Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические расстройства, диагностированные как патологический пубертатный криз (по данным судебно-психиатрического катамнеза)

На правах рукописи

Пивоварова Полина Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ КАК ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПУБЕРТАТНЫЙ КРИЗ (ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАТАМНЕЗА)

14.01.06. - «психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Симашкова Наталья Валентиновна - доктор медицинских наук, заведующая отделом детской психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Шевченко Юрий Степанович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии «Российская медицинская академия последипломного образования»»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится 2014 г. в 14 часов на заседании диссерта-

ционного совета при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте: www.serbskv.ru.

Автореферат разослан <е&Ь> ¿-//-о/1Я 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Подростковый возраст расценивается как критический период, когда в силу биологической и психологической перестройки существенно повышается риск психических расстройств, в том числе тяжелых, препятствующих социализации подростков, требующих медицинской коррекции (Сухарева Г.Е.,1974; Гурьева В.А.,1976; StraussR.S., 2000; OyebodeF., 2006 и др.).

Такие расстройства традиционно рассматриваются в рамках подросткового KpH3a(Erikson Е. N., 1956) как «нормативного» (Hudgens R. W., 1974; Offer D. etal., 1981) так и состояния психопатологического (Ковалев В.В., 1995; Макушкин Е.В., 2002; Шалимов В.Ф., 2007; HaslamM.T., 1975 и др.), для квалификации которого в 70-90 гг. прошлого столетия использовалась категория «патологический пубертатный криз» (ППК), были предложены критерии его диагностики (Гурьева В.А., 1976 - 2004).В текущей классификации (МКБ-10, 1994) ППК как самостоятельная категория утратил свое значение, однакопроблема клинической оценки этих расстройств по-прежнему актуальна, поскольку напрямую соотносится с обоснованием лечебно-реабилитационной тактики, экспертных подходов (Симашкова Н.В., 2001; Макушкин Е.В. с соавт., 2007; Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2012; BotbolM., 2010; WeiszJ.R. etal., 2014; JoshiP. Т., 2014).Неверная диагностика психических расстройств у несовершеннолетних, как известно, чревата упущенными возможностями оказания помощи при нераспознанном психическом расстройстве, либо проблемами социализации - при гипердиагностике (ШевченкоЮ.С. с соавт., 2006; Nicolsonetall., 2001; SimonoffE., etall., 2004; JohanssonP., etall., 2005; KeyesK.M. etal., 2012; RamanathanS. etal., 2013). Кроме того, практика свидетельствует, что подростковая психопатология по мере достижения больными совершеннолетия порой не теряет клинической актуальности (Музыченко Е.Н, 2006; Дыгова Н.В., 2009 и др.), хотя ее экспертная значимость учитывается недостаточно. Сказанное и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - выявление клинико-динамических закономерностей, характеризующих возрастную динамику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, для уточнения по данным катам-

неза клинических границ этих состояний и совершенствования принципов их диагностики, судебно-психиатрической оценки. Задачи исследования:

1. Представить по результатам ретроспективной психопатологической оценки клинико-феноменологическую систематику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз;

2. С учетом основных тенденций синдромокинеза дифференцировать основные клинико-динамические варианты исследованных патологических состояний;

3. Уточнить совокупность факторов, значимых для синдромогенеза и тенденций динамики пубертатной психопатологии - возрастного фактора, преморбидных особенностей, дополнительных экзогенных и средовых влияний;

4. Обобщить типовые специфические проблемы диагностики психических расстройств по типу патологического пубертатного криза на разных возрастных этапах и в отдельных нозологических группах для обоснования оптимальных принципов их диагностики и экспертной оценки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существует специфическая с точки зрениягенеза, клинического оформления и принципов диагностики совокупность психических расстройств - «патологический пубертатный криз», для квалификации которого необходимо учитывать характер ведущего синдрома (определяющего лечебно-реабилитационную, экспертную тактику) и механизм выявления пубертатной психопатологии - как пубертатная декомпенсация имеющегося расстройства либо как самостоятельное, сопряженное с подростковым кризом, патологическое состояние;

2. В силу нозологической неспецифичности, прогностической неопределенности оптимальная диагностическая тактика в отношении ППК состоит в преимущественно синдромальной квалификации с оценкой тяжести расстройства на уровне, требующем специализированной психиатрической помощи, а при судебно-психиатрической оценке - существенного ограничения способности подростка к произвольной регуляции своего поведения;

3. Прогноз состояний по типу ППК неоднозначен - в целом характеризуется

эволютивными тенденциями с возможностью пролонгирования пубертатной психопатологии либо ее редукции со становлением нозологически иных психических расстройств; в последнем случае ППК может играть роль фактора предиспозиции (при состояниях зависимости от ПАВ, вторичных органических психических расстройствах- ОПР, расстройствах личности - РЛ);

4. Факт возможной сопряженности пубертатной психопатологии в подростковом возрасте и по его завершению (до 25 лет) необходимо учитывать при су-дебно-психиатрической экспертизе.

