Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-статистические особенности рака тела матки при нарушениях углеводного обмена

На правах рукописи

Зыбенко Инна Ивановна

Клинико-статистические особенности рака тела матки при нарушениях углеводного обмена

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Диссертация выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Огнерубов Николай Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич кандидат медицинских наук, доцент Квитко Владимир Васильевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « м » ик/б&к^^ 2004 года в УС часов на заседании диссертационного совета К 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

Автореферат разослан « 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Пашин E.H.

Я ¿/УЛ3

¡24 Ч-£ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак тела матки является постоянным объектом разностороннего изучения онкологической гинекологии. По данным Давыдова М.И., Аксель Е.М. (2002 г.) наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования репродуктивной системы. В последнее десятилетие отмечено значительное повышение заболеваемости раком эндометрия. Так, с 1970 до 1995 года она выросла на 55,0% (Харитонова Т.В., 2000). Рак эндометрия в 2000 году в России являлся наиболее распространенной формой, составляя 6,5% в структуре онкозаболеваемости.

На течение рака тела матки оказывают влияние множество факторов, среди них: стадия заболевания, гистологическая дифференцировка опухоли, возраст больной, наличие сопутствующей патологии. Причем сахарный диабет и нарушенная регуляция глюкозы играют немаловажную роль, поскольку эти заболевания среди женщин встречаются чаще, а с увеличением возраста число случаев сахарного диабета значительно увеличивается (Рудакова-Суворова Р.Ф. и соавт., 1991; Сунцов Ю.И. и соавт., 1991).

Сахарный диабет - широко распространенное во всем мире заболевание, представляющее серьезнейшую проблему для здравоохранения Среди врачей и по сей день ведутся оживленные споры по поводу причин возникновения, механизмов развития и способов лечения диабета. Что же касается больных раком тела матки, страдающих нарушениями углеводного обмена, то необходимо отметить, что данная группа больных изучена явно недостаточно.

Каждые 5-10 лет заболеваемость сахарным диабетом в мире увеличивается в 2 раза. Сахарный диабет увеличивает летальность в 2-3 раза; риск развития патологии почек возрастает в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз, гипертонической болезни в 3-4 раза.

Основным методом лечения рака тела матки является хирургический. Течение послеоперационного периода у данного контингента больных на фоне нарушенного углеводного обмена также имеет определенные особенности и,

безусловно, интересно дпп изучения. Мазовецкий А.Г. и В§ликцв В.К. (1987) 1 рос национальная |

библиотека » г ойблиртека

БиуиотЕКА^ > Л Росстсш 3

ов^т^З 1 V А^уГ

Богданович В.Л. (1997) полагают, что в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом потребность в хирургическом пособии возникает у них с той же частотой, а то и чаще, чем у лиц, не имеющих диабета. Нередко при этом впервые выявляется не диагностированный ранее сахарный диабет. При сегодняшнем развитии хирургии, эндокринологии, анестезиологии и реанимации возможно выполнение фактически любого оперативного вмеша-геш ства пациенту с диабетом, но риск развития осложнений в таких случаях гораздо выше

Мало работ посвящено особенностям клинического течения рака тела магки в связи с проблемой сахарного диабета. Малоизучено влияние диабета на ближайшие и отдаленные результаты лечения в зависимости от основных прогностических факторов (степень распространенности опухолевого процесса, гбтем оперативного вмешательства, варианты гистологического строения опухоли. возраст больных).

В' связи с вышеизложенным, изучение особенностей течения рака тела матки у больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, является актуальной задачей клинической онкологии и в целом общественного здоровья и здравоохранения

Цель работы: изучить особенности течения и факторы прогноза у больных раком тела матки с нарушениями углеводного обмена.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения рака тела матки у пациенток с сахарным диабетом и нарушением регуляции глюкозы.

2. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода у гэпиенток с нарушениями углеводного обмена и разработать оптимальные мероприятия по его ведению.

3. Оценить отдаленные результаты лечения больных раком эндометрия при нарушениях углеводного обмена.

4. Определить прогностическую ценность некоторых клинических и морфологических факторов при раке тела матки на фоне нарушений углеводного обмена.

У к . ' » • »1 Г я-

« \ * * * . »

5. Разработать рекомендации по ведению больных раком тела матки с нарушениями углеводного обмена.

Научная новизна исследования

Изучены особенности клинического течения рака тела матки у пациенток, страдающих нарушениями углеводного обмена. С помощью однофакторного анализа исследован целый ряд клинических и морфологических признаков и их влияние на прогноз течения рака эндометрия. Изучено влияние различных специальных методов лечения при раке тела матки на продолжительность жизни больных, страдающих сахарным диабетом и нарушением регуляции глюкозы. Предложены рекомендации для практических врачей по ведению больных раком тела матки.

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (номер государственной регистрации 01.9.70010117).

Практическая значимость

Получены новые данные, касающиеся особенностей течения, клинической картины рака тела матки в зависимости от типа нарушений углеводного обмена (сахарный диабет I и II типа, нарушенная регуляция глюкозы).

Исследованы клинические факторы прогноза, а именно: возраст, масса тела, гинекологический анамнез, стадия заболевания, а также морфологические: гистологический вариант опухоли.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Особенности эпидемиологии рака тела матки на территории Воронежской области.

2. Особенности пред- и послеоперационного периода у больных раком тела матки на фоне сопутствующих нарушений углеводного обмена.

3. Отдаленные результаты лечения больных раком тела матки при нарушениях углеводного обмена (сахарный диабет I, II типа, нарушенная регуляция глюкозы).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы работы используются в работе практических врачей ЛПУ, занимающихся оказанием специализированной помощи больным, страдающим раком тела матки, врачей общей лечебной сети. Также результаты работы применяются в учебном процессе высших медицинских учебных заведений.

Апробация работы Основные положения работы представлены на Всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы экспериментальной и клинической хирургии» (Воронеж, 2000), на Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), на региональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье» (Белгород, 2001), на научной конференции кафедр онкологии с лучевой терапией и диагностикой, акушерства и гинекологии педиатрического факультета ВГМА'им H.H. Бурденко и отделения оперативной гинекологии областного клинического онкологического диспансера.

По материалам диссертации опубликованы 6 работ, которые отражают основные положения разрабатываемой автором темы.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы включает 135 источников отечественных и зарубежных авторов. Результаты диссертации иллюстрированы 30 таблицами и 21 рисунком.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность работы; сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость диссертационной работы.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению вопросов эпидемиологии, заболеваемости и особенностей клинического течения рака тела матки при нарушениях углеводного обмена.

Во второй главе представлены методы и основные методики исследования. В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере с

1994 по 1999 годы было проведено оперативное, комбинированное или комплексное лечение 99 больным раком тела матки на фоне нарушений углеводного обмена (сахарный диабет 1, II типа, нарушение регуляции глюкозы).

В качестве контроля взята репрезентативная группа из 101 больной раком тела матки, получивших аналогичное лечение без сопутствующих нарушений углеводного обмена. Ретроспективное изучение влияния диабета и нарушенной регуляции глюкозы на эффективность проводимых лечебных мероприятий и составило основу настоящей работы.

Для изучения результатов лечения были использованы истории болезни, амбулаторные карты и данные формы 30. Отдаленные результаты лечения вы-считывались по состоянию на 31 декабря 2000 года.

