Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОДРОСТКОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНАМИ БЕТА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОДРОСТКОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНАМИ БЕТА
На правах рукописи
ПЛАТОНОВА АННА НИКОЛАЕВНА
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОДРОСТКОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНАМИ БЕТА
14.01.08 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2010
™ 1 июл 2010
004608710
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Кузенкова Людмила Михайловна Винярская Ирина Валерьевна
Маслова Ольга Ивановна Захарова Ирина Николаевна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита состоится «</» июля 2010 г. в'^-^часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.
Автореферат разослан « сР» июня 2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Тимофеева А.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся демиелинизацией и дегенерацией нервного волокна, с полиморфной клинической картиной {Гусев Е.И., 2004}. По литературным данным {Ness JM., 2007} у 2-10% больных заболевание манифестирует в детском и подростковом возрасте, что ставит PC в перечень глобальных проблем детской неврологии.
В последнее время большое внимание всех специалистов уделяется изучению качества жизни (КЖ). Только в нескольких исследованиях было уделено внимание когнитивным функциям, школьной успеваемости и социальной адаптации детей с PC {Вуе АМЕ, et al, 1985} хотя, при учете возраста данной группы пациентов, эти факторы являются одними из ведущих, определяющих качество жизни, как самих больных, так и их семей.
Среди клинических проявлений рассеянного склероза выделяют редкие симптомы PC: вегетативные нарушения, симптомы поражения периферической нервной системы и полиморфные пароксизмальные состояния, которые, по данным разных авторов, встречаются у больных с частотой 5-17% {Демина Т.Л., 2002, Olafsson Е., 1999, Marcus Koch, 2008} и включают как эпилептические приступы, так и короткие сенсорные и моторные расстройства, тонические спазмы, гемифациальные спазмы, острые приступы икоты и зевоты.
PC - это заболевание, требующее назначения патогенетической терапии иммуномодулирующими препаратами, которые, благодаря своему позитивному влиянию на прогноз заболевания были названы препаратами, изменяющими течение PC (ПИТРС), в том числе к ним относятся интерферон-бета-1а для подкожного и внутримышечного применения, интерферон-бета-1Ь. Сущность проведения иммуномодулирующего лечения PC заключается, прежде всего, в уменьшении частоты обострений и снижении темпов прогрессирования инвалидизации.
На сегодняшний день, данные о возможном влиянии длительной иммуномодулирующей терапии интерферонами бета на возникновение пароксизмальных состояний и различных нейропсихологических нарушений (депрессия, тревожность) у взрослых больных PC - единичны {Jacobs L.D., 1996}. В ряде исследований описано возможное влияние терапии интерферонами бета на возникновение депрессии {Jacobs L.D., 2000}. Однако, также существуют данные, свидетельствующие об отсутствии достоверной разницы по частоте депрессии между больными, получающими терапию интерферонами бета и плацебо {PRISMS, 1998, Kappos L., 2006, Haase C.G., 2003}.
Уже на ранних этапах заболевания отмечаются изменения, которые, отчетливо выявляются при нейропсихологическом тестировании. По целому ряду психологических тестов подростковые и юношеские нормы психического здоровья существенно отличаются от взрослых, эмоциональные реакции, которые у взрослого были бы симптомом болезни, для подростка могут являться статистически нормальными {Кон И.С., 1979}.
В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка качества жизни, выявление когнитивных и психологических составляющих подростков с PC, что и определило актуальность данной работы.
Цель работы: оценить влияние терапии интерферонами бета на психологическое состояние и качество жизни подростков с рассеянным склерозом.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние терапии интерферонами бета на возникновение психологических нарушений у подростков с рассеянным склерозом
2. Изучить когнитивный статус подростков с рассеянным склерозом
3. Выявить психологические особенности подростков с рассеянным склерозом
4. Определить частоту и структуру пароксизмальных состояний у подростков с рассеянным склерозом и оценить влияние на них терапии интерферонами бета
5. Оценить качество жизни подростков с рассеянным склерозом
Научная новизна. Впервые большая группа подростков с достоверным ремитирующим РС обследована с использованием комплекса клинических, инструментальных и нейропсихологических методик
(электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), исследование качества жизни, когнитивных и психологических особенностей подростков).
Впервые изучены психологический статус, частота и структура пароксизмальных состояний у подростков с РС. Определена достоверная корреляция между длительностью заболевания и возникновением пароксизмальных состояний, также достоверно установлено отсутствие влияния терапии препаратами интерферона бета на развитие последних.
Впервые в РФ выявлено достоверное повышение уровней личностной и ситуативной тревожности, а также депрессии у подростков с РС при обострении заболевания. Впервые в педиатрическом исследовании достоверно установлено отсутствие взаимосвязи между терапией интерферонами бета и возникновением депрессии.
Впервые в детской неврологии проведено исследование качества жизни подростков с РС. Отмечено достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей качества жизни на фоне терапии препаратами интерферона бета. Практическая значимость.
В работе показано, что основными факторами, определяющими качество жизни у подростков с РС, являются хроническая усталость, депрессия, ситуативная и личностная тревожность. Подростки с РС и их родители завышают оценку социального функционирования, за счет чего общий балл качества жизни, превосходит показатели контрольной группы, указывая на
формирование феномена психологической защиты, как у подростков, так и у членов их семей. На фоне терапии интерферонами бета отмечается достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей качества жизни. У подростков с рассеянным склерозом при обострении заболевания имеет место достоверное повышение уровней личностной (82%) и ситуативной тревожности (60%), а также депрессии (31,2%), преимущественно выраженной и тяжелой степени.
Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях качества жизни, когнитивных и психологических показателях подростков с рассеянным склерозом, используются в работе психоневрологического отделения НЦЗД РАМН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России (Москва, февраль 2009г), XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель 20 Юг), Научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Калуга, ноябрь 2009г), IV Межрегиональной научно-практической конференции "Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации" (Новосибирск январь 2009г), 4-м Европейском Конгрессе педиатров-ЕигораесНаЫсБ 2009" (Москва июль 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована_таблицами и_рисунками. Библиографический
указатель содержит_литературный источник, из них_отечественных
и_- зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов. Объем н методы исследования. Работа выполнена на базе отделения психоневрологии и психосоматической патологии Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) (руководитель Центра - академик Баранов A.A., руководитель отделения — д.м.н., профессор Кузенкова Л.М.). Изучение качества жизни осуществлялось на базе лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) (руководитель - д.м.н., профессор Альбицкий В.Ю.).
В ходе выполнения диссертационной работы было обследовано 78 подростков в возрасте от 12 до 18 лет: 48 девочек (61,5 %) и 30 мальчиков (38,5 %) с достоверным ремитирующим рассеянным склерозом. Все пациенты обследовались в динамике, в зависимости от стадии заболевания: ремиссии или обострения. Средний возраст наблюдаемых подростков составил - 15,7±1,7 лет. Дебют PC отмечался у пациентов в 13,4±2,4 года (от 7,4 лет до 17,3 лет). Длительность заболевания 2,4±2, 2 года (от 3-х месяцев до 10 лет).
Подростки были разделены на 2 основные группы в зависимости от фазы PC: 1 группа - все случаи PC в стадии ремиссии (п=76), 2 группа - все случаи PC в стадии обострения (п=22)
Диагноз PC устанавливали в соответствии с критериями W.I. McDonald и соавт. (модификация 2005 года), оценку состояния пациентов проводили по шкале инвалидности EDSS (от 0,5 до 4,0 баллов).
В контрольной группе также было выделено две подгруппы: 1 -ретроспективная (оценивались показатели качества жизни 217 здоровых подростков в возрасте 12-18 лет), 2 - проспективная подгруппа (оценивались психологические показатели- 25 здоровых подростков 12-18 лет).