Научная новизна. Впервые в судебно-психиатрической практикепроведен сравнительный анализ исходов психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, на разных этапах онтогенеза (пубертатный -постпубертатный). Представлены новые данные по клинической систематике этих расстройств. С учетом основных тенденций синдромокинеза, возрастной динамики дифференцированы варианты исходов пубертатной психопатологии; уточнены значимые в этом отношении клинические и социально-психологические факторы (особенности преморбида в доподростковом возрасте, клинико-патоге-нетические параметры патологического пубертатного криза; микросредовые влияния в ближайшем окружении).

Практическая значимостьопределяетсявозможностью применения представленных результатов при выборе оптимальной диагностической и дифференциально-диагностической тактики, что будет способствовать совершенствованию повседневной диагностической, экспертной, реабилитационной практики, решению задач вторичной профилактики по предупреждению социальных девиаций у несовершеннолетних с психической патологией.

Публикации и апробация результатов работы. По результатам работы опубликованы 8 печатных работ, из них 3 -в рецензируемых ВАК журналах.Ос-новные положения диссертации доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (2011, 2013, 2014 гг.). Результаты исследования используются в экспертной работе отделения амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Мин-

здрава России, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 стр., состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 отечественных и 86 зарубежных источников; приложения - клинические наблюдения, список больных, карта обследования. Материалы диссертации иллюстрированы 2 таблицами, 45 рисунками.

Материал и методы исследования. Проанализированы 162 клинических наблюдения - лица, прошедшиесудебно-психиатрическое освидетельствование в ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Минздрава России в 1981-2014 годах (данные настоящего катамнестического обследования); 74 наблюдения являются собственными, 88 - проанализированы по данным архива Центра. Преобладали лица мужского пола (93,3%). Возраст обследованных на момент катамнестического исследования - от 20 до 47 лет (средний возраст - 25,2 ± 6,25 лет).

Критерии включения в исследование: 1) достижение на момент катамнестического обследования совершеннолетия; 2) правовой статус - лица, проходящие судебно-психиатрическое освидетельствование в качестве обвиняемых (подозреваемых); 3) зарегистрированное в подростковом возрасте психическое расстройство; в 96 наблюдениях (56,5 %) - при судебно-психиатрическом освидетельствовании, в 66 наблюдениях (38,8%) - по данным общепсихиатрической практики; 4) соответствие выявленных при первичном обследовании психических расстройств существующим представлениям о клиническом содержании ППК.

Основные методы исследования - клинико-психопатологический и катам-нестический. Длительность катамнеза рассчитывалась с учетом данных последней судебно-психиатрической экспертизы в Центре и диагностики в анамнезе (на этапе развернутого ППК); средняя его продолжительность - (11,3 ± 7,08) лет. Полученные результаты заносились в компьютерную базу данных (с использованием программы М1сгозо1\Ехсе1), адаптированную для статистической обработки (определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценка достоверности различий сравниваемых показателей - пороговое значение р=0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе преморбидных (до манифестации ППК) параметров, которые могут быть отнесены к категории предикторов возрастной динамики исследованных состояний, выявлены: высокая наследственная отягощенность (70,6%): в 43,4% - алкоголизмом, в 21,32% - шизофренией; значимые перинатальные вредности - неблагоприятный родовой анамнез (42,2%), неправильное ведение послеродового периода (21,1%), ранняя постнатальная патология (27,8%); экзогенные вредностираннего детского возраста - инфекции (57,4%); хронические соматические заболевания (19%); травмы головы (9%). У 53,3% обследованных в премор-биде имелись разной степени выраженности личностные аномалии, нарушения раннего психического развития (в 20% набл.).Их микросредовое окружение было в целом удовлетворительное - 86,7% детей воспитывалось в семьях, в 63,3% случаев - с использованием адекватных мер воспитания. Таким образом, преморбид обследованных, как своего рода предиктор ППК, малоспецифичен.

Принципиально иными оказались клинические характеристики исследованных состояний с началом подросткового возраста - у 62,2% обследованных выявлялись отчетливые нарушения школьной адаптации, у 91,1% - нарушения поведения (устойчивые в 73,6% набл.); в 72,2% случаев воспитательные меры были малоэффективны. Тем не менее, на профилактическом учете в ИДН состояли лишь 28,9% подростков, чтосвидетельствует об упущенных возможностях педагогической коррекции.

В качестве одного из предикторов клинической динамики ППК учитывались особенности его клинического оформления. Соответственно, были дифференцированы: 1. ППК с преобладающими а) поведенческими расстройствами; б) пубертатными синдромами; в) продуктивной психопатологической симптоматикой; 2. ППК са) преимущественно мономорфнойб) полиморфной клинической картиной; 3. ППК а) на интактной почве либо б) как вариант неблагоприятной динамики имевшегося психического расстройства.

