Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Совершенствование диагностики когнитивных нарушений в целях военно-врачебной экспертизы у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

ДРЁМОВ Владимир Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ЦЕЛЯХ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005051649

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Емелин Андрей Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич, профессор кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России.

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна, профессор кафедры неврологии имени академика С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Защита состоится «08 » апреля 2013г. в 10.00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.04 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Автореферат разослан « (э » марта 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний, что закономерно связано с увеличением средней продолжительности жизни, широкой распространенностью сердечнососудистой патологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак ММ. с соавт., 2006; Манвелов JI.C., 2009). Большая частота встречаемости, значительная распространенность в неврологической практике, высокая летальность и инвалидизация вследствие цереброваскулярной патологии предопределяют медико-социальную актуальность данной проблемы для системы здравоохранения (Варакин Ю.Я., 2005; Суслина З.А., 2005; Яхно H.H. с соавт., 2005). Вследствие цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации в 2010 году умерло более 372 тысяч человек (Стат. сб. / Росстат., 2011). Одним из факторов, отрицательно влияющих на качество жизни больных, является частое развитие когнитивных нарушений в структуре сосудистой мозговой недостаточности. В стране насчитывается не менее 1,5 миллионов человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний, осложненных развитием сосудистой деменции (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Проблема сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность для военной медицины, в связи с увеличением распространенности цереброваскулярной патологии среди лиц молодого и среднего возраста. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями среди офицерского состава увеличилась с 1,47%о в 2010 году, до 5,15%о в 2011 году (Одинак М.М., 2011). Цереброваскулярная патология характеризуется нарушением кровоснабжения головного мозга, которое инициирует основные механизмы нейрональных повреждений, включающие истощение энергетических ресурсов в условиях ацидоза ткани мозга, нарушение ионного гомеостаза, избыточное накопление возбуждающих аминокислот, обладающих нейротоксическим действием, возрастание свободнорадикальных форм кислорода, индуцирующих развитие окислительного стресса (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Луцкий М.А. с соавт., 2009; Watson В. et al., 1984; Floyd R., 1990).

Степень разработанности темы. В клинической картине цереброваскулярной патологии одно из ведущих мест занимают когнитивные нарушения, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов (Дамулин И.В., 2002; Захаров В.В., Яхно H.H., 2005; Одинак М.М. с соавт., 2009). Установлено, что выраженность этих нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов (Дамулин И.В., 2005; Desmond D., 2004). Клиническая значимость выявления ранних нарушений познавательной деятельности сосудистого генеза в первую очередь определяется тем, что по данным ряда авторов смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции (Frisoni

G. et al., 2002). В то же время, своевременное эффективное вмешательство на стадии недементных когнитивных расстройств может отсрочить наступление синдрома деменции (Локшина А.Б., 2005).

Поздняя диагностика, несвоевременная профилактика и лечение цереброваскулярной патологии закономерно сопровождается прогрессированием заболевания и развитием нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной .дезадаптации пациентов (Одинак М.М. с соавт., 1997, 2009).

Таким образом, детальное изучение этиопатогенети'ческих и клинико-нейропсихологических закономерностей развития недементных когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии у военнослужащих представляется важной и актуальной научной проблемой военной неврологии.

Цель и задачи. Цель исследования - повышение качества военно-врачебной экспертизы у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией на основе совершенствования диагностики сосудистых когнитивных расстройств с использованием комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического и инструментального обследования.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-нейропсихологический паттерн когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Изучить значимость окислительного стресса в патогенезе сосудистых когнитивных нарушений.

3. Провести сопоставление и анализ данных клинико-нейропсихологического, нейровизуализационного и лабораторного исследования у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

4. Установить частоту и структуру цереброваскулярных заболеваний при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих.

5. Определить значимость нейропсихологического обследования в ранней диагностике когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией при медицинском освидетельствовании.

Научная новизна исследования. Впервые проведен системный анализ структуры цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при медицинском освидетельствовании в целях военно-врачебной экспертизы. Среди сосудистых заболеваний головного мозга у военнослужащих выявлено преобладание начальных хронических форм. Определены выраженность и характер когнитивных нарушений у военнослужащих с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии при проведении медицинского освидетельствования. Выявлены преимущественные нарушения внимания и регуляторных функций в структуре ранних когнитивных нарушений у военнослужащих. Установлено повышение уровня карбонильных групп белков в плазме крови у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, что

позволяет рассматривать их как критерий выраженности окислительного стресса, и возможный маркер развития когнитивных нарушений.

Теоретическая и практическая значимость. Показано значение раннего выявления когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией при проведении военно-врачебной экспертизы. Установлена роль и место нейропсихологических методик в комплексной диагностике цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при медицинском освидетельствовании. Определены структурно-морфологические изменения сосудов и вещества мозга, имеющие существенное значение для развития сосудистых недементных когнитивных нарушений. Дана оценка степени выраженности окислительного стресса при дисциркуляторной энцефалопатии и установлено влияние окислительного стресса на развитие когнитивных нарушений. Предложено использовать комплекс биохимических показателей в качестве дополнительных критериев в оценке степени выраженности и возможного прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией при медицинском освидетельствовании в целях военно-врачебной экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии являются одним из ведущих клинических синдромов, имеют прямую корреляционную связь с возрастом пациентов, наличием сосудистых факторов риска, степенью выраженности структурных изменений головного мозга, интенсивностью окислительного стресса.

2. Среди цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих проходящих медицинское освидетельствование преобладают хронические формы преимущественно в виде начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии.

3. Включение нейропсихологического тестирования в диагностический алгоритм при медицинском освидетельствовании военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии позволит повысить качество военно-врачебной экспертизы.

Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре нервных болезней ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, в практику работы неврологических отделений филиала №3 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А Вишневского Минобороны России», Центральной врачебно-летной экспертизы МО РФ, Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко. Результаты, представленные в работе, нашли отражение в трудах Военно-медицинской академии, научных статьях, методических 1* рекомендациях. Материалы исследования использованы при подготовке

Положения о медицинском освидетельствовании военнослужащих ВС РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (г.Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (г.Санкт-Петербург, 2006), научно- практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г.Москва, 2007), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении (г.Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2009), на заседаниях общества неврологов Санкт-Петербурга (2009,2011).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № II от 27.11.2012).

