сосудистых изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 о фтор -дезоксиглюкозой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Емелин, Андрей Юрьевич

1. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Гиппокамп и нарушения познавательной деятельности // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - Т. 107, № 7. - С. 72-77.

2. Белоусов Ю.Б., Стулин И.Д. Атеросклероз сонных артерий: новые технологии диагностики, лечения и профилактики отдаленных последствий // Российские медицинские вести. 2004. - Т. 9, № 2. - С. 57-60.

3. Боголепова А.Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор) // Журн. неврологии и психиатрии. Прил.: Инсульт. 2005. - Вып. 13. - С. 72-75.

4. Боголепова А.Н. Коррекция функции холинергической системы у больных с когнитивными расстройствами // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - Т. 109, № 1. - С. 80-84.

5. Болезни нервной системы : рук. для врачей: в 2-х т. / под ред. Яхно

6. H.H., Штульмана Д.Р. 3-е изд., перераб и доп. - М.: Медицина. - 2003. - Т.1.-744 с.

7. Бурцев Е.М. Деменции // Журн. невропатологии и психиатрии. 1991. -Т. 91, №7.-С. 19-22.

8. Вассерман Л.И, Дорофеева С.А., Меерсон Я.М. Методы нейропсихологической диагностики. СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 303 с.

9. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Лакунарный инфаркт особая форма очаговой и сосудистой патологии головного мозга при артериальной гипертензии // Журн. невропатологии и психиатрии - 1983. - Т. 83, №7.-С. 1015-1021.

10. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Неврологические аспекты проблемы сосудистой деменции // Журн. неврологии и психиатрии. -1993. Т. 93, № 3. - С. 91-95.

11. Верещагин Н.В., Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Болезнь Бинсвангера и проблема сосудистой деменции: к 100-летию первогоописания // Журн. невропатологии и психиатрии 1995. - Т. 95, № 1. - С. 98103.

12. И. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. -287 с.

13. Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. - № 2. - С. 9-12.

14. Гаврилова С.И. Концепция мягкого когнитивного снижения / Болезнь Альцгеймера и старение // Матер. III Рос. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Э.Я. Штернеберга. М., 2003. - С. 9-20.

15. Гаврилова С.И. Синдром мягкого когнитивного снижения // Врач. -2005. №4. - С.21—24.

16. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М.: Пульс, 2007. - 360 с.

17. Горбачева Ф.Е., Зиновьева O.E., Абдулина О.В. и соавт. Таламический лакунарный инфаркт с грубыми мнестическими нарушениями // Неврол. журн. 2004. - Т.9, №3. - С.15-18.

18. Гулевская Т.С., Людковская И.Г. Патоморфология лейкоэнцефалопатии при артериальной гипертонии // Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы: сб. науч. тр. СПб., 1991.-С. 147-157.

19. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина. - 2001. - 328 с.

20. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России // Журн. неврологии и психиатрии. Прил.: Инсульт. 2003. -Вып. 8.-С.4-9.

21. Дамулин И.В. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых // Тез. докл. VII Всерос. съезда неврологов. Н. Новгород, 1995.- № 213.

22. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1997. - 32 с.

23. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. журн. -1999. -Т. 3, № 4. С.4-11.

24. Дамулин И.В., Левин О.С., Яхно H.H. Болезнь Альцгеймера: клинико-МРТ-исследование // Неврол. журн. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 20-25.

25. Дамулин И.В. Значение сосудистых нарушений в патогенезе болезни Альцгеймера у пожилых // Лечащий врач. 2002. - № 12. - С.72-76.

26. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения // Consilium medicum. -2004. Т.6 , № 2. - С. 149-153.

27. Дамулин И.В. Постинсультная деменция: некоторые диагностические и терапевтические аспекты // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Т. 7, № 1.-С. 4-11.

28. Дамулин И.В. Сосудистые нарушения при болезни Альцгеймера / метод, рекомендации. М., 2005. - 40 с.

29. Дамулин И.В. Патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений // Consilium medicum. 2006. -Т. 8,№8.-С. 80-85.

30. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии // Журн. неврологии и психиатрии. 2009. - Т. 109, № 1. - С. 70-75.

31. Жариков Г.А. Синдром мягкой деменции в пожилом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии. 1998. - Т. 98, № 1. - С. 22-26.

32. Захаров В.В., Яхно H.H. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 160 с.

33. Захаров В.В., Яхно H.H. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. — 2004. Т. 12, № 10. - С. 573-576.

34. Захаров В.В., Яхно H.H. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте / метод, пособие. М., 2005. — 71 с.

35. Захаров В.В. Умеренные когнитивные расстройства. Диагностика и лечение // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 9 (261). - С. 685-688.

36. Иванова Г.Е., Петрова Е.А., Скворцова В.И. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом // Врач. 2007. - № 9. - С. 4-8.

37. Иванова Н.Е., Панунцев B.C. Опыт применения винпотропила при хронической ишемии мозга // Журн. неврологии и психиатрии. 2008. - Т. 108, №1.-С. 73-77.

38. Иллариошкин С.Н. Конформационные болезни мозга. М.: Янус-К, 2003. - 248 с.

39. Иллариошкин С.Н. Ранние (додементные) формы когнитивных расстройств // Consilium Medicum. 2007. - Т. 9, № 2. - С. 107-111.

40. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под.ред. В.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. М.: Интермедика, 2002. -208 с.

41. Кадыков A.C., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного могза. М.: ГЭОТАР, 2006. - 221 с.

42. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С. Нарушения высших психических функций вследствие разобщающих инсультов в области зрительного бугра и таламофронтальных путей // Журн. неврологии и психиатрии. 1988. - Т. 88, №6.-С. 8-13.

43. Калашникова JI.A., Гулевская Т.С., Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (клинико-морфологическое исследование) // Неврол. журн. 1998. - Т.З, № 2. - С. 7-13.

44. Катаева Н.Г., Корнетов H.A., Караваева Е.В. и др. Когнитивные нарушения после инсульта // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2010.-№ 1.-С. 37-41.

45. Киященко Н.К. Нарушение памяти при локальных поражениях мозга. — М.:МГУ, 1973.-103 с.

46. Клацки Р. Память человека, структуры и процессы. М.: МГУ, 1978. -319 с.

47. Клочева Е.Г., Котлярова Е.В. Клинико-томографические корреляции при таламических кровоизлияниях // Сб. науч. тр. «Сосудистая патология нервной системы». СПб., 1998. - С. 110-112.

48. Клочков Н.Д., Онищенко Л.С., Гайкова О.Н. Возможности использования электронной микроскопии для исследования ткани нервной системы на секционном материале // Сб. тр. Санкт-Петербург, ассоц. патологоанатомов. СПб., 2003. - Вып. 36/44. - С. 36-37.

49. Коновалов Р.Н. Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 23 с.

50. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии. М., 1995. - Ч. 2. - С. 189 -231.

51. Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты // Консилиум, 2006. Т.8, № 2. - С. 106-110.

52. Левин О.С. Диагностика и лечение умеренно выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии. 2006. - Т. 106, № 8. - С. 42^19.

53. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении: (методические рекомендации). М.: РМАПО, 2006. - 24 с.

54. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium medicum. 2006.- Т.8, № 8. С. 72-79.

55. Левин О.С., Юнищенко H.A. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Consilium medicum — 2007. — Т.9, № 8. С. 47-52.

56. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко H.A. Постинсультные когнитивные нарушения // Трудный пациент. 2007. - Т.5 , № 8. - С. 26-29.

57. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Трудный пациент. 2008. -Т. 6.-№11.-С. 14-20.

58. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике.- М.: МЕДпресс-информ., 2009. 256 с.

59. Левина Г.Я., Гулевская Т.С. Прогресирующая субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера) // Арх. патологии. 1985. - Т.47, № 8. - С. 70-73.

60. Литвиненко И.В., Сахаровская A.A., Одинак М.М. Церебральные сосудистые изменения при болезни Паркинсона: нейровизуализационные и патогенетические варианты // Неврол. журн. 2010. - № 3. - С. 25-34.

61. Литвинцев C.B., Шамрей В.К., Арбузов А.Л., Резник A.M. Перспективы лечения органических психических расстройств ноотропными средствами // Воен.-мед. журн. 2002. - Т. 323, № 5. - С.59-62.

62. Лобзин В.Ю., Одинак М.М., Емелин А.Ю. Сосудистая деменция // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2004. - № 11(1). - С. 120 - 124.

63. Лобзин В.Ю. Церебральная гемодинамика и когнитивные расстройства у больных с сосудистой деменцией: автореф. дис. . канд. мед. наук. Спб., 2009. - 28 с.

64. Лобзин C.B. Комплексная диагностика очаговых поражений головного мозга у больных цереброваскулярными заболеваниями: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1993. - 24 с.

65. Локшина А.Б. Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. 2006. -Т. 11, прилож. 1. - С. 57-64.

