Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая динамика психических расстройств, диагностированных на этапе несовершеннолетия (по данным отдаленного катамнеза)

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

ДЫГОВА Наталья Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ДИАГНОСТИРОВАННЫХ НА ЭТАПЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТИЯ (по данным отдаленного катамнеза)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2009

003476039

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального обучения «Кабардино-Балкарский Государственный университет им.Х.М.Бербекова» и в Государственном учреждении здравоохранения «Психоневрологический диспансер» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Вандыш-Бубко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Барденштейн доктор медицинских наук Анна Анатольевна Портнова

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский НИИ психиатрии Рос-здрава»

Защита диссертации состоится 29 сентября 2009 года в 14-00 на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 2Г августа 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н.Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распознание психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза является традиционно сложной задачей в связи с возрастной их спецификой (Личко А.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979; Дмитриева Т.Б., 1990; Вострокнутов Н.В., 1998; Гурьева В.А. с соавт., 2001; Макушкин Е.В., 2002; Bender L., 1965; Haslam M. Т.,1 975; Johansson P. et all., 2005 и др.), что предопределяет особые проблемы и неверную диагностику в этом возрасте, соответственно - неблагоприятные ее последствия (Попов Ю.В., 1987; Reppucci N.D. et all., 2002; Simonoff Е. et all., 2004 и др.).

Помимо клинических существует ряд методических и организационных проблем диагностики психических расстройств у несовершеннолетних - прежде всего, в связи с вариабельностью, неоднозначностью диагностических стандартов (Корень Е.В. с соавт., 2007; Mezzich J.E., 1988; Oyebode F., 2006; Andreasen N.C., 2007). Щадящий диагностический подход, безусловно оправданный в этом возрасте в связи с вероятностью благоприятных исходов даже тяжелых психических расстройств, с необходимостью предупреждения психиатрической стигматизации, тем не менее, нередко влечет за собой упущенные возможности для реализации необходимых лечебно-реабилитационных программ, прогрессирующее снижение уровня социального функционирования подростков, формирование у них устойчивых мировоззренческих девиаций (Барденштейн JIM., 1991; Вострокнутов Н.В., 1999; Макушкин Е.В., 2008; Stevenson J., Goodman R., 2001; и др.). Известно, что по завершению подросткового возраста в одном и том же случае психиатрическая диагностика нередко меняется столь значительно, что возникают серьезные коллизии в связи с экспертной оценкой (трудовой, военной, судебной); в практической деятельности врача-психиатра они чрезвычайно актуальны в этико-правовом отношении, требуют дифференцированной оценки объективных и субъективных предпосылок изменения диагноза. Наконец, как показывает практика, диагно-

стическая, лечебно-реабилитационная работа в случаях рано выявленной психической патологии страдает и в силу существующей организации психиатрического наблюдения - по достижению совершеннолетия его преемственность, как правило, нарушается, несмотря на актуальность сохраняющихся психических расстройств (Вандыш В.В. с соавт., 2006; Шевченко Ю.С. с соавт.,2006; Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л.,2007). С учетом отмеченной актуальности проблемы были сформулированы цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель работы - определение по результатам отдаленного катамнеза вариантов клинической динамики психических расстройств подросткового возраста, значимых для обоснования критериев ранней их диагностики, а также для адаптации таких больных в постпубертатном периоде. Задачи исследования:

1. по данным психиатрического диспансерного наблюдения определить структуру актуальных психических расстройств, диагностируемых в детском и подростковом возрастах;

2. по результатам катамнестического исследования представить кли-нико-феноменологическую систематику этих расстройств в постпубертатном возрасте;

3. с учетом результатов верифицированной диагностики уточнить значимые диагностические проблемы, специфические в каждой из нозологических групп на этапе незавершенного онтогенеза;

4. выделить варианты клинической динамики подростковой психопатологии с учетом ее общих закономерностей и нозологической специфики, а также уточнить определяющие ее значимые факторы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые клинико-ка-тамнестическим методом была проанализирована сплошная выборка пациентов психоневрологического диспансера с диагностированными в детском и

подростковом возрасте различными психическими расстройствами. Представлена их клинико-нозологическая систематика на последовательных этапах онтогенеза - детском, препубертатном, негативной и позитивной фазе пубертата, а также с учетом результатов отдаленного катамнеза. Выделены варианты возрастной динамики подростковой психопатологии в целом и в каждой нозологической группе, уточнены клинико-социальные факторы, влияющие на динамику психических расстройств у детей и подростков в существующей практике. Получены также новые данные относительно типовых проблем диагностики в исследованных нозологических группах на сопряженных этапах развития.

Практическое значение работы определяется возможностью использования полученных результатов для уточнения принципов диагностики, дифференциальной диагностики в детском и подростковом возрасте. Они могут способствовать совершенствованию существующей практики диагностической, лечебно-реабилитационной, организационной работы в подростковой психиатрии, имеют значение и для вторичной профилактики - предупреждения вторичных социальных девиаций у несовершеннолетних с установленными психическими расстройствами.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, в работе Республиканского психоневрологического диспансера (ПНД) г. Нальчика КБР.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на конференции кафедры психиатрии, наркологии и неврологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский Государственный университет им.Х.М.Бербекова», ГУЗ Психоневрологический диспансер МЗ КБР г. Нальчика (2009 г.), на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ ГНЦ ССП им.В.П.Сербского (2009 г.).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа объемом 192 страницы машинописного текста (163 страницы - основного текста) состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, а также приложения (карта обследования, клинические наблюдения, предлагаемая катамнестическая карта). Работа снабжена 16 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 270 источников, из них 192 - отечественных и 78 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования. Настоящее клинико-катамнестиче-ское исследование проведено на базе Республиканского психоневрологического диспансера (ПНД) г. Нальчика КБР. В 2003-2005 гг. был проанализирован сплошной срез больных 1970-80 гг. рождения, состоящих на психиатрическом диспансерном учете в ПНД. В исследование были отобраны пациенты, поставленные на учет в ПНД в возрасте до 18 лет - 398 пациентов (302 обследованы катамнестически лично; 96 - по данным архива). 304 обследованных (76,3%) - лица мужского пола; 94 (23,6%) - женского. Средний возраст больных на момент катамнестического обследования - 27,8 (± 6,4) года. Длительность катамнестического наблюдения (от первичной диагностики до настоящего обследования) - 20,5 (± 11,9) лет. Основной метод исследования - кли-нико-катамнестический, имеющий высокую диагностическую ценность (ретроспективное катамнестическое изучение синдромокинеза по И.В.Давыдовскому). Вычисления при статистическом анализе (определение абсолютного значения, удельного веса показателей, оценка достоверности различий сравниваемых показателей) проводились в модуле Basic statistics-Difference test программного пакета статистического анализа данных STATISTICA.

Клинические параметры, диагностическая практика анализировались в сопоставлении на последовательных онтогенетических этапах (детский возраст -подростковый - совершеннолетие); предполагались возможность трех вариан-

тов возрастной динамики (положительная, отрицательная; стабилизация состояния), а также необходимость разграничения возрастозависимой (эволю-тивной) динамики и трансформации диагностического заключения в случаях катамнестически неверифицированного диагноза. Соответственно, дифференцировались следующие возможные варианты изменения диагноза: 1. «болезнь - болезнь»: 1.а. в пределах одной нозологической категории; 1.6. с трансформацией нозологической концепции; 2. «болезнь - выздоровление».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По результатам катамнестического исследования клинико-социальная значимость актуальных на этапе несовершеннолетия (нарушающих адаптацию) психических расстройств сохранялась у обследованных и в постпубертатном периоде. Показатели социальных достижений в общей выборке свидетельствуют не только о тяжести исследованных состояний, но и об упущенных возможностях социализации лиц с рано выявившимися психическими расстройствами - крайне низкий уровень учебных достижений (49,3%), трудовая незанятость (55 %), высокие показатели инвалидности (40%), семейная неустроенность (77,2%), диссоциальные, деструктивные формы поведения. В результате проведенного исследования также установлены: отчетливый неблагоприятный органический фон как причинный фактор психического дизонтоге-неза (наследственная отягощенность - 43,4%; сочетанные перинатальные вредности - каждый третий случай; устойчивые отрицательные микросредо-вые влияния, социальная депривация - более половины наблюдений),

В соответствии с данными фактической диагностики (диагностика по данным ПНД) достоверно чаще (49,7%) на момент катамнестического наблюдения зарегистрированы больные с диагнозом - F70-79 «умственная отсталость» - УО. Это может объясняться тем, что данная патология формируется и, соответственно, распознается в детском возрасте; кроме того - даже при положительной эволютивной динамике она остается актуальной и на отдаленных

этапах болезни. Однако следует указать и на установленный факт расширительной диагностики УО в силу, прежде всего, отождествления ее критериев с проявлениями школьной дезадаптации, обусловленными неклиническими проблемами (Мазаева Н.А., Шмакова О.П., 2005; Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л.,2007 и др.). В одной пятой части случаев (18,5%) по данным фактической диагностики в постпубертатном периоде встречаются личностные расстройства (Р60-69) - ЛР, что отражает их актуальность на этапе незавершенного онтогенеза, нетипичность «депсихопатизации» в случаях рано формирующейся личностной патологии (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Личко А.Е., 1987 и др.). Однако и в этой нозологической группе в подростковом возрасте имеет место гипердиагностика, прежде всего за счет отождествления ЛР с проявлениями непатологического девиантного поведения (Попов Ю.В., 1986). Органические психические расстройства (ОПР), считающиеся наиболее типичными для несовершеннолетних, составили лишь 11,5%, объяснением чему может служить отмеченная выше установка на расширительную подчас диагностику УО за счет ОПР. У 9,2% обследованных по результатам катамнеза диагностировалась эпилепсия, 7,7% - наблюдались в диспансере по поводу шизофрении с началом в период незавершенного онтогенеза. Такой относительно низкий показатель может быть объяснен выборочностью контингента (больные с началом заболевания до совершеннолетия). Единичные случаи (3%) составили больные с невротическими расстройствам (НР), которые достаточно широко диагностировались в детстве, позже - трансформировались в другие нозологические единицы.

Сопоставление приведенных показателей с данными диагностики на этапе завершения подросткового возраста (18 лет)1 свидетельствует, что в зависимости от выраженности тенденций к видоизменению диагностического заключения в этот период могут быть выделены две группы расстройств: 1) с

1 УО -54,2%; ЛР -17,8%; НР -10,8%; эпилепсия -9,2%; ОПР -5,5%; шизофрения -2,2%.