Исследованные состояния характеризовались полиморфной клинической картиной(62,2%)за счет сосуществования поведенческих расстройств, пубертат-

ной психопатологии, личностных нарушений, в отдельных случаях - рудиментарной продуктивной психопатологии.В 6,7% наблюдений в клинической картине на первый план выступала продуктивная психопатология - патологические идеи отношения, галлюцинаторные расстройства (рудиментарные слуховые обманы восприятия по типу окликов). В большинстве же случаев (72,2%) в клинической картине ППК преобладали специфические возрастные синдромы: гебоидный, синдром патологических сверхценных образований, синдром патологического фантазирования. Гебоидные расстройства в картине ППК по данным исследования могут быть обозначены как своего рода универсальные. В рамках синдрома сверхценных образований были дифференцированы, прежде всего, патологические сверхценные переживания (11,8%) - дисморфофобии, идеи отношения со стороны родителей (комплекс «неродных» родителей) и др. В 11,1% наблюдений в клинической картине ППК преобладало патологическое фантазирование с экспертно релевантным содержанием.

Анализ «сопутствующей» (относительно специфических возрастных синдромов) симптоматики свидетельствует об универсальности эмоционально-волевых нарушений в период пубертатного криза -выраженныеэмоциональные расстройства (61,1%); лабильность эмоциональных проявлений (51,1%), незрелость эмоциональных реакций (22,2%), эмоциональная неадекватность (15,6%); выраженные (21,1%) и умеренно выраженные (66,7%) волевые расстройства;отчетли-вые аффективные расстройства (45,5%),в том числе, спонтанные (28,8%). У одной трети обследованных (32,2%) в период пубертатного криза выявлены актуальные расстройства в когнитивной сфере, которые связываются с соматоэндокринными пертурбациями, создающими биологическую предпосылку падения интеллектуальных функций в этом возрасте.

На возрастную динамику ППК оказывает влияние и тип течения заболевания - острое по типу манифестации на фоне психического благополучия (32,3%) либо по типу декомпенсации имевшегося в детском возрасте психического расстройства (с превалирующей тем не менее подростковой психопатологией) -67,8% набл. Эти два клинических варианта ППК можно считать патогенетически

различными. По данным клинико-статистического анализа (р<0.005) наблюдения «манифестные» варианты ППК характеризуются относительно чистым преморби-дом; преобладанием в клинике ППК специфических психопатологических синдромов, продуктивной психопатологической симптоматики, маломотивированных аффективных расстройств; своеобразным полярным исходом по данным ка-тамнеза (либо выздоровление, либо катамнестически подтвержденная шизофрения). Для второй же группы наблюдений (состояния декомпенсации) характерны преморбид в форме органических задержек развития; предпочтительность личностной патологии по возбудимому типу; наличие устойчивого девиантного поведения; своего рода «сопряженность» диагностических подходов в до- и постпубертатном периодах.

Помимо клинических в исследовании учитывались и социальные предикторы клинической динамики - различные психогенные воздействия, особенности микроокружения, «защитные факторы» (Кае-ОгатЫ. е1а1. , 1989). По результатам сравнительной оценки в двух группах (с удовлетворительным и неудовлетворительным «микросоциальным сопровождением») достаточно сформированная система «защитных факторов» имелась в 67,7% наблюдений. Одновременно в 45,5% случаев (65,5% от клинических наблюдений с удовлетворительным «сопровождением») можно было констатировать несоответствие между объективно благоприятным окружением и уровнем достижений, качеством адаптации подростков, что обусловлено проблемами их комплаентности.

Окончательные варианты возрастной динамики ППК по данным катамнеза были квалифицированы как: А. выздоровление (26 набл.,16%); В. сохранение психической патологии (136 набл., 84%): В.1. пубертатной психопатологии (11 набл.,6,8%) - «пролонгированный пубертатный криз»(по В.А.Гурьевой); В.2. редукция пубертатной психопатологии с актуализацией психических расстройств допубертатного периода (40 набл., 24,7%) либо со становлением нозологически иных психических расстройств - шизофрении, ОПР, ЛР (85 набл., 52,5%);

В группу выздоровления были отнесены случаи, где при катамнестическом обследовании отсутствовали критерии психического расстройства. Можно кон-

статировать нетипичность таких случаев, что обращает на себя внимание с учетом и того факта, что почти в трети наблюдений (31,5%) от всего числа обследованных имело место «манифестное» выявление патологии, которую этиопатогенети-чески можно увязать с возрастным фактором; соответственно - предположить высокую вероятность выздоровления по минованию пубертатного криза. Фактические же данные свидетельствуют о нереализованной возможности возрастной динамики, что обусловлено, прежде всего, действием дополнительных экзогенных вредностей; кроме того, возможна и своего рода трансформация ряда проявле-нийпубертатного криза(психической незрелости, патологических форм девиант-ного поведения, гебоидности) в клиническую картину сформированного психического расстройства, прежде всего личностного.

По результатам клинико-статистического анализа предикторами данного варианта динамики (выздоровления) являются (р<0,05): нетипичность в детском возрасте сформированных психических расстройств; отчетливое кризовое с манифестным началом течение на этапе подросткового возраста; преобладание в клинической картине пубертатных синдромов, их полиморфность, шизофренопо-добная окраска; отсутствие этиопатогенетически значимых дополнительных экзогенных вредностей, которые могли бы инициировать становление вторичной (по отношению к пубертатной) психической патологии; молодой возраст, в котором реализуются заложенные возможности к обратному развитию возрастной патологии, а с другой стороны - еще отсутствуют предпосылки к становлению патологии, обусловленной процессом старения.

