Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические расстройства, диагностированные как патологический пубертатный криз (по данным судебно-психиатрического катамнеза)

ДИССЕРТАЦИЯ
Психические расстройства, диагностированные как патологический пубертатный криз (по данным судебно-психиатрического катамнеза) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Психические расстройства, диагностированные как патологический пубертатный криз (по данным судебно-психиатрического катамнеза) - тема автореферата по медицине
Пивоварова, Полина Александровна Москва 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства, диагностированные как патологический пубертатный криз (по данным судебно-психиатрического катамнеза)

На правах рукописи

Пивоварова Полина Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ КАК ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПУБЕРТАТНЫЙ КРИЗ (ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАТАМНЕЗА)

14.01.06. - «психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Симашкова Наталья Валентиновна - доктор медицинских наук, заведующая отделом детской психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Шевченко Юрий Степанович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии «Российская медицинская академия последипломного образования»»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится 2014 г. в 14 часов на заседании диссерта-

ционного совета при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте: www.serbskv.ru.

Автореферат разослан <е&Ь> ¿-//-о/1Я 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Подростковый возраст расценивается как критический период, когда в силу биологической и психологической перестройки существенно повышается риск психических расстройств, в том числе тяжелых, препятствующих социализации подростков, требующих медицинской коррекции (Сухарева Г.Е.,1974; Гурьева В.А.,1976; StraussR.S., 2000; OyebodeF., 2006 и др.).

Такие расстройства традиционно рассматриваются в рамках подросткового KpH3a(Erikson Е. N., 1956) как «нормативного» (Hudgens R. W., 1974; Offer D. etal., 1981) так и состояния психопатологического (Ковалев В.В., 1995; Макушкин Е.В., 2002; Шалимов В.Ф., 2007; HaslamM.T., 1975 и др.), для квалификации которого в 70-90 гг. прошлого столетия использовалась категория «патологический пубертатный криз» (ППК), были предложены критерии его диагностики (Гурьева В.А., 1976 - 2004).В текущей классификации (МКБ-10, 1994) ППК как самостоятельная категория утратил свое значение, однакопроблема клинической оценки этих расстройств по-прежнему актуальна, поскольку напрямую соотносится с обоснованием лечебно-реабилитационной тактики, экспертных подходов (Симашкова Н.В., 2001; Макушкин Е.В. с соавт., 2007; Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2012; BotbolM., 2010; WeiszJ.R. etal., 2014; JoshiP. Т., 2014).Неверная диагностика психических расстройств у несовершеннолетних, как известно, чревата упущенными возможностями оказания помощи при нераспознанном психическом расстройстве, либо проблемами социализации - при гипердиагностике (ШевченкоЮ.С. с соавт., 2006; Nicolsonetall., 2001; SimonoffE., etall., 2004; JohanssonP., etall., 2005; KeyesK.M. etal., 2012; RamanathanS. etal., 2013). Кроме того, практика свидетельствует, что подростковая психопатология по мере достижения больными совершеннолетия порой не теряет клинической актуальности (Музыченко Е.Н, 2006; Дыгова Н.В., 2009 и др.), хотя ее экспертная значимость учитывается недостаточно. Сказанное и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - выявление клинико-динамических закономерностей, характеризующих возрастную динамику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, для уточнения по данным катам-

неза клинических границ этих состояний и совершенствования принципов их диагностики, судебно-психиатрической оценки. Задачи исследования:

1. Представить по результатам ретроспективной психопатологической оценки клинико-феноменологическую систематику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз;

2. С учетом основных тенденций синдромокинеза дифференцировать основные клинико-динамические варианты исследованных патологических состояний;

3. Уточнить совокупность факторов, значимых для синдромогенеза и тенденций динамики пубертатной психопатологии - возрастного фактора, преморбидных особенностей, дополнительных экзогенных и средовых влияний;

4. Обобщить типовые специфические проблемы диагностики психических расстройств по типу патологического пубертатного криза на разных возрастных этапах и в отдельных нозологических группах для обоснования оптимальных принципов их диагностики и экспертной оценки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существует специфическая с точки зрениягенеза, клинического оформления и принципов диагностики совокупность психических расстройств - «патологический пубертатный криз», для квалификации которого необходимо учитывать характер ведущего синдрома (определяющего лечебно-реабилитационную, экспертную тактику) и механизм выявления пубертатной психопатологии - как пубертатная декомпенсация имеющегося расстройства либо как самостоятельное, сопряженное с подростковым кризом, патологическое состояние;

2. В силу нозологической неспецифичности, прогностической неопределенности оптимальная диагностическая тактика в отношении ППК состоит в преимущественно синдромальной квалификации с оценкой тяжести расстройства на уровне, требующем специализированной психиатрической помощи, а при судебно-психиатрической оценке - существенного ограничения способности подростка к произвольной регуляции своего поведения;

3. Прогноз состояний по типу ППК неоднозначен - в целом характеризуется

эволютивными тенденциями с возможностью пролонгирования пубертатной психопатологии либо ее редукции со становлением нозологически иных психических расстройств; в последнем случае ППК может играть роль фактора предиспозиции (при состояниях зависимости от ПАВ, вторичных органических психических расстройствах- ОПР, расстройствах личности - РЛ);

4. Факт возможной сопряженности пубертатной психопатологии в подростковом возрасте и по его завершению (до 25 лет) необходимо учитывать при су-дебно-психиатрической экспертизе.

Научная новизна. Впервые в судебно-психиатрической практикепроведен сравнительный анализ исходов психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, на разных этапах онтогенеза (пубертатный -постпубертатный). Представлены новые данные по клинической систематике этих расстройств. С учетом основных тенденций синдромокинеза, возрастной динамики дифференцированы варианты исходов пубертатной психопатологии; уточнены значимые в этом отношении клинические и социально-психологические факторы (особенности преморбида в доподростковом возрасте, клинико-патоге-нетические параметры патологического пубертатного криза; микросредовые влияния в ближайшем окружении).

Практическая значимостьопределяетсявозможностью применения представленных результатов при выборе оптимальной диагностической и дифференциально-диагностической тактики, что будет способствовать совершенствованию повседневной диагностической, экспертной, реабилитационной практики, решению задач вторичной профилактики по предупреждению социальных девиаций у несовершеннолетних с психической патологией.

Публикации и апробация результатов работы. По результатам работы опубликованы 8 печатных работ, из них 3 -в рецензируемых ВАК журналах.Ос-новные положения диссертации доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (2011, 2013, 2014 гг.). Результаты исследования используются в экспертной работе отделения амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Мин-

здрава России, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 стр., состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 отечественных и 86 зарубежных источников; приложения - клинические наблюдения, список больных, карта обследования. Материалы диссертации иллюстрированы 2 таблицами, 45 рисунками.

Материал и методы исследования. Проанализированы 162 клинических наблюдения - лица, прошедшиесудебно-психиатрическое освидетельствование в ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Минздрава России в 1981-2014 годах (данные настоящего катамнестического обследования); 74 наблюдения являются собственными, 88 - проанализированы по данным архива Центра. Преобладали лица мужского пола (93,3%). Возраст обследованных на момент катамнестического исследования - от 20 до 47 лет (средний возраст - 25,2 ± 6,25 лет).

