Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-возрастная динамика нарушений психического развития, диагностированных как умственная отсталость (по данным судебно-психиатрического катамнеза)

На правах рукописи

ГАМАЮНОВА Татьяна Львовна

КЛИНИКО-ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИРОВАННЫХ КАК УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАТАМНЕЗА)

14.00.18 - «психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003159480

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вандыш-Бубко Василий Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук Антропов Юрий Федорович Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «30» октября 2007г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского», 119992, г Москва, Кропоткинский пер , 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦССП Росздрава» Автореферат разослан «/✓%> сентября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ИН Винникова

Актуальность исследования. Согласно эпидемиологическим данным, умственная отсталость занимает одно из ведущих мест в структуре психической патологии в РФ как в общей популяции, так и у лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу (Мохонько А Р , Муганцева JI А , 2005, 2006, Дмитриева Т Б , 2006, Чуркин А А , 2006) Различия показателей ее распространенности объясняются как объективными причинами (состояние психического здоровья населения, выявляемость лиц с интеллектуальным дефектом), так и существующими диагностическими предпочтениями при нозологической квалификации психических расстройств с ведущими когнитивными нарушениями (Войтенко Р М , 2002, Туманов Н А , 2004), в том числе тенденцией к гипердиагностике умственной отсталости на этапе незавершенного онтогенеза (Антропов Ю Ф , Шевченко Ю С , 2000, Потапов В А, 2001, Гурьева В А, Гиндикин В Я, 2002, Коробейников В А, 2002, 2007, Кузьмичев Б Н , 2002, Макушкин Е В , Бадмаева В Д , 2005, Шалимов В Ф , 2007, Starcova L , Zmrzhkova L , 1989, Kinge F , Bjerkedal T , 1994, Oye-bode F, 2006) Среди причин такой расширительной диагностики называют прежде всего актуализацию когнитивных расстройств с началом обучения в школе, а также объективные трудности дифференциальной диагностики умственной отсталости и ранних задержек психического развития (Сухарева Г Е, 1965, Бурелов Э А , 1980, Лакосина Н Д , 2002, Сергеев И Н, 2002, Му-зыченко Е Н , 2006, Буторина Н Е , 2007, Cooper S А , Prasher V Р , 2000, Dekker М С , Koot Н , 2002, Caci Н , 2006)

Отдельной значимой в судебной психиатрии проблемой является выяснение закономерностей возрастной динамики умственной отсталости (Фрейе-ров ОЕ, 1964, Жарницкая ДЗ, 1974, Сухотина ИК, 1976, Горинов ВВ, 1988, 1990, 2000, Галанин И В , 2003, и др), критериев экспертной оценки ее «атипичных» вариантов Несмотря на длительную историю изучения, существующие представления о постпубертатной динамике задержек психического развития недостаточны, катамнестические исследования такого рода

единичны и преимущественно касаются отдельных аспектов

адаптации (Тимашков В И , 1989, Дзеружинская НА, 1991, Хаджиев M Б , 1992, Сыропятов ОГ, 1993, Вольтфогель A JI, Гриневич ЕГ, 1996, Larsen F W , Dahl V , 1990, Alborz A, 2003, Reed S , Russell A , 2004)

Требования современной судебно-психиатрической практики относительно объективизации экспертных критериев (Дмитриева Т Б с соавт, 2004) определяют значимость, наряду с клинико-феноменологическим, нейрофизиологических методов исследования У лиц с когнитивными нарушениями перспективным является использование методов регистрации вызванной биоэлектрической активности головного мозга (Гнездицкий В В , 2003, Да-мулин И В , 2004, Изнак А Ф , 2004, Савина Т Д и соавт , 2005, Березина И Ю , 2006, Gallois Ph , Forzy G , 2002, Timsit-Berthier M , 2003)

С учетом отмеченной актуальности проблемы сформулированы цель и задачи диссертационной работы

Цель исследования: Определение клинико-динамических закономерностей вариантов психического дизонтогенеза, диагностированных как умственная отсталость, для уточнения по результатам катамнеза критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки Задачи исследования:

1 Представить с учетом результатов отдаленного катамнеза клинико-динамические варианты нарушений психического развития, диагностированных ранее как умственная отсталость,

2 Уточнить значение клинико-социальных факторов, определяющих возрастную динамику исследованных задержек психического развития,

3 По данным ретроспективной оценки обобщить типовые проблемы дифференциальной диагностики задержек психического развития с когнитивными нарушениями,

4 Выделить приоритетные в постпубертатном возрасте критерии су-дебно-психиатрической оценки актуальных когнитивных расстройств, в том числе, с помощью объективных нейрофизиологических паттернов

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые катамне-стическим клинико-статистическим методом была проанализирована кли-нико-социалъная динамика на последовательных этапах онтогенеза нарушений психического развития, диагностированных как умственная отсталость, были выделены факторы, определяющие эту динамику Впервые представлена клинико-феноменологическая систематика указанных состояний как предпосылка для дифференцированной судебно-психиатрической оценки с учетом сохраняющейся симптоматики после достижения совершеннолетнего возраста, уточнены возможности интеграции в экспертную практику критериев клинико-нейрофизиологической оценки

Практическое значение работы состоит в уточнении принципов диагностики, дифференциальной диагностики и критериев оценки у лиц с нарушениями психического развития в судебно-психиатрической практике, что существенно повышает эффективность экспертной процедуры, способствует повышению уровня обоснованности экспертных выводов Полученные результаты в части, касающейся ранней диагностики умственной отсталости, имеют значение и для вторичной профилактики - предупреждения негативных социальных девиаций у лиц с задержками развития

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в экспертной практике ФГУ «ГНЦССП Росздрава», при преподавании судебной психиатрии на кафедре социальной и судебной психиатрии ММА им И М Сеченова, в работе СПЭК для несовершеннолетних Детской психиатрической больницы № 6 г Москвы

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых (Москва, ноябрь, 2006), на проблемном совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» 14 06 07г

Публикации результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 9 работ Список опубликованных статей приводится в конце автореферата

Объем и структура работы. Работа объемом 183 страницы машинописного текста состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений

Материал и методы исследования. В диссертационной работе приведены результаты ретроспективного катамнестического клинико-статистиче-ского анализа 231 случая (119 собственных и 112 архивных наблюдений) с установленным на этапе незавершенного онтогенеза диагнозом «олигофрении» Все обследованные - совершеннолетние (возраст от 18 до 56 лет, средний возраст — 26,8 года) обвиняемые, лица мужского пола, находившиеся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦССП им В П Сербского в 2001-2006гг Средний возраст установления диагноза -8,7 года, средняя длительность катамнеза (от момента первичной диагностики до настоящего обследования) - 17,4 года

На предварительном этапе выполнения работы были изучены все архивные заключения стационарных судебно-психиатрических экспертиз лиц, прошедших освидетельствование в ГНЦССП им В П Сербского в течение одного года, что позволило обосновать актуальность избранной темы, основные направления работы и ее процедуру, на основном - проанализирована выборка, сформированная с учетом указанных критериев из архивных (2001) и собственных наблюдений (2003-2006гг)

Основной метод исследования - клинико-психопатологический С учетом катамнестического характера работы клинические данные, особенности диагностики, показатели социального функционирования и другие параметры оценивались ретроспективно на последовательных этапах онтогенеза (детство/подростковый возраст/период после совершеннолетия) В рамках стандартной в судебной психиатрии процедуры обследования также были осуществлены экспериментально-психологическое исследование, параклинические обследования (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа, исследование глазного дна и др) Кроме того, для прицельного исследования когнитивных расстройств 62 подэкслертным лично было проведено нейрофизио-

логическое исследование - регистрация спонтанной биоэлектрической активности головного мозга и вызванных потенциалов, связанных с событием.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ StatSoft Statistica 6 0 и предполагала определение удельного веса признаков, различий с использованием статистических критериев для оценки уровня значимости (низший, достаточный и высший при р<0,05, 0,01, 0,001 соответственно) при попарном сопоставлении сравниваемых групп по уровню изучаемого параметра (критерий Манна-Уитни), различий в распределении признака (критерий Пирсона), корреляционных связей (коэффициент ранговой корреляции Спирмена)

В соответствии с поставленной целью основное направление исследования может быть обозначено как диагностическое При анализе учитывалось, что клиническая картина болезни в процессе возрастной динамики может претерпевать изменения, при этом иное диагностическое решение может быть следствием необоснованно установленного диагноза умственной отсталости либо его изменения в случаях становления другого психического расстройства Разграничение таких моделей болезни важно, поскольку каждая из них имеет свои диагностические и экспертные проблемы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с результатами ретроспективной оценки первичная психиатрическая диагностика у обследованных преимущественно была приурочена к младшему школьному возрасту (55,1%), реже - дошкольному (22,1%) Обращение за психиатрической помощью в большинстве случаев было обусловлено нарушениями школьной адаптации на начальном этапе обучения При этом наиболее частой (р < 0,05) причиной обращения к психиатру оказались не когнитивные (18,8%), а поведенческие расстройства, либо исчерпывающие клиническую картину (37,3%) либо сочетающиеся с когнитивными нарушениями (60%) В каждом пятом случае (21,2%) на первый план выступали неврозоподобные, пароксизмальные, аффективные рас-

стройства, парциальные задержки психического развития, тогда как нарушения когнитивной сферы практически не упоминались

