Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками

АРТЕМОВ Антон Олегович

На правах рукописи

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ У ЖЕНЩИН С РАЗНЫМИ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

14.03.01. - Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

)ренбург - 2014

005550809

005550809

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Баландина Ирина Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хайруллин Радик Магзинурович

заведующий кафедрой анатомии человека Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

доктор медицинских наук, профессор Медведева Надежда Николаевна, заведующая кафедрой анатомии и гистологии человека Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.04 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, пр. Парковый д. 7 и на сайте www.orgma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Шевлюк

Николай Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Анатомические параметры операционной раны в значительной степени определяют эффективность операции и должны быть заранее продуманы исходя из планируемой радикальности операции и антропометрических характеристик больных (Дыхно Ю.А. с соавт, 2007). В России заболеваемость раком тела матки составляет 13,9%, а смертность - 4,6% (Мунтян А.Б. с соавт., 2009; Чиссов В.И. с соавт., 2012). При этом исследователи констатируют, что в мире в 1/3 всех случаев рака тела матки у пациенток выявлена избыточная масса тела (Hill H.A., Austin Н., 1996; Blumel J.L. et al., 2004; Hitchins M.P., 2010). Отмечается тенденция роста заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и в перимено-паузальном периоде (Хаджимба A.C., 2003; Лазарев А.Ф., 2007; Баженов А.Г. с соавт., 2009; Верткин А.Л. с соавт., 2011; Долецкая Д.В. с соавт., 2011; Гребенникова Э.К. с соавт., 2012; Trentham-DietzA., 2006). Единственно радикальным способом лечения рака тела матки остается хирургический, где одним из основных этапов является полная лимфодиссекция в подвздошных областях, выполнение которой технически сложно у больных с избыточной массой тела. Следовательно, анатомические параметры операционной раны во многом определяют радикальность (Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Николаев В.Г., 1999; Верткин А.Л. с соавт., 2011; Мерабишвили В.М., 2011; Eiben O.G. et al 2004).

Наряду с тем, что различные техники оперативных вмешательств при раке тела матки изучены достаточно подробно, имеются существенные пробелы в знаниях анатомических особенностей операционной раны при разных антропометрических характеристиках больных. В литературе имеются лишь некоторые данные относительно обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны у пациенток с избыточной массой тела, однако эти данные недостаточны и противоречивы. Именно поэтому изучение антропометрических характеристик больных раком тела матки и их взаимосвязи с анатомическими параметрами операционной раны послужило причиной к проведению данного исследования.

Цель исследования: получить новые сведения об анатомических параметрах операционной раны при экстирпации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками.

Задачи исследования

1. На трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками установить анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки.

2. Для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у женщин с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м2 и более, разработать ранорасширитель.

3. В условиях анатомического эксперимента определить параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя.

4. Оценить анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках женщин и обосновать клиническое значение выявленных закономерностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки напрямую зависят от индекса массы тела.

2. Результаты анатомического эксперимента указывают на необходимость разработки дополнительного хирургического инструментария, позволяющего оптимизировать параметры оперативной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у женщин с ИМТ, равным 35 кг/м2 и более.

3. Использование ранорасширителя улучшает анатомические параметры операционной раны и, как следствие, эффективность хирургического доступа.

Научная новизна исследования Определены антропометрические характеристики женщин с раком тела матки (длина и масса тела, росто-весовой индекс Кетле, ИМТ, идеальная масса тела, разница фактической и идеальной масс тела площадь поверхности тела, абсолютное содержание жира, процентное содержание жира).

На трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками установлены анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки (глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, верхняя апертура и дно раны).

Для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у женщин с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м2 и более, разработан ранорасширитель (патент на полезную модель №122275 от 27.11.2012 г.).

В условиях анатомического эксперимента определены параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя.

Проведен сравнительный анализ анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках женщин, сформулированы основные закономерности их изменений и обосновано их клиническое значение.

Теоретическая и практическая значимость работы

Исследования на трупах женщин глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, верхней апертуры и дна раны при экстирпации матки дают возможность выявить зависимость анатомических параметров операционной раны от антропометрических характеристик объектов исследования.

Разработанный и апробированный в условиях анатомического эксперимента ранорасширитель позволяет оптимизировать анатомические параметры операционной раны у объектов исследования с индексом массы тела, равным 35 кг/м2 и более.

Установленные анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя у женщин с разными антропометрическими характеристиками позволяют рекомендовать его использование в онкогинекологии.