По возрастному составу, распространению опухолевого процесса, объему и характеру выполненных операций, гистологическому строению опухоли группы были репрезентативными.

Данное исследование не было рандомизированным Однако, учитывая неэтичность такой рандомизации на современном этапе, нам представляется вполне обоснованным метод исторического контроля за лечением.

Данные о больных были закодированы согласно классификатору признаков по заранее составленной программе Математическая обработка материала проведена на персональном компьютере PC IBM, для чего была создана база данных на PARADOX-3.

Согласно поставленным задачам проводилось изучение общей и безрецидивной выживаемости больных раком тела матки на фоне нарушений углеводного обмена в зависимости от различных факторов прогноза.

В третьей главе представлен анализ эпидемиологии рака тела матки на территории России и Воронежской области. Ежегодно в мире регистрируется более 678 тыс. случаев заболеваний раком женских половых органов. У женского населения России в последние годы рак тела матки является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей гениталий. По данным Давыдова М.И. (2002), для злокачественных новообразований этой локализации отмечена тенденция к росту заболеваемости. Так, за период с 1990 по 2000

год прирост показателей составил 28,0% В 2002 году в Российской Федерации выявлено всего 15311 случаев рака тела матки. Абсолютное чисЛо больных с впервые установленным диагнозом рака тела матки в Воронежской области в 2002 г. составило 311. Из них J-II стадию заболевания имели 85,9%, III стадия опухолевого процесса констатирована в 5,8% случаев, а IV стадия - у 8,4% пациенток.

На территории России распространенность рака тела матки имеет свои особенности. Максимальные показатели заболеваемости встречаются в Центральном регионе (1 место), Центрально-Черноземном регионе (2 место) и Северо-Западном регионе (3 место). Стандартизованные показатели заболеваемости в этих регионах в 2000 году составили соответственно 14,4; 13,8 и 13,5.

Показатели заболеваемости раком тела матки в Воронежской области на протяжении последних 5 лет носят волнообразный характер.

Пик заболеваемости раком тела матки в Воронежской области приходится на 2002 год, составляя 12,9%,,,. Наибольшие показатели заболеваемости наблюдались в Рамонском (23,6%«„), Таловском (22,6%,„,), Борисоглебском (19,9'/„„Л Верхне-Хавском (18,2%,,,) и Семилукском (17,5%,,,) районах.

Минимальные показатели заболеваемости раком тела матки были констатированы в Подгоренском (3,3%,,,,), Ольховатском (3,8%™,), Ново-Хоперском (4,2%,,,,), Воробьевском (4,6%,,,), Верхне-Мамонском (4,5%,,,) и Поворенском (5,5%,,,,) районах.

Заболеваемость в городе Воронеже в период с 1998 по 2002 гг. превышала областные показатели.

За период с 1998 по 2002 гг. на территории Воронежской области наибольший показатель смертности отмечался в 2002 году и составил 4,02%,,,,.

Наибольшие показатели ее отмечались в Таловском (12,32%,,,,), Верхне-Мамонском (9,09%,,,), Ольховатском (7,69%,,,), Бобровском (7,21 %„„,). Павловском (6,79%,,,) и Семилукском (6,37%,,,) районах. В семи районах в 2002 году смертность от рака тела матки отсутствовала. Минимальные показатели смерт-

ности наблюдались в Калачеевском (1,58%,,,,), Россошанском (2,09%,,,,), Канте-мировском (2,33%т) и Грибановском (2,54%,,,,) районах.

В течение последних пяти лет наметилась положительная тенденция к снижению показателя одногодичной летальности на территории Воронежской области. Так, наибольший уровень летальности на 1-ом году с момента установления диагноза рака тела матки был зарегистрирован в 1998 году и составил 15,7%, а минимальный отмечен в 2002 году - 11,0%. Среднероссийский показатель одногодичной летальности при раке тела матки в 2002 году составил 13,4%.

К сожалению, необходимо отметить, что в отличие от российских показателей на территории Воронежской области в течение последних 5 лет происходит снижение доли больных раком тела матки, выявленным в ранних стадиях. Так, в 1998 году этот показатель по области составил 91,1%, а в 2002 году он оказался на 5,2% ниже - 85,9%.

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. Так, на территории Воронежской области за истекшие 5 лет удельный вес больных с IV стадией опухолевого процесса оказался самым высоким в 2002 году и составил 8,4%. Максимальный удельный вес больных с IV стадией рака тела матки (100%) констатирован в Верхне-Мамонском районе.

Показатель морфологического подтверждения диагноза является основным критерием достоверности диагноза при раке тела матки. На территории Воронежской области он выше среднего российского. Максимальным процент морфологической верификации опухоли за указанный период оказался в 1998 году и составил 100%. Минимальным процент морфологической верификации опухоли был в 2000 году и составил 98,2% за счет снижения показателя морфологического подтверждения диагноза в Ново-Усманском (81,8%), Таловском (87,5%) и Воронежском районах (95,5%).

Анализ динамики в структуре частоты, распространенности рака тела матки на территории России, а также состояния онкологической помощи по-

толяет получить ценную информацию, необходимую для планирования и оценки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

В четвертой главе представлен сравнительный анализ результатов лечения больных раком тела матки с сахарным диабетом I, II типа и нарушенной регуляцией глюкозы и без сопутствующих нарушений углеводного обмена.

Оценивая течение послеоперационного периода (табл. 1), мы выявили, что он протекал без осложнений у лиц основной группы в 36,4% случаев и в 65,3% наблюдений - в контрольной группе (р=0,01). Возникшие после операции усложнения среди больных без нарушений углеводного обмена наблюдались у 3 5 (34,7%) исследуемых, а среди лиц, страдающих сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы, осложнения наблюдались у 63 (63,6%) больных (р-0,01).

Таблица 1

Характер послеоперационных осложнений у больных раком тела матки

Характер послеоперационных осложнений Количество больных

основная группа контрольная группа

абс. % абс. %

Осложнения со стороны послеоперационной раны 44* 69,8 21 60,0

Обострение хронических заболеваний 13* 20,6 7 15,0

Другие 6 9,6 7 15,0

' Итого 63* 100 35 100

Примечание. * - различия между основной и контрольной группами достоверны (р<0,05)

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что послеоперационный период у больных с сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы протекает более тяжело, чем у лиц контрольной группы. Происходящие на фоне диабета метаболические нарушения приводят к более частому развитию послеоперационных осложнений. У этой группы пациенток более чем в 2 раза «озрастает число осложнений, связанных с послеоперационной раной, а также в 2 раза чаще по сравнению с остальными больными обостряются фоновые хронические заболевания.

Нами изучены отдаленные результаты лечения больных раком тела матки при нарушениях углеводного обмена в зависимости от клинических, морфологических и терапевтических факторов.

Согласно полученным данным, наибольшая продолжительность жизни больных раком тела матки отмечена при отсутствии сопутствующих нарушений углеводного обмена. Так, общая 3-х и 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость у них составила 83,7%, 81,4% и 79,5%, 79,5% соответственно (рис. 1,2).

%

20 -

0 -I-—-,-.-■-1-1

12 24 36 48 60

месяцы

—•— контрольная группа - -в - основная группа

Рве. 1. Общая выживаемость (%}больных раком тела матки основной и контрольной групп.