8

достоверным (р<0,05) изменением частоты диагностируемых случаев (шизофрения, невротические расстройства); с различиями на уровне тенденций (р>0,05, но р<0,1) - ОПР; 2) с отсутствием тенденций к изменению диагноза -группа больных эпилепсией, ЛР; в меньшей степени - УО. В целом же трансформация диагноза на нозологическом уровне (фактическая диагностика) в этот период имела место всего в 6% наблюдений, тогда как по результатам на этапе несовершеннолетия (детство-18 лет) - в 20,1%.

Таким образом, по данным исследования окончательные диагностические суждения относительно природы психических расстройств детского и подросткового возраста формируются уже к завершению пубертата. Вместе с тем, есть основания говорить и о существующей на практике инертности диагностики, отсутствии установок к обоснованной коррекции диагноза с учетом возрастной динамики. Об этом свидетельствуют данные верифицированной, основанной на длительном катамнестическом наблюдении (20,5 ± 11,9 года) диагностики2 - прежде всего тот факт, что в 20,1% наблюдений (в общей выборке) по данным итоговой оценки отсутствовали основания для диагностики психического расстройства как такового. Данное обстоятельство может рассматриваться не только упущение, но и как одна из реальных возможностей оптимизации диагностической и реабилитационной работы в случаях рано выявленных психических расстройств, что чрезвычайно важно и необходимо учитывать в практической деятельности МСЭК.

Поэтапная возрастная нозологическая диагностика (частота выявленных случаев психического расстройства, соотношение его нозологических форм) свидетельствует, что в раннем детстве (от рождения до 5 лет) диагноз психического расстройства был установлен в 22,8% набл. В подавляющем большин-

2 А. Верифицированный диагноз: УО -35,2 % (70,7%); ОПР - 19,9% (76%); ЛР -13,8% (68,9%); эпилепсия - 7,5% (78,4%); шизофрения - 8,0% (93,4%); НР - 2,8% (83,3%). Б. Психически здоровы -20,1%; УО (24.2%); ОПР - (19,5%); ЛР (19,0%); эпилепсия (16,2%); шизофрения (6,4%); НР (8,3%). В скобках - удельный вес случаев верифицированного диагноза /случаев верифицированного психического здоровья в нозологической категории.

стве этих случаев (93,4%) состояние оценивалось как задержки психического развития и УО, часто сочетанные с тяжелыми неврологическими (ДЦП, эпи-синдром) и соматическими расстройствами (пороки развития), то есть, патология очевидная, существенно препятствующая раннему развитию ребенка. В 3 наблюдениях (3,2%) была диагностирована эпилепсия (с учетом пароксизмаль-ных расстройств), в 2 наблюдениях (2,1%) - мононевротические расстройства, в 1 наблюдении (1%) - шизофрения (подтвержденная, кстати, катамнестиче-ски).

В препубертатном возрасте (от 6 до 11 лет) отмечается значительная активность выявляемое™ психопатологии у детей (46,2%), что понятно по причине расширения требований, предъявляемых ребенку с началом обучения, декомпенсаций раннее скрытой патологии, прежде всего интеллектуальной недостаточности. Диагностика УО оставалась наиболее актуальной (67,3%), причем более легких ее проявлений, которые до этого игнорировались либо расценивались в семье как индивидуальные особенности ребенка. Характерна и другая издержка диагностической практики в этот возрастной период - расширительная диагностика У О, когда возникающие проблемы школьной адаптации -неуспеваемость в связи с нарушениями поведения, церебрастенической симптоматикой, а иногда и в связи с педагогической запущенностью трактовались как УО. Такие дети без должных на то оснований переводились на обучение по вспомогательной программе. На этом же возрастном этапе нарастает актуальность диагностики и иных психических расстройств - мононевротических (заикание, тики, энурез) - 9,2%, эпилепсии, патохарактерологического расстройства личности (по 7,6%), реже - невротических расстройств (2,1%), ОПР (4,8%), шизофрении (1%).

В негативной фазе пубертата (от 12 до 15 лет) значительно сокращается количество поставленных детей на учет (всего 12,8%), что может быть объяснено в первую очередь минимальной практикой первичной диагностики

УО. В соответствии с возрастной предпочтительностью превалирует диагностика ЛР (33,3%). В 27,4% наблюдений впервые была диагностирована эпилепсия, в 13,7% - невротические расстройства, в 11,7% - ОПР. Диагностика шизофрении остается стабильно низкой (3,9%).

Позитивная фаза пубертата (от 16 до 18 лет) также имеет свою специфику - несколько возрастает выявляемость психических расстройств (18%) за счет первичной диагностики JIP (55,5%), в меньшей степени - невротических (18%) и ОПР (9,7%).

Таким образом, использованные два параметра оценки - удельный вес впервые диагностированных расстройств (выявляемость) и их квалификация на нозологическом уровне позволяют судить о сопряженности (преемственности) процесса диагностики на последовательных возрастных этапах. Результаты исследования подтверждают положение о возрастной предпочтительности психического реагирования (Ковалев В.В., 1995) - в детском возрасте преобладают когнитивные расстройства, в препубертатном происходит их расширение за счет личностной патологии. В негативной фазе актуальна личностная патология, в меньшей степени - невротическая. В позитивной фазе наблюдается рост как личностной, так невротической патологии.

Длительное катамнестическое наблюдение позволило достаточно точно квалифицировать «исход» каждого клинического наблюдения в позднем постпубертатном периоде - не только верифицировать нозологическую его принадлежность, но и определить тенденции течения болезни, уточнить предикторы прогноза.

В качестве клинических критериев, идентифицирующих неблагоприятный прогноз (Мелехов Д.Е., 1981; Логвинович Г.В., 1987; Войтенко P.M., 2002), были избраны совокупность показателей прогрессирующего утяжеления картины болезни, ее усложнения за счет иных расстройств, резистентность симптоматики и др., а в качестве социальных - прогрессирование проблем со-

циального функционирования (трудовая деятельность, семейная неустроенность, стойкое нарушение адаптивного поведения, недостаточная социализация и низкое качество жизни; криминальная активность). При благоприятном прогнозе учитывалась альтернативная совокупность соответствующих признаков.

Полученные результаты свидетельствуют о своего рода «поляризации» исходов подростковой психопатологии как в общей выборке (54,5% прогностически благоприятных случаев, 45,5% - неблагоприятных), так и в отдельных нозологических группах (за исключением ОПР, где достоверно преобладает благоприятная динамика - 71,7%).

Благоприятная динамика у обследованных, как показало исследование, реализуется в форме улучшения состояния (22,1%) либо выздоровления (20,1%); менее типична (на уровне тенденции; р>0,05, но р<0,1) - стабилизация состояния (12,3%). Последний вариант может быть лишь условно отнесен к категории «благоприятная динамика», поскольку в ряде наблюдений (например, у больных с УО) для итоговой оценки имеет значение не столько отсутствие прогрессирования болезни, сколько отсутствие прогнозируемой эволю-тивной динамики, неспособность больных к социализации. Больные с УО, кстати, составили 61,2% от числа всех случаев, где имел место данный вариант динамики.

Соотношение отдельных вариантов благоприятной динамики отличалось в проанализированных нозологических группах. Наиболее высокий удельный вес стабилизации состояния в постпубертатном периоде у больных шизофренией (19,4%), реже в группе УО и ЛР (соответственно, 15,2 и 13,5%%); у обследованных из групп ОПР, эпилепсии, НР (соответственно, 4,3, 2,7 и 0%%). У всех больных шизофренией с данным типом динамики имел место поздний дебют эндогенного процесса, его малопрогредиентное течение; в картине болезни превалировали неврозоподобные обсессивные, дисморфоманические

расстройства без выраженной негативной симптоматики при удовлетворительной социальной адаптированности. При «стабилизации» состояния у больных с УО (легкая степень) имелись коморбидные эмоционально-волевые расстройства (чаще по апато-абулическому типу), что определяло низкую социальную активность больных даже при отсутствии выраженной интеллектуальной недостаточности. В группе ЛР «стабильное состояние» наблюдалось у пациентов с психастеническим складом, преобладающими обсессивно-фобиче-скими расстройствами, препятствующими адаптации пациентов. У 2 больных с ОПР «стабильное состояние» было отмечено при преобладающих церебра-стенических расстройствах.

Наиболее высокие показатели «улучшения» установлены в группах невротических и органических психических расстройств - соответственно 50% и 47,8%, в меньшей степени (27%) - в группе эпилепсии, и практически с одинаковой частотой (около 16%) в группе больных с У О, ЛР, шизофренией.

Диагностируемые в детском и подростковом возрасте невротические расстройства были в подавляющем числе наблюдений представлены претерпевшими обратную динамику мононевротическими расстройствами (энурез, заикание, гиперкинезы и тики). Полученные результаты о высокой вероятности «улучшения» в группе ОПР подтверждают данные ряда исследователей о склонности этих расстройств к эволютивной положительной динамике вследствие компенсаторных возможностей головного мозга, высокой пластичности нервной системы у детей и подростков. Важной предпосылкой благоприятной динамики в этих случаях был пограничный уровень психического расстройства, что в свою очередь актуализировало необходимость разграничения на всех возрастных этапах вариантов динамики «улучшение» либо «выздоровление». При этом принятию более радикального решения (снятие диагноза) с учетом и современных установок (отход от расширительной диагностики ОПР) нередко препятствует, как показывает прицельный анализ, суще-

ствующая инертность диагностических установок. Положительная динамика в виде улучшения при эпилепсии наблюдалась в тех случаях, где имела место констелляция компенсаторных факторов - клинико-психопатологических паттернов (эпилепсия с редкими пароксизмами), личностного склада (хорошая адаптация к ограничениям, педантичность в лечении, предусмотрительность в образе жизни), адекватного лечения, социальной поддержки в ближайшем окружении. В группе больных с УО стойкое улучшение прослеживается в случаях ее легких форм (умеренно-выраженная и легкая дебильность) при отсутствии усугубляющих психопатологических и других сопутствующих расстройств, при эффективной коррекционной работе, участии близкого окружения. Улучшение у больных шизофренией было наиболее трудно прогнозируемым и наименее устойчивым в силу специфических закономерностей синдро-мокинеза при эндогенных заболеваниях (известная его автономность), зависимости от'качества психофармакотерапии. Значимыми в этом отношении оказались такие параметры как дебют шизофрении в позитивной фазе пубертата, преобладание шизоаффективной и неврозоподобной симптоматики, психическая сохранность как предпосылка достижения комплаентности, организации терапии (поддерживающей, прежде всего).

Особый интерес представляет собой группа лиц с исходом в «здоровье»-, тем более что по данным катамнеза к этой категории могла быть отнесена пятая часть обследованных (20,1%). Понимая неоднозначность, в определенной мере условность выздоровления в ряде нозологических категорий, при диагностике принималось во внимание базисное положение ВОЗ, согласно которому здоровье трактуется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству; 2005).