Полученные сведения о взаимосвязи анатомических параметров операционной раны с использованием ранорасширителя дополняют и расширяют имеющиеся представления об оперативном лечении больных раком

тела матки с разными антропометрическими характеристиками, имеют практическую значимость и позволяют использовать эти данные в клинической практике.

Апробация результатов исследования

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Результаты исследований доложены и обсуждены на научных сессиях ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), научной сессии молодых учёных с международным участием «Молодые учёные - здравоохранению Урала» (Пермь, 2010); дистанционной международной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии» (Пермь, 2011); научно-практической конференции «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье-2011» (Пермь, 2011); II международной конференции «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); научно-практической конференции молодых учёных в рамках 17-ой международной выставки «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины пермского края» (Пермь, 2014).

Внедрение результатов работы в практику Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практику работы гинекологического отделения ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер». Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов 1-4 курсов на кафедре нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также в программу

обучения ординаторов и интернов.

Публикации по теме диссертации: опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований. По материалам диссертации получен патент на полезную модель «Ранорасширитель» №122275 от 27.11.2012 г.

Структура и объем работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: содержание, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 179 печатных страницах, содержат 54 рисунка, 70 таблиц, включают 186 литературных источников, из которых - 97 отечественных и 89 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал к методы анатомического исследования в клинике

Исследование проведено на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Работа основана на результатах анатомического исследования 168 пациенток, проходивших обследование и лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер» в период с 2007 по 2012 год. Выборка пациенток производилась по следующим критериям.

Критерии включения пациенток в исследование:

наличие рака тела матки 1-П стадий;

пациентки второго периода зрелого возраста и старше;

согласие пациенток на исследование.

Критерии исключения пациенток из исследования:

наличие рака тела матки НМУ стадий; пациентки первого периода зрелого возраста и моложе; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациенток. Всех пациенток разделили на две исследуемые группы в зависимости от ИМТ. В I группу включили 82 пациентки (45,8%) с ИМТ менее 35,0 кг/м2, во II - 86 пациенток (51,5%) с ИМТ, равным 35,0 кг/м2 и более. Каждая исследуемая группа в свою очередь была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста (36-55 лет), пожилой возраст (56-74 года), старческий возраст (75-90 лет), согласно возрастной периодизации (Москва, 1965) (схема 1).

Схема 1

Для выполнения антропометрического исследования использовали следующий инструментарий: антропометр Мартина, электронные весы, большой толстотный циркуль, циркуль-калипер типа вРМ со стандартизированной площадью соприкасающихся поверхностей 10 мм2 и давлением браншей 10 г/мм2 с точностью до 0,5 мм. Определяли длину тела и массу пациенток; рассчитывали весо-ростовой индекс Кетле, индекс массы тела, идеальную массу тела, разницу фактической и идеальной масс тела; проводили измерение толщины подкожной жировой клетчатки; расчет площади поверхности тела; определение абсолютного и процентного содержания жира в обеих группах исследования.

После выполнения поперечной нижней лапаротомии в ходе операции изучали параметры оперативной доступности: измеряли глубину раны (ГР) относительно наиболее отдаленных подвздошных лимфатических узлов, угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), верхнюю апертуру (ВА) и дно раны (ДР). Параметры операционной раны определяли от ее центра до наиболее отдаленного участка, в котором необходимо выполнение лимфодиссекции - до запирательных лимфатических узлов, располагающихся в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов.

Измерения параметров каждого доступа осуществляли при помощи «Устройства для определения анатомо-хирургических параметров операци-

онной раны» (№2303948 от 28.03.2006 г., авторы: Ананьев Н.И., Волков А.Н.). Для увеличения анатомо-хирургических параметров операционной раны использовали разработанный нами ранорасширитель, при использовании которого также снимали замеры параметров оперативной доступности.

Материал и методы анатомического исследования в эксперименте

Анатомический эксперимент выполнен в танатологическом отделении ГУ закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» на 42 трупах женского пола.

Критерии включения трупов женского пола в анатомический эксперимент:

мезоморфный тип телосложения объектов исследования; второй период зрелого возраста погибших и старше;

причина смерти - травмы (ранения) головы или груди, отсутствие каких-

либо механических повреждений живота и таза;

сроки давности смерти, не превышающие 24-36 часов;

хранение трупов погибших до исследования в одинаковых условиях,

в холодильнике при температуре +2° С.

Критерии исключения трупов женского пола из анатомического эксперимента: долихо- и брахиморфный типы телосложения объектов исследования; первый период зрелого возраста погибших и моложе; наличие механических повреждений живота и таза; превышение давности смерти 36 часов.

