Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные и эмоционально-аффективные расстройства при рассеянном склерозе: клинико-нейровизуализационное исследование

На правах рукописи

МЕШКОВА КЕТЕВАНА СЕРГЕЕВНА

КОГНИТИВНЫЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ: КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005532627

О 5 СЕН 2013

Москва -2013

005532627

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отделения неврологии ГБУЗ МО

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Котов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Министерства здравоохранения России Парфенов Владимир Анатольевич Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «30» сентября 2013 года в 16 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «.29 .» августа 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рассеянный склероз (PC) - наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с выраженной клинической гетерогенностью. PC поражает в основном лиц трудоспособного возраста и является одной из главных причин инвалидизации молодых людей. Значительные расходы на диагностику, лечение, реабилитацию больных определяют медико-социальную значимость этого заболевания [Шварц Г.Я., 2001; Гусев Е.И. и др., 1997, 2004; Confavreux С., Vukusic S., 2006]. Непредсказуемость течения заболевания, его продолжительность, высокая стоимость лекарственных препаратов и их побочные эффекты, приводят к необходимости раннего выявления болезни и посику эффективных признаков проявлений патологического процесса, особенно в отсутствии клинически значимых симптомов, как для планирования лечения, так и мониторинга состояния пациентов [Confavreux С., Vukusic S.. 2008]. Традиционно большое внимание уделяется двигательным, чувствительным, зрительным нарушениям, так как эти симптомы являются наиболее явными и инвалидизирующими, тогда как исследованию нейроисихологического и эмоционального статуса при PC отводится второстепенная роль.

Феноменология нарушений высших мозговых функций при PC стала предметом множества исследований, проведенных за последние годы. Очевидно, что на когнитивную сферу влияет, как характер патологического процесса, так и вовлеченные в него структуры [Лурия А.Р., 1973]. Не возникает сомнений в том, что когнитивная дисфункция может появляться на ранних стадиях заболевания: ранними признаками являются нарушения кратковременной памяти и внимания; по мере прогрессирования болезни эти изменения становятся все более клинически явными [Rao S. М. et al., 1991; Feinstein А. et al, 1992]. В ряде случаев когнитивная дисфункция может быть единственным симптомом дебюта PC или рецидива заболевания [Fischer J.S., et al.. 1994]. Тем не менее, вопрос о взаимосвязи между когнитивными нарушениями и изменениями ЦНС до сих пор остается открытым. До настоящего времени не ясна последовательность клинического проявления когнитивного дефицита, степень влияния тяжести неврологического дефицита и типа течения болезни, взаимосвязь отдельных показателей когнитивных тестов с клиническими особенностями болезни и с ее морфологическими характеристиками. Различия в наборах тестов, используемых при обследовании больных, могут оказывать влияние на результаты оценки когнитивных функций, определяя клинический полиморфизм нарушений высших психических функций у пациентов с PC - от полной сохранности до тяжелых нарушений, даже на ранних стадиях заболевания [Алексеева Т.Г. и соавт., 2002; Fisher J.S. et al., 1994].

Таким образом, для объективной оценки состояния когнитивных функций при PC необходимо применять клшшко—нейровизуализацнонный подход с использованием комплексного количественного и качественного анализа когнитивных и эмоциональных нарушений при PC на основе количественной оценки изменений, выявляемых при МРТ головного мозга. Подобное комплексное исследование позволит существенно дополнить наши представления о патогенезе PC.

Цель исследования: изучить выраженность и характер когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом, их взаимосвязи с клинико-нейровизуализационными характеристиками

Задачи исследования:

1. Провести качественную и количественную оценку когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом с учетом формы, типа течения, активности и тяжести заболевания.

2. Провести Качественную и количественную оценку аффективно-эмоциональных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом с учетом формы, типа течения, активности и тяжести заболевания.

3. Исследовать соотношения когнитивных и аффективно-эмоциональных расстройств с характером и локализацией патологических изменении по данным МРТ.

4. Исследовать взаимосвязи между когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями у пациентов с рассеянным склерозом.

Научная новизна исследования. В работе впервые проведено комплексное качественное и количественное исследование когнитивной и эмоциональной сферы у пациентов с РС. На основании сопоставления показателей нейропсихологического и нейровизуализационного исследований получены данные о механизмах развития когнитивного дефицита функций у больных с РС. Проведена оценка взаимоотношения между когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями. Получены новые данные об особенностях когнитивных нарушений при различных формах, вариантах течения болезни и активности патологического процесса. Уточнена роль очаговых и диффузных атрофнческих и демиелинизирующих изменений головного мозга по данным МРТ-исследования в генезе когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с РС. Показано, что различия в характере и выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений частично зависят от соотношения воспалительных, демиелинизирующих и атрофических изменений головного мозга. Показано, что при РС возникновение клинически явных когнитивных нарушений значительно опережает появление видимых морфологических изменений, выявляемых при рутинной магнитно-резонансной томографии.

Практическая значимость работы. Данные, полученные в результате выполненной работы, позволили приблизиться к пониманию патогенетических механизмов, определяющих характер и темпы развития когнитивных нарушений у пациентов с рассеянном склерозом. Результаты исследования позволяют отнести когнитивные нарушения к одним из наиболее частых проявлений РС. Это позволяет обратить внимание врачей-неврологов на повышенный риск возникновения у больных РС когнитивных расстройств и способствует ранней диагностике, на стадии додементных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер и тяжесть когнитивного дефицита при РС может не всегда коррелировать с очаговым поражением, выявленным методом МРТ, даже в проекции нейропсихологически значимых областей головного мозга, что позволяет обсуждать существование доморфологических и/или макроскопически не визуализируемых изменений в веществе головного мозга.

2. Функциональной основой когнитивных нарушений у больных РС являются не только морфологически выявляемые очаговые демнелинизирующне и атрофические поражения, но макроскопически не распознаваемые, но клинически значимые нарушения внутри- и межполушарных связей, обеспечивающих познавательные функции, как в белом, так и в сером веществе мозга. В связи с этим метод оценки и мониторинга когнитивных нарушений может являться наиболее информативным для оценки выраженности патологических изменений.

3. Оценка когнитивного статуса должна быть включена в общую оценку состояния больных с рассеянным склерозом. При анализе высших психических функций при РС необходимо использовать стандартизованный набор тестов, позволяющих оценить качественные параметры когнитивных изменений, так как краткие скрининговые шкалы и количественные методы не отражают в полной мере характер и выраженность нарушения нейропсихологической функции, особенно на ранних стадиях заболевании.

4. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с РС являются одними из важных проявлений заболевания, возможно, оказывающими влияние на другие функции, в том числе, когнитивные. В связи с этим, необходимо выявление их на ранних этапах заболевания, в том числе с помощью опросников и оценочных шкал.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования лечебную работу МБУЗ «Городская клиническая больница №3 г., Ставрополь», ГБУЗ СО «Областная клиническая больница №1» г. Екатеринбурга, МБУЗ «Городская клиническая

больница №20» г. Москвы, образовательную деятельность кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация диссертационной работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России, (протокол № 9 от 06.11.2012 г.)

Основные результаты исследования доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России, на IX ежегодном заседании Всероссийского общества рассеянного склероза (Санкт-Петербург, 2000), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, включает 34 таблицы, 7 рисунков. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 345 источников, включая 66 отечественных и 279 зарубежных.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор П.В. Глыбочко). на кафедре нервных болезней лечебного факультета (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В.А.Парфенов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

Для проведения исследования из когорты больных с PC, обследованных и находившихся на стационарном лечении в клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, в период с 2001 по 2003 гг., были отобраны пациенты, соответствующие критериям включения и не имеющие критериев исключения.

Критерием включения в исследование являлось наличие достоверного PC, установленного в соответствии с критериями W.I.McDonald и соавторов (2000) Критериями исключения были неспособность, связанная с выраженным нарушением координации, или отказ выполнять все условия исследования, а также прием препаратов, оказывающих влияние на когнитивные функции (нейролептики, антидепрессанты).

Общая характеристика больных. В результате проведенного скрининга для дальнейшего анализа были выбраны 100 больных с цереброспинальной формой PC в возрасте от 16 лет до 61 года (медиана лет - 37, средний возраст 37,4±10,8 лет), из которых мужчин - 39 (39%) в возрасте от 16 лет до 55 лет (медиана лет - 37, средний возраст 36±9,4 года), женщин - 61 (61%) в возрасте от 18 лет до 61 года (медиана лет - 37, средний возраст 38±10.5 лет) Среди пациентов преобладали больные в возрасте 20-50 лет, лиц моложе 20 и старше 50 лет в выборке было значительно меньше (3 и 13 соответственно). Полученное распределение по возрасту и полу является обычным и не противоречит известным данным, согласно которым PC чаще заболевают женщины в возрасте от 20 до 45 лет.

Большую часть исследуемой группы составили пациенты с ремиттирующим вариантом течения PC - 51%, 41% больных имели хронически-прогредиентное течение болезни: 25% - ППРС, 16% - ВПРС. У 8 человек (8%) наблюдалась первая атака заболевания.

Больные с дебютом заболевания и ремиттирующим PC были достоверно моложе, однако не отличались от лиц с прогредиентным течением PC по средней длительности и среднему возрасту начала заболевания. У больных с первично-прогредиситым течением дебют PC имел место в более позднем возрасте по сравнению другими формами.

Для пациентов с ВПРС (п=16) также определяли время от начала заболевания до развития стадии прогрессирования, в среднем оно составило 4,5±3,6 лет (от 1 года до 12 лет, медиана лет — 5). У лиц с ремиттирующим течением болезни (п=51) оценивали активность PC: у 19 она была высокой (2-3 обострения в год), у 28 - средней (1-2 обострения за 2 года), и у 4 - низкой (1-2 обострения за 5 лет).

