Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности своевременного выявления первично множественного рака тела матки и молочной железы

п 9 И ,

Ц^истерство здравоохранения СССР

ОРДША ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУШОиНСаВДОвАТЕЛЬСИИй ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им.проф.Н.Н.ПЕТРОВА

На правах рукописи

МАКСИМОВ Сергей Янович

УДК: (618.14-006.6+618.19-006.6)-07

ВОЗМОЖНОСТИ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ТЕЛА МАТКИ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.14 - онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидате медицинских наук

Ленинград 1990

Работа выполнена в ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии ни.проф.Н.Н .Петрова Минздрава СССР С и.о.директора - чл.-корр.ЛШ СССР профессор Р.И.Багнер) и в ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции Институте усовершенствования врачей им.С.Ы.Кирова (директор - чл.-корр.АНН СССР профессор С.А.Сим-бирцев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В.Мартынюк

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Семиглазов

Официальные оппоненты:

доктор мздицинских наук, профессор В.П.Баскаков доктор медицинских наук Л.М.Берштейн

Ведунья организация:

Центральный н ауда о -и с с ледов льский рентгено-радиологический институт Минздрава СССР.

Защита диссертации состоится ¿¿¿¿¡¿бЯ- 1990 г.

в 14.00 ч. на заседании Специализированного Совета К.074.3Э.01 ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР (189646, Ленинград, Песочный-2, Ленинградская ул., д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Института. . I

Автс_еферат разослан //__1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

В.В.Худолей

Г! О С С И Й Ь !'л а I ГОСУДЛРСТОЕЖ1А1-■ • , _р1"5лпотосл__I - ■.

Актуальность темы. Среди многих направлений клинической

' ойкогинекологии особое и своеобразное место занимает проблема * тарвиЦтого шожественных элокачественных опухолей. Это связано с целым рядои причин.

Во-первых, в экономически развитых странах Европы и Северной Америки отмечается постепенное, но неуклонное повышение заболеваемости гормонсзависимши опухолями органов репродуктивной системы у женщин. Только за 10 лет (1970-1960 гг.) заболеваемость раком молочной железы в СССР увеличилась на 48% (Сомиглазов В.Ф., 19ВЗ; Напалков Н.П. с соавт., 1986), раком тела матки - на 53% (Коза-ченко &.П., 196Э; Винницкая В.К., 1963; Вишневская Е.Е., 198?; Чарквиами Л.И., 1968). Рак яичников по показателям заболеваемости занял второе ранговое кесто после рака шейки матки, а по смертности - первое среди злокачеетвенных опухолей женских половых органов.

Во-Морых» за последние 20 лет усовериенствованы методы диагностики и лечения рака тала матки и молочной железы, что привело к существенно^ увеличению 5- и 10-летней

выживаемости. Это уже само по себе увеличило возможность метахронного возникновения и клинического проявления вторых опухолей.

В-третьих, углубленное изучение особенностей первично божественных опухолей органов репродуктивной системы может представить специальный интерес для уточнения представлений о факторах риска и патогенезе рака эндометрия, яичников и молочной железы (01 бага, сгеаапвп 1964; ааЬвгд 1969). Последнее обстоя-

тельство приобретает особое значение в связи с выявленным патогенетическим полиморфизмом рака тела матки (Вохмап Я.В., 1972, 1985; ДилЫаан В.М., Берет*(Ы Л.М., 1967), молотой железы (Семи-

гляэов В.З., 1580, 1963) и яичников (Нечаева И.Д.., 1967).

Вместе с тем, данные литературы по этой проблема немногочисленны и разноречивы, отсутствует проспективные исследования, направленные на активное выявление первично множественных опухолей репродуктивной системы у женщин. Это определило своевреценность проведения настоящего исследования.

Цель работы - выяснение частоты, времени возникновения, степени относительного кумулятивного риска и возшгетостоП своепр* менного выявления синхронных и метахроиных первично множественны; злокачественных опухолей тела матки и молочной яелезы.

Учитывал сложность и многоплановость проблемы, в работе были поставлены следуюа;ие конкретные задачи:

- определить по данным госпитальной статистики частоту и врекл проявления полииеоплазий в органах репродуктивной систеш у женщин;

- установить погодовне показатели кумулятивного риска (в сравнении с заболеваемостью данной опухоль» в популяции^ первичж множественных опухолей у больных раком тела натки и молочной железы;

- уточнить, является ли сочетание трех и более опухолей у одной онкогкнекологической больной казуистикой или синдромом;

- с помощью клинического обследования и маммографии оценить состояние молочных яелеэ у больных раком тела матки, а с помопьп цитологического метода и ультразвукового исследования таза - состояние ридометрия и яичников у больных раком молочной желеяы;

- обосновать и разработать практические рекомендации по выявлении) первично множестренннх. опучолеП органов репродуктивной системы у болыпгх рчком тела матки и молочной келеэы.-

Научная новизна. Впервые на представительных клинических материалах госпитальной статистики и в результате проспективных исследования установлены:

- частота первично множественного рака тела матки, молочной железы и яичников, а также ррамя клинического проявления указанных опухолей;

- погодовые показатели кукулитльного риска (в сравнении с заболеваемостью в популяции) первично множественного рака тела матки и молочной железы;

- преобладание синхронного развития первично множественного рака тела матки, яичников и молочной железы (или коротких интервалов при метахронных опухолях);

- реальная возможность активного выявления синхронных поли-неоплазиЯ органов репродуктивной системы.