Личный вклад. Автором было проведено комплексное клинико-нейропсихологическое обследование всех пациентов включенных в исследование. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 статей, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 269 источника литературы (134 отечественных и 135 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. На первом этапе работы с целью изучения особенностей сосудистых когнитивных нарушений было проведено комплексное клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование 94 пациентов с ДЭ 1-1II стадии с целью изучения структуры когнитивных расстройств. Одновременно у 48 пациентов провели изучение ОС и основных элементов антиоксидантной системы. На втором этапе работы, в целях оценки структуры заболеваемости системы кровообращения у военнослужащих, изучены результаты медицинского освидетельствования в период с 2005 по 2009 год, а также проведен анализ структуры цереброваскулярных заболеваний по материалам 7427 свидетельств о болезни, поступивших на утверждение в ЦВВК МО РФ. В целях уточнения диагностических критериев ЦВЗ у 254 военнослужащих проведено комплексное клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование. В группу вошли 209 пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в возрасте 49,7±4,4 лет, у 132 из них была диагностирована

ДЭ первой стадии, и 45 человек контрольной группы в возрасте 48,7±5,1 лет, не имеющих психических расстройств и заболеваний центральной нервной системы (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов.

Изучаемые группы

Пациенты с ДЭ Военнослужащие МО РФ

Пациенты с ДЭ (п=94) Контрольная группа (п=25) Военнослужащие сДЭ-1 (п=]32) Контрольная группа (п=45)

Средний возраст (лет, М±т) 65,5 ±10,6 64,9 ±11,4 49,2±3,0 48,7±5,1

Стадии ДЭ I ст. 31 132

II ст. 54

III ст. 9

На первом этапе работы все пациенты с ДЭ по степени выраженности недементных когнитивных нарушений были разделены на две группы: I -группа с легкими когнитивными нарушениями (30 человек), II - группа с умеренными когнитивными нарушениями (64 человека). В контрольную группу вошли 25 человек, не страдающие цереброваскулярными и психическими заболеваниями. Диагностика JIKP проводилась в соответствии модифицированными диагностическими критериями, предложенными Яхно H.H. с соавт. в 2005 году. Дополнительно нами применялся специально разработанный полуколичественный метод, согласно которому JIKP диагностировались при сочетании активных жалоб пациента на снижение внимания, умственной работоспособности, нарушение памяти с отдельными ошибками одного из четырех основных нейропсихологических тестов (краткая шкала оценки психического статуса, Шкала деменции Маттиса, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов), которые отличались от показателей контрольной группы не менее чем на одно стандартное отклонение, при наличии сосудистых факторов приводящих к когнитивному снижению. Диагностика УКР осуществлялась в соответствии диагностическими критериями, предложенными в 2001 году R. Petersen, усовершенствованных в 2004 году S. Gauthier, J. Touchon. Также применялся полуколичественный метод, согласно которому УКР диагностировались при сочетании активных жалоб пациента на снижение памяти, внимания, умственной работоспособности с показателями хотя бы двух из четырех основных нейропсихологических тестов, которые отличались от показателей контрольной группы не менее чем на одно стандартное отклонение, при наличии сосудистых факторов развития KP. При оценке функциональных нарушений у пациентов с ДЭ по данным шкалы FAST у всех пациентов I группы отмечалась II стадия, а у пациентов II

группы III стадия. Для исключения у пациентов деменции использовались критерии международной классификации болезней 10 пересмотра и DSM-IV.

Клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование.

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов A.B., 1959; Михайленко A.A., 2001; Скоромец A.A. с соавт., 2007).

Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции оценивались по следующим методикам: 1) Краткая шкала оценки психического статуса (Folstein М. et al., 1975); 2) Комплексная шкала оценки деменции Маттиса (Mattis S., 1976); 3) повторение цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler, D., 1945); 4) модифицированный тест «символы и цифры» (Wechsler D., 1955); 5) тест «цифровая последовательность», аналог теста слежения (Reitan R., 1955); 6) тест «5 слов» (Grober Е. et al., 1988); 7) тест «10 слов» (Лурия А.Р., 1969); 8) тест «узнавание рисунков» (Лурия А.Р., 1969); 9) «Батарея исследования лобной дисфункции» (Dubois В., et al., 2000); 10) тест рисования часов (Sunderland Т. et al., 1989); 11) методика «вербальных ассоциаций» (литеральные и категориальные) (Borkowski J. et al., 1976); 12) бостонский тест называния в модификации (Kaplan Е. et al., 1983). Степень аффективных нарушений оценивали с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton М, 1967), гериатрической шкалы депрессии (Sheikh J., Yesavage J., 1986); степень эмоциональных расстройств у военнослужащих оценивали с помощью опросника CES-D.

Лабораторные методы обследования.

Всем больным проводился анализ крови на содержание глюкозы, уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Изучение ОС, состояния АОС проводилось совместно с д.м.н. Зыбиной Н.Н (заведующая лабораторным отделением ВЦЭРМ МЧС России). Прооксидантную систему организма оценивали путем определения карбонильных групп белков сыворотки крови, конечных продуктов ПОЛ мононуклеаров. Для оценки антиоксидантной системы организма анализировалась специфическая активность СОД, проводилось определение уровня окисленного и восстановленного глутатиона в эритроцитах.

Компьютерная томография и магннтно-резонансная томография головного мозга.

KT выполнялась на компьютерном мультиспиральном томографе «Somatom Emotion Duo», MPT - на установке Magnetom фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5Т и 0,2Т. При исследовании использовали стандартную поверхностную катушку для головы. Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, корональной и сагитальной плоскостях. Выраженность атрофических изменений оценивали полуколичественным методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов - отсутствуют изменения; 1 балл - незначительные изменения; 2 балла - умеренные изменения и 3 балла - выраженные изменения. Соответственно максимальная оценка выраженности конвекситальной

атрофии по всем долям мозга составила 24 балла, по внутренней гидроцефалии - 9 баллов. Диффузные изменения белого вещества по типу лейкоареоза по данным МРТ оценивали по полуколичественной модифицированной шкале Р. Scheltens с соавт. (1993), в собственной модификации.