У пациенток с сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы эти показатели на аналогичном сроке прослеженности составили 62,7%, 58,6% и 59,0%, 45,6% соответственно. Различия между основной и контрольной груи пами статистически достоверны (р<0,05). Таким образом, наличие у больны* сопутствующих нарушений углеводного обмена снижает общую 5-летнюю выживаемость на 22,8%, а безрецидивную - на 33,9%.

%

месяцы

—♦— контрольная группа - • - основная группа

Рис. 2. Бегрецидивная выживаемость (%) больных раком тела матки основной и контрольной групп.

Нами была изучена общая и безрецидивная выживаемость больных раком тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса. При анализе общей продолжительности жизни больных раком тела матки выявлено достоверное снижение выживаемости с ростом стадии.

При сравнении отдаленных результатов лечения больных основной и контрольной групп достоверные различия получены лишь при I стадии опухо-лспого процесса. Так, общая 5-летняя выживаемость лиц без сопутствующих нарушений углеводного обмена составила 92,2%, а у пациенток с сахарным пиабетом и нарушенной регуляцией глюкозы - 70,4% (р=0,032) (рис. 3). 5-летняя бессобытийная продолжительность жизни у пациенток тех же групп составила 92,2% и 49,2% соответственно (рис. 4). Различия между группами статистически достоверны (р=0,001).

% 100

80 •

60 -40 ■ 20 -0 -

12 24 36 48 60

месяцы

» контрольная группа - ■» - основная группа

Рис. 3. Общая выживаемость (%) больных раком тела матки при I стадии.

91,1

98,4 85,4

94,4 76,3

92.2 - » -

76.3

92,2

70,4

%

100 I

80 •

- - . 96,9 ~Я -

86,4

96,9

92-2 92.2 92,2

82,6

в- .

60 Н 68,1

я-

В

55,7

40 4 49.2

20 -1 0

12 24 36 48 60

месяцы

—•— контрольная группа - -в - основная группа

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость (%) больных раком тела матки при I стадии.

По нашим наблюдениям рак тела матки чаще всего встречался в возрастной группе от 50 до 69 лет.

При изучении общей продолжительности жизни больных раком тела матки в зависимости от возраста достоверные различия между группами получены

в возрастных промежутках 60-69 лет и 70 и более лет. 5-летняя общая выживаемость у лиц основной и контрольной групп составила 49,2%, 83,6% и 50,6% и 70,0% соответственно (р<0,05).

Безрецидивная выживаемость больных раком тела матки при нарушениях углеводного обмена во всех возрастных промежутках была достоверно ниже, чем в группе контроля у всех пациенток старше 50 лет. Так, в основной и контрольной группах она составила: в возрасте 50-59 лет 51,7% и 82,0%; в возрасте 60-69 лет 49,2% и 83,6%; у пациенток 70 и более лет 0% и 70,0% соответственно (р<0,05).

Таким образом, наличие нарушений углеводного обмена негативно сказывается на отдаленных результатах лечения пациенток со злокачественными опухолями женской половой сферы в возрасте старше 50 лет Общая и безрецидивная продолжительность жизни этой категории лиц существенно снижаются.

Важным признаком в определении прогноза жизни и возврата болезни является гистологическая структура опухоли. Самые высокие показатели 5-летней общей продолжительности жизни (100%) оказались у больных раком тела матки без нарушений углеводного обмена. При наличии диабета или нарушенной регуляции глюкозы аналогичный показатель был равен 73,0%. Различия между группами статистически достоверны (р<0,05). При других гистологических вариантах опухоли достоверных различий в общей продолжительности жизни получено не было.

У больных с нарушениями углеводного обмена продолжительность жизни без признаков возврата заболевания оказалась достоверно ниже при всех гистологических вариантах опухоли (р<0,05). При высокой и умеренной дифференцировке опухоли 5-летняя бессобытийная выживаемость составила в контрольной и основной группах 91,1%, 69,1% и 75,4%, 46,5% соответственно. Безрецидивная продолжительность жизни больных при низко- и недифференцированных вариантах аденокарциномы в основной и контрольной группах составила 6,7% и 33,3% соответственно (р=0,001).

В пятой главе нами были изучены отличия в отдаленных результатах лечения внутри основной группы у пациенток, страдающих сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы.

Более высокие показатели общей 5-летней продолжительности жизни наблюдались у пациенток, которым наряду с диетой проводилась коррекция гликемии инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП).

Причем, в последнем случае наблюдалась максимальная выживаемость, составившая на 5-летнем сроке прослеженности 84,9%. При применении инсулина аналогичный показатель составил 56,3%. Показатели общей продолжительности жизни больных раком тела матки на фоне нарушений углеводного обмена оказались самыми низкими среди пациенток, единственным вариантом коррекции гипергликемии у которых была диета (9 стол по Певзнеру). 5-летняя выживаемость этой категории пациенток составила 39% и была достоверно ниже (р<0,05), чем в двух других группах (рис. 5).

%

месяцы

—♦— диета - - диета+ПСП —■—диета+инсулин

Рис. 5. Общая выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от варианта коррекции гликемии.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных раком тела матки при применении пероральных сахароснижающих препаратов (рис. 6) оказалась достоверно выше, чем в группе пациенток, которые соблюдали только диету, и составила соответственно 53,8% и 35,0% (р<0,05). Самой низкой бессобытийная выживаемость оказалась у больных, применявших инсулин (25%).

24 36

- диета+ПСП —

48 60

месяцы

диета+инсулин

Рис. 6. Безрецидивная выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от варианта коррекции гликемии.

Нами было изучено влияние на выживаемость пациенток длительности нарушений углеводного обмена. Самой низкой оказалась общая 5-летняя выживаемость в группе больных, которым диагноз сахарный диабет был установлен в срок до I года до начала проведения лечения по поводу рака тела матки и составила 31,9% (рис. 7). Общая 5-летняя выживаемость у лиц с диабетом длительностью до 5 лет и 5 лет и более составила соответственно 70,1% и 66,2%. Различия при этом статистически достоверны (р<0,05).

Безрецидивная выживаемость больных раком тела матки оказалась самой высокой в тех случаях, когда длительность нарушений углеводного обмена были от 1 до 5 лет и составила 58,9% (рис. 8).

месяцы

—♦— СД до 1 года - - СД до 5 лег —•— СД более 5 лет

Рис. 7. Общая выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от длительности нарушений углеводного обмена.

12

24

36

48

60 месяцы

—♦— СД до 1 года • -•- • СД до 5 лет —■— СД более 5 лет

Рис. 8. Ьезрецндивная выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от длительности нарушений углеводного обмена.

Хиблиотека Российской Академии . наук

Ниже показатели выживаемости отмечены среди пациенток с длительностью сахарного диабета до I года и более 5 лет. Между собой они практически не отличались и составили соответственно 31,9% и 39,3%. Различия статистически недостоверны (р>0,05).