Практическое значение работы состоит в следующем:

- выявлены фактора риска развития первично множественных опухолей органов репродуктивной систем/;

- установлено, что наибольшая вероятность развития указанных опухолей отмечается у больных в возрасте 40-6Э лет, I стадии рака и нарушениях в репродуктивной и энергетических системах;

- с целью активного Еьшсления синхронных полинеоплаэий рекомендованы цитологическое исследование зьдометриальных аспиратов, ультразвуковое исследование органов малого таза и низкодоэная мамыографчя;

- для своевременной диагностики мётахротт опухолей показано диспансерное наблгдение в сроки не менее 15 лет после лечет перяой опухоли;

- лечение синхронных и нетахронных почии^опяляиП срггоюп ргп ■ родуктивчой сист«ш по радикилькрм прсгрчк-<":ч <>босг1Р'Л!па'?-г п*."уч<:-.

низ относительно высоких и стабильных результатов, которые в целом не уступают показателям выживаемости больных солиторным раком.

Структура диссертации. Работа изложена на стр. маши-

нописного текста, иллюстрирована таблицы.;:! и рисунками. Она состоит из введения, 4 глав, выводов и библиографического указателя, включащего публикаций отечественных и зарубежных авторов.

Апробация работы состоялась 26.04.1990 г. на совместной научной конференции онкогинекологиче ского, I и 1У хирургических отделений, лаборатории отдаленных результатов лечения НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Потрова Минздрава СССР, ка].едры онкологии ГЦДУВа им.С.М.Кирова и гинекологического отделения Ленинградского городского онкологического диспансера. По теме диссертации опубликовало II работ, а еа результаты доложены на заседании научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области, 1У Всесоюзном съезде онкологов, Всесокяных симпозиумах по онкогинеко-логии (Псков, 1905; Новгород, 1983 г.). Работа выполнялось в рамках государственной программы "Диагностика злокачественных опухолей (Проблема союзная 18.03; нокер гос.регистрации 01860010580).

Положения, выносите на защиту:

1. Наблюдаемый риск первично множесгтшьп; опухолей тела натки и молочной железы существенно превышает ожидаемый в популяции.

2. Адекватное лечение первично множественных опухолей органов репродуктивной системы обеспечивает относительно благоприятней прогноз (не худший, чел при солитарнии раке).

3. Применение дополнительных диллюстичзстх тестов способствует раннему выявлению синхронных гэлннсолляэкП тел-'! матки, мо-почиой хелезы и яичников-

о МАТЕРИАЛ И ЬЕТОДЦ

Хотя основная цель работы заключается в обосновании возможно стой активного выявления синхронных полинесплазий, кз уонее актуальна и проблема мзтахренннх опухолей. Это определило целесообразность проведения исследования во гэаимно дог.олнящнх друг друга направлениях: реароспективнзм и проспективном.

Ретроспективный раздел работы основан на анализе клинических данных, касающихся 8065 первичных больных с гистологически доказанным диагнозом рака органов репродуктивной система, лочивиихея в НИ'Л онкологии им.проф.Н.М.Петрова Минздрава СССР с 1961 по 1985 гг. со сроком наблюдения до декабря 1969 г. (табл.1>. Из них 1400 больных раком тела матки, 5450 - раком молочной железы, 1215 - злокачественными опухолями яичников. У 356 были вияахепн скн-хрлпше и кетяхрошше полинеоплазии (4,4%), причем у 244 из них (66,5^) они были представлены аденокарциномаш различной степени ди^ерс-твфовки с локализацией в четырех органах: тело матки, молочной железе, яичниках и (или) толстой кишке. Гистологические препараты полинеоплазиП пересмотрены в патолого-анатоыической лаборатории института (руков. - д.м.н., проф.К.М.ПожарисскиЙ) д.м.н. О.Ф.Чепикоы. Критерии первично ьиохественных опухолей: несомненные признаки злокачественности; изолированное расположение; исключение метастатического характера опухолей. Изучены особенности распределения соотношения синхронности и мотахронности с учетом хронологии клинического проявления полинеоплязии, ¿акторы, влиящне на их частоту. Отдельно рассмотрен синдром первично множественных гормонозависимих опухолей в трех и более органах (20 клинических наблюдений). Результаты лечения полинеоплаэиР изучены с помотцьо актуариального метода с учетом рекомендаций ВОЗ в модификации Д.П.Березкина и В.Н.Фклатоза (1Ш5). В работо применены два подхода для решения различных аспектов риска полинеоплазий органов репродуктивной системы. Первый из них - ото традициетгный ДЛЯ онкологических исследований метод Mantel, Herí sel (1959),

с помощью которого проводился многофакторныЯ анализ показателей относительного ряска (ОР) наиболее часто встречавшихся нарушений репродуктивного и энергетического Гомеостата у больных с солитар-ттнми и первично множественными опухолями. Он определялся по $ор-

Таблица I

Распределение 356 первично аетожествённкх злокачественных опухолей срзди 8065 первичных больных (1361-1^65 гг.)

Локализация первой опухоли Число больных с первой опухолью . Из них со второй опухолью

тело катки молочная железа •ЯИЧНИКИ толстая к'.сгка Други-з локализации Всего

Тело матки 1400 473) ' 46 25 189

4,4+2,6$ 3,4+2,655 3,3-2,655 1,64.2,7% 13,5+2,Ъ%

Молочная железа ■ • 5450 612> 445> 35 64 £04

1,1+1,358- о,б+1,а? 0,6+1, 1,2+1,4$ 3,7+1,3?

Яичники 1215 474> 44б) 11 23 125

3,9+2,8$ 3,6+2,8;$ 0,9+3,СЙ 1,9+2,8£ 10,3+2,7%

Примечание: 1-2, 3-4, 5-6 - идентичные .наблоденкя

ауле: ОР = a x^i : о х с, где а - больные ло.г.теоплаз:;я!ли с наличием фактора; п - больные с полинооплазйшл! с его отсутствием; с - больные с солитарииня опухолят/л с пзлнтаем фактора; & - больные солитарними опухолти с его отсутствием. Такая мзтодика пош-гаот определить СР второй опухоли у кагхдоЯ конкретной бслы;ой.