66. Лурия А.Р. Лобные доли и регуляция психических процессов. М.: МГУ, 1966.-740 с.

67. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. 2-е изд. - М.: МГУ, 1969. - 504 с.

68. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973. - 374 с.

69. Макаров А.Ю. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы : рук. для врачей. 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: Медлайн-Медиа, 2006. - 600 с.

70. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и соавт. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией // Клинич. медицина. 2000. - Т. 78, № 6. - С. 1115.

71. Медведев A.B. Патогенез сосудистой деменции // Журн. неврологии и психиатрии. 1994. - Т. 94, № 5. - С. 101-106.

72. Медведев A.B. Сосудистая деменция // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 1, №4.-С. 20-23.

73. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ-10. Десятый пересмотр / ВОЗ. М.: Медицина, 1995.-Т. 1,4. 1.-С. 315,510-511.

74. Михайленко A.A., Одинак М.М., Нечипоренко B.B. Сосудистая деменция // Клинич. Медицина и патофизиол. 1996. - №3. - С. 35-44.

75. Михайленко A.A. Клинический практикум по неврологии. СПб.: Фолиант, 2001.-134 с.

76. Мхитарян Э.А. Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства//Неврол. журн. 2006. - Т. 11, прил.1. - С. 31-36.

77. Нагорнев В.А., Восканьянц А.Н. Атерогенез как имуновоспалительный процесс // Вестн. РАМН. 2004. - № 7. - С. 3-10.

78. Нейродегенеративные болезни и старение : рук. для врачей / под ред. И. А. Завалишина, Н. Н. Яхно, С. И. Гавриловой М.: Б.и., 2001. - 454 с.

79. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 1997. - 160 с.

80. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии, СПб. : ВМедА, 2005. - 192 с.

81. Одинак М.М., Гайкова О.Н., Вознюк И.А. и др. Церебральная дегенеративно-дилатационная артериопатия // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2005. Т. 14, № 2. - С. 14-18.

82. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб.: ВМедА, 2006. - 158 с.

83. Одинак М.М., Емелин А.Ю. Танакан в лечении сосудистых умеренных когнитивных нарушений // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16, № 6. -С. 372-375.

84. Парфенов В. А. Деменция // Клинич. геронтология 2006. - Т. 12, № 11.-С. 3-10.

85. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные расстройства и их лечение у больных артериальной гипертензией // Рус. мед. журн. 2007. -Т. 15, № 2. - С. 117-121.

86. Парфенов В.А. Цитиколин в лечении инсульта и сосудистых когнитивных нарушений // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2009.-№3/4.-С. 69-75.

87. Помников В.Г., Саковская В.Г., Милютин С.М. и др. Когнитивные нарушения при органических поражениях головного мозга с пароксизмальными расстройствами // Естественные и технические науки. — 2009. -№ 1.-С. 112-117.

88. Преображенская И.С., Яхно H.H. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. -2007. Т. 12, № 5. - С. 45-50.

89. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиа-Сфера, 2002.-312 с.

90. Рощина И.Ф., Жариков Г. А. Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого и старческого возраста // Журн. неврологии и психиатрии. 1998. - Т. 98 , № 2. - С. 34-39.

91. Румянцева С.А., Беневольская Н.Г. Некоторые вопросы антигипоксантной терапии посткритических неврологических расстройств // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. - № 1. - С. 2-6.

92. Сафонова Н.Ю., Балунов O.A. Клинические особенности единичных и множественных лакунарных инфарктов головного мозга // Журн. неврологии и психиатрии. Прил.: Инсульт. 2006. - Вып. 18. - С. 26-31.

93. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : рук. для врачей. 5-е изд., СПб.: «Политехника», 2007. 399 с.

94. Сорокина И.Б., Гудкова A.A., Гехт А.Б. Умеренные когнитивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга: диагностика и принципы терапии // Трудный пациент. 2010. - Т. 8, № 3. - С. 9-13.

95. Сорокина Н.Д., Карлов В.А., Селицкий Г.В. Нарушение разных видов памяти у больных с ишемическим инсультом // Журн. неврологии и психиатрии. 2001. - Т. 101, № 2. - С. 7-12.

96. Станжевский A.A. Применение ПЭТ с 18К-ФДГ в дифференциальной диагностике деменций // Медицинская визуализация. -2008 № 4. - С. 70-75.

97. Стаховская A.B. Память и ее нарушения // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - Т. 100, № 7. - С. 45^9.

98. Стулин И.Д., Мусин P.C., Солонский Д.С. Эффективность холина альфосцерата (церетон) у больных с хронической ишемией мозга // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2009. - Т. 109, № 7. - С.87-89.

99. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология, основы профилактики М.: Медпресс-информ, 2006. - 256 с.

100. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы // Анналы клинич. и эксперим. неврологии. 2007. - Т. 1, № 1. -С. 10-16.

101. Точилов В.А. Международная классификация психических расстройств: современное состояние вопроса // Психиатрия. 2009. - № 1 (37).-С. 7-17.

102. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.: Медгиз, 1959. - 246 с.

103. Труфанов Т.Е., Одинак М.М., Фокин В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта. СПб.: «Элби СПб», 2008. - 272 с.

104. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. - № 1. - С. 30-37.

105. Чуканова Е.И. Церебролизин в лечении пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения // Трудный пациент. 2008. - Т. 6, № 2/3. -С. 32-36.

106. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии. 1985. - Т. 85, № 9. -С. 1281-1288.

107. Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. и соавт. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз): частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость // Неврол. журн. 2000. - Т. 5, № 3. - С. 47-54.

108. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. — Л.: Медицина, 1967. 247 с.

109. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

110. Яхно H.H. Болезнь Альцгеймера // Болезни нервной системы. Рук. для врачей. М.: 1995. - Т. 2. - С. 228-231.

111. Яхно H.H., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых // Рус. мед. журн. 1997- Т. 5, № 20. - С. 45-56.

112. Яхно H.H., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврол. журн. 1997. - Т.4, № 4. - С. 4-9.

113. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения // Неврол. журн. 2001. -Т. 6, № 2. - С. 10-16.

114. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. 2001. -Т. 6, № 3. - С. 16-18.

115. Яхно H.H., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. 2002. -Т. 10, № 12/13.-С. 531-551.

116. Яхно H.H., Вейн A.M., Голубева В.В. и др. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте // Неврол. журн. 2002. - Т. 7, № 2. -С. 34-37.

117. Яхно H.H., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Клинич: Геронтология. 2005. - Т. 11, № 9. - С. 38—39.

118. Яхно H.H., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврологии и психиатрии. 2005. - Т. 105, № 2. - С. 13-17.

119. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. // Неврол. журнал. 2006. - Т. 11, прйл.1. - С. 4-13.

120. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина Ф.Б. и др. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование) // Журн. неврологии и психиатрии. 2006. - Т. 106, № 12. - С. 48-53.

121. Abbott R.D., White R.D., Ross G.W. et al. Walking and dementia in physically capable elderly men // JAMA. 2004. - Vol. 292, № 12. - P. 14471453.

122. Alexander G.E., Crutcher M.D., DeLong M.R. Basal ganglia-thalamocortical circuits: parallel substrates for motor, oculomotor, "prefrontal" and "limbic" functions // Prog. Brain Res. 1990. - Vol. 85. - P. 119-146.

123. Alexander G.F., Chen K., Pietrini P. et al. Longitudinal PET evaluation of cerebral metabolic decline in dementia: a potential outcome measure in Alzheimer's disease treatment studies // Am. J. Psychiatry. 2002. - Vol. 159, № 5. - P. 738745.

124. Amar K., Bucks R.S., Lewis T. et al. The effect of white matter low attenuation on cognitive performance in dementia of the Alzheimer type // Age Ageing. 1996. - Vol. 25, № 1. - P. 443-448.

125. Au R., Massaro J., Wolf P. et al. Association of white matter hyperintensity volume with decreased cognitive functioning: The Framingham Heart Study // Arch. Neurol. 2006. - Vol. 63, № 1. - P. 246-250.

126. Ballard C.G., Burton E.J., Barber R. et al. NINDS-AIREN neuroimaging criteria do not distinguish stroke patients with and without dementia // Neurology. -2004. Vol. 63, № 6. - P. 983-988.

127. Ballard C., Sauter M., Scheltens P. et al. Efficacy, safety and tolerability of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia: the VantagE study // Curr Med Res Opin. 2008. Vol. 24, № 9. - P. 2561-2574.

128. Bamford J.M., Warlow C.P. Evolution and testing of the lacunar hypothesis // Stroke. 1988. - Vol. 19, № 9. - P. 1074.

129. Baumgartner R.W., Sidler C., Mosso M. et al. Ischemic lacunar stroke in patients with and without potential mechanism other than small-artery disease // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 3. - P. 653-659.

130. Barba R., Martínez-Espinosa S., Rodríguez-García E. et al. Poststroke Dementia: clinical features and risk factors // Stroke. 2000. - Vol. 31, № 7. - P. 1494-1501.

