Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе у детей и подростков

На правах рукописи

004600375

Нанкина Ирина Аркадьевна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 АПР 2910

004600378

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бембеева Раиса Цеденкаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Бойко Алексей Николаевич

профессор

доктор медицинских наук, Кузенкова Людмила Михаиловна

профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 1 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Защита состоится

2010 года в ... часов на

Автореферат разослан «

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор

Л.В. Губскнй

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: Рассеянный склероз (PC) является одной из наиболее социально и экономически значимых проблем современной неврологии (Завалишин И.А., 2000; Гусев Е.И., 2004; Donaghy M., 2001). По данным эпидемиологических исследований в настоящее время в мире насчитывается более 2,5 миллионов больных с рассеянным склерозом (National Multiple Sclerosis Society, 2007), в России 34,2-70 на 100000 населения (Гусев Е.И., 2004; Бойко А.Н., 2008)

Начало PC в большинстве случаев приходится на молодой возраст (20-25 лет), в 2-10% случаев дебют PC наблюдается в детском и подростковом возрасте (Бойко А.Н., 2006; Бембеева Р.Ц. 2006; Быкова О.В. 2007; Krupp L. et al., 2007).

Раннее начало PC, как правило, сопровождается ранней инвалидизацией пациентов, что, в свою очередь, приводит к их социальной дезадаптации.

Благодаря достижениям современной медицинской науки PC у взрослых хорошо изучен. Что касается PC у детей, то многие аспекты заболевания остаются неуточненными. К настоящему времени не решены вопросы патогенетической терапии, медико-социальной реабилитации пациентов с PC детского и подросткового возраста.

Разработка специальных коррекционных мероприятий требует не только оценки двигательных нарушений, но и качественного определения когнитивного профиля пациентов с PC. По данным медицинской литературы, нарушения высших психических функций у детей и подростков с PC встречаются в 50-60% случаев (Amato M. et al., 1995, 2001, 2008; Banwell В., 2002). Для PC характерны нарушения памяти, оптико-пространственных и регуляторных функций (внимания, скорости обработки информации) (Rao S.M. et al., 1989; De Luca J., 1993; Foong J„ 1997; Amato M. et al., 2008). Когнитивные нарушения, возникающие у детей и подростков с PC, приводят к трудностям в школьном обучении, уменьшают коммуникативные связи, ограничивают возможность выбора профессии.

Выявление когнитивных нарушений у детей с PC является особенно важным, так как пик дебюта заболевания приходится на возраст критический для становления высших психических функций. Очевидно, что воздействие патологического процесса в период активной миелинизации, окажет более

выраженное влияние на становление познавательных функций у детей по сравнению со взрослыми пациентами с РС, у которых когнитивные навыки уже сформированы.

Нейропсихологический анализ повреждений центральной нервной системы (ЦНС) при РС в детском и подростковом возрасте дополнит современные представления о закономерностях формирования высших психических функций в онтогенезе, позволит выявить наиболее сенситивные периоды развития различных звеньев функциональных систем, сформирует специфическую картину нарушения познавательных функций и обеспечит возможности их коррекции.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение состояния высших психических функций у детей и подростков с рассеянным склерозом. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить когнитивные функции у детей и подростков с РС с помощью нейропсихологического тестирования.

2. Провести качественный и количественный анализ выявленных нейропсихологических нарушений при РС детей и подростков.

3. Сопоставить результаты нейропсихологического тестирования и данные нейровизуапизации (МРТ головного мозга) при РС у детей и подростков.

4. Выявить факторы, влияющие на степень когнитивных нарушений при РС у детей и подростков.

Научная новизна исследования:

Впервые проведена качественная и количественная оценка познавательной сферы детей и подростков с РС.

Выделены симптомы несформированности и повреждения высших психических функций у пациентов детского и подросткового возраста при демиелинизирующем процессе центральной нервной системы.

Впервые проведен комплексный (клинико-психолого-

нейрорадиологический) корреляционный анализ и определены параметры, влияющие на когнитивное развитие детей и подростков с РС.

Практическая значимость:

При клинической оценке пациентов с РС детского и подросткового возраста необходимо учитывать состояние их высших психических функций.

Раннее выявление когнитивных нарушений требует медикаментозной и психологической коррекции, что улучшит социальную адаптацию и качество жизни детей и подростков с РС.

Психологическое тестирование поможет в профессиональной ориентации подростков с РС.

Внедрение в практику. Материалы диссертации использованы в практической деятельности неврологических отделений Российской детской клинической больницы, детской консультативной неврологической поликлиники г. Москвы. Основные положения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ, в преподавании психологии студентам на кафедре пато- и нейропсихологии МГУ. Некоторые аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы: состоялась на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ В ПО «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 22.06.2009г. Основные положения и выводы диссертации доложены на II Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 в реферируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация, указателя литературы, включающего 41 источник отечественных и 124 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных н методы исследования.

Исследование выполнено в Российской Детской Клинической Больнице Росздрава (гл. врач - профессор, д.м.н. Ваганов H.H.) и основано на результатах клинико-психолого-нейрорадиологического обследования 47 пациентов в возрасте 9-17 лет с рассеянным склерозом.

Работа проводилась при поддержке Российского Гуманитарного Научного Фонда (грант Лгг 07-06- 00399а).

В ходе исследования на каждого больного заполнялась электронная карта, разработанная для настоящего исследования, куда входили демографические данные, первые признаки настоящего заболевания и их клиническая динамика, результаты параклинических исследований.

Клиническое неврологическое обследование проводилось всем больным по общепризнанной методике (Л.А. Бадалян, 2001; A.C. Петрухин, 2004). Каждый больной с PC консультирован психиатром перед проведением нейропсихологического тестирования.

