Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-динамические аспекты ранней инвалидности вследствие психических болезней

На правах рукописи 005533758

АНДРЕЕВА Ольга Олеговна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

2 б СЕН 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013г.

005533758

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Мазаева Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Корень Евгений Владимирович, кандидат медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения психической патологии детского и подросткового возраста

Ястребов Василий Степанович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, руководитель отдела организации психиатрических служб

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «1Н»дсм<яЪрэс2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН Автореферат разослан о» 2013 г.

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире [2001] подчеркнуто, что психические расстройства поражают более 25% всех людей в определенные периоды их жизни. По частоте инвалидизации психическая патология вышла на 3-е место после легочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Инвалиды вследствие психических расстройств и умственной отсталости составили 9,5% от общего числа инвалидов.

Психические заболевания относятся к кругу патологий, которые склонны к хроническому течению, приводящему к социальной дезадаптации и инвалидности. При этом значительный процент составляют случаи, когда несостоятельность обнаруживается уже в раннем детском и подростковом возрасте. Прогноз ранней инвалидности вследствие психических болезней и умственной отсталости принято считать неблагоприятным, поскольку большинство инвалидов по достижении 18 лет остаются нетрудоспособными. По данным Карякиной О.И. и Карякиной Т.Н. [1999] 80% инвалидов детства во взрослом возрасте получают I или II группу инвалидности. Хотя более ранние исследования [Асафова А.Г., 1965; Мелехов Д.Е., 1970; Певзнер М.С., Лубовский В.И., 1963; Фрейеров O.E., 1964] указывают на возможность трудовой адаптации инвалидов детства (в большинстве случаев речь идет об инвалидах вследствие умственной отсталости), последние работы в этой области [И.В.Галанин; 2007; Н.Р.Раич, 2008] дают менее оптимистичный прогноз, что по-видимому связано с повышением техногенности общества и конкуренции на рынке труда.

Так как дети-инвалиды с психическими отклонениями весьма проблемны для реабилитации, а структура инвалидности детства значительно видоизменена относительно взрослого контингента, работы, посвященные

анализу инвалидности в детско-подростковом возрасте, представляются особо важными.

Актуальность работы обусловлена также ростом числа инвалидов вследствие психических расстройств и умственной отсталости во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

Степень разработанности темы исследования

Клинические факторы, определяющие раннюю инвалидность при шизофрении и умственной отсталости, продолжают быть малоизученными. В значительной степени это обусловлено немногочисленностью отечественных катамнестических исследований, анализирующих динамику психических расстройств с раннего возраста до достижения совершеннолетия. Имеющиеся в литературе данные в основном касаются задержек психического развития и умственной отсталости. Малоизученным остается взаимовлияние клинико-динамических и прочих факторов (экономических, организационных, социально-бытовых, психологических), которые обуславливают формирование инвалидности и динамику ее показателей.

Цели и задачи

Целью настоящего исследования является определение динамики инвалидности вследствие психических болезней и умственной отсталости и анализ факторов, влияющих на социальную адаптацию инвалидов с детства на этапе катамнеза.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность инвалидности детства вследствие психических заболеваний и определить нозологическую структуру детской инвалидности.

2. Оценить динамику показателей инвалидности при переходе во взрослый возраст.

3. Провести сравнительный анализ степени социальной дезадаптации инвалидов детства с различной психической патологией.

4. Выявить факторы, оказывающие влияние на социальную адаптацию инвалидов детства по достижении совершеннолетия.

5. Проанализировать сроки оформления инвалидности и причины ее несвоевременного получения.

6. Разработать социотерапевтические подходы и рекомендации по реабилитации инвалидов детства вследствие психических заболеваний и умственной отсталости.