Критерии включения в исследование: 1) достижение на момент катамнестического обследования совершеннолетия; 2) правовой статус - лица, проходящие судебно-психиатрическое освидетельствование в качестве обвиняемых (подозреваемых); 3) зарегистрированное в подростковом возрасте психическое расстройство; в 96 наблюдениях (56,5 %) - при судебно-психиатрическом освидетельствовании, в 66 наблюдениях (38,8%) - по данным общепсихиатрической практики; 4) соответствие выявленных при первичном обследовании психических расстройств существующим представлениям о клиническом содержании ППК.

Основные методы исследования - клинико-психопатологический и катам-нестический. Длительность катамнеза рассчитывалась с учетом данных последней судебно-психиатрической экспертизы в Центре и диагностики в анамнезе (на этапе развернутого ППК); средняя его продолжительность - (11,3 ± 7,08) лет. Полученные результаты заносились в компьютерную базу данных (с использованием программы М1сгозо1\Ехсе1), адаптированную для статистической обработки (определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценка достоверности различий сравниваемых показателей - пороговое значение р=0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе преморбидных (до манифестации ППК) параметров, которые могут быть отнесены к категории предикторов возрастной динамики исследованных состояний, выявлены: высокая наследственная отягощенность (70,6%): в 43,4% - алкоголизмом, в 21,32% - шизофренией; значимые перинатальные вредности - неблагоприятный родовой анамнез (42,2%), неправильное ведение послеродового периода (21,1%), ранняя постнатальная патология (27,8%); экзогенные вредностираннего детского возраста - инфекции (57,4%); хронические соматические заболевания (19%); травмы головы (9%). У 53,3% обследованных в премор-биде имелись разной степени выраженности личностные аномалии, нарушения раннего психического развития (в 20% набл.).Их микросредовое окружение было в целом удовлетворительное - 86,7% детей воспитывалось в семьях, в 63,3% случаев - с использованием адекватных мер воспитания. Таким образом, преморбид обследованных, как своего рода предиктор ППК, малоспецифичен.

Принципиально иными оказались клинические характеристики исследованных состояний с началом подросткового возраста - у 62,2% обследованных выявлялись отчетливые нарушения школьной адаптации, у 91,1% - нарушения поведения (устойчивые в 73,6% набл.); в 72,2% случаев воспитательные меры были малоэффективны. Тем не менее, на профилактическом учете в ИДН состояли лишь 28,9% подростков, чтосвидетельствует об упущенных возможностях педагогической коррекции.

В качестве одного из предикторов клинической динамики ППК учитывались особенности его клинического оформления. Соответственно, были дифференцированы: 1. ППК с преобладающими а) поведенческими расстройствами; б) пубертатными синдромами; в) продуктивной психопатологической симптоматикой; 2. ППК са) преимущественно мономорфнойб) полиморфной клинической картиной; 3. ППК а) на интактной почве либо б) как вариант неблагоприятной динамики имевшегося психического расстройства.

Исследованные состояния характеризовались полиморфной клинической картиной(62,2%)за счет сосуществования поведенческих расстройств, пубертат-

ной психопатологии, личностных нарушений, в отдельных случаях - рудиментарной продуктивной психопатологии.В 6,7% наблюдений в клинической картине на первый план выступала продуктивная психопатология - патологические идеи отношения, галлюцинаторные расстройства (рудиментарные слуховые обманы восприятия по типу окликов). В большинстве же случаев (72,2%) в клинической картине ППК преобладали специфические возрастные синдромы: гебоидный, синдром патологических сверхценных образований, синдром патологического фантазирования. Гебоидные расстройства в картине ППК по данным исследования могут быть обозначены как своего рода универсальные. В рамках синдрома сверхценных образований были дифференцированы, прежде всего, патологические сверхценные переживания (11,8%) - дисморфофобии, идеи отношения со стороны родителей (комплекс «неродных» родителей) и др. В 11,1% наблюдений в клинической картине ППК преобладало патологическое фантазирование с экспертно релевантным содержанием.

Анализ «сопутствующей» (относительно специфических возрастных синдромов) симптоматики свидетельствует об универсальности эмоционально-волевых нарушений в период пубертатного криза -выраженныеэмоциональные расстройства (61,1%); лабильность эмоциональных проявлений (51,1%), незрелость эмоциональных реакций (22,2%), эмоциональная неадекватность (15,6%); выраженные (21,1%) и умеренно выраженные (66,7%) волевые расстройства;отчетли-вые аффективные расстройства (45,5%),в том числе, спонтанные (28,8%). У одной трети обследованных (32,2%) в период пубертатного криза выявлены актуальные расстройства в когнитивной сфере, которые связываются с соматоэндокринными пертурбациями, создающими биологическую предпосылку падения интеллектуальных функций в этом возрасте.

На возрастную динамику ППК оказывает влияние и тип течения заболевания - острое по типу манифестации на фоне психического благополучия (32,3%) либо по типу декомпенсации имевшегося в детском возрасте психического расстройства (с превалирующей тем не менее подростковой психопатологией) -67,8% набл. Эти два клинических варианта ППК можно считать патогенетически

различными. По данным клинико-статистического анализа (р<0.005) наблюдения «манифестные» варианты ППК характеризуются относительно чистым преморби-дом; преобладанием в клинике ППК специфических психопатологических синдромов, продуктивной психопатологической симптоматики, маломотивированных аффективных расстройств; своеобразным полярным исходом по данным ка-тамнеза (либо выздоровление, либо катамнестически подтвержденная шизофрения). Для второй же группы наблюдений (состояния декомпенсации) характерны преморбид в форме органических задержек развития; предпочтительность личностной патологии по возбудимому типу; наличие устойчивого девиантного поведения; своего рода «сопряженность» диагностических подходов в до- и постпубертатном периодах.

Помимо клинических в исследовании учитывались и социальные предикторы клинической динамики - различные психогенные воздействия, особенности микроокружения, «защитные факторы» (Кае-ОгатЫ. е1а1. , 1989). По результатам сравнительной оценки в двух группах (с удовлетворительным и неудовлетворительным «микросоциальным сопровождением») достаточно сформированная система «защитных факторов» имелась в 67,7% наблюдений. Одновременно в 45,5% случаев (65,5% от клинических наблюдений с удовлетворительным «сопровождением») можно было констатировать несоответствие между объективно благоприятным окружением и уровнем достижений, качеством адаптации подростков, что обусловлено проблемами их комплаентности.