При выполнении работы применен комплекс клинических, параклинических и специальных методов исследования.
Клинические методы включали сбор анамнеза, оценку соматического статуса, оценку неврологического статуса с использованием шкалы инвалидизации (EDSS). Шкала инвалидности или Expanded Disability Status Scale (EDSS) no J. Kurtzke, включает десять рубрик от 0 (нет симптомов) до 10 баллов (смерть от PC). Эта шкала позволяет оценить не только выраженность неврологических нарушений, но и степень адаптации больного к имеющимся нарушениям.
Также оценивали следующие показатели течения PC: возраст дебюта заболевания; ежегодную частоту обострений заболевания во время ремитирующего течения (как отношение количества обострений за период ремитирующего течения к длительности этого периода в годах); длительность первой ремиссии.
Параклинические методы включали электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) бодрствования, а, по показаниям, и сна. Всем подросткам, страдающим PC, была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного, а по показаниям, и спинного мозга. Применены режимы Тг, Т2-взвешенных изображений и FLAIR-режим до и после внутривенного введения контрастного вещества на аппарате «1,5 ТЕ GE SIGNA Twin speed» производства компании «General Electric» (США) с мощностью 1,5 Тесла
Специальные. Качество жизни оценивалось с помощью общего опросника качества жизни Pediatric Quality of Life Questionnaire - PedsQL,TM4.0. Для оценки психологического состояния использовались опросник Спилберга (исследование тревожности), шкала депрессии Бека (BDI), опросник Мини-Мульт - сокращенный вариант Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent (MMPI-A), шкала хронической усталости, тест 10 слов по А.В.Лурии, проба Шульте, культурный тест на интеллект (IQ) Кеттела (R. Cattell).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинического исследования. В работу включены результаты обследования 78 пациентов (48 девочек (61,5 %) и 30 мальчиков (38,5 %)) с достоверным РС. Тендерное соотношение - девочки/мальчики составило 1,6:1. Показатели, характеризующие РС у подростков основной группы наблюдения, представлены в таблице 1. У всех подростков наблюдался ремитирующий тип течения РС. Все наблюдаемые подростки обследовались неоднократно, поэтому в различные периоды заболевания могли попадать в разные группы в зависимости от фазы течения PC. 1 подгруппа - все случаи РС в стадии ремиссии (п=76). 2 подгруппа - все случаи РС в стадии обострения (п=22)
На момент первичного обследования средний возраст пациентов составил 15,7±1,7 лет при среднем возрасте дебюта РС 13,4±2,4 лет. Степень инвалидизации по шкале EDSS была минимальной 1, ¡±0,2 балла (от 0.5 до 1.5) при длительности заболевания от 3-х месяцев до 10 лет (в среднем 2,4±2.2 года) (таблица 1).
Таблица 1. Основные характеристики группы подростков с РС (78 пациента)
показатели все пациенты (п=78)
средний возраст на момент обследования (годы) 15,7±1,7
средний возраст дебюта РС (годы) 13,4±2,4
количество обострений за первые 2 года РС 2,3±1,5
частота обострений в год 1,2±1,7
длительность первой ремиссии (мес) 10,8± 9,3
средняя длительность заболевания (годы) 2,5±2.2
оценка по шкале ЕОББ (в баллах) в ремиссии 1,1±0,2 (0.5-1.5)
На момент первого обследования терапию интерферонами бета, продолжительностью, в среднем, 11,19±18,1 месяцев, получали 65 подростков, и 13 пациентам с ювенильным РС лечение интерферонами было начато в процессе клинического наблюдения (таблица 2)
Таблица 2. Иммуномодулирующая терапия у детей с РС на момент начала обследования.
Исходная иммуномодулирующая терапия N пациентов %
Отсутствует (интерфероны бета начаты в процессе наблюдения) 13 16,7
Интерферон бета 1Ь 25 32,05
Интерферон бета 1а 40 51,3
У 14 (17.9%) подростков с РС были зарегистрированы пароксизмальные состояния как эпилептического, так и неэпилептического генеза. У двоих детей отмечалось сочетание эпилептических и неэпилептических пароксизмов.
Неэпилептические пароксизмы имели место у 12 подростков с РС (15.2%). Среди них у 7 пациентов (8.8%) отмечались унилатеральные тонические болезненные спазмы; у 4 (5%) - пароксизмы дизестезии и парестезии; у одной девочки наблюдались приступы дизартрии с атаксией и пароксизмальными парезами взора вверх.
Эпилептические приступы имели место у 4 пациентов (5,1%), трех мальчиков и одной девочки. Эпилептические пароксизмы были представлены лобной и височной эпилепсией в соотношении 1:1. Примечательно, что у 2 больных появление первого приступа было зарегистрировано еще до клинической манифестации РС, при этом на МРТ имели место уже сформированные очаги демиелинизации.
Показатель интеллектуального развития у подростков с РС составил 93,8±11,4 баллов, что достоверно не отличалось от показателя контрольной группы (98,4±8,8 (р>0,1)) и средне-возрастных популяционных норм (90 - 110 баллов).
Для исследования памяти проводилась проба 10 слов по Лурии. Нарушение непосредственного запоминания отмечалось у 22 больных (32,3%) больных РС, что достоверно не превосходило число подростков с нарушением кратковременной памяти в контрольной группе - у 6 (24%) детей (рисунок 1).
Группа исследования(п=78)
Группа контроля(п=25)
□ нарушение кратковременной памяти Шнорма
Рисунок 1. Нарушение кратковременной памяти у больных с РС и в контрольной группе
Долговременная память была нарушена у 25 (40%) пациентов с РС, что также достоверно не отличалось от контрольной группы - у 4 детей (16%) (рисунок 2).
Группа исследования(п=78) Группа контроля(п=25) 60% _16%~\
□ нарушение долговременной памяти ■ норма
Рисунок 2. Нарушение долговременной памяти у больных с РС и в контрольной группе
Оценка внимания (концентрация, устойчивость, объем, распределение, переключение) проводилась с помощью тестирования по таблицам Шульте. Выявлено достоверное снижение внимания у подростков с РС в ремиссии заболевания (средний показатель эффективности работы 45,9±20,6 сек.) по сравнению с показателем контрольной группы (средний показатель эффективности работы 39,0±6,8 сек).
В выборке у подростков с РС показатель распределялся следующим образом: высокий темп (до 30 сек.) продемонстрировало три пациента (4.2%), средний (31 - 40 сек.) - 20 (27.3%), ниже среднего (41 - 50 сек.) - 26 (35.6%) и низкий (51 сек. и выше) - 24 пациентов (32,8 %) . В контрольной группе высокий темп не продемонстрировал ни один подросток, средний - 18 (72%) детей, ниже среднего - 4 (16%) и низкий - 3 пациента (12 %). Таким образом,
□ больные без нарушения психологического статуса
□ больные с нарушением психологического статуса
в высокий темп и Средний темп И высокий темп В Средний темп
□ Ниже среднего ш Низкий П Ниже среднего Н Низкий
Рисунок 3. Оценка внимания по таблице Шульта у больных РС и в контрольной группе
При исследовании личностных характеристик по результатам ММР1 ипохондрия выявлена у 7 (8,9%) пациентов, психопатия - у 5 (6,4%) пациентов, депрессия и шизоидность- по 3 (3,8%) больных, паранойяльность- у 2 (2,5%) и психастения у 1 (1,2%) больного (рисунок 4). В контрольной группе ипохондрия отмечалась у 2 детей (8%), депрессия и паранойяльность- по 1 подростку (4%). Не отмечено в контрольной группе ни одного ребенка с психопатией, психастенией, шизоидностью, гипоманией, истерией.