Самый высокий показатель с выходом в «здоровье» установлен по данным катамнеза в группе лиц с УО - (24,2%), что еще раз подтверждает положение о недостаточно оправданной (расширительной) диагностике данной патологии в анамнезе. По результатам сопоставления (с группой верифицированного диагноза УО) у обследованных с катамнестически неподтвержденным диагнозом достоверно чаще (р<0,05) были выявлены: первичная диагностика УО в период обучения в начальной школе, «неочевидность» критериев УО, типичность отрицательных микросредовых влияний, социальной и психологической депривации; проживание с психически больными родственниками, материальная нужда, гипоопека. Можно предположить, что уровень социальных достижений и качество жизни этих были бы существенно выше при адекватной диагностике и соответствующей лечебно-коррекционной работе в анамнезе. Как показал ретроспективный анализ у обследованных, как правило, органически стигматизированных детей на том этапе имели место пограничная интеллектуальная недостаточность, педагогическая запущенность, что без должных на то оснований трактовалось в рамках умственной отсталости. Анализ 9 клинических наблюдений (19,5%), где по результатам катамнеза был снят установленный ранее диагноз ОПР, свидетельствует, что все эти пациенты были поставлены на психиатрический учет в позитивной фазе пубертата во время прохождения военно-врачебного освидетельствования на предмет годности к службе в армии. На синдромальном уровне состояние оценивалось в пределах наиболее легких расстройств - неврозоподобных, церебрастенических, мононевротических, вегетативных; на этиопатогенетическом - как следствие перенесенных ранних экзогенно-органических вредностей. Сходные предпосылки для неправомочной диагностики психического расстройства на этапе незавершенного онтогенеза были выявлены и у 14 обследованных (18,9%) с установленным в анамнезе диагнозом ЛР. Сам факт «выздоровления» у больных эпилепсией (6 набл., 16,2%) верифицирован длительным периодом полного

исчезновения каких-либо проявлений пароксизмальной активности на фоне полного прекращения приема антиконвульсантов, отсутствием специфических изменений личности, а также характерных эпи-паттернов при ЭЭГ- исследовании. У 2 больных с установленным ранее диагнозом шизофрении с учетом длительного (более 15 лет) катамнеза можно говорить об отсутствии каких-либо оснований для сохранения диагноза шизофрении.

Таким образом, исследованные состояния с учетом итоговой оценки факторов, способствующих благоприятной динамике, могут быть дифференцированы в пределах трех вариантов благоприятного прогноза:

1) вариант с эволютивно обусловленным благоприятным течением. Он встречается прежде всего в группе больных с легкими формами УО, пограничной интеллектуальной недостаточности, у больных с ранними резидуально-ор-ганическими расстройствами, невротическими расстройствами (моносиндро-мальные состояния);

2) благоприятное течение в связи с адекватно реализованными лечебно-реабилитационными мероприятиями на этапе незавершенного онтогенеза -при определенных вариантах расстройств (в принципе курабельных и, при условии достаточной социальной поддержки) - в большей степени характерен для эпилепсии, шизофрении;

3) вариант условно благоприятного течения - при катамнестически верифицированных более легких расстройствах, которые изначально были диагностированы как тяжелые (или вообще имела место ошибочная диагностика - гипердиагностика). Это относится в большей степени к группе ЛР, ОПР, УО. Подобное в определенной мере условное разграничение, тем не менее, реально отражает преимущественное значение отдельных факторов и обстоятельств в динамике подростковой психопатологии.

Группа обследованных с неблагоприятным исходом была представлена 181 клиническим наблюдением (45,5%).

К числу признаков (р<0,05) неблагоприятного прогноза (на вненозологи-ческом уровне оценки) по данным исследования могут быть отнесены: выраженность психического расстройства на синдромальном уровне на ранних этапах онтогенеза; усугубление психических расстройств в подростковом возрасте за счет диссоциальных форм поведения; наличие сопутствующих стойких расстройств поведения; отсутствие «защитных факторов», активное влияние неблагоприятных условий воспитания и отношений в семье; неадекватная (либо отсутствие необходимой) терапия; выраженность проблем школьной адаптации; выраженность биологической органической недостаточности. Речь, понятно, идет о перечне признаков, которые в совокупности оказывают влияние на индивидуальный прогноз в исследованных нозологических выборках.

По результатам же итоговой клинико-статистической оценки каждая из исследованных нозологических групп может быть идентифицирована совокупностью диагностических признаков.

Так, для лиц с умственной отсталостью, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, характерны: 1) высокая выявляемость. на этапе «детство-препубертат»; нетипичность трансформации диагнозов (из умственной отсталости в иные нозологии); 2) тенденция к гипердиагностике за счет имитирующих умственную отсталость состояний; 3) полярность прогноза («неблагоприятная динамика» у.? «выздоровление»).

Для случаев верифицированного диагноза личностного расстройства характерны: 1) наглядность сочетанных этиопатогенетических факторов (неблагоприятный биологический фон, наследственная отягощенность и коррелирующие с ней неблагоприятные массивные микросредовые воздействия); 2) раннее выявление предикторов личностных расстройств в виде нарушений поведения, расстройств адаптации; 3) отчетливая тенденция к неблагоприятной динамике в связи с проблемами социализации; 5) наличие предпосылок гипердиагностики личностных расстройств в старшем подростковом возрасте за

счет: а) типичных дифференциально-диагностических проблем (отождествление патологических / непатологических форм девиантного поведения); б) особой «предпочтительности» универсальной диагностической модели личностного расстройства в практике военной экспертизы призывников; в)установок на расширительную диагностику в этих случаях в силу психологически понятной ответственности принимаемого решения «о годности» к службе при неопределенности прогноза оцениваемого состояния.

Для клинической диагностики органических психических расстройств по данным исследования имеют значение: 1 Специфические диагностические проблемы в детском и препубертатном возрасте - доминирование в клинической картине признаков когнитивного дефицита как предпосылки расширительной диагностики олигофрений; в негативной фазе пубертата - превалирование «универсального» психопатоподобного синдрома с гипердиагностикой ЛР; в позитивной фазе - «востребованность» диагностической модели ОПР в ситуации военно-врачебной экспертизы; 2) многообразие клинических проявлений ОПР на каждом возрастном этапе, предопределяющее неустойчивость диагностических суждений (на нозологическом уровне).

К катамнестическим особенностям исследованных случаев эпилепсии следует отнести: 1) ранняя адекватная диагностика в силу наглядности и очевидности клинических проявлений; 2) зависимость возрастной динамики (клинической и социальной) от своеобразного балансирования неблагоприятных предпосылок прогредиентного психического заболевания и характерных для больных эпилепсией просоциальных личностных установок (как компенсаторных защитных факторов).

В группе шизофрении с началом на этапе незавершенного онтогенеза имеют значение: 1) тенденция к «отставленной» диагностике шизофрении на всех возрастных этапах (диагностика на синдромальном уровне, трансформация диагнозов, использованием различных «промежуточных» их вариантов);

2) обусловленность такой диагностической практики сложившейся выжидательной тактикой в связи с неопределенностью не только критериев нозологической оценки, но и критериев прогноза; 3)наличие для каждого возрастного периода специфических проблем дифференциальной диагностики: в детском возрасте - задержки психического развития, олигофреноподобная симптоматика; в препубертатном возрасте - задержки психического развития, псевдопсихопатическое поведение; в негативной фазе пубертата - псевдопсихопатические расстройства; в позитивной фазе пубертата - неврозоподобные и в меньшей степени псевдопсихопатические расстройства; 5) преимущественно неблагоприятные тенденции возрастной динамики в соответствии с преимущественными клиническими формами ранней шизофрении.

По результатам исследования клинико-катамнестических особенностей невротических расстройств, диагностированных на этапе незавершенного онтогенеза, важно, что: 1)возрастное своеобразие их клинического оформления состоит в преобладании мононевротических проявлений в детском возрасте, с последующим усугублением клинической картины за счет личностных расстройств по тормозимому типу и сохранением подобной клинической картины по завершению подросткового возраста; 2) отсутствие существенного влияния на уровень социальных достижений пациентов, несмотря на устойчивость невротических расстройств.

Одна из приоритетных проблем в повседневной практике врача ПНД -осуществление преемственности диагностической и, соответственно, лечебно-реабилитационной работы. Состав наблюдаемых подростков-пациентов полностью обновляется каждые 3-4 года; имеющаяся при этом возможность передать больного во взрослую сеть не способствует стремлению врача разбираться в вопросах диагностики и терапии (Мелик-Пашаян А.Э.,2007). Улучшению преемственности может содействовать разработанная по результатам исследования и внедренная в практику ПНД стандартизированная катамнестиче-

екая индивидуальная карта (в дополнение к этапному эпикризу), в которой регистрируются клинико-динамические параметры заболевания, диагностические проблемы, особенности лечебно-реабилитационной тактики в анамнезе. Эта информация позволяет взрослому психиатру сориентироваться в диагностических перипетиях клинического случая, создать представления о тенденциях динамики, определить совокупность оптимальных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий; кроме того - способствует обоснованию показаний для прекращения диспансерного наблюдения, снятия установленного ранее психиатрического диагноза.

Эта проблема в рамках определенных нозологических категорий становится стержневой, особенно при отсутствии полноценного анамнеза и при возникающей дилемме обоснования показаний к радикальному изменению диагностики. Врач сталкивается с необходимостью выбора - должен ли он учитывать только клинические критерии (отсутствие признаков болезни в соответствии с существующей номенклатурой); может ли он руководствоваться оценкой лишь актуального психического состояния (даже по результатам длительного катамнеза); в какой степени актуальную диагностику могут определять данные анамнеза; насколько диагностически валидны соображения целесообразности («снятие диагноза в пользу больного»). Указанные соображения основаны на данных проведенного анализа, согласно результатам которого данная проблема в позднем постпубертате чаще возникает в группах личностных расстройств, ОПР и умственной отсталости. Она минимальна в силу отсутствия социальных ограничений в группе невротических расстройств. Чрезвычайно сложным, а порой и драматичным для больного и его родственников оказывается вопрос радикального изменения диагноза при эпилепсии и шизофрении, особенно в экспертной ситуации (МСЭ, военно-врачебная экспертиза, экспертиза в гражданском процессе).

Понятно, что важной предпосылкой предупреждения указанных проблем является, прежде всего, адекватная диагностическая тактика в детском и подростковом возрасте, в основе которой лежит принцип презумпции психического здоровья и которая в повседневной практической работе предполагает: 1) сужение диагностики до неоспоримой; 2) отказ от расширительной диагностики; 3) учет показателей социального функционирования; 4) учет среды, в которой растет и воспитывается ребенок; 5) гибкость и индивидуальность диагностической концепции в каждом клиническом случае.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-катамнестического исследования (длительность 20,5 ± 11,9 года) психических расстройств, диагностированных в детском и подростковом возрасте, свидетельствуют, что данная патология не теряет своей клинико-социальной значимости по завершению подросткового периода (40% инвалидов по психическому заболеванию; низкий уровень социализации; нетипичность благоприятной эволютивной динамики).