Научная новизна

Впервые проведено длительное катамнестическое исследование инвалидов детства с момента первого обращения к психиатру вплоть до достижения ими совершеннолетия; была прослежена динамика инвалидности детства при различной психической патологии. Помимо полученной во взрослом возрасте группы инвалидности, оценивался уровень владения навыками, необходимыми для социальной адаптации; выявлялась тенденция к необоснованному отказу от инвалидности. Проанализированы причины несвоевременного оформления инвалидности и его влияния на последующую социальную адаптацию детей-инвалидов. Выделен ряд факторов (биологических, социальных, организационных), ассоциирующихся с неблагоприятным социальным прогнозом, и ряд факторов, способствующих адаптации инвалидов с детства. Был проведен сравнительный анализ социального функционирования больных с различной психической патологией с определением степени состоятельности в основных сферах жизнедеятельности.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные способствуют определению прогноза ранней детской инвалидности при различных психических заболеваниях и умственной отсталости и возможной превенции инвалидности взрослого возраста для данного контингента. Определение степени несостоятельности в различных сферах жизнедеятельности позволяет выработать социореабилитационные подходы, способствующие наиболее успешной социально-трудовой адаптации инвалидов детства во взрослом возрасте. Результаты работы облегчают выявление факторов риска наступления ранней инвалидности, а также плохой социально-трудовой адаптации по достижении совершеннолетия.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование, посвященное проблеме ранней инвалидности вследствие психических расстройств, выполнено в период с 2009 по 2011 гг. в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель -проф. H.A. Мазаева) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - акад. РАМН, проф. A.C. Тиганов).

Из общего количества наблюдавшихся в ПНД № 21 г. Москвы детей 1990-1992 года рождения (544 человек) была сформирована выборка из 86 больных (58 м., 28 ж.) на основании следующих критериев включения: наличие инвалидности детства по психическому заболеванию или умственной отсталости; получение инвалидности в возрасте до 16 лет; 19901992 года рождения обследованных; наличие родственников или законных представителей, давших согласие на обследование ребёнка/подростка и способных предоставить полные анамнестические сведения о его развитии, обучении, динамике проявлений заболевания. Критерием исключения была длительность катамнеза менее 2,5 лет.

В соответствии с целями и задачами исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический,

экспериментально-психологический и статистический методы. Для более точной оценки степени социальной несостоятельности была использована «Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации» по Б^ошв и Р.ХУПИатв [1975], заполненная родственниками пациентов. Кроме того, использовалась «Карта регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста», составленная автором в рабочих целях на основе предложенной ВОЗ «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. Детско-подростковая версия. 2007» (1СР-СУ) и позволяющая оценить степень несостоятельности в отдельных сферах.

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлялась на персональном компьютере методами базовой статистики. Использовались статистические функции программы ЕХЕЬ, результаты обработки выводились в виде таблиц, рисунков.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогноз ранней детской инвалидности можно считать неблагоприятным, так как большинство инвалидов с детства по достижении совершеннолетия остаются нетрудоспособны.

2. На адаптацию инвалидов с детства по достижении совершеннолетия помимо тяжести психического заболевания в различной степени влияют медико-биологические, семейно-средовые и медико-организационные факторы.

3. Одни и те же факторы при различных психических заболеваниях могут как усугублять социальную несостоятельность инвалидов с детства, так и оказывать протективное действие.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований

Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечивается репрезентативностью исследованной выборки, использованием клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов, соответствующих целям исследования, а также дополнительных тестовых методик для оценки степени социально-трудовой дезадаптации.

Основные положения диссертации представлены на научной конференции «Ковалевские чтения» (декабрь 2012). В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межотделенческой конференции ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН 1 апреля 2013 года.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в повседневную практику филиала ГКУЗ ПКБ № 13 «Психоневрологический диспансер №11» г. Москвы (гл. врач А.Ю. Исраелян) и амбулаторного отделения интенсивного оказания психиатрической помощи подросткам ГКУЗ ПКБ № 15 (гл. врач A.C. Кононец).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации представлены на научной конференции «Ковалевские чтения» (декабрь 2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 173 странице машинописного текста (основной текст 147 страниц) и состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 129

наименований (из них отечественных - 91, иностранных - 38). Диссертация иллюстрирована 15 клиническими историями болезни, 7 таблицами, 6 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психические расстройства, ставшие причиной инвалидности в детстве, были объединены в более крупные, сходные по этиологии, генезу, проявлениям, симптоматике, нозологические группы:

- шизофрения и расстройства шизофренического спектра (шизотипические рва, шизоаффективные психозы), далее - РШС;

- умственная отсталость различных степеней, далее - УО;

- психические расстройства вследствие эпилепсии (астенические (Р06.622), неврозоподобные (Р06.822), расстройства личности (Р07.822);

- органические расстройства личности и поведения различного генеза.

Нозологическое распределение обследованных пациентов было следующим: РШС - 41%; УО - 40%; психические расстройства вследствие эпилепсии - 11%; органические расстройства личности и поведения - 8%.