Методы статистической обработки результатов исследования.

В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0- для статистического анализа, Microsoft Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи- квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа ANOVA, парные сравнения проводились при помощи метода множественных сравнений в рамках дисперсионного анализа с использованием LSD Test; оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона R; для переменных, распределение которых достоверно отличалось от закона нормального распределения, а также переменных, измеренных в шкале рангов, использовался коэффициента корреляции р Спирмена (Spearman R).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Нейропсихологическое тестирование продемонстрировало, что у всех пациентов с ДЭ диагностированы когнитивные расстройства разной степени выраженности. У 30 пациентов (31,9%) с ДЭ I—II стадии диагностированы ЛКР (I группа), у 64 пациентов (68,1%) пациентов с ДЭ И-Ш стадии диагностированы УКР (К - группа).

Результаты нейропсихологического тестирования пациентов I группы достоверно отличались от контрольной группы только по суммарному баллу шкалы КШОПС (27,87±1,24 в I группе и 29,9±0,4 в контрольной группе, р<0,05). Пациенты II группы имели достоверно худшие результаты по

суммарному балу всех нейропсихологических методик (КШОПС БТЛД ШДМ) (табл. 2).

Таблица 2. Общая тяжесть когнитивных расстройств (баллы; М±ш)

Показатели Группы

I (ЛКР) II (УКР) Контрольная группа

КШОПС 27,87±1,24* 25,36±1,65 *" 29,9±0,4

БТЛД 16,63±1,84 13,75±3,36 *" 17,5±0,7

ШДМ 136,13±4,18 124,17±6,29 *" 142±0,47

• - -------------— »г«« ЧУ 1 пишрилопип

группы (р<0,05); "- статистически значимые отличия от I группы (р<0,05).

Состояние функции «Внимание» анализировались по данным теста «повторения ряда цифр в прямом и обратном порядке» по методу Векслера, теста «вербальных ассоциаций», субтестам «внимание» и «активность и персеверации» ШДМ (табл. 3).

Показатели Группы

I (ЛКР) II (УКР) Контрольная фуппа

Повторение цифр 7,21±0,69* 6,36±0,61*" 7,8±0,42

Литеральные ассоциации 11,63±5,28* 8,73±3,56*" 19±0,66

Категориальные ассоциации 14,63±4,7* 11,24±4,95*" 18,7±3,2

Примечание: * - статистически значимые отличия от контрольной группы (р<0,05); " - статистически значимые отличия от I группы (р<0,05).

Результаты тестов на «внимание» пациентов обеих групп были достоверно хуже, чем у пациентов контрольной группы, причем результаты пациентов II группы были достоверно ниже результатов пациентов I группы. При исследовании пространственных функций, результаты пациентов И группы были достоверно ниже, чем в контрольной группе по тесту рисования часов (8,7±1,46 балла и 9,9±0,31 баллов, р<0,05); по субтесту «конструктивный праксис» ШДМ (2,98±1,87 балла и 5,8±0,42 баллов р<0,05).

При изучении состояния памяти пациенты I группы достоверно хуже пациентов контрольной группы выполняли субтест «Память» КШОПС (1,5±0,9 баллов и 2,8±0,6 балла соответственно, р<0,05). Результаты выполнения тестов на состояние памяти у пациентов II группы были достоверно хуже, чем у пациентов контрольной и первой групп: результат

субтеста «Память» ШДМ составил 22,6±1,68 балла в I группе, 19,63±3,3 балла во II группе и 23,7±1,4 балла в контрольной группе (р<0,05); теста «10 слов» - соответственно 9,38±0,9 баллов, 7,46±2,47 баллов и 10 баллов (р<0,05). Пациенты II группы достоверно хуже по сравнению с контрольной группой выполняли тест на отсроченную зрительную память (4±1,24 баллов во II группе и 5,5±0,52 баллов в контрольной группе, р<0,05) (табл.4).

Таблица 4. Результаты исследования памяти в исследуемых группах (в баллах; М±т) _____

Нейропсихологический тест Группы

I (ЛКР) II (УКР) Контроль

КШОПС субтест «память» 1,5±0,9* 1,0±1,07* 2,8±0,6

ШДМ субтест «память» 22,6± 1,68 19,6±3,34 23,7±1,4

Тест «10 слов»

Непосредственное

воспроизведение:

1 воспроизведение 4,87±1,64 3,8±1,4" 4,4±0,51

2 воспроизведение 6,75±1,48 5,4±1,51" 5,5±0,52

3 воспроизведение 7,63±1,5 6,3±1,42*" 7,7±0,67

Отсроченное воспроизведение 9,38±0,92 7,46±2,47*"' 10

Тест «Зрительная абстрактная

память»

Непосредственное узнавание:

1 воспроизведение 2,37±0,74 2,17±0,85* 2,8±0,42

2 воспроизведение 2,5±0,53 2,04±0,84 2,6±0,51

Отсроченное воспроизведение 4,87±0,99 4±1,24* 5,5±0,52

Примечание: * - статистически значимые отличия от контрольной группы (р<0,05); " - статистически значимые отличия от I группы (р<0,05).

В то же время при исследовании памяти не получили нарушений по суммарному баллу семантического кодирования «5 слов». Таким образом, одной из причин повышенной чувствительности следа слухоречевой памяти к интерференции, вероятно, была недостаточность обработки информации на этапе запоминания. Внешняя организация процесса запоминания увеличивала устойчивость следа памяти. В целом, роль интерференции в забывании материала, благоприятный эффект организующих мнестическую деятельность методик свидетельствуют о преимущественно нейродинамическом характере нарушений вербальной памяти в анализируемых группах. В то же время, не нарушалось воспроизведение слов с подсказкой, что говорит о сохранности первичных (операционных) механизмов запоминания и хранения следа слухоречевой памяти.