131. Baron J.C., D'Antona R., Pantano P. et al. Effects of thalamic stroke on energy metabolism of the cerebral cortex. A positron tomography study in man // Brain. 1986. - Vol.109, № 6. - P. 1243-1259.

132. Bartres-Faz D., Junque C., Clemente I.C. et al. MRI and genetic correlates of cognitive function in elders with memory impairment // Neurobiol. Aging. 2001. - Vol. 22, № 3. - P. 449-459.

133. Baskys A., Hou A. Vascular dementia : pharmacological treatment approaches and perspectives // Clin. Interv. Aging. 2007. - Vol. 2, № 3. - P. 327335.

134. Behl P., Bocti C., Swartz R. et al. Strategic subcortical hyperintensities in cholinergic pathways and executive function decline in treated Alzheimer patients // Arch. Neurol. 2007. - Vol. 64, № 2. - P. 266-272.

135. Bigler E.D., Kerr B., Victoroff J. Et al. White matter lesions, quantitative magnetic resonance imaging, and dementia // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. -2002. Vol. 16, № 3. - P. 161-170.

136. Birns J., Karla L. Subcortical vascular cognitive impairment the pathology and pathophysiology // Rev. in clin, gerontology. - 2007. - Vol. 17, № 1. p. 39-44.

137. Black S., Gao F., Bilbao J. Understanding white matter disease. Imaging-pathological correlations in vascular cognitive impairment // Stroke. 2009. - Vol. 40, № 3, suppl. - P. S48-S52.

138. Bocti C., Swartz R.H., Gao F.Q. et al. A new visual rating scale to assess strategic white matter hyperintensities within cholinergic pathways in dementia // Stroke. 2005. - Vol. 36, № 10. - P. 2126-2131.

139. Bogousslavsky J., Regli F., Uske A. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis II Neurology. 1988. - Vol. 38, № 6. - P. 837848.

140. Bohnen N.I., Miiller M.L., Kuwabara H. et al. Age-associated leukoaraiosis and cortical cholinergic deafferentation // Neurology. 2009. - Vol. 72, № 16.-P. 1411-1416.

141. Boiten J., Lodder J., Kessels F. Two clinically distinct lacunar infarct entities? a hypothesis // Stroke. 1993. - Vol. 24, № 5. - P. 652-656.

142. Bonelli R.M., Cummings J.L. Frontal-subcortical circuitry and behavior // Dialogues Clin. Neurosci. 2007. - Vol. 9, № 2. - P. 141-151.

143. Bonte F.J., Weiner M.F., Bigio E.H., White C.L. SPECT imaging in dementias // J. Nucl. Med. 2001. - Vol. 42, № 7. - P. 1131-1133.

144. Bowler J., Steenhuis R., Hachinski V. Conceptual background to vascular cognitive impairment // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1999. - Vol. 13, suppl. 3. -P. S30-S37.

145. Breteler M.M., Claus J.J., Grobbee D.E., Hofman A. Cardiovascular disease and distribution of cognitive function in elderly people: the Rotterdam Study // BMJ. 1994. - Vol. 308, № 6944. - P. 1604-1608.

146. Borkowski J.G., Benton A.L., Spreen O. Word fluency and brain damage // Neuropsychologia. 1967. - Vol. 5, № 2. - P. 135-40.

147. Brown W.R., Moody D.M., Thore C.R et al. Microvascular changes in the white mater in dementia // J. Neurol. Sci. 2009. - Vol. 283, № 1/2. - P. 28-31.

148. Bugiani O. A beta-related cerebral amyloid angiopathy // Neurol. Sci. -2004. Vol. 25, Suppl. 1. - P. S1-S2.

149. Burns A., O'Brien J. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology // J. Psychopharmacol. 2006. - Vol. 20, № 6. - P. 732-755.

150. Camargo E.E. Brain SPECT in neurology and psychiatry // J. Nucl. Med. 2001. - Vol. 42, № 4. - P. 611-623.

151. Carrera E., Michel P., Bogousslavsky J. Anteromedian, central, and posterolateral infarcts of the thalamus three variant types // Stroke. 2004. - Vol. 35, № 12.-P. 2826-2831.

152. Casserly I., Topol E. Convergence of atherosclerosis and Alzheimer's disease: inflammation, cholesterol, and misfolded proteins // Lancet. 2004. - Vol. 363, № 9415. - P. 1139-1146.

153. Catafau A. Brain SPECT in clinical 3ractice. Part I: Perfusion // J. Nucl. Med. 2001. - Vol. 42, № 2. - P. 259-271.

154. Chabriat H., Bousser M.G. Vascular dementia: potential of antiplatelet agents in prevention // Eur. Neurol. 2006. - Vol. 55, № 2. - P. 61-69.

155. Challa V.R., Moody D.M., Bell M.A. The Charcot-Bouchard aneurysm controversy: impact of a new histologic technique // J. Neuropathol. Exp. Neurol. -1992. Vol. 51, №3. - P. 264-271.

156. Charpentier P., Lavenu I., Defebvre L. et al. Alzheimer's disease and frontotemporal dementia are differentiated by discriminant analysis applied to Tc HmPAO SPECT data // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. - Vol. 69, №5. -P. 661-663.

157. Chen Y., Durakoglugil M.S., Xian X., Herz J. ApoE4 reduces glutamate receptor function and synaptic plasticity by selectively impairing ApoE receptor recycling // Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2010. - Vol. 107, № 26. - P. 1201112016.

158. Chertkow H., Bergman H., Schipper H.M. et al. Assessment of suspected dementia// Canad. J. Neurol. Sci. 2001. - Vol. 28, Suppl. 1. - P. S28-S41.

159. Chuang Y.F., Hayden K.M., Norton M.C. et al. Association between APOE epsilon4 allele and vascular dementia: the cache county study // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2010. - Vol. 29, № 3. - P. 248-253.

160. Chui H.C., Victoroff J.I., Margolin D., et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer's disease diagnostic and treatment centers // Neurology. 1992. - Vol. 42, №6. - P. 473^480.

161. Chui H.C. Subcortical ischemic vascular dementia (SIVD) // Neurol. Clin. 2007. - Vol. 25, № 3. - P. 717.

162. Clarke S., Assal G., Bogousslavsky J. et al. Pure amnesia after unilateral left polar thalamic infarct: topographic and sequential neuropsychological and metabolic (PET) correlations // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994. - Vol. 57, №1. - P.27-34.

163. Cohen R.A., Paul R.H., Zawacki T.M. et al. Single photon emission computed tomography, magnetic resonance imaging hyperintensity, and cognitive impairments in patients with vascular dementia // J. Neuroimaging. 2001. - Vol. 11, № 3. - P. 253-260.

164. Crystal H.A., Dickson D,, Davies P. et al. The relative frequency of "dementia of unknown etiology" increases with age and is nearly 50% in nonagenarians // Arch. Neurol. 2000. - Vol. 57, № 5. - P. 713-719.

165. Cummings J.L. Frontal-subcortical circuits and human behavior // Arch. Neurol. 1993. - Vol. 50, № 8. - P. 873-880.

166. Cummings J.L., Mega M., Gray K., et al. The neuropsychiatry inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia // Neurology. 1994. -Vol. 44, №12.-P. 2308-14.

167. De Groot J.C., De Leeuw F.E., Oudkerk M. et al. Cerebral white matter lesions and subjective cognitive dysfunction: the Rotterdam scan study // Neurology.-2001.-Vol. 56, № 11.-P. 1539-1545.

168. De Reuck J., Decoo D., Marchau M., et al. Positron emission tomography in vascular dementia // J. Neurol. Sei. 1998. - Vol. 154, № 1. - P. 55-61.

169. Debette S., Beiser A., DeCarli C. et al. Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cognitive impairment, dementia, and mortality: the Framingham Offspring Study // Stroke. 2010. - Vol. 41, № 4. p. 600-606.

170. DeCarli C., Murphy D.G., Tranh M. et al. The effect of white matter hyperintensity volume on brain structure, cognitive performance, and cerebral metabolism of glucose in 51 healthy adults // Neurology. 1995. - Vol. 45, № 11. -P. 2077-2084.

171. Desmond D.W. The neuropsychology of vascular cognitive impairment: is there a specific cognitive deficit? // J. Neurol. Sci. 2004, Vol. 226, № 1/2. - P. 3-7.

172. Devous M.D. Functional brain imaging in the dementias: role in early detection, differential diagnosis, and longitudinal studies // Eur. J. Nucl Med. -2002. Vol. 29, № 12. - P. 1685-1687.

173. Dewan M.J., Gupta S. Toward a definite diagnosis of Alzheimer's disease // Compr. Psychiatry. 1992. - Vol. 33, № 4. - P. 282-290.

174. Di Carlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al. Incidence of dementia, Alzheimer's disease, and vascular dementia in Italy: the ILSA Study // J. Amer. Geriatr. Soc. 2002. - Vol. 50, № 1. - P. 41^18.