Характер приоритетных на этом этапе клинических проявлений оказывал влияние и на первичную диагностику - в каждом четвертом случае (23,8%) умственной отсталости предшествовал другой диагноз Тем не менее, диагноз «олигофрении» был поставлен в детском возрасте в 76,2 % случаев (в 28,1% - медико-педагогической комиссией с достаточно формальным его обоснованием) Специфика проанализированных наблюдений состоит и в том, что в 23,8% случаев первичная диагностика осуществлялась в подростковом возрасте Обращает на себя внимание, что в этих наблюдениях критерии диагностики умственной отсталости фактически подменялись «фасадными» проявлениями школьной дезадаптации, игнорировалась интеллектуальная сохранность обследованных

Первые попытки пересмотра ранее установленного диагноза относятся уже к подростковому возрасту, эта тенденция имеет место и на последующих возрастных этапах, однако реализуется она не в должной мере (несмотря на имеющиеся уже данные катамнеза) Понятно, что в ряде случаев для принятия окончательного диагностического решения требуется более длительный период наблюдения, учет дополнительных экзогений, которые могут не только видоизменить клиническую картину, но на определенном этапе служить причиной иной нозологической трактовки, когда умственная отсталость утрачивает свою клиническую значимость

Прицельный анализ показывает, что существуют и субъективные предпосылки такой выжидательной тактики при рано установленном диагнозе умственной отсталости в силу определенных диагностических предпочтений даже в тех случаях, где неправомочность диагноза очевидна уже в подростковом возрасте Сочетание же низкого образовательного уровня с отсутствием необходимой социальной поддержки, психиатрического наблюдения и лечения может послужить причиной формирования асоциального стереотипа поведения подростка, совершения им общественно опасных действий

Действительно, более половины обследованных (53,7%) ранее привлекались к уголовной ответственности, причем в каждом третьем наблюдении (38,5%) - уже в подростковом возрасте, в 16% случаев с этого возраста можно было говорить о формировании устойчивого криминального стереотипа поведения При анализе характера совершаемых обследованными в прошлом противоправных деяний очевиден (р < 0,05) высокий удельный вес имущественных деликтов (59,7%), совершаемых по типу «клише» в случаях повторных привлечений к уголовной ответственности Наряду с этим среди повторно совершаемых правонарушений в каждом третьем случае (31,6%) наблюдалось «утяжеление» характера деяний

При катамнестическом исследовании ретроспективно оценивались клинико-динамические параметры на последовательных этапах онтогенеза (детство, подростковый возраст, постпубертатный период) По данным итоговой оценки катамнеза были выделены три нозологические группы

1 группа лиц с сохранившимся диагнозом умственной отсталости -группа УО (101 набл , 43,1%),

2 группа лиц с катамнестически верифицированным диагнозом органического психического расстройства - группа ОПР (88 набл , 38,1%),

3 группа лиц, страдающих шизофренией - группа Ш (42 набл , 18,2%) Проведенный сравнительный клинико-статистический анализ выделенных групп (попарно сравнивались группы УО/ОПР, УО/Ш, ОПР/Ш) и выборок, выделенных внутри групп с учетом критериев МКБ-10, особенностей актуального психического состояния, диагностики в анамнезе, социального функционирования, позволил выделить параметры, значимые для дифференциальной диагностики и оценки тяжести психического расстройства

В случаях катамнестически неподтвержденной умственной отсталости в подавляющем большинстве наблюдений (83,1%, р < 0,05) имела место неправомерная ранняя диагностика олигофрении Их анализ представляет особый интерес при оценке параметров социального функционирования обследованных, последствий гипердиагностики для последующей социализации

несовершеннолетних В остальных случаях неподтвержденного диагноза (16,9%) происходила смена этиопатогенетической модели болезни при действии значимых экзогенно органических вредностей - умственной отсталости на органическое психическое расстройство

Группа катамнестически верифицированной умственной отсталости была представлена следующими клинико-диагностическими категориями а) легкая УО (62,4%) - Б70 х, в том числе с выраженными нарушениями поведения (40,6%) - Г70 1, б) умеренная умственная отсталость (37,6%) - х, с выраженными поведенческими расстройствами (34,7%) - Б71 1 Высокий удельный вес нарушений поведения (75,3%, р < 0,05) отражает судебно-психиатрические особенности изученного контингента, а также имеет значение при оценке тяжести состояния, дифференциальной диагностики

Более чем у половины обследованных (67,3%) встречался «осложненный» вариант умственной отсталости (Юркова И А, 1958, Певзнер МС, 1959, Кириченко Е И , 1965, и др) в виде сочетания интеллектуального дефекта с эмоционально-волевыми нарушениями в пределах единой нозологической концепции болезни (82,8%) либо в виде «осложненности» вторичным психическим расстройством (синдромом зависимости, 17,2%) Наибольшие трудности при нозологической квалификации представляют случаи «атипичной» (Мнухин С С , 1958, Сухарева Г Е , 1965, Глезерман Т Б , 1983) умственной отсталости (8,9%), клинически проявлявшейся фасадными эмоционально-волевыми нарушениями в виде вялости, пассивности, безразличия, отсутствия побуждений, бедностью эмоциональных проявлений либо склонностью к декомпенсациям, в том числе психотическим, при внезапно меняющихся условиях В постпубертатном периоде у обследованных сохранялись стойкие эмоционально-волевые нарушения, что и определяло преимущественно отрицательную динамику, снижение уровня социального функционирования при существующих предпосылках для социализации

При настоящем обследовании с учетом данных катамнеза диагностика в группе УО не представляла существенных затруднений (особенно при рав-

номерной структуре психического дефекта), тогда как в анамнезе в каждом пятом случае (22,8%) был установлен «иной» диагноз Наиболее проблемным с этой точки зрения является подростковый возраст, когда в 69,7% случаев ранее установленный диагноз УО изменялся на диагноз ОПР (по достижению совершеннолетия в 34,8%) Выборка с «менявшимся» диагнозом оказалась и более неблагополучной с позиций социального функционирования (социальная дезадаптация имела место в 82,6%) Установлено, что группа катамне-стически верифицированной умственной отсталости при оценке тенденций к социализации является в целом неблагоприятной - лишь в четверти наблюдений (26,7%) можно было говорить о «достаточном» социальном функционировании с приобретением специальности, трудоустройством, удовлетворительными семейными отношениями В остальных случаях отмечались проблемы социализации, трудовая дезадаптация, ранняя инвалидизация

В катамнестически верифицированной группе органического психического расстройства (88 набл ) с учетом степени выраженности когнитивных нарушений и их сопряженности с личностной патологией были выделены три клинико-структурных варианта 1) органическое расстройство личности без отчетливых когнитивных нарушений (36 набл ) - Б07 08, 2) органическое расстройство личности с когнитивными нарушениями (39 набл) - Б07 08, 3) деменция смешанного генеза (13 набл) - Б02 8

Показательно, что у обследованных с органическим расстройством личности без отчетливых когнитивных нарушений речь шла о необоснованной ранней диагностике умственной отсталости, клиническая картина была представлена личностной патологией эмоционально неустойчивого либо смешанного типа (Вандыш В В , Берсенева Ю А , 2004) Первичная диагностика в этих случаях осуществлялась на медико-педагогической комиссии при возникновении проблем школьной адаптации Анализ психического состояния обследованных в тот период показал преобладание именно поведенческих расстройств, реже - «иную» патологию при практическом отсутствии описания когнитивного дефицита Несмотря на неблагоприятные последст-

вия такой гипердиагностики данная выборка представлялась относительно благополучной по ряду клинико-динамических параметров, что обусловлено сохранностью потенциальных интеллектуальных возможностей (положительная клиническая динамика в 30,5% случаев, 38,4% обследованных были социально адаптированы, имели удовлетворительные семейные отношения, постоянную трудовую занятость)

В выборке органического расстройства личности с когнитивными нарушениями наибольшие сложности при дифференциальной диагностике в постпубертатном периоде представляют случаи с патопластическим влиянием дополнительных экзогенно-органических вредностей (14 набл), поскольку действие повреждающего фактора в раннем возрасте, когда познавательные процессы интенсивно развиваются, могут приводить к снижению познавательной деятельности, распаду уже сформированных интеллектуальных способностей, задержке интеллектуального развития (Ковалев В В , 1995), сочетающихся с «олигофреническим» компонентом (Сухарева ГЕ, 1965, 1972) Этим обусловлено наличие в клинической картине когнитивных нарушений, типичных как для умственной отсталости, так и органического психического расстройства (познавательных способностей и предпосылок интеллекта) Личностные расстройства у обследованных носили отчетливую «органическую» окраску, что дополнительно затрудняло диагностику

В случаях необоснованно установленного диагноза умственной отсталости в анамнезе (75% набл) для дифференциальной диагностики имеют значение смешанная структура психических нарушений, определяющих раннюю дезадаптацию обследованных, более поздний возраст постановки диагноза умственной отсталости, неблагоприятная клиническая динамика в подростковом возрасте с компенсацией психического состояния в дальнейшем Клиническая картина была представлена «органическим» инфантилизмом (Сухарева Г Е , 1965, Амоаший С А , 1987, Гурьева В А с соавт, 2004, 2007, и др) с личностной незрелостью, недостаточной сформированностью мо-

рально-нравственных критериев и мотивации своего поведения, сниженной способностью к самостоятельному разрешению ситуации