Окончательные варианты возрастной динамики ППК по данным катамнеза были квалифицированы как: А. выздоровление (26 набл.,16%); В. сохранение психической патологии (136 набл., 84%): В.1. пубертатной психопатологии (11 набл.,6,8%) - «пролонгированный пубертатный криз»(по В.А.Гурьевой); В.2. редукция пубертатной психопатологии с актуализацией психических расстройств допубертатного периода (40 набл., 24,7%) либо со становлением нозологически иных психических расстройств - шизофрении, ОПР, ЛР (85 набл., 52,5%);

В группу выздоровления были отнесены случаи, где при катамнестическом обследовании отсутствовали критерии психического расстройства. Можно кон-

статировать нетипичность таких случаев, что обращает на себя внимание с учетом и того факта, что почти в трети наблюдений (31,5%) от всего числа обследованных имело место «манифестное» выявление патологии, которую этиопатогенети-чески можно увязать с возрастным фактором; соответственно - предположить высокую вероятность выздоровления по минованию пубертатного криза. Фактические же данные свидетельствуют о нереализованной возможности возрастной динамики, что обусловлено, прежде всего, действием дополнительных экзогенных вредностей; кроме того, возможна и своего рода трансформация ряда проявле-нийпубертатного криза(психической незрелости, патологических форм девиант-ного поведения, гебоидности) в клиническую картину сформированного психического расстройства, прежде всего личностного.

По результатам клинико-статистического анализа предикторами данного варианта динамики (выздоровления) являются (р<0,05): нетипичность в детском возрасте сформированных психических расстройств; отчетливое кризовое с манифестным началом течение на этапе подросткового возраста; преобладание в клинической картине пубертатных синдромов, их полиморфность, шизофренопо-добная окраска; отсутствие этиопатогенетически значимых дополнительных экзогенных вредностей, которые могли бы инициировать становление вторичной (по отношению к пубертатной) психической патологии; молодой возраст, в котором реализуются заложенные возможности к обратному развитию возрастной патологии, а с другой стороны - еще отсутствуют предпосылки к становлению патологии, обусловленной процессом старения.

С учетом данных катамнеза в группу пролонгированного пубертатного криза были отнесены всего 11 человек, что понятно с учетом среднего возраста обследованных (20,5 лет). Однако по данным анализа на этапе до 25 лет (промежуточный катамнез) число лиц с сохранением пубертатной психопатологии было значительно выше - 34 набл. (21%). Подобные особенности динамики должны учитываться при экспертной оценке в силу высокой вероятности сохранения психической незрелости, сверхценных образований, проблем прогноза, критической оценки собственной личности и др. К числу предпосылок для пролонгированного

течения пубертатного криза можно отнести (р<0,05): типичность задержек развития, этиопатогенетически связанных с ранней органической патологией; преобладание в структуре ППК задержки психического развития; нетипичность «манифестных» вариантов ППК; задержка социализации, отражающая общую тенденцию (ретардация созревания); отставленный вариант формирования ППК - позднее начало со сдвигом на возрастной период после 18 лет.

В катамнестическую группу со становлением психического расстройствапри редукции психопатологических проявлений ППК вошли случаи с актуализацией имевшихся ранее клинически самостоятельных нозологических категорий (24,7% набл.) либо впервые возникшие в постпубертатный период (52,4% набл.). Приведенные данные об удельном весе этих патогенетически разных категорий дают основание предположить, что ППК может считаться своего рода фактором пре-диспозиции для формирования психических расстройств на отдаленных этапах. Об этом свидетельствует значительное число наблюдений с впервые выявляемой психической патологией вне рамок пубертатного криза: в 37% - этиопатогенетически не связанной с психическими расстройствами подросткового возраста (ОПР вследствие дополнительных экзогенных вредностей, состояния зависимости от ПАВ, шизофрения); в 15,4% - можно констатировать преемственность психических расстройств подросткового возраста и выявляемой в дальнейшем психической патологией. Речь в этом случае, естественно, не идет о прямой трансформации пубертатной психопатологии в определенные нозологические категории, но о верификации диагноза по данным катамнеза (прежде всего шизофрении, а также РЛ). Такие проявления ППК, как гебоидные расстройства, психическая незрелость, поведенческие «маски» могут рассматриваться как симптомы формирующегося расстройства - еще нозологически неспецифического.

Анализ диагностической практики а) на последовательных возрастных этапах и б) в катамнестически верифицированных нозологических группах показал, что,в частности, в детском возрасте,можно выделить три группы клинических наблюдений: 1) с установленным диагнозом психического расстройства (35,8 %); 2) нераспознанные случаи объективно имевшегося психического расстройства

(14,2%); 3) наблюдения с субклиническим уровнем расстройств, преимущественно по типу «органической недостаточности^ 18,5 %). Сопоставление двух первых групп, объединяемых наличием реального психического расстройства, показывает, что у обследованных обеих групп на первый план выступали массивные нарушения поведения, как правило, на фоне нарушений раннего психического развития. Они обусловливали выраженные нарушения адаптации, начиная с дошкольных учреждений, в начальной школе - проявлялись не только неспособностью соблюдения дисциплинарных предписаний, но и усвоения программного материала. Неэффективность воспитательных мер, необходимость медикаментозной коррекции представлялись очевидными - 36 детей (из 58 распознанных случаев) получали амбулаторную помощь, 22 - находились на стационарном лечении. Одновременно, показатели, характеризующие семейное окружение, участие и обеспокоенность проблемами ребенка, в группах оказались принципиально различными - очевидно более благоприятные в первой и неблагоприятные - во второй (безответственность родителей, пренебрежение родительскими обязанностями), что и сказывается на своевременности обращения за медицинской помощью детям, качестве ранней диагностики.

Квалификация психических расстройств в детском возрасте в соответствии с положением о предпочтительности (на синдромапьном уровне) оформления возрастной психопатологииосуществлялась в пределах: УО (37,9%); ОПР (29,3%) и совокупной группы патологических состояний с преобладающими личностными и поведенческими расстройствами - гипердинамический синдром, психопатия, расстройства поведения, патологическое развитие личности (32,8%). При диагностике, как правило, указывался и сочетанный характер расстройств (по существу коморбидность) - задержек развития, поведенческих нарушений вкупе с ма-лодифференцированнымиРЛ. Подобная полиморфность подтверждает положение, что все «типичные» пациенты в детской практике могут соответствовать критериям нескольких расстройств, что становится проблемой детской психиатрии в плане как систематизации расстройств, так и выбора лечебной тактики. Таким образом, в детском возрасте в трети случаев остаются нераспознанными актуальные

психические расстройства. Кроме того,существует тенденция к гипердиагностике УО за счет отождествления проблем школьной несостоятельности с интеллектуальной недостаточностью, что подтверждается и результатами катамнеза - резким снижением случаев диагностируемой УО уже в негативной фазе пубертата.