Второй подход состоит тз определении ожидаемого в популяции и наблюдаемого у больных РТМ и Р!Л кумулятивного риска первично тсу.ественного рака тела натки и молочной колеси. Учитывались дглкие о заболеваемости РТМ и РО в Ленинграде в различных поз-раст!!ьгх группах (Напалкоо Н.П., Церабизгаили В.М., 19ЬЗ), исчислен ожидаемый риск (га ); затеи эти результаты сопоставлены с най-людаемш риском ( cr ) » определен« показатели относительного риска ( га? ) по формуле: pr = он : er . Даяний раздел работц выполнен во Всесоюзном центре изучения отдаленных результатов лечения (рукоз. - проф.Д.П.Березки») совместно с В.Н.Филатовш.

Проспективное исследование проведено в 1986-1939 гг. в гинекологических и маммологических клиниках НИИ онколога», им.проф. Н.Н.Петрова и Ленинградском городском онкологическом диспансере. У 481 больной РТМ прозедена низкэдозная маммография ira аппаратах "Электроника" и "Маммомат" (Сименс). По показаниям диагноз уточнялся с помочь» пункционной биопсии уплотнений в молочных железах и (или) оксцнзионной биопсии со срочтпгм гистологическим исследованием. У 379 пациенток, лечивзихся по поводу РЖ, выполнено цитологическое исследование мазкой с поверхности октоцзрзикса, зн-доцервикса и зндометриальных аспиратов. При необходимости производились рентгеноконтрастная гистерографня или обзорная гистероскопия, диагностическое выскабливание ондоцервикса и эндометрия (у 70 больных).

В 530 наблюдениях в реитгеиодиагностическом отделении НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Сруков. - д.м.и., проф.Л.Г.Веснин) выполнено ультразвуковое исследование для своеврекешого выявления опухолей яичников. Помимо этого, у 140 большое РТМ н 138 больных РШ! провидены цитогормональные исследования вагинальных мазков (с подсчетом кариопикнотичоского индекса); определены цито-плазматические рецепторы эстрадиола и прогестерона у 152 больных РТЫ в эндокринологической ..аборатории (руков. - проф.В.Н.Дильман) совместно с к.м.н. Е.В.ЦырлиноЙ и Д,Ф.Софроний.

- а -

Реаул(.т&тц исследовании c6p;j5oran;i на ХЫ1 PC/AT, npr.uo-'noin; cyr,!;uc wjtwi ;ii';:;.ai;:ioni!o;l суаткстш-и. Hw-i-hiwv, ¡t.w-тод:; работы супздрсьояа о у.:.бл.2.

i'iiTWUIiSrr.iis'.iiJi; 11ССЛ4 ^C&ittu!

Рпк ram I'wn и пглтг^ п.-,.?кглг-)?у;-снл:-:; c/n'xn«;;. Слад« I4C0 б'ольних П.". пориично i.:'io;.v2oroCiiiii;. опухаля uep;;.; : у ICC*

(13,&'•>). Ид o-j^ero числа. ис:;;шасa U1,Xj ¿/ivpiM опухоли },or-4i',30U(L.vicb h tpex орш:вх: »¿с>доч::с а .'¿елоае ш;кс»л и толстой кигко (2 . Ослгаиьо локали-

зации (I8,t>1) прсдсгдолаш едодткдол кабледешшш. i'-'-л и к-г.:-дон TpyibSi; наблюдении (20) б уд свнарэшшн, ¿2 onyxa.*.;-;! CiiJi-i v.»<-ль/iiiii.! в коротком материале (до 3 лет) до us;t поело лечонпл PW. lice сочетания КМ и F51 были сгжрснл^к.

/¿ногофакторака анализ пс~подил установить, что на частоту полчмпоплаэнй (РК+Р'.-;») оказывают влияние возраст (олссносгь их рпзсктня примерно одинакова. в диапазоне от 40 до 69 лет) и егг-д-.ш (p-i0,05). При особенностях организма большое РГМ, когорт хараи-т*зрлэу1л:ся как I (гормолоаависишй) патогенетический вари&ит, первично множественный РМй встречается в 3,1 чище, чем при II (автономном) варианте, р<0,01. У больных РТУ ключевое значении в предрасположенности к РьЯ имеет ендокринно-обмешп-ю нарушения, об-цим зноиоиателем которых являются хроническая гиперэстрогения, ожирение и сахарный диабет. Для сочетания РТМ и РЯ более характерны выраженные нарушения репродуктивного гоиеостята при нормальных показателях жирового и углеводного метебодпэма.

Ife* Jffjroffipft. и ДР-Угно ?локячеп?ветые опухоли. Из

5'1с)0 бояьнкх Р1Й I, П и Ш стадий полиорганные полкнеоплазии гистологически верифицированы у 204 (3,7$). Из числа указанных 204

Таблица 2

Клетячзскиэ наблюдения и метода исследования

Клин;!ч«гсгай ДК!1Г.Ч03

Ргттзослзктнзное исследован*

Проспективное исслег

! часло :больных

м е

оды

число больных

методы

! Рак тела катки 1 » 1 1 ! : Рак вдэгочноЯ [ желйзи | 14С0 5450 Кл^глко-статистичеекие , ЭВМ 481 . 379 Цитологический, гисто-логичэ ск:;й. эхография, маьзгогра;Ьия, рзизлторм эсттэадкола, прогестерс-на * Цитологическое ксслсдс-вгдке ондо:-:атрп"~7ьь'ь'х аспиратов, эхография

| Рак яичников 1215 Расчет кумулятивного ожидаемого, 140 Г'истолог/чсское исследование яичников в пост:.'енопаузе

: Контрольная : группа : • наблюдаемого и относительного риска 2429 Маммографический скри~ нкнг у практически здоровых

I

0

1

больных с полинеоплазиями 82,43! приходится на 4 локализации: рак тела матки - 61 (29,9+5,9$), рак яичников - 44 (21,6+6,2&), рак шейки матки - 28 (13,7+6,рак толстой кишки - 35 (17,2+6,4^). Только I7,6?í приходятся на все другие опухоли, представленные 1-3 наблюдениями.