При оценке картины болезни на последовательных этапах онтогенеза у обследованных с деменцией (13 набл) обращает на себя внимание, что в 8 случаях первоначально имела место умственная отсталость в традиционном ее понимании, однако в силу патогенетического действия значимых экзогенных вредностей на определенном этапе нозологическая модель умственной отсталости замещается деменцией с патогномоничными для нее симптомами В этих случаях клиническая картина характеризовалась мозаичностью психических нарушений с неравномерностью снижения отдельных познавательных функций при возможной относительной сохранности одной или нескольких из них, нарушения предпосылок интеллекта преобладали над расстройствами понимания и осмысления В остальных 5 случаях по результатам ретроспективного анализа в анамнезе у обследованных можно выявить этап нормального психического развития, начало органического заболевания в детстве, его последующее прогредиентное течение с нарастанием когнитивного дефекта, который на определенном этапе трактовался как «врожденное слабоумие» В клинической картине на первый план выступали ослабление или утрата приобретенных ранее навыков, нарушения речи, снижение уровня побуждений, недостаточная дифференцированность эмоций, что обусловило трудности обучения в общеобразовательной школе

В группе лиц с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении Б20 хх (42 набл ) выделены следующие варианты шизофрения параноидная (Б20 0) - 54,8%, детский тип (Б20 8ххЗ) - 45,2%)

У больных параноидной формой шизофрении картина болезни на момент настоящего обследования была представлена характерными для данной нозологии психопатологическим проявлениями (негативной симптоматикой и продуктивными расстройствами), и диагностика не представляла существенных сложностей, задержка психического развития в доманифестный период эндогенного процесса расценивалась у них как умственная отсталость

При детском типе шизофрении ведущим в клинической картине являлся «олигофреноподобный» дефект (Вроно МШ, 1983, Башина ВМ, 1989, Каппег Ь , Е1зепЬег§ Ь , 1955, и др) В данной выборке трудности дифференциальной диагностики возникали при отграничении указанных состояний от «атипичных» вариантов умственной отсталости с неравномерностью структуры психического дефекта, преобладанием атонических, апатоа-булических проявлений, схожих с «шизофренической» эмоциональной тупостью, а также от умственной отсталости с психотическими декомпенсациями Таким образом, приоритетные проблемы диагностики задержек психического развития касаются необходимости разрешения двух наиболее значимых задач 1) разграничения умственной отсталости и олигофреноподобных органически обусловленных задержек психического развития (Бурелов Э А, 1980, Макушкин ЕВ, 2004, Музыченко ЕН, 2004, ЬавБ! Б, ВеПеШ М, 2004), 2) определения круга диагностических критериев умственной отсталости, включая ее атипичные клинико-динамические варианты (Сухарева Г Е , 1965, Исаев Д Н , 1982, Горинов В В , 1990, Галанин И В , 2003, и др) Кроме того, в соответствии с полученными результатами характер и выраженность диагностических проблем зависят от возраста больного, актуальных нарушений в картине болезни, диапазона дифференциальной диагностики, существующей диагностической практики

В допубертатный период основная тенденция может быть определена как расширительная диагностика умственной отсталости за счет неадекватной трактовки органически обусловленных функционально-динамических нарушений интеллекта (предпосылок интеллекта по Г Е Сухаревой), а также поведенческих расстройств у детей с ранними проблемами школьной адаптации Неверная диагностика с «радикальным» разрешением имеющихся проблем неуспеваемости влечет за собой существенные нарушения социального функционирования подростков - снижение уровня достижений в связи с необоснованным переводом указанной категории больных в специализированные учебные учреждения, установлением им группы инвалидности, ограни-

чениями в профессиональной деятельности и др Неблагоприятные социальные последствия неверной диагностики сопряжены и с повышенной вероятностью их ранней личностной девиации (Сухарева ГЕ, 1974) в условиях упущенных возможностей социализации, тенденций к формированию отрицательных лидерских установок (Вандыш В В , 1994)

В подростковом возрасте помимо неоправданного сохранения установленного диагноза олигофрении возникает и проблема дифференциальной диагностики умственной отсталости и шизофрении

По данным проведенного ретроспективного анализа конкретных случаев можно утверждать, что диагностика шизофрении в доманифестном периоде, с одной стороны, крайне проблематична, с другой - не может рассматриваться как некая панацея, поскольку напрямую не гарантирует качества медико-реабилитационной помощи больному (Башина В М, 1989, Личко А Б , 1989) При ранней диагностике должны учитываться возможность достоверного распознания шизофрении в детском возрасте, соответствие выявляемых расстройств клинической картине детского аутизма (Б84 0) либо атипичным вариантам умственной отсталости В экспертной практике установки на альтернативный диагностический подход («шизофрения» - «не шизофрения») в этих случаях также можно считать недостаточно продуктивными, в том числе в связи с отсутствием убедительных критериев диагностики шизофрении из-за возрастной патопластики психических расстройств у несовершеннолетних

На этапе завершенного онтогенеза актуализируются проблемы дифференциальной диагностики умственной отсталости, особенно ее атипичных вариантов, и иных нозологических форм, квалификация умственной отсталости как самостоятельного расстройства, исчерпывающего клиническую картину, либо неблагоприятного фона для становления вторичной психической патологии

Таким образом, основные клинико-социальные проблемы умственной отсталости, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, опреде-

ляются прежде всего дифференцированной оценкой причин дезадаптации в школе, поскольку неверная диагностика с неоправданным изменением системы обучения является значимым неблагоприятным фактором, препятствующим социализиции обследованных, в ряде случаев - способствующим формированию у них девиантных форм поведения

При сравнительном анализе выборок, выделенных с учетом принятых экспертных решений (оценка на уровне юридического критерия ст 21, 22 УК РФ) были получены достоверные различия по ряду клинико-динамических признаков и параметров «криминального анамнеза» (максимальные различия в выборках «вменяемых» и «невменяемых»)

Выборка невменяемых лиц с умственной отсталостью представлялась неблагополучной с позиций оценки клинической картины, особенностей социального функционирования Отрицательная клиническая динамика вследствие дополнительных экзогенных вредностей отчетливо прослеживается уже с подросткового возраста, усугубляются поведенческие расстройства, присоединяются зависимые формы поведения, что в совокупности с неблагоприятным микросоциальным окружением, проблемами межличностных отношений приводит к асоциальному поведению При предыдущих привлечениях к уголовной ответственности преобладало экспертное решение о невменяемости с «утяжелением» при повторных привлечениях характера совершенных деликтов, наблюдающееся и при настоящем освидетельствовании (преобладание более «тяжелого» правонарушения, совершенного в состоянии алкогольного опьянения) Данная выборка представлена лицами с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями и умеренной либо легкой степенью интеллектуальной недостаточности, в ряде случаев встречались «атипичные» варианты умственной отсталости

В полярной выборке вменяемых отмечалась положительная эволютив-ная динамика с возможностью социальной адаптации При оценке ведущего синдрома преобладала умственная отсталость легкой степени без выраженных эмоционально-волевых нарушений либо с их слабой выраженностью

При анализе актуальной криминальной ситуации следует отметить, что тяжкие правонарушения «против личности» совершались «в одиночку» в состоянии алкогольного опьянения (аффектогенная мотивация), имущественные деликты - в группе при активной роли обвиняемого, планировании им действий, сокрытии следов содеянного

Особое внимание с учетом как относительной новизны нормы, так и ее актуальности у лиц с умственной отсталостью было уделено принципам и критериям «ограниченной вменяемости», в этой части исследования учитывались уже имеющиеся данные В соответствии с собственными результатами статистического анализа (р<0,05) в выборке ограниченно вменяемых (преимущественно лица с легкой умственной отсталостью и выраженными эмоционально-волевыми расстройствами) имеют значение такие признаки, определяющие недостаточную способность субъекта к произвольной организации поведения в момент правонарушения, как значимые волевые расстройства, трудности рационального разрешения фрустрирующей ситуации со склонностью с непосредственному реагированию, недостаточно критическим отношением к сформировавшимся диссоциальным установкам, ущербность логических построений, недостаточная способность прогнозирования

Из числа критериев невменяемости у лиц с ОРЛ с когнитивными расстройствами следует указать на умеренно выраженные (на уровне «мягкой деменции») интеллектуальные нарушения, существенно усугубляющие имеющуюся личностную патологию, а также нарушенную способность к критическому осмыслению проблем взаимоотношений с окружающими, выраженную дисгармоничность психики в виде сочетания психической незрелости с грубой диссоциальностью («глубокая органическая психопатия», Шостакович Б В , 1971) Все обследованные с верифицированным диагнозом шизофрении были признаны невменяемыми, прежде всего, в силу выраженности патогномоничных для шизофрении дефицитарных расстройств

Анализ реальной практики свидетельствует о необходимости учета двух положений, значимых при оценке результатов нейрофизиологического

исследования а) высокой ценности ЭЭГ-обследования для верификации органической природы расстройства, точнее органического фона, при признании его нетождественности нозологическому диагнозу, б) при судебно-пси-хиатрической оценке когнитивных нарушений при УО и ОПР, как показали результаты проведенного нейрофизиологического исследования, эффективным способом объективизации этих нарушений является метод вызванных потенциалов, связанных с событием (компонент Р300 акустического вызванного потенциала) Относительная простота процедуры нейрофизиологического обследования дают основание говорить, что результаты такого обследования могут быть использованы при экспертной лиц с актуальными когнитивными нарушениями

В таблице приведены результаты интегральной оценки клинических вариантов изученных состояний, результатов нейрофизиологического исследования и принятых экспертных решений (*выделены статистически значимые показатели)

Таблица

Анализируемый параметр Клинические варианты исследованных состояний

УО ОПР

легкая умеренная ОРЛ без когнитивных нарушений ОРЛ с когнитивными нарушениями Демен-ция

ЭЭГ (%)