2. Превалирующей патологией у несовершеннолетних к завершению подросткового периода является органическая с общим этиопатогенетическим механизмом, разным удельным весом повреждающих факторов и характером клинических проявлений - УО (54,2%), расстройства невротического регистра (10,8%), эпилепсия (9,2%), собственно ОПР (5,5%). ЛР диагностированы в этот период в 17,8% набл.., шизофрения - в 2,2%.

3. Для оценки динамики психических расстройств детского и подросткового возраста имеют значение: а) удельный вес впервые диагностируемых расстройств, их нозологическая квалификация; б) сопряженность синдромов (соответственно, диагностических установок) на последовательных возрастных этапах; в) определение типа динамики - по результатам итоговой верифицированной диагностики: благоприятная / неблагоприятная (54,5 %, 45,5 %, соответственно); эволютивная, отражающая возрастные закономерности пси-

хического расстройства (73,9%) либо трансформация на нозологическом уровне (26,1%), в том числе, выздоровление (20,1%).

4. В зависимости от выраженности тенденций к изменению диагностического заключения по завершению подросткового возраста могут быть выделены две группы состояний: 1) с достоверным (р<0,05) изменением частоты диагностируемых случаев (шизофрения, невротические расстройств); с различиями на уровне тенденций (ОПР); 2) с отсутствием таких тенденций (эпилепсия, ЛР; в меньшей степени - УО). Сходные соотношения в исследованных нозологических группах установлены на этапе несовершеннолетия, однако удельный вес случаев смены диагностических концепций, трансформации диагнозов в этот период достоверно выше (20,1% против 6%).

5. Существуют значительные проблемы диагностики в связи с возрастной спецификой психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза, и одновременно - ее инертность, отсутствие установок к обоснованной коррекции диагноза с учетом возрастной клинической динамики. Данное обстоятельство может рассматриваться как одна из реальных возможностей оптимизации диагностической (в условиях амбулаторного и стационарного звена психиатрической помощи, СПЭ и МСЭК) и реабилитационной работы в случаях рано выявленных психических расстройств.

6. Результаты катамнестического обследования и прицельного ретроспективного анализа диагностической практики позволяют говорить о двух принципиально разных диагностических ситуациях в случаях катамнестически неверифицированных психических расстройств у несовершеннолетних:

а) ошибочная диагностика преимущественно в форме гипердиагностики за счет отождествления непатологических/патологических признаков, пограничных/выраженных дефицитарных симптомов расстройства (при умственной отсталости, личностных расстройствах, органических психических расстройствах); реже - гиподиагностики дебюта эндогенного заболевания;

б) отставленная диагностика - предварительная по-существу диагностика на синдромальном уровне при отсутствии убедительных патогномоничных симптомов, неясности прогноза. Подобная выжидательная тактика может считаться оправданной лишь в случаях, если она подкрепляется адекватной психофармакотерапией (с учетом актуальных синдромов), системной оценкой состояния в динамике в рамках функционального психиатрического диагноза; преемственностью осуществляемой лечебно-диагностической тактики.

7. Процессу оптимизации диагностической и лечебно-реабилитационной работы практикующего психиатра может способствовать повышение уровня ее преемственности на этапе завершения подросткового возраста, что должно быть реализовано в двух направлениях - а) расширение представлений психиатров взрослой сети о психопатологии детского и подросткового возраста, б) их обеспечение достаточной анамнестической информацией о клинической и диагностической специфике конкретного клинического наблюдения. Сказанное имеет значение и для обоснования показаний к радикальному изменению диагностики по результатам катамнестического наблюдения (прекращение диспансерного наблюдения, снятие установленного ранее психиатрического диагноза).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Дыгова Н.В. Клинико-катамнестические особенности ранних органических психических расстройств //Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция. - М., 2004. - С. 53 -58.

2. Дыгова Н.В. К вопросу постпубертатной динамики органических психических расстройств //Российский психиатрический журнал - 2006. - № 4. - С.26-29 (в соавторстве с Вандыш-Бубко В.В., Заярной И.И., Леоновой Т.В., Музы-ченко E.H.).

3. Дыгова Н.В. Возрастная динамика умственной отсталости (по результатам катамнеза) //Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО. - Ростов, 2006. - С.111-113.

4. Дыгова Н.В. Клинико-организационные проблемы диагностики психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза //Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО. - Ростов, 2006. - С. 61-64 (в соавт. с Вандыш-Бубко В.В.).

5. Дыгова Н.В. Проблема ранней диагностики психических расстройств как фактор, препятствующий социализации несовершеннолетних //Защита прав и профилактика правонарушений несовершеннолетних. Материалы международной научно-практической конференции. - М., 2006. - С.73-82.

6. Дыгова Н.В. Возрастная динамика ранних органических психических расстройств (по данным отделенного катамнеза) //Социальные преобразования и психическое здоровье. - М., 2006. - С. 107.

7. Дыгова Н.В. Клинико-динамические особенности расстройств личности по данным катамнеза //Судебная психиатрия. - Вып. 5. - М., 2008. - С.44-54.

Заказ № 16-а/08/09 Подписано в печать 14.08.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

, ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 ¿; www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru

Распознание психических расстройств иа этапе незавершенного онтогенеза является традиционно сложной задачей в связи с возрастной их спецификой (Гурьева В.А.,1971; Личко Л.Е.,1974; Ковалев В.В.,1979; Буторина Н.Е.,1987; Дмитриева Т.Б., 1990; Вострокиутов Н.В.,1998; Макушкин Е.В., 2002; Bender L.,1965; Haslam М. Т.,1975; Johansson P. et all.,2005 и др.). По мнению Г.Е.Сухаревой (1974) распознание психических заболеваний в этом возрасте с одной стороны подчиняется общим принципам клинической диагностики, а с другой - в силу возрастных особенностей отдельные синдромы не могут считаться иатогномоничными для определенной болезни; для диагностики важна их взаимосвязь в определенных спмптомокомплексах.

Особый круг диагностических проблем возникает в подростковом возрасте, когда помимо фрагментарности клинических проявлений имеет место завуалированность психопатологических феноменов реакциями пубертатного криза. Кроме того, подростковый возраст характеризуется высокой частотой манифестаций эндогенных психических заболеваний, началом формирования личностных патологических состояний (Наджаров Р.А.,1965; Пантелеева Г.П., 1971; Ковалев В.В.,1979; Krevelen D.A. van,1971; Ladame F. ,1984; Kraemer H. C. et all.,2001; Nicolson R. et all.,2001 и др.) Отмеченные обстоятельства предопределяют высокую вероятность диагностических ошибок.

Помимо клинических можно выделить и ряд организационных, подчас этических проблем диагностики психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза - прежде всего, вариабельность, неоднозначность диагностических стандартов (Корень Е.В. с соавт.,2007; Mezzich J.E.,1988; Oyebode F., 2006; Andreasen N.C.,2007). Общая в этом отношении установка состоит в щадящем подходе, что, безусловно, оправдано вероятностью в постпубертатиом периоде благоприятных исходов тяжелых психических расстройств подросткового возраста, необходимостью предупреждения стигматизации в связи с психиатрической диагностикой. Однако практика указывает, что в этих случаях могут возникать другие негативные последствия неадекватной диагностики — упущенные возможности дда реализации необходимых лечебно-реабили-тацпонных программ, прогрессирующее снижение уровня социального функ-ционхгрованпя больных. Эти проблемы социализации несовершеннолетних нередко усугубляются формированием устойчивых мировоззренческих девиаций, нарушениями поведения, склонностью к совершению криминальных действий (Барденштепн A.M.,1991; Вострокнутов Н.В.,1999; Макушкин Е.В., 2008; Stevenson J., Goodman R.,2001; Reppucci N.D. et all.,2002; Simonoff E. et all.,2004 и Др.). Диагностика психических расстройств подросткового возраста страдает и в силу организации существующего психиатрического наблюдения - по достижению совершеннолетия его преемственность, как правило, нарушается, несмотря на актуальность сохраняющихся психических расстройств (Шевченко Ю.С. с соавт.,2006; Сухотина Н.К., Крыжаповская И.Л.,2007).

С целью определения по результатам отдаленною катамнеза вариантов клинической динамики психических расстройств подросткового возраста, значимых для обоснования критериев ранней их диагностики, а также для адаптации таких больных в постпубсртатном периоде, в 2003-2005 гг. по данным диспансерного отделения РПНД г. Нальчика было проведено настоящее клинико-катамнестпческое исследование. Проанализирован сплошной срез наблюдавшихся в ПНД больных 1970 - 1980 гг.р. (398 лиц), у которых на этапе незавершенного онтогенеза был установлен диагноз психического расстройства. Средняя длительность катампестического наблюдения от момента установления диагноза до настоящего обследования составила 20,5 (± 11,9) года. Основным методом исследования был клинико-катамнестический; использовались также сравнительно-онтогенетический, сравнительно-нозологический и статистический методы (установление достоверности различий между сравниваемыми показателями).

Задачи исследования были определены следующим образом:

• По данным психиатрического диспансерного наблюдения определить структуру актуальных психических расстройств, диагностируемых в детском и подростковом возрастах;

• По результатам катампестического исследования представить клинико-фе-номенологическую систематику этих расстройств в постпубертатном возрасте;

• С учетом результатов верифицированной диагностики уточнить значимые диагностические проблемы, специфические в каждой из нозологических групп на этапе незавершенного онтогенеза;

•Выделить варианты клинической динамики подростковой психопатологии с учетом ее общих закономерностей и нозологической специфики, а также уточнить определяющие ее значимые факторы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования состоит в том, что впервые кли-нико-катампестическим методом была проанализирована сплошная выборка пациентов психоневрологического диспансера с диагностированными в детском и подростковом возрасте различными психическими расстройствами. Представлена клинико-нозологическая систематика психических расстройств на последовательных этапах онтогенеза - детском, препубертатном, негативной и позитивной фазе пубертата, а также с учетом результатов отдаленного катамнеза. Выделены варианты возрастной динамики подростковой психопатологии в целом и в каждой нозологической группе, уточнены клинико-соцп-альные факторы, влияющие на динамику психических расстройств у детей и подростков в существующей практике. Получены также новые данные относительно типовых проблем диагностики в исследованных нозологических группах на сопряженных этапах развития.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ работы определяется возможностью использования полученных результатов для уточнения принципов диагностики, дифференциальной диагностики в детском и подростковом возрасте. Они могут способствовать совершенствованию существующей практики диагностической, I \ечебно-реабилитационной, организационной работы в подростковой психиатрии, имеют значение и для вторичной профилактики -предупреждения вторичных социальных девиаций у несовершеннолетитгх с установленными психическими расстройствами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются Результаты исследования используются в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА тгм. И.М.Сеченова, в работе Республиканского психоневрологического диспансера (ПНД) г. Нальчика КБР. В частности, предложена и апробирована катамнес-тическая карта, которая в дополнение к этапному эпикризу передается во взрослую ceib, что способствует преемственности при диагностике, организации лечебно-реабилитационной работы в условиях диспансерной службы.