Методы исследования

1. Клинические методы: (нсйропснхологическос обследование):

Для оценки состояния высших психических функций (ВПФ) проводилось комплексное нейропсихологическое тестирование, позволяющее количественно и качественно оценить основные составляющие когнитивной деятельности. - внимание, память, праксис, мышление, концептуализацию. Использовались следующие тесты:

1. краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examenation (MMSE)) (37);

2. тест запоминания 10 слов по методике А.Р.Лурия (1969) для анализа кратковременной и долговременной памяти;

3. тест запоминания и узнавания шести абстрактных фигур по методике А.Р.Лурия (1969) с исследованием непосредственного и отсроченного воспроизведения:

4. тест семантического кодирования по методике D. Knopman [1991] в оригинальной модификации для оценки семантической памяти;

5. тест на динамический праксис и реципрокную координацию по методике А.Р.Лурия (1969);

6. тест вербальных ассоциации (литеральные и категориальные) [Lezak M.D., 1983];

7. Бостонский тест называния [Boston naming test, BNT, [Kaplan E. F. и соавт, 1978], для исследования номинативной функции речи:

8. Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Test.WCST (32), Heaton R.K.,1981). для определения исполнительных функций, когнитивной гибкости, абстрактного мышления и способности формировать, поддерживать и координировать эффективную стратегию категориального мышления;

9. проба Шульте [Блейхер В. М. и соавт., 2002] для анализа степени врабатываемости, устойчивости внимания, эффективности работы,;

10. набор тестов для выявления лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB) [Dubois В., Litvan I., 2000];

11. субтесты шкалы оценки интеллекта для взрослых Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale, WA1S) - «Сходство», «Арифметика». «Словарь» (Wechsler, 1955, в адаптации Ленинградского психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева).

Качественное определение состояния ВПФ проводилась по стандартным нейроисихологическим тестам, разработанным А.Р.Лурия (1969). Применялась бальная оценка выполнения каждого теста: 0 - безошибочное выполнение; 0,5 - минимальные нарушения (при этом ошибки исправляются пациентом самостоятельно); 1 — минимальные нарушения, ошибки при выполнении теста исправляются по инструкции исследователя; 1,5 -умеренные нарушения, коррегируемые при обучении или вербальной стимуляцией: 2 — умеренные нарушения с частичной коррекцией помощью или интенсивной стимуляцией исследователем, (правильное выполнение не закреплялось и сразу переходит в ошибочное); 3 — задание оказывалось невыполнимым даже при длительном обучении или вербальном подкреплении [Глозман Ж.М., 1999].

Применение комплексного нейропсихологического обследования было направлено на определение состояния основных составляющих ВПФ больных. При анализе результатов обследования выявленные растройства были соотнесены с каждым из структурно-функциональных блоков головного мозга согласно А.Р.Лурия (А.Р. Лурия, 1969).

2. Методы исследования эмоционального состояния

Изучение эмоционального состояние больных, определение наличия и выраженности депрессии, оценка тревожности, наличия или отсутствия алекентимии осуществлялось по следующим шкалам:

1. самооценки депрессии Бека [А. Beck et. al., 1961, в адаптации Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. 1974];

2. реактивной и личностной тревожности Спилбергера [State-Srait Anxiety Invertory, STAI, C.D. Spielberger, 1972, в модификации ЮЛ. Ханина, 1978];

3. Торонтской алекситимической шкалы (ТАШ) [Toronto Alexithymia Scale, TAS, G. (38) Talor. et al, 1985, в адаптации Ленинградского психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева, 1994]

3. Магнитно-резонансная томография:

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась в соответствии со стандартными протоколами для исследования головного мозга при PC [Barkhof F., 1991; Barkhof F. et al., 1997; McDonald W. et al., 2001] на магнитно-резонансном томографе открытого типа «Toshiba-Opart» (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 0,35Т. Исследование и анализ томограмм осуществлялось совместно с заведующей рентгенодиагностическим отделением клиники нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова к.м.н. Е.В. Шашковой.

Были получены Т1-, Т2-взвешенные изображения н Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR). В режиме Т1 исследовались аксиальные изображения (время повторения - 570 мс, время эхо - 10 мс, толщина среза - 5 мм, расстояние между срезами - 1 мм, матрица - 224x320). В режиме Т2 исследовались аксиальные (время повторения - 580 мс. время эхо - 120 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами - 1 мм, матрица - 224x320) и сагиттальные изображения (время повторения - 470 мс, время эхо -10 мс, толщина среза - 5 мм, расстояние между срезами - 1,5 мм, матрица - 256x320).

Для анализа состояния желудочковой системы на сагиттальных и аксиальных Т1-взвешенных изображениях измеряли следующие морфометрнческие показатели:

1. индекс передних рогов - отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (Верещагин Н.В. и соавт., 1986);

2. бифронтальный индекс - отношение расстояния между внутренними краями передних рогов к таковому между внутренними пластинками костей черепа на этом же уровне [Frisoni G.B. п соавт., 2001];

3. индекс центральных отделов желудочков путем - отношение расстояния от наиболее удалённого от костей свода черепа наружного края тела бокового желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (Верещагин Н.В. и соавт., 1986);

4. ширину 111 желудочка мозга;

5. индекс III желудочка мозга — отношение ширины III желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (Верещагин Н.В. и соавт.. 1986);

6. ширину центральных отделов латеральных желудочков;

7. индекс центральных отделов латеральных желудочков - отношение расстояния от наиболее удаленного от черепа края тела бокового желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на этом же уровне (Верещагин Н.В. и соавт., 1986).

Для выявления наружной атрофии на аксиальных Т1-взвешенных изображениях рассчитывался кортикальный индекс, который составлял среднюю ширину 4 максимальных корковых борозд на 3 верхних наджелудочковых срезах [Левин О.С.. 1996]. Для определения состояния мозолистого тела на сагиттальных Т1-взвешенных изображениях вычисляли площадь мозолистого тела (оценка проводилась на трех изображениях с последующим усреднением), а также измеряли толщину мозолистого тела [(44) Hiroshi Yamauchi et al., 1996]. Для изучения очаговых изменений белового вещества мозга (выраженности демиелинизации) на аксиальных Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR полуавтоматическим методом с выделением области интереса рассчитывали общий объем демиелинизации как сумму объемов всех очагов демиелинизации (в кубических сантиметрах - см3); объем демиелинизации в отдельных областях головного мозга (лобная, теменная, височная, затылочная, перивентрикулярная, ствол мозга и мозжечок), а также объем демиелинизации в мозолистом теле.

4. Статистическая обработка результатов исследований:

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программы статистической обработки данных SPSS v.10 для Windows. После формализации полученные результаты были преобразованы в электронные таблицы в формате SPSS. Рассчитывались и анализировали средние значения, суммарные (средние квадратичные) отклонения, медианы, максимальные и минимальные значения в выборках. Для выявления отличий между двумя независимыми выборками использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), непараметрический U-тест Манна-Уитни. При сравнении двух зависимых выборок использовался t-тест для парных выборок и тест Уилкоксона. Для сравнительного анализа более двух зависимых выборок применялся тест Фридмана. Для анализа связи между различными численными признаками использовалась ранговая корреляция Спирмена. Уровень значимости принимался как 95%

Качественные и количественные данные, полученные при всех исследованиях, заносились в индивидуальную формализированную карту пациента

Основные результаты исследования и их обсуждение 1. Оценка общей тяжести когнитивных расстройств у больных с PC

Таблица 1

Клиническая характеристика больных в зависимости от выраженности (когнитивного

дефицита балл MMSE)

Показатель MMSE MMSE MMSE

28-30 24-27 <24

Количество больных, чел. 81 12 7

Среднее значенне когнитивного 29,7+0,6 25,9±1,1* 20,7 ±1,9*

дефицита, балл ММБЕ

Средний возраст, лет 36,8 ± 10,9 35,3 ± 8,3 48,0±8,47

Средний возраст дебюта РС, лет 30,2+10,4 30,2 + 10,1 36,4+11,0

Средняя длительность заболевания, лет 6,7 ± 6,6 5,3 + 2,9 12,3 + 7,6

Средний балл шкалы N118 78,1 +9,9 71,7+13,0 70,3±12,3

Средний балл шкалы ЕОй8 2,8+1,0 3,2+1,1 3,3 ± 0,9

Большую часть составили больные без когнитивных нарушений. Межгрупповых различий по возрасту, степени инвалнднзации и выраженности неврологической симптоматики, оцениваемых неврологическими шкалами не выявлено. Хотя больные с выраженными когнитивными нарушениями, позволяющими диагностировать деменцию легкой степени (балл ММ5Е менее 24), были старше других пациентов, у них наблюдался более поздний дебют заболевания и большая его длительность, однако эти различия не достигали степени достоверности.

Анализ влияния длительности болезни на выраженность когнитивного дефицита показал, что нарушение ВПФ одинаково часто встречалось как на ранних стадиях заболевания, так и при длительном его течении (рисунок 1). При этом тяжесть когнитивных расстройств не зависела от длительности течения РС. а при ремнттирующем течении - от активности болезни.