Сопоставление полученных результатов. В связи с большим объемом полученных результатов представляло интерес сопоставление результатов и определение возможных корреляционных зависимостей. В результате проведенного анализа по таблицам сопряженности установлена связь между тяжестью когнитивных нарушений и возрастом пациентов (Х2=30,9; р<0,01),

стадией ДЭ (Х2=168; р<0,01), гипертонической болезнью (Х2=19,9; р<0,01), ИБС (Х2=14,3; р<0,01). В клинической картине неврологических расстройств у пациентов с ДЭ и недементными КР доминировали пирамидные нарушения. По таблицам сопряженности установлена связь между когнитивными нарушениями и пирамидной симптоматикой (Х2=19,2; р<0,01), симптомами орального автоматизма (Х2=16,5; р<0,01). По данным нейровизуализации признаки расширения субарахноидальных пространств выявлены у 58,5% пациентов, сосудистые изменения у 62,2% пациентов. Установлены корреляционные связи между расширением субарахноидальных пространств и степенью КР (Х2=21,7; р<0,04), степенью выраженности лейкоареоза и КР (Х2=26,7; р<0,01). При сопоставлении результатов нейровизуализации с результатами нейропсихологических шкал получены обратные корреляционные связи между расширением субарахноидальных пространств и субтестом «концентрация» ШДМ (р~ 0,28; р<0,02), между расширением желудочков и результатами теста БТЛД (р—0,27; р<0,02), между выраженностью лейкоареоза и тестами: \1MSE (р~-0,41; р<0,01), ШДМ (р=-0,49; р<0,01), БТЛД (р=-0,28; р<0,02). Выявлены обратные корреляционные связи между выраженностью лейкоареоза и нарушением внимания, активности, и динамической диспраксией, о чем свидетельствуют связи со следующими «субтестами»: «Внимание» (р = — 0,32; р<0,009); «Активность» (р = — 0,35; р<0,01); «Конструктивный праксис» (р = - 0,38; р<0,01); «Концентрация» (р = — 0,41; р<0,01); «Литеральные ассоциации» (р = - 0,30; р<0,01), субтест «память» КШОПС (р = - 0,4; р<0,01).

Обсуждение полученных результатов. Когнитивные нарушения в группе больных с ЛКР были выражены в незначительной степени и носили преимущественно нейродинамический характер. У пациентов II группы с УКР отмечались более выраженные когнитивные нарушения, о чем свидетельствуют достоверно худшие результаты суммарных показателей основных нейропсихологических тестов (КШОПС, ШДМ, БТЛД) по сравнению с первой и контрольной группами. У пациентов с УКР выявлялись нарушения регуляции произвольной деятельности, о чем свидетельствовали результаты субтеста «Активность и персеверации», «Концептуализация» ШДМ, «Литеральные ассоциации», «Динамический праксис» БТЛД. Одновременно отмечается прогрессирование нейродинамических нарушений, что подтверждается достоверно худшими результатами выполнения тестов на внимание (повторение цифр, субтест «внимание» ШДМ) и беглость речи (тест вербальных ассоциаций, субтест «активность и персеверации» ШДМ, бостонский тест называния) по сравнению с I группой; также появляются нарушения пространственных функций (тест рисования часов), что также свидетельствует о нарушении внимания и инертности высшей психической деятельности. Таким образом, у пациентов с УКР отмечались более выраженные нарушения, ведущим механизмом развития которых были психическая инактивность и инертность

высшей нервной деятельности. Нарушения памяти у пациентов с УКР, характеризовались, главным образом, недостаточностью свободного воспроизведения слов при сохранности воспроизведения с подсказкой. Таким образом, развивались модально-неспецифические мнестические расстройства, связанные со снижением активности и избирательности запоминания и нарушениями внимания. Согласно концепции системной динамической локализации высших психических функций А.Р. Лурия, данный профиль нарушений свидетельствует о дисфункции I и III функциональных блоков, то есть глубинных и передних отделов головного мозга (Лурия А.Р., 2002). Вероятно, в основе данных нарушений лежит функциональное разобщение лобных долей и подкорковых образований \ вследствие изменений белого вещества головного мозга. Первичные нарушения памяти при этом отсутствуют, страдает другая сторона мнестической деятельности, а именно возможность создавать прочные мотивы запоминания и поддерживать активное напряжение, необходимое для произвольного запоминания, а также возможность переключения от одного комплекса следов к другому. Следует отметить, что в других исследованиях когнитивных нарушений при ДЭ также описывалась подобная семиотика расстройств (Локшина А.Б., 2005). Пациенты с УКР были старше пациентов контрольной и группы пациентов с ЛКР, у них отмечались мягкие функциональные расстройства, которые сказывались на повседневной жизненной активности (3 балла по ШСФН). Кроме того, пациенты II группы по сравнению с пациентами I группы имели большее число сосудистых факторов риска и более выраженные изменения по данным МРТ.

Результаты исследования окислительного стресса.

Средние значения основных элементов отражающих состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у пациентов с ДЭ и недементными KP представлены в таблице 5.

Таблица 5. Средние значения основных элементов отражающих процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в

общей группе пациентов с ДЭ (М±ш).

Наименование параметра Карбонильные группы, нмоль/мг белка

Глутатион эритроцитов восстановленный, мкмоль/л

Глутатион эритроцитов окисленный, мкмоль/л

ПОЛ мононуклеаров, нмоль/мл.кл

Супероксиддисмутаза эритроцитов, Ед./мг белка

Пациенты с ДЭ

1,21±0,43*

0,81-1,05

2,18±0,57

0,37±0,19

0,18±0,11*

Глутатионредуктаза, Ед/гНЬ

Глутатионпероксидаза, Ед/мл

173,5±42,5

10,5±5,8

7320±2742

Норма

2,1-3,3

0,2-0,5

0,05-0,11

164-240

4,7-13,2

4171-

Примечание: * (р<0,05).

статистически значимые отличия от нормальных значении

У пациентов с ДЭ отмечены высокие значения карбонильных групп белков сыворотки крови (1,21 ±0,4 нмоль/мг белка) и ПОЛ мононуклеаров (0,18±0,1 нмоль/мл.кл), что может свидетельствовать об активации прооксидантной системы, при относительно нормальных значениях основных элементов АОС.