Объекты исследования разделили на 2 группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). Каждая группа состояла из 21 объекта исследования. В I группу включили объекты с ИМТ менее 35,0 кг/м2, во II группу - с ИМТ, равным 35,0 кг/м2 и более. Каждая исследуемая группа в свою очередь по возрасту умерших женщин была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста - 7 объектов исследования, пожилой возраст - 7 объектов исследования, старческий возраст - 7 объектов исследования (схема 2).

Схема 2

Распределение объектов исследования на группы (п=42)

Антропометрическое исследование трупов аналогично исследованию в клинике состояло из определения длины тела и массы пациенток; расчета весо-ростового индекса Кетле, индекса массы тела, идеальной массы тела, разницы фактической и идеальной масс тела; измерения толщины кожно-жировой складки; расчета площади поверхности тела; определения абсолютного и процентного содержания жира в обеих группах исследования. Для определения массы тела трупы взвешивали на десятичных весах с большой платформой. Продольные размеры тела измеряли антропометром Мартина. Для определения типа телосложения использовали большой толстотный циркуль. Толщину кожно-жировой складки измеряли циркулем-калипером типа ОРМ. В анатомическом эксперименте на трупе выполняли поперечную нижнюю лапаротомию, после чего измеряли относительно наиболее отдаленных подвздошных лимфатических узлов - запирательных ГР, УОД, УНООД, ВА и ДР. Измерения параметров каждого доступа осуществляли при помощи устройства для определения анатомо-хирургических параметров операционной раны, а также отвеса и уровня, необходимых для придания горизонтального положения объекту исследования.

Далее анатомо-хирургические параметры операционной раны исследовали с использованием разработанного нами ранорасширителя.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2012 и статистического приложения Attestat 64. Результаты представлены в виде значений средней арифметической, относительной ошибки, максимального и минимального значений, медианы, 25-го и 75-го процентилей, вариационного коэффициента. Параметрический t-критерий Стьюдента использовали для проверки равенства средних значений в двух выборках.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты антропометрического исследования в клинике Антропометрические параметры пациенток I группы исследования Длина тела пациенток I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 160,3±1,16 см, в пожилом возрасте - 157,3±1,13 см, в старческом возрасте — 156,2±0,92 см. Масса тела во втором периоде зрелого возраста достигает 57,7±0,86 кг, в пожилом возрасте - 58,7± 1,02 кг, в старческом возрасте - 52,3±0,58 кг. Значение индекса Кетле во втором периоде зрелого возраста равно 359,6±3,96 г/см. Наибольшая величина индекса Кетле отмечается в пожилом возрасте, что составляет 372,4±4,80 г/см. В старческом возрасте этот показатель снижается до 334,5±2,90 г/см. Индекс массы тела у пациенток I группы во втором периоде зрелого возраста достигает 22,5±0,25 кг/м2; в пожилом возрасте значение индекса массы тела увеличивается до 23,7±0,27 кг/м2; в старческом возрасте этот показатель равен 21,4±0,21 кг/м2. Нами оценена идеальная масса тела, характерная для каждого возрастного периода: во втором периоде зрелого возраста ее значение является максимальным, что составляет 62,8± 1,45 кг, в пожилом возрасте среднее значение данного показателя уменьшается до 59,2± 1,41 кг, в старческом возрасте - до 57,8±1,15 кг. При расчете разницы между фактической и идеальной массами тела у больных I группы установили, что во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя составляет -5,2±0,65 кг, в пожилом возрасте эта разница имеет наибольшее значение, составляя 0,5±0,43 кг, значительно она уменьшается к старческому возрасту до -5,5±0,65 кг. Среднее значение абсолютного содержания жира во втором периоде зрелого возраста имеет максимальное значение - 9,6±0,20 кг, в пожилом возрасте данный показатель равен 9,55±0,18 кг, в старческом возрасте - 8,14±0,08 кг.

Процентное отношение содержания жира во втором периоде зрелого возраста у пациенток I группы имеет наибольшее значение, что составляет 16,7±0,14%, в пожилом возрасте значение данного показателя равно 16,28±0,14% в старческом возрасте — 15,57±0,10%.

