Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные и аффективные нарушения у больных рассеянным склерозом

4843443

МОЛЧАНОВА ЖАННА ИВАНОВНА

КОГНИТИВНЫЕ И АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2" С г • ■">

I Г, по и и

Иркутск-2011

4843443

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Рейхерт Людмила Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна; доктор медицинских наук, профессор Окладников Владислав Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «" 1 г. в ^ часов на засе-

дании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», с авторефератом -на сайте института www.igiuv.ru

Автореферат разослан « » ¿¿XI- 6 201 Ох.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Рассеянный склероз (PC) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии центральной нервной системы и наиболее частая причина стойкой нетрудоспособности у молодых людей. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, улучшением качества диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости [Иерусалимский А.П., Малкова H.A., 2000; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Томпсон А.Д., 2001; Малко-ва H.A., 2005; Sadovnick A.D., Ebers G.С., 1993; Compston D.A.S., 1997].

На трудоспособность и качество жизни больных рассеянным склерозом, помимо двигательных, чувствительных, мозжечковых и других очаговых неврологических нарушений, существенно влияют изменения высших психических функций, на которые обращал внимание в своих лекциях еще Шарко (1875), и которые в некоторых случаях могут быть первым и/или доминирующим симптомом заболевания [Адарчева Л.С., 1987; Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И., 2000].

В отечественной литературе мало комплексных исследований, посвященных качественному и количественному нейропсихологическому анализу когнитивных расстройств. Не выработано единое мнение о факторах, влияющих на развитие когнитивной дисфункции при PC. Результаты исследований различных групп авторов, касающиеся когнитивного статуса больных рассеянным склерозом, весьма противоречивы. Во многом это объясняется большим разнообразием методик и тестов, которые применяются для оценки когнитивного дефицита, разницей в объеме клинических групп [Алексеева Т.Г., Енико-лопова Е.В., Садальская Е.В. и др., 2002; Тенина O.A., 2007; Трифонова О.В. и др. 2007, Peyser J.M., Rao S.M., LaRocca N.G., 1990; Rao S.M., Leo G.J., 1991]. Между тем, использование набора специальных тестов позволяет своевременно выявлять и оценивать изменения познавательной способности у больных PC.

Когнитивные расстройства во взаимосвязи с состоянием эмоциональной сферы представляют собой как медицинскую, так и социальную проблему, являясь одной из причин ограничения трудоспособности у больных PC [Мусина Н.Ф., 2009]. Исследование этих функций крайне важно для определения прогноза заболевания при PC [Трифонова О.В., 2006].

С появлением новых подходов в патогенетической терапии существенно улучшился прогноз при PC, который из тяжелого, во многом фатального, заболевания превратился в относительно курабельное [Бойко А.Н., 2004].

В большинстве стран мира создана система специализированной помощи больным PC. Функционируют центры, общества, школы для больных. Очень актуальной сегодня является организация в специализированных центрах PC школ для больных как варианта лечебно-реабилитационной программы [Малкова H.A., Иерусалимский А.П., 2006]. Таким образом, представляет несомненный интерес изучение клинических особенностей PC, в том числе высших психических функций и разработка на этой основе системы

мероприятий, направленных на оптимальную личностно-средовую адаптацию больного рассеянным склерозом.

В настоящее время известно, что патогенез PC складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций. В патохимическом комплексе центральное место отводится активации процессов перекисного окисления липидов и угнетению антиоксидантных систем [Одинак М.М., Бисага Г.Н., Калинина Н.М. и др., 2001; Щипицина H.A., 1998]. Открытие свойств оксида азота - нейротрансмиттера и нейротоксина - позволило предположить его роль в гибели олигодендроцитов при демиелинизирующем процессе [Таранова Н.П., КирчикО.С., 1985; Во L., Dawwson Т.М., Wesselingh S., 1994].

Несмотря на значимость когнитивных нарушений при рассеянном склерозе, они изучены недостаточно. Данные литературы не дают полного представления о том, какие факторы влияют на их развитие, в связи с чем очевидна необходимость всесторонней оценки нейропсихологических изменений. Выявление факторов риска развития когнитивных расстройств у больных рассеянным склерозом позволит своевременно проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

Цель исследования - изучить выраженность и структуру когнитивных и аффективных нарушений у больных рассеянным склерозом, в зависимости от варианта течения, степени инвалидизации, особенностей неврологического статуса, содержания нитритов в мембранах эритроцитов, а также разработать прогностическую модель и выявить факторы риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом. Задачи исследования:

1. Провести качественную и количественную оценку когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.

2. Исследовать связь когнитивных нарушений с типом течения PC, длительностью заболевания, степенью инвалидизации по шкале EDSS.

3. Проанализировать взаимосвязь депрессивных нарушений с вариантом течения PC, возрастом больных, с частотой обострений, клинической симптоматикой, степенью инвалидизации по шкале EDSS. Изучить взаимосвязь когнитивных и аффективных нарушений.

4. Провести клинико-нейровизуализационные сопоставления для уточнения роли морфологических изменений головного мозга в развитии когнитивных и аффективных нарушений при рассеянном склерозе.

5. Изучить у больных рассеянным склерозом взаимосвязь депрессивных нарушений с уровнем оксида азота в мембранах эритроцитов.

6. Разработать способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное нейропсихологическое исследование высших психических функций у больных рассеянным склерозом, на основании которого получены данные о факторах риска развития когнитивного дефицита. В работе установлена взаимосвязь между выраженностью когнитивных нарушений, изменениями в эмоционально-личностной сфере, вариантами течения рассеянного склероза, продолжительностью заболевания, локализацией очагов поражения по данным МРТ.

На основании сопоставления показателей клинического, нейропсихологиче-ского и нейровизуализационного исследований представлены уточняющие данные о механизмах развития симптомокомплекса дефицита когнитивных функций у больных рассеянным склерозом.