Из 105 больных с сочетанием РМЖ, РТМ и РЯ, 28,приходится на синхронные опухоли; а 71,- на метахронные (из них 5,7% возникли за 3 года до, и 12,0¡S - в течение 3 лет поело лечения Píffli), т.е. вновь отмечается тенденция, к коротким интервалам их клинического проявления. Если PMÄ был первой опухолью, то средний интервал до выявления РТМ составил 3,2 года, при противоположной ситуации - всего 2,2 г. Соответствующие интервалы применительно к сочетанию РШ и РЯ - 6,5 и.3,6 г. Применительно к гормонозави-симым полинеоплаэияи можно предположить, что ко времени обнаружения первой опухоли нередко синхронно суи^ствует вторая, которая уже доступна если не для клинической, то дяя углубленной диагностики. Отмечена тенденция к концентрации других первичных опухолей в возрасте 50-69 лет и у больных Í стадии РМЖ. Что касается пато-о генетической неоднородности PMS, то сочетание с РТМ и РЯ встречается при овариальном и недпочечниковом типах РЫЖ, но частота' особенно возрастает (в 2,5 раза, р<0,05) При инволютивнэм типа, который нередко сочетается с гормонозависимой формой рака тела матки.

Здесь выявляется интересная особенность: если для сочетания PMS и РТМ характерны нарушения ч репродуктивной и энергетической системах, то роль ожирения и сахарного дчайета . в патогенеза рака яичников (в составе полинеоплазий) не прослеживается, но ру-ракенн многообразные нарушения репродуктивной функции.

Рак яичников и другие злокачественные опухоли. Частота полй-неоплазиЯ среди 1215 первичных больных РЯ 1-1У стадий составила 10,3+2,7%; она представляется высокой. Наиболее часто сочетание с РТМ - 47 наблюдений (37,6£), затеи с РИ - 44 (35,2*) и раком толсто» кишки - II (8,2%). Следовательно, среди всех пслинеопла-зий у болышх РЯ 81,656 составили сочетания с аденокарциномами указанных трех локализаций.

Большинство других опухолей у больных РЯ выявляются либо синхронно - в 69 наблюдениях (55,2^), либо до РЯ - в 44 (35,2^), а на последупцие опухоли приходится всего 14 (II,2%). Эта особенность находит простое объяснение в агрессивности и плохом прогнозе рака яичников. Достаточно отметить, что у 83 больных (72,были Щ и 1У стадии РЯ. Обращает на себя внимание частое сочетание эндомат-рноидной цистаденокарциномы яичников с аденокарциномой эндометрия (66,7%), серозной (44,1^) и некласскфицируемой цистаданокарц;шош (58,3^) - с РМ. Частота эндометриовдных цистаденокарцином в составе полинеоплазий оказалась в два раза вша, чем среди солитар-ных злокачественных опухолей яичников.

Первично шожэствочушо опухоли в трех и более органах - казуистика или синдром? По отношению к 356 больным с полинеоплазия-ми у 20 (5,63$) злокачественные опухоли локализовались в трех и болев органах (у 15 - три опухоли, у 3 - четыре, у 2 - пять и семь). Детальный клинико-морфологический анализ показал, что в 16 из 20 наблюдений отмечены различные сочетания аденокарцином молочной железы, тел» матки, яичников, толстой кишки. Их патогенетические особенности определяются: I) общим гистотипом: аденакарцинома различной степени дифференцировки; 2) выраженными нарушениями репродуктивного и энергетического гомеостата; 3) выявлением первой опу-

холи в более молодом возрасте (в средней на 10 лет), чем солитар-ного рака; 4) синхронным выявлением рака тола матки и яичников; 5) коротким интервалом мелду клиническим проявлением рака тела матки и молочной яелезы (мзтахрониость этих опухолой кажущаяся, т.к. они в действительности могут возникать синхронно, по в связи с разными тешами роста своевременно не диагностируются); б) первая и вторая опухоль в синдроме чапда всего рак молочной железы или тела матки с относительно благоприятным прогнозом; 7) третья опухоль - обычно рак различных отделов толстой кишки с сомнительным прогнозом; 8) значительное нарастание заболеваемости горконо-зависимими опухолями органов репродуктивной системы и раком толстой кишки, их относительно благоприятный прогноз диктует необходимость внимательного наблюдения в течение всей жизни больной для своевременного выявления и лечения полотне сп л аз ии.

Следовательно, имеется четко очерченный синдром первично множественной гормонозависимой аденокарцинош тела матки, яичников, молочной железы и.адепокарцгаюмы толстой кивки. ОСякс (факторы риска, относительно благоприятный прогноз у большинства больных «осле радикального лечения первой опухоли, возможность надежного излечения полинеоплазией диктуют необходимость их активного выявления.