При постановке диагноза PC применялись стандартные диагностические критерии McDonald W.I. с соавт. (McDonald W.I. et al., 2001, Polman С. H. et al., 2005).

При анализе основных клинических проявлений PC, отражающих степень неврологического дефицита, инвалидизацию и на их основе -прогрессирование болезни применяли шкалы функциональных систем FS и инвалидизации EDSS Kurtzke J.F. (1983).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга выполнялась на томографе «Signa Horizont» GE с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла. Исследование проводилось всем больным в стандартных пульсовых последовательностях SE и FSE в Т1 и Т2 взвешенном изображении, FI AIR в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях, МРТ с контрастным усилением препаратами Магневист, Гадовист «Шеринг».

Для оценки объема поражения головного мозга использовалось программное обеспечение многомерной многопараметровой визуализации медицинских томографических изображений TOMO-ED. Программа предназначена для обработки и визуализации изображений МРТ (Конструкторское бюро информационно-измерительных систем, Дубна,

2006г.). В базовой конфигурации реализован алгоритм обработки двумерных изображений (2D), позволяющий по интенсивности сигнала выделить зоны интереса и измерить их объем. В качестве исходных изображений для обработки двумерных изображений (2D) использовались файлы в формате DICOM.

Нейропсихологическое обследование включало:

Общее нейропсихологическое обследование по А.Р. Лурия (Хомская Е.Д., 2004), адаптированное к детскому и подростковому возрасту (оценка зрительно-пространственных, речевых, регуляторных функций, логического мышления).

Метод ДиаКор для оценки слухоречевой, зрительно-пространственной и моторной памяти (Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., 1994).

Корректурная проба Тулуз-Пьерона для оценки внимания и его динамических характеристик (истощаемость, колебание внимания) (ред. Яиоковой Л.А., 1997).

Цветные прогрессивные матрицы Равена (ЦПМ Равена) для оценки состояния зрительно-пространственных функций (Равен Дж. К. 2002).

Тест Струпа на внимание для оценки быстроты переключаемое™, контроля выполнения задания (в модификации Golden C.J., 1978).

Все ошибки, выделенные в процессе обследования по каждой пробе общего нейропсихологического обследования, оценивались как симптомы, относящиеся к тем или иным симптомокомплексам, которые в свою очередь связывались с дефицитом различных зон мозга. Оценка симптомов проводилась в соответствии с данными различных нейропсихологических исследований (Лурия А.Р., 1973; Симерницкая Э.Г., 1985; Хомская Е.Д., 2005; Семенович A.B. и соавт., 2005). Необходимо отметить, что приводимый перечень ошибок условен, гак как одни и те же ошибки могут указывать на дефицит нескольких зон мозга, окончательное решение принималось на основании анализа всей совокупности ошибок, допущенных в обследовании. В межгрупповых сравнениях анализировались частоты встречаемости различных типов ошибок по группам. Накопление в группе ошибок, относимых к дефициту одной и той же зоны, свидетельствовали в пользу ее более выраженного дефицита. Таким образом, анализ результатов общего обследования строился снизу вверх:

квалификация наиболее частых ошибок (симптомов) - симптомокомплекс -набор симптомокомплексов - метасиндром.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью статистического пакета БР88 13.0, программы 8ТАТ15Т1СА б МсЕХСЕЬ. Сравнение клинических данных организованных групп проводилось с использованием статистических непараметрических критериев - точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат», а так же ^критерия Стыодента для нормального распределения переменных. По всем параметрам общего нейропсихологического обследования оценивались частоты; межгрупповые сравнения проводились с помощью критерия меры связи фи-Пирсона для номинативных шкал. Для сравнения межгрупповых различий по общим параметрам использовался непараметрический критерий Манна - Уитни.

Для количественных методик использовались 2 типа статистических коэффициентов: если распределение было близко к нормальному, то применялся ^критерий, в противном случае использовались непараметрические критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического коэффициента Кенделла и параметрического Пирсона, соответственно. Был проведен факторный анализ модальных шкал ДиаКор.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая характеристика больных с РС. Обследовано 47 пациентов с РС в возрасте 9-17 лет, из них 30 девочек (64%) и 17 мальчиков (36%).

Пациенты были разделены на 2 возрастные группы: в 1 - ю группу включены дети с «детским» РС (<11 лет) - 5 человек, во 2-ю группу - с «ювенильным» РС (>11 лет) - 42 пациента.

В общей группе соотношение девочек к мальчикам составило 1,7: 1,при этом в ювенильной группе было 27 девочек (64%), 15 мальчиков (36%), соотношение д:м составило 1,8:1; в детской группе девочек было 3 (60%), мальчиков - 2 (40%), их соотношение - 1,5:1.(рис 1).

■ мальчики □ девочки

Рис. 1. Распределение детей и подростков с рассеянным склерозом по полу.

Средний возраст пациентов при дебюте РС составил 11,8±0,51 лет, при «детском» РС - 7,5±0,65 лет, «ювенильном» РС - 12,5±0,45 лет.

29 пациентов (61%) имели рецидивирующе-ремиттирующий РС (РРРС), 12 (26%) - вторично-прогрессирующий РС (ВПРС), 5(11%) - первично-прогрессирующий РС (ППРС), 1(2%) - прогрессируюше-рецидивирующий РС (рис.2)

25 мдр- 20 -ЛЯ ' ' ' ■ : • ■ мальчики □ девочки

1:| 0 1

1 1 . , РР ВП ПП ПР

Рис. 2. Распределение пациентов по полу и форме заболевания.