Нами исследовано влияние степени компенсации сахарного диабета на отдаленные результаты лечения пациенток с сопутствующими нарушениями углеводного обмена (табл 2,3). .,

Согласно полученным данным, пациентки в степени медкомпенсации (при применении пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина) имели самое благоприятное течение опухолевого процесса. Общая 5-летняя вьши-ваемость в этой подгруппе составила 89,0%. У пациенток с диабетом в стадии компенсации без применения медикаментов она оказалась равна 37,6%, а у больных с суб- и декомпенсацией сахарного диабета составила 35,1%. У пациенток с нарушенной регуляцией'глюкозы общая 5-летняя выживаемость составила 80,0% Различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 2

Общая выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от степени компенсации диабета

('■епень компенсации диабета Интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60

Медицинская компенсация 100 94,7 94,7 89,0 89,0

Субкомпенсация и декомпенсация 78,5 66,9 49,1 35,1 35,1

Компенсация 81,7 74,3 50,1 50,1 37,6

HPI 100 100 100 80,0 80,0

Примечание. Здесь и в последующих таблицах НРГ - нарушенная регуляция глюко-

1Ы

При изучении безрецидивной продолжительности жизни больных в зависимости от степени компенсации нарушений углеводного обмена выявлено, что наилучшие результаты, как и в случае общей выживаемости, имели пациентки с медицинской компенсацией диабета. 5-летняя выживаемость у этой категории пациенток составила 88,3% и достоверно (р<0,05) отличалась от остальных групп (кроме лиц с нарушенной регуляцией глюкозы).

Таблица 3

Безрецидивная выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от степени компенсации диабета

Степень компенсации диабета Интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60

Медицинская компенсация 100 94,7 88,3 88,3 88,3

Субкомпенсация и декомпенсация 71,7 65,5 38,9 19,5 19,5

Компенсация 81,7 69,9 49,7 35,5 35,5

НРГ 100 100 77,8 77,8 77,8

При суб- и декомпенсированном диабете выживаемость без признаков возврата заболевания составила 19,5%. У лиц с компенсированным диабетом, безрецидивная продолжительность жизни оказалась равна 35,5%. В случаях, когда была констатирована нарушенная регуляция глюкозы, безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 77,8%. Таким образом, медицинская коррекция уровня гликемии достоверно улучшает продолжительность жизни без признаков возврата заболевания.

Нами было изучено влияние тяжести течения диабета на отдаленные результаты лечения. Полученные данные позволяют сделать заключение, что, самыми благоприятными, с точки зрения отдаленных результатов лечения, являются легкий вариант течения сахарного диабета, а также нарушенная регуляция глюкозы (табл. 4).

Таблица 4

Общая выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от тяжести течения диабета

Тяжесть течения диабета Интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60

Легкое течение (п=47) 89,8 79,0 71,9 67,5 67,5

Средней тяжести и тяжелое течение (п=61) 77,5 69,3 48,8 48,8 40,0

НРГ (п=18) 100 100 100 80,0 80,0

Так, у больных с тяжелым сахарным диабетом и диабетом средней тяжести общая 5-летняя выживаемость составила 40,0% и была достоверно ниже 'р<0,05), чем в двух других группах. При легком течении диабета и нарушен-!«/й регуляции глюкозы общая 5-летняя продолжительность жизни составила 67,5% и 80,0% соответственно (р>0,05).

Безрецидивная 5-летняя выживаемость при тяжелом и среднетяжелом течении диабета оказалась самой низкой и составила 36,1% (табл. 5).

Таблица 5

Безрецидивная выживаемость (%) больных раком тела матки в зависимости от тяжести течения диабета

Тяжесть течения диабета Интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60

Легкое течение (п=47) 87,8 79,0 59,0 53,7 53,7

Средней тяжести и тяжелое течение (п=61) 74,6 62,7 46,4 46,4 36,1

НРГ (п=18) 100 100 77,8 77,8 77,8

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости больных с легким вариантом течения диабета к 60 месяцам наблюдения составили 53,7% и были достоверно выше, чем при диабете тяжелом и средней тяжести, и достоверно ниже, чем при нарушенной регуляции глюкозы (77,8%). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что легкий вариант течения сахарного диабета и нарушенная регуляция глюкозы являются наиболее благоприятными для прогноза безрецидивной продолжительности жизни.

При изучении влияния осложнений диабета (микро- или макроангиопа-тии) на отдаленные результаты лечения пациенток со злокачественными /

опухолями женской половой сферы достоверных различий в общей и безре-цмдивной выживаемости не выявлено (р>0,05). Общая выживаемость больных при наличии осложнений диабета составила 52,7%, а при неосложнен-иом течении диабета - 59,2%. Безрецидивная продолжительность жизни у больных в тех же группах составила соответственно 39,1% и 49,6% (р>0,05).

Выводы

1. Заболеваемость раком тела матки в 50% районов Воронежской области превышает среднюю заболеваемость этой формой патологии по России. Наибольшие ее показатели отмечены в 2002 г. За период с 1998 по 2002 годы на территории Воронежской области отмечается увеличение доли пациенток с IV стадией опухолевого процесса с 3,2% до 8,4%.

2. Наличие у больных раком тела матки нарушений углеводного обмена достоверно снижает общую продолжительность жизни и выживаемость без признаков возврата заболевания. Так, 5-летняя общая выживаемость у лиц основной и контрольной групп составила 58,6% и 81,4%, а безрецидивная - 45,6% и 79,5% соответственно.

3. Наличие нарушений углеводного обмена достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком тела матки в возрасте старше 50 лет.

4. По мере снижения степени дифференцировки опухоли показатели безрецидивной выживаемости больных раком тела матки с сопутствующими нарушениями углеводного обмена ухудшаются.

5. Послеоперационный период у больных с сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы протекает более тяжело. Происходящие на фоне диабета метаболические нарушения увеличивают риск развития послеоперационных осложнений, связанных с раной, в 2 раза, а также способствуют обострению хронических заболеваний.

6. При нарушениях углеводного обмена наибольшие показатели общей продолжительности жизни наблюдались у пациенток с диабетом в стадии медицинской компенсации, которым коррекция гликемии проводилась диетой, инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами.

7. Наиболее высокие отдаленные результаты лечения оказались в группе больных, страдающих раком тела матки с легким течением сахарного диабета.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение рака яичников и рака тела матки у пожилых пациенток, страдающих сахарным диабетом // Материалы Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии». Москва, 2000. - С. 95-98 (соавт. - Огнеру-бов H.A., Воронина Л.А.).

2 Нарушения углеводного обмена и выживаемость больных раком эндометрия // Всероссийская конференция молодых ученых «Современные проблемы экспериментальной и клиническй хирургии». Воронеж, 2000. - С. 90-94 (со-звт - Воронина Л.А., Субботина И.А.).

3. Влияние нарушений углеводного обмена на распространенность ожирения среди больных со злокачественными опухолями женских половых органов // Научные ведомости. Изд-во Белгородского государственного универси-уета - 2000 -№4(13) -С 135-136 (соавт. - Огнерубов H.A., Воронина Л.А.).

4. Влияние нарушений углеводного обмена на отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей женских половых органов // Материалы ре-1иональноЙ научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье». Белгород, 2001. - С. 92-95 (со-43г - Огнерубов Н А., Воронина Л.А., Субботина И.А.).

5. Влияет ли лечение сахарного диабета на прогноз у больных раком тела матки9 // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -2003. - № 3 - С. 15-20 (соавт. Огнерубов H.A.).

6. Лечение больных раком тела матки на фоне нарушений углеводного обмена. Методическое письмо // Курск, 2003. - 4 с. (соавт. - Огнерубов H.A.).

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 11.12.2003 г. Подписано в печать 15.12.2003 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 9А.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

'•-21t

РНБ Русский фонд

2005-4 12478

На течение рака тела матки оказывают влияние множество факторов, среди них: стадия заболевания, гистологическая дифференцировка опухоли, возраст больной, наличие сопутствующей патологии. Причем сахарный диабет и нарушенная регуляция глюкозы играют немаловажную роль, поскольку эти заболевания среди женщин встречаются чаще, а с увеличением возраста число случаев сахарного диабета значительно увеличивается (Рудакова-Суворова Р.Ф. и соавт., 1991; Сунцов Ю.И. и соавт., 1991).