Антропометрические параметры пациенток II группы исследования

Длина тела пациенток II группы во втором периоде зрелого возраста равна 160,7±1,09 см, в пожилом возрасте - 156,27±0,85 см, в старческом возрасте -155,0±1,0 см. Масса тела во втором периоде зрелого возраста составляет 94,5± 1,35 кг, в пожилом возрасте - 89,93±0,99 кг, в старческом возрасте -87,42±0,86 кг. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение весо-ростового индекса Кетле у пациенток II группы, равное 587,37±5,17 г/см, имеет наибольший показатель. В пожилом возрасте значение индекса Кетле снижается до 575,12±3,87 г/см, в старческом возрасте - до 563,73±2,19 г/см. Индекс массы тела у пациенток II группы во втором периоде зрелого возраста равен 36,56±0,24 кг/м2, в пожилом возрасте - 36,81±0,19 кг/м2, в старческом возрасте - 36,39±0,14 кг/м2. Наибольшее среднее значение идеальной массы тела у пациенток II группы, равное 63,38±1,37 кг, отмечается во втором периоде зрелого возраста, в пожилом возрасте значение данного показателя составляет 57,83±1,06 кг, в старческом возрасте оно уменьшается до 56,25±1,24 кг. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение разницы фактической и идеальной масс тела равно 31,13±0,65 кг, в пожилом возрасте - 32,1±0,49 кг, в старческом возрасте - 31,17±0,45 кг. Максимальное значение абсолютного содержания жира у пациенток II группы отмечается во втором периоде зрелого возраста - 55,56±0,87 кг, в пожилом возрасте оно снижается до 51,85±0,66 кг, в старческом возрасте - до 50,65±0,66 кг. Исследование процентного отношения содержания жира выявило также его максимальное значение во втором периоде зрелого возраста, что составляет 58,79±0,42%, в пожилом возрасте процентное отношение содержания жира уменьшается до 57,65±0,33%, в старческом возрасте среднее значение данного показателя составляет 57,92±0,38%.

Параметры ИМТ у пациенток I и II групп представлены в таблице 1.

Таблица I. Средние значения индекса массы тела у пациенток I и II групп (п=144)

№ Возрастной период Индекс массы тела (кг/м-)

I группа II группа 1(Р)

1 Второй период зрелого возраста 22,5±0,25 36,56±0,24 1=2,683 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 23,7±0,27 36,81±0,19 1=2,466 (р<0,05)

3 Старческий возраст 21,4±0,21 36,39±0,14 1=2,511 (р<0,05)

Сопоставительный анализ показал, что бесплодием в I группе исследования страдают 13,42% пациенток, во II - 38,37% (в 2,86 раза больше); нарушение менструального цикла в I группе выявлено у 23,17% больных, во II — у 46,51% (в 2,01 раза больше); поздняя менопауза в I группе наступила у 13,42% пациенток, во II —у 22,09% (в 1,65 раз больше); отсутствие в анамнезе родов в I группе отмечено у 29,27% больных, во II - у 46,51% (в 1,59 раз больше); сахарным диабетом страдают в I группе 28,05% больных, во II - 54,65% (1,95 раз больше); наследственный фактор (наличие рака тела матки в анамнезе у матери) в I группе выявлен у 30,49% пациенток, во II - у 47,67% (1,56 раз больше). В сравнении с I группой исследования во II группе количество пациенток с артериальной гипертензией в анамнезе превышает в 3,26 раза, с ишемической болезнью сердца — в 2,98 раза, с желчнокаменной болезнью — в 2,47 раза, с деформирующим остеоартрозом — в 1,83 раза, с хронической венозной недостаточностью — в 1,24 раза, с желудочно-пищеводным рефлюксом - в 0,68. Таким образом, у женщин, страдающих ожирением, отмечается высокий риск возникновения рака тела матки, а большое количество тяжелой сопутствующей ожирению патологии усложняет выполнение радикального оперативного вмешательства.

Результаты анатомического эксперимента

В результате анатомического эксперимента у объектов исследования I группы установлено, что глубина раны во втором периоде зрелого возраста составляет 145,86±0,45 мм, в пожилом возрасте — 135,64±0,56 мм, в старческом возрасте - 129,17±0,51 мм.

Во II группе исследования глубина раны у объектов второго периода зрелого возраста достигает 197,79±0,50 мм, пожилого возраста — 194,73±0,57 мм, старческого возраста- 196,24±0,64мм (табл. 2).

Таблица 2. Средние значения глубины раны у объектов исследования I и II групп без использования ранорасширителя (п=42)

№ Возрастной период ГР (мм)

I группа II группа 1(Р)

1 Второй период зрелого возраста 145,86±0,45 197,79±0,50 1=9,785 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 135,64±0,56 194,73±0,57 1=9,235 (р<0,05)

3 Старческий возраст 129,17±0,51 196,24±0,64 1=9,481 (р<0,05)

Угол операционного действия у объектов исследования I группы во втором периоде зрелого возраста равен 24,86±0,51 градусов, в пожилом возрасте -29,86±0,40 градусов, в старческом возрасте-34,71±0,80 градусов.