Средняя длительность заболевания к моменту обследования составила 25,37±3,75 мес, в группе больных с РРРС - 20,0±5,1 мес., ВПРС - 38,4±5,8 мес., ППРС - 21,3±7,7 мес. и у 1-го пациента с ПРРС - 11 мес.

Средняя частота обострений (отношение количества обострений к длительности заболевания) составила 0,16±0,02 (0,03; 0,5).

Клиническая неврологическая характеристика пациентов с РС. Жалобы на повышенную утомляемость отмечены у 26 больных (55%), из них у 4 пациентов из детской группы (80%), у 22 пациентов ювенильной группы (52%). 6 пациентов (13%) предъявляли жалобы на снижение памяти.

Наиболее часто у пациентов с РС в общей группе встречались симптомы пирамидной недостаточности (78%), мозжечковые расстройства (61%), симптомы поражения Vil, XII черепных нервов (ЧН) по центральному типу (30%). При изучении клинической картины в разных возрастных группах (детской и ювенильной) также отмечалось подобное распределение указанных симптомов: симптомы пирамидной недостаточности (60% и 81%, соответственно), мозжечковые расстройства (60% и 62%, соответственно), поражение VII, XII ЧН по центральному типу (40% и 28%, соответственно). Частота неврологических симптомов по возрастным группам представлена в таблице I.

Таблица 1

Частота неврологических симптомов у пациентов с рассеянным склерозом

Клинические симптомы Общая группа (п=47) Пациенты в возрасте до 10 лет (п=5) Пациенты старше 11 лет (п=42)

п(%) п(%) п (%)

Снижение зрения - одностороннее - двухстороннее 8 (17%) 5 (11%) 0 1 (20%) 8 (19%) 4 (9%)

Косоглазие -расходящееся -сходящееся 4 (8%) 9 (20%) 2 (40%) 1 (20%) 2 (4%) 8 (20%)

Парез взора 12(26%) 1 (20%) 11 (26%)

Межъядерная офтальмоплегия 3 (6%) 0 3 (7%)

Парез мимической мускулатуры 1(2%) 0 1(2%)

Поражение VII, XII черепных нервов центральному типу 14 (30%) 2 (40%) 12(28%)

Пирамидная недостаточность 37 (78%) 3 (60%) 34 (81%)

Таблица 1 (продолжение)

Частота неврологических симптомов у пациентов с рассеянным склерозом

Клинические симптомы Общая группа Пациенты в Пациенты старше

(п=47) возрасте до 10 лет 11 лет

(п=5) (п=42)

п (%) п (%) п (%)

Парезы

- MOHO 4 (8%) 0 4 (9%)

- теми 1 (2%) 0 1 (2%)

- пара 4 (8%) 0 4 (9%)

- гетра 1 (2%) 0 1 (2%)

Нарушения чувствительности

-поверхностной 11 (23%) 0 11 (26%)

- глубокой 7 (15%) 0 7(16%)

-сложной 2(4%) 0 2 (4%)

Мозжечковые симптомы 29(61%) 3 (60%) 26 (62%)

Тазовые нарушения 3 (6%) 0 3 (7%)

Степень инвалидизации по шкале функциональных систем РБ и ЕОБЗ на момент обследования в общей группе составила 2,9±0,22 балла, в детской группе - 2,38±0,55, в ювенильной группе - 2,98±0,24. Степень инвалидизации пациентов с разными клиническим формам РС представлена в таблице 2.

Таблица 2

Степень инвалидизации больных соответственно клиническим формам рассеянного склероза

EDSS РРРС ВПРС ППРС ПРРС

баллы 2,4±0,81 3,1±0,9 4,б±1,1 3,0

По заключению психиатра у 6 больных (13%) выявлен астено-депрессивный синдром, у 4 (9%)- невротические реакции, у 1 (2%) пациента из детской группы диагностирована деменция, данный больной не был включен в нейропсихологическое исследование.

Характеристика МРТ изменений при PC у детей и подростков.

При проведении МРТ головного и спинного мозга выявлены следующие варианты демиелинизации:

Острая воспалительная демиелинизация, проявляющаяся множественными крупными (0=15-27 мм) очагами с перифокапьным отеком. Повышен МР-сигнал в режиме Т2.

Участки диффузного изменения сигнала, преимущественно паравентрикулярно, феномен «слияния» бляшек - наиболее характерно для ВПРС.

Наличие очагов патологического повышения МР-сигнала в режиме 12 неправильной или округлой формы 0=3-15 мм. Чаще встречались очаги поражения округлой формы, которые локализовались преимущественно в перивентрикулярной зоне и в семиовальных центрах, полушариях большого мозга в проекции ствола мозга, гемисферах и ножках мозжечка, и, реже, в подкорковых образованиях. Данные изменения более характерны для РРРС.

Мелкие очаги патологического повышения МР-сигнала в режиме Т2 с типичной для РС локализацией на фоне выраженной атрофии мозга. Типичны для ВПРС со злокачественным течением.

Очаги в режиме Т1 или «черные дыры», показывающие деструктивный воспалительный процесс, отмечены у 24 пациентов (51%) с различными формами РС.

Контрастирование очагов демиелинизации на Т1-взвешанных изображениях МРТ было представлено несколькими вариантами:

Диффузное (гомогенное) накопление контрастного вещества с окрашиванием всего объема бляшки, соответствующего на Т2-взвешенных МР изображениях величине бляшки.

Накопление контрастного вещества в виде кольца.

Частичное накопление контрастного вещества в пределах зоны патологического изменения интенсивности МР-сигнала, выявленного на Т2 взвешенных МРТ в виде «полукольца».