отмечено достоверно более низкое число пациентов с РС со средним (нормальным) показателем внимания по сравнению с контрольной группой (рисунокЗ).
Эффективность работы по Шульте, Эффективность работы по Шульте, контрольная
исследуемая группа группа
Рисунок 4. Психологический статус подростков с рассеянным склерозом по ММР1.
Выраженная ситуативная тревожность в группе подростков с РС в стадии ремиссии имела место в 60% случаев, причем преобладала умеренная тревожность (51%), высокие показатели параметра были зарегистрированы только у 9% пациентов. В контрольной группе высокая ситуативная тревожность не отмечалась вообще, а низкая тревожность (52%), преобладала над умеренной (48%) (рисунок 5).
Ситуативная тревожность в исследуемой группе
9%
О низкая тревожность ш умеренная тревожность ш высокая тревожность Ситуативная тревожность в контрольной группе
□ низкая тревожность т умеренная тревожность □ высокая тревожность
Рисунок 5. Оценка ситуативной тревожности у больных РС и в контрольной группе
Выраженная личностная тревожность была отмечена у 82% подростков с РС в стадии ремиссии, и у 80% подростков контрольной группы. Существенных различий в распределении степени тревожности между здоровыми подростками и больными подростками вне обострения выявлено не было (рисунок 6).
Шкала личностной тревожности в исследуемой группе
49%
в низкая и умеренная о высокая
Шкала личностной тревожности в контрольной группе
60%
В низкая ЕЗ умеренная □ высокая
Рисунок 6. Оценка личностной тревожности у больных РС и в контрольной группе.
В обострении было выявлено достоверное повышение балла как ситуативной, так и личностной тревожности по сравнению с ремиссией РС (таблица 3).
Таблица 3. Оценка уровня тревожности у больных РС в ремиссии и обострении заболевания
ремиссия обострение Р
Шкала ситуативной тревожности (баллы) 32,9±10,1 38,2±10,1 <0,05
Шкала личностной тревожности (баллы) 38,4±11,5 44,5±11,5 <0,05
Во время ремиссии заболевания различные проявления депрессии были зафиксированы у 21,6% подростков: у 7 (11,7%) пациентов отмечалась легкая
депрессия (субдепрессия), у 4 (6,6%) умеренная, и у 2 (3,3%) - выраженная депрессия.
Во время обострения РС отмечалось увеличение частоты депрессии до 31,2%, в первую очередь за счет увеличения доли больных с выраженной депрессией: легкая депрессия у 1 (6,2%) больного, выраженная и тяжелая - у 4 больных (25%).
В контрольной группе подростков была выявлена только легкая депрессия у 12% детей. Более тяжелые степени нарушений настроения в контрольной группе отсутствовали (рисунок 7).
Шкала депрессии Бека- группа в ремиссии РС
6 3
^ нет депрессии
□ легкая депрессия
□ умеренная депрессия
В выраженная, тяжелая депрессия
Шкала депрессии Бека • группа с обострением РС 25
*
®нег депрессии 1 легкая депрессия □ умеренная депрессия 9 выраженная, тяжелая депрессия
Шкала депрессии Бека-контрольная группа
г°
а нет депрессии Ш легкая депрессия
□ умеренная депрессия
□ выраженная, тяжелая депрессия
Рисунок 7. Оценка уровня депрессии у больных РС и в контрольной группе.
При сравнительном анализе подгрупп подростков с РС, с наличием и отсутствием пароксизмальных состояний, у подростков с пароксизмами было выявлено достоверное увеличение продолжительности заболевания,
продолжительности терапии и количества обострений по сравнению с подростками без пароксизмов (таблица 4).
Таблица 4. Сравнительный анализ клинических особенностей в группах с пароксизмальными состояниями и без них.
Отсутствие Наличие
пароксизмов пароксизмов Р
(месяцы) (месяцы)
Возраст 64 188,7±19,8 14 197,4±16,1 >0,1
Длительность РС 64 25,7±22,4 14 48,2±38,1 <0,05*
Количество обострений 64 2,5±1,8 14 4,6±3,6 <0,005*
ЕБ88 64 1,4±0,8 14 1,7±1,1 >0,1
Длительность терапии 64 9,0±14,0 14 21,4±29,3 <0,05*
При анализе корреляционных взаимодействий между длительностью заболевания и возникновением пароксизмальных состояний была получена достоверная прямая корреляция средней силы (рисунок 8).
В связи с тем, что длительность заболевания и длительность терапии были связаны напрямую, а не только опосредованно через наличие пароксизмальных состояний, и между этими параметрами определялась прямая зависимость, в анализ была включена частная корреляция для определения влияния длительности терапии на возникновение пароксизмальных состояний с учетом длительности заболевания. В результате дополнительной оценки данных достоверного влияния длительности терапии на возникновение пароксизмальных состояний получено не было (рисунок 9).
г = 0,327. р = 0,005
20 40 60 80 100 120
Продолжительность заболевания
Рисунок 8. Зависимость возникновения пароксизмальных состояний от длительности заболевания
г = 0,08, р > 0,05
8 0,6
Продолжительность терапии
Рисунок 9. Частная корреляция между длительностью терапии
интерферонами бета и пароксизмальными состояниями с учетом влияния продолжительности заболевания
При оценке влияния длительности терапии интерферонами бета на
возникновение нейропсихологических нарушений также не было выявлено
влияния терапии на возникновение депрессии, ситуативной и личностной тревожности, хронической усталости (рисунки 10,11,12,13).
г = 0,038, р = 0,756
О о о
о о 8 О о о
о со о о о о со со со > о о с О
-------9—б-^— " и- 8 о о О
0 о 1 0° о о о о о о
-20 0 20 40 60 80 100
Продолжительность терапии
Рисунок 10. Зависимость выраженности хронической усталости от длительности терапии
г =-0,137, р = 0,244
о о
оо о о о:
—Л.0'
20 40
Длительность терапии
Рисунок 11. Зависимость выраженности ситуативной тревожности от длительности терапии
г = -0.047. р = 0,244
20 40 60
Продолжительность терапии
Рисунок 12. Зависимость выраженности личностной тревожности от длительности терапии
г = 0,027, р» 0,816
о ооо о
О СО О ОЭО................ оо
-2 — -20
20 40 60
Продолжительность терапии
Рисунок 13. Зависимость выраженности депрессии от длительности терапии Показатели КЖ подростков, которые 6 месяцев назад перенесли обострение, а на момент повторного обследования находились в ремиссии
заболевания, выявлено достоверное превышение всех показателей КЖ по сравнению с показателями контрольной группы (таблица 5). Таким образом подтверждается описанный ранее в литературе "эффект маятника". Он заключается в том, что чем сильнее маятник эмоций качнется в одну сторону от точки равновесия, тем сильнее он затем отклонится в противоположную сторону, то есть за предельным всплеском положительных эмоций, за восторгом эйфории следует падение в пропасть депрессии и уныния и наоборот.
Таблица 5. Сравнительная динамическая оценка качества жизни в подгруппе подростков, протестированных первый раз в обострении, второй раз в ремиссии РС с интервалом в 6 месяцев.
Визит 1 Визит 2 Контроль
М±а М±а М±а
ЕОББ 3,5±0,7 1,8±1,5 <0,05
Физическое функционирование 62,9±27,9 90,4±13,5* 84,0±14,5
Эмоциональное функционирование 62,8±16,4 74,1±15,5* 71,2±17,6
Социальное функционирование 85,0±13,6 97,7±2,6* 88,7±11,9
Школьное функционирование 65,5±14,7 79,4±17,8* 70,9±16,0
Психосоциальное здоровье 71,0±11,3 82,3±7,0* 76,9±15,2
Общий балл 68,3±14,3 86,3±9,3* 78,0±12,7
* - статистически значимые различия между визитом 2 и группой контроля при р<0,05
При динамическом наблюдении за больными с РС получающими терапию препаратами интерферона бета с интервалом 6 месяцев дважды в ремиссии (п=35) отмечена тенденция к снижению балла инвалидизации по шкале ЕОББ.