Таблица 2

Анализ когнитивных нарушений у больных с различным типом течения РС

Тип течения PC, чел Количество больных, чел. (%)

ММ SE 28-30 MMSE 24-27 MMSE < 24 Всего больных с когнитивными нарушениями

Дебют (п=8) 8(100%) - - -

РРС (п=51) 42 (82,4%) 7(13,7%) 2 (3,9%) 9(17,6%)

ППРС (п=16) 19(76%) 2 (8%) 4(16%) 6 (24,0%)

ВПРС (п=25) 12 (75,0%) 3 (18,75%) 1(6,25%) 4 (25,0%)

При анализе субтестов шкалы MM.SE. использованной для скрининговой оценю! когнитивных функции, обращало на себя внимание то, что у лиц с деменцией легкой степени (балл ММЭЕ < 24, нижняя граница - 15) были нарушены все компоненты познавательной деятельности по всем субтестам, в то время как имевшие негрубые когнитивные нарушения (балл ММБЕ 24-27) достоверно менее успешно (р<0,05) выполняли субтесты, требующие концентрации внимания и адекватного пространственного восприятия (субшкалы «Счет» и «Чтение») (таблица 3).

Таблица 3

Результаты количественной оценки когнитивных функций по шкале ММБЕ

Субтесты \1MSE, средний балл MMSE 28-30 MMSE 24-27 MMSE <24

Ориентация в месте 4,9+0,2 4,9±0,2 4,5±0,7*

Ориентация во времени 4,9±0,1 4,9+0,2 4,1 ±0,9 *

Счет 4,8+0,4 1,7±1,2* 1,8±0,1*

Повтор трех слов 3,0±0,1 2,9+0,2 3,0±0,0

Память 2,9+0,1 2,8+0,3 1,5±0,7*

Фраза 0,9+0,1 0,8±0,3 0,4±0,7*

Команда 2,8+0,4 3,0+0,0 2,0±0,1*

Письмо 1,0+0,0 0,9+0,2 0,7±0,4*

Чтение 1,0±0,0 0,9±0,2* 0,7±0,4*

Речь 1,9±0,1 2,0±0,0 1,7±0,7*

2. Результаты исследования эмоционально-аффективных расстройств

2.1. Депрессивные расстройства

Частота депрессии различной выраженности у обследованных нами больных с РС была значительной и имела место более чем у 65% обследованных. При этом наличие депрессии наблюдалось вне зависимости от типа течения и длительности заболевания (таблицы 3 н 4). Несколько чаще депрессивные расстройства встречались при первнчно-прогредиентном течении РС (81,3%), однако указанные различия не были достоверным.

Таблица 4

Выраженность депрессивных расстройств у больных с различными вариантами

__течения рассеянного склероза_

I Тип | Число больных, чел. (%)

течения PC Депрессии не выявлено Легкая или умеренная депрессия Выраженная депрессия Всего больных с депрессивными расстройствами различной степени

Дебют (п=8) 3 (37,5) 2 (25%) 2 (25%) 4 (50%)

РРС (п=51) 17(33,3%) 20 (39,2%) 8(15,7%) 28 (54,9%)

ППРС (и=16) 5 (31,3%) 6 (37,5%) 7 (43,8%) 13 (81,3%)

ВПРС (и=25) 2 (8%) 6 (24%) 5 (20%) 11 (44%)

При легкой степени ннвалиднзации (балл по шкале ЕОББ 1,0-1.5) преобладали больные без проявлений депрессии или с депрессией легкой степени (рис. 4), при умеренной (балл по шкале ЕОБЗ 2,0-3,5) наблюдалось уменьшение числа лиц без депрессии с увеличением доли легких и умеренных расстройств, при выраженной (балл по шкале ЕОББ больше 4,0) - соотношение между пациентами с депрессией различной степени было равным.

Таблица 5

Выраженность депрессивных расстройств у больных с различной длительностью

течения РС

Длительность заболевания Число больных, чел. (%)

Депрессии не выявлено Легкая пли умеренная депрессия Выраженная депрессия Всего больных с депрессивными расстройствами различной степени

Дебют (и=8) 3 (37,5) 2 (25%) 2 (25%) 4 (50%)

1-2 года (п=19) 4(21,1%) 7 (36,8%) 4(21,1%) 11 (57,9%)

2-5 лет (п=23) 7 (30,4%) 7 (30,4%) 4(17,4%) 11

6-10 лет (п=28) 7 9 7 16

11-15 лет (н=9) 3 2 4 6

Свыше 15 лет (п=13) 3 7 1 8

2.2. Тревожные расстройства

Среди обследованных больных преобладали лица с низкой и умеренной реактивной тревожностью, которая проявлялась напряжением, беспокойством, некоторой нервозностью. Высокая реактивная тревожность, которая в ряде случаев может вызывать нарушения внимания, была диагностирована у 14 больных (таблица 5). В то же время больные, имевшие умеренную и высокую личностную тревожность, что могло указывать на наличие невротического конфликта, эмоциональных и невротических срывов, различных психосоматических расстройств, в сумме составили более 60%.

Таблица 5

Выраженность тревожных расстройств у больных с различными вариантами течения

PC

Количество больных, чел.

Тип течения РС Всего больных с

Низкая Умеренная Высокая тревожными расстройствами различной степени

Реактивная тревожность

Дебют 4 2 1 3

РРС 24 12 8 20

ППРС 8 9 1 10

ВПРС 1 8 4 12

Личностная тревожность

Дебют 1 4 2 7

РРС 6 19 19 38

ППРС 5 11 2 13

ВПРС 0 5 8 13

2.3. Алекситимия

Частота выявления алекситимии среди обследованных нами больных с РС оказалась значительной и составила 42,3%- Она регистрировалась вне зависимости от типа течения болезни и ее длительности (таблицы 6 и 7). Несмотря на то. что в рамках нашей работы не стояла задача определения генеза алекситнмических расстройств, их первичности или вторичиости, можно предположить, что у обследованных больных означенные нарушения, по-видимому, могут носить двоякий характер.

Таблица 6

Частота алекситимии у больных с различным» вариантами течения PC

Тип течения PC Количество больных, чел.

Алекситимии нет Алекситимия есть

Дебют (и=8) 6 1

РРС (п=51) 30 15

ППРС (п=16) 11 5

ВПРС (и=25) 8 5

Таблица 7

Алекситимия у больных с различной длительностью течения РС_

Длительность заболевания Количество больных, чел.

Алекситимии ист Алекситимия есть

Дебют (п=8) 6 1

1-2 года (п=19) 12 1

2-5 лет (п=23) 13 5

6-10 лет (п=28) 13 10

11-15 лет (и=9) 6 3

Свыше 15 лет (п=13) 5 6

3. Результаты исследования ненродинамнческих расстройств 3.1. Нарушение внимания

Показатели внимания анализировались по результатам выполнения пробы Шульте, времени, затраченном на запоминание 10 слов по методике А.Р. Лурия, а также продолжительности выполнения счетных операций в субтесте шкалы ММБЕ. Беглость речи оценивалась по результатам теста вербальных ассоциаций. Данные количественной оценки показателей внимания и беглости речи у больных с РС приведено в таблице 8.

Таблица 8

Результаты количественной оценки ненродинамнческих функции у больных с РС

Нснронснхологичсскнс тесты M M SE 28-30 MMSE 24-27 MMSE <24

Проба Шульте, сек 1 попытка 44,5 ± 16,1 49,2 ± 11,0 86,4 ± 40,2*

2 попытка 43,2 ± 14,4 48,6 ± 15,4 75,3 ± 28,4*

3 попытка 44,9 ± 15,0 47,6 ± 13,4 85,7 ± 49,6*

Среднее время выполнения 44,2 ± 13,8 48,4 ± 11,7 82,4 ±31,8*

Количество ассоциации (тест Растения 21,0 + 7,0 18,6 + 5,7 14,4 + 7,2*

Глаголы 21,9 ±6,6 18,0 ±6,8 13,6 + 9,1*

Нейропсихологические тесты ММвЕ 28-30 ¡\1MSE 24-27 ММБЕ <24

вербальных ассоциаций) Свободные ассоциации 26,0 ± 7,5 20,4 + 8,7** 19,7 ±7,2*

Речевая активность 22,9 ±6,1 19,0 + 6,0** 15,9 ±6,9*

Количество повторов (тест вербальных ассоциаций) Растения 0,56 + 0,87 0,73 ± 1,01** 1,29 ± 1,50*

Глаголы 1,14 + 1,24 0,64 ± 1,03 1,86 + 3,08*

Свободные ассоциации 0,52 ± 1,14 0,73 ± 0,90 0,71 + 1,25

Индекс непродуктивны х ассоциаций 0,49 ± 0,84 0,39 ± 0,58 0,12 ± 0,13

Среднее время серийного счета (\1MSE), сек 34,4 ± 18,4* 60,3 ± 37,9 69,0 ±43,4

Среднее время запоминания 10 слов, сек 180,0 ±44,9 190,4 + 41,89 148,0 ±57,5*

Пояснение к таблице: * - достоверны различия с группой ММ БЕ 28-30, р<0.001; -

достоверны отличия между группами ММЭЕ 28-30 и ММБЕ 24-27, р<0,001.

Нарушения процессов активного внимания, замедленность скорости реакции отмечались при всех видах когнитивной деятельности - серийном счете, заучивании 10 слов, выполнении теста вербальных ассоциаций и пробе Шульте (см. таблицу 14). При анализе показателей внимания и беглости речи все лица с когнитивными нарушениями (балл по шкале ММБЕ менее 24) выполняли задания достоверно менее успешно (р<0,05) по сравнению с другими группами. При выполнении задания по таблицам Шульте, что позволяет оценить не только скорость сенсо-моторных реакций, но и объем внимания и способность к его переключению, динамику работоспособности, больные с мягкими когнитивными нарушениями (ММБЕ 24-27 баллов) чаще допускали такие ошибки как пропуск или показ внешне похожих цифр. Для них были характерны неравномерность при выполнении теста, медленное врабатывание в задание, быстрая истощаемость.