Было выявлено, что чаще всего инвалидизируются пациенты, наблюдающиеся по поводу тяжелой степени умственной отсталости и расстройств личности при эпилепсии (инвалидность детства получили все больные, наблюдавшиеся в ПНД с этим диагнозом); реже всего - пациенты, страдающие легкой умственной отсталостью (11% больных) и органическими расстройствами личности (5,8%).

В большинстве отечественных исследований группа инвалидности является основным критерием степени социальной дезадаптации инвалидов с детства во взрослом возрасте, опираясь на который, можно выделить наименее адаптированный контингент.

Так, наибольший процент инвалидов I группы отмечался среди пациентов, наблюдавшихся по поводу деменции вследствие эпилепсии, чуть менее высокие показатели наблюдались среди больных с диагнозом «шизофрения, детский тип» и «эмоционально-лабильное расстройство вследствие эпилепсии». Отказ от оформления инвалидности взрослого возраста чаще всего встречался среди инвалидов детства, страдающих шизотипическим расстройством, параноидной шизофренией и органическим расстройством личности и поведения, что нельзя считать общей тенденцией, учитывая малое количество больных в группах. Распределение инвалидов детства в соответствии с полученной во взрослом возрасте группой инвалидности представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение обследованных больных с различными психическими заболеваниями по группам инвалидности.

Число больных Диагноз 1 группа II группа III группа Инвалидность не оформлена

абс. % абс. % абс. % абс. %

Шизофрения Шизофрения детский тип 8 40% 12 60% - - - -

Шизофрения параноидная - - 3 75% - - 1 25%

Шизотипические расстройства - - 5 63% - - 3 37%

Шизоаффективные расстройства " - - • 1

§ Умственная отсталость легкая - - 9 75% 2 17% 1 8%

Умственная отсталость умеренная 1 8% 12 92% - - - -

Умственная отсталость тяжелая | 2 22% 7 78% - - - -

Эпилепсия Деменция вследствие эпилепсии 1 50% 1 50% - - -

Эмоциональные расстройства при эпилепсии 2 40% 3 60% ■ ■ ~

Расстройства личности при эпилепсии - 3 80% * 1 20%

Органические расстройства - - 6 75% - 2 25%

При более детальной оценке тяжести психического состояния и владения навыками, необходимыми для социальной адаптации выяснилось, что наличие или отсутствие группы инвалидности не всегда отражает реальную степень дезадаптации пациента. Так, ряд больных, получивших II группу инвалидности, были полностью беспомощны в быту и требовали постоянного присутствия взрослого, то есть по тяжести состояния приближались к инвалидам I группы. В то же время отказ от оформления инвалидности взрослого возраста не всегда свидетельствовал об успешной адаптации. Из 9 пациентов, отказавшихся от инвалидности, 3 продолжали оставаться на иждивении родителей, их отказ был связан с мотивационной несостоятельностью. Остальные 6 были успешно адаптированы в быту и на момент катамнестического обследования продолжали обучение в ВУЗе или колледже. Таким образом, говорить об их трудовой адаптации представлялось преждевременным.

Более объективными, чем группа инвалидности, показателями можно считать реальную занятость пациентов и наличие оплачиваемой работы, используемые также в большинстве зарубежных исследований. Занятость пациентов представлена в таблице 2.

Оба работающих пациента наблюдались с диагнозом УО легкой степени без нарушений поведения, а сопутствующие церебрастенический синдром и соматическая отягощенность незначительно снижали их социальное функционирование.

Таблица 2. Характеристика занятости обследованных больных на момент катамнеза.

Диагноз Занятость

Работали Учились в ВУЗе Учились в колледже Не работали и не учились

кол-во в% КОЛ-ВО в% кол-во в% кол-во в%

Умственная отсталость легкая 2 17 % - 1 8% 9 75%

Умственная отсталость умеренная - - - 13 100%

Умственная отсталость тяжелая - - - - - - 9 100%

Шизофрения детский тип - - - - 2 10% 18 90%

Параноидная шизофрения - - - - 1 25% 3 75%

Шизотипические расстройства - - 2 25% 2 25% 4 50%

Шизоаффективное расстройство - - 1 100% - - - -

Деменция вследствие эпилепсии - - - - - - 2 100%

Астеническое расстройство вследствие эпилепсии * 1 20% 1 20% 3 60%

Расстройство личности и поведения вследствие эпилепсии • * 1 25% 3 75%

Органические расстройства личности и поведения - 1 12,5% 7 87,5%

Распределение пациентов в соответствии с занятостью и полученной группой инвалидности оказалось недостаточным для вынесения суждения о степени их социальной несостоятельности, так как больные, относящиеся формально к одной категории (например, неработающие инвалиды II группы), демонстрировали при этом разный уровень социальной дезадаптации. Некоторые из них были полностью беспомощны в быту, в то время как другие могли обслуживать себя и помогать близким в ведении хозяйства.