У объектов II группы угол операционного действия во втором периоде зрелого возраста составляет 19,57±0,92 градусов, в пожилом возрасте -21,71±0,68 градусов, в старческом возрасте -23,00±0,98 градусов (табл. 3).

Угол наклонения оси операционного действия у объектов I группы во втором периоде зрелого возраста достигает 26,29±0,68 градусов, в пожилом возрасте - 32,86±0,60 градусов, в старческом возрасте-38,29±0,81 градусов.

Таблица 3. Средние значения угла операционного действия у объектов исследования I и II групп без использования ранорасширителя (п=42)

№ Возрастной период УОД (градусы)

I группа II группа 1(Р)

1 Второй период зрелого возраста 24,86±0,51 19,57±0,92 1=2,987 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 29,86±0,40 21,71±0,68 1=2,745 (р<0,05)

3 Старческий возраст 34,71±0,80 23,00±0,98 1=2,547 (р<0,05)

У объектов II группы угол наклонения оси операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 21,71±0,57 градусов, в пожилом возрасте - 22,86±0,74 градусов, в старческом возрасте - 23,43±0,57 градусов (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения угла наклонения оси операционного действия у объектов исследования I и II групп без использования ранорасширителя (п=42)

№ Возрастной период УНООД (градусы)

I группа II группа 1(Р)

1 Второй период зрелого возраста 26,29±0,68 21,71±0,57 1=2,568 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 32,86±0,60 22,86±0,74 1=2,458 (р<0,05)

3 Старческий возраст 38,29±0,81 23,43±0,57 1=2,588 (р<0,05)

При определении соотношения величин верхней апертуры и дна раны у объектов I группы исследования во втором периоде зрелого возраста получили значение, равное 1:0,7, в пожилом возрасте - 1:0,9, в старческом возрасте —1:1. Во II группе исследования соотношение величин верхней апертуры и дна раны во втором периоде зрелого возраста равно 1:0,6, в пожилом возрасте - 1:0,8, в старческом возрасте - 1:0,8.

Количество случаев оптимальной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 71,29±0,69%, в пожилом возрасте - 65,71±0,81%, в старческом возрасте - 58,0±0,76%. Количество объектов исследования, у которых доступность к подвздошным лимфатическим узлам была затруднительна, во втором периоде зрелого возраста составило 28,71±0,34%, в пожилом возрасте-34,29±0,41%, в старческом возрасте -42,0±0,48%.

Во II группе исследования установили, что оптимальная доступность к подвздошным лимфатическим узлам во втором периоде зрелого возраста выявлена у 66,0±0,53% трупов женщин, в пожилом возрасте - у 59,0±0,49%, в старческом возрасте - у 52,29±0,42%. Количество случаев, при которых доступность к подвздошным лимфатическим узлам была затруднена, во втором периоде зрелого возраста составило 34,0±0,32%, в пожилом возрасте — 41,0±0,41%, в старческом возрасте - 47,71±0,48% (рис. 1).

иторои период Пожилой гарчес«ий

зрению ки^расЕ [илр.ю

Возраст

Э1 группа ЬЗК группа

Рис. 1. Количество случаев оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам у объектов исследования 1 и II групп в разных возрастных периодах без использования ранорасширителя, р<0,05 (п=42)

Проведенный в результате анатомического эксперимента анализ полученных данных позволяет оценить анатомические параметры операционной раны у пациенток с различным ИМТ и разработать

дополнительный хирургический инструментарий для оптимизации этих параметров при экстирпации матки у пациенток с ИМТ, равным 35 кг/м2 и более.

С целью обеспечения рационального хирургического доступа нами разработан инструмент для расширения краев раны - ранорасширитель (патент на полезную модель №122275 от 27.11.2012). При использовании рано-расширителя глубина раны у объектов I группы исследования во втором периоде зрелого возраста составляет 134,06±0,46 мм, в пожилом возрасте -115,84±0,48 мм, в старческом возрасте - 107,37±0,51 мм. Глубина раны у объектов II группы во втором периоде зрелого возраста достигает 146,99±1,09 мм, в пожилом возрасте - 144,73±0,68 мм, в старческом возрасте - 146,94±0,52 мм (табл. 5).