3.2. Беглость речи

При оценке результатов теста вербальных ассоциаций был получен ряд достоверных межгрупповых различий (см. таблицы 8 и 9). Инертность речи и трудность переключения у лиц с когнитивном дефицитом, в частности, проявлялась в поиске свободных ассоциаций, когда испытуемые затруднялись в выборе слов, допуская значительное число повторов и неадекватных заданию слов. При этом больные выбирали ситуативную или хаотическую стратегию выполнения теста, повторяли ранее произнесенные или однокоренные слова, ряды слов, объединенные грамматическим правилом или хронологически упорядоченные временные отрезки (месяцы года, дни недели. Если же больным с легкими когнитивными нарушениями ограничивали ноле поиска и задавали узкую семантическую или грамматическую категорию, облегчая выполнение теста («назовите любые растения», «назовите любые глаголы»), то показатели беглости речи достоверно не отличались от результатов, показанных пациентами без когнитивных нарушений (см. таблицы 14 и 15). Однако, несмотря на то, что семантическая и грамматическая организация поиска не вызывала сложностей у больных без когнитивных нарушений, тем не менее при выполнении задания они допускали большое число повторов (р<0.05) при сохранности объема актуализированных слов.

Таблица 9.

Результаты качественного анализа выполнения теста вербальных ассоциаций

Типы ошибок Частота встречаемости у пациентов с когнитивной недостаточностью различной степени выраженности (доля от общего количества больных, %)

\1MSE 28-30 МШЕ 24-27 ММвЕ <24

Количество пациентов, чел. 81 12 7

Замедление речевой активности 34,6 54,5 71,4*

Инертность ассоциативных процессов 24,7 54,5** 71,4*

Сужение словаря (семантических полей) 22,2 63,6** 42,9

Пояснение к таблице: * - достоверные различия с группой ММБЕ 28-30, р<0,001; -

достоверные отличия между группами ММБЕ 28-30 и ММ5Е 24-27. р<0,001

3.3. Результаты сравнения данных исследования эмоциональных нарушений н нейродннамнчсскнх функций

Как видно из представленных в таблице 10 данных, достоверных различий между группами с различной степенью депрессии при выполнении тестов, оценивающих скорость реакций и внимание, выявлено не было. Достоверные различия (р<0,05) были получены при сравнении времени запоминания 10 слов, больные с выраженной депрессией (балл по опроснику Бека > 20). затрачивали на заучивание 10 слов незначительно большое времени по сравнению с другими пациентами.

Результаты выполнения теста вербальных ассоциаций у пациентов с наличием или отсутствием алекситмии представлены в таблице 11.

Таблица 10.

Результаты нейродипамических тестов у больных с депрессией различной степени

выраженности

Отсутствие депрессии Легкая или умеренная депрессия Выраженная депрессия

Количество больных, чел. 27 34 22

Средний балл по шкале Бека 5,6 ± 2,9 13,8 ±2,7* 27,4 ±8,1*

Среднее время серийного счета (ММ8Е),сек. 36,7 ± 27,4 39,5 + 22,1 42,8 ± 25,5

Среднее время запомнпапня 10 слов, сек. 173,0 ±42,0 181,0 ± 43,0 195,6 ±49,9*

Среднее время выполнения пробы Шульте, сек. 43,9 ± 12,5 47,9 + 21,8 49,6+15,1

Тест вербальных ассоциаций -растения, количество слов 19,8±6,7 21,3±7,8 20,9+6,9

Тест вербальных ассоциаций -глаголы, количество слов 20,2+9,0 22,3±6,5 20,1 ±6,5

Тест вербальных ассоциаций -свободные, количество слов 25,0±8,6 25,3±8,3 25,1 ±7,0

Тест вербальных ассоциаций -речевая активность 20,7±7,9 25,2+8,3 25,1 ±7,0

Пояснение к таблице: опросник не заполняли 17 пациентов, анализировались данные по всей гетерогенной группе пациентов; * - достоверны различия по сравнению с группой больных без депрессии, р>0,05

Таблица 11

Результаты теста вербальных ассоциаций у больных PC с алскснтнмием н без

алекентнмнн

Нсйропсихологическне тесты Алекентнмнн нет Алекснтимня есть

Количество ассоциаций (тест вербальных ассоциаций) Растения 22,3±6.9 17,3±6,9 *

Глаголы 22,5±7.4 17,9±6,8 *

Свободные ассоциации 25,8±8.2 23.4±7.5

Речевая активность 24,4±6.6 19,5±5.7 *

Количество повторов (тест вербальных ассоциации) Растения 0.6±0.9 0.7±1.0

Глаголы 1.1±1,3 1.7±1.8

Свободные ассоциации 0,5±1,3 0,8±1,1

Пояснения к таблице: * - достоверны различия по сравнению с группой без алекситимии,

р<0,05

Из представленных в таблице 11 данных видно, что пациенты с алекситимией испытывали трудности при выполнении теста, особенно при семантической или грамматической организации выбора слов, при которой требуется активная вербализации символов и понятий (различия достоверны, р<0,05). Точно такие же сложности в дальнейшем будут испытывать пациенты с алекситимией при выполнении других тестов, требующих активного использования лексики (субтесты шкалы Векслера «Словарь» и «Сходство», Бостонский тест называния). Для оценки влияния тревожных расстройств на скорость психомоторных реакций было проведено сравнение результатов выполнения тестов, оценивающих нейродинамические функции, у больных РС с реактивной и личностной тревожностью различной степени. Статистически достоверных межгрупповых различий (р<0,05) получено не было (таб.12).

Таблица 12.

Результаты ненродннамнчсскнх тестов у больных РС с тревожными расстройствами различной степени выраженности

Низкий уровень тревожности Средний уровень тревожности Высокий уровень тревожности

Реактивная тревожность по опроснику Спилбергера

Среднее время серийного счета (ММ8Е),сек. 38,8±25,7 38,6±23,7 43,4±2б,5

Среднее время запоминания 10 слов, сек. 192.4±48,6 171,7±43,0 178.0±46,0

Среднее время выполнения пробы Шульте, сек. 43,3± 10.4 48,6±22,5 54,5±18,6

Личностная тревожность по опроснику Спилбергера

Среднее время серийного счета (ММ8Е),сек. 45,8±26,8 38,7±21,7 38,2±26,1

Среднее время запоминания 10 слов, сек. 188.3±64.15 183,1 ±41.54 178.5±42,4

Среднее время выполнения пробы Шульте, сек. 47,3±14,3 46,9±15,1 47,5±21,5

* р>0,05 достоверность различий между группами

3.4. Результаты сопоставления данных МРТ н ненродннамнческнх функции

При анализе результатов корреляционного анализа (см. таблицу 13) обращала на себя внимание характерная для РС диссоциация между показателями, характеризующими состояние когнитивных функций, и изменениями в головном мозге, фиксируемыми при МРТ. При нейропсихологнческом обследовании у больных обнаруживались признаки

заинтересованности различных структур головного мозга - передневисочных (в тесте вербальных ассоциаций) и теменно-затылочных областей (счетные операции в тесте ММБЕ), в то время как при сопоставлении с данными МРТ значимых корреляционных связей обнаружено не было. Были выявлены умеренные корреляционные связи между результатами выполнения теста вербальных ассоциаций и изменениями в отдельных областях головного мозга - между индексом непродуктивных ассоциаций и общим объемом демиелинизации в височных областях (г=0,33, р<0,05), количеством актуализированных свободных ассоциаций и объемом демиелинизации в теменных (1=0,34, р<0,05) и правой затылочной областях (г=0,35, р<0,05), а также выраженность атрофических изменений вдоль тел латеральных желудочков и во фронтальных областях (см. таблицу 18). Умеренная корреляционная связь между средним временем, затраченным на поиск цифр в таблице Шульте, и объемом перивентрикулярных очагов справа (г=0,39, р<0,05), и в частности около заднего рога (г=0,36, р<0,05), по всей видимости, может указывать на заинтересованность проводящих путей, расположенных в перивентрикулярных областях и обеспечивающих связи между префронталыюй корой и задними кортикальными областями, которые могут быть прерваны или нарушены при РС (см. таблицу 13).

Заинтересованность и вовлечение значительного количества структур головного мозга при РС обеспечивает различия в модально-неспецифических нарушениях внимания при одинаковости проявлений.З Так, при вовлечении в процесс продолговатого и среднего мозга появляется быстрая нстощаемость. резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (постепенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных математических действиях), что и наблюдалось у обследованных пациентов. Сосредоточение облегчается при наличии заинтересованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что подтверждает у таких больных относительную сохранность произвольного уровня внимания [Карвасарский Б.Д., 2006].

Таблица 13

Результаты корреляционного анализа результатов выполнения пейродипамических тестов и данных MI'T_

Среднее время выполнения пробы Шульте Среднее время серийного счета (ММБЕ) Тест вербальных ассоциаций — растения Тест вербальны X ассоциаци и -глаголы Тест вербальных ассоциаций — свободные Тест вербальных ассоциаций - речевая активности Тест вербальных ассоциаций -индекс непродуктивности

Бифронталышй индекс г = 0,43 ** р = 0,007 г = 0,33* р = 0,043

Кортикальный индекс г = -0,32 ** р = 0,001

Ширина правого латерального желудочка г = 0,35* р = 0,033

Объем мозолистого тела г = 0,40* р = 0,015

Общая площадь очагов г = 0,48** р = 0,002

Перивентрикулярные очаги справа г = 0,39* р = 0,018

Перивентрикулярные очаги около заднего рога справа г = 0,36* р = 0,029

Общий объем очагов в височный отделах г = 0,33* р = 0,047

Очаги в левой височной области г = 0,41* р = 0,011

Общин объем очагов в теменных областях г = 0,34* р = 0,037

Очаги в левой затылочной область г = 0,34* р = 0,036

Очаги в правой затылочная область г =0,34* р = 0,039 г = 0,47 * р = 0,003 г =0,35* р = 0,034 г = 0,42* р = 0,010

Пояснения к таблице: оценивался коэффициент Спирмена * корреляция достоверна при значении р< 0,05 ** корреляция достоверна при значении р< 0,01

(приведены только достоверные коэффициенты корреляции)

4. Мместическис расстройства

4.1. Результаты исследования зрительной, слухорсчевой и двигательной памяти

Для больных РС не представляло сложности запоминание как вербального, так и невербального материала, достоверных межгрупповых различии не наблюдалось (р<0,05). в то время как прочность запоминания существенно различалась у пациентов с когнитивными нарушениями различной степени (р<0,001) (таблица 14, рисунок 3). Объем запоминания у обследованных нами больных в тестах (см. таблицу 14), не отличался от такового, принимаемого за норму, в тоже время имело место нарушение воспроизведения при сохранности следов памяти, что подтверждалось эффективностью категориальной подсказки в тесте семантического кодирования.