выводы

1. Результаты клинико-катамнестического исследования (длительность 20,5 ± 11,9 года) психических расстройств, диагностированных в детском и подростковом возрасте, свидетельствуют, что данная патология не теряет своей клинико-социальной значимости по завершению подросткового периода (40% инвалидов по психическому заболеванию; низкий уровень социализации; нетиппчностъ благо приятной эволютивной динамики).

2. Превалирующей патологией у несовершеннолетних к завершению подросткового периода является органическая с общим этиопатогенетическим механизмом, разным удельным весом повреждающих факторов и характером клинических проявлений - УО (54,2%), расстройства невротического регистра (10,8%), эпилепсия (9,2%), собственно ОПР (5,5%). ЛР диагностированы в этот период в 17,8% набл., шизофрения — в 2,2%.

3. Для оценки динамики психических расстройств детского и подросткового возраста имеют значение: а) удельный вес впервые диагностируемых расстройств, их нозологическая квалификация; б) сопряженность синдромов (соответственно, диагностических установок) на последовательных возрастных этапах; в) определение типа динамики — по результатам итоговой верифицированной диагностики: благоприятная' / неблагоприятная (54,5 %, 45,5 %, соS ответственно); эволютивная, отражающая возрастные закономерности психического расстройства (73,9%) либо трансформация на нозологическом уровне (26,1%), в том числе, выздоровление (20,1%).

4. В зависимости от выраженности тенденций к изменению диагностического заключения по завершению подросткового возраста могут быть выделены две группы состояний: 1) с достоверным (р<0,05) изменением частоты диагностируемых случаев (шизофрения, невротические расстройств); с различиями на уровне тенденций (ОПР); 2) с отсутствием таких тенденций (эпилепсия, ЛР; в меньшей степени — УО). Сходные соотношения в исследованных нозологических группах установлены на этапе несовершеннолетия, однако удельный вес случаев смены диагностических концепций, трансформации диагнозов в этот период достоверно выше (20,1% против 6%).

5. Существуют значительные проблемы диагностики в связи с возрастной спецификой психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза, и одновременно — ее инертность, отсутствие установок к обоснованной коррекции диагноза с учетом возрастной клинической динамики. Данное обстоятельство может рассматриваться как одна из реальных возможностей оптимизации диагностической (в условиях амбулаторного и с тационарного звена психиатрической помощи, СПЭ и МСЭК) и реабилитационной работы в случаях рано выявленных психических расстройств.

6. Результаты катамнестического обследования и прицельного ретроспективного анализа диагностической практики позволяют говорить о двух принципиально разных диагностических ситуациях в случаях катамнестически неверифицированных психических расстройств у несовершеннолетних: а) ошибочная диагностика преимущественно в форме гипердиагностики за счет отождествления непатологических/патологических признаков, пограничных/выраженных дефицитарных симптомов расстройства (при умственной отсталости, личностных расстройствах, органических психических расстройствах); реже — гиподиагностики дебюта эндогенного заболевания; б) отставленная диагностика — предварительная по-существу диагностика на синдромальном уровне при отсутствии убедительных патогномоничных симптомов, неясности прогноза. Подобная выжидательная тактика может считаться оправданной лишь в случаях, если она подкрепляется адекватной психофармакотерапией (с учетом актуальных синдромов), системной оценкой состояния в динамике в рамках функционального психиатрического диагноза; преемственностью осущест вляемой лечебно-диагностической тактики.

7. Процессу оптимизации диагностической и лечебно-реабилитационной работы практикующего психиатра может способствовать повышение уровня ее преемственности на этапе завершения подросткового возраста, что должно быть реализовано в двух направлениях — а) расширение представлений психиатров взрослой сети о психопатологии детского и подрост кового возраста, б) их обеспечение достаточной анамнестической информацией о клинической и диагностической специфике конкретного клинического наблюдения. Сказанное имеет значение и для обоснования показаний к радикальному изменению диагностики по результатам катамнестического наблюдения (прекращение диспансерного наблюдения, снятие установленного ранее психиатрического диагноза).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одна из актуальных проблем современной психиатрии состоит в уточнении закономерностей возрастной клинической динамики психических расстройств детского и подросткового возраста. Это обусловлено не только трудностями адекватной ранней диагностики в связи с известной спецификой их клинического оформления, вариабельностью неоднозначностью диагностических стандартов, но и отсутствием убедительных критериев прогнозирования возрастной динамики (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В.,1979; Гурьева В.Л., 1987; Дмитриева Т.Б., 1990; Вострокнутов Н.В.,1998; Макушкин Е.В., 2002; Шевченко Ю.С с соавт., 2006; Haslam М. Т.,1975; Johansson P. et all.,2005 ;Oyebode F., 2006; Andreasen N.C.,2007h др.). Опыт врача-психиатра психоневрологического диспансера свидетельствует, что по завершению подросткового возраста психиатрическая диагностика у пациента нередко меняется столь значительно, что возникают серьезные коллизии в связи с экспертной оценкой (трудовой, военной, судебной), решением вопроса о необходимости психиатрического наблюдения. Эти проблемы чрезвычайно актуальны в этико-правовом отношении, требуют дифференцированной оценки объективных и субъективных предпосылок изменения диагноза. Известно также, что факт установлениям детском возрасте диагноза психического расстройства существенно влияет (подчас негативно) на социализацию личности (Барденштейн Л.М., 1991; Nicolson R. et all.,2001; Simonoff Е. et all.,2004 и др.), поэтому психиатрическая диагностика в этом возрасте особенно ответственна.

С целью поиска возможностей совершенствования лечебно-диагностической практики у несовершеннолетних было проведено настоящее клинико-катамнестическое исследование на базе Республиканского психоневрологического диспансера (ПНД) г. Нальчика КБР по уточнению значимых клин и ко-динамических закономерностей психических расстройств, зарегистрированных на этапе незавершенного онтогенеза. В 2003-2005 гг. был проанализирован сплошной срез больных 1970-80 гг. рождения, состоящих на психиатрическом диспансерном учете в ПНД. В исследование отобраны пациенты, которые были поставлены на учет в ПНД в возрасте до 18 лет (в наших случаях —с 1987 по 1992 гг.) - 398 пациентов. Анализировались текущая медицинская документация (амбулаторные карты, истории болезни), имеющиеся данные архива. Из 398 случаев, вошедших в обследование, 302 были обследованы катам-нестически лично; 96 — по данным архива. 304 обследованных (76,3%) — лица мужского пола; 94 (23,6%) - женского. Средний возраст больных на момент катамнестического обследования — 27,8 (± 6,4) года. Длительность катамнестического наблюдения (от постановки диагноза больным до настоящего обследования) - 20,5 (+ 11,9) года. Основной метод исследования - клинико-катам-нестический, имеющий высокую диагностическую ценность (ретроспективное катамнестическое изучение синдромокинеза по И.В.Давыдовскому). Вычисления при статистическом анализе (определение абсолютного значения, удельного веса показателей, оценка достоверности различий сравниваемых показателей) проводились в модуле Basic statistics-Difference test программного пакета статистического анализа данных STATISTIC А.

Клинические параметры, диагностическая практика анализировались в сопоставлении на последовательных онтогенетических этапах: детский возраст — подростковый возраст — совершеннолетие (этап текущего катамнестического обследования). Учитывались три возможных варианта эвояютивной динамики-. динамика положительная, отрицательная; стабильное состояние. Социальная составляющая динамики предполагала оценку уровня достижений (образование, трудовая деятельность, семейный статус), деструктивного поведения. Социальное функционирование оценивалось интегрально с выделением следующих вариантов: а) адаптация; б) дезадаптация; в) частичная или неполная адаптация. При сопоставлении в разных нозологических группах по результатам катамнеза предполагались следующие варианты динамики на нозологическом уровне-. А. «болезнь — болезнь»: 1)в пределах изначального диагноза; 2) трансформация диагноза; Б. «болезнь — выздоровление».

Как показали результаты катамнестического наблюдения, клинико-социальная значимость актуальных на этапе несовершеннолетия (нарушающих адаптацию) психических расстройств сохранялась у обследованных и в постпубертатном периоде.

Показатели социальных достижений в постпубертатном периоде в общей выборке свидетельствуют не только о тяжести исследованных состояний, но и об упущенных возможностях социализации лиц с рано выявившимся психическими расстройствами - крайне низкий уровень учебных дос тижений (49,3%), трудовая незанятость (55 %), высокие показатели инвалидности (40%), отсутствие собственных семей (77,2%), дпссоциальные, деструктивные формы поведения. Б результате проведенного исследования установлены: отчетливый неблагоприятный органический фон как причинный фактор дизонтогенеза (наследственная отягощенность - 43,4%; сочетанные перинатальные вредности — каждый третий случай; устойчивые отрицательные микросредовые влияния, социальная депривация — более половины наблюдений).

При исследовании возрастной динамики, в том числе, в диагностическом аспекте, возраст постановки на учет и нозологическая принадлежность анализировались в динамике на сопряженных этапах онтогенеза, что позволяло уточнить их предпочтительность, т енденции видоизменения. Исследование проводилось в следующей последовательности: 1) систематика психических расстройств на нозологическом уровне по данным ПНД (текущее обследование - фактическая диагностика); 2) клинико-нозологпческая систематика психических расстройств в детском и подростковом возрастах по данным ретроспективного анализа; 3) определение вариантов их динамики на этапе «завершение подросткового возраста — катамнестический период» с учетом как фактической (данные диспансерного наблюдения) так п верифицированной (уточненной по результатам катамнеза) диагностики; 4) уточнение по данным клинико-сравнптельного анализа факторов, определяющих объективные и субъективные тенденции возрастной клинической диагностики.