На фоне терапии интерферонами бета среднее количество обострений в данной подгруппе составило 0,8±1,2 (от 0 до 4), при средней длительности терапии 21,1±16,7 месяцев (от 6 до 60 месяцев). Таким образом, отмечается
снижение средней частоты обострений в год с 1,2±1,7 без терапии до 0,4± 0,8 на фоне терапии. Имеет место достоверное повышение балла ПСЗ, и тенденция к повышению всех показателей КЖ (рисунок 14).
Рисунок 14. Сравнительная динамическая оценка качества жизни в группе подростков в ремиссии РС с интервалом в 6 месяцев.
При сравнительной оценке КЖ подростков с РС, их родителей и контрольной группы, отмечается тенденция к снижению КЖ больных РС по всем параметрам ниже соответствующих показателей у здоровых школьников, кроме шкалы эмоционального (ЭФ) и социального (СФ) функционирования, которые превышают соответствующее значение, в группе здоровых подростков того же возраста (рисунок 15).
При сравнении параметров КЖ между группами подростков в ремиссии и обострении заболевания, выявлено достоверное снижение физического (ФФ) и СФ в обострении РС, в связи с чем и психосоциального здоровья (ПСЗ) и общего балла (ОБ) качества жизни (рисунок 16).
Рисунок 15. Сравнительная оценка качества жизни между группой больных с рассеянным склерозом в ремиссии заболевания, их родителями и с группой сравнения.
Рисунок 16. Сравнительная оценка качества жизни между группой больных с рассеянным склерозом в ремиссии и в обострении заболевания.
Комплексное обследование репрезентативной группы подростков с РС, включающее оценку КЖ, психологических и когнитивных особенностей в различные фазы заболевания позволило сформулировать выводы и практические рекомендации.
ВЫВОДЫ
1. Терапия интерферонами бета у подростков с рассеянным склерозом позволяет достигнуть более длительной ремиссии заболевания, в три раза снижает среднегодовую частоту обострений (с 1,2±1,7 без терапии до 0,4±0,8 на фоне терапии), достоверно замедляя прогрессирование инвалидизации.
2. Более 70% подростков с рассеянным склерозом, при среднем показателе интеллектуального развития в пределах возрастных норм, имеют парциальные когнитивные нарушения: нарушения долговременной памяти - у 40%, нарушение внимания - у 68%
3. У подростков с рассеянным склерозом при обострении заболевания имеет место достоверное повышение уровней личностной (82%) и ситуативной тревожности (60%), а также депрессии (31,2%), преимущественно за счет выраженной и тяжелой степеней. Не установлено влияние терапии интерферонами бета на возникновение депрессии.
4. Пароксизмальные состояния выявлены у 17,9% подростков с рассеянным склерозом. Установлена достоверная зависимость развития пароксизмальных состояний от длительности заболевания. Не установлено влияния терапии интерферонами бета на развитие пароксизмальных состояний.
5. Основными факторами, определяющими качество жизни подростков с РС, является хроническая усталость, депрессия, ситуативная и личностная тревожность.
6. Высокие показатели общего балла качества жизни у подростков с рассеянным склерозом обусловлены завышением оценки социального функционирования как больными, так и их родителями, что свидетельствует о феномене психологической защиты.
7. На фоне терапии препаратами интерферона - бета отмечается достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей качества жизни. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Раннее применение интерферонов бета у пациентов подросткового возраста (с момента верификции рассеянного склероза) позволяет достигнуть более длительной ремиссии заболевания и существенно замедлить наступление инвалидизации. Важным аргументом раннего начала терапии интерферонами бета является отсутствие ее влияния на развитие пароксизмальных состояний и депрессии (психологических нарушений).
2. Пациентам с рассеянным склерозом показано проведение психологической диагностики для своевременного выявления и медикаментозной коррекции депрессии, что в свою очередь позволит улучшить клиническую картину заболевания и качество жизни больных
3. Применение динамической оценки качества жизни подростков с рассеянным склерозом и их родителей дает возможность оценить эффективность терапии, своевременно выявить нарушение адаптации в социальной среде и провести психосоциальную реабилитацию.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Платонова А.Н. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом // Материалы 4 Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск, 23-25 января 2009г. (Соавторы: Быкова О.В., Винярская И.В., Кузенкова Л.М.)
2. Платонова А.Н. Качество жизни подростков больных рассеянным склерозом //Сборник материалов 16 Съезда педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". Москва, 16-19 февраля 2009г. (Соавторы: Быкова О.В., Винярская И.В., Кузенкова Л.М.)
3. Платонова А.Н. Нейропсихологические особенности детей, больных рассеянным склерозом//Сборник материалов конгресса "Человек и
лекарство" Москва 6-10 апреля 2009г. (Соавторы: Быкова О.В., Винярская И.В., Кузенкова J1.M.)
4. Платонова А.Н. Quality of life in adolescents with multiple sclerosis // Сборник материалов конгресса "4 th Europaediatrics 2009" Москва 3-6 июля 2009г. (Соавторы: Быкова О.В., Винярская И.В., Кузенкова JI.M.)
5. Платонова А.Н. Фармако- экономическая целесообразность ранней иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей и подростков - опыт применения Ребифа 22 // Качество жизни. Медицина.-2008.-№1.-С.43-48. (Соавторы: Быкова О.В., Гольцова Н.В., Винярская И.В., Кузенкова Л.М., Бойко А.Н.)
6. Платонова А.Н. Безопасность применения интерферона бета-1А для подкожного введения у детей и подростков с рассеянным склерозом // Вопросы современной педиатрии.-2008.-Т.7.-№3.-С.112-114. (Соавторы: Быкова О.В., Гольцова Н.В. Кузенкова Л.М, Бойко А.Н.)
7. Платонова А.Н. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом в условиях терапии интерфероном бета-1-A для подкожного введения //Вопросы современной педиатрии 2009/том 8/№2, с.99-103. (Соавторы: Быкова О.В., Винярская И.В., Кузенкова Л.М.)
Список сокращений
КЖ - качество жизни
PC - рассеянный склероз
МРТ - магнитно-резонансная томография
ФФ - физическое функционирование качества жизни
ЭФ - эмоциональное функционирование качества жизни
ШФ - школьное функционирование качества жизни
ПСЗ - психосоциальное здоровье качества жизни
СФ-социальное функционирование качества жизни
ОБ - общий балл качества жизни
EDSS - аббревиатура от англ. «expanded disability status scale» -расширенная шкала инвалидности (по J.F. Kurtzke)
Заказ № 56-а/06/10 Подписано в печать 08.06.2010 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,5
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-тай:info@cfr.ru
Оглавление диссертации Платонова, Анна Николаевна :: 2010 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современные представления о рассеянном склерозе с дебютом в детском и подростковом возрасте.
1.2 Пароксизмальные состояния при рассеянном склерозе.
1.3 Когнитивные и психологические нарушения при рассеянном склерозе.
1.4 Качество жизни больных рассеянным склерозом.
ГЛАВА II. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
II. 1 Материал и методы исследования.
II.2 Клиническая характеристика пациентов.
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
III. 1 Когнитивные и психологические особенности подростков с рассеянным склерозом.
III.2 Пароксизмальные состояния у подростков с рассеянным склерозом.