Рисунок 3.

Результаты теста запоминания 10 слов (5 попыток н отсроченное воспроизвсдеиис -

ОВ) у больных РС

„ 1 2 3 4 5 ОВ

Попытки

-*-ММ5Е 28-30 -■— ММБЕ 24-27

Пояснение к рисунку: * - достоверны различия по сравнению с другими группами, р<0,05

Таблица 14.

Состояние функции памяти но результатам тестирования у больных РС

Нейропсихологические тесты ММБЕ 28-30 ММБЕ 24-27 ММБЕ <24

Тест запоминания 10 слов (количество воспроизведенных слов)

Объем запоминания 8,77 ± 1,06 8,08 ± 1,08 7,86+1,07

Прочность запоминания 6,62 ± 2,22 5,75 + 2,18** 3,57 ±0,98*

Тест семантического кодирования (количество воспроизведенных слов)

Непосредственное воспроизведение 6,57+1,97 5,50 ± 2,02 4,29 + 2,06*

Отсроченное воспроизведение 6,33 ±2,18 5,75 + 1,60** 5,29 ± 1,70*

Воспроизведение с подсказкой 9,11 ± 1,57 9,00+1,35 6,71 ±2,56

Запоминание и узнавание зрительных образов (количество узнанных образов)

Непосредственное воспроизведение предметных образов 5,13 + 1,00 5,00 ± 0,63 4,80+1,10

Непосредственное воспроизведение абстрактных образов 4,47 ± 1,12 4,55 ± 1,13 3,80 ±0,84

Отсроченное воспроизведение предметных образов 4,67 ± 1,35 4,36 ± 0,67 3,40 ±0,89*

Двигательная память, баллы 0,29 ± 0,44 0,46 ± 0,58 0,33 ± 0,41

Пояснение к таблице: * - достоверны отличия от группы ММБЕ 28-30, р<0,001;

достоверны отличия между группам \1MSE 28-30 и ММБЕ 24-27, р<0,001

Качественный анализ результатов тестов, оценивающих слухоречевую и зрительную память, показал, что больные РС, независимо от степени выраженности когнитивного дефицита, выбирали инертную стратегия запоминания с медленным наращиванием, у них отмечалось нарушение избирательности воспроизведения в виде актуализации созвучных, но

не требуемых слов, семантических замен, частых повторов, сужение акустического внимания (различия между группами недостоверны, р>0,05). Точно такие же ошибки допускались ими при воспроизведении зрительных образов, распределении зрительных образов в группы, имели место перцептивные замены и некоррегируемые пропуски (таблица 15). Несмотря на то, что при анализе показателей двигательной памяти достоверных межгрупповых различий не выявлялось (р>0,05), лица с деменцией легкой степени (балл \1MSE менее 24) выполняли этот тест менее успешно, с увеличенным латентным периодом выполнения серий движений каждой рукой, нередко - с единичными ошибками при переходе ко второй руке, в ряде случаев - с самостоятельной коррекцией (таблица 15).

Таблица 15

Нейропсихологические тесты и типы ошибок Частота симптомов у лиц с когнитивной недостаточностью различной степени выраженности (доля от общего количества больных в группах, %)

ММБЕ 28-30 ММБЕ 24-27 ММБЕ <24

Тест запоминания 10 слов по А.Р.Лурни

Вплетение элементов 42,0 16,7 28,6

Повторы слов 70,4 83,3 71,4

Семантические замены 25,9 33,3 28,6

Фонетические замены 13,6 10,1 14,3

Сужение акустического внимания 76,5 91,9 85,7

Медленная врабатываемость 59,3 58,3 71,4

Флуктуация внимания 11,1 16,7 42,9

Повышенная тормозимость следов 38,3 41,7 100,0*

Симптом истощаемости 6,2 8,3 14,3

Феномен плато 12,3 16,7 14,3

Запоминание и узнавание зрительных образов

Нарушение избирательности (контаминация) 35,5 49,1 40,0

Перцептивная замена 42,1 36,4 60,0

Некоррегируемый пропуск элемента 60,5 90,9 100,0*

Пояснение к таблице: * - достоверны отличия от группы ММБЕ 28-30, р<0,001

4.2. Результаты сопоставления эмоциональных расстройства и состояния памяти

Статистически значимых межгрупповых различий в выполнении тестов, оценивающих память, у пациентов с эмоциональными нарушениями различной степени выраженности обнаружено не было, за исключением уменьшения объема непосредственного воспроизведения слов в тесте семантического кодирования у больных с высоким уровнем реактивной тревожности. В тоже время корреляционный анализ (см. таблицу 1) показал наличие слабых зависимостей между выраженностью депрессии и непосредственным воспроизведением предметных (г=-0,25, р<0,05) и абстрактных (г=-0,25, р<0,01) образов в тесте запоминания и узнавания зрительных образов. Для выполнения тестов, связанных с запоминанием и узнаванием вербального материала, значимой оказалась связь с наличием (отсутствием) алекситимии, была также обнаружена корреляционная зависимость между выраженностью алекситимии (баллом по шкале ТАШ) и объемом (г =-0,26, р<0,05) и прочностью запоминания (г=-0,39, р<0,01) 10 слов, а также непосредственным (г=-0,32, р<0,01) воспроизведением и воспроизведением слов с подсказкой (1^-0,27, р<0,05). Полученные результаты не противоречат с таковыми, полученными при анализе данных тестов, оценивающих нейродинамические функции. В частности, наличие алекситимии также оказалось значимым при выполнении теста вербальных ассоциаций.

4.3. Результаты сопоставления данных МРТ п мпестпчсскпх функции

Результаты анализа, представленные в таблице 17, позволяют констатировать наличие умеренных корреляционных связей между показателями, полученными при тестировании памяти, и перивентрикулярным атрофическим процессом и очагами демиелинизации в этих областях. Объемы непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте семантического кодирования оказались взаимосвязаны с выраженностью атрофии и степень расширения желудочков головного мозга, наиболее тесными оказались связи объема непосредственного воспроизведения и индекса правого (i=0,33, р<0,05) и левого (г=0,44, р<0,01) латеральных желудочков, индекса третьего желудочка (г=-0,40, р<0,01). Подобные корреляции были выявлены при сопоставлении показателей двигательной памяти с кортикальным индексом (г=0,36, р<0,05), индексом передних рогов (г=0,33, р<0,05), третьего (f0,33, р<0,01) и правого латерального желудочков мозга (г=-0,39, р<0,05). В тоже время, запоминание и узнавание зрительных образов было умеренно связано с демнелинизирующим процессом в этих же областях (см. таблицу 24). При этом для воспроизведения предметных образов умеренно значимыми оказались связи с очагами в задних перивентрикулярных отделах, как справа (г=-0,33, р<0,05). так и слева (г=-0,33, р<0,05), а для запоминания абстрактных образов - с передними пернвентрикулярнымн областями справа (г=-0,40, р<0,01). Из выявленных зависимостей особого внимания заслуживает обнаруженная в нашем исследовании умеренная корреляционная связь между очагами демиелинизации в мозжечке и объемом отсроченного воспроизведения в тесте семантического кодирования (1=0,417, р=0,009) и двигательной памятью (г=-0,402, р=0,015).

Результаты сопоставление данных тестов, оценивающих функцию памяти и данных МРТ (таблица 17) показали заинтересованность проводящих путей, обеспечивающих связи между ассоциативной корой и задними кортикальными областями и расположенных в перивентрикулярных областях. Эта взаимосвязь в сочетании с отсутствием признаков поражения, как по клиническим данным, так и при использовании нейровизуализацнонных методов, отдельных областей головного мозга, позволяет предположить, что основным патофизиологическим механизмом нарушения памяти при PC является перерыв проекционных, комиссуральных и длинных ассоциативных волокон, что приводит к нарушениям интегративной деятельности мозга и активации коры со стороны глубинных структур, в первую очередь - таламуса. Следует признать, что основе когнитивного дефицита при PC, по-видимому, лежит диффузное повреждение, прежде всего, белого вещества мозга, основных нейрональных сетей, обеспечивающих познавательные функции, а также части аксонов подкорковых образований, обуславливающее нарушение внутри- и межполушарных связей. Расширение желудочков мозга наряду с демиелизнрующим процессом в перивентрикулярных областях приводят к вторичным нарушениям операционных функций в результате повреждения проводников, проходящих в этих зонах и связывающих височные лнмбнческие и теменно-затылочные структуры с лобными долями, что может приводить к операционным расстройствам и нарушениям памяти. Исходя из того, что процессы переработки информации обеспечиваются работой целого ряда мозговых систем, они, вероятно, могут изменяться при нарушении функции любой из них [(245) Jennekens-Schinkel A., Sanders Е.А., Lanser J.B. et al, 1988].