С целью дополнительного ранжирования была использована «Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации» по Б.Могпб и Р.\УПИа1Ш [1975]. Для каждой группы расстройств был определен средний балл по «Шкале навыков, необходимых для социальной адаптации». Результаты представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Социальная адаптация инвалидов вследствие психических расстройств. По вертикали - средний балл по «Шкале навыков, необходимых для социальной адаптации».

Ведущее значение для адаптации пациентов с легкой УО имела степень умственного недоразвития: коэффициент интеллекта успешно трудоустроившихся пациентов составлял выше 65 по методике Векслера.

Большое значение имели правильно выбранный профиль обучения (коррекционная школа) и семейная установка на труд.

Для пациентов с умеренной и тяжелой УО степень умственного недоразвития не играла решающей роли: нередко пациенты с одинаковым уровнем интеллекта демонстрировали разные возможности социальной адаптации. Более значимыми для этого контингента была тяжесть сопутствующих соматических расстройств и правильно выбранный профиль обучения. Наиболее адаптированными оказались пациенты, обучавшиеся в коррекционной школе и проживающие дома, менее адаптированными -воспитанники интернатов, самыми дезадаптированными - выпускники частных школ. Наличие высшего образования у родителей детей-инвалидов по УО также ассоциировалось с худшим прогнозом, так как в данном случае акцент делался не на овладение навыками труда, а на приобретение академических знаний, которые все равно не могли быть усвоены ребенком. По этой же причине положительное значение для данного контингента имела общая длительность госпитализаций, особенно в речевое отделение, где ребенку обеспечивались регулярные занятия с логопедом и дефектологом. При оценке корреляционных взаимосвязей показателей социальной адаптации (средний балл по ШННСА) и параметров госпитализации с использованием коэффициента корреляции Пирсона была получена значимая положительная корреляция среднего балла по ШННСА как с общей длительностью госпитализаций (коэффициент корреляции 0,69, р<0,05), так и с количеством госпитализаций (коэффициент корреляции 0,66, р<0,05) у пациентов с умственной отсталостью различных степеней.

Для последующей адаптации больных расстройствами шизофренического спектра большее значение имели возраст к началу заболевания и его злокачественность. Проведённый в катамнестическом периоде анализ клинического состояния и социальной приспособленности больных детской шизофренией показал, что наибольшее негативное влияние

на адаптационные возможности больных оказывала сохраняющаяся активность эндогенного процесса. Среди дезадаптированных было 70% больных с признаками прогредиентной динамики эндогенного процесса (10 из 14 чел.); среди частично адаптированных таких оказалось только 42% (10 из 24), среди адаптированных - 15% (3 из 20 чел.). Существенную роль играли особенности определявшей клиническую картину психопатологической симптоматики: у грубо дезадаптированных больных преобладали кататоно-гебефренные расстройства, у остальных - неврозо- и психопатоподобные, а также остаточные бредовые расстройства.

Большее значение для больных с РШС, особенно в группе больных с диагнозом «Шизофрения. Детский тип», имели медико-биологические факторы (патология беременности и родов у матерей обследованных, росто-весовые соотношения при рождении, моторное развитие в возрасте до 2 лет). Значимая отрицательная корреляция задержки моторного развития пациентов и их социальной адаптации, оцененной по ШННСА (коэффициент корреляции Пирсона - 0,74, р<0,05) отмечалась у инвалидов, страдающих детским типом шизофрении.

Семейно-средовые и медико-организационные факторы оказывали меньшее влияние на адаптацию больных шизофренией по сравнению с инвалидами вследствие УО. В целом, пациенты с РШС демонстрировали значительный разброс в степени овладения социально-бытовыми навыками: по результатам тестовых методик пациенты, страдающие шизотипическим расстройством, занимали первое ранговое место, больные детским типом шизофрении относились к трем наименее адаптированным группам (наряду с тяжелой УО и деменцией вследствие эпилепсии). Инвалиды вследствие параноидной шизофренией занимали промежуточное положение между астеническим расстройством и расстройством личности при эпилепсии.