175. Doran M., Vinjamuri S., Collins J. et al. Single-photon emission computed tomography perfusion imaging in the differential diagnosis of dementia: a retrospective regional audit // Int. J. Clin. Pract. 2005. - Vol. 59, № 4. - P.496-500.

176. Dougall N.J., Bruggink S., Ebmeier K. Systematic review of the diagnostic accuracy of 99mTc-HMPAO-SPECT in dementia // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2004. - Vol. 12, № 6. - P. 554-570.

177. Du A.T., Schuff N., Chao L.L. et al. White matter lesions are associated with cortical atrophy more than entorhinal and hippocampal atrophy // Neurobiol. Aging. 2005. - Vol. 26, № 4. - P. 553-559.

178. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB. A frontal assessment battery at bedside/ZNeurology. 2000. - Vol. 55, № 11. p. 1621-26.

179. Dubois B., Feldman H.H., Jacova C. et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria // Lancet Neurol. 2007. - Vol. 6, № 8. - P. 734-746.

180. Duron E., Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline, and dementia // Vase. Health Risk Manag. 2008. - Vol. 4, № 2. - P. 363-381.

181. Erkinjuntti T., Haltia M., Palo J., et al. Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospective clinical and post-mortem neuropathological study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1988. - Vol. 51, № 8. - P. 1037-1044.

182. Erkinjuntti T., Inzitari D., Pantoni L et al: Limitations of clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia in clinical trials: is a focus on subcortical vascular dementia a solution? // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 903. - P. 262272.

183. Erkinjuntti T., Inzitari D., Pantoni L., et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials // J. Neural. Transm. Suppl. 2000. -Vol. 59.-P. 23-30.

184. Erkinjuntti T. Diagnosis and management of vascular cognitive impairment and dementia // J. Neural. Transm. Suppl. 2002. - Vol. 63. - P. 91109.

185. Erkinjuntti T., Rockwood K. Vascular dementia II Semin. Clin. Neuropsychiatry. 2003. - Vol. 8, № 1. - P. 37-45.

186. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. 2004. - Vol. 35, №4.-P. 1010-1017.

187. Erkinjuntti T, Gauthier S. The concept of vascular cognitive impairment // Front. Neurol. Neurosci. 2009. - Vol. 24. - P.79-85.

188. Esiri M.M, Wilcock G.K, Morris J.H. Neuropathological assessment of the lesions of significance in vascular dementia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997. - Vol. 63, № 6. - P. 749-753.

189. Fazekas F., Kleinert R., Offenbacher H. et al. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities // Neurology. 1993. - Vol. 43, № 9. - P. 1683-1689.

190. Fein G., Di Sclafani V., Tanabe J. et al. Hippocampal and cortical atrophy predict dementia in subcortical ischemic vascular disease // Neurology. 2000. -Vol. 55, № 1. - P. 1626-1635.

191. Fernando M.S., Ince P.G. Vascular pathologies and cognition in a population-based cohort of elderly people // J. Neurol. Sci. 2004. - Vol. 226, № 1/2.-P. 13-17.

192. Fernando M.S., Simpson J.E., Matthews F. et al. White matter lesions in an unselected cohort of the elderly: molecular pathology suggests origin from chronic hypoperfusion injury // Stroke. 2006. - Vol. 37, № 6. - P. 1391-1398.

193. Fisher C.M. The pathologic and clinical aspects of thalamic hemorrhage // Trans. Amer. Neurol. Assoc. 1959. - Vol. 84. - P. 56-59.

194. Fisher C.M. Lacunes: small, deep cerebral infarcts // Neurology. 1965. - Vol. 15, № 8. - P. 774-784.

195. Fisher C.M. The arterial lesions underlying lacunes // Acta Neuropathologica. 1969. - Vol. 12, № 1. - P. 1-15.

196. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician // J. Psychiatr. Res. 1975. -Vol. 12, № 2. - P. 189-198.

197. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A., The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) study // Arch. Intern. Med. 2002. - Vol. 162, № 18. - P. 2046-52.

198. Funahashi S. Neuronal mechanisms of executive control by the prefrontal cortex // Neurosci. Res. 2001. - Vol. 39, № 2. - P. 147-165.

199. Gearing M., Mirra S.S., Hedreen J. et al. The consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part X. Neuropathology confirmation ofthe clinical diagnosis of Alzheimer's disease // Neurology. 1995. - Vol. 45, № 3. -P. 461-466.

200. Geroldi C., Rossi R., Calvagna C., et al. Medial temporal atrophy but not memory deficit predicts progression to dementia in patients with mild cognitive impairment // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. - Vol. 77, № 11. - P. 12191222.

201. Gold G., Bourns C., Canuto A. et al. Clinicopathological validation study of four sets of clinical criteria for vascular dementia // Amer. J. Psychiatry. 2002. -Vol. 159, № 1.-P. 82-87.

202. Gold G., Kovari E., Herrmann F.R. et al. Cognitive consequences of thalamic, basal ganglia, and deep white matter lacunes in brain aging and dementia // Stroke. 2005. - Vol. 36, № 6. - P. 1184-8.

203. González-Aguado E., Martí-Fábregas J., Martí-Vilalta J.L. The phenomenon of diaschisis in cerebral vascular disease // Rev. Neurol. 2000. - Vol. 30, № 10. - P. 941-945.

204. Gorelick P.B Risk factors for vascular dementia and Alzheimer disease // Stroke. 2004. - Vol. 35, № 11. - P. 2620-2622.

205. Gouw A.A., van der Flier W.M., Fazekas F. et al. Progression of white matter hyperintensities and incidence of new lacunes over a 3-Year period. The leukoaraiosis and disability study // Stroke. 2008. - Vol. 39, № 5. - P. 1414- 20.

206. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly popoulation // Lancet. 1997. - Vol. 349, № 9068. - P. 1793-1796.

207. Grau-Olivares M., Arboix A. Mild cognitive impairment in stroke patients with ischemic cerebral small-vessel disease: a forerunner of vascular dementia // Expert Rev. Neurother. 2009. - Vol. 9, № 8. - P. 1201-1217.

208. Greenberg S.M. Cerebral amyloid angiopathy and dementia: two amyloids are worse than one // Neurology. 2002. - Vol. 58, № 11. - P. 15871588.

209. Grober E., H. Bushke, H. Crystal et al. Screening for dementia by memory testing //Neurology. -1988. -Vol. 38, № 6. P.900-903.

210. Guermazi A., Miaux Y., Rovira-Canellas A., et al. Neuroradiological findings in vascular dementia // Neuroradiology. 2007. - Vol. 49, № 1. - P. 1-22.

211. Gunning-Dixon F.M., Raz N. The cognitive correlates of white matter abnormalities in normal aging: a quantitative review // Neuropsychology. 2000. -Vol. 14, № 2. - P. 224-232.

212. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly // Lancet. 1974. - Vol. 2, № 7874. - P. 207210.

213. Hachinski V.C., Iliff L.D., Zilhka E., et al. Cerebral blood flow in dementia //Arch. Neurol. 1975. - Vol. 32, № 9. - P. 632-637.

214. Hachinski V.C., Potter P., Merskey H. Leuko-araiosis // Arch. Neurol. -1987. Vol. 44, № 1. - P. 21-28.

215. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R. et al. National institute of neurological disorders and stroke-canadian stroke network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. 2006. - Vol. 37, № 9. - P. 22202241.

216. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness // Br. J. Soc. Clin. Rsychol. 1967. - Vol. 6, № 4. - P. 278-296.

217. Hashiguchi S., Mine H., Ide M, Kawachi Y. Watershed infarction associated with dementia and cerebral atrophy// Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. -Vol. 54, №2.-P. 163-168.

218. He J., Farias S., Martinez O. et al. Differences in brain volume, hippocampal volume, cerebrovascular risk factors, and apolipoprotein E4 among mild cognitive impairment subtypes // Arch. Neurol. 2009. - Vol. 66, № 11. - P. 1393-1399.

219. Henon H., Pasquier F., Durieu I. et al. Preexisting dementia in strokepatients: baseline frequency, associated factors, and outcome // Stroke. 1997. -Vol. 28, № 12. - P. 2429-2436.

220. Hensley K., Carney J.M., Mattson M.P. et al. A model for beta-amyloid aggregation and neurotoxicity based on free radical generation by the peptide: relevance to Alzheimer disease // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91, № 8. - P. 3270-3274.

221. Herholz K., Carter S.F., Jones M. Positron emission tomography imaging in dementia // Br. J. Radiol. 2007. - Vol. 80, № 2. - P. 160-167.

222. Hirakawa M., Tamura A., Nagashima H. et al. Disturbance of retention of memory after focal cerebral ischemia in rats // Stroke. 1994. - Vol. 25, № 12. - P. 2471-2475.

223. Hoffman J.M., Hanson M.W., Welsh K.A. et al. Interpretation variability of 18 FDG positron emission tomography studies in dementia // Invest. Radiol. -1996. Vol. 31, № 6. - P. 316-322.