Лечение и прогноз первично множественного рака тела матки, молочной кслези и яичников. Адекватное лечение больных с синхронными и метахронными опухолями плакируется в соответствии со стадией, гистотипом, операбельностью с учетом показаний и противопоказаний, Сам факт наличия иолинеоплазий, за редким исключением, не служил основанием для отказа от радикальной операции. Адъювант-ная хкмио- и гормонотерапия планируется с учетом чувствительности

к этим видом лочепия каждой опухоли, но делается акцент на более распространенную и агрессивную.

Так, при лечении синхронного РТМ и Ей, кумулятивная 5-летняя выкиааешсть составила 66,7+7,6$, что уступает результатам лечения солитарного РТМ {контрольная группа, 160 больных тех же стадий, 5-летняя выживаемость - 81,1+3,255, но р>0,05), однако существенно вьгае, чем одиночного рака яичников (25-30$, Нечаева И.Д., 1969). Это объясняется выявлением ЕЯ в более ранних стадиях, а также высокой частотой ондометриодиных цистаденокарцином в ситуации, когда они входят в синдром поткпеоплазии. 5-летняя выживаемость синхронного РТМ и Р№ - 73,9? не хуже, чем одиночного Р/Д (69,7+3,3,? - контрольная группа, 200 больных I, II й Ш стадий).

Еще лучяив результаты достигнуты при метахргнном РТМ (первая опухоль) и РШ (5 лет - 91,7+8,0$; 10 лет - 68,8+15,3£); если же первой опухолью был то выживаемость не только несколько вкае (5 лет - 92,0.».5,4^; 10 лет - 76,2+9,5^), но и стабильнее. Высокие, но не стабильные показатели выживаемости отмечены при метахрснном сочетании РЯЖ и РЯ: 5-летняя - 69,2+5,9^; но 10-летняя - лпиь 45,8+10,4,?; р<0,05). Следовательно адекватное лечение полиноопла-зиП оргрпсо репродуктивной системы, как это не покажется странным, в целом обеспечивает не худпгиП прогноз, чем одиночных опухолей.

Рнрк, первично уножественного рака тела улткп п молочной железы. Исткнноэ представление о распространенности полинеоплазий дает но столько изучение их частоты по данным госпитальных статистик, сколько вычисление внутригодового и кумулятивного риска: ожидаемого - гг. (с учетом уровня заболеваемости в популяции в разных возрастных группах), наблюдаемого в группах онкологических больных ( сп ) я относительного ( гт ). Период наблюдения за

реализацией риска составил с наием исследоьании 15 лет. Для каждой возрастной группы учзтиэелас» вероятность прожить конкретный период, враменч.

г

У больных ГШ на первом году после лечения относительный риск развитии ГШ в 13,9 раза вше, чеы в популяции. О конце 5 года он снижался до 5,3, 10 года - до 3,9 и 15 - до 3,0, но неизменно оставался существенно вше, чем а популяции Ленинграда (р <0,05). Наибольший относительный риск отмечен в возрасте 4049 лет (18,2 н'ь первом году, П,3 - на пятой, 6,3 - на 10]и 5059 лет (21,2 на первом году, 5,2 - на пятом). Еще большее влияние на относительный риск РТУ оказывает стадия рака молочной железы. Так, при I стадии к концу I года ои состав«» 43,2 (I), пятого -13,2, десятого - 12,6, пятнадцатого - 10,1, При П стадии РШС относительный рлск на первом году составляет 7,2, на 5 - 1,5, а затем до 20 лет наблюдения ок мэньше I (т.о. отсутствует). Сходные показатели получены и при Ш стадии.

Относительный риск развития у больных раком тала матки на первой году равен 9,0, а в послздутицие годы колеблется от 2,4 до 3,1. Он наиболее ьысок в группах 40-49 лет (14,1) и 50-59 лет (11,5) - данные на конце I года, а также у больных I стадии (I год - 30,0, 5 - 6,2, 10 - 8,1>,

Такта образом, к I руппе риска еледуеу огкости больных РТМ или РШ I стадии ь г-оэ|»асте 40 -69 до», г.е. с благоприятным прогнозом я большой ожицьемой продолжительностью кизни. При всех ситуациях наиболее *ыра*ен рчех синхронного клинического проявления, которий в дальнейшем снижается, но как правило существенно превышает популяцлинный,

! ' ■

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Активное выявление рака молочной железы у больных такой тала к1 ттки. У 481 больной РГМ в плане углубленного обследования перед операцией была выполнена маммография, у 320 из них - ультразвуковое исследование таза. Контрольну» группу составили результата профилактического обследования и маммографии 2429 практически здоровых женщин, не имевших факторов риска №К (данные Э.В.Меркулова). Обращает на себя внимание высокая частота гиперпластйчв-ских процессов молочных желез (41,3$) и возможность активного выявления начального РМК (иепалъпир^емые формы до I см - в 7 из 9 наиих наблюдений). Частота выявления ШК при маммологическом селективном скрининге в 19 раз вше, чем в хоптролиюЛ группе (р40,01) - табл.3.

Таблица 3

Состояние молочных желез у 461 больной раком тела матки и в контрольной группе

Состояние Рак тела итки Контрольная группа

молочных желез п %± я п

Без патологических изменений 260 54,0+3,1 гт

Фиброаденоматоз, кисти 212 41,0+3,5 831 34,3+2,8

Рак молочной железы 9 1,9+0,2 3 0,1+0,2

Всего ____________________________ 481 100,0 2429 100,0 ------- , - .....•*

Морфологические изменения при гистологическом исследовании яичников представлены следуюциы образом: гиперплазия строми -48,2^, ретопционине кисты - 7,К, доброкачественные опухоли - у

1о (3,155), первично множественные злокачественные опухоли - у (1,Щ), метастазы р&ка - у £1 (4,4&), Частота гиперплазии стромы и опухолей яичников оказались еуцзстешно выше, чем в контрольной группо «онпин состоетствуг/дого возраста (р -<0,05).