Б соответствии с данными фактической диагностики достоверно чаще (49,7%) на момент катамнестического наблюдения зарегистрированы больные с фактическим диагнозом — F70-79 «умственная отсталость» - УО. Это может объясняться тем, что эта патология формируется и, соответственно, распознается в детском возрасте; кроме того — даже при положительной эволютивной динамике она остается актуальной и на отдаленных этапах болезни. Однако следует указать и на факт расширительной диагностики УО в силу, прежде всего, отождествления ее критериев с проявлениями школьной дезадаптации, обусловленными неклиническими проблемами (Мазаева Н.А., Шмакова О.П., 2005; Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л.,2007 и др.). В одной пятой части случаев (18,5%) по данным фактической диагностики в постпубертатном периоде встречаются личностные расстройства (F60-69) - ЛР, что отражает их актуаль

130 ность на этапе незавершенного онтогенеза (Гурьева В.Л., Гиндикин В .Я., 1980; Лпчко А.Е., 1987 и Др.)- Однако и в этой нозологической группе в подростковом возрасте имеет место гипердиагностика, прежде всего за счет отождествления проявлений непатологического девиантиого поведения с ЛР (Попов Ю.В.,1985, 1986). Органические психические расстройства (ОПР), считающиеся наиболее типичными у несовершеннолетних, составили лишь 11,5%. Объяснением такой «непопулярности» диагноза ОПР может служить и отмеченная выше установка на расширительную подчас диагностику7 УО; в том числе, за счет ОПР. У 9,2% обследованных по результатам катамнеза диагностировалась эпилепсия, 7,7% - наблюдались в диспансере по поводу шизофрении с началом в период незавершенного онтогенеза. Такой относительно низкий показатель (в сравнении с показателем всех больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением) может быть объяснен выбо-рочностью контингента (больные с началом заболевания до совершеннолетия). Единичные случаи (3%) составили больные с невротическими расстройствам, которые достаточно широко диагностировались до совершеннолетия, позже - трансформировались в другие нозологические единицы.

Данные ретроспективного анализа нозологической диагностики у обследованных к завершению подросткового возраста (18 лет) свидетельствуют, что на том этапе также превалировала УО (54,2%), в три раза реже - диагностировались ЛР (17,8%), приблизительно с одинаковой частотой - невротические расстройства (10,8%) и эпилепсия (9,2%), редко - ОПР (5,5%) и шизофрения (2,2%). Соответственно, в зависимости от выраженности тенденций к видоизменению диагностического заключения на двух принципиально разных этапах — пубертат и отдаленный постпубертат могут быть выделены две группы расстройств: 1) с достоверным (р<0,05) изменением частоты диагностируемых случаев (шизофрения, невротические расстройства); с различиями иа уровне тенденций (р>0,05, но р<0,1) - ОПР; 2) с отсутствием тенденций к изменению диагноза — группа больных эпилепсией, ЛР; в меньшей степени — УО. Анализируется повседневная диагностическая практика; результаты же прицельного анализа - показатели верифицированной оценки на нозологическом уровне свидетельствуют о еще более выраженных (относительно диагностики фактической) отличиях, что анализировалось отдельно.

Поэтапная возрастная нозологическая диагностика (частота диагностики психического расстройства, соотношение его нозологических форм) свидетельствует, что в раннем детстве (от рождения до 5 лет) диагноз психического расстройства был установлен в 22,8% набл. В подавляющем большинстве этих случаев (93,4%) состояние оценивалось как задержки психического развития и УО, часто сочетанные с тяжелыми неврологическими (ДЦП, эписиндром) и соматическими расстройствами (пороки развития), то есть, патология очевидная, существенно препятствующая раннему развитию ребенка. В 3 наблюдениях (3,2%) была диагностирована эпилепсия (с учетом пароксизмальных расстройств), в 2 наблюдениях (2,1%)- мононевротические расстройства, в 1 наблюдении (1%) — шизофрения (подтвержденная, кстати, катамнестически).

В препубертатном возрасте (от 6 до 11 лет) отмечается значительная активность выявляемости психопатологии у детей, что понятно в связи с расширением требований, предъявляемых ребенку в этот период (начало обучения), декомпенсацией ранней скрытой патологии, прежде всего интеллектуальной недостаточности. Всего на. диспансерный учет в этот период было поставлено 46,2% обследованных. Диагностика УО оставалась наиболее актуальной (67,3%) при, тем не менее, более легких се проявлениях, которые до этого были неактуальны — игнорировались либо расценивались как индивидуальные особенности ребенка. Характерна и другая издержка диагностической практики — расширительная диагностика УО, когда возникающие проблемы школьной адаптации - неуспеваемость в связи с нарушениями поведения, це-ребрастенической симптоматикой, а иногда и просто в связи с педагогической запущенностью трактовались как УО. Такие дети без должных на то оснований переводились на обучение по вспомогательной программе. На этом же возрастном этапе нарастает актуальность диагностики и иных психических расстройств - мононевротических (заикание, тики, энурез) - 9,2%, эпилепсии, патохарактерологического расстройства личности (по 7,6%), реже - невротических расстройств (2,1%), ОПР (4,8%), шизофрении (1,%).

В негативной фазе пубертата (от 12 до 15 лет) значительно сокращается количество поставленных детей на учет (всего 12,8%), что может быть объяснено в первую очередь минимальной практикой первичной диагностики УО отсталости (всего 5). В соответствии с возрастной предпочтительностью превалируст диагностика ЛР (33,3%) В 27,4% наблюдений впервые была диагностирована эпилепсия, в 13,7% - невротические расстройства, в 11,7% - ОПР. Диагностика шизофрении остается стабильно низкой (3,9%). Позитивная фаза пубертата (от 16 до 18 лет) имеет т акже свою специфику - несколько возрастает выявляемость психических расстройств (18%) за. счет первичной диагностики ЛР (55,5%), в меньшей степени - невротических расстройсгв(18%), ОПР (9,7%). Несколько возрастает диагностика шизофрении (5,5%); эпилепсия впервые диагностирована в 8,3% наблюдений, УО - только в 2,7%.

Таким образом, использованные два параметра оценки — удельный вес впервые диагностированных расстройств (выявляемость) и их квалификация на нозологическом, уровне позволяют судить о своего рода сопряженности (преемственности) процесса диагностики на последовательных возрастных этапах. На этапе незавершенного онтогенеза диагностические установки разнятся; принципиальные в этом отношении различия имеют место с началом подросткового возраста, что соо тносится с общепринятой точкой зрения на подростковый период как качественно иной в процессе онтогенеза. По данным ретроспективной оценки преобладающей патологией на этапе незавершенного онтогенеза является органическая (дизонтогенетическая) — УО, органические психические расстройства, эпилепсия и- некоторые формы мононевротических (неврозоподобных) расстройств. Результаты исследования подтверждают положение о возрастной предпочтительности психического реагирования (Ковалев В.В., 1979): в детском возрасте преобладают когнитивные расстройства, в препубертатном происходит их расширение за счет личностной патологии. В негативной фазе актуальна личностная патология в различных диагностических оформлениях, в меньшей степени - невротическая. В позитивной фазе наблюдается рост как личностной, гак невротической патологии. Стабильно низкими остаются показатели диагностики шизофрении.

Длительное катамнестическое наблюдение позволило достаточно точно квалифицировать «исход» каждого клинического наблюдения в позднем постпубертатном периоде — не только верифицировать нозологическую его принадлежность, но и определить тенденции течения болезни, уточнить предикторы прогноза. Исследование предполагало поиск общих возрастных клинико-динамических закономерностей в выборках с различным прогнозом, а также с учетом нозологической принадлежности изученных состояний.

В качестве клинических (.медицинских) критериев, идентифищгрующих неблагоприятный прогноз (Мелехов Д.Е., 1973, 1981; Кабаггов М.М., 1985; Лог-винович Г.В., 1987; Войтепко P.M., 2002) были избраны: смена более легкого с психопатологической точки зрения состояния более тяжелым; высокая про-гредиентность заболевания; выраженность психопатологических синдромов позитивного и негативного регистров; их резистентность (малая курабель-ность, склонность к рецидивированию); наличие неблагоприятных структурно-феноменологических сочетаний, а также сопутствующей патологии. Известно, что неблагоприятные медицинские критерии тесно коррелируют с социальнымии: стойкое нарушение адаптивного поведения, недостаточная социализация и низкое качество жизни; криминальная активность.

Полученные результаты свидетельствуют о своего рода «поляризации» исходов подростковой психопатологии как в общей выборке (54,5% прогностически благоприятных случаев, 45,5% - неблаго приятных), так и в отдельных нозологических группах (за исключением ОПР, где достоверно чаще (р<0,05) преобладала благоприятная динамика - 71,7%).

Ълагоприятная динамика у обследованных реализуется по результатам работы в форм о. улучшения состояния (22,1%) либо выздоровления (20,1%), менее типична (на уровне тенденции; р>0,05, но р<0,1) — стабилизация состояния (12,3%). Последний вариант может быть лишь условно отнесен к категории «благоприятная динамика», прежде всего, у лиц с УО, у которых суть «стабилизации» состоит в сохранении проблем интеллектуального функционирования, отсутствии тенденций к их нивелированию (они, кстати, составили 61,2% от числа всех случаев, где имел место данный вариант динамики).

Соотношение отдельных вариантов благоприятной динамики отличалось в проанализированных нозологических группах.

Наиболее высокий удельный вес стабилизации состояния в постпубертатном периоде у больных шизофренией (19,4%), реже в группе УО и ЛР (соответственно, 15,2 и 13,5%%); у обследованных из групп ОПР, эпилепсии, невротических расстройств — отмечена крайне редко либо отсутствовала (соответственно, 4,3, 2,7 н 0%%). При ограниченном числе наблюдений (6 случаев)

134 тем не менее, обращает на себя внимание, что у всех соответствующих больных шизофренией имел место поздний дебют эндогенного процесса, его ма-лопрогредиентное течение; в картине болезни превалировали неврозоподоб-ные обсессивиые, дисморфоманические расстройства без выраженной негативной симптоматики при удовлетворительной социальной адаптированно-сти. При «стабилизации» состояния у больных с УО у всех пациентов имела место легкая УО с типичным олигофреническим симптомокомплексом, ко-морбидными эмоционально-волевыми расстройствами (чаще по апато-абу-лическому типу). При отсутствии усугубления интеллектуальных расстройств возможности их компенсации были, тем не менее, весьма ограничены, что и определяло плохую социализацию пациентов. В группе ЛР «стабильное состояние» имело место у пациентов с психастеническим складом, с преобладающими на отдаленных этапах обсессивно-фобическими расстройствами, препятствующими социализации и адаптации пациентов. У 2 больных с ОПР «стабильное состояние» было отмечено при преобладающих церебрастениче-ских расстройствах.

Наиболее высокие показатели (улучшения» установлены в группах невротических и органических психических расстройств — соответственно 50% н 47,8%, в меньшей степени (27%) - в группе эпилепсии, и практически с одинаковой частотой (около 16%) в группе больных с УО, ЛР, шизофренией.