III.3. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом.
ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Платонова, Анна Николаевна, автореферат
Рассеянный склероз (PC) - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся демиелинизацией и дегенерацией нервного волокна, с полиморфной клинической картиной. По литературным данным у 2-10% больных заболевание манифестирует в детском и подростковом возрасте, что ставит PC в перечень глобальных проблем детской неврологии {11,100}.
В последнее время все большее количество исследований посвящено изучению качества жизни (КЖ), однако только в нескольких из них уделено внимание когнитивным функциям, школьной успеваемости и социальной адаптации детей с PC, хотя, при учете возраста данной группы пациентов, эти факторы являются одними из ведущих, определяющих качество жизни, как самих больных, так и их семей.
Среди клинических проявлений PC, наряду с двигательными, координаторными, зрительными, стволовыми, сенсорными, тазовыми и интеллектуально - мнестическими нарушениями, выделяют редкие симптомы заболевания: вегетативные нарушения, симптомы поражения периферической нервной системы и полиморфные пароксизмальные состояния. Последние, по данным разных авторов, встречаются у больных с частотой 5-17% и включают в себя как эпилептические приступы, так и короткие сенсорные и моторные расстройства, тонические спазмы, гемифациальные спазмы, острые приступы икоты и зевоты {12,93,106}.
PC - это заболевание, требующее назначения патогенетической терапии иммуномодулирующими препаратами, которые, благодаря своему позитивному влиянию на прогноз заболевания были названы препаратами, изменяющими течение PC (ПИТРС), в том числе к ним относятся интерферон бета-1а для подкожного и внутримышечного применения, интерферон бета-lb для подкожного введения. Сущность проведения иммуномодулирующего лечения PC заключается, прежде всего, в уменьшении частоты обострений и снижении темпов прогрессирования инвалидизации.
На сегодняшний день, данные о возможном влиянии длительной иммуномодулирующей терапии интерферонами бета на возникновение пароксизмальных состояний и различных нейропсихологических нарушений (депрессия, тревожность) у взрослых больных PC — единичны {83}. В ряде исследований описано возможное влияние терапии интерферонами бета на возникновение депрессии {82}. Однако, также существуют данные, свидетельствующие об отсутствии достоверной разницы по частоте депрессии между больными, получающими терапию интерферонами бета и плацебо {75,84,110}.
Уже на ранних этапах заболевания отмечаются изменения, которые, отчетливо выявляются при нейропсихологическом тестировании. По целому ряду психологических тестов подростковые и юношеские нормы психического здоровья существенно отличаются от взрослых, эмоциональные реакции, которые у взрослого были бы симптомом болезни, для подростка могут являться физиологическими {19}.
В этой связи, значительный научный и практический интерес представляет оценка качества жизни, выявление когнитивных и психологических составляющих подростков с PC, что и определило актуальность данной работы.
Цель исследования: оценить влияние терапии интерферонами бета на психологическое состояние и качество жизни подростков с рассеянным склерозом.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние терапии интерферонами бета на возникновение психологических нарушений у подростков с рассеянным склерозом
2. Изучить когнитивный статус подростков с рассеянным склерозом
3. Выявить психологические особенности подростков с рассеянным склерозом
4. Определить частоту и структуру пароксизмальных состояний у подростков с рассеянным склерозом и оценить влияние на них терапии интерферонами бета
5. Оценить качество жизни подростков с рассеянным склерозом
Научная новизна.
Впервые в динамике обследована большая группа подростков с достоверным ремитирующим PC с использованием комплекса клинических, инструментальных и нейропсихологических методик (электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), исследование качества жизни, когнитивных и психологических особенностей подростков).
Впервые изучены: психологический статус, частота и структура пароксизмальных состояний у подростков с PC. Определена достоверная корреляция между длительностью заболевания и возникновением пароксизмальных состояний, также достоверно установлено отсутствие влияния терапии препаратами интерферона бета на развитие последних.
Впервые в Российской популяции больных выявлено достоверное повышение уровней личностной и ситуативной тревожности, а также депрессии у подростков с PC при обострении заболевания. Впервые в педиатрическом исследовании достоверно установлено отсутствие взаимосвязи между терапией интерферонами бета и возникновением депрессии.
Впервые в детской неврологии проведено исследование качества жизни подростков с PC. Отмечено достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей качества жизни на фоне терапии препаратами интерферона бета.
Практическая значимость.
В работе показано, что основными факторами, определяющими качество жизни у подростков с PC, являются хроническая усталость, депрессия, ситуативная и личностная тревожность. Подростки с PC и их родители завышают оценку социального функционирования, за счет чего общий балл качества жизни, превосходит показатели контрольной группы, указывая на формирование феномена психологической защиты, как у подростков, так и у членов их семей. На фоне терапии интерферонами бета отмечается достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей качества жизни. У подростков с рассеянным склерозом при обострении заболевания имеет место достоверное повышение уровней личностной (82%) и ситуативной тревожности (60%), а также депрессии (31,2%), преимущественно выраженной и тяжелой степени.
Внедрение в практику.
Полученные данные об особенностях качества жизни, когнитивных и психологических показателях подростков с рассеянным склерозом, используются в работе отделения психоневрологии и психосоматической патологии НЦЗД РАМН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России (Москва, февраль 2009г), XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель 20 Юг), Научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Калуга, ноябрь 2009г), IV Межрегиональной научно-практической конференции "Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации" (Новосибирск январь 2009г), 4-м Европейском Конгрессе педиатров- "Europaediatrics 2009" (Москва июль 2009).
Заключение диссертационного исследования на тему "КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОДРОСТКОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНАМИ БЕТА"
выводы
1. Терапия интерферонами бета у подростков с рассеянным склерозом позволяет достигнуть более длительной ремиссии заболевания, в три раза снижает среднегодовую частоту обострений (с 1,2±1,7 без терапии до 0,4±0,8 на фоне терапии), достоверно замедляя прогрессирование инвалидизации.
2. Более 70% подростков с рассеянным склерозом, при среднем показателе интеллектуального развития в пределах возрастных норм, имеют парциальные когргитивные нарушения: нарушения долговременной памяти - у 40%, нарушение внимания - у 68%
3. У подростков с рассеянным склерозом при обострении заболевания имеет место достоверное повышение уровней личностной (82%) и ситуативной тревожности (60%), а также депрессии (31,2%), преимущественно за счет выраженной и тяжелой степеней. Не установлено влияние терапии интерферонами бета на возникновение депрессии.
4. Пароксизмальные состояния выявлены у 17,9% подростков с рассеянным склерозом. Установлена достоверная зависимость развития пароксизмальных состояний от длительности заболевания. Не установлено влияния терапии интерферонами бета на развитие пароксизмальных состояний.
5. Основными факторами, определяющими качество жизни подростков с PC, является хроническая усталость, депрессия, ситуативная и личностная тревожность.
6. Высокие показатели общего балла качества жизни у подростков с рассеянным склерозом обусловлены завышением оценки социального функционирования как больными, так и их родителями, что свидетельствует о феномене психологической защиты.
7. На фоне терапии препаратами интерферона - бета отмечается достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей качества жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Раннее применение интерферонов бета у пациентов подросткового возраста (с момента верификции рассеянного склероза) позволяет достигнуть более длительной ремиссии заболевания и существенно замедлить наступление инвалидизации. Важным аргументом раннего начала терапии интерферонами бета является отсутствие ее влияния на развитие пароксизмальных состояний и депрессии (психологических нарушений).
2. Пациентам с рассеянным склерозом показано проведение психологической диагностики для своевременного выявления и медикаментозной коррекции депрессии, что в свою очередь позволит улучшить клиническую картину заболевания и качество жизни больных.