Новым является установление роли оксида азота в реализации эмоциональных нарушений при рассеянном склерозе. Выявлена взаимосвязь между уровнем оксида азота в эритроцитарных мембранах и выраженностью депрессивных расстройств.

Разработана прогностическая модель развития когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования являются доказательством важного значения исследования когнитивных функций для оценки выраженности неврологического дефицита при РС. Динамическое наблюдение, включающее в себя комплексную неврологическую и нейропсихологическую оценку состояния пациента, необходимо для анализа эффективности терапевтических мероприятий, а также может служить основой системы мероприятий, направленных на оптимальную лично-стно-средовую адаптацию больного РС.

Результаты исследования расширяют представления о патогенезе изменений в эмоционально-личностной сфере во взаимосвязи с уровнем оксида азота в мембранах эритроцитов больных РС. Полученные данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики депрессии и для контроля эффективности лечения.

Разработанная прогностическая модель развития когнитивных нарушений позволит предположить развитие вероятного когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом.

Выявленные когнитивные и психопатологические нарушения при РС могут быть использованы при разработке индивидуальных реабилитационных и адаптационных программ для этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения когнитивных функций являются значимой составляющей клинической картины рассеянного склероза и встречаются у 54,3 % пациентов с данной патологией.

2. Выраженность когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом нарастает по мере прогрессирования заболевания. Факторами риска развития когнитивных нарушений у больных РС являются возраст, уровень образования, тип течения, наличие депрессии, число обострений.

3. Депрессия установлена у 67,9 % больных рассеянным склерозом. Имеется прямая корреляционная связь между выраженностью депрессивных нарушений, степенью инвалидизации по шкале ЕОББ и степенью когнитивного дефицита.

4. Установлена взаимосвязь уровня оксида азота у больных рассеянным склерозом с изменениями в эмоционально-личностной сфере.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ЛПУ ХМАО-Югры, Окружного центра рассеянного склероза ХМАО-Югры. Материалы научно-

исследовательской работы используются для чтения лекций в ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» ХМАО-Югры, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Тюмень,

2007), V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень,

2008), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной, теоретической и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2008), XI региональной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2009), научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГЛПУТО «ОКБ восстановительного лечения» (Тюмень, 2009), Российском национальном конгрессе, посвященном 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками, содержит 4 клинических примера. Список литературы включает 140 отечественных и 176 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Материалы и методы исследования

В настоящей работе находился под наблюдением 81 больной (14 мужчин и 67 женщин) рассеянным склерозом. Клинические наблюдения проводили на базе неврологического отделения и консультативно-диагностической поликлиники Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, а также других лечебно-профилактических учреиедений ХМАО-Югры в период с 2006 по 2009 гг.

Специальные методы исследования проводили в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛа Тюменской государственной медицинской академии.

Диагноз устанавливался в соответствии с критериями Мак Дональда [Polman С.Н., Reingold S.C., Edan G. et al., 2005].

Средний возраст обследованных больных PC составил 41,1 ± 1,0 год. Группу сравнения составили 20 здоровых человек (13 женщин и 7 мужчин), средний возраст которых составил 37,2 ± 1,7 лет.

Всем пациентам проводили рутинное клиническое неврологическое обследование с последующей оценкой симптоматики по двойной оценочной системе Kurtzke, включающей оценку по шкале функциональных систем и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS). В первую входят восемь функ-

циональных систем: пирамидная, мозжечковая, стволовая, чувствительная, зрительная, расстройство функции тазовых органов, психическая (церебральная) и другие функции. Вторая шкала - шкала интегративной оценки ин-валидизации, тесно связанная с оценкой функциональных систем. Всем больным, включенным в исследование, установлен диагноз достоверного РС с подтверждением данными МРТ.

В соответствии с целями и задачами исследования пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от следующих признаков:

• тип течения патологического процесса;

• стадия заболевания;

• длительность заболевания;

• степень неврологического дефицита;

• скорость прогрессирования;

• частота обострений.

Всем обследованным больным РС проведено нейропсихологическое исследование с помощью методов, позволяющих объективизировать состояние когнитивных функций, уровня депрессии (табл. 1).

Таблица 1

Использованные в работе нейропсихологические тесты и основные функции, которые с их помощью могут быть исследованы

Название теста Применение

Шкала депрессии Гамильтона [Hamilton М„ 1967] Оценка тяжести депрессии

Скрининг-тест MMSE (Mini Mental State Examination) [Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975] Оценка ориентировки во времени и пространстве, внимания, кратковременной и долговременной памяти, речи, оптико-пространственных функций, письма, способности следовать устной и письменной инструкции

Батарея тестов для оценки лобной дисфункции [Dubois В. et al., 1999] Оценка уровня обобщения, беглости речи, способности к простой и сложной реакции выбора

Тест пяти слов [Захаров В.В., Яхно H.H., 2004] Исследование непосредственного и отсроченного воспроизведения, объема активного внимания

Тест рисования часов (Clock Drawing Test) [Захаров В.В., Яхно H.H., 2004] Оценка зрительно-пространственных нарушений

Оценка беглости речи [Захаров В.В., Яхно H.H., 2004] Выявление лобной дисфункции. Оценка беглости речи, состояния семантической памяти

Тест обратного счета [Захаров В.В., Яхно H.H., 2004] Оценка внимания, кратковременной памяти

Батарея тестов на зрительную и слухоречевую память [Захаров В.В., Яхно H.H., 2004] Оценка зрительной и слухоречевой памяти, оценка ориентировки во времени и пространстве

Всем больным рассеянным склерозом проведена МРТ головного (при необходимости и спинного) мозга на аппарате «Gyroscan Intera Т15» (производство фирмы «Philips») с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Контрольной группе также выполнена МРТ головного мозга.