85% пациентов имели перивентрикулярное поражение полушарий большого мозга. В субкортикальном белом веществе поражение локализовалось чаще в лобной (74%),теменной (72%) и затылочных долях (70%) правого полушария. Одинаково часто выявлялись очаги в левой лобной и затылочной долях (68% , 68%, соответственно). Сравнительно реже отмечалось поражение левых теменной (47%) и височной (49%) долей, правой (47%) височной. Вовлечение ствола мозга отмечено у 48% пациентов, ножек

мозжечка - 45%, белого вещества мозжечка - 32%. Поражение внутренней капсулы выявлено у 34% больных, базальных ганглиев и таламуса - 23%. Вовлечение мозолистого тела отмечено только у 5 (6%) пациентов (рис. 3).

□ перивентрикулярная зона 0 лобная доля левая S лобная доля правая S теменная доля левая EJ теменная доля правая

□ височная доля левая Н височная доля правая

□ затылочная доля левая ЕЗ затылочная доля правая ЕЗ кора больцмхполушарий

□ ствол мозга И мозжечок ■ тала мус

ЕЗ базальные ганглии D внутренняя капсула щ мозолистое тело

Рис.3. Локализация очагов демиелинизации при МРТ исследовании головного

мозга у больных с PC.

МРТ спинного мозга проведено 8 пациентам. У 4 пациентов выявлена неоднородность структуры спинного мозга (гетерогенная гиперинтенсивная зона без четких контуров в режиме Т2, FLAIR, не накапливающая контрастное вещество в Т1 режиме). Изменения в виде очагов округлой формы, занимающих не более 2-х сегментов, накапливающих контраст, выявлены у 2-х пациентов.

17 пациентам, находившимся в состоянии клинической ремиссии PC, проведена количественная оценка объема поражения головного мозга с помощью программы TOMO-ED (табл. 3). Объем поражения левой лобной доли головного мозга в среднем составил 0,75±0,28 см3, правой лобной доли -1,01±0,25см3; объем поражения теменной доли слева - 0,7±0,11см3, справа -2,12±1,5см3; объем поражения левой височной доли - 0,18±0,08см3 , правой -0,23±0,12см3; объем поражения затылочной доли слева составил 1,27±0,Зсм3, справа - 0,76±0,Зсм3. Объем поражения ствола мозга составил 0,21±0,08см3, мозжечка - 0,28±0,13см3, подкорковых структур мозга - 0,03±0,03см3.

Таблица 3.

Объем поражения полушарий большого мозга у детей и подростков с РС

Локализация Объем поражения, см3 (М±ш) Достоверность

Доли правое левое различий х)

головного полушарие полушарие

мозга

Лобная 1,01 ±0,25 0,75±0,28 -

Теменная 2,12±1,5 0,7±0,11 -

Височная 0,23±0,12 0,18±0,08 -

Затылочная 0,76±0,3 1,27±0,3 -

Всего 4,12±1,64 2,90±0,63 -

х) достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдепта, а для частот выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера

Из приведенных в таблице 3 данных видно, что у пациентов с РС объем поражение правого полушария преобладает над левым, однако, разница не является статистически достоверной.

Нейропсихологическая характеристика пациентов с РС.

По результатам общего нейропсихологического обследования на первом месте по частоте встречаемости находятся ошибки, указывающие на дефицит зрительно-пространственного анализа: ошибки при опознании незавершенных изображений (71%), координатные ошибки в перешифровках (68%), развернутый анализ при выполнении поз Хэда (62%). Далее следуют ошибки, указывающие на дефицит временной организации двигательных программ: выпадение элементов программы на правой руке (72%), персеверации при смене программы в обеих руках (63% и 65%), плохая автоматизация программы в левой руке (63%). Затем следуют ошибки, указывающие на дефицит регуляторного компонента различных видов деятельности: эхопраксии в пробе Хэда (52%), стереотипные ответы при подборе аналогий (48%), эхопраксии в реакции выбора (44%), сбои и элементы игнорирования левой руки в реципрокной координации (44%). Достаточно часто встречаются: амнестические западения (54%), ошибки при анализе простых и инвертированных конструкций (40%), нарушение структуры акцентированных ритмов (40%) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты общего нейропсихологического обследования.

Проба Тип ошибки Частота встречаемости по группе

Узнавание предметов и их частей по реалистическим и схематическим изображениям Гностические ошибки при опознании незавершенных объектов Амнестичсские заиадения 71% 54%

Слухо-моторныс координации Нарушение структуры акцентированных ритмов при воспроизведении по образцу 40%

Пробы на речевой слух Замены оппозиционных фонем 67%

Проба на дермолексию Ошибки при выполнении задания на левой руке 50%

Проба «Часы» Дисметрии 55%

Пробы на зрительные перешифровки Координатные ошибки 68%

Самостоятельный рисунок либо копирование куба Искажение по типу распластывания объекта на плоскости, изменения углов граней 40%

Анализ логико-грамматических конструкций Ошибки в анализе пространственных отношений в простых и инвертироваиных конструкциях 40%

Пробы на динамический праксис Выпадение элементов программы при выполнении пробы правой рукой Персеверации при смене программы в правой руке Плохая автоматизация программы при выполнении пробы правой рукой Персеверации при смене программы в левой руке Плохая автоматизация программы при выполнении левой рукой 72% 65% 55% 63% 57%

Рсципрокная координация рук Сбои или элементы игнорирования в левой руке 44%

Проба Хэда Развернутый анализ пространственного положения частей тела Эхопраксии 62% 52%

Реакция выбора Эхопраксии 44%

Подбор аналогий Стереотипные ответы 48%

Решение арифметической задачи Нарушение порядка арифметических действий Необходимость внешней организации решения задачи экспериментатором 68% 46%

Анализ сюжетных картин Нарушение парадигматического строя рассказа 40%

Указанные симптомы соотнесены с рядом симптомокомплексов: оптико-и двигателыш-пространственных нарушений, нарушений кинетической организации; программирования и регуляции деятельности; различных уровней речевой сферы. Они описаны в виде метасиндрома, включающего синдромы дефицита теменных и теменно-затылочных отделов правого полушария, премоторной и префронтальной областей левого полушария, теменно-височной области левого полушария.