С наступлением подросткового возраста диагностическая оценка в выборке существенно менялась; первичная диагностика в большинстве случаев (59,3%) осуществлялась в ПНД по направлению учебных заведений или по инициативе родителей, реже - при судебно-психиатрической экспертизе (40,7%). Сопоставление удельного веса отдельных диагностических категорий (ОПР, УО, шизофрении, иных психических расстройств), позволяет на этом этапе говорить о появлении самостоятельногодиагноза «патологический пубертатный криз» (16%). Однако и в случаях иной диагностики в этот период клиническая картина патологического состояния соответствовала критериям диагностики ППК (отчетливое усугубление либо манифестирование психического расстройства, высокий удельный вес в его структуре подростковых психопатологических расстройств, выраженность нарушений адаптации, расстройств поведения). Другое существенное диагностическое обстоятельство состоит в актуализации на этом этапе состояний с ведущими в клинической картине личностными расстройствами (42,6%) - собственно РЛ (12,3%), патологическое развитие личности (17,3%), «иные» психические расстройства (расстройства поведения, аффективные расстройства, эмоционально-волевые нарушения; 13%). Столь же востребованным остается и диагноз ОПР как почвы для становления ППК (27,2%), что соотносится с частотой этой патологии в детском возрасте и возможностью трансформации субклинических вариантов органической недостаточности («органической почвы») в клинически оформленные патологические состояния. Претерпевает изменения и структура ОПР - малодифференцированные гиперкинетические и неврозоподобные расстройства сменяются органическими личностными (в рамках органически обусловленного психического дизонтогенеза), задержками психического развития с фасадными расстройствами поведения.

Несколько неожиданной, по данным исследования, предстает диагностическая практика в отношении УО. По результатам исследования УО в период негативной фазы пубертата была диагностирована лишь в 6,8% набл.против 37,9% - в детском возрасте. По всей вероятности, подобная тенденция обусловлена не столько оперативным пересмотром неправомерно установленного в детском возрасте диагноза УО, и, конечно, не положительной ее эволютивной динамикой в столь короткий период, сколько изменением диагностических предпочтений ввиду манифестации иных психопатологических синдромов (в рамках ППК). Такая практика не отражает известное положение об инертности диагностических установок в отношении умственной отсталости, даже в случаях ее гипердиагностики в детскомвозрасте, но является спецификой исследованных состоянийс преобладающей пубертатной психопатологией.

Лишь в 12 наблюдениях (7,4%) в этот период был установлен диагноз шизофрении, что дает основание говорить об отсутствии тенденции к расширительной ее диагностике в подростковом возрасте, несмотря на наличие определенных к тому предпосылок. Подобные продуктивные диагностические установки отражают, по всей видимости, признанное мнение о существовании преходящих, коррелирующих с нарушенным возрастным созреванием патологических состояний и в целом прогностически благоприятных, необоснованности окончательной диагностики шизофрении при отсутствии убедительного катамнеза.

Повторная диагностика (на этапе завершения пубертатного криза) в большинстве наблюдений проводилась в рамках судебно-психиатрической экспертизы (61,1%). Показательно, что в 32% набл.психическое состояние обследованных было квалифицировано как ППК, и это при том, что анализируется позитивная фаза пубертата, на которой, как принято считать, происходит гармонизация психического состояния. Сохранение на этом этапе специфических (поведенческих, гебоидных, личностных) расстройств и объясняет данные диагностические предпочтения - востребованность диагноза «патологический пубертатный криз». С той или приблизительной с той же частотой в позитивной фазе пубертата диагно-стировалисьОПР (27,2%). Диагноз РЛ был установлен в 10,5% набл., УО - в 5%

набл. По мере уточнения динамики повысился и удельный вес диагностированной шизофрении (17,3% против 7,4% - в негативной фазе пубертата).

Таким образом, диагностические тенденции в период пубертатного криза по результатам исследования характеризуются: а) востребованностью диагноза «патологический пубертатный криз» - как самостоятельной категории, так и в рамках иных диагнозов, причем - востребованностью и в позитивной его фазе, что составляет специфику данной выборки; б) отчетливым падением удельного веса диагностируемых случаев УО, прежде всего из-за изменения диагностических приоритетов в связи с манифестацией фасадной пубертатной психопатологии; в) взвешенными диагностическими установками в отношении шизофрении, по всей видимости, за счет возможности альтернативной диагностики (в том числе при су-дебно-психиатрической экспертизе) на синдромальном уровне.

Анализ показал, что диагностические предпочтения на последовательных возрастных этапах и своего рода «диагностический тренд» в рамках отдельных нозологических групп в подростковом возрасте определяются не только приоритетной психопатологией, но и «фасадными» проявлениями, в том числе имитирующими психическое расстройство.

Необходимо отметить прежде всего высокий удельный вес катамнестически верифицированных ОПР, что соотносится с их частотой в общей популяции, в том числе, - в судебно-психиатрической практике из-за актуальности отдельных органически обусловленных синдромов (личностных расстройств, дефицитарных когнитивных, нарушенного сознания).Подобная предпочтительность может быть увязана и с особенностями исследованной патологии - актуальностью органических вредностей на всех проанализированных этапах (как до так и после наступления совершеннолетия), частотой последствий этих вредностей - от «органической почвы» до клинически сформированных состояний органического дефекта. Обращает на себя внимание, что ОПР более чем в половине наблюдений представлены органическими личностными расстройствами, что безусловно характеризует изученный контингент как проблемный в отношении адаптации. Таким образом, при поэтапной диагностике ОПР значимы следующие обстоятельства: 1)

преобладание в клинической картине в детском возрасте симптомов когнитивного дефицита как предпосылки расширительной диагностики умственной отсталости; 2) в подростковом возрасте - «универсального» психопатоподобного синдрома, что может имитировать личностное расстройство как таковое; 3) многообразие клинических проявлений ОПР на каждом возрастном этапе, предопределяющее неустойчивость диагностических суждений на нозологическом уровне.

Полярной в этом отношении представляется катамнестическая группа с верифицированным диагнозом УО (всего 2,5%). Анализ свидетельствует, что в этих случаях речь идет не столько о компенсации интеллектуального дефекта в случаях благоприятной эволютивной динамики, сколько о катамнестически неподтвержденном диагнозе УО, установленном, как правило, при неадекватной оценке причин школьной дезадаптации (в случаях гипердинамизма, ранней личностной патологии, даже - педагогической запущенности с выраженными поведенческими нарушениями). В подростковом возрасте отмечается существенное снижение случаев диагностики УО. Это может быть объяснено и другими диагностическими предпочтениями в связи с манифестацией пубертатной психопатологии, однако можно говорить и о том, что уже на этом этапе диагноз УО не подтверждается. Подобные диагностические установки - пересмотр неправомерно установленного диагноза УО отсталости - следует оценить безусловно положительно. Однако сам факт расширительной ее диагностики по таким, не имеющим клинического содержания показателям как школьная дезадаптация без дифференцированной оценки ее причин, является существенным препятствием к реализации потенциальных предпосылок подростка к социализации. Таким образом, для лиц с рано диагностированной У О характерны: 1) высокая «востребованность» диагноза в детском возрасте - в начальной школе в связи с актуальностью проблем школьной несостоятельности с началом обучения; 2) тенденция к гипердиагностике на этом этапе за счет имитирующих умственную отсталость состояний (гипердинамизм, церебрастенические расстройства, педагогическая запущенность в превалирующими поведенческими нарушениями); 3) дезактуализация диагноза по мере верификации катамнеза при очевидной проблеме упущенных возможностей соци-

ализации в подростковом возрасте; 4) наличие разнонаправленных тенденций динамики - условное «выздоровление» (клинический аспект) и низкий уровень достижений (социальный аспект динамики).