224. Horowitz D.R., Tuhrim S., Weinberger J.M. et al. Mechanisms in lacunar infarction // Stroke. 1992. - Vol. 23, № 3. - P. 325-327.

225. Hsu Y., Du A., Schuff N. et al. Magnetic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopy in dementias // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. -2001. Vol. 14, № 3. - P. 145-166.

226. Hughes C.P., Berg L., Danziger W.l. et al. A new clinical scale for the staging of dementia // Brit J.Psychiatry. 1982. - Vol. 140. - P.566-72.

227. Iemolo F., Duro G., Rizzo C. et al. Pathophysiology of vascular dementia // Immun. Ageing. 2009. - Vol. 6. - P. 13-21.

228. Ince P.G., McArthur F.K., Bjertness E. et al. Neuropathological diagnosis in elderly patients in Oslo: Alzheimer's disease, Lewy body disease, vascular lesions // Dementia. Vol. 6, № 3. - P. 162-168.

229. Inzitari D., Marinoni M., Ginanneschi A. et al. Pathophysiology of leukoaraiosis // New concepts in vascular dementia / Culebras A. et al., eds. -Barcelona: Prous Science Publishers, 1993. P. 103-113.

230. Inzitari D., Di Carlo A., Pracucci G. et al. Incidence and determinants of poststroke dementia as defined by an informant interview method in a hospital-based stroke registry // Stroke. 1998. - Vol. 29, № 10. - P. 2087-2093.

231. Inzitari D., Simoni M., Pracucci G. et al. Risk of rapid global functional decline in elderly patients with severe cerebral age-related white matter changes: the LADIS study 11 Arch. Intern. Med. 2007. - Vol. 167, № 1. - P. 81-88.

232. Jellinger K.A. Cell death mechanisms in neurodegeneration // J. Cell. Mol. Med. 2001. - Vol. 5, № 1. - P. 1-17.

233. Jellinger K.A. The pathology of ischemic-vascular dementia: an update // J. Neurol. Sci. 2002. - Vol. 203/204. - P. 153-157.

234. Jellinger K.A., Mitter-Ferstl E. The impact of cerebrovascular lesions in Alzheimer disease a comparative autopsy study // J. Neurol. - 2003. - Vol. 250, №9.-P. 1050-1055.

235. Jellinger K.A. Pathology and pathophysiology of vascular cognitive impairment. A critical update // Panminerva Med. 2004. - Vol. 46, № 1. - P. 217226.

236. Jellinger K.A., Attems J. Prevalence and pathogenic role of cerebrovascular lesions in Alzheimer disease // J. Neurol. Sci. 2005. - Vol. 229/230.-P. 37-41.

237. Jellinger K.A. Morphologic diagnosis of "vascular dementia" a critical update // J. Neurol. Sci. - 2008. - Vol. 270, № 1/2. - P. 1-12.

238. Kalaria R.N. Small vessel disease and Alzheimer's dementia: pathological considerations // Cerebrovasc. Dis. 2002. - Vol. 13, suppl.2. - P. 4852.

239. Kaplan E.F., Goodglass H., Weintraub S. Boston naming test. 2-nd ed. - Philadelphia. -1983.

240. Kato H., Yoshikawa T., Oku N., Imaizumi M. Statistical parametric analysis of cerebral blood flow in vascular dementia with small-vessel disease using Tc-HMPAO SPECT // Cerebrovasc Dis. 2008. - Vol. 26, № 5. - P. 556562.

241. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials // Lancet Neurol. 2007. - Vol. 6, № 9. - P. 782-792.

242. Kawamura J., Meyer J.S., Terayama Y., Weathers S. Leukoaraiosis correlates with cerebral hypoperfusion in vascular dementia // Stroke. 1991. -Vol. 22, № 5. - P. 609-614.

243. Kerrouche N., Herholz K., Mielke R. et al. 18FDG PET in vascular dementia: differentiation from Alzheimer's disease using voxel-based multivariate analysis // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2006. - Vol. 26, № 9. - P. 1213-1221.

244. Kitagawa K., Oku N., Kimura Y. et al. Relationship between cerebral blood flow and later cognitive decline in hypertensive patients with cerebral small vessel disease // Hypertens. Res. 2009. - Vol. 32, № 9. p. 816-820.

245. Kivipelto M., Helkala E.-L., Laakso M.P. et al. Midlife vascular risk factors and Alzheimer's disease in later life: longitudinal, population based study. // BMJ. 2001. - Vol. 322, № 7300. - P. 1447-1451.

246. Knopman D.S., DeKosky S.T., Cummings J.L., et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the quality standards subcommittee of the american Academy of neurology // Neurology. 2001. - Vol. 56, №9.-P. 1143-1153.

247. Knopman D.S., Parisi J.E., Boeve B.F. et al. Vascular dementia in a population-based autopsy study // Arch. Neurol. 2003. - Vol. 60, № 4. - P. 569575.

248. Koga H., Takashima Y., Murakawa R. Cognitive consequences of multiple lacunes and leukoaraiosis as vascular cognitive impairment in community-dwelling elderly individuals // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2009. - Vol. 18, № 1. -P. 32-37.

249. Korczyn A.D. Mixed dementia—the most common cause of dementia // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002. - Vol. 977. - P. 129-134.

250. Kovari E., Gold G., Herrmann F., et al. Cortical microinfarcts and demyelination affect cognition in cases at high risk for dementia // Neurology. -2007. Vol. 68, № 12. - P. 927-931.

251. Kramer J.H., Nelson A., Johnson J.K. et al. Multiple cognitive deficits in amnestic mild cognitive impairment // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006. -Vol. 22,№4.-P. 306-311.

252. Kramer-Ginsberg E., Greenwald B.S., Krishnan K.R. et al. Neuropsychological functioning and MRI signal hyperintensities in geriatric depression // Amer. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 156, № 3 - P. 438-444.

253. Kuczynski B., Reed B., Mungas D. et al. Cognitive and anatomic contributions of metabolic decline in Alzheimer disease and cerebrovascular disease // Arch. Neurol. 2008. - Vol. 65, № 5. - P.650-655.

254. Kuczynski B., Jagust W., Chui H.C., Reed B. An inverse association of cardiovascular risk and frontal lobe glucose metabolism // Neurology. 2009. -Vol. 72, №8.-P. 738-743.

255. Kuller L.H., Shemanski L., Manolio T. et al. Relationship between ApoE, MRI findings, and cognitive function in the cardiovascular health study // Stroke. -1998. Vol. 29, № 2. - P. 388-398.

256. Kumral E., Kocaer T., Ertubey N.O., Kumral K. Thalamic hemorrhage: a prospective study of 100 patients // Stroke. 1995. - Vol. 26, № 6. - P. 964-970.

257. Kwan L., Reed B., Eberling J., et al. Effects of subcortical cerebral infarction on cortical glucose metabolism and cognitive function // Arch. Neurol. -1999. Vol. 56, № 7. - P. 809-814.

258. Lammie G.A., Brannan F.; Slattery J.; Warlow C., Nonhypertensive cerebral small-vessel disease. An autopsy study // Stroke. 1997. - Vol. 28, № 11. - P. 2222-2229.

259. Lammie G.A. Pathology of small vessel stroke // Br. Med. Bull. 2000. -Vol. 56, №2.-P. 296-306.

260. Langa K., Foster N., Larson E. Mixed dementia emerging concepts and therapeutic implications // JAMA. 2004. - Vol. 292, № 23. - P. 2901-2908.

261. Leh S.E., Ptito A., Chakravarty M.M., Strafella A.P. Fronto-striatal connections in the human brain: a probabilistic diffusion tractography study // Neurosci. Lett. 2007. - Vol. 419, № 2. - P. 113-118.

262. Levasseur M., Baron J. C., Sette G. et al. Brain energy metabolism in bilateral paramedian thalamic infarcts. A positron emission tomography study // Brain. 1992. - Vol. 115, pt. 3. - P. 795-807.

263. Leys D., Pasquier F., Parnetti L. Epidemiology of vascular dementia // Haemostasis. 1998. - Vol. 28, № 3/4. - P. 134-150.

264. Leys D., Henon H., Mackowiak-Cordoliani M.-A., Pasquier F. Poststroke dementia // Neurology. 2005. - Vol. 4, № 11. - P. 752-759.

265. Lin J.-H., Lin R.-T., Tai C.-T. et al. Prediction of poststroke dementia // Neurology. 2003. - Vol. 61, № 3. - P. 343-348.

266. Llewellyn D.J., Lang I.A., Matthews F.E., et al. Vascular health, diabetes, APOE and dementia: The Aging, Demographics, and Memory Study // Alzheimers Res. Ther. 2010. - Vol. 2, № 3. - P. 19-26.

267. Lobotesis K., Fenwick J.D., Phipps A. et al. Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia with Lewy bodies but not AD // Neurology. 2001. - Vol. 56, № 5. - P. 643-649.