легкие 37,5 - 63,6* 25 -

умеренные 62,5 92,8* 36,4 75* -

выраженные 7,2 - - 100*

Р300

латентный период (мс) 327 349* 310 362* 402

амплитуда (мкВ) 8,4 7,4* 10,3 7,2* 6,2

Экспертные решения

ВМ 7 - 9* -

ОВ 9 3 2 3 -

НВ - 11* - 13* 5*

Всего набл 16 14 11 16 5

Очевидно, что вне контекста психопатологической оценки и комплекс-

ной оценки (психопатология/личность/криминальная ситуация) результаты нейрофизиологического исследования не могут считаться достаточными Однако нельзя не учитывать, с одной стороны, информативность этих крите-

риев, их особую ценность в силу объективности исследования, с другой - меняющуюся экспертную практику с обязательным соблюдением принципов доказательной медицины, расширением круга параметров, оцениваемых при формулировании экспертных выводов, за пределы лишь психопатологических (Вандыш В В ,2004, Берсенева Ю А ,2004, Григоров А А , 2007)

ВЫВОДЫ

1 Задержки психического развития, диагностированные на этапе незавершенного онтогенеза как умственная отсталость, в практике судебно-пси-хиатрической экспертизы обвиняемых по данным катамнеза (средняя длительность - 17,4 года) были дифференцированы как умственная отсталость (43,7%), органическое психическое расстройство (38,1%), шизофрения (18,2%)

2 Группа обследованных с подтвержденной умственной отсталостью представлена лицами с легкой УО (62,4%), в том числе с выраженными нарушениями поведения (40,6%), и умеренной У О (соответственно 37,6% и 34,7%) По результатам проведенного анализа данная нозологическая категория достоверно (р < 0,05) отличается ранней (уже на этапе начальной школы) диагностикой, вторичным характером формирующейся личностной патологии, высокой в связи с этим вероятностью проблем социализации

3 При катамнестически неподтвержденной умственной отсталости в большинстве случаев (83,1%) речь идет о ее необоснованной диагностике в анамнезе, в 16,9% наблюдений - о смене модели болезни (умственной отсталости на органическое психическое расстройство)

3 1В группе органического психического расстройства в 85,2% наблюдений диагностировалось органическое расстройство личности, в 14,8% -деменция смешанного генеза При дифференциальной диагностике в данной катамнестической группе имеют значение смешанная структура психических нарушений, определяющих раннюю дезадаптацию обследованных, более поздняя первичная диагностика умственной отсталости, неблагоприятная

клиническая динамика в подростковом возрасте с возможностью в дальнейшем компенсации психического состояния и социализации обследованных

3 2В группе катамнестически верифицированной шизофрении (параноидная форма - 54,8%, детский тип - 45,2%) для ее раннего распознавания имеют значение «атипичность» признаков формирующейся задержки психического развития, которые уже на определенном этапе могут быть квалифицированны как патогномоничные для шизофрении, либо установление качественного сдвига в психическом развитии, характерного для эндогенного процесса

4 При судебно-психиатрической оценке когнитивных нарушений у лиц с верифицированной умственной отсталостью и органическим психическим расстройством эффективным способом объективизации когнитивных расстройств является метод вызванных потенциалов, связанных с событием (компонент РЗОО акустического вызванного потенциала) Степень выраженности когнитивных нарушений достоверно коррелирует с удлинением латентного периода и снижением амплитуды когнитивных вызванных потенциалов, а также выраженностью изменений биоэлектрической активности головного мозга, наиболее значимых у обследованных, страдающих демен-цией (латентный период 402мс, амплитуда 6,2 мкВ)

5 Приоритетные судебно-психиатрические проблемы в постпубертатном периоде при катамнестически верифицированной умственной отсталости могут быть ранжированы следующим образом дифференциальная диагностика в случаях с преобладающими эмоционально-волевыми нарушениями («осложненный» и «атипичный» варианты), квалификация умственной отсталости как самостоятельного расстройства, исчерпывающего клиническую картину, либо неблагоприятного фона для становления вторичной психической патологии, интеграция результатов нейрофизиологического исследования в систему критериев объективной оценки выраженности когнитивных расстройств, коррелирующих с невозможностью/ограниченной возможностью к осознанию и регуляции своего поведения в момент правонарушения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гамаюнова Т Л К судебно-психиатрической оценке органических ши-зофреноподобных психических расстройств // Российский психиатрический журнал - М , 2006 - №1 - С 21-25 (в соавт с Вандышем В В , Абакаровым Р 3, Григоровым А А , Чхиквадзе 3 Д )

2 Гамаюнова Т Л К вопросу о дифференциальной диагностике реактивных состояний у лиц, страдающих умственной отсталостью // Практика судебно-психиатрической экспертизы - М, 2004 - Сб 42 - С 263-271 (в соавт с Абакаровым Р 3 )

3 Гамаюнова Т Л О диагностике органически обусловленных задержек психического развития // Органическое психическое расстройство современная диагностическая концепция / Под ред акад РАМН Т Б Дмитриевой -М ГНЦССП им В П Сербского, 2004 - С 23-28

4 Гамаюнова Т Л К формированию криминального поведения лиц с органически обусловленными задержками психического развития // Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии Москва, 2-3 декабря 2004г - М ГЕОС, 2004 - С 33

5 Гамаюнова Т Л К проблеме «атипичности» клинической динамики умственной отсталости в практике судебно-психиатрической экспертизы // Практика судебно-психиатрической экспертизы - М, 2005 - Сб 43 - С 163170 (в соавт с Вандышем В В )

6 Гамаюнова ТЛ К катамнезу диагностированных в детстве задержек умственного развития // Съезд психиатров, XIV Материалы съезда - М, 2005 - С 191

7 Гамаюнова Т Л Некоторые актуальные проблемы органических ши-зофреноподобных психических расстройств в судебной психиатрии // Судебная психиатрия Шизофрения и шизофреноподобные расстройства / Под ред акад РАМН Т Б Дмитриевой - М ГНЦССП им В П Сербского, 2005 - С 17-

8 Гамаюнова Т Л Клинико-возрастной аспект судебно-психиатрической оценки агрессии лиц с органическими психическими расстройствами // Агрессия и психические расстройства / Под ред Т Б Дмитриевой, Б В Шостаковича, ААТкаченко Том 1 - М РИО ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского», 2006 - С 38-62 (в соавт с Вандышем В В , Абакаровым Р 3 , Григоровым А А , Берсеневой Ю А , Ню Т Г)

9 Гамаюнова Т Л К дифференцированной диагностике атипичных задержек психического развития у несовершеннолетних (по данным судебно-пси-хиатрического катамнеза) // Проблемы совершенствования деятельности по профилактике правонарушений несовершеннолетних - М, 2006 - С 56-63 (в соавт с Леоновой ТВ)

Заказ № 240/09/07 Подписано в печать 26 09 2007 Тираж 100 экз Уел п л 1,0

ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 ^ -мтн с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Анализ эпидемиологических данных свидетельствует, что умственная отсталость продолжает занимать одно из основных мест в структуре психической патологии в РФ. Более того, по мнению А.А. Чуркина (2005, 2006), Т.Б. Дмитриевой (2006), отмечается определенная тенденция к росту указанной категории больных в популяции. В соответствии с ежегодными статистическими данными {Мохонько А.Р., Муганцева JI.A., 2005, 2006) умственная отсталость остается одной из наиболее частых форм психической патологии и у лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу.

Вместе с тем, показатели распространенности значительно варьируют в различных регионах страны (Туманов Н.А., 2004; Чуркин А.А., 2004, 2005). Помимо объективных причин, отражающих особенности психического здоровья в популяции, улучшения «выявляемое™» лиц с когнитивным дефектом вследствие развития психиатрических служб (Войтенко P.M., 2002), объяснением этому могут служить существующие диагностические предпочтения при оценке психических расстройств с актуальными когнитивными нарушениями. Обращает на себя внимание, прежде всего, факт гипердиагностики умственной отсталости на этапе незавершенного онтогенеза (Захар-ченко Л.З., 1992; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000; Потапов В.А., 2001; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002; Коробейников В.А., 2002, 2007; Кузьми-чев Б.Н., 2002; Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д., 2005; Вострокнутов Н.В., 2007; Шалимов В.Ф., 2007; Starcova L., Zmrzlikova L., 1989; Kinge F.,

Bjerkedal Т., 1994; Oyebode F., 2006).

С одной стороны, это обусловлено актуализацией когнитивных расстройств с началом обучения в школе, с другой — объективными трудностями дифференциальной диагностики умственной отсталости и иных нарушений психического развития до завершения подросткового возраста (Сухарева Г.Е., 1965; Бурелов Э.А., 1980; Лакосина Н.Д., 2002; Сергеев И.Н., 2002; Музыченко Е.Н., 2006; Буторина Н.Е., 2007; Cooper S.A., Prasher V.P., 2000;

Dekker M.C., Koot H., 2002; Caci H., 2006). Неблагоприятные последствия этого хорошо известны — существенно снижается социальное функционирование, уровень достижений подростков; в условиях упущенных возможностей их социализации с тенденцией к формированию отрицательных лидерских установок высока вероятность и ранней личностной девиации (Сухарева Г.Е., 1974; Вандыш В.В., 1994; Калачева И.О., Карнаухова Е.Н., 2007).