Биохимические исследования проводились следующим образом: эритроциты получали из крови локтевой вены, в качестве стабилизатора использовали гепарин (25 ЕД на 1 мл крови). Посуда для отбора и обработки крови была дважды силиконирована. Мембранный комплекс (тени эритроцитов) получали методом осмотического гемолиза. Было проведено изучение содержания нитритов в мембранах эритроцитов. Для определения нитритов использована классическая реакция Грисса. Содержание нитритов в мембранах эритроцитов исследовано у 40 больных PC однократно.

Результаты всех исследований заносили в индивидуальную формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергали статистической обработке с использованием пакета программ «Excel» и «Statistica for Windows ver. 6.0». В работе были использованы методы первичного статистического анализа (описательная статистика). Большинство итоговых значений приведено в форме М ±т (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Для анализа значимых отличий между двумя выборками использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Уитни-Манна с целью нивелирования погрешностей при отсутствии нормального распределения изучаемых параметров. Различия считали достоверными при значениях р < 0,05. Оценка значимости различия частот наблюдения в группах проводилась по точному критерию Фишера. Для анализа связи между различными численными признаками использовали корреляционный анализ. Количественные показатели исследования легли в основу построения диаграмм и таблиц.

Для построения математической модели прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом применяли линейный дискриминантный анализ. В модель включались факторы, для которых уровень значимости по F-критерию р á 0,05. Статистические расчеты производились совместно с кафедрой информатики и компьютерных технологий ИГИУВа (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАЕН Михалевич И.М.).

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Количественная и качественная оценка когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом по сравнению с контрольной группой

Результаты проведенного исследования показали, что нарушения когнитивных функций являются значимой составляющей клинической картины PC. Данные нарушения в нашей выборке больных PC были обнаружены в 54,3 % случаев. Когнитивные расстройства по частоте выявления уступали двигательным нарушениям (81,5 %), мозжечковой атаксии (87,7 %), были сопоставимы с частотой выявления патологических стопных знаков (61,7 %), головокружения (56,8 %), чувствительных нарушений (54,3 %). Когнитивные расстройства превышали частоту таких проявлений, как патологические кистевые знаки (27,1 %),

тремор (28,4 %), ретробульбарный неврит в анамнезе (24,7 %) и встречались намного чаще, чем диплопия, дизартрия (14,8 %) и дисфагия (11,1 %).

Общая тяжесть когнитивных нарушений оценивалась по показателям скринингового нейропсихологического теста - краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). В обследованной нами группе больных PC установлены i четыре варианта состояния когнитивных функций: норма (45,7 %), умеренные когнитивные нарушения (34,6 %), деменция легкой степени (18,5 %), деменция умеренной степени (1,2 %). Наличие деменции тяжелой степени в обследованной когорте больных PC нами не установлено (рис. 1).

Нами установлено, что во всех группах больных PC статистически достоверно меньше больных без когнитивных нарушений по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). |

Количество больных без когнитивных нарушений достоверно ниже в группе пациентов с ВПРС, по сравнению с пациентами с РРС (р < 0,05). Умеренные когнитивные нарушения представлены во всех группах больных PC и статистически достоверных различий не имеют. Количество больных с легкой деменцией достоверно выше в группе больных ВПРС, по сравнению с больными РРС, достоверность различий р < 0,05. Деменция умеренной степени установлена нами лишь в группе больных ППРС. Установлены достоверные различия в общем балле по шкале MMSE между больными PC и контрольной группой р < 0,05, а также между группами РРС и ВПРС (р = 0,001).

ППРС ВПРС РРС КОНТРОЛЬ

Тип течения PC

Рис. 1. Показатели MMSE в различных клинических группах: * р < 0,05 достоверность статистических различий между ВПРС И РРС; ** р < 0,05 достоверность статистических различий между больными PC и контрольной группой.

Установленная достоверность статистических различий в общем балле по результатам оценочной шкалы MMSE между больными ВПРС и РРС (р = 0,001) подтверждает то, что прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием выраженности когнитивных расстройств. Данные других исследователей также показывают более высокую частоту когнитивных нарушений при вторично-прогредиентном, по сравнению с ремиттирующим течением заболевания [Тенина O.A., 2007; Мусина Н.Ф., 2009; Grossman M. et al., 1994].

По результатам оценочной шкалы MMSE установлено достоверное снижение таких когнитивных функций, как ориентация, память, внимание, счет, речь (называние, повторение, способность следовать устной и письменной инструкции, письменная речь), конструктивный праксис в группе больных PC по сравнению с контрольной группой (р s 0,05), кроме непосредственного запоминания, где различий не выявлено. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [Алексеева Т.Г. и др., 2000, 2004; Мусина Н.Ф., 2009; Bargert В. et al., 2002; Benedict R.H. et al., 2004].

Выявленная достоверность статистических различий по результатам шкалы MMSE между больными PC и контрольной группой подтверждает клинически значимое нарушение когнитивных функций у больных PC и подтверждает обоснованность применения данного скрининг-теста для диагностики когнитивных функций у больных PC, на что указывают данные других исследователей [Алифирова В.М., Орлова Ю.Ю., Мусина Н.Ф., 2008; Мусина Н.Ф., 2009].

На фоне общего ухудшения нейрокогнитивной функции при PC выявлена лобная дисфункция (74,1 %), которая выражалась в нарушении исполнительных функций - планирования, переключения, обобщения. Частота встречаемости лобной дисфункции в когорте больных, исследованных нами и проживающих на территории ХМАО-Югры, больше по сравнению с аналогичными исследованиями, проведенными в других регионах - 28,5 % [Мусина Н.Ф., 2009]. В обследованной нами группе больных PC установлены четыре варианта степени лобной дисфункции: норма (25,9 %), умеренная лобная дисфункция (25,9 %), выраженная лобная дисфункция (29,7 %), деменция лобного типа (18,5 %).