268. Lodder J., Boiten J. Incidence, natural history, and risk factors in lacunar infarction // Adv. Neurol. 1993. - Vol. 62. - P. 213-227.

269. Loewenstein D.A., Acevedo A., Agron J. et al. Cognitive profiles in Alzheimer's disease and in mild cognitive impairment of different etiologies // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006. - Vol. 21, № 5/6. - P. 309-315.

270. Longstreth W., Manolio T., Arnold A. et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 8. - P. 1274-1282.

271. Longstreth W.T., Bernick C., Manolio T.A. et al. Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people. The Cardiovascular Health Study // Arch. Neurol. 1998. - Vol. 55, № 9. - P. 1217-1225.

272. Lopez O., Jagust W., DeKosky S. et al. Prevalence and classification of mild cognitive impairment in the cardiovascular health study cognition study // Arch. Neurol. 2003. - Vol. 60, № 10. - P. 1385-1389.

273. Marder K., Richards M., Bello J. et al. Clinical correlates of Alzheimer's disease with and without silent radiographic abnormalities // Arch. Neurol. 1995. - Vol. 52, № 2. - P. 146-151.

274. Massoud F., Devi G., Stern Y., et al. A clinicopathological comparison of community-based and clinic-based cohorts of patients with dementia // Arch. Neurol. 1999. - Vol. 56, № 11. - P. 1368-1373.

275. Mattis S. Dementia rating scale // Geriatric psychiatry. A handbook for psychiatrist and primary care physicians. New York, 1976. - P. 108-121.

276. Meyer J., Xu C., Thornby J. et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer's disease? // Stroke. 2002. - Vol. 33, № 8. -P. 1981-1985.

277. Mielke R., Pietrzyk U., Jacobs A. et al. HMPAO SPECT and FDG PET in Alzheimer's disease and vascular dementia: comparison of perfusion and metabolic pattern // Eur. J. Nucl. Med. 1994. - Vol. 21, № 10. - P. 1052-1056.

278. Mielke R., Kessler J., Szelies B. et al. Vascular dementia: perfusional and metabolic disturbances and effects of therapy // J. Neural. Transm. Suppl. 1996. -Vol. 47.-P. 183-191.

279. Mielke R., Heiss W.D. Positron emission tomography for diagnosis of Alzheimer's disease and vascular dementia // J. Neural. Transm. Suppl. 1998. -Vol. 53.-P. 237-250.

280. Мок V., Chang C., Wong A. et al. Neuroimaging determinants of cognitive performances in stroke associated with small vessel disease // J. Neuroimag. 2005. - Vol. 15, № 2. - P. 129-137.

281. Mortimer J.A., Snowdon D.A., Markesbery W.R. The effect of APOE-epsilon4 on dementia is mediated by Alzheimer neuropathology // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2009. - Vol. 23, № 2. - P. 152-157.

282. Mungas D., Jagust W.J., Reed B.R. et al. MRI predictors of cognition in subcortical ischemic vascular disease and Alzheimer's disease // Neurology. 2001. - Vol. 57, № 12. - P. 2229-2235.

283. Murdoch G. Staining for apoptosis: now neuropathologist can vseev leukoaraiosis // Am. J. Neuroradiol. 2000. - Vol. 21, № 1. - p. 42-43.

284. Nag S. Immunohistochemical localisation of extracellular matrix proteins in cerebral vessels in hypertension // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1996. - Vol. 55, №3.-P. 381-388.

285. Nagata K., Maruya H., Yuya H., et al. Can PET data differentiate Alzheimer's disease from vascular dementia? // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 903.-P. 252-261.

286. Nagata K., Saito H., Ueno T. et al. Clinical diagnosis of vascular dementia // J. Neurol. Sci. 2007. - Vol. 257, № 1/2. - P. 44-48.

287. Nagy Z., Esiri M.M., Jobst K.A. et al. The effects of additional pathology on the cognitive deficit in Alzheimer disease // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1997. -Vol. 56, №2.-P. 165-170.

288. Nagy Z. The last neuronal division: a unifying hypothesis for the pathogenesis of Alzheimer's disease // J. Cell. Mol. Med. 2005. - Vol. 9, № 3. - P. 531-541.

289. Nako A, Siritho S, Chotinaiwattarakul W. et al. Patterns of single photon emission tomography (SPECT) among patients with dementia in the memory clinic at Siriraj Hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2006. - Vol. 89, № 11. - P. 1829-1834.

290. Neary D., Snowden J.S., Shields R.A. et al. Single photon emission tomography using 99mTc-HMPAO in the investigation of dementia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1987. - Vol. 50, № 9. - P. 1101-1109.

291. Nordlund A., Rolstad S., Klang O. et al. Two year outcome of MCI subtypes and aetiologies in the Goteborg MCI study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010. - Vol.81, № 5. - P.541-6.

292. O'Brien J.T., Erkinjuntii T., Reisberg B. et al. Vascular cognitive impairment // Lancet Neurol. 2003. - Vol. 2, № 2. - P. 89-98.

293. O'Brien J.T. Role of imaging techniques in the diagnosis of dementia // Br. J. Radiol. 2007. - Vol. 80, № 2. - P. S71-S77.

294. O'Sullivan M., Jones D.K., Summers P.E., et al. Evidence for cortical "disconnection" as a mechanism of age-related cognitive decline // Neurology. -2001. Vol. 57, № 4. - P. 632-638.

295. Olsson Y., Brun A., Englund E. Fundamental pathological lesions in vascular dementia// Acta Neurol. Scand. Suppl. 1996. - Vol. 168. - P. 31-38.

296. Orgogozo J.-M., Rigaud A.-S., Stoffler A. et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia. A randomized, placebo-controlled trial (MMM 300) // Stroke. 2002. - Vol. 33, № 7. - P. 18341839.

297. Ostrow P.T., Miller L.L. Pathology of small artery disease // Adv.Neurol. 1993. - Vol. 62. - P. 93-125.

298. Pakrasi S., O'Brien J.T. Emission tomography in dementia // Nucl. Med. Commun. 2005. - Vol. 26, № 3. - P. 189-196.

299. Pantel J., Schroder J., Essig M. et al. In vivo quantification of brain volumes in subcortical vascular dementia and Alzheimer's disease: an MRI-based study // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 1998. - Vol. 9, № 6. - P.309-316.

300. Pantoni L., Garcia J.H. The significance of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswanger's report. A review // Stroke. 1995. -Vol. 26, № 7. - P. 1293-1301.

301. Pantoni L., Garcia J.H., Gutierrez J.A. Cerebral white matter is highly vulnerable to ischemia // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 9. - P. 1641-1647.

302. Pantoni L., Palumbo V., Sarti C. Pathological lesions in vascular dementia // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002. - Vol. 977. - P. 279-291.

303. Pantoni L., Sarti C., Alafuzoff I. et al. Postmortem examination of vascular lesions in cognitive impairment. A survey among neuropathological services // Stroke. 2006. - Vol. 37, № 4. - P. 1005-1009.

304. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white-matter lesions and cognition // Curr. Opin. Neurol. 2007. - Vol. 20, № 4. - P. 390-397.

305. Pantoni L. Leukoaraiosis: from an ancient term to an actual marker of poor prognosis // Stroke. 2008. - Vol. 39, № 5. - P. 1401-1403.

306. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. Cognitive decline and dementia related to cerebrovascular diseases: some evidence and concepts // Cerebrovasc. Dis. -2009. Vol. 27, suppl. 1. - P. 191-196.

307. Pappata S., Mazoyer B., Dinh T.S. et al. Effects of capsular or thalamic stroke on metabolism in the cortex and cerebellum: a positron tomography study // Stroke. 1990. - Vol. 21, № 4. - P. 519-524.

308. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D. et al. Cholinergic precursors in the treatment of cognitive impairment of vascular origin: ineffective approaches or need for re-evaluation? // J. Neurol. Sci. 2007. - Vol. 257, № 1/2. - P. 264-269.

309. Peng F.C. Is dementia a disease? // Gerontology. 2003. - Vol. 49, № 6. -P. 384-391.

310. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome // Arch. Neurol. 1999. - Vol. 56, № 3. - P. 303-308.

311. Petersen R., Doody R., Kurz A. et al. Current concepts in mild cognitive impairment //Arch. Neurol. 2001. - Vol. 58, № 12. - P. 1985-1992.

312. Petersen R., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in AD // Mater. EADS-ADCS joint meeting. 2005. -Vol. 10.-P. 24-32.

313. Petrella J.R., Coleman R.E., Doraiswamy P.M. Neuroimaging and early diagnosis of alzheimer disease: A look to the future // Radiology. 2003. - Vol. 226, №2.-P. 315-336.

314. Pimlott S.L., Ebmeier K.P. SPECT imaging in dementia // Br. J. Radiol. -2007. Vol. 80, № 2. - P. S153-S159.

315. Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Ylikoski R., Hietanen M. Clinical determinants of poststroke dementia // Stroke. 1998. - Vol. 29, № 1. - P. 75-81.