Большое клиническое значение имеет определение индивидуального риска полилеопласий. При отом, исходя га задач исследования, сравнивалась частота разлитых нарушений репродуктивного и онер— гбгического гомсостата у больных единичны»! и множественными опухолями. Анализировались обцье для солидарных РТМ и РМ& ¿акторы: ожирение, сахарный дие.Оет, гипертоническая болезнь, бесплодие, миома матки, поздняя (посла 50 лет) менопауза; эстрагонный уровень кольпоцнтологичесхой реакции в постменоп&узе, состояние репродуктивной (функции. 1'ы отдаем себе отчет в том, что риск может определяться и другими факторами, но один из них - поздние роды (после ЭЗ лет) оказался нехар«хгер,шм для Солышх РТЫ, а другой -рак юл очной зеедеоы в сене шок анаысезч. действительно имеет большое значение, но в данной работе детально но изучался, т.к. составляет предмет отдельного генетического исследования. Корреляционной анализ показал тесную связь перечисленных выяе восьми факторов иолду собой. Иными слонами - эуо не случайный набор признаков, а синдром. Далее установлено, что кглцкС. отдельно взятый фактор не увеличивает опасности первично множественных опухолей. При сочетании Двух из этих факторов индивидуальный риск развития РЕК у больных раком тела матки выглядит следуацим образом: ожирение -относительный риск (ОР) - 1,5, сахарный диабет (ОР - 2,0), бос-плодис (ОР - 2,4), миома матки (ОР - 2,4), поздняя менопауза (ОР - 1,6), эстрогенный тип чольпоцитологической реакции в пост-менрпаузе (ОР - 4.0). В среднем, при сочетании рака тела матки с молочной *<ме.?ы имелись 5 факторов риска, с доброка-

чост.-.озмоп спухоляг.и ка'псгкя - 3, злокачествен«»*»« - 1 фактора.

Зс-сго »м«/.* 01 Зольном с палинеошязшжн 24 (77,-;;.') ;гл 3 и бос-.:- ."гчкторсв р:'.ска. Слздояахёлиш, вероятность шйьйг/л !!';Г:,;г;:'0 »СГО- ЗСТ1С!?.-!!,"С с-пухолс-;1 иозрасТй'-П' при 2-3 К бол<51? »{л.ЧТО-ртс я.:ска.

сто т-ч г"п-1р!т.4'1сг«пвсг их про цос с он ¡юло'зшй лелея ч iit.ii I по-»мчизг; чзспэ.« Bfp.-i-.ijve ГП отшчвлтея в 2,0 раза чьц>з (р «сОД'<1), '¡•?м г.;-1 П, а >>е:10».иол .-х.олезы - а 1,8 рапа (р<0,С5). Г;л> шт-ми кч\,г»-и гичггпко« : I нариачтв сурочалась о 1,6 рапа '!•-'! при П (р <0,01), !>. доЗрок -.'■согрешим и злокачастянио *о-лн яи'шшх-й - ь 1,7 рги>ч (р 40,05).

ип н перу,то спухолит и»дочч.«>х ••-.-»

II П!;':;!:;коь с спухс гшдемггрия, содер.г».:зи>»1 оба ].*—

напора - астр'.-дяс.'а (РО) и прогестерона Ш1), по граг-нсикя с пр-тгс-еггр-;";! н остр ^иол-ьч'Гбтшшнч опухолями (р40,03). и, и оЗ-судзнип стих д«.гл»;х следует уизсть, что РЭ и Ш познтипшз опухоли чг.-,о всего опрс.гч;>л!пн'ся у больннх I патогенетический н«рантом, '¿строгсноз.-.п-лсптость которого входит в его определение. В с г- о о очередь, гип^плазпя гормонопроду^фущих тканей япччписп, частота г.оторой достов?р-ю визе при РЭ и РЛ позитивных опухолях, является ос.чолннм источником гяперэстрогонки. Последняя мтлот вызывать или поддерживать з стабильном состоянии фкброадоиемптоз молочннх жвл"э и, попилю, бить звеном в патогенезе горвдгозарц-сишх опухолей органов репродуктивной системы.

Что касается стлднй синхронного рака, то привлекает внимание два благоприятных обстоятельства. .Во-первых, прпсблаичние среди обследованных больных раксм тела матки I стадии (75«) с благопри-

ятшм прогнозом и длительным окидаомыы периодом жизни (медиана выживаемости более 5 лэт) делает поиск .первично множественных опухолей у этих больных наиболее оправданным. Во-вторых, из 16 синхронных опухоле!! тела матки и молочной железы и тела матки и яичников 13 (81,<#) были выявлены в I стадии, когда адекватное лечение обеих опухолеП оставляет высокие шансы на длительное излечение. Здесь особенно прогностически благоприятным представляется выявление первично множественных опухолей яичников I стадии, что само по себе до настоящего времени остается весьма редким для солитарных опухолей яичников.

■°иск развития рака молочной келезы, особенно среди больных раком тела матки с выраженными эндокркнно-обменными нарушениями, остается после гинекологической операции и реализуется во времени. Поэтому дальнейший мониторинг за больными раком тела матки должен предусматривать тщательное обследование молочных желез и маммографию.

Активное выявление рака тела мчтки и яичников у больных раком мпдо^гоГУ жплазы. В результате применения клинического, цитологического и ультразвукового исследования у больных р-.ком молочной железы выявлена следующая частота гкперлластических процессов и рака ендометрия, а также доброкачественных м злокачественных опухолей яичников (табл.4). В целом частота первично множественной аденокарциномы эндометрия у больных раком молочной железы составила 2,4%, в шесть раз чаще^в контрольной группе (р<0,05).