Сахарный диабет - широко распространенное во всем мире заболевание, представляющее серьезнейшую проблему для здравоохранения. Даже, несмотря на то, что учеными всего мира проводится огромное число исследований по этой проблеме, лечение больных сахарным диабетом часто назначается неправильно. Среди врачей и по сей день ведутся оживленные споры по поводу причин возникновения, механизмов развития и способов лечения диабета. Что же касается больных раком тела матки, страдающих нарушениями углеводного обмена, то необходимо отметить, что данная группа больных изучена явно недостаточно.

Каждые 5-10 лет заболеваемость сахарным диабетом в мире увеличивается в 2 раза. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность сахарного диабета на территории России неодинакова. Так, она колеблется от 0,75% в Центральном районе до 4,1% в ЗападноСибирском регионе. В Москве этот показатель составил 3,6% (Шостак В.А. и соавт., 1984; ГаленокВ.А. и соавт., 1989; Сунцов Ю.И. и соавт., 1991).

Основным методом лечения рака тела матки является хирургический. Течение послеоперационного периода у данного контингента больных на фоне нарушенного углеводного обмена также имеет определенные особенности и, безусловно, интересно для изучения. Мазовецкий А.Г. и Беликов В.К. (1987), Богданович В Л. (1997) полагают, что в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом, потребность в хирургическом пособии возникает у них с той же частотой, а то и чаще, чем у лиц не имеющих диабета. Нередко при этом впервые выявляется не диагностированный ранее сахарный диабет. При сегодняшнем развитии хирургии, эндокринологии, анестезиологии и реанимации возможно выполнение фактически любого оперативного вмешательства пациенту с диабетом, но риск развития осложнений в таких случаях гораздо выше.

Исключительно мало исследований посвящено проблемам предоперационной подготовки, течения и особенностей ведения послеоперационного периода, а также развития осложнений у данной категории больных.

Мало работ посвящено особенностям клинического течения рака тела матки в связи с проблемой сахарного диабета. Зачастую, нарушения углеводного обмена лишь упоминаются как фактор риска при развитии рака эндометрия. Малонзучено влияние диабета на ближайшие и отдаленные результаты лечения в зависимости от основных прогностических факторов (степень распространенности опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства, варианты гистологического строения опухоли, возраст больных). Имеющиеся же данные крайне разноречивы.

Сахарный диабет увеличивает летальность в 2-3 раза, риск развития патологии почек возрастает в 17 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз, гипертонической болезни в 3-4 раза. Ощутимо растет заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, а ведь сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания являются основными причинами смертности у этой категории лиц. Инвалидность среди больных сахарным диабетом в 2-3 раза выше, чем в общей популяции, а более 60% от их общего числа - инвалиды I-II групп. Проблема сахарного диабета уже давно перестала быть только медицинской и переросла в медико-социальную по причине ее масштабности. Необходимы затраты огромных средств для ее решения и преодоление множества социально-экономических проблем. Экономический ущерб, связанный с диабетом очень велик. Это обусловлено не только прямыми издержками системы медицинского обслуживания, но и другими расходами как то: затраты на медицинское обслуживание, пенсии, а также в связи с потерей работоспособности и производительности, вызванной инвалидностью и преждевременной смертью больных (ВОЗ 1987, Балаболкин М.И., 1994, Ponzram В. et al., Hodgson Т.A., Cohen A.J., 1999).

В связи с вышеизложенным, изучение особенностей течения рака тела матки у больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, является актуальной задачей клинической онкологии и в целом общественного здоровья и здравоохранения.

Цель работы

Изучить особенности течения и факторы прогноза у больных раком тела матки с нарушениями углеводного обмена.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения рака тела матки у пациенток с сахарным диабетом и нарушением регуляции глюкозы.

2. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода у пациенток с нарушениями углеводного обмена и разработать оптимальные мероприятия по его ведению.

3. Оценить отдаленные результаты лечения больных раком эндометрия при нарушениях углеводного обмена.

4. Определить прогностическую ценность некоторых клинических и морфологических факторов при раке тела матки на фоне нарушений углеводного обмена.

5. Разработать рекомендации по ведению больных раком эндометрия с нарушениями углеводного обмена.

Научная новизна исследования

Изучены особенности клинического течения рака тела матки у пациенток, страдающих нарушениями углеводного обмена. С помощью однофакторного анализа исследован целый ряд клинических и морфологических признаков и их влияние на прогноз течения рака эндометрия. Даны практические рекомендации по ведению раннего послеоперационного периода у этого контингента женщин. Изучено влияние различных специальных методов лечения при раке тела матки на продолжительность жизни больных, страдающих сахарным диабетом и нарушением регуляции глюкозы. Предложены рекомендации для практических врачей по ведению больных раком тела матки.

Практическая значимость

Получены новые данные, касающиеся особенностей течения, клинической картины рака тела матки в зависимости от типа нарушений углеводного обмена (сахарный диабет I и II типа, нарушенная регуляция глюкозы).

Исследованы клинические факторы прогноза, а именно: возраст, масса тела, гинекологический анамнез, стадия заболевания, а также морфологические: гистологический вариант опухоли.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической хирургии" (Воронеж, 2000), на Российской научной конференции "Проблемы гериатрии в хирургии" (Москва, 2000), на региональной научно-практической конференции "Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье" Белгород, 2001, на научной конференции кафедр онкологии с лучевой терапией и диагностикой, акушерства и гинекологии педиатрического факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко и отделения оперативной гинекологии областного клинического онкологического диспансера.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 5 научных статьях.

Объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственного материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 135 источников

ВЫВОДЫ

1). Заболеваемость раком тела матки в 50% районов Воронежской области превышает среднюю заболеваемость этой формой патологии по России. Наибольшие ее показатели отмечены в 2002 г. За период с 1998 по 2002 годы на территории Воронежской области отмечается увеличение доли пациенток с IV стадией опухолевого процесса с 3,2% до 8,4%.

2). Наличие у больных раком тела матки нарушений углеводного обмена достоверно снижает общую продолжительность жизни и выживаемость без признаков возврата заболевания. Так, 5-летняя общая выживаемость у лиц основной и контрольной групп составила 58,6% и 81,4%, а безрецидивная -45,6% и 79,5% соответственно.

3). Наличие нарушений углеводного обмена достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком тела матки в возрасте старше 50 лет.

4). По мере снижения степени дифференцировки опухоли, показатели безрецидивной выживаемости больных раком тела матки с сопутствующими нарушениями углеводного обмена ухудшаются.

5). Послеоперационный период у больных с сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы протекает более тяжело. Происходящие на фоне диабета метаболические нарушения увеличивают риск развития послеоперационных осложнений связанных с раной в 2 раза, а также способствуют обострению хронических заболеваний.

6). При нарушениях углеводного обмена наибольшие показатели общей продолжительности жизни наблюдались у пациенток с диабетом в стадии медицинской компенсации, которым коррекция гликемии проводилась диетой, инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами.