316. Pohjasvaara T., Mantyla R., Aronen H.J. et al. Clinical and radiological determinants of prestroke cognitive decline in a stroke cohort // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999. - Vol. 67, № 6. - P. 742-748.

317. Pohjasvaara T., Mantyla R., Ylikoski R. et al. Comparison of different clinical criteria for the vascular cause of vascular dementia (ADDTC, DSM-III, DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN) // Stroke. 2000. - Vol. 31, № 12. - P. 29522957.

318. Price C.C., Jefferson A.L., Merino J.G. et al. Subcortical vascular dementia: integrating neuropsychological and neuroradiologic data // Neurology. -2005. Vol. 65, № 3. - P. 376-382.

319. Prins N.D., van Dijk E.J., den Heijer T. et al. Cerebral small-vessel disease and decline in information processing speed, executive function and memory // Brain. 2005. - Vol. 128, № 9. - P. 2034-2041.

320. Pugh K.G., Lipsitz L.A. The microvascular frontal-subcortical syndrome of aging // Neurobiol. Aging. 2002. - Vol. 23, № 3. - P.421^131.

321. Reed B.R., Eberling J., Mungas D. et al. Frontal lobe hypometabolism predicts cognitive decline in patients with lacunar infarcts // Arch. Neurol. 2001. -Vol. 58, №3.-P. 493^197.

322. Reed B.R., Mungas D.M., Kramer J.H. et al. Profiles of neuropsychological impairment in autopsy-defined Alzheimer's disease and cerebrovascular disease // Brain. 2007. - Vol. 130, № 3. - P. 731-739.

323. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J., Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia // Am. J. Psychiatry. 1982. -Vol. 139, №9.-P. 1136-9.

324. Reitan R.M. The relation of the trail making test to organic brain damage // J.Consult. Psychol. 1955. - Vol. 19, № 5. - P. 393-4.

325. Ritchie K., Artero S., Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study // Neurology. 2001. - Vol. 56, № 1. - P. 37-42.

326. Rockwood K., Wentzel C., Hachinski V. et al. Prevalence and outcomes of vascularcognitive impairment // Neurology. 2000. - Vol. 54, № 2. - P. 447451.

327. Roher A., Esh C., Rahman A.et al. Atherosclerosis of cerebral arteries in Alzheimer disease // Stroke. 2004. - Vol. 35, № 11, Suppl.l. - P. 2623-2627.

328. Roman G.C. Senile dementia of Binswanger type. A vascular form of dementia in the elderly // JAMA. 1987. - Vol. 258, № 13. - P. 1782-1788.

329. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkihjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International workshop // Neurology. 1993. - Vol. 43, № 2. - P. 250-260.

330. Roman G.C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. Subcortical ischaemic vascular dementia // Lancet Neurol. 2002. - Vol.1, № 7. - P. 426-436.

331. Roman G.C. Vascular dementia: distinguishing characteristics, treatment, and prevention // J. Am. Geriatr. Soc. 2003. - Vol. 51, № 5, suppl. 2. -(Dementia). - P. S296-S304.

332. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia // J. Neurol. Sci. 2004. - Vol. 226, № 1/2. - P. 49-52.

333. Roman G.C., Sachdev P., Royall D.R. et al. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia // J. Neurol. Sci. 2004. - Vol. 226, № 1/2. - P. 81-87.

334. Roman G.C. Vascular dementia prevention: a risk factor analysis // Cerebrovasc. Dis. 2005. - Vol. 20, № 2. - P. 91-100.

335. Rosen W.G., Terry R.D., Fuld P.A. et al: Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias // Ann. Neurol. 1980. - Vol. 7, № 5. -P. 486-488.

336. Rosen W.G., Mohs R.C., Davis K.L. A new rating scale for Alzheimer disease//Am.J.Psychiatry. 1984. - Vol. 141, № 11. - P.1356-64.

337. Rowbotham G.F., Little E. Circulation of the cerebral hemispheres // Br. J. Surg. 1965. - Vol. 52, № 1. - P. 8-21.

338. Ruitenberger A., Ott A., van Swieten J.C. et al. Incidence of dementia: does gender make a difference? // Neurobiol. Aging. 2001. - Vol. 22, № 4. - P. 575-580.

339. Samuelsson M., Lindell D., Olsson G.-B. Lacunar infarcts: A 1-year clinical and MRI follow-up study // Cerebrovasc. Dis. 1994. - Vol. 4, № 4. - P. 265-272.

340. Samuelsson M., Soderfeldt B., Olsson G.B. Functional outcome in patients with lacunar infarction // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 5. - P. 842-846.

341. Scheltens P., Barkhof F., Leys D. et al. A semiquantitative rating scale for the assessment of signal hyperintensities on magnetic resonance imaging // J. Neurol. Sci. 1993. - Vol. 114, № 1. - P. 7-12.

342. Scheltens P., Barkhof F., Leys D. et al. Histopathologic correlates of white matter changes on MRI in Alzheimer's disease and normal aging // Neurology. 1995. - Vol. 45, № 5. - P. 883-888.

343. Scheltens P., Korf E.S. Contribution of neuroimaging in the diagnosis of Alzheimer's disease and other dementias // Curr. Opin. Neurol. 2000. - Vol. 13, №4.-P. 391-396.

344. Schmahmann J.D. Vascular syndromes of the thalamus // Stroke. 2003.- Vol. 34, № 9. P. 2264-2278.

345. Schmahmann J.D., Pandya D.N. Cerebral white matter—historical evolution of facts and notions concerning the organization of the fiber pathways of the brain // J Hist Neurosci. 2007. -Vol. 16, № 3. - P. 237-67.

346. Schmidt R., Scheltens P., Erkinjuntti T. et al. White matter lesion progression: a surrogate endpoint for trials in cerebral small-vessel disease // Neurology. 2004. - Vol. 63, № 1. - P. 139-144.

347. Schmidt R., Ropele S., Enzinger C. et al. White matter lesion progression, brain atrophy, and cognitive decline: The Austrian stroke prevention study // Ann. Neurol. 2005. - Vol. 58, № 4. - P. 610-616.

348. Schmidt R., Petrovic K., Ropele S. et al. Progression of leukoaraiosis and cognition // Stroke. 2007. - Vol. 38, № 9. - P. 2619-2625.

349. Schneider J.A., Wilson R.S., Bienias J.L. et al. Cerebral infarctions and the likelihood of dementia from Alzheimer disease pathology // Neurology. 2004.- Vol. 62, № 7. P. 1148-1155.

350. Scrameas N., Stern Y., Tang M.X. et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer's disease // Ann. Neurol. 2006. - Vol. 59, № 6. - P. 877-879.

351. Shim Y.S., Yang D.W., Kim B.S. et al. Comparison of regional cerebral blood flow in two subsets of subcortical ischemic vascular dementia: statisticalparametric mapping analysis of SPECT // J. Neurol. Sci. 2006. - Vol. 250, № 1/2. -P. 85-91.

352. Shyu W.C., Lin J.C., Shen C.C. et al. Vascular dementia of Binswanger's type: clinical, neuroradiological and 99mTc-HMPAO SPET study // Eur. J. Nucl. Med. 1996. - Vol. 23, № 10. - P. 1338-1344.

353. Silverman D.H., Small G.W., Chang C.Y. et al. Positron emission tomography in evaluation of dementia: Regional brain metabolism and long-term outcome // J. Am. Med. Assoc. 2001. - Vol. 286, № 17. - P. 2120-2127.

354. Silverman D.H. Brain 18F-FDG PET in the Diagnosis of neurodegenerative dementias: Comparison with perfusion SPECT and with clinical evaluations lacking nuclear imaging // J. Nucl. Med. 2004. - Vol. 45, № 4. - P. 594-607.

355. Simpson J.E., Fernando M.S., Clark L. et al. White matter lesions in an unselected cohort of the elderly: astrocytic, microglial and oligodendrocyte precursor cell responses // Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2007. - Vol. 33, № 4. -P. 410-419.

356. Smith E.E., Egorova S., Blacker D., et al. Magnetic resonance imaging white matter hyperintensities and brain volume in the prediction of mild cognitive impairment and dementia // Arch. Neurol. 2008. - Vol. 65, № 1. - P. 94-100.

357. Snowden J.S., Neary D., Mann D.M.A. et al. Progressive language disorder due to lobar atrophy // Ann. Neurol. 1992. - Vol.31, № 2. - P. 174-183.

358. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A. et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease: the Nun Study // JAMA. 1997. -Vol. 277, № 10. - P. 813-817.

359. Staekenborg S.S., Koedam E.L., Henneman W.J. et al. Progression of mild cognitive impairment to dementia: contribution of cerebrovascular disease compared with medial temporal lobe atrophy // Stroke. 2009. - Vol. 40, № 4. - P. 1269-1274.

360. Staekenborg S.S., de Waal H., Admiraal-Behloul F. et al. Neurological signs in relation to white matter hyperintensity volumes in memory clinic Patients // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2010. - Vol. 29, № 4. - P. 301-308.