Для больных, имевших инвалидность детства в связи с органическим расстройством, были характерны достаточно высокое овладение бытовыми

навыками и незначительный разброс по результатам тестовых методик; среди них не было ни одного грубо дезадаптированного пациента. В то же время, обращает на себя внимание, что хотя все инвалиды вследствие органических расстройств получили среднее образование, ни один не смог трудоустроиться, что вероятно свидетельствует о несоответствии профиля образования реальным возможностям этих пациентов и недостаточном медико-реабилитационном сопровождении данного контингента.

Дополнительно для более точного определения степени состоятельности в основных сферах жизнедеятельности использовалась «Карта регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста», составленная нами в рабочих целях на основе предложенной ВОЗ «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Детско-подростковая версия, 2007» (1СЕ-СУ) рубрики «Активность и участие».

Согласно этой методике, больные шизофренией обнаруживали наибольшую несостоятельность в сферах: «общение» (преимущественно нарушенными оказались невербальное общение, сложные техники общения). Навыками из разделов «самообслуживание» и «бытовая жизнь» пациенты хотя и владели, но фактически реализовывали их редко, после стимуляции, напоминания. Умеренные и тяжёлые затруднения больные испытывали в овладении навыками, включенными в раздел «Межличностное взаимодействие и отношения в микросоциуме». Характерной была диссоциация в использовании простых и сложных навыков в повседневной жизни (выполнялись сложные, и не усваивались простые). Овладение основными навыками больными шизофренией представлено на рисунке 2.

45 4

3 5

Перечень навыков:

1. Ориентация

2. Наличие базовых знаний

3. Способность к планированию и контролю повседневной деятельности

4. Общение

5. Межличностные взаимодействия и отношения

6. Самообслуживание

7. Бытовая жизнь

8. Успешность в главных сферах жизни

Рисунок 2. Овладение основными социальными навыками больными шизофренией (в средних баллах по «Карте регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста»).

Овладение основными социальными навыками пациентами с различными степенями умственной отсталости представлено на рисунке 3. Наиболее пострадали познавательные навыки, способность к планированию и контролю повседневной деятельности, межличностные взаимодействия.

У инвалидов вследствие органических расстройств наибольшие затруднения наблюдались в сферах «Межличностное взаимодействие и общение» и «Успешность в главных сферах жизни». Овладение основными социальными навыками этими больными представлено на рис. 4.

^ Легкая УО

Умеренная УО I Тяжелая УО

Перечень навыков:

1. Ориентация

2. Наличие базовых знаний

3. Способность к планированию и контролю повседневной

деятельности

4. Общение

5. Межличностные взаимодействия и отношения

6. Самообслуживание

7. Бытовая жизнь

8. Успешность в главных сферах жизни

Рисунок 3. Овладение основными социальными навыками больными с разными степенями УО

(в средних баллах по «Карте регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста»)

В ходе исследования было выявлено, что только 34,9% обследованных получили инвалидность без значительного запаздывания (в течение года после наступления выраженной социальной дезадаптации), реже всего инвалидность оформлялась своевременно больным с расстройствами шизофренического спектра (21,0%). Самой частой причиной несвоевременного оформления инвалидности явилось позднее обращение к психиатру (21 случай - 24,4%). В 11 случаях (12,8%) причиной была неправильная диагностика; у больного длительное время диагносцировалось расстройство, не дающее права на инвалидность. В 17 случаях (19,7%), несмотря на правильно поставленный диагноз, врач не предлагал родителям оформить ребенку инвалидность, а родители были не осведомлены, что имеют на это право. Родители 5 пациентов (5,8%) длительное время отказывались от предложенной инвалидности, выражая несогласие с

диагнозом, а в 2 случаях (2,3%) инвалидности, но им было отказано социальной экспертизы.

родители поднимали вопрос об в направлении в Бюро медико-

Перечень навыков:

1. Ориентация

2. Наличие базовых знаний

3. Способность к планированию и контролю повседневной деятельности

4. Общение

5. Межличностные взаимодействия и отношения

6. Самообслуживание

7. Бытовая жизнь

8. Успешность в главных сферах жизни

Рисунок 4. Овладение основными социальными навыками больными с органическими расстройствами (в средних баллах по «Карте регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста»).