Таблица 5. Средние значения глубины раны у объектов исследования I и II групп при использовании ранорасширителя (п=42)

№ Возрастной период ГР (мм)

I группа II группа НР)

1 Второй период зрелого возраста 134,06±0,46 146,99±1,09 1=10,538 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 115,84±0,48 144,73±0,68 1=10,163 (р<0,05)

3 Старческий возраст 107,37±0,51 146,94±0,52 1=9,272 (р<0,05)

Угол операционного действия при использовании ранорасширителя у объектов I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 72,57±0,92 градусов, в пожилом возрасте - 68,43±1,04 градусов, в старческом возрасте -68,86±0,63 градусов.

У объектов II группы исследования угол операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 67,43±0,81 градусов, в пожилом возрасте - 66,71± 1,30 градусов, в старческом возрасте - 65,00±0,82 градусов (табл. 6).

Таблица 6. Средние значения угла операционного действия у объектов исследования I и II групп при использовании ранорасширителя (п=42)

№ Возрастной период УОД (градусы)

1 группа II группа 1(Р)

1 Второй период зрелого возраста 72,57±0,92 67,43±0,81 1=3,947 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 68,43±1,04 66,71± 1,30 1=3,956 (р<0,05)

3 Старческий возраст 68,86±0,63 65,00±0,82 1=3,899 (р<0,05)

Угол наклонения оси операционного действия при использовании ранорасширителя у объектов I группы во втором периоде зрелого возраста достигает 74,00±0,87 градусов, в пожилом возрасте - 74,29±0,72 градусов, в старческом возрасте — 72,14±0,91 градусов.

У объектов II группы угол наклонения оси операционного действия во втором периоде зрелого возраста достигает 69,29±1,08 градусов, в пожилом возрасте - 67,71±0,75 градусов, в старческом возрасте - 67,57±0,75 градусов (табл. 7).

Таблица 7. Средние значения угла наклонения оси операционного действия у объектов исследования 1 и II групп при использовании ранорасширителя (п=42)

№ Возрастной период УНООД (градусы)

I группа II группа ЧР)

1 Второй период зрелого возраста 74,00±0,87 69,29±1,08 1=3,942 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 74,29±0,72 67,71±0,75 1=3,969 (р<0,05)

3 Старческий возраст 72,14±0,91 67,57±0,75 ИЗ,879 (р<0,05)

Соотношение величин верхней апертуры и дна раны у объектов I группы всех возрастных периодах составляет 1:1. Во II группе соотношение этих величин во втором периоде зрелого возраста равно 1:0,9, в пожилом и старческом возрастах - 1:1. Количество произведенных оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам с помощью ранорасширителя у объектов исследования I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 91,37±0,87%, в пожилом возрасте - 89,76±0,83%, в старческом возрасте -87,54±0,79%. Оптимальная доступность к подвздошным лимфатическим узлам с помощью ранорасширителя у объектов исследования II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 88,63±0,77%, в пожилом возрасте -

85,48±0,71%, в старческом возрасте - 79,69±0,68% (рис. 2). %

..............................................................................................-.........................,—

И м А I

— 1

Второй период Пожилой Старческий

зрелого гкпрасга вочрлст яочрлгт

31 группа II группа

Рис. 2. Соотношение количества случаев оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам у объектов исследования I и II групп в разных возрастных периодах при использовании ранорасширителя, р<0,05 (п=42)

Итак, в условиях анатомического эксперимента при ИМТ, равном 35,0 кг/м2 и более, использование ранорасширителя позволяет увеличить глубину раны на 4,34±0,67 мм, угол операционного действия - на 44,95±0,92 градусов, угол наклонения оси операционного действия - на 45,52±0,75 градусов (р<0,05).

Результаты анатомического исследования в клинике

Среднее значение глубины раны у пациенток I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 136,40±0,27 мм, в пожилом возрасте данный показатель равен 121,65±0,26 мм, в старческом возрасте - 111,83±0,30 мм. Среднее значение глубины раны у женщин II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 158,99±0,32 мм, в пожилом возрасте данный показатель равен 157,13±0,28 мм, в старческом возрасте - 159,44±0,28 мм (табл. 8).