С учетом данных катамнеза в группу пролонгированного пубертатного криза были отнесены всего 11 человек, что понятно с учетом среднего возраста обследованных (20,5 лет). Однако по данным анализа на этапе до 25 лет (промежуточный катамнез) число лиц с сохранением пубертатной психопатологии было значительно выше - 34 набл. (21%). Подобные особенности динамики должны учитываться при экспертной оценке в силу высокой вероятности сохранения психической незрелости, сверхценных образований, проблем прогноза, критической оценки собственной личности и др. К числу предпосылок для пролонгированного

течения пубертатного криза можно отнести (р<0,05): типичность задержек развития, этиопатогенетически связанных с ранней органической патологией; преобладание в структуре ППК задержки психического развития; нетипичность «манифестных» вариантов ППК; задержка социализации, отражающая общую тенденцию (ретардация созревания); отставленный вариант формирования ППК - позднее начало со сдвигом на возрастной период после 18 лет.

В катамнестическую группу со становлением психического расстройствапри редукции психопатологических проявлений ППК вошли случаи с актуализацией имевшихся ранее клинически самостоятельных нозологических категорий (24,7% набл.) либо впервые возникшие в постпубертатный период (52,4% набл.). Приведенные данные об удельном весе этих патогенетически разных категорий дают основание предположить, что ППК может считаться своего рода фактором пре-диспозиции для формирования психических расстройств на отдаленных этапах. Об этом свидетельствует значительное число наблюдений с впервые выявляемой психической патологией вне рамок пубертатного криза: в 37% - этиопатогенетически не связанной с психическими расстройствами подросткового возраста (ОПР вследствие дополнительных экзогенных вредностей, состояния зависимости от ПАВ, шизофрения); в 15,4% - можно констатировать преемственность психических расстройств подросткового возраста и выявляемой в дальнейшем психической патологией. Речь в этом случае, естественно, не идет о прямой трансформации пубертатной психопатологии в определенные нозологические категории, но о верификации диагноза по данным катамнеза (прежде всего шизофрении, а также РЛ). Такие проявления ППК, как гебоидные расстройства, психическая незрелость, поведенческие «маски» могут рассматриваться как симптомы формирующегося расстройства - еще нозологически неспецифического.

Анализ диагностической практики а) на последовательных возрастных этапах и б) в катамнестически верифицированных нозологических группах показал, что,в частности, в детском возрасте,можно выделить три группы клинических наблюдений: 1) с установленным диагнозом психического расстройства (35,8 %); 2) нераспознанные случаи объективно имевшегося психического расстройства

(14,2%); 3) наблюдения с субклиническим уровнем расстройств, преимущественно по типу «органической недостаточности^ 18,5 %). Сопоставление двух первых групп, объединяемых наличием реального психического расстройства, показывает, что у обследованных обеих групп на первый план выступали массивные нарушения поведения, как правило, на фоне нарушений раннего психического развития. Они обусловливали выраженные нарушения адаптации, начиная с дошкольных учреждений, в начальной школе - проявлялись не только неспособностью соблюдения дисциплинарных предписаний, но и усвоения программного материала. Неэффективность воспитательных мер, необходимость медикаментозной коррекции представлялись очевидными - 36 детей (из 58 распознанных случаев) получали амбулаторную помощь, 22 - находились на стационарном лечении. Одновременно, показатели, характеризующие семейное окружение, участие и обеспокоенность проблемами ребенка, в группах оказались принципиально различными - очевидно более благоприятные в первой и неблагоприятные - во второй (безответственность родителей, пренебрежение родительскими обязанностями), что и сказывается на своевременности обращения за медицинской помощью детям, качестве ранней диагностики.

Квалификация психических расстройств в детском возрасте в соответствии с положением о предпочтительности (на синдромапьном уровне) оформления возрастной психопатологииосуществлялась в пределах: УО (37,9%); ОПР (29,3%) и совокупной группы патологических состояний с преобладающими личностными и поведенческими расстройствами - гипердинамический синдром, психопатия, расстройства поведения, патологическое развитие личности (32,8%). При диагностике, как правило, указывался и сочетанный характер расстройств (по существу коморбидность) - задержек развития, поведенческих нарушений вкупе с ма-лодифференцированнымиРЛ. Подобная полиморфность подтверждает положение, что все «типичные» пациенты в детской практике могут соответствовать критериям нескольких расстройств, что становится проблемой детской психиатрии в плане как систематизации расстройств, так и выбора лечебной тактики. Таким образом, в детском возрасте в трети случаев остаются нераспознанными актуальные

1В

психические расстройства. Кроме того,существует тенденция к гипердиагностике УО за счет отождествления проблем школьной несостоятельности с интеллектуальной недостаточностью, что подтверждается и результатами катамнеза - резким снижением случаев диагностируемой УО уже в негативной фазе пубертата.