Таблица 16

Результаты тестов, оценивающих память, у пациентов с депрессией, наличием/отсутствием алекснтнмии п тревожных расстройств

Нейропсихологический тест Выраженность депрессии по шкале Бека Алекситимия Уровень реактивной тревожности по опроснику Спилбергера Уровень личностной тревожности по опроснику Спилбергера

нет Легкая или умеренная выраженная нет есть Низкий Средний Высокий Низкий Средний Высокий

Тест запоминания 10 слов, количество воспроизведенных слов

Объем запоминания 8,7±|,0 8,7±1,0 8,5±1,3 8,8±1,0 8,3±1,3 8.7±1,1 8,7±1,1 8,4± 1,4 8,4±1,0 8,6±1,1 8,7±1,3

Прочность запоминания 6.7±2.0 6.0±2.6 5.9±2.2 6,6±2.4 5.5±1.9 6.8±2.4 5.8±2.4 5.6±1.7 5.3±3.0 6.6±2.0 6,1±2.5

Тест семантического кодирования, количество воспроизведенных слов

Непосредственное воспроизведение 6.6±1,9 6,5±2,1 5,3±2.2 6,7±1,8 5,1±2,4* 6,9±1,9 6,1 ±2,1 4,7±2,3* 5,8±2,2 6,5±1,8 6,»±2,4

Отсроченное воспроизведение 6.3±2.0 6.1±2.5 5,8±1.5 6,3±2.2 5,5±1,6 6.5±2.3 5,7±2,1 5,6±1,3 5,4±2.2 6.1 ±2.3 6.2±1.8

Воспроизведение с подсказкой 9.1±1.8 9.0±1.4 8.6±2.1 8,9±1,9 8,8±1,5 9.3±1.1 8,7±2,2 8,4±1,9 7,8±2.7 9,2±1.4 8,9± 1,6

Запоминание и узнавание зрительных образов, количество узнанных образов

Непосредственное воспроизведение предметных образов 5,4±0,8 4,7±1,2 5,1±0,7 5,1±1,0 5,0±1,0 5.2±0,9 5,0±1,0 4,7±0,9 4,9±1.2 5,2±0,9 4,9±0,9

Непосредстве нное воспроизведение абстрактных образов 5,0±1,0 4,6±0,9 4,3±1,3 4,7±0,9 4,3±1,5 4,8±1,2 4,8±1,1 4,5±0,9 4,6±0,7 4,7±1,2 4,5±1,2

Отсроченное воспроизведение предметных образов 4,6±1,2 4,5±1,4 4,6±1,2 4,7±1,2 4,2±1,3 4.8±1,2 4,4±1,2 4,0±1,2 4,7±1,6 4,6±1,2 4,4±1,2

Двигательная память, баллы 0.3±0.5 0.3±0.3 0,4±0.4 0,3±0.4 0,3±0,4 0.3±0.4 0.2±0.4 0,3±0,4 0,4±0,4 О,3±0,5 0,2±0.4

Примечание к таблице: * - достоверны различия между группами, р<0,05

Таблица 17.

__Корреляция между результатами тестов, оценивающих память, н данными МРТ__

Тест запоминания 10 слов Тест семантического кодировать Запоминание и узнавание зрительных образов Двигательная память

Объем запоминания Прочность запоминания Непос редст воспроизвел ение Огсро чен. воспроизвел ение Восп роизведени е с подсказкой Непосредств.в оспроизведен не предметных образов Непосре дств. воспроизведен не абстрактных образов Огсроче нное воспроизведен ие абстрактных образов

Кортикальный индекс г = -0.348 * г = 0.364 *

Тест запоминания 10 слов Тест семантического кодированиг Запоминание и узнавание зрительных образов Двигательная память

Объем запоминания Прочность запоминания Непос редст воспроизвед ение Огсро чен. воспроизвед ение Восп роизведени е с подсказкой Непосредств.в оспронзведен ие предметных образов Непосре дств. воспроизведен ие абстрактных образов Отсроче иное воспроизведен ие абстрактных образов

р = 0.032 р = 0.029

Индекс передних рогов г = 0,331 * р = 0.048

Индекс третьего желудочка г = -0.397* р = 0.014 г = 0.331 * р = 0.049

Индекс правого латерального желудочка г = 0.331 * р = 0.042 г = -0,387* р = 0.020

Индекс левого латерального желудочка г = 0,437 ** р = 0.001 г = 0.325 * р = 0.047

Перивентрикулярные очага справа г = -0,424** р = 0,009 г = 0.343 * р = 0.043

Перивентрикулярные очаги вдоль тел латеральных желудочков справа г = 0.371 1 р = 0.022

Перивентрикулярные очага около переднего рога справа г = 0.401 * р = 0.015

Перивентрикулярные очаги около заднего рога справа г = - 0.334 * р = 0.035

Перивентрикулярные очаги около заднего рога слева г = - 0,325 * р = 0.047

Очаги в левой теменной области г = -0.402 * р = 0.015

Очаги в мозжечке г = 0,417 * р = 0.009 г=-0.338* р = 0.044

Очаги в стволе мозга г = 0.334* р = 0.040

Очаги в мозолистом теле г = 0,385 * р = 0.020

Пояснение к таблице: * - корреляции достоверны при значении. р< 0.05, ** - корреляции достоверны при значении. р< 0.01

5. Исследование речи

5.1. Результаты исследования номинативной функции речи.

У пациентов с деменцией легкой степени достоверно чаще (р<0,001) обнаруживалось нарушение номинативной функции речи по сравнению с лицами без когнитивных нарушений или с минимальным когнитивным дефицитом (таблица 18). Они испытывали затруднения при нахождении нужного обобщения, им достоверно чаще требовались подсказки («амнестические западения»), у этих людей наблюдалась импульсивность при назывании, удлинение латентного периода при актуализации названия, литеральные парафазии. Пациентам с умеренными когнитивными нарушениями (балл по шкапе ММБЕ менее 24) понадобилось достоверно большее число фонематических подсказок (р<0,001), то есть нарушения напоминали таковые при «амнестической афазии», отличительной чертой которой является быстрое нахождение нужного слова, при этом достаточно было подсказать первый звук, чтобы искомое слово было найдено. Это свойство больных, быстро актуализировать нужное слово при звуковой подсказке, показало, что основная трудность воспроизведения слов не связана с дефектами в звуковом образе слова. В тоже время в этой группе наблюдалось достоверно (р<0,001) большее число неправильных ответов, когда несмотря на правильное описание предмета и его функционального предназначения нужная номинация так и не была актуализирована, что могло указывать на тесную связь нарушения номинативной функции речи с распадом или нестойкостью звуковой структуры слова (А.Р. Лурия, 1969).

Таблица 18.

Состояние номинативной функции речи (Бостонский тест называния) у больных РС

Показатель ММвЕ 28-30 ММвЕ 24-27 ММвЕ <24

Количество больных, чел. 81 12 7

Правильные ответы, кол-во 50,5 ± 5,1 49,7 ± 3,8 40,8 ± 7,2*

Правильные ответы с семантической подсказкой, кол-во 1,6 ±2,1 2,1 ±2,1 3,6 ± 1,5

Правильные ответы с фонематической подсказкой, кол-во 1,4 ± 1,8 1.5 ± 1.7 5,0 ± 3,2 *

Неправильные ответы, кол-во 1,6 ±2,6 1,3 ± 1,6 5,6 ± 3,5 *

Пояснение к таблице: * - группа достоверны отличия от группы ММБЕ 28-30, р<0,001;

** - достоверны отличия группы ММЭЕ 28-20 от группы ММБЕ 24-27, р<0,001

5.2. Результаты сопоставления эмоциональных расстройств и номинативной функции речи

Как видно из представленных в таблицах 19 и 20 данных, достоверных различий результатов выполнения тестов, оценивающих номинативную функцию речи, у больных РС и депрессией и тревожными расстройствами различной степени выраженности обнаружено не было. Однако лица с алекситимией достоверно хуже выполняли предложенный тест, им потребовалось большее число семантических и фонематических подсказок (таблица 26). что подтверждалось результатами корреляционного анализа - были обнаружены достоверные слабые корреляция между количеством баллом по шкале ТА111 и количеством правильных ответов (1=-0,31, р<0,01), правильных ответов, актуализированных с помощью семантической подсказки (г = 0,3, р<0,05), а также числом неправильных ответов (г = 0,2, р< 0,01) (таб. 22)

Таблица 19.

Результаты Бостонского тсста называния у больных с РС с депрессией, наличием (отсутствием) алекентнмин и тревожных расстройств.

Бостонский тест называния предметов

Правильные ответы Правильные ответы с семантической подсказкой Правильные ответы с фонематической подсказкой Неправильные ответы

Выраженность дещ iccciiii по опроснику Бека

Депрессии нет 51,32±3,8 1,3±1,7 1,3+1,6 1,1 ±3,7

Легкая или умеренная депрессия 49,3+6,3 1,3+1,5 2,1+2,6 2,5±3,3

Выраженная депрессия 49,5±4,0 2,5+1,7 1,6+1,8 1,4+1,5

Уровень реактивной депрессии по опроснику Спилбергсра

Низкий 51,2±3,5 1,2+1,6 1,4+1,8 1,2+1,4

Средний 49,3+6,4 1,9+1,7 1,7±2,4 2,2±3,3

Высокий 47,6±5,9 2,3±1,8 2,3+2,2 2,8±3,6

Уровень личностной тревожности по опроснику Спилбергсра

Низкий 49,7±7,0 1,2+1,6 1,6+1,8 1,6±1,6

Средний 50,2+4,9 1,6±1,6 1,3+2,4 1,6+2,3

Высокий 49,9+5,5 1,8+1,8 1,6+2,0 2,1+3,2

Алекситнмия по шкале ТАШ

Нет 50,9+4,1 1,3+1,6 1,4+1,8 1,5±2,0

Есть 47,2±6,5 2,4±1,6* 2,7±2,6* 2,7±3,4

Пояснения к таблице: * - достоверны различия между группами р< 0,05

Таблица 20.