Для подтверждения гипотезы о влиянии ОС на КР был проведен корреляционный анализ между основными элементами про- и антиоксидантной систем и результатами нейропсихологического тестирования. Установлены обратные корреляционные связи между уровнем карбонильных групп белков и следующими показателями: общий балл ШДМ {р = - 0,58, р<0,01), ММБЕ (р = - 0,55, р<0,01), БТЛД (р = - 0,62, р<0,01); субтесты ШДМ: «Внимание» (р = - 0,36, р<0,02), «Активность» (р = - 0,52, р<0,01), «Конструктивный праксис» (р = - 0,45, р<0,01), «Концентрация» (р = - 0,54, р<0,01); «Литеральные ассоциации» (р = - 0,69, р<0,01), «Категориальные ассоциации» (р = — 0,61; р<0,01); субтест «Память» ММБЕ (р — — 0,4, р<0,01). Выявлены обратные корреляционные связи между уровнем ПОЛ мононуклеаров и суммарными показателями ШДМ (р = — 0,49, р<0,01), ММ8Е (р = - 0,5, р<0,01), БТЛД (р = - 0,6, р<0,01), субтестами ШДМ: «Звуковые ассоциации» (р = - 0,56, р<0,01), «Категориальные ассоциации» (р = - 0,54, р<0,01), «Активность» (р = - 0,34; р<0,03), «Концептуализация» (р = - 0,48, р<0,01). Наряду с установленными обратными корреляционными связями между большинством нейропсихологических тестов и основными элементами прооксидантной системы, свидетельствующими об активации ОС, получены прямые корреляционные связи между результатами нейропсихологического тестирования и активностью основного фермента АОС - СОД. Получены прямые корреляционные связи между активностью СОД и следующими тестами: суммарный балл ШДМ (р = 0,51, р<0,01), ММБЕ (р = 0,49, р<0,01); субтесты ШДМ: «Внимание» (р = 0,34, р<0,02), «Активность» (р = 0,41, р<0,01), «Конструктивный праксис» (р = 0,5, р<0,01), «Концептуализация» (р = 0,37; р<0,01); «Литеральные ассоциации» (р = 0,34, р<0,02), «Категориальные ассоциации» (р = 0,34, р<0,03); субтест «Память» ММБЕ (р = 0,53, р<0,01). Таким образом, проведенный корреляционный анализ подтвердил гипотезу о возможном участии ОС в развитии КР.

Обсуждение полученных результатов. В этой главе своей работы мы попытались найти ответ на главный вопрос - присутствует ли окислительный стресс у пациентов с ДЭ, а также влияет ли он на КФ. Анализ результатов исследованных основных элементов про- и антиоксидантной систем показал достоверные различия в их соотношениях, что может свидетельствовать о наличии ОС. Повреждающее действие свободнорадикальных процессов является потенциальным механизмом нейродегенеративных изменений, сопровождающихся поражением головного мозга с развитием когнитивных нарушений. Окислительная деструкция белков, обусловленная развитием гипоксии тканей (в первую очередь в мозговой ткани) в результате снижения

кровообращения может являться одной из причин структурно-функциональных нарушений головного мозга. Поэтому окислительную деструкцию белков можно рассматривать как один из ранних индикаторов поражения мозговой ткани при свободнорадикальной патологии. Ряд приведенных выше данных свидетельствует о патогенетической роли свободнорадикапьных процессов в развитии недементных КР при ДЭ.

Структура цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих по данным медицинского освидетельствования.

Основными причинами негодности и ограниченной годности к военной службе при медицинском освидетельствовании военнослужащих в период с 2005 по 2009 г.г. являлись болезни системы кровообращения, в которые согласно МКБ-10 с 2001 года включены ЦВЗ. С 2001 года отдельного анализа структуры ЦВЗ у военнослужащих не проводилось. Между тем по данным ежегодных отчетов главных неврологов из окружных госпиталей МО РФ отмечается рост заболеваемости ЦВЗ и как следствие увеличение увольняемости по состоянию здоровья офицерского состава. Заболеваемость в 2010 составила 1,47 %о , увольняемость 0,29 %о, в 2011 г. - 5,15 %о и 0,75 %о соответственно.

При изучении 7427 свидетельств о болезни, поступивших на утверждение в ЦВВК из Центральных госпиталей в 2009 году, заболевания системы органов кровообращения составили 3629 случаев (48,9%), у 1530 человек (42,2%) диагностированы различные формы цереброваскулярных заболеваний. Цереброваскулярная патология диагностировалась в виде начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения у 358 (23,4%) человек, дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у 911 (59,6%) человек, дисциркуляторной энцефалопатии И стадии у 218 (14,2%) человек, последствий острого нарушения мозгового кровообращения у 43 (2,8%) человек. При анализе причин развития ЦВЗ оказалось, что наиболее частыми этиологическими факторами являлись атеросклероз магистральных артерий головы (75%), гипертоническая болезнь (49,2%), ишемическая болезнь сердца (23,2%), другие заболевания сердечнососудистой системы (11,1%). При установлении причин развития ЦВЗ, мы столкнулись с относительно высоким процентом диагностики цереброваскулярной патологии без установления этиологического фактора, удельный вес таких случаев в общей структуре составил 10,2%. Детальное изучение представленных в свидетельствах о болезни результатов клинико-инструментального исследования не позволило выявить непосредственных этиопатогенетических механизмов развития ЦВЗ. Мы предполагаем, что в этих случаях обследование было проведено не в полном объеме, или имела место гипердиагностика цереброваскулярного заболевания.