Тренд, характеризующий диагностику РЛ, представляется ожидаемым - не-характерностьсоответствующей патологии в детском возрасте, невысокий удельный вес сформированныхРЛ в подростковом возрасте (в частности, в связи предпочтениями диагностики на синдромальном уровне). Не совсем прогнозируемым представляется нехарактерность этого расстройства по данным катамнеза (13%), что, в частности, может быть объяснено диагностическими предпочтениями в пользуОПРза счет частоты органических вредностей на всех проанализированных этапах. Соответственно, при верифицированном диагнозе РЛ характерны: 1) раннее выявление предикторов личностных расстройств в виде нарушений поведения, расстройств адаптации; 2) отчетливая тенденция к неблагоприятной динамике в подростковом возрасте в связи с проблемами социализации; 3) гиподиа-гностика расстройства по данным катамнеза, когда своего рода предпочтения отдаются ОПР в силу переоценки клинической значимости анамнестических сведений о имевших место органических вредностях.

Показательным представляется и соответствующий тренд, установленный в отношении шизофрении - этот диагноз отсутствует в детском возрасте, не востребован в начальной фазе пубертата клинической специфики, прежде всего в силу нозологической нейтральностиподростковой психопатологии, отчасти - существующей «выжидательной тактики». По мере уточнения динамических закономерностей расстройства к завершению пубертата, а также появляющейся возможности оценки его патогномоничности диагностика шизофрении несколько расширяется (до 17,3%), возвращаясь к исходным 13% с получением исчерпывающих данных катамнеза. Таким образом, в группе наблюдений с катамнестически верифицированной шизофренией показательны: 1) нетипичность подобной диагностики до получения верифицированных катамнестических данных; 2) установки на «отставленную» диагностику шизофрении, выжидательную тактику из-за неопределенности в этих случаях критериев нозологической оценки, прогноза; 3)

наличие специфических проблем дифференциальной диагностики на последовательных возрастных этапах - олигофреноподобной симптоматики в детском возрасте, псевдопсихопатических манифестных расстройств - на этапе пубертатного криза.

При прохождении судебно-психиатрической экспертизы в подростковом возрасте в 91,2% набл.подростки признавались невменяемыми; в 2,9% - «ограниченно вменяемыми», в 5,9% - вменяемыми. Столь высокий удельный вес невменяемых понятен с учетом особенностей клинического оформления исследованных состояний в период пубертатного криза.Анализ экспертной практики относительно диагностических предпочтений, экспертных подходов на последовательных возрастных этапах - выявляемость патологии, ее оценка на синдромальном, нозологическом уровне, в определенной степени - востребованность диагностической категории «патологический пубертатный криз», свидетельствует, что в подростковом возрасте речь идет прежде всего об использовании преимущественно вненозологического принципа экспертной оценки. Так, в четверти наблюдений в негативной фазе пубертата и в половине - в позитивной при судебно-психиатри-ческом освидетельствовании состояния были квалифицированы как собственно «патологический пубертатный криз». Подобный подход может считаться продуктивным, он имеет свои объективные причины -нозологическая нейтральность пубертатной психопатологии, наличие непатологических эквивалентов психических расстройств.

В подростковом возрасте, соответственно,можно выделить основные диагностические кластеры, в рамках которых квалифицируется психическое состояние при экспертной оценке: поведенческие расстройства; пубертатные психопатологические синдромы; иные, «неассоциированные» с возрастом, клинические проявления психического расстройства.

При универсальности поведенческих расстройств в подростковом возрасте принципиальное значениеимеет обоснование их патологической сути - связь с болезненными переживаниями, некорригируемость, в первую очередь, методами педагогического воздействия; дезадаптирующий эффект. Констатация патологи-

ческого характера поведенческих расстройств является одним из важных критериев обоснования функционального судебно-психиатрического диагноза, предполагающего учет как характера и выраженности психопатологических проявлений, так и их влияния на уровень адаптации, социальное функционирование. Тот же принцип экспертной оценки реализуется и в отношении подростковых психопатологических синдромов (гебоидного, синдрома сверхценных образований, фантазирования) - их отграничение от непатологических аналогов в рамках психологического криза созревания. К числу наиболее значимых общих критериев экспертной оценки могут быть отнесены: отчетливые изменения психической активности подростка, что может проявляться как ее падением, так и (чаще) патологической активностью, отражающей характер имеющихся психопатологических проявлений; расстройства адаптации во всех сферах социального функционирования либо в одной из них (с учетом специфики значимого психопатологического синдрома); нарушение критических способностей с отсутствием адекватной оценки собственной личности, существующих проблем адаптации.

Экспертная значимость иных («неассоциированных» с возрастом) симптомов, как показывает анализ, состоит, прежде всего, в необходимости дифференциальной диагностики с эндогенными расстройствами, состояниями зависимости при наличии в клинической картине продуктивной симптоматики, маломотивированных расстройств настроения, снижения психической активности, имитирующего редукцию энергетического потенциала.Представляется, что адекватный экспертный подход в таких случаях характеризуется установками не столько на поиск патогномоничных, в частности для шизофрении, симптомов, сколько на оценку их значимости при квалификации тяжести расстройства, экспертной релевантности.

На возрастном этапе 19-25 лет существенно меняется характер экспертных решений относительно вменяемости - количество лиц, признаваемых невменяемыми, сокращается с 91,2% до 20,8%, выборка лиц, признаваемых «ограничено вменяемыми» - возрастает до 14,6%. Подобные тенденции экспертной оценки адекватно отражают суть возрастной динамики состояний, диагностируемых в

подростковом возрасте как ППК. Однако в позитивной фазе пубертата существенно повышается (с 16% до 32%) удельный вес клинических наблюдений, квалифицируемых как собственно ППК; кроме того, и на раннем катамнестическом этапе (19-25 лет) пубертатная психопатология не теряет своей актуальности. Таким образом, можно констатировать определенное пролонгирование специфических для ППК клинических проявлений, прежде всего задержек психического развития с соответствующими формами личностного реагирования, повседневной активности, интересами и ценностями, а также уровнем самосознания, возможностями прогнозирования и критического осмысления, прежде всего собственной личности. Эта тенденция к отставленному психическому созреванию при экспертной оценке актуальна в раннем постпубертатном возрасте, что предполагает и преемственность экспертных подходов на сравниваемых возрастных этапах. Фактическая картина экспертных решений в подростковом возрасте и в ранний ка-тамнестический период в известной мере подтверждает это положение с учетом таких данных как более высокий удельный вес невменяемых - 20,8 % (по сравнению с общей выборкой; соответствующие статистические данные по РФ за 2012 год), актуальность нормы «ограниченной вменяемости» (14,3%). Однако очевидным представляется и тот факт, что экспертная значимость сохраняющейся пубертатной психопатологии учитывается по достижению формальной зрелости (18 лет)не всегда.