Проблема своевреызнного выявления первично множественных оло-качественных опухолей яичников, в связи с их быстрым прогреезиро-в&ниеы, у больных рак:м молечной железы ммеет валиие клиническое оначеняе. Частота указанного сочетания составила 1,3%,в то время как а контрольной группо таких наблвдениЯ не было.

Таблица 4

Частота гилерплостичеспих про г,-? с со в и рагга йндоызтсия к опухолей яичниксв у больных раком молочной железа и в контрольных группах

Состояние ондоиет- Рак молодой г.елс-зп 1 Контрольна* группа

рИЛ И яичников п 1 Я± * . п

Без патологических изменений эндометрия 318 <63,9+2,1 235. 69,3+2,1

Железистая гиперплазия эндометрия .61 16,1+4,7 27 10,2+5,9

Са ^ и кнвазитшй рак эндометрия 9 2,4 I 0,4

Рак ондоцервикса I 0,3 I 0,4 .

Всего 379 204

Доброкачествеьиме опухоли яичников 8 2,1 I 0,4

Злокачественные опухоли яичников 5 1,3

Индивидуальный относительный риск синхронного РТМ у больннх РЖ при сочетании двух факторов представлен следукцими показателям!: ожирение - 2,9, сахарный диабет - 3,5, бесплодие - 3,8; миома матки >- 7,4, поздняя менопауза - 3,9, зстрогенный тип коль-поцитологической реакции в постменопаузе - 4,5.

Индивидуальнкй относительный риск развития рака яичников у больных Pi.SK при сочетании двух факторов составляет: ожирение -0,43, сахарный диабет - 0,7, бесплодие - 1,6; миома матки - 2,5, поздняя менопауза - 4,5,'зстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе - 3,1. Т.к. показатели, относящиеся к ежи-

рении и сахармочу диабету меньше единицы, ото по меньшей мэре свидетельствует об отсутствии их влияния на риск рака яичников.

Риск il M и fil заметно возрастает при сочетании у больной раком молочной железы 3 и более факторов риска.

При сопоставлении патогенетического типа РШ£ и частотой первично множественного рака тела м&ткн и яичников установлены сле-дущие особенности. Тиреондная форма Fî.3i (до 35 лет) и рак тела матки у женщин молодого возраста, в патогенезе которого ведутгую роль играет синдром склерокистозннх яичниксв по всей видимости патогенетически не связаны друг с другом. Не отмечено сочетание ова-риальн"й форш РМЖ с карциномой эндометрия. В этом периоде, однако, концентрируются наблюдения рака яичников, что характерно и для иодпочечниковой форш РКй. Установлено нередкое сочетание инаоло-тизной формы РКЖ с I (горманозавиашим) вариантом рака тела матки. Здесь уместно заметить, что у ряда больных ГШ, сочетавшегося с карциномой молочной железы или яичников не было выраженных эндо-кринно-обменных нерушений. Это объясняется патогенетической неоднородность«) рака органов репродуктивной системы, существованием среди них ке только гормоноаависимых, но и автономных форм и вариантов. Таким образом, в настоящей работе установлена реальная возможность раннего выявления синхронных опухолей органов репродуктивной системы. Применение относительно несложных методов углубленной диагностики (маммография, цитологическое исследование эндометриальны;: аспиратор, эхография) показано до и после лечения солитарного рака для диагностики полинеоплаэий.

- а -

выводы

1. Частота сичхронных и метахрочных первично множественных опухолей по дянннм ретроспективного исследования госпитальной стлтистики за 2Ь лет составляет для больных раком тела матки 13,5;', раком молочной .телеги - Э,7Й, раксм яичников - 10,2$.

2. Среди всех полиорганных первично множественных опухолей в двух и более оргшгах 75-8 СЙ составляет синдром различных сочетали;! четырех локализация рака: эндометрия, яичников, молочной кслезы и толстой кишки, которые представлены, главным образом, еденокарциномамл различной степени дпфференцкропки.

3. Адекватное лечение синхронных и мзтахроннмх полимеоплаэий орголов репродуктивной системы обе;лочивает относительно благоприятные и стабильные показатели 5- и 10-летнсй выживаемости, в целом но уступающие результатам лечения соответствующих солитер-ных опухолей.

4. Кумулятивный риск развития рака тела мат к Л у Солы чес раком молочной железы по сравнению с полулгпио»тнуи составляет на первом году 13,6, а пезшнгтюв^н'.н рака полочной лелези у больных раком эндометрия - У,С. Ь дальнейшем показатели кумулятивного риска сникаитсл, составляя к 20 году наблюдения соответствию 2,4 и 3,1. Короткие интервалы между клиническим преяелэиием поли-иеоплазий свидетельствуют, что у многих больных мчтехрснчость указанных опухолей моаст быть каяуцэйся, что привлекает особое внимание к активному выявлении синхронных новообразований.

5. Индивидуальный относительный риск роенип'овение синхронного рака тела матки и молочной яелезы и ля;; иго? чостс>*.ер:о угп-личипается в лозрастной группе 40-60 лег, при I стадии, тгр.г-Есч-ннх нарушениях репродуктивной фикции (амовуляци?, хроническая гиперэстрогення, бесплодие, миома матки, погулял менопаузе, г>ст-рогеннкй тип кольпоцитологической реакции в постн.':1»ол»уял>. Ожирение, сахарп/й диабет о внеоким постоянством отмечатгег при ео' тании река тела матки и молочной яплоан, но не характер"" дл* <•<-.-«С:тг.иу.я зтях опу::олч.1 с г {«стадия о к л рт аи (око и тугг>и'.о р.