Из общего числа пациентов с ЦВЗ в возрасте до 40 лет цереброваскулярная патология диагностировалась в 5,8% случаев, в возрасте 41-50 лет - в 52,2% случаев, в возрасте старше 50 лет - в 42,0% случаев. В возрастной группе до 40 лет НПНМК диагностированы в 37,7% случаев, ДЭ I

стадии - в 42,7% случаев, ДЭ II стадии - в 8,9% случаев, последствия острых нарушений мозгового кровообращения - в 11,1% случаев. В возрастной группе 41-50 лет НПНМК диагностированы в 23,9% случаев, ДЭ I стадии - в 62,3% случаев, ДЭ II стадии - в 11,3% случаев, ПОНМК - в 2,5% случаев. В возрасте старше 50 лет НПНМК диагностированы в 20,7% случаев, ДЭ-1 стадии - в 58,6% случаев, ДЭ II стадии - в 18,7% случаев, ПОНМК - в 2,0% случаев. Представленные данные о структуре цереброваскулярных заболеваний свидетельствуют об относительно раннем их развитии среди контингента военнослужащих, чему на наш взгляд способствуют специфические особенности напряженного военного труда. Кроме того, выявлено существенное влияние на формирование ЦВЗ, особенно хронических форм, возрастного фактора. Так, в возрасте до 40 лет преобладают субклинические, и начальные формы; в более старших возрастных группах - хронические прогредиентные формы. Это обстоятельство требует разработки методов ранней диагностики цереброваскулярной патологии, профилактики, лечения и четких критериев экспертной оценки.

Наиболее частой формой сосудистой патологии мозга у военнослужащих при медицинском обследовании является ДЭ I стадии, которая по данным свидетельств о болезни диагностировалась в 59,6% случаев. Преобладание среди освидетельствованных военнослужащих с ЦВЗ лиц с ДЭ I стадии не исключает случаев гипердиагностики этого заболевания, когда диагноз устанавливался только на основании субъективных жалоб и косвенных признаков сосудисто-мозговой недостаточности. В настоящее время считается, что ядром клинической картины ДЭ следует считать' когнитивные расстройства, которые выявляются при нейропсихологическом тестировании. При анализе результатов медицинского освидетельствования было выявлено, что объективное подтверждение когнитивных нарушений с помощью нейропсихологического тестирования применялось только в 21,2% случаев. Так, нейропсихологическое тестирование проводилось при постановке диагноза НПНМК и ДЭ-1 в 5,3% случаев, ДЭ-П - в 29,6% случаев, ПОНМК - в 28,6% случаев. Одновременно выявлен высокий процент (37% случаев), когда у пациентов с выраженной сердечнососудистой патологией не диагностировалось ЦВЗ. По результатам медицинского освидетельствования в группе сердечнососудистых заболеваний (3629 человек) военнослужащие с ЦВЗ (1530 человек) признаны не годными и ограниченно годными к военной службе в 7,2 % случаев, годными к военной службе с незначительными ограничениями в 35 % случаев. В связи с тем, что нейропсихологическое исследование у военнослужащих с ЦВЗ проводилось лишь в 21,2% случаев, а при диагностике дисциркуляторной энцефалопатии и НПНМК лишь в 5,3% случаев (доля этих 2-х нозологических единиц в структуре ЦВЗ составила 82,9%), мы провели комплексное обследование 209 военнослужащих с сердечнососудистыми заболеваниями. У 132 военнослужащих

диагностирована ДЭ I стадии. Основными этиологическими факторами развития ДЭ I стадии у 93 человек (70,5%) явились артериальная гипертензия, у. 83 человек (62,9%) - атеросклероз магистральных артерий головы, у 49 (37,1%) человек - гиперлипидемия, у 48 (36,4%) человек - ИБС, у 23 (17,5%) человек - другие заболевания сердца. При опросе больных с ДЭ 1 стадии жалобы на головную боль предъявляли 118 пациентов (89,4%), на снижение умственной работоспособности и повышенную утомляемость - 104 пациента (78,8%), на головокружение - 102 (77,3%) пациента, на нарушение памяти - 54 (40,9%) пациента. Отсутствовали жалобы у 1 пациента (0,8%). Не менее важным явилось изучение изменений вещества головного мозга у военнослужащих с ДЭ I стадии по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При оценке результатов

нейровизуализационного исследования выполненного у 82 военнослужащих с ДЭ I стадии в 58,5% случаев выявлено расширение субарахноидальных пространств, в 36,6% случаев - расширение боковых желудочков, в 12,2% случаев - наличие единичных мелких сосудистых очагов и кист, в 3,7% случаев - наличие перивентрикулярного лейкоареоза. В 20,7% случаев при нейровизуализации не было выявлено патологических изменений вещества мозга.

Результаты нейропсихологического обследования у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии.

Накопленный опыт нейропсихологического исследования показал, что когнитивные нарушения на начальных стадиях ДЭ носят преимущественно нейродинамический характер. В связи с этим мы применяли методики, изучающие нейродинамические процессы когнитивной деятельности, нарушение которых характерно для начальных стадий цереброваскулярной патологии. Результаты нейропсихологического тестирования у военнослужащих с ДЭ I стадии были хуже контрольной группы (табл. 6).

Таблица 6. Результаты тестов «Цифровая последовательность» и «Символы и цифры» (в секундах), «Вербальные ассоциации» (в баллах).

Название теста Группы сравнения

ДЭ Г стадии Контрольная группа

Тест«Цифровая последовательность» 59,52± 1,11 * 41,7±1,18

Тест «Символы и цифры» 280,9±7,87* 213,4±6,3

Литеральные ассоциации 14,34±0,59 12,6±0,81

Категориальные ассоциации (семантические) 13,3±0,55* 16,9±0,85

Примечание: * - статистически значимые различия от контрольной группы (р<0,05).

Результаты теста «цифровая последовательность» у военнослужащих с ДЭ I стадии составили 59,52±1,11 секунд, что было достоверно хуже, чем у лиц контрольной группы (41,7±1,18 секунд, р<0,05). Результаты теста «Символы и цифры» военнослужащих с ДЭ I стадии составили 280,9±7,87 секунд, что также было достоверно хуже, чем у лиц контрольной группы (213,4±6,3 секунд, р<0,05). Это может свидетельствовать о влиянии сосудистого заболевания в первую очередь на нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности. Результаты теста «категориальные ассоциации» у военнослужащих с ДЭ I стадии также были достоверно хуже результатов пациентов контрольной группы (соответственно 13,3±0,55 и 16,9±0,85 баллов, р<0,05). При оценке зрительно-пространственных нарушений (тест рисования часов), эмоционального состояния, нарушений сна достоверных отличий между группами получено не было.