Своевременное установление диагноза было чрезвычайно важно не только для оформления инвалидности, но и для выбора правильного профиля

обучения. Вследствие недооценки тяжести умственного недоразвития при УО или постановки более легкого диагноза в «реабилитационных целях» эти пациенты зачастую избегали системы коррекционного образования, что только ухудшало их социальную адаптацию. В большинстве случаев степень УО в детском возрасте выставлялась по общему клиническому впечатлению, а коэффициент интеллекта определялся только по достижении совершеннолетия. Представляется целесообразным более точная диагностика степени умственной отсталости с использованием тестовых методик уже в детском возрасте. В группе больных с расстройствами шизофренического спектра своевременное установление точного диагноза было важно для начала адекватной медикаментозной терапии. Характерной проблемой образования этих пациентов был перевод на надомную форму обучения, что приводило к их изоляции от сверстников и невозможности развития коммуникативных навыков.

Несмотря на неблагоприятный трудовой прогноз детской инвалидности достижение приемлемого уровня социально-бытовой адаптации было возможно даже у больных умеренной и тяжелой УО. Ведущее значение имели правильно выбранный профиль обучения, тренинг бытовых навыков в школе и дома, правильная позиция семьи, стимулирующая пациента к самостоятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования по теме «Клинико-динамические аспекты ранней инвалидности вследствие психических болезней» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Инвалидность детства вследствие психических болезней не является редким феноменом. По данным настоящего исследования ее получили 15,8% всех пациентов, наблюдавшихся в ПНД.

2. Причиной инвалидности детства в 40,7% случаев послужила шизофрения, в 39,6% случаев - умственная отсталость, в 11,6% случаев - психические расстройства при эпилепсии, в 8,1% случаев - органические расстройства личности и поведения.

3. В катамнестическом периоде распределение по группам инвалидности взрослого возраста бывших инвалидов-детей было представлено следующим образом: I группу получили 16 % обследованных больных; II - 71 %; III - 2%. Не оформили инвалидность 9 чел. (11%), из них только 6 чел. - по причине успешной социально-трудовой адаптации.

3.1. Предпочтительное оформление II группы инвалидности по достижении взрослого возраста свидетельствует о выраженных расстройствах адаптации у бывших детей-инвалидов вследствие психических заболеваний.

3.2. Неоформление инвалидности взрослого возраста может быть как обоснованным и свидетельствующим об успешной адаптации, так и формальным вследствие мотивационной несостоятельности пациентов.

4. Полученная во взрослом возрасте группа инвалидности не всегда отражает степень социальной дезадаптации. Наименьшую занятость в периоде совершеннолетия (включая учебную занятость), а также наименьшие баллы по степени адаптации, оценённые при помощи тестовой методики, имели пациенты трёх нозологических групп: "деменция вследствие эпилепсии", "детский тип шизофрении", "умственная отсталость тяжёлая". Следовательно, по данным исследования, данные нозологические группы имеют наибольшие затруднения в адаптации во взрослом возрасте.

5. К факторам, не относящимся непосредственного к клиническим характеристикам заболевания, но оказывающим влияние на социальную адаптацию бывших детей-инвалидов относятся: патология беременности и родов у матерей будущих инвалидов; росто-весовые соотношения при рождении; характеристики раннего психо-моторного развития; наличие сопутствующих соматоневрологических расстройств; состав семей

пациентов и уровень образования их родителей; параметры госпитализаций. Степень влияния этих факторов в нозологически различных группах психических расстройств оказалась неодинаковой.

5.1. У пациентов с параноидной шизофренией и шизотипическим расстройством с худшим социальным прогнозом ассоциировались патология почек и ожирение. У инвалидов с диагнозом «Шизофрения. Детский тип» неблагоприятное прогностическое значение имели задержанное раннее моторное развитие пациентов, низкий индекс Кеттле-1, патология беременности и родов у матерей, приводящая к асфиксии плода. Положительное влияние на последующую социальную адаптацию в группе пациентов с расстройствами шизофренического спектра оказывало наличие у родителей высшего образования.