Нами установлено (рис. 2), что во всех группах больных PC статистически достоверно меньше больных без проявлений лобной дисфункции по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Процент пациентов с нормативными показателями по данным батареи тестов на лобную дисфункцию достоверно ниже при ВПРС по сравнению с больными PPC (р s 0,05). Выраженная степень лобной дисфункции достоверно чаще встречается у больных ВПРС по сравнению с больными PPC (р s 0,05).

Выявленная закономерность подтверждает то, что прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием выраженности общей нейрокогнитивной дисфункции, в том числе лобной.

Больший процент выявленной лобной дисфункции (74,1 %), по сравнению с когнитивными нарушениями по оценочной шкале MMSE (54,3 %), может свидетельствовать о преимущественном поражении лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004].

По результатам батареи тестов для оценки лобной дисфункции установлено достоверное снижение таких когнитивных функций, как способность к обобщению (концептуализации), беглость речи (фонетические ассоциации), динамический праксис, простая и усложненная реакция выбора в группе больных PC по сравнению с контрольной группой (р s 0,05). Полученные данные согласуются с данными других исследователей [Алексеева Т.Г. и др., 2000, 2004;

Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2003; Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Зайцев К.А., Бойко А.Н., 2009; Мусина Н.Ф., 2009; Bargert В. et al., 2002; Benedict R.H. et al., 2004].

Лобная

дисфункция,

баллы

47.9~

Тип течения PC

Рис. 2. Показатели лобной дисфункции в различных клинических группах: * р = 0,002 - достоверность статистических различий между РРС и ВПРС, р S 0,05; ** р = 0,034 - достоверность статистических различий между РРС и ППРС, р S 0,05;

*** р < 0,005 - достоверность статистических различий между больными PC и контрольной группой, р < 0,05.

При анализе выраженности мнестических нарушений в группе больных PC и в контрольной группе на основании теста пяти слов (слухоречевая память) выявлено достоверное сужение объема непосредственного запоминания у больных PC по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), а также повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение. Так, нарушение отсроченного воспроизведения по данным теста на запоминание 5 слов выявилось у 58,0 % больных PC, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05).

При сопоставлении результатов теста «пяти слов» нами установлено, что достоверных различий у больных с различными типами течения PC не выявлено. Полученные нами результаты согласуются с мнением ряда исследователей [Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И., 2000, Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Г., 2004, Столяров Б.А., Осетров С.П., 2002; Шмид Т.Е., 2005; Bargert В., Camplair P., Bourdette D., 2002] и указывают на то, что наиболее часто при PC встречаются нарушение кратковременной и отсроченной памяти, особенно процессов воспроизведения.

Оптико-пространственные нарушения, выявленные на основании использования теста рисования часов, установлены нами в группе больных PC в 59,3 % наблюдений. Установлены достоверные различия в общем балле по тесту рисования часов между больными PC и контрольной группой (р = 0,00001). Оптико-пространственные нарушения статистически достоверно более выражены в группе больных ППРС по сравнению с больными РРС (р = 0,04) (рис. 3).

Снижение беглости речи и состояния семантической памяти у пациентов с PC при назывании слов одной семантической категории выявлено нами в 51,8 % исследований.

В проведенном исследовании мы определили достоверное и выраженное снижение беглости речи и состояния семантической памяти у пациентов с РС при назывании слов одной семантической категории по сравнению с контрольной группой (р < 0,01).

Тест

рисования часов, баллы

ППРС ВПРС РРС КОНТРОЛЬ

Тип течения PC

Рис. 3. Показатели теста рисования часов в различных клинических группах: * достоверность статистических различий между РРС и ППРС, р < 0,05; ** достоверность статистических различий между группой больных PC и контрольной группой, р S 0,05.

Снижение объема внимания, оперативной памяти по результатам теста обратного счета выявлено у 75,3 % больных PC. Установлены достоверные различия в общем балле по результатам теста обратного счета между больными PC и контрольной группой (р = 0,005). Нарушения оперативной памяти в большей степени выражены в группе больных ВПРС по сравнению с группой больных РРС (р = 0,005). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей [Алексеева Т.Г., 2004; Трифонова О.В., 2007; Мусина Н.Ф., 2009].

По результатам батареи тестов на зрительную и слухоречевую память нами установлено достоверное снижение показателей в группе больных PC по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). При этом установлены достоверно более высокие показатели по результатам батареи тестов на зрительную и слухоречевую память у больных РРС по сравнению с ВПРС и ППРС (р < 0,05) (рис. 4).

Данные других исследователей также показывают более высокую частоту мнестических нарушений при вторично-прогредиентном, по сравнению с ремитирующим, течением заболевания [Тенина O.A., 2007; Мусина Н.Ф., 2009; Grossman M. et al., 1994].

Нарушение памяти носит модально-неспецифический характер и проявляется в расстройстве слухоречевой (запоминание нового материала с использованием словесных обозначений) и зрительной памяти (запоминание рисунков, написанных слов), что согласуется с данными других исследователей [Алексеева Т.Г., 2004; Трифонова О.В., 2007; Мусина Н.Ф., 2009].

В целом, исследование показало, что у пациентов с PC результаты широкого диапазона нейрокогнитивных тестов с высокой степенью достоверности были ниже, чем в группе сравнения здоровых лиц.

20

Тест на зрительную 13 и слухоречевую память, баллы 10

5

0

Рис. 4. Показатели теста на зрительную и слухоречевую память

в различных клинических группах: * достоверность статистических различий между РРС и ВПРС, р = 0,005; ** достоверность статистических различий между РРС и ППРС, р = 0,02; *** достоверность статистических различий между группой больных PC и контрольной группой, р = 0,001.

2.2. Сопоставление результатов исследования когнитивного статуса при разных типах течения рассеянного склероза

Анализ данных, полученных при исследовании когнитивного статуса у больных с разными типами течения РС, позволил выявить определенные закономерности. Прежде всего, сравнительная оценка количественных показателей большинства нейропсихологических тестов между подгруппами больных ремиттирующим и прогредиентным РС показала достоверные различия между ними.