В общем нейропсихологическом обследовании наибольшее количество ошибок связано с передними и задними отделами левого полушария. Расположение зон мозга по степени выраженности их дефицита следующее: задние и передние отделы левого полушария - задние отделы правого полушария - передние отделы правого полушария.

Анализ наиболее частых ошибок в индивидуальном протоколе с помощью коэффициента фи-Пирсона выявил сочетание ошибок, указывающих на дефицит фактора кинетической организации деятельности и регуляторного компонента двигательных программ. Также можно отметить тенденцию к совпадению ошибок, указывающих на дефицит пространственного и квазипространственного анализа, регуляторного компонента восприятия и двигательных программ. В целом, выявлена взаимосвязь между параметрами, соотносимыми с работой правого полушария, а также премоторной области левого полушария.

Соответственно результатам методики ДиаКор отделы полушарий головного мозга по степени дефицита функций располагаются в следующем порядке: передние отделы правого полушария - задние отделы правого и левого полушарий - передние отделы левого полушария. Выявленное расхождение между относительными значениями шкал методики ДиаКор и абсолютными значениями параметров общего нейропсихологического обследования позволило разделить выявленную симптоматику на симптомы несформированности и симптомы повреждения, Удельный вес симптомов несформированности (если исходить из данных ДиаКора) в большей степени представлен в симптомокомплексах, связанных с передними и задними отделами левого полушария.

По степени выраженности отклонения от возрастной нормы интегративные показатели памяти располагаются в следующем порядке:

1) зрительная память (параметр 20, к = 4,4 - кол-во баллов выше нормативных в 4,4 раза) (р<0,01); 2) моторная память (параметр 32, к = 2,1) (р=0,14); 3) слухоречевая память (параметр 10, к = 1,6) (р=0,05). В зрительной памяти более выражены нарушения удержания и воспроизведения структуры отдельных стимулов по сравнению с чуть более успешным их первичным запечатлением и удержание структуры ряда в целом (р<0,01). В моторной памяти достоверно отклонение от нормы по параметру, характеризующему перенос позы с правой руки на левую (р=0,1). В слухоречевой памяти более выражены нарушения этапа заучивания материала, а также интерференции (р<0,1).

По результатам корректурной пробы Тулуз-Пьерон в 41% случаев средняя скорость выполнения теста оказалась ниже нормативной, в 28% -страдала точность выполнения задания. У данной группы пациентов наиболее выражен дефицит оперативной памяти. На втором месте - трудности концентрации внимания и дефицит зрительно-пространственного анализа. В связи с неустойчивостью параметров теста по выборке, был произведен дополнительный статистический анализ распределения различных типов ошибок, в результате которого у каждого обследуемого выявлено нарушение зрительно-пространственного анализа. В период обострения РС встречались ошибки, свидетельствующие о трудности концентрации и переключения внимания. По методике Лурия и ДиаКор, такие больные чаще допускали ошибки, указывающие на дефицит лобно-теменно-затылочной области правого полушария.

Качество выполнения цветных прогрессивных матриц Равена оценивалось с помощью трех типов ошибок: Я2 - в пространственном расположении графической структуры в целом; 113 - простраивание элементов графической структуры; 114 - отсутствие учета нескольких признаков для нахождения связи в графической структуре образа. На первое место, по частоте встречаемости в индивидуальных протоколах выходят ошибки 114, реже встречаются Я2 и ЯЗ. Эти данные могут быть соотнесены с результатами обследования выборки в целом по методике ДиаКор, где получены выраженные отклонения по параметрам, характеризующим удержание в памяти стимулов и подверженности их интерференции, в отличие от более успешного первичного запечатления и удержания структуры ряда в целом. По результатам статистического анализа распределение ошибок ЯЗ и Я4 близко к нормальному.

Основная часть обследуемых допускала незначительное количество ошибок типа Я2, но, в то же время, в единичных протоколах, встречалось большое количество подобных ошибок. Анализ результатов нейропсихологического тестирования пациентов, допустивших наибольшее количество ошибок К2, выявил нарушение зрительно-пространственных функций, как на уровне восприятия, так и памяти, зрительно - конструктивной деятельности по 3-м методикам (общее нейропсихологическое обследование, ДиаКор, ЦПМ Равена). Основные затруднения возникали в удержании конфигурации стимула в целом (его координатная ориентация, семантическая отнесенность). В данной группе пациентов также выявлен дефицит регуляторных процессов, обеспечиваемых преимущественно правым полушарием.

По результатам теста Струпа чаще всего в группе встречались отклонения значений интерференции, причем у 13 человек значение интерференции оказалось ниже нормативных данных, то есть при выполнении данного теста дети не показывали сильного расхождения в скорости процессов переработки различного типа информации при необходимости распределения внимания. Корреляционный анализ данных с помощью параметрического коэффициента Спирмена показал, что показатель интерференции не имеет значимых корреляций ни со скоростью обработки первого, ни со скоростью обработки второго бланка. Однако существует обратно пропорциональная связь со скоростью обработки третьего бланка (к=0,8, р<0,001). Общее снижение значений со сглаживанием различий между скоростью обработки двух первых и третьего бланка характерно для диффузных или, в меньшей степени, левополушарных поражений. О том же свидетельствуют достаточно частые пропуски и повторы стимулов (сложность переключения). Также для данной группы пациентов характерны остановки на отдельных словах, неверное называние цвета (зеленый часто назывался синим и наоборот). Таким образом, у данной группы детей, вероятнее всего, страдает скорость обработки стимулов, как речевых, так и неречевых.