3. Применение динамической оценки качества жизни подростков с рассеянным склерозом и их родителей дает возможность оценить эффективность терапии, своевременно выявить нарушение адаптации в социальной среде и провести психосоциальную реабилитацию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Платонова, Анна Николаевна
1. Алексеева Т.Г. Ениколопова Е.В., Садальская Е.В. Комплексный подход к оценке когнитивной и эмоционально-личностной сфер у больных рассеянным склерозом//Ж.неврологии и психиатрии, 2002.-Рассеянный склероз,№1.- с.20-25.
2. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И Спектр нейропсихологических изменений при PC. Журнал неврологии и психиатрии N 11-2000, стр.15-20
3. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Психоневрологические нарушения больных PC и возможные подходы к их коррекции// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов.- Казань,2001.-е. 49.
4. Бассин Ф.В., Бурлакова М.К., Волков В.Н. Проблема психологической защиты // Психол. журнал. 1988. - № 3.- с.79-86.
5. Бойко А.Н., Быкова О.В., Маслова О.И., и соавт. Рассеянный склероз у детей (данные литературы и результаты собственных клинико-томографических и имуногенетических исследований). Росс. Педиатрич.Ж.2001,1: 26-30.
6. Василюк Ф.Е. Пережить горе //О человеческом в человеке /Под ред. И.Т.Фролова. М., 1991, С. 230-247.
7. Волжина О.И. Если ваш ребенок не такой как другие. Книга для родителей детей с ограниченными возможностями здоровья / М.: НИИ семьи, 1997.-180с
8. Голубев С.А., Милый М.Н. Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней. Медицинские новости 2000; 2: 2Т-27.
9. Грановская P.M., Никольская И.М. Защита личности: психологические механизмы. СПб., 1999.
10. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз.- М: Нефть и газ, 1997.-463 с.
11. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Миклош, 2004г.
12. Демина М.Л., Попова Н.Ф. Симптоматическая терапия рассеянного склероза ConsiliumMedicum»»ToM4/N2/2002
13. Заславский Л.Г., Скоромец А.А. Влияние тревожности на прогрессирование рассеянного склероза// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов.- Казань,2001.- с.72.
14. Зейгарник Б.Ф. Патология мышления. М: Изд-во МГУ 1961.
15. Зейгарник Б.Ф. Патопсихология. М: Изд-во МГУ 1986.
16. Казакова В.В. К стратегии преодоления стресса у больных рассеянным склерозом.// Рассеянный склероз. Наука и практика: Сб. матер.Сев.-Зап. Асс.рассеянн.склероза. В.11.- Спб., 2002.- с.27-32.
17. Киршбаум Э.И., Еремеева Д.И. Психологическая защита. М.,2000
18. Клейменов В.Н., Терехова Н.Г., Синюшин А.И. Особенности механизмов психической адаптации у больных рассеянным склерозом. Нейроиммунология, нейроинфекция, демиелинизация. Ст-Петербург: Лики России 1997; 9-12.
19. Кон И.С. Психология юношеского возраста" М.: Просвещение , 1979 г.
20. Коркина М.В., Мартынов Ю.С., Малков Г.Ф. Психические нарушения при рассеянном склерозе. Москва. Изд.УНД 1986.
21. Кузнецова Л. А., Малкова Н.А., Шубина О.С. и др. Биоповеденческая терапия рассеянного склероза// Бюллетень СО РАМН.-2004.-3(113).-с.92-97
22. Лукьянова Е.М. Оценка качества жизни в педиатрии. Качественная клиническая практика 2002; 4: 34-42.
23. Лурия А.Р. Высшие-корковые функции человека. М: Изд-во МГУ 1969.
24. Мазурова Н.В., Лазуренко С.Б. Психолого-педагогическая реабилитация детей с тяжелыми хроническими болезнями //Журнал Вопросы современной педиатрии.2010г
25. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз.-Новосибирск,2006.-94с
26. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных рассеянным склерозом. Рассеянный склероз. Новосибирск 2006г., cl 16-197.
27. Мамайчук И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитию -СПб: Речь, 2001.-201с.
28. Матвеева Т.В., Менделевич В.Д., Речаник Д.П. Уровень реактивной и личностной тревожности больных с различными клиническими вариантами рассеянного склероза// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов.- Казань,2001.- с83-84.
29. Мочалова Е.К. Качество жизни подростков инвалидов // Тихоокеанский медицинский журнал. «Проблемы педиатрии» 2005, - №3, - С.52-56.
30. Мугутдинова Б.Т., Емелин Е.В., Алексеева Т.Г., Бойко А.Н. Комплексное изучение когнитивных и эмоционально-личностных расстройств убольных с ремитирующим течением рассеянного склероза// Нейроиммунология.- 2004.-П(2).-~С.74.
31. Новик А. А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002; 321.
32. Попова Е.В. Факторы, определяющие качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2008 -106(4),- с77-81
33. Романова О. Л. Экспериментально- психологическое исследование особенностей личности больных страдающих физическими недостатками. -Журнал неврологии и психиатрии Им. С.С. Корсакова. -1982.-№2-с. 94-98.
34. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой. Автореф. дис.докт. мед. наук. Москва, 2000.
35. Собчик JI.H. Введение в психологию индивидуальности. М: Инт прикладной психологии 1998.
36. Собчик JI.H. Психодиагностика и варианты корригирующего воздействия при состояниях, нарушающих процесс деятельности. Проблемы диагностики и управления состоянием человека-оператора. Рига: АН СССР 1985.
37. Степанов С.С. Мифы и тупики поп-психологии Дубна.: Феникс+, 2006.
38. Степанченко А.В. Тригеминальная невралгия Журнал "Трудный пациент" №5-2005
39. Студеникин В.М., Высоцкая JI.M., Быкова О.В., Маслова О.И. Рассеянный склероз в детском возрасте. 'Медицинская газета электронная версия, № 82 21 октября 2005 г.
40. Терентьева Н.П. Особенности психологической защиты у слабовидящих и слабослышащих подростков / Практическая психология и логопедия. № 3-4, 2003. С. 40-45
41. Ткачева В.В. О некоторых проблемах семей, воспитывающих детей с отклонениями в развитии//Дефектология-1998г-№1.-с11-14
42. Фельдштейн Д.И. Психологические особенности развития личности в подростковом возрасте. Вопросы психологии , 1988 сЗ 1-41.
43. Хондкариан О.А., Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз.- М.:Медицина, 1987.-253с.
44. Черюканов А.В., Витрищак А. А. Сравнительный анализ качества жизни детей и подростков по оценкам самих несовершеннолетних и их родителей. Педиатрия, том 8, сентябрь 2007г.
45. Шик С.В. Проблема понимания и самопонимания подростков группы риска в ходе психосоциальной работы//2004.-№4.-с.12-19.
46. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.- М: Медицина, 2003.-157с.
47. Шубина О.С., Кузнецова JI.A., Малкова Н.А. и др. психосоматические аспекты рассеянного склероза// рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение: матер.научно-практич.конф,-Новосибирск,2004.-с.35-36.
48. Ackerman K.D., Martino М., Heyman R. et al. Immunologic response to acute psychological stress in MS patients and controls. J Neu-roimmunol 1996; 68: 85-94.
49. Ackerman K.D., Martino M., Heyman R. et al. Stressor-induced alteration of cytokine production "in multiple sclerosis patients and controls. PsychosomMed 1998; 12: 45.
50. Allison RS. (1950) Survival in disseminated sclerosis: a clinical study of aseries ofcases first seen20yearsago.Brain73:103-120.
51. Amato, M. P. et al. Cognitive and psychosocial features of childhood and juvenile MS. Neurology 70, 1891-1897 (2008).