С наступлением подросткового возраста диагностическая оценка в выборке существенно менялась; первичная диагностика в большинстве случаев (59,3%) осуществлялась в ПНД по направлению учебных заведений или по инициативе родителей, реже - при судебно-психиатрической экспертизе (40,7%). Сопоставление удельного веса отдельных диагностических категорий (ОПР, УО, шизофрении, иных психических расстройств), позволяет на этом этапе говорить о появлении самостоятельногодиагноза «патологический пубертатный криз» (16%). Однако и в случаях иной диагностики в этот период клиническая картина патологического состояния соответствовала критериям диагностики ППК (отчетливое усугубление либо манифестирование психического расстройства, высокий удельный вес в его структуре подростковых психопатологических расстройств, выраженность нарушений адаптации, расстройств поведения). Другое существенное диагностическое обстоятельство состоит в актуализации на этом этапе состояний с ведущими в клинической картине личностными расстройствами (42,6%) - собственно РЛ (12,3%), патологическое развитие личности (17,3%), «иные» психические расстройства (расстройства поведения, аффективные расстройства, эмоционально-волевые нарушения; 13%). Столь же востребованным остается и диагноз ОПР как почвы для становления ППК (27,2%), что соотносится с частотой этой патологии в детском возрасте и возможностью трансформации субклинических вариантов органической недостаточности («органической почвы») в клинически оформленные патологические состояния. Претерпевает изменения и структура ОПР - малодифференцированные гиперкинетические и неврозоподобные расстройства сменяются органическими личностными (в рамках органически обусловленного психического дизонтогенеза), задержками психического развития с фасадными расстройствами поведения.

Несколько неожиданной, по данным исследования, предстает диагностическая практика в отношении УО. По результатам исследования УО в период негативной фазы пубертата была диагностирована лишь в 6,8% набл.против 37,9% - в детском возрасте. По всей вероятности, подобная тенденция обусловлена не столько оперативным пересмотром неправомерно установленного в детском возрасте диагноза УО, и, конечно, не положительной ее эволютивной динамикой в столь короткий период, сколько изменением диагностических предпочтений ввиду манифестации иных психопатологических синдромов (в рамках ППК). Такая практика не отражает известное положение об инертности диагностических установок в отношении умственной отсталости, даже в случаях ее гипердиагностики в детскомвозрасте, но является спецификой исследованных состоянийс преобладающей пубертатной психопатологией.

Лишь в 12 наблюдениях (7,4%) в этот период был установлен диагноз шизофрении, что дает основание говорить об отсутствии тенденции к расширительной ее диагностике в подростковом возрасте, несмотря на наличие определенных к тому предпосылок. Подобные продуктивные диагностические установки отражают, по всей видимости, признанное мнение о существовании преходящих, коррелирующих с нарушенным возрастным созреванием патологических состояний и в целом прогностически благоприятных, необоснованности окончательной диагностики шизофрении при отсутствии убедительного катамнеза.

Повторная диагностика (на этапе завершения пубертатного криза) в большинстве наблюдений проводилась в рамках судебно-психиатрической экспертизы (61,1%). Показательно, что в 32% набл.психическое состояние обследованных было квалифицировано как ППК, и это при том, что анализируется позитивная фаза пубертата, на которой, как принято считать, происходит гармонизация психического состояния. Сохранение на этом этапе специфических (поведенческих, гебоидных, личностных) расстройств и объясняет данные диагностические предпочтения - востребованность диагноза «патологический пубертатный криз». С той или приблизительной с той же частотой в позитивной фазе пубертата диагно-стировалисьОПР (27,2%). Диагноз РЛ был установлен в 10,5% набл., УО - в 5%

набл. По мере уточнения динамики повысился и удельный вес диагностированной шизофрении (17,3% против 7,4% - в негативной фазе пубертата).

Таким образом, диагностические тенденции в период пубертатного криза по результатам исследования характеризуются: а) востребованностью диагноза «патологический пубертатный криз» - как самостоятельной категории, так и в рамках иных диагнозов, причем - востребованностью и в позитивной его фазе, что составляет специфику данной выборки; б) отчетливым падением удельного веса диагностируемых случаев УО, прежде всего из-за изменения диагностических приоритетов в связи с манифестацией фасадной пубертатной психопатологии; в) взвешенными диагностическими установками в отношении шизофрении, по всей видимости, за счет возможности альтернативной диагностики (в том числе при су-дебно-психиатрической экспертизе) на синдромальном уровне.

Анализ показал, что диагностические предпочтения на последовательных возрастных этапах и своего рода «диагностический тренд» в рамках отдельных нозологических групп в подростковом возрасте определяются не только приоритетной психопатологией, но и «фасадными» проявлениями, в том числе имитирующими психическое расстройство.