Сопоставление результатов Бостонского теста называния в зависимости от эмоционального состояния больных с РС (коэффициент Спирмеиа)

Пейропсихологическнй тест (количество ответов) Балл по шкале депрессии Бека Балл реактивной тревожности (опросник Спнлбсргера) Балл Л И'III ОСТИ он тревожности (опросник Снилбергера) Балл по шкале алекситимии ТАШ

Правильные ответы г = -0,305** р = 0,009

Правильные ответы с семантической подсказкой г = 0,311** р = 0,008

Правильные ответы с фонематической подсказкой г = -0,248* р = 0,034

Неправильные ответы г = 0,247** р = 0.036

Пояснение к таблице: приведены только достоверные корреляции; * - корреляции

достоверны, р< 0,05; ** - корреляции достоверны, р< 0.01

Достоверных различии результатов выполнения тестов, оценивающих номинативную функцию речи, у больных РС и депрессией и тревожными расстройствами различной степени выраженности обнаружено не было. Однако лица с алекситимией достоверно хуже выполняли предложенный тест, им потребовалось большее число семантических и фонематических подсказок (таблица 26), что подтверждалось результатами корреляционного анализа - были обнаружены достоверные слабые корреляция между количеством баллом по шкале ТАШ и количеством правильных ответов (г=-0,31, р<0,01), правильных ответов, актуализированных с помощью семантической подсказки (г = 0,3, р<0,05), а также числом неправильных ответов (г = 0,2, р< 0.01).

5.3. Результаты сравнения данных МРТ и номинативной функции речи.

Анализ результатов, оценивающих номинативную функцию речи, и нейровизуализационные изменения, показал наибольшую заинтересованность процессов атрофии около третьего желудочка (г = - 0,40, р< 0,05) и в области лобных долей (г = - 0,30, р< 0,05) (таб.21). Этим данные подтверждают предположение о том, что основным патофизиологическим механизмом развития нарушений номинативной функции речи при РС являются не структурные изменения в какой-либо конкретной области головного мозга, а нарушение взаимодействия между отдельными компонентами системы речи.

Таблица 21.

Корреляционные зависимости между результатами Бостонского теста называния и

данными МРТ

Бостонский тест называния предметов

Правильные ответы Правильные ответы с семантической подсказкой Правильные ответы с фонематической подсказкой Неправильные ответы

Бнфронтальный индекс г = - 0,40* р = 0,015 г =0,48** р = 0,003

Индекс правого латерального желудочка г = - 0,33* р = 0,049

Пояснения к таблице: приведены только достоверные корреляции; * корреляции достоверны, р< 0,05; ** корреляции достоверны, р< 0,01

6. Исследование мышления

6.1. Результаты субтестов шкалы оценки интеллекта Векслера

Больные РС, у которых была диагностирована деменция легкой степени, достоверно менее успешно (р<0,05) выполняли тест на интеллект и мышление по сравнению с пациентами без когнитивных нарушений или минимальной когнитивной дисфункцией (таблица 22). При выполнении тестов у лиц с \-lMSE менее 24 преобладали ответы с конкретно-ситуативной стратегией обобщения (исключения), зачастую они затруднялись найти обобщающий признак, при этом подсказка оказывалась неэффективной. В незначительном количестве случаев имели место разноплановость и лабильность мышления, т.е. сочетание обобщенных и конкретно-ситуационных вариантов решений.

Таблица 22.

Результаты субтестов шкал Векслера у больных РС в зависимости от выраженности

когнитивного дефицита.

Нейропсихологическне тесты ММ БЕ 28-30 ММвЕ 24-27 ММвЕ <24

Субтест «Словарь» 13,5 ± 2,7 11,4 ± 4,8 8,0 ± 2 4**

Субтест «Сходство» 13,2 ±2,3 11,2 ± 3,4 6,7 ± 2,4**

Субтест «.Арифметика» 10,5 ±2,6 7,7 ± 3,0* 4,3 ± 2,8 **

Пояснение к таблице: * различия достоверны, р<0,05; ** различия достове

6.2. Результаты сопоставления эмоциональных расстройства н состоянии мышления.

Достоверных различий в выполнении тестов, оценивающих мышление, у больных с РС и депрессией и тревожными расстройствами различной степени обнаружено не было, в то же время лица с алекситимией достоверно хуже выполняли Субтест «Арифметика.

Корреляционный анализ подтвердил слабую взаимосвязь между наличием (отсутствием) алекситимнн, была обнаружена достоверная корреляция между количеством баллов по шкале ТАШ и результатами субтестов «Словарь» (1=-0,38, р=0,001), «Сходство» (г=-0,30, р<0,01) и «Арифметика» (г=-0.27, р<0,01). то есть тестов, требующих активной вербализации и способности к символизации понятий.

Таблица 23.

Результаты субтсстов Вскслсра у больных РС в зависимости от наличия и выраженности эмоциональных расстройств.

Субтсст «Словарь» Субтест «Сходство» Субтест «Арифметика»

Выраженность депрессии по опроснику Бека

Депрессии нет 13,7±3,1 12,8±2,3 9,5+3,4

Легкая или умеренная депрессия 13,2±3,2 12,9±2,9 10,26+3,1

Выраженная депрессия 13,2+3,2 12,4+3,2 9,7+2,8

Уровень реактивной депрессии по опроснику Спнлбсргера

Низкий 14,3+2,7 13,4+2,2 10,1+2,8

Средний 12,2+3,1 11,9+3,2 9,7±3,8

Высокий 11,6+3,2 12,6±3,0 9,7±2,6

Уровень личностной тревожности по опроснику Спнлбсргера

Низкий 12,5±2,3 12,8±2,9 9,4±3,9

Средний 13,3+3,4 12,4±2,5 10,2±2,9

Высокий 12,9±3,2 13,1+3,2 9,6±3,1

Алексптнмня по шкале ТАШ

Нет 13,7±2,6 13,2±2,2 10,2+3,1

Есть 11,5+3,4 11,6+3,7 8,6±2,6 *

Пояснение к таблице: * различия достоверны, р<0,05; ** различия достоверны, р<0,001

Таблица 24.

Результаты сопоставления данных субтестов Вскслера и эмоциональным состоянием _больных с РС (коэффициент Сиирмеиа)_

Ненропсихологнческнй тест (количество ответов) Балл по шкале депрессии Бека Балл реактивной тревожности (опросник Спилбергера) Балл личностной тревожности (опросник Спнлбсргера) Балл по шкале алекентнмни ТАШ

Субтест «Словарь» г =-0,23* р = 0,045 г = -0,38** р = 0,001

Субтест «Сходство» г =-0,30** р = 0,007

Субтест «Арифметика» г = -0,27* р = 0,014

Примечания к таблице: приведены только достоверные корреляции; * корреляции достоверны, р< 0,05; ** корреляции достоверны, р< 0,01

6.3. Результаты сравнения данных МРТ и состояния мышления

При анализе взаимосвязи между результатами выполнением тестов на мышление и данными МРТ корреляционный анализ показал, что в отличие от тестов, оценивающих нейродинамические функции, память и речь, значимым для регистрируемых когнитивных расстройств, оказались не признаки атрофического процесса, имеющиеся у больных с PC, а

очаговые изменения в отдельных областях головного мозга. Так, для результатов субтеста «Словарь» была обнаружена достоверная умеренная связь с наличием очагов демиелшшзации в правой височной области (г=0,33 р<0,05), для субтеста «Сходство» - с наличием очагов в правой затылочной (г=0.34, р<0,05) и правой теменной (г=0,41, р<0,01) областях, а для субтеста «Арифметика» - в мозжечке (г=-0,39, р<0,05)

Таблица 25.

Результаты исследования взаимосвязи данных субтестов Векслера и магнитно-

резонансной томографии (коэф< шцнент Спнрмена)

Субтест «Словарь» Субтест «Сходство» Субтест «Арифметика»

Наличие очагов в правой теменной области г =0,34* р = 0,038

Наличие очагов в правой затылочной области г = 041** р = 0,010

Наличие очагов в правой височной области г =0,33* р = 0,046

Наличие очагов в мозжечке г = - 0,39* р = 0,018

Пояснение к таблице: приведены только достоверные корреляции; * - корреляции достоверны, р< 0,05; ** - корреляции достоверны, р< 0.01 7. Результаты исследования исполнительных функций

7.1. Результаты Внсконсинского теста сортировки карточек

При анализе результатов Внсконсинского теста сортировки карточек, выявлялись статистически значимые различия (р<0,05) при выполнении теста больными с деменцней легкой степени выраженности (балл по шкале MMSE менее 24), в то время как лица с минимальным когнитивным дефицитом (балл по шкале MMSE 24-27) не испытывали сложностей при выполнении теста. Также обращает на себя внимание низкий показатель уровня концептуализации больных с деменцней легкой степени выраженности. Несмотря на то, что эти испытуемые могли формулировать систему обобщения, в основе которых лежат отвлеченные логические признаки, такие как цвет, форма, количество, прочные системы обобщения у них не возникали, результатом чего и стало неудовлетворительное выполнение теста. Для них также были также характерны инертные ошибки, в большинстве случае обусловленные не столько невнимательностью и отвлекаемостью, сколько трудностью усвоения и удержания программы, особенно на начальных этапах теста. Характер выполнения теста и ошибки, допущенные больными, позволяют предположить наличие заинтересованности связей латеральных отделов префронтапыюй коры с нижележащими структурами. Латеральная часть лобной коры активируется при решении цепочки действий, каждое из которых зависит от результатов предыдущего (экзогенное планирование), в то время как при решении задач с заранее известной последовательности действий (эндогенное планирование), важная роль отводится медиальной части префронтальной коры [данные функциональной магнитно-резонансной томографии, Koechlin Е. et al., 1999].