5.2. У инвалидов вследствие УО наибольшее негативное влияние на степень социальной дезадаптации оказывали выраженность интеллектуального дефекта, задержка раннего моторного развития в анамнезе, а также сопутствующие двигательные нарушения и соматические расстройства. Положительное прогностическое значение имели правильно выбранный профиль обучения, наличие сибсов в семье, отсутствие высшего образования у родителей. С лучшим социальным прогнозом ассоциировались большее количество и длительность госпитализаций.

5.3. На последующую социальную адаптацию инвалидов с органическими расстройствами существенное отрицательное влияние оказывали сопутствующие эпилептические припадки, особенно с безремиссионным течением. Положительное значение имели своевременное оформление инвалидности, наличие сибсов в семье. 6. Своевременно инвалидность детства была оформлена 34,89% обследованных больных. Несвоевременное оформление инвалидности отмечалось в 79 % случаев у пациентов с шизофренией; в 62 % случаев у пациентов с У О; в 38 % случаев у пациентов с органическими

заболеваниями; в 55 % случаев у пациентов с психическими расстройствами при эпилепсии.

Анализ причин несвоевременного оформления инвалидности показал, что таковыми являлись: позднее обращение к психиатру (24,42%), запоздалая диагностика инвалидизирующего расстройства (12,79%),

неинформированность пациента врачом о возможности оформления инвалидности (19,77%), отказ родителей от оформления инвалидности (5,81%), отказ врача от направления ребенка на МСЭК (2,32%). 7. Расширенный анализ навыков, формирование которых запаздывает (либо навыки не формируются) по причине психического заболевания, показал, что при шизофрении наиболее страдали коммуникативные навыки, преимущественно невербальное общение и сложные техники общения; при УО - познавательные навыки, способность к планированию и контролю повседневной деятельности, межличностные взаимодействия. При органических расстройствах невысокой оказалась успешность в основных сферах жизнедеятельности и межличностных взаимодействиях.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки

темы

1. Пациентам с задержками развития и УО в старшем дошкольном возрасте показано определение интеллекта с помощью тестовых методик, что способствует правильному выбору образовательного маршрута. Следует учитывать, что выбор надомной формы обучения снижает возможности пациента в плане социализации и является наименее предпочтительным.

2. Больным с тяжелой и умеренной УО целесообразно оформлять инвалидность детства без повторного переосвидетельствования.

3. Необходимо проводить разъяснительную работу с родителями о необходимости привития «установки на труд» и тренинга бытовых навыков даже инвалидам с тяжелыми психическими расстройствами

4. При решении вопроса об оформлении инвалидности может быть использована «Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации» для уточнения степени социальной несостоятельности пациентов.

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении более длительных катамнестических исследований с целью уточнения возможностей трудовой адаптации инвалидов, на момент совершеннолетия продолжающих обучение; определении влияния медико-биологических и социальных факторов на последующую адаптацию пациентов, не являющихся инвалидами детства; дальнейшем изучении динамики и патоморфоза детских психических расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреева, О.О. Динамика детских инвалидизирующих расстройств / О.О. Андреева, О.П. Шмакова // Материалы XV съезда психиатров России. - Москва - 9-12 ноября 2010 г. - С. 167

2. Андреева, О.О. Социальная несостоятельность подростков-инвалидов вследствие психической патологии / О.П. Шмакова, О.О. Андреева // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидимиологические и биологические аспекты)» - Томск - 27 апреля 2010 г.-С. 173-175

3. Андреева, 0.0. Исходы инвалидизирущих форм детской шизофрении/ 0.0. Андреева // Материалы четвертого национального конгресса по социальной психиатрии, посвященного 90-летию ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» - Москва. - 12-14 декабря 2011 г. - С. 63

4. Андреева, 0.0. Катамнез детской шизофрении (клинический и социальный аспекты) / Н.А. Мазаева, О.П. Шмакова, О.О. Андреева// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - Т. 112. - №7. - С. 20-27.

5. Андреева, 0.0. Ранняя инвалидность вследствие умственной отсталости / О.О. Андреева // Российский психиатрический журнал. -2010. -№3.-С.36-42.

6. Андреева, 0.0. Возрастная (детско-подростковая) инвалидность вследствие психических расстройств/ 0.0. Андреева, О.П. Шмакова // Психическое здоровье. - 2013. - №1. - С. 85-97.

АНДРЕЕВА Ольга Олеговна

КЛИБИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.06.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЗуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ №417

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24