Самостоятельной актуальной проблемой в судебной психиатрии является изучение клинической динамики умственной отсталости. В процессе уточнения клиники «врожденного слабоумия», рассматривавшегося изначально как стабильное малопрогредиентное состояние (Крепелин Э., 1915; Гуревич М.О., 1947; и др.), произошло формирование представлений о его клинико-динамических закономерностях, была обоснована возможность компенсации в некоторых случаях дефекта психики с более или менее успешной социальной адаптацией, в других — вероятность отрицательной динамики с усугублением симптоматики, появлением новых, не характерных для умственной отсталости, психопатологических феноменов в рамках патологических реакций, реактивных психозов или декомпенсаций (Сухарева Г.Е., 1956; Жарницкая Д.З., 1974; Сухотина И.К., 1976; Горинов В.В., 1988, 1990, 2000; Галанин И.В., 2003, и др.). Экспертная практика свидетельствует, что наиболее сложными для оценки являются «атипичные» клинические варианты умственной отсталости, уточнение диапазона психопатологических проявлений которых является одной из задач обсуждаемой проблемы.

Несмотря на длительную историю изучения умственной отсталости следует отметить недостаточность существующих представлений о постпубертатной динамике задержек психического развития. Катамнестические исследования такого рода единичны и касаются преимущественно отдельных аспектов социальной адаптации (Тимашков В.И., 1989; Дзеружинская Н.А., 1991; Хаджиев М.Б., 1992; Сыропятов О.Г., 1993; Вольтфогель А.Л., Грине-вич Е.Г., 1996; Alborz А., 2003; Reed S. et al., Russell A., 2004).

Наконец, требуют определенного уточнения и критерии экспертной оценки задержек психического развития с учетом современных диагностических установок (МКБ-10), изменившегося законодательства в части судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых (ст.22 УК РФ), требованиями объективизации критериев экспертной оценки. Весьма перспективным у по-дэкспертных с когнитивными расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга, является использование наряду с кли-нико-феноменологическим подходом нейрофизиологического исследования, включающего в себя регистрацию не только спонтанной, но и вызванной биоэлектрической активности головного мозга. О состоянии когнитивных функций позволяет судить метод оценки связанных с событием потенциалов (компонент РЗОО акустического вызванного потенциала) (Гнездицкий В.В., 2000; Дамулин И.В., 2004; Изнак А.Ф., 2004; Симашкова Н.В., Якупова Л.П., 2004; Савина Т.Д. и соавт., 2005; Березина И.Ю., 2006; Levy, Ward, 1995; Gallois Ph., Forzy G., Leduc J.J., 2002; Timsit-Berthier M., 2003; и др.). С учетом сказанного были сформулированы цель и задачи работы, выбран объект и методы исследования.

Цель исследования

Определение клинико-динамических закономерностей вариантов психического дизонтогенеза, диагностированных как умственная отсталость, для уточнения по результатам катамнеза критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки.

Задачи исследования

1. Представить с учетом результатов отдаленного катамнеза клинико-дина-мические варианты нарушений психического развития, диагностированных ранее как умственная отсталость;

2. Уточнить значение клинико-социальных факторов, определяющих возрастную динамику исследованных задержек психического развития;

3. По данным ретроспективной оценки обобщить типовые проблемы дифференциальной диагностики задержек психического развития с когнитивными нарушениями;

4. Выделить приоритетные в постпубертатном возрасте критерии судебно-психиатрической оценки актуальных когнитивных расстройств, в том числе, с помощью объективных нейрофизиологических паттернов.

При выполнении работы по результатам катамнеза в постпубертатном периоде был проведен клинико-статистический анализ 231 случая с установленным на этапе незавершенного онтогенеза диагнозом «олигофрении». Выборка сформирована из совершеннолетних обвиняемых мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦССП им.В.П.Сербского в 2001-2006гг. (119 собственных и 112 архивных клинических наблюдений).

Катамнестический характер диссертационного исследования предполагал одним из критериев отбора достаточную информативность медицинской документации, отражающей изменение клинической картины на последовательных анализируемых периодах. По данным катамнеза (средняя длительность от впервые установленного диагноза олигофрении до настоящего обследования - 17,4 года) были выделены три нозологические группы: группа лиц с сохранившемся диагнозом умственной отсталости (101 набл, 43,1%), группа лиц с катамнестически верифицированным диагнозом органического психического расстройства (88 набл., 38,1%) и группа лиц, страдающих шизофренией (42 набл., 18,2%).

Сравнительный клинико-статистический анализ позволил обосновать катамнестически выделенные клинические варианты динамики нарушений психического развития, диагностированных как умственная отсталость, определить типовые проблемы диагностики на последовательных этапах онтогенеза, уточнить круг судебно-психиатрических проблем. По результатам клинико-нейрофизиологического обследования (62 наблюдения) был определен круг значимых для экспертизы корреляций.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые катам-нестическим клинико-статистическим методом была проанализирована кли-нико-социальная динамика нарушений психического развития, диагностированных как умственная отсталость, на последовательных этапах онтогенеза, выделены факторы, определяющие эту динамику, впервые представлена клинико-феноменологическая систематика указанных состояний как предпосылка для дифференцированной судебно-психиатрической оценки с учетом сохраняющейся симптоматики после достижения совершеннолетнего возраста; уточнены возможности интеграции в экспертную практику критериев клинико-нейрофизиологической оценки.

Теоретическое значение работы состоит в том, что полученные результаты настоящего диссертационного исследования существенно расширяют имеющиеся к настоящему времени научные данные о закономерностях эволютивной динамики задержек психического развития, о роли биологических и социальных факторов, определяющих эту динамику. Результаты исследования дают возможность также дополнить имеющиеся теоретические представления о феноменообразующей роли (патогенетической, патопласти-ческой, патокинетической) возрастного фактора в процессе эволютивной динамики задержек психического развития.

Практическое значение работы состоит в уточнении принципов диагностики, дифференциальной диагностики и критериев оценки у лиц с нарушениями психического развития в судебно-психиатрической практике, что существенно повышает эффективность экспертной процедуры, способствует повышению уровня обоснованности экспертных выводов. Полученные результаты в части, касающейся ранней адекватной диагностики умственной отсталости, имеют значение и для вторичной профилактики — предупреждения негативных социальных девиаций у лиц с задержками психического развития.

129 ВЫВОДЫ

1. Задержки психического развития, диагностированные на этапе незавершенного онтогенеза как умственная отсталость, в практике судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых по данным катамнеза (средняя длительность - 17,4 года) были дифференцированы как умственная отсталость (43,7%); органическое психическое расстройство (38,1%); шизофрения (18,2%).

2. Группа обследованных с подтвержденной умственной отсталостью представлена лицами с легкой УО (62,4%), в том числе с выраженными нарушениями поведения (40,6%), и умеренной УО (соответственно 37,6% и 34,7%). По результатам проведенного анализа данная нозологическая категория достоверно (р < 0,05) отличается ранней (уже на этапе начальной школы) диагностикой, вторичным характером формирующейся личностной патологии, высокой в связи с этим вероятностью проблем социализации.

3. При катамнестически неподтвержденной умственной отсталости в большинстве случаев (83,1%) речь идет о ее необоснованной диагностике в анамнезе, в 16,9% наблюдений - о смене модели болезни (умственной отсталости на органическое психическое расстройство).

3.1. В группе органического психического расстройства в 85,2% наблюдений диагностировалось органическое расстройство личности, в 14,8% -деменция смешанного генеза. При дифференциальной диагностике в данной катамнестической группе имеют значение смешанная структура психических нарушений, определяющих раннюю дезадаптацию обследованных; более поздняя первичная диагностика умственной отсталости; неблагоприятная клиническая динамика в подростковом возрасте с возможностью в дальнейшем компенсации психического состояния и социализации обследованных.

3.2. В группе катамнестически верифицированной шизофрении (параноидная форма - 54,8%; детский тип - 45,2%) для ее раннего распознавания имеют значение «атипичность» признаков формирующейся задержки психического развития, которые уже на определенном этапе могут быть квалифицированны как патогномоничные для шизофрении, либо установление качественного сдвига в психическом развитии, характерного для эндогенного процесса.

4. При судебно-психиатрической оценке когнитивных нарушений у лиц с верифицированной умственной отсталостью и органическим психическим расстройством эффективным способом объективизации когнитивных расстройств является метод вызванных потенциалов, связанных с событием (компонент Р300 акустического вызванного потенциала). Степень выраженности когнитивных нарушений достоверно коррелирует с удлинением латентного периода и снижением амплитуды когнитивных вызванных потенциалов, а также выраженностью изменений биоэлектрической активности головного мозга, наиболее значимых у обследованных, страдающих демен-цией (латентный период 402мс, амплитуда 6,2 мкВ).

5. Приоритетные судебно-психиатрические проблемы в постпубертатном периоде при катамнестически верифицированной умственной отсталости могут быть ранжированы следующим образом: дифференциальная диагностика в случаях с преобладающими эмоционально-волевыми нарушениями («осложненный» и «атипичный» варианты); квалификация умственной отсталости как самостоятельного расстройства, исчерпывающего клиническую картину, либо неблагоприятного фона для становления вторичной психической патологии; интеграция результатов нейрофизиологического исследования в систему критериев объективной оценки выраженности когнитивных расстройств, коррелирующих с невозможностью/ограниченной возможностью к осознанию и регуляции своего поведения в момент правонарушения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно эпидемиологическим данным, умственная отсталость продолжает занимать одно из основных мест в структуре психической патологии в РФ (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2005, 2006; Дмитриева Т.Б., 2006; Чуркин А.А., 2006). Значительные различия показателей распространенности наряду с объективными причинами, отражающими особенности психического здоровья в популяции, могут быть обусловлены существующими диагностическими предпочтениями при нозологической квалификации психических расстройств с актуальными когнитивными нарушениями. В этой связи известен факт гипердиагностики умственной отсталости на этапе незавершенного онтогенеза (Потапов В.А., 2001; Гурьева В.А., Гиндикин В .Я., 2002; Коробейников В.А., 2002, 2007; Кузьмичев Б.Н., 2002; Макушкин Е.В., 2004; Starcova L., Zmrzlikova L., 1989; Kinge F., Bjerkedal Т., 1994; Oyebode F., 2006) вследствие актуализации когнитивных нарушений с началом обучения в школе, а также объективных трудностей дифференциальной диагностики умственной отсталости и иных задержек психического развития (Сухарева Г.Е., 1965; Бурелов Э.А., 1980; Вандыш В.В., Музыченко Е.Н., 2003).