Сопоставление данных нейровизуализации и нейропсихологии.

Сопоставление результатов нейропсихологического тестирования и МРТ-данных проводилось с целью выявления возможных закономерностей формирования функционального дефицита в зависимости от очагового поражения проводящих путей.

В результате исследования выявлено, что функциональный дефицит различных зон коры больших полушарий головного мозга не имеет прямой связи с поражением проводников, непосредственно обеспечивающих их афферентацию и ассоциативные связи (перивентрикулярная область), но можно выделить зоны (перивентрикулярную область, прилежащую к задним отделам левого и передним отделам правого полушария, ножки мозжечка, внутренняя капсула, базальные ганглии), поражение которых чаще сопровождалось дефицитом когнитивных функций (р<0,01).

Совпадение данных нейропсихологического и МРТ исследования наблюдается только при оценке состояния передних отделов правого полушария (р<0,01).

Нейропсихологические особенности у детей и подростков с PC в зависимости от пола, возраста дебюта, длительности, типа течения и периода заболевания.

Для выделения симптомов повреждения и несформированности ВПФ был проведен статистический анализ частот встречаемости всех выделенных типов ошибок в младшей (7-10 лет) и старшей (11-17 лет) группах детей с помощью критерия меры связи хи-квадрат.

Выявлены различия по следующим типам ошибок: гностические ошибки при опознании перечеркнутых фигур, неавтоматизированный навык определения времени по часам (р<0,05). Частота данных ошибок выше в детской группе.

В подростковой группе можно отметить значимое повышение частоты ошибок при анализе пространственных отношений в прямых и инвертированных конструкциях (р=0,1). Отмечается снижение частоты ошибок при выполнении пробы на праксис позы без зрительного контроля на левой руке, необходимости внешней организации деятельности при подборе аналогий, в случае потери и плохой автоматизации программы в правой руке, плохой автоматизации программы в левой руке при выполнении проб на динамический праксис.

По результатам сопоставления средних арифметических значений модальных и общих шкал ДиаКор выявлены различия (р<0,05) по параметрам 1 (эффективность заучивания в слухоречевой памяти), 3 (подверженность следов слухоречевой памяти интерференции), Неэффективность заучивания в

зрительно-пространственной памяти), 19 (ошибки порядка неустойчивого типа), 21 (непосредственное удержание стимулов на правой руке в моторной памяти), 23 (перенос позы пальцев с левой руки на правую). Средние арифметические штрафных баллов по данным параметрам выше в подростковой группе. Большая часть данных параметров (1,3,11,21) соотносится с функцией задних отделов левого полушария.

По результатам корректурной пробы Тулуз-Пьерона, ЦПМ Равена, теста Струпа, значимых различий в группах не выявлено.

При сопоставлении данных по различным возрастным группам к метасиндрому отнесены синдромы, указывающие на дефицит зрительно-пространственного анализа во всех сферах, регуляторного компонента различных видов деятельности (в первую очередь, в заданиях, требующих понимания пространственных и квазипространственных отношений, ориентации в собственной схеме тела, но также и в двигательных программах, памяти и т.д.). Спорным остается вопрос относительно речевых функций. Вероятно, при данном заболевании, в первую очередь страдают звенья, обеспечивающие основу речевого восприятия и номинации предметов. Ошибки, указывающие на их функциональный дефицит, можно отнести к симптомам поражения.

Симптомы, указывающие на дефицит квазипространственных синтезов, продуктивности слухоречевой памяти, отнесены к симптомам несформированиости. Это касается и кинетической организации двигательных процессов.

Проведен анализ межгрупповых различий в зависимости от времени дебюта и длительности РС. У детей с дебютом РС до 10 лет на раннем этапе заболевания выявлен функциональный дефицит первичных и вторичных полей правого полушария и подкорковых структур, на более позднем (при длительности РС > 30 мес.) - дефицит задних ассоциативных полей левого полушария большого мозга (0,05<р<0,1). Раннее вовлечение правого полушария в патологический процесс может быть связано как с участием структур правого полушария в функциональной компенсации, что приводит в последующем к их обкрадыванию, так и с неустойчивостью данных отделов к системным воздействиям (например, вследствие их более тесной связи с подкорковыми и глубинными отделами). У пациентов с длительностью РС

более 30 мес. отмечается прогрессирующий дефицит в работе первого функционального блока мозга (0,05 <р<0,1).

Таким образом, на более ранних этапах заболевания страдают функции проекционных полей правого полушария, в первую очередь теменных и двигательных зон. На более отдаленных этапах заболевания нарастает удельный вес симптомов, указывающих на дефицит задних ассоциативных полей левого полушария. Функциональное состояние передних отделов мозга, особенно левого полушария, менее зависимо от соответствующих клинических параметров (на это указывает отсутствие межгрупповых различий по степени нарушения регуляторных компонентов деятельности).

При начале заболевания до 10 лет когнитивные нарушения более выражены в зрительно-пространственных функциях, лишь со временем нарастает дефицит вербальных функций, свидетельствующий о дисфункции задних отделов левого полушария.