Судебно-психиатрическая оценка по данным завершающего катамнестиче-ского обследования осуществлялась в соответствии с традиционным в судебной психиатрии подходом - поэтапная (на уровне медицинского и юридического критериев формулы невменяемости) диагностика, использование категориального (нозологического) принципа оценки с выделением ведущего юридически релевантного психопатологического синдрома, интегральная оценка в рамках функционального судебно-психиатрического диагноза, предполагающего учет как ущерба в психической сфере, так и сохранных ее сторон.

ВЫВОДЫ

1. Для квалификации преходящих болезненных состояний по типу патологического пубертатного криза (ППК) имеют значение: 1) их клинико-патогенети-ческие особенности - острое выявление патологии на фоне психического здоровья (32,2%) либо по типу декомпенсации имевшегося в детском возрасте психического расстройства (67,8%); 2) структурированность - преимущественно моно-морфная (30,6%) либо полиморфная (69,4%) клиническая картина; 3) характер ведущего расстройства - поведенческие нарушения (23,5 %), пубертатные психопатологические синдромы (67,0%), продуктивная психопатологическая симптоматика (9,5%).

2. По данным клинико-катамнестического исследования (длительность ка-тамнеза 11,3 ± 7,08 года) клиническая динамика ППК реализуется как: 1) выздоровление (16%); 2) сохранение пубертатной психопатологии - «пролонгированный пубертатный криз» (6,8%); 3) редукция пубертатной психопатологии с а) актуализацией психических расстройств детского возраста (24,7%), б) со становлением нозологически иных психических расстройств (52,5%).

3. Для прогнозирования возрастной динамики ППК имеют значение (р<0,05): при выздоровлении - нетипичность рано сформированных психических расстройств; отчетливое кризовое течение в подростковом возрасте; преобладание в клинической картине ППК пубертатных синдромов, их полиморфность, шизоф-реноподобная окраска; отсутствие значимых экзогенных воздействий; при про-лонгированномППК - наличие ранней органической патологии, задержек развития; нетипичность «манифестных» вариантов ППК; задержка социализации в рамках общей тенденции (ретардация созревания); отставленное формирование ППК (позднее начало со сдвигом на период после 18 лет).

Вероятность актуализации ранних психических расстройств по завершению подросткового возраста наиболее высока в группе РЛ, где пубертатный криз может рассматриваться как этап клинической динамики личностной патологии;

Становление' нозологически иной психической патологии находится в прямой зависимости от действия дополнительных экзогенных вредностей либо про-

исходит в соответствии со специфическим синдромокинезом, в частности, выявлением патогномоничной симптоматики при шизофрении.

4. Группа обследованных с благоприятным исходом (68,5%) характеризуется (р<0,05): наличием в клинической картине криза задержки раннего развития, отсутствием РЛ по истерическому типу; преобладанием в клинической картине ППК волевых расстройств; своевременной редукцией пубертатной симптоматики.

5. Специфика экспертной оценки исследованных состояний в подростковом возрасте состоит в: а) перспективности использования преимущественно вненозо-логического принципа оценки в силу нозологической нейтральности пубертатной психопатологии, наличия ее непатологических эквивалентов, неопределенности прогноза; б) приоритетности критериев оценки тяжести как ведущего синдрома (уголовно релевантного), так и состояния в целом в контексте обоснования «патологического пубертатного криза»; в) использовании в структуре функционального судебно-психиатрического диагноза критериев оценки клинической динамики -учета неблагоприятного динамического сдвига, приуроченного к подростковому возрасту.

6. Принципы экспертной оценки исследованных состояний в постпубертатном периоде соотносятся с общепринятыми подходами - квалификацией выраженности ведущих расстройств на синдромальном уровне в рамках конкретной нозологии. Специфичной в экспертном отношении является катамнестическая группа «пролонгированного пубертатного криза» в силу актуальности сохраняющихся психических расстройств подросткового возраста (прежде всего незрелости), более частой практики вынесения в этих случаях экспертного заключения об «ограниченной вменяемости».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пивоварова П.А. Об экспертной оценке пубертатных психических расстройств на различных этапах возрастной динамики / Пищикова Л.Е., Пивоварова П.А. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - Сборник №49. - М., 2011. - С.157-168.

2. Пивоварова П.А. Ранняя диагностика психических расстройств у несовершеннолетних с целью профилактики их общественно-опасных действий / Дыгова Н.В., Вандыш В.В., Пивоварова П.А. // Судебная психиатрия. - М., 2011.- С.88-99.

3. Пивоварова П.А. Динамика патологического пубертатного криза (по данным судебно-психиатрического катамнеза)/ Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным. - СПб: Айсинг, 2011. - С. 103.

4. Пивоварова П.А. К диагностике состояний, протекающих по типу патологического пубертатного криза / Пивоварова П. А., Вандыш В.В. // Новые технологии организации психиатрической помощи. Саранск. -2012. - С.71.

5. Пивоварова П.А. Возможные исходы состояний, протекающих по типу патологический пубертатный криз / Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России. Казань. - 2012. - С.204-205.

6. Пивоварова П.А. К систематике психических расстройств подросткового возраста (по данным судебно-психиатрического катамнеза) / Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Рос. психиатр, журн. - 2014, №1. - С. 5-10.

7. Пивоварова П.А. Катамнез психических расстройств подросткового возраста (диагностический аспект) / Пивоварова П.А.,Вандыш-Бубко В.В. // Психическое здоровье. - 2014, №4 (95). - С.22-26.

8. Пивоварова П.А. Катамнез психических расстройств подросткового возраста (по данным судебно-психиатрического освидетельствования) / Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Российский психиатрический журнал. - 2014. -№3. - С.41-46.

Заказ № ЗЗ-Р/07/2014 Подписано в печать 14.07.14 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 Л тел. (495)649-83-30

** ;; www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru

. . es.-, i J: г- " С

1 -4 ,}j у \

2014155548

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Пивоварова, Полина Александровна

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В. П. Сербского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201460401

Пивоварова Полина Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ДИАГНОСТИРОВАННОЕ КАК ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПУБЕРТАТНЫЙ КРИЗ (ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОГОКАТАМНЕЗА)

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук специальность «Психиатрия» -14.00.18

Научный Вандыш-Бубко Василий Васильевич

руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

1. Список сокращений 3

2. Введение 4

3. Глава 1. Обзор литературы 9

4. Глава 2. Общая характеристика материала. 31

Методы исследования

5. Сравнительная характеристика вариантов патологического 53 пубертатного криза с учетом его клинико-патогенетических характеристик

6. Глава 4. Возрастная динамика психических расстройств, 76

квалифицированных как патологический пубертатный криз

7. Глава 5 Катамнез психических расстройств 101

подросткового возраста (диагностический аспект)

8. Заключение 130 9 Выводы 149

10. Список использованной литературы 151

11. Приложение 173

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГТНЛ Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение

иди Инспекция по делам несовершеннолетних

МКБ-10 Международная классификация болезней

оод Общественно опасное деяние

ОПР Органические психические расстройства

ПАВ Психически активные вещества

ПК Пубертатный криз

пл Принудительное лечение

пнд Психоневрологический диспансер

ппк Патологический пубертатный криз

ПР Психическое расстройство

ПС Психиатрический стационар

РЛ Расстройство личности

спэ Судебно-психиатрическая экспертиза

УО Умственная отсталость

чмт Черепно-мозговая травма

DSM-4 Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders

ВВЕДЕНИЕ

Подростковый возраст с его биологической и психологической перестройкой является тем критическим периодом онтогенеза, когда вследствие изменений общей и нервной реактивности значительно повышается риск возникновения различных нервно-психических расстройств, в том числе тяжелых, препятствующих социализации подростков, требующих медицинской коррекции (Гурьева В.А. ,1976; Сухарева Г.Е. , 1974; Ковалев В.В. ,1995; Симашкова Н.В., 2001; Борисова Д.Ю., 2007; Langen D.,1975; Stevenson J., Goodman R., 2001; Oyebode F., 2006 и др.). Эти состояния традиционно рассматривались в рамках подросткового криза (Erikson Е. N., 1956; Haslam Т.М., 1975 и др.) как «нормативного» (Masterson J. F., Wasburn A., 1966; Hudgens R. W., 1974; Offer D. et al., 1981 и др.), так и психопатологического расстройства (Ковалев В.В., 1968-1995; Гурьева В.А., 1976; Сосюкало О.Д. с соавт., 1990; и др.).

К настоящему времени установлен ряд бесспорных клинических положений относительно клинико-динамических закономерностей пубертатной психопатологии - полиморфизм клинических проявлений; их нозологическая нейтральность; наличие непатологических эквивалентов в рамках психологического криза созревания (Личко А.Е., 1985; Гурьева В.А., 1987; Макушкин Е.В., 2002; Новикова Е.Г., 2007; Шалимов В.Ф., 2007; Haslam М.Т., 1975 и др.). В практике отечественной подростковой психиатрии, в частности, в судебной, в 70-90 гг. прошлого столетия для квалификации подобных приуроченных к подростковому возрасту психопатологических состояний широко использовалась диагностическая категория «патологический пубертатный криз» - ППК (Гурьева В.А., 1976 - 2004; Смирнова Т.А., 1982; Буторина Н.Е. 1987; Langen D., 1975 и др.). В.А.Гурьевой (1987) была предложены критерии разграничения непатологических и патологических форм течения пубертатного криза: манифестация в период пубертата психических нарушений; значительное преобладание в клинической картине нозологически нейтральной симптоматики; наличие утрированных проявлений психологического криза созревания; наличие асинхроний соматоэндрокринного метаморфоза.

Данный подход, построен на принципах функциональной психиатрической

оценки феноменологических, патогенетических параметров, клинической динамики, прогноза, соответственно, он удовлетворяет требованиям диагностики, в том числе экспертной, в период пубертатного криза. Более того, такой, по существу, синдромальный подход может считаться и предпочтительным в силу нозологической нейтральности пубертатной психопатологии, неопределенности ее исхода, поскольку признано, что наличие психических расстройств детского и подросткового возраста, даже тяжелых, не предопределяет их неблагоприятный исход (Леонова Т.В., 2006; Шевченко Ю.С. с соавт., 2006; Haslam М.Т., 1975; Strauss R.S., 2000 и др.). В силу возрастной специфики клинического оформления диагностика психических расстройств у несовершеннолетних не только затруднительна, но и чревата неблагоприятными последствиями (Гурьева В.А. с соавт., 2004; Nicolson et all., 2001; Johansson P., et all., 2005). Это проявляется упущенными возможностями реализации при своевременно нераспознанном психическом расстройстве необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий, при гипердиагностике -необоснованными ограничениями с упущенными возможностями социализации, а в ряде случаев и формированием устойчивых мировоззренческих девиаций, деструктивного поведения (Вострокнутов Н.В., 1998; Андрусенко A.A., 2000; Ма-кушкин Е.В., 2002; Simonoff Е., et all., 2004; Keyes K.M. et al., 2012; Ramanathan S. et al., 2013; Richards J. et al., 2014). Обсуждаемая проблема усугубляется и существующей неоднозначностью диагностических стандартов в подростковом возрасте (Гурьева В. А., Гиндикин В .Я., 2002; Шевченко Ю.С. с соавт., 2006, 2010; Багаев В.И. с соавт., 2007; Корень Е.В. с соавт., 2009, 2011; Andreasen N.C., 2007 и

др.)-

В текущей классификации (МКБ-10, 1994) диагностическая категория «патологический пубертатный криз» утратила свое значение. Тем не менее, проблема диагностики и оценки прогноза психических расстройств подросткового возраста по-прежнему актуальна, поскольку напрямую соотносится с определением оптимальной лечебно-реабилитационной тактики, экспертных подходов в отношении данной категории лиц (Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., Раевская Л.Г., 2007; Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2012; Botbol M., 2010; Novins D. К. et al., 2013; Weisz

I. Я. ег а1., 2014; ^бЫ Р. Т., 2014). Практика свидетельствует, что психические расстройства, возникающие в период пубертатного криза, по мере достижения больными совершеннолетия порой не теряют своей клинической актуальности (Музыченко Е.Н, 2006; Дыгова Н.В., 2009 и др.), при том, что их экспертная значимость учитывается недостаточно.

Сказанное свидетельствует об актуальности исследования катамнеза психических расстройств подросткового возраста, определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования - выявление клинико-динамических закономерностей, характеризующих возрастную динамику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, для уточнения по данным катамнеза клинических границ этих состояний и совершенствования принципов их диагностики, судебно-психиатрической оценки. Задачи исследования:

1. Представить по результатам ретроспективной психопатологической оценки клинико-феноменологическую систематику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз;

2. С учетом основных тенденций синдромокинеза дифференцировать основные клинико-динамические варианты исследованных патологических состояний;

3. Уточнить совокупность факторов, значимых для синдромогенеза и тенденций динамики пубертатной психопатологии - возрастного фактора, преморбидных особенностей, дополнительных экзогенных и средовых влияний;

4. Обобщить типовые специфические проблемы диагностики психических расстройств по типу патологического пубертатного криза на разных возрастных этапах и в отдельных нозологических группах для обоснования оптимальных принципов их диагностики и экспертной оценки.

Было проведено клинико-катамнестическое изучение 162 клинических наблюдений с зарегистрированным в подростковом возрасте психическим расстройством по типу патологического пубертатного криза (ППК) - лица, прошедшие

в ФГБУ «ГНЦ ССП им. В .П.Сербского» Минздрава России в 1981-2014 гг. судебно-психиатрическое освидетельствование; преимущественно мужского пола (93,3%); средний возраст на момент катамнестического осмотра 25,2 ± 6,25 лет; средняя продолжительность катамнеза - 11,3 ± 7,08 года.

Положения, выносимые на защиту.