Когнитивные функции больных ремиттирующим типом течения РС были существенно выше, чем при прогрессирующем. Анализ результатов нейроп-сихологического тестирования также выявил ряд отличий в структуре когнитивных нарушений при ремиттирующем и прогредиентном рассеянном склерозе.

При ВПРС наиболее грубо нарушались такие функции, как ориентация, память, внимание, счет, речь (называние, повторение, способность следовать устной и письменной инструкции, письменная речь), конструктивный праксис (по результатам шкалы ММБЕ), способность к обобщению (концептуализации), беглость речи (фонетические ассоциации), динамический праксис, простая и усложненная реакция выбора (по результатам батареи тестов для оценки лобной дисфункции), внимание, оперативная память (по результатам теста обратного счета), зрительная и слухоречевая память (по результатам батареи тестов на зрительную и слухоречевую память).

Характерным для ППРС являлись нарушение таких функций, как способность к обобщению (концептуализации), беглость речи (фонетические ассоциации), динамический праксис, простая и усложненная реакция выбора

'PC ВПРС ППРС КОНТРОЛЬ

Тип течения PC

(по результатам батареи тестов для оценки лобной дисфункции), зрительная и слухоречевая память (по результатам батареи тестов на зрительную и слухоречевую память), оптико-пространственные нарушения (выявленные в тесте рисования часов).

Характерным для РРС являлось более мягкое снижение скорости обработки информации, памяти, активного внимания, речи.

Несвойственными в целом для больных PC были нарушение способности к непосредственному воспроизведению, а для больных с РРС и ВПРС не выявлено нарушений в тесте на беглость речи (семантическую речевую активность).

Таким образом, рассеянный склероз сопровождается когнитивными нарушениями, выраженность которых нарастает одновременно с прогрессирова-нием заболевания.

2.3. Сопоставление результатов клинического обследования

с данными исследования когнитивного статуса больных PC

Проведенный корреляционный анализ выявил некоторые закономерности при сопоставлении результатов клинического обследования с результатами нейропсихологического тестирования больных PC.

Корреляционный математический анализ позволил установить отрицательную корреляционную зависимость между показателями когнитивной дисфункции (по шкале MMSE) и степенью инвалидизации по шкале EDSS (г = -0,44, р ^ 0,001), между показателями лобной дисфункции и степенью инвалидизации по шкале EDSS (г = -0,49, р ^ 0,001), показателями батареи тестов на зрительную и слухоречевую память и степенью инвалидизации по шкале EDSS (г = -0,54, р< 0,001).

Нами установлено, что тяжесть когнитивных нарушений усугубляется при прогрессировании заболевания и достижении более высокого балла инвалидизации по шкале Куртцке.

Данный анализ позволил также установить отрицательную корреляционную зависимость между длительностью заболевания и показателями лобной дисфункции (г = -0,40, р ^ 0,05), между длительностью заболевания и показателями батареи тестов на зрительную и слухоречевую память (г = -0,40, р ^ 0,05), что позволяет сделать вывод о том, что большая продолжительность заболевания сопряжена с нарастанием когнитивного дефицита.

Мы исследовали корреляционную зависимость результатов нейропсихологического тестирования между собой. Установление высокодостоверных положительных корреляционных связей между исследованными параметрами (степень лобной дисфункции, количественная оценка по шкале MMSE, показатели батареи тестов на зрительную и слухоречевую память) позволяют нам утверждать, что краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) является интегральной количественной оценкой общего когнитивного дефекта у больных PC, в том числе лобной дисфункции.

Показатели батареи тестов на зрительную и слухоречевую память только дополняют общую картину нейропсихологических нарушений.

2.4. Сопоставление результатов нейропсихологического тестирования (шкала депрессии Гамильтона) при разных типах течения PC

При обследовании больных PC с помощью шкалы депрессии Гамильтона нами установлены депрессивные нарушения у 67,9 % обследованных. Наибольшее число депрессивных нарушений выявлено у больных ВПРС (82,8 %). В структуре депрессивных нарушений у больных PC преобладает легкая депрессия (ВПРС - 69,0 %; РРС - 52,5 %; ППРС - 50 %). Наибольшее число случаев умеренной депрессии выявлено при прогредиентном течении PC: ППРС - 12,5 % и ВПРС - 13,8 %.

Наличие депрессии, выявленной с помощью шкалы Гамильтона, достоверно больше в группе больных рассеянным склерозом по сравнению с контрольной группой (р < 0,001), а также достоверно больше в группе ВПРС по сравнению с группой РРС (р = 0,008). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели степени депрессии по шкале Гамильтона в группе больных РС

и контрольной группе

Степень депрессии РРС П = 44 ВПРС п = 29 ППРС п = 8 Всего п = 81 Контрольная фуппа п = 20

п % п % п % п % п %

Легкая (7-16 баллов) 23 52,5 20 69,0 4 50 47 58,0 1 5

Умеренная (17-27 баллов) 2 4,5 4 13,8 1 12,5 7 8,7 -

Тяжелая (более 27 баллов) 1 2,3 - - - - 1 1,3 - -

Всего с депрессией 26 59,1 24 82,8" 5 62,5 55 67,9 1 5

Без депрессии (от 0 до 6 баллов) 18 40,9 5 17,2 3 37,5 26 32,1 19 95

Среднее значение 8,5 ±0,9 10,6 ±0,8" 9,4 ± 1,8 9,3 ±0,6" 2,3 ±0,4

Примечание: * достоверность статистических различий между больными PC и контрольной группой, р < 0,001 ; ** достоверность статистических различий между больными РРС и ВПРС, р < 0,05.

Установленная закономерность может свидетельствовать о том, что депрессия является характерным психопатологическим расстройством при PC, а переход PC в прогредиентную форму ассоциирован с более выраженной степенью депрессии, что согласуется с литературными данными [Шмидт Т.Е., Ях-но H.H., 2003; Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т., 2004; Малкова H.A., Иерусалимский А.П., 2006; Тенина O.A., 2007].