Другой актуальной проблемой является уточнение клинической динамики умственной отсталости (Сухарева Г.Е., 1956; Фрейеров О.Е., 1964; Жарницкая Д.З., 1974; Сухотина И.К., 1976; Горинов В.В., 1988, 1990, 2000), экспертной оценки ее «атипичных» вариантов. Несмотря на длительную историю изучения существующие представления о постпубертатной динамике задержек психического развития недостаточны, катамнестические исследования такого рода единичны и касаются преимущественно отдельных аспектов социальной адаптации (Тимашков В.И., 1989; Дзеружинская Н.А., 1991; Хаджиев М.Б., 1992; Сыропятов О.Г., 1993; Вольтфогель А.Л., Гриневич Е.Г., 1996). Определенного уточнения требуют и критерии экспертной оценки задержек психического развития в постпубертатный период с учетом современных диагностических установок (МКБ-10), изменившегося законодательства в части судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых (ст. 22 УК РФ). Требования современной судебно-психиатрической практики относительно объективизации критериев экспертной оценки определяют и значимость нейрофизиологических методов исследования. У лиц с когнитивными нарушениями в клинической картине перспективным представляется использование методов регистрации не только спонтанной, но и вызванной биоэлектрической активности мозга.

В настоящей работе с целью определения клинико-динамических закономерностей, вариантов психического дизонтогенеза, диагностированных на этапе незавершенного онтогенеза как умственная отсталость, для уточнения критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки был проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 231 клинического случая (119 собственных и 112 архивных наблюдений). Все обследованные - совершеннолетние (возраст от 18 до 56 лет; средний возраст - 26,8 года) обвиняемые, лица мужского пола, находившиеся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦССП им.В.П.Сербского в 2001-2006гг. Средний возраст установления диагноза — 8,7 года; средняя длительность катамнеза (от момента первичной диагностики до настоящего обследования) - 17,4 года.

На первом (предварительном) этапе было осуществлено пилотажное исследование - изучены все архивные заключения стационарных судебно-психиатрических экспертиз лиц, прошедших освидетельствование в ГНЦССП им. В.П.Сербского в течение одного года (2001), что позволило обосновать эмпирически сформулированную актуальность темы работы, установить общие клинико-возрастные тенденции исследованных состояний, определить перспективные направления работы. На втором основном этапе была сформирована группа собственных наблюдений — 119 лиц, обследованных лично, из числа обвиняемых, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (20032006гг.).

Основным методом, использованным при выполнении работы, является клинико-психопатологический. С учетом катамнестического характера исследования клинические проявления психических расстройств, особенности диагностики, показатели социального функционирования и др. ретроспективно оценивались на последовательных этапах онтогенеза (детство/подростковый возраст/период после совершеннолетия). Также использовались результаты стандартной в судебно-психиатрической практике процедуры обследования - экспериментально-психологическое исследование, параклиническое обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа, исследование глазного дна и др.). Кроме того, для прицельного исследования когнитивных функций, объективизации их параметров 62 подэкспертным лично было проведено нейрофизиологическое исследование, включающее в себя не только регистрацию спонтанной биоэлектрической активности головного мозга, но и признанно эффективный в подобных случаях метод оценки вызванных потенциалов, связанных с событием (Изнак А.Ф. и соавт., 1994; Гнездицкий В.В., 2003; Дамулин И.В., 2004; Ражба Ю.Л., 2004; Березина И.Ю., 2006; и др.).

Проведенный анализ возрастной характеристики обследованных (лица в возрасте до 26 лет составили 55,9%, до 36 лет - 88%) подтвердил актуальность задержек психического развития не только на этапе несовершеннолетия, но и в постпубертатном периоде с учетом специфики экспертной оценки, особенностей социального функционирования обследованных, поскольку речь идет о случаях рано диагностированной умственной отсталости - олигофрении (в соответствии с критериями МКБ - 9 того периода). Первичная диагностика психического расстройства осуществлялась преимущественно в младшем школьном возрасте (55,1%), реже - в дошкольном (22,1%). Обращение за психиатрической помощью в большинстве случаев было обусловлено нарушениями школьной адаптации, преимущественно - на начальном этапе обучения. При этом наиболее частой причиной такого обращения оказались не проблемы собственно интеллектуального развития (18,8%), а поведенческие расстройства как исчерпывающие клиническую картину (37,3%), так и в сочетании с когнитивными нарушениями (60%). В каждом пятом случае (21,2%) на первый план выступали неврозоподобные, пароксизмальные, аффективные расстройства, парциальные задержки психического развития, тогда как когнитивные нарушения практически не упоминались.

Характер приоритетных на этом этапе проявлений оказывал влияние и на первичную диагностику - в каждом четвертом случае (23,8%) умственной отсталости предшествовал другой диагноз, в том числе - по типу задержки психического развития (18,6%). Тем не менее, диагноз был установлен в детском возрасте в 76,2 % случаев (в 28,1%) - медико-педагогической комиссией с достаточно формальным его обоснованием). Специфика проанализированных наблюдений состоит и в том, что в 23,8%) наблюдений диагноз впервые был установлен в подростковом возрасте, что нетипично для умственной отсталости (Гольдовская Т.Н., Тимофеева А.И., 1970; Words J., 1973; Dupont А., 1975). Обращает на себя внимание обстоятельство, что в этих наблюдениях критерии диагностики фактически подменялись «фасадными» проявлениями школьной дезадаптации обследованных.

С другой стороны, уже к подростковому возрасту относятся первые попытки пересмотра ранее установленного диагноза - по итоговым данным (с учетом вновь установленного и снятого диагноза) умственная отсталость была зарегистрирована у 61,5% обследованных. Эта тенденция пересмотра диагноза имеет место и на последующих возрастных этапах, однако в должной мере она не реализуется несмотря на появляющуюся возможность оценки катамнеза. Понятно, что в ряде случаев для принятия окончательного диагностического решения требуется более длительный период наблюдения, что особенно значимо с учетом повышения с течением времени вероятности дополнительных экзогений, которые могут не только видоизменить картину, но на определенном этапе служить причиной иной нозологической трактовки, когда умственная отсталость уже утрачивает свою клиническую значимость.

Прицельный анализ показывает, что существуют и субъективные предпосылки такой выжидательной тактики в силу диагностических предпочтений, инертности диагностического подхода при рано установленном диагнозе «олигофрении» даже в случаях, где его необоснованность очевидна уже в подростковом возрасте. Сочетание низкого образовательного уровня с отсутствием необходимой социальной поддержки, психиатрического наблюдения и лечения может послужить причиной формирования асоциального стереотипа поведения подростка, совершения им общественно опасных действий.

Действительно, более половины обследованных (53,7%) ранее привлекались к уголовной ответственности, причем в каждом третьем наблюдении (38,5%>) — уже в подростковом возрасте; в 16% случаев с этого возраста можно было говорить о формировании устойчивого криминального стереотипа поведения. При анализе характера совершаемых обследованными в прошлом противоправных деяний очевиден удельный вес имущественных деликтов (59,7%), совершаемых по типу «клише» в случаях повторных привлечений к уголовной ответственности. Однако среди повторно совершаемых правонарушений в каждом третьем случае (31,6%) наблюдалось «утяжеление» характера правонарушения. Особое значение имеет факт, что после «первичной диагностики» обследованные попадали в поле зрения психиатра именно в рамках судебно-следственной ситуации, где диагностика при су-дебно-психиатрическом освидетельствовании оставалась неоднозначной.

При настоящем катамнестическом исследовании ретроспективно оценивались клинико-динамические параметры на последовательных этапах онтогенеза (детский возраст, подростковый период, постпубертатный период).

По данным итоговой оценки катамнеза были выделены три нозологические группы: группа лиц с сохранившемся диагнозом умственной отсталости (101 набл, 43,1%), обследованные с катамнестически верифицированным диагнозом органического психического расстройства (88 набл., 38,1%) и больные, страдающие шизофренией (42 набл., 18,2%).

Проведенный сравнительный клинико-статистический анализ нозоло-гически разных групп, а также выборок, выделенных внутри групп с учетом критериев МКБ-10, особенностей актуального психического состояния и диагностики в анамнезе, характера социального функционирования, позволил выделить параметры, значимые для дифференциальной диагностики и оценки тяжести расстройства. При анализе учитывалось, что иная (вне рамок умственной отсталости) диагностика может быть следствием либо необоснованно установленного диагноза «олигофрении» либо его изменения в случаях становления иного фасадного психического расстройства. Разграничение таких двух моделей болезни важно, поскольку каждая из них имеет свои диагностические проблемы.

В случаях катамнестически неподтвержденной умственной отсталости в подавляющем большинстве наблюдений (83,1%) имела место необоснованная ранняя диагностика. Анализ этих наблюдений представляет особый интерес при оценке параметров социального функционирования обследованных. В остальных (16,9%) наблюдениях происходила смена этиопа-тогенетической модели болезни (УО на ОПР) при действии значимых экзо-генно органических вредностей.