1. Существует специфическая с точки зрения генеза, клинического оформления и принципов диагностики совокупность психических расстройств, которая адекватно может быть квалифицирована как «патологический пубертатный криз»;

2. При клинико-патогенетической квалификации ППК необходимо учитывать характер ведущего синдрома (определяющего лечебно-реабилитационную, экспертную тактику) и механизм выявления пубертатной психопатологии (как пубертатная декомпенсация имеющегося расстройства либо как самостоятельное, сопряженное с подростковым кризом, патологическое состояние);

3. В силу нозологической неспецифичности, прогностической неопределенности оптимальная диагностическая тактика в отношении ППК состоит в преимущественно синдромальной квалификации с оценкой тяжести расстройства на уровне, требующем специализированной психиатрической помощи, а при судебно-психиатрической оценке - существенного ограничения способности подростка к произвольной регуляции своего поведения;

4. Прогноз состояний по типу ППК неоднозначен - в целом характеризуется эволютивными тенденциями с возможностью пролонгирования пубертатной психопатологии либо ее редукции со становлением нозологически иных психических расстройств; в последнем случае ППК может играть роль фактора предиспозиции (при состояниях зависимости от ПАВ, вторичных органических психических расстройствах, расстройствах личности);

5. Факт возможной сопряженности пубертатной психопатологии в подростковом возрасте и по его завершению (до 25 лет) необходимо учитывать при су-дебно-психиатрической экспертизе.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по данным су-дебно-психиатрической практики клинико-катамнестическим, статистическим методами был проведен сравнительный анализ исходов психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, на разных этапах онтогенеза (пубертатный - постпубертатный). Представлены новые данные по кли-нико-феноменологической систематике этих расстройств. С учетом основных тенденций синдромокинеза, возрастной динамики дифференцированы варианты исходов пубертатной психопатологии; уточнены значимые в этом отношении клинические и социально-психологические факторы (особенности преморбида в доподростковом возрасте, клинико-патогенетические параметры патологического пубертатного криза; микросредовые влияния в ближайшем окружении).

Практическая значимость исследования состоит в возможности применения представленных результатов при выборе оптимальной диагностической и дифференциально-диагностической тактики, что будет способствовать совершенствованию повседневной диагностической, экспертной, реабилитационной практики, решению задач вторичной профилактики по предупреждению социальных девиаций у несовершеннолетних с психической патологией.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в экспертной работе отделения амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России.

Глава 1. Обзор литературы

В соответствии с целью исследования в настоящем обзоре анализируются данные литературы об истории и современной трактовке концепции пубертатных психопатологических состояний (так называемого патологического пубертатного

криза - ill IK) - обсуждается диагностический аспект проблемы, результаты ка-тамнестических исследований по теме.

1.1.История и современное состояние проблемы пубертатной психопатологии

Проблеме психических расстройств, так или иначе ассоциированных с подростковым возрастом, посвящено большое число работ; при этом отдельный ее раздел - историческому аспекту становления представлений о роли возрастного фактора (в данном случае - пубертата) в формировании расстройств по типу ППК. В обзоре литературы по этой проблеме JI.А.Крыгина (2001) выделяет три условных периода в динамике взглядов на роль подросткового возраста в генезе психических заболеваний.

Первый из них (конец 19 века), по автору, в контексте обсуждаемого аспекта проблемы характеризовался абсолютизацией возрастного фактора - совокупности морфофункциональных изменений в подростковом возрасте как предпосылки и даже причины возникающих психических заболеваний психотического уровня. J.Prichard, автор концепции «морального помешательства», впервые указал на значительный удельный вес в клинической картине «морального помешательства» признаков, характерных для подросткового возраста; кроме того - на очевидную приуроченность этого расстройства к юношескому периоду (Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С., 1986). После описания Morel «раннего слабоумия» у подростка психические болезни подросткового возраста были признаны официально (Haslam М. Т., 1975). Научное изучение подросткового периода относится к концу XIX века - началу XX с созданием К.КаЫЬашп'ом (1884) «психиатрической системы патологии развития» (Дыгова Н.В., 2009), выделением трех патогенетически разных состояний: пубертат как кризисная переходная фаза с расшатыванием структуры личности; гебоидные состояния (гебоидофрения) как патологически неприспособленное поведение и мышление, которые могут пройти либо завершиться стабильным психопатическим состоянием с оскудением энергии

и неприспособленностью к жизни; гебефрения как прогрессирующее деструктивное психическое заболевание, психоз юношеского возраста, по своей клинике схожий с физиологическими проявлениями пубертатного периода. Таким образом, K.Kahlbaum впервые четко высказался о патогенетической роли возрастного фактора, о различных формах реакций и путей развития заболевания при пубертатном кризе. Он считал, что отграничение этих сходных по своему оформлению состояний (пубертатный криз, гебоидофрения и гебефрения) возможно с учетом не столько яркости проявлений, сколько их обратимости. Подобным же образом трактовал гебефрению и Hecker - как юношеский психоз в связи с изменениями пубертатного периода (Kretschmer W., 1972). P.Nacke говорил о «физиологическом моральном помешательстве», преходящем, ограниченном периодом полового созревания; Wernicke - о гебоидофрении как о типичном и специфическом для юношеского возраста психозе, H.Schule, K.Kraft-Ebing, Th.Ziehen о «юношеских пубертатных психозах» (Пантелеева Г. П., Цу-цульковская М. Я., Беляев Б. С., 1986), E.Kraepelin - о «дискордантном ювенильном психозе» (шизофрении), отражающем пубертатную интоксикацию (Laroche, 1938). Приведенные данные свидетельствуют, что научный интерес на том этапе был сфокусирован на совокупности трех диагностических аспектов - подростковый возраст с его соматоэндокринными пертурбациями, психотический уровень возрастной психопатологии, ее близость, если не идентичность расстройствам шизофренического спектра. W.Kretschmer (1972) прямо указывал, что вся совокупность расстройств так называемого «шизофренического круга» исторйчески сложилась благодаря их сходству с возрастными изменениями. Однако уже на том этапе исследований существовала и точка зрения о неправомерности переоценки патогенетической роли пубертата (Scholz,Wille, Ziehen; цит. Крыгина JI.A., 2001), указания на физиологическую суть пубертатного развития, что не может быть причиной психоза.

Тот же принципиальный вопрос - роль подросткового возраста в выявлении специфических проблем адаптации был в центре внимания исследователей на следующем этапе становления концепции подростковых психических расстройств

- в первой половине XX в. с не клинической, но преимущественно психоаналитической трактовкой возникающих в этом возрасте проблем (Крыгина JI.A., 2001) -подростковость как период «бури и натиска» - «stürm und drang» (Hall С., 1904, UHT.Haslam T.M., 1975), «сумятицы» - «adolescent turmoil» (Masterson J. F., 1968), проблем «Эго идентичности» (Erikson Е. N., 1956) и др.

По мнению G.Nissen (1971), пубертатный криз, кроме «кризиса идентичности» слагается также из «кризиса авторитета» и «сексуального кризиса». Резко выраженные психологические особенности подростков трактовались как «подростковый комплекс» (Homburger А., 1926; Gessel А., 1956) с особой эмоциональностью, противоречивостью, различными реакциями - оппозиции, эмансипации, имитации и др., со стремлением к философским обобщениям, теоретизированию (Пиаже Ж., 1994), «кризисом идентичности» (Erikson E.H., 1974). Доказывалось, что проблемы подросткового возраста рациональны, поскольку их своевременное изживание позволяет предупр