Для оценки влияния обострения РС на состояние когнитивного профиля был проведен сравнительный нейропсихологический анализ пациентов в период обострения и ремиссии. В период обострения РС выявлен функциональный дефицит теменно-затылочных отделов правого полушария, префронтальных отделов обоих полушарий (0,01<р<0,05). В период ремиссии -дефицит префронтальных отделов обоих полушарий, теменной области левого полушария, мозолистого тела (0,01<р<0,05). При этом страдают функции регуляции и контроля, квазипространственного анализа и номинации предметов.

Для выявления особенностей нейропсихологического профиля в зависимости от формы течения заболевания проведен анализ межгрупповых различий пациентов с РС. В группе детей с РРРС чаще встречались ошибки, связанные со слабостью регуляции (р<0,05). В группе детей с ПРРС, ВПРС, ППРС выявлен дефицит регуляторного звена, зрительного анализа, объема и скорости переработки информации (р=0,1).

Отдельно были проанализированы межгрупповые различия по всем выделенным ранее параметрам общего обследования и ДиаКор среди девочек и мальчиков, а также по выделенным параметрам оценки результатов выполнения корректурной пробы Тулуз - Пьерона, ЦПМ Равена и теста Струпа. У лиц мужского пола выявлена более диффузная

нейропсихологическая симптоматика, указывающая на функциональный дефицит обоих полушарий головного мозга.

Выводы.

1. У детей и подростков с РС выявлено нарушение когнитивных функций, при этом наиболее часто встречается нарушение зрительно-пространственного анализа на уровне процессов восприятия и памяти, зрительно - конструктивной деятельности.

2. При нарушении памяти при РС у детей и подростков, в первую очередь, страдает зрительная память, затем - слухоречевая, реже - моторная. Зрительная память страдает на этапе удержания стимулов, слухоречевая память - на этапе первичного запечатления.

3. У детей и подростков с РС выявлено нарушение двигательного и регуляторного праксиса (дефицит кинетической организации деятельности, регуляторного компонента двигательных программ).

4. У детей и подростков с РС выделены симптомы повреждения (дефицит оптико-пространственных представлений, регуляции и контроля, низших звеньев речевой сферы, энергетического обеспечения деятельности) и несформированности высших психических функций (кинетической организации деятельности, квазипространственного анализа).

5. Состояние когнитивных функций пациентов с РС зависит от тендерных различий, типа течения и длительности патологического процесса. Более благоприятный прогноз в отношении сохранения высших психических функций у детей и подростков женского пола с рецидивирующе-ремиттирующей формой течения РС.

6. Выявлена прямая корреляционная связь между состоянием высших психических функций при РС и поражением белого вещества задних отделов левого, передних отделов правого полушария, ножек мозжечка, внутренней капсулы, базальных ганглиев (р<0,01).

7. Преобладание симптомов нарушения оптико- и двигательно-пространственных функций, дефицита энергетического обеспечения деятельности свидетельствуют в пользу более тяжелого варианта РС.

8. С длительностью заболевания нарастает дефицит нейродинамического, активационного компонента деятельности, обеспечиваемого работой структур первого функционального блока мозга.

Практические рекомендации:

1. Нейропсихологические методики (общее нейропсихологическое обследование, ДиаКор, корректурная проба Тулуз-Пьерона, ЦПМ Равена, тест Струпа) являются объективными и достаточно информативными и рекомендуются к применению для оценки состояния когнитивных функций при РС в детском и подростковом возрасте.

2. Необходимо проведение комплексной нейропсихологической оценки на начальной стадии РС в детском и подростковом возрасте, так как даже легкие изменения когнитивных функций могут оказывать влияние на школьную успеваемость, социальную адаптацию и повседневную активность ребенка и требуют соответствующей психологической и медикаментозной коррекции.

3. Систематически проводимое нейропсихологическое обследование при РС у детей и подростков позволит оценить клиническую динамику заболевания и эффективность патогенетической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бембеева Р.Ц., Микадзе Ю.В., Петрухин A.C.,. Гогберашвили Т.Л, Нанкина И.А.. Шахбазова Е.С., Пилия C.B., Волкова Э.Ю.. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,, 2006г; №12, стр 11-19.

2. Бембеева Р.Ц., Нанкина И.А., Пилия C.B., Волкова Э.Ю. Рассеянный склероз у детей. //Лечащий врач, 2007; №7, стр 46-51.

3. Шахбазова Е.С., Микадзе Ю.В., Нанкина И.А.. Бембеева Р.Ц. Развитие когнитивных функций у детей с рассеянным склерозом: критерии оценки текущего состояния и прогноза последующего развития. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009г ; №4, стр 13-18

4. Шахбазова Е.С., Нанкина И.А., Микадзе Ю.В., Бембеева Р.Ц. Нейропсихологическая диагностика состояния когнитивных функций у детей и подростков с рассеянным склерозом. //Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2009г, стр. 305

Список сокращений

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ВПФ - высшие психические функции

МРТ - магнитно-резонансная томография

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

ПРРС - прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз

PC - рассеянный склероз

РРРС - рецидивирующее-ремиттирующий рассеянный склероз ЦНС - центральная нервная система ЦПМ - цветные прогрессивные матрицы ЧН- черепные нервы

Подписано к печати «01»_марта_2010 г. Отпечатано в типографии ГНУ «НИИ ПМТ» Москва, ул. М. Пионерская, 12, тел.(495) 235-57-13 Заказ №23. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность темы: По данным эпидемиологических исследований средняя распространенность рассеянного склероза (PC) в мире составляет около 50:100 ООО населения (N. Gadoth, 2003), в России 31,1 - 69,9 на 1000000 (в среднем по стране 36 на 100000) (Е.И. Гусев, А.Н. Бойко, 2007). Начало PC приходится на молодой возраст (20-25 лет), нередко дебют PC наблюдается в детском и подростковом возрасте. Частота PC у детей составляет 1,35-2,5 на 100000 (N. Gadoth, 2003). Раннее начало PC, как правило, сопровождается ранней инвалидизацией пациентов, что в свою очередь приводит к их социальной дезадаптации.