Группа катамнестически верифицированной умственной отсталости была представлена случаями в пределах следующих клинико-диагностических категорий - легкая (62,4%), в том числе с выраженными нарушениями поведения (40,6%), и умеренная умственная отсталость (37,6%), с выраженными нарушениями поведения (34,7%). Во всех наблюдениях имели место патогномоничные для данной нозологической категории расстройства в сфере высших познавательных функций (Сухарева Г.Е., 1965; Исаев Д.Н., 1982; Горинов В.В.,1990; и др.). Высокий удельный вес поведенческих расстройств в группе (75,3%) с одной стороны, отражает особенности изученного контингента, с другой - имеет особое значение при оценке тяжести состояния, в меньшей степени — для дифференциальной диагностики. Более чем у половины обследованных (67,3%) встречался «осложненный» вариант умственной отсталости (Юркова И.А., 1958; Певзнер М.С., 1959; Кириченко Е.И., 1965; и др.) в виде сочетания интеллектуального дефекта с эмоционально-волевыми расстройствами в пределах единой нозологической концепции болезни (82,8%) либо в виде осложненности вторичным психическим расстройством (синдромом зависимости; 17,2%).

Наибольшие трудности при нозологической квалификации представляют случаи «атипичной» (Мнухин С.С., 1958; Сухарева Г.Е., 1965; Глезер-ман Т.Б., 1983) умственной отсталости (8,9%), клинически проявлявшейся фасадными эмоционально-волевыми нарушениями в виде вялости, пассивности, безразличия, отсутствия побуждений, бедностью эмоциональных проявлений, либо - у других больных склонностью к декомпенсациям при внезапно меняющихся условиях. В постпубертатном периоде у них сохранялись стойкие эмоционально-волевые нарушения, что и определяло преимущественно отрицательную социальную динамику, снижение уровня социального функционирования при предпосылках для социализации.

В целом же нозологическая квалификация в первой катамнестической группе не представляла особых затруднений с учетом данных катамнеза (особенно в случаях равномерной структуры психического дефекта), тогда как в анамнезе в каждом пятом случае (22,8%) диагностика была неоднозначной (тем не менее - в пределах «умственная отсталость»/«органическое психическое расстройство»). Наиболее проблемным с этой точки зрения является подростковый возраст, когда ранее установленный диагноз УО изменялся на диагноз ОПР у обследованных 69,7% случаев (по достижению совершеннолетия в 34,8%). Выборка с «менявшимся» диагнозом оказалась и более неблагополучной с позиций социального функционирования (социальная дезадаптация имела место в 82,6%). Установлено, что неблагоприятной при оценке тенденций к социализации является вся группа катамнести-чески верифицированной умственной отсталости - лишь в четверти наблюдений (26,7%) можно было говорить о достаточном социальном функционировании с приобретением специальности, трудоустройством, удовлетворительной адаптацией в семье.

В катамнестически верифицированной группе органического психического расстройства (88 набл.) с учетом степени выраженности когнитивных нарушений и их сопряженности с личностной патологией были выделены три клинико-структурных варианта: 1)органическое расстройство личности без отчетливых когнитивных нарушений (36 набл.) - F07.08, 2) органическое расстройство личности с когнитивными нарушениями (39 набл.) - F07.08, 3) состояния деменции смешанного генеза (13 набл.) - F02.8.

Показательно, что во всех случаях у обследованных с ОРЛ без отчетливых когнитивных нарушений речь шла о неподтвержденной умственной отсталости; на момент последнего обследования клиническая картина была представлена личностной патологией эмоционально неустойчивого либо смешанного типа (Вандыш В.В., Берсенева Ю.А., 2004). Первичная диагностика осуществлялась на медико-педагогической комиссии при возникновении проблем школьной адаптации. Анализ психического состояния обследованных в тот период показал преобладание именно поведенческих расстройств, реже - «иную» патологию при практическом отсутствии описания когнитивного дефицита. Несмотря на неблагоприятные последствия такой гипердиагностики (Захарова JI.E., 1992; Потапов В.А., 2001; Гурьева В.А., Гиндикин В .Я., 2002; Коробейников В.А., 2002; Кузьмичев Б.Н., 2002; Ма-кушкин Е.В., Бадмаева В.Д., 2005; Вострокнутов Н.В., 2007; и др.) данная выборка представлялась относительно благополучной по ряду клинико-динамических параметров, что обусловлено сохранностью потенциальных интеллектуальных возможностей (положительная клиническая динамика в 30,5% случаев, 38,4% обследованных были социально адаптированы, имели удовлетворительные семейные отношения, постоянную трудовую занятость).

В выборке ОРЛ с когнитивными нарушениями наибольшие сложности при дифференциальной диагностике в постпубертатном периоде представляют случаи с патопластическим влиянием дополнительных значимых экзо-генно-органических вредностей на клинику истинной умственной отсталости (14 набл.), поскольку действие повреждающего фактора в раннем возрасте, когда познавательные процессы интенсивно развиваются, могут приводить к снижению познавательной деятельности, распаду уже сформированных интеллектуальных способностей, задержке и приостановке интеллектуального развития (Ковалев В.В., 1979), что сочетается с «олигофрени-ческим» компонентом (Сухарева Г.Е., 1965, 1972). Этим обусловлено наличие в клинической картине когнитивных нарушений, типичных для УО и ОПР (как познавательных способностей, так и предпосылок интеллекта). Личностные расстройства носили отчетливую «органическую» окраску, что дополнительно затрудняло диагностику.

В случаях неподтвержденной УО (75% набл. в группе) для дифференциальной диагностики в анамнезе имеют значение смешанная структура психических нарушений, определяющих раннюю дезадаптацию обследованных, отчетливая неблагоприятная динамика в подростковом возрасте с компенсацией состояния и выявлением потенциальных возможностей к социализации в дальнейшем. Клиническая картина у обследованных была представлена «органическим» инфантилизмом (Гуревич М.О., 1932; Юркова И.А., 1959; Сухарева Г.Е., 1965; Мнухин С.С., 1968; Бурелов Э.А., 1980; Амоаший С.А., 1987; Гурьева В.А. с соавт., 2004; и др.) с выступающей на первый план задержкой психического развития с личностной незрелостью, когнитивными нарушениями.

При оценке клинической картины на последовательных этапах онтогенеза обследованных с деменцией (13 набл.) обращает на себя внимание факт, что в 8 случаях также первоначально имела место умственная отсталость в традиционном ее понимании, однако в силу уже патогенетического действия значимых экзогенных вредностей на определенном этапе течения болезни умственная отсталость замещается деменцией с патогномоничными для нее симптомами. В этих случаях клиническая картина характеризовалась моза-ичностью психических нарушений с неравномерностью снижения отдельных познавательных функций при возможной относительной сохранности одной или нескольких из них, преобладанием предпосылок интеллекта над расстройствами понимания и осмысления, процесса обобщения и другими расстройствами абстрактного познания.

В остальных 5 случаях более вероятным по результатам ретроспективного анализа было прогредиентное органическое психическое расстройство, начавшееся в детстве, с нарастанием интеллектуального дефекта, который на определенном этапе клинической динамики трактовался как «врожденное слабоумие». Подтверждением сказанного может служить тот факт, что у этих обследованных в анамнезе можно выявить этап нормального психического развития. В данной выборке у обследованных в раннем детстве и дошкольном возрасте на первый план выступали утрата или ослабление приобретенных ранее навыков, нарушения речи, снижение уровня побуждений или нецеленаправленность психической деятельности с бесцельным моторным возбуждением, недостаточная дифференцированность эмоций или эй-форическое настроение, в школьном возрасте трудности обучения были обусловлены нарушениями предпосылок интеллекта.

В группе лиц с верифицированным по данным анамнеза диагнозом шизофрении F20.xx (42 набл.) - шизофрения параноидная - 54,8%; шизофрения детский тип - 45,2%) - речь идет о необоснованной ранней диагностике умственной отсталости.

У больных параноидной формой шизофрении (F20.0) картина болезни на момент катамнестического обследования была представлена характерными для данной нозологии психопатологическим проявлениями (негативной симптоматикой и продуктивными расстройствами). Диагностика на данном этапе в указанных случаях не представляла существенных сложностей. Проведенный ретроспективный анализ указанной группы больных показал, что в рамках олигофрении на ранних этапах расценивалась задержка психического развития в доманифестный период эндогенного процесса. Сочетание низкого образовательного уровня с отсутствием адекватной социальной поддержки, необходимого индивидуального психиатрического наблюдения и лечения может послужить причиной формирования асоциального стереотипа поведения у таких подростков.

У больных с детским типом шизофрении (F20.8xx3) клиническая картина при катамнестическом обследовании была представлена «оли-гофреноподобным» дефектом, формирующимся в этих случаях (Вроно М.Ш., 1983; Башина В.М., 1989; Kanner L., Eisenberg L., 1955; и др.). В данной выборке трудности дифференциальной диагностики возникали при отграничении указанных состояний от атипичных вариантов умственной отсталости, проявляющихся неравномерностью структуры, односторонним развитием какой-либо психической функции, парциальным психическим недоразвитием, преобладанием атонических, апатоабулических проявлений, внешне схожих с шизофренической эмоциональной тупостью, а также умственной отсталости, протекающей с частыми декомпенсациями, в том числе психотическими с ипохондрическими состояниями, дисфориями, сумеречными расстройствами сознания и крайне редкими параноидными эпизодами.