Состояние памяти оценивали по результатам субтестов «Память» КШОПС, теста «10 слов», теста «семантического кодирования» (5 слов) (табл.7).

Таблица 7. Результаты исследования памяти (в баллах; М±ш)

Нейропсихологический тест Группы сравнения

ДЭ I стадии Контрольная группа

КШОПС субтест «память» 1,34±0,23* 2,5±0,16

Тест «10 слов»

Непосредственное воспроизведение:

1 воспроизведение 4,2±0,3* 5,0±0,39

2 воспроизведение 7,2±0,25 7,2±0,31

3 воспроизведение 7,7±0,18* 8,5±0,21

| Отсроченное воспроизведение 7,3±0,26 7,8±0,29

Примечание: * - статистически значимые различия между I и II группами (р<0,05).

Военнослужащие с ДЭ I стадии по результатам субтеста «Память» КШОПС имели достоверно худший результат по сравнению с контрольной группой (1,34±0,23 балла и 2,5±0,16 балла, соответственно, р<0,05). Первое и третье воспроизведения в тесте «10 слов» они выполняли хуже пациентов контрольной группы, в тоже время не было различий при оценке отсроченного воспроизведения. Этот факт по нашему мнению свидетельствует о сохранности первичных процессов запоминания при наличии нейродинамических мнестических расстройств у военнослужащих. Для исключения первично-мнестических нарушений нами использован тест «семантического кодирования», в котором не было выявлено первичных нарушений процессов запоминания в группе военнослужащих с ДЭ I стадии. Таким образом, по результатам нейропсихологического тестирования у военнослужащих с ДЭ I стадии выявлены легкие нейродинамические нарушения. Пациенты этой группы достоверно хуже выполняли тесты на

внимание («Цифровая последовательность», «Символы и цифры», «Категориальные ассоциации»), субтест «память» КШОПС. При этом отсутствовали нарушения памяти в тесте «отсроченное воспроизведение 10 слов», тесте «семантического кодирования», что подтверждает преимущественно нейродинамический характер нарушения мнестических функций. Выявленные нарушения нейродинамической составляющей когнитивной деятельности не достигали по своей клинической значимости стадии УКР, не приводили к существенному снижению профессиональной и социально-бытовой активности, что затрудняло их своевременную диагностику. В экспертно-диагностической работе определённые сложности представляет установление диагноза начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, ДЭ I стадии, которые основываются преимущественно на субъективных жалобах больного, при невыраженной неврологической симптоматике. Зачастую возникают сложности при проведении дифференциального диагноза между различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии. В связи с высокой распространенностью ЦВЗ у военнослужащих при медицинском освидетельствовании особенно актуальным представляется разработка четких диагностических критериев данных заболеваний. Во многих случаях именно учет и анализ имеющихся когнитивных нарушений может оказать существенную помощь в решении указанных проблем. Результаты проведенных нами исследований показали необходимость комплексного клинико-неврологического,

инструментального и нейропсихологического обследования военнослужащих с ЦВЗ. На всех стадиях цереброваскулярной патологии выявляются нарушения в когнитивной сфере, а недементные КР являются ведущим синдромом ДЭ I стадии. При ДЭ I стадии эти изменения носят нейродинамический характер и не всегда акцентуируются пациентами. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость проведения обязательного нейропсихологического тестирования при постановке диагноза ЦВЗ в практике медицинского освидетельствования. Практическая значимость выявления недементных форм КР состоит в привлечении внимания врачей к ранним стадиям прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга. В связи с этим разработаны методические рекомендации для диагностики дисциркуляторной энцефалопатии, в которых предложен ряд нейропсихологических методик. Нейропсихологическое тестирование в подготовленном «Положении по медицинскому освидетельствованию военнослужащих» включено обязательным звеном в диагностическом алгоритме при обследовании и экспертизе военнослужащих не только с признаками сосудистого поражения головного мозга, но и имеющих факторы риска развития ЦВЗ, особенно в возрасте старше 45-50 лет. Своевременное выявление когнитивных расстройств позволит оптимизировать проведение лечебно-профилактических мероприятий, уменьшить заболеваемость и увольняемость военнослужащих с сосудистой патологией головного мозга, а также повысить качество экспертной работы.

Таким образом, наиболее объективная экспертиза пациентов с ЦВЗ при медицинском освидетельствовании с разными стадиями хронической недостаточности мозгового кровоснабжения возможна при сопоставлении информации, полученной из трех источников: самооценки больного, изучения медицинской документации и данных комплексного клинико-нейропсихологического и инструментального обследования. Только такой подход к экспертизе лиц с сосудистой патологией мозга позволит принять адекватное экспертное заключение.

Выводы

1. При медицинском освидетельствовании военнослужащих цереброваскулярные заболевания составляют 42% среди всех заболеваний сердечнососудистой системы и представлены в виде начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (23,4%), дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии (59,6%), дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии (14,2%), реже - дисциркуляторной энцефалопатии третьей стадии в виде последствий острого нарушения мозгового кровообращения (2,8%).

2. Недементные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии представляют собой гетерогенные расстройства когнитивных функций, отличающиеся по клиническим и нейропсихологическим проявлениям. Основным проявлением легких сосудистых когнитивных расстройств являются нейродинамические нарушения, умеренных сосудистых когнитивных расстройств — нейродинамические и дизрегуляторные нарушения. Наиболее значимыми факторами, определяющими выраженность когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, являются возраст, наличие сосудистых факторов риска, степень структурного повреждения вещества мозга (лейкоареоз).

3. Выраженность когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии имеет статистически значимую корреляционную связь с состоянием окислительного стресса, что подтверждается повышенным уровнем карбонильных групп белков сыворотки крови и перекисного окисления липидов мононуклеаров.

4. В возрасте до 40 лет у военнослужащих преобладают субклинические и начальные формы недостаточности мозгового кровообращения; в более старших возрастных группах — хронические прогредиентные формы, преимущественно в виде дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии. Анализ результатов медицинского освидетельствования военнослужащих с цереброваскулярной патологией при определении годности к военной службе показал недостаточное использование нейропсихологического исследования, которое проводилось только в 21,2% случаев.