Таблица 26.

Результаты Внсконсинского теста сортировки карточек у больных PC в зависимости от

выраженности когнитивных нарушений.

Результаты Внсконсинского теста сортировки карточек MMSE 28-30 MMSE 24-27 MMSE <24

Количество категорий 8,2 ± 2,2 7,4 ± 2,7 4,5 ± 2,5**

Количество правильных ответов 102,4 ± 10,8 97,7 + 15,5 82,8 + 17,2**

Результаты Внсконсинского теста сортировки карточек MMSE 28-30 MMSE 24-27 MMSE <24

Усвоение 6,2 ±6,1 9,3 + 12,2 18,0 + 18,1**

Уровень концептуализации 91,3 + 17,8 84,8 + 21,0 64,7 ± 26,5**

Число уходов от категорий 1,3 + 1,4 2,0 ± 1,7 2,3 ± 1,6

Общее число ошибок 25,5 + 11,0 30,3 + 15,5 45,2 ± 17,2**

Инертные повторы 7,5 ± 7,8 9,6 ± 8,5 25,0 ± 15,5**

Хаотичные ответы 0,2 ± 0,5 0,8 ± 1,2* 0,7 + 1,2

Пояснение к таблице: * различия достоверны, р<0,05; ** различия достоверны, р<0,001

7.2. Результаты сопоставления эмоциональных расстройства н тестов, отражающих состояние лобных долей

При сопоставлении результатов теста с эмоциональным состоянием больных была обнаружена достоверная корреляция между количеством баллов по шкале ТАШ, выраженностью депрессии, оцениваемой по опроснику Бека, и результатами выполнения Внсконсинского теста сортировки карточек.

Таблица 27.

Сопоставление результатов Внсконсинского теста сортировки карточек и

эмоционального состояния пациентов (коэффициент Спирмепа)

Висконсинский тест сортировки карточек Балл по шкале депрессии Бека Балл реактивной тревожности (опросник Спилбергера) Баал личностной тревожности (опросник Спилбергера) Балл по шкале алекситимии ТАШ

Количество категорий г = - 0,23 * р = 0,043 г = - 0,43 ** р = 0,000

Количество правильных ответов г = - 0,23 * р = 0,039 г = - 0,42 ** р = 0,000

Усвоение

Уровень концептуализации г = - 0,23 * р = 0,040 г = - 0,35 ** р = 0,002

Число уходов от категории г = 0,25 * р = 0,026 г =0,41 ** р = 0,000

Общее число ошибок г =0,38 ** р = 0,001

Инертные повторы г =0,32 ** р = 0,004

Хаотичные ответы г=0, 29 * р = 0,011

Пояснение к таблице: приведены только достоверные корреляции; * - корреляции достоверны. р< 0,05; ** - корреляции достоверны, р< 0.01

7.3. Результаты сравнения данных МРТ и результатов Внсконсинского теста сортировки карточек.

При анализе взаимосвязи"! между результатами теста и данными, полученными при MP-томографии, была обнаружена достоверная корреляционная связь между показателями когнитивного теста и наличием признаков как церебральной атрофии, так и объема

демиелинизации в различных областях головного мозга. Усвоение и выработка необходимого способа объединения карточек в группы было достоверно умеренно взаимосвязано с наличием атрофического процесса как в области среднего мозга (индекс третьего желудочка - 1=-0,34. р<0.05) и передних рогов (г=-0,35, р<0,05), так и в перивентрикуляриой зоне (индексы правого и левого латеральных желудочков - 1=0,34, р<0,05 и 1=0,44, р<0,01 соответственно), что, вероятно, указывало на заинтересованность проводящих путей, расположенных в этих зонах.

В тоже время более грубые ошибки при выполнении теста были связаны с выраженностью демиелинизирующего процесса и повреждением или нарушением функции проводников, обеспечивающих взаимодействие лобной коры с другими отделами головного мозга. Так. число уходов от категорий (число незавершенных попыток с 5-9 правильными ответами подряд) оказалось умеренно ассоциировано с наличием очагов демиелинизации в правой лобной доле (г=0,36, р<0,05) и перивентрикуляриой области около переднего рога справа (г=0,33, р<0,05), что позволяет высказать предположение о сложности удержания программы задания, связанной с имеющейся лобной дисфункцией. Корреляционная связь между количеством хаотических ответов и объемом демиелинизации в височных областях (г=0,34. р<0,05) наряду с корреляцией с наличием перивентрикулярных очагов около заднего рога справа (г=0,41, р<0,01), вероятно, может указывать на заинтересованность гипоталамической и амигдалярной областей, ответственных за кратковременную память и внимание, требующихся для успешного выполнения теста.

Результаты нашего исследования показывают, что грубые ошибки (число уходов от категорий), допущенные при выполнении Висконсинского карточного теста, коррелируют с перивентрикулярнымн очагами. В то же время более грубые ошибки при выполнении теста были связаны с выраженностью демиелинизирующего процесса и повреждением или нарушением функции проводников, обеспечивающих взаимодействие лобной коры с другими отделами головного мозга. Так. число уходов от категорий (число незавершенных попыток с 5-9 правильными ответами подряд) оказалось умеренно ассоциировано с наличием очагов демиелинизации в правой лобной доле (г=0,36, р=0,03) и перивентрикуляриой области около переднего рога справа (г=0.327, р=0.05), что позволяет высказать предположение о сложности удержания программы задания, связанной с имеющейся лобной дисфункцией. Корреляционная связь между количеством хаотических ответов и объемом демиелинизации в височных областях (г=0,339, р=0,040) наряду с корреляцией с наличием перивентрикулярных очагов около заднего рога справа (г=0,414, р=0,011), вероятно, может указывать на заинтересованность гипоталамической и амигдалярной областей, ответственных за кратковременную память и внимание, требующихся для успешного выполнения теста, и вне их, и особенно ярко это отмечалось в височных и лобных долях полушарий.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения ВПФ могут наблюдаться на разных стадиях заболевания вне зависимости от типа течения РС и активности патологического процесса.

2. Когнитивный дефицит при РС характеризуется нарушениями во всех сферах познавательской деятельности: нарушением скорости обработки информации и произвольного внимания, модапьно-неспецифическими расстройствами памяти ((зрительная, слухо-речевая, двигательная), нарушениями номинативной функции речи, мышления, исполнительных функций.

3. Характер и тяжесть когнитивного дефицита при РС может не всегда коррелировать с очаговым поражением, выявленным методом МРТ, даже в проекции нейропсихологически значимых областей головного мозга, что позволяет обсуждать

существование доморфологических и/или макроскопически не визуализируемых изменений в веществе головного мозга

4. Функциональной основой когнитивных нарушений у больных PC являются не только морфологически выявляемые очаговые демиелинизирующие и атрофические поражения, но макроскопически не распознаваемые, но клинически значимые нарушения внутри- и межполушарных связей, обеспечивающих познавательные функции, как в белом, так и в сером веществе мозга

5. Использование скринипговой шкалы MMSE позволяет обнаружить субклинические нарушения ВПФ, неосознаваемые и не оцениваемые как пациентами, так и наблюдающими врачами. Однако краткие скрининговые шкалы и количественные методы не отражают в полной мере характер и выраженность нарушения нейропсихологической функции, особенно на ранних стадиях заболевании.

6. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с PC являются одними из важных проявлений заболевания, возможно, оказывающими влияние на другие функции, в том числе, когнитивные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе высших психических функций при PC необходимо использовать стандартизованный набор тестов, позволяющих оценить качественные параметры когнитивных изменений.

2. При нейропсихологическом тестировании рекомендуется использовать тесты, позволяющие оценить следующие когнитивные паттерны: скорость сенсомоторных реакций и обработки данных, память, речевые функции, мышление и исполнительные (лобные) функции.

3. У пациентов с PC необходимо выявление депрессии и тревожных расстройств на ранних этапах заболевания, в том числе с помощью опросников и оценочных шкал

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННБ1Х ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лукьянова К.С., Шмидт Т.Е., Жученко Т.Д.. Прогностическое значение, дифференциальный диагноз и лечение ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе. -В сб.: «Вопросы диагностики и лечения демнелинизирующих заболеваний нервной системы». Материалы к республиканскому рабочему совещанию. Ступино, 1999. — стр. 91-98

2. Мешкова К.С., Дамулин И.В. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе: клинико-иатогенетические аспекты. - В сб.: «Рассеянный склероз: лечение и оздоровление». Материалы 9-го ежегодного Всероссийского общества рассеянного склероза. 25 - 29 мая 2000 г., Санкт-Петербург. - стр. 53-54

3. Охоцимская С.А., Жученко Т.Д., Мешкова К.С. Ретробульбарный неврит. - В монографии: «Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики». Под ред. И.А. Завалишина. В.И. Головкина. Москва. Изд-во "Детская книга". — 2000. - 639 с. - стр. 494-510

4. Яхио H.H., Дамулин H.A. Мешкова К.С., Орышпч H.A., Шашкова Е.А. Когнитивные и эмоциональные расстройства прн рассеянном склерозе у больной с гидроцефалией. - Неврологический журнал - 2003. - ЛЬ2. - стр. 30-35

5. Мешков К.С., Дамулин И.В. Нарушения памяти при рассеянном склерозе. -Журнал неврологии н пенхаитрин им. С.С. Корсакова - 2010. -№9. - стр. 8-13