52. Banwell, B. L. & Anderson, P. E. The cognitive burden of multiple sclerosis in children. Neurology 64, 891-894 (2005).
53. Beatty W.W. Cognitive and emotional disturbances in multiple sclerosis. Neurol Clin 1993; 11: 1: 189-204.
54. Berg D.,Supprian Т., Thomae J., et al. Lesion pattern in patients with multiple sclerosis and depression. Mult Scler.2000,6:156-162.
55. Bronisch F, Rauch H. (1948) Zur Pathogenese der epileptischen Anfalle? beiMultipler Sklerose.DtschZNervenheilkdl58:322-343.
56. Bruil J., Maes S., Le Coq L., Boeke J. The development of the How Are You? (HAY), a quality of life questionnaire for children with a chronic illness. Quality of Life News Letter 1998; 3: 9.
57. Buljevac D., Hop W.C., Reedeker W., et al. Self reported stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study. BMJ.2003,20:327:646-652
58. Buttner T, HornigCR, Dorndorf W. (1989) Multiple Skleroseund Epilepsie. Eine Analyse von Krankengeschichten. Nervenarzt60:262-267.
59. Cendrowski W, Majkowski J. (1972) Epilepsy in multiple sclerosis. J.NeurolSci 17:389-398.
60. Chabas D, Strober J, Waubant E. Pediatric multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 Sep;8(5):434-41.
61. Chang CH, Cella D, Fernandez O. Quality of life in multiple sclerosis patients in Spain. Mult Scler. 2002 Dec;8(6):527-31.
62. Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, Sullivan M, Bowen JD, Kraft GH. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry. 2002 Nov; 159(11): 1862-8
63. Comi G., Filippi M., Martinelli V et al. Brain MRI correlates of cognitive impairment in primary and secondary progressive multiple sclerosis J.Neurol.Sci 1995,132: 222-227.
64. Di Legge S., Piattella M.S., Pozzilli C. et.al. Longitudinal evaluation of depression and anxiety in patients with clinically isolated syndrome at high risk of developing early multiple sclerosis//Mult.Scler.-2003.-9(3).-P.302-306.
65. Drake WE, Macrae D. (1961) Epilepsy in multiple sclerosis. Neurology 11:810-816.
66. EngelsenBA, GronningM (1997). Epileptic seizures in patients with multiple sclerosis. Is the prognosis of epilepsy underestimated? Seizure6:377— 382.
67. Fisher J.S., Foley F.W., Aikens J.E. et al. What do we really know about cognitive disfunctions. Affective disorders, and stress in multiple sclerosis. A practitioner s guide. JNeuro Rehab 1994:8: 151-164.
68. Foong J., Rozewicz L., Quaghebeur G et al. Executive function in multiple sclerosis. The role of frontal lobe pathology. Brain 1997: 120:15-26.
69. Fruehwald S, Loeffler-Stastka H, Eher R, Saletu B, Baumhackl U. Depression and quality of life in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2001 Nov; 104(5):25 7-61.
70. Fuglsang-FrederiksenV, ThygesenP.(1952). Seizures and psychopathology in multiple sclerosis. ActaPsychiatrNeurolScand27:17-41.
71. GambardellaA, ValentinoP, LabateA, SibiliaG, RuscicaF, ColosimoE, Nistico" R, Messina D, Zappia M, Quattrone A. (2003) Temporal lobe epilepsy as a unique manifestation of multiple sclerosis.Can J Neurol Sci30:228-232.
72. Georgy B.A.,Hesselink J.R.,Jernigan T.L MR imaging of the corpus callosum. AJR 1993,160: 949-955.
73. Ghezzi A., Montanini R., Basso P.F., et al. Epilepsy in multiple sclerosis. Eur Neurol 1990, 30: 218-223.
74. Greenberg G.R., Feagan B.G., Martin F. et al. Oral budesonide for active Crons disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group// The New England Journal of Medicine.- 1994.- Vol. 331, №1.- P.836-841
75. Haase C.G., Tinnefeld M., Lienemann M. et al. Depression and cognitive impairment in disability-free early multiple sclerosis // Behav. Neurol/-2003/- 14(1-2). -P.39-45.
76. Hajric S, Alajbegovic A, Subasic N, Imamovic D, Nakicevic A. Quality of life in multiple sclerosis: relation to the clinical parameters of the disease. Med Arh. 2008;62(3): 142-5.
77. Hanefeld F. Multiple sclerosis in childhood. Curr Opin Neurol Neurosurg 1992,5:359-363.
78. Hanefeld F., Bauer H.I.,Christen H.I., et.al. Multiple sclerosis in childhood: report of 1513 cases. Brane Develop 1991, 13; 410-416.
79. Hanefeld F.A. Caracteristics of childhood multiple sclerosis. Int MSJ 1997,1:91-98.
80. IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the University of British Columbia MS/MR1 Analysis Group Interferon beta-lb in the treatment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial. Neurology 1995;45:1277-85
81. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-la therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:898-904
82. Kappos L, Polman CH, Freedman MS, et al. Treatment with interferon beta-lb delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology 2006;67:1242-9
83. KinnunenE., Wikstrom J, Prevalence and prognosis of epilepsy in patients with multiple sclerosis. Epilepsia. 1986,27:729-736.
84. Kneebone 1.1., Dunmore E.C., Evans E. Symptoms of depression in older adults with multiple sclerosis: comparison with a matched sample of younger adults//Aging Ment. Health.-2003.-7(3).- P. 117-127.
85. Kufs H, Braunmuhl A. (1951) Uber? zwei klinisch und histopathologisch bedeutungsvolle Falle von multipler bzw. diffuser Sklerose. Dtsch Z Nervenheilkd 166:349-362.
86. Kurtzke, J. F.: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability Status scale (EDSS).Neurology (1983) 33: 1444-1452
87. Leocani L., Locatelli Т., Martinelli V., et al. Electroencephalographic coherence analysis in multiple sclerosis: correlation with clinical, neuropsychological, and MRI findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000,69:192-198.
88. Lynch SG, Kroencke DC, Denney DR. The relationship between disability and depression in multiple sclerosis: the role of uncertainty, coping, and hope. Mult Scler. 2001 Dec;7(6):411-6.
89. MacAllister, W. S. et al. Cognitive functioning in children and adolescents with multiple sclerosis. Neurology 64, 1422-1425 (2005).
90. Maher CA, Olds Т., Williams MT, Lane AE. Self-reported quality of life in adolescents with cerebral palsy. 1: Phys Occup Ther Pediatr. 2008;28(l):41-57.
91. Marcus Koch, Maarten Uyttenboogaart, Susan Polman, and Jacques De Keyser. Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia. 1-6,2008
92. Mendes M.F., Tilbery C.P., Balsimelli S. Et al. Depression in relapsing-remitting multiple sclerosis// Arq. Neuropsiqiatr.-2003.-61(3A).-P.591-595.
93. Mendozzi L., Pugnetti L., Saccani M., Motta A.Frontal lobe dysfunction in multiple sclerosis as assessed by means of Lurian tasks: effect of age et onset. J Neurol Sci 1993,(Suppl.l 15):S42-S50.
94. Modrego PJ, Pina MA, Simon A, Azuara MC. The interrelations between disability and quality of life in patients with multiple sclerosis in the area of Bajo Aragon, Spain: a geographically based survey. Neurorehabil Neural Repair. 2001;15(l):69-73
95. Moreau T, Sochurkova D, Lemesle M, Madinier G, Billiar T, Giroud M, Dumas R. (1998) Epilepsy in patients with multiple sclerosis: radiological-clinical correlations. Epilepsia 39:893-896.