МКБ-10 допускает использование нескольких диагностических рубрик, однако в судебно-психиатрической практике такой подход используется крайне редко (в заключениях указывается не более двух психических расстройств, при этом приоритетным является психическое расстройство, определяющее экспертное решение). Соответственно, проведенный анализ показал, что в случаях пфропфшизофрении в заключениях указывается только одна нозология (шизофрения), тогда как диагноз умственной отсталости «де-зактуализируется». Оценка психического состояния указанной категории больных позволяла предположить развитие эндогенного процесса у лиц с «врожденным слабоумием», где умственная отсталость играла роль патопла-стического фактора.

Таким образом, в обобщенном виде приоритетные проблемы диагностики ранних задержек психического развития могут быть сведены к необходимости разрешения двух наиболее значимых задач: разграничению олигофрении и олигофреноподобных органически обусловленных задержек развития (Бурелов Э.А., 1980; Макушкин Е.В., 2004; Музыченко Е.Н., 2004; Lassi S., Bertelli М., 2004) и определению круга диагностических критериев умственной отсталости, включая атипичные ее клинико-динамические варианты (Сухарева Т.Е., 1965; Исаев Д.Н., 1982; Горинов В.В.,1990; и др.). Кроме того, в соответствии с полученными результатами могут быть выделены типовые диагностические проблемы, которые зависят от возраста больного, характера актуальных нарушений в картине болезни, диапазона дифференциальной диагностики, существующей диагностической практики и других значимых в этом отношении обстоятельств.

В допубертатный период основное значение имеет расширительная диагностика умственной отсталости за счет органически обусловленных функционально-динамических нарушений интеллекта (предпосылок интеллекта) по Г.Е.Сухаревой и поведенческих расстройств как таковых у детей с ранними проблемами школьной адаптации. Установление диагноза умственной отсталости в таких случаях «радикально» решает возникающую проблему неуспеваемости детей с признаками дизонтогенеза. Неверная диагностика влечет за собой и существенные нарушения социального функционирования таких подростков - снижение уровня достижений в связи с необоснованным переводом указанной категории больных в специализированные учебные учреждения, установлением им группы инвалидности, ограничениями в профессиональной деятельности и др. Неблагоприятные социальные последствия неадекватной диагностики сопряжены и с повышенной вероятностью их ранней личностной девиации (Сухарева Г.Е., 1974) в условиях упущенных возможностей их социализации, тенденций к формированию отрицательных лидерских установок (Вандыш В.В., 1994).

В подростковом возрасте возникает и проблема дифференциальной диагностики умственной отсталости и шизофрении. По данным проведенного ретроспективного анализа конкретных случаев можно утверждать, что диагностика шизофрении в доманифестном периоде с одной стороны крайне проблематична, а с другой - не может рассматриваться как некая панацея, поскольку напрямую не гарантирует качества медико-реабилитационной помощи больному (Башина В.М.,1989; Личко А.Е., 1989). При ранней диагностике должны учитываться три диагностических обстоятельства - возможность достоверной диагностики шизофрении в детском возрасте, соответствие выявляемых расстройств клинической картине детского аутизма (F84.0) либо атипичным вариантам умственной отсталости. В экспертной практике установки на альтернативный диагностический подход («шизофрения» - «не шизофрения») в этих случаях также можно считать недостаточно продуктивными в связи с отсутствием убедительных критериев диагностики шизофрении в силу прежде всего возрастной патопластики психических расстройств у несовершеннолетних.

Указанные особенности задержки психического развития предопределяют актуальность у данной категории больных диагностики детского аутизма (синдрома Каннера), в генезе которого, как известно, имеет значение органическое поражение головного мозга и при котором в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость (МКБ-10). Понятно, что критерии диагностики детского аутизма достаточно верифицированы и этот диагноз не может быть использован как своего рода «предварительный» применительно к шизофрении. Однако опыт показывает, что в случаях описанных задержек развития детский аутизм является диагнозом выбора. Следует признать и тот факт, что практика его использования в экспертизе несовершеннолетних еще недостаточна. Показательно, что необоснованно установленный в детстве диагноз умственной отсталости в последующем, несмотря на неоднократно оказываемую психиатрическую помощь в большинстве случаев не пересматривался.

На этапе завершенного онтогенеза актуализируются проблемы дифференциальной диагностики с определением патогномоничных симптомов для умственной отсталости либо иных нозологических форм (шизофрении и ОПР), нозологической квалификации УО в случаях атипичности ее проявлений - как самостоятельного расстройства, исчерпывающего клиническую картину, либо неблагоприятного фона для становления вторичной психической патологии.

Обобщая приоритетные судебно-психиатрические проблемы умственной отсталости, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, можно утверждать, что они определяются прежде всего своевременной ранней диагностикой с дифференцированной оценкой дезадаптации в начальной школе, в меньшей степени - преходящих пубертатных расстройств.

При сравнительном анализе выборок, выделенных с учетом принятых экспертных решений (оценка на уровне юридического критерия ст.21,22 УК РФ) были получены достоверные различия (р<0,05) как по ряду клинико-ди-намических признаков (УО разной выраженности, с/без личностных расстройств), так и параметров «криминального анамнеза» (максимальные в выборках «вменяемых» и «невменяемых»).

Выборка невменяемых представлялась неблагополучной с позиций клинико-динамических характеристик и параметров криминальной активности. Отрицательная клиническая динамика вследствие дополнительных экзогенных вредностей отчетливо прослеживается с подросткового возраста, усугубляются поведенческие расстройства, присоединяются зависимые формы поведения, что в совокупности с неблагоприятным микросоциальным окружением, проблемами межличностных отношений приводит к асоциальному поведению.

При предыдущих привлечениях к уголовной ответственности преобладало экспертное решение о невменяемости, отмечалось «утяжеление» совершенных деликтов при повторных привлечениях к уголовной ответственности, наблюдающееся и при настоящей СПЭ (преобладание «тяжелого» правонарушения). В большинстве случаев в момент правонарушения обвиняемые находились в состоянии алкогольного опьянения. В данной выборке преобладали лица с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями и умеренной либо легкой степенью умственной отсталости, в некоторых случаях - «атипичные» варианты катамнестически подтвержденной УО.

В полярной выборке вменяемых в целом отмечалась положительная эволютивная динамика с возможностью социальной адаптации. При оценке ведущего синдрома отмечалось преобладание умственной отсталости легкой степени без выраженных эмоционально-волевых нарушений либо слабой выраженностью. При анализе актуальной криминальной ситуации следует отметить, что правонарушения совершались в одиночку (тяжкие правонарушения «против личности» в состоянии алкогольного опьянения (аффектогенная мотивация) либо в группе (имущественные деликты) при активной роли обвиняемого, планировании действий, сокрытии следов содеянного.

Особое внимание с учетом как относительной новизны нормы, так и ее актуальности у лиц с умственной отсталостью было уделено принципам и критериям «ограниченной вменяемости». И в этой части исследования учитывались уже имеющиеся данные указанных ранее авторов. В соответствии с собственными результатами статистического анализа (р<0,05) в выборке ограниченно вменяемых (преимущественно лица с легкой умственной отсталостью и выраженными эмоционально-волевыми расстройствами) имеют значение такие признаки, характеризующие качественное изменение интеллектуальной деятельности и определяющие недостаточную способность субъекта к произвольной организации своего поведения в момент правонарушения как значимые волевые расстройства, трудности рационального разрешения фрустрирующей ситуации, склонность к непосредственному, недостаточно контролируемому реагированию, недостаточно критическое отношение к сформировавшимся диссоциальным установкам, ущербность логических построений, недостаточная способность прогнозирования,.

К числу критериев невменяемости у лиц с OPJI применительно к когнитивным расстройствам следует указать на умеренно выраженные (на уровне «мягкой деменции») интеллектуальные нарушения, существенно усугубляющие органические личностные расстройства, нарушенную способность и критическому осмышлению, в том числе самооценки, некорриги-руемость установок; выраженную дисгармоничность психики, проявляющуюся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциальностью («глубокая органическая психопатия» - Шостакович Б.В.,1971)

Результаты настоящей работы подтверждают положение, что ОРЛ не только является высоко значимой патологией при признании субъекта ограниченно вменяемым (Вандыш В.В. с соавт.2000), но и то методически важное обстоятельство, согласно которому при признании обвиняемого ограниченно вменяемым должны анализироваться в системе три параметра: психопатологическое расстройство; социальные, моральные, ценностные установки субъекта; особенности криминальной ситуации, которая может модифицировать поведение субъекта в момент совершения правонарушения (Кондратьев Ф.В., 1988).

Анализ реальной практики свидетельствует о необходимости учета двух положений, значимых при оценке результатов нейрофизиологического исследования: а) высокой ценности ЭЭГ-обследования для верификации органической природы расстройства, точнее органического фона, при признании его нетождественности нозологическому диагнозу; б) при судебно-пси-хиатрической оценке когнитивных нарушений при УО и ОПР, как показали результаты проведенного нейрофизиологического исследования, эффективным способом объективизации этих нарушений является метод вызванных потенциалов, связанных с событием. Относительная простота процедуры обследования дают основание говорить, что такое обследование может быть использовано не только в научных целях, но и при индивидуальной экспертизе лиц с когнитивными расстройствами.

Изолировано, вне контекста психопатологической оценки и комплексной оценки (психопатология / личность / криминальная ситуация) результаты нейрофизиологического исследования не могут считаться достаточными. Однако нельзя не учитывать, с одной стоРоны, информативность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболевания, а с другой - меняющуюся диагностическую практику (в том числе в судебной психиатрии) - обязательное соблюдение принципов доказательной медицины; расширение круга параметров, оцениваемых при формулировании экспертных выводов, за пределы лишь психопатологических.