Таблица 8. Средние значения глубины раны у пациенток I и II групп при использовании ранорасширителя (п=144)

№ Возрастной период ГР (мм)

1 группа II группа 1(Р)

1 Второй период зрелого возраста 136,40±0,27 158,99±0,32 1=10,274 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 121,65±0,26 157,13±0,28 1=10.391 (р<0,05)

3 Старческий возраст 111,83±0,30 159,44±0,28 1=10,277 (р<0,05)

Угол операционного действия у пациенток 1 группы второго периода зрелого возраста равен 69,00±0,38 градусов, пожилого возраста - 66,10±0,38 градусов, старческого возраста - 67,34±0,44 градуса. Угол операционного действия у пациенток II группы исследования во втором периоде зрелого возраста равен 65,21±0,40 градусов, в пожилом возрасте -63,54±0,39 градусов, в старческом возрасте - 62,69±0,41 градусов (табл. 9).

Таблица 9. Средние значения угла операционного действия у пациенток I и II групп при использовании ранорасширителя (п=144)

№ Возрастной период У ОД (градусы)

I группа II группа Кр)

1 Второй период зрелого возраста 69,00±0.38 65,21±0,40 1=3,848 (р<0,05)

2 Пожилой возраст 6б,10±0,38 63,54±0,39 1=3,842 (р<0,05)

3 Старческий возраст 67,34±0,44 62,69±0,41 1=3,793 (р<0,05)

Угол наклонения оси операционного действия в Г группе во втором периоде зрелого возраста равен 71,21±0,35 градуса, в пожилом возрасте -68,17±0,36 градусов, в старческом возрасте - 68,32±0,41 градусов. Угол наклонения оси операционного действия у пациенток II группы во втором периоде зрелого возраста равен 69,34±0,36 градусов, в пожилом возрасте -68,47±0,36 градусов, в старческом возрасте - 66,62±0,38 градусов (табл. 10).

Таблица 10. Средние значения угла наклонения оси операционного действия у пациенток I и II групп при использовании ранорасширителя (п=144)

№ Возрастной период УНООД (градусы)

[группа II группа t(p)

1 Второй период зрелого возраста 71,21±0,35 69,34±0,36 t= 1,421 (р>0,05)

2 Пожилой возраст 68,17±0,36 68,47±0,36 t= 1,541 (р>0,05)

3 Старческий возраст 68,32±0,41 66,62±0,38 t=3,132 (р<0,05)

Исследуя соотношение величин верхней апертуры и дна раны в I группе исследования, мы получили во всех возрастах соотношение, равное 1:1. Изучая отношение величин верхней апертуры и дна раны во II группе, мы получили во втором периоде зрелого возраста значение равное 1:0,9, в пожилом возрасте и в старческом возрасте - 1:1. Среднее значение количества произведенных оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам с помощью ранорасширителя у пациенток I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 95,48±0,94%, в пожилом возрасте данный показатель равен 94,21±0,91%, в старческом возрасте -91,76±0,83%.

Среднее значение количества произведенных оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам с помощью ранорасширителя у пациенток II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 96,78±0,97%, в пожилом возрасте данный показатель равен 94,29±0,91%, в старческом возрасте — 90,36±0,88% (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение количества случаев оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам у пациенток Г и II групп в разных возрастных периодах при использовании ранорасширителя, р<0,05 (п=168) Итак, оптимальные анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки дают возможность провести полноценную ревизию малого таза и брюшной полости и выполнить подвздошную лимфодиссекцию. Полученные данные экспериментального и анатомического исследований позволяют предложить использование ранорасширителя при оперативном лечении больных раком тела матки с ИМТ, равным 35,0 кг/м2 и более.

Выводы

1. При индексе массы тела менее 35,0 кг/м2 анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки характеризуются ее глубиной, равной 136,89±0,51 мм, углом операционного действия - 29,81±0,57 градусов, углом наклонения оси операционного действия - 32,48±0,70 градусов (р<0,05).

2. У объектов исследования с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м2 и более, глубина раны составляет 196,25±0,57 мм, угол операционного действия -21,43±0,86 градусов, угол наклонения оси операционного действия -22,67±0,63 градусов (р<0,05).

3. Технический результат разработанного ранорасширителя заключается в увеличении угла операционного действия у пациенток с индексом массы тела, равным 35 кг/м2 и более и, как следствие, повышении качества проведения операции.

4. При использовании ранорасширителя в анатомическом эксперименте у объектов исследования с индексом массы тела 35,0 кг/м2 и более достигнуты оптимальные анатомические параметры операционной раны: глубина раны уменьшается на 50,03±0,67 мм, увеличиваются угол

операционного действия - на 44,95±0,92 градусов, угол наклонения оси операционного действия - на 45,52±0,75 градусов (р<0,05).