7). Наиболее высокие отдаленные результаты лечения оказались в группе больных, страдающих раком тела матки с легким течением сахарного диабета.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние десятилетия отмечено постепенное увеличение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей женской половой сферы (рак тела матки, рак яичников). Поэтому любые исследования этих патологических состояний по разным направлениям являются весьма актуальными в клинической онкологии.

По данным Давыдова М.И., Аксель Е.М. (2002 г.) наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования репродуктивной системы. Опухоли половых органов при этом составляют 17% всех злокачественных новообразований. Наблюдается рост относительной доли злокачественных опухолей тела матки. Рак эндометрия в 2000 году в России является наиболее распространенной формой, составляя 6,5% в структуре онкозаболеваемости. По данным некоторых авторов (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Gusberg S.B., 1986) соотношение заболеваемости раком тела матки к раку шейки матки возросло с 1:15 в 70-х годах до 1:2 в 2000 году. В 1999 году стандартизованный показатель РЭ на 100000 женского населения в Российской Федерации составил 12,15 (Чиссов В.В., Старинский В.В., 2000). Харитонова Т.В. (2000) указывает на то, что с 1970 до 1995 года заболеваемость раком эндометрия выросла на 55%. Давыдов М.И., Аксель Е.М (2002) отмечают, что с 1990 по 2000 год прирост для рака тела матки составил 28%. Проблема рака эндометрия становится все более актуальной и требует более пристального внимания.

Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рака тела матки в Воронежской области в 2002 г. составило 311. Из них I—II стадию заболевания имели 85,9%, III стадия опухолевого процесса констатирована в 5,8% случаев, а IV стадия у 8,4 % пациенток.

Показатели заболеваемости раком тела матки в Воронежской области на протяжении последних 5 лет носят волнообразный характер.

Пик заболеваемости раком тела матки в Воронежской области приходится на 2002 год, составляя 12,9 %ооо- Наибольшие показатели заболеваемости наблюдались в Рамонском (23,6 %ооо), Таловском (22,6%ооо)>Борисоглебском (19,9%ооо)> Верхне-Хавском (lS^^) и Семилукском (17,5 %ооо) районах.

Минимальные показатели заболеваемости раком тела матки были констатированы в Подгоренском районе (3,3%ооо), Ольховатском (3,8%ооо), Ново-Хоперском (4,2%000), Воробъевском (4,6%ооо), Верхне- Мамонском (4,5%ооо) и Поворенском (5,5%ооо) районах.

Заболеваемость в городе Воронеже в период с 1998 по 2002 гг. превышала областные показатели.

За период с 1998 по 2002 гг. на территории Воронежской области наибольший показатель смертности отмечался в 2002 году и составил 4,02 %ооо.

Наибольшие показатели ее отмечались в Таловском (12,32%000), Верхне-Мамонском (9,09 %ооо), Ольховатском (7,69 %ооо)> чБобровском (7,21 %ооо). Павловском (6,79%ооо) и Семилукском (6,37%ооо) районах. В семи районах в 2002 году смертность от рака тела матки отсутствовала. Минимальные показатели смертности наблюдались в Калачеевском (1,58%ооо), Россошанском (2,09 %ооД Кантемировском (2,33 %ооо) и Грибановском (2,54 %ооо) районах.

В течение последних пяти лет наметилась положительная тенденция к снижению показателя одногодичной летальности на территории Воронежской области. Так наибольший уровень летальности на 1-ом году с момента установления диагноза рака тела матки был зарегистрирован в 1998 году и составил 15,7%, а минимальный отмечен в 2002 году — 11,0%. Среднероссийский показатель одногодичной летальности при раке тела матки в 2002 году составил 13,4%.

К сожалению, необходимо отметить, что в отличие от Российских показателей на территории Воронежской области в течение последних 5 лет происходит снижение доли больных раком тела матки, выявленным в ранних стадиях. Так, в 1998 году этот показатель по области составил 91,1%, а в 2002 году он оказался на 5,2% ниже - 85,9%.

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. Так, на территории Воронежской области за истекшие 5 лет удельный вес больных с IV стадией опухолевого процесса оказался самым высоким в 2002 году и составил 8,4%. Максимальный удельный вес больных с IV стадией рака тела матки (100%) констатирован в Верхне-Мамонском районе.

Показатель морфологического подтверждения диагноза является основным критерием достоверности диагноза при раке тела матки. На территории Воронежской области выше среднего российского. Максимальным процент морфологической верификации опухоли за указанный период оказался в 1998 году и составил 100%. Минимальным процент морфологической верификации опухоли оказался в 2000 году и составил 98,2% за счет снижения показателя морфологического подтверждения диагноза в Ново-Усманском (81,8%), Таловском (87,5%) и Воронежском районах (95,5%).

Анализ динамики в структуре частоты, распространенности рака тела матки на территории России, а также состояния онкологической помощи, позволяет получить ценную информацию, необходимую для планирования и оценки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

Результаты лечения рака тела матки остаются стабильными, не имея склонности к улучшению. Как правило, в онкологических учреждениях, при лечении рака женских половых органов используются уже зарекомендовавшие себя хирургический, комбинированный и комплексный методы лечения (в зависимости от стадии опухолевого процесса, гистологического варианта бластомы и т.д.). Вопрос об особенностях предоперационной подготовки пациенток с нарушениями углеводного обмена, объемах оперативного вмешательства, тактике ведения послеоперационного периода до сих пор остается дискутабельным, как у нас в стране, так и за рубежом.

В данной работе подведены итоги по анализу течения и отдаленные результаты лечения 99 больных, страдающих раком тела матки I—IV стадий на фоне нарушений углеводного обмена. В качестве контроля была взята репрезентативная группа из 101 пациентки без сопутствующих сахарного диабета и нарушенной регуляции глюкозы.

Оценивая течение послеоперационного периода, мы выявили, что он протекал без осложнений у лиц основной группы в 36,4% случаев и в 65,3 % наблюдений в контрольной группе (р=0,01). Возникшие после операции осложнения среди больных без нарушений углеводного обмена наблюдались у 35 (34,7%) исследуемых, среди лиц, страдающих сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы, тот же показатель составил 63 (63,6%) больных (р=0,01).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что послеоперационный период у больных с сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы протекает более тяжело, чем у лиц контрольной группы.

У этой группы пациенток более чем в 2 раза возрастает число осложнений, связанных с послеоперационной раной, а также в 2 раза чаще по сравнению с остальными больными обостряются хронические заболевания. У пациенток страдающих раком тела матки на фоне нарушений углеводного обмена как в пред-, так и в послеоперационном периоде необходимо грамотное предупреждение и лечение осложнений со стороны послеоперационной раны, а также профилактика обострения хронической патологии. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. (1996) указывают на то, что происходящие на фоне диабета метаболические нарушения приводят к более частому развитию осложнений после операции. De Frenza N., Falco G. (1997) утверждают, что сама группа больных пожилого и старческого возраста является потенциально опасной в плане возникновения нагноений. 4

Была исследована общая выживаемость больных в зависимости от клинических, морфологических, терапевтических признаков. Отдаленные результаты лечения больных раком женской половой сферы на фоне нарушений углеводного обмена и без них представлены ниже.

Прогноз жизни. Мы сравнили показатели общей 5-летней выживаемости пациенток обеих групп. Выяснилось, что при наличии сопутствующих нарушений углеводного обмена отдаленные результаты лечения этой категории лиц оказываются достоверно ниже, чем у пациенток не имеющих в анамнезе диабета или нарушенной регуляции глюкозы. (р<0,05) соответственно 58,6% и 81,4%.