Необходимо отметить прежде всего высокий удельный вес катамнестически верифицированных ОПР, что соотносится с их частотой в общей популяции, в том числе, - в судебно-психиатрической практике из-за актуальности отдельных органически обусловленных синдромов (личностных расстройств, дефицитарных когнитивных, нарушенного сознания).Подобная предпочтительность может быть увязана и с особенностями исследованной патологии - актуальностью органических вредностей на всех проанализированных этапах (как до так и после наступления совершеннолетия), частотой последствий этих вредностей - от «органической почвы» до клинически сформированных состояний органического дефекта. Обращает на себя внимание, что ОПР более чем в половине наблюдений представлены органическими личностными расстройствами, что безусловно характеризует изученный контингент как проблемный в отношении адаптации. Таким образом, при поэтапной диагностике ОПР значимы следующие обстоятельства: 1)

преобладание в клинической картине в детском возрасте симптомов когнитивного дефицита как предпосылки расширительной диагностики умственной отсталости; 2) в подростковом возрасте - «универсального» психопатоподобного синдрома, что может имитировать личностное расстройство как таковое; 3) многообразие клинических проявлений ОПР на каждом возрастном этапе, предопределяющее неустойчивость диагностических суждений на нозологическом уровне.

Полярной в этом отношении представляется катамнестическая группа с верифицированным диагнозом УО (всего 2,5%). Анализ свидетельствует, что в этих случаях речь идет не столько о компенсации интеллектуального дефекта в случаях благоприятной эволютивной динамики, сколько о катамнестически неподтвержденном диагнозе УО, установленном, как правило, при неадекватной оценке причин школьной дезадаптации (в случаях гипердинамизма, ранней личностной патологии, даже - педагогической запущенности с выраженными поведенческими нарушениями). В подростковом возрасте отмечается существенное снижение случаев диагностики УО. Это может быть объяснено и другими диагностическими предпочтениями в связи с манифестацией пубертатной психопатологии, однако можно говорить и о том, что уже на этом этапе диагноз УО не подтверждается. Подобные диагностические установки - пересмотр неправомерно установленного диагноза УО отсталости - следует оценить безусловно положительно. Однако сам факт расширительной ее диагностики по таким, не имеющим клинического содержания показателям как школьная дезадаптация без дифференцированной оценки ее причин, является существенным препятствием к реализации потенциальных предпосылок подростка к социализации. Таким образом, для лиц с рано диагностированной У О характерны: 1) высокая «востребованность» диагноза в детском возрасте - в начальной школе в связи с актуальностью проблем школьной несостоятельности с началом обучения; 2) тенденция к гипердиагностике на этом этапе за счет имитирующих умственную отсталость состояний (гипердинамизм, церебрастенические расстройства, педагогическая запущенность в превалирующими поведенческими нарушениями); 3) дезактуализация диагноза по мере верификации катамнеза при очевидной проблеме упущенных возможностей соци-

ализации в подростковом возрасте; 4) наличие разнонаправленных тенденций динамики - условное «выздоровление» (клинический аспект) и низкий уровень достижений (социальный аспект динамики).

Тренд, характеризующий диагностику РЛ, представляется ожидаемым - не-характерностьсоответствующей патологии в детском возрасте, невысокий удельный вес сформированныхРЛ в подростковом возрасте (в частности, в связи предпочтениями диагностики на синдромальном уровне). Не совсем прогнозируемым представляется нехарактерность этого расстройства по данным катамнеза (13%), что, в частности, может быть объяснено диагностическими предпочтениями в пользуОПРза счет частоты органических вредностей на всех проанализированных этапах. Соответственно, при верифицированном диагнозе РЛ характерны: 1) раннее выявление предикторов личностных расстройств в виде нарушений поведения, расстройств адаптации; 2) отчетливая тенденция к неблагоприятной динамике в подростковом возрасте в связи с проблемами социализации; 3) гиподиа-гностика расстройства по данным катамнеза, когда своего рода предпочтения отдаются ОПР в силу переоценки клинической значимости анамнестических сведений о имевших место органических вредностях.

Показательным представляется и соответствующий тренд, установленный в отношении шизофрении - этот диагноз отсутствует в детском возрасте, не востребован в начальной фазе пубертата клинической специфики, прежде всего в силу нозологической нейтральностиподростковой психопатологии, отчасти - существующей «выжидательной тактики». По мере уточнения динамических закономерностей расстройства к завершению пубертата, а также появляющейся возможности оценки его патогномоничности диагностика шизофрении несколько расширяется (до 17,3%), возвращаясь к исходным 13% с получением исчерпывающих данных катамнеза. Таким образом, в группе наблюдений с катамнестически верифицированной шизофренией показательны: 1) нетипичность подобной диагностики до получения верифицированных катамнестических данных; 2) установки на «отставленную» диагностику шизофрении, выжидательную тактику из-за неопределенности в этих случаях критериев нозологической оценки, прогноза; 3)

наличие специфических проблем дифференциальной диагностики на последовательных возрастных этапах - олигофреноподобной симптоматики в детском возрасте, псевдопсихопатических манифестных расстройств - на этапе пубертатного криза.