361. Starkstein S.E., Sabe L., Vozquez S. et al. Neuropsychological, psychiatric, and cerebral blood flow findings in vascular dementia and Alzheimer's disease // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 3. p. 408-414.

362. Stenset V., Grambaite R„ Reinvang I. et al. Diaschisis after thalamic stroke: a comparison of metabolic and structural changes in a patient with amnesic syndrome // Acta Neurol. Scand.Suppl. 2007. - Vol. 115, № 187. - Р.68-71

363. Sudlow C.L., Warlow C.P. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration // Stroke. -1997. Vol. 28, № 3. - P. 491-499.

364. Suenaga T., Ohnishi K., Nishimura M. et al. Bundles of amyloid precursor protein-immunoreactive axons in human cerebrovascular white matter lesions // Acta Neuropathol. 1994. - Vol. 87, № 5. - P. 450-455.

365. Suhanov A.V., Pilipenko P.I., Korczyn A.D. et al. Risk factors for Alzheimer's disease in Russia: a case-control study // Eur. J. Neurol. 2006. -Vol. 13, №9.-P. 990-995.

366. Sultzer D., Mahler M., Cummings J. et al. Cortical abnormalities associated with subcortical lesions in vascular dementia: clinical and positron emission tomographic findings // Arch. Neurol. 1995. - Vol. 52, № g. - P. 773780.

367. Sultzer D., Chen S., Brown C. et al. Subcortical hyperintensities in Alzheimer's disease. Associated clinical and metabolic findings // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2002. - Vol.14, № 3. - P. 262-269.

368. Sunderland T., Hill J.L., Mellow A.M. et al. Clock drawing in Alzheimervs disease: a novel measure of dementia severity // J.Amer.Geriatr.Soc. -1989. Vol. 37, № 8. - P.725-29.

369. Swartz R.H., Stuss D.T., Gao F., Black S.E. Independent cognitive effects of atrophy and diffuse subcortical and thalamico-cortical cerebrovascular disease in dementia // Stroke. 2008. - Vol. 39, № 3. - P. 822-830.

370. Talbot P.R., Lloyd J.J., Snowden J.S. et al. A clinical role for 99mTc-HMPAO SPECT in the investigation of dementia? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. - Vol. 64, № 3. - P. 306-313.

371. Tatemichi T.K., Desmond D.W., Prohovnik I. et al. Confusion and memory loss from capsular genu infarction: a thalamocortical disconnection syndrome? // Neurology. 1992. - Vol. 42, № 10. - P. 1966-1979.

372. Tatemichi T.K., Desmond D.W., Paik M. et al. Clinical determinants of dementia related to stroke // Ann. Neurol. 1993. - Vol. 33, № 6. - P. 568-575.

373. Tatemichi T.K., Desmond D.W., Prohovnik I. Strategic infarcts in vascular dementia. A clinical and brain imaging experience // Arzneimittelforschung. 19956. - Vol. 45, № 3A. - P. 371-385.

374. Thompson C.S., Hakim A.M. Living beyond our physiological means: small vessel disease of the brain is an expression of a systemic failure in arteriolar function: a unifying hypothesis // Stroke. 2009. - Vol. 40, № 5. - P. 322-330.

375. Tohgi H., Chiba K., Sasaki K. et al. Cerebral perfusion patterns in vascular dementia of Binswanger type compared with senile dementia of Alzheimer type: a SPECT study // J. Neurol. 1991. - Vol. 238, № 7. - P. 365-370.

376. Tomimoto H., Ihara M., Takahashi R. et al. Functional imaging in Binswanger's disease // Rinsho Shinkeigaku. 2008. - Vol. 48, № 11. - P. 947950.

377. Tomlinson B.E., Blessed G., Roth M. Observations on the brains of demented old people // J. Neurol. Sci. 1970. - Vol. 11, № 3. - P. 205-242.

378. Tullberg M., Fletcher E., DeCarli C. et al. White matter lesions impair frontal lobe function regardless of their location // Neurology. 2004. - Vol. 63, № 2.-P. 246-253.

379. Tzourio C., Anderson C., Chapman N. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease // Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163, №9.-P. 1069-1075.

380. Udaka F., Sawada H., Kameyama M. White matter lesions and dementia: MRI-pathological correlation // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002. - Vol. 977. - P. 411415.

381. Victoroff J., Mack W., Lyness S. et al. Multicenter clinicopathological correlation in dementia // Am. J. Psychiatry. 1995. - Vol. 152, № 10. - P. 14761484.

382. Vinters H.V., Ellis W.G., Zarow C. et al. Neuropathologic substrates of ischemic vascular dementia // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2000. - Vol. 59, № 11.-P. 931-945.

383. Viswanathan A., Chabriat H. cerebral microhemorrhage // Stroke. 2006.- Vol. 37, № 2. P. 550-555.419. von Cramon D.Y., Hebel N., Schuri U. A contribution to the anatomical basis of thalamic amnesia // Brain. 1985. - Vol. 108, № 4. - P. 993-1008.

384. Wahlund L.O., Almkvist O., Basun H., Julin P. MRI in successful aging, a 5-year follow-up study from the eighth to ninth decade of life // Magn. Reson. Imaging. 1996. - Vol. 14, № 6. - P. 601-608.

385. Wahlund L.O., Barkhof F., Fazekas F. et al. A new rating scale for age-related white matter changes applicable to MRI and CT // Stroke. 2001. - Vol. 32, №6.-P. 1318-1322.

386. Wakita H., Tomimoto H., Akiguchi I. et al. Glial activation and white matter changes in the rat brain induced by chronic cerebral hypoperfusion: an immunohistochemical study // Acta Neuropathol. 1994. - Vol. 87, № 3. - P. 484-492.

387. Wallin A., Milos V., Syogren M. et al. Classification and subtypes of vascular dementia // Int. Psychogeriatr. 2003. - Vol. 15, Suppl. 1. - P. 27-37.

388. Walsh D.M., Klyubin I., Fadeeva J.V. et al. Amyloid-(3 oligomers: their production, toxicity and therapeutic inhibition // Biochem. Soc. Trans. 2002. -Vol. 30, № 4. - P. 552-557.

389. Wardlaw J.M., Sandercock P.A.G., Dennis M.S. et al. Is breakdown of the blood-brain barrier responsible for lacunar stroke, leukoaraiosis, and dementia? // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 3. - P. 806-812.

390. Wardlaw J.M. What causes lacunar stroke? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. - Vol. 76, № 5. - P. 617-619.

391. Wechsler D. A. (1945). A standardized memory scale for clinical use // J. of Psychology. 1945. - № 19. - P. 87-93.

392. Wen H., Mok V., Fan Y. et al. Effect of white matter changes on cognitive impairment in patients with lacunar infarcts // Stroke. 2004. - Vol. 35, №8.-P. 1826-1830.

393. Weiring D.J., Frazer D.W., Coward L.J. et al. Cognitive dysfunction in patients with cerebral microbleeds on T2*-weighted gradient-echo MRI // Brain. -2004. Vol. 127, № 10. - P. 2265-2275.

394. White L., Petrovitch H., Ross G.W. et al. Prevalence of dementia in older Japanese-American men in Hawaii: the Honolulu-Asia aging study // JAMA. -1996. Vol. 276, № 12. - P. 955-960.

395. Wiederkehr S., Simard M., Fortin C. et al. Comparability of the clinical diagnostic criteria for vascular dementia: A critical review. Part I // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2008. - Vol. 20, № 2. - P. 150-161.

396. Wolf H., Ecke G.M., Bettin S. et al. Do white matter changes contribute to the subsequent development of dementia in patients with mild cognitive impairment? A longitudinal study // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2000. - Vol. 15, № 9.-P. 803-812.

397. Yamanouchi H., Fukuda H., Oyanagi C. Significance of white matter high intensity lesions as a predictor of stroke from arteriolosclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. - Vol. 72, № 5. - P. 576-582.

398. Yang D.W., Kim B.S., Park J.K. et al. Analysis of cerebral blood flow of subcortical vascular dementia with single photon emission computed tomography: adaptation of statistical parametric mapping // J. Neurol. Sci. 2002. - Vol. 203204. - P. 199-205.

399. Yesavage J. A., Sheikh J.I. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter violence // Clinical Gerontologist. 1986. -Vol. 5,№ 1/2.-P. 165-173.

400. Yonemori F., Yamada H., Yamaguchi T. et al. Spatial memory disturbance after focal cerebral ischemia in rats // J. Cereb. Blood Flow Metab. -1996. Vol. 16, № 5. - P. 973-980.

401. Yoshida H., Terada S., Sato S. et al. Frontal assessment battery and brain perfusion imaging in early dementia // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2009. -Vol. 27, №2.-P. 133-838.

402. Zekry D., Hauw J.J., Gold G. Mixed dementia: epidemiology, diagnosis, and treatment // J. Am. Geriatr Soc. 2002. - Vol. 50, № 8. - P. 1431-1438.