Проанализировав связь частоты обострений с выраженностью депрессивных нарушений, нами установлены статистически достоверные различия

показателей (по шкале депрессии Гамильтона) между группами больных, у которых констатировано 1 обострение, и у которых более 5-ти обострений (р = 0,046). Установленная закономерность согласуется с мнением ряда авторов, что выраженность депрессивных симптомов усугубляется при активном течении PC [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др., 2007; Sa-dovnick A.D., Ebers G.C., Wilson R.W. et al.,1992; Chwastial L. et al., 2002]. Нами установлено усугубляющее влияние тазовых нарушений и нарушений чувствительности на выраженность депрессии (р = 0,005 и р = 0,007 соответственно).

Проведенный корреляционный математический анализ позволил установить положительную корреляционную зависимость между степенью депрессии и степенью инвалидизации по шкале EDSS (г = 0,42, р < 0,001). Данное положение свидетельствует о том, что выраженность депрессии нарастает по мере нарастания степени инвалидизации, что согласуется с литературными данными [Малкова H.A., Иерусалимский А.П., 2006; Mendez M.F. et al., 2003].

2.5. Сопоставление результатов исследования когнитивного статуса и результатов нейропсихологического тестирования (шкала депрессии Гамильтона) у больных PC

Проведенный корреляционный математический анализ (рис. 5) позволил установить отрицательную корреляционную зависимость между степенью депрессии по шкале Гамильтона и количественной оценкой по шкале MMSE (г = - 0,43, р< 0,001).

1210

8.

Шкала депрессии Гамильтона, § баллы

4 2 О

Норма Преддеменция Легкая

Шкала ММБЕ, баллы

Рис. 5. Зависимость степени депрессии от количественной оценки по шкале ММЭЕ: * достоверность статистических различий между больными без когнитивных нарушений и больными с преддеменцией, р < 0,05; ** достоверность статистических различий между больными без когнитивных нарушений и больными с легкой деменцией, р < 0,05.

На основании проведенного корреляционного математического анализа выявлена также отрицательная корреляционная связь (рис. 6) между степенью депрессии и показателем лобной дисфункции (г = -0,41, р < 0,001). Установлено, что наличие выраженной лобной дисфункции и деменции лобного типа по сравнению с нормальными показателями усугубляет степень депрессии (р < 0,05).

14 12 10

Шкала депрессии д

Гамильтона,

баллы

4 2 0

Норма Умеренная Выраженная Деменция

лобного типа

Степень лобной дисфункции

Рис. 6. Зависимость степени депрессии от лобной дисфункции: * р = 0,013 - достоверность статистических различий между группой больных РС

без лобной дисфункции и выраженной лобной дисфункцией, р < 0,05; ** р = 0,004 - достоверность статистических различий между группой больных РС без лобной дисфункции и деменцией лобного типа, р < 0,05,

2.6. Сопоставление результатов исследования когнитивного статуса (шкала ММБЕ) и результатов нейропсихологического

тестирования (шкала депрессии Гамильтона) в зависимости от локализации очагов демиелинизации

Анализ выраженности степени КН по шкале ММЭЕ в зависимости от локализации очагов поражения при РС позволил установить, что наибольшее число пациентов без КН представлено в группе больных с очагами поражения в спинном мозге (61,8 %, р<0,05) и в области ствола мозга (59,0 %, р<0,05). В группе больных РС с выявленными очагами в стволе головного мозга пациентов с преддементными КН статистически достоверно меньше, чем в любой другой их анализируемых групп (23,1 %, р<0,05).

При сопоставлении данных нейровизуализации и степени выраженности депрессии по шкале Гамильтона удалось установить, ито наибольшее число пациентов без депрессивных нарушений представлено в группе больных с очагами поражения в спинном мозге (57,1 %, р<0,05) и в области мозолистого тела (42,9%, р<0,05).

В группе больных РС с выявленными очагами с спинном мозге пациентов с депрессивными нарушениями незначительной выраженности статистически достоверно меньше, чем в любой другой их анализируемых групп (33,3 %, р<0,05).

Депрессивные нарушения умеренной выраженности ассоциированы с локализацией очагов поражения в области полуовального центра (19,2 % , р<0,05), наличием сливных очагов (30,8 %, р^0,05) и очагов в области мозжечка (22,2 %, р<0,05).

2.7. Сопоставление результатов клинического обследования с данными исследования содержания нитритов в эритроцитах

больных PC

При исследовании уровня оксида азота у больных PC и здоровых добровольцев нами выявлено достоверное повышение данного показателя у больных (табл. 3).

Таблица 3

Показатели уровня нитритов в эритроцитах здоровых и больных PC (M±m)

Анализируемый показатель Величины анализи руемых показателей

У здоровых, п = 20 У больных PC, п = 20

Нитриты, нмоль/мл 6,6 ±0,9 8,2 ±0,1*

Примечание: * достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных (р 5 0,05).

После проведения психометрических тестов мы разделили больных на две группы: 1 - группа больных с депрессивными нарушениями и 2 - группа больных без депрессивных нарушений и сравнили показатели уровня нитритов (табл. 4).

Таблица 4

Показатели уровня нитритов в эритроцитах больных PC в зависимости от депрессивных нарушений (М±т)

Анализируемый показатель Величины анализируемых показателей

У здоровых, п =20 У больных с депрессивными нарушениями, п = 10 У больных, без депрессивных нарушений, п =' 10

Нитриты, нмоль/мл 6,6 ±0,9 8,9 ±0,2* 7,4 ±0,1**

Примечание: * достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных (р < 0,05 - при сравнении больных с депрессией со здоровьши);

** достоверность статистических различий между показателями у больных с депрессивными нарушениями и у больных без депрессивных нарушений (р < 0,001).