Диагностируемые в детском и подростковом возрасте невротические расстройства (не претерпевшие в дальнейшем иной нозологической трактовки) были в подавляющем числе наблюдений представлены претерпевшими обратную динамику мононевротическими расстройствами (энурез, заикание, ги-перкинезы и тики). Полученные результаты о высокой вероятности «улучшения» в группе ОПР подтверждают данные ряда исследователей о склонности этих расстройств к эволютивной положительной динамике вследствие компенсаторных возможностей головного мозга, высокой пластичности нервной системы у детей и подростков. Благоприятной динамике способствовала и адекватная лечебная тактика. Кроме того, важно, что в группе ОПР с исходом «улучшение» представлены больные с изначально нетяжелым уровнем поражения и пограничным характером нервно-психических расстройств. Поэтому актуальной диагностической проблемой в такого рода случаях оказалась разграничение исходов «улучшение» - «выздоровление». Современные установки характеризуются, как известно, отходом от расширительной диагностики ОПР. Вместе с тем принятию более радикального решения («выздоровление») нередко препятствует сохраняющаяся инертность диагностической практики, что особенно показательно при нарушении преемственности лечебно-диагностической работы на этапе завершения подросткового возраста. Положительная динамика в виде улучшения при эпилепсии была свойственна преимущественно больным с идиопатнческой ее формой, редкими пароксизмами. Больные хорошо адаптировались к существующим социальным ограничениям, им были присущи особая педантичность, аккуратность в лечении, предусмотрительность в образе жизни, в выборе будущей профессии. Совокупность этих компенсаторных личностных свойств, отмеченные особенности пароксиз-мальных проявлений в сочетании с адекватным лечением, социальной поддержкой обусловили благоприятный вариант течения эпилепсии. Благоприятная динамика в форме улучшения в группе больных с УО прослеживается в случаях ее легких форм (умеренно-выраженная и легкая дебильность) при отсутствии усугубляющих психопатологических и других сопутствующих расстройств, при эффективной лечебно-коррекционной работе, участии близкого окружения. В группе больных шизофренией состояние улучшения было наиболее трудно прогнозируемым и наименее устойчивым в силу понятных причин — специфические закономерности синдромокинеза при эндогенных заболеваниях (известная его автономность), зависимость от качества психофармакотерапии. Тем не менее, на момент катамнестического наблюдения длительное улучшение (с учетом характера их социального функционирования) наблюдалось у 5 больных. Их отличали две особенности: дебют шизофрении в позитивной фазе пубертата и структурно-феноменологическая характеристика, считающаяся более благоприятной — шизоаффективная и невро-зоподобная. Длительные ремиссии и светлые промежутки при отсутствии выраженных дефицитарных расстройств, сохранность критических способностей способствовали достижению комплаентности, организации адекватной терапии (поддерживающей, прежде всего).

Анализ группы лиц с исходом в «здоровье» представляет особый интерес; по данным катамнеза к этой категории отнесены пятая часть обследованных

20,1%). Понгшая неоднозначность, в определенной мере условность признаков здоровья в определенных нозологических группах, при диагностике принималось во внимание базисное положение ВОЗ, согласно которому здоровье трактуется как «состояние полного отсутствия болезней и социальное благополучие, а не только отсутствие болезней и физических нарушений». Эта диагностическая идея нашла отражение и в современной диагностической практике (МКБ-10,1992).

Самый высокий показатель с выходом в «здоровье» установлен по данным катамнеза в группе лиц с УО — (48 набл.,24,2%). Это, безусловно, обращает на себя внимание и уже изначально дает основание предположить недостаточно оправданную (расширительную) диагностику данной патологии в анамнезе. По результатам исследования д,\я клинических наблюдений данной группы («здоровье») характерно: первичная диагностика УО в период обучения в начальной школе; типичность отрицательных микросредовых влияний -социальная и психологическая депривация; психопатологическая наследственность алкогольными pi психическими заболеваниями, проживание с психически больными родственниками, материальная нужда, гипоопека. Как показал ретроспективный анализ у обследованных, как правило, органически стигматизированных детей на том этапе имели место пограничная интеллектуальная недостаточность, педагогическая запущенность, что без должных на то оснований трактовалось в рамках УО. Кагамнез показал, что у обследованных не было специфических (для лиц с умственной отсталостью) проблем адаптации, они не нуждались в психиатрической помощи. Можно предположить, что уровень их социальных достижений и качество жизни были бы более высокими при адекватной диагностике и соответствующей лечебно-коррекци-онной работе в анамнезе. Все случаи, где по результатам катамнеза был снят установленный ранее диагноз ОПР (19,5%), относятся к числу диагностированных во время прохождения военно-врачебного освидетельствования на предмет годности к службе в армии. На синдромальном уровне состояние оценивалось в пределах наиболее легких расстройств - неврозоподобных, це-ребрастенических, мононевротических, вегетативных; на этиопатогенстиче-ском — как следствие перенесенных ранних экзогенно-органических вредностей. Сходные предпосылки для неправомочной диагностики психического расстройства на этапе незавершенного онтогенеза были выявлены и у 14 обследованных (18,9%) с установленным в анамнезе диагнозом ЛР. «Выздоровление» этой категории обследованных было обусловлено не положительной эволютивной динамикой, соответствующим лечением п социальной поддержкой, но именно гипердиагностикой ЛР. Анамнестические данные, психическое состояние в период военно-врачебного освидетельствования, актуальное психическое состояние на момент катамнестического обследования не соответствовали критериям ЛР. Сам факт «выздоровления» у больных эпилепсией (6 набл., 16,2%) верифицирован длительным периодом полного исчезновения каких-либо проявлений пароксизмальной активности на фоне полного прекращения приема антиконвульсантов, отсутствием специфических изменений личности, а также характерных эпи-патгернов при ЭЭГ- исследовании. В группе невротических расс/пройств выход в «здоровье» отмечен у 1 больного с невротическим энурезом в анамнезе. У 2 больных с установленным ранее диагнозом шизофрении на момент катамнестического обследования от сутствовала симптоматика как продуктивного, так и негативного регистров. Кроме того, с учетом .длительного (более 15 лет) отсутствия специфической симптоматики можно говорить об отсутствии каких-либо веских оснований для сохранения диагноза шизофрении.

В процессе катамнестической оценки психического состояния обследованных, тенденций динамики представилось достаточно очевидным, что именно параметры, характеризующие уровень социальных достижений, наиболее наглядно и надежно отражают прогноз и служат соответствующими верифицирующими критериями. Для некоторых форм психических расстройств (ЛР, УО) они могут считаться определяющими.

Естественно, что при оценке прогноза, оперируя совокупностью трех основных критериев (обучение, трудоустройство, семейный статус), диагностические выводы, тем не менее, были основаны на результатах клинической оценки, которые позволяют дифференцировать три варианта благоприятного прогноза: 1) вариант с эволютивно обусловленным благоприятным течением. Он встречается прежде всего в группе больных с легкими формами умственной отсталости (легкая и умеренно-выраженная дебильность), пограничной интеллектуальной недостаточности, у больные с ранними резидуально-органичесними расстройствами, невротические расстройства (моносиндромальные состояния); 2) благоприятное течение в связи с адекватно реализованными лечебно-реабилитационными мероприятиями на этапе незавершенного онтогенеза — при определенных вариантах расстройств (в принципе курабельных и, при условии достаточной социальной поддержки). Такой вариант прослеживается во всех группах, но в большей степени характерен для групп эпилепсии, шизофрении; 3) вариант условно благоприятного течения - при катамиестпчески верифицированных более легких расстройствах, которые изначально были диагностированы как более тяжелые (или вообще имела место ошибочная диагностика - гипердиагностика). Это относится в большей степени к группе личностных расстройств, органических психических расстройств, умственной отсталости. Понятно, что подобное разграничение в значительной мере условно. Тем не менее, оно реально отражает преимущественное значение отдельных факторов и обдстоятельств в динамике подростковой-психопатологии, варианты существующей диагностической практики.

Группа обследованных с неблагоприятным исходом была представлена 181 клиническим наблюдением (45,5%). В случаях неблагоприятной динамики основные социальные показатели достоверно (р<0,05) хуже, чем у обследованных из группы с благоприятной динамикой, что естественным образом позволяло дифференцировать две сопоставляемые группы. Это относится к соотношению удельного веса в сравниваемых выборках лиц с образованием среднее и выше / ниже среднего; имеющих / не имеющих инвалидность; занятых / не занятых трудовой деятельностью. Особенно показателен в этом отношении параметр «диссоциальпые формы поведения», своеобразный маркер для данного варианта динамики. Особенности клинического оформления в случаях неблагоприятного течения заболевания в каждой из обследованных нозологических групп состояли в следующем.

В группе шизофрении (58,1% набл. с неблагоприятной динамикой) - это больные мужского пола с ранней манифестацией эндогенного процесса в детском, препубертатном периоде и в негативной фазе пубертата, быстрым формирование олигофреноподобного дефекта, полиморфной симптоматикой, в том числе, гебефренной, катато ни ческой, галлюцииаторно-параноидной. Злокачественность течения, стойкая продуктивная симптоматика, быстрое формирование негативных расстройств на этапе незавершенного онтогенеза и предопределили их полную как клиническую, гак и социальную дезадаптацию; они же - инвалиды детства. Б группе эпилепсии с неблагоприятным исходов (54,1 %) речь шла о больных с грубыми поражениями головного мозга, ранним дебютом болезни, сочетанием* частых пароксизмов с нарастающим слабоумием и психопатоподобными расстройствами, стойкими и тяжелыми дисфориями. Изначально тяжелая биологическая недостаточность определила и необучаемость больных, низкий уровень образования, стойкую инвалидиза-цию с детства, полное отсутствие трудовой деятельности, семьи и низкое качество жизни. Исследование выборки с неблагоприятным течением в группе ЛР (51,4%) свидетельствует, что это верифицированная группа эмоционально-неустойчивых и диссоциальных личностей, с типичной «психопатической биографией» - наличие в анамнезе алкогольной- и психопатологической отяго-щенности, ранняя, стойкая микросредовая травматизация детей, отсутствие качественных защитных факторов. Их отличает низкая учебная компенсация, отсутствие семьи и трудовой деятельности, самая высокая криминальная активность, частота сопряженных заболеваний (туберкулез, состояния зависимости). У части больных с УО и неблагоприятным исходом (всего 43,9%) такая динамика была обусловлена изначально тяжелой-врожденной патологией, связанными с этим пороками развития, тяжелыми проявления умственной отсталости с выраженной социальной дезадаптацией. У других больных нетяжелые формы умственной отсталости усугублялись присоединяющимися пароксиз-мальными расстройствами, прогредиентным в этой связп утяжелением интеллектуального дефекта. Наконец, клинически актуальными были и те наблюдения, где легкие формы умственной отсталости, сочетались со стойкими и выраженными личностными расстройствами (осложненные формы олигофрении по О.Е.Фрейерову), которые и являлись непосредственной причиной дезадаптации больных, препятствовали приобретению практического и социального интеллекта, становлению криминальной активности. Б 41,7% наблюдений неблагоприятная динамика имело место в группе невротических расстройств. По данным ретроспективной оценки это больные о неврозоподоб-ной симптоматикой, которая со временем усугублялась вторичной психической патологией по типу патологического развития (преимущественного по типу ипохондрического). Значительно ниже показатель неблагоприятного исхода в группе ОПР (28,3%). Сюда вошли больные с изначально тяжелым и массивным экзогенно-органическим поражением (чмт п нейроинфекции) на различных этапах незавершенного онтогенеза, выраженной в связи с этим неврологической; соматической, пароксизмальной патологии. В дальнейшем прослеживается формирование развернутого симптомокомплекса из облигат-ных нсихоорганических проявлений, присоединение поведенческих девиаций или стойкого психопатоподобного синдрома, формирование демепции.