При прогнозировании жизни у больных раком тела матки при наличии сопутствующих сахарного диабета и нарушенной регуляции глюкозы, следует учитывать ряд прогностических факторов, важнейшими из которых являются: степень распространения опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства на гениталиях, гистологическая структура опухоли, возраст пациентки, размеры резидуальных опухолей.

Анализ влияния стадии опухолевого процесса на прогноз лечения показал, что с увеличением стадии продолжительность жизни достоверно снижается. На это указывают ряд авторов (Lindah Benght, 1994, Fanning J., 2001). Однако, в группе больных, страдающих сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы, выживаемость остается ниже, чем в контрольной. При I стадии в контрольной группе общая 5-летняя выживаемость была 92,2%; в основной - только 70,4%. При II стадии у больных с нарушениями углеводного обмена общая 5-летняя общая продолжительность жизни составила 64,5%, в контрольной группе она была выше на 8,8 % и составила 73,3%. При запущенных формах заболевания (III-IV стадии опухолевого процесса) отдаленные результаты лечения были низкими в обеих группах. Однако, анализ результатов лечения показал, что сахарный диабет и нарушенная регуляция глюкозы ухудшают прогноз жизни у этих пациенток. Так, при III стадии в основной группе к 60 месяцам прослеженности осталась жива 1 пациентка (14,3%), а в контрольной группе 2 больных (28,6%). При IV стадии опухолевого процесса в обеих группах к 5 годам наблюдения умерли все больные.

Таким образом, в ходе исследования было выявлено, что наличие у больной раком тела матки диабета или нарушенной регуляции глюкозы, бесспорно, снижает продолжительность жизни больных практически при любой стадии опухолевого процесса (р <0,05).

Таким образом, наличие нарушений углеводного обмена достоверно ухудшает прогноз жизни пациенток со злокачественными опухолями тела матки.

Существенную роль в прогнозе жизни играет возраст пациентки. Так, Нугманов Э.И., (1994), De Frenza N., (1997) показывают существенное влияние возрастного уровня на 5-летшою выживаемость пациенток со злокачественными опухолями тела матки. Полученные показатели демонстрируют негативное влияние сахарного диабета и нарушенной регуляции глюкозы на отдаленные результаты лечения практически во всех возрастных группах. По нашим данным наибольшая общая 5-летняя выживаемость оказалась в группах больных до 50 лет и 50-59 лет. В возрасте до 50 лет она составила 90% и 77,8% в группе контроля и основной группе. Тот же показатель среди пациенток от 50 до 59 лет был равен соответственно 82,1% и 82,3% и достоверно не отличался. Для больных с сопутствующими нарушениями углеводного обмена самым неблагоприятным оказался возрастной период от 60 до 69 лет. Показатель общей 5-летней выживаемости составил 49,2%. В аналогичном возрастном промежутке у пациенток без сахарного диабета и нарушенной регуляции глюкозы он был равен 83,6%. В старшей возрастной группе (70 и более лет) показатели статистически достоверно не отличались и составили соответственно 50,6% и 70% в основной и контрольной группах.

Таким образом, наличие нарушений углеводного обмена негативно сказывается на отдаленных результатах лечения пациенток, страдающих раком тела матки. Особенно неблагоприятен в этом отношении возрастной период от 60 до 70 лет. Сахарный диабет и нарушенная регуляция глюкозы существенно снижают общую 5-летнюю выживаемость этой категории лиц.

Важным признаком в определении прогноза жизни, как отмечают некоторые авторы (Бохман Я. В., 1989, Нугманов Э. У. 1994, Харитонова Т. В., 2000) является гистологическая структура опухоли. Наилучшие показатели оказались у больных, имеющих аденокарциному низкой степени злокачественности — высокодифференцированную аденокарциному. 5 лет прожили 100% женщин без сахарного диабета и нарушенной регуляции глюкозы и 73% с нарушениями углеводного обмена. При умеренной дифференцировке опухоли 5-летняя выживаемость составила 70,5% и 75,4% соответственно в основной и контрольной группах. Анализ 5-летней продолжительности жизни пациенток со злокачественными новообразованиями обладающими высокой митотической активностью (низко- и недифференцированные аденокарциномы), показал более низкие результаты лечения. В основной группе -53,4%, в контроле - 66,6%. Между группами больных, у которых степень дифференцировки опухоли гистологически не определяется, достоверных различий не выявлено. Показатели общей продолжительности жизни у этой категории лиц оказались довольно низкими - 12,5% в основной и 37,5% в контрольной группах.

Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что при снижении степени дифференцировки опухоли, ухудшаются показатели выживаемости больных. Кроме того, небезынтересно отметить, что нарушения углеводного обмена практически при любом гистологическом варианте опухоли отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения пациенток со злокачественными новообразованиями женской половой сферы.

Основной целью нашей работы было выяснение влияния нарушений углеводного обмена на клиническое течение рака тела матки. Поэтому мы проанализировали, какова степень связи между различными вариантами течения диабета и нарушенной регуляции глюкозы и отдаленными результатами лечения пациенток, страдающих раком тела матки.

Для этого основная группа была разбита на подгруппы, которые различались по различным параметрам. Одним из рассматриваемых признаков стал вариант коррекции гликемии. Наибольшие показатели общей продолжительности жизни наблюдались у пациенток, которым наряду с диетой проводилась коррекция гликемии инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами. Причем, в последнем случае наблюдалась максимальная выживаемость, составившая на 5-летнем сроке прослеженности 84,9%. (р<0,05).

Длительность нарушений углеводного обмена также могла повлиять на результаты лечения, поэтому был проанализирован и этот показатель. Выяснилось, что для общей продолжительности жизни больных с сахарным диабетом и нарушенной регуляцией глюкозы наиболее неблагоприятны те случаи, когда нарушения углеводного обмена были выявлены в срок до 1 года перед началом лечения онкологической патологии, либо были обнаружены впервые случайно во время обследования в онкологическом диспансере. Так, общая 5-летняя выживаемость этих больных составила 31,9% и была на 38,2% ниже, чем у пациенток с анамнезом нарушений углеводного обмена до 5 лет и на 34,3% ниже по сравнению с лицами с диабетом длительностью более 5 лет (р<0,05).

Степень компенсации диабета также была нами выбрана в качестве признака, способного повлиять на отдаленные результаты лечения больных. Оказалось, что к 60 месяцам прослеженности меньше всего выжило больных с суб- и декомпенсированным сахарным диабетом (35,1%). Интересно отметить тот факт, что наилучшие показатели выживаемости оказались у больных, у которых диабет был в стадии компенсации, но компенсации медицинской, то есть с применением пероральных сахароснижающих препаратов, либо инсулина. У этой категории лиц уровень общей 5-летней выживаемости равнялся 89%. Это достоверно лучше (р<0,05), чем отдаленные результаты лечения пациенток с сахарным диабетом в стадии компенсации, но без лекарственной коррекции. У этих больных 5-летняя выживаемость составила 37,6%, что достоверно ниже (р<0,05), чем в группе с медицинской компенсацией и у пациенток с нарушенной регуляцией глюкозы, где выживаемость составила 80%.