Установлено, что количество нитритов в мембранах эритроцитов взаимосвязано с выраженностью депрессивных расстройств - чем выше уровень оксида азота, тем более выражена депрессия, что подтверждено результатами проведенного корреляционного математического анализа (г = 0,66, р<0,05).

Таким образом, проведенные в настоящей работе клинические, психологические и биохимические исследования выявили новые звенья патогенеза рассеянного склероза, а также позволили провести новые параллели между биохимическими изменениями, когнитивными нарушениями и эмоционально-личностными расстройствами у больных РС.

2.8. Частота основных факторов риска и прогнозирование развития когнитивных нарушений у больных РС

С целью профилактики и своевременной коррекции КН у пациентов с РС был разработан способ прогнозирования развития познавательных расстройств у данных больных. Нами было изучено влияние ряда факторов на развитие КН у больных РС. Мы проанализировали такие факторы, как пол, возраст, уровень образования, тип течения и стадия заболевания, возраст начала заболевания, длительность заболевания, длительность первой ремиссии, травмы головы в анамнезе, наличие депрессии, число обострений.

На основании проведенного дискриминантного анализа была определена прогностическая ценность факторов развития когнитивных нарушений у больных РС (табл. 5). Оценка информативности признаков оценивалась по Я-критерию Фишера с уровнем значимости р 2 0,05.

Таблица 5

Набор факторов для прогнозирования КН у больных РС

№ Фактор Нормализованные коэффициенты (ai) K1j K2j Р

1. Возраст 1 - 39 лет и младше (-1,14) 2 - 40 лет и старше (0,87) 0,58 -0,40 0,006

2. Образование 1 - высшее (-1,58) 2 - среднее и среднеспециальное (0,63) 0,52 -0,35 0,009

3. Течение 1 - РРС (-0,83) 2-ВПРС (0,66) 3-ППРС (2,15) 0,74 -0,51 0,002

4. Депрессия 1 - есть (0,68) 0 - нет (-1,45) 0,72 -0,49 0,0003

5. Число обострений на момент первого осмотра 1 - от 2 до 4 (-0,79) 2 - 5 и более (0,46) 3- 1 обострение (1,72) -0,33 0,23 0,048

Прогностически значимыми ФР развития КН у больных РС, по нашим данным, были возраст 40 лет и старше, отсутствие высшего образования (среднее и средне-специальное образование), прогредиентное течение заболевания, наличие депрессии, стадия обострения, число обострений более 5. На основании дискриминантного анализа построена система из двух уравнений (Р1 и Р2), характеризующих дискриминантные функции для двух групп: Р1 - для группы лиц с баллом по шкале ММБЕ 0-27 баллов, что соответствует умеренным и тяжелым КН и Р2 - для группы лиц с баллом по шкале ММБЕ выше 27 баллов, что соответствует нормальной когнитивной функции. Точность прогноза когнитивных нарушений при РС составила 79,0 %.

Таким образом, разработанная система индивидуального прогнозирования развития КН у пациентов с РС, основанная на дискриминантном анализе ФР и данных дополнительных методов обследования, позволит повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий у этих больных за

счет выделения из популяции больных группы «угрожаемых лиц» и индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий.

2.9. Исследование когнитивных функций у больных PC на фоне патогенетической терапии копаксоном

На основании двухлетних наблюдений 46 пациентов ремиттирующей формой PC, 23 из которых получали копаксон в комплексе лечебных мероприятий, мы можем утверждать, что данный препарат эффективен в отношении основных характеристик PC: частоты и выраженности обострений, нарастания инвалидизации. Степень когнитивных нарушений у больных РРС, получавших модифицирующую терапию копаксоном, не увеличилась. Представленные данные свидетельствуют о том, что хотя по результатам нейроп-сихологического тестирования достоверные различия на фоне иммуномоду-лирующей терапии копаксоном не установлены, при детальном анализе данной группы можно сделать вывод, что длительная модифицирующая терапия способствует замедлению нарастания имеющегося когнитивного дефицита.

ВЫВОДЫ

1. У больных рассеянным склерозом выявлены значимые когнитивные нарушения, степень которых зависит от типа течения, длительности заболевания. Когнитивные нарушения выявлены у 54,3% больных PC, при этом в 63,6 % наблюдений установлены признаки умеренных когнитивных нарушений, в 34,1% наблюдений установлена деменция легкой степени, в 2,3% наблюдений - деменция умеренной степени тяжести.

2. Прогредиентный тип течения PC (ВПРС и ППРС) характеризуется достоверно более выраженными показателями когнитивных нарушений по сравнению с РРС. Тяжесть когнитивных нарушений имеет отрицательную корреляционную зависимость со степенью инвалидизации по шкале EDSS.

3. Депрессивные нарушения установлены у 67,9 % больных PC, что с высокой степенью статистической достоверности превосходит частоту депрессивных нарушений в контрольной группе (р<0,001). Наибольшее число депрессивных нарушений установлено в группе больных ВПРС (82,8 %). Имеется средняя положительная корреляционная связь между тяжестью когнитивного дефицита и выраженностью депрессии у больных PC.

4. При сопоставлении данных нейровизуализации и степени выраженности когнитивных и психопатологических нарушений по шкале MMSE и шкале Гамильтона, удалось установить, что наибольшее число пациентов без когнитивных и депрессивных нарушений представлено в группе больных с очагами поражения в спинном мозге, в области ствола мозга и в области мозолистого тела.

5. Установлено, что увеличение содержания оксида азота в эритроци-тарных мембранах у больных рассеянным склерозом сопряжено с нарастанием выраженности депрессивных нарушений.

6. Разработанный на основе дискриминантного анализа факторов риска способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных рассе-

янным склерозом, позволяет с точностью 79,0 % выявлять пациентов, которым угрожает формирование когнитивного дефекта и назначать им своевременные лечебные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использованные в работе нейропсихологические тесты (и в первую очередь батарея тестов на лобную дисфункцию, как наиболее чувствительная) могут быть рекомендованы к применению для обследования больных PC с целью раннего выявления КН, своевременного назначения лечения.