Благодаря достижениям современной медицинской науки PC у взрослых хорошо изучен. Что касается PC у детей, то многие аспекты заболевания остаются неуточненными. К настоящему времени не решены вопросы патогенетической терапии, медико-социальной реабилитации пациентов с PC детского и подросткового возраста.

Разработка специальных коррекционных мероприятий требует не только оценки двигательных нарушений, но и качественного определения когнитивного профиля пациентов с PC. Для PC характерны нарушения памяти, оптико-пространственных и регуляторных функций (внимания, скорости обработки информации) (S.M. Rao, 1995; М. Amato et al., 2008 ).

По данным медицинской литературы нарушения высших психических функций (ВПФ) у детей с PC встречаются в 50-60% случаев (М. Amato et al., 1995, 2001, 2008; В. Banwell et al., 2002). Выявление когнитивных нарушений у детей с PC является особенно важным, так как пик дебюта заболевания приходится на возраст критический для становления высших психических функций. Очевидно, что воздействие патологического процесса в период активной миелинизации, окажет более выраженное влияние на когнитивные функции по сравнению с взрослыми пациентами, у которых когнитивные навыки уже приобретены.

Нейропсихологический анализ повреждений центральной нервной системы (ЦНС) при PC в детском и подростковом возрасте с теоретической точки зрения позволит изучить закономерности формирования ВПФ в онтогенезе, выявить сенситивные периоды развития различных звеньев функциональных систем, описать специфическую картину нарушения познавательных функций и определить возможности их коррекции.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение высших психических функций у детей и подростков с рассеянным склерозом. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить когнитивные функции у детей и подростков с PC с помощью нейропсихологического тестирования.

2. Провести качественный и количественный анализ выявленных нейропсихологических нарушений при PC детей и подростков.

3. Сопоставить результаты нейропсихологического тестирования и данные нейровизуализации (МРТ головного мозга) при PC у детей и подростков.

4. Выявить факторы, влияющие на степень когнитивных нарушений при PC у детей и подростков.

Научная новизна исследования:

Впервые проведена нейропсихологическая оценка познавательной сферы детей и подростков с PC.

Выделены симптомы несформированности и повреждения высших психических функций у пациентов детского и подросткового возраста при демиелинизирующем процессе центральной нервной системы.

Впервые проведен комплексный (клинико-психолого-нейрорадиологический) корреляционный анализ и определены параметры, влияющие на когнитивное развитие детей и подростков с PC.

Практическая значимость:

При клинической оценке пациентов с PC детского и подросткового возраста необходимо учитывать состояние их высших психических функций.

Раннее выявление нарушений когнитивных функций требует медикаментозной и психологической коррекции, что улучшит социальную адаптацию и качество жизни детей и подростков с PC.

Психологическое тестирование поможет в профессиональной ориентации подростков с PC.

Внедрение в практику. Материалы диссертации использованы в практической деятельности неврологических отделений Российской детской клинической больницы, детской консультативной неврологической поликлиники г. Москвы. Основные положения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ, кафедры пато- и нейропсихологии МГУ. Некоторые аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.

Выводы

1. У детей и подростков с PC выявлено нарушение когнитивных функций: зрительно-пространственного анализа на уровне процессов восприятия и памяти, зрительно - конструктивной деятельности; двигательного и регуляторного праксиса - дефицит кинетической организации деятельности, регуляторного компонента двигательных программ.

2. При нарушении памяти при PC у детей и подростков в первую очередь страдает зрительная память, затем - слухоречевая, реже - моторная. Зрительная память страдает на этапе удержания стимулов, слухоречевая память - на этапе первичного запечатления.

3. У детей и подростков с PC выделены симптомы повреждения (дефицит оптико-пространственных представлений, регуляции и контроля, низших звеньев речевой сферы, энергетического обеспечения деятельности) и несформированности высгиих психических функций (кинетической организации деятельности, квазипространственного анализа).

4. Выявлена корреляция между состоянием высших психических функций при PC и поражением белого вещества задних отделов левого, передних отделов правого полушария, ножек мозжечка, внутренней капсулы, базальных ганглиев.

5. Состояние когнитивных функций пациентов с PC зависит от типа течения и длительности патологического процесса, тендерных различий. Более благоприятный прогноз в отношении сохранения ВПФ у детей и подростков женского пола с рецидивирующе-ремиттирующей формой течения PC. С длительностью заболевания нарастает дефицит нейродинамического, активационного компонента деятельности, обеспечиваемого работой структур первого функционального блока мозга. Преобладание симптомов нарушения оптико- и двигательно-прострапственных функций, свидетельствуют в пользу более тяжелого варианта PC.

Практические рекомендации:

• Нейропсихологические методики (общее нейропсихологическое обследование, ДиаКор, корректурная проба Тулуз-Пьерона, ЦПМ Равена, тест Струпа) являются объективными и достаточно информативными и рекомендуются к применению для оценки состояния когнитивных функций при PC в детском и подростковом возрасте.

• Необходимо проведение комплексной нейропсихологической оценки на начальной стадии PC в детском и подростковом возрасте, так как даже легкие изменения когнитивных функций могут оказывать влияние на школьную успеваемость, социальную адаптацию и повседневную активность ребенка и требуют соответствующей психологической и медикаментозной коррекции.

• Систематически проводимое нейропсихологическое обследование при PC у детей и подростков позволит оценить клиническую динамику заболевания и эффективность патогенетической терапии.