Тяжесть течения диабета стала еще одним из рассмотренных прогностических факторов. Выяснилось, что наилучшие отдаленные результаты лечения оказались при легком течении диабета. К 5 годам наблюдения выживаемость у этой категории больных составила 67,5%, а при диабете тяжелом и средней тяжести оказалась на 27,5% ниже и составила — 40%. Различия статистически достоверны (р<0,05).

При сравнении показателей 5-летней выживаемости между группами пациенток с наличием осложнений диабета и их отсутствием, оказалось, что этот признак не влиял на отдаленные результаты лечения пациенток страдающих раком тела матки. Уровень продолжительности жизни статистически достоверно не отличался и составил соответственно 52,7% и 59,2%.

Прогноз возврата (рецидива) заболевания. Мы сравнили результаты безрецидивной 5-летней продолжительности жизни пациенток основной и контрольной групп. Выяснилось, что наличие сопутствующих нарушений углеводного обмена достоверно повышает рнск возникновения рецидива заболевания. По нашему мнению, которые совпадают с данными (9,101,116) патогенетически это можно связать с изменениями, происходящими в организме больных раком тела матки с сопутствующим диабетом. У этой категории пациенток нарушена утилизация глюкозы здоровыми тканями, Вследствие этого злокачественная опухоль, являющаяся "ловушкой углеводов" быстрее прогрессирует, с чем и связана низкая безрецидивная выживаемость исследуемой группы больных. Так, 5-летняя выживаемость без признаков возврата заболевания у пациенток основной группы оказалась в 1,7 раза ниже, чем в группе контроля - 45,6% и 79,5% соответственно.

При прогнозировании возврата заболевания у больных раком тела матки при сопутствующих нарушениях углеводного обмена и без сахарного диабета и нарушенной регуляции глюкозы в анамнезе следует учитывать ряд факторов. Важнейшими факторами прогноза являются: стадия процесса, гистологическая структура опухоли, возраст пациентки, оптимальность объема хирургического вмешательства. Для больных с сопутствующими диабетом или нарушенной регуляцией глюкозы, дополнительными факторами прогноза являются длительность нарушений углеводного обмена, вариант коррекции гликемии, степень компенсации, тяжесть течения и наличие осложнений диабета.

Изучение безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса показало, что с увеличением стадии безрецидивная выживаемость достоверно снижается. Так, при I стадии болезни этот показатель в контрольной группе составил 92,2%, а в основной только 49,2%. При II стадии опухолевого процесса эти же показатели составили соответственно 39,5% и 60%. В случаях, когда у больных была констатирована III стадия процесса, на сроке 60 месяцев прослеженности выживаемость без признаков возврата заболевания у пациенток контрольной группы составила 14,3%, в основной группе - 0%. К 12 месяцам наблюдения у больных с IV стадией опухолевого процесса рецидивы заболевания реализовались у всех больных в обеих группах.

При анализе безрецидивной продолжительности жизни в зависимости от возраста пациентки, нами показано, что в различных возрастных группах, сопутствующие нарушения углеводного обмена оказывали различное по степени выраженности влияние. Однако всегда ухудшали отдаленные результаты лечения. Так, в возрастном промежутке от 50 до 59 лет 5-летняя выживаемость без признаков возврата заболевания в контрольной группе составила 82%, а в основной всего 51,7% Различия между группами статистически достоверны (р<0,05). В возрасте от 60 до 69 лет 5-летняя выживаемость без признаков возврата заболевания составила соответственно 83,6% и 49,2% в контрольной и основной группах. Различия между группами статистически достоверны (р=0,04). Аналогичная зависимость имела место и у больных в возрасте до 50 лет, хотя различия статистически недостоверны. У пациенток 70 лет и старше безрецидивная продолжительность жизни также ухудшалась при сопутствующих нарушениях углеводного обмена. Так, к 60 месяцам прослеженности в 55,9% наблюдений группы контроля рецидив заболевания не наступил, в то время как в основной группе к 60 месяцам наблюдения рецидив заболевания реализовался в 100% случаев.

При исследовании влияния на выживаемость без признаков возврата заболевания гистологического варианта опухоли установлено, что наличие нарушений углеводного обмена существенно ухудшает прогноз возврата заболевания практически при любом морфологическом типе новообразования. Это наиболее показательно в случаях, когда у пациентки гистологически установлен высокодифференцированный вариант аденокарциномы. Так, 5-летняя безрецидивная продолжительность жизни среди лиц контрольной группы оказалась равна 91,1%, в то время как в основной группе - всего лишь 69,1%, что в 1,3 раза ниже. При умеренной дифференцировке опухоли соответствующие показатели составили 75,4% и

46,5%. В случаях, когда был установлен низко- или недифференцированный вариант опухоли, 5- летняя безрецидивная выживаемость у лиц основной и контрольной групп составила соответственно 6,7% и 33,3%. Между группами больных, у которых степень дифференцировки опухоли гистологически не определяется, достоверных различий не выявлено. Показатели безрецидивной продолжительности жизни у этой категории лиц оказались довольно низкими - 0% в основной и 25% в контрольной группах.

Мы проанализировали, каким образом различные варианты течения диабета и нарушенной регуляции глюкозы влияют на безрецидивную продолжительность жизни пациенток страдающих раком тела матки.

Оказалось, что у пациенток с сопутствующими нарушениями углеводного обмена прогноз возврата заболевания хуже всего в случаях, когда уровень гликемии корригировался только соблюдением диеты или при применении инсулина. 5-летняя выживаемость без признаков возврата заболевания в этих случаях составила 35% и 25% соответственно. Самые высокие показатели 5- летней безрецидивной выживаемости имели место в группе больных, которые принимали пероральные сахароснижающие препараты. - 53,8%.

Анализ показателей безрецидивной продолжительности жизни пациенток основной группы показал, что длительность течения нарушений углеводного обмена оказалась существенно значимым фактором прогноза возврата заболевания. Так, при нарушениях углеводного обмена с анамнезом до 1 года или впервые выявленных перед началом лечения по поводу рака тела матки, 5-летняя выживаемость без признаков возврата заболевания составила 31,9%. При сахарном диабете и нарушенной регуляции глюкозы, длительностью более 5 лет этот показатель составил 39,3%, в случаях, когда подобные нарушения имели место от 1 до 5 лет, выживаемость оказалась достоверно выше, чем в других случаях и была равна 58,9% (р<0,05).

При изучении зависимости возврата заболевания от степени компенсации диабета, было выявлено, что наилучшие результаты оказались у пациенток с медицинской компенсацией диабета, то есть у тех, кто кроме диеты использовал в качестве средств для коррекции гликемии пероральные сахароснижающие препараты или инсулин. Показатель 5-летней безрецидивной продолжительности жизни составил 88,3%, что достоверно (р<0,05) выше, чем у больных с субкомпенсированным или декомпенсированным диабетом (19,5%), а также при компенсированном диабете (те у кого не применялась медикаментозная коррекция уровня гликемии) - 35,5%. При нарушенной регуляции глюкозы 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 77,8%.

Определенное влияние на прогноз возврата заболевания оказывает также тяжесть течения диабета. Самым благоприятным оказался легкий вариант течения сахарного диабета. 5-летняя безрецидивная выживаемость этой группы пациенток составила 53,7%, что достоверно выше, чем при среднетяжелом и тяжелом течении диабета (36,1%) различия между основной и контрольной группами статистически достоверны (р<0,05).

Наличие осложнений диабета снижает показатель 5-летней безрецидивной выживаемости до 39,1% с 49,6% при их отсутствии.

109