2. У больных PC с наличием депрессивных нарушений проводить исследование когнитивных функций с целью своевременного нивелирования их взаимоотягощающего влияния путем назначения адекватной медикаментозной терапии.

3. Определение уровня нитритов в мембранах эритроцитов больных PC может быть рекомендовано в качестве дополнительного критерия диагностики депрессии и для контроля эффективности лечения.

4. Для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных PC разработан и рекомендован к использованию способ прогнозирования когнитивных расстройств.

5. Результаты комплексного клинического и нейропсихологического исследования больных PC легли в основу «Окружной программы оказания помощи больным PC ХМАО-Югры на 2007-2012 гг.».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова A.A., Рейхерт Л.И., Молчанова Ж.И. и др. Динамика активности мембрано-дестабилизирующих процессов и состояния антиоксидантной защиты в эритроцитах больных рассеянным склерозом при различных типах течения заболевания // Науч. вестн. Ханты-Мансийского гос. мед. ин-та. 2007. №2. С. 67-69.

2. Кичерова O.A., Рейхерт Л.И., Молчанова Ж.И. и др. Опыт применения копаксона при ремиттирующей форме рассеянного склероза // Актуал. вопр. диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: материалы V терапевт, форума Тюмень, 2008. С. 38.

3. Тупиленко О.П., Соколова A.A., Молчанова Ж.И. и др. Влияние бетафе-рона на клинические проявления заболевания у больных ремитирующей, вто-рично-прогредиентной формой рассеянного склероза // 75 лет Окружной клинической больнице: сб. науч. тр. Ханты-Мансийск, 2008. С. 258-260.

4. Молчанова Ж.И., Соколова A.A., Кичерова O.A. и др. Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом в популяции больных ХМАО // Актуал. вопр. диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: материалы V терапевт, форума. Тюмень, 2008. С. 58-59.

5. Рейхерт Л.И., Кичерова O.A., Молчанова Ж.И. и др. Влияние копаксона на механизмы окислительного стресса при рассеянном склерозе // Бюл. сиб. медицины. Томск, 2009. Т. 8, №1 (2), тематич. вып. С. 64-68.

6. Кияшко И.А., Молчанова Ж.И. Особенности депрессивных нарушений при рассеянном склерозе в популяции больных ХМАО-Югры // Актуал. пробл.

теоретич., эксперим. и клин, медицины: сб. докл. XI регион, конф. молод, ученых, специалистов и студентов. Ханты-Мансийск, 2009. С. 66-68.

7. Соколова A.A., Анищенко Л.И., Молчанова Ж.И. и др. Региональные особенности клинических проявлений рассеянного склероза в ХМАО-Югра // Мед. наука и образование Урала. Тюмень, 2009. №2. С. 26-27.

8. Молчанова Ж.И., Соколова A.A., Кичерова O.A. Депрессивные нарушения при рассеянном склерозе в популяции больных, проживающих в ХМАО-Югра // Мед. наука и образование Урала. Тюмень, 2009. №2. С.24-25.

9. Позняк О.М., Соколова A.A., Молчанова Ж.И. и др. Вызванные потенциалы в диагностике рассеянного склероза // Мед. наука и образование Урала. Тюмень, 2009. №2. С. 28-29.

10. Молчанова Ж.И., Соколова A.A. Взаимосвязь депрессивных и когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом ХМАО-Югры II Науч. вестн. Ханты-Мансийского гос. мед. ин-та, 2009. №3-4. С. 22-27.

11. Молчанова Ж.И. Особенности когнитивного и неврологического статуса больных рассеянным склерозом в ХМАО-Югре // Науч. вестн. Ханты-Мансийского гос. мед. ин-та, 2009. № 3-4. С. 15-21.

12. Соколова A.A., Анищенко Л.И., Молчанова Ж.И. и др. Факторы риска и особенности клинического течения рассеянного склероза в популяции больных ХМАО-Югры // Науч. вестн. Ханты-Мансийского гос. мед. ин-та, 2009. № 3-4. С. 64-66.

13. Позняк О.М., Соколова A.A., Молчанова Ж.И. и др. Взаимосвязь вызванных потенциалов с характером течения рассеянного склероза // Науч. вестн. Ханты-Мансийского гос. мед. ин-та, 2009. № 3-4. С. 43-45.

14. Рейхерт Л.И., Кичерова O.A., Молчанова Ж.И. и др. Механизм нейро-протекторного действия глатирамера ацетат при рассеянном склерозе // Человек и лекарство. Урал-2010: материалы Рос. национ. конгр. Тюмень, 2010. С. 4749.

15. Кичерова O.A., Рейхерт Л.И., Молчанова Ж.И. и др. Копаксон и мем-брано-дестабилизирующие процессы при ремиттирующем рассеянном склерозе II Человек и лекарство. Урал-2010: материалы Рос. национ. конгр. Тюмень, 2010. С. 91-92.

16. Рейхерт Л.И., Кичерова O.A., Молчанова Ж.И. и др. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности копаксона при ремиттирующем рассеянном склерозе И Человек и лекарство. Урал-2010: материалы Рос. национ. конгр. Тюмень, 2010. С. 128-129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС - вторично-прогредиентное течение PC.

КН - когнитивные нарушения.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ППРС - первично-прогредиентное течение PC.

PC - рассеянный склероз.

РРС - ремиттирующее течение PC.

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ.

EDSS - explanded disability status scale (расширенная шкала инвалидизации).

MMSE - mini mental status exam (краткая шкала оценки психического статуса).

МОЛЧАНОВА ЖАННА ИВАНОВНА

КОГНИТИВНЫЕ И АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ИЦ ХМГМА. 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира д. 40 Тел. (3467) 32-45-88 E-mail: hmgmi2006@mail.ru