5. Динамика анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя у пациенток с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м2 и более, заключается в уменьшении глубины раны до 158,52±0,29 мм, увеличении угла операционного действия - до 63,81±0,40 градусов, угла наклонения оси операционного действия - до 68,14±0,37 градусов (р<0,05), что дает возможность оптимизировать параметры оперативной доступности к подвздошным лимфатическим узлам.

Практические рекомендации

1. При планировании оперативного вмешательства по поводу рака тела матки следует учитывать антропометрические параметры пациентки, прежде всего индекс массы тела, что является важным для индивидуализации хирургического доступа.

2. У больных с индексом массы тела, равным 35 кг/м2 и более, при экстирпации матки рекомендуется использовать ранорасширитель для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны и, как следствие, рационального оперативного доступа к подвздошным лимфатическим узлам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Артемов, А.О. Антропометрические особенности больных раком тела матки / А.О. Артемов // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии». — Пермь, 2011. — С. 19-21.

2. Артемов, А.О. Обоснование хирургического доступа при раке тела матки у пациенток с разными антропометрическими параметрами / А.О. Артемов, И.А. Баландина // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии». — Пермь, 2011. — С. 22-26.

3. Артемов, А.О. Топографо-анатомическая характеристика оперативного ' доступа при разных антропометрических параметрах пациенток с раком

тела матки в условиях анатомического эксперимента / А.О. Артемов //

Материалы II международной конференции «Пироговские чтения». -Челябинск, 2012.-С. 102-105.

4. Артемов, А.О. Топографо-анатомическая характеристика рационального хирургического доступа при разных антропометрических параметрах больных раком тела матки / А.О. Артемов // Материалы научно-практической конференции «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2012». - Пермь, 2012. - С. 12-14.

5. Артемов, А.О. Топографо-анатомические особенности лимфодиссекции при разных антропометрических характеристиках больных раком тела матки с использованием ранорасширителя / И.А. Баландина, А.О. Артемов // Материалы научно-практической конференции «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2012». - Пермь, 2012. -С. 19-22.

6. Баландина, И.А. Конституциональные параметры больных раком тела матки с индексом массы тела равным 35,0 кг/м2 и более / И.А. Баландина, Ю.П. Торсунова, А.О. Артемов // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №4. - С. 10-12.

7. Баландина, И.А. Антропометрическая характеристика пациенток с раком тела матки, страдающих ожирением / И.А. Баландина, А.О. Артемов, В.И. Алиев // Электронное периодическое издание «Здоровье семьи - 21 век». - Пермь, 2012. - №3. - http://www.fh-21.perm.ru/download/2012-3-l.pdf.

8. Баландина, И.А. Топографо-анатомические характеристики оперативного доступа у пациентов с избыточной массой тела при выполнении подвздошной лимфодиссекции в условиях анатомического эксперимента / И.А. Баландина, А.О. Артемов, В.И. Алиев // Врач-аспирант. -2012. -№6.1 (55). - С. 147-151.

9. Артемов, А.О. Выбор оптимального оперативного доступа при раке тела матки у пациенток с разными антропометрическими параметрами / А.О. Артемов // Материалы научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Я.С. Циммермана -Пермь, 2013. - С. 5-7.

1 О.Артемов, А.О. Анатомические аспекты подвздошной лимфодиссекции при разных антропометрических характеристиках больных раком тела матки / А.О. Артемов, И.А. Баландина // Материалы научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Я.С. Циммермана - Пермь, 2013. - С. 8-9.

11. Артемов, А.О. Антропометрические характеристики больных раком тела матки / А.О. Артемов // Материалы научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины Пермского края». - Пермь, 2014. - С. 18-21.

12. Артемов, А.О. Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки у объектов исследования с разными антропометрическими характеристиками / А.О. Артемов, И.А. Баландина // Материалы научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины Пермского края». - Пермь, 2014. -С. 22-24.

Баландина, И.А. Ранорасширитель / И.А. Баландина, А.О. Артемов, А.Д.

Пастухов // Патент на полезную модель №122275 от 27.11.2012 г.

Список сокращений, использованных в автореферате

ВА - верхняя апертура

ГР - глубина раны

ДР - дно раны

ИМТ - индекс массы тела

УНООД - угол наклонения оси операционного действия

УОД - угол операционного действия

Подписано в печать 10.07.2014 г. Формат 60x84 1/16, Бумага ВХИ. Печать цифровая. Усл. Печ. Л. 1,0. Уч-изх. Л. 0,9.

Тираж 73 экз. Заказ № 0898.

Типография «Растр». 614066, г. Пермь, ул. Стахановская, 54, литер М.