С учетом полученных при статистическом анализе данных представилось возможным определить совокупность признаков, которые могут расцениваться в качестве предпосылок, предикторов того или иного исхода подростковой^ психопатологии. В частности, в числе признаков неблагоприятного прогноза (р<0,05) могут быть названы: выраженность психического расстройства па синдромальном уровне на ранних этапах онтогенеза (0,002); усугубление психических расстройств в подростковом возрасте за счет диссоциальных форм поведения (0,01); наличие сопутствующих ранних стойких расстройств поведения (0,02); отсутствие «защитных факторов», активное влияние неблагоприятных условий воспитания и отношений в семье (0.03); неадекватная (либо отсутствие необходимой) терапия (0,03); выраженность проблем школьной адаптации (0.04); выраженность органической недостаточности в связи с перинатальной патологией (0,05). Перечисленные предикторы неблагоприятной динамики могут быть отнесены к категории общих; их разделение на «критерии идентификации» и «предикторы» в ряде случаев носит условный характер. Кроме того, речь идет о перечне признаков, которые в каждом конкретном случае представлены в определенных соотношениях, что в итоге и определяет индивидуальный прогноз.

Таким образом, по результатам клиш i ко - катамне стич еско го исследования для лиц с умственной отсталостью, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, характерны: 1) высокая выявляемость па этапе «детство-препубертат»; нетипичность трансформации диагнозов (из умственной отсталости в иные нозологии); 2) тенденция к гипердиагностике за счет имитирующих умственную отсталость состояний (пограничная интеллектуальная недостаточность, явления педагогической запущенности, эмоциональная и социальная депривация); 3) полярность прогноза («отсутствие положительной динамики» у больных с тяжелой и глубокой умственной отсталостью / «выздоровление»); 4) зависимость качества социализации от степени умственной отсталости, отсутствие прямой корреляции в этом отношении с формированием ди асоциального поведения.

Д/va случаев катамнестически верифицированного диагноза личностного расстройства характерны:. 1) наглядность сочетанных этиопатогенетическпх факторов • (неблагоприятный биологический фон, наследственная отягощен-ность и коррелирующие с ней неблагоприятные массивные микросредовые воздействия); 2) раннее выявление предикторов личностных расстройств в виде нарушений поведения, расстройств адаптации; 3) структурирование личностных расстройств к завершению подросткового возраста в рамках преимущественно эмоционально-неустойчивого, позже — диссоциального типа расстройств; 4) отчетливая тенденция к неблагоприятной динамике, прежде всего, в связи с устойчивыми проблемами социализации; 5) наиболее ответственным периодом- диагностики в. группе личностных расстройств является старший подростковый, на котором происходит, структурирование облигатной патологии, выявляются тенденции ее дальнейшей динамики, реализуются5 предпосылки возможной гипердиагностики личностных расстройств; 6) к числу таких предпосылок могут быть отнесены: а) типичные дифференциально-диагностические проблемы в этом возрасте — отождествление патологических и непатологических форм девиантного поведения, мало-специфических, нозоло-гически нейтральных проявлений подростковой психопатологии с критериями-личностного расстройства; б)особая «предпочтительность» универсальной диагностической модели личностного расстройства в практике военной экспертизы призывников; в)установки на расширительную диагностику в этих случаях в . силу психологически понятной ответственности принимаемого решения «о годности» при неопределенности прогноза оцениваемого состояния.

Возрастные особенности клинического оформления органических психических расстройств обусловливают: 1)специфические диагностические проблемы на разных возрастных этапах: а)в детском и препубертатном возрасте — доминирование в клинической картине признаков когнитивного дефицита с сопутствующей мононевротической симптоматикой, что приводило к расширительной трактовке задержек психического развития и олигофрений; б) в негативной фазе пубертата отчетливо превалировал такой «универсальный» синдром как психопатоподобный, что приводило к ошибочной диагностике личностных расстройств; в) в позитивную фазу пубертата на диагностику оказывала ситуация военной экспертизы в виде гипердиагностики ОПР; 2)для группы ОПР'на этапе незавершенного онтогенеза характерна нозологическая неоднородность диагностических построений, большой процент трансформации из других нозологических групп, но сопряженных по этиопатогенети-ческим параметрам; 3) групп)7 ОПР характеризует динамичность заболевания с выделением двух полярных групп - группу со отрицательной динамикой по всем показателям и большую групп)7 — со значительным улучшением и выздоровлением, что свидетельствует о положительной эволютивной динамики. Неблагоприятными прогностическими предикторами были выраженные задержки психического развития, сохраняющиеся в препубертатном возрасте и псевдопсихопатический комплекс в негативной фазе пубертата; 4) кроме того, для данной нозологической группы характерен выраженный полиморфизм клинических проявлений — от развернутых спмптомокомплексов с облигатпой психоорганпческой симптоматикой до состояний по типу церебральной недостаточности (минимальная мозговая дисфункция). Многообразие клинических оформлений на каждом возрастном этапе и предопределяло неустойчивость нозологических построений, варианты динамики, прогноз. В целом же группа может быть охарактеризована как наиболее благоприятная в медицинском и социальном аспектах.

Клинико-катамнестические особенности эпилепсии, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, могут быть охарактеризованы как: ^преимущественный возраст дебюта эпилепсии у обследованных - от рождения до 3 лет; эпилепсия, выявленная в подростковом возрасте, представляет собой манифест детской эпилепсии. Эпилепсия с началом в подростковом возрасте практически во всех наблюдениях является симптоматической (посттравматической); 2) в силу наглядности и очевидности клинических проявлений (эпилептические пароксизмы), диагностика эпилепсии может характеризоваться как ранняя и качественная. Отставленная диагностика встречалась у больных с началом дебюта в виде малых эпилептических знаков — парасомний, страхов, гиперкинезов и тиков. Выявилась устойчивость диагностики эпилепсии как на этапе незавершенного онтогенеза, так и в постпубертатном периоде; 3) прослеживается возрастозависимое изменение структуры, часто ты и психопатологических проявлений эпилепсии. По данным отдаленного катамнеза имеет место поляризация вариантов динамики — «отчетливое ухудшение» - «значительное улучшение» и «выход в здоровье». Более благоприятная динамика в группе с идиопатической формой эпилепсии. Закономерности возрастной динамики в известной мере определяются своеобразным балансированием неблагоприятных предпосылок прогредиентного психического заболевания-и характерных для больных эпилепсией просоциальньгх личностных установок; 4)подобная же поляризация наблюдается и применительно к основным показателям социального функционирования (трудоспособность, трудовая деятельность, образовательный уровень, семейное положение).

Обобщая клинико-катамнестические особенности шизофрении, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, можно утверждать, что: 1)на всех этапах незавершенного онтогенеза существует тенденция к «отставленной» диагностике шизофрении, что проявляется диагностикой на син-дромальном уровне, трансформацией диагнозов, использованием различных «промежуточных» их вариантов; 2)такая диагностическая практика обусловлена известными возрастными особенностями клинического оформления шизофрении (полиморфность, незавершенность, атипичность, нейтральность проявлений), а также - сложившейся • выжидательной тактикой в связи с неопределенностью не только критериев нозологической оценки, но четких критериев прогноза1 в этих случаях; 3)для каждого возрастного периода характерны специфические проблемы разграничения процессуальных и непроцессуальных психических расстройств: в детском возрасте — задержки психического развития, олигофреноподобная симптоматика; в. препубертатном возрасте — задержки психического развития в сочетании с псевдопсихопатическим поведением; в негативной фазе пубертата — псевдопсихопатические расстройства; в позитивной фазе пубертата — неврозоподобные и в меньшей степени псевдопсихопатические расстройства; 4)подобная диагностическая практика может считаться оправданной лишь в тех случаях, когда она подкрепляется адекватной психофармакотерапией (с учетом актуальных расстройств), системной оценка состояния в динамике в рамках функционального психиатрического диагноза; преемственностью осуществляемой лечебно-диагностической тактики, ч то особенно актуально на этапе завершения подросткового возраста; 5) неблагоприятные особенности постпубертатной динамики, отражающие патогенетические характеристики и преимущественные клинические формы рапней шизофрении. Улучшению прогноза способствует совершенствование ранней диагностики шизофрении, лечебно-реабилитационной тактики в диагностически неясных случаях.

По результатам исследования клинико-катамнестических особенностей невротических расстройств, диагностированных на этапе незавершенного онтогенеза, отметим, что: 1)возрастное своеобразие их клинического оформления состои т в преобладании мононевротических проявлений в детском возрасте, с последующим усугублением клинической картины за счет личностных расстройств по тормозимому типу и сохранением подобной клинической картины но завершению подросткового возраста; 2)помимо несомненной связи расстройств с психогениями, в их происхождении играли роль и дизонтоге-нии, что подтверждает их мультифакторную теорию происхождения; 3)несмотря на устойчивость невротических расстройств, данная патология существенно не влияла на уровень социальных достижений пациентов.

Таким образом, результаты работы подтверждают данные многочисленных исследований, согласно которым на закономерности динамики психических расстройств с началом в детском и подростковом возрасте влияют три группы факторов: 1) клинико-патогенетическпе особенности самого психического расстройства — его структурно-феноменологическая характеристика (ведущий синдром или синдромы); выраженность и стойкость психопатологических проявлений; особенности патогенеза (прогредиептньгй / регредиентный тип течения болезни); возраст начала болезни; 2) индивидуалыгые особенности пациента — биологические предпосылки, комплаентность; 3) привходящие факторы - средовые воздействия (патогенное либо санирующее влияние; дополнительные экзогении); качество диагностики (своевременность, адекватность); лечебно-реабилитационная тактика (адекватность, эффективность).