96. Mowry, E. et al. Health-related quality of life is reduced in children with early multiple sclerosis. Mult. Scler. 14, S147 (2008).
97. Ness JM, Chabas D, Sadovnick AD, Pohl D, Banwell B, Weinstock-Guttman B; Clinical features of children and adolescents with multiple sclerosis. Neurology. 2007 Apr 17;68(16 Suppl 2):S37-45
98. NicolettiA, SofiaV, BiondiR, LoFermoS, ReggioE, PattiF, ReggioA. (2003) Epilepsy and multiple sclerosis in Sicily: a population-based study. Epilepsia 44:1445-1448.
99. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, Nyland HI. Performance of the SF-36, SF-12, and RAND-36 summary scales in a multiple sclerosis population. Med Care. 2000 Oct;38(10): 1022-8.
100. Nyquist PA, Cascino GD, McClelland RL, Annegers JF, Rodriguez M. (2002) Incidence of seizures in patients with multiple sclerosis: a population-based study.MayoClinProc 77:910-912.
101. Nyquist PA, Cascino GD, Rodriguez M. (2001) Seizures in patients with multiple sclerosis seen at Mayo Clinic, Rochester, Minn, 1990—1998. MayoClinProc 76:983-986.
102. O.Fernandez, M.Guerrero. Quality of life in multiple sclerosis. The international MS Journal. Vol. 7 No.2. August 2000.
103. Olafsson E, Benedikz J, Hauser WA. (1999) Risk of epilepsy in patients withmultiple sclerosis: apopulation- basedstudyin Iceland. Epilepsia 40:745-747.
104. Ozakbas S, Cagiran I, Ormeci B, Idiman E Patten S.B., Metz L.M., Reimer M.A. Biopsychosocial correlates of lifetime major depression in multiple sclerosis population// Mult. Scler.-2000.-6(2).- P. 115-120.
105. Polman CH, Bertelsmann FW, van Loenen AC, Koetsier JC. (1994). 4-aminopyridine in the treatment of patients with multiple sclerosis. Long-termefficacyandsafety. Arch Neurol 51:292-296.
106. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon-1 a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon-1 a in relapsing/remitting multiple sclerosis. Lancet 1998; 352:1498-504
107. Pugnetti L.,Mendozzi L., Motta A.,et al. MRI and cognitive patterns in relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol Sci 1993,(Suppl.l 15): S59-S65.
108. Quandt J. (1957) Multiple Sklerose und Epilepsie. Ein neuropathologis-cher Beitrag. Arch PsychiatrNervenkrZGesamteNeurolPsychiatr195:424-434.
109. Ramsaransing G, Zwanikken C, De KJ. (2000) Worsening of symptoms of multiple sclerosis associated with carbamazepine.BMJ 320:1113.
110. Rao S.M., Leo G.J., Bernadin L.,Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns and prediction. Neurology 1991, 41: 692-696.
111. Russell KM, Hudson M, Long A, Phipps S. Assessment of health-related quality of life in children with cancer: consistency and agreement between parent and child reports. Cancer. 2006 May 15;106(10):2267-74.
112. Ryan L., Clare C.M., Klonoff H et al. Patterns of cognitive impairment in relapsing- remitting multiple sclerosis and their relationship to neuropathology on magnetic resonance images. Neuropsychology 1996; 10:7693.
113. Sanches-Lopez M.P., Olivares Perez Т., Nieto Barco A. et.al. Multiple sclerosis and depression// Rev .Neurol.- 2004.-38(6).- P.524-529.
114. S anderJ W,Hart YM, Johnson AL,ShorvonSD.( 1990)NationalGeneral. Practice Study of Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in a generalpopulation.Lancet 336:1267—1271.
115. Silva A., Sa M.J. Young-onset multiple sclerosis. RevNeurol 1999, 28:1036-1040.
116. Simioni S., Rufieux C., Bruggimann L., Annoni J.-M., Myriam Schluep Cognition, mood and fatigue in patients in the early stage of multiple sclerosis Swiss Medical Weekly. 2007;137:496-501
117. Solcic DV, Stojsavljevic N, Drulovic J, Dujmovic I, Mesaros S, Ercegovac M, Peric V, Dragutinovic G, Levic Z. (2001) Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia 42:72-79.
118. SolaroC, BrichettoG, BattagliaMA, MessmerUM, MancardiGL.(2005). Antiepileptic medications in multiple sclerosis: adverse effects in a three-yearfollow-upstudy.Neurol Sci25:307-310.
119. Spatt J, Chaix R, Mamoli B. (2001) Epileptic and non-epileptic seizures inmultiple sclerosis. JNeurol 248:2-9.
120. Spatt J, Goldenberg G, Mamoli B. (1994) Simple dysphasic seizures as the sole manifestation of relapse in multiple sclerosis. Epilepsia 35:1342— 1345.
121. Talarska D, Brzozowska E. Quality of life of patients with multiple sclerosis. Neurol Neurochir Pol. 2003 May-Jun;37(3):561-71.
122. Talarska D. Quality of life in healthy children and in children with tension headaches—a comparative analysis. Rocz Akad Med Bialymst. 2005;50 Suppl 1:126-8
123. Thompson A.J.,Polman C.H., Miller D.H. et al. Primary progressive multiple sclerosis. Brain 1997, 120:1085-1096.
124. Thompson AJ, Kermode AG, Moseley IF, MacManus DG, McDonald WI. (1993) Seizures due to multiple sclerosis: seven patients with MRI correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:1317-1320.
125. Thuile J, Even C, Guelfi JD. (2006) Topiramate may induce obsessive- compulsivedisorder. Psychiatry Clin Neurosci 60:394.
126. TrouillasP,CourjonJ.(1972)Epilepsywithmultiplesclerosis.Epilepsia. 13:325-333
127. Truyen L, Barkhof F, Frequin ST, Polman CH, Tobi H, Hommes OR, Vallc J. (1996) Magnetic resonance imaging of epilepsy in multiple sclerosis: a case control study. Implications for treatment trials with 4-aminopyridine.MultScler 1:213-217.
128. Tsolaki M.,Drevelegas A.,Karachristianou S et.al Correlation of dementia, neuropsychological and MRI findings in multiple sclerosis. Dementia 1994,5:48-52.
129. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. The PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations // Med Care 2001. № 39. - P. 800-812.
130. Wallander JL., Schmitt M, Koot HM. Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments, and applications. J Clin Psychol 2001; 57(4): 571-85.
131. Wang JL, Reimer MA, Metz LM, Patten SB. Major depression and quality of life in individuals with multiple sclerosis. Int J Psychiatry Med. 2000;30(4):309-17
132. Weinshenker B.G.,Bass В.,Rice G.P.A.,et al. The natural history of multiple sclerosis: A geographically based study.2. Predictive value of early clinical course. Brain 1989,112: 1419-1428.
133. Weinshenker B.G., Bass В., Rice G.P.A.,et al. The natural history of multiple sclerosis: A population based study. 1. Clinical course and disability. Brain 1989,112: 133-146.
134. Wong HB, Machin D, Tan SB, Wong TY, Saw SM. Visual impairment and its impact on health-related quality of life in adolescents.Am J Ophthalmol. 2009 Mar;147(3):505-511.el. Epub 2008 Dec 4.
135. World Health Organization Constitution. Geneva: Basic Documents, 1948.
136. Zakzanis K.K. Distinct neurocognive profiles in multiple sclerosis subtypes. Arch Clin Neuropsychology.2000,15:136.
137. Zorzon M., de Masi R., Nasuelli D. et.al. Depression and anxiety in multiple sclerosis. A clinical and-MRI study in 95 subjects// J.Neurol.-2001.-248(5).- P.416-421.