6. При »■•иГ''могре-!--,!ческсм обследовании бельмах рчттч т'*** 4'«*-ки ркрпляктггг п'-:скпп частота птоврпласти* еских процессу" (41,8^) и "д.-и.чгм'!'"""-'/.* (|"<!!п»«?л,-"!,х) реге. м->лгттз ••е'&эм (К9%).

а при эхографии и гистологическом исследовании доброкачественных (.3,1%) и э*окачаствега:ых (1,65?) опухелеп яичников.

7. У дорытых больных раксм молочной яелезы при морфологической иселедочимм ¡»ндяметрил установлены; бсссимлтошке гипер-олестические процессы И6,]#) и ньчалышА рак (2Д?.), а при эхо-гряглн и опс;пап/.иг доброкачественны-.} (2,1л) и злокачественные (1,3":.) опухоли яичников.

Ь. )\пя с л ь не ш I с..г о выйялэлия синхронных и метахротпи 110-дшеоштаий с орг&и&х репродует-и^ной систчт у Оолшш. р:«ком тела матки рокомбнду&рся ма:.-.ыогр<.'4ия и ультразвуковое исеплдпваниа таза; V болыич; раком молочной кел^-уц - .цитологическое исследование о»1Ди4.;. риальнстс асииратов и Греция таза.

.ирл1сх'ичссга1Е р]шадд»ищ

Увеличение заболеваемости раком тела матки, молочной железы и яИ'-.'н'Ч'ОЕ', у с о я яр.ис/1 ет £.• о и методов их ранней диагностики и лечения онр^лолхйе нарастаи^у» частоту синхронных и ыс-гаурэнных первично шожественннх опу.::слей органов репродуктивной системы. Риск развития этих опухолей особенно вчражен в течение первого года пооле выявления РТМ и он урелнчнвазтея в возрастной груп-I'Ю-о9 лет, I. при 1 CTaj4.ii« к змрт^енних эндокринно-обменных нвру-&"ш;ях. Для актииногэ вынзлонил Р.я& у Оолмгнх раком эндометрия ре-иом януется ииэкодоаная мгааюпраДия, а с цзльг> диагностики начальных ¿орм рака тела катки и ялч.чикор у больных РШ - цитологическое иеследоввчиа эндометриалигах Ань-рггов и ультразвуковое исследо-' кание органов таза. У всех болытх раком тела матки, молочной железы и яичников показано зндоскопическое ч рентгенологическое ис-елэдевгшие толстой кийки. При хирургическом лечении больных с синхронными к метахронными полинеоплазиямн желательно стремиться к радикальности, а при выборе химио- и гормонотерапии - исходить из чувствительности наиболее распространенной и агрессивной из двух опухолей. Йто обеспечивает на худший прогноз, чем после лечения единичные новообразований. После излечения больных раком тела матки, молочной железы и яичников показано длительное наблюдение не только для своевременного выявления прэгресснсования заболевания, но и первично множественных опухолей.

/

СЛИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первично множественные опухоли репродуктивных оргоноз и толстоП кишки: критерии гормснозавчсимйсти и относительная риск //Ранняя диагностика, лечение предопухолэвых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения: Тез.Все-сопз.сп'.л. (г.Псков, 1985). - .?., 19а5. - СДо8-139 (с сопат.).

2. Динамика основных параметров ропррдуктншгого гомоостата при разлитых видах гормонотерапии рака тела матки //Всссоюз. съезд онкологов, 4-й: Тез .докл. - Л., 1966, - С. 504 (с соаот.).

3. Клинические обоснования активного выявления первично гао-жестеочного рака ондомлтрия и молочной железн //Всесогоз.съезд онкологов, 4-й: Тез.докл. - Л., 19Ь6. - С.349 (с соаот.).

4. Возможности активного выявления первично множественного рака тела катки и молочной железы //Состояние и пути совершенствования специализированной акушерскч-гииекологической помоги: Матер, наутн.конф. - Л., I9B7. - C.9Q <с соьвт.).

5. Первично множествстыв опухоли в трах я более органах: казуистика или синдром? //Первично мно^ественннз .злокачественные опухоли, - Л., I9Q7. - С.72-80.

6. Популяционный риск заболеваемости первично множественнит злокачественным! опухолями оргоноз репродуктивной системы и толстой кпяки //Первично шо.-кестпенные злокачественные опухоли. - Л., 19(37. - С.57-64 (с соявт.).

7. Рак яичников в сочетании с другими злокачественными спухо-лп?т //Первивдо множественные злокачественные опухоли. -Л., 1987. - С.64-72 (с соавт.).

6. Первично множественные опухоли тела матки и молочной железы //Систешый патогенетический подход к профилактике, рашей диагностике и лечение гормонозависимдас опухолей у женщин: Теэ.Всэ-сот.симп. (г.Новгород, 19Ш). - Л., 19138. - С.40 (с соппт.1.

9. Динамика изменения уровня цитоплазматических рчи<?птсров стероидных гормонов в опухоли эндометрия. - Л., ISb8. - С.56-57 (с соавт.).

10. Перпи'пто множественные опухоли шейки матки и яичника с метастчэпмн п лгмТатичоские узлы таза в сочетании с беременность») //Ronp.онкологии. - 1%9. - » Z. - C.I00I-I0Q2.

31. .vtiv of. r«iltit>le tur»yjra in t««reil<.-e vif.h с*-:-*, r Мл

r'-i-ci-'Cti-n SV--:- "Гл-sriw tuncurs", Mstracts Wir-jw. 7.7-V, ТЭП1,

T!. 69.