5. У военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии выявлены легкие нейродинамические нарушения, не приводящие к

существенному снижению профессиональной и социально-бытовой активности, но способные оказывать влияние на эффективное выполнение операторских и других видов деятельности, требующих высокого уровня внимания и восприятия на фоне быстро меняющегося информационного поля и выраженного психоэмоционального напряжения.

6. Объективизация наличия и выраженности когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии на основе комплексного нейропсихологического обследования позволяет повысить точность диагностики и качество медицинского освидетельствования.

Практические рекомендации

1. При проведении медицинского освидетельствования военнослужащих с цереброваскулярными заболеваниями необходимо использовать следующие нейропсихологические методики: субтест «память» краткой шкалы оценки психического статуса; тест «вербальные ассоциации»; тест семантического кодирования «5 слов»; тест «символы и цифры»; тест «цифровая последовательность».

2. Для оценки окислительного стресса у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией целесообразно определять карбонильные группы белков сыворотки крови, перекисное окисление липидов мононуклеаров, уровень глутатиона, активность супероксидцисмутазы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Янишевский С.Н. Антиоксидантная терапия ишемического инсульта (экспериментальное исследование) / С.Н. Янишевский, В.В. Дремов, J1.C. Онищенко, О.Н. Гайкова, Е.В. Мельникова // Всерос. науч.- практ. конф. посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», 27-28 нояб. 2003 г.-СПб., 2003.-С. 285.

2. Дремов В.В. Особенности когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Бинсвангера / В.В. Дремов, А.Ф. Иволгин // Материалы Итог, конф. Воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов 1 фак. - СПб., 2004. -С. 43-44.

3. Иволгин А.Ф. Особенности диагностики синдрома вегетативной дистонии / А.Ф. Иволгин, В.В. Дремов, Д.В. Танков // Материалы Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов 1 фак. - СПб., 2004. - С. 54.

4. Декан B.C. Использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в комплексной клинико-лучевой диагностике сосудистой деменции / B.C. Декан, Н.Ю. Рожникова, А.Ю. Емелин, В.В. Дремов, В.Ю Лобзин // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении : сб. науч. тр., посвящ. 75-летию каф.

рентгенологии и радиологии BMA, 8-10 дек. 2004 г. - СПб., 2004. - С.91-92.

5. Емелин А.Ю. Когнитивные расстройства и свободнорадикальное окисление белков при цереброваскулярных заболеваниях / А.Ю. Емелин, В .В. Дремов, В.Ю. Лобзин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. -№1(13). - С.80.

6. Воробьёв C.B. Когнитивные нарушения у пациентов с рассеянным склерозом / C.B. Воробьёв, В.В. Дремов, А.Ф. Иволгин // Нейроиммунология. - 2005. - Т.З, №2. - С.81.

7. Емелин А.Ю. Оценка мозговой перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) у пациентов с сосудистой деменцией / А.Ю. Емелин, В.В. Дремов, B.C. Декан, В.Ю. Лобзин // IX Всерос. съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.63.

8. Емелин А.Ю. Структура синдрома умеренных когнитивных нарушений /

A.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, В.В. Дремов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - № 1 ( 17), ч. 1. - С.377.

9. Дремов В.В. Общая характеристика основных элементов системы антиоксидантной защиты у пациентов с ДЭ / В.В. Дремов, А.Ю. Емелин,

B.А. Баженов // Цереброваскулярная патология в практике военного невролога : тез. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С.64-66.

10. Емелин А.Ю. Использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для ранней диагностики и прогнозирования динамики сосудистых когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, B.C. Декан, В.В. Дремов // Сосудистые заболевания нервной системы : сб. материалов конф. - СПб., 2011. - С.56-57.

11. Одииак М.М. Церебральная перфузия и когнитивные нарушения у больных с сосудистой деменцией / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, B.C. Декан, В.В. Дремов, A.B. Кашин, М.В. Резванцев // Мед. академ. жури. - 2011. - Т.11, N.1. - С. 58-64.

12. Емелин А.Ю. Комплексная ранняя диагностика когнитивных нарушений у пациентов с субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатией / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кашин, И.А. Лупанов, В.В. Дремов, О.В. Дмитриев // Материалы X Всерос. съезда неврологов с междунар. участием. - Н.Новгород, 2012. - С.475.

13. Емелин А.Ю. Изменения церебральной перфузии у пациентов с болезнью Альцгеймера в сочетании с цереброваскулярной болезнью. / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кашин, И.А. Лупанов, В.В. Дремов, О.В. Дмитриев // Материалы X Всерос. съезда неврологов с междунар. участием. -Н.Новгород, 2012. - С.475^176.

14. Дремов В.В. Анализ частоты и структуры цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при проведении военно-врачебной

экспертизы / В.В. Дремов, М.М. Одинак, С.Г. Бровкин, АЛО. Емелин, Ю.К. Чурилов // Воен.- мед. журн. - 2012. - Т. 333, №9. - С. 27-30.

15. Дремов В.В. Исследование когнитивных функций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии при медицинском освидетельствовании военнослужащих / В.В. Дремов, М.М. Одинак, С.Г. Бровкин, А.Ю. Емелин, Ю.К. Чурилов // Воен.- мед. журн. - 2013. -Т. 334, №2.-С. 60-62.

Список сокращений и условных обозначений

АОС антиоксидантная система

АГ артериальная гипертензия

БТЛД батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия

КР когнитивные расстройства

кт компьютерная томография

кшопс краткая шкала оценки психического статуса

ЛКР легкие когнитивные расстройства

МРТ магнитно-резонансная томография

нпнмк начальные проявления недостаточности мозгового

кровоснабжения

ОС окислительный стресс

пол перекисное окисление липидов

ПОНМК последствия острого нарушения мозгового кровоснабжения

сод супероксиддисмутаза

УКР умеренные когнитивные расстройства

цвз цереброваскулярные заболевания

шдм шкала деменции Маттиса

Подписано и печаті. .01.01.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. 'І'мраж 100 экз. Заказ N"137

Типографии ПМелЛ, 19'10'М, ('ПО., ул. Академика ЛсЧіеисчіа, 6.