При прохождении судебно-психиатрической экспертизы в подростковом возрасте в 91,2% набл.подростки признавались невменяемыми; в 2,9% - «ограниченно вменяемыми», в 5,9% - вменяемыми. Столь высокий удельный вес невменяемых понятен с учетом особенностей клинического оформления исследованных состояний в период пубертатного криза.Анализ экспертной практики относительно диагностических предпочтений, экспертных подходов на последовательных возрастных этапах - выявляемость патологии, ее оценка на синдромальном, нозологическом уровне, в определенной степени - востребованность диагностической категории «патологический пубертатный криз», свидетельствует, что в подростковом возрасте речь идет прежде всего об использовании преимущественно вненозологического принципа экспертной оценки. Так, в четверти наблюдений в негативной фазе пубертата и в половине - в позитивной при судебно-психиатри-ческом освидетельствовании состояния были квалифицированы как собственно «патологический пубертатный криз». Подобный подход может считаться продуктивным, он имеет свои объективные причины -нозологическая нейтральность пубертатной психопатологии, наличие непатологических эквивалентов психических расстройств.

В подростковом возрасте, соответственно,можно выделить основные диагностические кластеры, в рамках которых квалифицируется психическое состояние при экспертной оценке: поведенческие расстройства; пубертатные психопатологические синдромы; иные, «неассоциированные» с возрастом, клинические проявления психического расстройства.

При универсальности поведенческих расстройств в подростковом возрасте принципиальное значениеимеет обоснование их патологической сути - связь с болезненными переживаниями, некорригируемость, в первую очередь, методами педагогического воздействия; дезадаптирующий эффект. Констатация патологи-

ческого характера поведенческих расстройств является одним из важных критериев обоснования функционального судебно-психиатрического диагноза, предполагающего учет как характера и выраженности психопатологических проявлений, так и их влияния на уровень адаптации, социальное функционирование. Тот же принцип экспертной оценки реализуется и в отношении подростковых психопатологических синдромов (гебоидного, синдрома сверхценных образований, фантазирования) - их отграничение от непатологических аналогов в рамках психологического криза созревания. К числу наиболее значимых общих критериев экспертной оценки могут быть отнесены: отчетливые изменения психической активности подростка, что может проявляться как ее падением, так и (чаще) патологической активностью, отражающей характер имеющихся психопатологических проявлений; расстройства адаптации во всех сферах социального функционирования либо в одной из них (с учетом специфики значимого психопатологического синдрома); нарушение критических способностей с отсутствием адекватной оценки собственной личности, существующих проблем адаптации.

Экспертная значимость иных («неассоциированных» с возрастом) симптомов, как показывает анализ, состоит, прежде всего, в необходимости дифференциальной диагностики с эндогенными расстройствами, состояниями зависимости при наличии в клинической картине продуктивной симптоматики, маломотивированных расстройств настроения, снижения психической активности, имитирующего редукцию энергетического потенциала.Представляется, что адекватный экспертный подход в таких случаях характеризуется установками не столько на поиск патогномоничных, в частности для шизофрении, симптомов, сколько на оценку их значимости при квалификации тяжести расстройства, экспертной релевантности.

На возрастном этапе 19-25 лет существенно меняется характер экспертных решений относительно вменяемости - количество лиц, признаваемых невменяемыми, сокращается с 91,2% до 20,8%, выборка лиц, признаваемых «ограничено вменяемыми» - возрастает до 14,6%. Подобные тенденции экспертной оценки адекватно отражают суть возрастной динамики состояний, диагностируемых в

подростковом возрасте как ППК. Однако в позитивной фазе пубертата существенно повышается (с 16% до 32%) удельный вес клинических наблюдений, квалифицируемых как собственно ППК; кроме того, и на раннем катамнестическом этапе (19-25 лет) пубертатная психопатология не теряет своей актуальности. Таким образом, можно констатировать определенное пролонгирование специфических для ППК клинических проявлений, прежде всего задержек психического развития с соответствующими формами личностного реагирования, повседневной активности, интересами и ценностями, а также уровнем самосознания, возможностями прогнозирования и критического осмысления, прежде всего собственной личности. Эта тенденция к отставленному психическому созреванию при экспертной оценке актуальна в раннем постпубертатном возрасте, что предполагает и преемственность экспертных подходов на сравниваемых возрастных этапах. Фактическая картина экспертных решений в подростковом возрасте и в ранний ка-тамнестический период в известной мере подтверждает это положение с учетом таких данных как более высокий удельный вес невменяемых - 20,8 % (по сравнению с общей выборкой; соответствующие статистические данные по РФ за 2012 год), актуальность нормы «ограниченной вменяемости» (14,3%). Однако очевидным представляется и тот факт, что экспертная значимость сохраняющейся пубертатной психопатологии учитывается по достижению формальной зрелости (18 лет)не всегда.

Судебно-психиатрическая оценка по данным завершающего катамнестиче-ского обследования осуществлялась в соответствии с традиционным в судебной психиатрии подходом - поэтапная (на уровне медицинского и юридического критериев формулы невменяемости) диагностика, использование категориального (нозологического) принципа оценки с выделением ведущего юридически релевантного психопатологического синдрома, интегральная оценка в рамках функционального судебно-психиатрического диагноза, предполагающего учет как ущерба в психической сфере, так и сохранных ее сторон.

ВЫВОДЫ

1. Для квалификации преходящих болезненных состояний по типу патологического пубертатного криза (ППК) имеют значение: 1) их клинико-патогенети-ческие особенности - острое выявление патологии на фоне психического здоровья (32,2%) либо по типу декомпенсации имевшегося в детском возрасте психического расстройства (67,8%); 2) структурированность - преимущественно моно-морфная (30,6%) либо полиморфная (69,4%) клиническая картина; 3) характер ведущего расстройства - поведенческие нарушения (23,5 %), пубертатные психопатологические синдромы (67,0%), продуктивная психопатологическая симптоматика (9,5%).

2. По данным клинико-катамнестического исследования (длительность ка-тамнеза 11,3 ± 7,08 года) клиническая динамика ППК реализуется как: 1) выздоровление (16%); 2) сохранение пубертатной психопатологии - «пролонгированный пубертатный криз» (6,8%); 3) редукция пубертатной психопатологии с а) актуализацией психических расстройств детского возраста (24,7%), б) со становлением нозологически иных психических расстройств (52,5%).

3. Для прогнозирования возрастной динамики ППК имеют значение (р<0,05): при выздоровлении - нетипичность рано сформированных психических расстройств; отчетливое кризовое течение в подростковом возрасте; преобладание в клинической картине ППК пубертатных синдромов, их полиморфность, шизоф-реноподобная окраска; отсутствие значимых экзогенных воздействий; при про-лонгированномППК - наличие ранней органической патологии, задержек развития; нетипичность «манифестных» вариантов ППК; задержка социализации в рамках общей тенденции (ретардация созревания); отставленное формирование ППК (позднее начало со сдвигом на период после 18 лет).

Вероятность актуализации ранних психических расстройств по завершению подросткового возраста наиболее высока в группе РЛ, где пубертатный криз может рассматриваться как этап клинической динамики личностной патологии;

Становление' нозологически иной психической патологии находится в прямой зависимости от действия дополнительных экзогенных вредностей либо про-

исходит в соответствии со специфическим синдромокинезом, в частности, выявлением патогномоничной симптоматики при шизофрении.

4. Группа обследованных с благоприятным исходом (68,5%) характеризуется (р<0,05): наличием в клинической картине криза задержки раннего развития, отсутствием РЛ по истерическому типу; преобладанием в клинической картине ППК волевых расстройств; своевременной редукцией пубертатной симптоматики.

5. Специфика экспертной оценки исследованных состояний в подростковом возрасте состоит в: а) перспективности использования преимущественно вненозо-логического принципа оценки в силу нозологической нейтральности пубертатной психопатологии, наличия ее непатологических эквивалентов, неопределенности прогноза; б) приоритетности критериев оценки тяжести как ведущего синдрома (уголовно релевантного), так и состояния в целом в контексте обоснования «патологического пубертатного криза»; в) использовании в структуре функционального судебно-психиатрического диагноза критериев оценки клинической динамики -учета неблагоприятного динамического сдвига, приуроченного к подростковому возрасту.

6. Принципы экспертной оценки исследованных состояний в постпубертатном периоде соотносятся с общепринятыми подходами - квалификацией выраженности ведущих расстройств на синдромальном уровне в рамках конкретной нозологии. Специфичной в экспертном отношении является катамнестическая группа «пролонгированного пубертатного криза» в силу актуальности сохраняющихся психических расстройств подросткового возраста (прежде всего незрелости), более частой практики вынесения в этих случаях экспертного заключения об «ограниченной вменяемости».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пивоварова П.А. Об экспертной оценке пубертатных психических расстройств на различных этапах возрастной динамики / Пищикова Л.Е., Пивоварова П.А. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - Сборник №49. - М., 2011. - С.157-168.

2. Пивоварова П.А. Ранняя диагностика психических расстройств у несовершеннолетних с целью профилактики их общественно-опасных действий / Дыгова Н.В., Вандыш В.В., Пивоварова П.А. // Судебная психиатрия. - М., 2011.- С.88-99.

3. Пивоварова П.А. Динамика патологического пубертатного криза (по данным судебно-психиатрического катамнеза)/ Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным. - СПб: Айсинг, 2011. - С. 103.

4. Пивоварова П.А. К диагностике состояний, протекающих по типу патологического пубертатного криза / Пивоварова П. А., Вандыш В.В. // Новые технологии организации психиатрической помощи. Саранск. -2012. - С.71.

5. Пивоварова П.А. Возможные исходы состояний, протекающих по типу патологический пубертатный криз / Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России. Казань. - 2012. - С.204-205.

6. Пивоварова П.А. К систематике психических расстройств подросткового возраста (по данным судебно-психиатрического катамнеза) / Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Рос. психиатр, журн. - 2014, №1. - С. 5-10.

7. Пивоварова П.А. Катамнез психических расстройств подросткового возраста (диагностический аспект) / Пивоварова П.А.,Вандыш-Бубко В.В. // Психическое здоровье. - 2014, №4 (95). - С.22-26.

8. Пивоварова П.А. Катамнез психических расстройств подросткового возраста (по данным судебно-психиатрического освидетельствования) / Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. // Российский психиатрический журнал. - 2014. -№3. - С.41-46.

Заказ № ЗЗ-Р/07/2014 Подписано в печать 14.07.14 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 Л тел. (495)649-83-30

** ;; www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru

. . es.-, i J: г- " С

1 -4 ,}j у \

2014155548